anestesia local en endodoncia
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ANESTESIA LOCAL EN
ENDODONCIA
Endodoncia
Mecanismo de Acción de los
Anestésicos
Bloquea los canales de sodio.
Los CSDV se dividen en canales resistentes a las toxinas (se sitúan
principalmente en los nociceptores), y canales bloqueados por una
toxina.
Los TTX-R son relativamente resistentes a los anestésicos locales,
y son sensibilizados por prostaglandinas; lo que sugiere la
posibilidad de utilizar AINES como tratamiento previo para
potenciar el efecto del anestésico.
Anestésicos Locales
Clínicamente Disponibles
De duración corta: 30 min. de anestesia pulpar.
De duración intermedia: 60 min. de anestesia pulpar.
De duración larga: 90 min. de anestesia pulpar.
Selección de un Anestésico local
Posibles efectos adversos: seis categorías principales:
*Reacciones Cardiovasculares: taquicardia (consecuencia
farmacológica), palpitaciones, cambios en T.A.
*Efectos sistémicos: son raros. Toxicidad (inyección I.V.),
fase excitadora (temblores, convulsiones), fase depresiva (paro
respiratorio, hipotensión).
*Metahemoglobinemia: sus signos y síntomas son cefalea, disnea,
cianosis, vómito.
*Parestesia en nervios periféricos: efecto adverso raro,
aunque puede tener implicaciones médico legales (documentar la
zona en la que el paciente refiere el trastorno).
*Reacciones alérgicas al látex y anestésicos locales: los
anestésicos locales tienen una baja tasa de reacción alérgica (casi
nula). Se cree que el tapón de látex del carpule de los anestésicos
locales sea el alérgeno.
*Reacciones a formulaciones anestésicas con sulfito
como antioxidante: anestésicos locales con vasoconstrictor
contienen sulfito para prevenir la oxidación. No se ha documentado
ninguna reacción al sulfito en la práctica odontológica.
Efectos de las Enfermedades y de los Procesos
Generales Sobre los Anestésicos Locales
Puede ser necesario modificar la dosis; como personas
que padecen cardiopatías, que tienen que consultar a su
médico antes de someterse a algún tratamiento
endodóntico.
Cualquier anestésico local disponible es seguro para
usarse durante el embarazo.
Las interacciones farmacológicas potenciales se producen
principalmente con anestésicos con vasoconstrictor.
Anestesia Clínica y Vías de
Administración
El especialista toma la decisión del anestésico a utilizar al igual que
la vía de administración.
Factores Clínicos de Importancia en la
Anestesia Local
Métodos tradicionales para confirmar la anestesia: preguntarle
al paciente, realización de pruebas de partes blandas, o comenzar
con el tratamiento. Aunque, puede que no sean efectivas para
confirmar la anestesia de la pulpa.
Determinación de la anestesia pulpar en dientes indoloros con
vitalidad conservada: aplicando un refrigerante o usando un
pulpómetro eléctrico.
Determinación de la anestesia pulpar en dientes dolorosos con
vitalidad conservada: aplicando un refrigerante o usando un
pulpómetro eléctrico; sin embargo si el paciente siente dolor al
momento de iniciar el tratamiento, está indicado complementar la
anestesia, ya que las pruebas de la pulpa no garantizan que ésta
esté anestesiada.
Pacientes con antecedentes de dificultades con
la anestesia
Los pacientes con dificultades con la anestesia previa tienen mas
probabilidades de que ésta sea infructuosa.
Suelen decir cosas como: “la novocaína no tiene efecto en mí” o
“necesito mucha anestesia para que se me duerman los dientes”
Fracaso de la anestesia en
pacientes con dolor
En los pacientes con dolor endodóntico es difícil lograr anestesiar,
se tienen diferentes teorías sobre el porqué de esto; una de ellas es
que las técnicas convencionales no logran proporcionan siempre
una anestesia profunda pulpar, y que los pacientes con hiperalgesia
no pueden soportar ninguna aferencia nociva.
Otra teoría es la de la diferencia de pH en tejido
inflamatorio, sin embargo esta teoría no explica porque no
se anestesia el molar inferior con la técnica de bloqueo de
toda la rama nerviosa.
Otra teoría es que los nervios que se encuentran en el
tejido inflamatorio poseen potenciales de reposo
modificados y umbrales de excitabilidad menores.
Los pacientes pueden ser aprensivos lo que disminuye su
umbral de dolor.
Deben considerarse técnicas complementarias para el
bloqueo.
Aplicación de anestésicos por
vía tópica
El miedo a la aguja es una de las principales causas de aprensión
en el paciente.
Estudios revelaron que pacientes a quienes se les dijo se les
aplicaría solo anestesia tópica redujeron su dolor aun sin ser
aplicada, lo que demuestra que en muchos de los casos este tipo
de anestesia tiene más efectos psicológicos que anestésicos.
Éxito anestésico
Éste se logra cuando el efecto se alcanza a los 15 min. y dura por
lo menos 1 hora.
Esta es una medida estándar tanto para restauradores como para
endodoncistas.
El entumecimiento de tejidos blandos no predice la anestesia
pulpar, sin embargo la falta de anestesia de éstas es un indicativo
de que hace falta anestesia.
Fracaso anestésico
Porcentaje de individuos que no alcanzaron el efecto en el tiempo
estándar establecido.
Anestesia discontinua
Está relacionada con la actuación de la solución sobre la
membrana nerviosa, bloqueando y desbloqueando los canales Na-
K.
Instauración lenta
Porcentaje de individuos que alcanzan la instauración de la
anestesia en la pulpa entre 10 a 15 min.
Duración
La duración de la acción anestésica en los dientes es sumamente
efectiva, cuando es por primera vez; tiene una duración aprox. de 2
hrs. y media, pero como promedio se tiene 1 hora.
Soluciones anestésicas
alternativas Soluciones sin vasoconstrictor- Mepivacaína al 3% y Prilocaína al
4%
Mepivacaína al 3% con epinefrina y Prilocaína al 4% levonordefrina
Articaína con epinefrina
Anestésicos de larga duración- Bupivacaína y Etidocaína
Métodos para aumentar el
éxito en mandíbula Aumento de volumen anestésico
Aumento de concentración de epinefrina
Adición de hialuronidasa
Soluciones anestésicas carbonatadas
Puntos de inyección
alternativos Técnica de Gow-Gates y Vazirani-Akinosi.
Bloqueo de nervio mentoniano por el agujero mentoniano.
Infiltraciones
Factores que influyen en el fracaso del
bloqueo del dentario inferior
Inervación accesoria
Inervación cruzada
Precisión de la inyección
Desviación de la aguja
Inervación cruzada
Se ha señalado como una posible causa de fracaso de laanestesia en los dientes anteriores después de un bloqueodel NDI.
Teoría que explica el fracaso del bloqueo del NDI en Px.asintomáticos
Teoría central: los nervios que discurren por fuera delpaquete nervioso inervan a los molares, mientras que losnervios situados por dentro del paquete inervan a los dientesanteriores.
Intensificación de la anestesia mandibular
en Px asintomáticos
Inyección intraligamentosa complementaria
Los estudios han demostrado que la adición de una inyección
intraligamentosa de lidocaína al 2% con epinefrina 1:100,000,
administrada mediante una jeringa de alta presión, a un bloqueo del
NDI aumentaba significativamente el éxito de la anestesia pulpar en
23 minutos.
Inyección intraósea
complementaria
Estudios han demostrado que cuando se añadía una inyección
intraósea complementaria bloqueando el NDI con anestésicos
locales y vasoconstrictor, se lograba aumentar notablemente el
éxito de la anestesia pulpar durante 60 minutos en el primer molar.
Otro estudio revela que utilizar mepivacaína al 3% como intraósea
complementaria después de un bloqueo del NDI incrementaba
notablemente el éxito de la anestesia pulpar durante 30 minutos.
Utilización de manitol
Solución glucosada hiperosmótica, desestructura transitoriamente
la cobertura protectora (perineuro) de los nervios sensitivos,
permitiendo que los anestésicos locales consigan penetrar la
porción más interna del nervio.
Investigadores observaron que la utilización de manitol junto con
lidocaína aumentaba el éxito anestésico en los bloqueos del NDI en
cerca de un 15 a 20%.
Anestesia del maxilar con lidocaína al 2%
y epinefrina 1:100,000
Índice de éxitos: en dientes anteriores y posteriores
obtiene una anestesia satisfactoria (entre 90 y 95%). El
fracaso se observa entre 15 y 10% de los casos.
Instauración de la anestesia: se produce al cabo de 5 a
7 minutos. Sin embargo una instauración lenta ocurre en
el 20% de los casos en los primeros molares.
Duración de la anestesia: la incidencia de duración corta es de
60% en los incisivos laterales y 38% en los 1ros molares. La
anestesia pulpar de dientes anteriores comienza a declinar aprox.
de 20 a 30 min, en molares, la anestesia comienza a disminuir al
cabo de 30 1 45 minutos
Soluciones anestésicas alternativas
para las infiltraciones
Mepivacaína al 3% y prilocaína al 4% (sin vasoconstrictor):proporcionan una duración de la anestesia más corta. Éstospierden parte de su seguridad cuando se administran grandesvolúmenes, ya que su absorción sistémica es rápida, dando lugar aconcentraciones plasmáticas excesivas y posiblemente reaccionestóxicas.
Prilocaína al 4% con epinefrina 1:200,000
Articaína con epinefrina 1:100,000
Bupivacaína al 0,5% con epinefrina 1:200,000
Técnicas alternativas a la infiltración del
maxilar superior
Bloqueo del nervio dentario posterosuperior (NAPS): éste
proporciona una anestesia pulpar para el segundo y el tercer
molares y en algunos caso para el primer molar. La inyección del
NAPS a menudo está indicada cuando hay que anestesiar todos
los molares.
Bloqueo del nervio infraorbitario: consigue una anestesia
satisfactoria del 1er y 2do premolares, inferior a 60 minutos.
Bloqueo de la segunda división del trigémino: consigue
anestesiar satisfactoriamente la pulpa de los molares y
aproximadamente el 50% de los segundos premolares, en dientes
anteriores NO.
Bloqueo de la rama palatina del n. dentario anterosuperior
(NAAS-P): inyección específica para dientes anteriores superiores.
Se realiza inyección palatina en el conducto incisivo, y dura
aproximadamente 60 minutos. Presentó molestias durante y
después del procedimiento; pacientes presentaron parestesia de
las papilas de incisivos.
Bloqueo de la rama anterior del nervio dentario
superior medio (NASM-A)
La zona de inyección se localiza en el paladar, en un punto situado
en la bisección de los premolares y aproximadamente a mitad de
camino entre el rafe palatino medio y la cresta de la encía marginal.
Puede anestesiar supuestamente a los nervios alveolares
superiores, medio y anterior.
*En dos estudios sobre la técnica NASM- se observaron índices de
éxito entre modestos y bajos, una instauración lenta de la anestesia
y un declive al cabo de 60 minutos.
Anestesia complementaria
Se pueden emplear tres técnicas complementarias:
1. Inyección intraligamentosa
2. Inyección intraósea
3. Inyección intrapulpar
Índice de éxito de la
inyección intraligamentosa Se ha cifrado entre un 50 y un 96%. La inyección intraligamentosa
no resulta satisfactoria para dientes anteriores inferiores.
Mecanismo de acción: fuerza a la solución anestésica a través de
la lámina cribiforme hacia los espacios medulares situados
alrededor del diente.
Presión retrógrada: el factor para el éxito con esta técnica es la
inyección bajo presión retrógrada firme.
Soluciones anestésicas: un vasoconstrictor incrementa
significativamente la eficacia de la inyección intraligamentosa.
Cantidad de solución administrada
Molestias de la inyección
Intraligamentosa
Instauración de la anestesia Inmediata (efecto rápido)
Duración: apróx 10 a 20 min: cuando se utiliza como inyección
primaria.
aprox 23 min: cuando la inyección se usa como técnicacomplementaria, después de bloqueo en NDI
Por tanto. En tx endodónticos el operador debe trabajar lo másrápido posible, y estar preparado para reinyectar másanestésico
Molestias postoperatorias:
Relacionadas con la inserción de la aguja y no por la
presión durante el depósito de la solución:
-Dolor leve durante el primer día después de la
inyección.
-Duración: entre 14 horas o hasta 3 días.
Estudios demuestran que la inyección intraligamentosa
no provoca cambios significativos en la frecuencia
cardíaca.
Calibre de la aguja 25,27 o 30 tiene la misma efectividad.
Estudios clínicos y en animales muestran la relativa seguridad de
esta técnica, normalmente se producen cambios transitorios en la
zona de punción de la aguja, que posteriormente reparan. Sin
embargo, esta técnica puede entrañar, el algunos casos un riesgo
mínimo de formación de abscesos periodontales, pérdida de
hueso, zonas de reabsorción radicular. Realmente aunque son
raras, el clínico debe saber que existen.
Técnica intraligamentosa
Estudios muestran que ésta técnica no da efectos permanente en
la pulpa, en sí: la profundidad de la preparación de una cavidad
es el factor más importante de una respuesta pulpar.
Esta técnica es segura en casos de inflamación gingival (leve o
moderada) o de periodontitis incipiente.
No se recomienda esta técnica en dientes deciduos próximos a
dientes permanentes en desarrollo.
Sistema computarizado de administración de anestésicos
locales, es un dispositivo que se activa mediante un pedal el cual
automatiza la infusión a un ritmo controlado:
Wand (CompuDent)
Maneja dos flujos:
flujo rápido: suministra 1.4ml de solución en 1 min.
flujo lento: 1.4 ml de solución en 4 min y 45 seg aprox. Usado
para técnica intraligamentosa
Dispositivo Wand o CompuDent
Anestesia intraósea
Se administra la solución de anestésico local directamenteen el hueso esponjoso, adyacente al diente a tratar.
Con esta técnica el efecto es más rápido y la duraciónmás corta
Existen varios sistemas intraóseos (Stabident, X-tip..)
Sistema Stabident: Compuestopor un perforador manual de baja velocidad,una aguja de calibre 27 con un extremo biseladoque taladra un pequeñoagujero a través de la cortical.
Localización óptima para la inyección:
-En un punto ubicado a distal del diente a anestesiar.
-para 2dos molares inferiores y superiores se debe hacer punción
en el área mesial
Instauración de la anestesia Inmediata
- Se recomienda perforar en encía adherida (en Sistema X-tip se
puede realizar la punción en una dirección más apical, en encía no
adherida)
Fracaso del bloqueo del nervio dentario inferior
con pulpitis irreversible
El índice de fallos para el bloqueo del dentario inferior enestudios endodónticos en pacientes con pulpitis irreversibleoscila entre el 44 y 81%. Estos resultados indican que amenudo resulta difícil lograr la anestesia en una pulpitisirreversible (usando la técnica del dentario inferior)
Índice de éxito de la anestesia interósea con pulpitis irreversible
En un ensayo clínico en pacientes con pulpitis irreversibleen dientes posteriores sobre la mandíbula logra anestesiarla pulpa por completo en el 91%
Claves para el éxito de la
infiltración intraósea La claves es el flujo del anestésico hacia el espacio esponjoso. Si
la solución anestésica se sale por el punto de la perforación hacia
la cavidad bucal no se logrará ningún efecto
Duración: en los pacientes con pulpitis irreversible la inyección
intraósea complementaria proporciona anestesia para toda la cita
donde se realiza el desbridamiento de los conductos
Programación de la
infiltración intraósea
Teniendo en cuenta lo elevado que es el fracaso delbloqueo de NDI en los pacientes con dolor, sería quedespués de haber anestesiado el NDI, usar una técnicaintraósea complementaria
Éxito anestésico en dientes dolorosos con necrosis pulpar completas y áreas radiolúcidas
Ningún estudio ha investigado la utilización de anestesiaintraósea.
Éxito anestésico en dientes con vitalidad parcial:
La anestesia intraósea debería funcionar en dientes con cámara
necrótica, conductos conservan su vitalidad total o parcial,
ensanchamiento del LP
Efectos sistémicos de la
infiltración intraosea
Efectos cardiovasculares 46 y 93%
Taquicardia transitoria, en estudios mostraban que la
frecuencia cardíaca retornaba a su lectura de referencia
en cuestión de 4 min., por lo tanto la inyección de
anestésicos con vasoconstrictores da lugar a una
taquicardia transitoria
Concentraciones plasmáticas de lidocaína
después de la inyección I.O
Algunos autores han advertido que la administración de un volumen
demasiado grande de anestésico local por vía intraósea podría dar
lugar a reacciones por sobredosis
Molestias postoperatorias:
La mayoría de los pacientes refiere molestias leves o nulas. Aprox.
ente el 2 y el 15% manifiestan dolor moderado, los hombres
presentan mas dolor postoperatorio
Problemas postoperatorios
Menos del 5% de los pacientes desarrolla tumefacción o exudado
en el punto de perforación, esto puede persistir durante semanas
después de la inyección.
Aprox. Ente el 4 y 15% de los pacientes refieren durante unos días,
sentir los dientes “largos” al masticar
Inyección intrapulpar
Aprox. El 5 y 10% de los dientes posteriores con pulpitis I. las
inyecciones complementarias no logran una anestesia profunda, el
dolor persiste cuando se accede ala pulpa, esto es una indicación
para una inyección intrapulpar.
El mayor inconveniente es que la inyección se realiza con la aguja
directamente sobre un tejido pulpar sumamente sensible
Es sumamente dolorosa
Únicamente se debe utilizar después de que se haya fracasado el
resto de las técnicas complementarias
La ventaja de una inyección intrapulpar es que logra una anestesia
profunda si se practica con una precisión retrógrada
Actitud terapéutica ante situaciones endodónticas
específicas
Pulpitis irreversible: en estos casos los dientes que son más
difíciles de anestesiar son los molares inferiores, premolares
inferiores, pre y molares sup., anteriores inf.
En algunos dientes la P.I. sucede en la porción apical de los
conductos, el tejido en la cámara pulpar está necrótico y no
responde a pruebas. Podemos acceder con facilidad pero al
introducir limas en toda la longitud se desencadena dolor
Dientes sintomáticos con necrosis pulpar completa y
radiolucidez perirradicular
Estos dientes son un indicador de dolor en el tejido perriradicular
Inferiores bloqueo del NDI
Superiores, la anestesia se administra con una infiltración
convencional o un bloqueo
Éstos son los más fáciles de anestesiar; normalmente se logra que
el paciente esté cómodo sin dificultad.
Incisión y drenaje: los clínicos siempre deben de intentar lograr cierto
grado de anestesia antes de realizar una incisión y drenaje ya que
los pacientes lo toleran mucho
EQUIPO:
Anahy Ché
Alba Levoci
Karen Guerra
Lizeth Hernández
María José Córdova