ANEMIAS

Anemias Microcíticas

•Deficiencia de hierro

• Anemia por enfermedad crónica

• Cuadros talasémicos

• Anemia sideroblástica

•Deficit de hierro

•Talasemia

•Anemia sideroblastica

•Enfermedades cronicas (algunos casos)

•Intoxicacion por Pb (Saturnismo)

•Intoxicacion por aluminio

•Hipertiroidismo

•hipogonadismos

•Escorbuto

•Deficit de cobre

CAUSAS DE MICROCITOSIS

ANEMIA MICROCÍTICA

Hierro bajo E Hierro bajo H Hierro normal o alto

Ferritina baja Ferritina normal o alta Ferritina normal o alta

C F I

Anemia Ferropénica Anemia de transtornos crónicos Talasemias/ Hbpatías

D G J

Investigar causa Investigar causa Dosificar Hb A2 y F

Electroforésis de Hb

Talasemias, Hb lepore,Hb C, D, E

PHHF

B

A

TABLA: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANEMIAS MICROCÍTICAS

ANEMIA LABORATORIO

FERROPENIA PROCESOS

CRÓNICOS

SIDEROBLASTICA TALASEMIA

VOLUMEN MICROCÍTICA NORMOCÍTICA

(MICRO)

MICROCÍTICA

/MACROCÍTICA

(AR/SMD)

MICROCÍTICA

FORMA TÍPICA ANULOCITOS SIDEROBLASTOS DIANOCITOS

FERRITINA MENOR DE 15 30-200 50-300 50-300

TIBC ALTA BAJA NORMAL NORMAL

HIERRO SÉRICO MENOR DE 30 MENOR DE 50 ALTO NORMAL-ALTO

HIERRO

Síntesis de hemoglobina.

Transporte de electrones para la respiración celular.

Síntesis del DNA

Reacciones enzimáticas vitales

CAUSAS DE ANEMIA FERROPRIVA

• Ingestión insuficiente: Lactantes, niños, embarazo.

•Disminución en la absorción:

Gastrectomía parcial

Síndrome de mala absorción intestinal.

• Sangrado crónico: vaginal, urinario, tubo digestivo.

CONTENIDO Y ABSORCIÓN DE HIERRO

•Hierro hem: Hígado y carnes = 10% de hierro ingerido. 40% del hierro absorbido.

•Hierro no hem: Leguminosas, huevo, trigo, maíz = 90% de la ingesta. Absorción 5%

• La fibra vegetal (celulosa), el café, el té y los fosfatos inhiben la absorción del hierro no hem.

INGESTIÓN DE HIERRO EN LOS ALIMENTOS

10 a 20 miligramos diarios

5 a 7 miligramos por cada 1000 calorías

ABSORCIÓN DE HIERRO

Normal 1 mg diario

Deficiencia de hierro 4 mg diarios

PERDIDAS DE HIERRO

•Desprendimiento epitelial

• Eliminación por orina y heces

• Secreción de bilis

• Sudor

Total por día 1 mg

PERDIDA DE HIERRO

• Embarazo 500 a 1000 mg en total por transferirlo al producto.

•Menstruación 20-30 mg x periodo

( Aumenta en los requerimientos un miligramo diario en promedio o mas en sangrado anormal )

RESERVAS DE HIERRO

Células reticuloendoteliales

• Ferritina

•Hemosiderina

DISTRIBUCIÓN DE HIERRO

De 3 – 5 gramos

Hierro Funcional Hierro almacenado

Hemoglobina Ferritina

Mioglobina

Enzimas

1.5 a 3.5 g 0.3 a 1.5 gramos

ANEMIA FERROPRIVA

Anemia microcítica más frecuente.

SÍNTOMAS

• Síndrome anémico

• Pica

•alopecia

• coiloniquia

• insuficiencia cardiaca

•angina de pecho

•dispepsia

•membranas esofagicas (síndrome de Patterson-Kelly)

•disminucion de la libido,impotencia etc................

•Astenia

•palpitaciones

•disnea

•parestesias

• Irritabilidad

•pagofagia (ingesta de hielo)

•pica (ingesta de tierra,arcilla...)

•disfagia (Plummer-Vinson)

DATOS CLÍNICOS

ETAPAS DE LA ANEMIA FERROPRIVA

1° Se agotan las reservas de hierro ( Ferritina )

2° Disminución del hierro sérico y transferrina

3° Aumento del RDW

4° Disminuye la síntesis de Hb, HCM y VCM

ANEMIA FERROPRIVA

Alteraciones de laboratorio

•Disminución de:

Hb

HCM ( 98% de sensibilidad)

CMHbC (62% de sensibilidad)

Hierro

Ferritina

• Aumento del RDW

Anemia microcítica ( VCM < 83 fL)

ferritina sérica

bajanormal o alta

Deficiencia de hierro

¿Por qué?

SI + TIBC

o

FEP

SI TIBCo

FEPAnemia de enfermedades crónicas

SI N o

TIBC N o FEP N

Hb A2, Hb F

NormalB - Talasemia heterocigóticaMédula ósea

Sideroblastos anulares

Anemia Sideroblástica Hereditaria o adquirida

Normal

Rasgo de Alfa Talasemia ( por exclusión)

Biometría Hemática

Valores de referencia

para varones

Leucos x 103 4 -11 mm3

Eritros x 106 4.6 – 6.2 mm3

Hb 14 – 18 g/dL

Hto 40 – 54 %

VCM 80 – 97 fL

CMHbC 33 – 37 %

HCM 27 – 31 pg

Plaquetas x 103 130 – 400 mm3

Linfocitos 20 – 40 %

Monocitos 0 – 10 %

Eosinófilos 0 – 5 %

Basófilos 0 – 1 %

Neutrófilos 35 – 75 %

Mielocitos 0%

Metamielocitos 0%

N. Banda 0 – 10%

N. Segmentado 35 – 75 %

RDW 11-14%

Biometría hemática

Leucos x 103 7.10 mm3

Eritros x 106 4.8 mm3

Hb 12.1 g/dL

Hto 36.9 %

VCM 76.9 fL

CMHbC 25.3 %

HCM

RDW

32.9 pg

28.6

Linfocitos 17 %

Monocitos 9 %

Eosinófilos 2 %

Basófilos 1 %

Neutrófilos 71 %

Mielocitos 0 %

Metamielocitos 0 %

N. Banda 0 %

N. Segmentado 71 %Plaquetas x 103 264 mm3

Valores de referencia

VCM 80-94 fL RDW < 14 %

HCM 27 –31 pg

Biometría hemática

Leucos x 103 7.10 mm3

Eritros x 106 3.2 mm3

Hb 8 g/dL

Hto 26.4 %

VCM 65 fL

CMHbC 30.3 %

HCM

RDW

20 pg

22%

Linfocitos 35 %

Monocitos 0 %

Eosinófilos 0 %

Basófilos 0 %

Neutrófilos 65 %

Mielocitos 0 %

Metamielocitos 0 %

N. Banda 0 %

N. Segmentado 65 %Plaquetas x 103 264 mm3

Valores de referencia

VCM 80-94 fL RDW < 14 %

HCM 27 –31 pg

Biometría Hemática

Leucos x 103 14.5 mm3

Eritros x 106 3.92 mm3

Hb 8.36 g/dL

Hto 28 %

VCM 70 fL

CMHbC 30 %

HCM 21

RDW 29 %

Linfocitos 34%

Monocitos 3 %

Eosinófilos 2 %

Basófilos 1 %

Neutrófilos 60 %

Mielocitos 0%

Metamielocitos 0%

N. Banda 0%

N. Segmentado 60 %

Plaquetas 223,000

Reticulocitos 12%

Valores de referencia

VCM 80-94 fL RDW < 14 %

HCM 27 –31 pg

TRATAMIENTO

Sales de hierro ingeribles de uso estándar

Preparación Tamaño Contenido de hierro

unitario elemental (mg)

Sulfato de hierro en tabletas 325 65

en solución ( 5 mL ) 300 60

Gluconato de hierro en tabletas 325 39

en solución ( 5 mL ) 300 35

Fumarato ferroso en tabletas 325 107

200 66

en solución ( 5 mL ) 100 33

ANEMIAS

MEGALOBLASTICAS

INCIDENCIA

• Es un padecimiento poco frecuente en México

• 0.12% de admisión a Hospitales

• 1.0% de padecimientos hematológicos.

• En Europa 100 a 130 casos por 100,000 habitantes.

ETIOPATOGENIA

El ácido fólico y la vitamina B12 son esenciales para la síntesis de ADN

•División y maduración celular, células hemáticas.

• La vitamina B12 se requiere para la síntesis de mielina

ABSORCIÓN

Vitamina B12

• 1 a 5 microgramos de la dieta ingerida ( 5 a 30 microgramos)

• Proteína transportadora =

Transcobalamina

o CLÍNICA

DESMIELINIZACION

POLINEURITIS

o TRASTORNO MOTOR Y SENSITIVO

o PREDOMINIO DISTAL

o REFLEJOS DISMINUIDOS

o VCN REDUCIDA.

MEDULA

o SÍNDROME CORDONAL POSTERIOR

SENSITIVO TÁCTIL FINO Y

PROPIOCEPCION

PÉRDIDA PRECOZ SENSIBILIDAD

VIBRATORIA

o SÍNDROME PIRAMIDAL

HIPERREFLEXIA Y BABINSKI

ENCÉFALO

o DEMENCIA

Acido Fólico

•Ácido pteroilmonoglutámico está constituido por la combinación de ácido ptérico y L – Glutámico .

•Están contenidos en vegetales verdes, frutas y cereales, 500 a 700 microgramos por dieta/día

•Requerimientos 50 a 200 microgramos ( en embarazo )

DEFICIT DE FOLATOS

• Dieta escasa ( té y pan).

• Ancianos, alcohólicos, lactantes, hemodiálisis.

• Alimentación parenteral.

• Aumento de los requerimientos.

• Embarazos ( 8 a 10 veces)

• Hemólisis

Medicamentos que causan Anemia Megaloblástica

•Metotrexato

• Trimetoprim

• 6-MP

• Aciclovir

•Difenilhidantoina

• Fenobarbital

• Anticonceptivos orales

ANEMIA PERNICIOSA

Es la variedad más común de deficiencia de

vitamina B12.

Existe atrofia de las células parietales secundaria

a anticuerpos antimucosa gástrica ( 90% de

los casos), antifactor íntrinseco y en contra del

complejo ( F1 + B12.)

Asociados en: Tiroiditis, diabetes tipo I, colitis

ulcerativa, grupo sanguíneo A y HLA A3, A7 y A12

DIAGNÓSTICOA) Cuadro clínico B) Anemia macrocítica

C) Niveles de: Folatos < 4 mg / mL

Vitamina B12 < 80 pg / mL

D) Endoscopia y biopsia

en anemia perniciosa

TRATAMIENTO

B12 intramuscular

Folatos vía oral

•DÉFICIT DE B12:

6 INYECCIONES DE 1000 mcg DE OH-COBALAMINA (CADA

3-7 DÍAS). O 100 mcg DÍA DE CIANOCOBALAMINA

MANTENIMIENTO OH-COBALAMINA/3 MESES

(O CIANOCOBALAMINA/MES)

CASI SIEMPRE DE POR VIDA

•DÉFICIT DE FÓLICO:

5-15 mg/DÍA DURANTE 4 MESES

A VECES DE POR VIDA (HEMÓLISIS CRÓNICA)

ENTONCES MEDIR COBALAMINA ANUALMENTE

ALTERACIONES DE LABORATORIO

•Hemoglobina baja ( 100% )

•Hematócrito bajo ( 100% )

•VCM alto ( 100 % )

•HCM alto o normal

•Leucocitos bajos ( 64% )

•Plaquetas bajas ( 62% )

•DHL elevada ( 90 % )

•Bilirrubina alta ( 35 % )

Biometría Hemática

Leucos x 103 3.0 mm3

Eritros x 106 1.6 mm3

Hb 7 g/dL

Hto 22 %

VCM 135 fL

CMHbC 34 %

HCM 31 pg

Plaquetas x 103

133 mm3

Linfocitos 47 %

Monocitos 4 %

Eosinófilos 2 %

Basófilos 0 %

Neutrófilos 47 %

Mielocitos 0%

Metamielocitos 0%

N. Banda 0%

N. Segmentado 47 %

Hallazgos morfológicos:Anisocitosis, macrocitosis.

ANEMIA POR ENFERMEDAD

CRONICA

• Anemia Normocítica más frecuente

• Se caracteriza por un bloqueo de los depósitos de hierro

eritropoyesis ineficaz

• Características de la anemia: - Grado moderado (Hb>8g/dl)

- Normocítica (microcítica a

veces)

- Sideremia disminuida

- Ferritina elevada

- IST normal/ligeramente

disminuido

Causas de Anemia por Enfermedad Crónica

Infecciones Crónicas:- Pulmonares: abscesos, neumopatías inflamatorias crónicas, TBC, empiemas, etc.

- Endocarditis bacteriana subaguda

- Enfermedad Inflamatoria Pélvica

- Osteomielitis

- Brucelosis

- Infección crónica del tracto urinario

- Enfermedades micóticas crónicas

- Meningoencefalitis complicadas

- Infecciones virales: VIH

Enfermedades Inflamatorias Crónicas:- AR

- Fiebre Reumatoidea

- LES

- Colagenopatías

- Vasculitis (Arteritis de la Temporal)

- Sarcoidosis

Neoplasias:- Carcinomas

- Enfermedad de Hodgkin

- Linfomas no Hodgkin

- Leucemias Crónicas

- MM

Miscelania:- Hepatopatías Crónicas

- Insuficiencia Renal Crónica

- Endocrinopatías (Hipo-Hipertiroidismo, Enfermedad de Addison, Panhipopituitarismo)

Diagnóstico:

• Anemia Normocítica (solicitaremos reticulocitos, ferritina,

sideremia, transferrina, vitamina B12 y ácido fólico)

– Vitamina B12 y Ácido Fólico N

– Ferritina

– Sideremia

– Transferrina N o

– Recuento de Reticulocitos N

• Hallazgos Bioquímicos:– Aumento de Reactantes de Fase Aguda (fibrinógeno,

ceruloplasmina, haptoglobina, PCR, C3, proteina amiloide A)

Anemia

Ferropénica

Ferritina < 15 ng/dl

Sideremia

Transferrina

IST < 16 %

Patología Crónica conocida + Patrón

analítico compatible

• La anemia por enfermedad crónica generalmente es leve y

bien tolerada.

Debe sospecharse ante:

– Debilidad y/o Cansancio

– Dolor de cabeza

– Palidez

– Dificultad para respirar

+

Tratamiento:

Generalmente NO requiere tratamiento (por la baja severidad de

la anemia)

20-30 % pacientes requieren Transfusiones de sangre

¡ Tratamiento y control de enfermedad de

base ! Casos especiales:

AEC secundaria a IRC (en tto con diálisis):

Eritropoyetina (100-300 U/Kg subcutánea/3 veces por semana)

AEC secundaria a procesos neoplásicos (en tto con quimioterapia):

Eritropoyetina (100-300 U/Kg subcutánea/3 veces por semana)

AEC secundaria a AR:

Anti-TNF reversibilidad de la anemia (controversia)