anesthÉsie pour chirurgie de loesophage eric roland département danesthésie réanimation hôpital...
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ANESTHÉSIE POUR CHIRURGIE DE ANESTHÉSIE POUR CHIRURGIE DE L’OESOPHAGEL’OESOPHAGE
Eric RolandEric RolandDépartement d’Anesthésie RéanimationDépartement d’Anesthésie Réanimation
Hôpital Saint Louis, ParisHôpital Saint Louis, Pariswww.dar-saint-louis.frwww.dar-saint-louis.fr
Paris 2004 - 2005Paris 2004 - 2005
PLAN
1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention5 - La préparation respiratoire 5 - La préparation respiratoire 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle7 - L’anesthésie : particularités7 - L’anesthésie : particularités8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?
MISE AU POINT SUR LA MALADIE (1)MISE AU POINT SUR LA MALADIE (1)
MuqueuseMuqueuse
Sous muqueuseSous muqueuse
MusculaireMusculaire
Adentice extensibleAdentice extensible
MISE AU POINT SUR LA MALADIE (2)MISE AU POINT SUR LA MALADIE (2)
Découverte :Découverte :
80 % dysphagie80 % dysphagie
Envahissement Envahissement lymphatique précoce lymphatique précoce = gravité du = gravité du pronostiquepronostique
MISE AU POINT SUR LA MALADIE (3)MISE AU POINT SUR LA MALADIE (3)
Découverte de la maladie à un stade loco-régional Découverte de la maladie à un stade loco-régional dans plus de 50 % casdans plus de 50 % cas
Médiane de survie si cancer à un stade loco-Médiane de survie si cancer à un stade loco-régional : régional : (n = 400)(n = 400)
chirurgiechirurgie 16 mois16 mois traitement radio-chimiothérapietraitement radio-chimiothérapie 10mois10mois chirurgie et néoadjuvantchirurgie et néoadjuvant 19 mois19 mois
N Engl J Med 1998N Engl J Med 1998
MISE AU POINT SUR LA MALADIE (3)MISE AU POINT SUR LA MALADIE (3) Classification TNM : STADE et PRONOSTICClassification TNM : STADE et PRONOSTIC
Gastroenterol Clin Biol 1999Gastroenterol Clin Biol 1999
• in situ : intra épithelialin situ : intra épithelial• T1 : sous muqueuseT1 : sous muqueuse
• T2 : musculeuseT2 : musculeuse• T3 : adventiceT3 : adventice• T4 : organe voisinT4 : organe voisin
• N0 N1N0 N1
survie 5 anssurvie 5 ans dépistagedépistage
Stade 0Stade 0 in situin situ 85 %85 % < 5 %< 5 %
Stade IStade I T1T1 40 - 80 %40 - 80 %
Stade IIAStade IIA T2-T3 T2-T3 30 - 40 %30 - 40 %
Stade IIBStade IIB T1T2 T1T2 N1N1
20 – 40 %20 – 40 % > 50 %> 50 %
Stade III Stade III T3-T4 T3-T4 N1N1
8 – 20 %8 – 20 %
Stade IVStade IV M1M1 0 %0 % 45 %45 %
MISE AU POINT SUR LA MALADIE (4)MISE AU POINT SUR LA MALADIE (4)
• Carcinome épidermoïde versus adénocarcinome : Carcinome épidermoïde versus adénocarcinome :
– France : 60%- 40 %France : 60%- 40 %
– US : 20% - 80 %US : 20% - 80 %
– terrain différentsterrain différents
PLAN
• 1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie• 2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement• 3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical• 4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention• 5 - La préparation respiratoire 5 - La préparation respiratoire • 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle• 7 - L’anesthésie : particularité7 - L’anesthésie : particularité• 8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires• 9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?• 10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?
LE TRAITEMENT CHIRURGICALLE TRAITEMENT CHIRURGICAL
1 - traitement de référence1 - traitement de référence
2- n’est pas standardisé2- n’est pas standardisé
3 - voie transhiatale vs transthoracique droite3 - voie transhiatale vs transthoracique droite
4 - comparaison 2 techniques :4 - comparaison 2 techniques : New Eng J MedNew Eng J Med 2002 2002
n = 200 TranshiatalTranshiatal TransthoraciqueTransthoracique p p
mortalitémortalité 2 % 4% ns
morbiditémorbidité 27 %27 % 57 % 0.001
survie 5 anssurvie 5 ans 29 % 39 % ns
LA RADIO CHIMIOTHERAPIE PREOPERATOIRELA RADIO CHIMIOTHERAPIE PREOPERATOIRE
– réponse complète au traitement : ( 15 à 25 %) réponse complète au traitement : ( 15 à 25 %) – améliore la résécabilité améliore la résécabilité – augmente la mortalité post op : (12 vs 4%)augmente la mortalité post op : (12 vs 4%)– pas d’amélioration de la survie (médiane de pas d’amélioration de la survie (médiane de
survie en mois) survie en mois)
chirurgie chirurgie radiochimio radiochimio pré oppré op
n = 282n = 282 cisplatin - 18 Graycisplatin - 18 Gray 18.618.6 18.618.6 N Engl J MedN Engl J Med 19971997
n = 256n = 256 cisplat - 5FU - 35 Grcisplat - 5FU - 35 Gr 18.518.5 21.721.7 ASCO 2002ASCO 2002
n = 100n = 100 cisplat - 5FU - 35 Grcisplat - 5FU - 35 Gr
vinblastinevinblastine
17.917.9 17.617.6 J Clin Oncol 2001J Clin Oncol 2001
LA CHIMIO-RADIOTHERAPIE POST OPERATOIRELA CHIMIO-RADIOTHERAPIE POST OPERATOIRE
En cours d’investigation En cours d’investigation Pas de preuve de son intérêtPas de preuve de son intérêt
– Cisplatin - 5FU - 44 Gray pré opératoireCisplatin - 5FU - 44 Gray pré opératoire– Oesophagectomie transhiataleOesophagectomie transhiatale– Paclitaxel cisplatin postoperatoirePaclitaxel cisplatin postoperatoire– Médiane de survie : Médiane de survie : 35 mois35 mois– Survie 5 ans : 40 %Survie 5 ans : 40 %– Amélioration par rapport au contrôle historique Amélioration par rapport au contrôle historique
(médiane 20 mois)(médiane 20 mois)
Int J Radia Oncol Biol Phys 2003Int J Radia Oncol Biol Phys 2003
LA CHIMIO-RADIOTHERAPIE DEFINITIVELA CHIMIO-RADIOTHERAPIE DEFINITIVE
Alternative acceptable à la chirurgieAlternative acceptable à la chirurgie
Autrefois réservée aux malades inopérablesAutrefois réservée aux malades inopérables
A été étudié chez des malades opérables à un stade A été étudié chez des malades opérables à un stade loco-régional loco-régional N Engl J Med 1992N Engl J Med 1992
radiotherapie vs radiochimio (n = 120)radiotherapie vs radiochimio (n = 120)
survie 5 ans: chirurgie = radiochimiotherapiesurvie 5 ans: chirurgie = radiochimiotherapiemortalité : 2 %mortalité : 2 %toxicité 50 % (oesophagite, pneumonie, myelodépression)toxicité 50 % (oesophagite, pneumonie, myelodépression)
Recours à la chirurgie de sauvetage est possible si Recours à la chirurgie de sauvetage est possible si récidive locale ou pas de réponse : récidive locale ou pas de réponse : mortalitémortalité > 10 % > 10 %
Recommandations du National Recommandations du National Comprehensive Cancer Network (2003)Comprehensive Cancer Network (2003)
1- Cancer détecté à un stade précoce avec un malade 1- Cancer détecté à un stade précoce avec un malade opérable : la chirurgie reste le traitement de référenceopérable : la chirurgie reste le traitement de référence
2- Cancer détecté à un stade locorégional : plusieurs 2- Cancer détecté à un stade locorégional : plusieurs traitements acceptablestraitements acceptables
soit chirurgie seulesoit chirurgie seulesoit chimio radiothérapie définitivesoit chimio radiothérapie définitivesoit radio chimiothérapie associée à la chirurgiesoit radio chimiothérapie associée à la chirurgie
3- La meilleure voie d’abord chirurgicale reste à 3- La meilleure voie d’abord chirurgicale reste à déterminerdéterminer
4- La radio chimiothérapie préopératoire n’améliore pas 4- La radio chimiothérapie préopératoire n’améliore pas la surviela survie
PLAN
• 1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie• 2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement• 3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical• 4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention• 5 - La préparation respiratoire 5 - La préparation respiratoire • 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle• 7 - L’anesthésie : particularité7 - L’anesthésie : particularité• 8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires• 9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?• 10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?
OESOPHAGECTOMIE TRANSHIATALEOESOPHAGECTOMIE TRANSHIATALE
OESOPHAGECTOMIE TRANSHIATALEOESOPHAGECTOMIE TRANSHIATALE
OESOPHAGECTOMIE TRANSTHORACIQUEOESOPHAGECTOMIE TRANSTHORACIQUE
OESOPHAGECTOMIE TRANSTHORACIQUEOESOPHAGECTOMIE TRANSTHORACIQUE
PLAN
• 1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie• 2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement• 3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical• 4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention• 5 - La préparation respiratoire 5 - La préparation respiratoire • 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle• 7 - L’anesthésie : particularité7 - L’anesthésie : particularité• 8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires• 9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?• 10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?
MORBIDITE ET MORTALITE DE LA MORBIDITE ET MORTALITE DE LA CHIRURGIECHIRURGIE
1- mortalité acceptable : 2 à 3 %1- mortalité acceptable : 2 à 3 %
2- fréquence complications : 40 %2- fréquence complications : 40 %
CAUSES DE LA MORTALITECAUSES DE LA MORTALITE B.P. Whooley, Ann Surg 2001B.P. Whooley, Ann Surg 2001
mortalitémortalitén = 710n = 710J 30 : 3,4 %J 30 : 3,4 %
respiratoire respiratoire 45,5 %45,5 %
cardiaquecardiaque11 %11 %
récidiverécidive21,5 %21,5 %
fuite anastomotique fuite anastomotique 9 %9 %
nécrose de plastie nécrose de plastie 2,5 %2,5 %
EVOLUTIONS DES COMPLICATIONS EVOLUTIONS DES COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES POST-OPÉRATOIRES
B.P. Whooley, Ann Surg 2001B.P. Whooley, Ann Surg 2001
4,6
0,5
16
3,2
15
6,5
22
15
0
5
10
15
20
25
. . . .
19821998
4,6
0,5
16
3,2
15
6,5
22
15
0
5
10
15
20
25
. . . .
19821998
mortalitémortalitéJ 30J 30
mortalité mortalité hospitalièrehospitalière
ALIALI pneumopathiepneumopathie
FACTEURS DE DIMINUTION DE LA FACTEURS DE DIMINUTION DE LA MORTALITE MORTALITE B.P. Whooley, Ann Surg 2001B.P. Whooley, Ann Surg 2001
• Diminution de la consommation de tabac Diminution de la consommation de tabac • p = 0,005p = 0,005
• Diminution du saignement per opératoire < 1000 cc Diminution du saignement per opératoire < 1000 cc • p = 0,03p = 0,03
• Généralisation de l’APD thoracique (0 à 78 %)Généralisation de l’APD thoracique (0 à 78 %)• p = 0, 001p = 0, 001
• Utilisation de la Fibroaspiration BronchiqueUtilisation de la Fibroaspiration Bronchique• p= 0,001p= 0,001
FACTEURS DE DIMINUTION DE LA FACTEURS DE DIMINUTION DE LA MORTALITE MORTALITE B.P. Whooley, Ann Surg 2001B.P. Whooley, Ann Surg 2001
• « La diminution de la mortalité est largement attribuable à des facteurs qui diminuent les complications respiratoires »
PLAN
1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention5 - La préparation respiratoire5 - La préparation respiratoire 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle7 - L’anesthésie : particularité7 - L’anesthésie : particularité8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?
La kinésithérapie respiratoire réduit les complications pulmonaires
Chirurgie Abdominale lourde randomisation Chirurgie Abdominale lourde randomisation n = 368n = 368Prise en charge standard ( n = 194) versus préventive (n = 174)Prise en charge standard ( n = 194) versus préventive (n = 174)
Préparation respiratoire J-1 Préparation respiratoire J-1 Mobilisation précoceMobilisation précoceKinésithérapie préventiveKinésithérapie préventiveIR-PEP [-5, +10cmH2O] si (IR-PEP [-5, +10cmH2O] si (âge,tabac ,obésité,IRC)âge,tabac ,obésité,IRC)
Réduction des complications respiratoires Réduction des complications respiratoires intergroupe : intergroupe : 27% vs 6 % 27% vs 6 % sujets à risques :sujets à risques : 51% vs 15 %51% vs 15 %
OLSEN, Br J Surg 1997OLSEN, Br J Surg 1997
La réhabilitation respiratoire commence en préopératoire
Chirurgie abdominale randomisation Groupe réhabilitation ( n = 40) vs control ( n = 41)
préparation préopératoire J - 3expiration forcée, mobilisation diaphragmeinspiration maximale soutenue, mobilisation précoce10 min /2 h J2 puis 15 min/6 h J7
Réductions des complications respiratoiresintergroupes : 7 % vs 19 %groupe à risque : 8 % vs 24 %
CHUMILLAS Arch Phys Med Rehabil 1998
PLAN
1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention5 - La préparation respiratoire 5 - La préparation respiratoire 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle7 - L’anesthésie : particularité7 - L’anesthésie : particularité8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?
Dénutrition et chirurgie cancer œsophageles certitudes
BMI & NI abaissés sont : BMI & NI abaissés sont : facteurs d’aggravation du pronostic de la maladie facteurs d’aggravation du pronostic de la maladie
((NOZOE European Journal of Surgical Oncology 2002)NOZOE European Journal of Surgical Oncology 2002)
facteurs (– constants) de complications postopératoiresfacteurs (– constants) de complications postopératoires
((TAKAGI Nutrition 2001)TAKAGI Nutrition 2001)
Dénutrition majeure ( - 15% poids) : critère d’inopérabilité
NPT ou NE J-7 et début dès J1 : diminution 20 % des complications postop du sujet dénutri (SFAR)
Dénutrition et chirurgie du cancer digestif : les controverses
L’immunonutrition périopératoire :L’immunonutrition périopératoire :
diminue les complications postopératoiresdiminue les complications postopératoiresdiminue la consommation d’ATBdiminue la consommation d’ATBdiminue la durée de séjour hospitalierdiminue la durée de séjour hospitalier
Immunonutrition périopératoire diminue les complications postopératoires
Marco Braga Arch Surg 1999Marco Braga Arch Surg 1999
Etude prospective, randomisée n = 206Etude prospective, randomisée n = 206
Patients bien nourris et dénutrisPatients bien nourris et dénutris
Chirurgie abdominale oncologiqueChirurgie abdominale oncologique
Entérale stantard (n = 104) vs enrichie (n = 102) Entérale stantard (n = 104) vs enrichie (n = 102) (arginine, arn, (arginine, arn, 3 AG) 3 AG)
J-7 à J+7 (sonde jéjunale) et dès H 6J-7 à J+7 (sonde jéjunale) et dès H 6
L’immunonutrition diminue les L’immunonutrition diminue les complications postopératoires complications postopératoires
Marco Braga Arch Surg 1999Marco Braga Arch Surg 1999
0
5
10
15
20
25
Complications Pneumopathies
STANDARD
ENRICHIE
0
5
10
15
20
25
Complications Pneumopathies
STANDARD
ENRICHIE
0
10
20
30
40
0
10
20
30
40
DénutrisDénutrisNon-DénutrisNon-Dénutris
%%
complication%complication%
PLAN
1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention5 - La préparation respiratoire 5 - La préparation respiratoire 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle7 - L’anesthésie : particularités7 - L’anesthésie : particularités8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?
VENTILATION UNIPULMONAIRE ET ETT
Etude randomiséeEtude randomiséeVUP vs VBP VUP vs VBP n = 30n = 30
PaO2 < 100 7/15 VUP PaO2 < 100 7/15 VUP Complications respiratoiresComplications respiratoires : 33 % vs 27 % : 33 % vs 27 %
TACHIBANA, Can J Anaesth 1994TACHIBANA, Can J Anaesth 1994
191
367
45 43
102112
0
100
200
300
400
OLV
TLV
191
367
45 43
102112
0
100
200
300
400
OLV
TLV
PO2 PO2 postoppostop
PCo2 PCo2 maximaxi
PO2 PO2 miniminiperopperop
MODIFICATIONS HEMODYNAMIQUES PEROPERATOIRES
Yacoubian J Card Thorac Anest 1990
MODIFICATIONS HEMODYNAMIQUES PEROPERATOIRES
Yacoubian J Card Thorac Anest 1990
ANALGÉSIE PÉRIDURALE THORACIQUE ANALGÉSIE PÉRIDURALE THORACIQUE COMBINEE AVEC ANESTHESIE GENERALECOMBINEE AVEC ANESTHESIE GENERALE
Indication non controversée de l’oesophagectomie
Diminue le stress per opératoire
Permet la réhabilitation postopératoire
ANALGÉSIE PÉRIDURALE THORACIQUE ANALGÉSIE PÉRIDURALE THORACIQUE COMBINEE AVEC ANESTHESIE GENERALECOMBINEE AVEC ANESTHESIE GENERALE
Comparaison historique Comparaison historique Oesophagectomie transthoracique n = 91Oesophagectomie transthoracique n = 91AG +AG + APDT Post op débit fixe APDT Post op débit fixe
versus versus AG + APDT bolus induction AG + APDT bolus induction
débit fixe peropdébit fixe peropPCEA postop: EVA< 4 repos & < 6 touxPCEA postop: EVA< 4 repos & < 6 touxréhabilitation postopératoire dès J1réhabilitation postopératoire dès J1
G. Brodner, Anesth Analg 1998G. Brodner, Anesth Analg 1998
ANALGÉSIE PÉRIDURALE THORACIQUE ANALGÉSIE PÉRIDURALE THORACIQUE COMBINEE AVEC ANESTHESIE GENERALECOMBINEE AVEC ANESTHESIE GENERALE
Catabolisme protéique moindre
Extubation plus précoce
Séjour en USI plus court
Mobilisation plus précoce
Meilleur score de douleur postopératoire
G. Brodner, Anesth Analg G. Brodner, Anesth Analg 19981998
APD THORACIQUE ET RÉHABILITATION APD THORACIQUE ET RÉHABILITATION POST OPÉRATOIRE POST OPÉRATOIRE Brodner, Anesth Analg 1998Brodner, Anesth Analg 1998
25
6,7
0
5
10
15
20
25
AG PCEA
25
6,7
0
5
10
15
20
25
AG PCEA
p<0,05
EXTUBATION EXTUBATION
2
1,2
4
1,7
6,4
4,8
0
1
2
3
4
5
6
7
MOBILISATION ICU USC
AG
PCEA
2
1,2
4
1,7
6,4
4,8
0
1
2
3
4
5
6
7
MOBILISATION ICU USC
AG
PCEA
MOBILISATION ET SEJOURMOBILISATION ET SEJOUR
JOURSJOURS HEURESHEURES
APD THORACIQUE ET RÉHABILITATION APD THORACIQUE ET RÉHABILITATION POST OPÉRATOIRE POST OPÉRATOIRE Brodner, Anesth Analg 1998Brodner, Anesth Analg 1998
0
1
2
3
J 0 J 1 J 2 J 3
AGPCEA
0
1
2
3
J 0 J 1 J 2 J 3
AGPCEA
DOULEUR EVA REPOSDOULEUR EVA REPOS
non significatif sur complicationsnon significatif sur complications
MOF: (5 vs 0)MOF: (5 vs 0)
mortalité hospitalière: (5 vs 1)mortalité hospitalière: (5 vs 1)
transit J1: (13% vs 51%)transit J1: (13% vs 51%)
détresse respiratoire: (4 vs 2)détresse respiratoire: (4 vs 2)
réintubation: (4 vsréintubation: (4 vs 1) 1)
RESTRICTION HYDRIQUE PEROPERATOIRE DIMINUE LES COMPLICATIONS
Chirurgie colorectale Restriction hydrique intra opératoireLimitation de prise de poids Diminue les complications :
infectieuseschirurgicales cardio-pulmonaires
Bandstrup Ann Surg 2003
RESTRICTION HYDRIQUE PEROPERATOIRE DIMINUE LES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
Limitation de hydratation per opératoire 4 ml/kg/h
Limitation de la compensation perte 2 ml/kg/h
PVC < 5
versus pratique standard sur un groupe historique
Diminue l’échec d’extubation à J1 (19 vs 2%)
le recours à la fibroaspiration > 10 (19 vs 8 %) le recours à la trachéotomie (19 vs 4%)
la durée du séjour hospitalier (61 vs 53 jours)
Kita J Clinical Anest 2002
PLAN
1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention5 - La préparation respiratoire 5 - La préparation respiratoire 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle7 - L’anesthésie : particularités7 - L’anesthésie : particularités8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?
EVOLUTIONS DES COMPLICATIONS EVOLUTIONS DES COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES POST-OPÉRATOIRES
B.P. Whooley, Ann Surg 2001B.P. Whooley, Ann Surg 2001
4,6
0,5
16
3,2
15
6,5
22
15
0
5
10
15
20
25
. . . .
19821998
4,6
0,5
16
3,2
15
6,5
22
15
0
5
10
15
20
25
. . . .
19821998
mortalitémortalitéJ 30J 30
mortalité mortalité hospitalièrehospitalière
ALIALI pneumopathiepneumopathie
LES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
Fréquence des complications:
respiratoires : 16 %
trouble rythmique 20 %
lâchage anastomose : 3 %
Causes primaires de la mortalité :
respiratoires : 55 %
cardiaques : 15 %
lâchage d’anastomose : 10 % Law Annals Surg 2004
LES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
Mineures :
épanchement pleural, trouble ventilation
Majeures :
pneumopathie bactérienne d’inhalation
ALI (acute lung injury) , SDRA
LES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
• Variables prédictives des complications:
– Grand âge
– Durée de l’intervention et de la ventilation (VILI)
– Niveau de la tumeur : 1/3 sup > moy > inf ( X, récurrent, vx lymphatiques , bronches )
Law Annals Surg 2004
ŒSOPHAGECTOMIE ET RETENTISSEMENT ŒSOPHAGECTOMIE ET RETENTISSEMENT RESPIRATOIRERESPIRATOIRE Br J Surg 2002Br J Surg 2002
Lewis Santy n = 70 Lewis Santy n = 70 APD thoracique Sufenta + AL APD thoracique Sufenta + AL EVA < 2 EVA < 2
0
1
2
3
4
PRÉOP J3 J8
CV
0
1
2
3
4
PRÉOP J3 J8
CV
40
50
60
70
80
90
PRÉOP J1 J3 J6 J8
80
85
90
95
100PaO2
SaO2
40
50
60
70
80
90
PRÉOP J1 J3 J6 J8
80
85
90
95
100PaO2
SaO2
OESOPHAGOPLASTIE ET INHALATION TRACHEALE J GASTROINTEST SURG 2003
OESOPHAGOPLASTIE ET INHALATION TRACHEALE J GASTROINTEST SURG 2003
PATIENTS 0H 24 H 24H 48 H 48 H 72 H
1 @ J 5 6 3 -
2 - - -
3 - - -
4 1 - -
5 1 - -
6 1 1 -
7 1 - -
8 2 - -
9 2 - -
10 @ J8 5 2 -
11 1 1 -
12 - - -13 1 - -14 1 1 -
15 2 - -
SOINS POSTOPERATOIRES
• Limitation de l’apport hydrosodé per opératoire• Aspiration de la plastie oesophagienne• Position assise 45°• Limiter la durée de la ventilation postopératoire• Analgésie Péridurale Thoracique permet
– Mobilisation précoce– Kinésithérapie respiratoire intense– Reprise précoce du transit
• Utilisation du fibroscope bronchique ?
PLAN
1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention5 - La préparation respiratoire 5 - La préparation respiratoire 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle7 - L’anesthésie : particularités7 - L’anesthésie : particularités8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires9 – Faut il moduler la réaction inflammatoire postop ?9 – Faut il moduler la réaction inflammatoire postop ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?
OESOPHAGECTOMIE MODIFIE LA FONCTION IMMUNE
Comparaison gastrectomie vs oesophagectomie (n = 79)
Evaluation réponse inflammatoire (Crp,Cortisol,IL6)
Evaluation réponse immune ( prolifération lymphocytaire stimulée par Con A et PHA)
Pré Op H6 J3 J7 J21
TASHIRO NUTRITION 1999
OESOPHAGECTOMIE INDUIT UNE REPONSE HYPERINFLAMMATOIRE
Elévation Cortisol ,CRP, IL6 TASHIRO NUTRITION 1999
L’hyper inflammation est source de dysfonction d’organe : dysfonction myocardique et ALI
0
250
500
PRE-OP H6 J3 J7
production d'IL 6
GAST OESO
0
250
500
PRE-OP H6 J3 J7
production d'IL 6
GAST OESO
OESOPHAGECTOMIE DIMINUE LA FONCTION IMMUNE
L’oesophagectomie induit une réponse hyper inflammatoire suivie d’ une immunodépression TASHIRO NUTRITION 1999
Altération de l’immunitécellulaire est source : d’infection
prolifération lymphocytaire Con A
0
50
100
150
200
PRÉ - OP J7 J21
GASTOESO
prolifération lymphocytaire Con A
0
50
100
150
200
PRÉ - OP J7 J21
GASTOESO
COMMENT MODULER LA REACTION INFLAMMATOIRE ?
3 techniques sont possibles:
l’analgésie péridurale thoracique
la corticothérapie préopératoire
la nutrition entérale précoce
ANALGÉSIE PÉRIDURALE POST OP ET ANALGÉSIE PÉRIDURALE POST OP ET RÉPONSE INFLAMMATOIRERÉPONSE INFLAMMATOIRE
Chirurgie abdominale lourdeChirurgie abdominale lourde
n = 115n = 115
PCA morphine vs PCEA fenta bupi (vs morphine sc)PCA morphine vs PCEA fenta bupi (vs morphine sc)
évaluation : production cytokine (IL1 IL6) évaluation : production cytokine (IL1 IL6)
évaluation prolifération lymphocytes ( PHA et ConA)évaluation prolifération lymphocytes ( PHA et ConA)
douleur postopératoiredouleur postopératoire B. BEILIN, Anesth Analg 2003B. BEILIN, Anesth Analg 2003
ANALGÉSIE PÉRIDURALE POST OP ANALGÉSIE PÉRIDURALE POST OP ET RÉPONSE INFLAMMATOIREET RÉPONSE INFLAMMATOIRE
Réduction douleur au repos et à la touxRéduction douleur au repos et à la toux
Limitation de l’inhibition de la prolifération lymphocytaires Limitation de l’inhibition de la prolifération lymphocytaires
Production IL-1ß et IL-6 moins importanteProduction IL-1ß et IL-6 moins importanteB. BEILIN, Anesth Analg 2003B. BEILIN, Anesth Analg 2003
production interleukine IL 1B
0
50
JO J1 J2 J3
IL 6
ng/
l
PCA IV PCEA
production interleukine IL 1B
0
50
JO J1 J2 J3
IL 6
ng/
l
PCA IV PCEA
proliferation lymphocytaire Con A
-3500
-2500
-1500-500
500
1500
JO J1 J2 J3
PCA IV PCEA
proliferation lymphocytaire Con A
-3500
-2500
-1500-500
500
1500
JO J1 J2 J3
PCA IV PCEA
LA CORTICOTHERAPIE PREOP ATTENUE LA DETRESSE RESPIRATOIRE POST
OESOPHAGECTOMIE
L’oesophagectomie élève le taux de cytokine pro inflammatoire sérique et dans le LBA (IL6 et IL8)
Nippon Ika Daigaku Zaisshi 1998
L’administration de 10 mg/kg de Methylprednisolone :
- diminue le taux systémique et local IL6 et IL 8
- améliore le rapport PaO2/FiO2 à J2 et J3
J Nippon Med Sch 2003
LA CORTICOTHERAPIE PREOP DIMINUE LES COMPLICATIONS POSTOP
Etude prospective, contrôlée, randomisée, double Etude prospective, contrôlée, randomisée, double aveugleaveugle
n = 66 œsophagectomie trois champsn = 66 œsophagectomie trois champs
methylprednisolone 10 mg/kg contre placebo à methylprednisolone 10 mg/kg contre placebo à l’inductionl’induction
exclusion: exclusion: radio chimio pré opératoire, radio chimio pré opératoire,
cirrhose,diabète, IRC, BPCO, tuberculose et hépatite.cirrhose,diabète, IRC, BPCO, tuberculose et hépatite.
SATO, Ann Surg 2002SATO, Ann Surg 2002
LA CORTICOTHERAPIE PREOP MODIFIE LA REPONSE INFLAMMATOIRE A L
AGGRESSION
La corticothérapie induit:La corticothérapie induit:
diminution IL1, IL6, IL8diminution IL1, IL6, IL8
élévation IL 10élévation IL 10
élévation du taux de cortisolélévation du taux de cortisol
SATO, Ann Surg 2002SATO, Ann Surg 2002
production interleukine IL6
0
250
500
JO J J1 J3 J5 J7
IL 6
ng
/ L CONTROL SOLUMED
production interleukine IL6
0
250
500
JO J J1 J3 J5 J7
IL 6
ng
/ L CONTROL SOLUMED
LA CORTICOTHERAPIE PREOP AMELIORE EVOLUTION POSTOPERATOIRE
Diminution délai d’extubation 3 vs 5 JoursDiminution délai d’extubation 3 vs 5 Jours
Diminution des complications post op J7Diminution des complications post op J7
Mortalité à J 30 : Nulle Mortalité à J 30 : Nulle
SATO, Ann Surg 2002SATO, Ann Surg 2002
LA CORTICOTHERAPIE PREOP DIMINUE LES COMPLICATIONS POSTOP J0-J7J0-J7
SATO, Ann Surg 2002SATO, Ann Surg 2002
61
33
39
15
30
912
12
0
10
20
30
40
50
60
70PLACÉBOCORTICOÏDES
61
33
39
15
30
912
12
0
10
20
30
40
50
60
70PLACÉBOCORTICOÏDES
RespiratoiresRespiratoires ChirurgicaleChirurgicaless
CardiaqueCardiaqueTotaleTotale
p=0,03p=0,03p=0,026p=0,026
p=0,024p=0,024
LA VOIE ENTERALE DIMINUE LA VOIE ENTERALE DIMINUE L’HYPERINFLAMMATION POSTOPL’HYPERINFLAMMATION POSTOP
Oesophagectomie 3 champs Oesophagectomie 3 champs
n = 29 n = 29
TPN vs EN TPN vs EN
J-10 à J 14 J-10 à J 14
reprise EN à J2reprise EN à J2 TAKAGI, Nutrition 2000TAKAGI, Nutrition 2000
LA VOIE ENTERALE DIMINUE LA VOIE ENTERALE DIMINUE L’HYPERINFLAMMATION POSTOPL’HYPERINFLAMMATION POSTOP
TAKAGI, Nutrition 2000TAKAGI, Nutrition 2000
0
250
500
PRÉ-OP
H2 J1 J3 J7
ENTPN
0
250
500
PRÉ-OP
H2 J1 J3 J7
ENTPN
IL6IL6pg/mlpg/ml
0
10
20
30
PRÉ-OP
H2 J1 J3 J7
ENTPN
0
10
20
30
PRÉ-OP
H2 J1 J3 J7
ENTPN
LPSLPSpg/mlpg/ml
LA NUTRITION ENTERALE PERIOPERATOIRE
N’agit pas en changeant le statut nutritionnel :
Alb, preAlb, Transff inchangées
Agit en modifiant le statut immunitaire :
diminue la réponse inflammatoire diminue la réponse inflammatoire
diminue l’immunodépression diminue l’immunodépression
en diminuant la translocation de LPSen diminuant la translocation de LPS
TAKAGI, Nutrition TAKAGI, Nutrition 20002000
PLAN
1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention5 - La préparation respiratoire 5 - La préparation respiratoire 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle7 - L’anesthésie : particularités7 - L’anesthésie : particularités8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires9 – Faut il moduler la réaction inflammatoire postop ?9 – Faut il moduler la réaction inflammatoire postop ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?
TRANSFUSION ET PRONOSTIQUETRANSFUSION ET PRONOSTIQUE
n = 247 - même chirurgienn = 247 - même chirurgien
suivi: 19 ± 16 mois [0 -129]suivi: 19 ± 16 mois [0 -129]
mortalité péri opératoire: 5,6 %mortalité péri opératoire: 5,6 %
saignement: 700 ml [150-7000]saignement: 700 ml [150-7000]
68 % patients transfusés – en moyenne 2,6 U. [0-12]68 % patients transfusés – en moyenne 2,6 U. [0-12]
transfusion > 3 U facteur prédictif indépendant de la transfusion > 3 U facteur prédictif indépendant de la mortalitémortalité
Langley, Ann Thorac Surg, 2002Langley, Ann Thorac Surg, 2002
TRANSFUSION ET INFECTIONS POSTOPTRANSFUSION ET INFECTIONS POSTOP
Autotransfusion vs transfusion allogenique
Diminution des complications infectieuses pulmonaires et de parois
Taux CD4 et activité natural killers restent plus élevés J15
Programme de transfusion autologue ?
TAKEMURA Eur Surg Res 2003
CONCLUSIONCONCLUSION
Chirurgie lourde Chirurgie lourde
Morbidité et mortalité élevéesMorbidité et mortalité élevées
Indications Chirurgicales : stade local et loco régional Indications Chirurgicales : stade local et loco régional
Efficacité équivalente du traitement médical des formes évoluées Efficacité équivalente du traitement médical des formes évoluées
Equipes expérimentées : diminution mortalité et morbidité Equipes expérimentées : diminution mortalité et morbidité
Evolution dominée par les complications respiratoires Evolution dominée par les complications respiratoires
- Nutrition pré opératoire : immunonutrition ?- Nutrition pré opératoire : immunonutrition ?
- Préparation respiratoire- Préparation respiratoire
- Analgésie post opératoire, PCEA- Analgésie post opératoire, PCEA
- Réhabilitation active et précoce- Réhabilitation active et précoce
- Methylprednisolone ?- Methylprednisolone ?
- Impact de la transfusion ?- Impact de la transfusion ?