andrÉs afanador cala interno universidad del magdalena hospital occidente de kennedy
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ANDRÉS AFANADOR CALAInterno Universidad Del Magdalena
Hospital Occidente de Kennedy
http://www.trauma.org/index.php/main/image/112/C11
Generalidades
Problema Salud PublicaGran Mortalidad40.000 muertes violentas por año.25% de muertes por trauma es por
lesiones en el Tórax.Mayor incidencia en jóvenes entre
los 20 y 25 años
Tipos de trauma
penetrante Cerrado o contundente
Lesión que viola integridad de los tejidos y atraviesa la pleura
parietal
HACP HPAF
Trauma abierto o penetrante
Arma blanca Arma de fuegoLesión por el Lesión por el paso del paso del elementoelemento
Lesión por el paso del proyectil
Poca o baja Poca o baja energía cinéticaenergía cinética
Lesión por transmisión por la energía Cinética
Raro otra Raro otra extensión extensión
Otra extension
Fisiopatología
Trauma torácico
Hipoxemia Hipovolemia por sangradoAlteración de la relación V/Q contusión pulmonar hematomas colapso alveolar
Hipercapnia•Por mala ventilación dada por cambios en la presión intratorácica
Acidosis• Mala perfusión de los tejidos + acumulación intracelular de a. láctico
Acidosis Hipercapnia
Hipoxia tisular
Manejo del trauma de tórax ATLS Revisión primaria rápida Resucitación de funciones vitales Revisión secundaria mas detallada Manejo definitivo Consideraciones de transferencia
Revisión primaria rápida
A: Vía Aérea con control de columna cervical.
B: Ventilación y Oxigenación C: Tratamiento del Shock y la
Hemorragia. D: Rápida Valoración Neurológica E: Exposición ambiental e Hipotermia
Restitución funciones vitales
Buscar lesiones letales esenciales Obstrucción de la vía aérea Neumotórax a tensión Hemotorax masivo Tórax inestable Taponamiento cardiaco
A: vía aérea
Vía aérea permeable
Obstrucción de la vía aérea
Manifestaciones
•Inquietud
•Ansiedad
•Cianosis
•Estridor
•Tirajes supra esternales,
Obstrucción vía aérea
• Fractura de Laringe o tráquea
• Ronquera, enfisema subcutáneo , fractura palpable
• Aumento de las secreciones
• Hemorragia proveniente de oro faringe o del árbol traqueo bronquial
• Fractura esternoclavicular
Mantenimiento de la vía aéreaComo se maneja? Temporal
Elevación mentón / subluxación mandíbula
Cánula oro faríngea o naso faríngea Permanente
Intubación oro traqueal Intubación nasotraqueal Cricotiroidotomia o traqueostomía
Indicaciones para vía aérea definitiva PaO2<50 mmHg
PaCO2>55 mmHG
pH< 7.25
Coma
Hemorragia no controlada de la vía aérea
Apnea
Estridor progresivo
Glasgow < 8
Tórax inestable
B: respiración
Cuello y tórax del paciente expuestos totalmente.
Movimiento respiratorio y calidad de respiraciones
Signos: Aumento frecuencia respiratoria Cambio ritmo respiratorio Cianosis signo tardío de hipoxia
Neumotórax a tensión
Funciona como una válvula con flujo en sola dirección.
Desplazamiento del mediastino, y compresión pulmón contra lateral y grandes vasos.
ventilación mecánica con presión (+) – pleura visceral
Diagnostico CLINICO
Neumotórax a tensión
MANEJOMANEJODescompresión inmediata: Inserción de una ajuga en 2 espacio intercostalTratamiento definitivo : tubo tórax
Desviación de la tráqueaAusencia unilateral de murmullo respiratorioDistensión de las venas del cuelloCianosis
Dolor TorácicoDificultad RespiratoriaTaquicardiaHipotensión
Neumotórax a tensión
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto Defecto de la pared torácica de
aproximadamente 2/3 del diámetro de la tráquea.
Colección de aire en el espacio pleural Alteraciones en la ventilación Hipoxia e hipercapnia Rx tórax Un vendaje en lesión que cubre tres
lados Tratamiento: tubo de tórax- cierre Qx
http://www.trauma.org/index.php/main/images/C11/
TÓRAX INESTABLE Una región del tórax pierde continuidad
con el resto de la caja torácica. Fracturas costales múltiples Fx 2 o + costillas en 2 o + segmentos Es mas común en la zona baja del tórax
en la región anterior y antero lateral. Gravedad grado de lesión
parénquima pulmonar
DIAGNÓSTICOClínica: movimientos asimétricos tóraxPalpación MR anormales Crepitación Fx costillasRx tóraxTRATAMIENTOVentilación adecuadaOxígeno HúmedoReanimación con LEV *Analgesia
Mason: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine
Mason: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine
Dolor + restricción del movimiento de la pared torácica + lesión pulmonar
HIPOXIA
Indicaciones de ventilación mecánica en pacientes con tórax inestable
Falla respiratoria manifestada por uno o mas de los siguientes criterios:
1 .Signos clínicos de fatiga respiratoria
2. Frecuencia respiratoria >35/min o <8/min
3. Pao2 <60 mm Hg con Fio2 ≥0.5
4. Paco2 >55 mm Hg con Fio2 ≥0.5
5. Gradiente alveolo-arterial de oxigeno >450
6. Evidencia clínica de shock severo
7. Lesión severa craneocefalica con pobre control de permeabilidad de la vía aérea o necesidad de ventilación
8. Lesión severa asociada que requiera cirugía
Pao2, partial arterial oxygen tensión; Fio2; fraction of inspired oxygen; Paco2, partial arterial carbon dioxide tensión.
C: circulación
Control de la Hemorragia Adecuada perfusión tisular Colocación de dos vías periféricas
permeables Monitoreo de signos vitales Medición de presión venosa central Medición de excreción urinaria Determinación de grupo sanguíneo
HEMOTORAX MASIVO Presencia de sangre en espacio pleural. Mas de 1500 cc o 1/3 volemia en cavidad torácica. Asociado a shock hipovolemico Diagnostica con Rx tórax TRATAMIENTORESTITUCION VOL SANGUÍNEO DESCOMPRESIÓN DE LA CAVIDAD TORÁCICA Hemotórax coagulado o drenaje mayor de 1500 cc= toracotomía
Hemotorax masivo Puede ser causado por. Lesión corazón Lesión grandes vasos Lesión arterias intercostales Lesión mamaria interna Contusión pulmonar
Taponamiento cardiaco
Presencia de sangre en pericardio Lesiones Penetrantes – Tx cerrado Triada de Beck Pulso Paradójico Signo de kussmaul AEP en ausencia de hipovolemia y de
nuemotórax a tensión
Diagnostico: FAST , Ecografia de saco pericardico,ECG, ventana pericardica,
Taponamiento cardiaco
DIAGNÓSTICO: EstableSe hace el diagnostico con:
• Eco cardiograma 5-10% falsos negativos• FAST S=90%• Ecografía
Inestable • Pericardiocentesis
• Ventana Pericardica• Toracotomía + pericardiotomía
Revisión secundaria
Examen físico completo y detallado. Rx de tórax, gases arteriales, y
monitorización continua, oximetría, EKG Se deben tener en cuenta las lesiones que
ponen en peligro la vida: Neumotórax simple Hemotorax Contusión pulmonar Lesión árbol traqueo bronquial Lesión cardiaca cerrada Ruptura de aorta Lesión del diafragma Lesión que atraviesa el mediastino
Neumotórax simple
Acumulo de aire en la cavidad pleural.
15 al 50 % en pacientes con trauma torácico severo.
Tx penetrante - No penetrante Pequeño: ≤ 15 % Moderado: 15 – 60% Grande: ≥ 60%
Neumotórax simple
Causas: Fracturas costales con lesión pleural Laceraciones pulmonares HACP HPAF
Hemotorax simple
Cumulo de sangre en cavidad pleural Mínimo ≤ 350 cc Moderado 350 a 1.500 cc Masivo > 1.500 cc
Puede ocasionar shock hipovolemico.Causas:• Laceración pulmonar• Ruptura de un vaso intercostal o art
mamaria interna
Tratamiento: Tratamiento: tubo de tórax, o toracotomía
EXPLORACIÓN Qx????
Drenaje de 1500 cc o mas de manera inmediata Drenaje > 200 cc /hora por 2 a 4 horas Necesidad de continuar con transfusiones de sangre
CONTUSIÓN PULMONAR Lesion torácica letal mas frecuente 30 al 75 % pacientes con trauma cerrado de
tórax. Sospechar en trauma de alta energía. Daño micro vascular con aparición de
hemorragias en parénquima pulmonar. Altera la relación ventilación /perfusión =
Hipoxemia, con inflamación , reacción inmunológica lo que favorece la inflamación, alterando la membrana alveolo-capilar.
Tratamiento: oxigenoterapia, monitorización. Pulsioximetría, GAS
Lesión árbol traqueo bronquial
Raras Pueden ser letales por la falta de diagnostico Tx cerrado: 2-3 cm de la carina Clínicamente: hemoptisis, enfisema subcutáneo,
estridor, disfonía, neumotórax a tensión con desviación del mediastino, fuga de aire por el tubo.
DIAGNOSTICO Rx son útiles Fibribroncoscopia
TRATAMIENTO: Pacientes inestables-Qx.