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ANESTHÉSIE POUR CHIRURGIE DE ANESTHÉSIE POUR CHIRURGIE DE L’OESOPHAGE L’OESOPHAGE Eric Roland Eric Roland Département d’Anesthésie Réanimation Département d’Anesthésie Réanimation Hôpital Saint Louis, Paris Hôpital Saint Louis, Paris www.dar-saint-louis.fr www.dar-saint-louis.fr Paris 2004 - 2005 Paris 2004 - 2005

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Page 1: ANESTHÉSIE POUR CHIRURGIE DE LOESOPHAGE Eric Roland Département dAnesthésie Réanimation Hôpital Saint Louis, Paris  Paris 2004 -

ANESTHÉSIE POUR CHIRURGIE DE ANESTHÉSIE POUR CHIRURGIE DE L’OESOPHAGEL’OESOPHAGE

Eric RolandEric RolandDépartement d’Anesthésie RéanimationDépartement d’Anesthésie Réanimation

Hôpital Saint Louis, ParisHôpital Saint Louis, Pariswww.dar-saint-louis.frwww.dar-saint-louis.fr

Paris 2004 - 2005Paris 2004 - 2005

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PLAN

1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention5 - La préparation respiratoire 5 - La préparation respiratoire 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle7 - L’anesthésie : particularités7 - L’anesthésie : particularités8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?

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MISE AU POINT SUR LA MALADIE (1)MISE AU POINT SUR LA MALADIE (1)

MuqueuseMuqueuse

Sous muqueuseSous muqueuse

MusculaireMusculaire

Adentice extensibleAdentice extensible

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MISE AU POINT SUR LA MALADIE (2)MISE AU POINT SUR LA MALADIE (2)

Découverte :Découverte :

80 % dysphagie80 % dysphagie

Envahissement Envahissement lymphatique précoce lymphatique précoce = gravité du = gravité du pronostiquepronostique

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MISE AU POINT SUR LA MALADIE (3)MISE AU POINT SUR LA MALADIE (3)

Découverte de la maladie à un stade loco-régional Découverte de la maladie à un stade loco-régional dans plus de 50 % casdans plus de 50 % cas

Médiane de survie si cancer à un stade loco-Médiane de survie si cancer à un stade loco-régional : régional : (n = 400)(n = 400)

chirurgiechirurgie 16 mois16 mois traitement radio-chimiothérapietraitement radio-chimiothérapie 10mois10mois chirurgie et néoadjuvantchirurgie et néoadjuvant 19 mois19 mois

N Engl J Med 1998N Engl J Med 1998

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MISE AU POINT SUR LA MALADIE (3)MISE AU POINT SUR LA MALADIE (3) Classification TNM : STADE et PRONOSTICClassification TNM : STADE et PRONOSTIC

Gastroenterol Clin Biol 1999Gastroenterol Clin Biol 1999

• in situ : intra épithelialin situ : intra épithelial• T1 : sous muqueuseT1 : sous muqueuse

• T2 : musculeuseT2 : musculeuse• T3 : adventiceT3 : adventice• T4 : organe voisinT4 : organe voisin

• N0 N1N0 N1

survie 5 anssurvie 5 ans dépistagedépistage

Stade 0Stade 0 in situin situ 85 %85 % < 5 %< 5 %

Stade IStade I T1T1 40 - 80 %40 - 80 %

Stade IIAStade IIA T2-T3 T2-T3 30 - 40 %30 - 40 %

Stade IIBStade IIB T1T2 T1T2 N1N1

20 – 40 %20 – 40 % > 50 %> 50 %

Stade III Stade III T3-T4 T3-T4 N1N1

8 – 20 %8 – 20 %

Stade IVStade IV M1M1 0 %0 % 45 %45 %

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MISE AU POINT SUR LA MALADIE (4)MISE AU POINT SUR LA MALADIE (4)

• Carcinome épidermoïde versus adénocarcinome : Carcinome épidermoïde versus adénocarcinome :

– France : 60%- 40 %France : 60%- 40 %

– US : 20% - 80 %US : 20% - 80 %

– terrain différentsterrain différents

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PLAN

• 1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie• 2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement• 3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical• 4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention• 5 - La préparation respiratoire 5 - La préparation respiratoire • 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle• 7 - L’anesthésie : particularité7 - L’anesthésie : particularité• 8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires• 9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?• 10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?

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LE TRAITEMENT CHIRURGICALLE TRAITEMENT CHIRURGICAL

1 - traitement de référence1 - traitement de référence

2- n’est pas standardisé2- n’est pas standardisé

3 - voie transhiatale vs transthoracique droite3 - voie transhiatale vs transthoracique droite

4 - comparaison 2 techniques :4 - comparaison 2 techniques : New Eng J MedNew Eng J Med 2002 2002

n = 200 TranshiatalTranshiatal TransthoraciqueTransthoracique p p

mortalitémortalité 2 % 4% ns

morbiditémorbidité 27 %27 % 57 % 0.001

survie 5 anssurvie 5 ans 29 % 39 % ns

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LA RADIO CHIMIOTHERAPIE PREOPERATOIRELA RADIO CHIMIOTHERAPIE PREOPERATOIRE

– réponse complète au traitement : ( 15 à 25 %) réponse complète au traitement : ( 15 à 25 %) – améliore la résécabilité améliore la résécabilité – augmente la mortalité post op : (12 vs 4%)augmente la mortalité post op : (12 vs 4%)– pas d’amélioration de la survie (médiane de pas d’amélioration de la survie (médiane de

survie en mois) survie en mois)

chirurgie chirurgie radiochimio radiochimio pré oppré op

n = 282n = 282 cisplatin - 18 Graycisplatin - 18 Gray 18.618.6 18.618.6 N Engl J MedN Engl J Med 19971997

n = 256n = 256 cisplat - 5FU - 35 Grcisplat - 5FU - 35 Gr 18.518.5 21.721.7 ASCO 2002ASCO 2002

n = 100n = 100 cisplat - 5FU - 35 Grcisplat - 5FU - 35 Gr

vinblastinevinblastine

17.917.9 17.617.6 J Clin Oncol 2001J Clin Oncol 2001

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LA CHIMIO-RADIOTHERAPIE POST OPERATOIRELA CHIMIO-RADIOTHERAPIE POST OPERATOIRE

En cours d’investigation En cours d’investigation Pas de preuve de son intérêtPas de preuve de son intérêt

– Cisplatin - 5FU - 44 Gray pré opératoireCisplatin - 5FU - 44 Gray pré opératoire– Oesophagectomie transhiataleOesophagectomie transhiatale– Paclitaxel cisplatin postoperatoirePaclitaxel cisplatin postoperatoire– Médiane de survie : Médiane de survie : 35 mois35 mois– Survie 5 ans : 40 %Survie 5 ans : 40 %– Amélioration par rapport au contrôle historique Amélioration par rapport au contrôle historique

(médiane 20 mois)(médiane 20 mois)

Int J Radia Oncol Biol Phys 2003Int J Radia Oncol Biol Phys 2003

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LA CHIMIO-RADIOTHERAPIE DEFINITIVELA CHIMIO-RADIOTHERAPIE DEFINITIVE

Alternative acceptable à la chirurgieAlternative acceptable à la chirurgie

Autrefois réservée aux malades inopérablesAutrefois réservée aux malades inopérables

A été étudié chez des malades opérables à un stade A été étudié chez des malades opérables à un stade loco-régional loco-régional N Engl J Med 1992N Engl J Med 1992

radiotherapie vs radiochimio (n = 120)radiotherapie vs radiochimio (n = 120)

survie 5 ans: chirurgie = radiochimiotherapiesurvie 5 ans: chirurgie = radiochimiotherapiemortalité : 2 %mortalité : 2 %toxicité 50 % (oesophagite, pneumonie, myelodépression)toxicité 50 % (oesophagite, pneumonie, myelodépression)

Recours à la chirurgie de sauvetage est possible si Recours à la chirurgie de sauvetage est possible si récidive locale ou pas de réponse : récidive locale ou pas de réponse : mortalitémortalité > 10 % > 10 %

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Recommandations du National Recommandations du National Comprehensive Cancer Network (2003)Comprehensive Cancer Network (2003)

1- Cancer détecté à un stade précoce avec un malade 1- Cancer détecté à un stade précoce avec un malade opérable : la chirurgie reste le traitement de référenceopérable : la chirurgie reste le traitement de référence

2- Cancer détecté à un stade locorégional : plusieurs 2- Cancer détecté à un stade locorégional : plusieurs traitements acceptablestraitements acceptables

soit chirurgie seulesoit chirurgie seulesoit chimio radiothérapie définitivesoit chimio radiothérapie définitivesoit radio chimiothérapie associée à la chirurgiesoit radio chimiothérapie associée à la chirurgie

3- La meilleure voie d’abord chirurgicale reste à 3- La meilleure voie d’abord chirurgicale reste à déterminerdéterminer

4- La radio chimiothérapie préopératoire n’améliore pas 4- La radio chimiothérapie préopératoire n’améliore pas la surviela survie

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PLAN

• 1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie• 2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement• 3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical• 4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention• 5 - La préparation respiratoire 5 - La préparation respiratoire • 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle• 7 - L’anesthésie : particularité7 - L’anesthésie : particularité• 8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires• 9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?• 10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?

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OESOPHAGECTOMIE TRANSHIATALEOESOPHAGECTOMIE TRANSHIATALE

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OESOPHAGECTOMIE TRANSHIATALEOESOPHAGECTOMIE TRANSHIATALE

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OESOPHAGECTOMIE TRANSTHORACIQUEOESOPHAGECTOMIE TRANSTHORACIQUE

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OESOPHAGECTOMIE TRANSTHORACIQUEOESOPHAGECTOMIE TRANSTHORACIQUE

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PLAN

• 1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie• 2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement• 3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical• 4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention• 5 - La préparation respiratoire 5 - La préparation respiratoire • 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle• 7 - L’anesthésie : particularité7 - L’anesthésie : particularité• 8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires• 9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?• 10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?

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MORBIDITE ET MORTALITE DE LA MORBIDITE ET MORTALITE DE LA CHIRURGIECHIRURGIE

1- mortalité acceptable : 2 à 3 %1- mortalité acceptable : 2 à 3 %

2- fréquence complications : 40 %2- fréquence complications : 40 %

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CAUSES DE LA MORTALITECAUSES DE LA MORTALITE B.P. Whooley, Ann Surg 2001B.P. Whooley, Ann Surg 2001

mortalitémortalitén = 710n = 710J 30 : 3,4 %J 30 : 3,4 %

respiratoire respiratoire 45,5 %45,5 %

cardiaquecardiaque11 %11 %

récidiverécidive21,5 %21,5 %

fuite anastomotique fuite anastomotique 9 %9 %

nécrose de plastie nécrose de plastie 2,5 %2,5 %

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EVOLUTIONS DES COMPLICATIONS EVOLUTIONS DES COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES POST-OPÉRATOIRES

B.P. Whooley, Ann Surg 2001B.P. Whooley, Ann Surg 2001

4,6

0,5

16

3,2

15

6,5

22

15

0

5

10

15

20

25

. . . .

19821998

4,6

0,5

16

3,2

15

6,5

22

15

0

5

10

15

20

25

. . . .

19821998

mortalitémortalitéJ 30J 30

mortalité mortalité hospitalièrehospitalière

ALIALI pneumopathiepneumopathie

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FACTEURS DE DIMINUTION DE LA FACTEURS DE DIMINUTION DE LA MORTALITE MORTALITE B.P. Whooley, Ann Surg 2001B.P. Whooley, Ann Surg 2001

• Diminution de la consommation de tabac Diminution de la consommation de tabac • p = 0,005p = 0,005

• Diminution du saignement per opératoire < 1000 cc Diminution du saignement per opératoire < 1000 cc • p = 0,03p = 0,03

• Généralisation de l’APD thoracique (0 à 78 %)Généralisation de l’APD thoracique (0 à 78 %)• p = 0, 001p = 0, 001

• Utilisation de la Fibroaspiration BronchiqueUtilisation de la Fibroaspiration Bronchique• p= 0,001p= 0,001

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FACTEURS DE DIMINUTION DE LA FACTEURS DE DIMINUTION DE LA MORTALITE MORTALITE B.P. Whooley, Ann Surg 2001B.P. Whooley, Ann Surg 2001

• « La diminution de la mortalité est largement attribuable à des facteurs qui diminuent les complications respiratoires »

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PLAN

1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention5 - La préparation respiratoire5 - La préparation respiratoire 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle7 - L’anesthésie : particularité7 - L’anesthésie : particularité8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?

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La kinésithérapie respiratoire réduit les complications pulmonaires

Chirurgie Abdominale lourde randomisation Chirurgie Abdominale lourde randomisation n = 368n = 368Prise en charge standard ( n = 194) versus préventive (n = 174)Prise en charge standard ( n = 194) versus préventive (n = 174)

Préparation respiratoire J-1 Préparation respiratoire J-1 Mobilisation précoceMobilisation précoceKinésithérapie préventiveKinésithérapie préventiveIR-PEP [-5, +10cmH2O] si (IR-PEP [-5, +10cmH2O] si (âge,tabac ,obésité,IRC)âge,tabac ,obésité,IRC)

Réduction des complications respiratoires Réduction des complications respiratoires intergroupe : intergroupe : 27% vs 6 % 27% vs 6 % sujets à risques :sujets à risques : 51% vs 15 %51% vs 15 %

OLSEN, Br J Surg 1997OLSEN, Br J Surg 1997

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La réhabilitation respiratoire commence en préopératoire

Chirurgie abdominale randomisation Groupe réhabilitation ( n = 40) vs control ( n = 41)

préparation préopératoire J - 3expiration forcée, mobilisation diaphragmeinspiration maximale soutenue, mobilisation précoce10 min /2 h J2 puis 15 min/6 h J7

Réductions des complications respiratoiresintergroupes : 7 % vs 19 %groupe à risque : 8 % vs 24 %

CHUMILLAS Arch Phys Med Rehabil 1998

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PLAN

1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention5 - La préparation respiratoire 5 - La préparation respiratoire 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle7 - L’anesthésie : particularité7 - L’anesthésie : particularité8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?

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Dénutrition et chirurgie cancer œsophageles certitudes

BMI & NI abaissés sont : BMI & NI abaissés sont : facteurs d’aggravation du pronostic de la maladie facteurs d’aggravation du pronostic de la maladie

((NOZOE European Journal of Surgical Oncology 2002)NOZOE European Journal of Surgical Oncology 2002)

facteurs (– constants) de complications postopératoiresfacteurs (– constants) de complications postopératoires

((TAKAGI Nutrition 2001)TAKAGI Nutrition 2001)

Dénutrition majeure ( - 15% poids) : critère d’inopérabilité

NPT ou NE J-7 et début dès J1 : diminution 20 % des complications postop du sujet dénutri (SFAR)

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Dénutrition et chirurgie du cancer digestif : les controverses

L’immunonutrition périopératoire :L’immunonutrition périopératoire :

diminue les complications postopératoiresdiminue les complications postopératoiresdiminue la consommation d’ATBdiminue la consommation d’ATBdiminue la durée de séjour hospitalierdiminue la durée de séjour hospitalier

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Immunonutrition périopératoire diminue les complications postopératoires

Marco Braga Arch Surg 1999Marco Braga Arch Surg 1999

Etude prospective, randomisée n = 206Etude prospective, randomisée n = 206

Patients bien nourris et dénutrisPatients bien nourris et dénutris

Chirurgie abdominale oncologiqueChirurgie abdominale oncologique

Entérale stantard (n = 104) vs enrichie (n = 102) Entérale stantard (n = 104) vs enrichie (n = 102) (arginine, arn, (arginine, arn, 3 AG) 3 AG)

J-7 à J+7 (sonde jéjunale) et dès H 6J-7 à J+7 (sonde jéjunale) et dès H 6

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L’immunonutrition diminue les L’immunonutrition diminue les complications postopératoires complications postopératoires

Marco Braga Arch Surg 1999Marco Braga Arch Surg 1999

0

5

10

15

20

25

Complications Pneumopathies

STANDARD

ENRICHIE

0

5

10

15

20

25

Complications Pneumopathies

STANDARD

ENRICHIE

0

10

20

30

40

0

10

20

30

40

DénutrisDénutrisNon-DénutrisNon-Dénutris

%%

complication%complication%

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PLAN

1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention5 - La préparation respiratoire 5 - La préparation respiratoire 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle7 - L’anesthésie : particularités7 - L’anesthésie : particularités8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?

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VENTILATION UNIPULMONAIRE ET ETT

Etude randomiséeEtude randomiséeVUP vs VBP VUP vs VBP n = 30n = 30

PaO2 < 100 7/15 VUP PaO2 < 100 7/15 VUP Complications respiratoiresComplications respiratoires : 33 % vs 27 % : 33 % vs 27 %

TACHIBANA, Can J Anaesth 1994TACHIBANA, Can J Anaesth 1994

191

367

45 43

102112

0

100

200

300

400

OLV

TLV

191

367

45 43

102112

0

100

200

300

400

OLV

TLV

PO2 PO2 postoppostop

PCo2 PCo2 maximaxi

PO2 PO2 miniminiperopperop

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MODIFICATIONS HEMODYNAMIQUES PEROPERATOIRES

Yacoubian J Card Thorac Anest 1990

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MODIFICATIONS HEMODYNAMIQUES PEROPERATOIRES

Yacoubian J Card Thorac Anest 1990

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ANALGÉSIE PÉRIDURALE THORACIQUE ANALGÉSIE PÉRIDURALE THORACIQUE COMBINEE AVEC ANESTHESIE GENERALECOMBINEE AVEC ANESTHESIE GENERALE

Indication non controversée de l’oesophagectomie

Diminue le stress per opératoire

Permet la réhabilitation postopératoire

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ANALGÉSIE PÉRIDURALE THORACIQUE ANALGÉSIE PÉRIDURALE THORACIQUE COMBINEE AVEC ANESTHESIE GENERALECOMBINEE AVEC ANESTHESIE GENERALE

Comparaison historique Comparaison historique Oesophagectomie transthoracique n = 91Oesophagectomie transthoracique n = 91AG +AG + APDT Post op débit fixe APDT Post op débit fixe

versus versus AG + APDT bolus induction AG + APDT bolus induction

débit fixe peropdébit fixe peropPCEA postop: EVA< 4 repos & < 6 touxPCEA postop: EVA< 4 repos & < 6 touxréhabilitation postopératoire dès J1réhabilitation postopératoire dès J1

G. Brodner, Anesth Analg 1998G. Brodner, Anesth Analg 1998

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ANALGÉSIE PÉRIDURALE THORACIQUE ANALGÉSIE PÉRIDURALE THORACIQUE COMBINEE AVEC ANESTHESIE GENERALECOMBINEE AVEC ANESTHESIE GENERALE

Catabolisme protéique moindre

Extubation plus précoce

Séjour en USI plus court

Mobilisation plus précoce

Meilleur score de douleur postopératoire

G. Brodner, Anesth Analg G. Brodner, Anesth Analg 19981998

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APD THORACIQUE ET RÉHABILITATION APD THORACIQUE ET RÉHABILITATION POST OPÉRATOIRE POST OPÉRATOIRE Brodner, Anesth Analg 1998Brodner, Anesth Analg 1998

25

6,7

0

5

10

15

20

25

AG PCEA

25

6,7

0

5

10

15

20

25

AG PCEA

p<0,05

EXTUBATION EXTUBATION

2

1,2

4

1,7

6,4

4,8

0

1

2

3

4

5

6

7

MOBILISATION ICU USC

AG

PCEA

2

1,2

4

1,7

6,4

4,8

0

1

2

3

4

5

6

7

MOBILISATION ICU USC

AG

PCEA

MOBILISATION ET SEJOURMOBILISATION ET SEJOUR

JOURSJOURS HEURESHEURES

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APD THORACIQUE ET RÉHABILITATION APD THORACIQUE ET RÉHABILITATION POST OPÉRATOIRE POST OPÉRATOIRE Brodner, Anesth Analg 1998Brodner, Anesth Analg 1998

0

1

2

3

J 0 J 1 J 2 J 3

AGPCEA

0

1

2

3

J 0 J 1 J 2 J 3

AGPCEA

DOULEUR EVA REPOSDOULEUR EVA REPOS

non significatif sur complicationsnon significatif sur complications

MOF: (5 vs 0)MOF: (5 vs 0)

mortalité hospitalière: (5 vs 1)mortalité hospitalière: (5 vs 1)

transit J1: (13% vs 51%)transit J1: (13% vs 51%)

détresse respiratoire: (4 vs 2)détresse respiratoire: (4 vs 2)

réintubation: (4 vsréintubation: (4 vs 1) 1)

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RESTRICTION HYDRIQUE PEROPERATOIRE DIMINUE LES COMPLICATIONS

Chirurgie colorectale Restriction hydrique intra opératoireLimitation de prise de poids Diminue les complications :

infectieuseschirurgicales cardio-pulmonaires

Bandstrup Ann Surg 2003

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RESTRICTION HYDRIQUE PEROPERATOIRE DIMINUE LES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES

Limitation de hydratation per opératoire 4 ml/kg/h

Limitation de la compensation perte 2 ml/kg/h

PVC < 5

versus pratique standard sur un groupe historique

Diminue l’échec d’extubation à J1 (19 vs 2%)

le recours à la fibroaspiration > 10 (19 vs 8 %) le recours à la trachéotomie (19 vs 4%)

la durée du séjour hospitalier (61 vs 53 jours)

Kita J Clinical Anest 2002

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PLAN

1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention5 - La préparation respiratoire 5 - La préparation respiratoire 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle7 - L’anesthésie : particularités7 - L’anesthésie : particularités8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?9 - Peut on moduler la réaction inflammatoire post op ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?

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EVOLUTIONS DES COMPLICATIONS EVOLUTIONS DES COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES POST-OPÉRATOIRES

B.P. Whooley, Ann Surg 2001B.P. Whooley, Ann Surg 2001

4,6

0,5

16

3,2

15

6,5

22

15

0

5

10

15

20

25

. . . .

19821998

4,6

0,5

16

3,2

15

6,5

22

15

0

5

10

15

20

25

. . . .

19821998

mortalitémortalitéJ 30J 30

mortalité mortalité hospitalièrehospitalière

ALIALI pneumopathiepneumopathie

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LES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES

Fréquence des complications:

respiratoires : 16 %

trouble rythmique 20 %

lâchage anastomose : 3 %

Causes primaires de la mortalité :

respiratoires : 55 %

cardiaques : 15 %

lâchage d’anastomose : 10 % Law Annals Surg 2004

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LES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES

Mineures :

épanchement pleural, trouble ventilation

Majeures :

pneumopathie bactérienne d’inhalation

ALI (acute lung injury) , SDRA

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LES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES

• Variables prédictives des complications:

– Grand âge

– Durée de l’intervention et de la ventilation (VILI)

– Niveau de la tumeur : 1/3 sup > moy > inf ( X, récurrent, vx lymphatiques , bronches )

Law Annals Surg 2004

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ŒSOPHAGECTOMIE ET RETENTISSEMENT ŒSOPHAGECTOMIE ET RETENTISSEMENT RESPIRATOIRERESPIRATOIRE Br J Surg 2002Br J Surg 2002

Lewis Santy n = 70 Lewis Santy n = 70 APD thoracique Sufenta + AL APD thoracique Sufenta + AL EVA < 2 EVA < 2

0

1

2

3

4

PRÉOP J3 J8

CV

0

1

2

3

4

PRÉOP J3 J8

CV

40

50

60

70

80

90

PRÉOP J1 J3 J6 J8

80

85

90

95

100PaO2

SaO2

40

50

60

70

80

90

PRÉOP J1 J3 J6 J8

80

85

90

95

100PaO2

SaO2

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OESOPHAGOPLASTIE ET INHALATION TRACHEALE J GASTROINTEST SURG 2003

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OESOPHAGOPLASTIE ET INHALATION TRACHEALE J GASTROINTEST SURG 2003

PATIENTS 0H 24 H 24H 48 H 48 H 72 H

1 @ J 5 6 3 -

2 - - -

3 - - -

4 1 - -

5 1 - -

6 1 1 -

7 1 - -

8 2 - -

9 2 - -

10 @ J8 5 2 -

11 1 1 -

12 - - -13 1 - -14 1 1 -

15 2 - -

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SOINS POSTOPERATOIRES

• Limitation de l’apport hydrosodé per opératoire• Aspiration de la plastie oesophagienne• Position assise 45°• Limiter la durée de la ventilation postopératoire• Analgésie Péridurale Thoracique permet

– Mobilisation précoce– Kinésithérapie respiratoire intense– Reprise précoce du transit

• Utilisation du fibroscope bronchique ?

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PLAN

1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention5 - La préparation respiratoire 5 - La préparation respiratoire 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle7 - L’anesthésie : particularités7 - L’anesthésie : particularités8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires9 – Faut il moduler la réaction inflammatoire postop ?9 – Faut il moduler la réaction inflammatoire postop ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?

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OESOPHAGECTOMIE MODIFIE LA FONCTION IMMUNE

Comparaison gastrectomie vs oesophagectomie (n = 79)

Evaluation réponse inflammatoire (Crp,Cortisol,IL6)

Evaluation réponse immune ( prolifération lymphocytaire stimulée par Con A et PHA)

Pré Op H6 J3 J7 J21

TASHIRO NUTRITION 1999

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OESOPHAGECTOMIE INDUIT UNE REPONSE HYPERINFLAMMATOIRE

Elévation Cortisol ,CRP, IL6 TASHIRO NUTRITION 1999

L’hyper inflammation est source de dysfonction d’organe : dysfonction myocardique et ALI

0

250

500

PRE-OP H6 J3 J7

production d'IL 6

GAST OESO

0

250

500

PRE-OP H6 J3 J7

production d'IL 6

GAST OESO

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OESOPHAGECTOMIE DIMINUE LA FONCTION IMMUNE

L’oesophagectomie induit une réponse hyper inflammatoire suivie d’ une immunodépression TASHIRO NUTRITION 1999

Altération de l’immunitécellulaire est source : d’infection

prolifération lymphocytaire Con A

0

50

100

150

200

PRÉ - OP J7 J21

GASTOESO

prolifération lymphocytaire Con A

0

50

100

150

200

PRÉ - OP J7 J21

GASTOESO

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COMMENT MODULER LA REACTION INFLAMMATOIRE ?

3 techniques sont possibles:

l’analgésie péridurale thoracique

la corticothérapie préopératoire

la nutrition entérale précoce

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ANALGÉSIE PÉRIDURALE POST OP ET ANALGÉSIE PÉRIDURALE POST OP ET RÉPONSE INFLAMMATOIRERÉPONSE INFLAMMATOIRE

Chirurgie abdominale lourdeChirurgie abdominale lourde

n = 115n = 115

PCA morphine vs PCEA fenta bupi (vs morphine sc)PCA morphine vs PCEA fenta bupi (vs morphine sc)

évaluation : production cytokine (IL1 IL6) évaluation : production cytokine (IL1 IL6)

évaluation prolifération lymphocytes ( PHA et ConA)évaluation prolifération lymphocytes ( PHA et ConA)

douleur postopératoiredouleur postopératoire B. BEILIN, Anesth Analg 2003B. BEILIN, Anesth Analg 2003

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ANALGÉSIE PÉRIDURALE POST OP ANALGÉSIE PÉRIDURALE POST OP ET RÉPONSE INFLAMMATOIREET RÉPONSE INFLAMMATOIRE

Réduction douleur au repos et à la touxRéduction douleur au repos et à la toux

Limitation de l’inhibition de la prolifération lymphocytaires Limitation de l’inhibition de la prolifération lymphocytaires

Production IL-1ß et IL-6 moins importanteProduction IL-1ß et IL-6 moins importanteB. BEILIN, Anesth Analg 2003B. BEILIN, Anesth Analg 2003

production interleukine IL 1B

0

50

JO J1 J2 J3

IL 6

ng/

l

PCA IV PCEA

production interleukine IL 1B

0

50

JO J1 J2 J3

IL 6

ng/

l

PCA IV PCEA

proliferation lymphocytaire Con A

-3500

-2500

-1500-500

500

1500

JO J1 J2 J3

PCA IV PCEA

proliferation lymphocytaire Con A

-3500

-2500

-1500-500

500

1500

JO J1 J2 J3

PCA IV PCEA

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LA CORTICOTHERAPIE PREOP ATTENUE LA DETRESSE RESPIRATOIRE POST

OESOPHAGECTOMIE

L’oesophagectomie élève le taux de cytokine pro inflammatoire sérique et dans le LBA (IL6 et IL8)

Nippon Ika Daigaku Zaisshi 1998

L’administration de 10 mg/kg de Methylprednisolone :

- diminue le taux systémique et local IL6 et IL 8

- améliore le rapport PaO2/FiO2 à J2 et J3

J Nippon Med Sch 2003

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LA CORTICOTHERAPIE PREOP DIMINUE LES COMPLICATIONS POSTOP

Etude prospective, contrôlée, randomisée, double Etude prospective, contrôlée, randomisée, double aveugleaveugle

n = 66 œsophagectomie trois champsn = 66 œsophagectomie trois champs

methylprednisolone 10 mg/kg contre placebo à methylprednisolone 10 mg/kg contre placebo à l’inductionl’induction

exclusion: exclusion: radio chimio pré opératoire, radio chimio pré opératoire,

cirrhose,diabète, IRC, BPCO, tuberculose et hépatite.cirrhose,diabète, IRC, BPCO, tuberculose et hépatite.

SATO, Ann Surg 2002SATO, Ann Surg 2002

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LA CORTICOTHERAPIE PREOP MODIFIE LA REPONSE INFLAMMATOIRE A L

AGGRESSION

La corticothérapie induit:La corticothérapie induit:

diminution IL1, IL6, IL8diminution IL1, IL6, IL8

élévation IL 10élévation IL 10

élévation du taux de cortisolélévation du taux de cortisol

SATO, Ann Surg 2002SATO, Ann Surg 2002

production interleukine IL6

0

250

500

JO J J1 J3 J5 J7

IL 6

ng

/ L CONTROL SOLUMED

production interleukine IL6

0

250

500

JO J J1 J3 J5 J7

IL 6

ng

/ L CONTROL SOLUMED

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LA CORTICOTHERAPIE PREOP AMELIORE EVOLUTION POSTOPERATOIRE

Diminution délai d’extubation 3 vs 5 JoursDiminution délai d’extubation 3 vs 5 Jours

Diminution des complications post op J7Diminution des complications post op J7

Mortalité à J 30 : Nulle Mortalité à J 30 : Nulle

SATO, Ann Surg 2002SATO, Ann Surg 2002

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LA CORTICOTHERAPIE PREOP DIMINUE LES COMPLICATIONS POSTOP J0-J7J0-J7

SATO, Ann Surg 2002SATO, Ann Surg 2002

61

33

39

15

30

912

12

0

10

20

30

40

50

60

70PLACÉBOCORTICOÏDES

61

33

39

15

30

912

12

0

10

20

30

40

50

60

70PLACÉBOCORTICOÏDES

RespiratoiresRespiratoires ChirurgicaleChirurgicaless

CardiaqueCardiaqueTotaleTotale

p=0,03p=0,03p=0,026p=0,026

p=0,024p=0,024

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LA VOIE ENTERALE DIMINUE LA VOIE ENTERALE DIMINUE L’HYPERINFLAMMATION POSTOPL’HYPERINFLAMMATION POSTOP

Oesophagectomie 3 champs Oesophagectomie 3 champs

n = 29 n = 29

TPN vs EN TPN vs EN

J-10 à J 14 J-10 à J 14

reprise EN à J2reprise EN à J2 TAKAGI, Nutrition 2000TAKAGI, Nutrition 2000

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LA VOIE ENTERALE DIMINUE LA VOIE ENTERALE DIMINUE L’HYPERINFLAMMATION POSTOPL’HYPERINFLAMMATION POSTOP

TAKAGI, Nutrition 2000TAKAGI, Nutrition 2000

0

250

500

PRÉ-OP

H2 J1 J3 J7

ENTPN

0

250

500

PRÉ-OP

H2 J1 J3 J7

ENTPN

IL6IL6pg/mlpg/ml

0

10

20

30

PRÉ-OP

H2 J1 J3 J7

ENTPN

0

10

20

30

PRÉ-OP

H2 J1 J3 J7

ENTPN

LPSLPSpg/mlpg/ml

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LA NUTRITION ENTERALE PERIOPERATOIRE

N’agit pas en changeant le statut nutritionnel :

Alb, preAlb, Transff inchangées

Agit en modifiant le statut immunitaire :

diminue la réponse inflammatoire diminue la réponse inflammatoire

diminue l’immunodépression diminue l’immunodépression

en diminuant la translocation de LPSen diminuant la translocation de LPS

TAKAGI, Nutrition TAKAGI, Nutrition 20002000

Page 68: ANESTHÉSIE POUR CHIRURGIE DE LOESOPHAGE Eric Roland Département dAnesthésie Réanimation Hôpital Saint Louis, Paris  Paris 2004 -

PLAN

1 - Mise au point sur la maladie1 - Mise au point sur la maladie2 - Mise au point sur le traitement2 - Mise au point sur le traitement3 - La traitement chirurgical3 - La traitement chirurgical4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention4 - La morbidité et la mortalité de l’intervention5 - La préparation respiratoire 5 - La préparation respiratoire 6 - La préparation nutritionnelle6 - La préparation nutritionnelle7 - L’anesthésie : particularités7 - L’anesthésie : particularités8 - Comment réduire les complications respiratoires8 - Comment réduire les complications respiratoires9 – Faut il moduler la réaction inflammatoire postop ?9 – Faut il moduler la réaction inflammatoire postop ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?10 - La transfusion grève elle le pronostique ?

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TRANSFUSION ET PRONOSTIQUETRANSFUSION ET PRONOSTIQUE

n = 247 - même chirurgienn = 247 - même chirurgien

suivi: 19 ± 16 mois [0 -129]suivi: 19 ± 16 mois [0 -129]

mortalité péri opératoire: 5,6 %mortalité péri opératoire: 5,6 %

saignement: 700 ml [150-7000]saignement: 700 ml [150-7000]

68 % patients transfusés – en moyenne 2,6 U. [0-12]68 % patients transfusés – en moyenne 2,6 U. [0-12]

transfusion > 3 U facteur prédictif indépendant de la transfusion > 3 U facteur prédictif indépendant de la mortalitémortalité

Langley, Ann Thorac Surg, 2002Langley, Ann Thorac Surg, 2002

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TRANSFUSION ET INFECTIONS POSTOPTRANSFUSION ET INFECTIONS POSTOP

Autotransfusion vs transfusion allogenique

Diminution des complications infectieuses pulmonaires et de parois

Taux CD4 et activité natural killers restent plus élevés J15

Programme de transfusion autologue ?

TAKEMURA Eur Surg Res 2003

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CONCLUSIONCONCLUSION

Chirurgie lourde Chirurgie lourde

Morbidité et mortalité élevéesMorbidité et mortalité élevées

Indications Chirurgicales : stade local et loco régional Indications Chirurgicales : stade local et loco régional

Efficacité équivalente du traitement médical des formes évoluées Efficacité équivalente du traitement médical des formes évoluées

Equipes expérimentées : diminution mortalité et morbidité Equipes expérimentées : diminution mortalité et morbidité

Evolution dominée par les complications respiratoires Evolution dominée par les complications respiratoires

- Nutrition pré opératoire : immunonutrition ?- Nutrition pré opératoire : immunonutrition ?

- Préparation respiratoire- Préparation respiratoire

- Analgésie post opératoire, PCEA- Analgésie post opératoire, PCEA

- Réhabilitation active et précoce- Réhabilitation active et précoce

- Methylprednisolone ?- Methylprednisolone ?

- Impact de la transfusion ?- Impact de la transfusion ?