anestesiologia [medresumos, 2011].pdf

8/17/2019 Anestesiologia [Medresumos, 2011].pdf

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Arlindo Ugul ino Netto €ANESTESIOLOGIA € MEDICINA P5 € 2009.2

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€ Relaxantes musculares:o Succinilcolina: relaxante muscular despolarizante utilizado em anestesias para a realiza€•o de intuba€•o,

apresentando efeito de 1 a 3 minutos.o Atrac‚rio, vicurƒnio: relaxantes musculares n•o-despolarizantes cuja a€•o „ inibida pela anti-AChE.

R ESUMOH IST•RICO DA ANESTESIANos prim…rdios, alguns cirurgi†es consideravam a dor uma consequ‡ncia inevitˆvel do ato cir‚rgico , n•o

havendo uma preocupa€•o, por parte da maioria deles, em empregar t„cnicas que aliviassem o sofrimento relacionadoao procedimento. A hist…ria da Anestesia „ reflexo do homem na busca de uma vida melhor: se n•o pode ser feliz, queao menos a vida seja domada.

As primeiras tentativas de al‰vio da dor foram feitas com m„todos puramente f‰sicos como press•o e gelo, bemcomo uso de hipnose , ingest•o de ˆlcool e preparados botŠnicos. Os passos que a anestesiologia seguiu at„ queWilliam Morton, em 1846, demonstrasse em p‚blico o efeito da anestesia em uma cirurgia s•o vˆrios, sendo todos elesimportates. Os passos que mais merecem destaque s•o descritos abaixo:

€ 460-377 a.C.: Hip…crates usa a ‹esponja sopor‰feraŒ, impregnada com uma mistura de …pio, mandrˆgora e outrassubstŠncias. Dizia que ‹uma vez identificada a les•o, o cirurgi•o devia preparar adequadamente o campo,colocar-se em lugar bem iluminado, ter suas unhas curtas e ser hˆbil no manejo dos dedos, principalmente como indicador e o polegar.

€ 50 d.C.: Diosc…rides, m„dico grego, usa o termo anestesia no seu significado moderno ao descrever os efeitosda mandrˆgora.

€ 1275: Raymundus Lullius descobre o „ter e chama-o vitr‰olo doce.€ 1298: no dia 24 de dezembro, morre Theodorico de Lucca, m„dico italiano e bispo. Ele desenvolveu as

‹Esponjas Supor‰ferasŒ.€ 1540: Val„rius Cordus descreve a s‰ntese do „ter.€ 1543: Vesalius realiza as primeiras dissec€†es humanas.€ 1564: Ambroise Par„ aplica a congela€•o ou o esfriamento na zona operat…ria como anest„sico.€ 1616: Willian Harvey estuda e descobre a circula€•o sang ‰nea.€ 1665: Segismund Elsholtz injeta solu€•o de …pio para produzir insensibilidade Ž dor.€ 1666: Samuel Pepys relata a primeira transfus•o de sangue, em cachorros.€ 1744: Fothergill publica um relato de ressurrei€•o boca a boca para reavivar os aparentemente mortos.€ 1771: Joseph Priestley descobre o oxig‡nio.€ 1772: Priestley sintetiza o …xido nitroso aquecendo nitrato de amƒnia a 240 C em uma retorta de ferro.€ 1776: Antoine Laurent Lavoisier identifica o oxig‡nio chamando a aten€•o para sua importŠncia na composi€•o

do ar e junto ao nitrog‡nio.€ 1792: Curry, utilizando o tato, realiza intuba€•o traqueal pela primeira vez.€ 1799: Em Bristol, Inglaterra, Davy se torna a primeira pessoa a respirar …xido nitroso.€ 1823: O jovem m„dico ingl‡s Henry Hill Hickmann, que n•o suportava os gritos dos pacientes sendo operados,

inicia experimentos para levar os animais ao estado de inconsci‡ncia pela inala€•o de gˆs carbƒnico.€ 1824: Henry Hill Hickman escreve carta para T. A. Knight na qual relata as experi‡ncias com cirurgia indolor cem

animais.€ 1829: Dr. Jules Cloquet realiza mastectomia em paciente adormecido pela hipnose.€ 1831: Samuel Guthrie (EUA), Eugene Souberrain (Fran€a) e Von de Justus Liebing (Alemanha) sintetizam o

clorof…rmio.€ 1832: Nasce Ephraim Cutter, m„dico americano e inventor do laringosc…pio.€ 1836: Lafarge, da Fran€a, inventa o primeiro trocar oco para injetar morfina.€ 1840: John Hutchinson mede a capacidade vital pulmonar pela primeira vez.€ 1842: Willian E. Clarke administra „ter em uma toˆlia para a Sra. Hobbie, para que o dentista Elijah Pope

pudesse extrair-lhe um dente.€ 1842: Nasce o m„dico alem•o Heinrich Irenaus Quincke, introdutor da pun€•o lombar.€ 1844: Dr. Smile administra uma mistura de „ter e …pio a um sacerdote tuberculoso que padecia de violentas

crises de tosse. Horace Wells, durante demonstra€•o dos efeitos do gˆs hilariante, observou que um dos queinalaram este gˆs machucou a perna sem sentir dor.

€ 1845: Horace Wells tenta demonstrar as propriedades do …xido nitroso e fracassa, em Boston. Francys Rynd „ oprimeiro a introduzir flu‰dos no corpo por inje€†es subcutŠneas usando seringa.

€ 1846: O dentista Willian Thomas Green Morton, de Boston, anestesia o paciente Eben Frost para tratamentodentˆrio. No dia 16 de outubro de 1846, Morton realizou a primeira demonstra€•o p‚blica de anestesia paracirurgia. George Hayward remove um tumor grande do bra€o de uma paciente anestesiada com „ter. Henry J.Bigelow relata os quatro casos anestesiados por Morton para a Boston Society for Medical Improvements. Umartigo de Bigelow „ publicado no The Boston Medical and Surgical Journal , divulgando a anestesia com „ter aomundo.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Dorhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Cirurgiahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Gelohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Hipnosehttp://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%81lcoolhttp://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%81lcoolhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Hipnosehttp://pt.wikipedia.org/wiki/Gelohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Cirurgiahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Dor


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€ 1847: Dr. Robert Haddock Lobo administra a primeira anestesia no Rio de Janeiro, Brasil. Simpson descobre aspropriedades anest„sicas do clorof…rmio. Em Edimburgo, James Young Simpson usa „ter pela primeira vez paraaliviar dor de parto. A primeira cesariana com anestesia geral „ executada. O cirurgi•o foi Skey e o anestesistaTracy. John Snow come€a a administrar „ter em cirurgias principais no St. George s Hospital, em Londres. Odentista e m„dico Nathan Cooley Keep administra a primeira anestesia geral para a obstetr‰cia nos EUA. EmEdimburgo, Esc…cia, James Young introduz o clorof…rmio na prˆtica cl‰nica.

€ 1848: Uma paciente na Inglaterra torna-se a primeira fatalidade sob a€•o do clorof…rmio.€ 1851: Charles Gabriel inventa a seringa, na Fran€a.€ 1853: Alexander Wood melhora a rec„m inventada seringa-hipod„rmica. Dr. John Snow administra clorof…rmio Ž

rainha Vit…ria para o nascimento do pr‰ncipe Leopoldo.€ 1854: Wood inventa a agulha metˆlica oca.€ 1856: Dr. Marshall Hall descreve a respira€•o artificial em The Lancet . John Snow faz a primeira administra€•o

cl‰nica de amileno.€ 1857: Nasce Carl Coller. Em 1880 ele estudou os efeitos da coca‰na e em 1884 descobriu as propriedades

anest„sicas da droga.€ 1868: T. W. Evans liquidifica …xido nitroso para armazenamento e conserva€•o em cilindros de metal.€ 1873: Primeira morte documentada ap…s inala€•o de …xido nitroso na Inglaterra, registrada em The Lancet .€ 1884: Dr. Carl Koller, junto com Sigmund Freud, relat apara o congresso de Oftalmologia de Heidelberg o uso de

coca‰na como anest„sico local.€ 1887: George Thomas Morton, filho de Morton, executa primeira apendicectomia.€ 1898: Dr. August Bier, cirurgi•o alem•o, realiza o primeiro bloqueio subaracn…ideo.€ 1898: Henry Hillard descreve a indu€•o e manuten€•o de anestesia com …xido nitroso com mˆscara.€ 1908: D. C. Waller descreve o aparelho na reuni•o da Physiological Society, em Londres.€ 1909: Virg‰nia Apgar nasce em Westfield, New Jersey. Em finais, de 1940, ela come€ou a desenvolver o sistema

de pontos para avalia€•o dos rec„m-nascidos que recebeu seu nome.€ 1930: O cirurgi•o russo Sergei Yudin realiza a primeira transfus•o de sangue de cadˆver em um ser humano.€ 1939: Em Winconsin, Ralph. M. Waters emprega tionembutal pela primeira vez.€ 1948: Funda€•o da Sociedade Brasileira de Anestesiologia no Rio de Janeiro.

OBS: No dia 16 de Outubro, comemora-se o dia do anestesista em homenagem Ž primeirademonstra€•o p‚blica de anestesia para cirurgia por William T. G. Morton, na manh• do dia16 de Outubro de 1846, quando tinha apenas 27 anos. Depois de testar o „ter em alguns deseus pacientes ‘ o que fez a sua fama ‘ Morton escolheu o Massachusetts General Hospital ,em Boston para uma demonstra€•o ao mundo m„dico de sua t„cnica anest„sica para aextra€•o de dentes. Diante de vˆrios representantes de profiss†es, m„dicos e estudantes demedicina, Morton anestesiou com „ter sulf‚rico um paciente do Dr. Warren, o qual, depois detecer vˆrios elogios Ž t„cnica descoberta por Morton, publicou o feito no The Boston Medicaland Surgical Journal .


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MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA

AVAL IAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

O objetivo da avalia€•o pr‚-anest‚sica, antes de mais nada, ‚ diminuir a morbidade e a mortalidade durante umeventual procedimento cirƒrgico. Todo paciente encaminhado „ cirurgia, seja eletiva ou de urg…ncia, deve estar na

melhor forma f†sica e mental poss†vel. A maneira mais adequada para alcan€ar tal meta ‚ cuidar do paciente de modopessoal, isto ‚, o anestesiologista deve conhecer bem o paciente, estabelecer com ele um v†nculo de confian€a,examin‡-lo detidamente, dirigir o preparo de anestesia e cuid‡-lo durante e apˆs o ato cirƒrgico. Dessa maneira, aequipe cirƒrgica estar‡ preparada e precavida para qualquer intercorr…ncia relacionada com a patologia que levou opaciente „ mesa cirƒrgica e com as demais patologias concomitantes que este paciente apresenta. Em resumo, asfinalidades ou objetivos da avalia€•o pr‚-anest‚sica s•o:

€ Diminuir a morbidade e mortalidade perioperatˆria;€ Diminuir o medo e a ansiedade do paciente diante a anestesia e a cirurgia;€ Conhecer e formar um v†nculo m‚dico-paciente€ Preparo adequado do paciente para o procedimento anest‚sico-cirƒrgico.

O roteiro adequado para a correta avalia€•o pr‚-anest‚sica deve seguir uma histˆria completa e um examef†sico detalhado, analisados junto com os exames laboratoriais. Para isso, o anestesista deve elaborar a seguinte coletacl†nica:

€

Anamnese direcionada, objetiva e minuciosa, sobretudo acerca dos sistemas org‰nicos mais importantes para aanestesia (cardiorrespiratˆrio e endocrinometabˆlico);€ Exame f†sico detalhado mais objetivo e voltado para os pontos considerados mais importantes pelo anestesista;€ An‡lise exames pr‚-operatˆrios aos quais o paciente j‡ foi submetido;€ Ver possibilidade exames adicionais em fun€•o da especificidade de cada paciente;€ Avaliar a possibilidade do uso de algum f‡rmaco pelo paciente que pode, porventura, causar uma poss†vel

intera€•o medicamentosa indesejada;€ Parecer coadjuvante de outras Šespecialidades‹;€ Conhecer os aspectos ‚ticos, m‚dicos e legais, devendo o anestesista responsabilizar-se por manter a avalia€•o

pr‚-anest‚sica como um documento que revela o modo de atendimento, op€•o de anestesia e anota€Œesdiversas sobre o paciente. Esse tˆpico ‚ importante pois, nos pa†ses de primeiro mundo em que ocorremfatalidades durante um ato cirƒrgico, a aus…ncia deste documento implica na impossibilidade de defesa dom‚dico. Este documento baseia-se em duas vias: uma que fica com o anestesista e outra no prontu‡rio dopaciente.

€ Realiza€•o de avalia€•o pr‚-anest‚sica no consultˆrio/ambulatˆrio de anestesiologia.

C ONSULTAP R• - ANEST•SICA E E XAMESP R• - OPERAT‚RIOS Todo paciente deve ser entrevistado antes da realiza€•o da cirurgia, de prefer…ncia pelo anestesiologia que lhe

administrar‡ a anestesia. A consulta, como vimos, estabelece o relacionamento necess‡rio para que o paciente adquiraconfian€a no profissional que estar‡ zelando por sua vitalidade e seguran€a durante a cirurgia.

ANA MNESE DIRIGIDA A ficha de anamnese ou de avalia€•o anest‚sica, deve conter os seguintes par‰metros semiolˆgicos referentes

ao paciente: nome do paciente, idade, sexo, cor, peso, altura, sinais vitais, motivo da cirurgia/ambulatˆrio deanestesiologia com a mensura€•o do risco anest‚sico-cirƒrgico. dever do anestesiologia ver e avaliar o parecer dom‚dico especialista que previamente atendeu o paciente e, ao final, atribuir uma nota ao paciente de acordo com o seuestado f†sico, segundo a Classifica€•o Internacional da Anestesia elaborada pela Sociedade Americana de

Anestesiologia (ASA).Um recurso de valor para o anestesiologista ‚ a revis•o do prontu‡rio m‚dico e de dados importantes, como

peso, altura, sinais vitais de rotina e motivo da interna€•o. Esses relatˆrios de anestesias pr‚vias informam sobref‡rmacos usados e seus efeitos, subst‰ncias e t‚cnicas anest‚sicas empregadas, poss†veis dificuldades t‚cnicas(bloqueios regionais, intuba€•o, venˆclise, etc.). Esses prontu‡rios podem ainda fornecer dados relacionados com umaposs†vel patologia associada que muitas vezes pode implicar no procedimento anest‚sico.

Munido do maior nƒmero de dados poss†veis, o anestesista deve realizar sua entrevista com o paciente demaneira profissional e dele obter uma histˆria dirigida, ou seja, orientada objetivamente pela patologia cirƒrgica,considerando tamb‚m doen€as concomitantes e suas implica€Œes na anestesia planejada. Para isso, o anestesista devedar import‰ncia aos seguintes pontos:

€ Deve-se interrogar sobre alergias. Muitos pacientes relatam rea€Œes al‚rgicas inespec†ficas, enquanto outrosreferem asma, rinite ou dermatite. Alguns poucos j‡ ter•o apresentado rea€•o al‚rgica do tipo anafilactˆide a


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antibióticos ou anestésicos (se um medicamento provocou reação alérgica, não deve ser repetido). Se opaciente refere reação alérgica a contrastes iodados em exames radiológicos e necessita de novasinvestigações desse tipo, deve receber anti-histamínicos e corticóides na véspera; acesso venoso durante oexame e o material de ressuscitação devem estar à mão.

€ Os medicamentos usados pelo paciente para tratar sua doença atual ou outras devem ser avaliados comcuidado, principalmente quanto a doses e regime terapêutico. Deve-se saber quais as substâncias utilizadas, obenefício de seu uso e as possíveis interações com os anestésicos. Deve-se saber, especificamente, sobrefármacos para tratar doenças cardíacas e hipertensão arterial, agentes imunossupressores (corticóides),substâncias psicoterapêuticas e fármacos de substituição endócrina. É necessário conhecer as possíveisreações de sensibilidades aos fármacos e efeitos que podem retardar o despertar da anestesia.

€ Deve-se perguntar, especificamente, sobre experiências prévias em anestesias. O paciente pode informar sobreacordar muito demorado, consciência no transoperatório, náuseas e vômitos pós-operatório, febre ou dor degarganta pós-operatória, até dados mais drásticos como internação em UTI pós-parada cardíaca ouinsuficiência respiratória.

€ Interrogar o paciente sobre transfusões de sangue prévias e reações que tenham provocado.€ O paciente deve ser interrogado sobre o abuso de drogas e adições a elas (fumo, álcool, barbitúricos,

diazepínicos, opiódes). Pesquisar ainda sobre o uso de drogas ilícitas como maconha, cocaína, etc.€ É necessário pesquisar ainda patologias como hipertensão arterial, dislipidemias, obesidade ou sedentarismo.€ A pesquisa da presença de dor no período transoperatório ou no período pós-operatório imediato é bastante

significante.€ Avaliar intercorrências graves como paradas cardíacas ou qualquer outro fator que tenha necessitado de uma

terapia intensiva em UTI.

OBS1: Ao realizar a história em pacientes do sexo feminino, deve-se abrir espaço para a história menstrual e obstétrica.Se a mulher está em idade fértil, deve-se interrogar sobre a data da última menstruação, para evitar o risco de anestesiarum paciente no primeiro trimestre de gestação. O uso de anticoncepcionais deve fazer lembrar da possibilidade detromboembolismo. A história obstétrica informa sobre doenças próprias dessa situação (doença hipertensiva específicada gestação, posições anômalas da placenta levando a sangramentos exagerados) e também sobre anestesiasrealizadas para partos e cesarianas.

A história deve começar por uma avaliação global do paciente: seu estado geral atual, sua atividade física etolerância ao exercício, sua atitude mental em relação à doença e à cirurgia. Após a história, realiza-se o exame físico.Como a história, deve ser bem objetivo e consiste em várias etapas:

€ Determinar peso e altura do paciente;€ Determinar pressão arterial do paciente;€ Examinar pulsos periféricos;€ Examinar os pulsos carotídeos e jugulares;€ Examinar os prováveis locais para futuras punções venosas e arteriais;€ Examinar o tórax, verificando possíveis alterações;€ Fazer ausculta cardíaca e pulmonar atenta, dando atenção especial à ausculta das bases pulmonares para

verificar estertores indicativos de insuficiência cardíaca e ausculta cuidadosa para roncos, sibilos e outros sonsindicativos de doença pulmonar.

AVALIAƒ„O DO S ISTEMASE SPEC…FICOS Depois desta introdução sobre avaliação pré-anestésica, faz-se uma revisão geral de algumas doenças de maior

interesse para o anestesista.

AVA LIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR€ Angina ou infarto do miocárdio: a isquemia coronariana ocorre sempre que há desequilíbrio entre o suprimento e

a demanda de oxigênio no miocárdio. O suprimento de oxigênio ao miocárdio é determinado pelo conteúdo deoxigênio e pelo fluxo sanguíneo coronariano. A demanda de oxigênio é determinada por frequência cardíaca,contratilidade e tensão da parede. Os fatores de risco para doença cardíaca coronariana são idade, sexomasculino, mulheres em menopausa, história familiar positiva, hipertensão arterial, fumo, hipercolesterolemia. Aangina ou dor torácica pode ser instável e estável, e deve ser avaliada quando ao fator desencadeante:pequenos, médios ou grandes esforços.

€ Hipertensão arterial: é a doença cardíaca mais prevalente. Estatísticas mostram que a expectativa de vida estáinversamente relacionada com a elevação das pressões sistólica e diastólica. Os anestesistas devem estaratentos aos fármacos usados no tratamento da hipertensão, devido à sua interação com os anestésicos. Emgeral, devem ser mantidos pelo paciente até a véspera ou a manhã da cirurgia.

€ Síncopes: tonturas e desmaios podem estar relacionados a doenças cardiovasculares que devem serpesquisadas.


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€ Alterações na fonese das bulhas cardíacas: sopros ou qualquer outro ruído adventício cardíaco devem serpesquisados pela ausculta e sua etiogenia comprovada por exames complementares.

€ Distúrbios na condução elétrica do coração: os pacientes com arritmias cardíacas devem ser avaliados quanto àetiologia de seu problema: se está relacionada com alterações hemodinâmicas ou se o paciente está fazendouso de antiarrítmicos. Deve-se avaliar a integridade do nódulo sinusal (nódulo de Keith-Flack). Os pacientes commarca-passos exigem do anestesiologista, além da avaliação global incluindo sistema cardiovascular e fármacosusados, conhecimento específico sobre estes aparelhos. O manejo de um paciente com marca-passo inclui aavaliação e otimização da doença existente. É importante saber a indicação e o início do uso do marca-passo

(bloqueio atrioventricular, bloqueio bi ou trifascicular, disfunção do nó sinusal, etc), o tipo (de demanda oudefinitivo), a última avaliação do marca-passo e sua bateria (se funciona adequadamente), bem como obterinformações sobre o programa do marca-passo, verificar, pela palpação do pulso enquanto se observa ECGadequado, se a descarga do gerador corresponde à sístole mecânica, e verificar se o marca-passo pode serprogramável.

SISTEMA RESPIRATÓRIOAs metas no cuidado do paciente com doenças pulmonares são evitar a hipoxemia e hipercarbia

transoperatórias, prevenir broncoespasmo e aumentos na pressão intratorácica e minimizar complicações pós-operatórias. Deve-se pesquisar, durante o exame clínico, os seguintes achados:

€ Dispnéia: avaliar ver freqüência quanto aos esforços (pequenos, médios ou grandes esforços).€ Tosses e sintomas concomitantes: avaliar o tipo de tosse (se produtiva ou não) e se há presença de febre.€ Secreção: avaliar os aspectos da secreção (textura, cheiro, quantidade, consistência) e a presença de um

processo infeccioso.€

Expansibilidades torácicas: avaliar o grau da capacidade expansiva pulmonar.€ Presença dos sinais frênicos:€ Asma brônquica: é uma doença definida por (1) trocas inflamatórias crônicas na submucosa das vias aéreas; (2)

resposta aumentada das vias aéreas (hiper-reatividade) a vários estímulos e (3) obstrução reversível ao fluxoaéreo expiratório. A tosse também característica da asma, pode variar de não-produtiva até aquela comprodução copiosa de secreção. O tratamento é feito com antiinflamatórios esteroidais.

€ Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): esse termo engloba várias doenças que têm em comumresistência aumentada ao fluxo respiratório nas vias aéreas. Geralmente, esse aumento de resistência ocorredurante a expiração e vários fatores estão envolvidos em sua produção. Estão incluídas na doença pulmonarobstrutiva crônica a bronquite crônica, enfisema pulmonar e a bronquite asmática. Todas essas patologiaspodem cursar com sibilos e roncos que devem ser avaliados pelo anestesista para que ele identifique a origemdessas alterações.

A anestesia nos pneumopatas requer algumas peculiaridades. Quanto a pré-medicação, recomenda-se sedação

leve, estando indicado o uso de benzodiazepínicos (como o diazepam). Os opióides devem ser evitados, principalmentenos pneumopatas com broncoconstrição ou com retenção de CO 2. Os barbitúricos podem desencadearbroncoconstrição.

FÍGADO E VIAS BILIARESO fígado recebe 25% do débito cardíaco. Durante uma anestesia, vários fatores alteram o fluxo sanguíneo:

alterações no débito cardíaco, alterações produzidas por fármacos a anestésicos, ventilação com pressão positiva,trocas na pressão parcial do CO 2, estímulos simpáticos e trauma cirúrgico. Todos os anestésicos, inclusive osadministrados por via espinhal e peridural, reduzem o fluxo sanguíneo hepático por queda na pressão arterial sistêmicae, assim, reduzem a absorção de oxigênio pelo fígado.

Entre as funções hepáticas, temos: síntese de proteínas (como a albumina); síntese de enzimas (como acolinesterase hepática); secreção de bile (cerca de 1 L por dia); síntese de fatores de coagulação; biotransformação eeliminação de substancias como a bilirrubina; metabolismo dos fármacos. Deve-se avaliar os seguintes parâmetros comrelação ao fígado e vias biliares:

€

Hepatite: caso o paciente apresente esta doença parenquimatosa, é de fundamental importância o seudiagnóstico, uma vez que está associada com mortalidade e morbidade elevadas em casos de cirurgia. Oanestesista deve avaliar o padrão histológico da doença e o tipo de hepatite encontrada.

€ Icterícia: avaliar, por meio da coloração da pele, da urina e das fezes, aumento das bilirrubinas direta ou indireta.€ Cólicas biliares: podem indicar inflamações da vesícula.€ Alcoolismo: avaliar o consumo do álcool feito pelo paciente.€ Cirrose hepática: é caracterizada por morte difusa das células hepáticas, com formação de tecido fibroso e

regeneração nodular do tecido hepático. É necessário avaliar a função hepática por meio de exames adequadospara esta finalidade. Pacientes cirrórticos podem necessitar de anestesia para anastomoses porto-sistêmicas(anastomose porto-cava, esplenorrenal) ou correção de varizes esofágicas sangrantes.


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SISTEMA ENDÓCRINOTodo distúrbio hormonal pode alterar a resposta aos fármacos e aos procedimentos anestésicos, assim como a

anestesia e a cirurgia são, muitas vezes, responsáveis por alterações no equilíbrio hormonal. Entre as alteraçõeshormonais importantes para o anestesiologista, deve-se enfatizar doenças da tireóide, das paratireóides, do pâncreas,do córtex supra-renal e da medula supra-renal.

€ Doenças da tireóide: em casos de hipertireoidismo, os maiores riscos estão associados ao sistemacardiovascular. Pacientes com hipotireoidismo grave sem tratamento podem apresentar coma por mixedema,que pode ser fatal. O ideal para a anestesia desses pacientes é que eles estejam devidamente compensados.Quando descompensados, os riscos maiores estão ligados aos sistemas cardiovascular e respiratório.

€ Doenças das paratireóides: a conduta pré-operatória nos pacientes portadores de hiperparatireoidismo é tentaraumentar a excreção de cálcio por via urinária, mediante hidratação e uso de diuréticos.

€ Doenças do córtex supra-renal: atentar para a síndrome de Cushing (excesso de glicocorticóides), que podeocorrer por hipersecreção endógena (por adenoma pituitário produtor de ACTH ou produção não-endócrinaectópica de alguns tumores de pulmão) ou uso crônico de altas doses de corticosteróides. O excesso deprodução de glicocorticóides também pode ser causado por adenoma ou carcinoma de supra-renal. Nessassituações, o paciente em preparo cirúrgico deve receber suplementação com glicocorticóides.

€ Doenças da medula supra-renal: de maior importância, são os tumores de tecido cromafim da medula supra-renal que produzem secreção excessiva de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina), que na circulação vãoproduzir quadro clínico característico: crises paroxísticas de hipertensão arterial, sudorese, cefaléia, tremores,nervosismo, taquicardia e arritmias, intolerância a glicose, perda de peso e alterações psicológicas. Em relação àanestesia, não existe preferência específica por fármacos ou técnicas. Acredita-se que uma boa sedação pré-anestésica, uma indução em plano adequado (evitando estimulação simpática na indução, laringoscopia eincisão da pele) e uma boa comunicação entre o anestesista e o cirurgião são muito importantes para a boaevolução desses casos.

€ Doenças do pâncreas: o diabetes melito (hipofunção pancreática) é a doença endócrina mais comum e deimportante avaliação do anestesista. A hiperfunção pancreática resulta em hipoglicemia e pode ocorrer emvárias situações (como no insulinoma).

SISTEMA RENALA anestesia e a cirurgia frequentemente complicam o manejo dos pacientes com doenças renais. A existência de

doenças que causam um déficit na função renal exige adequação da técnica anestésica. Entre as principais funções dosrins, temos: regulação do volume e da composição dos líquidos corporais; balanço ácido-básico; desintoxicação eexcreção de várias substâncias, incluindo fármacos; produção de renina; funções endócrinas, como a secreção deeritropoietina, conversão dos metabólitos da vitamina D, homeostasia do cálcio e fosfatos.

Devemos avaliar os seguintes pontos:€ Infecções urinárias: avaliar a etiologia e o eventual tratamento do quadro, pesquisando possíveis repetições.€

Cálculos renais: avaliar a presença de cólicas renais por cálculo e hidronefrose.€ Lesões renais: saber se o paciente é portador de lesão (insuficiência) renal aguda ou crônica.€ Diálise peritoneal ou hemodiálise: avaliar se o paciente necessita a realização de hemodiálise (pacientes diálise-

dependentes) ou não (pacientes com disfunção renal sem diálise).€ Função renal: além da histórica clínica (em que o paciente pode relatar poliúria, disúria, hematúria, fadiga, etc),

deve-se avaliar a função renal do paciente por meio dos seguintes exames: exame qualitativo de urina;densidade urinária; eletrólitos; concentração sérica de uréia e creatinina; depuração de creatinina.

€ Pacientes com rins transplantados: são pacientes suscetíveis a infecções, em que monitorização invasiva deveser a mínima necessária e os cuidados em prevenir infecção bacteriana devem ser redobrados.

TRATO GASTRINTESTINALAs doenças gastrintestinais podem produzir extensas alterações nos volumes líquidos, nos eletrólitos e no

estado de nutrição dos pacientes.€ Vômitos ou náuseas: avaliar a aparência dos vômitos e o fator desencadeante.€

Diarréia: avaliar se a diarréia é aguda ou crônica e a consistência das fezes.€ Diabetes mellitus: também deve ser avaliada nas funções endócrinas.€ Gastrite ou úlceras: o tratamento destas afecções pode ser feito pela introdução dos antagonistas dos receptores

H2 (cimetidina, ranitidina). No entanto, quando o manejo clínico falha e o paciente sangrante precisa de cirurgia,o procedimento é de emergência e envolve riscos maiores.

€ Refluxo gastroesofágico / esofagite com refluxo:€ Sangramentos oculto nas fezes

SISTEMA HEMATOLÓGICOPara avaliação do sistema hematológico, devemos observar os seguintes parâmetros:

€ Presença de anemia.


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€ Avaliar coagulograma: buscar histórias de sangramento gengival, o que pode determinar doenças na cascata dacoagulação. Caso haja algum distúrbio como plaquetopenias, algumas das técnicas anestésicas (como osbloqueios regionais) não podem ser utilizados.

€ Avaliar a presença de petéquias ou equimoses.€ Fatores da coagulação x discrasias sangüínea.€ Avaliar a imunologia sorológica, pesquisando doenças como AIDS e hepatite C.

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

É necessário avaliar a presença de afecções osteoarticulares e musculares que aumentaram a sua prevalêncianos últimos anos. Esta avaliação é importante não só para o conhecimento específico de patologias que acometam estesistema, mas também para avaliar condições cirúrgicas como a própria posição do paciente na mesa de cirurgia. Muitasvezes, um paciente mal entrevistado é submetido a uma cirurgia, aparentemente sem problema algum, mas sai com umalesão nervosa importante secundária a um mau posicionamento do paciente em seu leito.

€ Avaliar a presença de paresias e parestesias e seus respectivos fatores desencadeantes.€ Avaliar a presença de lesões por esforços repetitivos (LER).€ Pesquisar anomalias osteo-articulares que acometam a coluna vertebral, o osso do quadril ou os membros.

SISTEMA NEUROLÓGICOA anamnese do sistema neurológico deve ser feita de maneira adequada e, de preferência, pelo especialista

competente nesta área. Deve-se realizar, portanto, uma anamnese objetiva e subjetiva, pesquisando os seguintesparâmetros:

€ Presença de cefaléia€ Ocorrências de convulsões (febril na infância) e de epilepsia€ Distúrbios comportamentais€ Avaliar um quadro de coma (escala de coma de Glasgow)

VIA AÉREA SUPERIORPara avaliar a acessibilidade da via aérea superior, são necessários alguns parâmetros técnicos fornecidos pela

Classificação de Mallampatti, que determina, por meio de classes, o grau de dificuldade que o anestesista irá encontrarao tentar intubar aquele paciente. Observe o quadro a seguir:

Classificação das vias aéreas conforme MallampatiiClasse Visualização direta (com o

paciente sentado e de boca aberta)Laringoscopia

Classe I Palato mole, úvula, pilaresamigdalianos

Toda a glote

Classe II Palato mole, úvula Comissura posterior Classe III Palato mole, base da úvula Ponta da epigloteClasse IV Apenas palato duro Nenhuma estrutura da glote

Além desta classificação, a distância tireomentoniana também é utilizada como referência. Este tema serámelhor abordado no capítulo referente à intubação traqueal.

C LASSIFICAƒ„O DO E STADO F …SICO DOP ACIENTE Em 1941, Saklad, Rovenstine e Taylor propuseram uma classificação para os pacientes que seriam submetidos

a algum procedimento cirúrgico, de acordo com o seu estado geral de saúde e grau de severidade da doença. Umarevisão dessa escala deu origem à Escala do Estado Físico da American Society of Anesthesiologistis (ASA). Elespropuseram um sistema com seis classificações, em função da doença sistêmica (definitiva, severa ou extrema) ounenhuma doença.


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Classificação Descrição do paciente Mortalidade ASA I Paciente híg ido, s audável . Sem distƒrbios fisiol̂ gicos, bioqu†micos ou psiqu‡tricos. 0,06 - 0,08

ASA IIPaciente com doença sistêmica leve ou moderada, sem limitação funcional. Leve amoderado distƒrbio fisiolˆgico, controlado. Sem comprometimento da atividade normal. Acondi€•o pode afetar a cirurgia ou a anestesia.

0,27 - 0,4

ASA III

Paciente com doença sistêmica grave com limitação funcional, mas nãoincapacitante. Distƒrbio sist…mico importante, de dif†cil controle, com comprometimento

da atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente quese enquadraria no ASA II, mas, no momento, n•o apresenta seu distƒrbio controlado. 1,8 - 4,3

ASA IV

Paciente com doença sistêmica grave e incapacitante. Desordem sist…mica severa,potencialmente letal, com grande impacto sobre a anestesia e cirurgia. Geralmente,trata-se de um paciente que j‡ est‡ internado no hospital com alguma desordem que, sen•o corrigida ou amenizada, traz um grande risco de morte ao paciente durante o atocirƒrgico ou anest‚sico. O procedimento deve ser adiado at‚ que sua desordem sejacontrolada.

7,8 - 23

ASA VPaciente moribundo, sem esperança de vida por mais de 24 horas, com ou semcirurgia. Ele sˆ ‚ operado se a cirurgia ainda for o ƒnico modo de salvar a sua vida. 9,4 - 51

ASA VI Paciente com morte cerebral, doado r de órgãos. Paciente doador de ˆrg•os comdiagnˆstico de morte encef‡lica

-

E

Deve ser adicionado à qualquer classificação do ASA em caso de emergências /

urgências.

dobrar o

risco

OBS²: Emerg…ncia ‚ qualquer procedimento m‚dico que deve ser feito de imediato, em at‚ 60 minutos no m‡ximo.Geralmente, considera-se emerg…ncia afec€Œes do sistema cardiovascular e respiratˆrio. Urg…ncia, por sua vez, ‚ umasitua€•o m‚dica que, embora seja grave (ou n•o), pode esperar at‚ que haja o preparo fisiolˆgico do doente (como umaapendicite, por exemplo).

E XAMESC OMPLEMENTARES Caso seja necess‡rio, os seguintes exames complementares devem ser realizados para complementar a histˆria

cl†nica, justificando o risco ou n•o da realiza€•o da anestesia:€ Hematolˆgicos€ Coagulogama€

Urina€ Rx de tˆrax€ ECG

€ Bioqu†mica sangŽ†nea€ Glicemia€

Fun€•o renal, hep‡tica e demais€ Fun€Œes de acordo com a patologia de cadapaciente

O anestesista deve verificar todos os exames realizados at‚ 06 (seis) meses antes da data da cirurgia e ospareceres de especialistas. O anestesista deve avaliar, por meio de todos os meios cab†veis, o risco cirƒrgico e o riscoanest‚sico.

O RIENTAƒ„O SOBRE O J EJUM

DIETA TEMPO DE ESPERA PARA A CIRURGIAL†quidos claros ou sem res†duos 3h (s/ a€ƒcar) 4h (c/ a€ƒcar)Leite materno 4h

Fˆrmula infantil 6hLeite n•o humano 6hRefei€•o leve 6hRefei€•o completa 8h

M EDICAƒ„O PR• - ANEST•SI CA A medica€•o pr‚-anest‚sica tem por finalidade:

€ Redu€•o da ansiedade€ Seda€•o€ Amn‚sia (anterˆgrada e retrˆgrada)


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€ Analgesia€ Redu€•o das secre€Œes das vias a‚reas€ Preven€•o de respostas simp‡ticas e parassimp‡ticas aos reflexos auton micos€ Redu€•o do volume do conteƒdo g‡strico, aumento do pH e t nus do esf†ncter esof‡gico do 1/3 inferior € Anti-…mese (por meio de bloqueadores de receptores H2)€ Facilita€•o na indu€•o (suave) da anestesia€ Profilaxia de rea€Œes al‚rgicas (rea€Œes anafilactˆides x anafil‡ticas)

O RIENTAƒ„O E C ONSIDERAƒ†ES F INAIS € Classifica€•o de acordo com ASA€ Libera€•o para cirurgia programada (eletiva)€ Melhor indica€•o da anestesia proposta€ Esclarecimentos da t‚cnica anest‚sica€ Dƒvidas (relacionamento m‚dico paciente)€ Confiabilidade da t‚cnica proposta€ Consentimento m‚dico-legal do ato anest‚sico

Para concluir, pode se dizer que apesar do enorme avan€o tecnolˆgico da medicina e da anestesiologia, dadisponibilidade de exames especializados, da possibilidade do uso de monitoriza€•o sofisticada e complexa, oanestesista n•o pode deixar de lado uma avalia€•o global do paciente, a qual necessariamente envolve um estreitocanal entre ele. A melhor avalia€•o pr‚-anest‚sica ser‡ sempre uma histˆria e exame f†sico minucioso norelacionamento m‚dico-paciente.

A melhor medica€•o pr‚-anest‚sica ‚ a confian€a depositada naquele que minimiza o Šsofrimento‹ e a Šdor‹ doseu semelhante.


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Arl indo Ugul ino Netto €AN ESTESIOLOGIA € MEDICINA P5 € 2009.2

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ENTUBAÇÃO TRAQUEAL

A entuba€•o/intuba€•o traqueal ‚ uma manobra que permite ao anestesista o manejo apropriado das viasa‚reas, sendo parte essencial da tarefa do anestesiologista, com o objetivo de garantir adequada troca de gases em

todas as circunstƒncias, necessitando, para isso, mant„-las patentes constantemente. A entuba€•o consiste nacoloca€•o translar…ngea de um tubo dentro da traqu‚ia, atrav‚s do nariz (nasotraqueal) ou da boca (orotraqueal).Os problemas com as vias a‚reas est•o entre as causas mais frequentes dentre as cat†strofes anest‚sicas.

Uma vez interrompida a ventila€•o e a oxigena€•o dos pulm‡es por alguns minutos, podem ocorrer les•o cerebral oumorte. Por esta raz•o, ‚ de fundamental importƒncia o m‚dico ˆ em especial o anestesista e os intensivistas ̂ conhecera t‚cnica da entuba€•o para garantir, ao menos, uma ventila€•o artificial ao paciente incapaz de respirar. Isso porquemuitos estudos catastr‰ficos comprovam a importƒncia do manejo adequado das vias a‚reas na morbimortalidade depacientes. Na maior parte desses estudos, com rela€•o a levantamentos de reclamat‰rias feitas por acidentes emanestesia, um ter€o de todos eles envolvia sequelas de cunho respirat‰rio.

H IST•RICO € 1792: Curry, utilizando o tato, realiza intuba€•o traqueal pela primeira vez. As primeiras entuba€‡es foram feitas

com t‚cnicas deficientes, Šs cegas, sem instrumenta€•o adequada, guiando-se apenas pelo tato e peloestetosc‰pio.

€

1832: Nasce Ephraim Cutter, m‚dico americano e inventor do laringosc‰pio.€ 1910: Dorrance adaptou a sonda de entuba€•o endotraqual ao balonete.

AVALIA‚ƒO DAS VIAS A„REAS A avalia€•o das vias a‚reas ‚ uma conduta indispens†vel, devendo ser realizada sempre que poss…vel, pois a

falha na identifica€•o de uma via a‚rea potencialmente dif…cil pode levar a situa€‡es em que n•o se pode nem intubar,nem ventilar um paciente.

ANA MNESEO objetivo da hist‰ria ‚ detectar fatores m‚dicos, cir‹rgicos e anest‚sicosque possam indicar a presen€a de uma via a‚rea

dif…cil. O exame de registros de procedimentos pr‚vios, se dispon…veis, tamb‚m pode contribuir na avalia€•o. Informa€‡es trazidaspelo paciente sobre dificuldade pr‚via na intuba€•o orotraqueal nunca devem ser menosprezadas, mesmo que ao exame f…sico n•o sedestaque nenhuma altera€•o.

O m‚dico deve dar a devida aten€•o Š faixa et†ria do paciente: a abordagem de um adulto ‚ diferente da abordagem de umacrian€a. Isto porque as refer„ncias anatŒmicas entre as vias a‚reas dessas faixas et†rias s•o diferentes: embora n•o aparente, oconduto e estruturas da via a‚rea superior da crian€a ‚ maior que a do adulto (cabe€a, l…ngua e epiglote s•o maiores, relativamente).

Al‚m disso, o pr‰prio formato da epiglote ‚ diferente: apresenta uma conforma€•o em UŽ (corniculada) na crian€a at‚ 2 anos deidade; e em VŽ (vermiculada) no adulto. Depois dos 2 anos, considera-se a crian€a como um adulto jovem.

EXAME FÍSICO€ Pesco€o: comprimento, hipertrofia muscular, cicatrizes.€ Avalia€•o da morbidade: em condi€‡es normais, a flex•o do mento ao esterno ‚

de 45o, e a extens•o de 55 o, com redu€•o de 20% em indiv…duos com mais de70 anos.

€ Mento: hipoplasia de mand…bula (menos de 6 cm entre o bordo da mand…bula eo osso hi‰ide);

€ Distƒncia esternomentoniana: com o paciente sentado, pesco€o em m†ximaextens•o, boca fechada, mede-se a distƒncia entre o bordo superior do esterno(man‹brio) e o queixo (mento). Uma distƒncia igual ou menor que 12,5 cm ‚

considerada sugestiva de um intuba€•o dif…cil. Distancia entre o mento e aproemin„ncia lar…ngea menor que 6,5 cm tamb‚m imp‡e dificuldades Š t‚cnica.€ Cavidade oral: macroglossia, avalia€•o de Mallampatti (exames

complementares), capacidade de movimenta€•o da l…ngua.€ Dentes: aus„ncia, protrusos, s‚pticos, doen€a periodontal, pr‰teses. Uma arcada dent†ria incompleta fornece dificuldades

t‚cnicas no processo da entuba€•o. A fratura ou quebra de dentes tamb‚m dificulta o procedimento e pode complicar caso odente acesse a via a‚rea.

€ Mobilidade mandibular: na presen€a da osteoartrite da articula€•o temporomandibular (ATM), h† risco se a abertura da bocaseja menor que 60 mm ou tr„s dedos.

€ Face anterior do pesco€o (laringe): desvios, hematomas, tumores (m‰veis ou fixos Š palpa€•o?);€ Pregas vocais: cornagem, edema, paralisia, disfonia.€ Nariz: hipertrofia de cornetos, desvio de septo.


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EXAMES COMPLEMENTARESPara facilitar e padronizar a avaliação das vias aéreas, vários autores têm desenvolvido escalas; entre elas, as

mais utilizadas são as de Mallampatii e a escala de Cormack e Lehane (1984), a qual exige a realização delaringoscopia.

€ Escala de Mallampatti: baseia-se no grau da abertura de boca e de visualização das estruturas da orofaringe,sustentando que a dificuldade de intubação está relacionada à largura da base da língua. É bastante utilizadapor sua praticidade. A análise é feita com o paciente sentado, com a cabeça em posição neutra, a boca abertaao máximo e a língua protrusa ao máximo. O observador deve estar sentado, com os olhos à mesma altura dopaciente. O teste deve ser repetido alguns minutos após o descanso do paciente, para confirmar a classificação.As classes III e IV são sugestivas de intubação difícil.

o Classe I: palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas anterior e posterior visíveis.o Classe II: palato mole, pilares e úvulas visíveis.o Classe III: palato mole e úvula visíveis.o Classe IV: palato mole parcialmente visível.

€ Escala de Cormack e Lehane: corresponde à avaliação do grau de visualização da glote à laringoscopia. Aclasse I de Mallampatii corresponde ao grau I de visualização da laringe em 99 a 100% das vezes. A classe IV,aos graus III ou IV em quase 100% das vezes.

E QUIPAMENTOS UTILIZADOS EM INTUBA‚ƒO TRAQUEAL€ Laringoscópio: é o instrumento utilizado para visualização da glote. O laringoscópio convencional é oinstrumento mais frequentemente utilizado para realizar laringoscopia direta e auxiliar a intubação traqueal. Éconstituído por um cabo que contém baterias, ao qual é conectada uma lâmina que pode ser curva ou reta.Existe uma grande variedade de desenhos para as lâminas tanto curvas quanto retas. Atualmente, estãodisponíveis novos modelos de laringoscópios convencionais e lâminas, todos objetivando maior facilidadetécnica, assim como menor trauma e menoresexigências quanto ao posicionamento do paciente.

o A lâmina curva (de Macintosh) traumatiza menosos dentes, dá maior espaço para a passagemdo tubo endotraqueal através da orofaringe, lesamenos a epiglote, provoca menos tosse elaringoespasmo do que a lâmina reta.

o A lâmina reta com ponta curva (de Miller) expõemelhor a abertura glótica quando a laringe émuito anterior, havendo menor necessidade douso de guia.

€ Tubos endotraqueais: cânulas inseridas diretamente na traquéia ou através da via aérea superior constituem amelhor maneira de manter a via aérea segura, isolando a traquéia do trato gastrintestinal e permitindo altaspressões de insuflação dos pulmões. Os tubos endotraqueais convencionais podem ser de borracha, natural ousintética, ou de plástico. Os tubos plásticos, por serem transparentes, facilitam a limpeza e permitem avisualização de secreções, mas endurecem com o tempo. Os tubos endotraqueais descartáveis devem terpreferência sempre que disponíveis. Seu diâmetro interno é marcado por fora, em milímetros. Os tubosapresentam uma espécie de fio guia radiopaco que, através de exames de imagem, auxilia na justificativa daposição do tubo.


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o Os tubos endotraqueais possuem balonetes. Distendido com ar, o balonete cria um fechamento contra amucosa traqueal circunjacente, evitando a aspira€•o pulmonar maci€a e facilitando a ventila€•o dospulm‡es com press•o positiva. Os balonetes de baixo volume residual devem ser distendidos at‚elevadas press‡es intraluminais para criar uma veda€•o entre o tubo endotraqual e a mucosa traqueal.Essa press•o ‚ transmitida Š mucosa traqueal, podendo causar isquemia e les‡es da traqu‚ia. Portanto,a press•o dentro do balonete deve ser a m…nima necess†ria para evitar aspira€•o, permitindo o fluxosangu…neo capilar na †rea em contato com a traqu‚ia. Realizada a intuba€•o traqueal, o balonete ‚insuflado e a intensidade da insufla€•o ‚ testada pela compress•o da bolsa de reserva do sistemasimultaneamente Š audi€•o de algum escape de ar na boca ou no nariz.

A f‰rmula para o c†lculo do tamanho do tubo endotraqueal com ou sem balonete em crian€a acima de 2anos s•o estas;

o Conectores: conectam o tubo endotraqual ao sistema respirat‰rio. Podem ser de pl†stico ou metal emv†rios desenhos. Conectores para uso em intuba€•o nasotraqueal possuem angula€•o mais aguda doque os usados para intuba€•o orotraqueal.

T „CNICAS DE MANUTEN‚ƒO DAS VIAS A„REAS COM INTUBA‚ƒO TRAQUEAL A defini€•o de intuba€•o endotraqueal ‚ a coloca€•o translar…ngea de um tubo dentro da traqu‚ia, atrav‚s do

nariz ou da boca. S•o indica€‡es de intuba€•o traqueal:€ Seguran€a da via a‚rea em pacientes com risco de aspira€•o;€ Dificuldade na manuten€•o da via a‚rea na ventila€•o por m†scara facial;€ Per…odos prolongados de ventila€•o controlada;€ Procedimentos espec…ficos como cirurgias de cabe€a e pesco€o; intrator†cicas e intra-abdominais;€ Oxigena€•o inadequada;€ Defici„ncia dos mecanismos de prote€•o da laringe;€ Trauma das vias a‚reas.

A t‚cnica de intuba€•o traqueal ser† escolhida em fun€•o das respostas a essas quest‡es: Este pacienteprecisa ser intubado? H† condi€‡es de ventil†-lo adequadamente? Existe alguma altera€•o em sua via a‚rea? Faz usode anticoagulante?Ž

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL A intuba€•o orotraqueal ‚ realizada com o uso de um laringosc‰pio, cujas lƒminas mais comumente utilizadas

s•o as de Macintosh (ou curva) e a de Miller (ou reta).Independente de qual tipo ser† utilizado, o primeiro passo a ser realizado ‚ apoiar o paciente em uma superf…cie

r…gida, n•o s‰ para facilitar o procedimento da intuba€•o, mas para permitir uma condi€•o adequada caso sejanecess†ria uma reanima€•o cardiopulmonar. Depois disso, a cabe€a do paciente deve ser elevada em 10 cm, usandoum coxim e adotando a posi€•o de sniffing , a qual alinha os tr„s eixos de refer„ncia para este procedimento: oral(transpassa a boca axialmente, dividindo-a em duas partes), far…ngeo (origina-se na base da hipofaringe oularingofaringe) e lar…ngeo (se origina no centro da laringe). Ao alinharmos os tr„s eixos, haver† um encurtamento entreas estruturas orais, far…ngeas e lar…ngeas, o que facilitar† o processo da entuba€•o, evidenciando as estruturas dalaringofaringe. Depois da primeira manobra, em que se faz ‚ a eleva€•o da regi•o do occip…cio (em torno de 6 a 10 cm)com o aux…lio de um coxim, deve-se realizar uma hiperextens•o da cabe€a (chin lift ). Ao se fazer isso, temos umaretifica€•o dos eixos far…ngeo e lar…ngeo com rela€•o ao eixo oral.


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OBS: Devido Šs diferen€as anatŒmicas e dimensionais entre a crian€a e o adulto, n•o ser† necess†rio aplicar o coximde apoio no occip…cio da crian€a, uma vez que o pr‰prio osso occipital desta faixa et†ria serviria como tal equipamento(devido Šs maiores propor€‡es da cabe€a).OBS²: Por diferen€as no formato da epiglote em crian€as (principalmente, rec‚m-nascidas), a lƒmina do laringosc‰piodeve ser diferente da usada para o adulto. Para a crian€a, geralmente se faz uso da lƒmina reta (de Miller) e, para oadulto, a lƒmina curva (Macintosh). Al‚m disso, a t‚cnica, como veremos, ‚ diferente: a lƒmina reta deve fixar a epiglotepor cima, e n•o por traz (isto ‚, nas val‚culas) como se faz tradicionalmente com a cƒnula curva.

€ Intubação com lâmina curva (Macintosh): depois de posicionado o paciente, a lamina deve ser introduzidapelo ƒngulo direito da boca, com a m•o esquerda, e avan€ada gradualmente, empurrando a l…ngua para aesquerda (colocando-a sobre a ranhura presente na lƒmina), sendo a lƒmina inserida na val‚cula (espa€oexistente entre a epiglote e a base da l…ngua). A l…ngua e os tecidos da faringe s•o ent•o levantados pormovimento para cima do laringosc‰pio convencional, proporcionando uma boa vis•o da orofaringe. Olaringosc‰pio n•o deve ser utilizado como alavanca para evitar trauma dent†rio. O movimento que deve ser feito‚: para frente e para cima. Visualizadas as pregas vocais, escolhe-se o tubo endotraqueal, que depender† dotamanho da abertura gl‰tica. A introdu€•o do tubo n•o deve ser traum†tica, devendo-se introduzir at‚ que obalonete ultrapasse a glote. Caso o m‚dico encontre alguma resist„ncia durante a introdu€•o, ele deve evitarmovimentos de vai e vem ou movimentos de cima para baixo ˆ o simples ato de girar o tubo facilita a suaintrodu€•o. Infla-se o balonete at‚ n•o haver mais escape de gases Š compress•o da bolsa respirat‰ria.

€ Intubação com lâmina reta (Miller):tamb‚m ‚ introduzida no ƒngulo direito da boca e avan€ada para baixo dasuperf…cie lar…ngea da epiglote (e n•o na val‚cula); com um movimento para frente e para cima, eleva-se aepiglote e exp‡e-se a abertura gl‰tica. A depress•o ou o movimento lateral da cartilagem tire‰ide, externamente,com a m•o direita, podem facilitar a exposi€•o. o m‚todo mais utilizado para crian€as menores de 2 anos,sobretudo para menores de 6 meses de vida, principalmente devido ao maior tamanho proporcional da l…ngua eda epiglote.

OBS³: Pacientes que n•o apresentam os dentes incisivos anteriores (clinicamente designados como 1001Ž), imp‡emdificuldades no movimento da manobra de intuba€•o (para cima e para frente), sendo necess†rio, na maioria das vezes,a utiliza€•o de um guia dentro da sonda para facilitar a intuba€•o. De fato, todas as vezes que um paciente ‚encaminhado a uma cirurgia de car†ter eletivo, ele deve ser devidamente examinado por meio da ectoscopia.OBS4: Mand…bula progn†tica (mais evidenciada), geralmente, n•o ‚ barreira para a intuba€•o. Diferentemente damand…bula retrogn†tica ‚ um tipo de situa€•o adversa da intuba€•o por diminuir a distancia esternomentoniana.

INTUBAÇÃO NASOTRAQUEALTem as mesmas indica€‡es da intuba€•o orotraqueal, sendo particularmente

indicada nos procedimentos que requerem a cavidade oral livre. Tem como vantagensa menor necessidade de manipula€•o cervical e o maior conforto para o paciente emventila€•o mecƒnica prolongada.

Est† contra-indicada em fraturas da base do crƒnio (em especial o ossoetm‰ide), fratura de nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio acentuado do septo epolipose nasal (contra-indica€•o relativa).

Ap‰s a anestesia t‰pica da mucosa nasal e uso de vasoconstrictor t‰pico,introduz-se o tubo endotraqueal pela narina at‚ a rinofaringe. Opta-se sempre queposs…vel pela narina direita, pois est† relacionada com menor trauma dos cornetos.


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Sob laringoscopia, visualiza-se a glote, e com o auxílio da pinça de Magill, direciona-se o tubo endotraqueal,introduzindo-o até o balonete ultrapassar as pregas vocais.

INTUBAÇÃO TRAQUEAL NÃO-CONVENCIONALExistem dois principais tipos de intubação traqueal não-convencional:

€ Intubação com o tubo de duplo lúmen: sonda utilizada para cirurgias torácicas que ventila um pulmão por vez,a critério médico. A laringoscopia com lâmina curva é usualmente preferida, por deixar uma área maior para apassagem do tubo de duplo lúmen. Entretanto,a lâmina reta é mais útil em pacientes dentes protusos e laringeanterior. O tubo de duplo lúmen com esporão é inserido através das pregas vocais com a concavidade de suacurva distal dirigida anteriormente (como um tubo convencional), ficando o esporão para trás. Após aextremidade do tubo passar as pregas vocais, ele deve ser rotado 180 graus, de modo que o esporão selocalize anteriormente ao passar a glote. A seguir, o tubo de duplo lúmen deve ser novamente rotado em 90graus, para que sua extremidade curva vá em direção ao brônquio, penetrando-o e encaixando o esporão nacarina da traquéia (quando é sentida resistência que impede maior progressão do tubo). Após a inserção dotubo de duplo lúmen, inflam-se os balonetes traqueal e brônquico. A seguir, a conexão em Y deve ser usadapara ligar o tubo de duplo lúmen ao sistema ventilatório. Para avaliar a posição dos tubos, realiza a auscultapulmonar clampeando um ramo e depois o outro. Asindicações absolutas para a separação dos pulmões são:

€ Isolamento de um pulmão para evitar inundaçãoou contaminação

€ Infecção de um pulmão€ Hemorragia maciça€ Controle de disfribilação da ventilação€ Fístula barogênica€ Fístula broncopleural cutânea€ Abertura cirúrgica da via aérea€ Cisto ou bolha pulmonar gigante unilateral€ Ruptura da árvore traqueobrônquica€ Hipoxemia com risco de infecção causada por

doença pulmonar unilateral€ Lavagem pulmonal unilateral€ Proteinose pulmonar alveolar

Os principais tipos de tubos de duplo-lúmen são:o Carlens: presença do esporão, sendo mais traumático.o Robertshaw: não apresenta esporão, sendo menos traumático (ambos servem para entubação seletiva

direita e esquerda)o Whitten: entubação seletiva ao pulmão direito

€ Intubação com o paciente consciente: tanto para intubação oral ou nasotraqueal, esta técnica é indicadaquando se prevê: intubação difícil; dificuldade na ventilação sob máscara facial no período pré-intubação;necessidade de manutenção da consciência para avaliação neurológica; risco de aspiração de conteúdogástrico para a árvore traqueobrônquica. A técnica orotraqueal é realizada da seguinte maneira: quando existerisco de regurgitação do conteúdo gástrico, deve-se usar somente a nebulização tópica com anestésico local,preservando os reflexos protetores laríngeo e faríngeo. Não havendo este risco, faz-se o bloqueio do nervolaríngeo superior através da injeção transtraqueal de anestésico local para evitar a dor e a tosse. O anestésicolocal de escolha é a lidocaína (2 a 5%), associada a fenilefrina (0,005%) por sua ação vasoconstrictora,diminuindo a chance de sangramento. A dose máxima de lidocaína (tópica paciente hígido de 5 a 7mg/kg). Apóspré-oxigenar o paciente, realiza-se a laringoscopia direta e introduz o tubo endotraqueal na glote. Induz-se aanestesia após confirmação adequada de entubação traqueal.

C ONFIRMA‚ƒO DA INTUBA‚ƒO É de fundamental importância que o profissional que realiza a intubação traqueal conheça esses métodos e os

utilize sempre, nunca deixando de considerar, também, os sinais clínicos (os métodos destacados com * são os maisfidedignos):

€ Ausculta ruídos respiratórios€ Movimento simétrico do tórax€ Ausência de ruídos ventilatórios no epigástrico€ Presença de condensação de ar no tubo endotraqueal devido à expiração€ Visualização da extremidade do tubo passado através das pregas vocais€ Ausência de distensão abdominal€ Movimentação da bolsa-reservatório em ventilação espontânea


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€ Iluminação transtraqueal€ Laringoscopia com fibroscopia*€ Oximetria€ Detecção de cor exalado por capnografia*€ Raio X de tórax

R ESPOSTAS FISIOL•GICAS E FISIOPATOL•GICAS … INTUBA‚ƒO A entubação, como qualquer procedimento invasivo que tenha a cavidade oral como acesso, desencadeia

respostas fisiológicas. O reflexo da ânsia é o principal deles. Ao se tocar a região a base da língua ou a região do pilarfaucial anterior com um objeto, ocorre uma constrição e elevação do palato mole e fechamento da glote. O componenteaferente deste reflexo se faz pelo N. glossofaríngeo (IX par de nervos cranianos, através dos nervos laríngeossuperiores), levando impulsos até o centro reflexo do bulbo. As fibras eferentes se fazem pelo N. glossofaríngeo e N.vago, estabelecendo três respostas motoras: elevação do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glotepara proteger a via aérea e constrição da faringe para impedir a entrada da substância. O reflexo da ânsia é protetor: elevisa a impedir que substâncias nocivas ou objetos estranhos avancem além da cavidade oral. O reflexo da tossetambém pode ser desencadeado.

Como se pode observar, a via aérea superior é uma área estritamente reflexogênica. Portanto, é contra-indicadaa realização da técnica em indivíduos não anestesiados, em virtude dos reflexos autonômicos e da dor desencadeadapelo procedimento. Daí o motivo de preparar o paciente, não só com relação ao seu posicionamento correto, comotambém, realizar um procedimento anestésico adequado para realizar a intubação sob condições ideais, que pode serpor uma anestesia tópica, por infiltração transfaríngea ou transcricotireoidiana. O uso de analgésicos e de bloqueadoresneuromusculares auxilia no procedimento e diminuem a dor após o procedimento.

Além dos reflexos, o manejo das vias aéreas provoca alterações na fisiologia dos sistemas cardiovascular erespiratório. Os sistemas simpático e parassimpático medeiam respostas à intubação traqueal. A bradicardia, frequenteem recém-nascidos e crianças pequenas, resulta de um aumento do tônus vagal no nódulo sinoatrial, como um respostamonossimpática ao estímulo nocivo na via aérea. Em adultos e adolescentes, as respostas mais comuns são taquicardiae hipertensão, mediadas pela via eferentes simpáticas, via nervos cardioaceleradores e cadeia ganglionar simpática.Algumas respostas hipertensivas resultam também da ativação do sistema renina-angiotensina. Pacientescoronariopatas são especialmente sensíveis a essas repercussões, sendo eles propensos à isquemia miocárdica.

Os efeitos fisiológicos sobre o sistema respiratório são igualmente importantes. Uma das mais importantes é opróprio reflexo da ânsia, que, quando hiperestimulado, pode causar laringoespasmo, tosse, espirro e deglutição. Alémdisso, a ocorrência de broncoespamo após a intubação não é infrequente, não estando necessariamente ligada ahistória prévia de asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica.

A intubação traqueal ativa ainda o sistema nervoso central como um todo, como foi evidenciado pelos aumentosda atividade eletroencefalográfica, da taxa metabólica cerebral e do fluxo sanguíneo cerebral.

As medidas e os fármacos utilizados para minimizar os efeitos fisiológicos da intubação traqueal são discutidos aseguir.

C ONTROLE DO DESCONFORTO Os agentes farmacológicos possuem papel importante no manejo das vias aéreas, sendo indicados para facilitar

e diminuir o desconforto nas manobras para sua obtenção, atenuar os efeitos fisiopatológicos e sedar e promoveranalgesia de pacientes que necessitam ser mantidos intubados ou sob ventilação artificial.

Os principais fármacos são:€ Agentes específ icos :

o Tiopental: barbitúrico utilizado na dose de 2 a 5 mg/kg que aumenta a capacitância venosa e diminui apré-carga, o débito cardíaco e a pressão arterial.

o Propofol: sua dose para indução é de 1 a 2,5 mg/kg; a dose de infusão para sedação é de 1 a 6 mg/kg/h.Apresenta despertar mais rápido e completo comparado aos barbitúricos. Diminui a pressão arterialmais do que o tiopental.

€ Benzodiazepínicos: possuem efeitos amnésicos, anticonvulsivante, hipnótico e sedativo.o Midazolam: utilizam-se incrementos de 0,5 a 1mg para sedação; para infusão contínua, usam-se 2 a 7

mg/h. Para amnésia, a dose é de 50 µg/Kg.o Diazepam: a dose para sedação é de 2 a 10 mg em adultos. O tempo para início de ação e de 1 a 2

minutos, e para recuperação, acima de 2 a 4 horas. É inadequado para infusão contínua resultando emsedação prolongada.

€ Opióides: são indicados para analgesia e sedação, e podem ser usados por diversas vias e em váriosesquemas de administração. Produzem depressão respiratória dose-dependente, a qual pode ser benéfica empacientes em ventilação mecânica, porém retardam o desmame.


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€ Complicações após a extubação:€ Laringoespasmo€ Aspiração€ Faringite€ Laringite€ Edema laríngeo e subglótico€ Ulceração da laringe e/ou de mucosa traqueal€ Pneumonia€ Paralisia das pregas vocais€ Luxação da cartilagem aritenóide

L ARINGOSCOPIA •TIMAA experiência clínica do médico e a técnica proposta para o procedimento de laringoscopia e Intubação estão

acima da força do homem. No treinamento e aperfeiçoamento da técnica proposta, mais de 50% dos pacientes não sãoentubados por falta de posicionamento adequado do paciente (posição de sniffing ).

Os sinais clínicos do paciente para a técnica referendada, estão sempre em primeiro plano frente àmonitorização, sendo esta coadjuvante no diagnóstico e tratamento adequado da VAS.

Em resumo, temos os seguintes parâmetros para se conseguir uma laringoscopia perfeita:€ Operador com experiência maior que dois anos;€ Bom relaxamento muscular;€ Sniffing position ;€ Ótima manipulação externa da laringe;€ Duas opções de tratamento da lâmina de laringoscópio;€ Duas opções de tipo de lâmina do laringoscópio.


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Arl indo Ugulino Netto € ANESTESIOLOGI A € MEDICINA P5 € 2009.2

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BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

Os bloqueadores neuromusculares s€o compostos de am•nio quatern‚rio que apresentam uma estrutura similarƒ acetilcolina. Esta semelhan„a conformacional garante que esses compostos ocupem os receptores de acetilcolina da

jun„€o neuromuscular.Como vimos em cap…tulos anteriores, a fun„€o da anestesia, al†m da analgesia, † o bloqueio de reflexosauton•micos. Este †, portanto, a principal fun„€o dos bloqueadores neuromusculares: obter, de forma coadjuvante ƒanestesia (conhecida como ‡balanceadaˆ), o bloqueio neuromuscular e, com isso, a aboli„€o dos reflexos auton•micos eo relaxamento muscular, sem que haja uma depress€o importante do sistema cardiovascular. Esta depress€ocardiovascular, como sabemos, † uma a„€o adversa da maioria dos anest†sicos: eles reduzem o cronotropismo, oinotropismo e o barinotropismo card…aco (diminuindo, assim, a frequ‰ncia card…aca); al†m de promover umavasodilata„€o perif†rica (diminuindo assim, a resist‰ncia vascular perif†rica). Esses fatores, quando associados,reduzem o d†bito card…aco e podem gerar uma hipovolemia importante quando a anestesia † administrada em altasdoses. Com isso, o uso de uma anestesia balanceada (que apresente em sua receita um bloqueador muscular efetivo)promove um estado anest†sico sem que essa depress€o cardiovascular aconte„a.

O uso desses bloqueadores pode ser Štil, por exemplo, no caso de cirurgias onde o pr‹prio t•nus basal muscularseja impr‹prio para a realiza„€o de certos procedimentos. Nestes casos, o relaxamento pode representar um objetivocl…nico-terap‰utico, coadjuvante para a determinada t†cnica a ser realizada. Para tanto, como principais drogas que

agem no sistema nervoso motor, temos: relaxantes neuromuscu lares não-despolarizantes e relaxantes muscularesdespolarizantes . Estes dois grupos se diferem bem tanto quanto as suas caracter…sticas de mecanismo de a„€o,revers€o, de tempo de a„€o e de indica„€o.

ANATOMIA EF ISIOLOGIA DAJ UN•‚O N EURO - MUSCULAR As fibras que inervam os mŠsculos estriados esquel†ticos partem diretamente do sistema nervoso central, sem

ser necess‚ria a forma„€o de gŒnglios (como ocorre no sistema nervoso aut•nomo). Bioquimicamente, essas fibras s€oclassificadas como colinérgicas, pois liberam como neurotransmissor a acetilcolina (ACh) na placa neuro-motora (cujoreceptor colin†rgico † do tiponicotínico), o que desencadear‚ uma resposta muscular a contra„€o.

A junção neuro -muscular consiste, portanto, na jun„€o de um bot€o nervoso motor terminal separado de umaplaca motora por meio de uma fenda sin‚ptica. A placa motora (ou placa terminal) apresenta fendas juncionaisdensamente povoadas por receptores colin†rgicos do tipo nicot…nico e se liga diretamente aos tŠbulos T da fibramuscular.

Observa a figura ao lado. Acontra„€o muscular †, portanto,desencadeada por uma descarga deacetilcolina na placa motora (1), queestimular€o receptores nicot…nicos (2).Como sabemos, esses receptores s€ocanais i•nicos que permitem a entradade s‹dio (2 e 3), gerando umadespolariza„€o da membrana, o quedesencadeia uma abertura dos canaisde c‚lcio de membrana e dos tŠbulos T(4), favorecendo o aumentocitoplasm‚tico deste …on, fundamentalpara a mudan„a conformacional dosfilamentos de actina e miosina,respons‚veis pela contra„€o.

OBS1: Despolarização celular. Ž v‚lido lembrar, neste momento, o mecanismo bioqu…mico da despolariza„€o da fibramuscular: ao receber um est…mulo nervoso, abrem-se os canais de s‹dio (…on que entra na c†lula) e os canais depot‚ssio (…on que deixa a c†lula). Este fen•meno garante uma mudan„a el†trica na membrana celular respons‚vel porativar canais de c‚lcio voltagem dependentes que facilitam a entrada de c‚lcio (e de Mg 2+) do meio extracelular para omeio intracelular. O aumento de c‚lcio intracelular ainda † respons‚vel por abrir os canais de c‚lcio dos tŠbulos T,aumentando ainda mais as concentra„ es deste …on no citoplasma. A intera„€o do c‚lcio com a troponina C (presentenos filamentos de actina que, uma vez ligada ao c‚lcio, exp e o s…tio de liga„€o na actina para a cabe„a da miosina)permite a intera„€o da actina e da miosina, causando, com isso, a contra„€o muscular.


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H ISTƒRICO Como sabemos, no passado, muitas pessoas que eram submetidas à anestesia morriam. Uma das principais

razões que levavam esses pacientes à morte era a dose de anestésico necessária para conseguir, com um só agente, aanalgesia total e o bloqueio neuromuscular. Daí, nota-se a importância desses fármacos para a anestesia: hoje, graçasaos modernos bloqueadores neuromusculares, a anestesia profunda e letal não é mais necessária, fato que faz daanestesia moderna um procedimento mais segu ro, de modo que a re cuperação pós-operatória seja m ais rápida e efica z.

€ Curare é um nome co mum a vários compostos orgânicos venenosos conhecidos como venenos de flech a,extraídos de plantas da América do Sul. Possuem intensa e letal ação paralisante, e eram utilizados por índiosdessa região para paralisar as suas presas. Por não ser absorvido no trato gastrintestinal, não se contaminavamcom os venenos.

€ A primeira referência escrita que existe sobre o curare aparece nas cartas do historiador e médico italiano PietroMartire d'Anghiera (1457 - 1526). Essas cartas foram impressas parcialmente em 1504, 1507 e 1508. A obracompleta de d'Anghiera, publicada em 1516 com o nome De Orbe Novo , relata que um soldado havia sidomortalmente ferido por flechas envenenadas pelos índios durante uma expedição ao Novo Mundo.

€ 1516: Monardes realiza os primeiros relatos curares.€ 1596: Walter Raligh realizam as primeiras publicações sobre os curares.€ 1780: Abade Fontana realizou o primeiro experimento científico (dose ev letal )€ 1811: Benjamin Brodie (Inglaterra) verificou que os curares matam por paralisia respiratória€ 1851: Claude Bernard publica o primeiro artigo sobre efeitos dos curares€ 1886: Boehm realiza a primeira classificação curares€ 1935: King realiza, de maneira sintética, a tubocurarina , e passa a estudá-la detalhadamente.€ 1936: Dale mostrou cientificamente a ação competitiva da tubocurarina.€ 1940: McIntyre (EUA) realizou a preparação comercial tubocurarina e realizou o primeiro emprego clínico na

eletroconvulsoterapia, um tipo de terapia psiquiátrica que previne o ataque convulsivo do paciente psiquiátricosob eletrochoqueterapia.

€ 1942: Grifith e Jonson: introdução na prática anestésica. Os bloqueadores neuromusculares foram introduzidosna prática clínica em 1942, durante a realização de uma apendicectomia no Hospital Homeopático de Montreal.Os responsáveis foram Harold Griffith e seu residente Enid Johnson. Eles utilizaram um extrato purificado decurare (Intocostrin®), que mais tarde originaria a D-tubocurarina, revolucionando a prática da anestesia e dandoinício à era moderna da cirurgia.

T IPOS DE BLOQUEADORESN EUROMUSCULARES EBLOQUEION EUROMUSCULAR Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são, portanto, substâncias capazes de interromper a transmissão

nervosa entre o terminal nervoso motor e a fibra muscular esquelética, induzindo relaxamento da musculatura, que podechegar à paralisia. De acordo com o seu mecanismo de ação, os bloqueadores neuromusculares podem ser divididosem dois grupos:

€ Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes (não-despolarizantes/competitivos/despolarizantes do tipo2) evitam a ativação do receptor pela acetilcolina, agindo, portanto, de forma antagonista. Ex: tubocurarina,galamina, pancurônio, alcurônio, atracúrio, vecurônio e cisatracúrio

€ Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes (não-competitivos/despolarizantes do tipo 1) ativam essesreceptores de maneira semelhante à acetilcolina, agindo, portanto, de forma agonista. O mecanismo derelaxamento muscular se dá depois da ativação passageira dos receptores de acetilcolina. Ex: succinilcolina edecametônio.

BLOQUEIO ADESPOLARIZANTEÉ um bloqueio competitivo causado por fármacos que se ligam por ação principal aos receptores de acetilcolina,

impedindo a abertura do canal iônico e o surgimento do potencial de placa terminal. Eles competem com a acetilcolinapelo receptor e o resultado depende da concentração e da afinidade de cada um pelo receptor.

Os relaxantes musculares não-despolarizantes, como a sua própria classificação sugere, têm como mecanismode ação o bloqueio de receptores nicotínicos ( antagonistas nicotínicos ou colinolíticos de ação direta), impedindo aação da fibra muscular antes mesmo que esta se despolarize. Quando a ACh é liberada na fenda da junçãoneuromuscular (JNM), sua ação fisiológica seria estimular o receptor nicotínico e este, por sua vez, realiza umadespolarização por meio de trocas iônicas. Contudo, o relaxante muscular não-despolarizante age competindo com aACh por uma ligação no receptor nicotínico e o fator determinante da preferência nesta competição seria a concentraçãodo ligante, isto é, a substância (acetilcolina ou bloqueador adespolarizante) que estiver em maior concentração na fenda,interage com o receptor nicotínico. Como qualquer antagonista, o bloqueador tem afinidade pelo receptor nicotínico, mas

Espécie Alcalóide ativo Tipo de curare nativoEstrychnos toxifera toxiferinas cabaçaChondodendron tomentosun D-tubocurarina tuboErythrina americana eritroidina pote

http://pt.wikipedia.org/wiki/Composto_org%C3%A2nicohttp://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Venenos_de_flecha&action=edit&redlink=1http://pt.wikipedia.org/wiki/Am%C3%A9rica_do_Sulhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Composto_org%C3%A2nicohttp://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Venenos_de_flecha&action=edit&redlink=1http://pt.wikipedia.org/wiki/Am%C3%A9rica_do_Sulhttp://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Pietro_Martire_d%27Anghiera&action=edit&redlink=1http://pt.wikipedia.org/wiki/1457http://pt.wikipedia.org/wiki/1526http://pt.wikipedia.org/wiki/1516http://pt.wikipedia.org/wiki/1504http://pt.wikipedia.org/wiki/1507http://pt.wikipedia.org/wiki/1508http://pt.wikipedia.org/wiki/1516http://pt.wikipedia.org/wiki/Novo_Mundohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Novo_Mundohttp://pt.wikipedia.org/wiki/1516http://pt.wikipedia.org/wiki/1508http://pt.wikipedia.org/wiki/1507http://pt.wikipedia.org/wiki/1504http://pt.wikipedia.org/wiki/1526http://pt.wikipedia.org/wiki/1457http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Pietro_Martire_d%27Anghiera&action=edit&redlink=1http://pt.wikipedia.org/wiki/It%C3%A1liahttp://pt.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9dicohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Historiadorhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Am%C3%A9rica_do_Sulhttp://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Venenos_de_flecha&action=edit&redlink=1http://pt.wikipedia.org/wiki/Composto_org%C3%A2nico


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não desencadeia uma atividade intrínseca, impedindo, assim, a abertura do canal nicotínico, a troca iônica e aconsequente contração muscular, causando um relaxamento muscular. A ação desses relaxantes se dá em uma faseapenas, diferentemente do outro grupo de relaxantes.

Além dessa ação principal, os bloqueadores adespolarizantes têm ações secundárias, tais como:€ Podem ocupar receptores pré-sinápticos localizados no terminal nervoso, os quais regulam a liberação de

acetilcolina, prejudicando a mobilização desta dos locais de síntese para os locais de liberação (ação pré-sináptica). O resultado é uma diminução na quantidade de acetilcolina liberada.

€ Podem causar o bloqueio de canais abertos: o canal previamente aberto pela acetilcolina é ocupado e obstruídopela molécula do BNM adespolarizante, que é muito grande e não consegue atravessá-lo.

De um modo geral, o bloqueio adespolarizante tem as seguintes características:€ Ausência de fasciculação (suave espasmo muscular que precede o bloqueio neuromuscular dos

despolarizantes).€ É um processo reversível farmacologicamente, por meio da administração de anticolinesterásicos (anti-AChE),

fármacos colinomiméticos de ação indireta.€ Geram relaxamento muscular flácido.€ Fadiga (declínio gradual na resposta) em baixas ou altas frequências de estimulação em razão do prejuízo na

mobilização da acetilcolina (ação pré-sináptica do bloqueador adespolarizante), que tem como consequênciauma diminuição gradual da quantidade de neurotransmissor liberado por impulso. A diminuição na quantidade deacetilcolina liberada, associada ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos, é a responsável pela fadiga.

€ Presença de potenciação pós-tetânica. O tétano (termo técnico utilizado para uma estimulação de alta frequênciado estimulador de nervos periféricos ) acelera o processo de mobilização da acetilcolina no terminal nervoso,antagonizando a ação pré-sináptica do bloqueador adespolarizante. Esse fenômeno permanece durante umcurto período de após cessar a estimulação tetânica. Qualquer estímulo aplicado nesse período vai liberar umaquantidade de acetilcolina maior do que a normal, pois o processo de mobilização está ativado. Isso permite queo bloqueador adespolarizante seja deslocado do receptor de ACh, gerando uma resposta de maior intensidade,chamada potenciação pós-tetânica. Contudo, a fadiga faz com que o músculo deixe de se contrair com oestímulo.

€ Antagonismo do bloqueio por bloqueador despolarizante, que desloca o BNM adespolarizante do receptor,ativando-o ou permitindo que a acetilcolina o ative.

€ Relaxamento muscular máximo alcançado de forma mais lenta (cerca de 3 a 4 minutos depois de administrado)quando comparados aos BNM despolarizantes. Este nível máximo é o momento oportuno para a realização delaringoscopias ou intubações.

OBS2: Os diversos grupos musculares apresentam sensibilidade diferentes aos bloqueadores neuromusculares. Odiafragma é o músculo mais resistente ao bloqueio. É necessário quase 90% dos receptores bloqueados para que suaforça contrátil comece a diminuir. O músculo adutor do polegar começa a ter sua força diminuída com 75% de receptoresocupados. A musculatura palpebral é a mais sensível aos bloqueadores neuromusculares. Na ordem da musculaturamais resistente para a menos resistente, temos: Diafragma • laringe, intercostais, orbicular ocular • Membros superiore inferior, musculatura abdominal • Adutor do polegar • Face, faringe, mastigação, deglutição, pálpebras. Essainformação é importante para determinar, com a contração do adutor do polegar, a função normal do diafragma com ofim do bloqueio.

BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR DESPOLARIZANTEÉ um bloqueio não-competitivo causado pela succinilcolina (protótipo) e decametônio. Esses fármacos

mimetizam a ação da acetilcolina. O bloqueador despolarizante, atuando no receptor de acetilcolina, abre os canaisiônicos, gerando um potencial de ação no músculo e, com isso, uma contração passageira da fibra muscular (a chamadafasciculação ). Ao contrário da acetilcolina, contudo, o bloqueador despolarizante não é metabolizado pelaacetilcolinesterase da fenda sináptica (mas sim, pelas pseudocolinesterases plasmáticas ), e permanece ocupando oreceptor. Isso faz com que a placa terminal permaneça despolarizada por um tempo prolongado. Os canais de sódio damembrana muscular perijuncional se acomodam a essa situação, se dessensibilizam e se fecham. O potencial de açãodesaparece e a membrana muscular retorna ao seu estado de repouso, resultado, enfim, no relaxamento muscular. Sópoderá ocorrer nova contração muscular se o bloqueador despolarizante tiver saído da placa terminal e esta também serepolarizar. Nesse instante, acaba o relaxamento muscular.

Em resumo, diferentemente do bloqueio monofásico realizado pelos bloqueadores adespolarizantes, os BNMdespolarizantes realizam o relaxamento muscular em duas fases:

€ 1ª Fase: fase colinomimética. A droga, inicialmente, age despolarizando o receptor de maneira desorganizada,cria uma pequena contração (fasciulação), mas causa uma desensibilização desses receptores nicotínicos,impedindo o transito de íons.

€ 2ª Fase: fase colinolítica. Nessa fase, há o efeito relaxante ou colinolítico, em que os canais de sódiodessensibilizam-se ( down regulation ) e se fecham, causando o relaxamento espástico.


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O bloqueio despolarizante tem as seguintes características:€ Presença de fasciculação muscular precedendo o início do bloqueio. Esta fasciculação, contudo, não é um efeito

desejado e deve ser evitada por meio da chamada dose de preparação ou priming dose (ver OBS 3). Afasciculação é indesejada por ser responsável por causar a chamada mialgia pós-operatória .

€ Promovem um relaxamento espástico.€ O bloqueio é irreversível, ao ponto em que um anti-AChE acentua ainda mais o relaxamento por inibir a enzima

pseudocolinesterase, responsável por degradar a succinilcolina.€ Ausência de fadiga em baixas ou altas freqüências de estimulação. O bloqueador despolarizante, atuando nos

receptores pré-sinapticos, ativa o processo de mobilização de acetilcolina. Esse fenômeno impede a fadiga, poisa quantidade de acetilcolina liberada não diminui. Devido ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos pelobloqueador despolarizante, a resposta ao estímulo tetânico será diminuída de maneira uniforme. Em outraspalavras, a fadiga depende da ação pré-sináptica dos bloqueadores neuromusculares, ou seja, da quantidade deacetilcolina liberada. Como os bloqueadores neuromusculares despolarizantes ativam o processo de mobilizaçãoe liberação de acetilcolina, não ocorre fadiga. Já os BNM adespolarizantes diminuem a liberação de acetilcolinae, por isso, ocorre fadiga.

€ Ausência de potencialização pós-tetânica. Ao contrário dos BNM adespolarizantes, o processo de mobilizaçãode acetilcolina encontra-se ativado pelo bloqueador despolarizante. Como esse bloqueio não tem característicacompetitiva, o aumento na acetilcolina não desloca o bloqueador despolarizante. Por conseguinte, os estímulossubsequentes ao tétano não terão uma resposta de maior intensidade.

€ Potencialização do bloqueio por anticolinesterásicos. Esses fármacos inibem a psudocolinesterase, prolongado aação da succinilcolina.

€ Relaxamento muscular máximo mais rapidamente alcançado (cerca de 1 a 2 minutos depois de administrados)com relação aos BNM adespolarizantes. Este nível máximo é o momento oportuno para a realização delaringoscopias ou intubações.

OBS³: Dose de preparação ou priming dose é um artifício utilizado pelo anestesista para evitar o efeito da fasciculaçãonos indivíduos que serão submetidos a um bloqueio muscular por succinilcolina, minimizando os efeitos indesejados dosBNM despolarizantes. Este método consiste na aplicação de 1/10 da dose normal de um BNM adespolarizante(competitivo) no paciente cerca de 3 a 5 minutos antes de administrar a succinilcolina. Isso faz com que, ao seadministrar este BNM despolarizante, a despolarização será dada de forma lenta (e não rápida, como acontecia sem apriming dose ), uma vez que 10 a 20% dos receptores neuromusculares já estariam bloqueados por BNMadespolarizantes. Essa despolarização lenta causada pela administração da priming dose e da succinilcolina resulta emuma minimização no processo de fasciculação, pois a despolarização e a eventual repolarização se dará de maneiramais lenta. A priming dose é sempre utilizada quando o anestesista desconfia que os resultados indesejados dafasciculação serão muito prejudiciais ao paciente e, portanto, não necessita ser utilizada em pacientes hígidos.OBS4: Tendo conhecimento do conceito de dose de preparação, podemos listar, em resumo, o tempo necessário pararealizar um bloqueio neuromuscular máximo (mais de 75% dos receptores ocupados) com os seguintes agentes:

€ Uso de succinilcolina (BNM despolarizante): relaxamento máximo em 1 minuto, mas com fasciculações.€ Uso de succinilcolina associado ao uso prévio de priming dose : relaxamento máximo em 2 minutos, com

mínimas fasciculações.€ Uso de despolarizantes: relaxamento máximo em 3 ou 4 minutos.

BLOQUEADORESN EUROMUSCULARES ADESPOLARIZANTES São chamados, ainda, de BNM não-despolarizantes, BNM do tipo 2 e BNM competitivos, tendo como protótipo a

D-tubocurarina. Os BNM adespolarizantes são compostos que apresentam dois tipos de estrutura química básica. Opancurônio, pipecurônio, vecurônio, rocurônio e rapacurônio são aminoesteróides; a D-tubocurarina, metocurina,doxacúrio, atracúrio, cisatracúrio e mivacúrio são benzilisoquinolinas, que potencialmente podem estimular a liberaçãode histamina. A galamina (éter fenólico) e o alcurônio (alcalóide) não pertencem a nenhum dos dois grupos.

A resposta aos BNM despolarizantes varia com diversos fatores, como idade, função renal e anestésicos usadosno transoperatório. Por isso, é importante que as dosagens administradas sejam ajustadas para cada paciente, com ouso do estimulador de nervos periféricos (ver Monitorização da transmissão neuromuscular ). Por meio deste aparelho,podemos avaliar o grau de bloqueio neuromuscular do paciente.

Os BNM adespolarizantes podem ser classificados de acordo com a duração do tempo efetivo

anestesiologia [medresumos, 2011].pdf

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