anexos resolucion 1478-2006 2014 sept 23 (1)

7/25/2019 Anexos Resolucion 1478-2006 2014 Sept 23 (1)

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ANEXO No. 1

U.A.E. Fondo NacionaLibertad y Orden Ministeri

APERTURA DE REGISTROS PARA LABORATORIOS FARINDUSTRIAS QUE MANEJEN MATERIAS PRIMAS DE CON

EL DIA $$$$ MES $$$$$$$ A%O $$$$$$$$ SE DA APETUA AL PESENTE E$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$SITUADO EN LA $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ DE LA CIUDAD DE $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ # INSCITO ANTE

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$MEDIANTE ESOLUCI'N No. $$$$$$$$ DE FEC(A $$$$$$$$$$$$$$$$.

EN ESTE E&ISTO SE ADICAA LA INFOMACI'N CONCENIENTE AL LOS MEDICAMENTOS *UE TIENEN SUSTANCIAS SOMETIDAS A FISCALI+ACONTINUACION,


2/44

Repblica de Colombia

l de Estupefacientesio de la Proteccin Social

MACUTICOS EROL ESPECIAL

ISTO DE LA SOCIEDAD$$$$$$$$$$$$$$ #$$$$$$ DEPATAMENTO$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ #

&ISTO ) CONTOL DEION# ELACIONADOS A


3/44

h

Repbli

U.A.E. Fondo Nacional de EstuLibertad y Orden Ministerio de la Pro

MEDICAMENTO/PRODUCTO CONCENTRACION

APERTURA DE REGISTROS PARA ENTIDADES INSCRITAS QUE MMEDICAMENTOS O RODUCTOS DE CONTROL ESPECIAL

EL DIA $$$$ MES $$$$$$$ A%O $$$$$$$$ SE DA APETUA AL PESENTE E&ISTO DE$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$EN LA $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ DE LA CIUDAD DE $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ D$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ # INSCITO ANTE $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$MEDIANTE ESOLUCI'N No. $$$$$$$$ DE FEC(A $$$$$$$$$$$$$$$$.

EN ESTE E&ISTO SE ADICAA LA INFOMACI'N CONCENIENTE AL E&ISTO ) CO

MEDICAMENTOS *UE TIENEN SUSTANCIAS SOMETIDAS A FISCALI+ACION# ELACONTINUACION,

FORMA


4/44

ca de Colombia

pefacientes

teccin Social

NEJEN

LA SOCIEDAD$ # SITUADOPATAMENTO

$$$$$$$$$$$ #

TOL DE LOS

IONADOS A


5/44

Lib!"#$ % O!$&

SOLICITUD DE PR

NOM!E O A+ON SOCIAL, $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

ESPONSA!LE DEL EPOTE, $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$


6/44

314 !a9o su Deno8inacin Co86n Internacional 3D.C.I.4: For8a Far8ac;utica:Concentracin

O di i


7/44

Co o8 ia

facientes

in social


8/44


9/44

epo$$$$$$$$$$8es$$$$$$$$d?a$$$$$$$

CIUDAD$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$DEPATAMENTO$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$LA!OATOIO FA!ICANTE, $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

DIECCION, $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$TEL,$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

TITULA DEL E&ISTO SANITAIO,$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

SOLICITUD DE TRANSFORMACION DE

Atenta8ente solicita8os la presencia de un dele@ado para efectuar la si@uientetransfor8acin# el d?a $$$$$ Mes $$$$$ A>o $$$$$ del 3los4 si@uiente3s4 producto3s4,


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ep67lica de Colo87iaU.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social

ANEXO No. :

o. e cta $$$$$$$$$

ACTA DE TRANSFORMACION DE MATERIA0S PRIMA0SDE CONTROL ESPECIAL

En la ciudad de $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$# a los $$$$$$ dias del 8es de $$$$$$$$$ dela>o $$$$$$$$ el funcionario del Fondo Nacional de Estupefacientes# se =io presente

en las instalaciones de $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ situado en$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ con el n de presenciar latransfor8acin de la3s4 8ateria 3s4 pri8a 3s4 3G4# $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ # para lal 7 i d l d t tit l d l


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13/44

Libertad y Orden

SOLICITUD DE

FEC>A9 A)O *********** MES ************* D?A *************

LABORATORIO = ENTIDAD QUE REALI@A LA DESTRUCCI=N 9 *******

DIRECCION9 ********************************TEL No 9******************

Atenta8ente solicita8os la presencia de un dele@ado de su e

destruccin de la 3s4 8ateria3s4 pri8a3s4 $$$$$$$$$$$$$$$ producto3s4 t

relaciona 3n4 a continuacin,


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FUNCIONARIO F.N.E.9 *******************


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Libertad y Orden

ACTA DE DES

FEC>A9 A)O****** MES ****** D?A*******

LABORATORIO = ENTIDAD QUE REALI@A LA DESTRUCCI=N 9 **************

DIRECCION9 ********************************TEL No 9****************** FAX N

En la ciudad de $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$# a los $$$$$$$$$$$$$ d?as deEstupe acientes# se io presente en as insta aciones e $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$presenciar a estrucci n e as si@uientes 8ateria s pri8a s $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ue se relacionan a continuacin,

MATERIA PRIMA (/O MEDICAMENTO 0NOMBRE FORMA FARMACUT


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FUNCIONARIO F.N.E.9 ******************* IDENTIF


17/44

#

Libertad y Orden

ANEXO No. 8

RECETARIO OFICIAL PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPEC

1. PACIENTE Fecha Dia: Mes:Primer Apellido Se!ndo Apellido

Doc!mento de #denti$icaci%n "mero

)*#* C* C* Otro

)el($ono M!nicipio Direccion de la resid

A$iliacion al S*'*S*S*S S!bsidiado ____ Contrib!ti+o ___ ,inc!lado ___ "ombre de la &ntidad ___________________

. MEDICAMENTOS

"ombre 'en(rico Concentraci%n Forma Farmac(!tica Dosis- ,ia


18/44


19/44

e Co o8 ia

pefacientes

ccin Social

nero

M ___

etras


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epu7lica de Colo87iaU.A.E. Fondo Nacional de Estuperfacientes

Ministerio de la Proteccion Social

Libertad y Orden

ANEXO No. A

MINISTERIO DE SAL/D DECOLOM0IAFONDO NACIONAL DEEST/PEFACIENTES DEL

MINISTERIO DE SAL/DCOM1E2COL

RECETARIO MEDICO 1ETERINARIO PMEDICAMENTOS DE CONTROL ESPE

3* PROPIETARIO O RESPONSA0LE Fecha: Dia *MPrimer Apellido Se!ndo Apellido "ombres


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4* ENTRE"A DEL MEDICAMENTO [Para diligenciar por el Distribuidor MinoriApellidos y "ombres de 0!ien Dispensa: "5 de #dentidad: Fir

&stablecimiento o Distrib!idor: Direcci%n: FD


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Libertad y Orden

"ombre o Ra.on Social____________________________ Direcci%n: ______

Responsable del #n$orme___________________________ &7mail: ________

MATERIA PRIMA CONCENTRACI@N MEDICAMENTO

FA0RICADOFORMA

FARMACE/T


24/44


25/44


26/44


27/44


28/44


29/44


30/44


31/44


32/44


33/44

INFORME MENS/AL DE FA0RICACION

In+or*e *e)5 3333

"ombre o Ra.on Social________________________ Direcci%n___________________________ Ci!dad___

Responsable del #n$orme___________________________

MEDICAMENTO

CONCENTRACION

PR

Re%i)troSanitario

FORMAFARMACE/TICA

SALDOANTERIORNOM0RE

"ENRICONOM0RE

COMERCIAL


34/44


35/44


36/44


37/44

INFORME MENS/AL DE DISTRI0/CION DE MED

"ombre o Ra.on Social____________________________ C

Responsable del #n$orme___________________________ &

M E D I C A M E N T O

CONCENTRACION

NOM0RE "ENRICO NOM0RE COMERCIAL

Re%i)troSanitario ICA FORMAFARMACE/TICA


38/44


39/44


40/44


41/44

Libertad y Orden

INFORME MENS/AL DE DISTR

DE

In+or*e de$ *e) de5

No*bre o Ra(n So&ia$5 333333333333333333333333333333333333333333 Ci-dad5 3333333333

Re)'on)ab$e de$ In+or*e5 333333333333333333333333333333333333333 E*ai$5 33333333333

M E D I C A M E N T OCONCENTRACION

FORMA

NOM0RE "ENRICO NOM0RE COMERCIAL FARMACE/TICA


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