ANEMİANEMİ Doç. Dr. SERDAR ÖZKASAPDoç. Dr. SERDAR ÖZKASAP Pediatrik Hematoloji UzmanıPediatrik Hematoloji Uzmanı

Blood vesselRed blood cell

platelet

Plasma

White blood cell

RBC’s WBC’ s

Primer fonksiyonu

Dokulara yeterli O2 sağlanması

RBC’S (Erythrocytes)

• Shape - a biconcave disc with large surface area

• Can change shape

• No Nucleus / organelles

• Contains hemoglobin

Primary Function = Transport oxygen from the lungs to the cells of the body & assist with CO2

removal

HEMATOPOEZ

Bir kök hücreden çok sayıda farklı kan hücresinin gelişmesi ve

farklılaşması sürecidir.

• Kan hücreleri kısa ömürlü hücrelerdir

– Sürekli yenilenirler

– Yenilenme hızları vücut gereksinimine göre düzenlenir

• Periferik kanda sayıları gerekli sınırlar arasında tutulur

• Gereksinim arttığında üretim artırılır

• HEMATOPOEZ KARMAŞIK BİR SÜREÇTİR

Proliferasyon &Maturasyon

Maturasyon

Hematokrit değeri

Kanın şekilli elemanlarının volümünün toplam kan volümüne göre % değeri, hematokrit olarak tanımlanır.

3 Cellular Elements of Blood

1. Red Blood Cells

2. White Blood Cells

3. Platelets

SANTRFÜJ

X

Y

HEMATOKRİT= (Y/X) * 100

Hemoglobin Konsantrasyonu= g/dL

ANEMİ

• HemoglobinHemoglobin• HematokritHematokrit• Kırmızı küreKırmızı küre

hastanın hastanın yaşıyaşı ve ve cinsiyetinecinsiyetine göre normal populasyonun göre normal populasyonun 2SD altında olması2SD altında olması

Fonksiyonel AnemiFonksiyonel Anemi

Hemoglobin değeri normal :Hemoglobin değeri normal :• Siyanotik kongenital kalp hastalığıSiyanotik kongenital kalp hastalığı• Kronik solunum yetmezliği Kronik solunum yetmezliği • Oksijen affinitesi artmış mutant Oksijen affinitesi artmış mutant

hemoglobinlerhemoglobinler

ANEMİ: Hemoglobin Konsantrasyonu ya da Hematokritin Yaş ve Cinsiyet için Normal Olarak Kabul Edilen Değerlerin Altında Olması

8 0 - 1 0 08 0 - 1 0 0M e a n c e l l v o lu m e ( f L )

4 .5 - 6 .04 .0 - 5 .4R e d b lo o d c e l l s ( x 1 0 6 /µ l )

1 3 .5 - 1 7 .71 2 .0 - 1 6 .0H e m o g lo b in ( g / d l )

4 0 - 5 43 6 - 4 8H e m a to c r i t ( % )

M a le sF e m a le sT e s t

8 0 - 1 0 08 0 - 1 0 0M e a n c e l l v o lu m e ( f L )

4 .5 - 6 .04 .0 - 5 .4R e d b lo o d c e l l s ( x 1 0 6 /µ l )

1 3 .5 - 1 7 .71 2 .0 - 1 6 .0H e m o g lo b in ( g / d l )

4 0 - 5 43 6 - 4 8H e m a to c r i t ( % )

M a le sF e m a le sT e s t

Grafik ve Tablo: Gebe Olmayan, MCV ve Transferrin Saturasyonu Değerleri Normal Olan,Hemoglobinopati Dahil Olmak Üzere Bilinen Sağlık Sorunu Olmayan Binlerce Kişinin Hematokrit, Hemoglobin, Kırmızı Küre ve Ortalama Eritrosit Hacmi düzeyleri

52

Hemoglobin (g/dL)Hemoglobin (g/dL) Hematokrit (%)Hematokrit (%) MCV (fL)MCV (fL)

Yaş (yıl)Yaş (yıl) OrtalamaOrtalama Alt sınırAlt sınır OrtalamaOrtalama Alt sınırAlt sınır OrtalamaOrtalama Alt sınırAlt sınırDoğumDoğum0.5-1.90.5-1.9

18.018.012.512.5

14.014.011.011.0

54543737

42423333

1101107777

1001007070

2-42-4 12.512.5 11.011.0 3838 3434 7979 73735-75-7 13.013.0 11.511.5 3939 3535 8181 75758-118-11 13.513.5 12.012.0 4040 3636 8383 767612-1412-14 KadınKadın 13.513.5 12.012.0 4141 3636 8585 7878 ErkekErkek 14.014.0 12.512.5 4343 3737 8484 777715-1715-17 KadınKadın 14.014.0 12.012.0 4141 3636 8787 7979 ErkekErkek 15.015.0 13.013.0 4646 3838 8686 787818-4918-49 KadınKadın 14.014.0 12.012.0 4242 3737 9090 8080 ErkekErkek 16.016.0 14.014.0 4747 4040 9090 8080

FİZYOLOJİK ANEMİ

• İn utero fetüs O2 saturasyonu % 70 (hipoksi)

• EPO stimulasyonu

• Retikülositozis (%3-7)

• RBC üretimi artar----- yüksek Hb (doğumda)

FİZYOLOJİK ANEMİ

• Doğum sonrası O2 saturasyonu % 95

• EPO baskılanır

• RBC üretimi in uteronun % 10 una düşer

• Hb düzeyi düşer (8-12 hafta)

• Dokulara O2 sunumu bozulmaya başlayınca

• EPO stimulasyonu

• RBC sentezi artar

ANEMİ NEDENİNİN SAPTANMASI: TAM KAN SAYIMI

PARAMETRE YORUM

Hemoglobin (g/dL) Aneminin belirlenmesi

Kırmızı Küre (x 106/µL) Sayı az ise eritrosit yapımı ↓ya da yıkım-kayıp ↑; ↑ ise talassemi

MCV (fL) ↓ ise mikrositer; N normositer; ↑ ise makrositer

MCH (MCHC) (pg & g/dL) ↓ ise hipokrom, N ise normokrom; ↑ ise sferosit

RDW (%) ↑ ise anizositoz

MCH (pg) = Hb (g/dL) * 10 / RBC (x106/µL)

MCHC (g/dL) = Hb (g/dL) * 100 / Hct (%)

MCV (fL) = Hct (%) * 10 / RBC (x106/µL)

ANEMİANEMİasla bir hastalık tanısı değildirasla bir hastalık tanısı değildir

BİR BULGUDURBİR BULGUDUR

MUTLAKA YAPILMALIMUTLAKA YAPILMALI

• Tam kan sayımıTam kan sayımı• Periferik yaymaPeriferik yayma• RetikülositRetikülosit

ANAMNEZANAMNEZ

– Aneminin başlama zamanı, aile öyküsü, doğum Aneminin başlama zamanı, aile öyküsü, doğum öyküsü ve neonatal dönemin ayrıntılı bir öyküsü öyküsü ve neonatal dönemin ayrıntılı bir öyküsü alınmalıdır. alınmalıdır.

– Kalıtsal bir etyoloji söz konusu ise anemi çoğunlukla Kalıtsal bir etyoloji söz konusu ise anemi çoğunlukla çocukluk çağında başlarçocukluk çağında başlar

– Aneminin sık görülen semptomları letarji, taşikardi, ve Aneminin sık görülen semptomları letarji, taşikardi, ve solukluktur.solukluktur.

– Anemik bebekler huzursuzluk ve iştahsızlık ile Anemik bebekler huzursuzluk ve iştahsızlık ile gelebilirler. Tersine kronik anemili hastalar ise gelebilirler. Tersine kronik anemili hastalar ise kompanse edebilirler ve anlamlı şikayetleri olmayabilirkompanse edebilirler ve anlamlı şikayetleri olmayabilir

– Gastrointestinal yoldan kanama olup olmadığı Gastrointestinal yoldan kanama olup olmadığı gaita renginde değişikliğe, gaitada kan gaita renginde değişikliğe, gaitada kan saptanıp saptanmadığına, barsak saptanıp saptanmadığına, barsak hareketlerinin durumu kabızlık veya ishal olup hareketlerinin durumu kabızlık veya ishal olup olmadığına dair sorular sorarak anlaşılabilirolmadığına dair sorular sorarak anlaşılabilir

– Adet gören kız çocukları farkında olmadan Adet gören kız çocukları farkında olmadan fazla kan kaybediyor olabilirler. Bu nedenle fazla kan kaybediyor olabilirler. Bu nedenle mensturasyonun süresi kanamanın miktarı ve mensturasyonun süresi kanamanın miktarı ve sıklığına dair bilgi edinilmelidirsıklığına dair bilgi edinilmelidir

Diyet öyküsü Diyet öyküsü • Diyetteki demir folik asit ve B12 miktarıDiyetteki demir folik asit ve B12 miktarı• Ne tür yiyeceklerle beslendiği, mama alıyorsa demir Ne tür yiyeceklerle beslendiği, mama alıyorsa demir

destekli olup olmadığı, yanlız anne sütü ne kadar süre destekli olup olmadığı, yanlız anne sütü ne kadar süre aldığı, ek gıdalara başlama zamanı ve gıdaların içeriğialdığı, ek gıdalara başlama zamanı ve gıdaların içeriği

• Ayrıca pika öyküsü sorgulanmalıdır.Ayrıca pika öyküsü sorgulanmalıdır.

Doğum öyküsüDoğum öyküsü • Doğum ve neonatal döneme ait detaylı öykü alınmalıdır. Doğum ve neonatal döneme ait detaylı öykü alınmalıdır. • Annenin ve bebeğin kan grupları, kan değişimi veya Annenin ve bebeğin kan grupları, kan değişimi veya

intrauterin transfüzyon, erken neonatal dönemde anemi intrauterin transfüzyon, erken neonatal dönemde anemi sorgulanmalıdır.sorgulanmalıdır.

• Doğumdaki gestasyon yaşı önemlidir prematüre Doğumdaki gestasyon yaşı önemlidir prematüre bebekler demir veya vitamin E eksikliğine bağlı olarak bebekler demir veya vitamin E eksikliğine bağlı olarak anemiye girebilirler. anemiye girebilirler.

• Sarılık olması ve fototerapi gereksinimi herediter bir Sarılık olması ve fototerapi gereksinimi herediter bir hemolitik anemiye işaret edebilir.hemolitik anemiye işaret edebilir.

Aile öyküsüAile öyküsü• Ailede anemi, ikter, safra taşı ve splenomegalisi olan aile Ailede anemi, ikter, safra taşı ve splenomegalisi olan aile

bireyleri saptanmalıdır. bireyleri saptanmalıdır. • Kolesistektomi veya splenektomi geçiren aile fertlerinin Kolesistektomi veya splenektomi geçiren aile fertlerinin

olup olmadığının sorulması herediter hemolitik anemili olup olmadığının sorulması herediter hemolitik anemili diğer kişilerin açığa çıkarılmasına yardım eder.diğer kişilerin açığa çıkarılmasına yardım eder.

• Irk ve etnik köken hemoglobinopatiler ve enzimopatilerin Irk ve etnik köken hemoglobinopatiler ve enzimopatilerin ayırıcı tanısını yapmakta önemlidir. Örneğin talasemi ayırıcı tanısını yapmakta önemlidir. Örneğin talasemi sendromları Akdeniz ve güneydoğu Asya kökenlilerde sendromları Akdeniz ve güneydoğu Asya kökenlilerde daha sık iken Hb S ve C daha çok siyah ırkta daha sık iken Hb S ve C daha çok siyah ırkta görülmektedir. görülmektedir.

Klinik bulgularKlinik bulgular

• Bir çok sistemle ilgili bulgular olabilir.Bir çok sistemle ilgili bulgular olabilir.

• Hafif anemideki adaptasyon Hafif anemideki adaptasyon mekanizmaları klinik bulguların ortaya mekanizmaları klinik bulguların ortaya çıkışını engeller.çıkışını engeller.

• Anemi derinleştikçe bulgular belirginleşir.Anemi derinleştikçe bulgular belirginleşir.

Klinik bulgularKlinik bulgular

• Kan hemoglobin düzeyleri ve Kan hemoglobin düzeyleri ve semptomların şiddeti arasında ilişki semptomların şiddeti arasında ilişki gösterilememiştir.gösterilememiştir.

• Demir eksikliği anemisinin en önemli Demir eksikliği anemisinin en önemli sonuçlarından birisi mental defektlerin sonuçlarından birisi mental defektlerin oluşabilmesidir.oluşabilmesidir.

Klinik bulgularKlinik bulgular

• Deri ve mukozalarda Deri ve mukozalarda solukluksolukluk,(el ayası),(el ayası)• Ellerde kaşık tırnak,Ellerde kaşık tırnak,• Anoreksi (Büyüme geriliği ve persentillerde Anoreksi (Büyüme geriliği ve persentillerde

gerilik),gerilik),• PikaPika• Atrofik glossit, Atrofik glossit, • Anguler stomatit,Anguler stomatit,

• Malabsorbsiyon,Malabsorbsiyon,

Klinik bulgularKlinik bulgular

• İİrritabiliterritabilite, , yorgunlukyorgunluk,,• MenMenttal ve motor gelial ve motor gelişşme testlerinde gerilikme testlerinde gerilik,,• Kardiyak output ve kaKardiyak output ve kallp hp hızıızında arnda artış,tış,• Egzersiz intoleransı, senkop, Egzersiz intoleransı, senkop, • Katılma nöbetleriKatılma nöbetleri• KKalp yalp yeetmeztmezliği.liği.• EnEnfefeksiksiyoyonlara enlara eğilimğilimin artmain artması,sı,

Fizik MuayeneFizik Muayene

Deri:Deri: hiperpigmentasyonhiperpigmentasyon (Fanconi anemisi), (Fanconi anemisi), sarılıksarılık (hemolitik anemi,hepatit ve aplastik (hemolitik anemi,hepatit ve aplastik

anemi),anemi), kavernöz hemanjiomkavernöz hemanjiom (mikroanjiyopatik hemolitik (mikroanjiyopatik hemolitik

anemi),anemi), peteşi-purpurapeteşi-purpura (kemik iliği infiltrasyonu,aplastik (kemik iliği infiltrasyonu,aplastik

anemi,HÜS,Evans sd.),anemi,HÜS,Evans sd.), alt ekstremitelerde ödem, ülseralt ekstremitelerde ödem, ülser (orak hücreli (orak hücreli

anemi) düşündürür.anemi) düşündürür.

Yüz:Yüz:

• Frotatal kemikte bombeleşme,zigomatik Frotatal kemikte bombeleşme,zigomatik ve maksiller kemikte belirginleşmeve maksiller kemikte belirginleşme herediter hemolitik anemi(talasemi major herediter hemolitik anemi(talasemi major gibi),gibi),

ağır DEAağır DEA

• Ağrısız glossit, anguler stomatitAğrısız glossit, anguler stomatit demir ve demir ve B12 vit. eksikliğinin bir bulgusu olabilir.B12 vit. eksikliğinin bir bulgusu olabilir.

GözlerGözler

• Fanconi anemisinde Fanconi anemisinde mikrokornea mikrokornea mikrosefali ekstremite defektlerimikrosefali ekstremite defektleri,,

• Orak hücreli anemide Orak hücreli anemide konjunktival ve konjunktival ve retinal damarlarda kıvrımlaşma ve retinal damarlarda kıvrımlaşma ve anevrizmalar,anevrizmalar,

• G6PD eksikliğinde ve yenidoğan hemolitik G6PD eksikliğinde ve yenidoğan hemolitik anemili galaktozemide anemili galaktozemide kataraktkatarakt görülebilir. görülebilir.

Göğüs:Göğüs:• Pektoral kasın unilateral yokluğuPektoral kasın unilateral yokluğu Poland Poland

Sendromunda,Sendromunda,• Pectus carinatusPectus carinatus ise Diamond-Blackfan ise Diamond-Blackfan

Sendromunda görülebilir.Sendromunda görülebilir.

Resim 1. Poland sendromunda “pektoralis majör kasınınsternokostal parçasının yokluğu”na aynı taraflı toraks çöküklüğüve aynı taraftaki ekstremitenin gelişim yetersizliği sıklıklaeşlik eder (hastanın sağ akromiyon-olekranon mesafesisola kıyasla kısadır)

Eller:Eller:

Fankoni anemisinde Fankoni anemisinde tenar hipoplazitenar hipoplazi, , Diamond-Blackfan Sd.unda Diamond-Blackfan Sd.unda üç falankslı üç falankslı başparmak,başparmak,

Demir eksikliği anemisinde Demir eksikliği anemisinde kaşık tırnak, dil kaşık tırnak, dil papillalarında silinmepapillalarında silinme görülür. görülür.

SplenomegaliSplenomegali::

Herediter hemolitik anemi,Herediter hemolitik anemi,

Otoimmun hemolitik anemi,Otoimmun hemolitik anemi,

Lösemi,Lösemi,

Lenfoma,Lenfoma,

Akut infeksiyonlarAkut infeksiyonlar

Hipersplenizm Hipersplenizm

• Kırmızı dil, harita dili, nörolojik bulgular

Megaloblastik anemi

Laboratuar Laboratuar

• Tam kan sayımı,MCV,RDWTam kan sayımı,MCV,RDW

• RetikülositRetikülosit

• Periferik yaymaPeriferik yayma

• Ön tanıya uygun çeşitli testlerÖn tanıya uygun çeşitli testler• Hb elektroforezi,direkt cooms testi,G6PD düzeyi Hb elektroforezi,direkt cooms testi,G6PD düzeyi

gibigibi

• Kemik iliği aspirasyonuKemik iliği aspirasyonu

ANEMİ NEDENİNİN SAPTANMASI PERİFERİK YAYMA

• KAN SAYIMINDAKİ BOZUK PARAMETRELERİN TEYİDİ

• KAN SAYIMINDA SAPTANAMAYACAK BAZI ERİTROSİT ŞEKİL BOZUKLUKLARININ BELİRLENMESİ (FRAGMANTASYON, EKİNOSİT, AKANTOSİT, DİMORFİZM, TARGET HÜCRESİ, vb.)

• EŞLİK EDEN TROMBOSİT ve LÖKOSİT SAYI BOZUKLUKLARININ TEYİDİ

• ANORMAL LÖKOSİTLER (BLAST, DİSPLAZİ, HİPERSEGMENTASYON)

Periferik yaymaPeriferik yayma• Önce x10 büyütme, sonra x100Önce x10 büyütme, sonra x100• Trombositleri değerlendirTrombositleri değerlendir• Eritrosit morfolojisi:Eritrosit morfolojisi:

SoluklukSoluklukLenfosit ile kıyaslamaLenfosit ile kıyaslama

Periferik yayma-büyüklük, Periferik yayma-büyüklük, şekil, renkşekil, renk

• AnizositozAnizositoz• PoikilositozPoikilositoz• PolikromaziPolikromazi• 1+: Hücrelerin %25’i etkilenmiş1+: Hücrelerin %25’i etkilenmiş• 2+: 50%2+: 50%• 3+: 75%3+: 75%• 4+: 100%4+: 100%

Anemi sebebi?

Yapım ? Kan kaybı / yıkım ?

Anahtar test …..???

Retikülosit sayısı

• Yıkım artışı : %2-3

• Hemolitik anemilerin %25’inde artmaz… (eritrosit prekürsorlarının da yıkılımına bağlı)

• Klinik olarak anlamlı: (<0.1%) veya (>3%)

Düzeltilmiş Retikülosit Oranı= Sayılan Oran * (Hct/45)

Retikülosit Üretim İndeksi= Düzeltilmiş Retikülosit Oranı/Düzeltme faktörü

Hematokrit Düzeltme Faktörü% 40-45 1.0

% 35-39 1.5

% 25-34 2.0

% 15-24 2.5

% 5-14 3

YorumlamaRPI < 2 Yetersiz ilik yanıtı (proliferasyon ↓ ya da inefektif eritropoez)

RPI > 3 Anemiye ilik cevabı normal (hemoliz ya da kanama)

Diğer normal

• Retikülosit indeksi (RPI):

• RPI > 3: İyi ilik yanıtı (hiperproliferatif)

• RPI < 2: Yetersiz ilik yanıtı (hypoproliferatif)

• RPI 2-3: yeterli (hemoglobin >10–11 g/dL)

• Normal Kİ + yeterli B12, folik asit, demir: – RPI 4-5 kat artar

• Uzamış stresler: (örn: kronik hemolitik anemi): – RPI 7-8 kat artar

ANEMİ NEDENİNİN SAPTANMASI: HEMOLİZ veya AKUT KANAMA MI, YOKSA YAPIM BOZUKLUĞU MU ?

RETİKÜLOSİT SAYIMI

ANEMİ SINIFLAMASIANEMİ SINIFLAMASI

• FizyolojikFizyolojik• MorfolojikMorfolojik

Fizyolojik sınıflamaFizyolojik sınıflama• KK yapımının baskılanması:KK yapımının baskılanması:1.1. Eritrosit maturasyon bozuklukları- Eritrosit maturasyon bozuklukları-

ineffektif eritropoezineffektif eritropoez2.2. Eritropoezin olmamasıEritropoezin olmaması

• Hızlı yıkım veya kayıpHızlı yıkım veya kayıp

XXXX

ANEMİNİN NEDENLERİ

1. ERİTROSİT SAYISININ AZALMASIEritrosit Üretiminin (= Eritropoez) BozulmasıYıkımın (= Hemoliz) Hızlanması ya da Kanama

ANEMİNİN NEDENLERİ

2. HEMOGLOBİN SENTEZİNİN BOZULMASI

UYGUN MİKROÇEVRE1. Anatomik çevre2. Hormon & sitokinler

YETERLİ KÖK HÜCRE

HÜCRE ÇOĞALMASI için GEREKLİ HAM MADDELER

HEMOGLOBİNİZASYON için GEREKLİ HAM MADDELER

Makrofaj120 g

<<120 g

Anemi: Patofizyolojik Sınıflama

Yapım Bozukluğu Yıkım ya da KayıpKök Hücre Mikroçevre Ham Madde

(Genetik Kod ve Besin Faktörleri)

• Aplastik anemi • Renal yetmezlik • Demir eksikliği • Akut kanama

• Miyelodisplazi • Hipotiroidizm • Kronik hastalık anemisi • Hemolitik anemiler• Viral

infeksiyonlar• Kemik iliği infiltrasyonuMalin hastalıkGranülomatöz hastalıkDepo hastalığı

• Sideroblastik anemi

• Toksin-ilaç • Kronik hastalık anemisi • B12

• Folat

• Talasemi

Hemolitik Anemi Oluşturan Eritrosit İçi Nedenler-1

A. Membran defektleriA. Membran defektleri

•Spesifik anormalliklerle beraber membran Spesifik anormalliklerle beraber membran

defektleridefektleri

•Herediter sferositozHerediter sferositoz

•Herediter eliptositozHerediter eliptositoz

•Herediter stomatositozHerediter stomatositoz

•Fosfolipid komposizyonunda değişiklilerFosfolipid komposizyonunda değişikliler

•Herediter ATPase eksikliğiHerediter ATPase eksikliği

•Sekonder membran defektleriSekonder membran defektleri

(Abetalipoproteinemi)(Abetalipoproteinemi)

B. Enzim defektleriB. Enzim defektleri•Enerji potansiyal defektleriEnerji potansiyal defektleri

•HekzokinazHekzokinaz•Glukoz fosfat izomerazGlukoz fosfat izomeraz•FosfofruktokinazFosfofruktokinaz•2, 3-Difosfogliseromutaz2, 3-Difosfogliseromutaz•Pirüvat kinazPirüvat kinaz

• Redüksiyon potansiyel defektleriRedüksiyon potansiyel defektleri•G6PDG6PD•Glutatyon sentetazGlutatyon sentetaz•Glutatyon redüktazGlutatyon redüktaz•Glutatyon peroksidazGlutatyon peroksidaz

•Diğer defektlerDiğer defektler•ATPaseATPase•Adenilat kinazAdenilat kinaz•Riboz fosfat pirofosfokinazRiboz fosfat pirofosfokinaz

Hemolitik Anemi Oluşturan Eritrosit İçi Nedenler-2

C. Hemoglobin defektleri;C. Hemoglobin defektleri;•Hem:Hem:

•Konjenital eritropoietik porfiriKonjenital eritropoietik porfiri•Globin:Globin:

•Kalitatif : Hemoglobinopatiler: ( Hb S, C, )Kalitatif : Hemoglobinopatiler: ( Hb S, C, )

Kantitatif: Kantitatif: αα ve ve ββ talasemiler talasemiler

D. Konjenital diseritropoietik anemiler;D. Konjenital diseritropoietik anemiler;•Tip ITip I•Tip IITip II•Tip IIITip III•Tip IVTip IV

Hemolitik Anemi Oluşturan Eritrosit İçi Nedenler-3

Hemolitik Anemi Oluşturan Eritrosit Dışı Nedenler-1

A.A. İmmünİmmünA.A. İzoimmünİzoimmün

• Yenidoğanın hemolitik hastalığıYenidoğanın hemolitik hastalığı• Uygun olmayan kan transfüzyonlarıUygun olmayan kan transfüzyonları

A.A. OtoimmünOtoimmünA.A. İdiopatikİdiopatik

• Sıcak antikorlarlaSıcak antikorlarla• Soğuk antikorlarlaSoğuk antikorlarla• Sıcak-soğuk antikorlarla (Donath-Sıcak-soğuk antikorlarla (Donath-

LandsteinerLandsteiner))A.A. SekonderSekonder

• İnfeksiyonlarİnfeksiyonlar• İlaçlar ve kimyasal maddelerİlaçlar ve kimyasal maddeler• Hematolojik hastalıklarHematolojik hastalıklar• İmmünolojik hastalıklarİmmünolojik hastalıklar• TümörlerTümörler

Hemolitik Anemi Oluşturan Eritrosit Dışı Nedenler-2

B. Non-İmmünB. Non-İmmün

a.a. İdiopatikİdiopatik

b.b. SekonderSekonder• İnfeksiyonlarİnfeksiyonlar

• İlaçlar ve kimyasal maddelerİlaçlar ve kimyasal maddeler

• Hematolojik hastalıklarHematolojik hastalıklar

• Diğer nedenlerDiğer nedenler

Morfolojik sınıflamaMorfolojik sınıflama• MikrositikMikrositik• NormositikNormositik• MakrositikMakrositik• Spesifik değişikliklerSpesifik değişiklikler

Anemi: Morfolojik Sınıflama

Mikrositik(Hb yapımı ↓)

Normositik(Eritrosit yapımı ↓ ya da yıkımı ↑)

Makrositik(Eritrosit yapımı ↓ ya da yıkımı ↑)

• Demir eksikliği • Kronik hastalık anemisi • Megaloblastik anemi (B12-folat ↓)

• Talasemi • Renal yetmezlik • Hipotiroidizm

• Kronik hastalık anemisi • Hipotiroidizm • Kök hücre bozukluğu (aplastik anemi, miyelodisplazi)

• Sideroblastik anemi • Kemik iliği infiltrasyonu • Karaciğer hastalığı

• Kök hücre bozukluğu (aplastik anemi, miyelodisplazi)

• Hemolitik anemi (Retikülositoz)

• Erken dönem demir eksikliği • Kanama (Retikülositoz)

• Dimorfik anemi

• Miyelodisplazi

• Kanama

• Hemoliz

• Orak hücreli anemi

Anemilere tanısal yaklaşımAnemilere tanısal yaklaşım

MCV

Normal*Kronik hastalık anemisi*Akkiz pure red cell aplasia*Akut kanama*Miks anemi

Yüksek

*Folat eksikliği*Vitamin B12 eksikliği*Aplastik anemi*MDS*Karaciğer hastalığı

Düşük

*Demir eksikliği*Kurşun zehirlenmesi*Talasemi*Kronik hastalık

Hipokrom Mikrositik Makrositik Normositik Spesifik bulgular

Demir eksikliği anemisiTalasemi (α veya β)Sideroblastik anemiKronik hastalık Enfeksiyon Kanser Enflamasyom Böbrek hastalığıKurşun zehirlenmesiDemir metabolizması bozukluklarıAğır malnutrisyon

Normal yenidoğanSplenektomi sonrasıKaraciğer hastalığıAplastik anemiHipotiroidiMegaloblastik anemiDown sendromuHb F arttığı sendromlarMyelodisplastik sendromDiamond- Blacfan anemisiFankoni anemisiDiskeratosis konjenitaPearson sendromuPNHİlaçlar (Mtx, merkaptopurin, fenitoin)

Akut kan kaybıEnfeksiyonBöbrek yetmezliğiBağ dokusu hastalıklarıKaraciğer hastalığıMalignitelerDemir eksikliği (erken dönem) Aplastik anemiKemik iliği infiltrasyonuDiseritropoetik anemiHemoliz Eritrosit enzim defekti Eritrosit membran defektiHipersplenizmİlaçlar

Eritrosit morfolojisi

MCV< 70 fL MCV >85 fL MCV 72-79 fL Target hücreleriSferositozAkantositoz EkinositozŞistositozStomasitozEliptositozGöz yaşı hücreleriÇekirdekli eritrositlerBazofilik noktalanmalarHowell-Jolly cisimleriHeinz cisimleri

Anemilere tanısal yaklaşımAnemilere tanısal yaklaşımMCV

Normal YüksekFolat eksikliğiVitamin B12 eksikliğiAplastik anemiPre-lösemiİmmun hemolitik anemiKaraciğer hastalığı

DüşükDemir eksiliğiKurşun zehirlenmesiTalasemiKronik hastalık

Retikülosit sayısı

Yüksek Düşük

Bilirubin Lökosit ve trombosit sayısı

NormalYüksek

KanamaHemolitik anemi

COOMB’s testi

Pozitif Oto-immun HA Primer Sekonder (SLE, vs) Rh, ABO uyuşmazlığ

Negatif

Eritrosit içiHemoglobinopatilerEnzim defektleriMembran defektleri

Eritrosit dışıİdiopatikSekonder İlaç Enfeksiyon Mikroanjiopatik

NormalArtmış Azalmış

Enfeksiyon Diamand-Blackfan TEC

Kemik iliği depresyonu Malignite Aplastik anemi Primer Sekonder

MCV ve RDW’e göre anemilerin sınıflandırmasıMCV ve RDW’e göre anemilerin sınıflandırması

MCVMCVDüşükDüşük NormalNormal YüksekYüksek

RDW normalRDW normal Homojen, mikrositikHomojen, mikrositik Homojen, normositikHomojen, normositik Homojen, makrositikHomojen, makrositik

Heterozigot talasemiHeterozigot talasemiKronik hastalıkKronik hastalık

NormalNormalKronik hastalıkKronik hastalıkKronik karaciğer hastalığıKronik karaciğer hastalığıKemoterapiKemoterapiKanamaKanamaHerediter sferositozHerediter sferositoz

Aplastik anemiAplastik anemiMDSMDS

RDW yüksekRDW yüksek Heterojen, Heterojen, mikrositikmikrositik

Heterojen, Heterojen, normositiknormositik

Heterojen, Heterojen, makrositikmakrositik

Demir eksikliğiDemir eksikliğiS S ββ-talasemi-talasemiHemoglobin HHemoglobin HEritrosit fragmantasyonuEritrosit fragmantasyonu

Erken demir veya folat Erken demir veya folat eksikliğieksikliğiMiks eksikliklerMiks eksikliklerHemoglobinopatilerHemoglobinopatilerMyelofibrozMyelofibrozSideroblastik anemiSideroblastik anemi

Folat eksikliğiFolat eksikliğiVitamin B-12 eksikliğiVitamin B-12 eksikliğiİmmün hemolitik anemiİmmün hemolitik anemiSoğuk agglutininler Soğuk agglutininler

MİKROSİTİK ANEMİMİKROSİTİK ANEMİ

RetikülositARTMIŞ

SARILIK, SPLENOMEGALİ, BİL, LDH ARTIŞI,PY ANORMAL

VAR

HEMOLİTİK: Beta talasemiH.EliptositozH. piropoiklositoz

NORMAL VEYA AZALMIŞ

SD,SDBKferritinnormal

TT HbE HbC

TS, FERRİTİNAZALMIŞ

SD artmışSDBK normal, Ferritin artmış

KEMİK İLİĞİ

DEA

Sideroblastik anemi

SD,SDBK

FerritinKr. Hst.

Causes of MicrocyticAnemia

• Common• ● Iron deficiency• ● Thalassemia trait (alpha or beta)• Less Common• ● Hemoglobinopathy (with or without

thalassemia)• ● Inflammation• ● Thalassemia major• ● Lead toxicity• ● Sideroblastic anemia

NORMOSİTİK ANEMİNORMOSİTİK ANEMİ

RetikülositKK YAPIMI ARTMIŞ

SARILIK, SPLENOMEGALİ, BİL, LDH ARTIŞI,PY ANORMAL

VAR YOK

HEMOLİZ KANAMA(erken)

NORMAL VEYA AZALMIŞ YAPIM

BİYOKİMYAENDOKRİNOLOJİK

RENAL KC ENDOKRİN HST

SERUM DEMİR

NORMAL

KEMİK İLİĞİİnfiltrasyonKk aplaziMDSCDA

DÜŞÜK

Kr. HstErken DE

MAKROSİTİK ANEMİ ANEMİPeriferik yaymada makroovalositler, Periferik yaymada makroovalositler,

hipersegmentasyon var mı?hipersegmentasyon var mı?

Var

Kemik iliği; vitB12, FA

B12 eks.FA eks DNA sentez

bozuklukları

yok

nonmegaloblastik

retikülosit

ArtmışHemolitik anemiKanama Normal

HipotiroidiKc hst

MDS

SA

RA

Spesifik eritrosit bozukluklarıSpesifik eritrosit bozuklukları Target hücrelerYüzey/volüme oranı artmıştır

•Talasemi•Hemoglobinopatiler •Karaciğer hastalığı•Post-splenektomi •Hiposplenizm•Ciddi demir eksikliği•Hb E•LCAT eksikliği•Abetalipoproteinemi

SferositlerYüzey/volüme oranı azalmış, Hiperdense (>MCHC)

•Herediter sferositoz•ABO uyuşmazlığı•Oto-immun H. A.•Hipersplenizm•Yanıklar •Post-transfüzyon•Akut oksidan hasarı

Akantositler (spur cells)

•Karaciğer hastalığı•DIC•Post-splenektomi •Hiposplenizm•Vitamin E eksikliği•Hipotiroidizm•Abetalipoproteinemi•Malabsorbsiyon sendromları

Eliptositler

•Herediter eliptositoz•Demir eksikliği•Talasemi major•Ağır bakteriyal enfeksiyon•Lökoeritroblastik reaksiyon•Megaloblastik anemiler•Sıtma

Göz yaşı hücreleri

•Yenidoğan•Talasemi major•Lökoeritroblastik reaksiyon•Myeloproliferatif sendromlar

Spesifik eritrosit bozukluklarıSpesifik eritrosit bozukluklarıÇekirdekli Eritrositler

•Yenidoğan (yaşamın ilk 3-4 günü)•Kemik iliğinin aşırı uyarılması Hipoksi (kardiak arrest) Ağır hemolitik anemi•Konjenital enfeksiyonlar•Post splenektomi veya hiposplenizm•Lökoeritroblastik reaksiyon•Megaloblastik anemi•Diseritropoetik anemi

Spesifik eritrosit bozukluklarıSpesifik eritrosit bozuklukları Şistositler

DICTTPCiddi HA (örn; G6PD eksikliği)Mikroanjiopatik HAHemolitik üremik sendromProstatik kalp kapağıAort koarktasyonuBağ dokusu hastalıklarıKasabach Merritt sendromuPurpura fulminansMalign hipertansiyonÜremi, akut tubuler nekrozGlomerülonefrit

. Ekinositler (burr cells)

ArtefaktBöbrek yetmezliğiDehidratasyonKaraciğer hastalığıPurivat kinaz eksikliğiPeptik ülser Gastrik karsinomaEritrosit süspansiyonu transfüzyonu sonrası

. Stomasitler

Az miktarlarda normal olarak görülebilirHerediter stomatositozArtefakt Talasemi

Spesifik eritrosit bozukluklarıSpesifik eritrosit bozuklukları Bazofilik noktalanmalarRibozomal RNA agregasyonuna bağlı oluşur

Hemolitik anemi (talasemi trait gibi)Demir eksikliği anemisiKurşun zehirlenmesiPirimidin 5’-nükleotidaz eksikliği

Howell- Jolly cisimleriNükleer kalıntı

Postsplenektomi HiposplenizmYenidoğanMegaloblastik anemiDiseritropoetik anemiDiğer anemilerde bazen(demir eksikliği, herediter sferositoz)

Heinz cisimleriDenature olmuş hemaglobinin çökmesiyle olur

TalasemiAspleniKronik karaciğer hastalığıHeinz-cisimleri olan hemolitik anemi

ANEMİ

ERİTROSİTLERİNMORFOLOJİK ÖZELLİKLERİ (CBC ve PY)

ÖYKÜ ve FM

+

YAPIM-YIKIM DENGESİNİGÖSTEREN PARAMETRE(RETİKÜLOSİT)

PERİFERİK KAN İNCELEMELERİ:Serum Fe ParametreleriB12, folatHb elektroforezi / oraklaşmaCoombs testleriOzmotik fragiliteAsit ham-sukroz hemoliz / akım sitometriEritrosit enzimleriİdrarda hemosiderin...

TANI

TANI

KEMİK İLİĞİ İNCELEMELERİAspirasyon / Biopsi / Hemosiderin / Sitogenetik incelemeler TANI

=

=

=

A B C D

Hangisi Herediter sferositoz ile uyumludur?

A:Sferositoz: Santral solukluk kaybolmuş, çapları daralmışB:Kronik Hastalık Anemisi. Normokromik, normositik. İleri dönemde hipokromik ve mikrositik olabilir. Anizositoz beklenebilir. C: G-6PD enzim eksikliğiD: Kötü yayma

DOĞRU YANIT: A (Howell Jolly body)

B: Akantosit (Anoreksia nervoza)C: Sferoekinosit (Herediter sferositoz)D: Ekinosit (EDTA ile uzun süre beklemiş kan)

Hangisi splenektomi yapılmış birine ait olabilir ?

A B C D

A- Şistosit B- MikrosferositC- Akantosit D- Howel Jolly cisimcikleri

DOĞRU YANIT: A

Şistositler eritrosit fagmanlarıdır. Isı, mekanik travma sonucu veya hasarlı endotel ile temas sonucu meydana gelir. Mikroanjiopatide sıktır.

A- Hiposplenizm B- Obstrüktif sarılıkC- Talasemi D- Kronik Karaciğer H.

DOĞRU YANIT: A+B+C+D

Target (hedef Hücreleri) her 4 durumda da görülebilir

A- Hipokromi B- Mikrositoz C- Orak hücreler D- Eliptositoz

DOĞRU YANIT: A+B+D

Tipik bir demir eksikliği. Eliptositlerin ekseni çok uzarsa bunlara “kalem hücreleri-pencil cells” denir. Orak hücrelerine göre eğimleri daha azdır.

A- Sickle hücresi B- SferositC- Bazofilik stipling D- Howel Jolly cisimcikleri

DOĞRU YANIT: C

Bazofilik stippling (bazofilik noktalanma) diseritropoez göster-gesidir.

Quiz

• 14-month-old boy is brought to your office because a visiting relative noted that he appeared pale.

• He drinks 40 to 50 oz of cow milk daily. He looks well except for pallor. • A complete blood count demonstrates a white blood cell count of

6.9103/mcL (6.9109/L), hemoglobin of 5.9 g/dL (59 g/L), mean cell volume of 57 fL, and platelet count of 775103/mcL (775109/L).

• The most appropriate next step is to:

• A. Give a blood transfusion.• B. Give a single dose of intravenous iron.• C. Initiate a trial of oral ferrous sulfate.• D. Obtain hemoglobin electrophoresis.• E. Obtain serum ferritin, iron, and total iron-binding capacity

measurements.

• A 12-month-old girl is found to have a hemoglobin of 9.7 g/dL (97 g/L) during a health supervision visit.

• Other findings on the complete blood count are mean cell volume of 63 fL, red cell distribution width (RDW) of 15.1%, and red blood cell count of 5.3103/mcL 5.3109/L. She is given a trial of oral iron sulfate, and after 3 weeks, the hemoglobin measures 9.6 g/dL (96 g/L).

• The most likely explanation for the failure of the hemoglobin to increase is:

• A. Administration of the oral iron with meals.• B. Failure to take oral iron.• C. Incorrect diagnosis.• D. Malabsorption of iron.• E. Ongoing blood loss.

• A 4-year-old boy presents with a 4-week history of malaise and occasional low-grade fever.

• Results of laboratory studies include hemoglobin 9.5 g/dL (95 g/L), mean cell volume 68 fL, white blood cell count 21.5103/mcL (21.5109/L) with 65% polymorphonuclear neutrophils, 16% bands, 15% lymphocytes, and 4% monocytes, RDW 16.95%, and platelet count 695103/mcL (695109/L).

• Additional findings include serum iron 15 mcg/dL (2.7 mcmol/L), total iron-binding capacity 210 mcg/dL (37.6 mcmol/L), and serum ferritin 160 ng/mL (160 mcg/L).

• The most likely diagnosis is:

• A. Anemia of chronic disease.• B. Hemoglobin H disease.• C. Iron deficiency.• D. Lead poisoning.• E. Thalassemia trait.