année 2018 thèse n° 161 prise en charge de la lithiase
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Anneacutee 2018 Thegravese Ndeg 161
Prise en charge de la lithiase reacutenale
Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques
THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 05072018
PAR Mlle Fatima Ezzahra MENNANI Neacutee Le 20 Avril 1991 agrave Ouled Said
POUR LrsquoOBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
MOTS-CLES 12TLithiase reacutenale - Diagnostic - Critegraveres de choix du traitement
JURY M M M Mme M
I SARF Professeur dUrologie M A LAKMICHI Professeur agreacutegeacute dUrologie O GHOUNDALE Professeur agreacutegeacute dUrologie N CHERIF IDRISSI EL GANOUNI Professeur agreacutegeacutee de Radiologie K MOUFID Professeur agreacutegeacute dUrologie
PRESIDENT RAPPORTEUR
JUGES
نعمتك أشكر أن أوزعني رب Prime والدي وعلى علي أنعمت التي
ترضاه صالحا أعمل وأن عبادك في برحمتك وأدخلني
الحين Prime الص الله صدق
العظيم
Au moment drsquoecirctre admis agrave devenir membre de la profession meacutedicale je
mrsquoengage solennellement agrave consacrer ma vie au service de lrsquohumaniteacute
Je traiterai mes maicirctres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus
Je pratiquerai ma profession avec conscience et digniteacute La santeacute de mes
malades sera mon premier but
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confieacutes
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir lrsquohonneur et les nobles
traditions de la profession meacutedicale
Les meacutedecins seront mes fregraveres
Aucune consideacuteration de religion de nationaliteacute de race aucune consideacuteration
politique et sociale ne srsquointerposera entre mon devoir et mon patient
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine deacutes sa conception
Mecircme sous la menace je nrsquouserai pas mes connaissances meacutedicales drsquoune faccedilon
contraire aux lois de lrsquohumaniteacute
Je mrsquoy engage librement et sur mon honneur
LISTE DES PROFESSEURS
UNIVERSITE CADI AYYAD FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH
Doyens Honoraires Pr Badie Azzaman MEHADJI
Pr Abdelhaq ALAOUI YAZIDI
Doyen Pr Mohammed BOUSKRAOUI
ADMINISTRATION
Vice doyen agrave la Recherche et la Coopeacuteration Pr Mohamed AMINE
Vice doyen aux Affaires Peacutedagogiques Pr Redouane EL FEZZAZI
Secreacutetaire Geacuteneacuterale Mr Azzeddine EL HOUDAIGUI
Professeurs de lrsquoenseignement supeacuterieur
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABOULFALAH Abderrahim Gyneacutecologie- obsteacutetrique
FINECH Benasser Chirurgie ndash geacuteneacuterale
ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- laryngologie
FOURAIJI Karima Chirurgie peacutediatrique B
ADMOU Brahim Immunologie GHANNANE Houssine Neurochirurgie
AIT BENALI Said Neurochirurgie KHALLOUKI Mohammed
Anestheacutesie-
reacuteanimation
AIT-SAB Imane Peacutediatrie KHATOURI Ali Cardiologie
AKHDARI Nadia Dermatologie KISSANI Najib Neurologie
AMAL Said Dermatologie KOULALI IDRISSI Khalid
Traumato- orthopeacutedie
AMINE Mohamed Epideacutemiologie- clinique KRATI Khadija Gastro- enteacuterologie
AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie LAOUAD Inass Neacutephrologie
ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie
ASMOUKI Hamid Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
LOUZI Abdelouahed Chirurgie ndash geacuteneacuterale
ASRI Fatima Psychiatrie MAHMAL Lahoucine Heacutematologie - clinique
BENELKHAIAT BENOMAR Ridouan
Chirurgie - geacuteneacuterale MANOUDI Fatiha Psychiatrie
BOUAITY Brahim Oto-rhino- laryngologie MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru maxillo faciale
BOUGHALEM Mohamed Anestheacutesie - reacuteanimation
MOUDOUNI Said Mohammed
Urologie
BOUKHIRA Abderrahman Biochimie - chimie MOUTAJ Redouane Parasitologie
BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio-
Vasculaire MOUTAOUAKIL Abdeljalil
Ophtalmologie
BOURROUS Monir Peacutediatrie A NAJEB Youssef Traumato- orthopeacutedie
BOUSKRAOUI Mohammed Peacutediatrie A NEJMI Hicham Anestheacutesie-
reacuteanimation
CHAKOUR Mohamed Heacutematologie NIAMANE Radouane Rhumatologie
CHELLAK Saliha Biochimie- chimie OULAD SAIAD Mohamed
Chirurgie peacutediatrique
CHERIF IDRISSI EL GANOUNI Najat
Radiologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie
CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie SAIDI Halim Traumato- orthopeacutedie
DAHAMI Zakaria Urologie SAMKAOUI Mohamed Abdenasser
Anestheacutesie- reacuteanimation
EL ADIB Ahmed Rhassane Anestheacutesie- reacuteanimation
SARF Ismail Urologie
EL FEZZAZI Redouane Chirurgie peacutediatrique SBIHI Mohamed Peacutediatrie B
EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SOUMMANI Abderraouf
Gyneacutecologie- obsteacutetrique AB
EL HOUDZI Jamila Peacutediatrie B TASSI Noura Maladies infectieuses
ELFIKRI Abdelghani Radiologie YOUNOUS Said Anestheacutesie- reacuteanimation
ESSAADOUNI Lamiaa Meacutedecine interne ZOUHAIR Said Microbiologie
ETTALBI Saloua Chirurgie reacuteparatrice et plastique
Professeurs Agreacutegeacutes
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABKARI Imad Traumato- orthopeacutedie B
FADILI Wafaa Neacutephrologie
ABOU EL HASSAN Taoufik Aneacutestheacutesie- reacuteanimation
FAKHIR Bouchra Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir maxillo faciale
FAKHRI Anass Histologie- embyologie cytogeacuteneacutetique
ABOUSSAIR Nisrine Geacuteneacutetique GHOUNDALE Omar Urologie
ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Reacuteanimation meacutedicale
ADALI Nawal Neurologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie
AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie peacutediatrique A
HAOUACH Khalil Heacutematologie biologique
AISSAOUI Younes Anestheacutesie - reacuteanimation
HAROU Karam Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
AIT AMEUR Mustapha Heacutematologie Biologique
HOCAR Ouafa Dermatologie
AIT BENKADDOUR Yassir Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
JALAL Hicham Radiologie
ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire peacuteripherique
KAMILI El Ouafi El Aouni
Chirurgie peacutediatrique B
ALJ Soumaya Radiologie KHOUCHANI Mouna Radiotheacuterapie
AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KRIET Mohamed Ophtalmologie
ANIBA Khalid Neurochirurgie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie
ATMANE El Mehdi Radiologie LAKMICHI Mohamed Amine
Urologie
BAIZRI Hicham Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
LAKOUICHMI Mohammed
Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale
BASRAOUI Dounia Radiologie LOUHAB Nisrine Neurologie
BASSIR Ahlam Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopeacutedie A
BELBARAKA Rhizlane Oncologie meacutedicale MAOULAININE Fadl mrabih rabou
Peacutediatrie (Neonatologie)
BELKHOU Ahlam Rhumatologie MATRANE Aboubakr Meacutedecine nucleacuteaire
BEN DRISS Laila Cardiologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Geacuteneacuterale
BENCHAMKHA Yassine Chirurgie reacuteparatrice et plastique
MOUAFFAK Youssef Anestheacutesie - reacuteanimation
BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - orthopeacutedie B
MOUFID Kamal Urologie
BENJELLOUN HARZIMI Amine Pneumo- phtisiologie MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique
BENJILALI Laila Meacutedecine interne NARJISS Youssef Chirurgie geacuteneacuterale
BENLAI Abdeslam Psychiatrie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie
BENZAROUEL Dounia Cardiologie OUALI IDRISSI Mariem
Radiologie
BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie OUBAHA Sofia Physiologie
BOUKHANNI Lahcen Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
QACIF Hassan Meacutedecine interne
BOURRAHOUAT Aicha Peacutediatrie B QAMOUSS Youssef Aneacutestheacutesie- reacuteanimation
BSISS Mohamed Aziz Biophysique RABBANI Khalid Chirurgie geacuteneacuterale
CHAFIK Rachid Traumato- orthopeacutedie A
RADA Noureddine Peacutediatrie A
DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - Laryngologie
RAFIK Redda Neurologie
DRAISS Ghizlane Peacutediatrie RAIS Hanane Anatomie pathologique
EL AMRANI Moulay Driss Anatomie RBAIBI Aziz Cardiologie
EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie
EL BARNI Rachid Chirurgie- geacuteneacuterale SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie
EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SAMLANI Zouhour Gastro- enteacuterologie
EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir maxillo faciale
SEDDIKI Rachid Anestheacutesie - Reacuteanimation
EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio vasculaire
SORAA Nabila Microbiologie - virologie
EL HAOURY Hanane Traumato- orthopeacutedie A
TAZI Mohamed Illias Heacutematologie- clinique
EL IDRISSI SLITINE Nadia Peacutediatrie ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie
EL KARIMI Saloua Cardiologie ZAHLANE Mouna Meacutedecine interne
EL KHADER Ahmed Chirurgie geacuteneacuterale ZAOUI Sanaa Pharmacologie
EL KHAYARI Mina Reacuteanimation meacutedicale
ZEMRAOUI Nadir Neacutephrologie
EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
ZIADI Amra Anestheacutesie - reacuteanimation
EL OMRANI Abdelhamid Radiotheacuterapie ZYANI Mohammed Meacutedecine interne
Professeurs Assistants
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABDELFETTAH Youness Reacuteeacuteducation et Reacutehabilitation Fonctionnelle
Hammoune Nabil Radiologie
ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire
HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie ndash Embryologie - Cytogeacuteneacuteque
ABIR Badreddine Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale
IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses
ADARMOUCH Latifa Meacutedecine Communautaire (meacutedecine preacuteventive santeacute publique et hygiegravene)
JALLAL Hamid Cardiologie
AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie
AKKA Rachid Gastro - enteacuterologie KADDOURI Said Meacutedecine interne
ALAOUI Hassan Anestheacutesie - Reacuteanimation
LAFFINTI Mahmoud Amine
Psychiatrie
AMINE Abdellah Cardiologie LAHKIM Mohammed Chirurgie geacuteneacuterale
ARABI Hafid Meacutedecine physique et reacuteadaptation fonctionnelle
LALYA Issam Radiotheacuterapie
ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique LOQMAN Souad Microbiologie et toxicologie environnementale
ASSERRAJI Mohammed Neacutephrologie MAHFOUD Tarik Oncologie meacutedicale
BAALLAL Hassan Neurochirurgie MARGAD Omar Traumatologie -orthopeacutedie
BABA Hicham Chirurgie geacuteneacuterale MILOUDI Mohcine Microbiologie - Virologie
BELARBI Marouane Neacutephrologie MLIHA TOUATI Mohammed
Oto-Rhino - Laryngologie
BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique
MOUHSINE Abdelilah Radiologie
BELFQUIH Hatim Neurochirurgie MOUNACH Aziza Rhumatologie
BELHADJ Ayoub Anestheacutesie -Reacuteanimation
MOUZARI Yassine Ophtalmologie
BENNAOUI Fatiha Peacutediatrie (Neonatologie)
NADER Youssef Traumatologie - orthopeacutedie
BOUCHAMA Rachid Chirurgie geacuteneacuterale NADOUR Karim Oto-Rhino - Laryngologie
BOUCHENTOUF Sidi Mohammed
Chirurgie geacuteneacuterale NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie
BOUKHRIS Jalal Traumatologie - orthopeacutedie
NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Reacuteparatrice et Plastique
BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NYA Fouad Chirurgie Cardio - Vasculaire
CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie OUERIAGLI NABIH Fadoua
Psychiatrie
CHRAA Mohamed Physiologie REBAHI Houssam Anestheacutesie - Reacuteanimation
EL HARRECH Youness Urologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique
EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie
SALAMA Tarik Chirurgie peacutediatrique
EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie
SAOUAB Rachida Radiologie
ELBAZ Meriem Peacutediatrie SEBBANI Majda Meacutedecine Communautaire (meacutedecine preacuteventive santeacute publique et hygiegravene)
ELQATNI Mohamed Meacutedecine interne SERGHINI Issam Anestheacutesie - Reacuteanimation
ESSADI Ismail Oncologie Meacutedicale TAMZAOURTE Mouna Gastro - enteacuterologie
FDIL Naima Chimie de Coordination Bio-organique
TOURABI Khalid Chirurgie reacuteparatrice et plastique
FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique YASSIR Zakaria Pneumo- phtisiologie
GHAZI Mirieme Rhumatologie ZARROUKI Youssef Anestheacutesie - Reacuteanimation
GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay Abdelfettah
Chirurgie Thoracique
HAMMI Salah Eddine Meacutedecine interne ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-
Vasculaire
DEDICACES
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qursquoil fauthellip
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude
Lrsquoamour Le respect la reconnaissancehellip
Aussi crsquoest tout simplement que
Je deacutedie cette thegravese hellip
A Allah Tout puissant Qui mrsquoa inspireacute
Qui mrsquoa guideacute dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenu Louanges et remerciements
Pour votre cleacutemence et miseacutericorde
A ma tregraves chegravere megravere BEN BALLA Rabia Tu repreacutesentes pour moi le symbole de la bonteacute par excellence la source de tendresse et lrsquoexemple du deacutevouement qui nrsquoa pas cesseacute de mrsquoencourager
et de prier pour moi Ta priegravere et ta beacuteneacutediction mrsquoont eacuteteacute drsquoun grand secours pour mener agrave bien mes eacutetudes Aucune deacutedicace ne saurait ecirctre
assez eacuteloquente pour exprimer ce que tu meacuterites pour tous les sacrifices que tu nrsquoas cesseacute de me donner depuis ma naissance durant mon enfance et mecircme agrave lrsquoacircge adulte Tu as fait plus qursquoune megravere puisse faire pour que
ses enfants suivent le bon chemin dans leur vie et leurs eacutetudes Je te rends hommage parce modeste travail en guise de ma reconnaissance
eacuteternelle et de mon infini amour Puisse ALLAH vous accorder santeacute bonheur et longue vie afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois
A Mon tregraves cher pegravere MENNANI Maati Aucune deacutedicace ne saurait exprimer mon respect mon amour eacuteternel et
ma consideacuteration pour les sacrifices consentis pour mon instruction et mon bienecirctre Tu as eacuteteacute pour moi durant toute ma vie le pegravere exemplaire lrsquoami et le
conseiller Tes priegraveres ont eacuteteacute pour moi drsquoun grand soutien au cours de ce long parcours Jrsquoespegravere reacutealiser ce jour un de tes recircves et ecirctre digne de ton
nom ton eacuteducation ta confiance et des hautes valeurs que tu mrsquoa s inculqueacute Puisse ALLAH mrsquoaider pour rendre un peu soit il de ce que vous mrsquoavez donneacute Je te deacutedie ce travail en teacutemoignage de mon profond amour QursquoALLAH tout puissant te garde te procure santeacute bonheur et longue vie
pour que tu demeures le flambeau illuminant le chemin de tes enfants Puisse ALLAH vous accorder santeacute bonheur et longue vie afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois
A Mes Tregraves Chers Fregraveres Youssef et Bader MENNANI Je ne peux exprimer agrave travers ses lignes tous mes sentiments drsquoamour et de tendresse envers vous Puisse lrsquoamour et la fraterniteacute nous unissent agrave
jamais Je vous souhaite la reacuteussite dans votre vie avec tout le bonheur qursquoil faut
pour vous combler
A Ma Tregraves Chegravere sœur Siham MENNANI et sa fille Nour Merci pour la joie que tu me procures merci infiniment pour ton soutien ton aide et ta geacuteneacuterositeacute qui ont eacuteteacute pour moi une source de courage et de confiance Tu mrsquoas soutenu et combleacute tout au long de mon parcours Je te deacutedie ce travail en teacutemoignage de lrsquoamour et des liens de sang qui nous
unissent Puissions-nous rester unis dans la tendresse et fidegraveles agrave lrsquoeacuteducation que nous avons reccedilue
Jrsquoimplore Dieu qursquoil trsquoapporte bonheur et trsquoaide agrave reacutealiser tous tes vœux
A mes grands-parents maternels et paternels Aucune deacutedicace ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour vous Je vous remercie pour tout le soutien et lamour exceptionnel que vous me portez depuis mon enfance Puisse le tout puissant vous procurer une
longue et heureuse vie
A mon tregraves cher oncle Bouzekri MENNANI Pour le soutien lrsquoamour et le deacutevouement dont tu mrsquoas fait preuve depuis mon enfance et le long de mes eacutetudes Et qui ont eacutetait une grande source
de motivation pour moi Qursquoil soit le teacutemoignage de mon affection et la reacutecompense de tes
sacrifices Tu as toujours eacuteteacute pour moi mon deuxiegraveme Pegravere que je lrsquoaime beaucoup
Puisse ALLAH Tout puissant vous procurer santeacute bonheur et prospeacuteriteacute
A tous les membres de ma famille Agrave Mes Oncles et Tantes A Mes Cousins et Cousines
Veuillez accepter lrsquoexpression de ma profonde gratitude pour votre soutien encouragements et affection
Jrsquoespegravere que vous retrouvez dans la deacutedicace de ce travail le teacutemoignage de mes sentiments sincegraveres et de mes vœux de santeacute et de bonheur
A mes tregraves chegraveres Amies
Hayat Mrich Hasna Fahmi Intissar Elmorabit Jihane Sibaoui Hind Hadi Asmae Miqdach stefania Romeo Khadija Idrissi
Merci chegraveres amies pour les bons moments que nous avons passeacutes ensemble Aucun mot ne saurait exprimer mes sentiments de consideacuteration et de reconnaissance envers votre soutien et vos
encouragements le long de mes eacutetudes Vous avez toujours donneacute lrsquoexemple des amies attentives et fidegraveles et des camarades serviables et
marrants Je saisis cette occasion pour vous exprimer mon profond respect et vous souhaiter le bonheur la joie et tout le succegraves du monde
A tous mes amis (es) et agrave tous mes collegravegues
Veuillez accepter lrsquoexpression de ma gratitude et mon amitieacute eacuteternelle Merci pour votre soutien durant les moments difficiles Merci pour votre
encouragement la joie que vous mrsquoavez procureacutee et tous les moments inoubliables que nous avons passeacutes ensemble
Puisse ce travail ecirctre le teacutemoignage de mes sentiments sincegraveres Je vous souhaite bonheur santeacute et prospeacuteriteacute Que notre amitieacute reste agrave jamais
A tous ceux ou celles qui me sont chers et que jrsquoai omis
involontairement de citer A tous mes enseignants tout au long de mes eacutetudes
A tous ceux qui ont participeacute de pregraves ou de loin agrave la reacutealisation de ce travail
Agrave tous ceux qui ont cette peacutenible tacircche de soulager les gens et de diminuer leurs souffrances
REMERCIEMENTS
A notre maicirctre et Preacutesident de thegravese Pr I SARF
Professeur drsquoUrologie Chef du service drsquourologie au Centre Hospitalier
Universitaire Mohammed VI Marrakech Lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de preacutesider le jury de notre
thegravese est pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner notre profonde Reconnaissance pour vos qualiteacutes
Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre grande estime
A mon maicirctre et Rapporteur de thegravese Pr MA LAKMICHI Professeur agreacutegeacute drsquoUrologie au Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI Marrakech
Pour tous les efforts inlassables et toute la patience que vous avez deacuteployeacutes pour que ce travail soit eacutelaboreacute
Pour toutes ces longues heures deacutepenseacutees agrave mrsquoexpliquer pour toutes ces informations si preacutecieuses gratuitement livreacutees
Vos qualiteacutes scientifiques peacutedagogiques et humaines qui mrsquoont profondeacutement eacutemue rester ont pour moi un exemple agrave suivre dans
lrsquoexercice de ma profession Je vous reconnais de mrsquoavoir appris agrave aimer cette noble speacutecialiteacute qursquoest
lrsquourologie Ce fut pour moi un honneur et un grand plaisir drsquoavoir preacutepareacute ma
thegravese sous votre guidance et nul mot ne qualifie ma gratitude Je vous prie de bien vouloir trouver dans ce travail le teacutemoignage de ma
reconnaissance et de mes sentiments les meilleurs
A mon cher maicirctre et Juge de thegravese Pr Kamal MOUFID Professeur drsquoUrologie agrave lhocircpital militaire
Avicenne Marrakech Crsquoest pour moi un tregraves grand honneur que vous acceptiez de sieacuteger
parmi notre honorable jury Jrsquoai eacuteteacute impressionneacute par vos compeacutetences vos qualiteacutes humaines ainsi
que les efforts deacuteployeacutes agrave nous former Je suis eacutegalement particuliegraverement reconnaissant et sensible agrave votre soutien preacutecieux au cours de
lrsquoeacutelaboration de ce travail Je vous prie de croire lrsquoexpression de mon profond respect et admiration
Agrave notre maicirctre et Juge de thegravese Pr O GHOUNDAL Professeur drsquoUrologie agrave lrsquohocircpital Universitaire
Mohammed VI Marrakech Nous sommes tregraves sensibles agrave lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant
de juger notre travail Crsquoest pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner estime et respect
Agrave notre maicirctre et Juge de thegravese Pr N CHERIF IDRISSI ELGANOUNI
Professeur agreacutegeacutee de Radiologie Chef de service de Radiologie au Centre Hospitalier
Universitaire Mohammed VI Marrakech Crsquoest pour nous un immense plaisir de vous voir sieacuteger parmi le jury de
notre thegravese Nous avons eacuteteacute impressionneacutes par votre amabiliteacute votre abneacutegation et vos compeacutetences
Crsquoest pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner respect et consideacuteration
ABREVIATIONS
Liste des abreacuteviations
AUSP Arbre urinaire sans preacuteparation
C3G Ceacutephalosporine de troisiegraveme geacuteneacuteration
ECBU Examen cytobacteacuteriologique des urines
IRA
IRT
Insuffisance reacutenale aigue
Insuffisance reacutenale terminale
IMC Indice de masse corporelle
LEC Lithotritie extracorporelle
NFS Numeacuteration de formule sanguine
NLPC Neacutephrolithotomie percutaneacutee
DPC Dilatation pyeacutelocalicielle
TDM Tomodensitomeacutetrie
UH Uniteacute Hounsfield
UIV Urographie intraveineuse
ATCDS Anteacuteceacutedents
URS-S Ureacuteteacutero reacutenoscopie souple
VES Voie excreacutetrice supeacuterieure
AFU Association franccedilaise des urologues
EAU Association Europeacuteenne drsquourologie
SF Stone free
PLAN
INTRODUCTION 01
PATIENTS ET MEacuteTHODES 04
I Objectif du travail 05
II Type drsquoeacutetude 05
III Critegraveres drsquoinclusion 05
IV Critegraveres drsquoexclusion 05
V Paramegravetres eacutetudieacutes 05
VI Moyens techniques pour le traitement de la lithiase reacutenale 06
REacuteSULTATS 23
I Donneacutees eacutepideacutemiologiques 24
1 Age 24
2 sexe 24
II Donneacutees cliniques 25
1 Anteacuteceacutedents 25
2 Manifestations reacuteveacutelatrices 26
3 Examen physique 26
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques de la lithiase reacutenale 27
1 Lrsquoimagerie 27
2 Bilan meacutetabolique 38
3 Le calcul 42
4 Le patient 44
5 Lrsquourologue
IV Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la
technique utiliseacutee
47
55
V Prise en charge des calculs reacutesiduels 56
VI Reacutesultats globaux agrave long terme toutes techniques confondues 57
DISCUSSION 58
CONCLUSION 103
ANNEXE 105
REacuteSUMEacuteS 115
BIBLIOGRAPHIE 125
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
1
INTRODUCTION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
2
Le terme laquo lithiase reacutenale raquo deacutesigne la pathologie qui se caracteacuterise par la
formation de calculs dans le rein (1)
Crsquoest une pathologie freacutequente qui touche selon les pays de 4 agrave 18 de la
population geacuteneacuterale (2) sa freacutequence est en augmentation sa preacutevalence dans le monde
semble inversement proportionnelle au niveau eacuteconomique
Son eacuteventualiteacute doit ecirctre eacutevoqueacutee devant des tableaux cliniques varieacutes associant
geacuteneacuteralement douleur heacutematurie et infection urinaire Cependant il peut aussi srsquoagir
drsquoune deacutecouverte fortuite
Le diagnostic positif repose sur la radiologie qui permet de mettre en eacutevidence le
calcul ainsi que son retentissement sur la voie excreacutetrice et surtout sur le parenchyme
reacutenal
Une enquecircte eacutetiologique reste indispensable et systeacutematique pour chaque patient
lithiasique vu le caractegravere reacutecidivant et leacutevolution peacutejorative silencieuse de la fonction
reacutenale Elle comprend lrsquoanalyse du calcul et la recherche des facteurs de risque
lithogegravene agrave partir des donneacutees cliniques biologiques et radiologiques
Lrsquoimagerie (Uro scanner) occupe une place fondamentale non seulement pour le
diagnostic de la lithiase reacutenale mais surtout pour le choix de la technique theacuterapeutique
agrave adopter et la planification du geste technique
En effet lrsquouro-scanner nous offre en tant qursquourologue des donneacutees preacutecieuses
concernant drsquoune part lrsquoarchitecture des caviteacutes pyeacutelocalicielles la preacutesence ou non
drsquoune anomalie anatomique reacutenale (anomalies de fusion malformations
congeacutenitaleshellipetc) les rapports avec les organes de voisinage (colon) et drsquoautre part
les caracteacuteristiques des calculs reacutenaux en terme de taille (volume) localisation densiteacute
et enfin le retentissement sur le parenchyme reacutenal
La prise en charge est multidisciplinaire inteacuteressant urologues neacutephrologues
biologistes radiologues et nutritionnistes
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
3
Le traitement a connu une veacuteritable reacutevolution avec les progregraves reacutealiseacutes en
matiegravere de miniaturisation du mateacuteriel endoscopique et le deacuteveloppement des moyens
de fragmentation des calculs en particulier lrsquointroduction du laser En effet ces derniegraveres
deacutecennies ont veacutecu une grande eacutevolution des moyens techniques theacuterapeutiques ainsi
que des grandes innovations dans ce domaine
De nos jours lrsquourologue se trouve donc devant un arsenal theacuterapeutique tregraves
eacutelaboreacute pour le traitement de la lithiase reacutenale Dans notre contexte local (agrave lrsquoeacutechelle du
CHU Mohammed VI Marrakech) nous disposons depuis plusieurs anneacutees drsquoun plateau
technique assez complet pour la prise en charge de la lithiase reacutenale agrave savoir
ndash Lrsquoureacuteteacuteroscopie semi-rigide
ndash Lrsquoureacuteteacuteroreacutenoscopie souple (Fibrillaire et numeacuterique)
ndash Neacutephrolitotomie percutaneacutee (standard mini NLPC NLPC souple)
ndash Moyens de fragmentation eacutelectropneumatique ultrasonique et laser (holmium-
Nd-YAG)
ndash La laparoscopie
ndash La lithotripsie extra corporelle
Devant cette richesse des moyens techniques on se poserait la question suivante
Quelles seraient les veacuteritables critegraveres de choix drsquoune technique par rapport agrave une autre
chez un patient par rapport un autre mis a part les consideacuterations dicteacutees par les
guidelines aussi actualiseacutes qursquoelles soient
En effet agrave travers ce modeste travail reacutetrospectif sur des patients pris en charge
pour une lithiase reacutenale au sein du service drsquourologie CHU Mohammed VI de Marrakech
nous avions pu apporter quelques eacuteleacutements de reacuteponse dans lrsquoespoir de jeter un regard
critique sur nos attitudes vis-agrave-vis de cette pathologie tant cheacuterie par les urologues
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
4
PATIENTS amp METHODES
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
5
I
1
Objectif du travail
Etablir de faccedilon claire les diffeacuterents critegraveres de la modaliteacute theacuterapeutique dans les calculs
du rein
Lrsquoobjectif primaire
2
Retracer lrsquohistorique de la prise en charge de la lithiase reacutenale au service drsquourologie du CHU
Mohammed VI depuis janvier 2013 jusqursquoagrave deacutecembre 2017
Les objectifs secondaires
Evaluer lrsquoefficaciteacute et les complications de chaque technique chirurgicale
Connaitre lrsquoeacutevolution de lrsquoapproche diagnostique et theacuterapeutique de la maladie
lithiasique
II
Il srsquoagit drsquoune eacutetude observationnelle reacutetrospective drsquoune seacuterie de 200 Patients preacutesentant
des calculs reacutenaux et pris en charge au service drsquourologie du CHU Mohammad VI de Marrakech
Type drsquoeacutetude
Notre eacutetude srsquoest eacutetaleacutee sur une peacuteriode de 5 ans allant du 1er Janvier 2013 au 31
Deacutecembre 2017
III
Nous avions retenu tous les patients dont le diagnostic de lithiase reacutenale a eacuteteacute confirmeacute
avec un dossier meacutedical exploitable
Critegraveres drsquoinclusion
IV
Il nrsquoa pas eacuteteacute inclus tout dossier meacutedical inexploitable
Critegraveres drsquoexclusion
V
Nous avions eacutetabli pour ce travail un questionnaire (annexe1) comprenant les eacuteleacutements
suivants
Paramegravetres eacutetudieacutes
Donneacutees anamnestiques identiteacute du malade anteacuteceacutedents meacutedico- chirurgicaux
Donneacutees cliniques symptomatologie examen physique
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6
Donneacutees para cliniques bilan radiologique biologique
Caracteacuteristiques de la lithiase taille type nombre localisations lateacuteraliteacute
densiteacute etc
La prise en charge theacuterapeutique
Lrsquoeacutevolution
Nous avions eacutetabli aussi un questionnaire (voir annexe 2) pour les urologues
universitaires du CHU Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de
Marrakech concernant les principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le
traitement des calculs reacutenaux dans leurs pratiques quotidienne
Lrsquoanalyse des donneacutees eacutetait effectueacutee par les deux logiciels SPSS et lrsquoExcel
VI
1
Moyens techniques pour le traitement de la lithiase reacutenale
Colonne drsquoendourologie et Laser (Holmium Nd-YAG)
Figure 1 Colonne drsquoendourologie
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7
2
Figure 2 Uniteacute de laser Holmium Nd-YAG
21
NLPC
a
NLPC Standart
Cystoscope
Mateacuteriel utiliseacute
Neacutephroscope (Ch 18 agrave 26)
Sonde ureacuteteacuterale
Irrigation avec du seacuterum physiologique
produit de contraste
Guide meacutetallique et guide hydrophile ( 0035 French)
Pince bi et tripode
Amplificateur de brillance
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8
Figure 3 Mateacuteriel de NLPC
b
Avant de programmer le patient pour une NLPC on srsquoassure de la steacuteriliteacute des
urines par un ECBU reacutecent
Technique opeacuteratoire
Un bilan preacute-anestheacutesique eacutetait systeacutematiquement reacutealiseacute groupage ABO-
rheacutesus NFS ionogramme bilan cardio-vasculaire (ECG eacutechocardiographie en
fonction du terrain du patient
Antibioprophylaxie C2G en IVD
Le patient sous anestheacutesie eacutetait installeacute en position en position de taille pour la
monteacutee de la sonde ureacuteteacuterale ou bien drsquoembleacutee en position de Valdivia modifieacutee(
Split-Leg ) ou ventrale selon les preacutefeacuterences des chirurgiens
Lrsquointervention deacutebute par la mise en place drsquoune sonde ureacuteteacuterale simple qui
permet drsquoopacifier et de dilater les caviteacutes reacutenales facilitant la ponction calicielle
sous guidage drsquoamplificateur de brillance
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9
La ponction dans le fond du calice choisi est ensuite reacutealiseacutee
Figure 4 Position de NLPC (Valdivia modifieacutee) pour veacuterifier la position du calcul agrave lrsquoamplificateur
de brillance et planifier la ponction des caviteacutes pyeacutelo calicielles
Mise en place du fil guide et dilatation pour la creacuteation du tunnel cutaneacuteo-
caliciel ou bien passage en un seul coup de la gaine drsquoAmplatz sur son tunnel
useur en one shot (la plus utiliseacutee)
Mise en place du neacutephroscope
Fragmentation et extraction des calculs
Mise en place drsquoune sonde de neacutephrostomie (soit agrave travers la gaine drsquoAmplatz ou
bien monteacutee sur un guide dans les caviteacutes reacutenales)
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Figure 5 Ponction du calice infeacuterieure avec issue drsquourine claire agrave travers lrsquoaiguille de ponction
Figure 6 Passage drsquoun guide hydrophile agrave
travers lrsquoaiguille de ponction
Figure 7 Introduction de la gaine
drsquoAmplatz (Technique One Shot)
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Figure 8 Extraction des fragments de
eacuteleacutectropneumatique
Figure 9 Extraction des fragments de
calcul par une pince bipode
Figure 10 Vue endoscopique (fragmentation et extraction du calcul NLPC)
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Figure 11 Fragmentation au laser Holmium Nd-YAG drsquoun gros calcul du calice supeacuterieur(guide
meacutetallique montrant la position de la fibre laser lors de la fragmentation du calcul)
Figure 12 Mise en place drsquoune sonde de neacutephrostomie
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13
Moyens de la fragmentation des calculs en NLPC standard
1- Le laser holmium-Nd-YAG
2- Moyens eacutelectropneumatiques
3- Moyens ultrasoniques
22
Deacutecrite initialement en 1997 par Helal et al [34] chez une enfant de deux ans la
miniperc a fait lrsquoobjet de diverses eacutevaluations La miniperc consiste en une NLPC reacutealiseacutee avec un
mateacuteriel de taille reacuteduite et notamment des gaines drsquoaccegraves qui vont de 11 agrave 20 Ch
Mini NLPC
Mateacuteriel utiliseacute
- Mini-neacutephroscope
- Chemise externe ch 14 et 15
- Dilatateurs fasciaux
- Guides hydrophiles
- Aiguilles de ponction calicielle (16 18 G)
- Sondes ureacuteteacuterales
- Sondes double J
- Pinces agrave panier
- Pinces bi et tripode pour mini-NLPC
- Irrigation au seacuterum saleacute
- Tubulure pour ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple avec pompe manuelle
- Produit de contrast
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Figure13 Instrumention pour la Mini NLPC
Figure 14 Dilatation du trajet de la ponction calicielle sur un guide theacuterumo pour mini -NLPC
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 15 Ponction calicielle avec dilatation de son trajet sur un guide theacuterumo agrave lrsquoamplificateur
de brillance (mini ndashNLPC)
Photo Pr M A Lakmichi
Figure 16 Chemise drsquoaccegraves pour Mini NLPC15Fr
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 17 Mise en place deacutefinitive de la chemise drsquoaccegraves pour la mini NLPC 15 Fr pour le
traitement du calcul
Photo Pr M A Lakmichi
Figure 18 Fragmentation et vaporisation du calcul avec une fibre Lazer 600microm en mini NLPC
(Vue externe)
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 19 Fragmentation et Vaporisation du calcul avec une fibre Lazer 600microm en Mini ndashNLPC
Figure20 Aspect final apregraves traitement du calcul au Laser en Mini NLPC
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
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3 LURSS
a Anestheacutesie
La technique opeacuteratoire de lrsquoureacuteteacuteroreacutenoscopie URSS
Lrsquoanestheacutesie est une anestheacutesie geacuteneacuterale
b Antibioprophylaxie
Avant ureacuteteacuteroreacutenoscopie la steacuteriliteacute des urines doit ecirctre veacuterifieacutee par une ECBU
systeacutematique LrsquoECBU eacutetait reacutealiseacute chez tous nos patients
Tous nos patients avaient reccedilu une antibioprophylaxie une ceacutephalosporine 2 G
c Mateacuteriel utiliseacute
Amplificateur de brillance
Cystoscope
Ureacuteteacuteroreacutenoscope
Guide hydrophile
Gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale 1214 Fr
Sondes ureacuteteacuterales
Sondes double J
Pince agrave panier
Produit contraste
Irrigation au seacuterum saleacute
Laser Holmium Nd-YAG
d Fragmentation et extraction des calculs
- Laser Holmium Nd-YAG
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Figure 21 Ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple pour des calculs du calice moyen
Figure 22 URSS pour un calcul du calice infeacuterieur avec sa vaporisation in situ
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Figure 23 Amas de calculs dans le calice Supeacuterieur en deacutebut de vaporisation au laser
Holmium-Nd-YAG par lrsquoURSS
Figure 24 Amas de calculs dans le calice supeacuterieur complegravetement vaporiseacute au laser Holmium ndash
Nd- YAG
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Figure 25 Tige calicielle tregraves serreacutee sur un amas de calculs dans le calice supeacuterieur
Figure 26 Tige calicielle tregraves serreacutee apregraves incision au Laser
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22
4 La laparoscopie
Gestes reacutealiseacutes
Ureacuteteacuterolithomie par voie laparoscopique
Pyeacutelolithomie par voie laparoscopique
Pyeacutelolithotomie avec cure laparoscopique des syndromes de jonction pyeacutelo ureacuteteacuteraux
Neacutephrectomie coelioscopique pour reins deacutetruits sur calculs
5 Chirurgie agrave ciel ouvert
La lombotomie est la voie de preacutedilection pour la chirurgie des calculs reacutenaux
Les gestes reacutealiseacutes
Pyeacutelolithomie
Neacutephrotomies (radiares Grandes nephrotomies)
6 LEC
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23
RESULTATS
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
24
gt60 [5160] [4150] [3140] lt30 0
5
10
Total
15 14
20 20 19
22 25
25
I Donneacutees eacutepideacutemiologiques
1 Age
Lrsquoacircge moyen de nos patients eacutetait de 4771 ans avec des extrecircmes allant de 18 agrave
88 ans Lrsquoacircge de deacutecouverte de la maladie lithiasique le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie
variait entre 41 et 50 ans
Figure 27 Reacutepartition des patients selon les tranches drsquoacircge
2 Sexe
Notre seacuterie est caracteacuteriseacutee par une preacutedominance masculine avec 119 hommes
(595 des cas) et 81 femmes (405 des cas) Le sexe ratio eacutetait de 146
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25
595
405
Figure 28 Reacutepartition des patients selon le sexe
II Donneacutees cliniques
1 Anteacuteceacutedents
Dans notre seacuterie 68 des patients avaient des anteacuteceacutedents urologiques
Ces anteacuteceacutedents eacutetaient pour la majoriteacute des cas agrave type de coliques neacutephreacutetiques
lombalgies et des infections urinaires agrave reacutepeacutetition
Figure 29 Reacutepartition des patients selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux
41 46
250 2
18 1450
850 13
1 0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
FEMME
HOMME
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2 Manifestations reacuteveacutelatrices
La douleur avait domineacute le tableau clinique en effet les coliques neacutephreacutetiques et
les lombalgies ont eacuteteacute retrouveacutees respectivement chez 84 et 71 des patients alors
que 195 des patients avaient consulteacute pour des troubles mictionnels
Figure 30 Reacutepartition des patients en fonction des signes reacuteveacutelateurs
3 Signes physiques
31 Examen geacuteneacuteral
A lrsquoexamen geacuteneacuteral nous avions constateacute que 22 patients preacutesentaient une
tension arteacuterielle supeacuterieure ou eacutegale agrave 149 soit 11 et que 29 patients preacutesentaient
une tempeacuterature supeacuterieure ou eacutegale agrave 38degC soit 145
32 Examen physique
A lrsquoexamen physique nous avons constateacute une sensibiliteacute lombaire chez 76 des
patients un contact lombaire chez18 des patients Lrsquoexamen geacuteneacuteral est normal chez
17 des patients
84
71
1950 1850 1450
6 450 350 150 150 0 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
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Figure 31 Reacutepartition des patients en fonction des signes physiques
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans le traitement
des calculs reacutenaux
1 Lrsquoimagerie
11 Lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation (AUSP)
LrsquoAUSP eacutetait reacutealiseacutee chez 96 des patients Cet examen a permis drsquoobjectiver la preacutesence
des calculs dans 90 des cas
a Topographie des calculs
La localisation reacutenale gauche eacutetait la plus freacutequente (4675)Cependant eacutetait bilateacuterale
chez 124 des patients
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Figure 32 Topographie des calculs reacutenaux sur lrsquoAUSP
Figure 33 AUSP lithiases pyeacutelocalicielles droite
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b Nature complexe des calculs (gt30mm et ou multiple)
Les calculs complexes repreacutesentaient 305 des calculs (61cas)
c Aspect radiologique des calculs agrave lrsquoAUSP
Figure 34 La reacutepartition des calculs selon leurs aspects agrave lrsquoAUSP
d Nombre des calculs agrave lrsquoAUSP
Le nombre des calculs chez le mecircme patient dans notre eacutetude variait entre 1et10 calculs
Cette multipliciteacute des calculs eacutetait noteacutee chez 265 des patients (53patients) sur lrsquoAUSP
Tableau I Nombre de calcul sur lrsquoAUSP
Nombre de calculs NBR
1 98 49
2 49 245
3 42 21
gt3 11 55
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Lisse Complexe spiculeacute
5820
3050
1130
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Figure 35 AUSP montrant un calcul complexe du rein droit
Figure 36 AUSP montrant plusieurs calculs radio- opaques caliciels moyens et infeacuterieurs droits
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31
e Taille des calculs
La taille des calculs a eacuteteacute estimeacutee par la mesure de leur grand axe ainsi la taille moyenne
des calculs eacutetait de157 mm avec des extrecircmes allant de 5 agrave 42mm
Les calculs dont le diamegravetre plus de 20mm eacutetaient les plus preacutevalents dans notre seacuterie
suivis par les calculs dont le diamegravetre entre 15mm et20mm
Figure 37 Reacutepartition des patients en fonction de la taille des calculs (en mm)
12 Lrsquoeacutechographie de lrsquoappareil urinaire
Lrsquoeacutechographie a eacuteteacute pratiqueacutee chez 178 patients soit 89 des cas
Dans notre eacutetude lrsquoeacutechographie a permis la mise en eacutevidence des calculs chez 161
patients soit 9004 des cas
Une hydroneacutephrose a eacuteteacute objectiveacutee chez 4606 des patients (82cas) 1986 agrave droite et
262 agrave gauche
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
inf 10 [1015] [1520] sup 20
1240
2380 2868
3512
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Tableau II Reacutesultats de lrsquoeacutechographie reacutenale
Droit Gauche bilateacuteral Total
Reacuteduction de lrsquoindex cortical 23 51 5 79
Hydroneacutephrose modeacutereacutee 29 31 14 74
Hydroneacutephrose majeure 4 3 1 8
Pyo neacutephrose 3 2 0 5
Dilatation ureacuteteacuterale 2 11 1 15
Figure 38 Dilatation modeacutereacutee des caviteacutes pyeacutelocalicielles agrave lrsquoeacutechographie
13 Lrsquouro scanner
Lrsquoexamen tomodensitomeacutetrique (TDM) a eacuteteacute reacutealiseacute chez 183 patients (915) 112
hommes (612) et 71 femmes (388) Sa sensibiliteacute eacutetait de100
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33
a Les uro scanners demandeacutes par anneacutee drsquoeacutetude
Figure 39 Nombre des uro scanners demandeacutes par anneacutee
Le nombre des uro scanners demandeacutes eacutetait passeacute de 26 en 2013 agrave 46 en 2017 avec
un maximum des uro scanners demandeacutes (49) en 2016
b La reacutepartition des calculs selon leurs localisations
Figure 40 La reacutepartition des calculs selon leurs localisations
La localisation pyeacutelique eacutetait la plus freacutequente 44 suivi par le calice infeacuterieur (18) puis
le calice moyen 14
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34
c Nombre de calculs selon la localisation pour les deux sexes
Figure 41 Nombre de calculs selon la localisation pour les deux sexes
Les calculs pyeacuteliques eacutetaient les plus freacutequents chez les deux sexes suivis par les
calculs caliciels inferieurs puis les calculs caliciels moyens
d Calculs sur rein avec une anomalie anatomique
Lrsquouro TDM a permet aussi drsquoobjectiver les anomalies anatomiques du rein
Tableau III Traitement des calculs reacutenaux sur rein anormal
Anomalie Nombre TTT chirurgical des calculs reacutenaux
(rein anormal) Nombre des
patients opeacutereacutes
Rein en fer agrave cheval
7 (382) chirurgie agrave ciel ouvert (5714)
URSS (2857) La laparoscopie (1428)
4 cas 2 cas 1 cas
Rein ectopique 1(054) Chirurgie agrave ciel ouvert 1 cas
JPU 8(437) NLPC (25)
chirurgie agrave ciel ouvert (625) URSS (125)
2cas 5cas 1cas
La lithiase reacutenale sur JPU eacutetait la plus freacutequente (473) le traitement de choix eacutetait la
chirurgie agrave ciel ouvert suivi par la NLPC (25) lrsquoURSS eacutetait en dernier choix (125)
0
20
40
60
37
7 10 6 7 4
43
25 17 18
6 3 FEMME
HOMME
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Les calculs reacutenaux sur rein en fer agrave cheval repreacutesentaient (382) eacutetaient traiteacutes
essentiellement par la chirurgie agrave ciel ouvert (5714) suivi par lrsquoURSS (2857) la laparoscopie
eacutetait pratiqueacute chez un seul patient (1428)
On avait trouveacute un seul cas de lithiase reacutenale du rein ectopique (054) eacutetait traiteacute par la
chirurgie agrave ciel ouvert
Figure 42 Coupe axiale montrant un calcul pyeacutelique complexe gauche associeacute agrave plusieurs
calculs caliciels (rein droit siegravege drsquoun kyste simple)
Figure 43 Reconstruction coronale montrant multiples calculs caliciels infeacuterieurs droit
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Figure 44 Coupe axiale montrant multiples calculs reacutenaux bilateacuteraux
Figure 45 Reconstruction coronale
Rein droit Calcul pyeacutelocaliciel complexe avec une hydroneacutephrose et une reacuteduction importante de lrsquoindex cortical
Rein gauche calcul complexe caliciel supeacuterieur avec une reacuteduction importante de lrsquoindex cortical par endroits
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Figure 46 Reconstruction 3D de calculs reacutenaux complexes bilateacuteraux
Figure 47 Reconstruction 3D drsquoun calcul coralliforme du rein droit
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2 Bilan meacutetabolique
21 Bilan sanguin
a Glyceacutemie
Reacutealiseacute chez tous les patients cet examen a reacuteveacuteleacute une glyceacutemie supeacuterieure 126gdl
chez 31 patients (1550) Or nous avions obtenu 29 patients connus diabeacutetiques
Figure 48 Reacutesultats de la glyceacutemie
Figure 49 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients diabeacutetiques
8450
1550
Glyceacutemie normale
Hyperglyceacutemie
4516
2903 2580
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
Chirurgie agrave ciel ouvert NLPC URSS
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La chirurgie agrave ciel ouvert (4516) eacutetait le traitement de choix des calculs reacutenaux chez
les patients diabeacutetiques suivi par la NLPC (2903) alors que lrsquoURSS eacutetait le dernier choix
(2580)
b Ionogramme sanguin
Dans notre eacutetude lrsquoionogramme a reacuteveacuteleacute une hyperkalieacutemie chez 5(322) patients parmi
155 patients Cependant 18 patients (1161) avaient une hyponatreacutemie
Tableau IV Ionogramme sanguin
c Uriceacutemie
Le taux de lrsquouriceacutemie eacutetait normal chez 22 patientes et eacuteleveacute chez 7 patients qui
ont une hyper uriceacutemies (2413)
d Bilan phosphocalcique
Ce bilan a eacuteteacute demandeacute chez 75 malades (375) il a objectiveacute une
hypercalceacutemie chez 14 patients (1866) et une hyperphosphateacutemie chez 7 patients
(933)
Le traitement de lrsquohypercalciurie repose sur les mesures dieacuteteacutetiques suivantes
992256 Apports calciques entre 800 et 1 000 mgj (2 laitages)
992256 Limitation des apports sodeacutes (le 6 gjour)
992256 Reacuteduction de lrsquoapport en proteacuteines animales (le 1 grkgjour)
Les patients qui ont une hypercalceacutemie eacutetaient traiteacutes par les diureacutetiques thiazidiques
hydrochlorothiazide 50 mg j avec une surveillance de la kalieacutemie
Ionogramme Basse n () Cas normaux n() Eleveacutee n() Non fait n()
Kalemie 9(580) 141(9096) 5(322) 45
Natreacutemie 18(1161) 128(8258) 9(580)
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Tableau V Reacutesultats du bilan phosphocalcique
22 Bilans urinaires
a Ionogramme urinaire
Rarement demandeacute Le dosage de lrsquoureacutee urinaire a eacuteteacute pratiqueacute chez 7 patients
leurs taux eacutetaient diminueacutes chez 3patients
La creacuteatinine urinaire a eacuteteacute demandeacutee chez 8 patients elle eacutetait diminueacutee chez 4
patients Pour la natriuregravese elle eacutetait normale chez 2 patients et eacuteleveacutee chez 2 patients
b Examen cytobacteacuteriologique des urines ECBU
Il a eacuteteacute pratiqueacute chez 188 patients soit 94
ndash Il eacutetait steacuterile chez 118patients soit 6276
ndash Une leucocyturie sans germe a eacuteteacute retrouveacutee chez 25 patients 1329
ndash Un germe a eacuteteacute retrouveacute agrave lrsquoexamen direct et agrave la culture chez 45 patients
2393
ndash Le germe le plus retrouveacute eacutetait lrsquoEscherichia coli
Tableau VI Reacutesultats de lrsquoexamen cytobacteacuteriologique des urines
Bilan phosphocalcique
Hypocalceacutemie Calceacutemie normale Hypercalceacutemie
Calceacutemie 6(8) 55(7333) 14(1866)
- Hypophosphoreacutemie() Phosphoreacutemie
normale() Hyperphosphoreacutemie()
Phosphoreacutemie 2(266) 66(88) 7(933)
Steacuterile Leucocyturie sans germe Culture positive Non fait
118 25 45 12
6276 1329 2393
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41
Figure 50 Germes retrouveacutes dans lrsquoECBU
c pH Urinaire
Le pH Urinaire a eacuteteacute effectueacute chez 115 malades soit 575 en effet 6173 de nos
patients avaient un pH urinaire acide
Tableau VII Reacutesultats du PH urinaire
3555
20 1555
1334 888
668
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Seacuterie1
pH Effectif
Acide lt7 71 6173
Neutre Entre 7 et 75 38 3304
Alcalin gt75 6 502
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42
3 Calcul
31 La taille
Tableau VIII Attitudes et techniques chirurgicales effectueacutes chez les patients au service
drsquourologie CHU Mohammed VI selon la taille des calculs
Taille lt10mm (1240)
[10mm 15mm] (2380)
[15mm 20mm] (2868)
gt20mm (3512)
Attitudes et techniques chirurgicales effectueacutes chez les patients au service drsquourologie CHU Mohammed VI
1 Surveillance (47) 2 LEC (32) 3 URSS (21)
1URSS (52) 2NLPC (38) 3chirurgie agrave ciel ouvert (10)
1URSS (43) 2La laparoscopie (32) 3NLPC (16) 4Chirurgie agrave ciel ouvert (9)
1NLPC (62) 2Chirurgie agrave ciel ouvert (25) 4mini NLPC (11) 3La laparoscopie (8)
32 Localisation
Tableau IX Traitement effectueacute chez les patients au service drsquourologie Mohammed VI selon la
localisation des calculs
Localisation Calice
inferieur (18)
Calice moyen (14)
Calice supeacuterieur
(13)
Pyeacutelique (44)
Pyeacutelocalicielle (7)
3 calices (4)
Traitement effectueacute chez les patients au service drsquourologie Mohammed VI
1URSS (51)
2NLPC (25)
3Mini NLPC (14)
4Chirurgie agrave ciel ouvert (10)
1NLPC(48)
2Chirurgie agrave ciel ouvert (32)
3URSS (15)
4Laparoscopie (5)
1NLPC (65)
2URSS (21)
3Chirurgie agrave ciel ouvert (14)
1NLPC (56)
2miniNLPC (19)
3chirurgie agrave ciel ouvert (15)
3URSS (10)
1Chirurgie agrave ciel ouvert (63)
2NLPC (20)
3Laparoscopie (17)
1Chirurgie agrave ciel ouvert (100)
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43
33 Densiteacute
- Seuls 38 (86patients) des comptes rendus de lrsquouro TDM avaient mentionneacutes la densiteacute
des calculs
Figure 51 Preacutevalence des calculs reacutenaux selon leurs densiteacutes agrave lrsquouro TDM
Les calculs dont la densiteacute eacutetait supeacuterieure agrave 1200UH eacutetaient les plus freacutequents dans
notre seacuterie ils repreacutesentaient 6510Cependant les calculs dont la densiteacute deacutepassait 1000UH
repreacutesentaient 9080
Tableau X Preacutevalence de Traitement des calculs reacutenaux selon leurs densiteacutes
lt 1000UH gt1000UH
URSS 492 LEC 316 Mini NLPC 192
NLPC 362 Laparoscopie 259
URSS 215 Mini NLPC 93
LEC 71
Le traitement de choix des calculs reacutenaux avec une densiteacute infeacuterieur agrave 1000UH eacutetait
lrsquoURSS (492) suivi de la LEC (316) et en dernier lieu la mini NLPC (192)
Le premier traitement effectueacute sur les calculs dont leur densiteacute supeacuterieur agrave 1000UH eacutetait
la NLPC (362) suivi par la laparoscopie (259) puis lrsquoURSS(215) et la mini NLPC (93) en
dernier la LEC (71)
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44
4 Le patient
41 Obeacutesiteacute
Dans notre seacuterie 12 patients (6) preacutesentaient un IMC gt30
On avait releveacute sept patients eacutetait traiteacutes par la NLPC (583) trois patients eacutetait traiteacutes
par lrsquoURSS (25) et deux patients eacutetait traiteacutes par chirurgie agrave ciel ouvert (167)
Figure 52 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients obegraveses
Tableau XI Correacutelation entre la taille et les techniques chirurgicales effectueacutees dans le
Traitement des calculs reacutenaux chez les patients avec un IMCgt 30
Taille des calculs Technique chirurgicale effectueacutee chez les patients obegraveses avec IMC gt30
lt10mm 1 patient traiteacute par URSS (100)
[10mm15mm ] 2 patients traiteacutes par URSS (666) 1patients traiteacute par NLPC (334)
[15mm20mm ] 2 patients traiteacutes par NLPC (100)
gt20mm 4 patients traiteacutes par NLPC (666)
2patients traiteacute par chirurgie agrave ciel ouvert (334)
5830
25
1670
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
NLPC URSS Chirurgie agrave ciel ouvert
Seacuterie1
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45
42 L rsquoinsuffisance reacutenale
On avait noteacute une insuffisance reacutenale lithiasique chez 15 patients (75)
Figure 53 La clairance de la creacuteatinine chez les patients avec une insuffisance reacutenale lithiasique
On avait releveacute trois patients eacutetait traiteacutes par la LEC (20) sept eacutetait traiteacutes par la NLPC
(467) trois patients sont traiteacutes par lrsquoURSS (20) et deux patients eacutetait traiteacutes par la chirurgie
agrave ciel ouvert (133)
Figure 54 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients atteints drsquoune insuffisance reacutenale
4670
3330
20
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
]5930] ]3015] lt15
mlmin
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46
Tableau XII Correacutelation entre la taille des calculs reacutenaux la clairance de la creacuteatinine et la technique chirurgicale utiliseacutee
Taille des calculs Technique chirurgicale La clairance de la
creacuteatinine (mlmin) Nombre
lt10mm LEC 2 133 lt15
[10mm 15mm [ URSS LEC
1 1
66 66
]3015] lt15
[15mm 20mm [ NLPC
Chirurgie agrave ciel ouvert URSS
1 2 2
66 133 133
[59 30] [59 30] [59 30]
gt20mm NLPC 6 40 ]30 15] [59 30]
43 Lithiase reacutenale sur rein unique
Dans notre seacuterie on avait obtenu 5 patients (273) qui preacutesentaient des calculs reacutenaux
sur reins uniques
Parmi ces patients deux eacutetaient traiteacutes par la LEC deux par NLPC et un seul patient qui
eacutetait traiteacute par une URSS
Figure 55 Preacutevalence des techniques chirurgicales utiliseacutees dans le traitement des calculs reacutenaux chez les patients qui ont un rein unique
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47
44 Preacutefeacuterences du patient
Vu que lrsquoeacutetude eacutetait reacutetrospective il nrsquoeacutetait pas possible drsquointerroger les patients sur la
preacutefeacuterence drsquoune technique par rapport agrave une autre
5 Lrsquourologue
On a eacutetabli un questionnaire (voir annexe 2) pour les urologues universitaires du CHU
Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de Marrakech concernant les
principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le traitement des calculs reacutenaux
51 Quelle technique agrave choisir pour le calcul du calicelt10 mm
Figure 56 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement des calculs caliciels infeacuterieurlt10mm
Devant un calcul du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave 10mm
URSS venait en tecircte des techniques chirurgicales la mini NLPC au deuxiegraveme rang suivi par la
surveillance quelque soit lrsquoacircge alors que LEC et la NLPC eacutetaient en dernier lieu
4 4
8
4
8 8
4
8 8
4 4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelle technique agrave choisir pour le calcul du calice infeacuterieur lt 10mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
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48
52 Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur entre 10 et 20mm
Figure 57 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement des calculs caliciels infeacuterieur entre 10mm et 20mm
La LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le premier choix de traitement des
calculs de calices infeacuterieur dont le plus grands diamegravetre entre 10mm et 20mm suivi par URSS
puis la mini NLPC avec une part de 12 en dernier lieu la surveillance chez le sujet acircgeacute
53 Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieurgt20mm
Figure 58 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs caliciels infeacuterieurgt20mm
5
14
9
5 5 5 5 5 5 5
18
5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur gt 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
8
4 4 4
12
8
4 4
8
4 4
8 8
4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur entre 10 et 20mm LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
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49
Pour les calculs du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20 mm la
NLPC venait au premier rang (18) suivi par la mini NLPC puis la LEC en preacutesence des facteurs
favorables (14)
54 Quelles techniques chirurgicales choisir pour calcul reacutenale (en dehors du calice infeacuterieur)
entre 10 et 20 mm
Figure 59 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement
des calculs reacutenaux entre 10mm et 20mm
La LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le traitement de choix des calculs reacutenaux
en dehors du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre entre 10mm et 20 mm suivi par la
LEC en absence des facteurs favorables puis URSS et en 4eme choix la mini NLPC (13) et la
laparoscopie (9)
17
13
4 4
9
4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques chirurgicales choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) entre 10 et 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble
NLPC la laparoscopie
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50
55 Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur)gt20mm
Figure 60 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs reacutenaux gt20mm
La NLPC est le traitement de choix des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre
gt20mm suivi par la LEC en preacutesence des facteurs favorables puis la mini NLPC (5) et la
laparoscopie (5)
14
5 5 5 5 5 5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7 Prioriteacute 8
Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) gt agrave 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble
NLPC la laparoscopie
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51
56 Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal(en dehors du calice infeacuterieur) lt10mm
Figure 61 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs reacutenauxlt10mm
Pour les calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre infeacuterieurs agrave 10 mm le premier
traitement eacutetait URSS suivi par LEC en preacutesence des facteurs favorables et le mini NLPC en
troisiegraveme lieu la LEC en absence des facteurs favorables
57 Quelle dureacutee gardez-vous la JJ avant URSS
Figure 62 La dureacutee de garder un JJ selon les urologues universitaires
5
10
5
10 10
5 5 5 5 5 5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7 Prioriteacute 8
Quelle technique choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) infeacuterieur agrave 10mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC la laparoscopie
34
33
33
Quelle dureacutee gardez vous la JJ avant URSS
15 jrs 21 jrs 30 jrs
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52
Pour un calcul reacutenal lt10mm en eacutechec de la LEC apregraves la deacutecision de reacutealisation une
URSS la dureacutee moyenne pour garder une JJ eacutetait de 15 jours
58 Quelle gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale preacutefeacuterez-vous inseacuterer lors drsquoune URSS
Figure 63 Gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale 1012 versus 1214 lors drsquoune URSS
La pluparts des urologues (75) ont preacuteconiseacute lrsquousage drsquoune gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale
1012
59 Quelle pince aimeriez vous utiliser pour lrsquoextraction des fragments de calculs lors de
lrsquoURSS
Figure 64 Preacutevalence des pinces drsquoextraction des fragments de calculs lors de lrsquoURSS
75
25
Quelle gaine daccegraves ureacuteteacuteral preacutefeacuterez vous inseacuterer lors dune URSS
1012 1214
80
20
Pince agrave panier Nitinol(N-gage Zero tip)
Non reacuteponse
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53
Les pinces agrave panier (N-gage Zeacutero tip) eacutetaient les plus utiliseacutees pour lrsquoextraction des
fragments des calculs lors de lrsquoURSS
510 En endourologie quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous ecirctes le plus agrave lrsquoaise pour
un calcul reacutenal de 15 mm
Figure 65 Les modaliteacutes theacuterapeutiques ou les urologues sont plus agrave lrsquoaise pour un calcul reacutenal
de 15 mm
En endo urologie la technique chirurgicale ou la majoriteacute des urologues universitaires
eacutetaient plus agrave lrsquoaise pour le traitement des calculs reacutenaux plus de 15mm eacutetait lrsquoURSS (60)
Le mode de guidage pour la ponction de la voie excreacutetrice en NLPC eacutetait lrsquoamplificateur
de brillance (100)
40
60
En endourologie quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous etes le plus agrave laise pour un
calcul reacutenal de 15mm
NLPC URSS
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
54
511 Avez-vous deacutejagrave utilisez lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la ponction des caviteacutes
reacutenale
Figure 66 Mode de guidage pour la ponction des caviteacutes reacutenales
60 des urologues interrogeacutes ont utiliseacute lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la
ponction
512 Quels moyens de radioprotection adoptez ndashvous lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de
brillance
Figure 67 Les moyens de radioprotection lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
7
30
50
13
Quels moyens de radioproteacutection adoptez -vous lors de lusage de lamplificateur de brillance
Lunettes plombeacutees Colier de plomb
Tablier de plomb Ecran de radioprotection
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
55
Les moyens de radioprotection utiliseacutes lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
Tablier de plomb 50
Collier de plomb 30
Ecran de radioprotection 13
IV Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la
technique utiliseacutee
Tableau XIII Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la technique utiliseacutee
La dureacutee moyenne drsquohospitalisation eacutetait 7 jours pour les patients traitaient par la NLPC
6 jours pour lrsquoURSS et 9 jours pour la chirurgie agrave ciel ouvert
Le taux des complications post op eacutetait 851 pour la NLPC 990 pour lrsquoURSS et 102
pour la chirurgie agrave ciel ouvert
Dans notre seacuterie les patients sans fragments laquo stone free raquo apregraves NLPC eacutetaient au
nombre de 66 patients (8617) 24 patients (8888) apregraves lrsquoURSS et 61patients (89) apregraves
la chirurgie agrave ciel ouvert
Technique chirurgicale Dureacutee moyenne
drsquohospitalisation
Complications post
op Stone free
NLPC 7 jours 851 8617
URSS 6 jours 990 8888
Chirurgie agrave ciel ouvert 9 jours 102 89
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56
V Prise en charge des calculs reacutesiduels
Tableau XIV Prise en charge des calculs reacutesiduels
Technique chirurgicale TTT des fragments reacutesiduels
NLPC
Chirurgie agrave ciel ouvert (5714)
NLPC (2857)
LEC (148)
URSS Chirurgie agrave ciel ouvert (6666)
LEC (3333)
Chirurgie agrave ciel ouvert
NLPC (4285)
LEC (2857)
URSS (2857)
Pour les calculs reacutesiduels apregraves la NLPC eacutetaient traiteacutes par la chirurgie agrave ciel ouvert en
premier (5714) alors que les fragments reacutesiduels apregraves lrsquoURSS eacutetaient traiteacutes essentiellement
par la chirurgie agrave ciel ouvert 6666
Les fragments reacutesiduels apregraves la chirurgie agrave ciel ouvert eacutetaient par la NLPC (4285) en
premier
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
57
VI Reacutesultats globaux agrave long terme toutes techniques confondues
Lrsquoeacutevolution eacutetait marqueacutee par la gueacuterison 4820 la persistance de calcul
reacutesiduel 125 et le taux de reacutecidive eacutetait 1190
Figure 68 Montrant lrsquoeacutevolution agrave long terme des patients opeacutereacutes pour lithiase reacutenale
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
58
DISCUSSION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
59
I Donneacutees eacutepideacutemiologique
1 Age
Lrsquoacircge de nos patients variait entre 18 mois et 88 ans Avec une moyenne drsquoacircge de
4771 ans Nos reacutesultats concordaient avec ceux rapporteacutes par les autres eacutetudes reacutealiseacutees au
Maroc [56] Une moyenne drsquoacircge peu eacuteleveacutee par apport agrave notre reacutesultat a eacuteteacute mentionneacutee
dans les eacutetudes reacutealiseacutees en Arabie Saoudite [7] et en Espagne [8]Par contre dans les autres
eacutetudes reacutealiseacutees en Moyen Orient plus preacuteciseacutement en Iraq et Oman lrsquoacircge moyen ne
deacutepassait pas respectivement 35 et 41 ans On note que la freacutequence est maximale chez les
sujets ayant un acircge entre 40 et 50 ans
Tableau XV Reacutepartition de la moyenne drsquoacircge dans les diffeacuterentes seacuteries
Auteurs Age
Moyenne Intervalle
Alapont Peacuterez [8] 513 13- 92 ans
Ahmed Mansour Alkhunaizi [7] 485 7 -86ans
Adnan H Afaj [9] 35 16ndash85ans
MS Al‑Marhoon [10] 418 11-94 ans
Alaya et al [11] 47 6 mois-92ans
Laziri et al [9] 4445 -
Joual et al [6] 45 -
J Achouni M A Lakmichi [ 12 ] 455 3mois-80ans
Notre eacutetude 4771 18-88ans
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60
2 Sexe
La plupart des seacuteries rapportent une preacutedominance masculine Notre seacuterie ne
deacuteroge pas agrave la regravegle avec un sexe ratio 146 Ce rapport est comparable agrave celui
observeacute dans les autres seacuteries marocaines [17 25] en Algeacuterie [15] en Tunisie [11] en
France [17] en Belgique [16] et en Espagne [8] et en Arabie Saoudite [7]
Tableau XVI Reacutepartition dans les deux sexes selon les auteurs
Auteurs Nombre Sexe
Sexe-ratio Masculin Feacuteminin
Oussama et al [14] 183 123 60 210
R El Habban et al [13] 132 70 53 132
A Alaya et al [11] 1200 729 471 150
Zidane DJelloul [15] 1354 935 419 223
Vincent Castiglione et al [16] 1869 1293 576 225
O Menard [17] 749 496 253 196
FM Alapont Peacuterez [8] 887 495 392 126
Ahmed Mansour Alkhunaizi [7] 347 259 88 29
J Achouni
M A Lakmichi[12] 524 347 177 196
Notre eacutetude 200 119 81 146
3 Reacutepartition des constituants selon la tranche drsquoacircge
Lrsquoanalyse de la distribution des constituants majoritaires des calculs selon lrsquoacircge
des patients est exposeacutee dans la figure (69)
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
61
Les constituants des calculs variaient en fonction des tranches drsquoacircge En effet Les
calculs drsquoacide urique eacutetaient absents avant lrsquoacircge de 20 ans et concernaient
principalement des patients de plus de50 ans et eacutetaient de plus en plus freacutequentes avec
le vieillissement de la population Les calculs drsquoinfection se rencontraient principalement
chez lrsquoenfant moins de 10 ans Les calculs phosphocalciques domineacutes par la carbapatite
atteignaient 8 avant 10 ans puis diminuaient avec lrsquoacircge avant drsquoentamer leur ascension
agrave nouveau apregraves 71 ans Cependant les calculs agrave composeacutes oxalocalciques majoritaires
se rencontraient dans toutes les tranches drsquoacircge
Figure 69 Reacutepartition des calculs selon leurs constituant majoritaires en fonction des
tranches drsquoacircge[12]
100 20 021
0 2 1
101 010 0102 010 Newberyite
2 21 2 01
18 19 4
1
7
1
8
1 3 1 3
4
2
Urate acide Sodium 13
80 10 3 26 25 Triglyceacuterides
0
7
8 6 Cystine
24 32
27 21 15
4 Proteines
60 17
4
6 04
8
10 Whitlokite
11 Brushite
40 5 Struvite 14
50 50 53 59 58
52
20 39 31
Urate acide
dammonium Acide urique
dihydrateacute Acide urique
anhydre Carbapatite
0 Weddellite
3 mois - (11-20) (21-30) (31-40) (41-50) (51-60) (61-70) 10 ans ans ans ans ans ans ans
(71-80) ans Whewellite
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62
II Donneacutees cliniques
1 Anteacuteceacutedents (18)
Lrsquointerrogatoire recherche les anteacuteceacutedents familiaux de lithiase reacutenale (19) et des
anteacuteceacutedents personnels de coliques neacutephreacutetiques de lithiase drsquoheacutematurie drsquoeffortLes
anteacuteceacutedents de maladies favorisant la survenue de calculs doivent ecirctre preacuteciseacutes
maladies avec manifestations osseuses (hyperparathyroiumldie maladie de Paget)
rectocolite heacutemorragique ileacuteites reacutesections ileacuteales malformations kystes reacutenaux
infections
Certains traitements peuvent ecirctre responsables de calculs meacutetaboliques
(chimiotheacuterapie anticanceacutereuse et calcul drsquourate vitamine D calcium furoseacutemide et
calculs calciques inhibiteurs de lrsquoanhydrase carbonique et calcul de phosphate de
calcium)
Lrsquointerrogatoire preacutecise eacutegalement la date et le type de toutes les interventions
urologiques
2 Manifestations reacuteveacutelatrices
La triade classique douleur heacutematurie et bacteacuteriurie repreacutesente les
manifestations cliniques les plus freacutequentes mais le calcul peut eacutegalement se
manifester de faccedilon aigueuml lors drsquoune colique neacutephreacutetique Dans ce cas la fiegravevre lrsquoanurie
et le caractegravere hyperalgique sont des signes de graviteacute
21 Manifestations cliniques de la lithiase reacutenale non compliqueacutee
a Douleur
La douleur que ce soit une colique neacutephreacutetique ou des lombalgies est le signe le
plus freacutequemment retrouveacute avec 84 des cas de notre eacutetude
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Cela rejoint les taux observeacutes dans la litteacuterature en matiegravere de lithiase reacutenale
comme le signale Lopez et al [20] et Delepaul et al [21] avec respectivement 95 et
90
b Heacutematurie
Dans notre eacutetude lrsquoheacutematurie macroscopique est retrouveacutee chez 45 Ce taux
est bas agrave celui de Dembele [22] et Coffi [23] qui ont rapporteacute respectivement un taux de
1390 et 1540
22 Manifestations cliniques de la lithiase urinaire compliqueacutee
a Colique neacutephreacutetique
La colique neacutephreacutetique repreacutesente la manifestation clinique la plus freacutequente de
la lithiase (80)
Elle repreacutesente la manifestation la plus freacutequente dans notre seacuterie 84
b Insuffisance reacutenale aigueuml (anurie)
Lrsquoanurie peut ecirctre expliqueacutee par trois meacutecanismes calcul sur rein unique
(congeacutenital ou fonctionnel) ou obstacle bilateacuteral [24] action reacuteflexe drsquoun rein
controlateacuteral dont la masse neacutephronique est reacuteduite et lrsquoanurie drsquoorigine septique
Elle est reacuteveacutelatrice dans 40 des cas dans notre seacuterie elle est reacuteveacutelatrice dans 6
des cas
c Insuffisance reacutenale chronique
La lithiase est la cause la plus freacutequente des pyeacuteloneacutephrites chroniques et
repreacutesente 30 des causes drsquoinsuffisance reacutenale chronique par neacutephrite interstitielle
2 des patients lithiasiques ont une insuffisance reacutenale chronique 15 dans notre
seacuterie
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d Infection
En dehors des calculs infectieux de struvite tout calcul peut ecirctre responsable ou
entretenir une infection urinaire [25] Il peut srsquoagir drsquoinfection des urines reacuteveacuteleacutee par
un ECBU Cette infection est souvent reacutecidivante Lrsquoinfection peut aussi ecirctre une
pyeacuteloneacutephrite aigueuml qui peut exister sans obstruction de la voie excreacutetrice par le
calcul
Tableau XVII Manifestations cliniques de la lithiase reacutenale
3 Examen physique [10]
Lrsquoexamen physique comporte pour tous les malades un examen geacuteneacuteral et
urologique complet Ce dernier souvent pauvre peut reacuteveacuteler une douleur agrave la palpation
ou agrave la percussion au niveau des fosses lombaires etou la preacutesence drsquoun gros rein Il
comporte eacutegalement la palpation des points ureacuteteacuteraux avec lrsquoexamen des urines la
palpation abdominale agrave la recherche de sensibiliteacute ou de deacutefense localiseacutee et les
touchers pelviens
Manifestations reacuteveacutelatrices Calestroupt J-P [25] Notre seacuterie
Colique neacutephreacutetique 80 84
Insuffisance reacutenale aigue 40 6
Infection urinaire 8 185
Deacutecouverte fortuite 7 agrave 8 0
Insuffisance reacutenale chronique 2 15
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III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans le
traitement des calculs reacutenaux
1 Lrsquoimagerie
11 Lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation AUSP [27]
Bien que 90 des calculs reacutenaux soient radio-opaques en cas de crise de colique
neacutephreacutetique la sensibiliteacute de lrsquoASP varie de 445 agrave 95 et sa speacutecificiteacute de 65 agrave 90
Les principaux facteurs limitants sont la taille du calcul etou sa faible tonaliteacute
Dans notre seacuterie lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation (AUSP) avait une sensibiliteacute de
90 Les calculs volumineux sont facilement deacutetecteacutes mais les petits calculs peuvent
ecirctre masqueacutes par les projections digestives majoreacutees par lrsquoileacuteus reacuteflexe ou par leur
superposition sur le squelette pelvien
Srsquoil montre le calcul lrsquoASP pourra en preacuteciser la taille la forme les contours la
topographie le nombre le degreacute drsquoopaciteacute et eacuteventuellement juger de sa structure
LrsquoASP prescrit seul apparaicirct inutile au regard de ses trop basses speacutecificiteacutes et
sensibiliteacutes mecircme pour les calculs radio-opaques et il ne permet pas agrave lui seul un
diagnostic positif Une autre technique drsquoimagerie doit forceacutement ecirctre effectueacutee
12 Lrsquoeacutechographie [28]
Lrsquoeacutechographie est un examen sensible pour rechercher une dilatation de la voie
excreacutetrice supeacuterieure avec des speacutecificiteacutes eacuteleveacutees dans la litteacuterature comprises entre 80
et 100
Un arrecirct de la dilatation sur une zone hypereacutechogegravene intraluminale avec ombre
acoustique est pathognomonique drsquoun calcul responsable de lrsquoobstruction Lrsquoexamen
doppler couleur permet drsquoune part de diffeacuterencier les vaisseaux du sinus reacutenal drsquoune
minime dilatation pyeacutelocalicielles et drsquoautre part il facilite le repeacuterage du croisement
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de la partie terminale de lrsquouretegravere lombaire avec les vaisseaux iliaques Lrsquoartefact de
scintillement produit en doppler couleur derriegravere le calcul aide agrave sa deacutetection Quand cet
artefact est preacutesent mecircme en lrsquoabsence de cocircne drsquoombre reacuteel un calcul est hautement
probable Lrsquoextravasation est de diagnostic facile et se traduit par un liseacutereacute aneacutechogegravene
peacuteri reacutenal ou une veacuteritable collection peacuteri reacutenale
Lrsquoeacutechographie est tregraves sensible pour la deacutetection du calcul lorsqursquoil est enclaveacute au
niveau de la jonction pyeacutelo-ureacuteteacuterale ou de la jonction ureacuteteacuteroveacutesicale avec œdegraveme du
meacuteat car respectivement le pocircle infeacuterieur du rein et la vessie semi pleine servent de
fenecirctre acoustique
Lrsquoeacutechographie quand elle est reacutealiseacutee isoleacutement est peu performante pour la
mise en eacutevidence du calcul avec une sensibiliteacute de 20 agrave 45 (Tableau) 89 dans
notre eacutetude En revanche la deacutecouverte drsquoun calcul en eacutechographie a une excellente
speacutecificiteacute de 98
13 Association AUSP- eacutechographie [27]
Lrsquoassociation ASP-eacutechographie permet drsquoaccroicirctre de faccedilon significative la
sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie seule Les critegraveres diagnostiques utiliseacutes sont la dilatation
pyeacutelocalicielles unilateacuterale etou la deacutecouverte drsquoun calcul agrave lrsquoeacutechographie etou la
deacutecouverte drsquoun calcul agrave lrsquoAUSP La sensibiliteacute du couple AUSP eacutechographie varie de 92 agrave
97 La speacutecificiteacute du couple AUSP eacutechographie varie de 78 agrave 97
Avec ses performances lrsquoassociation ASP-eacutechographie se substitue agrave lrsquoUIV
Comme examen de premiegravere intention
14 Lrsquoexamen tomodensitomeacutetrique TDM [26]
La TDM non injecteacutee est lrsquoexamen drsquoimagerie qui a la meilleure sensibiliteacute
(94agrave100) (Tableau XVII ) et speacutecificiteacute [26] 100 dans notre eacutetude
Il srsquoagit drsquoun examen rapide ne neacutecessitant pas drsquoinjection de produit de
contraste La TDM permet des reconstructions dynamiques 3D Elle permet
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drsquoidentifier les calculs non visibles sur lrsquoASP les calculs uriques (mesure de densiteacute)
calculs de petite taille Elle permet de preacuteciser les diagnostics diffeacuterentiels dans pregraves de
50 des douleurs lombaires Quelle qursquoen soit la composition chimique tous les calculs
sont deacutetectables car spontaneacutement denses ils se distinguent parfaitement du
parenchyme reacutenal sur lrsquoexamen sans injection Avec des coupes entrelaceacutees de 3 mm
drsquoeacutepaisseur les calculs supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 1 mm seront visibles Les coupes de 5
mm jointives ne deacutetectent que les calculs supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 3 mm Avec une
reacuteduction de dose drsquoirradiation de 50 les calculs infeacuterieurs ou eacutegaux agrave 25 mm seront
encore visibles La TDM analyse la morphologie avec des informations sur la forme le
nombre exact et les dimensions des calculs dans les trois plans de lrsquoespace Elle localise
parfaitement leur position lrsquoorientation des branches drsquoun calcul coralliforme avec en
plus la mise en eacutevidence drsquoeacuteventuelles piegraveces calicielles libres
Elle preacutecise lrsquoaspect des caviteacutes excreacutetrices dilateacutees ou non autour du calcul leur
angulation et la position du calcul ainsi que la morphologie du bassinet Toutes ces
informations sont disponibles de faccedilon identique que les calculs soient radio
transparents ou faiblement opaques Elles sont utiles pour la planification drsquoun geste
percutaneacute [27]
Les limites de la TDM mecircme non injecteacutee sont lrsquoirradiation 15mdash20 mGy (UIV
10 mGy) le coucirct la grossesse
La TDM permet aussi de mettre en eacutevidence des signes indirects de calcul
notamment en cas drsquoobstruction ureacuteteacuterale aigueuml dilatation ureacuteteacuterale (60mdash90 )
œdegraveme peacuteri- ureacuteteacuteral et infiltration de la graisse peacuteri reacutenale (40mdash80 ) augmentation
de la taille du rein
Lrsquoinjection de produit de contraste est indiqueacutee en cas drsquoabsence ou de doute
diagnostique pour eacutevaluer la fonction reacutenale en cas drsquoinfection urinaire et dans le cadre
du bilan urologique et meacutedical du calcul Cependant lrsquoinjection de produit de contraste
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doit tenir compte de certains facteurs de risque de complication [27]
Enfin la TDM donne une information optimale sur lrsquoeacutepaisseur du parenchyme
reacutenal ainsi que lrsquoeacutetat du rein controlateacuteral et deacutepiste une cause lithogegravene au niveau
du tractus urinaire [27]
Tableau XVII Sensibiliteacute des examens drsquoimagerie
Sensibiliteacute Notre eacutetude Roy C [29]
AUSP 90 445 agrave 90
Echographie 89 20 agrave 45
TDM 100 94 agrave100
2 Bilan meacutetabolique
Le but du bilan drsquoune lithiase reacutenale est de rechercher une eacutetiologie ou un facteur
de risque dont la correction eacutevitera la reacutecidive Ce bilan repose sur des examens
biologiques sanguins et urinaires dont lrsquoimportance est agrave graduer en fonction de
lrsquoactiviteacute meacutetabolique de la maladie lithiasique et des orientations donneacutees par
lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique
Tableau XVII Les examens de premiegravere intention devant la lithiase reacutenale [30]
Tableau Examens de premiegravere intention
Urines de 24 heures (samedi au dimanche soir)
Sang (lundi matin) Urines du reacuteveil (lundi matin)
Creacuteatinine Creacuteatinine Densiteacute
Calceacutemie Calcium pH par pHmeacutetrie
Acide urique Acide urique Cristallurie
Ureacutee Glyceacutemie agrave jeun Bandelette urinaire etou ECBU
Sodium - -
Volume - -
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Tableau XIX Lrsquointerpreacutetation des examens de premiegravere intention[30]
Tableau Lrsquointerpreacutetation des examens de premiegravere intention
Paramegravetres Seuil Orientation eacutetiologique
Calceacutemie
Calciurie Uricurie
Ureacutee urinaire
Natriuregravese
Diuregravese Densiteacute
pH
gt 261 mmoll
gt 01 mmolkgj (gt 4 mgkgj)
gt 38 mmoll
gt 5 mmolj
gt 25 mmoll
gt 55 mmolkgj
gt 150 mmolj
lt 2 litresj
gt 1025 gl
gt 65
lt 52
Hyperparathyroiumldie primaire
Sarcoiumldose
Intoxication agrave la vitamine D Myeacutelome
Syndrome paraneacuteoplasique
Hypercalciurie de deacutebit Hypercalciurie
de concentration Hyperuricurie de
deacutebit Hyperuricurie de concentration
Apport en proteacuteines gt 1 gkgj
Apports en sel gt 9 gj
Dilution insuffisante
Diuregravese nocturne insuffisante Acidose
tubulaire distale Lithiase
phosphocalcique Lithiase drsquoinfection
(ureacutease) Lithiase urique ou oxalo-
urique
21 Bilan sanguin
a Fonction reacutenale
la lithiase reacutenale reste encore une cause tregraves freacutequente et sous-estimeacutee
drsquoinsuffisance reacutenale fait drsquo autant plus regrettable qursquoune telle eacutevolution est deacutesormais
eacutevitable dans la grande majoriteacute des cas au prix drsquoun diagnostic preacutecoce drsquoune
strateacutegie preacuteventive efficace partant de la recherche et prise en charge des facteurs
responsables du deacuteveloppement de lrsquoinsuffisance reacutenale (IR) chez les patients
lithiasiques [31]
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Dans notre seacuterie 75 des patients preacutesentent une insuffisance reacutenale 18 dans
la seacuterie de Marangella et al 17[32]dans la seacuterie de Gupta et al [33] 12 dans la seacuterie
de Paryani et al [34]
b Calceacutemie [34]
Une calceacutemie supeacuterieure agrave 26 mmoll rechercher hyperparathyroiumldie primaire
c Acide urique [34]
Une uriceacutemie supeacuterieure agrave 375 moll hyperuriceacutemie simple ou associeacutee agrave un
syndrome meacutetabolique qui est agrave rechercher (HTA hypertriglyceacuterideacutemie etou diabegravete)
d Glyceacutemie agrave jeun [35]
Glyceacutemie agrave jeun supeacuterieure agrave 7 mmoll envisager prise en charge meacutedicale et
recherche drsquoautres facteurs de risques cardiovasculaires
Selon une eacutequipe de lrsquoUniversiteacute drsquoAlabama (Dr Kyle D Wood et coll Birmingham)
au congregraves de lrsquoAmerican Urological Association agrave Boston il y a association entre
obeacutesiteacute diabegravete de type 2 et lithiase reacutenale lrsquoexcreacutetion drsquooxalate a eacuteteacute associeacutee agrave un
BMI eacuteleveacute[36]
22 B-Bilan urinaire
a Volume urinaire [35]
Le recueil des urines de 24 heures permet eacutegalement drsquoeacutevaluer la diuregravese
quotidienne en faisant prendre conscience au patient de lrsquoeffort qursquoil doit produire pour
obtenir une diuregravese recommandeacutee de deux litres par24 heures Si le volume urinaire est
faible (lt 1000 ml)il faut en tenir compte pour lrsquointerpreacutetation des autres paramegravetres en
particulier pour la calciurie
b Creacuteatininurie [35]
La creacuteatininurie des 24 heures est constante pour un individu donneacute Elle deacutepend
de son sexe de lrsquoacircge du patient et de la masse musculaire du patient Elle doit ecirctre
appreacutecieacutee en tenant compte du laquo poids ideacuteal du patient raquo Elle permet de veacuterifier que la
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collection des urines de 24 heures a eacuteteacute correctement effectueacutee en comparant la
creacuteatininurie mesureacutee agrave la valeur theacuteorique calculeacute
c Calciurie [35]
Lrsquohypercalciurie est lrsquoanomalie meacutetabolique la plus freacutequemment rencontreacutee en cas
de lithiase calcique et justifie agrave elle seule une exploration approfondie Elle est
preacutesente dans pregraves de 30 des cas
d Ureacutee urinaire[35]
Lrsquoureacutee urinaire est le reflet de lrsquoapport en proteacuteines animales En multipliant le
deacutebit de lrsquoureacutee urinaire exprimeacute en milli mole par jour par 021 (ou 35 si exprimeacute en
gramme par jour) on obtient lrsquoapport total de proteacuteines animales en gjour Au-delagrave de
1 gkg par jour lrsquoapport en proteacuteines est consideacutereacute comme excessif
e Sodium urinaire [35]
Pour connaicirctre la quantiteacute de sel consommeacute par un patient (en grammes) il suffit
de diviser sa natriuregravese exprimeacutee en millimole ou millieacutequivalent par 17 Ainsi un
patient avec 170 mmolj de sodium urinaire a consommeacute 17 g Ideacutealement il ne
faudrait pas deacutepasser 6mdash7 g de sel par jour soit150 mmoljour de Na urinaire
f Densiteacute urinaire (mesureacutee sur les urines fraicircches du matin) [35]
La diuregravese nocturne est consideacutereacutee insuffisante si la densiteacute urinaire au reacuteveil
est supeacuterieure agrave 1025 Il est alors conseilleacute de mieux reacutepartir la prise de boissons au
cours de la journeacutee en favorisant les prises au coucher ou au moment des reacuteveils
nocturnes
g Examen cytobacteacuteriologique des urines ECBU
LrsquoECBU demandeacute dans le bilan de premiegravere intention a deux objectifs veacuterifier que
les examens de 24 heures nrsquoont pas eacuteteacute reacutealiseacutes en milieu septique ce qui annulerait
les reacutesultats et drsquoorienter sur une eacuteventuelle cause infectieuse de calculs [35]
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La preacutesence de germe est freacutequente dans les calculs environ 8 mecircme pour les
calculs non infectieux comme les calculs oxalocalciques La culture du nidus de calculs
tout venant a mis en eacutevidence un germe dans 47 essentiellement de lrsquoE Coli [37]
Dans notre seacuterie 2393 des malades preacutesentent une infection urinaire agrave lrsquoECBU
essentiellement de lrsquoE Coli
Tableau XX Freacutequence de lrsquoinfection Urinaire
Auteurs Anneacutee de
publication Pays
Freacutequence de lrsquoinfection Urinaire
Dafe [38] 1997 Niger 7905
Diakite [39] 1985 Mali (Bamako) 100
Sohel [40] 1981 Seacuteneacutegal(Dakar) 2333
SAdadi[41] 2018 Maroc (CHU Fegraves) 2156
Notre Serie 2018 Maroc (CHU Marrakech)
2393
h Cristallurie [54]
La cristallurie des urines est un excellent examen de suivi et parfois de
diagnostic de la nature du calcul preacutesenteacute par un patient Cet examen doit se reacutealiser
sur urines fraicircches du matin ideacutealement eacutemises au laboratoire
i pH urinaire [54]
Le pH urinaire est mesureacute sur les urines du matin car crsquoest agrave ce moment que son
niveau est le plus bas Un pH acide oriente vers une origine oxalocalcique urique ou
cystinique un pH plus alcalin vers une cause infectieuse ou phosphocalcique
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3 Le calcul
31 Taille
Les mesures des calculs pour deacutefinir leur taille doivent ecirctre obtenues de faccedilon la plus
simple et la plus preacutecise possible Geacuteneacuteralement cette mesure srsquoeffectue agrave partir de la
radiographie standard(AUSP) prenant les aires reacutenale ureacuteteacuterale et veacutesicale de face en deacutecubitus
les deux plus grands axes du calcul sont mesureacutes
Les mesures peuvent eacutegalement ecirctre obtenues avec preacutecision par la TDM heacutelicoiumldale
sans injection quelle que soit la composition chimique du calcul la limite de deacutetectabiliteacute est
inteacuteressante puisque avec des coupes entrelaceacutees de 3mm drsquoeacutepaisseur les calculs de taille
supeacuterieure ou eacutegale agrave 1mm sont visibles [44] Lrsquoeacutechographie quant agrave elle manque de preacutecision
en amplifiant les mesures de 20 agrave 30et parfois seuls les calculs drsquoune taille supeacuterieure agrave 5mm
sont visibles
La surface du calcul (mm2) est la mesure de taille suggeacutereacutee dans les derniegraveres
recommandations europeacuteennes si le calcul est unique Elle peut ecirctre obtenue facilement sur la
TDM ou sur lrsquoASP avec la formule de TISELIUS (Ltimesltimes314times025) (un calcul de petite taille est un
calcul ayant une sur face infeacuterieure agrave 300mm2)
Dans notre seacuterie les calculs dont le grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20 mm eacutetait les plus
freacutequents
32 Localisation
La topographie (T) est le premier critegravere pris en compte pour le choix des techniques Pour
les calculs du rein trois siegraveges sont distingueacutes le calice (C) la tige calicielle (T) et le pyeacutelon (P)
Les niveaux supeacuterieur moyen et infeacuterieur (s m et i) associeacutes aux siegraveges (C) et (T) permettent de
deacutecrire toutes les localisations rencontreacutees comme un calcul unique caliciel infeacuterieur (Ci) ou agrave
lrsquoextrecircme un calcul coralliforme (P2 Tsmi Csmi) Le siegravege pyeacutelique (P) est associeacute agrave la taille du
calcul gt 20 mm (P2) 20 mm (P1)
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33 La densiteacute
La mesure de densiteacute peut varier de 200 agrave 2460 UH La fiabiliteacute de la valeur UH est
optimale sur des coupes fines infeacuterieures ou eacutegales agrave 3 mm et avec des paramegravetres drsquoimage en
fenecirctre large pour deacutetecter lrsquoaspect heacuteteacuterogegravene de certains calculs Lrsquointeacuterecirct preacutedictif de la nature
du calcul ne peut ecirctre eacutetabli que pour les calculs drsquoacide urique (densiteacutes variant de 200 agrave 630
UH geacuteneacuteralement lt agrave 500 UH) pour les autres calculs il nrsquoy a pas de valeur de densiteacute
speacutecifique [45] Plusieurs eacutetudes ont tenteacute drsquoassocier la mesure de densiteacute du calcul agrave sa nature
chimique et agrave sa dureteacute (Fig 2) il semble exister un certain paralleacutelisme entre une densiteacute
eacuteleveacutee (gt 1500 UH) et la reacutesistance des calculs agrave la LEC [4647] Dans lrsquoeacutetude de Perks et al la
limite de densiteacute proposeacutee a eacuteteacute de 1000 UH le taux de sans fragment (SF) a trois mois apregraves
LEC eacutetait de 46 pour les calculs infeacuterieurs agrave 1000 UH et de 17 pour les calculs supeacuterieurs agrave
1000 UH [48]
Cela rejoint nos reacutesultats puisque la LEC (71) eacutetait le dernier choix pour le traitement
des calculs reacutenaux dans leurs densiteacute superieur agrave 1000UH
Figure 70 Nature et densiteacute des calculs
Dans notre population les calculs eacutetaient le plus freacutequemment de densiteacute calcique
(908) nos reacutesultats sont concordants avec ceux de Daudon et al et Menard et al (701)
[49-50]
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34 Reacutepartitions des constituants selon les constituants majoritaires
La distribution des calculs en fonction du composant majoritaire eacutetait la suivante (figure
71)
Lrsquooxalate de calcium apparaissait clairement comme le composant majoritaire le plus
freacutequent puisqursquoil repreacutesentait 682 des calculs La distinction des phases cristallines de
lrsquooxalate de calcium a mis en eacutevidence que la whewellite oxalo- deacutependante eacutetait dominante
dans 53 des calculs contre 147 des calculs pour la weddellite
Parmi les autres composants majoritaires les urates repreacutesentaient 20 des calculs
domineacutes essentiellement par lrsquoacide urique anhydre (159) suivi de lrsquourate acide drsquoammonium
(28 des calculs)
Au troisiegraveme rang les phosphates calciques ne deacutepassaient pas 69 des calculs la
carbapatite eacutetant de loin lrsquoespegravece cristalline la plus freacutequente (6)
La struvite appeleacutee eacutegalement phosphates ammoniaco-magneacutesiens a eacuteteacute identifieacutee dans
21 des composants majoritaires dans notre seacuterie
Les autres composants en lrsquooccurrence les proteacuteines la cystine et les triglyceacuterides eacutetaient
preacutesents avec des faibles pourcentages variant entre 04 et 14 des calculs
En outre et parallegravelement agrave lrsquoanalyse des constituants majoritaires une autre eacutetude a eacuteteacute
effectueacutee eacutetait celle de la freacutequence des constituants ou seins des calculs
Lrsquoanalyse des reacutesultats a montreacute que la whewellite eacutetant le constituant le plus freacutequent
dans nos calculs suivie par la carbapatite (677) Cependant la troisiegraveme position a eacuteteacute occupeacutee
par les proteacuteines dont la freacutequence eacutetait de 607 Alors que les urates domineacutes par lrsquoacide
urique anhydre eacutetaient moins freacutequentes
Par conseacutequent lrsquooxalate de calcium eacutetait le constituant majoritaire le plus freacutequent dans
notre seacuterie Neacuteanmoins les urates eacutetaient majoritaires mais moins freacutequentes que les
phosphates de calcium
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Parmi les composant les plus freacutequents mais minoritaires dans les calculs on a trouveacute
les proteacuteines qui ont repreacutesenteacute une freacutequence eacuteleveacutee avoisinant 607 de preacutesence dans
lrsquoensemble des calculs mais ne deacutepassaient pas 14 des calculs ou ils eacutetaient constituants
majoritaires
Figure 71 La reacutepartition des calculs selon les constituants majoritaires[12]
4 Le patient
La lithiase reacutenale pouvait survenir sur rein anormal
41 Lithiase reacutenale sur rein unique
Le choix de la strateacutegie theacuterapeutique pour les calculs sur rein unique suit geacuteneacuteralement
les recommandations eacutetablies pour le traitement des calculs en preacutesence de deux reins
fonctionnels [51]
Acide urique dihydrateacute 60
Acide urique anhydre
147
CARBAPATITE 535
WEDDELLITE 159
WHEWELLITE
01
01 14 21 28
14
04 04 09 01
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Cependant quelques preacutecautions particuliegraveres doivent ecirctre prises en compte afin de
pouvoir preacutevenir lrsquoalteacuteration de la fonction reacutenale ou lrsquoobstruction de la voie excreacutetrice
La LEC constitue dans la majoriteacute des cas le traitement de premiegravere intention des calculs
de moins de 20mm de diamegravetre sur rein unique Cela rejoint nos reacutesultats avec un pourcentage
de 40 des patients qui ont un rein eacutetaient traiteacutes par la LEC
Son taux de succegraves varie selon les seacuteries de 64 agrave 88 avec un recul de trois agrave 12 mois
[51]
Les reacutepercussions agrave long terme de la LEC sur le parenchyme reacutenal sont mal eacutevalueacutees et
font toujours lrsquoobjet aujourdrsquohui de controverses La mise en place preacutealable drsquoune endoprothegravese
ureacuteteacuterale avant traitement reste indiqueacutee si le calcul mesure plus de 20mm de diamegravetre etou srsquoil
est obstructif afin de preacutevenir une eacuteventuelle obstruction de la voie excreacutetrice responsable dans
cette situation drsquoanurie Cette recommandation reste drsquoactualiteacute mecircme si la complication est rare
[51]
La NLPC sur rein unique a eacuteteacute initialement utiliseacutee pour le traitement de calculs
complexes et de gros volume Dans notre seacuterie elle repreacutesente 40 des techniques chirurgicales
effectueacutes chez les patients qui ont un rein unique
Les taux de succegraves rapporteacutes de la NLPC atteignent 77 ces reacutesultats eacutetant ameacutelioreacutes
par lrsquoassociation agrave la LEC
Il nrsquoexiste que peu de donneacutees dans la litteacuterature sur le traitement des calculs de moins
de 20mm de diamegravetre par ureacuteteacuteroreacutenoscopie laser mecircme si cette technique a fait la preuve de
son efficaciteacute pour le traitement de calculs similaires associeacutes agrave deux reins fonctionnels [5253]
42 Lrsquoobeacutesiteacute
Selon Delakas D et al un IMC eacuteleveacute peut poser un risque anestheacutesique plus eacuteleveacute et un
taux de reacuteussite plus faible apregraves la LEC [55]
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Le choix des modaliteacutes theacuterapeutiques chez le patient obegravese avec calculs du rein reste
influenceacute et domineacute par les contraintes anatomiques et techniques En effet la LEC ne sera pas
envisageable si le poids du patient excegravede les limites de poids que peut supporter la table ou si
le repeacuterage du calcul ne peut ecirctre effectueacute dans de bonnes conditions Il en va de mecircme si la
distance peau-calcul excegravede la distance focale du lithotriteur extracorporel [5457]
Tableau XXI Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne drsquoUrologie (EAU) 2018
Recommandations Niveau de preuve de
recommandation
Envisager la composition du calcul avant de deacutecider la meacutethode
deacutelimination en fonction de lhistoire du patient lanalyse de la
nature du calcul et sa densiteacute (UH) sur la tomodensitomeacutetrie injecteacute
(CT) Les calculs dont la densiteacute est supeacuterieure agrave 1 000 UI dans les
TDM sans contraste sont moins susceptibles decirctre eacutelimineacutes par la
lithotritie extra corporelle
Fort
Tenter de dissoudre les calculs radio transparents Fort
La NLPC peut repreacutesenter une technique de choix si les contraintes techniques sont
abrogeacutees Dans notre eacutetude elle repreacutesentait 5830
Plusieurs eacutetudes reacutetrospectives suggegraverent que cette technique pourrait ecirctre reacutealiseacutee
sucircrement et efficacement [56]
Si du mateacuteriel standard est utiliseacute pour le traitement des calculs reacutenaux chez le patient
obegravese certaines manœuvres ont eacuteteacute deacutecrites pour faciliter lrsquoaccegraves aux calculs et leur extraction
neacutephroscope souple incision cutaneacutee pour introduire le neacutephroscope jusqursquoau niveau de la
graisse sous cutaneacutee afin de pouvoir raccourcir la distance peau-rein positionnement du
patient en deacutecubitus lateacuteral afin de reacuteduire les complications pulmonaires [56]
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Contrairement aux autres techniques lrsquoURS S peut ecirctre reacutealiseacutee sans neacutecessiteacute drsquoadapter
le mateacuteriel ou la technique Nguyen et Belis ont traiteacute 30 patients obegraveses preacutesentant des calculs
reacutenaux par ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple-laser Le taux de sans fragments a eacuteteacute de 78 en cas de
seacuteance unique et de 97 apregraves deux seacuteances Dans notre seacuterie 3 patients obegraveses soit 25
eacutetaient traiteacutes par URSS sans des complications mentionneacutes
Pour les calculs de plus de 20mm de diamegravetre chez les patients preacutesentant une obeacutesiteacute
morbide ne pouvant pas ecirctre traiteacutes par la LEC le choix entre la NLPC et lrsquoURSS souple deacutepend
avant tout du volume du calcul et de sa localisation
Les seacuteries publieacutees concernant lrsquoureacuteteacuteroscopie souple-laser sont actuellement tregraves
limiteacutees par conseacutequent les mecircmes recommandations que chez les patients non obegraveses doivent
ecirctre respecteacutees
43 Lrsquoinsuffisance reacutenale
A priori tous les traitements des calculs sont possibles chez lrsquoinsuffisant reacutenal Mais les
techniques agrave utiliser doivent preacuteserver au mieux la fonction reacutenale et eacuteviter les complications
Les urines doivent ecirctre steacuteriles et un drainage urinaire doit ecirctre systeacutematique
La LEC est possible et efficace chez lrsquoinsuffisant reacutenal Les reacutesultats sans fragments (SF) et
retraitement ne deacutependent pas du degreacute de lrsquoinsuffisance reacutenale Mais les taux de SF de 60mdash70
semblent infeacuterieurs agrave ceux obtenus chez les patients sans insuffisance reacutenale [58]
Lrsquoureacuteteacuteroscopie (URS) est possible et efficace chez lrsquoinsuffisant reacutenal et peut permettre
une ameacutelioration de la fonction reacutenale [59] Dans notre seacuterie 20 des patients qui ont une
insuffisance reacutenale eacutetaient traiteacutes par lrsquoURSS
La chirurgie percutaneacutee (neacutephrolithotomie percutaneacutee [NLPC]) est possible chez
lrsquoinsuffisant reacutenal Elle ne semble pas plus morbide que dans la population geacuteneacuterale [6061]
Dans notre eacutetude eacutetait le traitement de choix chez les insuffisances reacutenaux avec un
pourcentage (4670)
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Elle ne semble pas avoir drsquoimpact sur la fonction reacutenale mecircme si des cas de deacutegradation
de la fonction reacutenale apregraves NLPC ont eacuteteacute rapporteacutes En revanche la fonction reacutenale ne semble
pas avoir drsquoimpact sur les reacutesultats et les complications de la NLPC [61]
Il semble donc qursquoil faut ecirctre prudent pour les indications de NLPC chez lrsquoinsuffisant
reacutenal
La chirurgie ouverte mecircme les neacutephrotomies nrsquoest pas toujours deacuteleacutetegravere pour le rein en
cas drsquoinsuffisance reacutenale Dans notre seacuterie elle repreacutesentait 1330
Elle peut ameacuteliorer la clairance de la creacuteatinine de faccedilon significative [63]
5 Modaliteacutes techniques dans le traitement de la lithiase reacutenale selon les
recommandations des socieacuteteacutes savantes
51 LEC [64]
La lithotritie extracorporelle (LEC) consiste en la fragmentation des calculs par des ondes
de choc creacutees par un geacuteneacuterateur extra- corporel La LEC permet encore aujourdrsquohui le traitement
de la majoriteacute des calculs quelle que soit leur localisation
Le succegraves de LEC deacutepend de lefficaciteacute du lithotripteur et des facteurs suivants
La taille la localisation e la composition (dureteacute) des calculs et la densiteacute du calcul en
TDM repreacutesente lrsquoun des facteurs preacutedictifs majeurs de reacuteussite de la LEC Dans les
eacutetudes initiales le niveau maximal de densiteacute associeacute agrave une bonne fragmentation a eacuteteacute
rapporteacute comme compris entre 750 et 1 000 uniteacutes Hounsfield (UH) le seuil de 1 000 UH
eacutetant le plus communeacutement admis
Performance de la LEC (meilleure pratique)
Chacun de ces facteurs influence significativement le taux de reacutecidive et le reacutesultat final
de la LEC
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Stimulateur cardiaque
Les patients porteurs dun pacemaker peuvent ecirctre traiteacutes avec la LEC agrave condition que
des preacutecautions techniques approprieacutees soient prises les patients porteurs de deacutefibrillateurs
cardio-vasculaires implanteacutes doivent ecirctre pris en charge avec un soin particulier
Taux dondes de choc
Labaissement de la freacutequence des ondes de choc de 120 agrave 60-90 ondes de choc min
ameacuteliore les Reacutesultats de Stone Free [66] Les dommages tissulaires augmentent avec la
freacutequence des ondes de choc [67]
Nombre dondes de choc reacuteglage deacutenergie et sessions de traitement reacutepeacuteteacute
Le nombre dondes de choc pouvant ecirctre deacutelivreacutees agrave chaque seacuteance deacutepend du type de
lithotriteur et de la puissance des ondes de choc Il ny a pas de consensus sur le nombre
maximum dondes de choc
Le deacutemarrage de la LEC sur un reacuteglage deacutenergie plus faible avec une monteacutee en
puissance progressive (et une seacutequence SWL) peut provoquer une vasoconstriction pendant le
traitement [68] ce qui preacutevient les leacutesions reacutenales [69]
Il ny a pas de donneacutees concluantes sur les intervalles requis entre les seacuteances reacutepeacuteteacutees
de LEC Cependant lexpeacuterience clinique indique que des seacuteances reacutepeacuteteacutees sont reacutealisables
(dans un deacutelai dun jour pour les calculs ureacuteteacuteraux)
Ameacutelioration du couplage acoustique
Un couplage acoustique approprieacute entre le coussin de la tecircte de traitement et la peau du
patient est important Des deacutefauts (poches dair) dans le gel de couplage deacuteforment 99 des
ondes de choc [70] Le gel eacutechographique est probablement lagent le plus largement utiliseacute
comme agent de couplage lithotritique [71]
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Controcircle proceacutedural
Les reacutesultats du traitement deacutependent de lopeacuterateur et de meilleurs reacutesultats sont
obtenus par des cliniciens expeacuterimenteacutes Au cours de la proceacutedure un controcircle attentif de
limagerie de la localisation contribue agrave la qualiteacute des reacutesultats [72]
Controcircle de la douleur
Un controcircle attentif de la douleur pendant le traitement est neacutecessaire pour limiter les
mouvements induits par la douleur et les excursions respiratoires excessives [73]
Prophylaxie antibiotique
Lrsquoantibioprophylaxie nrsquoest pas systeacutematique mais deacutepend du risque infectieux Chez un
patient ayant des anteacuteceacutedents drsquoinfection urinaire ou porteur drsquoune valve aortique une
antibioprophylaxie adapteacutee au risque doit ecirctre reacutealiseacutee [74] le plus souvent par une quinolone
injecteacutee une heure avant la LEC En cas de calcul infectieux une antibiotheacuterapie est neacutecessaire
pendant les deux jours preacuteceacutedant et les quatre jours suivant la LEC
Complications de la lithotritie par ondes de choc extracorporelles
Compareacute au NLPC et agrave lureacuteteacuteroreacutenoscopie (URSS) il y a moins de complications globales
avec LEC [79 80]
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Tableau XXII Les complications lieacutees agrave la lithotripsie extra corporelle [75-76]
Complications
Lieacutes aux fragments de calculs
Steinstrasse
-
4 - 7
Reacutetablissement des fragments reacutesiduels
21 - 59
Colique reacutenale 2 - 4
Infectieux
Bacteacuteriurie sue des calculs non-infectieuses -
77 - 23
Sepsis 1 ndash 27
Tissue
concerneacute
Reacutenale Heacutematome symptomatique lt 1
Heacutematome asymptomatique 4 ndash 19
Cardio vasculaire Dysrythmie 11 ndash 59
Complications cardiaques morbides
Les rapports de cas
Gastrointestinal Perforation intestinale Les rapports de cas
Heacutematome de foie ou la rate Les rapports de cas
Tableau XXIII Recommandations de lrsquoEAU 2018 sur lrsquoutilisation de la LEC
Recommandation Niveau de
recommandations
Veillez agrave une utilisation correcte de lagent de couplage car elle est
cruciale pour un transport efficace des ondes de choc fort
Maintenir une surveillance radioscopique et ou eacutechographique attentive
pendant la lithotritie par ondes de choc (LEC) fort
Utiliser une analgeacutesie approprieacutee car elle ameacuteliore les reacutesultats du
traitement en limitant les mouvements induits par la douleur et les
excursions respiratoires excessives
fort
Dans le cas des calculs infecteacutes ou de bacteacuteriurie prescrire des
antibiotiques avant LEC fort
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Contre-indications de la lithotritie extra corporelle (77-78)
Lrsquoinfection urinaire est une contre-indication temporaire
Les troubles de lrsquoheacutemostase
Lrsquoobeacutesiteacute peut rendre lrsquoinstallation du patient sur lrsquoappareil impossible
Un aneacutevrisme aorte ou artegravere reacutenale
La preacutesence drsquoun pacemaker nrsquoest pas une contre-indication
La grossesse est une contre-indication absolue
52 Ureacuteteacuteroreacutenoscopie (URSS)
Les ameacuteliorations techniques y compris la miniaturisation des endoscopes lameacutelioration
du meacutecanisme de deacuteflexion lameacutelioration de la qualiteacute optique et des outils et lintroduction de
dispositifs jetables ont conduit agrave une utilisation accrue de lURS pour les calculs reacutenaux et
ureacuteteacuteraux
Les calculs qui ne peuvent pas ecirctre extraits directement doivent ecirctre fragmenteacutes Sil est
difficile dacceacuteder aux calculs caliciels infeacuterieur qui ont besoin de se deacutesinteacutegrer cela peut aider
agrave les deacuteplacer dans un calice plus accessible et neacutecessite une meilleure pratique clinique en
ureacuteteacuteroreacutenoscopie
Accegraves aux voies urinaires supeacuterieures
La plupart des interventions sont reacutealiseacutees sous anestheacutesie geacuteneacuterale bien quune
anestheacutesie locale ou rachidienne soit possible La seacutedation intraveineuse convient aux patientes
atteintes de calculs ureacuteteacuteraux distaux [81]
Aspects de seacutecuriteacute
Leacutequipement fluoroscopique doit ecirctre disponible dans la salle dopeacuteration Nous
recommandons le placement dun fil de seacutecuriteacute mecircme si certains groupes ont deacutemontreacute que
lURSS peut ecirctre effectueacutee sans lui [82-83] Des ballons et des dilatateurs en plastique devraient
ecirctre disponibles si neacutecessaire
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URS rigide anteacuterieur peut ecirctre utile pour la dilatation optique suivie dURS flexible si
neacutecessaire Si laccegraves ureacuteteacuteral nest pas possible linsertion dune sonde double JJ suivi dun URS
apregraves sept agrave quatorze jours offre une alternative [84] URSS bilateacuterale au cours de la mecircme
session est reacutealisable entraicircnant des reacutesultats sans fragments reacutesiduels eacutequivalent-agrave-bas mais
le taux de complications globales leacutegegraverement plus eacuteleveacutes [85 86]
Gaines daccegraves ureacuteteacuteral
Les gaines daccegraves ureacuteteacuteral agrave revecirctement hydrophile disponibles en diffeacuterents calibres
(diamegravetre inteacuterieur agrave partir de 9 F) peuvent ecirctre inseacutereacutees via un fil de guidage lextreacutemiteacute eacutetant
placeacutee dans luretegravere proximal
Les gaines daccegraves ureacuteteacuteral permettent un accegraves facile et facilitent donc consideacuterablement
lURSS Lutilisation de gaines daccegraves ureacuteteacuteral ameacuteliore la vision en eacutetablissant un eacutecoulement
continu en diminuant la pression intra-reacutenale et en reacuteduisant potentiellement le temps de
fonctionnement [87 88]
Linsertion de gaines daccegraves ureacuteteacuteral peut entraicircner des dommages ureacuteteacuteraux alors que
le risque est le plus faible dans les systegravemes preacute-stenteacutes [89] Aucune donneacutee sur les effets
secondaires agrave long terme nest disponible [89 90] Alors que des seacuteries de cohortes plus
importantes nont montreacute aucune diffeacuterence dans les reacutesultats des calculs reacutesiduels et les
dommages ureacuteteacuteraux elles ont montreacute des complications infectieuses postopeacuteratoires plus
faibles [91]
Lutilisation de gaines daccegraves ureacuteteacuteral deacutepend de la preacutefeacuterence du chirurgien
Extraction du calcul
Le but dURSS est leacutelimination complegravete du calcul Les calculs peuvent ecirctre extraits par
des pinces ou des paniers endoscopiques Seuls les paniers en nitinol peuvent ecirctre utiliseacutes pour
lURSS [92]
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Lithotripsie intracorporelle
Le systegraveme de lithotripsie le plus efficace est le laser holmium yttrium-aluminium-grenat
(Ho YAG) qui est actuellement la norme optimale pour lURS et la neacutephroscopie flexible car il
est efficace dans tous les types de calculs [ 93] Les systegravemes pneumatiques et ameacutericains
peuvent ecirctre utiliseacutes avec une efficaciteacute de deacutesinteacutegration eacuteleveacutee en URS rigide [94]
Cependant la migration du calcul dans le rein est un problegraveme commun qui peut ecirctre
eacuteviteacute en placcedilant des outils anti-migration speacuteciaux agrave proximiteacute du calcul
Stenting avant et apregraves lURS
Lendoprothegravese de routine nest pas neacutecessaire avant URSS Cependant le preacute-stent
facilite la gestion ureacutetoscopique des calculs ameacuteliore le SFR et reacuteduit les complications intra-
opeacuteratoires [95]
Des essais prospectifs randomiseacutes ont montreacute que le stenting de routine apregraves URSS non
compliqueacute (eacutelimination complegravete du calcul) nest pas neacutecessaire le stenting pourrait ecirctre associeacute
agrave une morbiditeacute post-opeacuteratoire plus eacuteleveacutee [96] Un catheacuteter ureacuteteacuteral avec un temps de seacutejour
plus court (un jour) peut eacutegalement ecirctre utiliseacute avec des reacutesultats similaires
Les stents doivent ecirctre inseacutereacutes chez les patients preacutesentant un risque accru de
complications (par exemple traumatisme ureacuteteacuteral fragments reacutesiduels saignement perforation
grossesse) et dans tous les cas douteux pour eacuteviter les urgences stressantes La dureacutee ideacuteale de
lendoprothegravese nest pas connue La plupart des urologues favorisent 1-2 semaines apregraves lURSS
Les b-bloquants reacuteduisent la morbiditeacute des stents ureacuteteacuteraux et augmentent la toleacuterabiliteacute
[97]
Theacuterapie expulsive meacutedicale apregraves ureacuteteacuteroreacutenoscopie
La theacuterapie dexpulsion meacutedicale suivant la lithotritie au laser Ho YAG acceacutelegravere le
passage spontaneacute des fragments et reacuteduit les eacutepisodes de coliques
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Les complications de lureacuteteacuteroreacutenoscopie
Le taux global de complications apregraves URSS est de 9-25 [ 98] La plupart des
complications sont mineures et ne neacutecessitent pas dintervention Les steacutenoses ureacuteteacuterale sont
rares (lt1) alors que les perforations anteacuterieures constituent le facteur de risque le plus
important de complications
Tableau XXIV Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne drsquoUrologie 2018 concernant
lrsquoURSS
Recommandations Niveau de
recommandation
Utiliser holmium lithotritie laser au yttrium-aluminium-grenat (Ho
YAG) pour Ureterorenoscopie (Urss) Fort
Effectuer lextraction du calcul uniquement sous visualisation
endoscopique directe du calcul
Fort
Ninseacuterez pas de stent dans des cas non compliqueacutes Fort
Le preacute-stent facilite lURSS et ameacuteliore les reacutesultats (en particulier pour
les calculs reacutenaux) Fort
Offrir une theacuterapie meacutedicale dexpulsion pour les patients souffrant de
symptocircmes lieacutes au stent et apregraves Ho lithotripsie laser YAG pour le
passage des fragments
Fort
Utiliser une ureacuteteacuteroreacutenoscopie flexible dans le cas ougrave la
neacutephrolithotomie percutaneacutee ou la lithotritie extra corporelle ne sont
pas une option (mecircme pour les calculsgt 2 cm) Cependant dans ce cas
il existe un risque plus eacuteleveacute quune proceacutedure de suivi et la mise en
place dun stent ureacuteteacuteral peuvent ecirctre neacutecessaires Dans les cas de
calculs complexes utiliser des approches ouvertes ou laparoscopiques
autant que possible alternatives
Fort
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Contre-indication
En dehors des problegravemes geacuteneacuteraux par exemple avec une anestheacutesie geacuteneacuterale ou des
infections urinaires non traiteacutees lURS peut ecirctre reacutealiseacutee chez tous les patients sans contre-
indication speacutecifique
53 Neacutephrolithotomie percutaneacutee (NLPC)
La neacutephrolithotromie percutaneacutee reste la proceacutedure standard pour les grands calculs
reacutenaux Diffeacuterents endoscopes rigides et flexibles sont disponibles et la seacutelection est
principalement baseacutee sur les preacutefeacuterences du chirurgien Les voies daccegraves standard sont de 24 agrave
30 degreacutes F Des gaines daccegraves de plus petite taille lt18 uniteacutes franccedilaises ont eacuteteacute initialement
utiliseacutees en peacutediatrie mais sont de plus en plus utiliseacutees dans la population adulte [99]
Contre-indications
Les patients recevant un traitement anticoagulant doivent ecirctre surveilleacutes attentivement
avant et apregraves lintervention Le traitement anticoagulant doit ecirctre interrompu avant le traitement
par la NLPC [100]
Dautres contre-indications importantes comprennent
Lrsquoinfection urinaire non traiteacutee
Tumeur dans la zone de laccegraves preacutesomptif
Tumeur reacutenale maligne potentielle
Grossesse
Meilleure pratique clinique Lithotritie intracorporelle
Plusieurs meacutethodes de lithotripsie intracorporelle au cours de la NLPC sont disponibles
Les systegravemes ultrasoniques et pneumatiques sont les plus couramment utiliseacutes pour la
neacutephroscopie rigide tandis que le laser est de plus en plus utiliseacute pour les instruments
miniaturiseacutes Les endoscopes souples neacutecessitent eacutegalement une lithotripsie laser pour
maintenir la deacuteflexion de la pointe le laser Ho YAG eacutetant devenu la norme
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Positionnement du patient
Les positions en deacutecubitus ventral et en deacutecubitus dorsal sont tout aussi sucircres bien que
la position coucheacutee sur le dos confegravere certains avantages car un eacutequipement approprieacute est
disponible pour positionner le patient correctement par exemple des appareils agrave rayons X et
une table dopeacuteration La plupart des eacutetudes ne peuvent pas deacutemontrer un avantage du NLPC en
deacutecubitus dorsal en termes de temps opeacuteratoire La position coucheacutee offre plus doptions pour la
perforation et donc preacutefeacutereacutee pour laccegraves supeacuterieur ou multiple Dautre part la position en
deacutecubitus permet un accegraves reacutetrograde simultaneacute au systegraveme de collecte en utilisant un
ureacuteteacuteroscope souple [101]
Ponction
La ponction calicielle est lrsquoeacutetape primordiale de la NLPC dont elle constitue le temps le
plus deacutelicat (102) De sa parfaite exeacutecution deacutepend le reste de lrsquointervention
Lrsquoaxe de la ponction doit ecirctre deacutetermineacute apregraves eacutetude attentive de lrsquourographie
intraveineuse et de la position des calculs On utilise une aiguille de calibre 18 G (gauge)
acceptant le passage drsquoun fil guide de 0038 inche (1 mm) Un seul site de ponction est
geacuteneacuteralement suffisant et inteacuteresse en regravegle le calice posteacutero infeacuterieur En cas de calcul complexe
ou coralliforme plusieurs sites de ponctions peuvent ecirctre reacutealiseacutes dans le mecircme temps
opeacuteratoire mais il est conseilleacute de ne pas creacuteer plus de 2 accegraves
La ponction se fait dans la reacutegion lombaire au centre drsquoun quadrilategravere deacutefini par le bord
infeacuterieur de la 12e cocircte la crecircte iliaque le bord externe de la masse sacro- lombaire et la ligne
axillaire posteacuterieure Le point drsquoentreacutee cutaneacute est simuleacute et est corrigeacute apregraves controcircle
eacutechographique etou fluoroscopique La ponction cutaneacutee doit toujours srsquoeffectuer en arriegravere de
la ligne axillaire posteacuterieure pour eacuteviter drsquoatteindre le cocirclon Le repeacuterage eacutechographique garantit
une seacutecuriteacute maximale pour la ponction Classiquement les calices posteacuterieurs du rein sont agrave
disposition interne et les anteacuterieurs agrave disposition externe sur un clicheacute drsquoUIV de face Il est
parfois difficile drsquoidentifier le calice posteacutero-infeacuterieur il faut alors srsquoaider de clicheacutes drsquoUIV de
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
90
profil ou aujourdrsquohui des reconstructions sur les clicheacutes drsquouroscanner les reconstructions 3D
eacutetant parfois utiles
Ici encore lrsquoeacutechographie complegravete le repeacuterage fluoroscopique en visualisant le fond du
calice lrsquoaxe de la tige calicielle et son abouchement dans le pyeacutelon
Lrsquoaccegraves peut ecirctre guideacute par voie endoscopique gracircce agrave la monteacutee preacutealable drsquoun
ureacuteteacuteroscopie souple dans les CPC qui permet de veacuterifier de visu lrsquoentreacutee de lrsquoaiguille de
ponction agrave travers la papille du calice viseacute par fluoroscopie
La ponction percutaneacutee du rein doit inteacuteresser le fond drsquoun calice et le trajet cortico
papillaire doit ecirctre le plus court possible Dans ces conditions le risque de leacutesion vasculaire est
minime car la ponction est agrave distance des axes vasculaires principaux et des branches arteacuterielles
inter lobaires Lrsquoissue par lrsquoaiguille drsquourines teinteacutees de bleu confirme sa localisation intra
cavitaire et le succegraves de la ponction
Dilatation
Une fois la ponction effectueacutee un fil guide est introduit par lrsquoaiguille dans les caviteacutes
reacutenales Ideacutealement il doit ecirctre descendu dans lrsquouretegravere Certains auteurs disposent un
deuxiegraveme fil guide dit de seacutecuriteacute Le trajet de NLPC peut ecirctre creacuteeacute soit agrave lrsquoaide des dilatateurs
coaxiaux meacutetalliques drsquoAlken soit en utilisant un catheacuteter de dilatation agrave ballonnet haute
pression (103) (type Neacutephromaxreg)
La dilatation doit toujours ecirctre reacutealiseacutee sur un fil guide Degraves que la dilatation est acheveacutee
la gaine de travail est mise en place (gaine drsquoAmplatz de 28 ou 30 Ch) sous controcircle
fluoroscopique en la faisant glisser sur le ballon gonfleacute La partie proximale de la gaine eacutetant agrave
lrsquoexteacuterieur du patient elle reacutealise alors un veacuteritable tunnel entre lrsquoexteacuterieur et les caviteacutes
pyeacutelocalicielles Cet accegraves direct permet de reacutealiser tous les actes de la NLPC agrave basse pression
preacutevenant ainsi les pheacutenomegravenes de reacuteabsorption Il nrsquoest pas recommandeacute de dilater au-delagrave de
30 Ch en raison de la majoration du risque heacutemorragique
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Choix des instruments
Le groupe dexperts en urolithiase a effectueacute une eacutetude reacutetrospective eacutevaluant les
reacutesultats de la NLPC en utilisant des tailles de faisceau plus petites (lt22 Fr mini- PNL) pour
eacuteliminer les calculs reacutenaux Les taux de stone free eacutetaient comparables dans les proceacutedures
NLPC miniaturiseacutees et standard Les proceacutedures effectueacutees avec de petits instruments avaient
tendance agrave ecirctre associeacutees agrave une perte de sang significativement plus faible mais la dureacutee de la
proceacutedure avait tendance agrave ecirctre significativement plus longue Il ny avait pas de diffeacuterences
significatives dans dautres complications
Neacutephrostomie et stents
La deacutecision de placer ou non un tube de neacutephrostomie agrave la fin de la proceacutedure NLPC
deacutepend de plusieurs facteurs notamment
Preacutesence de calculs reacutesiduels
Probabiliteacute dune proceacutedure de second regard
Perte de sang peropeacuteratoire significative
Extravasation durine
Obstruction ureacuteteacuterale
Bacteacuteriurie persistante potentielle due aux calculs infecteacutes
Rein solitaire
Diathegravese heacutemorragique
Chimio litholyse percutaneacutee planifieacutee
Les neacutephrostomies de petit calibre semblent preacutesenter des avantages en termes de
douleur postopeacuteratoire La NLPC tubeless est reacutealiseacute sans tube de neacutephrostomie Lorsque ni un
tube de neacutephrostomie ni un stent ureacuteteacuteral nest introduit la proceacutedure est connue sous le nom
de la NLPC totalement tubeless Dans les cas non compliqueacutes cette derniegravere proceacutedure se
traduit par une hospitalisation plus courte sans inconveacutenients signaleacutes [105]
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
92
Complications de la neacutephrolithotomie percutaneacutee
Une revue systeacutematique de pregraves de 12 000 patients montre lincidence des complications
associeacutes agrave la NLPC fiegravevre 108 transfusion 7 complication thoracique 15 septiceacutemie 05
leacutesion organique 04 embolisation 04urinome 02 et la mort 005 [104]
Une fiegravevre peacuteri opeacuteratoire peut survenir mecircme avec une culture urinaire preacuteopeacuteratoire
steacuterile et une antibioprophylaxie peacuteri opeacuteratoire car les calculs reacutenaux eux-mecircmes peuvent ecirctre
une source dinfection La culture intra-opeacuteratoire de calculs reacutenaux peut donc aider agrave
seacutelectionner des antibiotiques postopeacuteratoires [106]
Les saignements apregraves la NLPC peuvent ecirctre traiteacutes par un clampage rapide du tube de
neacutephrostomie Une occlusion emboliseacutee super seacutelective de la branche arteacuterielle peut devenir
neacutecessaire en cas de saignement seacutevegravere
Tableau XXV Reacutesumeacute des preuves et des guidelines pour les techniques dendo urologie
pour le traitement du calcul reacutenal
Reacutesumeacute de la preuve
Limagerie du rein peut fournir des informations concernant les organes inter positionneacutes
dans le trajet percutaneacute preacutevu (par exemple rate foie gros intestin plegravevre et poumon)
Les positions en deacutecubitus ventral et en deacutecubitus dorsal sont tout aussi sucircres mais elles
nont pas non plus deacutemontreacute davantage en termes de temps de fonctionnement ou de
reacutesultat de Stone Free
La neacutephrolithotomie percutaneacutee reacutealiseacutee avec de petits instruments a tendance agrave ecirctre associeacutee agrave
une perte de sang significativement plus faible mais la dureacutee de lrsquoopeacuteration agrave tendance agrave ecirctre
significativement plus longue Il ny a pas de diffeacuterences significatives dans les reacutesultats de
Stone Free ou dautres complications
Dans les cas non compliqueacutes une NLPC totalement tubeless entraicircne une hospitalisation plus
courte sans augmentation du taux de complications
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
93
Tableau XXVI Reacutesumeacute des preuves et des guidelines pour les techniques dendo urologie
pour le traitement du calcul reacutenal
54 Laparoscopie et chirurgie ouverte
Les progregraves de la chirurgie endourologique (URSS et NLPC) et la LEC ont significativement
diminueacute les indications de la chirurgie ouverte ou laparoscopique des calculs reacutenaux [107] Il y a
un consensus sur le fait que la plupart des calculs complexes devraient ecirctre abordeacutes
principalement avec la NLPC De plus une approche combineacutee avec la NLPC et URSS peut
eacutegalement ecirctre une alternative approprieacutee Cependant si les approches percutaneacutees ne sont pas
susceptibles de reacuteussir ou si plusieurs approches endo urologiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees sans
succegraves chirurgie ouverte ou laparoscopique peut ecirctre une option de traitement valide [108]
Peu deacutetudes ont rapporteacute lenlegravevement des calculs reacutenaux par la laparoscopique Ces
proceacutedures sont geacuteneacuteralement reacuteserveacutees agrave des cas particuliers Lorsque lexpertise est
disponible lureacuteteacuterolithotomie laparoscopique peut ecirctre reacutealiseacutee pour de grandes calculs
ureacuteteacuteraux proximaux comme alternative agrave lURS ou la LEC [109]
Recommendations Indice de
reacutesistance
Effectuer une imagerie preacute-proceacutedurale y compris un milieu de contraste si
possible ou reacutetrograde
eacutetudier au deacutebut de la proceacutedure pour eacutevaluer linteacutegraliteacute du calcul et
lanatomie du systegraveme de collecte afin de garantir un accegraves sucircr au calcul reacutenal
Fort
Dans des cas non compliqueacutes pratiquer un tubeless (sans tube de neacutephrostomie)
ou totalement tubeless (sans tube de neacutephrostomie et stent ureacuteteacuteral) proceacutedure
de neacutephrolithotomie percutaneacutee
Fort
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
94
Tableau XXVII Reacutesumeacute des preuves et des Guidelines pour la laparoscopie et la chirurgie
ouverte
55 Reacutesumeacute des preuves pour la prise en charge des patients preacutesentant des calculs reacutesiduels
Pour deacutetecter des fragments reacutesiduels apregraves la LEC lrsquoURSS ou la NLPC limagerie
diffeacutereacutee est plus approprieacutee que limagerie immeacutediate apregraves lintervention
Recommendation Niveau de
recommandation
Effectuer limagerie apregraves la lithotripsie extra corporelle
lureacuteteacuteroreacutenoscopie pour deacuteterminer la preacutesence de fragments reacutesiduels Fort
6 Lrsquourologue
Les reacutesultats du questionnaire (voir annexe 2) eacutetabli pour les urologues universitaires du
CHU Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de Marrakech concernant
les principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le traitement des calculs reacutenaux
sont reacutesumeacutes dans les 2 tableaux suivants (XVIII et XXIX)
Recommendations Indice de
reacutesistance
Dans les rares cas ougrave la lithotritie extracorporelle (LEC) lureacuteteacuteroreacutenoscopie
(flexible) et la neacutephrolithotomie percutaneacutee eacutechouent il est possible dobtenir
une ablation chirurgicale laparoscopique ou ouverte
Fort
Effectuer une chirurgie laparoscopique avant de proceacuteder agrave une chirurgie ouverte Fort
Pour lureacuteteacuterolithotomie effectuer une laparoscopie pour les calculs de
grande taille lorsque la lithotripsie endoscopique ou LEC a eacutechoueacute ou est
contre-indiqueacute
Fort
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
95
Tableau XVIII Traitement des calculs caliciels infeacuterieurs en fonction de la taille
Tableau XXIX Traitement des calculs reacutenaux ( en dehors du calice infeacuterieur) en fonction de la taille
Traitement des calculs reacutenaux en dehors des calculs caliciels infeacuterieur
lt10mm 10mm-20mm gt20mm
URSS
LEC en preacutesence des
facteurs favorable
Mini NLPC
LEC en absence des
facteurs favorable
LEC en preacutesence des facteurs
favorables
LEC en absence des facteurs
favorables
Mini NLPC
La laparoscopie
NLPC
LEC en preacutesence des facteurs
favorable
Mini NLPC
La laparoscopie
Traitement des calculs caliciels infeacuterieur en fonction de la taille des calculs
lt10mm 10mm-20mm gt20mm
URSS
Mini NLPC
Surveillance quelque soit
lrsquoacircge si calcul
asymptomatique
LEC en preacutesence des
facteurs favorables
LEC en absence des
facteurs favorables
URSS
Mini NLPC
NLPC
Mini NLPC
LEC en preacutesence des facteurs
favorable
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
96
Figure 72 Algorithme de traitement pour les calculs reacutenaux selon les recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Nous avons reacutesumeacute nos reacutesultats obtenus au service drsquourologie concernant le traitement
de la lithiase reacutenale pendant les cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux des reacutesultats du
questionnaire ducircment remplis par les urologues universitaires ainsi que les recommandations
de llsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Calcul reacutenal
(tout sauf les calculs du calice infeacuterieur 10-20 mm)
1 NLPC 2 Ou LEC
gt 20 mm
LEC ou technique endo urologique
10-20 mm
1 LEC ou URSS 2 NLPC
lt 10 mm
No
oui 1 URSS OU NLPC 2 LEC
10-20 mm
Facteurs deacutefavorables pour la LEC
LEC ou URSS ou NLPC
Calcul du calice infeacuterieur
gt 20 mm and lt 10 mm comme ci-dessus
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
97
Tableau XXX Reacutesumant les reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues universitaires
et ceux de la prise en charge de la lithiase reacutenale au sein du service drsquourologie de CHU
Mohammed VI ces cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux derniegraveres recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie Mars2018 sur le traitement des calculs reacutenaux en dehors du
calice inferieur
Taille des calculs reacutenaux (en dehors du
calice inferieur)
Nos reacutesultats du service drsquourologie CHU Mohammed
VI sur 5ans drsquoeacutetude
Reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues
universitaires(Marrakech)
Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne
drsquoUrologie Mars 2018
lt10mm 1-URSS 2-LEC
1-URSS 2-LEC en preacutesence des facteurs favorables 3-Mini NLPC
1-LECURSS 2-NLPC
10mm-20mm 1-URSS 2-NLPC
1-LEC en preacutesence des facteurs favorables 2-LEC en absence des facteurs favorables 3-mini NLPC
1-LEC 2-NLPC URSS
gt20mm
1-NLPC 2-Chirurgie agrave ciel ouvert 3-Mini NLPC
1-NLPC 2-LEC en preacutesence des facteurs favorables 3-Mini NLPC
1-NLPC 2-LEC
En effet pour les calculs reacutenaux(en dehors des calculs caliciels infeacuterieurs) et dont le
plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave 10mm Ils eacutetaient traiteacutes en premiegravere intention par lrsquoURSS
au service drsquourologie CHU Mohammed VI Par conseacutequent nos reacutesultats obtenus concordent
avec ceux de lrsquoenquecircte et ceux des recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie
2018
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre eacutetait entre 10mmet 20mm lrsquoURSS
eacutetait le traitement de choix dans notre service drsquourologie au CHU Mohammed VI Cependant les
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
98
reacutesultats de lrsquoenquecircte et les recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne 2018 favorisent la
LEC en premiegravere intention suivie par les techniques endo urologiques
Par ailleurs agrave propos des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre eacutetait supeacuterieur agrave
20mm la NLPC venait en premiegravere intention En effet nos reacutesultats concordaient avec ceux
lrsquoenquecircte aupregraves des urologues ainsi que les recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne
drsquourologie 2018
Tableau XXXI Reacutesumant les reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues universitaires
et ceux de la prise en charge des calculs caliciels inferieurs au sein du service drsquourologie de CHU
Mohammed VI ces cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux derniegraveres recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie Mars2018
Taille des calculs caliciels
infeacuterieurs
Nos reacutesultats (service
drsquourologie CHU
Marrakech)sur 5ans drsquoeacutetude
Reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues
universitaires(Marrakech)
Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne
drsquoUrologie Mars 2018
lt10mm 1-URSS 2-LEC
1-URSS 2-Mini NLPC
1-LECURSS 2-NLPC
10mm-20mm
1-URSS 2-Mini NLPC 3-NLPC
1-LEC en preacutesence des facteurs favorables 2-LEC en absence des facteurs favorables 3-URSS
En preacutesence des facteurs favorables de LEC 1-LEC ou URSS En absence des facteurs favorables de LEC 2-URSS ou NLPC
gt20mm 1-NLPC 2- Chirurgie agrave ciel ouvert
1-NLPC 2-Mini NLPC 3-LEC en preacutesence des facteurs favorables
1-NLPC 2-LEC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
99
Concernant les calculs caliciels inferieurs dont le plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave
10mm le traitement de choix eacutetaient lrsquoURSS au service drsquourologie CHU Mohammed VI en effet
nos reacutesultats obtenus concordaient avec ceux de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues ainsi
que les derniegraveres recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre eacutetait entre 10mmet 20mm lrsquoURSS
eacutetait le traitement de premiegravere intention dans notre service drsquourologie CHU Mohammed VI
Neacuteanmoins ces reacutesultats srsquoopposaient agrave ceux de lrsquoenquecircte reacutealiseacutes aupregraves des urologues et les
recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne 2018 qui favorisent la LEC en premiegravere
intention en preacutesence des facteurs favorables dans cette indication
A propos des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre eacutetait supeacuterieur agrave 20mm la
NLPC eacutetait le premier choix lors de la prise en charge des patients ce qui concordaient avec
des reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues ainsi que les recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
7- Lureacuteteacuteroreacutenoscopie souple versus la Mini NLPC dans le traitement des
calculs caliciels infeacuterieurs agrave 2 cm[ 110 ]
Une eacutetude reacutetrospective en Turque a permet de comparer les reacutesultats de
lureacuteteacuteroreacutenoscopie souple (URSS) et la mini-NLPC dans le traitement des calculs caliciels
infeacuterieurs agrave 2 cm Les patients qui ont subi lrsquoURSS et mini-NLPC pour le traitement des calculs
de calice infeacuterieur agrave 2 cm entre Mars 2009 et Deacutecembre 2014 ont eacuteteacute eacutevalueacutes reacutetrospectivement
Quatre-vingt-quatorze patients ont eacuteteacute reacutepartis en deux groupes selon la modaliteacute de
traitement URSS (groupe 1 63 patients) et mini-NLPC (groupe 2 31 patients) Tous les
patients ont eacuteteacute diagnostiqueacutes en preacuteopeacuteratoire avec une pyeacutelographie intraveineuse ou une
tomodensitomeacutetrie Les taux de reacuteussite pour URSS et mini-NLPC au premier mois
postopeacuteratoire eacutetaient de 857 et 903 respectivement La dureacutee opeacuteratoire le temps de
radioscopie et la dureacutee dhospitalisation pour les patients URSS et mini-NLPC eacutetaient
respectivement de 4440 min 29 min 224 h et 919 min 64 min et 638 h Les trois
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
100
paramegravetres eacutetaient significativement plus courts dans le groupe URSS (p50001) La baisse de
lheacutemoglobine postopeacuteratoire eacutetait significativement plus faible dans le groupe URSS que dans le
groupe mini-NLPC (039 mg dl contre 115 mg dl p = 0001)
Le groupe mini-NLPC a neacutecessiteacute linsertion dun catheacuteter ureacuteteacuteral double J sous
anestheacutesie geacuteneacuterale Bien que les deux groupes URSS et mini-NLPC ont des taux de reacuteussite
similaires pour le traitement des calculs caliciels infeacuterieurs lrsquoURSS semble ecirctre plus favorable en
raison de la fluoroscopie plus courte et des temps dhospitalisation et des baisses
dheacutemoglobine infeacuterieures Multi centre et des eacutetudes utilisant un nombre de patients plus
eacuteleveacutes sont neacutecessaires pour confirmer ces reacutesultats
Tableau XXXII Les donneacutees deacutemographiques preacuteopeacuteratoires des patients sont reacutepertorieacutees
Group 1 Group 2 P Values
Nombre 63 31 -
sexe - - 041
Masculin
Femenin
33
30
19
12 -
Age (years) 477 plusmn 15 427 plusmn 151 013
IMC (kgm2) 268 plusmn 58 271 plusmn 41 079
Stone area (mm2) 1377 plusmn 409 13745 plusmn 625 098
Opaciteacute - - 079
Opaque 58 29 -
Non-opaque 5 2 -
Cocircteacute de la chirurgie - - 002
gauche 30 21 -
droit 33 10 -
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
101
Tableau XXXII Comparaison des reacutesultats chirurgicaux entre les groupes dopeacuteration
Group 1 Group 2 P Values
Dureacutee drsquooperation (min) 444 plusmn 183 919 plusmn 376 50001
Temps de fluoroscopie (min) 29 plusmn 28 64 plusmn 42 50001
Dureacutee drsquohospitalistion (h) 224 plusmn 182 638 plusmn 321 50001
Chute de lheacutemoglobine (mgdL) 039 plusmn 039 115 plusmn 108 0003
Complications (n) 5 (8) 9 (29) 0001
Stone-free status () 857 903 053
Calculs reacutesiduels 9 (143) 3 (97) -
Stone-free 42 (667) 26 (839) -
Peu deacutetudes ont compareacute URSS et mini-NLPC pour le traitement des calculs caliciels
infeacuterieurs [111] Les recommandations actuelles de lEuropean Association of Urology limitent la
taille du calcul agrave 2 cm pour deacutecider la modaliteacute de traitement
Kirac et al ont utiliseacute la mini-NLPC et lrsquoURSS pour traiter 37 et 36 patients
respectivement pour des calculs de calice infeacuterieur isoleacutes de moins de 15 mm Le temps
opeacuteratoire eacutetait plus court dans le groupe mini-NLPC (p frac14 001) tandis que la fluoroscopie et la
dureacutee dhospitalisation eacutetaient plus courtes et la baisse de lheacutemoglobine eacutetait moindre dans le
groupe URSS (p50001) Aucune complication majeure na eacuteteacute observeacutee et les complications
mineures ne diffeacuteraient pas entre les groupes (p frac14 0386)
Malgreacute les taux de reacuteussite eacuteleveacutes dans les deux groupes cette eacutetude a certaines limites
Les principales limites sont la petite taille de leacutechantillon et la conception reacutetrospective de
leacutetude Une autre limite est la manque de donneacutees concernant la composition des calculs ce qui
pourrait affecter les reacutesultats chirurgicaux dans chaque groupe
Le traitement de calculs caliciels infeacuterieurs isoleacutes reste lieacutee agrave la densiteacute et la taille du
calcul aussi agrave lanatomie du calice Lameacutelioration de la technologie des lasers et des fibres et
lutilisation de plus petits instruments ont conduit agrave de faibles taux de complications et agrave des
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
102
taux de reacuteussite eacuteleveacutes Bien que lrsquoURSS et la mini-NLPC ont des taux de reacuteussite similaires pour
le traitement des calculs caliciels infeacuterieurs lrsquoURSS semble ecirctre plus favorable en raison de la
fluoroscopie plus courte les temps dopeacuteration et dhospitalisation et les baisses de
lheacutemoglobine infeacuterieure
IV Evolution agrave long terme
Traiter un calcul ne signifie pas simplement lrsquoextraire chirurgicalement Le calcul nrsquoest
que le fruit ou les reacutesultats drsquoune situation meacutetabolique infectieuse ou anatomique qui si elle
persiste apregraves lrsquoacte chirurgical elle sera agrave lrsquoorigine de nombreuse reacutecidive drsquoougrave le rocircle important
de la surveillance qui doit ecirctre prolongeacutee et attentive et qui doit reposer sur
La clinique
Le deacutepistage drsquoune eacuteventuelle infection urinaire
Lrsquoeacutevaluation de la fonction reacutenale
La pratique des examens radiologiques
En effet 145 de nos malades ont eacuteteacute suivis agrave la consultation drsquourologie Neacuteomoins la
perte de vue des autres malades laisse supposer une bonne eacutevolution
Par ailleurs 24 cas de reacutecidive de la lithiase urinaire a eacuteteacute observeacute soit un pourcentage de
1190 de nos cas opeacutereacutes
Cependant la freacutequence de reacutecidive des seacuteries publieacutees ne deacutepassait pas 20
Tableau XXXIII Comparaison de lrsquoeacutevolution agrave long terme de la lithiase reacutenale dans les diffeacuterentes seacuteries
Seacuterie Freacutequence de reacutecidive
CHAABOUNI [112] 93
JALLOULI [113] 3
ALAOUI [114] 16
GHAZAL [115 ] 877
Notre eacutetude 1190
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
103
CONCLUSION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
104
La lithiase reacutenale est une pathologie dont la freacutequence est en constante augmentation
aussi bien dans les pays industrialiseacutes que dans les pays en deacuteveloppement Elle touche le sujet
jeune surtout du sexe masculin
Ces manifestations cliniques sont variables Parfois symptomatique la douleur repreacutesente
la manifestation clinique la plus freacutequente parfois elle peut se reacuteveacuteleacutee par des complications
graves
Son exploration est baseacutee sur un bilan clinique radiologique (uro-TDM) biologique et
sur lrsquoanalyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotomeacutetrie infrarouge Le bilan
meacutetabolique et lrsquoanalyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotomeacutetrie infrarouge
sont rarement demandeacutes
Sa prise en charge deacutepend de plusieurs critegraveres les caracteacuteristiques du calcul (la taille
la localisation la densiteacute) les donneacutees de lrsquoimagerie (uro TDM) lrsquoeacutetat de santeacute globale du
patient (obeacutesiteacute ndashinsuffisance reacutenale- rein unique-anomalie meacutetabolique ) le choix de lrsquourologue
et la disponibiliteacute du plateau technique
Le traitement a connu une veacuteritable reacutevolution avec les progregraves reacutealiseacutes en matiegravere de
miniaturisation du mateacuteriel endoscopique et le deacuteveloppement des moyens de fragmentation des
calculs en particulier lrsquointroduction du laser
Ces derniegraveres deacutecennies ont veacutecu une grande eacutevolution des moyens techniques
theacuterapeutiques ainsi que des grandes innovations dans ce domaine
La chirurgie agrave ciel ouvert garde encore une place importante dans la prise en charge des
calculs reacutenaux
Lrsquoeacutevolution est marqueacutee par la reacutecidive freacutequente drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoune surveillance
eacutetroite
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
105
ANNEXES
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
106
Annexe 1
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Annexe 2 Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques (technique chirurgicale) dans le traitement des calculs reacutenauxQuestionnaire adresseacute aux urologues pour chaque situation quelle technique choisir
1-Calcul du calice infeacuterieurlt10mmquelle(s) technique choisir (agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
c URSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
d LEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
e LEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
f Surveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
2-Calcul du calice infeacuterieur entre 10et 20mm quelle (s) technique(s) choisir (agrave classer svp par ordre de pririoteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
c URSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
dLEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
eLEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
fSurveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
111
3-Calcul du calice infeacuterieur gt 20mm quelle (s) technique(s) choisir (agrave classer svp par ordre de pririoteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
cURSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
dLEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
eLEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
fSurveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
hAutres propositions
4-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) entre 10 et 20 mmquelle (s) modaliteacute(s) choisir ( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
gSurveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
fAutres propositions
5-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) gt 20 mm quelle (s) modaliteacutes (s) choisir( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
112
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
gSurveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
iAutres propositions
6-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) lt10mm quelle (s) modaliteacute (s) choisir ( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
g Surveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
i Autres propositions
7-Pour un calcul reacutenal lt10mm en echec de LEC vous deacutecidez de pratiquer une URSS
a Vous mettez une JJ avant (preacuteciser quelle dureacute vous garder la jj avant URSShellipjours)
b Vous inseacuterez une gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuteral
c Quelle gaine drsquoaccegraves 1012ou1214
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113
d Vous vaporisez le calcul
e Vous fragmentez le calcul
f Quelle pince aimeriez-vous utiliser pour lrsquoextraction des fragments
8-En endourologie quelle est ou quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous etes le plus agrave lrsquoaise pour un calcul reacutenal de 15mm
aNLPC
BURSS
C La laparoscopie
9-Qursquoutilisez ndashvous comme mode de guidage pour la ponction de la voie excreacutetrice en NLPC
a Amplificateur de brillance
b Echographie
10-Avez-vous deacutejagrave utilisez lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la ponction
a Oui
b Non
11-Lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance est lsquoil systeacutematique(dans votre pratique)lors des techniques endo urologiques (NLPCURSS)
a Oui
b Non
12-Quels moyens de radioprotection utilisez ndashvous lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
a-Lunettes plombeacutees
b-Collier de plomb
cTablier de plomb
dEcran de radioprotection
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e Autres moyens
13-Lorsque vous utilisez lrsquoamplificateur de brillance disposeriez-vous drsquoun dosimegravetre
aOui
bNon
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RESUMES
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
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Reacutesumeacute
La lithiase reacutenale est une affection freacutequente qui touche une population jeune et se
caracteacuterise par sa reacutecidive freacutequente
Le but de notre travail est de deacutecrire les critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans la
prise en charge de la lithiase reacutenale et rapporter lrsquoexpeacuterience de service drsquoUrologie de CHU
Mohammed IV agrave travers une eacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee entre janvier 2013 et deacutecembre 2017
sur 200 patients porteurs de lithiase reacutenale
Lrsquoacircge moyen de nos patients eacutetait de 4771 ans (18-88ans) 119 hommes et 81 femmesla
colique neacutephreacutetique eacutetait la manifestation reacuteveacutelatrice la plus freacutequente dans 84 des cas le
bilan radiologique a mis en eacutevidence une localisation reacutenale gauche dans 4675 droite dans
4085 bilateacuterale dans 1240 des cas
Le traitement des calculs reacutenaux deacutependait de plusieurs critegraveres
La taille les calculs supeacuterieurs agrave 20mm eacutetaient les plus freacutequents (3512) dont le
traitement de choix eacutetait la NLPC (62)
La localisation pyeacutelique eacutetait la plus freacutequente (44) dont le traitement de choix eacutetait la
NLPC (56) suivi par le calice infeacuterieur (18) dont le traitement de choix eacutetait lrsquoURSS (51)
la densiteacute la plus freacutequente eacutetait supeacuterieur agrave 1200 UH(651) dont le traitement de choix
eacutetait la NLPC(362)
Lrsquoimagerie Lrsquouro TDM a eacuteteacute reacutealiseacute chez 183 patients (915) avec une sensibiliteacute
de100
Cette technique drsquomagerie occupait une place fondamentale non seulement pour le
diagnostic de la lithiase reacutenale mais surtout pour le choix de la technique theacuterapeutique agrave
adopter et la planification du geste chirurgical
En effet lrsquouro-scanner nous offre en tant qursquourologue des donneacutees preacutecieuses concernant
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
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drsquoune part lrsquoarchitecture des caviteacutes pyeacutelocalicielles la preacutesence ou non drsquoune anomalie
anatomique reacutenale (anomalies de fusion malformations congeacutenitaleshellipetc) les rapports
avec les organes de voisinage (colon) et drsquoautre part les caracteacuteristiques des calculs
reacutenaux en terme de taille (volume) localisation densiteacute et enfin le retentissement sur le
parenchyme reacutenal Par conseacutequent lrsquouro scanner repreacutesentait un critegravere de choix
deacuteterminant
bilan meacutetabolique les patients preacutesentant une hypercalceacutemie (1866) eacutetaient traiteacutes
par les diureacutetiques thiazidiques au deacutebut avec un suivi neacutephrologique specialiseacute
le patient Dans notre seacuterie on avait obtenu 5 patients (273) qui preacutesentaient une
lithiase reacutenale sur un rein unique parmi ces patients 2 eacutetaient traiteacutes par la LEC 2 par
NLPC et un seul patient a eacuteteacute traiteacute par une URSS
Insuffisance reacutenale
Il y avait 15 patients (75) avec une insuffisance reacutenale associeacutees agrave une lithiase reacutenale Le
traitement de choix eacutetait la NLPC (467)
On avait obtenu 12 patients (6) qui preacutesentaient un IMC gt30 dans notre seacuterie le
traitement de choix eacutetait la NLPC (583) suivi par lrsquoURSS (25)
Lrsquourologue
On a eacutetabli un questionnaire pour les urologues universitaires du CHU Mohammed IV et
lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne concernant les critegraveres de choix des modaliteacutes
theacuterapeutiques dans le traitement des calculs reacutenaux
Le traitement de choix des calculs caliciels infeacuterieurs dont le plus grand diamegravetre
infeacuterieur agrave 10 mm eacutetait lrsquoURSS Cependant pour les calculs dont le plus grand diamegravetre
entre 10mm et 20mm la LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le traitement de
choix Par ailleurs pour les urologues interrogeacutes le traitement de premiegravere intention des
calculs dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20mm eacutetait la NLPC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
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Neacuteanmoins le traitement de choix des calculs reacutenaux en dehors du calice infeacuterieur dont
le plus grand diamegravetre infeacuterieur agrave 10 mm eacutetait lrsquoURSS en revanche les calculs dont le plus
grand diamegravetre entre 10mm et 20mm eacutetait la LEC en preacutesence des facteurs favorables
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20mm le traitement de
premiegravere intention eacutetait la NLPC
Disponibiliteacute du plateau technique
On a remarqueacute que lrsquoURSS avait fait son entreacutee en Janvier 2015 lrsquoanneacutee drsquoacquisition des
ureacuteteacuteroreacutenoscopes souple pour le CHU Mohammed VI Il en avait de mecircme pour la mini
NLPC et le laser comme moyens de fragmentation des calculs
Lrsquoeacutevolution de la lithiase reacutenale eacutetait marqueacutee par la gueacuterison par 4820 et la reacutecidive
1190
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Abstract
Renal lithiasis is a common condition that affects a young population and is characterized by
frequent recurrence
The purpose of our work was to try and describe the criteria for choice of therapeutic modalities
in the management of renal lithiasis and to report our experience at the department of Urology
of the university hospital Mohammed the IVth throughout a retrospective study conducted
between January 2013 and December 2017 Indeed 200 patients lsquofilesmanagedfor renal lithiases
were investigated
The mean age of our patients was 4771 years (18-88 years) 119 men and 81 women Renal
colic was the most frequent revealing manifestation in 84 of cases Imaging assessment
revealed a left renal location of the calculus in 4675 right location in 4085 and bilateral
ounces in 1240 of cases
The treatment of kidney stones depended on several criteria
Size
Calculiwith greater diameter greater than 20mm were the most common (3512) their
treatment of choice was the percutaneous nephrolithotomy (PCNL) (62)
Location of the calculi
- Pelvic location was the most common (44) the treatment of choice was the PCNL (56)
- Lower calyx (18) thetreatment of choice was the retrograde inrarenal surgery (RIRS) (51)
Calculi density
The most frequent density was greater than 1200 HU (651) the treatment of choice was the
PCNL (362)
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Imaging
CT-scan was performed in 183 patients (915) with a sensitivity of 100
This imaging technique occupied a fundamental place not only for the diagnosis of renal
lithiasis but especially for the choice of the therapeutic technique and for the planning of the
surgical procedureTherefore the CT-scan represented a major criterion of choice for treating
modalities of kidney calculi
Metabolic assessment
Patients with hypercalcemia (1866) were treated with thiazide diuretics at the beginning both
with specialized nephrological monitoring
The patient
In our series wersquove had 5 patients (273) with renal lithiasis on a single kidney among these
patients tow were treated by the shock wave lithotripsy (SWL) two others by PCNL and only one
patient was treated by a RIRS
However 12 patients had a BMI more than 30 The first line treatment of their kidney calculi was
the PCNL(583) followed by RIRS (25)
Due to the retrospective setting of the study we were unable to determine whether the patients
intervened in the choice of the treatment modalities of their kidney stones
Renal failure
There were 15 patients (75) with renal failure associated with renal lithiasis The treatment of
choice of their kidney stone was the PCNL (467)
The urologist
A questionnaire was prepared for university urologists at the Mohammed the IVth university
hospital and the Avicenna military training hospital concerning the criteria for choosing
therapeutic modalities in the treatment of kidney stones
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For the urologists surveyed the preferred treatment for lower calycal calculi with largest
diameter less than 10 mm was RIRS However for stones with the largest diameter between
10mm and 20mm SWL in thepresence of favorable factors was the treatment of choice
Though the first-line treatment for stones withgreater diameter more than 20mm was the PCNL
However the treatment of choice for kidney stones but the lower calyx with largest diameter less
than 10 mm was the RIRSThus when it comes to calculi with largest diameter between 10mm
and 20mm the SWL in the presence of favorable factors were the first line treatment
Nevertheless for calculiwith greater diameter more than 20mm the first choice went to the
PCNL
Availability of the technical platform
It was noted that RIRS had been introduced to the surgical field since in January 2015 the year of
the acquisition of flexible ureterorenoscope by the Mohammed VIth university hospital (It was
the same for the mini-PCNL and the laser (Holmium Nd-YAGTherefore the instruments
availability represented a major criterion of choice for treating modalities of kidney stone
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
122
ملخص بكثرة معاودتها يصيب فئة عمرية شابةو تتميز هو مرض منتشر حصى الكلي
تجربة طرق علاج الحصى الكلوي والإبلاغ عن الهدف من عملنا هو وصف معايير اختيار
مصلحة جراحة الجهاز البولي للمستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش من خلال دراسة
بالحصى مصاب مريض 200شملت 2017وديسمبر 2013استرجاعية أجريت بين يناير
الكلوي
مريضة وكان 81مريض و 119 و ) سنة 88-18 بين يتراوح (سنة 4771 هو معدل السن
من الحالات وأظهر التقييم الإشعاعي 84مظاهر الكشف شيوعا في المغص الكلوي أكثر
الجهتين في الجهة اليمنى و في 4085 4675وجود حصى كلوي في الجهة اليسرى
من الحالات 1240
يعتمد علاج الحصى الكلوي على عدة معايير
وكانت طريقة العلاج) 3512(مم هي الأكثر شيوعا 20الحصى الكلوي الأكبر من الحجم
62 الأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية
وكانت طريقة ) 44(هو المكان الذي تتمركز فيه اكبر نسبة من الحصى الكلوي حوض الكلي
و يليه تمركز 56 عن طريق الجراحة الباطنيةالأولى هي استئصال الحصى الكلوي العلاج
الذي كان العلاج المفضل هو التنظير المرن للحالب و الكلية ) 18(انخفاض الكأس الحصى
)51(
وكانت طريقة العلاج)651(وحدة حرارية 1200هي أكبر من تواجد الأكثر الكثافة
362 الباطنيالأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة
التصوير بالأشعة
مع نسبة اكتشاف) 915( مريض 183ل) سكا نير (الكلية ل تم إجراء التصوير المقطعي
100الحصى
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تقنية التصوير مكانا أساسيا ليس فقط لتشخيص الحصى الكلوي احتلت هذه
الجراحييتعلق باختيار الأسلوب العلاجي لاعتماده وتخطيط الإجراء
) سكا نير (الكلية ل بالنسبة لنا كأطباء جراحة الجهاز البوليالتصوير المقطعي
بنية تجاويف الحويض الكأسي وجود أو عدم وجود تشوهات يوفر بيانات قيمة بشأن
العلاقات مع الأعضاء المجاورة ) الخ تشوهات الاندماج التشوهات الخلقية(التشريح الكلوي
ومن ناحية أخرى خصائص الحصى الكلوي من حيث الحجم والموقع والكثافة ) القولون(
خيارا ) سكا نير (الكلية ل لذلك كان التصوير المقطعي وأخيرا التداعيات على النسيج الكلوي
حاسما
مع ) 1866(تم علاج المرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم تقييم التمثيل الغذائي
الثيازيدية في البداية مع مراقبة عند اخصائي الكلية مدرات البول
لديهم حصى الكلي على كلية )273(مرضى 5ومن خلال دراستنا حصلنا على المريض
2من بينهم باستخراج الحصى عن طريق الجلد 2واحدة من بين هؤلاء المرضى تم علاج
تم علاج مريض واحد فقط عن طريق باستئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية و
التنظير المرن للحالب و الكلية
الفشل الكلوي
يعانون من الفشل الكلوي المرتبط بالحصى الكلوي وكانت طريقة العلاج) 75(مريض 15
46الحصى الكلوية عن طريق الجراحة الباطنية الأولى هي استئصال
وكانت 30 لديهم اكبر من مؤشر كتلة الجسم) 6(مريض 12ومن خلال دراستنا تبين أن
تليها 583 الأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية طريقة العلاج
) 25(التنظير المرن للحالب و الكلية
طبيب المسالك البولية
السادس بمراكش تم إعداد استبيان لأخصائيي جراحة الجهاز البولي للمستشفى الجامعي محمد
ابن سيناء فيما يتعلق بمعايير اختيار طرق علاج الحصى الكلوي ومستشفى العسكري
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ملم 10التي كان أكبر قطر لها أقل من الكؤوس الكلوية المنخفضة كان العلاج المفضل لحصى
مم و 10ومع ذلك بالنسبة للحصى ذات القطر الأكبر بين هو التنظير المرن للحالب و الكلية
ظروف مواتية هو العلاج المفضل مم كان استخراج الحصى عن طريق الجلد في وجود 20
لذين تمت مقابلتهم كانت طريقة العلاجوعلاوة على ذلك بالنسبة لأخصائيي المسالك البولية ا
الحصى الكلوية عن طريق ملم هي استئصال 20الأولى للحجارة التي يزيد قطرها الأكبر عن
الجراحة الباطنية
الأولى لحصى الكلى خارج الكأس السفلي الذي كان على الرغم من ذلك فإن طريقة العلاج
لمرن للحالب و الكلية في حين كانت طريقة علاج ملم هي التنظير ا 10أكبر قطر له أقل من
مم هي استخراج الحصى عن طريق الجلد في 20مم و 10حصى الكلي ذات أكبر قطر بين
مم كانت طريقة 20في حين أن حصى الكلي ذات القطر الأكبر أكبر من وجود عوامل مواتية
حة الباطنيةاستئصال الحصى الكلوية عن طريق الجرا هي الأولى العلاج
توفر معدات الجراحة
سنة اقتناء مناظير مجرى 2015لوحظ أن التنظير المرن للحالب و الكلية قد دخل في يناير
كان نفس الشيء بالنسبة لـ استئصال البول المرنة للمستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش
لتفتيت حصى الكلي حصى الكلي عن طريق الجراحة الباطنيةالمصغرة والليزر كوسيلة
1190 ورجوع المرض 4820نتائج العلاج على المدى البعيد تميزت بالإستشفاء التام
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49 Daudon M Traxer O Lechevallier E Saussine C Eacutepideacutemiolo- gie des lithiases urinaires In Rapport AFU Lithiase du haut appareil urinaire 18 no 12 (deacutecembre 2008) 2007 p 802mdash14 httpdxdoiorg101016jpurol200809029
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52 Lechevallier E Ortega JC Eghazarian C Marc A Coulange C Rocircle des mini ureacuteteacuteroscopes flexibles dans la pathologie du haut appareil urinaire Prog Urol 19999655mdash61
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59 Safwat AS Bissada NK Kumar U Taha MI Elanany FGEltaher AM Abdalla MA Ureteroscopic holmium laser lithotripsy in patients with renal impairment Int Urol Nephrol 20084015mdash7
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60 Agrawal MS Aron M Asopa HS Endourological renal salvage in patients with calculus nephropathy and advanced uraemia BJU Int 199984252mdash6
61 Yaycioglu O Egilmez T Gul U Turunc T Ozkardes H Percutaneous nephrolithotomy in patients with normal versus impaired renal function Urol Res 200735101mdash5
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75 Ather MH et al Does ureteral stenting prior to shock wave lithotripsy influence the need for intervention in steinstrasse and related complications Urol Int 2009 83 222
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77 Reid G Jewett MA NICKEL JC et al Effect of extracorporeal shock wave lithotripsy on bacterial viability Relationshipto the treatment of struvitestones Urol Res 1990 18 425-427
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79 Pearle MS et al Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less J Urol 2005 173 2005
80 Lingeman JE et al Comparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy J Urol 1987 138 485
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83 Ulvik O et al Ureteroscopy with and without safety guide wire should the safety wire still be mandatory J Endourol 2013 27 1197
84 Ambani SN et al Ureteral stents for impassable ureteroscopy J Endourol 2013 27 549
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87 Stern JM et al Safety and efficacy of ureteral access sheaths J Endourol 2007 21 119
88 LrsquoEsperance J O et al Effect of ureteral access sheath on stone-free rates in patients undergoing ureteroscopic management of renal calculi Urology 2005 66 252
89 Traxer O et al Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery J Urol 2013 189 580
90 Aboumarzouk OM et al Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones gt2 cm a systematic review and meta-analysis J Endourol 2012 26 1257
91 Traxer O et al Differences in renal stone treatment and outcomes for patients treated either with or without the support of a ureteral access sheath The Clinical Research Office of the Endourological Society Ureteroscopy Global Study World J Urol 2015 33 2137
92 Bach T et al Working tools in flexible ureterorenoscopy--influence on flow and deflection what does matter J Endourol 2008 22 1639
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101 Cracco CM et al ECIRS (Endoscopic Combined Intrarenal Surgery) in the Galdakao-modified supine Valdivia position a new life for percutaneous surgery World J Urol 2011 29 821
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102 Saussine C Lechevallier E Traxer O La chirurgie percutaneacutee de la lithiase urinaire consideacuterations techniques sur lrsquoaccegraves percutaneacute ProgUrol 2008 18 891-896
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104 Seitz C et al Incidence prevention and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy Eur Urol 2012 61 146
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108 Basiri A et al Comparison of safety and efficacy of laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy in patients with renal pelvic stones a randomized clinical trial Urol J 2014 11 1932
109 Kumar A et al A Prospective Randomized Comparison Between Laparoscopic Ureterolithotomy and Semirigid Ureteroscopy for Upper Ureteral Stones gt2 cm A Single-Center Experience J Endourol 2015 29 1248
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113 Jallouli M Jouini R Sayed S Chaouni B Houissa TAyed M Jemni M Mehiri N Najjar MFMhiri R Nouri A Urolithiasis in tunisia A mlti- centric study of 525 patientsJournal of pediatric urology2(6) 2006
114 El alaoui H La lithiase urinaire Apropos de 180 cas DE LrsquoHER de 1988agrave1999) Theacutese 287 2000 rabat
115 Traore B Contribution agrave lrsquoeacutetude eacutepideacutemiologique des lithiases urinaires dans les hocircpitaux de Bamako et de Kati- Thegravese Meacuted Bamako 1983 Ndeg 35
الطبيب قسم
العظيم با اقسم
مهنتي في أراقب أن
والأحوال الظروف كل في وارهاطأ في كآفة الإنسان حياة أصون وأن
والقلق والألم والمرض الهلاك من إنقاذها في وسعي باذلا
هم وأكتم عورتهم وأستر كرامتهم للناس أحفظ وأن سر
والبعيد للقريب الطبية رعايتي مسخرة كل الله رحمة وسائل من الدوام على أكون وأن والعدو والصديق طالحوال للصالح
لأذاه لا الإنسان لنفع المسخر العلم طلب على أثابر وأن
وأكون يصغرني من وأعلم علمني من أوقر وأن زميل لكل أخا
والتقوى البر على متعاونين الطبية المهنة في
وعلانيتي سري في إيماني مصداق حياتي تكون وأن
والمؤمنين ورسوله الله تجاه يشينها مما نقية
شهيد أقول ما على والله
161رقم أطروحة 2018 سنة
تشخيص و علاج داء حصى الكلي اختيار طرق العلاج معايير
الأطروحة 05072018 قدمت ونوقشت علانية يوم من طرف
فاطمة الزهراء مناني الآنسة
بأولاد سعيد 1991 أبريل 20 في المزدادة في الطب اهلنيل شهادة الدكتور
الأساسية الكلمات معايير اختيار العلاج -تشخيص داء حصى الكلي
اللجنة الرئيس
المشرف
الحكام
الصرف ا أستاذ في جراحة المسالك البولية
لقميشي أ م جراحة المسالك البوليةأستاذ مبرز في
غوندال ع جراحة المسالك البوليةفي مبرز أستاذ
شريف إدريسي كنوني ن أستاذة مبرزة في الفحص بالأشعة
مفيد ك أستاذ مبرز في جراحة المسالك البولية
السيد
السيد
السيد
السيدة
السيد
- COUVERTURE
- PLAN
- INTRODUCTION
- PATIENTS amp METHODES
- RESULTATS
- DISCUSSION
- CONCLUSION
- RESUMES
- BIBLIOGRAPHIE
-
نعمتك أشكر أن أوزعني رب Prime والدي وعلى علي أنعمت التي
ترضاه صالحا أعمل وأن عبادك في برحمتك وأدخلني
الحين Prime الص الله صدق
العظيم
Au moment drsquoecirctre admis agrave devenir membre de la profession meacutedicale je
mrsquoengage solennellement agrave consacrer ma vie au service de lrsquohumaniteacute
Je traiterai mes maicirctres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus
Je pratiquerai ma profession avec conscience et digniteacute La santeacute de mes
malades sera mon premier but
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confieacutes
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir lrsquohonneur et les nobles
traditions de la profession meacutedicale
Les meacutedecins seront mes fregraveres
Aucune consideacuteration de religion de nationaliteacute de race aucune consideacuteration
politique et sociale ne srsquointerposera entre mon devoir et mon patient
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine deacutes sa conception
Mecircme sous la menace je nrsquouserai pas mes connaissances meacutedicales drsquoune faccedilon
contraire aux lois de lrsquohumaniteacute
Je mrsquoy engage librement et sur mon honneur
LISTE DES PROFESSEURS
UNIVERSITE CADI AYYAD FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH
Doyens Honoraires Pr Badie Azzaman MEHADJI
Pr Abdelhaq ALAOUI YAZIDI
Doyen Pr Mohammed BOUSKRAOUI
ADMINISTRATION
Vice doyen agrave la Recherche et la Coopeacuteration Pr Mohamed AMINE
Vice doyen aux Affaires Peacutedagogiques Pr Redouane EL FEZZAZI
Secreacutetaire Geacuteneacuterale Mr Azzeddine EL HOUDAIGUI
Professeurs de lrsquoenseignement supeacuterieur
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABOULFALAH Abderrahim Gyneacutecologie- obsteacutetrique
FINECH Benasser Chirurgie ndash geacuteneacuterale
ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- laryngologie
FOURAIJI Karima Chirurgie peacutediatrique B
ADMOU Brahim Immunologie GHANNANE Houssine Neurochirurgie
AIT BENALI Said Neurochirurgie KHALLOUKI Mohammed
Anestheacutesie-
reacuteanimation
AIT-SAB Imane Peacutediatrie KHATOURI Ali Cardiologie
AKHDARI Nadia Dermatologie KISSANI Najib Neurologie
AMAL Said Dermatologie KOULALI IDRISSI Khalid
Traumato- orthopeacutedie
AMINE Mohamed Epideacutemiologie- clinique KRATI Khadija Gastro- enteacuterologie
AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie LAOUAD Inass Neacutephrologie
ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie
ASMOUKI Hamid Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
LOUZI Abdelouahed Chirurgie ndash geacuteneacuterale
ASRI Fatima Psychiatrie MAHMAL Lahoucine Heacutematologie - clinique
BENELKHAIAT BENOMAR Ridouan
Chirurgie - geacuteneacuterale MANOUDI Fatiha Psychiatrie
BOUAITY Brahim Oto-rhino- laryngologie MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru maxillo faciale
BOUGHALEM Mohamed Anestheacutesie - reacuteanimation
MOUDOUNI Said Mohammed
Urologie
BOUKHIRA Abderrahman Biochimie - chimie MOUTAJ Redouane Parasitologie
BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio-
Vasculaire MOUTAOUAKIL Abdeljalil
Ophtalmologie
BOURROUS Monir Peacutediatrie A NAJEB Youssef Traumato- orthopeacutedie
BOUSKRAOUI Mohammed Peacutediatrie A NEJMI Hicham Anestheacutesie-
reacuteanimation
CHAKOUR Mohamed Heacutematologie NIAMANE Radouane Rhumatologie
CHELLAK Saliha Biochimie- chimie OULAD SAIAD Mohamed
Chirurgie peacutediatrique
CHERIF IDRISSI EL GANOUNI Najat
Radiologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie
CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie SAIDI Halim Traumato- orthopeacutedie
DAHAMI Zakaria Urologie SAMKAOUI Mohamed Abdenasser
Anestheacutesie- reacuteanimation
EL ADIB Ahmed Rhassane Anestheacutesie- reacuteanimation
SARF Ismail Urologie
EL FEZZAZI Redouane Chirurgie peacutediatrique SBIHI Mohamed Peacutediatrie B
EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SOUMMANI Abderraouf
Gyneacutecologie- obsteacutetrique AB
EL HOUDZI Jamila Peacutediatrie B TASSI Noura Maladies infectieuses
ELFIKRI Abdelghani Radiologie YOUNOUS Said Anestheacutesie- reacuteanimation
ESSAADOUNI Lamiaa Meacutedecine interne ZOUHAIR Said Microbiologie
ETTALBI Saloua Chirurgie reacuteparatrice et plastique
Professeurs Agreacutegeacutes
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABKARI Imad Traumato- orthopeacutedie B
FADILI Wafaa Neacutephrologie
ABOU EL HASSAN Taoufik Aneacutestheacutesie- reacuteanimation
FAKHIR Bouchra Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir maxillo faciale
FAKHRI Anass Histologie- embyologie cytogeacuteneacutetique
ABOUSSAIR Nisrine Geacuteneacutetique GHOUNDALE Omar Urologie
ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Reacuteanimation meacutedicale
ADALI Nawal Neurologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie
AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie peacutediatrique A
HAOUACH Khalil Heacutematologie biologique
AISSAOUI Younes Anestheacutesie - reacuteanimation
HAROU Karam Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
AIT AMEUR Mustapha Heacutematologie Biologique
HOCAR Ouafa Dermatologie
AIT BENKADDOUR Yassir Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
JALAL Hicham Radiologie
ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire peacuteripherique
KAMILI El Ouafi El Aouni
Chirurgie peacutediatrique B
ALJ Soumaya Radiologie KHOUCHANI Mouna Radiotheacuterapie
AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KRIET Mohamed Ophtalmologie
ANIBA Khalid Neurochirurgie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie
ATMANE El Mehdi Radiologie LAKMICHI Mohamed Amine
Urologie
BAIZRI Hicham Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
LAKOUICHMI Mohammed
Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale
BASRAOUI Dounia Radiologie LOUHAB Nisrine Neurologie
BASSIR Ahlam Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopeacutedie A
BELBARAKA Rhizlane Oncologie meacutedicale MAOULAININE Fadl mrabih rabou
Peacutediatrie (Neonatologie)
BELKHOU Ahlam Rhumatologie MATRANE Aboubakr Meacutedecine nucleacuteaire
BEN DRISS Laila Cardiologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Geacuteneacuterale
BENCHAMKHA Yassine Chirurgie reacuteparatrice et plastique
MOUAFFAK Youssef Anestheacutesie - reacuteanimation
BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - orthopeacutedie B
MOUFID Kamal Urologie
BENJELLOUN HARZIMI Amine Pneumo- phtisiologie MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique
BENJILALI Laila Meacutedecine interne NARJISS Youssef Chirurgie geacuteneacuterale
BENLAI Abdeslam Psychiatrie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie
BENZAROUEL Dounia Cardiologie OUALI IDRISSI Mariem
Radiologie
BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie OUBAHA Sofia Physiologie
BOUKHANNI Lahcen Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
QACIF Hassan Meacutedecine interne
BOURRAHOUAT Aicha Peacutediatrie B QAMOUSS Youssef Aneacutestheacutesie- reacuteanimation
BSISS Mohamed Aziz Biophysique RABBANI Khalid Chirurgie geacuteneacuterale
CHAFIK Rachid Traumato- orthopeacutedie A
RADA Noureddine Peacutediatrie A
DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - Laryngologie
RAFIK Redda Neurologie
DRAISS Ghizlane Peacutediatrie RAIS Hanane Anatomie pathologique
EL AMRANI Moulay Driss Anatomie RBAIBI Aziz Cardiologie
EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie
EL BARNI Rachid Chirurgie- geacuteneacuterale SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie
EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SAMLANI Zouhour Gastro- enteacuterologie
EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir maxillo faciale
SEDDIKI Rachid Anestheacutesie - Reacuteanimation
EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio vasculaire
SORAA Nabila Microbiologie - virologie
EL HAOURY Hanane Traumato- orthopeacutedie A
TAZI Mohamed Illias Heacutematologie- clinique
EL IDRISSI SLITINE Nadia Peacutediatrie ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie
EL KARIMI Saloua Cardiologie ZAHLANE Mouna Meacutedecine interne
EL KHADER Ahmed Chirurgie geacuteneacuterale ZAOUI Sanaa Pharmacologie
EL KHAYARI Mina Reacuteanimation meacutedicale
ZEMRAOUI Nadir Neacutephrologie
EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
ZIADI Amra Anestheacutesie - reacuteanimation
EL OMRANI Abdelhamid Radiotheacuterapie ZYANI Mohammed Meacutedecine interne
Professeurs Assistants
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABDELFETTAH Youness Reacuteeacuteducation et Reacutehabilitation Fonctionnelle
Hammoune Nabil Radiologie
ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire
HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie ndash Embryologie - Cytogeacuteneacuteque
ABIR Badreddine Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale
IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses
ADARMOUCH Latifa Meacutedecine Communautaire (meacutedecine preacuteventive santeacute publique et hygiegravene)
JALLAL Hamid Cardiologie
AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie
AKKA Rachid Gastro - enteacuterologie KADDOURI Said Meacutedecine interne
ALAOUI Hassan Anestheacutesie - Reacuteanimation
LAFFINTI Mahmoud Amine
Psychiatrie
AMINE Abdellah Cardiologie LAHKIM Mohammed Chirurgie geacuteneacuterale
ARABI Hafid Meacutedecine physique et reacuteadaptation fonctionnelle
LALYA Issam Radiotheacuterapie
ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique LOQMAN Souad Microbiologie et toxicologie environnementale
ASSERRAJI Mohammed Neacutephrologie MAHFOUD Tarik Oncologie meacutedicale
BAALLAL Hassan Neurochirurgie MARGAD Omar Traumatologie -orthopeacutedie
BABA Hicham Chirurgie geacuteneacuterale MILOUDI Mohcine Microbiologie - Virologie
BELARBI Marouane Neacutephrologie MLIHA TOUATI Mohammed
Oto-Rhino - Laryngologie
BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique
MOUHSINE Abdelilah Radiologie
BELFQUIH Hatim Neurochirurgie MOUNACH Aziza Rhumatologie
BELHADJ Ayoub Anestheacutesie -Reacuteanimation
MOUZARI Yassine Ophtalmologie
BENNAOUI Fatiha Peacutediatrie (Neonatologie)
NADER Youssef Traumatologie - orthopeacutedie
BOUCHAMA Rachid Chirurgie geacuteneacuterale NADOUR Karim Oto-Rhino - Laryngologie
BOUCHENTOUF Sidi Mohammed
Chirurgie geacuteneacuterale NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie
BOUKHRIS Jalal Traumatologie - orthopeacutedie
NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Reacuteparatrice et Plastique
BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NYA Fouad Chirurgie Cardio - Vasculaire
CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie OUERIAGLI NABIH Fadoua
Psychiatrie
CHRAA Mohamed Physiologie REBAHI Houssam Anestheacutesie - Reacuteanimation
EL HARRECH Youness Urologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique
EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie
SALAMA Tarik Chirurgie peacutediatrique
EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie
SAOUAB Rachida Radiologie
ELBAZ Meriem Peacutediatrie SEBBANI Majda Meacutedecine Communautaire (meacutedecine preacuteventive santeacute publique et hygiegravene)
ELQATNI Mohamed Meacutedecine interne SERGHINI Issam Anestheacutesie - Reacuteanimation
ESSADI Ismail Oncologie Meacutedicale TAMZAOURTE Mouna Gastro - enteacuterologie
FDIL Naima Chimie de Coordination Bio-organique
TOURABI Khalid Chirurgie reacuteparatrice et plastique
FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique YASSIR Zakaria Pneumo- phtisiologie
GHAZI Mirieme Rhumatologie ZARROUKI Youssef Anestheacutesie - Reacuteanimation
GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay Abdelfettah
Chirurgie Thoracique
HAMMI Salah Eddine Meacutedecine interne ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-
Vasculaire
DEDICACES
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qursquoil fauthellip
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude
Lrsquoamour Le respect la reconnaissancehellip
Aussi crsquoest tout simplement que
Je deacutedie cette thegravese hellip
A Allah Tout puissant Qui mrsquoa inspireacute
Qui mrsquoa guideacute dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenu Louanges et remerciements
Pour votre cleacutemence et miseacutericorde
A ma tregraves chegravere megravere BEN BALLA Rabia Tu repreacutesentes pour moi le symbole de la bonteacute par excellence la source de tendresse et lrsquoexemple du deacutevouement qui nrsquoa pas cesseacute de mrsquoencourager
et de prier pour moi Ta priegravere et ta beacuteneacutediction mrsquoont eacuteteacute drsquoun grand secours pour mener agrave bien mes eacutetudes Aucune deacutedicace ne saurait ecirctre
assez eacuteloquente pour exprimer ce que tu meacuterites pour tous les sacrifices que tu nrsquoas cesseacute de me donner depuis ma naissance durant mon enfance et mecircme agrave lrsquoacircge adulte Tu as fait plus qursquoune megravere puisse faire pour que
ses enfants suivent le bon chemin dans leur vie et leurs eacutetudes Je te rends hommage parce modeste travail en guise de ma reconnaissance
eacuteternelle et de mon infini amour Puisse ALLAH vous accorder santeacute bonheur et longue vie afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois
A Mon tregraves cher pegravere MENNANI Maati Aucune deacutedicace ne saurait exprimer mon respect mon amour eacuteternel et
ma consideacuteration pour les sacrifices consentis pour mon instruction et mon bienecirctre Tu as eacuteteacute pour moi durant toute ma vie le pegravere exemplaire lrsquoami et le
conseiller Tes priegraveres ont eacuteteacute pour moi drsquoun grand soutien au cours de ce long parcours Jrsquoespegravere reacutealiser ce jour un de tes recircves et ecirctre digne de ton
nom ton eacuteducation ta confiance et des hautes valeurs que tu mrsquoa s inculqueacute Puisse ALLAH mrsquoaider pour rendre un peu soit il de ce que vous mrsquoavez donneacute Je te deacutedie ce travail en teacutemoignage de mon profond amour QursquoALLAH tout puissant te garde te procure santeacute bonheur et longue vie
pour que tu demeures le flambeau illuminant le chemin de tes enfants Puisse ALLAH vous accorder santeacute bonheur et longue vie afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois
A Mes Tregraves Chers Fregraveres Youssef et Bader MENNANI Je ne peux exprimer agrave travers ses lignes tous mes sentiments drsquoamour et de tendresse envers vous Puisse lrsquoamour et la fraterniteacute nous unissent agrave
jamais Je vous souhaite la reacuteussite dans votre vie avec tout le bonheur qursquoil faut
pour vous combler
A Ma Tregraves Chegravere sœur Siham MENNANI et sa fille Nour Merci pour la joie que tu me procures merci infiniment pour ton soutien ton aide et ta geacuteneacuterositeacute qui ont eacuteteacute pour moi une source de courage et de confiance Tu mrsquoas soutenu et combleacute tout au long de mon parcours Je te deacutedie ce travail en teacutemoignage de lrsquoamour et des liens de sang qui nous
unissent Puissions-nous rester unis dans la tendresse et fidegraveles agrave lrsquoeacuteducation que nous avons reccedilue
Jrsquoimplore Dieu qursquoil trsquoapporte bonheur et trsquoaide agrave reacutealiser tous tes vœux
A mes grands-parents maternels et paternels Aucune deacutedicace ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour vous Je vous remercie pour tout le soutien et lamour exceptionnel que vous me portez depuis mon enfance Puisse le tout puissant vous procurer une
longue et heureuse vie
A mon tregraves cher oncle Bouzekri MENNANI Pour le soutien lrsquoamour et le deacutevouement dont tu mrsquoas fait preuve depuis mon enfance et le long de mes eacutetudes Et qui ont eacutetait une grande source
de motivation pour moi Qursquoil soit le teacutemoignage de mon affection et la reacutecompense de tes
sacrifices Tu as toujours eacuteteacute pour moi mon deuxiegraveme Pegravere que je lrsquoaime beaucoup
Puisse ALLAH Tout puissant vous procurer santeacute bonheur et prospeacuteriteacute
A tous les membres de ma famille Agrave Mes Oncles et Tantes A Mes Cousins et Cousines
Veuillez accepter lrsquoexpression de ma profonde gratitude pour votre soutien encouragements et affection
Jrsquoespegravere que vous retrouvez dans la deacutedicace de ce travail le teacutemoignage de mes sentiments sincegraveres et de mes vœux de santeacute et de bonheur
A mes tregraves chegraveres Amies
Hayat Mrich Hasna Fahmi Intissar Elmorabit Jihane Sibaoui Hind Hadi Asmae Miqdach stefania Romeo Khadija Idrissi
Merci chegraveres amies pour les bons moments que nous avons passeacutes ensemble Aucun mot ne saurait exprimer mes sentiments de consideacuteration et de reconnaissance envers votre soutien et vos
encouragements le long de mes eacutetudes Vous avez toujours donneacute lrsquoexemple des amies attentives et fidegraveles et des camarades serviables et
marrants Je saisis cette occasion pour vous exprimer mon profond respect et vous souhaiter le bonheur la joie et tout le succegraves du monde
A tous mes amis (es) et agrave tous mes collegravegues
Veuillez accepter lrsquoexpression de ma gratitude et mon amitieacute eacuteternelle Merci pour votre soutien durant les moments difficiles Merci pour votre
encouragement la joie que vous mrsquoavez procureacutee et tous les moments inoubliables que nous avons passeacutes ensemble
Puisse ce travail ecirctre le teacutemoignage de mes sentiments sincegraveres Je vous souhaite bonheur santeacute et prospeacuteriteacute Que notre amitieacute reste agrave jamais
A tous ceux ou celles qui me sont chers et que jrsquoai omis
involontairement de citer A tous mes enseignants tout au long de mes eacutetudes
A tous ceux qui ont participeacute de pregraves ou de loin agrave la reacutealisation de ce travail
Agrave tous ceux qui ont cette peacutenible tacircche de soulager les gens et de diminuer leurs souffrances
REMERCIEMENTS
A notre maicirctre et Preacutesident de thegravese Pr I SARF
Professeur drsquoUrologie Chef du service drsquourologie au Centre Hospitalier
Universitaire Mohammed VI Marrakech Lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de preacutesider le jury de notre
thegravese est pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner notre profonde Reconnaissance pour vos qualiteacutes
Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre grande estime
A mon maicirctre et Rapporteur de thegravese Pr MA LAKMICHI Professeur agreacutegeacute drsquoUrologie au Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI Marrakech
Pour tous les efforts inlassables et toute la patience que vous avez deacuteployeacutes pour que ce travail soit eacutelaboreacute
Pour toutes ces longues heures deacutepenseacutees agrave mrsquoexpliquer pour toutes ces informations si preacutecieuses gratuitement livreacutees
Vos qualiteacutes scientifiques peacutedagogiques et humaines qui mrsquoont profondeacutement eacutemue rester ont pour moi un exemple agrave suivre dans
lrsquoexercice de ma profession Je vous reconnais de mrsquoavoir appris agrave aimer cette noble speacutecialiteacute qursquoest
lrsquourologie Ce fut pour moi un honneur et un grand plaisir drsquoavoir preacutepareacute ma
thegravese sous votre guidance et nul mot ne qualifie ma gratitude Je vous prie de bien vouloir trouver dans ce travail le teacutemoignage de ma
reconnaissance et de mes sentiments les meilleurs
A mon cher maicirctre et Juge de thegravese Pr Kamal MOUFID Professeur drsquoUrologie agrave lhocircpital militaire
Avicenne Marrakech Crsquoest pour moi un tregraves grand honneur que vous acceptiez de sieacuteger
parmi notre honorable jury Jrsquoai eacuteteacute impressionneacute par vos compeacutetences vos qualiteacutes humaines ainsi
que les efforts deacuteployeacutes agrave nous former Je suis eacutegalement particuliegraverement reconnaissant et sensible agrave votre soutien preacutecieux au cours de
lrsquoeacutelaboration de ce travail Je vous prie de croire lrsquoexpression de mon profond respect et admiration
Agrave notre maicirctre et Juge de thegravese Pr O GHOUNDAL Professeur drsquoUrologie agrave lrsquohocircpital Universitaire
Mohammed VI Marrakech Nous sommes tregraves sensibles agrave lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant
de juger notre travail Crsquoest pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner estime et respect
Agrave notre maicirctre et Juge de thegravese Pr N CHERIF IDRISSI ELGANOUNI
Professeur agreacutegeacutee de Radiologie Chef de service de Radiologie au Centre Hospitalier
Universitaire Mohammed VI Marrakech Crsquoest pour nous un immense plaisir de vous voir sieacuteger parmi le jury de
notre thegravese Nous avons eacuteteacute impressionneacutes par votre amabiliteacute votre abneacutegation et vos compeacutetences
Crsquoest pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner respect et consideacuteration
ABREVIATIONS
Liste des abreacuteviations
AUSP Arbre urinaire sans preacuteparation
C3G Ceacutephalosporine de troisiegraveme geacuteneacuteration
ECBU Examen cytobacteacuteriologique des urines
IRA
IRT
Insuffisance reacutenale aigue
Insuffisance reacutenale terminale
IMC Indice de masse corporelle
LEC Lithotritie extracorporelle
NFS Numeacuteration de formule sanguine
NLPC Neacutephrolithotomie percutaneacutee
DPC Dilatation pyeacutelocalicielle
TDM Tomodensitomeacutetrie
UH Uniteacute Hounsfield
UIV Urographie intraveineuse
ATCDS Anteacuteceacutedents
URS-S Ureacuteteacutero reacutenoscopie souple
VES Voie excreacutetrice supeacuterieure
AFU Association franccedilaise des urologues
EAU Association Europeacuteenne drsquourologie
SF Stone free
PLAN
INTRODUCTION 01
PATIENTS ET MEacuteTHODES 04
I Objectif du travail 05
II Type drsquoeacutetude 05
III Critegraveres drsquoinclusion 05
IV Critegraveres drsquoexclusion 05
V Paramegravetres eacutetudieacutes 05
VI Moyens techniques pour le traitement de la lithiase reacutenale 06
REacuteSULTATS 23
I Donneacutees eacutepideacutemiologiques 24
1 Age 24
2 sexe 24
II Donneacutees cliniques 25
1 Anteacuteceacutedents 25
2 Manifestations reacuteveacutelatrices 26
3 Examen physique 26
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques de la lithiase reacutenale 27
1 Lrsquoimagerie 27
2 Bilan meacutetabolique 38
3 Le calcul 42
4 Le patient 44
5 Lrsquourologue
IV Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la
technique utiliseacutee
47
55
V Prise en charge des calculs reacutesiduels 56
VI Reacutesultats globaux agrave long terme toutes techniques confondues 57
DISCUSSION 58
CONCLUSION 103
ANNEXE 105
REacuteSUMEacuteS 115
BIBLIOGRAPHIE 125
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
1
INTRODUCTION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
2
Le terme laquo lithiase reacutenale raquo deacutesigne la pathologie qui se caracteacuterise par la
formation de calculs dans le rein (1)
Crsquoest une pathologie freacutequente qui touche selon les pays de 4 agrave 18 de la
population geacuteneacuterale (2) sa freacutequence est en augmentation sa preacutevalence dans le monde
semble inversement proportionnelle au niveau eacuteconomique
Son eacuteventualiteacute doit ecirctre eacutevoqueacutee devant des tableaux cliniques varieacutes associant
geacuteneacuteralement douleur heacutematurie et infection urinaire Cependant il peut aussi srsquoagir
drsquoune deacutecouverte fortuite
Le diagnostic positif repose sur la radiologie qui permet de mettre en eacutevidence le
calcul ainsi que son retentissement sur la voie excreacutetrice et surtout sur le parenchyme
reacutenal
Une enquecircte eacutetiologique reste indispensable et systeacutematique pour chaque patient
lithiasique vu le caractegravere reacutecidivant et leacutevolution peacutejorative silencieuse de la fonction
reacutenale Elle comprend lrsquoanalyse du calcul et la recherche des facteurs de risque
lithogegravene agrave partir des donneacutees cliniques biologiques et radiologiques
Lrsquoimagerie (Uro scanner) occupe une place fondamentale non seulement pour le
diagnostic de la lithiase reacutenale mais surtout pour le choix de la technique theacuterapeutique
agrave adopter et la planification du geste technique
En effet lrsquouro-scanner nous offre en tant qursquourologue des donneacutees preacutecieuses
concernant drsquoune part lrsquoarchitecture des caviteacutes pyeacutelocalicielles la preacutesence ou non
drsquoune anomalie anatomique reacutenale (anomalies de fusion malformations
congeacutenitaleshellipetc) les rapports avec les organes de voisinage (colon) et drsquoautre part
les caracteacuteristiques des calculs reacutenaux en terme de taille (volume) localisation densiteacute
et enfin le retentissement sur le parenchyme reacutenal
La prise en charge est multidisciplinaire inteacuteressant urologues neacutephrologues
biologistes radiologues et nutritionnistes
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
3
Le traitement a connu une veacuteritable reacutevolution avec les progregraves reacutealiseacutes en
matiegravere de miniaturisation du mateacuteriel endoscopique et le deacuteveloppement des moyens
de fragmentation des calculs en particulier lrsquointroduction du laser En effet ces derniegraveres
deacutecennies ont veacutecu une grande eacutevolution des moyens techniques theacuterapeutiques ainsi
que des grandes innovations dans ce domaine
De nos jours lrsquourologue se trouve donc devant un arsenal theacuterapeutique tregraves
eacutelaboreacute pour le traitement de la lithiase reacutenale Dans notre contexte local (agrave lrsquoeacutechelle du
CHU Mohammed VI Marrakech) nous disposons depuis plusieurs anneacutees drsquoun plateau
technique assez complet pour la prise en charge de la lithiase reacutenale agrave savoir
ndash Lrsquoureacuteteacuteroscopie semi-rigide
ndash Lrsquoureacuteteacuteroreacutenoscopie souple (Fibrillaire et numeacuterique)
ndash Neacutephrolitotomie percutaneacutee (standard mini NLPC NLPC souple)
ndash Moyens de fragmentation eacutelectropneumatique ultrasonique et laser (holmium-
Nd-YAG)
ndash La laparoscopie
ndash La lithotripsie extra corporelle
Devant cette richesse des moyens techniques on se poserait la question suivante
Quelles seraient les veacuteritables critegraveres de choix drsquoune technique par rapport agrave une autre
chez un patient par rapport un autre mis a part les consideacuterations dicteacutees par les
guidelines aussi actualiseacutes qursquoelles soient
En effet agrave travers ce modeste travail reacutetrospectif sur des patients pris en charge
pour une lithiase reacutenale au sein du service drsquourologie CHU Mohammed VI de Marrakech
nous avions pu apporter quelques eacuteleacutements de reacuteponse dans lrsquoespoir de jeter un regard
critique sur nos attitudes vis-agrave-vis de cette pathologie tant cheacuterie par les urologues
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4
PATIENTS amp METHODES
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5
I
1
Objectif du travail
Etablir de faccedilon claire les diffeacuterents critegraveres de la modaliteacute theacuterapeutique dans les calculs
du rein
Lrsquoobjectif primaire
2
Retracer lrsquohistorique de la prise en charge de la lithiase reacutenale au service drsquourologie du CHU
Mohammed VI depuis janvier 2013 jusqursquoagrave deacutecembre 2017
Les objectifs secondaires
Evaluer lrsquoefficaciteacute et les complications de chaque technique chirurgicale
Connaitre lrsquoeacutevolution de lrsquoapproche diagnostique et theacuterapeutique de la maladie
lithiasique
II
Il srsquoagit drsquoune eacutetude observationnelle reacutetrospective drsquoune seacuterie de 200 Patients preacutesentant
des calculs reacutenaux et pris en charge au service drsquourologie du CHU Mohammad VI de Marrakech
Type drsquoeacutetude
Notre eacutetude srsquoest eacutetaleacutee sur une peacuteriode de 5 ans allant du 1er Janvier 2013 au 31
Deacutecembre 2017
III
Nous avions retenu tous les patients dont le diagnostic de lithiase reacutenale a eacuteteacute confirmeacute
avec un dossier meacutedical exploitable
Critegraveres drsquoinclusion
IV
Il nrsquoa pas eacuteteacute inclus tout dossier meacutedical inexploitable
Critegraveres drsquoexclusion
V
Nous avions eacutetabli pour ce travail un questionnaire (annexe1) comprenant les eacuteleacutements
suivants
Paramegravetres eacutetudieacutes
Donneacutees anamnestiques identiteacute du malade anteacuteceacutedents meacutedico- chirurgicaux
Donneacutees cliniques symptomatologie examen physique
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6
Donneacutees para cliniques bilan radiologique biologique
Caracteacuteristiques de la lithiase taille type nombre localisations lateacuteraliteacute
densiteacute etc
La prise en charge theacuterapeutique
Lrsquoeacutevolution
Nous avions eacutetabli aussi un questionnaire (voir annexe 2) pour les urologues
universitaires du CHU Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de
Marrakech concernant les principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le
traitement des calculs reacutenaux dans leurs pratiques quotidienne
Lrsquoanalyse des donneacutees eacutetait effectueacutee par les deux logiciels SPSS et lrsquoExcel
VI
1
Moyens techniques pour le traitement de la lithiase reacutenale
Colonne drsquoendourologie et Laser (Holmium Nd-YAG)
Figure 1 Colonne drsquoendourologie
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7
2
Figure 2 Uniteacute de laser Holmium Nd-YAG
21
NLPC
a
NLPC Standart
Cystoscope
Mateacuteriel utiliseacute
Neacutephroscope (Ch 18 agrave 26)
Sonde ureacuteteacuterale
Irrigation avec du seacuterum physiologique
produit de contraste
Guide meacutetallique et guide hydrophile ( 0035 French)
Pince bi et tripode
Amplificateur de brillance
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8
Figure 3 Mateacuteriel de NLPC
b
Avant de programmer le patient pour une NLPC on srsquoassure de la steacuteriliteacute des
urines par un ECBU reacutecent
Technique opeacuteratoire
Un bilan preacute-anestheacutesique eacutetait systeacutematiquement reacutealiseacute groupage ABO-
rheacutesus NFS ionogramme bilan cardio-vasculaire (ECG eacutechocardiographie en
fonction du terrain du patient
Antibioprophylaxie C2G en IVD
Le patient sous anestheacutesie eacutetait installeacute en position en position de taille pour la
monteacutee de la sonde ureacuteteacuterale ou bien drsquoembleacutee en position de Valdivia modifieacutee(
Split-Leg ) ou ventrale selon les preacutefeacuterences des chirurgiens
Lrsquointervention deacutebute par la mise en place drsquoune sonde ureacuteteacuterale simple qui
permet drsquoopacifier et de dilater les caviteacutes reacutenales facilitant la ponction calicielle
sous guidage drsquoamplificateur de brillance
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La ponction dans le fond du calice choisi est ensuite reacutealiseacutee
Figure 4 Position de NLPC (Valdivia modifieacutee) pour veacuterifier la position du calcul agrave lrsquoamplificateur
de brillance et planifier la ponction des caviteacutes pyeacutelo calicielles
Mise en place du fil guide et dilatation pour la creacuteation du tunnel cutaneacuteo-
caliciel ou bien passage en un seul coup de la gaine drsquoAmplatz sur son tunnel
useur en one shot (la plus utiliseacutee)
Mise en place du neacutephroscope
Fragmentation et extraction des calculs
Mise en place drsquoune sonde de neacutephrostomie (soit agrave travers la gaine drsquoAmplatz ou
bien monteacutee sur un guide dans les caviteacutes reacutenales)
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Figure 5 Ponction du calice infeacuterieure avec issue drsquourine claire agrave travers lrsquoaiguille de ponction
Figure 6 Passage drsquoun guide hydrophile agrave
travers lrsquoaiguille de ponction
Figure 7 Introduction de la gaine
drsquoAmplatz (Technique One Shot)
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Figure 8 Extraction des fragments de
eacuteleacutectropneumatique
Figure 9 Extraction des fragments de
calcul par une pince bipode
Figure 10 Vue endoscopique (fragmentation et extraction du calcul NLPC)
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Figure 11 Fragmentation au laser Holmium Nd-YAG drsquoun gros calcul du calice supeacuterieur(guide
meacutetallique montrant la position de la fibre laser lors de la fragmentation du calcul)
Figure 12 Mise en place drsquoune sonde de neacutephrostomie
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Moyens de la fragmentation des calculs en NLPC standard
1- Le laser holmium-Nd-YAG
2- Moyens eacutelectropneumatiques
3- Moyens ultrasoniques
22
Deacutecrite initialement en 1997 par Helal et al [34] chez une enfant de deux ans la
miniperc a fait lrsquoobjet de diverses eacutevaluations La miniperc consiste en une NLPC reacutealiseacutee avec un
mateacuteriel de taille reacuteduite et notamment des gaines drsquoaccegraves qui vont de 11 agrave 20 Ch
Mini NLPC
Mateacuteriel utiliseacute
- Mini-neacutephroscope
- Chemise externe ch 14 et 15
- Dilatateurs fasciaux
- Guides hydrophiles
- Aiguilles de ponction calicielle (16 18 G)
- Sondes ureacuteteacuterales
- Sondes double J
- Pinces agrave panier
- Pinces bi et tripode pour mini-NLPC
- Irrigation au seacuterum saleacute
- Tubulure pour ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple avec pompe manuelle
- Produit de contrast
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Figure13 Instrumention pour la Mini NLPC
Figure 14 Dilatation du trajet de la ponction calicielle sur un guide theacuterumo pour mini -NLPC
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 15 Ponction calicielle avec dilatation de son trajet sur un guide theacuterumo agrave lrsquoamplificateur
de brillance (mini ndashNLPC)
Photo Pr M A Lakmichi
Figure 16 Chemise drsquoaccegraves pour Mini NLPC15Fr
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 17 Mise en place deacutefinitive de la chemise drsquoaccegraves pour la mini NLPC 15 Fr pour le
traitement du calcul
Photo Pr M A Lakmichi
Figure 18 Fragmentation et vaporisation du calcul avec une fibre Lazer 600microm en mini NLPC
(Vue externe)
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 19 Fragmentation et Vaporisation du calcul avec une fibre Lazer 600microm en Mini ndashNLPC
Figure20 Aspect final apregraves traitement du calcul au Laser en Mini NLPC
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
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18
3 LURSS
a Anestheacutesie
La technique opeacuteratoire de lrsquoureacuteteacuteroreacutenoscopie URSS
Lrsquoanestheacutesie est une anestheacutesie geacuteneacuterale
b Antibioprophylaxie
Avant ureacuteteacuteroreacutenoscopie la steacuteriliteacute des urines doit ecirctre veacuterifieacutee par une ECBU
systeacutematique LrsquoECBU eacutetait reacutealiseacute chez tous nos patients
Tous nos patients avaient reccedilu une antibioprophylaxie une ceacutephalosporine 2 G
c Mateacuteriel utiliseacute
Amplificateur de brillance
Cystoscope
Ureacuteteacuteroreacutenoscope
Guide hydrophile
Gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale 1214 Fr
Sondes ureacuteteacuterales
Sondes double J
Pince agrave panier
Produit contraste
Irrigation au seacuterum saleacute
Laser Holmium Nd-YAG
d Fragmentation et extraction des calculs
- Laser Holmium Nd-YAG
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Figure 21 Ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple pour des calculs du calice moyen
Figure 22 URSS pour un calcul du calice infeacuterieur avec sa vaporisation in situ
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Figure 23 Amas de calculs dans le calice Supeacuterieur en deacutebut de vaporisation au laser
Holmium-Nd-YAG par lrsquoURSS
Figure 24 Amas de calculs dans le calice supeacuterieur complegravetement vaporiseacute au laser Holmium ndash
Nd- YAG
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Figure 25 Tige calicielle tregraves serreacutee sur un amas de calculs dans le calice supeacuterieur
Figure 26 Tige calicielle tregraves serreacutee apregraves incision au Laser
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4 La laparoscopie
Gestes reacutealiseacutes
Ureacuteteacuterolithomie par voie laparoscopique
Pyeacutelolithomie par voie laparoscopique
Pyeacutelolithotomie avec cure laparoscopique des syndromes de jonction pyeacutelo ureacuteteacuteraux
Neacutephrectomie coelioscopique pour reins deacutetruits sur calculs
5 Chirurgie agrave ciel ouvert
La lombotomie est la voie de preacutedilection pour la chirurgie des calculs reacutenaux
Les gestes reacutealiseacutes
Pyeacutelolithomie
Neacutephrotomies (radiares Grandes nephrotomies)
6 LEC
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RESULTATS
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
24
gt60 [5160] [4150] [3140] lt30 0
5
10
Total
15 14
20 20 19
22 25
25
I Donneacutees eacutepideacutemiologiques
1 Age
Lrsquoacircge moyen de nos patients eacutetait de 4771 ans avec des extrecircmes allant de 18 agrave
88 ans Lrsquoacircge de deacutecouverte de la maladie lithiasique le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie
variait entre 41 et 50 ans
Figure 27 Reacutepartition des patients selon les tranches drsquoacircge
2 Sexe
Notre seacuterie est caracteacuteriseacutee par une preacutedominance masculine avec 119 hommes
(595 des cas) et 81 femmes (405 des cas) Le sexe ratio eacutetait de 146
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
25
595
405
Figure 28 Reacutepartition des patients selon le sexe
II Donneacutees cliniques
1 Anteacuteceacutedents
Dans notre seacuterie 68 des patients avaient des anteacuteceacutedents urologiques
Ces anteacuteceacutedents eacutetaient pour la majoriteacute des cas agrave type de coliques neacutephreacutetiques
lombalgies et des infections urinaires agrave reacutepeacutetition
Figure 29 Reacutepartition des patients selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux
41 46
250 2
18 1450
850 13
1 0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
FEMME
HOMME
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26
2 Manifestations reacuteveacutelatrices
La douleur avait domineacute le tableau clinique en effet les coliques neacutephreacutetiques et
les lombalgies ont eacuteteacute retrouveacutees respectivement chez 84 et 71 des patients alors
que 195 des patients avaient consulteacute pour des troubles mictionnels
Figure 30 Reacutepartition des patients en fonction des signes reacuteveacutelateurs
3 Signes physiques
31 Examen geacuteneacuteral
A lrsquoexamen geacuteneacuteral nous avions constateacute que 22 patients preacutesentaient une
tension arteacuterielle supeacuterieure ou eacutegale agrave 149 soit 11 et que 29 patients preacutesentaient
une tempeacuterature supeacuterieure ou eacutegale agrave 38degC soit 145
32 Examen physique
A lrsquoexamen physique nous avons constateacute une sensibiliteacute lombaire chez 76 des
patients un contact lombaire chez18 des patients Lrsquoexamen geacuteneacuteral est normal chez
17 des patients
84
71
1950 1850 1450
6 450 350 150 150 0 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
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27
Figure 31 Reacutepartition des patients en fonction des signes physiques
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans le traitement
des calculs reacutenaux
1 Lrsquoimagerie
11 Lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation (AUSP)
LrsquoAUSP eacutetait reacutealiseacutee chez 96 des patients Cet examen a permis drsquoobjectiver la preacutesence
des calculs dans 90 des cas
a Topographie des calculs
La localisation reacutenale gauche eacutetait la plus freacutequente (4675)Cependant eacutetait bilateacuterale
chez 124 des patients
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28
Figure 32 Topographie des calculs reacutenaux sur lrsquoAUSP
Figure 33 AUSP lithiases pyeacutelocalicielles droite
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29
b Nature complexe des calculs (gt30mm et ou multiple)
Les calculs complexes repreacutesentaient 305 des calculs (61cas)
c Aspect radiologique des calculs agrave lrsquoAUSP
Figure 34 La reacutepartition des calculs selon leurs aspects agrave lrsquoAUSP
d Nombre des calculs agrave lrsquoAUSP
Le nombre des calculs chez le mecircme patient dans notre eacutetude variait entre 1et10 calculs
Cette multipliciteacute des calculs eacutetait noteacutee chez 265 des patients (53patients) sur lrsquoAUSP
Tableau I Nombre de calcul sur lrsquoAUSP
Nombre de calculs NBR
1 98 49
2 49 245
3 42 21
gt3 11 55
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Lisse Complexe spiculeacute
5820
3050
1130
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30
Figure 35 AUSP montrant un calcul complexe du rein droit
Figure 36 AUSP montrant plusieurs calculs radio- opaques caliciels moyens et infeacuterieurs droits
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31
e Taille des calculs
La taille des calculs a eacuteteacute estimeacutee par la mesure de leur grand axe ainsi la taille moyenne
des calculs eacutetait de157 mm avec des extrecircmes allant de 5 agrave 42mm
Les calculs dont le diamegravetre plus de 20mm eacutetaient les plus preacutevalents dans notre seacuterie
suivis par les calculs dont le diamegravetre entre 15mm et20mm
Figure 37 Reacutepartition des patients en fonction de la taille des calculs (en mm)
12 Lrsquoeacutechographie de lrsquoappareil urinaire
Lrsquoeacutechographie a eacuteteacute pratiqueacutee chez 178 patients soit 89 des cas
Dans notre eacutetude lrsquoeacutechographie a permis la mise en eacutevidence des calculs chez 161
patients soit 9004 des cas
Une hydroneacutephrose a eacuteteacute objectiveacutee chez 4606 des patients (82cas) 1986 agrave droite et
262 agrave gauche
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
inf 10 [1015] [1520] sup 20
1240
2380 2868
3512
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32
Tableau II Reacutesultats de lrsquoeacutechographie reacutenale
Droit Gauche bilateacuteral Total
Reacuteduction de lrsquoindex cortical 23 51 5 79
Hydroneacutephrose modeacutereacutee 29 31 14 74
Hydroneacutephrose majeure 4 3 1 8
Pyo neacutephrose 3 2 0 5
Dilatation ureacuteteacuterale 2 11 1 15
Figure 38 Dilatation modeacutereacutee des caviteacutes pyeacutelocalicielles agrave lrsquoeacutechographie
13 Lrsquouro scanner
Lrsquoexamen tomodensitomeacutetrique (TDM) a eacuteteacute reacutealiseacute chez 183 patients (915) 112
hommes (612) et 71 femmes (388) Sa sensibiliteacute eacutetait de100
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33
a Les uro scanners demandeacutes par anneacutee drsquoeacutetude
Figure 39 Nombre des uro scanners demandeacutes par anneacutee
Le nombre des uro scanners demandeacutes eacutetait passeacute de 26 en 2013 agrave 46 en 2017 avec
un maximum des uro scanners demandeacutes (49) en 2016
b La reacutepartition des calculs selon leurs localisations
Figure 40 La reacutepartition des calculs selon leurs localisations
La localisation pyeacutelique eacutetait la plus freacutequente 44 suivi par le calice infeacuterieur (18) puis
le calice moyen 14
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34
c Nombre de calculs selon la localisation pour les deux sexes
Figure 41 Nombre de calculs selon la localisation pour les deux sexes
Les calculs pyeacuteliques eacutetaient les plus freacutequents chez les deux sexes suivis par les
calculs caliciels inferieurs puis les calculs caliciels moyens
d Calculs sur rein avec une anomalie anatomique
Lrsquouro TDM a permet aussi drsquoobjectiver les anomalies anatomiques du rein
Tableau III Traitement des calculs reacutenaux sur rein anormal
Anomalie Nombre TTT chirurgical des calculs reacutenaux
(rein anormal) Nombre des
patients opeacutereacutes
Rein en fer agrave cheval
7 (382) chirurgie agrave ciel ouvert (5714)
URSS (2857) La laparoscopie (1428)
4 cas 2 cas 1 cas
Rein ectopique 1(054) Chirurgie agrave ciel ouvert 1 cas
JPU 8(437) NLPC (25)
chirurgie agrave ciel ouvert (625) URSS (125)
2cas 5cas 1cas
La lithiase reacutenale sur JPU eacutetait la plus freacutequente (473) le traitement de choix eacutetait la
chirurgie agrave ciel ouvert suivi par la NLPC (25) lrsquoURSS eacutetait en dernier choix (125)
0
20
40
60
37
7 10 6 7 4
43
25 17 18
6 3 FEMME
HOMME
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35
Les calculs reacutenaux sur rein en fer agrave cheval repreacutesentaient (382) eacutetaient traiteacutes
essentiellement par la chirurgie agrave ciel ouvert (5714) suivi par lrsquoURSS (2857) la laparoscopie
eacutetait pratiqueacute chez un seul patient (1428)
On avait trouveacute un seul cas de lithiase reacutenale du rein ectopique (054) eacutetait traiteacute par la
chirurgie agrave ciel ouvert
Figure 42 Coupe axiale montrant un calcul pyeacutelique complexe gauche associeacute agrave plusieurs
calculs caliciels (rein droit siegravege drsquoun kyste simple)
Figure 43 Reconstruction coronale montrant multiples calculs caliciels infeacuterieurs droit
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36
Figure 44 Coupe axiale montrant multiples calculs reacutenaux bilateacuteraux
Figure 45 Reconstruction coronale
Rein droit Calcul pyeacutelocaliciel complexe avec une hydroneacutephrose et une reacuteduction importante de lrsquoindex cortical
Rein gauche calcul complexe caliciel supeacuterieur avec une reacuteduction importante de lrsquoindex cortical par endroits
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37
Figure 46 Reconstruction 3D de calculs reacutenaux complexes bilateacuteraux
Figure 47 Reconstruction 3D drsquoun calcul coralliforme du rein droit
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38
2 Bilan meacutetabolique
21 Bilan sanguin
a Glyceacutemie
Reacutealiseacute chez tous les patients cet examen a reacuteveacuteleacute une glyceacutemie supeacuterieure 126gdl
chez 31 patients (1550) Or nous avions obtenu 29 patients connus diabeacutetiques
Figure 48 Reacutesultats de la glyceacutemie
Figure 49 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients diabeacutetiques
8450
1550
Glyceacutemie normale
Hyperglyceacutemie
4516
2903 2580
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
Chirurgie agrave ciel ouvert NLPC URSS
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La chirurgie agrave ciel ouvert (4516) eacutetait le traitement de choix des calculs reacutenaux chez
les patients diabeacutetiques suivi par la NLPC (2903) alors que lrsquoURSS eacutetait le dernier choix
(2580)
b Ionogramme sanguin
Dans notre eacutetude lrsquoionogramme a reacuteveacuteleacute une hyperkalieacutemie chez 5(322) patients parmi
155 patients Cependant 18 patients (1161) avaient une hyponatreacutemie
Tableau IV Ionogramme sanguin
c Uriceacutemie
Le taux de lrsquouriceacutemie eacutetait normal chez 22 patientes et eacuteleveacute chez 7 patients qui
ont une hyper uriceacutemies (2413)
d Bilan phosphocalcique
Ce bilan a eacuteteacute demandeacute chez 75 malades (375) il a objectiveacute une
hypercalceacutemie chez 14 patients (1866) et une hyperphosphateacutemie chez 7 patients
(933)
Le traitement de lrsquohypercalciurie repose sur les mesures dieacuteteacutetiques suivantes
992256 Apports calciques entre 800 et 1 000 mgj (2 laitages)
992256 Limitation des apports sodeacutes (le 6 gjour)
992256 Reacuteduction de lrsquoapport en proteacuteines animales (le 1 grkgjour)
Les patients qui ont une hypercalceacutemie eacutetaient traiteacutes par les diureacutetiques thiazidiques
hydrochlorothiazide 50 mg j avec une surveillance de la kalieacutemie
Ionogramme Basse n () Cas normaux n() Eleveacutee n() Non fait n()
Kalemie 9(580) 141(9096) 5(322) 45
Natreacutemie 18(1161) 128(8258) 9(580)
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40
Tableau V Reacutesultats du bilan phosphocalcique
22 Bilans urinaires
a Ionogramme urinaire
Rarement demandeacute Le dosage de lrsquoureacutee urinaire a eacuteteacute pratiqueacute chez 7 patients
leurs taux eacutetaient diminueacutes chez 3patients
La creacuteatinine urinaire a eacuteteacute demandeacutee chez 8 patients elle eacutetait diminueacutee chez 4
patients Pour la natriuregravese elle eacutetait normale chez 2 patients et eacuteleveacutee chez 2 patients
b Examen cytobacteacuteriologique des urines ECBU
Il a eacuteteacute pratiqueacute chez 188 patients soit 94
ndash Il eacutetait steacuterile chez 118patients soit 6276
ndash Une leucocyturie sans germe a eacuteteacute retrouveacutee chez 25 patients 1329
ndash Un germe a eacuteteacute retrouveacute agrave lrsquoexamen direct et agrave la culture chez 45 patients
2393
ndash Le germe le plus retrouveacute eacutetait lrsquoEscherichia coli
Tableau VI Reacutesultats de lrsquoexamen cytobacteacuteriologique des urines
Bilan phosphocalcique
Hypocalceacutemie Calceacutemie normale Hypercalceacutemie
Calceacutemie 6(8) 55(7333) 14(1866)
- Hypophosphoreacutemie() Phosphoreacutemie
normale() Hyperphosphoreacutemie()
Phosphoreacutemie 2(266) 66(88) 7(933)
Steacuterile Leucocyturie sans germe Culture positive Non fait
118 25 45 12
6276 1329 2393
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Figure 50 Germes retrouveacutes dans lrsquoECBU
c pH Urinaire
Le pH Urinaire a eacuteteacute effectueacute chez 115 malades soit 575 en effet 6173 de nos
patients avaient un pH urinaire acide
Tableau VII Reacutesultats du PH urinaire
3555
20 1555
1334 888
668
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Seacuterie1
pH Effectif
Acide lt7 71 6173
Neutre Entre 7 et 75 38 3304
Alcalin gt75 6 502
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42
3 Calcul
31 La taille
Tableau VIII Attitudes et techniques chirurgicales effectueacutes chez les patients au service
drsquourologie CHU Mohammed VI selon la taille des calculs
Taille lt10mm (1240)
[10mm 15mm] (2380)
[15mm 20mm] (2868)
gt20mm (3512)
Attitudes et techniques chirurgicales effectueacutes chez les patients au service drsquourologie CHU Mohammed VI
1 Surveillance (47) 2 LEC (32) 3 URSS (21)
1URSS (52) 2NLPC (38) 3chirurgie agrave ciel ouvert (10)
1URSS (43) 2La laparoscopie (32) 3NLPC (16) 4Chirurgie agrave ciel ouvert (9)
1NLPC (62) 2Chirurgie agrave ciel ouvert (25) 4mini NLPC (11) 3La laparoscopie (8)
32 Localisation
Tableau IX Traitement effectueacute chez les patients au service drsquourologie Mohammed VI selon la
localisation des calculs
Localisation Calice
inferieur (18)
Calice moyen (14)
Calice supeacuterieur
(13)
Pyeacutelique (44)
Pyeacutelocalicielle (7)
3 calices (4)
Traitement effectueacute chez les patients au service drsquourologie Mohammed VI
1URSS (51)
2NLPC (25)
3Mini NLPC (14)
4Chirurgie agrave ciel ouvert (10)
1NLPC(48)
2Chirurgie agrave ciel ouvert (32)
3URSS (15)
4Laparoscopie (5)
1NLPC (65)
2URSS (21)
3Chirurgie agrave ciel ouvert (14)
1NLPC (56)
2miniNLPC (19)
3chirurgie agrave ciel ouvert (15)
3URSS (10)
1Chirurgie agrave ciel ouvert (63)
2NLPC (20)
3Laparoscopie (17)
1Chirurgie agrave ciel ouvert (100)
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43
33 Densiteacute
- Seuls 38 (86patients) des comptes rendus de lrsquouro TDM avaient mentionneacutes la densiteacute
des calculs
Figure 51 Preacutevalence des calculs reacutenaux selon leurs densiteacutes agrave lrsquouro TDM
Les calculs dont la densiteacute eacutetait supeacuterieure agrave 1200UH eacutetaient les plus freacutequents dans
notre seacuterie ils repreacutesentaient 6510Cependant les calculs dont la densiteacute deacutepassait 1000UH
repreacutesentaient 9080
Tableau X Preacutevalence de Traitement des calculs reacutenaux selon leurs densiteacutes
lt 1000UH gt1000UH
URSS 492 LEC 316 Mini NLPC 192
NLPC 362 Laparoscopie 259
URSS 215 Mini NLPC 93
LEC 71
Le traitement de choix des calculs reacutenaux avec une densiteacute infeacuterieur agrave 1000UH eacutetait
lrsquoURSS (492) suivi de la LEC (316) et en dernier lieu la mini NLPC (192)
Le premier traitement effectueacute sur les calculs dont leur densiteacute supeacuterieur agrave 1000UH eacutetait
la NLPC (362) suivi par la laparoscopie (259) puis lrsquoURSS(215) et la mini NLPC (93) en
dernier la LEC (71)
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44
4 Le patient
41 Obeacutesiteacute
Dans notre seacuterie 12 patients (6) preacutesentaient un IMC gt30
On avait releveacute sept patients eacutetait traiteacutes par la NLPC (583) trois patients eacutetait traiteacutes
par lrsquoURSS (25) et deux patients eacutetait traiteacutes par chirurgie agrave ciel ouvert (167)
Figure 52 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients obegraveses
Tableau XI Correacutelation entre la taille et les techniques chirurgicales effectueacutees dans le
Traitement des calculs reacutenaux chez les patients avec un IMCgt 30
Taille des calculs Technique chirurgicale effectueacutee chez les patients obegraveses avec IMC gt30
lt10mm 1 patient traiteacute par URSS (100)
[10mm15mm ] 2 patients traiteacutes par URSS (666) 1patients traiteacute par NLPC (334)
[15mm20mm ] 2 patients traiteacutes par NLPC (100)
gt20mm 4 patients traiteacutes par NLPC (666)
2patients traiteacute par chirurgie agrave ciel ouvert (334)
5830
25
1670
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
NLPC URSS Chirurgie agrave ciel ouvert
Seacuterie1
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45
42 L rsquoinsuffisance reacutenale
On avait noteacute une insuffisance reacutenale lithiasique chez 15 patients (75)
Figure 53 La clairance de la creacuteatinine chez les patients avec une insuffisance reacutenale lithiasique
On avait releveacute trois patients eacutetait traiteacutes par la LEC (20) sept eacutetait traiteacutes par la NLPC
(467) trois patients sont traiteacutes par lrsquoURSS (20) et deux patients eacutetait traiteacutes par la chirurgie
agrave ciel ouvert (133)
Figure 54 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients atteints drsquoune insuffisance reacutenale
4670
3330
20
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
]5930] ]3015] lt15
mlmin
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Tableau XII Correacutelation entre la taille des calculs reacutenaux la clairance de la creacuteatinine et la technique chirurgicale utiliseacutee
Taille des calculs Technique chirurgicale La clairance de la
creacuteatinine (mlmin) Nombre
lt10mm LEC 2 133 lt15
[10mm 15mm [ URSS LEC
1 1
66 66
]3015] lt15
[15mm 20mm [ NLPC
Chirurgie agrave ciel ouvert URSS
1 2 2
66 133 133
[59 30] [59 30] [59 30]
gt20mm NLPC 6 40 ]30 15] [59 30]
43 Lithiase reacutenale sur rein unique
Dans notre seacuterie on avait obtenu 5 patients (273) qui preacutesentaient des calculs reacutenaux
sur reins uniques
Parmi ces patients deux eacutetaient traiteacutes par la LEC deux par NLPC et un seul patient qui
eacutetait traiteacute par une URSS
Figure 55 Preacutevalence des techniques chirurgicales utiliseacutees dans le traitement des calculs reacutenaux chez les patients qui ont un rein unique
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47
44 Preacutefeacuterences du patient
Vu que lrsquoeacutetude eacutetait reacutetrospective il nrsquoeacutetait pas possible drsquointerroger les patients sur la
preacutefeacuterence drsquoune technique par rapport agrave une autre
5 Lrsquourologue
On a eacutetabli un questionnaire (voir annexe 2) pour les urologues universitaires du CHU
Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de Marrakech concernant les
principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le traitement des calculs reacutenaux
51 Quelle technique agrave choisir pour le calcul du calicelt10 mm
Figure 56 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement des calculs caliciels infeacuterieurlt10mm
Devant un calcul du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave 10mm
URSS venait en tecircte des techniques chirurgicales la mini NLPC au deuxiegraveme rang suivi par la
surveillance quelque soit lrsquoacircge alors que LEC et la NLPC eacutetaient en dernier lieu
4 4
8
4
8 8
4
8 8
4 4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelle technique agrave choisir pour le calcul du calice infeacuterieur lt 10mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
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48
52 Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur entre 10 et 20mm
Figure 57 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement des calculs caliciels infeacuterieur entre 10mm et 20mm
La LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le premier choix de traitement des
calculs de calices infeacuterieur dont le plus grands diamegravetre entre 10mm et 20mm suivi par URSS
puis la mini NLPC avec une part de 12 en dernier lieu la surveillance chez le sujet acircgeacute
53 Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieurgt20mm
Figure 58 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs caliciels infeacuterieurgt20mm
5
14
9
5 5 5 5 5 5 5
18
5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur gt 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
8
4 4 4
12
8
4 4
8
4 4
8 8
4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur entre 10 et 20mm LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
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49
Pour les calculs du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20 mm la
NLPC venait au premier rang (18) suivi par la mini NLPC puis la LEC en preacutesence des facteurs
favorables (14)
54 Quelles techniques chirurgicales choisir pour calcul reacutenale (en dehors du calice infeacuterieur)
entre 10 et 20 mm
Figure 59 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement
des calculs reacutenaux entre 10mm et 20mm
La LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le traitement de choix des calculs reacutenaux
en dehors du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre entre 10mm et 20 mm suivi par la
LEC en absence des facteurs favorables puis URSS et en 4eme choix la mini NLPC (13) et la
laparoscopie (9)
17
13
4 4
9
4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques chirurgicales choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) entre 10 et 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble
NLPC la laparoscopie
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50
55 Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur)gt20mm
Figure 60 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs reacutenaux gt20mm
La NLPC est le traitement de choix des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre
gt20mm suivi par la LEC en preacutesence des facteurs favorables puis la mini NLPC (5) et la
laparoscopie (5)
14
5 5 5 5 5 5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7 Prioriteacute 8
Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) gt agrave 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble
NLPC la laparoscopie
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51
56 Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal(en dehors du calice infeacuterieur) lt10mm
Figure 61 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs reacutenauxlt10mm
Pour les calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre infeacuterieurs agrave 10 mm le premier
traitement eacutetait URSS suivi par LEC en preacutesence des facteurs favorables et le mini NLPC en
troisiegraveme lieu la LEC en absence des facteurs favorables
57 Quelle dureacutee gardez-vous la JJ avant URSS
Figure 62 La dureacutee de garder un JJ selon les urologues universitaires
5
10
5
10 10
5 5 5 5 5 5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7 Prioriteacute 8
Quelle technique choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) infeacuterieur agrave 10mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC la laparoscopie
34
33
33
Quelle dureacutee gardez vous la JJ avant URSS
15 jrs 21 jrs 30 jrs
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52
Pour un calcul reacutenal lt10mm en eacutechec de la LEC apregraves la deacutecision de reacutealisation une
URSS la dureacutee moyenne pour garder une JJ eacutetait de 15 jours
58 Quelle gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale preacutefeacuterez-vous inseacuterer lors drsquoune URSS
Figure 63 Gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale 1012 versus 1214 lors drsquoune URSS
La pluparts des urologues (75) ont preacuteconiseacute lrsquousage drsquoune gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale
1012
59 Quelle pince aimeriez vous utiliser pour lrsquoextraction des fragments de calculs lors de
lrsquoURSS
Figure 64 Preacutevalence des pinces drsquoextraction des fragments de calculs lors de lrsquoURSS
75
25
Quelle gaine daccegraves ureacuteteacuteral preacutefeacuterez vous inseacuterer lors dune URSS
1012 1214
80
20
Pince agrave panier Nitinol(N-gage Zero tip)
Non reacuteponse
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53
Les pinces agrave panier (N-gage Zeacutero tip) eacutetaient les plus utiliseacutees pour lrsquoextraction des
fragments des calculs lors de lrsquoURSS
510 En endourologie quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous ecirctes le plus agrave lrsquoaise pour
un calcul reacutenal de 15 mm
Figure 65 Les modaliteacutes theacuterapeutiques ou les urologues sont plus agrave lrsquoaise pour un calcul reacutenal
de 15 mm
En endo urologie la technique chirurgicale ou la majoriteacute des urologues universitaires
eacutetaient plus agrave lrsquoaise pour le traitement des calculs reacutenaux plus de 15mm eacutetait lrsquoURSS (60)
Le mode de guidage pour la ponction de la voie excreacutetrice en NLPC eacutetait lrsquoamplificateur
de brillance (100)
40
60
En endourologie quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous etes le plus agrave laise pour un
calcul reacutenal de 15mm
NLPC URSS
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54
511 Avez-vous deacutejagrave utilisez lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la ponction des caviteacutes
reacutenale
Figure 66 Mode de guidage pour la ponction des caviteacutes reacutenales
60 des urologues interrogeacutes ont utiliseacute lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la
ponction
512 Quels moyens de radioprotection adoptez ndashvous lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de
brillance
Figure 67 Les moyens de radioprotection lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
7
30
50
13
Quels moyens de radioproteacutection adoptez -vous lors de lusage de lamplificateur de brillance
Lunettes plombeacutees Colier de plomb
Tablier de plomb Ecran de radioprotection
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55
Les moyens de radioprotection utiliseacutes lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
Tablier de plomb 50
Collier de plomb 30
Ecran de radioprotection 13
IV Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la
technique utiliseacutee
Tableau XIII Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la technique utiliseacutee
La dureacutee moyenne drsquohospitalisation eacutetait 7 jours pour les patients traitaient par la NLPC
6 jours pour lrsquoURSS et 9 jours pour la chirurgie agrave ciel ouvert
Le taux des complications post op eacutetait 851 pour la NLPC 990 pour lrsquoURSS et 102
pour la chirurgie agrave ciel ouvert
Dans notre seacuterie les patients sans fragments laquo stone free raquo apregraves NLPC eacutetaient au
nombre de 66 patients (8617) 24 patients (8888) apregraves lrsquoURSS et 61patients (89) apregraves
la chirurgie agrave ciel ouvert
Technique chirurgicale Dureacutee moyenne
drsquohospitalisation
Complications post
op Stone free
NLPC 7 jours 851 8617
URSS 6 jours 990 8888
Chirurgie agrave ciel ouvert 9 jours 102 89
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56
V Prise en charge des calculs reacutesiduels
Tableau XIV Prise en charge des calculs reacutesiduels
Technique chirurgicale TTT des fragments reacutesiduels
NLPC
Chirurgie agrave ciel ouvert (5714)
NLPC (2857)
LEC (148)
URSS Chirurgie agrave ciel ouvert (6666)
LEC (3333)
Chirurgie agrave ciel ouvert
NLPC (4285)
LEC (2857)
URSS (2857)
Pour les calculs reacutesiduels apregraves la NLPC eacutetaient traiteacutes par la chirurgie agrave ciel ouvert en
premier (5714) alors que les fragments reacutesiduels apregraves lrsquoURSS eacutetaient traiteacutes essentiellement
par la chirurgie agrave ciel ouvert 6666
Les fragments reacutesiduels apregraves la chirurgie agrave ciel ouvert eacutetaient par la NLPC (4285) en
premier
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57
VI Reacutesultats globaux agrave long terme toutes techniques confondues
Lrsquoeacutevolution eacutetait marqueacutee par la gueacuterison 4820 la persistance de calcul
reacutesiduel 125 et le taux de reacutecidive eacutetait 1190
Figure 68 Montrant lrsquoeacutevolution agrave long terme des patients opeacutereacutes pour lithiase reacutenale
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DISCUSSION
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59
I Donneacutees eacutepideacutemiologique
1 Age
Lrsquoacircge de nos patients variait entre 18 mois et 88 ans Avec une moyenne drsquoacircge de
4771 ans Nos reacutesultats concordaient avec ceux rapporteacutes par les autres eacutetudes reacutealiseacutees au
Maroc [56] Une moyenne drsquoacircge peu eacuteleveacutee par apport agrave notre reacutesultat a eacuteteacute mentionneacutee
dans les eacutetudes reacutealiseacutees en Arabie Saoudite [7] et en Espagne [8]Par contre dans les autres
eacutetudes reacutealiseacutees en Moyen Orient plus preacuteciseacutement en Iraq et Oman lrsquoacircge moyen ne
deacutepassait pas respectivement 35 et 41 ans On note que la freacutequence est maximale chez les
sujets ayant un acircge entre 40 et 50 ans
Tableau XV Reacutepartition de la moyenne drsquoacircge dans les diffeacuterentes seacuteries
Auteurs Age
Moyenne Intervalle
Alapont Peacuterez [8] 513 13- 92 ans
Ahmed Mansour Alkhunaizi [7] 485 7 -86ans
Adnan H Afaj [9] 35 16ndash85ans
MS Al‑Marhoon [10] 418 11-94 ans
Alaya et al [11] 47 6 mois-92ans
Laziri et al [9] 4445 -
Joual et al [6] 45 -
J Achouni M A Lakmichi [ 12 ] 455 3mois-80ans
Notre eacutetude 4771 18-88ans
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2 Sexe
La plupart des seacuteries rapportent une preacutedominance masculine Notre seacuterie ne
deacuteroge pas agrave la regravegle avec un sexe ratio 146 Ce rapport est comparable agrave celui
observeacute dans les autres seacuteries marocaines [17 25] en Algeacuterie [15] en Tunisie [11] en
France [17] en Belgique [16] et en Espagne [8] et en Arabie Saoudite [7]
Tableau XVI Reacutepartition dans les deux sexes selon les auteurs
Auteurs Nombre Sexe
Sexe-ratio Masculin Feacuteminin
Oussama et al [14] 183 123 60 210
R El Habban et al [13] 132 70 53 132
A Alaya et al [11] 1200 729 471 150
Zidane DJelloul [15] 1354 935 419 223
Vincent Castiglione et al [16] 1869 1293 576 225
O Menard [17] 749 496 253 196
FM Alapont Peacuterez [8] 887 495 392 126
Ahmed Mansour Alkhunaizi [7] 347 259 88 29
J Achouni
M A Lakmichi[12] 524 347 177 196
Notre eacutetude 200 119 81 146
3 Reacutepartition des constituants selon la tranche drsquoacircge
Lrsquoanalyse de la distribution des constituants majoritaires des calculs selon lrsquoacircge
des patients est exposeacutee dans la figure (69)
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61
Les constituants des calculs variaient en fonction des tranches drsquoacircge En effet Les
calculs drsquoacide urique eacutetaient absents avant lrsquoacircge de 20 ans et concernaient
principalement des patients de plus de50 ans et eacutetaient de plus en plus freacutequentes avec
le vieillissement de la population Les calculs drsquoinfection se rencontraient principalement
chez lrsquoenfant moins de 10 ans Les calculs phosphocalciques domineacutes par la carbapatite
atteignaient 8 avant 10 ans puis diminuaient avec lrsquoacircge avant drsquoentamer leur ascension
agrave nouveau apregraves 71 ans Cependant les calculs agrave composeacutes oxalocalciques majoritaires
se rencontraient dans toutes les tranches drsquoacircge
Figure 69 Reacutepartition des calculs selon leurs constituant majoritaires en fonction des
tranches drsquoacircge[12]
100 20 021
0 2 1
101 010 0102 010 Newberyite
2 21 2 01
18 19 4
1
7
1
8
1 3 1 3
4
2
Urate acide Sodium 13
80 10 3 26 25 Triglyceacuterides
0
7
8 6 Cystine
24 32
27 21 15
4 Proteines
60 17
4
6 04
8
10 Whitlokite
11 Brushite
40 5 Struvite 14
50 50 53 59 58
52
20 39 31
Urate acide
dammonium Acide urique
dihydrateacute Acide urique
anhydre Carbapatite
0 Weddellite
3 mois - (11-20) (21-30) (31-40) (41-50) (51-60) (61-70) 10 ans ans ans ans ans ans ans
(71-80) ans Whewellite
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62
II Donneacutees cliniques
1 Anteacuteceacutedents (18)
Lrsquointerrogatoire recherche les anteacuteceacutedents familiaux de lithiase reacutenale (19) et des
anteacuteceacutedents personnels de coliques neacutephreacutetiques de lithiase drsquoheacutematurie drsquoeffortLes
anteacuteceacutedents de maladies favorisant la survenue de calculs doivent ecirctre preacuteciseacutes
maladies avec manifestations osseuses (hyperparathyroiumldie maladie de Paget)
rectocolite heacutemorragique ileacuteites reacutesections ileacuteales malformations kystes reacutenaux
infections
Certains traitements peuvent ecirctre responsables de calculs meacutetaboliques
(chimiotheacuterapie anticanceacutereuse et calcul drsquourate vitamine D calcium furoseacutemide et
calculs calciques inhibiteurs de lrsquoanhydrase carbonique et calcul de phosphate de
calcium)
Lrsquointerrogatoire preacutecise eacutegalement la date et le type de toutes les interventions
urologiques
2 Manifestations reacuteveacutelatrices
La triade classique douleur heacutematurie et bacteacuteriurie repreacutesente les
manifestations cliniques les plus freacutequentes mais le calcul peut eacutegalement se
manifester de faccedilon aigueuml lors drsquoune colique neacutephreacutetique Dans ce cas la fiegravevre lrsquoanurie
et le caractegravere hyperalgique sont des signes de graviteacute
21 Manifestations cliniques de la lithiase reacutenale non compliqueacutee
a Douleur
La douleur que ce soit une colique neacutephreacutetique ou des lombalgies est le signe le
plus freacutequemment retrouveacute avec 84 des cas de notre eacutetude
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63
Cela rejoint les taux observeacutes dans la litteacuterature en matiegravere de lithiase reacutenale
comme le signale Lopez et al [20] et Delepaul et al [21] avec respectivement 95 et
90
b Heacutematurie
Dans notre eacutetude lrsquoheacutematurie macroscopique est retrouveacutee chez 45 Ce taux
est bas agrave celui de Dembele [22] et Coffi [23] qui ont rapporteacute respectivement un taux de
1390 et 1540
22 Manifestations cliniques de la lithiase urinaire compliqueacutee
a Colique neacutephreacutetique
La colique neacutephreacutetique repreacutesente la manifestation clinique la plus freacutequente de
la lithiase (80)
Elle repreacutesente la manifestation la plus freacutequente dans notre seacuterie 84
b Insuffisance reacutenale aigueuml (anurie)
Lrsquoanurie peut ecirctre expliqueacutee par trois meacutecanismes calcul sur rein unique
(congeacutenital ou fonctionnel) ou obstacle bilateacuteral [24] action reacuteflexe drsquoun rein
controlateacuteral dont la masse neacutephronique est reacuteduite et lrsquoanurie drsquoorigine septique
Elle est reacuteveacutelatrice dans 40 des cas dans notre seacuterie elle est reacuteveacutelatrice dans 6
des cas
c Insuffisance reacutenale chronique
La lithiase est la cause la plus freacutequente des pyeacuteloneacutephrites chroniques et
repreacutesente 30 des causes drsquoinsuffisance reacutenale chronique par neacutephrite interstitielle
2 des patients lithiasiques ont une insuffisance reacutenale chronique 15 dans notre
seacuterie
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64
d Infection
En dehors des calculs infectieux de struvite tout calcul peut ecirctre responsable ou
entretenir une infection urinaire [25] Il peut srsquoagir drsquoinfection des urines reacuteveacuteleacutee par
un ECBU Cette infection est souvent reacutecidivante Lrsquoinfection peut aussi ecirctre une
pyeacuteloneacutephrite aigueuml qui peut exister sans obstruction de la voie excreacutetrice par le
calcul
Tableau XVII Manifestations cliniques de la lithiase reacutenale
3 Examen physique [10]
Lrsquoexamen physique comporte pour tous les malades un examen geacuteneacuteral et
urologique complet Ce dernier souvent pauvre peut reacuteveacuteler une douleur agrave la palpation
ou agrave la percussion au niveau des fosses lombaires etou la preacutesence drsquoun gros rein Il
comporte eacutegalement la palpation des points ureacuteteacuteraux avec lrsquoexamen des urines la
palpation abdominale agrave la recherche de sensibiliteacute ou de deacutefense localiseacutee et les
touchers pelviens
Manifestations reacuteveacutelatrices Calestroupt J-P [25] Notre seacuterie
Colique neacutephreacutetique 80 84
Insuffisance reacutenale aigue 40 6
Infection urinaire 8 185
Deacutecouverte fortuite 7 agrave 8 0
Insuffisance reacutenale chronique 2 15
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65
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans le
traitement des calculs reacutenaux
1 Lrsquoimagerie
11 Lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation AUSP [27]
Bien que 90 des calculs reacutenaux soient radio-opaques en cas de crise de colique
neacutephreacutetique la sensibiliteacute de lrsquoASP varie de 445 agrave 95 et sa speacutecificiteacute de 65 agrave 90
Les principaux facteurs limitants sont la taille du calcul etou sa faible tonaliteacute
Dans notre seacuterie lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation (AUSP) avait une sensibiliteacute de
90 Les calculs volumineux sont facilement deacutetecteacutes mais les petits calculs peuvent
ecirctre masqueacutes par les projections digestives majoreacutees par lrsquoileacuteus reacuteflexe ou par leur
superposition sur le squelette pelvien
Srsquoil montre le calcul lrsquoASP pourra en preacuteciser la taille la forme les contours la
topographie le nombre le degreacute drsquoopaciteacute et eacuteventuellement juger de sa structure
LrsquoASP prescrit seul apparaicirct inutile au regard de ses trop basses speacutecificiteacutes et
sensibiliteacutes mecircme pour les calculs radio-opaques et il ne permet pas agrave lui seul un
diagnostic positif Une autre technique drsquoimagerie doit forceacutement ecirctre effectueacutee
12 Lrsquoeacutechographie [28]
Lrsquoeacutechographie est un examen sensible pour rechercher une dilatation de la voie
excreacutetrice supeacuterieure avec des speacutecificiteacutes eacuteleveacutees dans la litteacuterature comprises entre 80
et 100
Un arrecirct de la dilatation sur une zone hypereacutechogegravene intraluminale avec ombre
acoustique est pathognomonique drsquoun calcul responsable de lrsquoobstruction Lrsquoexamen
doppler couleur permet drsquoune part de diffeacuterencier les vaisseaux du sinus reacutenal drsquoune
minime dilatation pyeacutelocalicielles et drsquoautre part il facilite le repeacuterage du croisement
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66
de la partie terminale de lrsquouretegravere lombaire avec les vaisseaux iliaques Lrsquoartefact de
scintillement produit en doppler couleur derriegravere le calcul aide agrave sa deacutetection Quand cet
artefact est preacutesent mecircme en lrsquoabsence de cocircne drsquoombre reacuteel un calcul est hautement
probable Lrsquoextravasation est de diagnostic facile et se traduit par un liseacutereacute aneacutechogegravene
peacuteri reacutenal ou une veacuteritable collection peacuteri reacutenale
Lrsquoeacutechographie est tregraves sensible pour la deacutetection du calcul lorsqursquoil est enclaveacute au
niveau de la jonction pyeacutelo-ureacuteteacuterale ou de la jonction ureacuteteacuteroveacutesicale avec œdegraveme du
meacuteat car respectivement le pocircle infeacuterieur du rein et la vessie semi pleine servent de
fenecirctre acoustique
Lrsquoeacutechographie quand elle est reacutealiseacutee isoleacutement est peu performante pour la
mise en eacutevidence du calcul avec une sensibiliteacute de 20 agrave 45 (Tableau) 89 dans
notre eacutetude En revanche la deacutecouverte drsquoun calcul en eacutechographie a une excellente
speacutecificiteacute de 98
13 Association AUSP- eacutechographie [27]
Lrsquoassociation ASP-eacutechographie permet drsquoaccroicirctre de faccedilon significative la
sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie seule Les critegraveres diagnostiques utiliseacutes sont la dilatation
pyeacutelocalicielles unilateacuterale etou la deacutecouverte drsquoun calcul agrave lrsquoeacutechographie etou la
deacutecouverte drsquoun calcul agrave lrsquoAUSP La sensibiliteacute du couple AUSP eacutechographie varie de 92 agrave
97 La speacutecificiteacute du couple AUSP eacutechographie varie de 78 agrave 97
Avec ses performances lrsquoassociation ASP-eacutechographie se substitue agrave lrsquoUIV
Comme examen de premiegravere intention
14 Lrsquoexamen tomodensitomeacutetrique TDM [26]
La TDM non injecteacutee est lrsquoexamen drsquoimagerie qui a la meilleure sensibiliteacute
(94agrave100) (Tableau XVII ) et speacutecificiteacute [26] 100 dans notre eacutetude
Il srsquoagit drsquoun examen rapide ne neacutecessitant pas drsquoinjection de produit de
contraste La TDM permet des reconstructions dynamiques 3D Elle permet
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67
drsquoidentifier les calculs non visibles sur lrsquoASP les calculs uriques (mesure de densiteacute)
calculs de petite taille Elle permet de preacuteciser les diagnostics diffeacuterentiels dans pregraves de
50 des douleurs lombaires Quelle qursquoen soit la composition chimique tous les calculs
sont deacutetectables car spontaneacutement denses ils se distinguent parfaitement du
parenchyme reacutenal sur lrsquoexamen sans injection Avec des coupes entrelaceacutees de 3 mm
drsquoeacutepaisseur les calculs supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 1 mm seront visibles Les coupes de 5
mm jointives ne deacutetectent que les calculs supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 3 mm Avec une
reacuteduction de dose drsquoirradiation de 50 les calculs infeacuterieurs ou eacutegaux agrave 25 mm seront
encore visibles La TDM analyse la morphologie avec des informations sur la forme le
nombre exact et les dimensions des calculs dans les trois plans de lrsquoespace Elle localise
parfaitement leur position lrsquoorientation des branches drsquoun calcul coralliforme avec en
plus la mise en eacutevidence drsquoeacuteventuelles piegraveces calicielles libres
Elle preacutecise lrsquoaspect des caviteacutes excreacutetrices dilateacutees ou non autour du calcul leur
angulation et la position du calcul ainsi que la morphologie du bassinet Toutes ces
informations sont disponibles de faccedilon identique que les calculs soient radio
transparents ou faiblement opaques Elles sont utiles pour la planification drsquoun geste
percutaneacute [27]
Les limites de la TDM mecircme non injecteacutee sont lrsquoirradiation 15mdash20 mGy (UIV
10 mGy) le coucirct la grossesse
La TDM permet aussi de mettre en eacutevidence des signes indirects de calcul
notamment en cas drsquoobstruction ureacuteteacuterale aigueuml dilatation ureacuteteacuterale (60mdash90 )
œdegraveme peacuteri- ureacuteteacuteral et infiltration de la graisse peacuteri reacutenale (40mdash80 ) augmentation
de la taille du rein
Lrsquoinjection de produit de contraste est indiqueacutee en cas drsquoabsence ou de doute
diagnostique pour eacutevaluer la fonction reacutenale en cas drsquoinfection urinaire et dans le cadre
du bilan urologique et meacutedical du calcul Cependant lrsquoinjection de produit de contraste
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68
doit tenir compte de certains facteurs de risque de complication [27]
Enfin la TDM donne une information optimale sur lrsquoeacutepaisseur du parenchyme
reacutenal ainsi que lrsquoeacutetat du rein controlateacuteral et deacutepiste une cause lithogegravene au niveau
du tractus urinaire [27]
Tableau XVII Sensibiliteacute des examens drsquoimagerie
Sensibiliteacute Notre eacutetude Roy C [29]
AUSP 90 445 agrave 90
Echographie 89 20 agrave 45
TDM 100 94 agrave100
2 Bilan meacutetabolique
Le but du bilan drsquoune lithiase reacutenale est de rechercher une eacutetiologie ou un facteur
de risque dont la correction eacutevitera la reacutecidive Ce bilan repose sur des examens
biologiques sanguins et urinaires dont lrsquoimportance est agrave graduer en fonction de
lrsquoactiviteacute meacutetabolique de la maladie lithiasique et des orientations donneacutees par
lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique
Tableau XVII Les examens de premiegravere intention devant la lithiase reacutenale [30]
Tableau Examens de premiegravere intention
Urines de 24 heures (samedi au dimanche soir)
Sang (lundi matin) Urines du reacuteveil (lundi matin)
Creacuteatinine Creacuteatinine Densiteacute
Calceacutemie Calcium pH par pHmeacutetrie
Acide urique Acide urique Cristallurie
Ureacutee Glyceacutemie agrave jeun Bandelette urinaire etou ECBU
Sodium - -
Volume - -
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Tableau XIX Lrsquointerpreacutetation des examens de premiegravere intention[30]
Tableau Lrsquointerpreacutetation des examens de premiegravere intention
Paramegravetres Seuil Orientation eacutetiologique
Calceacutemie
Calciurie Uricurie
Ureacutee urinaire
Natriuregravese
Diuregravese Densiteacute
pH
gt 261 mmoll
gt 01 mmolkgj (gt 4 mgkgj)
gt 38 mmoll
gt 5 mmolj
gt 25 mmoll
gt 55 mmolkgj
gt 150 mmolj
lt 2 litresj
gt 1025 gl
gt 65
lt 52
Hyperparathyroiumldie primaire
Sarcoiumldose
Intoxication agrave la vitamine D Myeacutelome
Syndrome paraneacuteoplasique
Hypercalciurie de deacutebit Hypercalciurie
de concentration Hyperuricurie de
deacutebit Hyperuricurie de concentration
Apport en proteacuteines gt 1 gkgj
Apports en sel gt 9 gj
Dilution insuffisante
Diuregravese nocturne insuffisante Acidose
tubulaire distale Lithiase
phosphocalcique Lithiase drsquoinfection
(ureacutease) Lithiase urique ou oxalo-
urique
21 Bilan sanguin
a Fonction reacutenale
la lithiase reacutenale reste encore une cause tregraves freacutequente et sous-estimeacutee
drsquoinsuffisance reacutenale fait drsquo autant plus regrettable qursquoune telle eacutevolution est deacutesormais
eacutevitable dans la grande majoriteacute des cas au prix drsquoun diagnostic preacutecoce drsquoune
strateacutegie preacuteventive efficace partant de la recherche et prise en charge des facteurs
responsables du deacuteveloppement de lrsquoinsuffisance reacutenale (IR) chez les patients
lithiasiques [31]
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70
Dans notre seacuterie 75 des patients preacutesentent une insuffisance reacutenale 18 dans
la seacuterie de Marangella et al 17[32]dans la seacuterie de Gupta et al [33] 12 dans la seacuterie
de Paryani et al [34]
b Calceacutemie [34]
Une calceacutemie supeacuterieure agrave 26 mmoll rechercher hyperparathyroiumldie primaire
c Acide urique [34]
Une uriceacutemie supeacuterieure agrave 375 moll hyperuriceacutemie simple ou associeacutee agrave un
syndrome meacutetabolique qui est agrave rechercher (HTA hypertriglyceacuterideacutemie etou diabegravete)
d Glyceacutemie agrave jeun [35]
Glyceacutemie agrave jeun supeacuterieure agrave 7 mmoll envisager prise en charge meacutedicale et
recherche drsquoautres facteurs de risques cardiovasculaires
Selon une eacutequipe de lrsquoUniversiteacute drsquoAlabama (Dr Kyle D Wood et coll Birmingham)
au congregraves de lrsquoAmerican Urological Association agrave Boston il y a association entre
obeacutesiteacute diabegravete de type 2 et lithiase reacutenale lrsquoexcreacutetion drsquooxalate a eacuteteacute associeacutee agrave un
BMI eacuteleveacute[36]
22 B-Bilan urinaire
a Volume urinaire [35]
Le recueil des urines de 24 heures permet eacutegalement drsquoeacutevaluer la diuregravese
quotidienne en faisant prendre conscience au patient de lrsquoeffort qursquoil doit produire pour
obtenir une diuregravese recommandeacutee de deux litres par24 heures Si le volume urinaire est
faible (lt 1000 ml)il faut en tenir compte pour lrsquointerpreacutetation des autres paramegravetres en
particulier pour la calciurie
b Creacuteatininurie [35]
La creacuteatininurie des 24 heures est constante pour un individu donneacute Elle deacutepend
de son sexe de lrsquoacircge du patient et de la masse musculaire du patient Elle doit ecirctre
appreacutecieacutee en tenant compte du laquo poids ideacuteal du patient raquo Elle permet de veacuterifier que la
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collection des urines de 24 heures a eacuteteacute correctement effectueacutee en comparant la
creacuteatininurie mesureacutee agrave la valeur theacuteorique calculeacute
c Calciurie [35]
Lrsquohypercalciurie est lrsquoanomalie meacutetabolique la plus freacutequemment rencontreacutee en cas
de lithiase calcique et justifie agrave elle seule une exploration approfondie Elle est
preacutesente dans pregraves de 30 des cas
d Ureacutee urinaire[35]
Lrsquoureacutee urinaire est le reflet de lrsquoapport en proteacuteines animales En multipliant le
deacutebit de lrsquoureacutee urinaire exprimeacute en milli mole par jour par 021 (ou 35 si exprimeacute en
gramme par jour) on obtient lrsquoapport total de proteacuteines animales en gjour Au-delagrave de
1 gkg par jour lrsquoapport en proteacuteines est consideacutereacute comme excessif
e Sodium urinaire [35]
Pour connaicirctre la quantiteacute de sel consommeacute par un patient (en grammes) il suffit
de diviser sa natriuregravese exprimeacutee en millimole ou millieacutequivalent par 17 Ainsi un
patient avec 170 mmolj de sodium urinaire a consommeacute 17 g Ideacutealement il ne
faudrait pas deacutepasser 6mdash7 g de sel par jour soit150 mmoljour de Na urinaire
f Densiteacute urinaire (mesureacutee sur les urines fraicircches du matin) [35]
La diuregravese nocturne est consideacutereacutee insuffisante si la densiteacute urinaire au reacuteveil
est supeacuterieure agrave 1025 Il est alors conseilleacute de mieux reacutepartir la prise de boissons au
cours de la journeacutee en favorisant les prises au coucher ou au moment des reacuteveils
nocturnes
g Examen cytobacteacuteriologique des urines ECBU
LrsquoECBU demandeacute dans le bilan de premiegravere intention a deux objectifs veacuterifier que
les examens de 24 heures nrsquoont pas eacuteteacute reacutealiseacutes en milieu septique ce qui annulerait
les reacutesultats et drsquoorienter sur une eacuteventuelle cause infectieuse de calculs [35]
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La preacutesence de germe est freacutequente dans les calculs environ 8 mecircme pour les
calculs non infectieux comme les calculs oxalocalciques La culture du nidus de calculs
tout venant a mis en eacutevidence un germe dans 47 essentiellement de lrsquoE Coli [37]
Dans notre seacuterie 2393 des malades preacutesentent une infection urinaire agrave lrsquoECBU
essentiellement de lrsquoE Coli
Tableau XX Freacutequence de lrsquoinfection Urinaire
Auteurs Anneacutee de
publication Pays
Freacutequence de lrsquoinfection Urinaire
Dafe [38] 1997 Niger 7905
Diakite [39] 1985 Mali (Bamako) 100
Sohel [40] 1981 Seacuteneacutegal(Dakar) 2333
SAdadi[41] 2018 Maroc (CHU Fegraves) 2156
Notre Serie 2018 Maroc (CHU Marrakech)
2393
h Cristallurie [54]
La cristallurie des urines est un excellent examen de suivi et parfois de
diagnostic de la nature du calcul preacutesenteacute par un patient Cet examen doit se reacutealiser
sur urines fraicircches du matin ideacutealement eacutemises au laboratoire
i pH urinaire [54]
Le pH urinaire est mesureacute sur les urines du matin car crsquoest agrave ce moment que son
niveau est le plus bas Un pH acide oriente vers une origine oxalocalcique urique ou
cystinique un pH plus alcalin vers une cause infectieuse ou phosphocalcique
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3 Le calcul
31 Taille
Les mesures des calculs pour deacutefinir leur taille doivent ecirctre obtenues de faccedilon la plus
simple et la plus preacutecise possible Geacuteneacuteralement cette mesure srsquoeffectue agrave partir de la
radiographie standard(AUSP) prenant les aires reacutenale ureacuteteacuterale et veacutesicale de face en deacutecubitus
les deux plus grands axes du calcul sont mesureacutes
Les mesures peuvent eacutegalement ecirctre obtenues avec preacutecision par la TDM heacutelicoiumldale
sans injection quelle que soit la composition chimique du calcul la limite de deacutetectabiliteacute est
inteacuteressante puisque avec des coupes entrelaceacutees de 3mm drsquoeacutepaisseur les calculs de taille
supeacuterieure ou eacutegale agrave 1mm sont visibles [44] Lrsquoeacutechographie quant agrave elle manque de preacutecision
en amplifiant les mesures de 20 agrave 30et parfois seuls les calculs drsquoune taille supeacuterieure agrave 5mm
sont visibles
La surface du calcul (mm2) est la mesure de taille suggeacutereacutee dans les derniegraveres
recommandations europeacuteennes si le calcul est unique Elle peut ecirctre obtenue facilement sur la
TDM ou sur lrsquoASP avec la formule de TISELIUS (Ltimesltimes314times025) (un calcul de petite taille est un
calcul ayant une sur face infeacuterieure agrave 300mm2)
Dans notre seacuterie les calculs dont le grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20 mm eacutetait les plus
freacutequents
32 Localisation
La topographie (T) est le premier critegravere pris en compte pour le choix des techniques Pour
les calculs du rein trois siegraveges sont distingueacutes le calice (C) la tige calicielle (T) et le pyeacutelon (P)
Les niveaux supeacuterieur moyen et infeacuterieur (s m et i) associeacutes aux siegraveges (C) et (T) permettent de
deacutecrire toutes les localisations rencontreacutees comme un calcul unique caliciel infeacuterieur (Ci) ou agrave
lrsquoextrecircme un calcul coralliforme (P2 Tsmi Csmi) Le siegravege pyeacutelique (P) est associeacute agrave la taille du
calcul gt 20 mm (P2) 20 mm (P1)
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33 La densiteacute
La mesure de densiteacute peut varier de 200 agrave 2460 UH La fiabiliteacute de la valeur UH est
optimale sur des coupes fines infeacuterieures ou eacutegales agrave 3 mm et avec des paramegravetres drsquoimage en
fenecirctre large pour deacutetecter lrsquoaspect heacuteteacuterogegravene de certains calculs Lrsquointeacuterecirct preacutedictif de la nature
du calcul ne peut ecirctre eacutetabli que pour les calculs drsquoacide urique (densiteacutes variant de 200 agrave 630
UH geacuteneacuteralement lt agrave 500 UH) pour les autres calculs il nrsquoy a pas de valeur de densiteacute
speacutecifique [45] Plusieurs eacutetudes ont tenteacute drsquoassocier la mesure de densiteacute du calcul agrave sa nature
chimique et agrave sa dureteacute (Fig 2) il semble exister un certain paralleacutelisme entre une densiteacute
eacuteleveacutee (gt 1500 UH) et la reacutesistance des calculs agrave la LEC [4647] Dans lrsquoeacutetude de Perks et al la
limite de densiteacute proposeacutee a eacuteteacute de 1000 UH le taux de sans fragment (SF) a trois mois apregraves
LEC eacutetait de 46 pour les calculs infeacuterieurs agrave 1000 UH et de 17 pour les calculs supeacuterieurs agrave
1000 UH [48]
Cela rejoint nos reacutesultats puisque la LEC (71) eacutetait le dernier choix pour le traitement
des calculs reacutenaux dans leurs densiteacute superieur agrave 1000UH
Figure 70 Nature et densiteacute des calculs
Dans notre population les calculs eacutetaient le plus freacutequemment de densiteacute calcique
(908) nos reacutesultats sont concordants avec ceux de Daudon et al et Menard et al (701)
[49-50]
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34 Reacutepartitions des constituants selon les constituants majoritaires
La distribution des calculs en fonction du composant majoritaire eacutetait la suivante (figure
71)
Lrsquooxalate de calcium apparaissait clairement comme le composant majoritaire le plus
freacutequent puisqursquoil repreacutesentait 682 des calculs La distinction des phases cristallines de
lrsquooxalate de calcium a mis en eacutevidence que la whewellite oxalo- deacutependante eacutetait dominante
dans 53 des calculs contre 147 des calculs pour la weddellite
Parmi les autres composants majoritaires les urates repreacutesentaient 20 des calculs
domineacutes essentiellement par lrsquoacide urique anhydre (159) suivi de lrsquourate acide drsquoammonium
(28 des calculs)
Au troisiegraveme rang les phosphates calciques ne deacutepassaient pas 69 des calculs la
carbapatite eacutetant de loin lrsquoespegravece cristalline la plus freacutequente (6)
La struvite appeleacutee eacutegalement phosphates ammoniaco-magneacutesiens a eacuteteacute identifieacutee dans
21 des composants majoritaires dans notre seacuterie
Les autres composants en lrsquooccurrence les proteacuteines la cystine et les triglyceacuterides eacutetaient
preacutesents avec des faibles pourcentages variant entre 04 et 14 des calculs
En outre et parallegravelement agrave lrsquoanalyse des constituants majoritaires une autre eacutetude a eacuteteacute
effectueacutee eacutetait celle de la freacutequence des constituants ou seins des calculs
Lrsquoanalyse des reacutesultats a montreacute que la whewellite eacutetant le constituant le plus freacutequent
dans nos calculs suivie par la carbapatite (677) Cependant la troisiegraveme position a eacuteteacute occupeacutee
par les proteacuteines dont la freacutequence eacutetait de 607 Alors que les urates domineacutes par lrsquoacide
urique anhydre eacutetaient moins freacutequentes
Par conseacutequent lrsquooxalate de calcium eacutetait le constituant majoritaire le plus freacutequent dans
notre seacuterie Neacuteanmoins les urates eacutetaient majoritaires mais moins freacutequentes que les
phosphates de calcium
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Parmi les composant les plus freacutequents mais minoritaires dans les calculs on a trouveacute
les proteacuteines qui ont repreacutesenteacute une freacutequence eacuteleveacutee avoisinant 607 de preacutesence dans
lrsquoensemble des calculs mais ne deacutepassaient pas 14 des calculs ou ils eacutetaient constituants
majoritaires
Figure 71 La reacutepartition des calculs selon les constituants majoritaires[12]
4 Le patient
La lithiase reacutenale pouvait survenir sur rein anormal
41 Lithiase reacutenale sur rein unique
Le choix de la strateacutegie theacuterapeutique pour les calculs sur rein unique suit geacuteneacuteralement
les recommandations eacutetablies pour le traitement des calculs en preacutesence de deux reins
fonctionnels [51]
Acide urique dihydrateacute 60
Acide urique anhydre
147
CARBAPATITE 535
WEDDELLITE 159
WHEWELLITE
01
01 14 21 28
14
04 04 09 01
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Cependant quelques preacutecautions particuliegraveres doivent ecirctre prises en compte afin de
pouvoir preacutevenir lrsquoalteacuteration de la fonction reacutenale ou lrsquoobstruction de la voie excreacutetrice
La LEC constitue dans la majoriteacute des cas le traitement de premiegravere intention des calculs
de moins de 20mm de diamegravetre sur rein unique Cela rejoint nos reacutesultats avec un pourcentage
de 40 des patients qui ont un rein eacutetaient traiteacutes par la LEC
Son taux de succegraves varie selon les seacuteries de 64 agrave 88 avec un recul de trois agrave 12 mois
[51]
Les reacutepercussions agrave long terme de la LEC sur le parenchyme reacutenal sont mal eacutevalueacutees et
font toujours lrsquoobjet aujourdrsquohui de controverses La mise en place preacutealable drsquoune endoprothegravese
ureacuteteacuterale avant traitement reste indiqueacutee si le calcul mesure plus de 20mm de diamegravetre etou srsquoil
est obstructif afin de preacutevenir une eacuteventuelle obstruction de la voie excreacutetrice responsable dans
cette situation drsquoanurie Cette recommandation reste drsquoactualiteacute mecircme si la complication est rare
[51]
La NLPC sur rein unique a eacuteteacute initialement utiliseacutee pour le traitement de calculs
complexes et de gros volume Dans notre seacuterie elle repreacutesente 40 des techniques chirurgicales
effectueacutes chez les patients qui ont un rein unique
Les taux de succegraves rapporteacutes de la NLPC atteignent 77 ces reacutesultats eacutetant ameacutelioreacutes
par lrsquoassociation agrave la LEC
Il nrsquoexiste que peu de donneacutees dans la litteacuterature sur le traitement des calculs de moins
de 20mm de diamegravetre par ureacuteteacuteroreacutenoscopie laser mecircme si cette technique a fait la preuve de
son efficaciteacute pour le traitement de calculs similaires associeacutes agrave deux reins fonctionnels [5253]
42 Lrsquoobeacutesiteacute
Selon Delakas D et al un IMC eacuteleveacute peut poser un risque anestheacutesique plus eacuteleveacute et un
taux de reacuteussite plus faible apregraves la LEC [55]
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Le choix des modaliteacutes theacuterapeutiques chez le patient obegravese avec calculs du rein reste
influenceacute et domineacute par les contraintes anatomiques et techniques En effet la LEC ne sera pas
envisageable si le poids du patient excegravede les limites de poids que peut supporter la table ou si
le repeacuterage du calcul ne peut ecirctre effectueacute dans de bonnes conditions Il en va de mecircme si la
distance peau-calcul excegravede la distance focale du lithotriteur extracorporel [5457]
Tableau XXI Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne drsquoUrologie (EAU) 2018
Recommandations Niveau de preuve de
recommandation
Envisager la composition du calcul avant de deacutecider la meacutethode
deacutelimination en fonction de lhistoire du patient lanalyse de la
nature du calcul et sa densiteacute (UH) sur la tomodensitomeacutetrie injecteacute
(CT) Les calculs dont la densiteacute est supeacuterieure agrave 1 000 UI dans les
TDM sans contraste sont moins susceptibles decirctre eacutelimineacutes par la
lithotritie extra corporelle
Fort
Tenter de dissoudre les calculs radio transparents Fort
La NLPC peut repreacutesenter une technique de choix si les contraintes techniques sont
abrogeacutees Dans notre eacutetude elle repreacutesentait 5830
Plusieurs eacutetudes reacutetrospectives suggegraverent que cette technique pourrait ecirctre reacutealiseacutee
sucircrement et efficacement [56]
Si du mateacuteriel standard est utiliseacute pour le traitement des calculs reacutenaux chez le patient
obegravese certaines manœuvres ont eacuteteacute deacutecrites pour faciliter lrsquoaccegraves aux calculs et leur extraction
neacutephroscope souple incision cutaneacutee pour introduire le neacutephroscope jusqursquoau niveau de la
graisse sous cutaneacutee afin de pouvoir raccourcir la distance peau-rein positionnement du
patient en deacutecubitus lateacuteral afin de reacuteduire les complications pulmonaires [56]
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Contrairement aux autres techniques lrsquoURS S peut ecirctre reacutealiseacutee sans neacutecessiteacute drsquoadapter
le mateacuteriel ou la technique Nguyen et Belis ont traiteacute 30 patients obegraveses preacutesentant des calculs
reacutenaux par ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple-laser Le taux de sans fragments a eacuteteacute de 78 en cas de
seacuteance unique et de 97 apregraves deux seacuteances Dans notre seacuterie 3 patients obegraveses soit 25
eacutetaient traiteacutes par URSS sans des complications mentionneacutes
Pour les calculs de plus de 20mm de diamegravetre chez les patients preacutesentant une obeacutesiteacute
morbide ne pouvant pas ecirctre traiteacutes par la LEC le choix entre la NLPC et lrsquoURSS souple deacutepend
avant tout du volume du calcul et de sa localisation
Les seacuteries publieacutees concernant lrsquoureacuteteacuteroscopie souple-laser sont actuellement tregraves
limiteacutees par conseacutequent les mecircmes recommandations que chez les patients non obegraveses doivent
ecirctre respecteacutees
43 Lrsquoinsuffisance reacutenale
A priori tous les traitements des calculs sont possibles chez lrsquoinsuffisant reacutenal Mais les
techniques agrave utiliser doivent preacuteserver au mieux la fonction reacutenale et eacuteviter les complications
Les urines doivent ecirctre steacuteriles et un drainage urinaire doit ecirctre systeacutematique
La LEC est possible et efficace chez lrsquoinsuffisant reacutenal Les reacutesultats sans fragments (SF) et
retraitement ne deacutependent pas du degreacute de lrsquoinsuffisance reacutenale Mais les taux de SF de 60mdash70
semblent infeacuterieurs agrave ceux obtenus chez les patients sans insuffisance reacutenale [58]
Lrsquoureacuteteacuteroscopie (URS) est possible et efficace chez lrsquoinsuffisant reacutenal et peut permettre
une ameacutelioration de la fonction reacutenale [59] Dans notre seacuterie 20 des patients qui ont une
insuffisance reacutenale eacutetaient traiteacutes par lrsquoURSS
La chirurgie percutaneacutee (neacutephrolithotomie percutaneacutee [NLPC]) est possible chez
lrsquoinsuffisant reacutenal Elle ne semble pas plus morbide que dans la population geacuteneacuterale [6061]
Dans notre eacutetude eacutetait le traitement de choix chez les insuffisances reacutenaux avec un
pourcentage (4670)
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Elle ne semble pas avoir drsquoimpact sur la fonction reacutenale mecircme si des cas de deacutegradation
de la fonction reacutenale apregraves NLPC ont eacuteteacute rapporteacutes En revanche la fonction reacutenale ne semble
pas avoir drsquoimpact sur les reacutesultats et les complications de la NLPC [61]
Il semble donc qursquoil faut ecirctre prudent pour les indications de NLPC chez lrsquoinsuffisant
reacutenal
La chirurgie ouverte mecircme les neacutephrotomies nrsquoest pas toujours deacuteleacutetegravere pour le rein en
cas drsquoinsuffisance reacutenale Dans notre seacuterie elle repreacutesentait 1330
Elle peut ameacuteliorer la clairance de la creacuteatinine de faccedilon significative [63]
5 Modaliteacutes techniques dans le traitement de la lithiase reacutenale selon les
recommandations des socieacuteteacutes savantes
51 LEC [64]
La lithotritie extracorporelle (LEC) consiste en la fragmentation des calculs par des ondes
de choc creacutees par un geacuteneacuterateur extra- corporel La LEC permet encore aujourdrsquohui le traitement
de la majoriteacute des calculs quelle que soit leur localisation
Le succegraves de LEC deacutepend de lefficaciteacute du lithotripteur et des facteurs suivants
La taille la localisation e la composition (dureteacute) des calculs et la densiteacute du calcul en
TDM repreacutesente lrsquoun des facteurs preacutedictifs majeurs de reacuteussite de la LEC Dans les
eacutetudes initiales le niveau maximal de densiteacute associeacute agrave une bonne fragmentation a eacuteteacute
rapporteacute comme compris entre 750 et 1 000 uniteacutes Hounsfield (UH) le seuil de 1 000 UH
eacutetant le plus communeacutement admis
Performance de la LEC (meilleure pratique)
Chacun de ces facteurs influence significativement le taux de reacutecidive et le reacutesultat final
de la LEC
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Stimulateur cardiaque
Les patients porteurs dun pacemaker peuvent ecirctre traiteacutes avec la LEC agrave condition que
des preacutecautions techniques approprieacutees soient prises les patients porteurs de deacutefibrillateurs
cardio-vasculaires implanteacutes doivent ecirctre pris en charge avec un soin particulier
Taux dondes de choc
Labaissement de la freacutequence des ondes de choc de 120 agrave 60-90 ondes de choc min
ameacuteliore les Reacutesultats de Stone Free [66] Les dommages tissulaires augmentent avec la
freacutequence des ondes de choc [67]
Nombre dondes de choc reacuteglage deacutenergie et sessions de traitement reacutepeacuteteacute
Le nombre dondes de choc pouvant ecirctre deacutelivreacutees agrave chaque seacuteance deacutepend du type de
lithotriteur et de la puissance des ondes de choc Il ny a pas de consensus sur le nombre
maximum dondes de choc
Le deacutemarrage de la LEC sur un reacuteglage deacutenergie plus faible avec une monteacutee en
puissance progressive (et une seacutequence SWL) peut provoquer une vasoconstriction pendant le
traitement [68] ce qui preacutevient les leacutesions reacutenales [69]
Il ny a pas de donneacutees concluantes sur les intervalles requis entre les seacuteances reacutepeacuteteacutees
de LEC Cependant lexpeacuterience clinique indique que des seacuteances reacutepeacuteteacutees sont reacutealisables
(dans un deacutelai dun jour pour les calculs ureacuteteacuteraux)
Ameacutelioration du couplage acoustique
Un couplage acoustique approprieacute entre le coussin de la tecircte de traitement et la peau du
patient est important Des deacutefauts (poches dair) dans le gel de couplage deacuteforment 99 des
ondes de choc [70] Le gel eacutechographique est probablement lagent le plus largement utiliseacute
comme agent de couplage lithotritique [71]
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Controcircle proceacutedural
Les reacutesultats du traitement deacutependent de lopeacuterateur et de meilleurs reacutesultats sont
obtenus par des cliniciens expeacuterimenteacutes Au cours de la proceacutedure un controcircle attentif de
limagerie de la localisation contribue agrave la qualiteacute des reacutesultats [72]
Controcircle de la douleur
Un controcircle attentif de la douleur pendant le traitement est neacutecessaire pour limiter les
mouvements induits par la douleur et les excursions respiratoires excessives [73]
Prophylaxie antibiotique
Lrsquoantibioprophylaxie nrsquoest pas systeacutematique mais deacutepend du risque infectieux Chez un
patient ayant des anteacuteceacutedents drsquoinfection urinaire ou porteur drsquoune valve aortique une
antibioprophylaxie adapteacutee au risque doit ecirctre reacutealiseacutee [74] le plus souvent par une quinolone
injecteacutee une heure avant la LEC En cas de calcul infectieux une antibiotheacuterapie est neacutecessaire
pendant les deux jours preacuteceacutedant et les quatre jours suivant la LEC
Complications de la lithotritie par ondes de choc extracorporelles
Compareacute au NLPC et agrave lureacuteteacuteroreacutenoscopie (URSS) il y a moins de complications globales
avec LEC [79 80]
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Tableau XXII Les complications lieacutees agrave la lithotripsie extra corporelle [75-76]
Complications
Lieacutes aux fragments de calculs
Steinstrasse
-
4 - 7
Reacutetablissement des fragments reacutesiduels
21 - 59
Colique reacutenale 2 - 4
Infectieux
Bacteacuteriurie sue des calculs non-infectieuses -
77 - 23
Sepsis 1 ndash 27
Tissue
concerneacute
Reacutenale Heacutematome symptomatique lt 1
Heacutematome asymptomatique 4 ndash 19
Cardio vasculaire Dysrythmie 11 ndash 59
Complications cardiaques morbides
Les rapports de cas
Gastrointestinal Perforation intestinale Les rapports de cas
Heacutematome de foie ou la rate Les rapports de cas
Tableau XXIII Recommandations de lrsquoEAU 2018 sur lrsquoutilisation de la LEC
Recommandation Niveau de
recommandations
Veillez agrave une utilisation correcte de lagent de couplage car elle est
cruciale pour un transport efficace des ondes de choc fort
Maintenir une surveillance radioscopique et ou eacutechographique attentive
pendant la lithotritie par ondes de choc (LEC) fort
Utiliser une analgeacutesie approprieacutee car elle ameacuteliore les reacutesultats du
traitement en limitant les mouvements induits par la douleur et les
excursions respiratoires excessives
fort
Dans le cas des calculs infecteacutes ou de bacteacuteriurie prescrire des
antibiotiques avant LEC fort
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84
Contre-indications de la lithotritie extra corporelle (77-78)
Lrsquoinfection urinaire est une contre-indication temporaire
Les troubles de lrsquoheacutemostase
Lrsquoobeacutesiteacute peut rendre lrsquoinstallation du patient sur lrsquoappareil impossible
Un aneacutevrisme aorte ou artegravere reacutenale
La preacutesence drsquoun pacemaker nrsquoest pas une contre-indication
La grossesse est une contre-indication absolue
52 Ureacuteteacuteroreacutenoscopie (URSS)
Les ameacuteliorations techniques y compris la miniaturisation des endoscopes lameacutelioration
du meacutecanisme de deacuteflexion lameacutelioration de la qualiteacute optique et des outils et lintroduction de
dispositifs jetables ont conduit agrave une utilisation accrue de lURS pour les calculs reacutenaux et
ureacuteteacuteraux
Les calculs qui ne peuvent pas ecirctre extraits directement doivent ecirctre fragmenteacutes Sil est
difficile dacceacuteder aux calculs caliciels infeacuterieur qui ont besoin de se deacutesinteacutegrer cela peut aider
agrave les deacuteplacer dans un calice plus accessible et neacutecessite une meilleure pratique clinique en
ureacuteteacuteroreacutenoscopie
Accegraves aux voies urinaires supeacuterieures
La plupart des interventions sont reacutealiseacutees sous anestheacutesie geacuteneacuterale bien quune
anestheacutesie locale ou rachidienne soit possible La seacutedation intraveineuse convient aux patientes
atteintes de calculs ureacuteteacuteraux distaux [81]
Aspects de seacutecuriteacute
Leacutequipement fluoroscopique doit ecirctre disponible dans la salle dopeacuteration Nous
recommandons le placement dun fil de seacutecuriteacute mecircme si certains groupes ont deacutemontreacute que
lURSS peut ecirctre effectueacutee sans lui [82-83] Des ballons et des dilatateurs en plastique devraient
ecirctre disponibles si neacutecessaire
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85
URS rigide anteacuterieur peut ecirctre utile pour la dilatation optique suivie dURS flexible si
neacutecessaire Si laccegraves ureacuteteacuteral nest pas possible linsertion dune sonde double JJ suivi dun URS
apregraves sept agrave quatorze jours offre une alternative [84] URSS bilateacuterale au cours de la mecircme
session est reacutealisable entraicircnant des reacutesultats sans fragments reacutesiduels eacutequivalent-agrave-bas mais
le taux de complications globales leacutegegraverement plus eacuteleveacutes [85 86]
Gaines daccegraves ureacuteteacuteral
Les gaines daccegraves ureacuteteacuteral agrave revecirctement hydrophile disponibles en diffeacuterents calibres
(diamegravetre inteacuterieur agrave partir de 9 F) peuvent ecirctre inseacutereacutees via un fil de guidage lextreacutemiteacute eacutetant
placeacutee dans luretegravere proximal
Les gaines daccegraves ureacuteteacuteral permettent un accegraves facile et facilitent donc consideacuterablement
lURSS Lutilisation de gaines daccegraves ureacuteteacuteral ameacuteliore la vision en eacutetablissant un eacutecoulement
continu en diminuant la pression intra-reacutenale et en reacuteduisant potentiellement le temps de
fonctionnement [87 88]
Linsertion de gaines daccegraves ureacuteteacuteral peut entraicircner des dommages ureacuteteacuteraux alors que
le risque est le plus faible dans les systegravemes preacute-stenteacutes [89] Aucune donneacutee sur les effets
secondaires agrave long terme nest disponible [89 90] Alors que des seacuteries de cohortes plus
importantes nont montreacute aucune diffeacuterence dans les reacutesultats des calculs reacutesiduels et les
dommages ureacuteteacuteraux elles ont montreacute des complications infectieuses postopeacuteratoires plus
faibles [91]
Lutilisation de gaines daccegraves ureacuteteacuteral deacutepend de la preacutefeacuterence du chirurgien
Extraction du calcul
Le but dURSS est leacutelimination complegravete du calcul Les calculs peuvent ecirctre extraits par
des pinces ou des paniers endoscopiques Seuls les paniers en nitinol peuvent ecirctre utiliseacutes pour
lURSS [92]
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86
Lithotripsie intracorporelle
Le systegraveme de lithotripsie le plus efficace est le laser holmium yttrium-aluminium-grenat
(Ho YAG) qui est actuellement la norme optimale pour lURS et la neacutephroscopie flexible car il
est efficace dans tous les types de calculs [ 93] Les systegravemes pneumatiques et ameacutericains
peuvent ecirctre utiliseacutes avec une efficaciteacute de deacutesinteacutegration eacuteleveacutee en URS rigide [94]
Cependant la migration du calcul dans le rein est un problegraveme commun qui peut ecirctre
eacuteviteacute en placcedilant des outils anti-migration speacuteciaux agrave proximiteacute du calcul
Stenting avant et apregraves lURS
Lendoprothegravese de routine nest pas neacutecessaire avant URSS Cependant le preacute-stent
facilite la gestion ureacutetoscopique des calculs ameacuteliore le SFR et reacuteduit les complications intra-
opeacuteratoires [95]
Des essais prospectifs randomiseacutes ont montreacute que le stenting de routine apregraves URSS non
compliqueacute (eacutelimination complegravete du calcul) nest pas neacutecessaire le stenting pourrait ecirctre associeacute
agrave une morbiditeacute post-opeacuteratoire plus eacuteleveacutee [96] Un catheacuteter ureacuteteacuteral avec un temps de seacutejour
plus court (un jour) peut eacutegalement ecirctre utiliseacute avec des reacutesultats similaires
Les stents doivent ecirctre inseacutereacutes chez les patients preacutesentant un risque accru de
complications (par exemple traumatisme ureacuteteacuteral fragments reacutesiduels saignement perforation
grossesse) et dans tous les cas douteux pour eacuteviter les urgences stressantes La dureacutee ideacuteale de
lendoprothegravese nest pas connue La plupart des urologues favorisent 1-2 semaines apregraves lURSS
Les b-bloquants reacuteduisent la morbiditeacute des stents ureacuteteacuteraux et augmentent la toleacuterabiliteacute
[97]
Theacuterapie expulsive meacutedicale apregraves ureacuteteacuteroreacutenoscopie
La theacuterapie dexpulsion meacutedicale suivant la lithotritie au laser Ho YAG acceacutelegravere le
passage spontaneacute des fragments et reacuteduit les eacutepisodes de coliques
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87
Les complications de lureacuteteacuteroreacutenoscopie
Le taux global de complications apregraves URSS est de 9-25 [ 98] La plupart des
complications sont mineures et ne neacutecessitent pas dintervention Les steacutenoses ureacuteteacuterale sont
rares (lt1) alors que les perforations anteacuterieures constituent le facteur de risque le plus
important de complications
Tableau XXIV Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne drsquoUrologie 2018 concernant
lrsquoURSS
Recommandations Niveau de
recommandation
Utiliser holmium lithotritie laser au yttrium-aluminium-grenat (Ho
YAG) pour Ureterorenoscopie (Urss) Fort
Effectuer lextraction du calcul uniquement sous visualisation
endoscopique directe du calcul
Fort
Ninseacuterez pas de stent dans des cas non compliqueacutes Fort
Le preacute-stent facilite lURSS et ameacuteliore les reacutesultats (en particulier pour
les calculs reacutenaux) Fort
Offrir une theacuterapie meacutedicale dexpulsion pour les patients souffrant de
symptocircmes lieacutes au stent et apregraves Ho lithotripsie laser YAG pour le
passage des fragments
Fort
Utiliser une ureacuteteacuteroreacutenoscopie flexible dans le cas ougrave la
neacutephrolithotomie percutaneacutee ou la lithotritie extra corporelle ne sont
pas une option (mecircme pour les calculsgt 2 cm) Cependant dans ce cas
il existe un risque plus eacuteleveacute quune proceacutedure de suivi et la mise en
place dun stent ureacuteteacuteral peuvent ecirctre neacutecessaires Dans les cas de
calculs complexes utiliser des approches ouvertes ou laparoscopiques
autant que possible alternatives
Fort
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88
Contre-indication
En dehors des problegravemes geacuteneacuteraux par exemple avec une anestheacutesie geacuteneacuterale ou des
infections urinaires non traiteacutees lURS peut ecirctre reacutealiseacutee chez tous les patients sans contre-
indication speacutecifique
53 Neacutephrolithotomie percutaneacutee (NLPC)
La neacutephrolithotromie percutaneacutee reste la proceacutedure standard pour les grands calculs
reacutenaux Diffeacuterents endoscopes rigides et flexibles sont disponibles et la seacutelection est
principalement baseacutee sur les preacutefeacuterences du chirurgien Les voies daccegraves standard sont de 24 agrave
30 degreacutes F Des gaines daccegraves de plus petite taille lt18 uniteacutes franccedilaises ont eacuteteacute initialement
utiliseacutees en peacutediatrie mais sont de plus en plus utiliseacutees dans la population adulte [99]
Contre-indications
Les patients recevant un traitement anticoagulant doivent ecirctre surveilleacutes attentivement
avant et apregraves lintervention Le traitement anticoagulant doit ecirctre interrompu avant le traitement
par la NLPC [100]
Dautres contre-indications importantes comprennent
Lrsquoinfection urinaire non traiteacutee
Tumeur dans la zone de laccegraves preacutesomptif
Tumeur reacutenale maligne potentielle
Grossesse
Meilleure pratique clinique Lithotritie intracorporelle
Plusieurs meacutethodes de lithotripsie intracorporelle au cours de la NLPC sont disponibles
Les systegravemes ultrasoniques et pneumatiques sont les plus couramment utiliseacutes pour la
neacutephroscopie rigide tandis que le laser est de plus en plus utiliseacute pour les instruments
miniaturiseacutes Les endoscopes souples neacutecessitent eacutegalement une lithotripsie laser pour
maintenir la deacuteflexion de la pointe le laser Ho YAG eacutetant devenu la norme
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89
Positionnement du patient
Les positions en deacutecubitus ventral et en deacutecubitus dorsal sont tout aussi sucircres bien que
la position coucheacutee sur le dos confegravere certains avantages car un eacutequipement approprieacute est
disponible pour positionner le patient correctement par exemple des appareils agrave rayons X et
une table dopeacuteration La plupart des eacutetudes ne peuvent pas deacutemontrer un avantage du NLPC en
deacutecubitus dorsal en termes de temps opeacuteratoire La position coucheacutee offre plus doptions pour la
perforation et donc preacutefeacutereacutee pour laccegraves supeacuterieur ou multiple Dautre part la position en
deacutecubitus permet un accegraves reacutetrograde simultaneacute au systegraveme de collecte en utilisant un
ureacuteteacuteroscope souple [101]
Ponction
La ponction calicielle est lrsquoeacutetape primordiale de la NLPC dont elle constitue le temps le
plus deacutelicat (102) De sa parfaite exeacutecution deacutepend le reste de lrsquointervention
Lrsquoaxe de la ponction doit ecirctre deacutetermineacute apregraves eacutetude attentive de lrsquourographie
intraveineuse et de la position des calculs On utilise une aiguille de calibre 18 G (gauge)
acceptant le passage drsquoun fil guide de 0038 inche (1 mm) Un seul site de ponction est
geacuteneacuteralement suffisant et inteacuteresse en regravegle le calice posteacutero infeacuterieur En cas de calcul complexe
ou coralliforme plusieurs sites de ponctions peuvent ecirctre reacutealiseacutes dans le mecircme temps
opeacuteratoire mais il est conseilleacute de ne pas creacuteer plus de 2 accegraves
La ponction se fait dans la reacutegion lombaire au centre drsquoun quadrilategravere deacutefini par le bord
infeacuterieur de la 12e cocircte la crecircte iliaque le bord externe de la masse sacro- lombaire et la ligne
axillaire posteacuterieure Le point drsquoentreacutee cutaneacute est simuleacute et est corrigeacute apregraves controcircle
eacutechographique etou fluoroscopique La ponction cutaneacutee doit toujours srsquoeffectuer en arriegravere de
la ligne axillaire posteacuterieure pour eacuteviter drsquoatteindre le cocirclon Le repeacuterage eacutechographique garantit
une seacutecuriteacute maximale pour la ponction Classiquement les calices posteacuterieurs du rein sont agrave
disposition interne et les anteacuterieurs agrave disposition externe sur un clicheacute drsquoUIV de face Il est
parfois difficile drsquoidentifier le calice posteacutero-infeacuterieur il faut alors srsquoaider de clicheacutes drsquoUIV de
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
90
profil ou aujourdrsquohui des reconstructions sur les clicheacutes drsquouroscanner les reconstructions 3D
eacutetant parfois utiles
Ici encore lrsquoeacutechographie complegravete le repeacuterage fluoroscopique en visualisant le fond du
calice lrsquoaxe de la tige calicielle et son abouchement dans le pyeacutelon
Lrsquoaccegraves peut ecirctre guideacute par voie endoscopique gracircce agrave la monteacutee preacutealable drsquoun
ureacuteteacuteroscopie souple dans les CPC qui permet de veacuterifier de visu lrsquoentreacutee de lrsquoaiguille de
ponction agrave travers la papille du calice viseacute par fluoroscopie
La ponction percutaneacutee du rein doit inteacuteresser le fond drsquoun calice et le trajet cortico
papillaire doit ecirctre le plus court possible Dans ces conditions le risque de leacutesion vasculaire est
minime car la ponction est agrave distance des axes vasculaires principaux et des branches arteacuterielles
inter lobaires Lrsquoissue par lrsquoaiguille drsquourines teinteacutees de bleu confirme sa localisation intra
cavitaire et le succegraves de la ponction
Dilatation
Une fois la ponction effectueacutee un fil guide est introduit par lrsquoaiguille dans les caviteacutes
reacutenales Ideacutealement il doit ecirctre descendu dans lrsquouretegravere Certains auteurs disposent un
deuxiegraveme fil guide dit de seacutecuriteacute Le trajet de NLPC peut ecirctre creacuteeacute soit agrave lrsquoaide des dilatateurs
coaxiaux meacutetalliques drsquoAlken soit en utilisant un catheacuteter de dilatation agrave ballonnet haute
pression (103) (type Neacutephromaxreg)
La dilatation doit toujours ecirctre reacutealiseacutee sur un fil guide Degraves que la dilatation est acheveacutee
la gaine de travail est mise en place (gaine drsquoAmplatz de 28 ou 30 Ch) sous controcircle
fluoroscopique en la faisant glisser sur le ballon gonfleacute La partie proximale de la gaine eacutetant agrave
lrsquoexteacuterieur du patient elle reacutealise alors un veacuteritable tunnel entre lrsquoexteacuterieur et les caviteacutes
pyeacutelocalicielles Cet accegraves direct permet de reacutealiser tous les actes de la NLPC agrave basse pression
preacutevenant ainsi les pheacutenomegravenes de reacuteabsorption Il nrsquoest pas recommandeacute de dilater au-delagrave de
30 Ch en raison de la majoration du risque heacutemorragique
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91
Choix des instruments
Le groupe dexperts en urolithiase a effectueacute une eacutetude reacutetrospective eacutevaluant les
reacutesultats de la NLPC en utilisant des tailles de faisceau plus petites (lt22 Fr mini- PNL) pour
eacuteliminer les calculs reacutenaux Les taux de stone free eacutetaient comparables dans les proceacutedures
NLPC miniaturiseacutees et standard Les proceacutedures effectueacutees avec de petits instruments avaient
tendance agrave ecirctre associeacutees agrave une perte de sang significativement plus faible mais la dureacutee de la
proceacutedure avait tendance agrave ecirctre significativement plus longue Il ny avait pas de diffeacuterences
significatives dans dautres complications
Neacutephrostomie et stents
La deacutecision de placer ou non un tube de neacutephrostomie agrave la fin de la proceacutedure NLPC
deacutepend de plusieurs facteurs notamment
Preacutesence de calculs reacutesiduels
Probabiliteacute dune proceacutedure de second regard
Perte de sang peropeacuteratoire significative
Extravasation durine
Obstruction ureacuteteacuterale
Bacteacuteriurie persistante potentielle due aux calculs infecteacutes
Rein solitaire
Diathegravese heacutemorragique
Chimio litholyse percutaneacutee planifieacutee
Les neacutephrostomies de petit calibre semblent preacutesenter des avantages en termes de
douleur postopeacuteratoire La NLPC tubeless est reacutealiseacute sans tube de neacutephrostomie Lorsque ni un
tube de neacutephrostomie ni un stent ureacuteteacuteral nest introduit la proceacutedure est connue sous le nom
de la NLPC totalement tubeless Dans les cas non compliqueacutes cette derniegravere proceacutedure se
traduit par une hospitalisation plus courte sans inconveacutenients signaleacutes [105]
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92
Complications de la neacutephrolithotomie percutaneacutee
Une revue systeacutematique de pregraves de 12 000 patients montre lincidence des complications
associeacutes agrave la NLPC fiegravevre 108 transfusion 7 complication thoracique 15 septiceacutemie 05
leacutesion organique 04 embolisation 04urinome 02 et la mort 005 [104]
Une fiegravevre peacuteri opeacuteratoire peut survenir mecircme avec une culture urinaire preacuteopeacuteratoire
steacuterile et une antibioprophylaxie peacuteri opeacuteratoire car les calculs reacutenaux eux-mecircmes peuvent ecirctre
une source dinfection La culture intra-opeacuteratoire de calculs reacutenaux peut donc aider agrave
seacutelectionner des antibiotiques postopeacuteratoires [106]
Les saignements apregraves la NLPC peuvent ecirctre traiteacutes par un clampage rapide du tube de
neacutephrostomie Une occlusion emboliseacutee super seacutelective de la branche arteacuterielle peut devenir
neacutecessaire en cas de saignement seacutevegravere
Tableau XXV Reacutesumeacute des preuves et des guidelines pour les techniques dendo urologie
pour le traitement du calcul reacutenal
Reacutesumeacute de la preuve
Limagerie du rein peut fournir des informations concernant les organes inter positionneacutes
dans le trajet percutaneacute preacutevu (par exemple rate foie gros intestin plegravevre et poumon)
Les positions en deacutecubitus ventral et en deacutecubitus dorsal sont tout aussi sucircres mais elles
nont pas non plus deacutemontreacute davantage en termes de temps de fonctionnement ou de
reacutesultat de Stone Free
La neacutephrolithotomie percutaneacutee reacutealiseacutee avec de petits instruments a tendance agrave ecirctre associeacutee agrave
une perte de sang significativement plus faible mais la dureacutee de lrsquoopeacuteration agrave tendance agrave ecirctre
significativement plus longue Il ny a pas de diffeacuterences significatives dans les reacutesultats de
Stone Free ou dautres complications
Dans les cas non compliqueacutes une NLPC totalement tubeless entraicircne une hospitalisation plus
courte sans augmentation du taux de complications
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93
Tableau XXVI Reacutesumeacute des preuves et des guidelines pour les techniques dendo urologie
pour le traitement du calcul reacutenal
54 Laparoscopie et chirurgie ouverte
Les progregraves de la chirurgie endourologique (URSS et NLPC) et la LEC ont significativement
diminueacute les indications de la chirurgie ouverte ou laparoscopique des calculs reacutenaux [107] Il y a
un consensus sur le fait que la plupart des calculs complexes devraient ecirctre abordeacutes
principalement avec la NLPC De plus une approche combineacutee avec la NLPC et URSS peut
eacutegalement ecirctre une alternative approprieacutee Cependant si les approches percutaneacutees ne sont pas
susceptibles de reacuteussir ou si plusieurs approches endo urologiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees sans
succegraves chirurgie ouverte ou laparoscopique peut ecirctre une option de traitement valide [108]
Peu deacutetudes ont rapporteacute lenlegravevement des calculs reacutenaux par la laparoscopique Ces
proceacutedures sont geacuteneacuteralement reacuteserveacutees agrave des cas particuliers Lorsque lexpertise est
disponible lureacuteteacuterolithotomie laparoscopique peut ecirctre reacutealiseacutee pour de grandes calculs
ureacuteteacuteraux proximaux comme alternative agrave lURS ou la LEC [109]
Recommendations Indice de
reacutesistance
Effectuer une imagerie preacute-proceacutedurale y compris un milieu de contraste si
possible ou reacutetrograde
eacutetudier au deacutebut de la proceacutedure pour eacutevaluer linteacutegraliteacute du calcul et
lanatomie du systegraveme de collecte afin de garantir un accegraves sucircr au calcul reacutenal
Fort
Dans des cas non compliqueacutes pratiquer un tubeless (sans tube de neacutephrostomie)
ou totalement tubeless (sans tube de neacutephrostomie et stent ureacuteteacuteral) proceacutedure
de neacutephrolithotomie percutaneacutee
Fort
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94
Tableau XXVII Reacutesumeacute des preuves et des Guidelines pour la laparoscopie et la chirurgie
ouverte
55 Reacutesumeacute des preuves pour la prise en charge des patients preacutesentant des calculs reacutesiduels
Pour deacutetecter des fragments reacutesiduels apregraves la LEC lrsquoURSS ou la NLPC limagerie
diffeacutereacutee est plus approprieacutee que limagerie immeacutediate apregraves lintervention
Recommendation Niveau de
recommandation
Effectuer limagerie apregraves la lithotripsie extra corporelle
lureacuteteacuteroreacutenoscopie pour deacuteterminer la preacutesence de fragments reacutesiduels Fort
6 Lrsquourologue
Les reacutesultats du questionnaire (voir annexe 2) eacutetabli pour les urologues universitaires du
CHU Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de Marrakech concernant
les principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le traitement des calculs reacutenaux
sont reacutesumeacutes dans les 2 tableaux suivants (XVIII et XXIX)
Recommendations Indice de
reacutesistance
Dans les rares cas ougrave la lithotritie extracorporelle (LEC) lureacuteteacuteroreacutenoscopie
(flexible) et la neacutephrolithotomie percutaneacutee eacutechouent il est possible dobtenir
une ablation chirurgicale laparoscopique ou ouverte
Fort
Effectuer une chirurgie laparoscopique avant de proceacuteder agrave une chirurgie ouverte Fort
Pour lureacuteteacuterolithotomie effectuer une laparoscopie pour les calculs de
grande taille lorsque la lithotripsie endoscopique ou LEC a eacutechoueacute ou est
contre-indiqueacute
Fort
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95
Tableau XVIII Traitement des calculs caliciels infeacuterieurs en fonction de la taille
Tableau XXIX Traitement des calculs reacutenaux ( en dehors du calice infeacuterieur) en fonction de la taille
Traitement des calculs reacutenaux en dehors des calculs caliciels infeacuterieur
lt10mm 10mm-20mm gt20mm
URSS
LEC en preacutesence des
facteurs favorable
Mini NLPC
LEC en absence des
facteurs favorable
LEC en preacutesence des facteurs
favorables
LEC en absence des facteurs
favorables
Mini NLPC
La laparoscopie
NLPC
LEC en preacutesence des facteurs
favorable
Mini NLPC
La laparoscopie
Traitement des calculs caliciels infeacuterieur en fonction de la taille des calculs
lt10mm 10mm-20mm gt20mm
URSS
Mini NLPC
Surveillance quelque soit
lrsquoacircge si calcul
asymptomatique
LEC en preacutesence des
facteurs favorables
LEC en absence des
facteurs favorables
URSS
Mini NLPC
NLPC
Mini NLPC
LEC en preacutesence des facteurs
favorable
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
96
Figure 72 Algorithme de traitement pour les calculs reacutenaux selon les recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Nous avons reacutesumeacute nos reacutesultats obtenus au service drsquourologie concernant le traitement
de la lithiase reacutenale pendant les cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux des reacutesultats du
questionnaire ducircment remplis par les urologues universitaires ainsi que les recommandations
de llsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Calcul reacutenal
(tout sauf les calculs du calice infeacuterieur 10-20 mm)
1 NLPC 2 Ou LEC
gt 20 mm
LEC ou technique endo urologique
10-20 mm
1 LEC ou URSS 2 NLPC
lt 10 mm
No
oui 1 URSS OU NLPC 2 LEC
10-20 mm
Facteurs deacutefavorables pour la LEC
LEC ou URSS ou NLPC
Calcul du calice infeacuterieur
gt 20 mm and lt 10 mm comme ci-dessus
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Tableau XXX Reacutesumant les reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues universitaires
et ceux de la prise en charge de la lithiase reacutenale au sein du service drsquourologie de CHU
Mohammed VI ces cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux derniegraveres recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie Mars2018 sur le traitement des calculs reacutenaux en dehors du
calice inferieur
Taille des calculs reacutenaux (en dehors du
calice inferieur)
Nos reacutesultats du service drsquourologie CHU Mohammed
VI sur 5ans drsquoeacutetude
Reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues
universitaires(Marrakech)
Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne
drsquoUrologie Mars 2018
lt10mm 1-URSS 2-LEC
1-URSS 2-LEC en preacutesence des facteurs favorables 3-Mini NLPC
1-LECURSS 2-NLPC
10mm-20mm 1-URSS 2-NLPC
1-LEC en preacutesence des facteurs favorables 2-LEC en absence des facteurs favorables 3-mini NLPC
1-LEC 2-NLPC URSS
gt20mm
1-NLPC 2-Chirurgie agrave ciel ouvert 3-Mini NLPC
1-NLPC 2-LEC en preacutesence des facteurs favorables 3-Mini NLPC
1-NLPC 2-LEC
En effet pour les calculs reacutenaux(en dehors des calculs caliciels infeacuterieurs) et dont le
plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave 10mm Ils eacutetaient traiteacutes en premiegravere intention par lrsquoURSS
au service drsquourologie CHU Mohammed VI Par conseacutequent nos reacutesultats obtenus concordent
avec ceux de lrsquoenquecircte et ceux des recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie
2018
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre eacutetait entre 10mmet 20mm lrsquoURSS
eacutetait le traitement de choix dans notre service drsquourologie au CHU Mohammed VI Cependant les
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
98
reacutesultats de lrsquoenquecircte et les recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne 2018 favorisent la
LEC en premiegravere intention suivie par les techniques endo urologiques
Par ailleurs agrave propos des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre eacutetait supeacuterieur agrave
20mm la NLPC venait en premiegravere intention En effet nos reacutesultats concordaient avec ceux
lrsquoenquecircte aupregraves des urologues ainsi que les recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne
drsquourologie 2018
Tableau XXXI Reacutesumant les reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues universitaires
et ceux de la prise en charge des calculs caliciels inferieurs au sein du service drsquourologie de CHU
Mohammed VI ces cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux derniegraveres recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie Mars2018
Taille des calculs caliciels
infeacuterieurs
Nos reacutesultats (service
drsquourologie CHU
Marrakech)sur 5ans drsquoeacutetude
Reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues
universitaires(Marrakech)
Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne
drsquoUrologie Mars 2018
lt10mm 1-URSS 2-LEC
1-URSS 2-Mini NLPC
1-LECURSS 2-NLPC
10mm-20mm
1-URSS 2-Mini NLPC 3-NLPC
1-LEC en preacutesence des facteurs favorables 2-LEC en absence des facteurs favorables 3-URSS
En preacutesence des facteurs favorables de LEC 1-LEC ou URSS En absence des facteurs favorables de LEC 2-URSS ou NLPC
gt20mm 1-NLPC 2- Chirurgie agrave ciel ouvert
1-NLPC 2-Mini NLPC 3-LEC en preacutesence des facteurs favorables
1-NLPC 2-LEC
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99
Concernant les calculs caliciels inferieurs dont le plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave
10mm le traitement de choix eacutetaient lrsquoURSS au service drsquourologie CHU Mohammed VI en effet
nos reacutesultats obtenus concordaient avec ceux de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues ainsi
que les derniegraveres recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre eacutetait entre 10mmet 20mm lrsquoURSS
eacutetait le traitement de premiegravere intention dans notre service drsquourologie CHU Mohammed VI
Neacuteanmoins ces reacutesultats srsquoopposaient agrave ceux de lrsquoenquecircte reacutealiseacutes aupregraves des urologues et les
recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne 2018 qui favorisent la LEC en premiegravere
intention en preacutesence des facteurs favorables dans cette indication
A propos des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre eacutetait supeacuterieur agrave 20mm la
NLPC eacutetait le premier choix lors de la prise en charge des patients ce qui concordaient avec
des reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues ainsi que les recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
7- Lureacuteteacuteroreacutenoscopie souple versus la Mini NLPC dans le traitement des
calculs caliciels infeacuterieurs agrave 2 cm[ 110 ]
Une eacutetude reacutetrospective en Turque a permet de comparer les reacutesultats de
lureacuteteacuteroreacutenoscopie souple (URSS) et la mini-NLPC dans le traitement des calculs caliciels
infeacuterieurs agrave 2 cm Les patients qui ont subi lrsquoURSS et mini-NLPC pour le traitement des calculs
de calice infeacuterieur agrave 2 cm entre Mars 2009 et Deacutecembre 2014 ont eacuteteacute eacutevalueacutes reacutetrospectivement
Quatre-vingt-quatorze patients ont eacuteteacute reacutepartis en deux groupes selon la modaliteacute de
traitement URSS (groupe 1 63 patients) et mini-NLPC (groupe 2 31 patients) Tous les
patients ont eacuteteacute diagnostiqueacutes en preacuteopeacuteratoire avec une pyeacutelographie intraveineuse ou une
tomodensitomeacutetrie Les taux de reacuteussite pour URSS et mini-NLPC au premier mois
postopeacuteratoire eacutetaient de 857 et 903 respectivement La dureacutee opeacuteratoire le temps de
radioscopie et la dureacutee dhospitalisation pour les patients URSS et mini-NLPC eacutetaient
respectivement de 4440 min 29 min 224 h et 919 min 64 min et 638 h Les trois
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100
paramegravetres eacutetaient significativement plus courts dans le groupe URSS (p50001) La baisse de
lheacutemoglobine postopeacuteratoire eacutetait significativement plus faible dans le groupe URSS que dans le
groupe mini-NLPC (039 mg dl contre 115 mg dl p = 0001)
Le groupe mini-NLPC a neacutecessiteacute linsertion dun catheacuteter ureacuteteacuteral double J sous
anestheacutesie geacuteneacuterale Bien que les deux groupes URSS et mini-NLPC ont des taux de reacuteussite
similaires pour le traitement des calculs caliciels infeacuterieurs lrsquoURSS semble ecirctre plus favorable en
raison de la fluoroscopie plus courte et des temps dhospitalisation et des baisses
dheacutemoglobine infeacuterieures Multi centre et des eacutetudes utilisant un nombre de patients plus
eacuteleveacutes sont neacutecessaires pour confirmer ces reacutesultats
Tableau XXXII Les donneacutees deacutemographiques preacuteopeacuteratoires des patients sont reacutepertorieacutees
Group 1 Group 2 P Values
Nombre 63 31 -
sexe - - 041
Masculin
Femenin
33
30
19
12 -
Age (years) 477 plusmn 15 427 plusmn 151 013
IMC (kgm2) 268 plusmn 58 271 plusmn 41 079
Stone area (mm2) 1377 plusmn 409 13745 plusmn 625 098
Opaciteacute - - 079
Opaque 58 29 -
Non-opaque 5 2 -
Cocircteacute de la chirurgie - - 002
gauche 30 21 -
droit 33 10 -
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101
Tableau XXXII Comparaison des reacutesultats chirurgicaux entre les groupes dopeacuteration
Group 1 Group 2 P Values
Dureacutee drsquooperation (min) 444 plusmn 183 919 plusmn 376 50001
Temps de fluoroscopie (min) 29 plusmn 28 64 plusmn 42 50001
Dureacutee drsquohospitalistion (h) 224 plusmn 182 638 plusmn 321 50001
Chute de lheacutemoglobine (mgdL) 039 plusmn 039 115 plusmn 108 0003
Complications (n) 5 (8) 9 (29) 0001
Stone-free status () 857 903 053
Calculs reacutesiduels 9 (143) 3 (97) -
Stone-free 42 (667) 26 (839) -
Peu deacutetudes ont compareacute URSS et mini-NLPC pour le traitement des calculs caliciels
infeacuterieurs [111] Les recommandations actuelles de lEuropean Association of Urology limitent la
taille du calcul agrave 2 cm pour deacutecider la modaliteacute de traitement
Kirac et al ont utiliseacute la mini-NLPC et lrsquoURSS pour traiter 37 et 36 patients
respectivement pour des calculs de calice infeacuterieur isoleacutes de moins de 15 mm Le temps
opeacuteratoire eacutetait plus court dans le groupe mini-NLPC (p frac14 001) tandis que la fluoroscopie et la
dureacutee dhospitalisation eacutetaient plus courtes et la baisse de lheacutemoglobine eacutetait moindre dans le
groupe URSS (p50001) Aucune complication majeure na eacuteteacute observeacutee et les complications
mineures ne diffeacuteraient pas entre les groupes (p frac14 0386)
Malgreacute les taux de reacuteussite eacuteleveacutes dans les deux groupes cette eacutetude a certaines limites
Les principales limites sont la petite taille de leacutechantillon et la conception reacutetrospective de
leacutetude Une autre limite est la manque de donneacutees concernant la composition des calculs ce qui
pourrait affecter les reacutesultats chirurgicaux dans chaque groupe
Le traitement de calculs caliciels infeacuterieurs isoleacutes reste lieacutee agrave la densiteacute et la taille du
calcul aussi agrave lanatomie du calice Lameacutelioration de la technologie des lasers et des fibres et
lutilisation de plus petits instruments ont conduit agrave de faibles taux de complications et agrave des
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taux de reacuteussite eacuteleveacutes Bien que lrsquoURSS et la mini-NLPC ont des taux de reacuteussite similaires pour
le traitement des calculs caliciels infeacuterieurs lrsquoURSS semble ecirctre plus favorable en raison de la
fluoroscopie plus courte les temps dopeacuteration et dhospitalisation et les baisses de
lheacutemoglobine infeacuterieure
IV Evolution agrave long terme
Traiter un calcul ne signifie pas simplement lrsquoextraire chirurgicalement Le calcul nrsquoest
que le fruit ou les reacutesultats drsquoune situation meacutetabolique infectieuse ou anatomique qui si elle
persiste apregraves lrsquoacte chirurgical elle sera agrave lrsquoorigine de nombreuse reacutecidive drsquoougrave le rocircle important
de la surveillance qui doit ecirctre prolongeacutee et attentive et qui doit reposer sur
La clinique
Le deacutepistage drsquoune eacuteventuelle infection urinaire
Lrsquoeacutevaluation de la fonction reacutenale
La pratique des examens radiologiques
En effet 145 de nos malades ont eacuteteacute suivis agrave la consultation drsquourologie Neacuteomoins la
perte de vue des autres malades laisse supposer une bonne eacutevolution
Par ailleurs 24 cas de reacutecidive de la lithiase urinaire a eacuteteacute observeacute soit un pourcentage de
1190 de nos cas opeacutereacutes
Cependant la freacutequence de reacutecidive des seacuteries publieacutees ne deacutepassait pas 20
Tableau XXXIII Comparaison de lrsquoeacutevolution agrave long terme de la lithiase reacutenale dans les diffeacuterentes seacuteries
Seacuterie Freacutequence de reacutecidive
CHAABOUNI [112] 93
JALLOULI [113] 3
ALAOUI [114] 16
GHAZAL [115 ] 877
Notre eacutetude 1190
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CONCLUSION
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104
La lithiase reacutenale est une pathologie dont la freacutequence est en constante augmentation
aussi bien dans les pays industrialiseacutes que dans les pays en deacuteveloppement Elle touche le sujet
jeune surtout du sexe masculin
Ces manifestations cliniques sont variables Parfois symptomatique la douleur repreacutesente
la manifestation clinique la plus freacutequente parfois elle peut se reacuteveacuteleacutee par des complications
graves
Son exploration est baseacutee sur un bilan clinique radiologique (uro-TDM) biologique et
sur lrsquoanalyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotomeacutetrie infrarouge Le bilan
meacutetabolique et lrsquoanalyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotomeacutetrie infrarouge
sont rarement demandeacutes
Sa prise en charge deacutepend de plusieurs critegraveres les caracteacuteristiques du calcul (la taille
la localisation la densiteacute) les donneacutees de lrsquoimagerie (uro TDM) lrsquoeacutetat de santeacute globale du
patient (obeacutesiteacute ndashinsuffisance reacutenale- rein unique-anomalie meacutetabolique ) le choix de lrsquourologue
et la disponibiliteacute du plateau technique
Le traitement a connu une veacuteritable reacutevolution avec les progregraves reacutealiseacutes en matiegravere de
miniaturisation du mateacuteriel endoscopique et le deacuteveloppement des moyens de fragmentation des
calculs en particulier lrsquointroduction du laser
Ces derniegraveres deacutecennies ont veacutecu une grande eacutevolution des moyens techniques
theacuterapeutiques ainsi que des grandes innovations dans ce domaine
La chirurgie agrave ciel ouvert garde encore une place importante dans la prise en charge des
calculs reacutenaux
Lrsquoeacutevolution est marqueacutee par la reacutecidive freacutequente drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoune surveillance
eacutetroite
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ANNEXES
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Annexe 1
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Annexe 2 Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques (technique chirurgicale) dans le traitement des calculs reacutenauxQuestionnaire adresseacute aux urologues pour chaque situation quelle technique choisir
1-Calcul du calice infeacuterieurlt10mmquelle(s) technique choisir (agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
c URSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
d LEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
e LEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
f Surveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
2-Calcul du calice infeacuterieur entre 10et 20mm quelle (s) technique(s) choisir (agrave classer svp par ordre de pririoteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
c URSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
dLEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
eLEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
fSurveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
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3-Calcul du calice infeacuterieur gt 20mm quelle (s) technique(s) choisir (agrave classer svp par ordre de pririoteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
cURSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
dLEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
eLEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
fSurveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
hAutres propositions
4-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) entre 10 et 20 mmquelle (s) modaliteacute(s) choisir ( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
gSurveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
fAutres propositions
5-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) gt 20 mm quelle (s) modaliteacutes (s) choisir( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
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bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
gSurveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
iAutres propositions
6-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) lt10mm quelle (s) modaliteacute (s) choisir ( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
g Surveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
i Autres propositions
7-Pour un calcul reacutenal lt10mm en echec de LEC vous deacutecidez de pratiquer une URSS
a Vous mettez une JJ avant (preacuteciser quelle dureacute vous garder la jj avant URSShellipjours)
b Vous inseacuterez une gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuteral
c Quelle gaine drsquoaccegraves 1012ou1214
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d Vous vaporisez le calcul
e Vous fragmentez le calcul
f Quelle pince aimeriez-vous utiliser pour lrsquoextraction des fragments
8-En endourologie quelle est ou quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous etes le plus agrave lrsquoaise pour un calcul reacutenal de 15mm
aNLPC
BURSS
C La laparoscopie
9-Qursquoutilisez ndashvous comme mode de guidage pour la ponction de la voie excreacutetrice en NLPC
a Amplificateur de brillance
b Echographie
10-Avez-vous deacutejagrave utilisez lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la ponction
a Oui
b Non
11-Lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance est lsquoil systeacutematique(dans votre pratique)lors des techniques endo urologiques (NLPCURSS)
a Oui
b Non
12-Quels moyens de radioprotection utilisez ndashvous lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
a-Lunettes plombeacutees
b-Collier de plomb
cTablier de plomb
dEcran de radioprotection
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114
e Autres moyens
13-Lorsque vous utilisez lrsquoamplificateur de brillance disposeriez-vous drsquoun dosimegravetre
aOui
bNon
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RESUMES
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116
Reacutesumeacute
La lithiase reacutenale est une affection freacutequente qui touche une population jeune et se
caracteacuterise par sa reacutecidive freacutequente
Le but de notre travail est de deacutecrire les critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans la
prise en charge de la lithiase reacutenale et rapporter lrsquoexpeacuterience de service drsquoUrologie de CHU
Mohammed IV agrave travers une eacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee entre janvier 2013 et deacutecembre 2017
sur 200 patients porteurs de lithiase reacutenale
Lrsquoacircge moyen de nos patients eacutetait de 4771 ans (18-88ans) 119 hommes et 81 femmesla
colique neacutephreacutetique eacutetait la manifestation reacuteveacutelatrice la plus freacutequente dans 84 des cas le
bilan radiologique a mis en eacutevidence une localisation reacutenale gauche dans 4675 droite dans
4085 bilateacuterale dans 1240 des cas
Le traitement des calculs reacutenaux deacutependait de plusieurs critegraveres
La taille les calculs supeacuterieurs agrave 20mm eacutetaient les plus freacutequents (3512) dont le
traitement de choix eacutetait la NLPC (62)
La localisation pyeacutelique eacutetait la plus freacutequente (44) dont le traitement de choix eacutetait la
NLPC (56) suivi par le calice infeacuterieur (18) dont le traitement de choix eacutetait lrsquoURSS (51)
la densiteacute la plus freacutequente eacutetait supeacuterieur agrave 1200 UH(651) dont le traitement de choix
eacutetait la NLPC(362)
Lrsquoimagerie Lrsquouro TDM a eacuteteacute reacutealiseacute chez 183 patients (915) avec une sensibiliteacute
de100
Cette technique drsquomagerie occupait une place fondamentale non seulement pour le
diagnostic de la lithiase reacutenale mais surtout pour le choix de la technique theacuterapeutique agrave
adopter et la planification du geste chirurgical
En effet lrsquouro-scanner nous offre en tant qursquourologue des donneacutees preacutecieuses concernant
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
117
drsquoune part lrsquoarchitecture des caviteacutes pyeacutelocalicielles la preacutesence ou non drsquoune anomalie
anatomique reacutenale (anomalies de fusion malformations congeacutenitaleshellipetc) les rapports
avec les organes de voisinage (colon) et drsquoautre part les caracteacuteristiques des calculs
reacutenaux en terme de taille (volume) localisation densiteacute et enfin le retentissement sur le
parenchyme reacutenal Par conseacutequent lrsquouro scanner repreacutesentait un critegravere de choix
deacuteterminant
bilan meacutetabolique les patients preacutesentant une hypercalceacutemie (1866) eacutetaient traiteacutes
par les diureacutetiques thiazidiques au deacutebut avec un suivi neacutephrologique specialiseacute
le patient Dans notre seacuterie on avait obtenu 5 patients (273) qui preacutesentaient une
lithiase reacutenale sur un rein unique parmi ces patients 2 eacutetaient traiteacutes par la LEC 2 par
NLPC et un seul patient a eacuteteacute traiteacute par une URSS
Insuffisance reacutenale
Il y avait 15 patients (75) avec une insuffisance reacutenale associeacutees agrave une lithiase reacutenale Le
traitement de choix eacutetait la NLPC (467)
On avait obtenu 12 patients (6) qui preacutesentaient un IMC gt30 dans notre seacuterie le
traitement de choix eacutetait la NLPC (583) suivi par lrsquoURSS (25)
Lrsquourologue
On a eacutetabli un questionnaire pour les urologues universitaires du CHU Mohammed IV et
lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne concernant les critegraveres de choix des modaliteacutes
theacuterapeutiques dans le traitement des calculs reacutenaux
Le traitement de choix des calculs caliciels infeacuterieurs dont le plus grand diamegravetre
infeacuterieur agrave 10 mm eacutetait lrsquoURSS Cependant pour les calculs dont le plus grand diamegravetre
entre 10mm et 20mm la LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le traitement de
choix Par ailleurs pour les urologues interrogeacutes le traitement de premiegravere intention des
calculs dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20mm eacutetait la NLPC
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Neacuteanmoins le traitement de choix des calculs reacutenaux en dehors du calice infeacuterieur dont
le plus grand diamegravetre infeacuterieur agrave 10 mm eacutetait lrsquoURSS en revanche les calculs dont le plus
grand diamegravetre entre 10mm et 20mm eacutetait la LEC en preacutesence des facteurs favorables
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20mm le traitement de
premiegravere intention eacutetait la NLPC
Disponibiliteacute du plateau technique
On a remarqueacute que lrsquoURSS avait fait son entreacutee en Janvier 2015 lrsquoanneacutee drsquoacquisition des
ureacuteteacuteroreacutenoscopes souple pour le CHU Mohammed VI Il en avait de mecircme pour la mini
NLPC et le laser comme moyens de fragmentation des calculs
Lrsquoeacutevolution de la lithiase reacutenale eacutetait marqueacutee par la gueacuterison par 4820 et la reacutecidive
1190
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119
Abstract
Renal lithiasis is a common condition that affects a young population and is characterized by
frequent recurrence
The purpose of our work was to try and describe the criteria for choice of therapeutic modalities
in the management of renal lithiasis and to report our experience at the department of Urology
of the university hospital Mohammed the IVth throughout a retrospective study conducted
between January 2013 and December 2017 Indeed 200 patients lsquofilesmanagedfor renal lithiases
were investigated
The mean age of our patients was 4771 years (18-88 years) 119 men and 81 women Renal
colic was the most frequent revealing manifestation in 84 of cases Imaging assessment
revealed a left renal location of the calculus in 4675 right location in 4085 and bilateral
ounces in 1240 of cases
The treatment of kidney stones depended on several criteria
Size
Calculiwith greater diameter greater than 20mm were the most common (3512) their
treatment of choice was the percutaneous nephrolithotomy (PCNL) (62)
Location of the calculi
- Pelvic location was the most common (44) the treatment of choice was the PCNL (56)
- Lower calyx (18) thetreatment of choice was the retrograde inrarenal surgery (RIRS) (51)
Calculi density
The most frequent density was greater than 1200 HU (651) the treatment of choice was the
PCNL (362)
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120
Imaging
CT-scan was performed in 183 patients (915) with a sensitivity of 100
This imaging technique occupied a fundamental place not only for the diagnosis of renal
lithiasis but especially for the choice of the therapeutic technique and for the planning of the
surgical procedureTherefore the CT-scan represented a major criterion of choice for treating
modalities of kidney calculi
Metabolic assessment
Patients with hypercalcemia (1866) were treated with thiazide diuretics at the beginning both
with specialized nephrological monitoring
The patient
In our series wersquove had 5 patients (273) with renal lithiasis on a single kidney among these
patients tow were treated by the shock wave lithotripsy (SWL) two others by PCNL and only one
patient was treated by a RIRS
However 12 patients had a BMI more than 30 The first line treatment of their kidney calculi was
the PCNL(583) followed by RIRS (25)
Due to the retrospective setting of the study we were unable to determine whether the patients
intervened in the choice of the treatment modalities of their kidney stones
Renal failure
There were 15 patients (75) with renal failure associated with renal lithiasis The treatment of
choice of their kidney stone was the PCNL (467)
The urologist
A questionnaire was prepared for university urologists at the Mohammed the IVth university
hospital and the Avicenna military training hospital concerning the criteria for choosing
therapeutic modalities in the treatment of kidney stones
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121
For the urologists surveyed the preferred treatment for lower calycal calculi with largest
diameter less than 10 mm was RIRS However for stones with the largest diameter between
10mm and 20mm SWL in thepresence of favorable factors was the treatment of choice
Though the first-line treatment for stones withgreater diameter more than 20mm was the PCNL
However the treatment of choice for kidney stones but the lower calyx with largest diameter less
than 10 mm was the RIRSThus when it comes to calculi with largest diameter between 10mm
and 20mm the SWL in the presence of favorable factors were the first line treatment
Nevertheless for calculiwith greater diameter more than 20mm the first choice went to the
PCNL
Availability of the technical platform
It was noted that RIRS had been introduced to the surgical field since in January 2015 the year of
the acquisition of flexible ureterorenoscope by the Mohammed VIth university hospital (It was
the same for the mini-PCNL and the laser (Holmium Nd-YAGTherefore the instruments
availability represented a major criterion of choice for treating modalities of kidney stone
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
122
ملخص بكثرة معاودتها يصيب فئة عمرية شابةو تتميز هو مرض منتشر حصى الكلي
تجربة طرق علاج الحصى الكلوي والإبلاغ عن الهدف من عملنا هو وصف معايير اختيار
مصلحة جراحة الجهاز البولي للمستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش من خلال دراسة
بالحصى مصاب مريض 200شملت 2017وديسمبر 2013استرجاعية أجريت بين يناير
الكلوي
مريضة وكان 81مريض و 119 و ) سنة 88-18 بين يتراوح (سنة 4771 هو معدل السن
من الحالات وأظهر التقييم الإشعاعي 84مظاهر الكشف شيوعا في المغص الكلوي أكثر
الجهتين في الجهة اليمنى و في 4085 4675وجود حصى كلوي في الجهة اليسرى
من الحالات 1240
يعتمد علاج الحصى الكلوي على عدة معايير
وكانت طريقة العلاج) 3512(مم هي الأكثر شيوعا 20الحصى الكلوي الأكبر من الحجم
62 الأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية
وكانت طريقة ) 44(هو المكان الذي تتمركز فيه اكبر نسبة من الحصى الكلوي حوض الكلي
و يليه تمركز 56 عن طريق الجراحة الباطنيةالأولى هي استئصال الحصى الكلوي العلاج
الذي كان العلاج المفضل هو التنظير المرن للحالب و الكلية ) 18(انخفاض الكأس الحصى
)51(
وكانت طريقة العلاج)651(وحدة حرارية 1200هي أكبر من تواجد الأكثر الكثافة
362 الباطنيالأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة
التصوير بالأشعة
مع نسبة اكتشاف) 915( مريض 183ل) سكا نير (الكلية ل تم إجراء التصوير المقطعي
100الحصى
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تقنية التصوير مكانا أساسيا ليس فقط لتشخيص الحصى الكلوي احتلت هذه
الجراحييتعلق باختيار الأسلوب العلاجي لاعتماده وتخطيط الإجراء
) سكا نير (الكلية ل بالنسبة لنا كأطباء جراحة الجهاز البوليالتصوير المقطعي
بنية تجاويف الحويض الكأسي وجود أو عدم وجود تشوهات يوفر بيانات قيمة بشأن
العلاقات مع الأعضاء المجاورة ) الخ تشوهات الاندماج التشوهات الخلقية(التشريح الكلوي
ومن ناحية أخرى خصائص الحصى الكلوي من حيث الحجم والموقع والكثافة ) القولون(
خيارا ) سكا نير (الكلية ل لذلك كان التصوير المقطعي وأخيرا التداعيات على النسيج الكلوي
حاسما
مع ) 1866(تم علاج المرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم تقييم التمثيل الغذائي
الثيازيدية في البداية مع مراقبة عند اخصائي الكلية مدرات البول
لديهم حصى الكلي على كلية )273(مرضى 5ومن خلال دراستنا حصلنا على المريض
2من بينهم باستخراج الحصى عن طريق الجلد 2واحدة من بين هؤلاء المرضى تم علاج
تم علاج مريض واحد فقط عن طريق باستئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية و
التنظير المرن للحالب و الكلية
الفشل الكلوي
يعانون من الفشل الكلوي المرتبط بالحصى الكلوي وكانت طريقة العلاج) 75(مريض 15
46الحصى الكلوية عن طريق الجراحة الباطنية الأولى هي استئصال
وكانت 30 لديهم اكبر من مؤشر كتلة الجسم) 6(مريض 12ومن خلال دراستنا تبين أن
تليها 583 الأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية طريقة العلاج
) 25(التنظير المرن للحالب و الكلية
طبيب المسالك البولية
السادس بمراكش تم إعداد استبيان لأخصائيي جراحة الجهاز البولي للمستشفى الجامعي محمد
ابن سيناء فيما يتعلق بمعايير اختيار طرق علاج الحصى الكلوي ومستشفى العسكري
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ملم 10التي كان أكبر قطر لها أقل من الكؤوس الكلوية المنخفضة كان العلاج المفضل لحصى
مم و 10ومع ذلك بالنسبة للحصى ذات القطر الأكبر بين هو التنظير المرن للحالب و الكلية
ظروف مواتية هو العلاج المفضل مم كان استخراج الحصى عن طريق الجلد في وجود 20
لذين تمت مقابلتهم كانت طريقة العلاجوعلاوة على ذلك بالنسبة لأخصائيي المسالك البولية ا
الحصى الكلوية عن طريق ملم هي استئصال 20الأولى للحجارة التي يزيد قطرها الأكبر عن
الجراحة الباطنية
الأولى لحصى الكلى خارج الكأس السفلي الذي كان على الرغم من ذلك فإن طريقة العلاج
لمرن للحالب و الكلية في حين كانت طريقة علاج ملم هي التنظير ا 10أكبر قطر له أقل من
مم هي استخراج الحصى عن طريق الجلد في 20مم و 10حصى الكلي ذات أكبر قطر بين
مم كانت طريقة 20في حين أن حصى الكلي ذات القطر الأكبر أكبر من وجود عوامل مواتية
حة الباطنيةاستئصال الحصى الكلوية عن طريق الجرا هي الأولى العلاج
توفر معدات الجراحة
سنة اقتناء مناظير مجرى 2015لوحظ أن التنظير المرن للحالب و الكلية قد دخل في يناير
كان نفس الشيء بالنسبة لـ استئصال البول المرنة للمستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش
لتفتيت حصى الكلي حصى الكلي عن طريق الجراحة الباطنيةالمصغرة والليزر كوسيلة
1190 ورجوع المرض 4820نتائج العلاج على المدى البعيد تميزت بالإستشفاء التام
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139
110 Fatih Akbulut Onur Kucuktopcu Emre Kandemir Comparison of flexible ureterorenoscopy and mini percutaneous nephrolithotomy in treatment of lower calyceal stones smaller than 2 cm httpsdoiorg1031090886022X20151128792
111 Kirac M Bozkurt Ouml F Tunc L et al Comparison of retrograde intrarenal surgery and mini-percutaneous nephrolithotomy in management of lower-pole renal stones with a diameter of smaller than 15 mm Urolithiasis 201341241ndash246
112 Chaahbouni MN Kessentinik LetaiefYMhiri MN La lithiase coralliformeApropos de 32 casAnnUrol 26(5)1992 P319- 323
113 Jallouli M Jouini R Sayed S Chaouni B Houissa TAyed M Jemni M Mehiri N Najjar MFMhiri R Nouri A Urolithiasis in tunisia A mlti- centric study of 525 patientsJournal of pediatric urology2(6) 2006
114 El alaoui H La lithiase urinaire Apropos de 180 cas DE LrsquoHER de 1988agrave1999) Theacutese 287 2000 rabat
115 Traore B Contribution agrave lrsquoeacutetude eacutepideacutemiologique des lithiases urinaires dans les hocircpitaux de Bamako et de Kati- Thegravese Meacuted Bamako 1983 Ndeg 35
الطبيب قسم
العظيم با اقسم
مهنتي في أراقب أن
والأحوال الظروف كل في وارهاطأ في كآفة الإنسان حياة أصون وأن
والقلق والألم والمرض الهلاك من إنقاذها في وسعي باذلا
هم وأكتم عورتهم وأستر كرامتهم للناس أحفظ وأن سر
والبعيد للقريب الطبية رعايتي مسخرة كل الله رحمة وسائل من الدوام على أكون وأن والعدو والصديق طالحوال للصالح
لأذاه لا الإنسان لنفع المسخر العلم طلب على أثابر وأن
وأكون يصغرني من وأعلم علمني من أوقر وأن زميل لكل أخا
والتقوى البر على متعاونين الطبية المهنة في
وعلانيتي سري في إيماني مصداق حياتي تكون وأن
والمؤمنين ورسوله الله تجاه يشينها مما نقية
شهيد أقول ما على والله
161رقم أطروحة 2018 سنة
تشخيص و علاج داء حصى الكلي اختيار طرق العلاج معايير
الأطروحة 05072018 قدمت ونوقشت علانية يوم من طرف
فاطمة الزهراء مناني الآنسة
بأولاد سعيد 1991 أبريل 20 في المزدادة في الطب اهلنيل شهادة الدكتور
الأساسية الكلمات معايير اختيار العلاج -تشخيص داء حصى الكلي
اللجنة الرئيس
المشرف
الحكام
الصرف ا أستاذ في جراحة المسالك البولية
لقميشي أ م جراحة المسالك البوليةأستاذ مبرز في
غوندال ع جراحة المسالك البوليةفي مبرز أستاذ
شريف إدريسي كنوني ن أستاذة مبرزة في الفحص بالأشعة
مفيد ك أستاذ مبرز في جراحة المسالك البولية
السيد
السيد
السيد
السيدة
السيد
- COUVERTURE
- PLAN
- INTRODUCTION
- PATIENTS amp METHODES
- RESULTATS
- DISCUSSION
- CONCLUSION
- RESUMES
- BIBLIOGRAPHIE
-
Au moment drsquoecirctre admis agrave devenir membre de la profession meacutedicale je
mrsquoengage solennellement agrave consacrer ma vie au service de lrsquohumaniteacute
Je traiterai mes maicirctres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus
Je pratiquerai ma profession avec conscience et digniteacute La santeacute de mes
malades sera mon premier but
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confieacutes
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir lrsquohonneur et les nobles
traditions de la profession meacutedicale
Les meacutedecins seront mes fregraveres
Aucune consideacuteration de religion de nationaliteacute de race aucune consideacuteration
politique et sociale ne srsquointerposera entre mon devoir et mon patient
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine deacutes sa conception
Mecircme sous la menace je nrsquouserai pas mes connaissances meacutedicales drsquoune faccedilon
contraire aux lois de lrsquohumaniteacute
Je mrsquoy engage librement et sur mon honneur
LISTE DES PROFESSEURS
UNIVERSITE CADI AYYAD FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH
Doyens Honoraires Pr Badie Azzaman MEHADJI
Pr Abdelhaq ALAOUI YAZIDI
Doyen Pr Mohammed BOUSKRAOUI
ADMINISTRATION
Vice doyen agrave la Recherche et la Coopeacuteration Pr Mohamed AMINE
Vice doyen aux Affaires Peacutedagogiques Pr Redouane EL FEZZAZI
Secreacutetaire Geacuteneacuterale Mr Azzeddine EL HOUDAIGUI
Professeurs de lrsquoenseignement supeacuterieur
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABOULFALAH Abderrahim Gyneacutecologie- obsteacutetrique
FINECH Benasser Chirurgie ndash geacuteneacuterale
ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- laryngologie
FOURAIJI Karima Chirurgie peacutediatrique B
ADMOU Brahim Immunologie GHANNANE Houssine Neurochirurgie
AIT BENALI Said Neurochirurgie KHALLOUKI Mohammed
Anestheacutesie-
reacuteanimation
AIT-SAB Imane Peacutediatrie KHATOURI Ali Cardiologie
AKHDARI Nadia Dermatologie KISSANI Najib Neurologie
AMAL Said Dermatologie KOULALI IDRISSI Khalid
Traumato- orthopeacutedie
AMINE Mohamed Epideacutemiologie- clinique KRATI Khadija Gastro- enteacuterologie
AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie LAOUAD Inass Neacutephrologie
ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie
ASMOUKI Hamid Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
LOUZI Abdelouahed Chirurgie ndash geacuteneacuterale
ASRI Fatima Psychiatrie MAHMAL Lahoucine Heacutematologie - clinique
BENELKHAIAT BENOMAR Ridouan
Chirurgie - geacuteneacuterale MANOUDI Fatiha Psychiatrie
BOUAITY Brahim Oto-rhino- laryngologie MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru maxillo faciale
BOUGHALEM Mohamed Anestheacutesie - reacuteanimation
MOUDOUNI Said Mohammed
Urologie
BOUKHIRA Abderrahman Biochimie - chimie MOUTAJ Redouane Parasitologie
BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio-
Vasculaire MOUTAOUAKIL Abdeljalil
Ophtalmologie
BOURROUS Monir Peacutediatrie A NAJEB Youssef Traumato- orthopeacutedie
BOUSKRAOUI Mohammed Peacutediatrie A NEJMI Hicham Anestheacutesie-
reacuteanimation
CHAKOUR Mohamed Heacutematologie NIAMANE Radouane Rhumatologie
CHELLAK Saliha Biochimie- chimie OULAD SAIAD Mohamed
Chirurgie peacutediatrique
CHERIF IDRISSI EL GANOUNI Najat
Radiologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie
CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie SAIDI Halim Traumato- orthopeacutedie
DAHAMI Zakaria Urologie SAMKAOUI Mohamed Abdenasser
Anestheacutesie- reacuteanimation
EL ADIB Ahmed Rhassane Anestheacutesie- reacuteanimation
SARF Ismail Urologie
EL FEZZAZI Redouane Chirurgie peacutediatrique SBIHI Mohamed Peacutediatrie B
EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SOUMMANI Abderraouf
Gyneacutecologie- obsteacutetrique AB
EL HOUDZI Jamila Peacutediatrie B TASSI Noura Maladies infectieuses
ELFIKRI Abdelghani Radiologie YOUNOUS Said Anestheacutesie- reacuteanimation
ESSAADOUNI Lamiaa Meacutedecine interne ZOUHAIR Said Microbiologie
ETTALBI Saloua Chirurgie reacuteparatrice et plastique
Professeurs Agreacutegeacutes
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABKARI Imad Traumato- orthopeacutedie B
FADILI Wafaa Neacutephrologie
ABOU EL HASSAN Taoufik Aneacutestheacutesie- reacuteanimation
FAKHIR Bouchra Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir maxillo faciale
FAKHRI Anass Histologie- embyologie cytogeacuteneacutetique
ABOUSSAIR Nisrine Geacuteneacutetique GHOUNDALE Omar Urologie
ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Reacuteanimation meacutedicale
ADALI Nawal Neurologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie
AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie peacutediatrique A
HAOUACH Khalil Heacutematologie biologique
AISSAOUI Younes Anestheacutesie - reacuteanimation
HAROU Karam Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
AIT AMEUR Mustapha Heacutematologie Biologique
HOCAR Ouafa Dermatologie
AIT BENKADDOUR Yassir Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
JALAL Hicham Radiologie
ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire peacuteripherique
KAMILI El Ouafi El Aouni
Chirurgie peacutediatrique B
ALJ Soumaya Radiologie KHOUCHANI Mouna Radiotheacuterapie
AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KRIET Mohamed Ophtalmologie
ANIBA Khalid Neurochirurgie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie
ATMANE El Mehdi Radiologie LAKMICHI Mohamed Amine
Urologie
BAIZRI Hicham Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
LAKOUICHMI Mohammed
Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale
BASRAOUI Dounia Radiologie LOUHAB Nisrine Neurologie
BASSIR Ahlam Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopeacutedie A
BELBARAKA Rhizlane Oncologie meacutedicale MAOULAININE Fadl mrabih rabou
Peacutediatrie (Neonatologie)
BELKHOU Ahlam Rhumatologie MATRANE Aboubakr Meacutedecine nucleacuteaire
BEN DRISS Laila Cardiologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Geacuteneacuterale
BENCHAMKHA Yassine Chirurgie reacuteparatrice et plastique
MOUAFFAK Youssef Anestheacutesie - reacuteanimation
BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - orthopeacutedie B
MOUFID Kamal Urologie
BENJELLOUN HARZIMI Amine Pneumo- phtisiologie MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique
BENJILALI Laila Meacutedecine interne NARJISS Youssef Chirurgie geacuteneacuterale
BENLAI Abdeslam Psychiatrie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie
BENZAROUEL Dounia Cardiologie OUALI IDRISSI Mariem
Radiologie
BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie OUBAHA Sofia Physiologie
BOUKHANNI Lahcen Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
QACIF Hassan Meacutedecine interne
BOURRAHOUAT Aicha Peacutediatrie B QAMOUSS Youssef Aneacutestheacutesie- reacuteanimation
BSISS Mohamed Aziz Biophysique RABBANI Khalid Chirurgie geacuteneacuterale
CHAFIK Rachid Traumato- orthopeacutedie A
RADA Noureddine Peacutediatrie A
DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - Laryngologie
RAFIK Redda Neurologie
DRAISS Ghizlane Peacutediatrie RAIS Hanane Anatomie pathologique
EL AMRANI Moulay Driss Anatomie RBAIBI Aziz Cardiologie
EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie
EL BARNI Rachid Chirurgie- geacuteneacuterale SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie
EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SAMLANI Zouhour Gastro- enteacuterologie
EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir maxillo faciale
SEDDIKI Rachid Anestheacutesie - Reacuteanimation
EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio vasculaire
SORAA Nabila Microbiologie - virologie
EL HAOURY Hanane Traumato- orthopeacutedie A
TAZI Mohamed Illias Heacutematologie- clinique
EL IDRISSI SLITINE Nadia Peacutediatrie ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie
EL KARIMI Saloua Cardiologie ZAHLANE Mouna Meacutedecine interne
EL KHADER Ahmed Chirurgie geacuteneacuterale ZAOUI Sanaa Pharmacologie
EL KHAYARI Mina Reacuteanimation meacutedicale
ZEMRAOUI Nadir Neacutephrologie
EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
ZIADI Amra Anestheacutesie - reacuteanimation
EL OMRANI Abdelhamid Radiotheacuterapie ZYANI Mohammed Meacutedecine interne
Professeurs Assistants
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABDELFETTAH Youness Reacuteeacuteducation et Reacutehabilitation Fonctionnelle
Hammoune Nabil Radiologie
ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire
HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie ndash Embryologie - Cytogeacuteneacuteque
ABIR Badreddine Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale
IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses
ADARMOUCH Latifa Meacutedecine Communautaire (meacutedecine preacuteventive santeacute publique et hygiegravene)
JALLAL Hamid Cardiologie
AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie
AKKA Rachid Gastro - enteacuterologie KADDOURI Said Meacutedecine interne
ALAOUI Hassan Anestheacutesie - Reacuteanimation
LAFFINTI Mahmoud Amine
Psychiatrie
AMINE Abdellah Cardiologie LAHKIM Mohammed Chirurgie geacuteneacuterale
ARABI Hafid Meacutedecine physique et reacuteadaptation fonctionnelle
LALYA Issam Radiotheacuterapie
ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique LOQMAN Souad Microbiologie et toxicologie environnementale
ASSERRAJI Mohammed Neacutephrologie MAHFOUD Tarik Oncologie meacutedicale
BAALLAL Hassan Neurochirurgie MARGAD Omar Traumatologie -orthopeacutedie
BABA Hicham Chirurgie geacuteneacuterale MILOUDI Mohcine Microbiologie - Virologie
BELARBI Marouane Neacutephrologie MLIHA TOUATI Mohammed
Oto-Rhino - Laryngologie
BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique
MOUHSINE Abdelilah Radiologie
BELFQUIH Hatim Neurochirurgie MOUNACH Aziza Rhumatologie
BELHADJ Ayoub Anestheacutesie -Reacuteanimation
MOUZARI Yassine Ophtalmologie
BENNAOUI Fatiha Peacutediatrie (Neonatologie)
NADER Youssef Traumatologie - orthopeacutedie
BOUCHAMA Rachid Chirurgie geacuteneacuterale NADOUR Karim Oto-Rhino - Laryngologie
BOUCHENTOUF Sidi Mohammed
Chirurgie geacuteneacuterale NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie
BOUKHRIS Jalal Traumatologie - orthopeacutedie
NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Reacuteparatrice et Plastique
BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NYA Fouad Chirurgie Cardio - Vasculaire
CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie OUERIAGLI NABIH Fadoua
Psychiatrie
CHRAA Mohamed Physiologie REBAHI Houssam Anestheacutesie - Reacuteanimation
EL HARRECH Youness Urologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique
EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie
SALAMA Tarik Chirurgie peacutediatrique
EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie
SAOUAB Rachida Radiologie
ELBAZ Meriem Peacutediatrie SEBBANI Majda Meacutedecine Communautaire (meacutedecine preacuteventive santeacute publique et hygiegravene)
ELQATNI Mohamed Meacutedecine interne SERGHINI Issam Anestheacutesie - Reacuteanimation
ESSADI Ismail Oncologie Meacutedicale TAMZAOURTE Mouna Gastro - enteacuterologie
FDIL Naima Chimie de Coordination Bio-organique
TOURABI Khalid Chirurgie reacuteparatrice et plastique
FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique YASSIR Zakaria Pneumo- phtisiologie
GHAZI Mirieme Rhumatologie ZARROUKI Youssef Anestheacutesie - Reacuteanimation
GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay Abdelfettah
Chirurgie Thoracique
HAMMI Salah Eddine Meacutedecine interne ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-
Vasculaire
DEDICACES
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qursquoil fauthellip
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude
Lrsquoamour Le respect la reconnaissancehellip
Aussi crsquoest tout simplement que
Je deacutedie cette thegravese hellip
A Allah Tout puissant Qui mrsquoa inspireacute
Qui mrsquoa guideacute dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenu Louanges et remerciements
Pour votre cleacutemence et miseacutericorde
A ma tregraves chegravere megravere BEN BALLA Rabia Tu repreacutesentes pour moi le symbole de la bonteacute par excellence la source de tendresse et lrsquoexemple du deacutevouement qui nrsquoa pas cesseacute de mrsquoencourager
et de prier pour moi Ta priegravere et ta beacuteneacutediction mrsquoont eacuteteacute drsquoun grand secours pour mener agrave bien mes eacutetudes Aucune deacutedicace ne saurait ecirctre
assez eacuteloquente pour exprimer ce que tu meacuterites pour tous les sacrifices que tu nrsquoas cesseacute de me donner depuis ma naissance durant mon enfance et mecircme agrave lrsquoacircge adulte Tu as fait plus qursquoune megravere puisse faire pour que
ses enfants suivent le bon chemin dans leur vie et leurs eacutetudes Je te rends hommage parce modeste travail en guise de ma reconnaissance
eacuteternelle et de mon infini amour Puisse ALLAH vous accorder santeacute bonheur et longue vie afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois
A Mon tregraves cher pegravere MENNANI Maati Aucune deacutedicace ne saurait exprimer mon respect mon amour eacuteternel et
ma consideacuteration pour les sacrifices consentis pour mon instruction et mon bienecirctre Tu as eacuteteacute pour moi durant toute ma vie le pegravere exemplaire lrsquoami et le
conseiller Tes priegraveres ont eacuteteacute pour moi drsquoun grand soutien au cours de ce long parcours Jrsquoespegravere reacutealiser ce jour un de tes recircves et ecirctre digne de ton
nom ton eacuteducation ta confiance et des hautes valeurs que tu mrsquoa s inculqueacute Puisse ALLAH mrsquoaider pour rendre un peu soit il de ce que vous mrsquoavez donneacute Je te deacutedie ce travail en teacutemoignage de mon profond amour QursquoALLAH tout puissant te garde te procure santeacute bonheur et longue vie
pour que tu demeures le flambeau illuminant le chemin de tes enfants Puisse ALLAH vous accorder santeacute bonheur et longue vie afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois
A Mes Tregraves Chers Fregraveres Youssef et Bader MENNANI Je ne peux exprimer agrave travers ses lignes tous mes sentiments drsquoamour et de tendresse envers vous Puisse lrsquoamour et la fraterniteacute nous unissent agrave
jamais Je vous souhaite la reacuteussite dans votre vie avec tout le bonheur qursquoil faut
pour vous combler
A Ma Tregraves Chegravere sœur Siham MENNANI et sa fille Nour Merci pour la joie que tu me procures merci infiniment pour ton soutien ton aide et ta geacuteneacuterositeacute qui ont eacuteteacute pour moi une source de courage et de confiance Tu mrsquoas soutenu et combleacute tout au long de mon parcours Je te deacutedie ce travail en teacutemoignage de lrsquoamour et des liens de sang qui nous
unissent Puissions-nous rester unis dans la tendresse et fidegraveles agrave lrsquoeacuteducation que nous avons reccedilue
Jrsquoimplore Dieu qursquoil trsquoapporte bonheur et trsquoaide agrave reacutealiser tous tes vœux
A mes grands-parents maternels et paternels Aucune deacutedicace ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour vous Je vous remercie pour tout le soutien et lamour exceptionnel que vous me portez depuis mon enfance Puisse le tout puissant vous procurer une
longue et heureuse vie
A mon tregraves cher oncle Bouzekri MENNANI Pour le soutien lrsquoamour et le deacutevouement dont tu mrsquoas fait preuve depuis mon enfance et le long de mes eacutetudes Et qui ont eacutetait une grande source
de motivation pour moi Qursquoil soit le teacutemoignage de mon affection et la reacutecompense de tes
sacrifices Tu as toujours eacuteteacute pour moi mon deuxiegraveme Pegravere que je lrsquoaime beaucoup
Puisse ALLAH Tout puissant vous procurer santeacute bonheur et prospeacuteriteacute
A tous les membres de ma famille Agrave Mes Oncles et Tantes A Mes Cousins et Cousines
Veuillez accepter lrsquoexpression de ma profonde gratitude pour votre soutien encouragements et affection
Jrsquoespegravere que vous retrouvez dans la deacutedicace de ce travail le teacutemoignage de mes sentiments sincegraveres et de mes vœux de santeacute et de bonheur
A mes tregraves chegraveres Amies
Hayat Mrich Hasna Fahmi Intissar Elmorabit Jihane Sibaoui Hind Hadi Asmae Miqdach stefania Romeo Khadija Idrissi
Merci chegraveres amies pour les bons moments que nous avons passeacutes ensemble Aucun mot ne saurait exprimer mes sentiments de consideacuteration et de reconnaissance envers votre soutien et vos
encouragements le long de mes eacutetudes Vous avez toujours donneacute lrsquoexemple des amies attentives et fidegraveles et des camarades serviables et
marrants Je saisis cette occasion pour vous exprimer mon profond respect et vous souhaiter le bonheur la joie et tout le succegraves du monde
A tous mes amis (es) et agrave tous mes collegravegues
Veuillez accepter lrsquoexpression de ma gratitude et mon amitieacute eacuteternelle Merci pour votre soutien durant les moments difficiles Merci pour votre
encouragement la joie que vous mrsquoavez procureacutee et tous les moments inoubliables que nous avons passeacutes ensemble
Puisse ce travail ecirctre le teacutemoignage de mes sentiments sincegraveres Je vous souhaite bonheur santeacute et prospeacuteriteacute Que notre amitieacute reste agrave jamais
A tous ceux ou celles qui me sont chers et que jrsquoai omis
involontairement de citer A tous mes enseignants tout au long de mes eacutetudes
A tous ceux qui ont participeacute de pregraves ou de loin agrave la reacutealisation de ce travail
Agrave tous ceux qui ont cette peacutenible tacircche de soulager les gens et de diminuer leurs souffrances
REMERCIEMENTS
A notre maicirctre et Preacutesident de thegravese Pr I SARF
Professeur drsquoUrologie Chef du service drsquourologie au Centre Hospitalier
Universitaire Mohammed VI Marrakech Lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de preacutesider le jury de notre
thegravese est pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner notre profonde Reconnaissance pour vos qualiteacutes
Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre grande estime
A mon maicirctre et Rapporteur de thegravese Pr MA LAKMICHI Professeur agreacutegeacute drsquoUrologie au Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI Marrakech
Pour tous les efforts inlassables et toute la patience que vous avez deacuteployeacutes pour que ce travail soit eacutelaboreacute
Pour toutes ces longues heures deacutepenseacutees agrave mrsquoexpliquer pour toutes ces informations si preacutecieuses gratuitement livreacutees
Vos qualiteacutes scientifiques peacutedagogiques et humaines qui mrsquoont profondeacutement eacutemue rester ont pour moi un exemple agrave suivre dans
lrsquoexercice de ma profession Je vous reconnais de mrsquoavoir appris agrave aimer cette noble speacutecialiteacute qursquoest
lrsquourologie Ce fut pour moi un honneur et un grand plaisir drsquoavoir preacutepareacute ma
thegravese sous votre guidance et nul mot ne qualifie ma gratitude Je vous prie de bien vouloir trouver dans ce travail le teacutemoignage de ma
reconnaissance et de mes sentiments les meilleurs
A mon cher maicirctre et Juge de thegravese Pr Kamal MOUFID Professeur drsquoUrologie agrave lhocircpital militaire
Avicenne Marrakech Crsquoest pour moi un tregraves grand honneur que vous acceptiez de sieacuteger
parmi notre honorable jury Jrsquoai eacuteteacute impressionneacute par vos compeacutetences vos qualiteacutes humaines ainsi
que les efforts deacuteployeacutes agrave nous former Je suis eacutegalement particuliegraverement reconnaissant et sensible agrave votre soutien preacutecieux au cours de
lrsquoeacutelaboration de ce travail Je vous prie de croire lrsquoexpression de mon profond respect et admiration
Agrave notre maicirctre et Juge de thegravese Pr O GHOUNDAL Professeur drsquoUrologie agrave lrsquohocircpital Universitaire
Mohammed VI Marrakech Nous sommes tregraves sensibles agrave lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant
de juger notre travail Crsquoest pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner estime et respect
Agrave notre maicirctre et Juge de thegravese Pr N CHERIF IDRISSI ELGANOUNI
Professeur agreacutegeacutee de Radiologie Chef de service de Radiologie au Centre Hospitalier
Universitaire Mohammed VI Marrakech Crsquoest pour nous un immense plaisir de vous voir sieacuteger parmi le jury de
notre thegravese Nous avons eacuteteacute impressionneacutes par votre amabiliteacute votre abneacutegation et vos compeacutetences
Crsquoest pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner respect et consideacuteration
ABREVIATIONS
Liste des abreacuteviations
AUSP Arbre urinaire sans preacuteparation
C3G Ceacutephalosporine de troisiegraveme geacuteneacuteration
ECBU Examen cytobacteacuteriologique des urines
IRA
IRT
Insuffisance reacutenale aigue
Insuffisance reacutenale terminale
IMC Indice de masse corporelle
LEC Lithotritie extracorporelle
NFS Numeacuteration de formule sanguine
NLPC Neacutephrolithotomie percutaneacutee
DPC Dilatation pyeacutelocalicielle
TDM Tomodensitomeacutetrie
UH Uniteacute Hounsfield
UIV Urographie intraveineuse
ATCDS Anteacuteceacutedents
URS-S Ureacuteteacutero reacutenoscopie souple
VES Voie excreacutetrice supeacuterieure
AFU Association franccedilaise des urologues
EAU Association Europeacuteenne drsquourologie
SF Stone free
PLAN
INTRODUCTION 01
PATIENTS ET MEacuteTHODES 04
I Objectif du travail 05
II Type drsquoeacutetude 05
III Critegraveres drsquoinclusion 05
IV Critegraveres drsquoexclusion 05
V Paramegravetres eacutetudieacutes 05
VI Moyens techniques pour le traitement de la lithiase reacutenale 06
REacuteSULTATS 23
I Donneacutees eacutepideacutemiologiques 24
1 Age 24
2 sexe 24
II Donneacutees cliniques 25
1 Anteacuteceacutedents 25
2 Manifestations reacuteveacutelatrices 26
3 Examen physique 26
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques de la lithiase reacutenale 27
1 Lrsquoimagerie 27
2 Bilan meacutetabolique 38
3 Le calcul 42
4 Le patient 44
5 Lrsquourologue
IV Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la
technique utiliseacutee
47
55
V Prise en charge des calculs reacutesiduels 56
VI Reacutesultats globaux agrave long terme toutes techniques confondues 57
DISCUSSION 58
CONCLUSION 103
ANNEXE 105
REacuteSUMEacuteS 115
BIBLIOGRAPHIE 125
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
1
INTRODUCTION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
2
Le terme laquo lithiase reacutenale raquo deacutesigne la pathologie qui se caracteacuterise par la
formation de calculs dans le rein (1)
Crsquoest une pathologie freacutequente qui touche selon les pays de 4 agrave 18 de la
population geacuteneacuterale (2) sa freacutequence est en augmentation sa preacutevalence dans le monde
semble inversement proportionnelle au niveau eacuteconomique
Son eacuteventualiteacute doit ecirctre eacutevoqueacutee devant des tableaux cliniques varieacutes associant
geacuteneacuteralement douleur heacutematurie et infection urinaire Cependant il peut aussi srsquoagir
drsquoune deacutecouverte fortuite
Le diagnostic positif repose sur la radiologie qui permet de mettre en eacutevidence le
calcul ainsi que son retentissement sur la voie excreacutetrice et surtout sur le parenchyme
reacutenal
Une enquecircte eacutetiologique reste indispensable et systeacutematique pour chaque patient
lithiasique vu le caractegravere reacutecidivant et leacutevolution peacutejorative silencieuse de la fonction
reacutenale Elle comprend lrsquoanalyse du calcul et la recherche des facteurs de risque
lithogegravene agrave partir des donneacutees cliniques biologiques et radiologiques
Lrsquoimagerie (Uro scanner) occupe une place fondamentale non seulement pour le
diagnostic de la lithiase reacutenale mais surtout pour le choix de la technique theacuterapeutique
agrave adopter et la planification du geste technique
En effet lrsquouro-scanner nous offre en tant qursquourologue des donneacutees preacutecieuses
concernant drsquoune part lrsquoarchitecture des caviteacutes pyeacutelocalicielles la preacutesence ou non
drsquoune anomalie anatomique reacutenale (anomalies de fusion malformations
congeacutenitaleshellipetc) les rapports avec les organes de voisinage (colon) et drsquoautre part
les caracteacuteristiques des calculs reacutenaux en terme de taille (volume) localisation densiteacute
et enfin le retentissement sur le parenchyme reacutenal
La prise en charge est multidisciplinaire inteacuteressant urologues neacutephrologues
biologistes radiologues et nutritionnistes
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
3
Le traitement a connu une veacuteritable reacutevolution avec les progregraves reacutealiseacutes en
matiegravere de miniaturisation du mateacuteriel endoscopique et le deacuteveloppement des moyens
de fragmentation des calculs en particulier lrsquointroduction du laser En effet ces derniegraveres
deacutecennies ont veacutecu une grande eacutevolution des moyens techniques theacuterapeutiques ainsi
que des grandes innovations dans ce domaine
De nos jours lrsquourologue se trouve donc devant un arsenal theacuterapeutique tregraves
eacutelaboreacute pour le traitement de la lithiase reacutenale Dans notre contexte local (agrave lrsquoeacutechelle du
CHU Mohammed VI Marrakech) nous disposons depuis plusieurs anneacutees drsquoun plateau
technique assez complet pour la prise en charge de la lithiase reacutenale agrave savoir
ndash Lrsquoureacuteteacuteroscopie semi-rigide
ndash Lrsquoureacuteteacuteroreacutenoscopie souple (Fibrillaire et numeacuterique)
ndash Neacutephrolitotomie percutaneacutee (standard mini NLPC NLPC souple)
ndash Moyens de fragmentation eacutelectropneumatique ultrasonique et laser (holmium-
Nd-YAG)
ndash La laparoscopie
ndash La lithotripsie extra corporelle
Devant cette richesse des moyens techniques on se poserait la question suivante
Quelles seraient les veacuteritables critegraveres de choix drsquoune technique par rapport agrave une autre
chez un patient par rapport un autre mis a part les consideacuterations dicteacutees par les
guidelines aussi actualiseacutes qursquoelles soient
En effet agrave travers ce modeste travail reacutetrospectif sur des patients pris en charge
pour une lithiase reacutenale au sein du service drsquourologie CHU Mohammed VI de Marrakech
nous avions pu apporter quelques eacuteleacutements de reacuteponse dans lrsquoespoir de jeter un regard
critique sur nos attitudes vis-agrave-vis de cette pathologie tant cheacuterie par les urologues
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4
PATIENTS amp METHODES
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5
I
1
Objectif du travail
Etablir de faccedilon claire les diffeacuterents critegraveres de la modaliteacute theacuterapeutique dans les calculs
du rein
Lrsquoobjectif primaire
2
Retracer lrsquohistorique de la prise en charge de la lithiase reacutenale au service drsquourologie du CHU
Mohammed VI depuis janvier 2013 jusqursquoagrave deacutecembre 2017
Les objectifs secondaires
Evaluer lrsquoefficaciteacute et les complications de chaque technique chirurgicale
Connaitre lrsquoeacutevolution de lrsquoapproche diagnostique et theacuterapeutique de la maladie
lithiasique
II
Il srsquoagit drsquoune eacutetude observationnelle reacutetrospective drsquoune seacuterie de 200 Patients preacutesentant
des calculs reacutenaux et pris en charge au service drsquourologie du CHU Mohammad VI de Marrakech
Type drsquoeacutetude
Notre eacutetude srsquoest eacutetaleacutee sur une peacuteriode de 5 ans allant du 1er Janvier 2013 au 31
Deacutecembre 2017
III
Nous avions retenu tous les patients dont le diagnostic de lithiase reacutenale a eacuteteacute confirmeacute
avec un dossier meacutedical exploitable
Critegraveres drsquoinclusion
IV
Il nrsquoa pas eacuteteacute inclus tout dossier meacutedical inexploitable
Critegraveres drsquoexclusion
V
Nous avions eacutetabli pour ce travail un questionnaire (annexe1) comprenant les eacuteleacutements
suivants
Paramegravetres eacutetudieacutes
Donneacutees anamnestiques identiteacute du malade anteacuteceacutedents meacutedico- chirurgicaux
Donneacutees cliniques symptomatologie examen physique
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6
Donneacutees para cliniques bilan radiologique biologique
Caracteacuteristiques de la lithiase taille type nombre localisations lateacuteraliteacute
densiteacute etc
La prise en charge theacuterapeutique
Lrsquoeacutevolution
Nous avions eacutetabli aussi un questionnaire (voir annexe 2) pour les urologues
universitaires du CHU Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de
Marrakech concernant les principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le
traitement des calculs reacutenaux dans leurs pratiques quotidienne
Lrsquoanalyse des donneacutees eacutetait effectueacutee par les deux logiciels SPSS et lrsquoExcel
VI
1
Moyens techniques pour le traitement de la lithiase reacutenale
Colonne drsquoendourologie et Laser (Holmium Nd-YAG)
Figure 1 Colonne drsquoendourologie
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7
2
Figure 2 Uniteacute de laser Holmium Nd-YAG
21
NLPC
a
NLPC Standart
Cystoscope
Mateacuteriel utiliseacute
Neacutephroscope (Ch 18 agrave 26)
Sonde ureacuteteacuterale
Irrigation avec du seacuterum physiologique
produit de contraste
Guide meacutetallique et guide hydrophile ( 0035 French)
Pince bi et tripode
Amplificateur de brillance
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8
Figure 3 Mateacuteriel de NLPC
b
Avant de programmer le patient pour une NLPC on srsquoassure de la steacuteriliteacute des
urines par un ECBU reacutecent
Technique opeacuteratoire
Un bilan preacute-anestheacutesique eacutetait systeacutematiquement reacutealiseacute groupage ABO-
rheacutesus NFS ionogramme bilan cardio-vasculaire (ECG eacutechocardiographie en
fonction du terrain du patient
Antibioprophylaxie C2G en IVD
Le patient sous anestheacutesie eacutetait installeacute en position en position de taille pour la
monteacutee de la sonde ureacuteteacuterale ou bien drsquoembleacutee en position de Valdivia modifieacutee(
Split-Leg ) ou ventrale selon les preacutefeacuterences des chirurgiens
Lrsquointervention deacutebute par la mise en place drsquoune sonde ureacuteteacuterale simple qui
permet drsquoopacifier et de dilater les caviteacutes reacutenales facilitant la ponction calicielle
sous guidage drsquoamplificateur de brillance
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9
La ponction dans le fond du calice choisi est ensuite reacutealiseacutee
Figure 4 Position de NLPC (Valdivia modifieacutee) pour veacuterifier la position du calcul agrave lrsquoamplificateur
de brillance et planifier la ponction des caviteacutes pyeacutelo calicielles
Mise en place du fil guide et dilatation pour la creacuteation du tunnel cutaneacuteo-
caliciel ou bien passage en un seul coup de la gaine drsquoAmplatz sur son tunnel
useur en one shot (la plus utiliseacutee)
Mise en place du neacutephroscope
Fragmentation et extraction des calculs
Mise en place drsquoune sonde de neacutephrostomie (soit agrave travers la gaine drsquoAmplatz ou
bien monteacutee sur un guide dans les caviteacutes reacutenales)
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
10
Figure 5 Ponction du calice infeacuterieure avec issue drsquourine claire agrave travers lrsquoaiguille de ponction
Figure 6 Passage drsquoun guide hydrophile agrave
travers lrsquoaiguille de ponction
Figure 7 Introduction de la gaine
drsquoAmplatz (Technique One Shot)
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11
Figure 8 Extraction des fragments de
eacuteleacutectropneumatique
Figure 9 Extraction des fragments de
calcul par une pince bipode
Figure 10 Vue endoscopique (fragmentation et extraction du calcul NLPC)
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12
Figure 11 Fragmentation au laser Holmium Nd-YAG drsquoun gros calcul du calice supeacuterieur(guide
meacutetallique montrant la position de la fibre laser lors de la fragmentation du calcul)
Figure 12 Mise en place drsquoune sonde de neacutephrostomie
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13
Moyens de la fragmentation des calculs en NLPC standard
1- Le laser holmium-Nd-YAG
2- Moyens eacutelectropneumatiques
3- Moyens ultrasoniques
22
Deacutecrite initialement en 1997 par Helal et al [34] chez une enfant de deux ans la
miniperc a fait lrsquoobjet de diverses eacutevaluations La miniperc consiste en une NLPC reacutealiseacutee avec un
mateacuteriel de taille reacuteduite et notamment des gaines drsquoaccegraves qui vont de 11 agrave 20 Ch
Mini NLPC
Mateacuteriel utiliseacute
- Mini-neacutephroscope
- Chemise externe ch 14 et 15
- Dilatateurs fasciaux
- Guides hydrophiles
- Aiguilles de ponction calicielle (16 18 G)
- Sondes ureacuteteacuterales
- Sondes double J
- Pinces agrave panier
- Pinces bi et tripode pour mini-NLPC
- Irrigation au seacuterum saleacute
- Tubulure pour ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple avec pompe manuelle
- Produit de contrast
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14
Figure13 Instrumention pour la Mini NLPC
Figure 14 Dilatation du trajet de la ponction calicielle sur un guide theacuterumo pour mini -NLPC
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
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15
Figure 15 Ponction calicielle avec dilatation de son trajet sur un guide theacuterumo agrave lrsquoamplificateur
de brillance (mini ndashNLPC)
Photo Pr M A Lakmichi
Figure 16 Chemise drsquoaccegraves pour Mini NLPC15Fr
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 17 Mise en place deacutefinitive de la chemise drsquoaccegraves pour la mini NLPC 15 Fr pour le
traitement du calcul
Photo Pr M A Lakmichi
Figure 18 Fragmentation et vaporisation du calcul avec une fibre Lazer 600microm en mini NLPC
(Vue externe)
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 19 Fragmentation et Vaporisation du calcul avec une fibre Lazer 600microm en Mini ndashNLPC
Figure20 Aspect final apregraves traitement du calcul au Laser en Mini NLPC
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
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18
3 LURSS
a Anestheacutesie
La technique opeacuteratoire de lrsquoureacuteteacuteroreacutenoscopie URSS
Lrsquoanestheacutesie est une anestheacutesie geacuteneacuterale
b Antibioprophylaxie
Avant ureacuteteacuteroreacutenoscopie la steacuteriliteacute des urines doit ecirctre veacuterifieacutee par une ECBU
systeacutematique LrsquoECBU eacutetait reacutealiseacute chez tous nos patients
Tous nos patients avaient reccedilu une antibioprophylaxie une ceacutephalosporine 2 G
c Mateacuteriel utiliseacute
Amplificateur de brillance
Cystoscope
Ureacuteteacuteroreacutenoscope
Guide hydrophile
Gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale 1214 Fr
Sondes ureacuteteacuterales
Sondes double J
Pince agrave panier
Produit contraste
Irrigation au seacuterum saleacute
Laser Holmium Nd-YAG
d Fragmentation et extraction des calculs
- Laser Holmium Nd-YAG
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Figure 21 Ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple pour des calculs du calice moyen
Figure 22 URSS pour un calcul du calice infeacuterieur avec sa vaporisation in situ
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20
Figure 23 Amas de calculs dans le calice Supeacuterieur en deacutebut de vaporisation au laser
Holmium-Nd-YAG par lrsquoURSS
Figure 24 Amas de calculs dans le calice supeacuterieur complegravetement vaporiseacute au laser Holmium ndash
Nd- YAG
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21
Figure 25 Tige calicielle tregraves serreacutee sur un amas de calculs dans le calice supeacuterieur
Figure 26 Tige calicielle tregraves serreacutee apregraves incision au Laser
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22
4 La laparoscopie
Gestes reacutealiseacutes
Ureacuteteacuterolithomie par voie laparoscopique
Pyeacutelolithomie par voie laparoscopique
Pyeacutelolithotomie avec cure laparoscopique des syndromes de jonction pyeacutelo ureacuteteacuteraux
Neacutephrectomie coelioscopique pour reins deacutetruits sur calculs
5 Chirurgie agrave ciel ouvert
La lombotomie est la voie de preacutedilection pour la chirurgie des calculs reacutenaux
Les gestes reacutealiseacutes
Pyeacutelolithomie
Neacutephrotomies (radiares Grandes nephrotomies)
6 LEC
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23
RESULTATS
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
24
gt60 [5160] [4150] [3140] lt30 0
5
10
Total
15 14
20 20 19
22 25
25
I Donneacutees eacutepideacutemiologiques
1 Age
Lrsquoacircge moyen de nos patients eacutetait de 4771 ans avec des extrecircmes allant de 18 agrave
88 ans Lrsquoacircge de deacutecouverte de la maladie lithiasique le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie
variait entre 41 et 50 ans
Figure 27 Reacutepartition des patients selon les tranches drsquoacircge
2 Sexe
Notre seacuterie est caracteacuteriseacutee par une preacutedominance masculine avec 119 hommes
(595 des cas) et 81 femmes (405 des cas) Le sexe ratio eacutetait de 146
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25
595
405
Figure 28 Reacutepartition des patients selon le sexe
II Donneacutees cliniques
1 Anteacuteceacutedents
Dans notre seacuterie 68 des patients avaient des anteacuteceacutedents urologiques
Ces anteacuteceacutedents eacutetaient pour la majoriteacute des cas agrave type de coliques neacutephreacutetiques
lombalgies et des infections urinaires agrave reacutepeacutetition
Figure 29 Reacutepartition des patients selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux
41 46
250 2
18 1450
850 13
1 0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
FEMME
HOMME
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2 Manifestations reacuteveacutelatrices
La douleur avait domineacute le tableau clinique en effet les coliques neacutephreacutetiques et
les lombalgies ont eacuteteacute retrouveacutees respectivement chez 84 et 71 des patients alors
que 195 des patients avaient consulteacute pour des troubles mictionnels
Figure 30 Reacutepartition des patients en fonction des signes reacuteveacutelateurs
3 Signes physiques
31 Examen geacuteneacuteral
A lrsquoexamen geacuteneacuteral nous avions constateacute que 22 patients preacutesentaient une
tension arteacuterielle supeacuterieure ou eacutegale agrave 149 soit 11 et que 29 patients preacutesentaient
une tempeacuterature supeacuterieure ou eacutegale agrave 38degC soit 145
32 Examen physique
A lrsquoexamen physique nous avons constateacute une sensibiliteacute lombaire chez 76 des
patients un contact lombaire chez18 des patients Lrsquoexamen geacuteneacuteral est normal chez
17 des patients
84
71
1950 1850 1450
6 450 350 150 150 0 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
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Figure 31 Reacutepartition des patients en fonction des signes physiques
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans le traitement
des calculs reacutenaux
1 Lrsquoimagerie
11 Lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation (AUSP)
LrsquoAUSP eacutetait reacutealiseacutee chez 96 des patients Cet examen a permis drsquoobjectiver la preacutesence
des calculs dans 90 des cas
a Topographie des calculs
La localisation reacutenale gauche eacutetait la plus freacutequente (4675)Cependant eacutetait bilateacuterale
chez 124 des patients
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28
Figure 32 Topographie des calculs reacutenaux sur lrsquoAUSP
Figure 33 AUSP lithiases pyeacutelocalicielles droite
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29
b Nature complexe des calculs (gt30mm et ou multiple)
Les calculs complexes repreacutesentaient 305 des calculs (61cas)
c Aspect radiologique des calculs agrave lrsquoAUSP
Figure 34 La reacutepartition des calculs selon leurs aspects agrave lrsquoAUSP
d Nombre des calculs agrave lrsquoAUSP
Le nombre des calculs chez le mecircme patient dans notre eacutetude variait entre 1et10 calculs
Cette multipliciteacute des calculs eacutetait noteacutee chez 265 des patients (53patients) sur lrsquoAUSP
Tableau I Nombre de calcul sur lrsquoAUSP
Nombre de calculs NBR
1 98 49
2 49 245
3 42 21
gt3 11 55
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Lisse Complexe spiculeacute
5820
3050
1130
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Figure 35 AUSP montrant un calcul complexe du rein droit
Figure 36 AUSP montrant plusieurs calculs radio- opaques caliciels moyens et infeacuterieurs droits
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31
e Taille des calculs
La taille des calculs a eacuteteacute estimeacutee par la mesure de leur grand axe ainsi la taille moyenne
des calculs eacutetait de157 mm avec des extrecircmes allant de 5 agrave 42mm
Les calculs dont le diamegravetre plus de 20mm eacutetaient les plus preacutevalents dans notre seacuterie
suivis par les calculs dont le diamegravetre entre 15mm et20mm
Figure 37 Reacutepartition des patients en fonction de la taille des calculs (en mm)
12 Lrsquoeacutechographie de lrsquoappareil urinaire
Lrsquoeacutechographie a eacuteteacute pratiqueacutee chez 178 patients soit 89 des cas
Dans notre eacutetude lrsquoeacutechographie a permis la mise en eacutevidence des calculs chez 161
patients soit 9004 des cas
Une hydroneacutephrose a eacuteteacute objectiveacutee chez 4606 des patients (82cas) 1986 agrave droite et
262 agrave gauche
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
inf 10 [1015] [1520] sup 20
1240
2380 2868
3512
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32
Tableau II Reacutesultats de lrsquoeacutechographie reacutenale
Droit Gauche bilateacuteral Total
Reacuteduction de lrsquoindex cortical 23 51 5 79
Hydroneacutephrose modeacutereacutee 29 31 14 74
Hydroneacutephrose majeure 4 3 1 8
Pyo neacutephrose 3 2 0 5
Dilatation ureacuteteacuterale 2 11 1 15
Figure 38 Dilatation modeacutereacutee des caviteacutes pyeacutelocalicielles agrave lrsquoeacutechographie
13 Lrsquouro scanner
Lrsquoexamen tomodensitomeacutetrique (TDM) a eacuteteacute reacutealiseacute chez 183 patients (915) 112
hommes (612) et 71 femmes (388) Sa sensibiliteacute eacutetait de100
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33
a Les uro scanners demandeacutes par anneacutee drsquoeacutetude
Figure 39 Nombre des uro scanners demandeacutes par anneacutee
Le nombre des uro scanners demandeacutes eacutetait passeacute de 26 en 2013 agrave 46 en 2017 avec
un maximum des uro scanners demandeacutes (49) en 2016
b La reacutepartition des calculs selon leurs localisations
Figure 40 La reacutepartition des calculs selon leurs localisations
La localisation pyeacutelique eacutetait la plus freacutequente 44 suivi par le calice infeacuterieur (18) puis
le calice moyen 14
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34
c Nombre de calculs selon la localisation pour les deux sexes
Figure 41 Nombre de calculs selon la localisation pour les deux sexes
Les calculs pyeacuteliques eacutetaient les plus freacutequents chez les deux sexes suivis par les
calculs caliciels inferieurs puis les calculs caliciels moyens
d Calculs sur rein avec une anomalie anatomique
Lrsquouro TDM a permet aussi drsquoobjectiver les anomalies anatomiques du rein
Tableau III Traitement des calculs reacutenaux sur rein anormal
Anomalie Nombre TTT chirurgical des calculs reacutenaux
(rein anormal) Nombre des
patients opeacutereacutes
Rein en fer agrave cheval
7 (382) chirurgie agrave ciel ouvert (5714)
URSS (2857) La laparoscopie (1428)
4 cas 2 cas 1 cas
Rein ectopique 1(054) Chirurgie agrave ciel ouvert 1 cas
JPU 8(437) NLPC (25)
chirurgie agrave ciel ouvert (625) URSS (125)
2cas 5cas 1cas
La lithiase reacutenale sur JPU eacutetait la plus freacutequente (473) le traitement de choix eacutetait la
chirurgie agrave ciel ouvert suivi par la NLPC (25) lrsquoURSS eacutetait en dernier choix (125)
0
20
40
60
37
7 10 6 7 4
43
25 17 18
6 3 FEMME
HOMME
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Les calculs reacutenaux sur rein en fer agrave cheval repreacutesentaient (382) eacutetaient traiteacutes
essentiellement par la chirurgie agrave ciel ouvert (5714) suivi par lrsquoURSS (2857) la laparoscopie
eacutetait pratiqueacute chez un seul patient (1428)
On avait trouveacute un seul cas de lithiase reacutenale du rein ectopique (054) eacutetait traiteacute par la
chirurgie agrave ciel ouvert
Figure 42 Coupe axiale montrant un calcul pyeacutelique complexe gauche associeacute agrave plusieurs
calculs caliciels (rein droit siegravege drsquoun kyste simple)
Figure 43 Reconstruction coronale montrant multiples calculs caliciels infeacuterieurs droit
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36
Figure 44 Coupe axiale montrant multiples calculs reacutenaux bilateacuteraux
Figure 45 Reconstruction coronale
Rein droit Calcul pyeacutelocaliciel complexe avec une hydroneacutephrose et une reacuteduction importante de lrsquoindex cortical
Rein gauche calcul complexe caliciel supeacuterieur avec une reacuteduction importante de lrsquoindex cortical par endroits
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Figure 46 Reconstruction 3D de calculs reacutenaux complexes bilateacuteraux
Figure 47 Reconstruction 3D drsquoun calcul coralliforme du rein droit
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2 Bilan meacutetabolique
21 Bilan sanguin
a Glyceacutemie
Reacutealiseacute chez tous les patients cet examen a reacuteveacuteleacute une glyceacutemie supeacuterieure 126gdl
chez 31 patients (1550) Or nous avions obtenu 29 patients connus diabeacutetiques
Figure 48 Reacutesultats de la glyceacutemie
Figure 49 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients diabeacutetiques
8450
1550
Glyceacutemie normale
Hyperglyceacutemie
4516
2903 2580
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
Chirurgie agrave ciel ouvert NLPC URSS
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39
La chirurgie agrave ciel ouvert (4516) eacutetait le traitement de choix des calculs reacutenaux chez
les patients diabeacutetiques suivi par la NLPC (2903) alors que lrsquoURSS eacutetait le dernier choix
(2580)
b Ionogramme sanguin
Dans notre eacutetude lrsquoionogramme a reacuteveacuteleacute une hyperkalieacutemie chez 5(322) patients parmi
155 patients Cependant 18 patients (1161) avaient une hyponatreacutemie
Tableau IV Ionogramme sanguin
c Uriceacutemie
Le taux de lrsquouriceacutemie eacutetait normal chez 22 patientes et eacuteleveacute chez 7 patients qui
ont une hyper uriceacutemies (2413)
d Bilan phosphocalcique
Ce bilan a eacuteteacute demandeacute chez 75 malades (375) il a objectiveacute une
hypercalceacutemie chez 14 patients (1866) et une hyperphosphateacutemie chez 7 patients
(933)
Le traitement de lrsquohypercalciurie repose sur les mesures dieacuteteacutetiques suivantes
992256 Apports calciques entre 800 et 1 000 mgj (2 laitages)
992256 Limitation des apports sodeacutes (le 6 gjour)
992256 Reacuteduction de lrsquoapport en proteacuteines animales (le 1 grkgjour)
Les patients qui ont une hypercalceacutemie eacutetaient traiteacutes par les diureacutetiques thiazidiques
hydrochlorothiazide 50 mg j avec une surveillance de la kalieacutemie
Ionogramme Basse n () Cas normaux n() Eleveacutee n() Non fait n()
Kalemie 9(580) 141(9096) 5(322) 45
Natreacutemie 18(1161) 128(8258) 9(580)
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40
Tableau V Reacutesultats du bilan phosphocalcique
22 Bilans urinaires
a Ionogramme urinaire
Rarement demandeacute Le dosage de lrsquoureacutee urinaire a eacuteteacute pratiqueacute chez 7 patients
leurs taux eacutetaient diminueacutes chez 3patients
La creacuteatinine urinaire a eacuteteacute demandeacutee chez 8 patients elle eacutetait diminueacutee chez 4
patients Pour la natriuregravese elle eacutetait normale chez 2 patients et eacuteleveacutee chez 2 patients
b Examen cytobacteacuteriologique des urines ECBU
Il a eacuteteacute pratiqueacute chez 188 patients soit 94
ndash Il eacutetait steacuterile chez 118patients soit 6276
ndash Une leucocyturie sans germe a eacuteteacute retrouveacutee chez 25 patients 1329
ndash Un germe a eacuteteacute retrouveacute agrave lrsquoexamen direct et agrave la culture chez 45 patients
2393
ndash Le germe le plus retrouveacute eacutetait lrsquoEscherichia coli
Tableau VI Reacutesultats de lrsquoexamen cytobacteacuteriologique des urines
Bilan phosphocalcique
Hypocalceacutemie Calceacutemie normale Hypercalceacutemie
Calceacutemie 6(8) 55(7333) 14(1866)
- Hypophosphoreacutemie() Phosphoreacutemie
normale() Hyperphosphoreacutemie()
Phosphoreacutemie 2(266) 66(88) 7(933)
Steacuterile Leucocyturie sans germe Culture positive Non fait
118 25 45 12
6276 1329 2393
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41
Figure 50 Germes retrouveacutes dans lrsquoECBU
c pH Urinaire
Le pH Urinaire a eacuteteacute effectueacute chez 115 malades soit 575 en effet 6173 de nos
patients avaient un pH urinaire acide
Tableau VII Reacutesultats du PH urinaire
3555
20 1555
1334 888
668
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Seacuterie1
pH Effectif
Acide lt7 71 6173
Neutre Entre 7 et 75 38 3304
Alcalin gt75 6 502
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42
3 Calcul
31 La taille
Tableau VIII Attitudes et techniques chirurgicales effectueacutes chez les patients au service
drsquourologie CHU Mohammed VI selon la taille des calculs
Taille lt10mm (1240)
[10mm 15mm] (2380)
[15mm 20mm] (2868)
gt20mm (3512)
Attitudes et techniques chirurgicales effectueacutes chez les patients au service drsquourologie CHU Mohammed VI
1 Surveillance (47) 2 LEC (32) 3 URSS (21)
1URSS (52) 2NLPC (38) 3chirurgie agrave ciel ouvert (10)
1URSS (43) 2La laparoscopie (32) 3NLPC (16) 4Chirurgie agrave ciel ouvert (9)
1NLPC (62) 2Chirurgie agrave ciel ouvert (25) 4mini NLPC (11) 3La laparoscopie (8)
32 Localisation
Tableau IX Traitement effectueacute chez les patients au service drsquourologie Mohammed VI selon la
localisation des calculs
Localisation Calice
inferieur (18)
Calice moyen (14)
Calice supeacuterieur
(13)
Pyeacutelique (44)
Pyeacutelocalicielle (7)
3 calices (4)
Traitement effectueacute chez les patients au service drsquourologie Mohammed VI
1URSS (51)
2NLPC (25)
3Mini NLPC (14)
4Chirurgie agrave ciel ouvert (10)
1NLPC(48)
2Chirurgie agrave ciel ouvert (32)
3URSS (15)
4Laparoscopie (5)
1NLPC (65)
2URSS (21)
3Chirurgie agrave ciel ouvert (14)
1NLPC (56)
2miniNLPC (19)
3chirurgie agrave ciel ouvert (15)
3URSS (10)
1Chirurgie agrave ciel ouvert (63)
2NLPC (20)
3Laparoscopie (17)
1Chirurgie agrave ciel ouvert (100)
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43
33 Densiteacute
- Seuls 38 (86patients) des comptes rendus de lrsquouro TDM avaient mentionneacutes la densiteacute
des calculs
Figure 51 Preacutevalence des calculs reacutenaux selon leurs densiteacutes agrave lrsquouro TDM
Les calculs dont la densiteacute eacutetait supeacuterieure agrave 1200UH eacutetaient les plus freacutequents dans
notre seacuterie ils repreacutesentaient 6510Cependant les calculs dont la densiteacute deacutepassait 1000UH
repreacutesentaient 9080
Tableau X Preacutevalence de Traitement des calculs reacutenaux selon leurs densiteacutes
lt 1000UH gt1000UH
URSS 492 LEC 316 Mini NLPC 192
NLPC 362 Laparoscopie 259
URSS 215 Mini NLPC 93
LEC 71
Le traitement de choix des calculs reacutenaux avec une densiteacute infeacuterieur agrave 1000UH eacutetait
lrsquoURSS (492) suivi de la LEC (316) et en dernier lieu la mini NLPC (192)
Le premier traitement effectueacute sur les calculs dont leur densiteacute supeacuterieur agrave 1000UH eacutetait
la NLPC (362) suivi par la laparoscopie (259) puis lrsquoURSS(215) et la mini NLPC (93) en
dernier la LEC (71)
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44
4 Le patient
41 Obeacutesiteacute
Dans notre seacuterie 12 patients (6) preacutesentaient un IMC gt30
On avait releveacute sept patients eacutetait traiteacutes par la NLPC (583) trois patients eacutetait traiteacutes
par lrsquoURSS (25) et deux patients eacutetait traiteacutes par chirurgie agrave ciel ouvert (167)
Figure 52 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients obegraveses
Tableau XI Correacutelation entre la taille et les techniques chirurgicales effectueacutees dans le
Traitement des calculs reacutenaux chez les patients avec un IMCgt 30
Taille des calculs Technique chirurgicale effectueacutee chez les patients obegraveses avec IMC gt30
lt10mm 1 patient traiteacute par URSS (100)
[10mm15mm ] 2 patients traiteacutes par URSS (666) 1patients traiteacute par NLPC (334)
[15mm20mm ] 2 patients traiteacutes par NLPC (100)
gt20mm 4 patients traiteacutes par NLPC (666)
2patients traiteacute par chirurgie agrave ciel ouvert (334)
5830
25
1670
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
NLPC URSS Chirurgie agrave ciel ouvert
Seacuterie1
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45
42 L rsquoinsuffisance reacutenale
On avait noteacute une insuffisance reacutenale lithiasique chez 15 patients (75)
Figure 53 La clairance de la creacuteatinine chez les patients avec une insuffisance reacutenale lithiasique
On avait releveacute trois patients eacutetait traiteacutes par la LEC (20) sept eacutetait traiteacutes par la NLPC
(467) trois patients sont traiteacutes par lrsquoURSS (20) et deux patients eacutetait traiteacutes par la chirurgie
agrave ciel ouvert (133)
Figure 54 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients atteints drsquoune insuffisance reacutenale
4670
3330
20
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
]5930] ]3015] lt15
mlmin
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46
Tableau XII Correacutelation entre la taille des calculs reacutenaux la clairance de la creacuteatinine et la technique chirurgicale utiliseacutee
Taille des calculs Technique chirurgicale La clairance de la
creacuteatinine (mlmin) Nombre
lt10mm LEC 2 133 lt15
[10mm 15mm [ URSS LEC
1 1
66 66
]3015] lt15
[15mm 20mm [ NLPC
Chirurgie agrave ciel ouvert URSS
1 2 2
66 133 133
[59 30] [59 30] [59 30]
gt20mm NLPC 6 40 ]30 15] [59 30]
43 Lithiase reacutenale sur rein unique
Dans notre seacuterie on avait obtenu 5 patients (273) qui preacutesentaient des calculs reacutenaux
sur reins uniques
Parmi ces patients deux eacutetaient traiteacutes par la LEC deux par NLPC et un seul patient qui
eacutetait traiteacute par une URSS
Figure 55 Preacutevalence des techniques chirurgicales utiliseacutees dans le traitement des calculs reacutenaux chez les patients qui ont un rein unique
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47
44 Preacutefeacuterences du patient
Vu que lrsquoeacutetude eacutetait reacutetrospective il nrsquoeacutetait pas possible drsquointerroger les patients sur la
preacutefeacuterence drsquoune technique par rapport agrave une autre
5 Lrsquourologue
On a eacutetabli un questionnaire (voir annexe 2) pour les urologues universitaires du CHU
Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de Marrakech concernant les
principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le traitement des calculs reacutenaux
51 Quelle technique agrave choisir pour le calcul du calicelt10 mm
Figure 56 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement des calculs caliciels infeacuterieurlt10mm
Devant un calcul du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave 10mm
URSS venait en tecircte des techniques chirurgicales la mini NLPC au deuxiegraveme rang suivi par la
surveillance quelque soit lrsquoacircge alors que LEC et la NLPC eacutetaient en dernier lieu
4 4
8
4
8 8
4
8 8
4 4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelle technique agrave choisir pour le calcul du calice infeacuterieur lt 10mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
48
52 Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur entre 10 et 20mm
Figure 57 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement des calculs caliciels infeacuterieur entre 10mm et 20mm
La LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le premier choix de traitement des
calculs de calices infeacuterieur dont le plus grands diamegravetre entre 10mm et 20mm suivi par URSS
puis la mini NLPC avec une part de 12 en dernier lieu la surveillance chez le sujet acircgeacute
53 Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieurgt20mm
Figure 58 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs caliciels infeacuterieurgt20mm
5
14
9
5 5 5 5 5 5 5
18
5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur gt 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
8
4 4 4
12
8
4 4
8
4 4
8 8
4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur entre 10 et 20mm LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
49
Pour les calculs du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20 mm la
NLPC venait au premier rang (18) suivi par la mini NLPC puis la LEC en preacutesence des facteurs
favorables (14)
54 Quelles techniques chirurgicales choisir pour calcul reacutenale (en dehors du calice infeacuterieur)
entre 10 et 20 mm
Figure 59 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement
des calculs reacutenaux entre 10mm et 20mm
La LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le traitement de choix des calculs reacutenaux
en dehors du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre entre 10mm et 20 mm suivi par la
LEC en absence des facteurs favorables puis URSS et en 4eme choix la mini NLPC (13) et la
laparoscopie (9)
17
13
4 4
9
4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques chirurgicales choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) entre 10 et 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble
NLPC la laparoscopie
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
50
55 Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur)gt20mm
Figure 60 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs reacutenaux gt20mm
La NLPC est le traitement de choix des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre
gt20mm suivi par la LEC en preacutesence des facteurs favorables puis la mini NLPC (5) et la
laparoscopie (5)
14
5 5 5 5 5 5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7 Prioriteacute 8
Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) gt agrave 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble
NLPC la laparoscopie
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
51
56 Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal(en dehors du calice infeacuterieur) lt10mm
Figure 61 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs reacutenauxlt10mm
Pour les calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre infeacuterieurs agrave 10 mm le premier
traitement eacutetait URSS suivi par LEC en preacutesence des facteurs favorables et le mini NLPC en
troisiegraveme lieu la LEC en absence des facteurs favorables
57 Quelle dureacutee gardez-vous la JJ avant URSS
Figure 62 La dureacutee de garder un JJ selon les urologues universitaires
5
10
5
10 10
5 5 5 5 5 5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7 Prioriteacute 8
Quelle technique choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) infeacuterieur agrave 10mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC la laparoscopie
34
33
33
Quelle dureacutee gardez vous la JJ avant URSS
15 jrs 21 jrs 30 jrs
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52
Pour un calcul reacutenal lt10mm en eacutechec de la LEC apregraves la deacutecision de reacutealisation une
URSS la dureacutee moyenne pour garder une JJ eacutetait de 15 jours
58 Quelle gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale preacutefeacuterez-vous inseacuterer lors drsquoune URSS
Figure 63 Gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale 1012 versus 1214 lors drsquoune URSS
La pluparts des urologues (75) ont preacuteconiseacute lrsquousage drsquoune gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale
1012
59 Quelle pince aimeriez vous utiliser pour lrsquoextraction des fragments de calculs lors de
lrsquoURSS
Figure 64 Preacutevalence des pinces drsquoextraction des fragments de calculs lors de lrsquoURSS
75
25
Quelle gaine daccegraves ureacuteteacuteral preacutefeacuterez vous inseacuterer lors dune URSS
1012 1214
80
20
Pince agrave panier Nitinol(N-gage Zero tip)
Non reacuteponse
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53
Les pinces agrave panier (N-gage Zeacutero tip) eacutetaient les plus utiliseacutees pour lrsquoextraction des
fragments des calculs lors de lrsquoURSS
510 En endourologie quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous ecirctes le plus agrave lrsquoaise pour
un calcul reacutenal de 15 mm
Figure 65 Les modaliteacutes theacuterapeutiques ou les urologues sont plus agrave lrsquoaise pour un calcul reacutenal
de 15 mm
En endo urologie la technique chirurgicale ou la majoriteacute des urologues universitaires
eacutetaient plus agrave lrsquoaise pour le traitement des calculs reacutenaux plus de 15mm eacutetait lrsquoURSS (60)
Le mode de guidage pour la ponction de la voie excreacutetrice en NLPC eacutetait lrsquoamplificateur
de brillance (100)
40
60
En endourologie quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous etes le plus agrave laise pour un
calcul reacutenal de 15mm
NLPC URSS
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
54
511 Avez-vous deacutejagrave utilisez lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la ponction des caviteacutes
reacutenale
Figure 66 Mode de guidage pour la ponction des caviteacutes reacutenales
60 des urologues interrogeacutes ont utiliseacute lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la
ponction
512 Quels moyens de radioprotection adoptez ndashvous lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de
brillance
Figure 67 Les moyens de radioprotection lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
7
30
50
13
Quels moyens de radioproteacutection adoptez -vous lors de lusage de lamplificateur de brillance
Lunettes plombeacutees Colier de plomb
Tablier de plomb Ecran de radioprotection
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
55
Les moyens de radioprotection utiliseacutes lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
Tablier de plomb 50
Collier de plomb 30
Ecran de radioprotection 13
IV Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la
technique utiliseacutee
Tableau XIII Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la technique utiliseacutee
La dureacutee moyenne drsquohospitalisation eacutetait 7 jours pour les patients traitaient par la NLPC
6 jours pour lrsquoURSS et 9 jours pour la chirurgie agrave ciel ouvert
Le taux des complications post op eacutetait 851 pour la NLPC 990 pour lrsquoURSS et 102
pour la chirurgie agrave ciel ouvert
Dans notre seacuterie les patients sans fragments laquo stone free raquo apregraves NLPC eacutetaient au
nombre de 66 patients (8617) 24 patients (8888) apregraves lrsquoURSS et 61patients (89) apregraves
la chirurgie agrave ciel ouvert
Technique chirurgicale Dureacutee moyenne
drsquohospitalisation
Complications post
op Stone free
NLPC 7 jours 851 8617
URSS 6 jours 990 8888
Chirurgie agrave ciel ouvert 9 jours 102 89
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56
V Prise en charge des calculs reacutesiduels
Tableau XIV Prise en charge des calculs reacutesiduels
Technique chirurgicale TTT des fragments reacutesiduels
NLPC
Chirurgie agrave ciel ouvert (5714)
NLPC (2857)
LEC (148)
URSS Chirurgie agrave ciel ouvert (6666)
LEC (3333)
Chirurgie agrave ciel ouvert
NLPC (4285)
LEC (2857)
URSS (2857)
Pour les calculs reacutesiduels apregraves la NLPC eacutetaient traiteacutes par la chirurgie agrave ciel ouvert en
premier (5714) alors que les fragments reacutesiduels apregraves lrsquoURSS eacutetaient traiteacutes essentiellement
par la chirurgie agrave ciel ouvert 6666
Les fragments reacutesiduels apregraves la chirurgie agrave ciel ouvert eacutetaient par la NLPC (4285) en
premier
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
57
VI Reacutesultats globaux agrave long terme toutes techniques confondues
Lrsquoeacutevolution eacutetait marqueacutee par la gueacuterison 4820 la persistance de calcul
reacutesiduel 125 et le taux de reacutecidive eacutetait 1190
Figure 68 Montrant lrsquoeacutevolution agrave long terme des patients opeacutereacutes pour lithiase reacutenale
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
58
DISCUSSION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
59
I Donneacutees eacutepideacutemiologique
1 Age
Lrsquoacircge de nos patients variait entre 18 mois et 88 ans Avec une moyenne drsquoacircge de
4771 ans Nos reacutesultats concordaient avec ceux rapporteacutes par les autres eacutetudes reacutealiseacutees au
Maroc [56] Une moyenne drsquoacircge peu eacuteleveacutee par apport agrave notre reacutesultat a eacuteteacute mentionneacutee
dans les eacutetudes reacutealiseacutees en Arabie Saoudite [7] et en Espagne [8]Par contre dans les autres
eacutetudes reacutealiseacutees en Moyen Orient plus preacuteciseacutement en Iraq et Oman lrsquoacircge moyen ne
deacutepassait pas respectivement 35 et 41 ans On note que la freacutequence est maximale chez les
sujets ayant un acircge entre 40 et 50 ans
Tableau XV Reacutepartition de la moyenne drsquoacircge dans les diffeacuterentes seacuteries
Auteurs Age
Moyenne Intervalle
Alapont Peacuterez [8] 513 13- 92 ans
Ahmed Mansour Alkhunaizi [7] 485 7 -86ans
Adnan H Afaj [9] 35 16ndash85ans
MS Al‑Marhoon [10] 418 11-94 ans
Alaya et al [11] 47 6 mois-92ans
Laziri et al [9] 4445 -
Joual et al [6] 45 -
J Achouni M A Lakmichi [ 12 ] 455 3mois-80ans
Notre eacutetude 4771 18-88ans
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
60
2 Sexe
La plupart des seacuteries rapportent une preacutedominance masculine Notre seacuterie ne
deacuteroge pas agrave la regravegle avec un sexe ratio 146 Ce rapport est comparable agrave celui
observeacute dans les autres seacuteries marocaines [17 25] en Algeacuterie [15] en Tunisie [11] en
France [17] en Belgique [16] et en Espagne [8] et en Arabie Saoudite [7]
Tableau XVI Reacutepartition dans les deux sexes selon les auteurs
Auteurs Nombre Sexe
Sexe-ratio Masculin Feacuteminin
Oussama et al [14] 183 123 60 210
R El Habban et al [13] 132 70 53 132
A Alaya et al [11] 1200 729 471 150
Zidane DJelloul [15] 1354 935 419 223
Vincent Castiglione et al [16] 1869 1293 576 225
O Menard [17] 749 496 253 196
FM Alapont Peacuterez [8] 887 495 392 126
Ahmed Mansour Alkhunaizi [7] 347 259 88 29
J Achouni
M A Lakmichi[12] 524 347 177 196
Notre eacutetude 200 119 81 146
3 Reacutepartition des constituants selon la tranche drsquoacircge
Lrsquoanalyse de la distribution des constituants majoritaires des calculs selon lrsquoacircge
des patients est exposeacutee dans la figure (69)
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
61
Les constituants des calculs variaient en fonction des tranches drsquoacircge En effet Les
calculs drsquoacide urique eacutetaient absents avant lrsquoacircge de 20 ans et concernaient
principalement des patients de plus de50 ans et eacutetaient de plus en plus freacutequentes avec
le vieillissement de la population Les calculs drsquoinfection se rencontraient principalement
chez lrsquoenfant moins de 10 ans Les calculs phosphocalciques domineacutes par la carbapatite
atteignaient 8 avant 10 ans puis diminuaient avec lrsquoacircge avant drsquoentamer leur ascension
agrave nouveau apregraves 71 ans Cependant les calculs agrave composeacutes oxalocalciques majoritaires
se rencontraient dans toutes les tranches drsquoacircge
Figure 69 Reacutepartition des calculs selon leurs constituant majoritaires en fonction des
tranches drsquoacircge[12]
100 20 021
0 2 1
101 010 0102 010 Newberyite
2 21 2 01
18 19 4
1
7
1
8
1 3 1 3
4
2
Urate acide Sodium 13
80 10 3 26 25 Triglyceacuterides
0
7
8 6 Cystine
24 32
27 21 15
4 Proteines
60 17
4
6 04
8
10 Whitlokite
11 Brushite
40 5 Struvite 14
50 50 53 59 58
52
20 39 31
Urate acide
dammonium Acide urique
dihydrateacute Acide urique
anhydre Carbapatite
0 Weddellite
3 mois - (11-20) (21-30) (31-40) (41-50) (51-60) (61-70) 10 ans ans ans ans ans ans ans
(71-80) ans Whewellite
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II Donneacutees cliniques
1 Anteacuteceacutedents (18)
Lrsquointerrogatoire recherche les anteacuteceacutedents familiaux de lithiase reacutenale (19) et des
anteacuteceacutedents personnels de coliques neacutephreacutetiques de lithiase drsquoheacutematurie drsquoeffortLes
anteacuteceacutedents de maladies favorisant la survenue de calculs doivent ecirctre preacuteciseacutes
maladies avec manifestations osseuses (hyperparathyroiumldie maladie de Paget)
rectocolite heacutemorragique ileacuteites reacutesections ileacuteales malformations kystes reacutenaux
infections
Certains traitements peuvent ecirctre responsables de calculs meacutetaboliques
(chimiotheacuterapie anticanceacutereuse et calcul drsquourate vitamine D calcium furoseacutemide et
calculs calciques inhibiteurs de lrsquoanhydrase carbonique et calcul de phosphate de
calcium)
Lrsquointerrogatoire preacutecise eacutegalement la date et le type de toutes les interventions
urologiques
2 Manifestations reacuteveacutelatrices
La triade classique douleur heacutematurie et bacteacuteriurie repreacutesente les
manifestations cliniques les plus freacutequentes mais le calcul peut eacutegalement se
manifester de faccedilon aigueuml lors drsquoune colique neacutephreacutetique Dans ce cas la fiegravevre lrsquoanurie
et le caractegravere hyperalgique sont des signes de graviteacute
21 Manifestations cliniques de la lithiase reacutenale non compliqueacutee
a Douleur
La douleur que ce soit une colique neacutephreacutetique ou des lombalgies est le signe le
plus freacutequemment retrouveacute avec 84 des cas de notre eacutetude
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63
Cela rejoint les taux observeacutes dans la litteacuterature en matiegravere de lithiase reacutenale
comme le signale Lopez et al [20] et Delepaul et al [21] avec respectivement 95 et
90
b Heacutematurie
Dans notre eacutetude lrsquoheacutematurie macroscopique est retrouveacutee chez 45 Ce taux
est bas agrave celui de Dembele [22] et Coffi [23] qui ont rapporteacute respectivement un taux de
1390 et 1540
22 Manifestations cliniques de la lithiase urinaire compliqueacutee
a Colique neacutephreacutetique
La colique neacutephreacutetique repreacutesente la manifestation clinique la plus freacutequente de
la lithiase (80)
Elle repreacutesente la manifestation la plus freacutequente dans notre seacuterie 84
b Insuffisance reacutenale aigueuml (anurie)
Lrsquoanurie peut ecirctre expliqueacutee par trois meacutecanismes calcul sur rein unique
(congeacutenital ou fonctionnel) ou obstacle bilateacuteral [24] action reacuteflexe drsquoun rein
controlateacuteral dont la masse neacutephronique est reacuteduite et lrsquoanurie drsquoorigine septique
Elle est reacuteveacutelatrice dans 40 des cas dans notre seacuterie elle est reacuteveacutelatrice dans 6
des cas
c Insuffisance reacutenale chronique
La lithiase est la cause la plus freacutequente des pyeacuteloneacutephrites chroniques et
repreacutesente 30 des causes drsquoinsuffisance reacutenale chronique par neacutephrite interstitielle
2 des patients lithiasiques ont une insuffisance reacutenale chronique 15 dans notre
seacuterie
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64
d Infection
En dehors des calculs infectieux de struvite tout calcul peut ecirctre responsable ou
entretenir une infection urinaire [25] Il peut srsquoagir drsquoinfection des urines reacuteveacuteleacutee par
un ECBU Cette infection est souvent reacutecidivante Lrsquoinfection peut aussi ecirctre une
pyeacuteloneacutephrite aigueuml qui peut exister sans obstruction de la voie excreacutetrice par le
calcul
Tableau XVII Manifestations cliniques de la lithiase reacutenale
3 Examen physique [10]
Lrsquoexamen physique comporte pour tous les malades un examen geacuteneacuteral et
urologique complet Ce dernier souvent pauvre peut reacuteveacuteler une douleur agrave la palpation
ou agrave la percussion au niveau des fosses lombaires etou la preacutesence drsquoun gros rein Il
comporte eacutegalement la palpation des points ureacuteteacuteraux avec lrsquoexamen des urines la
palpation abdominale agrave la recherche de sensibiliteacute ou de deacutefense localiseacutee et les
touchers pelviens
Manifestations reacuteveacutelatrices Calestroupt J-P [25] Notre seacuterie
Colique neacutephreacutetique 80 84
Insuffisance reacutenale aigue 40 6
Infection urinaire 8 185
Deacutecouverte fortuite 7 agrave 8 0
Insuffisance reacutenale chronique 2 15
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III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans le
traitement des calculs reacutenaux
1 Lrsquoimagerie
11 Lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation AUSP [27]
Bien que 90 des calculs reacutenaux soient radio-opaques en cas de crise de colique
neacutephreacutetique la sensibiliteacute de lrsquoASP varie de 445 agrave 95 et sa speacutecificiteacute de 65 agrave 90
Les principaux facteurs limitants sont la taille du calcul etou sa faible tonaliteacute
Dans notre seacuterie lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation (AUSP) avait une sensibiliteacute de
90 Les calculs volumineux sont facilement deacutetecteacutes mais les petits calculs peuvent
ecirctre masqueacutes par les projections digestives majoreacutees par lrsquoileacuteus reacuteflexe ou par leur
superposition sur le squelette pelvien
Srsquoil montre le calcul lrsquoASP pourra en preacuteciser la taille la forme les contours la
topographie le nombre le degreacute drsquoopaciteacute et eacuteventuellement juger de sa structure
LrsquoASP prescrit seul apparaicirct inutile au regard de ses trop basses speacutecificiteacutes et
sensibiliteacutes mecircme pour les calculs radio-opaques et il ne permet pas agrave lui seul un
diagnostic positif Une autre technique drsquoimagerie doit forceacutement ecirctre effectueacutee
12 Lrsquoeacutechographie [28]
Lrsquoeacutechographie est un examen sensible pour rechercher une dilatation de la voie
excreacutetrice supeacuterieure avec des speacutecificiteacutes eacuteleveacutees dans la litteacuterature comprises entre 80
et 100
Un arrecirct de la dilatation sur une zone hypereacutechogegravene intraluminale avec ombre
acoustique est pathognomonique drsquoun calcul responsable de lrsquoobstruction Lrsquoexamen
doppler couleur permet drsquoune part de diffeacuterencier les vaisseaux du sinus reacutenal drsquoune
minime dilatation pyeacutelocalicielles et drsquoautre part il facilite le repeacuterage du croisement
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66
de la partie terminale de lrsquouretegravere lombaire avec les vaisseaux iliaques Lrsquoartefact de
scintillement produit en doppler couleur derriegravere le calcul aide agrave sa deacutetection Quand cet
artefact est preacutesent mecircme en lrsquoabsence de cocircne drsquoombre reacuteel un calcul est hautement
probable Lrsquoextravasation est de diagnostic facile et se traduit par un liseacutereacute aneacutechogegravene
peacuteri reacutenal ou une veacuteritable collection peacuteri reacutenale
Lrsquoeacutechographie est tregraves sensible pour la deacutetection du calcul lorsqursquoil est enclaveacute au
niveau de la jonction pyeacutelo-ureacuteteacuterale ou de la jonction ureacuteteacuteroveacutesicale avec œdegraveme du
meacuteat car respectivement le pocircle infeacuterieur du rein et la vessie semi pleine servent de
fenecirctre acoustique
Lrsquoeacutechographie quand elle est reacutealiseacutee isoleacutement est peu performante pour la
mise en eacutevidence du calcul avec une sensibiliteacute de 20 agrave 45 (Tableau) 89 dans
notre eacutetude En revanche la deacutecouverte drsquoun calcul en eacutechographie a une excellente
speacutecificiteacute de 98
13 Association AUSP- eacutechographie [27]
Lrsquoassociation ASP-eacutechographie permet drsquoaccroicirctre de faccedilon significative la
sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie seule Les critegraveres diagnostiques utiliseacutes sont la dilatation
pyeacutelocalicielles unilateacuterale etou la deacutecouverte drsquoun calcul agrave lrsquoeacutechographie etou la
deacutecouverte drsquoun calcul agrave lrsquoAUSP La sensibiliteacute du couple AUSP eacutechographie varie de 92 agrave
97 La speacutecificiteacute du couple AUSP eacutechographie varie de 78 agrave 97
Avec ses performances lrsquoassociation ASP-eacutechographie se substitue agrave lrsquoUIV
Comme examen de premiegravere intention
14 Lrsquoexamen tomodensitomeacutetrique TDM [26]
La TDM non injecteacutee est lrsquoexamen drsquoimagerie qui a la meilleure sensibiliteacute
(94agrave100) (Tableau XVII ) et speacutecificiteacute [26] 100 dans notre eacutetude
Il srsquoagit drsquoun examen rapide ne neacutecessitant pas drsquoinjection de produit de
contraste La TDM permet des reconstructions dynamiques 3D Elle permet
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67
drsquoidentifier les calculs non visibles sur lrsquoASP les calculs uriques (mesure de densiteacute)
calculs de petite taille Elle permet de preacuteciser les diagnostics diffeacuterentiels dans pregraves de
50 des douleurs lombaires Quelle qursquoen soit la composition chimique tous les calculs
sont deacutetectables car spontaneacutement denses ils se distinguent parfaitement du
parenchyme reacutenal sur lrsquoexamen sans injection Avec des coupes entrelaceacutees de 3 mm
drsquoeacutepaisseur les calculs supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 1 mm seront visibles Les coupes de 5
mm jointives ne deacutetectent que les calculs supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 3 mm Avec une
reacuteduction de dose drsquoirradiation de 50 les calculs infeacuterieurs ou eacutegaux agrave 25 mm seront
encore visibles La TDM analyse la morphologie avec des informations sur la forme le
nombre exact et les dimensions des calculs dans les trois plans de lrsquoespace Elle localise
parfaitement leur position lrsquoorientation des branches drsquoun calcul coralliforme avec en
plus la mise en eacutevidence drsquoeacuteventuelles piegraveces calicielles libres
Elle preacutecise lrsquoaspect des caviteacutes excreacutetrices dilateacutees ou non autour du calcul leur
angulation et la position du calcul ainsi que la morphologie du bassinet Toutes ces
informations sont disponibles de faccedilon identique que les calculs soient radio
transparents ou faiblement opaques Elles sont utiles pour la planification drsquoun geste
percutaneacute [27]
Les limites de la TDM mecircme non injecteacutee sont lrsquoirradiation 15mdash20 mGy (UIV
10 mGy) le coucirct la grossesse
La TDM permet aussi de mettre en eacutevidence des signes indirects de calcul
notamment en cas drsquoobstruction ureacuteteacuterale aigueuml dilatation ureacuteteacuterale (60mdash90 )
œdegraveme peacuteri- ureacuteteacuteral et infiltration de la graisse peacuteri reacutenale (40mdash80 ) augmentation
de la taille du rein
Lrsquoinjection de produit de contraste est indiqueacutee en cas drsquoabsence ou de doute
diagnostique pour eacutevaluer la fonction reacutenale en cas drsquoinfection urinaire et dans le cadre
du bilan urologique et meacutedical du calcul Cependant lrsquoinjection de produit de contraste
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68
doit tenir compte de certains facteurs de risque de complication [27]
Enfin la TDM donne une information optimale sur lrsquoeacutepaisseur du parenchyme
reacutenal ainsi que lrsquoeacutetat du rein controlateacuteral et deacutepiste une cause lithogegravene au niveau
du tractus urinaire [27]
Tableau XVII Sensibiliteacute des examens drsquoimagerie
Sensibiliteacute Notre eacutetude Roy C [29]
AUSP 90 445 agrave 90
Echographie 89 20 agrave 45
TDM 100 94 agrave100
2 Bilan meacutetabolique
Le but du bilan drsquoune lithiase reacutenale est de rechercher une eacutetiologie ou un facteur
de risque dont la correction eacutevitera la reacutecidive Ce bilan repose sur des examens
biologiques sanguins et urinaires dont lrsquoimportance est agrave graduer en fonction de
lrsquoactiviteacute meacutetabolique de la maladie lithiasique et des orientations donneacutees par
lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique
Tableau XVII Les examens de premiegravere intention devant la lithiase reacutenale [30]
Tableau Examens de premiegravere intention
Urines de 24 heures (samedi au dimanche soir)
Sang (lundi matin) Urines du reacuteveil (lundi matin)
Creacuteatinine Creacuteatinine Densiteacute
Calceacutemie Calcium pH par pHmeacutetrie
Acide urique Acide urique Cristallurie
Ureacutee Glyceacutemie agrave jeun Bandelette urinaire etou ECBU
Sodium - -
Volume - -
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Tableau XIX Lrsquointerpreacutetation des examens de premiegravere intention[30]
Tableau Lrsquointerpreacutetation des examens de premiegravere intention
Paramegravetres Seuil Orientation eacutetiologique
Calceacutemie
Calciurie Uricurie
Ureacutee urinaire
Natriuregravese
Diuregravese Densiteacute
pH
gt 261 mmoll
gt 01 mmolkgj (gt 4 mgkgj)
gt 38 mmoll
gt 5 mmolj
gt 25 mmoll
gt 55 mmolkgj
gt 150 mmolj
lt 2 litresj
gt 1025 gl
gt 65
lt 52
Hyperparathyroiumldie primaire
Sarcoiumldose
Intoxication agrave la vitamine D Myeacutelome
Syndrome paraneacuteoplasique
Hypercalciurie de deacutebit Hypercalciurie
de concentration Hyperuricurie de
deacutebit Hyperuricurie de concentration
Apport en proteacuteines gt 1 gkgj
Apports en sel gt 9 gj
Dilution insuffisante
Diuregravese nocturne insuffisante Acidose
tubulaire distale Lithiase
phosphocalcique Lithiase drsquoinfection
(ureacutease) Lithiase urique ou oxalo-
urique
21 Bilan sanguin
a Fonction reacutenale
la lithiase reacutenale reste encore une cause tregraves freacutequente et sous-estimeacutee
drsquoinsuffisance reacutenale fait drsquo autant plus regrettable qursquoune telle eacutevolution est deacutesormais
eacutevitable dans la grande majoriteacute des cas au prix drsquoun diagnostic preacutecoce drsquoune
strateacutegie preacuteventive efficace partant de la recherche et prise en charge des facteurs
responsables du deacuteveloppement de lrsquoinsuffisance reacutenale (IR) chez les patients
lithiasiques [31]
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Dans notre seacuterie 75 des patients preacutesentent une insuffisance reacutenale 18 dans
la seacuterie de Marangella et al 17[32]dans la seacuterie de Gupta et al [33] 12 dans la seacuterie
de Paryani et al [34]
b Calceacutemie [34]
Une calceacutemie supeacuterieure agrave 26 mmoll rechercher hyperparathyroiumldie primaire
c Acide urique [34]
Une uriceacutemie supeacuterieure agrave 375 moll hyperuriceacutemie simple ou associeacutee agrave un
syndrome meacutetabolique qui est agrave rechercher (HTA hypertriglyceacuterideacutemie etou diabegravete)
d Glyceacutemie agrave jeun [35]
Glyceacutemie agrave jeun supeacuterieure agrave 7 mmoll envisager prise en charge meacutedicale et
recherche drsquoautres facteurs de risques cardiovasculaires
Selon une eacutequipe de lrsquoUniversiteacute drsquoAlabama (Dr Kyle D Wood et coll Birmingham)
au congregraves de lrsquoAmerican Urological Association agrave Boston il y a association entre
obeacutesiteacute diabegravete de type 2 et lithiase reacutenale lrsquoexcreacutetion drsquooxalate a eacuteteacute associeacutee agrave un
BMI eacuteleveacute[36]
22 B-Bilan urinaire
a Volume urinaire [35]
Le recueil des urines de 24 heures permet eacutegalement drsquoeacutevaluer la diuregravese
quotidienne en faisant prendre conscience au patient de lrsquoeffort qursquoil doit produire pour
obtenir une diuregravese recommandeacutee de deux litres par24 heures Si le volume urinaire est
faible (lt 1000 ml)il faut en tenir compte pour lrsquointerpreacutetation des autres paramegravetres en
particulier pour la calciurie
b Creacuteatininurie [35]
La creacuteatininurie des 24 heures est constante pour un individu donneacute Elle deacutepend
de son sexe de lrsquoacircge du patient et de la masse musculaire du patient Elle doit ecirctre
appreacutecieacutee en tenant compte du laquo poids ideacuteal du patient raquo Elle permet de veacuterifier que la
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71
collection des urines de 24 heures a eacuteteacute correctement effectueacutee en comparant la
creacuteatininurie mesureacutee agrave la valeur theacuteorique calculeacute
c Calciurie [35]
Lrsquohypercalciurie est lrsquoanomalie meacutetabolique la plus freacutequemment rencontreacutee en cas
de lithiase calcique et justifie agrave elle seule une exploration approfondie Elle est
preacutesente dans pregraves de 30 des cas
d Ureacutee urinaire[35]
Lrsquoureacutee urinaire est le reflet de lrsquoapport en proteacuteines animales En multipliant le
deacutebit de lrsquoureacutee urinaire exprimeacute en milli mole par jour par 021 (ou 35 si exprimeacute en
gramme par jour) on obtient lrsquoapport total de proteacuteines animales en gjour Au-delagrave de
1 gkg par jour lrsquoapport en proteacuteines est consideacutereacute comme excessif
e Sodium urinaire [35]
Pour connaicirctre la quantiteacute de sel consommeacute par un patient (en grammes) il suffit
de diviser sa natriuregravese exprimeacutee en millimole ou millieacutequivalent par 17 Ainsi un
patient avec 170 mmolj de sodium urinaire a consommeacute 17 g Ideacutealement il ne
faudrait pas deacutepasser 6mdash7 g de sel par jour soit150 mmoljour de Na urinaire
f Densiteacute urinaire (mesureacutee sur les urines fraicircches du matin) [35]
La diuregravese nocturne est consideacutereacutee insuffisante si la densiteacute urinaire au reacuteveil
est supeacuterieure agrave 1025 Il est alors conseilleacute de mieux reacutepartir la prise de boissons au
cours de la journeacutee en favorisant les prises au coucher ou au moment des reacuteveils
nocturnes
g Examen cytobacteacuteriologique des urines ECBU
LrsquoECBU demandeacute dans le bilan de premiegravere intention a deux objectifs veacuterifier que
les examens de 24 heures nrsquoont pas eacuteteacute reacutealiseacutes en milieu septique ce qui annulerait
les reacutesultats et drsquoorienter sur une eacuteventuelle cause infectieuse de calculs [35]
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72
La preacutesence de germe est freacutequente dans les calculs environ 8 mecircme pour les
calculs non infectieux comme les calculs oxalocalciques La culture du nidus de calculs
tout venant a mis en eacutevidence un germe dans 47 essentiellement de lrsquoE Coli [37]
Dans notre seacuterie 2393 des malades preacutesentent une infection urinaire agrave lrsquoECBU
essentiellement de lrsquoE Coli
Tableau XX Freacutequence de lrsquoinfection Urinaire
Auteurs Anneacutee de
publication Pays
Freacutequence de lrsquoinfection Urinaire
Dafe [38] 1997 Niger 7905
Diakite [39] 1985 Mali (Bamako) 100
Sohel [40] 1981 Seacuteneacutegal(Dakar) 2333
SAdadi[41] 2018 Maroc (CHU Fegraves) 2156
Notre Serie 2018 Maroc (CHU Marrakech)
2393
h Cristallurie [54]
La cristallurie des urines est un excellent examen de suivi et parfois de
diagnostic de la nature du calcul preacutesenteacute par un patient Cet examen doit se reacutealiser
sur urines fraicircches du matin ideacutealement eacutemises au laboratoire
i pH urinaire [54]
Le pH urinaire est mesureacute sur les urines du matin car crsquoest agrave ce moment que son
niveau est le plus bas Un pH acide oriente vers une origine oxalocalcique urique ou
cystinique un pH plus alcalin vers une cause infectieuse ou phosphocalcique
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3 Le calcul
31 Taille
Les mesures des calculs pour deacutefinir leur taille doivent ecirctre obtenues de faccedilon la plus
simple et la plus preacutecise possible Geacuteneacuteralement cette mesure srsquoeffectue agrave partir de la
radiographie standard(AUSP) prenant les aires reacutenale ureacuteteacuterale et veacutesicale de face en deacutecubitus
les deux plus grands axes du calcul sont mesureacutes
Les mesures peuvent eacutegalement ecirctre obtenues avec preacutecision par la TDM heacutelicoiumldale
sans injection quelle que soit la composition chimique du calcul la limite de deacutetectabiliteacute est
inteacuteressante puisque avec des coupes entrelaceacutees de 3mm drsquoeacutepaisseur les calculs de taille
supeacuterieure ou eacutegale agrave 1mm sont visibles [44] Lrsquoeacutechographie quant agrave elle manque de preacutecision
en amplifiant les mesures de 20 agrave 30et parfois seuls les calculs drsquoune taille supeacuterieure agrave 5mm
sont visibles
La surface du calcul (mm2) est la mesure de taille suggeacutereacutee dans les derniegraveres
recommandations europeacuteennes si le calcul est unique Elle peut ecirctre obtenue facilement sur la
TDM ou sur lrsquoASP avec la formule de TISELIUS (Ltimesltimes314times025) (un calcul de petite taille est un
calcul ayant une sur face infeacuterieure agrave 300mm2)
Dans notre seacuterie les calculs dont le grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20 mm eacutetait les plus
freacutequents
32 Localisation
La topographie (T) est le premier critegravere pris en compte pour le choix des techniques Pour
les calculs du rein trois siegraveges sont distingueacutes le calice (C) la tige calicielle (T) et le pyeacutelon (P)
Les niveaux supeacuterieur moyen et infeacuterieur (s m et i) associeacutes aux siegraveges (C) et (T) permettent de
deacutecrire toutes les localisations rencontreacutees comme un calcul unique caliciel infeacuterieur (Ci) ou agrave
lrsquoextrecircme un calcul coralliforme (P2 Tsmi Csmi) Le siegravege pyeacutelique (P) est associeacute agrave la taille du
calcul gt 20 mm (P2) 20 mm (P1)
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74
33 La densiteacute
La mesure de densiteacute peut varier de 200 agrave 2460 UH La fiabiliteacute de la valeur UH est
optimale sur des coupes fines infeacuterieures ou eacutegales agrave 3 mm et avec des paramegravetres drsquoimage en
fenecirctre large pour deacutetecter lrsquoaspect heacuteteacuterogegravene de certains calculs Lrsquointeacuterecirct preacutedictif de la nature
du calcul ne peut ecirctre eacutetabli que pour les calculs drsquoacide urique (densiteacutes variant de 200 agrave 630
UH geacuteneacuteralement lt agrave 500 UH) pour les autres calculs il nrsquoy a pas de valeur de densiteacute
speacutecifique [45] Plusieurs eacutetudes ont tenteacute drsquoassocier la mesure de densiteacute du calcul agrave sa nature
chimique et agrave sa dureteacute (Fig 2) il semble exister un certain paralleacutelisme entre une densiteacute
eacuteleveacutee (gt 1500 UH) et la reacutesistance des calculs agrave la LEC [4647] Dans lrsquoeacutetude de Perks et al la
limite de densiteacute proposeacutee a eacuteteacute de 1000 UH le taux de sans fragment (SF) a trois mois apregraves
LEC eacutetait de 46 pour les calculs infeacuterieurs agrave 1000 UH et de 17 pour les calculs supeacuterieurs agrave
1000 UH [48]
Cela rejoint nos reacutesultats puisque la LEC (71) eacutetait le dernier choix pour le traitement
des calculs reacutenaux dans leurs densiteacute superieur agrave 1000UH
Figure 70 Nature et densiteacute des calculs
Dans notre population les calculs eacutetaient le plus freacutequemment de densiteacute calcique
(908) nos reacutesultats sont concordants avec ceux de Daudon et al et Menard et al (701)
[49-50]
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75
34 Reacutepartitions des constituants selon les constituants majoritaires
La distribution des calculs en fonction du composant majoritaire eacutetait la suivante (figure
71)
Lrsquooxalate de calcium apparaissait clairement comme le composant majoritaire le plus
freacutequent puisqursquoil repreacutesentait 682 des calculs La distinction des phases cristallines de
lrsquooxalate de calcium a mis en eacutevidence que la whewellite oxalo- deacutependante eacutetait dominante
dans 53 des calculs contre 147 des calculs pour la weddellite
Parmi les autres composants majoritaires les urates repreacutesentaient 20 des calculs
domineacutes essentiellement par lrsquoacide urique anhydre (159) suivi de lrsquourate acide drsquoammonium
(28 des calculs)
Au troisiegraveme rang les phosphates calciques ne deacutepassaient pas 69 des calculs la
carbapatite eacutetant de loin lrsquoespegravece cristalline la plus freacutequente (6)
La struvite appeleacutee eacutegalement phosphates ammoniaco-magneacutesiens a eacuteteacute identifieacutee dans
21 des composants majoritaires dans notre seacuterie
Les autres composants en lrsquooccurrence les proteacuteines la cystine et les triglyceacuterides eacutetaient
preacutesents avec des faibles pourcentages variant entre 04 et 14 des calculs
En outre et parallegravelement agrave lrsquoanalyse des constituants majoritaires une autre eacutetude a eacuteteacute
effectueacutee eacutetait celle de la freacutequence des constituants ou seins des calculs
Lrsquoanalyse des reacutesultats a montreacute que la whewellite eacutetant le constituant le plus freacutequent
dans nos calculs suivie par la carbapatite (677) Cependant la troisiegraveme position a eacuteteacute occupeacutee
par les proteacuteines dont la freacutequence eacutetait de 607 Alors que les urates domineacutes par lrsquoacide
urique anhydre eacutetaient moins freacutequentes
Par conseacutequent lrsquooxalate de calcium eacutetait le constituant majoritaire le plus freacutequent dans
notre seacuterie Neacuteanmoins les urates eacutetaient majoritaires mais moins freacutequentes que les
phosphates de calcium
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76
Parmi les composant les plus freacutequents mais minoritaires dans les calculs on a trouveacute
les proteacuteines qui ont repreacutesenteacute une freacutequence eacuteleveacutee avoisinant 607 de preacutesence dans
lrsquoensemble des calculs mais ne deacutepassaient pas 14 des calculs ou ils eacutetaient constituants
majoritaires
Figure 71 La reacutepartition des calculs selon les constituants majoritaires[12]
4 Le patient
La lithiase reacutenale pouvait survenir sur rein anormal
41 Lithiase reacutenale sur rein unique
Le choix de la strateacutegie theacuterapeutique pour les calculs sur rein unique suit geacuteneacuteralement
les recommandations eacutetablies pour le traitement des calculs en preacutesence de deux reins
fonctionnels [51]
Acide urique dihydrateacute 60
Acide urique anhydre
147
CARBAPATITE 535
WEDDELLITE 159
WHEWELLITE
01
01 14 21 28
14
04 04 09 01
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Cependant quelques preacutecautions particuliegraveres doivent ecirctre prises en compte afin de
pouvoir preacutevenir lrsquoalteacuteration de la fonction reacutenale ou lrsquoobstruction de la voie excreacutetrice
La LEC constitue dans la majoriteacute des cas le traitement de premiegravere intention des calculs
de moins de 20mm de diamegravetre sur rein unique Cela rejoint nos reacutesultats avec un pourcentage
de 40 des patients qui ont un rein eacutetaient traiteacutes par la LEC
Son taux de succegraves varie selon les seacuteries de 64 agrave 88 avec un recul de trois agrave 12 mois
[51]
Les reacutepercussions agrave long terme de la LEC sur le parenchyme reacutenal sont mal eacutevalueacutees et
font toujours lrsquoobjet aujourdrsquohui de controverses La mise en place preacutealable drsquoune endoprothegravese
ureacuteteacuterale avant traitement reste indiqueacutee si le calcul mesure plus de 20mm de diamegravetre etou srsquoil
est obstructif afin de preacutevenir une eacuteventuelle obstruction de la voie excreacutetrice responsable dans
cette situation drsquoanurie Cette recommandation reste drsquoactualiteacute mecircme si la complication est rare
[51]
La NLPC sur rein unique a eacuteteacute initialement utiliseacutee pour le traitement de calculs
complexes et de gros volume Dans notre seacuterie elle repreacutesente 40 des techniques chirurgicales
effectueacutes chez les patients qui ont un rein unique
Les taux de succegraves rapporteacutes de la NLPC atteignent 77 ces reacutesultats eacutetant ameacutelioreacutes
par lrsquoassociation agrave la LEC
Il nrsquoexiste que peu de donneacutees dans la litteacuterature sur le traitement des calculs de moins
de 20mm de diamegravetre par ureacuteteacuteroreacutenoscopie laser mecircme si cette technique a fait la preuve de
son efficaciteacute pour le traitement de calculs similaires associeacutes agrave deux reins fonctionnels [5253]
42 Lrsquoobeacutesiteacute
Selon Delakas D et al un IMC eacuteleveacute peut poser un risque anestheacutesique plus eacuteleveacute et un
taux de reacuteussite plus faible apregraves la LEC [55]
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78
Le choix des modaliteacutes theacuterapeutiques chez le patient obegravese avec calculs du rein reste
influenceacute et domineacute par les contraintes anatomiques et techniques En effet la LEC ne sera pas
envisageable si le poids du patient excegravede les limites de poids que peut supporter la table ou si
le repeacuterage du calcul ne peut ecirctre effectueacute dans de bonnes conditions Il en va de mecircme si la
distance peau-calcul excegravede la distance focale du lithotriteur extracorporel [5457]
Tableau XXI Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne drsquoUrologie (EAU) 2018
Recommandations Niveau de preuve de
recommandation
Envisager la composition du calcul avant de deacutecider la meacutethode
deacutelimination en fonction de lhistoire du patient lanalyse de la
nature du calcul et sa densiteacute (UH) sur la tomodensitomeacutetrie injecteacute
(CT) Les calculs dont la densiteacute est supeacuterieure agrave 1 000 UI dans les
TDM sans contraste sont moins susceptibles decirctre eacutelimineacutes par la
lithotritie extra corporelle
Fort
Tenter de dissoudre les calculs radio transparents Fort
La NLPC peut repreacutesenter une technique de choix si les contraintes techniques sont
abrogeacutees Dans notre eacutetude elle repreacutesentait 5830
Plusieurs eacutetudes reacutetrospectives suggegraverent que cette technique pourrait ecirctre reacutealiseacutee
sucircrement et efficacement [56]
Si du mateacuteriel standard est utiliseacute pour le traitement des calculs reacutenaux chez le patient
obegravese certaines manœuvres ont eacuteteacute deacutecrites pour faciliter lrsquoaccegraves aux calculs et leur extraction
neacutephroscope souple incision cutaneacutee pour introduire le neacutephroscope jusqursquoau niveau de la
graisse sous cutaneacutee afin de pouvoir raccourcir la distance peau-rein positionnement du
patient en deacutecubitus lateacuteral afin de reacuteduire les complications pulmonaires [56]
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79
Contrairement aux autres techniques lrsquoURS S peut ecirctre reacutealiseacutee sans neacutecessiteacute drsquoadapter
le mateacuteriel ou la technique Nguyen et Belis ont traiteacute 30 patients obegraveses preacutesentant des calculs
reacutenaux par ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple-laser Le taux de sans fragments a eacuteteacute de 78 en cas de
seacuteance unique et de 97 apregraves deux seacuteances Dans notre seacuterie 3 patients obegraveses soit 25
eacutetaient traiteacutes par URSS sans des complications mentionneacutes
Pour les calculs de plus de 20mm de diamegravetre chez les patients preacutesentant une obeacutesiteacute
morbide ne pouvant pas ecirctre traiteacutes par la LEC le choix entre la NLPC et lrsquoURSS souple deacutepend
avant tout du volume du calcul et de sa localisation
Les seacuteries publieacutees concernant lrsquoureacuteteacuteroscopie souple-laser sont actuellement tregraves
limiteacutees par conseacutequent les mecircmes recommandations que chez les patients non obegraveses doivent
ecirctre respecteacutees
43 Lrsquoinsuffisance reacutenale
A priori tous les traitements des calculs sont possibles chez lrsquoinsuffisant reacutenal Mais les
techniques agrave utiliser doivent preacuteserver au mieux la fonction reacutenale et eacuteviter les complications
Les urines doivent ecirctre steacuteriles et un drainage urinaire doit ecirctre systeacutematique
La LEC est possible et efficace chez lrsquoinsuffisant reacutenal Les reacutesultats sans fragments (SF) et
retraitement ne deacutependent pas du degreacute de lrsquoinsuffisance reacutenale Mais les taux de SF de 60mdash70
semblent infeacuterieurs agrave ceux obtenus chez les patients sans insuffisance reacutenale [58]
Lrsquoureacuteteacuteroscopie (URS) est possible et efficace chez lrsquoinsuffisant reacutenal et peut permettre
une ameacutelioration de la fonction reacutenale [59] Dans notre seacuterie 20 des patients qui ont une
insuffisance reacutenale eacutetaient traiteacutes par lrsquoURSS
La chirurgie percutaneacutee (neacutephrolithotomie percutaneacutee [NLPC]) est possible chez
lrsquoinsuffisant reacutenal Elle ne semble pas plus morbide que dans la population geacuteneacuterale [6061]
Dans notre eacutetude eacutetait le traitement de choix chez les insuffisances reacutenaux avec un
pourcentage (4670)
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Elle ne semble pas avoir drsquoimpact sur la fonction reacutenale mecircme si des cas de deacutegradation
de la fonction reacutenale apregraves NLPC ont eacuteteacute rapporteacutes En revanche la fonction reacutenale ne semble
pas avoir drsquoimpact sur les reacutesultats et les complications de la NLPC [61]
Il semble donc qursquoil faut ecirctre prudent pour les indications de NLPC chez lrsquoinsuffisant
reacutenal
La chirurgie ouverte mecircme les neacutephrotomies nrsquoest pas toujours deacuteleacutetegravere pour le rein en
cas drsquoinsuffisance reacutenale Dans notre seacuterie elle repreacutesentait 1330
Elle peut ameacuteliorer la clairance de la creacuteatinine de faccedilon significative [63]
5 Modaliteacutes techniques dans le traitement de la lithiase reacutenale selon les
recommandations des socieacuteteacutes savantes
51 LEC [64]
La lithotritie extracorporelle (LEC) consiste en la fragmentation des calculs par des ondes
de choc creacutees par un geacuteneacuterateur extra- corporel La LEC permet encore aujourdrsquohui le traitement
de la majoriteacute des calculs quelle que soit leur localisation
Le succegraves de LEC deacutepend de lefficaciteacute du lithotripteur et des facteurs suivants
La taille la localisation e la composition (dureteacute) des calculs et la densiteacute du calcul en
TDM repreacutesente lrsquoun des facteurs preacutedictifs majeurs de reacuteussite de la LEC Dans les
eacutetudes initiales le niveau maximal de densiteacute associeacute agrave une bonne fragmentation a eacuteteacute
rapporteacute comme compris entre 750 et 1 000 uniteacutes Hounsfield (UH) le seuil de 1 000 UH
eacutetant le plus communeacutement admis
Performance de la LEC (meilleure pratique)
Chacun de ces facteurs influence significativement le taux de reacutecidive et le reacutesultat final
de la LEC
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81
Stimulateur cardiaque
Les patients porteurs dun pacemaker peuvent ecirctre traiteacutes avec la LEC agrave condition que
des preacutecautions techniques approprieacutees soient prises les patients porteurs de deacutefibrillateurs
cardio-vasculaires implanteacutes doivent ecirctre pris en charge avec un soin particulier
Taux dondes de choc
Labaissement de la freacutequence des ondes de choc de 120 agrave 60-90 ondes de choc min
ameacuteliore les Reacutesultats de Stone Free [66] Les dommages tissulaires augmentent avec la
freacutequence des ondes de choc [67]
Nombre dondes de choc reacuteglage deacutenergie et sessions de traitement reacutepeacuteteacute
Le nombre dondes de choc pouvant ecirctre deacutelivreacutees agrave chaque seacuteance deacutepend du type de
lithotriteur et de la puissance des ondes de choc Il ny a pas de consensus sur le nombre
maximum dondes de choc
Le deacutemarrage de la LEC sur un reacuteglage deacutenergie plus faible avec une monteacutee en
puissance progressive (et une seacutequence SWL) peut provoquer une vasoconstriction pendant le
traitement [68] ce qui preacutevient les leacutesions reacutenales [69]
Il ny a pas de donneacutees concluantes sur les intervalles requis entre les seacuteances reacutepeacuteteacutees
de LEC Cependant lexpeacuterience clinique indique que des seacuteances reacutepeacuteteacutees sont reacutealisables
(dans un deacutelai dun jour pour les calculs ureacuteteacuteraux)
Ameacutelioration du couplage acoustique
Un couplage acoustique approprieacute entre le coussin de la tecircte de traitement et la peau du
patient est important Des deacutefauts (poches dair) dans le gel de couplage deacuteforment 99 des
ondes de choc [70] Le gel eacutechographique est probablement lagent le plus largement utiliseacute
comme agent de couplage lithotritique [71]
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82
Controcircle proceacutedural
Les reacutesultats du traitement deacutependent de lopeacuterateur et de meilleurs reacutesultats sont
obtenus par des cliniciens expeacuterimenteacutes Au cours de la proceacutedure un controcircle attentif de
limagerie de la localisation contribue agrave la qualiteacute des reacutesultats [72]
Controcircle de la douleur
Un controcircle attentif de la douleur pendant le traitement est neacutecessaire pour limiter les
mouvements induits par la douleur et les excursions respiratoires excessives [73]
Prophylaxie antibiotique
Lrsquoantibioprophylaxie nrsquoest pas systeacutematique mais deacutepend du risque infectieux Chez un
patient ayant des anteacuteceacutedents drsquoinfection urinaire ou porteur drsquoune valve aortique une
antibioprophylaxie adapteacutee au risque doit ecirctre reacutealiseacutee [74] le plus souvent par une quinolone
injecteacutee une heure avant la LEC En cas de calcul infectieux une antibiotheacuterapie est neacutecessaire
pendant les deux jours preacuteceacutedant et les quatre jours suivant la LEC
Complications de la lithotritie par ondes de choc extracorporelles
Compareacute au NLPC et agrave lureacuteteacuteroreacutenoscopie (URSS) il y a moins de complications globales
avec LEC [79 80]
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83
Tableau XXII Les complications lieacutees agrave la lithotripsie extra corporelle [75-76]
Complications
Lieacutes aux fragments de calculs
Steinstrasse
-
4 - 7
Reacutetablissement des fragments reacutesiduels
21 - 59
Colique reacutenale 2 - 4
Infectieux
Bacteacuteriurie sue des calculs non-infectieuses -
77 - 23
Sepsis 1 ndash 27
Tissue
concerneacute
Reacutenale Heacutematome symptomatique lt 1
Heacutematome asymptomatique 4 ndash 19
Cardio vasculaire Dysrythmie 11 ndash 59
Complications cardiaques morbides
Les rapports de cas
Gastrointestinal Perforation intestinale Les rapports de cas
Heacutematome de foie ou la rate Les rapports de cas
Tableau XXIII Recommandations de lrsquoEAU 2018 sur lrsquoutilisation de la LEC
Recommandation Niveau de
recommandations
Veillez agrave une utilisation correcte de lagent de couplage car elle est
cruciale pour un transport efficace des ondes de choc fort
Maintenir une surveillance radioscopique et ou eacutechographique attentive
pendant la lithotritie par ondes de choc (LEC) fort
Utiliser une analgeacutesie approprieacutee car elle ameacuteliore les reacutesultats du
traitement en limitant les mouvements induits par la douleur et les
excursions respiratoires excessives
fort
Dans le cas des calculs infecteacutes ou de bacteacuteriurie prescrire des
antibiotiques avant LEC fort
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Contre-indications de la lithotritie extra corporelle (77-78)
Lrsquoinfection urinaire est une contre-indication temporaire
Les troubles de lrsquoheacutemostase
Lrsquoobeacutesiteacute peut rendre lrsquoinstallation du patient sur lrsquoappareil impossible
Un aneacutevrisme aorte ou artegravere reacutenale
La preacutesence drsquoun pacemaker nrsquoest pas une contre-indication
La grossesse est une contre-indication absolue
52 Ureacuteteacuteroreacutenoscopie (URSS)
Les ameacuteliorations techniques y compris la miniaturisation des endoscopes lameacutelioration
du meacutecanisme de deacuteflexion lameacutelioration de la qualiteacute optique et des outils et lintroduction de
dispositifs jetables ont conduit agrave une utilisation accrue de lURS pour les calculs reacutenaux et
ureacuteteacuteraux
Les calculs qui ne peuvent pas ecirctre extraits directement doivent ecirctre fragmenteacutes Sil est
difficile dacceacuteder aux calculs caliciels infeacuterieur qui ont besoin de se deacutesinteacutegrer cela peut aider
agrave les deacuteplacer dans un calice plus accessible et neacutecessite une meilleure pratique clinique en
ureacuteteacuteroreacutenoscopie
Accegraves aux voies urinaires supeacuterieures
La plupart des interventions sont reacutealiseacutees sous anestheacutesie geacuteneacuterale bien quune
anestheacutesie locale ou rachidienne soit possible La seacutedation intraveineuse convient aux patientes
atteintes de calculs ureacuteteacuteraux distaux [81]
Aspects de seacutecuriteacute
Leacutequipement fluoroscopique doit ecirctre disponible dans la salle dopeacuteration Nous
recommandons le placement dun fil de seacutecuriteacute mecircme si certains groupes ont deacutemontreacute que
lURSS peut ecirctre effectueacutee sans lui [82-83] Des ballons et des dilatateurs en plastique devraient
ecirctre disponibles si neacutecessaire
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URS rigide anteacuterieur peut ecirctre utile pour la dilatation optique suivie dURS flexible si
neacutecessaire Si laccegraves ureacuteteacuteral nest pas possible linsertion dune sonde double JJ suivi dun URS
apregraves sept agrave quatorze jours offre une alternative [84] URSS bilateacuterale au cours de la mecircme
session est reacutealisable entraicircnant des reacutesultats sans fragments reacutesiduels eacutequivalent-agrave-bas mais
le taux de complications globales leacutegegraverement plus eacuteleveacutes [85 86]
Gaines daccegraves ureacuteteacuteral
Les gaines daccegraves ureacuteteacuteral agrave revecirctement hydrophile disponibles en diffeacuterents calibres
(diamegravetre inteacuterieur agrave partir de 9 F) peuvent ecirctre inseacutereacutees via un fil de guidage lextreacutemiteacute eacutetant
placeacutee dans luretegravere proximal
Les gaines daccegraves ureacuteteacuteral permettent un accegraves facile et facilitent donc consideacuterablement
lURSS Lutilisation de gaines daccegraves ureacuteteacuteral ameacuteliore la vision en eacutetablissant un eacutecoulement
continu en diminuant la pression intra-reacutenale et en reacuteduisant potentiellement le temps de
fonctionnement [87 88]
Linsertion de gaines daccegraves ureacuteteacuteral peut entraicircner des dommages ureacuteteacuteraux alors que
le risque est le plus faible dans les systegravemes preacute-stenteacutes [89] Aucune donneacutee sur les effets
secondaires agrave long terme nest disponible [89 90] Alors que des seacuteries de cohortes plus
importantes nont montreacute aucune diffeacuterence dans les reacutesultats des calculs reacutesiduels et les
dommages ureacuteteacuteraux elles ont montreacute des complications infectieuses postopeacuteratoires plus
faibles [91]
Lutilisation de gaines daccegraves ureacuteteacuteral deacutepend de la preacutefeacuterence du chirurgien
Extraction du calcul
Le but dURSS est leacutelimination complegravete du calcul Les calculs peuvent ecirctre extraits par
des pinces ou des paniers endoscopiques Seuls les paniers en nitinol peuvent ecirctre utiliseacutes pour
lURSS [92]
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Lithotripsie intracorporelle
Le systegraveme de lithotripsie le plus efficace est le laser holmium yttrium-aluminium-grenat
(Ho YAG) qui est actuellement la norme optimale pour lURS et la neacutephroscopie flexible car il
est efficace dans tous les types de calculs [ 93] Les systegravemes pneumatiques et ameacutericains
peuvent ecirctre utiliseacutes avec une efficaciteacute de deacutesinteacutegration eacuteleveacutee en URS rigide [94]
Cependant la migration du calcul dans le rein est un problegraveme commun qui peut ecirctre
eacuteviteacute en placcedilant des outils anti-migration speacuteciaux agrave proximiteacute du calcul
Stenting avant et apregraves lURS
Lendoprothegravese de routine nest pas neacutecessaire avant URSS Cependant le preacute-stent
facilite la gestion ureacutetoscopique des calculs ameacuteliore le SFR et reacuteduit les complications intra-
opeacuteratoires [95]
Des essais prospectifs randomiseacutes ont montreacute que le stenting de routine apregraves URSS non
compliqueacute (eacutelimination complegravete du calcul) nest pas neacutecessaire le stenting pourrait ecirctre associeacute
agrave une morbiditeacute post-opeacuteratoire plus eacuteleveacutee [96] Un catheacuteter ureacuteteacuteral avec un temps de seacutejour
plus court (un jour) peut eacutegalement ecirctre utiliseacute avec des reacutesultats similaires
Les stents doivent ecirctre inseacutereacutes chez les patients preacutesentant un risque accru de
complications (par exemple traumatisme ureacuteteacuteral fragments reacutesiduels saignement perforation
grossesse) et dans tous les cas douteux pour eacuteviter les urgences stressantes La dureacutee ideacuteale de
lendoprothegravese nest pas connue La plupart des urologues favorisent 1-2 semaines apregraves lURSS
Les b-bloquants reacuteduisent la morbiditeacute des stents ureacuteteacuteraux et augmentent la toleacuterabiliteacute
[97]
Theacuterapie expulsive meacutedicale apregraves ureacuteteacuteroreacutenoscopie
La theacuterapie dexpulsion meacutedicale suivant la lithotritie au laser Ho YAG acceacutelegravere le
passage spontaneacute des fragments et reacuteduit les eacutepisodes de coliques
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Les complications de lureacuteteacuteroreacutenoscopie
Le taux global de complications apregraves URSS est de 9-25 [ 98] La plupart des
complications sont mineures et ne neacutecessitent pas dintervention Les steacutenoses ureacuteteacuterale sont
rares (lt1) alors que les perforations anteacuterieures constituent le facteur de risque le plus
important de complications
Tableau XXIV Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne drsquoUrologie 2018 concernant
lrsquoURSS
Recommandations Niveau de
recommandation
Utiliser holmium lithotritie laser au yttrium-aluminium-grenat (Ho
YAG) pour Ureterorenoscopie (Urss) Fort
Effectuer lextraction du calcul uniquement sous visualisation
endoscopique directe du calcul
Fort
Ninseacuterez pas de stent dans des cas non compliqueacutes Fort
Le preacute-stent facilite lURSS et ameacuteliore les reacutesultats (en particulier pour
les calculs reacutenaux) Fort
Offrir une theacuterapie meacutedicale dexpulsion pour les patients souffrant de
symptocircmes lieacutes au stent et apregraves Ho lithotripsie laser YAG pour le
passage des fragments
Fort
Utiliser une ureacuteteacuteroreacutenoscopie flexible dans le cas ougrave la
neacutephrolithotomie percutaneacutee ou la lithotritie extra corporelle ne sont
pas une option (mecircme pour les calculsgt 2 cm) Cependant dans ce cas
il existe un risque plus eacuteleveacute quune proceacutedure de suivi et la mise en
place dun stent ureacuteteacuteral peuvent ecirctre neacutecessaires Dans les cas de
calculs complexes utiliser des approches ouvertes ou laparoscopiques
autant que possible alternatives
Fort
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Contre-indication
En dehors des problegravemes geacuteneacuteraux par exemple avec une anestheacutesie geacuteneacuterale ou des
infections urinaires non traiteacutees lURS peut ecirctre reacutealiseacutee chez tous les patients sans contre-
indication speacutecifique
53 Neacutephrolithotomie percutaneacutee (NLPC)
La neacutephrolithotromie percutaneacutee reste la proceacutedure standard pour les grands calculs
reacutenaux Diffeacuterents endoscopes rigides et flexibles sont disponibles et la seacutelection est
principalement baseacutee sur les preacutefeacuterences du chirurgien Les voies daccegraves standard sont de 24 agrave
30 degreacutes F Des gaines daccegraves de plus petite taille lt18 uniteacutes franccedilaises ont eacuteteacute initialement
utiliseacutees en peacutediatrie mais sont de plus en plus utiliseacutees dans la population adulte [99]
Contre-indications
Les patients recevant un traitement anticoagulant doivent ecirctre surveilleacutes attentivement
avant et apregraves lintervention Le traitement anticoagulant doit ecirctre interrompu avant le traitement
par la NLPC [100]
Dautres contre-indications importantes comprennent
Lrsquoinfection urinaire non traiteacutee
Tumeur dans la zone de laccegraves preacutesomptif
Tumeur reacutenale maligne potentielle
Grossesse
Meilleure pratique clinique Lithotritie intracorporelle
Plusieurs meacutethodes de lithotripsie intracorporelle au cours de la NLPC sont disponibles
Les systegravemes ultrasoniques et pneumatiques sont les plus couramment utiliseacutes pour la
neacutephroscopie rigide tandis que le laser est de plus en plus utiliseacute pour les instruments
miniaturiseacutes Les endoscopes souples neacutecessitent eacutegalement une lithotripsie laser pour
maintenir la deacuteflexion de la pointe le laser Ho YAG eacutetant devenu la norme
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Positionnement du patient
Les positions en deacutecubitus ventral et en deacutecubitus dorsal sont tout aussi sucircres bien que
la position coucheacutee sur le dos confegravere certains avantages car un eacutequipement approprieacute est
disponible pour positionner le patient correctement par exemple des appareils agrave rayons X et
une table dopeacuteration La plupart des eacutetudes ne peuvent pas deacutemontrer un avantage du NLPC en
deacutecubitus dorsal en termes de temps opeacuteratoire La position coucheacutee offre plus doptions pour la
perforation et donc preacutefeacutereacutee pour laccegraves supeacuterieur ou multiple Dautre part la position en
deacutecubitus permet un accegraves reacutetrograde simultaneacute au systegraveme de collecte en utilisant un
ureacuteteacuteroscope souple [101]
Ponction
La ponction calicielle est lrsquoeacutetape primordiale de la NLPC dont elle constitue le temps le
plus deacutelicat (102) De sa parfaite exeacutecution deacutepend le reste de lrsquointervention
Lrsquoaxe de la ponction doit ecirctre deacutetermineacute apregraves eacutetude attentive de lrsquourographie
intraveineuse et de la position des calculs On utilise une aiguille de calibre 18 G (gauge)
acceptant le passage drsquoun fil guide de 0038 inche (1 mm) Un seul site de ponction est
geacuteneacuteralement suffisant et inteacuteresse en regravegle le calice posteacutero infeacuterieur En cas de calcul complexe
ou coralliforme plusieurs sites de ponctions peuvent ecirctre reacutealiseacutes dans le mecircme temps
opeacuteratoire mais il est conseilleacute de ne pas creacuteer plus de 2 accegraves
La ponction se fait dans la reacutegion lombaire au centre drsquoun quadrilategravere deacutefini par le bord
infeacuterieur de la 12e cocircte la crecircte iliaque le bord externe de la masse sacro- lombaire et la ligne
axillaire posteacuterieure Le point drsquoentreacutee cutaneacute est simuleacute et est corrigeacute apregraves controcircle
eacutechographique etou fluoroscopique La ponction cutaneacutee doit toujours srsquoeffectuer en arriegravere de
la ligne axillaire posteacuterieure pour eacuteviter drsquoatteindre le cocirclon Le repeacuterage eacutechographique garantit
une seacutecuriteacute maximale pour la ponction Classiquement les calices posteacuterieurs du rein sont agrave
disposition interne et les anteacuterieurs agrave disposition externe sur un clicheacute drsquoUIV de face Il est
parfois difficile drsquoidentifier le calice posteacutero-infeacuterieur il faut alors srsquoaider de clicheacutes drsquoUIV de
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
90
profil ou aujourdrsquohui des reconstructions sur les clicheacutes drsquouroscanner les reconstructions 3D
eacutetant parfois utiles
Ici encore lrsquoeacutechographie complegravete le repeacuterage fluoroscopique en visualisant le fond du
calice lrsquoaxe de la tige calicielle et son abouchement dans le pyeacutelon
Lrsquoaccegraves peut ecirctre guideacute par voie endoscopique gracircce agrave la monteacutee preacutealable drsquoun
ureacuteteacuteroscopie souple dans les CPC qui permet de veacuterifier de visu lrsquoentreacutee de lrsquoaiguille de
ponction agrave travers la papille du calice viseacute par fluoroscopie
La ponction percutaneacutee du rein doit inteacuteresser le fond drsquoun calice et le trajet cortico
papillaire doit ecirctre le plus court possible Dans ces conditions le risque de leacutesion vasculaire est
minime car la ponction est agrave distance des axes vasculaires principaux et des branches arteacuterielles
inter lobaires Lrsquoissue par lrsquoaiguille drsquourines teinteacutees de bleu confirme sa localisation intra
cavitaire et le succegraves de la ponction
Dilatation
Une fois la ponction effectueacutee un fil guide est introduit par lrsquoaiguille dans les caviteacutes
reacutenales Ideacutealement il doit ecirctre descendu dans lrsquouretegravere Certains auteurs disposent un
deuxiegraveme fil guide dit de seacutecuriteacute Le trajet de NLPC peut ecirctre creacuteeacute soit agrave lrsquoaide des dilatateurs
coaxiaux meacutetalliques drsquoAlken soit en utilisant un catheacuteter de dilatation agrave ballonnet haute
pression (103) (type Neacutephromaxreg)
La dilatation doit toujours ecirctre reacutealiseacutee sur un fil guide Degraves que la dilatation est acheveacutee
la gaine de travail est mise en place (gaine drsquoAmplatz de 28 ou 30 Ch) sous controcircle
fluoroscopique en la faisant glisser sur le ballon gonfleacute La partie proximale de la gaine eacutetant agrave
lrsquoexteacuterieur du patient elle reacutealise alors un veacuteritable tunnel entre lrsquoexteacuterieur et les caviteacutes
pyeacutelocalicielles Cet accegraves direct permet de reacutealiser tous les actes de la NLPC agrave basse pression
preacutevenant ainsi les pheacutenomegravenes de reacuteabsorption Il nrsquoest pas recommandeacute de dilater au-delagrave de
30 Ch en raison de la majoration du risque heacutemorragique
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
91
Choix des instruments
Le groupe dexperts en urolithiase a effectueacute une eacutetude reacutetrospective eacutevaluant les
reacutesultats de la NLPC en utilisant des tailles de faisceau plus petites (lt22 Fr mini- PNL) pour
eacuteliminer les calculs reacutenaux Les taux de stone free eacutetaient comparables dans les proceacutedures
NLPC miniaturiseacutees et standard Les proceacutedures effectueacutees avec de petits instruments avaient
tendance agrave ecirctre associeacutees agrave une perte de sang significativement plus faible mais la dureacutee de la
proceacutedure avait tendance agrave ecirctre significativement plus longue Il ny avait pas de diffeacuterences
significatives dans dautres complications
Neacutephrostomie et stents
La deacutecision de placer ou non un tube de neacutephrostomie agrave la fin de la proceacutedure NLPC
deacutepend de plusieurs facteurs notamment
Preacutesence de calculs reacutesiduels
Probabiliteacute dune proceacutedure de second regard
Perte de sang peropeacuteratoire significative
Extravasation durine
Obstruction ureacuteteacuterale
Bacteacuteriurie persistante potentielle due aux calculs infecteacutes
Rein solitaire
Diathegravese heacutemorragique
Chimio litholyse percutaneacutee planifieacutee
Les neacutephrostomies de petit calibre semblent preacutesenter des avantages en termes de
douleur postopeacuteratoire La NLPC tubeless est reacutealiseacute sans tube de neacutephrostomie Lorsque ni un
tube de neacutephrostomie ni un stent ureacuteteacuteral nest introduit la proceacutedure est connue sous le nom
de la NLPC totalement tubeless Dans les cas non compliqueacutes cette derniegravere proceacutedure se
traduit par une hospitalisation plus courte sans inconveacutenients signaleacutes [105]
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
92
Complications de la neacutephrolithotomie percutaneacutee
Une revue systeacutematique de pregraves de 12 000 patients montre lincidence des complications
associeacutes agrave la NLPC fiegravevre 108 transfusion 7 complication thoracique 15 septiceacutemie 05
leacutesion organique 04 embolisation 04urinome 02 et la mort 005 [104]
Une fiegravevre peacuteri opeacuteratoire peut survenir mecircme avec une culture urinaire preacuteopeacuteratoire
steacuterile et une antibioprophylaxie peacuteri opeacuteratoire car les calculs reacutenaux eux-mecircmes peuvent ecirctre
une source dinfection La culture intra-opeacuteratoire de calculs reacutenaux peut donc aider agrave
seacutelectionner des antibiotiques postopeacuteratoires [106]
Les saignements apregraves la NLPC peuvent ecirctre traiteacutes par un clampage rapide du tube de
neacutephrostomie Une occlusion emboliseacutee super seacutelective de la branche arteacuterielle peut devenir
neacutecessaire en cas de saignement seacutevegravere
Tableau XXV Reacutesumeacute des preuves et des guidelines pour les techniques dendo urologie
pour le traitement du calcul reacutenal
Reacutesumeacute de la preuve
Limagerie du rein peut fournir des informations concernant les organes inter positionneacutes
dans le trajet percutaneacute preacutevu (par exemple rate foie gros intestin plegravevre et poumon)
Les positions en deacutecubitus ventral et en deacutecubitus dorsal sont tout aussi sucircres mais elles
nont pas non plus deacutemontreacute davantage en termes de temps de fonctionnement ou de
reacutesultat de Stone Free
La neacutephrolithotomie percutaneacutee reacutealiseacutee avec de petits instruments a tendance agrave ecirctre associeacutee agrave
une perte de sang significativement plus faible mais la dureacutee de lrsquoopeacuteration agrave tendance agrave ecirctre
significativement plus longue Il ny a pas de diffeacuterences significatives dans les reacutesultats de
Stone Free ou dautres complications
Dans les cas non compliqueacutes une NLPC totalement tubeless entraicircne une hospitalisation plus
courte sans augmentation du taux de complications
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
93
Tableau XXVI Reacutesumeacute des preuves et des guidelines pour les techniques dendo urologie
pour le traitement du calcul reacutenal
54 Laparoscopie et chirurgie ouverte
Les progregraves de la chirurgie endourologique (URSS et NLPC) et la LEC ont significativement
diminueacute les indications de la chirurgie ouverte ou laparoscopique des calculs reacutenaux [107] Il y a
un consensus sur le fait que la plupart des calculs complexes devraient ecirctre abordeacutes
principalement avec la NLPC De plus une approche combineacutee avec la NLPC et URSS peut
eacutegalement ecirctre une alternative approprieacutee Cependant si les approches percutaneacutees ne sont pas
susceptibles de reacuteussir ou si plusieurs approches endo urologiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees sans
succegraves chirurgie ouverte ou laparoscopique peut ecirctre une option de traitement valide [108]
Peu deacutetudes ont rapporteacute lenlegravevement des calculs reacutenaux par la laparoscopique Ces
proceacutedures sont geacuteneacuteralement reacuteserveacutees agrave des cas particuliers Lorsque lexpertise est
disponible lureacuteteacuterolithotomie laparoscopique peut ecirctre reacutealiseacutee pour de grandes calculs
ureacuteteacuteraux proximaux comme alternative agrave lURS ou la LEC [109]
Recommendations Indice de
reacutesistance
Effectuer une imagerie preacute-proceacutedurale y compris un milieu de contraste si
possible ou reacutetrograde
eacutetudier au deacutebut de la proceacutedure pour eacutevaluer linteacutegraliteacute du calcul et
lanatomie du systegraveme de collecte afin de garantir un accegraves sucircr au calcul reacutenal
Fort
Dans des cas non compliqueacutes pratiquer un tubeless (sans tube de neacutephrostomie)
ou totalement tubeless (sans tube de neacutephrostomie et stent ureacuteteacuteral) proceacutedure
de neacutephrolithotomie percutaneacutee
Fort
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
94
Tableau XXVII Reacutesumeacute des preuves et des Guidelines pour la laparoscopie et la chirurgie
ouverte
55 Reacutesumeacute des preuves pour la prise en charge des patients preacutesentant des calculs reacutesiduels
Pour deacutetecter des fragments reacutesiduels apregraves la LEC lrsquoURSS ou la NLPC limagerie
diffeacutereacutee est plus approprieacutee que limagerie immeacutediate apregraves lintervention
Recommendation Niveau de
recommandation
Effectuer limagerie apregraves la lithotripsie extra corporelle
lureacuteteacuteroreacutenoscopie pour deacuteterminer la preacutesence de fragments reacutesiduels Fort
6 Lrsquourologue
Les reacutesultats du questionnaire (voir annexe 2) eacutetabli pour les urologues universitaires du
CHU Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de Marrakech concernant
les principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le traitement des calculs reacutenaux
sont reacutesumeacutes dans les 2 tableaux suivants (XVIII et XXIX)
Recommendations Indice de
reacutesistance
Dans les rares cas ougrave la lithotritie extracorporelle (LEC) lureacuteteacuteroreacutenoscopie
(flexible) et la neacutephrolithotomie percutaneacutee eacutechouent il est possible dobtenir
une ablation chirurgicale laparoscopique ou ouverte
Fort
Effectuer une chirurgie laparoscopique avant de proceacuteder agrave une chirurgie ouverte Fort
Pour lureacuteteacuterolithotomie effectuer une laparoscopie pour les calculs de
grande taille lorsque la lithotripsie endoscopique ou LEC a eacutechoueacute ou est
contre-indiqueacute
Fort
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
95
Tableau XVIII Traitement des calculs caliciels infeacuterieurs en fonction de la taille
Tableau XXIX Traitement des calculs reacutenaux ( en dehors du calice infeacuterieur) en fonction de la taille
Traitement des calculs reacutenaux en dehors des calculs caliciels infeacuterieur
lt10mm 10mm-20mm gt20mm
URSS
LEC en preacutesence des
facteurs favorable
Mini NLPC
LEC en absence des
facteurs favorable
LEC en preacutesence des facteurs
favorables
LEC en absence des facteurs
favorables
Mini NLPC
La laparoscopie
NLPC
LEC en preacutesence des facteurs
favorable
Mini NLPC
La laparoscopie
Traitement des calculs caliciels infeacuterieur en fonction de la taille des calculs
lt10mm 10mm-20mm gt20mm
URSS
Mini NLPC
Surveillance quelque soit
lrsquoacircge si calcul
asymptomatique
LEC en preacutesence des
facteurs favorables
LEC en absence des
facteurs favorables
URSS
Mini NLPC
NLPC
Mini NLPC
LEC en preacutesence des facteurs
favorable
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
96
Figure 72 Algorithme de traitement pour les calculs reacutenaux selon les recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Nous avons reacutesumeacute nos reacutesultats obtenus au service drsquourologie concernant le traitement
de la lithiase reacutenale pendant les cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux des reacutesultats du
questionnaire ducircment remplis par les urologues universitaires ainsi que les recommandations
de llsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Calcul reacutenal
(tout sauf les calculs du calice infeacuterieur 10-20 mm)
1 NLPC 2 Ou LEC
gt 20 mm
LEC ou technique endo urologique
10-20 mm
1 LEC ou URSS 2 NLPC
lt 10 mm
No
oui 1 URSS OU NLPC 2 LEC
10-20 mm
Facteurs deacutefavorables pour la LEC
LEC ou URSS ou NLPC
Calcul du calice infeacuterieur
gt 20 mm and lt 10 mm comme ci-dessus
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
97
Tableau XXX Reacutesumant les reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues universitaires
et ceux de la prise en charge de la lithiase reacutenale au sein du service drsquourologie de CHU
Mohammed VI ces cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux derniegraveres recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie Mars2018 sur le traitement des calculs reacutenaux en dehors du
calice inferieur
Taille des calculs reacutenaux (en dehors du
calice inferieur)
Nos reacutesultats du service drsquourologie CHU Mohammed
VI sur 5ans drsquoeacutetude
Reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues
universitaires(Marrakech)
Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne
drsquoUrologie Mars 2018
lt10mm 1-URSS 2-LEC
1-URSS 2-LEC en preacutesence des facteurs favorables 3-Mini NLPC
1-LECURSS 2-NLPC
10mm-20mm 1-URSS 2-NLPC
1-LEC en preacutesence des facteurs favorables 2-LEC en absence des facteurs favorables 3-mini NLPC
1-LEC 2-NLPC URSS
gt20mm
1-NLPC 2-Chirurgie agrave ciel ouvert 3-Mini NLPC
1-NLPC 2-LEC en preacutesence des facteurs favorables 3-Mini NLPC
1-NLPC 2-LEC
En effet pour les calculs reacutenaux(en dehors des calculs caliciels infeacuterieurs) et dont le
plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave 10mm Ils eacutetaient traiteacutes en premiegravere intention par lrsquoURSS
au service drsquourologie CHU Mohammed VI Par conseacutequent nos reacutesultats obtenus concordent
avec ceux de lrsquoenquecircte et ceux des recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie
2018
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre eacutetait entre 10mmet 20mm lrsquoURSS
eacutetait le traitement de choix dans notre service drsquourologie au CHU Mohammed VI Cependant les
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
98
reacutesultats de lrsquoenquecircte et les recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne 2018 favorisent la
LEC en premiegravere intention suivie par les techniques endo urologiques
Par ailleurs agrave propos des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre eacutetait supeacuterieur agrave
20mm la NLPC venait en premiegravere intention En effet nos reacutesultats concordaient avec ceux
lrsquoenquecircte aupregraves des urologues ainsi que les recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne
drsquourologie 2018
Tableau XXXI Reacutesumant les reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues universitaires
et ceux de la prise en charge des calculs caliciels inferieurs au sein du service drsquourologie de CHU
Mohammed VI ces cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux derniegraveres recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie Mars2018
Taille des calculs caliciels
infeacuterieurs
Nos reacutesultats (service
drsquourologie CHU
Marrakech)sur 5ans drsquoeacutetude
Reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues
universitaires(Marrakech)
Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne
drsquoUrologie Mars 2018
lt10mm 1-URSS 2-LEC
1-URSS 2-Mini NLPC
1-LECURSS 2-NLPC
10mm-20mm
1-URSS 2-Mini NLPC 3-NLPC
1-LEC en preacutesence des facteurs favorables 2-LEC en absence des facteurs favorables 3-URSS
En preacutesence des facteurs favorables de LEC 1-LEC ou URSS En absence des facteurs favorables de LEC 2-URSS ou NLPC
gt20mm 1-NLPC 2- Chirurgie agrave ciel ouvert
1-NLPC 2-Mini NLPC 3-LEC en preacutesence des facteurs favorables
1-NLPC 2-LEC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
99
Concernant les calculs caliciels inferieurs dont le plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave
10mm le traitement de choix eacutetaient lrsquoURSS au service drsquourologie CHU Mohammed VI en effet
nos reacutesultats obtenus concordaient avec ceux de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues ainsi
que les derniegraveres recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre eacutetait entre 10mmet 20mm lrsquoURSS
eacutetait le traitement de premiegravere intention dans notre service drsquourologie CHU Mohammed VI
Neacuteanmoins ces reacutesultats srsquoopposaient agrave ceux de lrsquoenquecircte reacutealiseacutes aupregraves des urologues et les
recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne 2018 qui favorisent la LEC en premiegravere
intention en preacutesence des facteurs favorables dans cette indication
A propos des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre eacutetait supeacuterieur agrave 20mm la
NLPC eacutetait le premier choix lors de la prise en charge des patients ce qui concordaient avec
des reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues ainsi que les recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
7- Lureacuteteacuteroreacutenoscopie souple versus la Mini NLPC dans le traitement des
calculs caliciels infeacuterieurs agrave 2 cm[ 110 ]
Une eacutetude reacutetrospective en Turque a permet de comparer les reacutesultats de
lureacuteteacuteroreacutenoscopie souple (URSS) et la mini-NLPC dans le traitement des calculs caliciels
infeacuterieurs agrave 2 cm Les patients qui ont subi lrsquoURSS et mini-NLPC pour le traitement des calculs
de calice infeacuterieur agrave 2 cm entre Mars 2009 et Deacutecembre 2014 ont eacuteteacute eacutevalueacutes reacutetrospectivement
Quatre-vingt-quatorze patients ont eacuteteacute reacutepartis en deux groupes selon la modaliteacute de
traitement URSS (groupe 1 63 patients) et mini-NLPC (groupe 2 31 patients) Tous les
patients ont eacuteteacute diagnostiqueacutes en preacuteopeacuteratoire avec une pyeacutelographie intraveineuse ou une
tomodensitomeacutetrie Les taux de reacuteussite pour URSS et mini-NLPC au premier mois
postopeacuteratoire eacutetaient de 857 et 903 respectivement La dureacutee opeacuteratoire le temps de
radioscopie et la dureacutee dhospitalisation pour les patients URSS et mini-NLPC eacutetaient
respectivement de 4440 min 29 min 224 h et 919 min 64 min et 638 h Les trois
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
100
paramegravetres eacutetaient significativement plus courts dans le groupe URSS (p50001) La baisse de
lheacutemoglobine postopeacuteratoire eacutetait significativement plus faible dans le groupe URSS que dans le
groupe mini-NLPC (039 mg dl contre 115 mg dl p = 0001)
Le groupe mini-NLPC a neacutecessiteacute linsertion dun catheacuteter ureacuteteacuteral double J sous
anestheacutesie geacuteneacuterale Bien que les deux groupes URSS et mini-NLPC ont des taux de reacuteussite
similaires pour le traitement des calculs caliciels infeacuterieurs lrsquoURSS semble ecirctre plus favorable en
raison de la fluoroscopie plus courte et des temps dhospitalisation et des baisses
dheacutemoglobine infeacuterieures Multi centre et des eacutetudes utilisant un nombre de patients plus
eacuteleveacutes sont neacutecessaires pour confirmer ces reacutesultats
Tableau XXXII Les donneacutees deacutemographiques preacuteopeacuteratoires des patients sont reacutepertorieacutees
Group 1 Group 2 P Values
Nombre 63 31 -
sexe - - 041
Masculin
Femenin
33
30
19
12 -
Age (years) 477 plusmn 15 427 plusmn 151 013
IMC (kgm2) 268 plusmn 58 271 plusmn 41 079
Stone area (mm2) 1377 plusmn 409 13745 plusmn 625 098
Opaciteacute - - 079
Opaque 58 29 -
Non-opaque 5 2 -
Cocircteacute de la chirurgie - - 002
gauche 30 21 -
droit 33 10 -
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
101
Tableau XXXII Comparaison des reacutesultats chirurgicaux entre les groupes dopeacuteration
Group 1 Group 2 P Values
Dureacutee drsquooperation (min) 444 plusmn 183 919 plusmn 376 50001
Temps de fluoroscopie (min) 29 plusmn 28 64 plusmn 42 50001
Dureacutee drsquohospitalistion (h) 224 plusmn 182 638 plusmn 321 50001
Chute de lheacutemoglobine (mgdL) 039 plusmn 039 115 plusmn 108 0003
Complications (n) 5 (8) 9 (29) 0001
Stone-free status () 857 903 053
Calculs reacutesiduels 9 (143) 3 (97) -
Stone-free 42 (667) 26 (839) -
Peu deacutetudes ont compareacute URSS et mini-NLPC pour le traitement des calculs caliciels
infeacuterieurs [111] Les recommandations actuelles de lEuropean Association of Urology limitent la
taille du calcul agrave 2 cm pour deacutecider la modaliteacute de traitement
Kirac et al ont utiliseacute la mini-NLPC et lrsquoURSS pour traiter 37 et 36 patients
respectivement pour des calculs de calice infeacuterieur isoleacutes de moins de 15 mm Le temps
opeacuteratoire eacutetait plus court dans le groupe mini-NLPC (p frac14 001) tandis que la fluoroscopie et la
dureacutee dhospitalisation eacutetaient plus courtes et la baisse de lheacutemoglobine eacutetait moindre dans le
groupe URSS (p50001) Aucune complication majeure na eacuteteacute observeacutee et les complications
mineures ne diffeacuteraient pas entre les groupes (p frac14 0386)
Malgreacute les taux de reacuteussite eacuteleveacutes dans les deux groupes cette eacutetude a certaines limites
Les principales limites sont la petite taille de leacutechantillon et la conception reacutetrospective de
leacutetude Une autre limite est la manque de donneacutees concernant la composition des calculs ce qui
pourrait affecter les reacutesultats chirurgicaux dans chaque groupe
Le traitement de calculs caliciels infeacuterieurs isoleacutes reste lieacutee agrave la densiteacute et la taille du
calcul aussi agrave lanatomie du calice Lameacutelioration de la technologie des lasers et des fibres et
lutilisation de plus petits instruments ont conduit agrave de faibles taux de complications et agrave des
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
102
taux de reacuteussite eacuteleveacutes Bien que lrsquoURSS et la mini-NLPC ont des taux de reacuteussite similaires pour
le traitement des calculs caliciels infeacuterieurs lrsquoURSS semble ecirctre plus favorable en raison de la
fluoroscopie plus courte les temps dopeacuteration et dhospitalisation et les baisses de
lheacutemoglobine infeacuterieure
IV Evolution agrave long terme
Traiter un calcul ne signifie pas simplement lrsquoextraire chirurgicalement Le calcul nrsquoest
que le fruit ou les reacutesultats drsquoune situation meacutetabolique infectieuse ou anatomique qui si elle
persiste apregraves lrsquoacte chirurgical elle sera agrave lrsquoorigine de nombreuse reacutecidive drsquoougrave le rocircle important
de la surveillance qui doit ecirctre prolongeacutee et attentive et qui doit reposer sur
La clinique
Le deacutepistage drsquoune eacuteventuelle infection urinaire
Lrsquoeacutevaluation de la fonction reacutenale
La pratique des examens radiologiques
En effet 145 de nos malades ont eacuteteacute suivis agrave la consultation drsquourologie Neacuteomoins la
perte de vue des autres malades laisse supposer une bonne eacutevolution
Par ailleurs 24 cas de reacutecidive de la lithiase urinaire a eacuteteacute observeacute soit un pourcentage de
1190 de nos cas opeacutereacutes
Cependant la freacutequence de reacutecidive des seacuteries publieacutees ne deacutepassait pas 20
Tableau XXXIII Comparaison de lrsquoeacutevolution agrave long terme de la lithiase reacutenale dans les diffeacuterentes seacuteries
Seacuterie Freacutequence de reacutecidive
CHAABOUNI [112] 93
JALLOULI [113] 3
ALAOUI [114] 16
GHAZAL [115 ] 877
Notre eacutetude 1190
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
103
CONCLUSION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
104
La lithiase reacutenale est une pathologie dont la freacutequence est en constante augmentation
aussi bien dans les pays industrialiseacutes que dans les pays en deacuteveloppement Elle touche le sujet
jeune surtout du sexe masculin
Ces manifestations cliniques sont variables Parfois symptomatique la douleur repreacutesente
la manifestation clinique la plus freacutequente parfois elle peut se reacuteveacuteleacutee par des complications
graves
Son exploration est baseacutee sur un bilan clinique radiologique (uro-TDM) biologique et
sur lrsquoanalyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotomeacutetrie infrarouge Le bilan
meacutetabolique et lrsquoanalyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotomeacutetrie infrarouge
sont rarement demandeacutes
Sa prise en charge deacutepend de plusieurs critegraveres les caracteacuteristiques du calcul (la taille
la localisation la densiteacute) les donneacutees de lrsquoimagerie (uro TDM) lrsquoeacutetat de santeacute globale du
patient (obeacutesiteacute ndashinsuffisance reacutenale- rein unique-anomalie meacutetabolique ) le choix de lrsquourologue
et la disponibiliteacute du plateau technique
Le traitement a connu une veacuteritable reacutevolution avec les progregraves reacutealiseacutes en matiegravere de
miniaturisation du mateacuteriel endoscopique et le deacuteveloppement des moyens de fragmentation des
calculs en particulier lrsquointroduction du laser
Ces derniegraveres deacutecennies ont veacutecu une grande eacutevolution des moyens techniques
theacuterapeutiques ainsi que des grandes innovations dans ce domaine
La chirurgie agrave ciel ouvert garde encore une place importante dans la prise en charge des
calculs reacutenaux
Lrsquoeacutevolution est marqueacutee par la reacutecidive freacutequente drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoune surveillance
eacutetroite
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
105
ANNEXES
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
106
Annexe 1
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
107
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
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Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
110
Annexe 2 Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques (technique chirurgicale) dans le traitement des calculs reacutenauxQuestionnaire adresseacute aux urologues pour chaque situation quelle technique choisir
1-Calcul du calice infeacuterieurlt10mmquelle(s) technique choisir (agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
c URSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
d LEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
e LEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
f Surveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
2-Calcul du calice infeacuterieur entre 10et 20mm quelle (s) technique(s) choisir (agrave classer svp par ordre de pririoteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
c URSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
dLEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
eLEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
fSurveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
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3-Calcul du calice infeacuterieur gt 20mm quelle (s) technique(s) choisir (agrave classer svp par ordre de pririoteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
cURSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
dLEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
eLEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
fSurveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
hAutres propositions
4-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) entre 10 et 20 mmquelle (s) modaliteacute(s) choisir ( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
gSurveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
fAutres propositions
5-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) gt 20 mm quelle (s) modaliteacutes (s) choisir( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
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bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
gSurveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
iAutres propositions
6-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) lt10mm quelle (s) modaliteacute (s) choisir ( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
g Surveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
i Autres propositions
7-Pour un calcul reacutenal lt10mm en echec de LEC vous deacutecidez de pratiquer une URSS
a Vous mettez une JJ avant (preacuteciser quelle dureacute vous garder la jj avant URSShellipjours)
b Vous inseacuterez une gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuteral
c Quelle gaine drsquoaccegraves 1012ou1214
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d Vous vaporisez le calcul
e Vous fragmentez le calcul
f Quelle pince aimeriez-vous utiliser pour lrsquoextraction des fragments
8-En endourologie quelle est ou quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous etes le plus agrave lrsquoaise pour un calcul reacutenal de 15mm
aNLPC
BURSS
C La laparoscopie
9-Qursquoutilisez ndashvous comme mode de guidage pour la ponction de la voie excreacutetrice en NLPC
a Amplificateur de brillance
b Echographie
10-Avez-vous deacutejagrave utilisez lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la ponction
a Oui
b Non
11-Lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance est lsquoil systeacutematique(dans votre pratique)lors des techniques endo urologiques (NLPCURSS)
a Oui
b Non
12-Quels moyens de radioprotection utilisez ndashvous lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
a-Lunettes plombeacutees
b-Collier de plomb
cTablier de plomb
dEcran de radioprotection
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e Autres moyens
13-Lorsque vous utilisez lrsquoamplificateur de brillance disposeriez-vous drsquoun dosimegravetre
aOui
bNon
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RESUMES
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Reacutesumeacute
La lithiase reacutenale est une affection freacutequente qui touche une population jeune et se
caracteacuterise par sa reacutecidive freacutequente
Le but de notre travail est de deacutecrire les critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans la
prise en charge de la lithiase reacutenale et rapporter lrsquoexpeacuterience de service drsquoUrologie de CHU
Mohammed IV agrave travers une eacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee entre janvier 2013 et deacutecembre 2017
sur 200 patients porteurs de lithiase reacutenale
Lrsquoacircge moyen de nos patients eacutetait de 4771 ans (18-88ans) 119 hommes et 81 femmesla
colique neacutephreacutetique eacutetait la manifestation reacuteveacutelatrice la plus freacutequente dans 84 des cas le
bilan radiologique a mis en eacutevidence une localisation reacutenale gauche dans 4675 droite dans
4085 bilateacuterale dans 1240 des cas
Le traitement des calculs reacutenaux deacutependait de plusieurs critegraveres
La taille les calculs supeacuterieurs agrave 20mm eacutetaient les plus freacutequents (3512) dont le
traitement de choix eacutetait la NLPC (62)
La localisation pyeacutelique eacutetait la plus freacutequente (44) dont le traitement de choix eacutetait la
NLPC (56) suivi par le calice infeacuterieur (18) dont le traitement de choix eacutetait lrsquoURSS (51)
la densiteacute la plus freacutequente eacutetait supeacuterieur agrave 1200 UH(651) dont le traitement de choix
eacutetait la NLPC(362)
Lrsquoimagerie Lrsquouro TDM a eacuteteacute reacutealiseacute chez 183 patients (915) avec une sensibiliteacute
de100
Cette technique drsquomagerie occupait une place fondamentale non seulement pour le
diagnostic de la lithiase reacutenale mais surtout pour le choix de la technique theacuterapeutique agrave
adopter et la planification du geste chirurgical
En effet lrsquouro-scanner nous offre en tant qursquourologue des donneacutees preacutecieuses concernant
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drsquoune part lrsquoarchitecture des caviteacutes pyeacutelocalicielles la preacutesence ou non drsquoune anomalie
anatomique reacutenale (anomalies de fusion malformations congeacutenitaleshellipetc) les rapports
avec les organes de voisinage (colon) et drsquoautre part les caracteacuteristiques des calculs
reacutenaux en terme de taille (volume) localisation densiteacute et enfin le retentissement sur le
parenchyme reacutenal Par conseacutequent lrsquouro scanner repreacutesentait un critegravere de choix
deacuteterminant
bilan meacutetabolique les patients preacutesentant une hypercalceacutemie (1866) eacutetaient traiteacutes
par les diureacutetiques thiazidiques au deacutebut avec un suivi neacutephrologique specialiseacute
le patient Dans notre seacuterie on avait obtenu 5 patients (273) qui preacutesentaient une
lithiase reacutenale sur un rein unique parmi ces patients 2 eacutetaient traiteacutes par la LEC 2 par
NLPC et un seul patient a eacuteteacute traiteacute par une URSS
Insuffisance reacutenale
Il y avait 15 patients (75) avec une insuffisance reacutenale associeacutees agrave une lithiase reacutenale Le
traitement de choix eacutetait la NLPC (467)
On avait obtenu 12 patients (6) qui preacutesentaient un IMC gt30 dans notre seacuterie le
traitement de choix eacutetait la NLPC (583) suivi par lrsquoURSS (25)
Lrsquourologue
On a eacutetabli un questionnaire pour les urologues universitaires du CHU Mohammed IV et
lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne concernant les critegraveres de choix des modaliteacutes
theacuterapeutiques dans le traitement des calculs reacutenaux
Le traitement de choix des calculs caliciels infeacuterieurs dont le plus grand diamegravetre
infeacuterieur agrave 10 mm eacutetait lrsquoURSS Cependant pour les calculs dont le plus grand diamegravetre
entre 10mm et 20mm la LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le traitement de
choix Par ailleurs pour les urologues interrogeacutes le traitement de premiegravere intention des
calculs dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20mm eacutetait la NLPC
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Neacuteanmoins le traitement de choix des calculs reacutenaux en dehors du calice infeacuterieur dont
le plus grand diamegravetre infeacuterieur agrave 10 mm eacutetait lrsquoURSS en revanche les calculs dont le plus
grand diamegravetre entre 10mm et 20mm eacutetait la LEC en preacutesence des facteurs favorables
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20mm le traitement de
premiegravere intention eacutetait la NLPC
Disponibiliteacute du plateau technique
On a remarqueacute que lrsquoURSS avait fait son entreacutee en Janvier 2015 lrsquoanneacutee drsquoacquisition des
ureacuteteacuteroreacutenoscopes souple pour le CHU Mohammed VI Il en avait de mecircme pour la mini
NLPC et le laser comme moyens de fragmentation des calculs
Lrsquoeacutevolution de la lithiase reacutenale eacutetait marqueacutee par la gueacuterison par 4820 et la reacutecidive
1190
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Abstract
Renal lithiasis is a common condition that affects a young population and is characterized by
frequent recurrence
The purpose of our work was to try and describe the criteria for choice of therapeutic modalities
in the management of renal lithiasis and to report our experience at the department of Urology
of the university hospital Mohammed the IVth throughout a retrospective study conducted
between January 2013 and December 2017 Indeed 200 patients lsquofilesmanagedfor renal lithiases
were investigated
The mean age of our patients was 4771 years (18-88 years) 119 men and 81 women Renal
colic was the most frequent revealing manifestation in 84 of cases Imaging assessment
revealed a left renal location of the calculus in 4675 right location in 4085 and bilateral
ounces in 1240 of cases
The treatment of kidney stones depended on several criteria
Size
Calculiwith greater diameter greater than 20mm were the most common (3512) their
treatment of choice was the percutaneous nephrolithotomy (PCNL) (62)
Location of the calculi
- Pelvic location was the most common (44) the treatment of choice was the PCNL (56)
- Lower calyx (18) thetreatment of choice was the retrograde inrarenal surgery (RIRS) (51)
Calculi density
The most frequent density was greater than 1200 HU (651) the treatment of choice was the
PCNL (362)
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Imaging
CT-scan was performed in 183 patients (915) with a sensitivity of 100
This imaging technique occupied a fundamental place not only for the diagnosis of renal
lithiasis but especially for the choice of the therapeutic technique and for the planning of the
surgical procedureTherefore the CT-scan represented a major criterion of choice for treating
modalities of kidney calculi
Metabolic assessment
Patients with hypercalcemia (1866) were treated with thiazide diuretics at the beginning both
with specialized nephrological monitoring
The patient
In our series wersquove had 5 patients (273) with renal lithiasis on a single kidney among these
patients tow were treated by the shock wave lithotripsy (SWL) two others by PCNL and only one
patient was treated by a RIRS
However 12 patients had a BMI more than 30 The first line treatment of their kidney calculi was
the PCNL(583) followed by RIRS (25)
Due to the retrospective setting of the study we were unable to determine whether the patients
intervened in the choice of the treatment modalities of their kidney stones
Renal failure
There were 15 patients (75) with renal failure associated with renal lithiasis The treatment of
choice of their kidney stone was the PCNL (467)
The urologist
A questionnaire was prepared for university urologists at the Mohammed the IVth university
hospital and the Avicenna military training hospital concerning the criteria for choosing
therapeutic modalities in the treatment of kidney stones
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For the urologists surveyed the preferred treatment for lower calycal calculi with largest
diameter less than 10 mm was RIRS However for stones with the largest diameter between
10mm and 20mm SWL in thepresence of favorable factors was the treatment of choice
Though the first-line treatment for stones withgreater diameter more than 20mm was the PCNL
However the treatment of choice for kidney stones but the lower calyx with largest diameter less
than 10 mm was the RIRSThus when it comes to calculi with largest diameter between 10mm
and 20mm the SWL in the presence of favorable factors were the first line treatment
Nevertheless for calculiwith greater diameter more than 20mm the first choice went to the
PCNL
Availability of the technical platform
It was noted that RIRS had been introduced to the surgical field since in January 2015 the year of
the acquisition of flexible ureterorenoscope by the Mohammed VIth university hospital (It was
the same for the mini-PCNL and the laser (Holmium Nd-YAGTherefore the instruments
availability represented a major criterion of choice for treating modalities of kidney stone
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122
ملخص بكثرة معاودتها يصيب فئة عمرية شابةو تتميز هو مرض منتشر حصى الكلي
تجربة طرق علاج الحصى الكلوي والإبلاغ عن الهدف من عملنا هو وصف معايير اختيار
مصلحة جراحة الجهاز البولي للمستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش من خلال دراسة
بالحصى مصاب مريض 200شملت 2017وديسمبر 2013استرجاعية أجريت بين يناير
الكلوي
مريضة وكان 81مريض و 119 و ) سنة 88-18 بين يتراوح (سنة 4771 هو معدل السن
من الحالات وأظهر التقييم الإشعاعي 84مظاهر الكشف شيوعا في المغص الكلوي أكثر
الجهتين في الجهة اليمنى و في 4085 4675وجود حصى كلوي في الجهة اليسرى
من الحالات 1240
يعتمد علاج الحصى الكلوي على عدة معايير
وكانت طريقة العلاج) 3512(مم هي الأكثر شيوعا 20الحصى الكلوي الأكبر من الحجم
62 الأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية
وكانت طريقة ) 44(هو المكان الذي تتمركز فيه اكبر نسبة من الحصى الكلوي حوض الكلي
و يليه تمركز 56 عن طريق الجراحة الباطنيةالأولى هي استئصال الحصى الكلوي العلاج
الذي كان العلاج المفضل هو التنظير المرن للحالب و الكلية ) 18(انخفاض الكأس الحصى
)51(
وكانت طريقة العلاج)651(وحدة حرارية 1200هي أكبر من تواجد الأكثر الكثافة
362 الباطنيالأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة
التصوير بالأشعة
مع نسبة اكتشاف) 915( مريض 183ل) سكا نير (الكلية ل تم إجراء التصوير المقطعي
100الحصى
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تقنية التصوير مكانا أساسيا ليس فقط لتشخيص الحصى الكلوي احتلت هذه
الجراحييتعلق باختيار الأسلوب العلاجي لاعتماده وتخطيط الإجراء
) سكا نير (الكلية ل بالنسبة لنا كأطباء جراحة الجهاز البوليالتصوير المقطعي
بنية تجاويف الحويض الكأسي وجود أو عدم وجود تشوهات يوفر بيانات قيمة بشأن
العلاقات مع الأعضاء المجاورة ) الخ تشوهات الاندماج التشوهات الخلقية(التشريح الكلوي
ومن ناحية أخرى خصائص الحصى الكلوي من حيث الحجم والموقع والكثافة ) القولون(
خيارا ) سكا نير (الكلية ل لذلك كان التصوير المقطعي وأخيرا التداعيات على النسيج الكلوي
حاسما
مع ) 1866(تم علاج المرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم تقييم التمثيل الغذائي
الثيازيدية في البداية مع مراقبة عند اخصائي الكلية مدرات البول
لديهم حصى الكلي على كلية )273(مرضى 5ومن خلال دراستنا حصلنا على المريض
2من بينهم باستخراج الحصى عن طريق الجلد 2واحدة من بين هؤلاء المرضى تم علاج
تم علاج مريض واحد فقط عن طريق باستئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية و
التنظير المرن للحالب و الكلية
الفشل الكلوي
يعانون من الفشل الكلوي المرتبط بالحصى الكلوي وكانت طريقة العلاج) 75(مريض 15
46الحصى الكلوية عن طريق الجراحة الباطنية الأولى هي استئصال
وكانت 30 لديهم اكبر من مؤشر كتلة الجسم) 6(مريض 12ومن خلال دراستنا تبين أن
تليها 583 الأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية طريقة العلاج
) 25(التنظير المرن للحالب و الكلية
طبيب المسالك البولية
السادس بمراكش تم إعداد استبيان لأخصائيي جراحة الجهاز البولي للمستشفى الجامعي محمد
ابن سيناء فيما يتعلق بمعايير اختيار طرق علاج الحصى الكلوي ومستشفى العسكري
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ملم 10التي كان أكبر قطر لها أقل من الكؤوس الكلوية المنخفضة كان العلاج المفضل لحصى
مم و 10ومع ذلك بالنسبة للحصى ذات القطر الأكبر بين هو التنظير المرن للحالب و الكلية
ظروف مواتية هو العلاج المفضل مم كان استخراج الحصى عن طريق الجلد في وجود 20
لذين تمت مقابلتهم كانت طريقة العلاجوعلاوة على ذلك بالنسبة لأخصائيي المسالك البولية ا
الحصى الكلوية عن طريق ملم هي استئصال 20الأولى للحجارة التي يزيد قطرها الأكبر عن
الجراحة الباطنية
الأولى لحصى الكلى خارج الكأس السفلي الذي كان على الرغم من ذلك فإن طريقة العلاج
لمرن للحالب و الكلية في حين كانت طريقة علاج ملم هي التنظير ا 10أكبر قطر له أقل من
مم هي استخراج الحصى عن طريق الجلد في 20مم و 10حصى الكلي ذات أكبر قطر بين
مم كانت طريقة 20في حين أن حصى الكلي ذات القطر الأكبر أكبر من وجود عوامل مواتية
حة الباطنيةاستئصال الحصى الكلوية عن طريق الجرا هي الأولى العلاج
توفر معدات الجراحة
سنة اقتناء مناظير مجرى 2015لوحظ أن التنظير المرن للحالب و الكلية قد دخل في يناير
كان نفس الشيء بالنسبة لـ استئصال البول المرنة للمستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش
لتفتيت حصى الكلي حصى الكلي عن طريق الجراحة الباطنيةالمصغرة والليزر كوسيلة
1190 ورجوع المرض 4820نتائج العلاج على المدى البعيد تميزت بالإستشفاء التام
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115 Traore B Contribution agrave lrsquoeacutetude eacutepideacutemiologique des lithiases urinaires dans les hocircpitaux de Bamako et de Kati- Thegravese Meacuted Bamako 1983 Ndeg 35
الطبيب قسم
العظيم با اقسم
مهنتي في أراقب أن
والأحوال الظروف كل في وارهاطأ في كآفة الإنسان حياة أصون وأن
والقلق والألم والمرض الهلاك من إنقاذها في وسعي باذلا
هم وأكتم عورتهم وأستر كرامتهم للناس أحفظ وأن سر
والبعيد للقريب الطبية رعايتي مسخرة كل الله رحمة وسائل من الدوام على أكون وأن والعدو والصديق طالحوال للصالح
لأذاه لا الإنسان لنفع المسخر العلم طلب على أثابر وأن
وأكون يصغرني من وأعلم علمني من أوقر وأن زميل لكل أخا
والتقوى البر على متعاونين الطبية المهنة في
وعلانيتي سري في إيماني مصداق حياتي تكون وأن
والمؤمنين ورسوله الله تجاه يشينها مما نقية
شهيد أقول ما على والله
161رقم أطروحة 2018 سنة
تشخيص و علاج داء حصى الكلي اختيار طرق العلاج معايير
الأطروحة 05072018 قدمت ونوقشت علانية يوم من طرف
فاطمة الزهراء مناني الآنسة
بأولاد سعيد 1991 أبريل 20 في المزدادة في الطب اهلنيل شهادة الدكتور
الأساسية الكلمات معايير اختيار العلاج -تشخيص داء حصى الكلي
اللجنة الرئيس
المشرف
الحكام
الصرف ا أستاذ في جراحة المسالك البولية
لقميشي أ م جراحة المسالك البوليةأستاذ مبرز في
غوندال ع جراحة المسالك البوليةفي مبرز أستاذ
شريف إدريسي كنوني ن أستاذة مبرزة في الفحص بالأشعة
مفيد ك أستاذ مبرز في جراحة المسالك البولية
السيد
السيد
السيد
السيدة
السيد
- COUVERTURE
- PLAN
- INTRODUCTION
- PATIENTS amp METHODES
- RESULTATS
- DISCUSSION
- CONCLUSION
- RESUMES
- BIBLIOGRAPHIE
-
LISTE DES PROFESSEURS
UNIVERSITE CADI AYYAD FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH
Doyens Honoraires Pr Badie Azzaman MEHADJI
Pr Abdelhaq ALAOUI YAZIDI
Doyen Pr Mohammed BOUSKRAOUI
ADMINISTRATION
Vice doyen agrave la Recherche et la Coopeacuteration Pr Mohamed AMINE
Vice doyen aux Affaires Peacutedagogiques Pr Redouane EL FEZZAZI
Secreacutetaire Geacuteneacuterale Mr Azzeddine EL HOUDAIGUI
Professeurs de lrsquoenseignement supeacuterieur
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABOULFALAH Abderrahim Gyneacutecologie- obsteacutetrique
FINECH Benasser Chirurgie ndash geacuteneacuterale
ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- laryngologie
FOURAIJI Karima Chirurgie peacutediatrique B
ADMOU Brahim Immunologie GHANNANE Houssine Neurochirurgie
AIT BENALI Said Neurochirurgie KHALLOUKI Mohammed
Anestheacutesie-
reacuteanimation
AIT-SAB Imane Peacutediatrie KHATOURI Ali Cardiologie
AKHDARI Nadia Dermatologie KISSANI Najib Neurologie
AMAL Said Dermatologie KOULALI IDRISSI Khalid
Traumato- orthopeacutedie
AMINE Mohamed Epideacutemiologie- clinique KRATI Khadija Gastro- enteacuterologie
AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie LAOUAD Inass Neacutephrologie
ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie
ASMOUKI Hamid Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
LOUZI Abdelouahed Chirurgie ndash geacuteneacuterale
ASRI Fatima Psychiatrie MAHMAL Lahoucine Heacutematologie - clinique
BENELKHAIAT BENOMAR Ridouan
Chirurgie - geacuteneacuterale MANOUDI Fatiha Psychiatrie
BOUAITY Brahim Oto-rhino- laryngologie MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru maxillo faciale
BOUGHALEM Mohamed Anestheacutesie - reacuteanimation
MOUDOUNI Said Mohammed
Urologie
BOUKHIRA Abderrahman Biochimie - chimie MOUTAJ Redouane Parasitologie
BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio-
Vasculaire MOUTAOUAKIL Abdeljalil
Ophtalmologie
BOURROUS Monir Peacutediatrie A NAJEB Youssef Traumato- orthopeacutedie
BOUSKRAOUI Mohammed Peacutediatrie A NEJMI Hicham Anestheacutesie-
reacuteanimation
CHAKOUR Mohamed Heacutematologie NIAMANE Radouane Rhumatologie
CHELLAK Saliha Biochimie- chimie OULAD SAIAD Mohamed
Chirurgie peacutediatrique
CHERIF IDRISSI EL GANOUNI Najat
Radiologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie
CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie SAIDI Halim Traumato- orthopeacutedie
DAHAMI Zakaria Urologie SAMKAOUI Mohamed Abdenasser
Anestheacutesie- reacuteanimation
EL ADIB Ahmed Rhassane Anestheacutesie- reacuteanimation
SARF Ismail Urologie
EL FEZZAZI Redouane Chirurgie peacutediatrique SBIHI Mohamed Peacutediatrie B
EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SOUMMANI Abderraouf
Gyneacutecologie- obsteacutetrique AB
EL HOUDZI Jamila Peacutediatrie B TASSI Noura Maladies infectieuses
ELFIKRI Abdelghani Radiologie YOUNOUS Said Anestheacutesie- reacuteanimation
ESSAADOUNI Lamiaa Meacutedecine interne ZOUHAIR Said Microbiologie
ETTALBI Saloua Chirurgie reacuteparatrice et plastique
Professeurs Agreacutegeacutes
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABKARI Imad Traumato- orthopeacutedie B
FADILI Wafaa Neacutephrologie
ABOU EL HASSAN Taoufik Aneacutestheacutesie- reacuteanimation
FAKHIR Bouchra Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir maxillo faciale
FAKHRI Anass Histologie- embyologie cytogeacuteneacutetique
ABOUSSAIR Nisrine Geacuteneacutetique GHOUNDALE Omar Urologie
ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Reacuteanimation meacutedicale
ADALI Nawal Neurologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie
AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie peacutediatrique A
HAOUACH Khalil Heacutematologie biologique
AISSAOUI Younes Anestheacutesie - reacuteanimation
HAROU Karam Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
AIT AMEUR Mustapha Heacutematologie Biologique
HOCAR Ouafa Dermatologie
AIT BENKADDOUR Yassir Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
JALAL Hicham Radiologie
ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire peacuteripherique
KAMILI El Ouafi El Aouni
Chirurgie peacutediatrique B
ALJ Soumaya Radiologie KHOUCHANI Mouna Radiotheacuterapie
AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KRIET Mohamed Ophtalmologie
ANIBA Khalid Neurochirurgie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie
ATMANE El Mehdi Radiologie LAKMICHI Mohamed Amine
Urologie
BAIZRI Hicham Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
LAKOUICHMI Mohammed
Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale
BASRAOUI Dounia Radiologie LOUHAB Nisrine Neurologie
BASSIR Ahlam Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopeacutedie A
BELBARAKA Rhizlane Oncologie meacutedicale MAOULAININE Fadl mrabih rabou
Peacutediatrie (Neonatologie)
BELKHOU Ahlam Rhumatologie MATRANE Aboubakr Meacutedecine nucleacuteaire
BEN DRISS Laila Cardiologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Geacuteneacuterale
BENCHAMKHA Yassine Chirurgie reacuteparatrice et plastique
MOUAFFAK Youssef Anestheacutesie - reacuteanimation
BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - orthopeacutedie B
MOUFID Kamal Urologie
BENJELLOUN HARZIMI Amine Pneumo- phtisiologie MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique
BENJILALI Laila Meacutedecine interne NARJISS Youssef Chirurgie geacuteneacuterale
BENLAI Abdeslam Psychiatrie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie
BENZAROUEL Dounia Cardiologie OUALI IDRISSI Mariem
Radiologie
BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie OUBAHA Sofia Physiologie
BOUKHANNI Lahcen Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
QACIF Hassan Meacutedecine interne
BOURRAHOUAT Aicha Peacutediatrie B QAMOUSS Youssef Aneacutestheacutesie- reacuteanimation
BSISS Mohamed Aziz Biophysique RABBANI Khalid Chirurgie geacuteneacuterale
CHAFIK Rachid Traumato- orthopeacutedie A
RADA Noureddine Peacutediatrie A
DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - Laryngologie
RAFIK Redda Neurologie
DRAISS Ghizlane Peacutediatrie RAIS Hanane Anatomie pathologique
EL AMRANI Moulay Driss Anatomie RBAIBI Aziz Cardiologie
EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie
EL BARNI Rachid Chirurgie- geacuteneacuterale SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie
EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SAMLANI Zouhour Gastro- enteacuterologie
EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir maxillo faciale
SEDDIKI Rachid Anestheacutesie - Reacuteanimation
EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio vasculaire
SORAA Nabila Microbiologie - virologie
EL HAOURY Hanane Traumato- orthopeacutedie A
TAZI Mohamed Illias Heacutematologie- clinique
EL IDRISSI SLITINE Nadia Peacutediatrie ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie
EL KARIMI Saloua Cardiologie ZAHLANE Mouna Meacutedecine interne
EL KHADER Ahmed Chirurgie geacuteneacuterale ZAOUI Sanaa Pharmacologie
EL KHAYARI Mina Reacuteanimation meacutedicale
ZEMRAOUI Nadir Neacutephrologie
EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
ZIADI Amra Anestheacutesie - reacuteanimation
EL OMRANI Abdelhamid Radiotheacuterapie ZYANI Mohammed Meacutedecine interne
Professeurs Assistants
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABDELFETTAH Youness Reacuteeacuteducation et Reacutehabilitation Fonctionnelle
Hammoune Nabil Radiologie
ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire
HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie ndash Embryologie - Cytogeacuteneacuteque
ABIR Badreddine Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale
IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses
ADARMOUCH Latifa Meacutedecine Communautaire (meacutedecine preacuteventive santeacute publique et hygiegravene)
JALLAL Hamid Cardiologie
AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie
AKKA Rachid Gastro - enteacuterologie KADDOURI Said Meacutedecine interne
ALAOUI Hassan Anestheacutesie - Reacuteanimation
LAFFINTI Mahmoud Amine
Psychiatrie
AMINE Abdellah Cardiologie LAHKIM Mohammed Chirurgie geacuteneacuterale
ARABI Hafid Meacutedecine physique et reacuteadaptation fonctionnelle
LALYA Issam Radiotheacuterapie
ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique LOQMAN Souad Microbiologie et toxicologie environnementale
ASSERRAJI Mohammed Neacutephrologie MAHFOUD Tarik Oncologie meacutedicale
BAALLAL Hassan Neurochirurgie MARGAD Omar Traumatologie -orthopeacutedie
BABA Hicham Chirurgie geacuteneacuterale MILOUDI Mohcine Microbiologie - Virologie
BELARBI Marouane Neacutephrologie MLIHA TOUATI Mohammed
Oto-Rhino - Laryngologie
BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique
MOUHSINE Abdelilah Radiologie
BELFQUIH Hatim Neurochirurgie MOUNACH Aziza Rhumatologie
BELHADJ Ayoub Anestheacutesie -Reacuteanimation
MOUZARI Yassine Ophtalmologie
BENNAOUI Fatiha Peacutediatrie (Neonatologie)
NADER Youssef Traumatologie - orthopeacutedie
BOUCHAMA Rachid Chirurgie geacuteneacuterale NADOUR Karim Oto-Rhino - Laryngologie
BOUCHENTOUF Sidi Mohammed
Chirurgie geacuteneacuterale NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie
BOUKHRIS Jalal Traumatologie - orthopeacutedie
NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Reacuteparatrice et Plastique
BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NYA Fouad Chirurgie Cardio - Vasculaire
CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie OUERIAGLI NABIH Fadoua
Psychiatrie
CHRAA Mohamed Physiologie REBAHI Houssam Anestheacutesie - Reacuteanimation
EL HARRECH Youness Urologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique
EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie
SALAMA Tarik Chirurgie peacutediatrique
EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie
SAOUAB Rachida Radiologie
ELBAZ Meriem Peacutediatrie SEBBANI Majda Meacutedecine Communautaire (meacutedecine preacuteventive santeacute publique et hygiegravene)
ELQATNI Mohamed Meacutedecine interne SERGHINI Issam Anestheacutesie - Reacuteanimation
ESSADI Ismail Oncologie Meacutedicale TAMZAOURTE Mouna Gastro - enteacuterologie
FDIL Naima Chimie de Coordination Bio-organique
TOURABI Khalid Chirurgie reacuteparatrice et plastique
FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique YASSIR Zakaria Pneumo- phtisiologie
GHAZI Mirieme Rhumatologie ZARROUKI Youssef Anestheacutesie - Reacuteanimation
GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay Abdelfettah
Chirurgie Thoracique
HAMMI Salah Eddine Meacutedecine interne ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-
Vasculaire
DEDICACES
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qursquoil fauthellip
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude
Lrsquoamour Le respect la reconnaissancehellip
Aussi crsquoest tout simplement que
Je deacutedie cette thegravese hellip
A Allah Tout puissant Qui mrsquoa inspireacute
Qui mrsquoa guideacute dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenu Louanges et remerciements
Pour votre cleacutemence et miseacutericorde
A ma tregraves chegravere megravere BEN BALLA Rabia Tu repreacutesentes pour moi le symbole de la bonteacute par excellence la source de tendresse et lrsquoexemple du deacutevouement qui nrsquoa pas cesseacute de mrsquoencourager
et de prier pour moi Ta priegravere et ta beacuteneacutediction mrsquoont eacuteteacute drsquoun grand secours pour mener agrave bien mes eacutetudes Aucune deacutedicace ne saurait ecirctre
assez eacuteloquente pour exprimer ce que tu meacuterites pour tous les sacrifices que tu nrsquoas cesseacute de me donner depuis ma naissance durant mon enfance et mecircme agrave lrsquoacircge adulte Tu as fait plus qursquoune megravere puisse faire pour que
ses enfants suivent le bon chemin dans leur vie et leurs eacutetudes Je te rends hommage parce modeste travail en guise de ma reconnaissance
eacuteternelle et de mon infini amour Puisse ALLAH vous accorder santeacute bonheur et longue vie afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois
A Mon tregraves cher pegravere MENNANI Maati Aucune deacutedicace ne saurait exprimer mon respect mon amour eacuteternel et
ma consideacuteration pour les sacrifices consentis pour mon instruction et mon bienecirctre Tu as eacuteteacute pour moi durant toute ma vie le pegravere exemplaire lrsquoami et le
conseiller Tes priegraveres ont eacuteteacute pour moi drsquoun grand soutien au cours de ce long parcours Jrsquoespegravere reacutealiser ce jour un de tes recircves et ecirctre digne de ton
nom ton eacuteducation ta confiance et des hautes valeurs que tu mrsquoa s inculqueacute Puisse ALLAH mrsquoaider pour rendre un peu soit il de ce que vous mrsquoavez donneacute Je te deacutedie ce travail en teacutemoignage de mon profond amour QursquoALLAH tout puissant te garde te procure santeacute bonheur et longue vie
pour que tu demeures le flambeau illuminant le chemin de tes enfants Puisse ALLAH vous accorder santeacute bonheur et longue vie afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois
A Mes Tregraves Chers Fregraveres Youssef et Bader MENNANI Je ne peux exprimer agrave travers ses lignes tous mes sentiments drsquoamour et de tendresse envers vous Puisse lrsquoamour et la fraterniteacute nous unissent agrave
jamais Je vous souhaite la reacuteussite dans votre vie avec tout le bonheur qursquoil faut
pour vous combler
A Ma Tregraves Chegravere sœur Siham MENNANI et sa fille Nour Merci pour la joie que tu me procures merci infiniment pour ton soutien ton aide et ta geacuteneacuterositeacute qui ont eacuteteacute pour moi une source de courage et de confiance Tu mrsquoas soutenu et combleacute tout au long de mon parcours Je te deacutedie ce travail en teacutemoignage de lrsquoamour et des liens de sang qui nous
unissent Puissions-nous rester unis dans la tendresse et fidegraveles agrave lrsquoeacuteducation que nous avons reccedilue
Jrsquoimplore Dieu qursquoil trsquoapporte bonheur et trsquoaide agrave reacutealiser tous tes vœux
A mes grands-parents maternels et paternels Aucune deacutedicace ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour vous Je vous remercie pour tout le soutien et lamour exceptionnel que vous me portez depuis mon enfance Puisse le tout puissant vous procurer une
longue et heureuse vie
A mon tregraves cher oncle Bouzekri MENNANI Pour le soutien lrsquoamour et le deacutevouement dont tu mrsquoas fait preuve depuis mon enfance et le long de mes eacutetudes Et qui ont eacutetait une grande source
de motivation pour moi Qursquoil soit le teacutemoignage de mon affection et la reacutecompense de tes
sacrifices Tu as toujours eacuteteacute pour moi mon deuxiegraveme Pegravere que je lrsquoaime beaucoup
Puisse ALLAH Tout puissant vous procurer santeacute bonheur et prospeacuteriteacute
A tous les membres de ma famille Agrave Mes Oncles et Tantes A Mes Cousins et Cousines
Veuillez accepter lrsquoexpression de ma profonde gratitude pour votre soutien encouragements et affection
Jrsquoespegravere que vous retrouvez dans la deacutedicace de ce travail le teacutemoignage de mes sentiments sincegraveres et de mes vœux de santeacute et de bonheur
A mes tregraves chegraveres Amies
Hayat Mrich Hasna Fahmi Intissar Elmorabit Jihane Sibaoui Hind Hadi Asmae Miqdach stefania Romeo Khadija Idrissi
Merci chegraveres amies pour les bons moments que nous avons passeacutes ensemble Aucun mot ne saurait exprimer mes sentiments de consideacuteration et de reconnaissance envers votre soutien et vos
encouragements le long de mes eacutetudes Vous avez toujours donneacute lrsquoexemple des amies attentives et fidegraveles et des camarades serviables et
marrants Je saisis cette occasion pour vous exprimer mon profond respect et vous souhaiter le bonheur la joie et tout le succegraves du monde
A tous mes amis (es) et agrave tous mes collegravegues
Veuillez accepter lrsquoexpression de ma gratitude et mon amitieacute eacuteternelle Merci pour votre soutien durant les moments difficiles Merci pour votre
encouragement la joie que vous mrsquoavez procureacutee et tous les moments inoubliables que nous avons passeacutes ensemble
Puisse ce travail ecirctre le teacutemoignage de mes sentiments sincegraveres Je vous souhaite bonheur santeacute et prospeacuteriteacute Que notre amitieacute reste agrave jamais
A tous ceux ou celles qui me sont chers et que jrsquoai omis
involontairement de citer A tous mes enseignants tout au long de mes eacutetudes
A tous ceux qui ont participeacute de pregraves ou de loin agrave la reacutealisation de ce travail
Agrave tous ceux qui ont cette peacutenible tacircche de soulager les gens et de diminuer leurs souffrances
REMERCIEMENTS
A notre maicirctre et Preacutesident de thegravese Pr I SARF
Professeur drsquoUrologie Chef du service drsquourologie au Centre Hospitalier
Universitaire Mohammed VI Marrakech Lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de preacutesider le jury de notre
thegravese est pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner notre profonde Reconnaissance pour vos qualiteacutes
Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre grande estime
A mon maicirctre et Rapporteur de thegravese Pr MA LAKMICHI Professeur agreacutegeacute drsquoUrologie au Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI Marrakech
Pour tous les efforts inlassables et toute la patience que vous avez deacuteployeacutes pour que ce travail soit eacutelaboreacute
Pour toutes ces longues heures deacutepenseacutees agrave mrsquoexpliquer pour toutes ces informations si preacutecieuses gratuitement livreacutees
Vos qualiteacutes scientifiques peacutedagogiques et humaines qui mrsquoont profondeacutement eacutemue rester ont pour moi un exemple agrave suivre dans
lrsquoexercice de ma profession Je vous reconnais de mrsquoavoir appris agrave aimer cette noble speacutecialiteacute qursquoest
lrsquourologie Ce fut pour moi un honneur et un grand plaisir drsquoavoir preacutepareacute ma
thegravese sous votre guidance et nul mot ne qualifie ma gratitude Je vous prie de bien vouloir trouver dans ce travail le teacutemoignage de ma
reconnaissance et de mes sentiments les meilleurs
A mon cher maicirctre et Juge de thegravese Pr Kamal MOUFID Professeur drsquoUrologie agrave lhocircpital militaire
Avicenne Marrakech Crsquoest pour moi un tregraves grand honneur que vous acceptiez de sieacuteger
parmi notre honorable jury Jrsquoai eacuteteacute impressionneacute par vos compeacutetences vos qualiteacutes humaines ainsi
que les efforts deacuteployeacutes agrave nous former Je suis eacutegalement particuliegraverement reconnaissant et sensible agrave votre soutien preacutecieux au cours de
lrsquoeacutelaboration de ce travail Je vous prie de croire lrsquoexpression de mon profond respect et admiration
Agrave notre maicirctre et Juge de thegravese Pr O GHOUNDAL Professeur drsquoUrologie agrave lrsquohocircpital Universitaire
Mohammed VI Marrakech Nous sommes tregraves sensibles agrave lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant
de juger notre travail Crsquoest pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner estime et respect
Agrave notre maicirctre et Juge de thegravese Pr N CHERIF IDRISSI ELGANOUNI
Professeur agreacutegeacutee de Radiologie Chef de service de Radiologie au Centre Hospitalier
Universitaire Mohammed VI Marrakech Crsquoest pour nous un immense plaisir de vous voir sieacuteger parmi le jury de
notre thegravese Nous avons eacuteteacute impressionneacutes par votre amabiliteacute votre abneacutegation et vos compeacutetences
Crsquoest pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner respect et consideacuteration
ABREVIATIONS
Liste des abreacuteviations
AUSP Arbre urinaire sans preacuteparation
C3G Ceacutephalosporine de troisiegraveme geacuteneacuteration
ECBU Examen cytobacteacuteriologique des urines
IRA
IRT
Insuffisance reacutenale aigue
Insuffisance reacutenale terminale
IMC Indice de masse corporelle
LEC Lithotritie extracorporelle
NFS Numeacuteration de formule sanguine
NLPC Neacutephrolithotomie percutaneacutee
DPC Dilatation pyeacutelocalicielle
TDM Tomodensitomeacutetrie
UH Uniteacute Hounsfield
UIV Urographie intraveineuse
ATCDS Anteacuteceacutedents
URS-S Ureacuteteacutero reacutenoscopie souple
VES Voie excreacutetrice supeacuterieure
AFU Association franccedilaise des urologues
EAU Association Europeacuteenne drsquourologie
SF Stone free
PLAN
INTRODUCTION 01
PATIENTS ET MEacuteTHODES 04
I Objectif du travail 05
II Type drsquoeacutetude 05
III Critegraveres drsquoinclusion 05
IV Critegraveres drsquoexclusion 05
V Paramegravetres eacutetudieacutes 05
VI Moyens techniques pour le traitement de la lithiase reacutenale 06
REacuteSULTATS 23
I Donneacutees eacutepideacutemiologiques 24
1 Age 24
2 sexe 24
II Donneacutees cliniques 25
1 Anteacuteceacutedents 25
2 Manifestations reacuteveacutelatrices 26
3 Examen physique 26
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques de la lithiase reacutenale 27
1 Lrsquoimagerie 27
2 Bilan meacutetabolique 38
3 Le calcul 42
4 Le patient 44
5 Lrsquourologue
IV Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la
technique utiliseacutee
47
55
V Prise en charge des calculs reacutesiduels 56
VI Reacutesultats globaux agrave long terme toutes techniques confondues 57
DISCUSSION 58
CONCLUSION 103
ANNEXE 105
REacuteSUMEacuteS 115
BIBLIOGRAPHIE 125
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
1
INTRODUCTION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
2
Le terme laquo lithiase reacutenale raquo deacutesigne la pathologie qui se caracteacuterise par la
formation de calculs dans le rein (1)
Crsquoest une pathologie freacutequente qui touche selon les pays de 4 agrave 18 de la
population geacuteneacuterale (2) sa freacutequence est en augmentation sa preacutevalence dans le monde
semble inversement proportionnelle au niveau eacuteconomique
Son eacuteventualiteacute doit ecirctre eacutevoqueacutee devant des tableaux cliniques varieacutes associant
geacuteneacuteralement douleur heacutematurie et infection urinaire Cependant il peut aussi srsquoagir
drsquoune deacutecouverte fortuite
Le diagnostic positif repose sur la radiologie qui permet de mettre en eacutevidence le
calcul ainsi que son retentissement sur la voie excreacutetrice et surtout sur le parenchyme
reacutenal
Une enquecircte eacutetiologique reste indispensable et systeacutematique pour chaque patient
lithiasique vu le caractegravere reacutecidivant et leacutevolution peacutejorative silencieuse de la fonction
reacutenale Elle comprend lrsquoanalyse du calcul et la recherche des facteurs de risque
lithogegravene agrave partir des donneacutees cliniques biologiques et radiologiques
Lrsquoimagerie (Uro scanner) occupe une place fondamentale non seulement pour le
diagnostic de la lithiase reacutenale mais surtout pour le choix de la technique theacuterapeutique
agrave adopter et la planification du geste technique
En effet lrsquouro-scanner nous offre en tant qursquourologue des donneacutees preacutecieuses
concernant drsquoune part lrsquoarchitecture des caviteacutes pyeacutelocalicielles la preacutesence ou non
drsquoune anomalie anatomique reacutenale (anomalies de fusion malformations
congeacutenitaleshellipetc) les rapports avec les organes de voisinage (colon) et drsquoautre part
les caracteacuteristiques des calculs reacutenaux en terme de taille (volume) localisation densiteacute
et enfin le retentissement sur le parenchyme reacutenal
La prise en charge est multidisciplinaire inteacuteressant urologues neacutephrologues
biologistes radiologues et nutritionnistes
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
3
Le traitement a connu une veacuteritable reacutevolution avec les progregraves reacutealiseacutes en
matiegravere de miniaturisation du mateacuteriel endoscopique et le deacuteveloppement des moyens
de fragmentation des calculs en particulier lrsquointroduction du laser En effet ces derniegraveres
deacutecennies ont veacutecu une grande eacutevolution des moyens techniques theacuterapeutiques ainsi
que des grandes innovations dans ce domaine
De nos jours lrsquourologue se trouve donc devant un arsenal theacuterapeutique tregraves
eacutelaboreacute pour le traitement de la lithiase reacutenale Dans notre contexte local (agrave lrsquoeacutechelle du
CHU Mohammed VI Marrakech) nous disposons depuis plusieurs anneacutees drsquoun plateau
technique assez complet pour la prise en charge de la lithiase reacutenale agrave savoir
ndash Lrsquoureacuteteacuteroscopie semi-rigide
ndash Lrsquoureacuteteacuteroreacutenoscopie souple (Fibrillaire et numeacuterique)
ndash Neacutephrolitotomie percutaneacutee (standard mini NLPC NLPC souple)
ndash Moyens de fragmentation eacutelectropneumatique ultrasonique et laser (holmium-
Nd-YAG)
ndash La laparoscopie
ndash La lithotripsie extra corporelle
Devant cette richesse des moyens techniques on se poserait la question suivante
Quelles seraient les veacuteritables critegraveres de choix drsquoune technique par rapport agrave une autre
chez un patient par rapport un autre mis a part les consideacuterations dicteacutees par les
guidelines aussi actualiseacutes qursquoelles soient
En effet agrave travers ce modeste travail reacutetrospectif sur des patients pris en charge
pour une lithiase reacutenale au sein du service drsquourologie CHU Mohammed VI de Marrakech
nous avions pu apporter quelques eacuteleacutements de reacuteponse dans lrsquoespoir de jeter un regard
critique sur nos attitudes vis-agrave-vis de cette pathologie tant cheacuterie par les urologues
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4
PATIENTS amp METHODES
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5
I
1
Objectif du travail
Etablir de faccedilon claire les diffeacuterents critegraveres de la modaliteacute theacuterapeutique dans les calculs
du rein
Lrsquoobjectif primaire
2
Retracer lrsquohistorique de la prise en charge de la lithiase reacutenale au service drsquourologie du CHU
Mohammed VI depuis janvier 2013 jusqursquoagrave deacutecembre 2017
Les objectifs secondaires
Evaluer lrsquoefficaciteacute et les complications de chaque technique chirurgicale
Connaitre lrsquoeacutevolution de lrsquoapproche diagnostique et theacuterapeutique de la maladie
lithiasique
II
Il srsquoagit drsquoune eacutetude observationnelle reacutetrospective drsquoune seacuterie de 200 Patients preacutesentant
des calculs reacutenaux et pris en charge au service drsquourologie du CHU Mohammad VI de Marrakech
Type drsquoeacutetude
Notre eacutetude srsquoest eacutetaleacutee sur une peacuteriode de 5 ans allant du 1er Janvier 2013 au 31
Deacutecembre 2017
III
Nous avions retenu tous les patients dont le diagnostic de lithiase reacutenale a eacuteteacute confirmeacute
avec un dossier meacutedical exploitable
Critegraveres drsquoinclusion
IV
Il nrsquoa pas eacuteteacute inclus tout dossier meacutedical inexploitable
Critegraveres drsquoexclusion
V
Nous avions eacutetabli pour ce travail un questionnaire (annexe1) comprenant les eacuteleacutements
suivants
Paramegravetres eacutetudieacutes
Donneacutees anamnestiques identiteacute du malade anteacuteceacutedents meacutedico- chirurgicaux
Donneacutees cliniques symptomatologie examen physique
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6
Donneacutees para cliniques bilan radiologique biologique
Caracteacuteristiques de la lithiase taille type nombre localisations lateacuteraliteacute
densiteacute etc
La prise en charge theacuterapeutique
Lrsquoeacutevolution
Nous avions eacutetabli aussi un questionnaire (voir annexe 2) pour les urologues
universitaires du CHU Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de
Marrakech concernant les principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le
traitement des calculs reacutenaux dans leurs pratiques quotidienne
Lrsquoanalyse des donneacutees eacutetait effectueacutee par les deux logiciels SPSS et lrsquoExcel
VI
1
Moyens techniques pour le traitement de la lithiase reacutenale
Colonne drsquoendourologie et Laser (Holmium Nd-YAG)
Figure 1 Colonne drsquoendourologie
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7
2
Figure 2 Uniteacute de laser Holmium Nd-YAG
21
NLPC
a
NLPC Standart
Cystoscope
Mateacuteriel utiliseacute
Neacutephroscope (Ch 18 agrave 26)
Sonde ureacuteteacuterale
Irrigation avec du seacuterum physiologique
produit de contraste
Guide meacutetallique et guide hydrophile ( 0035 French)
Pince bi et tripode
Amplificateur de brillance
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8
Figure 3 Mateacuteriel de NLPC
b
Avant de programmer le patient pour une NLPC on srsquoassure de la steacuteriliteacute des
urines par un ECBU reacutecent
Technique opeacuteratoire
Un bilan preacute-anestheacutesique eacutetait systeacutematiquement reacutealiseacute groupage ABO-
rheacutesus NFS ionogramme bilan cardio-vasculaire (ECG eacutechocardiographie en
fonction du terrain du patient
Antibioprophylaxie C2G en IVD
Le patient sous anestheacutesie eacutetait installeacute en position en position de taille pour la
monteacutee de la sonde ureacuteteacuterale ou bien drsquoembleacutee en position de Valdivia modifieacutee(
Split-Leg ) ou ventrale selon les preacutefeacuterences des chirurgiens
Lrsquointervention deacutebute par la mise en place drsquoune sonde ureacuteteacuterale simple qui
permet drsquoopacifier et de dilater les caviteacutes reacutenales facilitant la ponction calicielle
sous guidage drsquoamplificateur de brillance
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La ponction dans le fond du calice choisi est ensuite reacutealiseacutee
Figure 4 Position de NLPC (Valdivia modifieacutee) pour veacuterifier la position du calcul agrave lrsquoamplificateur
de brillance et planifier la ponction des caviteacutes pyeacutelo calicielles
Mise en place du fil guide et dilatation pour la creacuteation du tunnel cutaneacuteo-
caliciel ou bien passage en un seul coup de la gaine drsquoAmplatz sur son tunnel
useur en one shot (la plus utiliseacutee)
Mise en place du neacutephroscope
Fragmentation et extraction des calculs
Mise en place drsquoune sonde de neacutephrostomie (soit agrave travers la gaine drsquoAmplatz ou
bien monteacutee sur un guide dans les caviteacutes reacutenales)
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Figure 5 Ponction du calice infeacuterieure avec issue drsquourine claire agrave travers lrsquoaiguille de ponction
Figure 6 Passage drsquoun guide hydrophile agrave
travers lrsquoaiguille de ponction
Figure 7 Introduction de la gaine
drsquoAmplatz (Technique One Shot)
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Figure 8 Extraction des fragments de
eacuteleacutectropneumatique
Figure 9 Extraction des fragments de
calcul par une pince bipode
Figure 10 Vue endoscopique (fragmentation et extraction du calcul NLPC)
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Figure 11 Fragmentation au laser Holmium Nd-YAG drsquoun gros calcul du calice supeacuterieur(guide
meacutetallique montrant la position de la fibre laser lors de la fragmentation du calcul)
Figure 12 Mise en place drsquoune sonde de neacutephrostomie
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Moyens de la fragmentation des calculs en NLPC standard
1- Le laser holmium-Nd-YAG
2- Moyens eacutelectropneumatiques
3- Moyens ultrasoniques
22
Deacutecrite initialement en 1997 par Helal et al [34] chez une enfant de deux ans la
miniperc a fait lrsquoobjet de diverses eacutevaluations La miniperc consiste en une NLPC reacutealiseacutee avec un
mateacuteriel de taille reacuteduite et notamment des gaines drsquoaccegraves qui vont de 11 agrave 20 Ch
Mini NLPC
Mateacuteriel utiliseacute
- Mini-neacutephroscope
- Chemise externe ch 14 et 15
- Dilatateurs fasciaux
- Guides hydrophiles
- Aiguilles de ponction calicielle (16 18 G)
- Sondes ureacuteteacuterales
- Sondes double J
- Pinces agrave panier
- Pinces bi et tripode pour mini-NLPC
- Irrigation au seacuterum saleacute
- Tubulure pour ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple avec pompe manuelle
- Produit de contrast
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Figure13 Instrumention pour la Mini NLPC
Figure 14 Dilatation du trajet de la ponction calicielle sur un guide theacuterumo pour mini -NLPC
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 15 Ponction calicielle avec dilatation de son trajet sur un guide theacuterumo agrave lrsquoamplificateur
de brillance (mini ndashNLPC)
Photo Pr M A Lakmichi
Figure 16 Chemise drsquoaccegraves pour Mini NLPC15Fr
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 17 Mise en place deacutefinitive de la chemise drsquoaccegraves pour la mini NLPC 15 Fr pour le
traitement du calcul
Photo Pr M A Lakmichi
Figure 18 Fragmentation et vaporisation du calcul avec une fibre Lazer 600microm en mini NLPC
(Vue externe)
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 19 Fragmentation et Vaporisation du calcul avec une fibre Lazer 600microm en Mini ndashNLPC
Figure20 Aspect final apregraves traitement du calcul au Laser en Mini NLPC
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
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18
3 LURSS
a Anestheacutesie
La technique opeacuteratoire de lrsquoureacuteteacuteroreacutenoscopie URSS
Lrsquoanestheacutesie est une anestheacutesie geacuteneacuterale
b Antibioprophylaxie
Avant ureacuteteacuteroreacutenoscopie la steacuteriliteacute des urines doit ecirctre veacuterifieacutee par une ECBU
systeacutematique LrsquoECBU eacutetait reacutealiseacute chez tous nos patients
Tous nos patients avaient reccedilu une antibioprophylaxie une ceacutephalosporine 2 G
c Mateacuteriel utiliseacute
Amplificateur de brillance
Cystoscope
Ureacuteteacuteroreacutenoscope
Guide hydrophile
Gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale 1214 Fr
Sondes ureacuteteacuterales
Sondes double J
Pince agrave panier
Produit contraste
Irrigation au seacuterum saleacute
Laser Holmium Nd-YAG
d Fragmentation et extraction des calculs
- Laser Holmium Nd-YAG
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Figure 21 Ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple pour des calculs du calice moyen
Figure 22 URSS pour un calcul du calice infeacuterieur avec sa vaporisation in situ
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Figure 23 Amas de calculs dans le calice Supeacuterieur en deacutebut de vaporisation au laser
Holmium-Nd-YAG par lrsquoURSS
Figure 24 Amas de calculs dans le calice supeacuterieur complegravetement vaporiseacute au laser Holmium ndash
Nd- YAG
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Figure 25 Tige calicielle tregraves serreacutee sur un amas de calculs dans le calice supeacuterieur
Figure 26 Tige calicielle tregraves serreacutee apregraves incision au Laser
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4 La laparoscopie
Gestes reacutealiseacutes
Ureacuteteacuterolithomie par voie laparoscopique
Pyeacutelolithomie par voie laparoscopique
Pyeacutelolithotomie avec cure laparoscopique des syndromes de jonction pyeacutelo ureacuteteacuteraux
Neacutephrectomie coelioscopique pour reins deacutetruits sur calculs
5 Chirurgie agrave ciel ouvert
La lombotomie est la voie de preacutedilection pour la chirurgie des calculs reacutenaux
Les gestes reacutealiseacutes
Pyeacutelolithomie
Neacutephrotomies (radiares Grandes nephrotomies)
6 LEC
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23
RESULTATS
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
24
gt60 [5160] [4150] [3140] lt30 0
5
10
Total
15 14
20 20 19
22 25
25
I Donneacutees eacutepideacutemiologiques
1 Age
Lrsquoacircge moyen de nos patients eacutetait de 4771 ans avec des extrecircmes allant de 18 agrave
88 ans Lrsquoacircge de deacutecouverte de la maladie lithiasique le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie
variait entre 41 et 50 ans
Figure 27 Reacutepartition des patients selon les tranches drsquoacircge
2 Sexe
Notre seacuterie est caracteacuteriseacutee par une preacutedominance masculine avec 119 hommes
(595 des cas) et 81 femmes (405 des cas) Le sexe ratio eacutetait de 146
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25
595
405
Figure 28 Reacutepartition des patients selon le sexe
II Donneacutees cliniques
1 Anteacuteceacutedents
Dans notre seacuterie 68 des patients avaient des anteacuteceacutedents urologiques
Ces anteacuteceacutedents eacutetaient pour la majoriteacute des cas agrave type de coliques neacutephreacutetiques
lombalgies et des infections urinaires agrave reacutepeacutetition
Figure 29 Reacutepartition des patients selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux
41 46
250 2
18 1450
850 13
1 0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
FEMME
HOMME
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26
2 Manifestations reacuteveacutelatrices
La douleur avait domineacute le tableau clinique en effet les coliques neacutephreacutetiques et
les lombalgies ont eacuteteacute retrouveacutees respectivement chez 84 et 71 des patients alors
que 195 des patients avaient consulteacute pour des troubles mictionnels
Figure 30 Reacutepartition des patients en fonction des signes reacuteveacutelateurs
3 Signes physiques
31 Examen geacuteneacuteral
A lrsquoexamen geacuteneacuteral nous avions constateacute que 22 patients preacutesentaient une
tension arteacuterielle supeacuterieure ou eacutegale agrave 149 soit 11 et que 29 patients preacutesentaient
une tempeacuterature supeacuterieure ou eacutegale agrave 38degC soit 145
32 Examen physique
A lrsquoexamen physique nous avons constateacute une sensibiliteacute lombaire chez 76 des
patients un contact lombaire chez18 des patients Lrsquoexamen geacuteneacuteral est normal chez
17 des patients
84
71
1950 1850 1450
6 450 350 150 150 0 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
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27
Figure 31 Reacutepartition des patients en fonction des signes physiques
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans le traitement
des calculs reacutenaux
1 Lrsquoimagerie
11 Lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation (AUSP)
LrsquoAUSP eacutetait reacutealiseacutee chez 96 des patients Cet examen a permis drsquoobjectiver la preacutesence
des calculs dans 90 des cas
a Topographie des calculs
La localisation reacutenale gauche eacutetait la plus freacutequente (4675)Cependant eacutetait bilateacuterale
chez 124 des patients
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28
Figure 32 Topographie des calculs reacutenaux sur lrsquoAUSP
Figure 33 AUSP lithiases pyeacutelocalicielles droite
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29
b Nature complexe des calculs (gt30mm et ou multiple)
Les calculs complexes repreacutesentaient 305 des calculs (61cas)
c Aspect radiologique des calculs agrave lrsquoAUSP
Figure 34 La reacutepartition des calculs selon leurs aspects agrave lrsquoAUSP
d Nombre des calculs agrave lrsquoAUSP
Le nombre des calculs chez le mecircme patient dans notre eacutetude variait entre 1et10 calculs
Cette multipliciteacute des calculs eacutetait noteacutee chez 265 des patients (53patients) sur lrsquoAUSP
Tableau I Nombre de calcul sur lrsquoAUSP
Nombre de calculs NBR
1 98 49
2 49 245
3 42 21
gt3 11 55
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Lisse Complexe spiculeacute
5820
3050
1130
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30
Figure 35 AUSP montrant un calcul complexe du rein droit
Figure 36 AUSP montrant plusieurs calculs radio- opaques caliciels moyens et infeacuterieurs droits
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31
e Taille des calculs
La taille des calculs a eacuteteacute estimeacutee par la mesure de leur grand axe ainsi la taille moyenne
des calculs eacutetait de157 mm avec des extrecircmes allant de 5 agrave 42mm
Les calculs dont le diamegravetre plus de 20mm eacutetaient les plus preacutevalents dans notre seacuterie
suivis par les calculs dont le diamegravetre entre 15mm et20mm
Figure 37 Reacutepartition des patients en fonction de la taille des calculs (en mm)
12 Lrsquoeacutechographie de lrsquoappareil urinaire
Lrsquoeacutechographie a eacuteteacute pratiqueacutee chez 178 patients soit 89 des cas
Dans notre eacutetude lrsquoeacutechographie a permis la mise en eacutevidence des calculs chez 161
patients soit 9004 des cas
Une hydroneacutephrose a eacuteteacute objectiveacutee chez 4606 des patients (82cas) 1986 agrave droite et
262 agrave gauche
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
inf 10 [1015] [1520] sup 20
1240
2380 2868
3512
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32
Tableau II Reacutesultats de lrsquoeacutechographie reacutenale
Droit Gauche bilateacuteral Total
Reacuteduction de lrsquoindex cortical 23 51 5 79
Hydroneacutephrose modeacutereacutee 29 31 14 74
Hydroneacutephrose majeure 4 3 1 8
Pyo neacutephrose 3 2 0 5
Dilatation ureacuteteacuterale 2 11 1 15
Figure 38 Dilatation modeacutereacutee des caviteacutes pyeacutelocalicielles agrave lrsquoeacutechographie
13 Lrsquouro scanner
Lrsquoexamen tomodensitomeacutetrique (TDM) a eacuteteacute reacutealiseacute chez 183 patients (915) 112
hommes (612) et 71 femmes (388) Sa sensibiliteacute eacutetait de100
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33
a Les uro scanners demandeacutes par anneacutee drsquoeacutetude
Figure 39 Nombre des uro scanners demandeacutes par anneacutee
Le nombre des uro scanners demandeacutes eacutetait passeacute de 26 en 2013 agrave 46 en 2017 avec
un maximum des uro scanners demandeacutes (49) en 2016
b La reacutepartition des calculs selon leurs localisations
Figure 40 La reacutepartition des calculs selon leurs localisations
La localisation pyeacutelique eacutetait la plus freacutequente 44 suivi par le calice infeacuterieur (18) puis
le calice moyen 14
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34
c Nombre de calculs selon la localisation pour les deux sexes
Figure 41 Nombre de calculs selon la localisation pour les deux sexes
Les calculs pyeacuteliques eacutetaient les plus freacutequents chez les deux sexes suivis par les
calculs caliciels inferieurs puis les calculs caliciels moyens
d Calculs sur rein avec une anomalie anatomique
Lrsquouro TDM a permet aussi drsquoobjectiver les anomalies anatomiques du rein
Tableau III Traitement des calculs reacutenaux sur rein anormal
Anomalie Nombre TTT chirurgical des calculs reacutenaux
(rein anormal) Nombre des
patients opeacutereacutes
Rein en fer agrave cheval
7 (382) chirurgie agrave ciel ouvert (5714)
URSS (2857) La laparoscopie (1428)
4 cas 2 cas 1 cas
Rein ectopique 1(054) Chirurgie agrave ciel ouvert 1 cas
JPU 8(437) NLPC (25)
chirurgie agrave ciel ouvert (625) URSS (125)
2cas 5cas 1cas
La lithiase reacutenale sur JPU eacutetait la plus freacutequente (473) le traitement de choix eacutetait la
chirurgie agrave ciel ouvert suivi par la NLPC (25) lrsquoURSS eacutetait en dernier choix (125)
0
20
40
60
37
7 10 6 7 4
43
25 17 18
6 3 FEMME
HOMME
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35
Les calculs reacutenaux sur rein en fer agrave cheval repreacutesentaient (382) eacutetaient traiteacutes
essentiellement par la chirurgie agrave ciel ouvert (5714) suivi par lrsquoURSS (2857) la laparoscopie
eacutetait pratiqueacute chez un seul patient (1428)
On avait trouveacute un seul cas de lithiase reacutenale du rein ectopique (054) eacutetait traiteacute par la
chirurgie agrave ciel ouvert
Figure 42 Coupe axiale montrant un calcul pyeacutelique complexe gauche associeacute agrave plusieurs
calculs caliciels (rein droit siegravege drsquoun kyste simple)
Figure 43 Reconstruction coronale montrant multiples calculs caliciels infeacuterieurs droit
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36
Figure 44 Coupe axiale montrant multiples calculs reacutenaux bilateacuteraux
Figure 45 Reconstruction coronale
Rein droit Calcul pyeacutelocaliciel complexe avec une hydroneacutephrose et une reacuteduction importante de lrsquoindex cortical
Rein gauche calcul complexe caliciel supeacuterieur avec une reacuteduction importante de lrsquoindex cortical par endroits
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37
Figure 46 Reconstruction 3D de calculs reacutenaux complexes bilateacuteraux
Figure 47 Reconstruction 3D drsquoun calcul coralliforme du rein droit
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38
2 Bilan meacutetabolique
21 Bilan sanguin
a Glyceacutemie
Reacutealiseacute chez tous les patients cet examen a reacuteveacuteleacute une glyceacutemie supeacuterieure 126gdl
chez 31 patients (1550) Or nous avions obtenu 29 patients connus diabeacutetiques
Figure 48 Reacutesultats de la glyceacutemie
Figure 49 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients diabeacutetiques
8450
1550
Glyceacutemie normale
Hyperglyceacutemie
4516
2903 2580
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
Chirurgie agrave ciel ouvert NLPC URSS
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39
La chirurgie agrave ciel ouvert (4516) eacutetait le traitement de choix des calculs reacutenaux chez
les patients diabeacutetiques suivi par la NLPC (2903) alors que lrsquoURSS eacutetait le dernier choix
(2580)
b Ionogramme sanguin
Dans notre eacutetude lrsquoionogramme a reacuteveacuteleacute une hyperkalieacutemie chez 5(322) patients parmi
155 patients Cependant 18 patients (1161) avaient une hyponatreacutemie
Tableau IV Ionogramme sanguin
c Uriceacutemie
Le taux de lrsquouriceacutemie eacutetait normal chez 22 patientes et eacuteleveacute chez 7 patients qui
ont une hyper uriceacutemies (2413)
d Bilan phosphocalcique
Ce bilan a eacuteteacute demandeacute chez 75 malades (375) il a objectiveacute une
hypercalceacutemie chez 14 patients (1866) et une hyperphosphateacutemie chez 7 patients
(933)
Le traitement de lrsquohypercalciurie repose sur les mesures dieacuteteacutetiques suivantes
992256 Apports calciques entre 800 et 1 000 mgj (2 laitages)
992256 Limitation des apports sodeacutes (le 6 gjour)
992256 Reacuteduction de lrsquoapport en proteacuteines animales (le 1 grkgjour)
Les patients qui ont une hypercalceacutemie eacutetaient traiteacutes par les diureacutetiques thiazidiques
hydrochlorothiazide 50 mg j avec une surveillance de la kalieacutemie
Ionogramme Basse n () Cas normaux n() Eleveacutee n() Non fait n()
Kalemie 9(580) 141(9096) 5(322) 45
Natreacutemie 18(1161) 128(8258) 9(580)
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40
Tableau V Reacutesultats du bilan phosphocalcique
22 Bilans urinaires
a Ionogramme urinaire
Rarement demandeacute Le dosage de lrsquoureacutee urinaire a eacuteteacute pratiqueacute chez 7 patients
leurs taux eacutetaient diminueacutes chez 3patients
La creacuteatinine urinaire a eacuteteacute demandeacutee chez 8 patients elle eacutetait diminueacutee chez 4
patients Pour la natriuregravese elle eacutetait normale chez 2 patients et eacuteleveacutee chez 2 patients
b Examen cytobacteacuteriologique des urines ECBU
Il a eacuteteacute pratiqueacute chez 188 patients soit 94
ndash Il eacutetait steacuterile chez 118patients soit 6276
ndash Une leucocyturie sans germe a eacuteteacute retrouveacutee chez 25 patients 1329
ndash Un germe a eacuteteacute retrouveacute agrave lrsquoexamen direct et agrave la culture chez 45 patients
2393
ndash Le germe le plus retrouveacute eacutetait lrsquoEscherichia coli
Tableau VI Reacutesultats de lrsquoexamen cytobacteacuteriologique des urines
Bilan phosphocalcique
Hypocalceacutemie Calceacutemie normale Hypercalceacutemie
Calceacutemie 6(8) 55(7333) 14(1866)
- Hypophosphoreacutemie() Phosphoreacutemie
normale() Hyperphosphoreacutemie()
Phosphoreacutemie 2(266) 66(88) 7(933)
Steacuterile Leucocyturie sans germe Culture positive Non fait
118 25 45 12
6276 1329 2393
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41
Figure 50 Germes retrouveacutes dans lrsquoECBU
c pH Urinaire
Le pH Urinaire a eacuteteacute effectueacute chez 115 malades soit 575 en effet 6173 de nos
patients avaient un pH urinaire acide
Tableau VII Reacutesultats du PH urinaire
3555
20 1555
1334 888
668
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Seacuterie1
pH Effectif
Acide lt7 71 6173
Neutre Entre 7 et 75 38 3304
Alcalin gt75 6 502
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42
3 Calcul
31 La taille
Tableau VIII Attitudes et techniques chirurgicales effectueacutes chez les patients au service
drsquourologie CHU Mohammed VI selon la taille des calculs
Taille lt10mm (1240)
[10mm 15mm] (2380)
[15mm 20mm] (2868)
gt20mm (3512)
Attitudes et techniques chirurgicales effectueacutes chez les patients au service drsquourologie CHU Mohammed VI
1 Surveillance (47) 2 LEC (32) 3 URSS (21)
1URSS (52) 2NLPC (38) 3chirurgie agrave ciel ouvert (10)
1URSS (43) 2La laparoscopie (32) 3NLPC (16) 4Chirurgie agrave ciel ouvert (9)
1NLPC (62) 2Chirurgie agrave ciel ouvert (25) 4mini NLPC (11) 3La laparoscopie (8)
32 Localisation
Tableau IX Traitement effectueacute chez les patients au service drsquourologie Mohammed VI selon la
localisation des calculs
Localisation Calice
inferieur (18)
Calice moyen (14)
Calice supeacuterieur
(13)
Pyeacutelique (44)
Pyeacutelocalicielle (7)
3 calices (4)
Traitement effectueacute chez les patients au service drsquourologie Mohammed VI
1URSS (51)
2NLPC (25)
3Mini NLPC (14)
4Chirurgie agrave ciel ouvert (10)
1NLPC(48)
2Chirurgie agrave ciel ouvert (32)
3URSS (15)
4Laparoscopie (5)
1NLPC (65)
2URSS (21)
3Chirurgie agrave ciel ouvert (14)
1NLPC (56)
2miniNLPC (19)
3chirurgie agrave ciel ouvert (15)
3URSS (10)
1Chirurgie agrave ciel ouvert (63)
2NLPC (20)
3Laparoscopie (17)
1Chirurgie agrave ciel ouvert (100)
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43
33 Densiteacute
- Seuls 38 (86patients) des comptes rendus de lrsquouro TDM avaient mentionneacutes la densiteacute
des calculs
Figure 51 Preacutevalence des calculs reacutenaux selon leurs densiteacutes agrave lrsquouro TDM
Les calculs dont la densiteacute eacutetait supeacuterieure agrave 1200UH eacutetaient les plus freacutequents dans
notre seacuterie ils repreacutesentaient 6510Cependant les calculs dont la densiteacute deacutepassait 1000UH
repreacutesentaient 9080
Tableau X Preacutevalence de Traitement des calculs reacutenaux selon leurs densiteacutes
lt 1000UH gt1000UH
URSS 492 LEC 316 Mini NLPC 192
NLPC 362 Laparoscopie 259
URSS 215 Mini NLPC 93
LEC 71
Le traitement de choix des calculs reacutenaux avec une densiteacute infeacuterieur agrave 1000UH eacutetait
lrsquoURSS (492) suivi de la LEC (316) et en dernier lieu la mini NLPC (192)
Le premier traitement effectueacute sur les calculs dont leur densiteacute supeacuterieur agrave 1000UH eacutetait
la NLPC (362) suivi par la laparoscopie (259) puis lrsquoURSS(215) et la mini NLPC (93) en
dernier la LEC (71)
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44
4 Le patient
41 Obeacutesiteacute
Dans notre seacuterie 12 patients (6) preacutesentaient un IMC gt30
On avait releveacute sept patients eacutetait traiteacutes par la NLPC (583) trois patients eacutetait traiteacutes
par lrsquoURSS (25) et deux patients eacutetait traiteacutes par chirurgie agrave ciel ouvert (167)
Figure 52 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients obegraveses
Tableau XI Correacutelation entre la taille et les techniques chirurgicales effectueacutees dans le
Traitement des calculs reacutenaux chez les patients avec un IMCgt 30
Taille des calculs Technique chirurgicale effectueacutee chez les patients obegraveses avec IMC gt30
lt10mm 1 patient traiteacute par URSS (100)
[10mm15mm ] 2 patients traiteacutes par URSS (666) 1patients traiteacute par NLPC (334)
[15mm20mm ] 2 patients traiteacutes par NLPC (100)
gt20mm 4 patients traiteacutes par NLPC (666)
2patients traiteacute par chirurgie agrave ciel ouvert (334)
5830
25
1670
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
NLPC URSS Chirurgie agrave ciel ouvert
Seacuterie1
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45
42 L rsquoinsuffisance reacutenale
On avait noteacute une insuffisance reacutenale lithiasique chez 15 patients (75)
Figure 53 La clairance de la creacuteatinine chez les patients avec une insuffisance reacutenale lithiasique
On avait releveacute trois patients eacutetait traiteacutes par la LEC (20) sept eacutetait traiteacutes par la NLPC
(467) trois patients sont traiteacutes par lrsquoURSS (20) et deux patients eacutetait traiteacutes par la chirurgie
agrave ciel ouvert (133)
Figure 54 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients atteints drsquoune insuffisance reacutenale
4670
3330
20
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
]5930] ]3015] lt15
mlmin
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46
Tableau XII Correacutelation entre la taille des calculs reacutenaux la clairance de la creacuteatinine et la technique chirurgicale utiliseacutee
Taille des calculs Technique chirurgicale La clairance de la
creacuteatinine (mlmin) Nombre
lt10mm LEC 2 133 lt15
[10mm 15mm [ URSS LEC
1 1
66 66
]3015] lt15
[15mm 20mm [ NLPC
Chirurgie agrave ciel ouvert URSS
1 2 2
66 133 133
[59 30] [59 30] [59 30]
gt20mm NLPC 6 40 ]30 15] [59 30]
43 Lithiase reacutenale sur rein unique
Dans notre seacuterie on avait obtenu 5 patients (273) qui preacutesentaient des calculs reacutenaux
sur reins uniques
Parmi ces patients deux eacutetaient traiteacutes par la LEC deux par NLPC et un seul patient qui
eacutetait traiteacute par une URSS
Figure 55 Preacutevalence des techniques chirurgicales utiliseacutees dans le traitement des calculs reacutenaux chez les patients qui ont un rein unique
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47
44 Preacutefeacuterences du patient
Vu que lrsquoeacutetude eacutetait reacutetrospective il nrsquoeacutetait pas possible drsquointerroger les patients sur la
preacutefeacuterence drsquoune technique par rapport agrave une autre
5 Lrsquourologue
On a eacutetabli un questionnaire (voir annexe 2) pour les urologues universitaires du CHU
Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de Marrakech concernant les
principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le traitement des calculs reacutenaux
51 Quelle technique agrave choisir pour le calcul du calicelt10 mm
Figure 56 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement des calculs caliciels infeacuterieurlt10mm
Devant un calcul du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave 10mm
URSS venait en tecircte des techniques chirurgicales la mini NLPC au deuxiegraveme rang suivi par la
surveillance quelque soit lrsquoacircge alors que LEC et la NLPC eacutetaient en dernier lieu
4 4
8
4
8 8
4
8 8
4 4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelle technique agrave choisir pour le calcul du calice infeacuterieur lt 10mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
48
52 Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur entre 10 et 20mm
Figure 57 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement des calculs caliciels infeacuterieur entre 10mm et 20mm
La LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le premier choix de traitement des
calculs de calices infeacuterieur dont le plus grands diamegravetre entre 10mm et 20mm suivi par URSS
puis la mini NLPC avec une part de 12 en dernier lieu la surveillance chez le sujet acircgeacute
53 Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieurgt20mm
Figure 58 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs caliciels infeacuterieurgt20mm
5
14
9
5 5 5 5 5 5 5
18
5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur gt 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
8
4 4 4
12
8
4 4
8
4 4
8 8
4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur entre 10 et 20mm LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
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49
Pour les calculs du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20 mm la
NLPC venait au premier rang (18) suivi par la mini NLPC puis la LEC en preacutesence des facteurs
favorables (14)
54 Quelles techniques chirurgicales choisir pour calcul reacutenale (en dehors du calice infeacuterieur)
entre 10 et 20 mm
Figure 59 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement
des calculs reacutenaux entre 10mm et 20mm
La LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le traitement de choix des calculs reacutenaux
en dehors du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre entre 10mm et 20 mm suivi par la
LEC en absence des facteurs favorables puis URSS et en 4eme choix la mini NLPC (13) et la
laparoscopie (9)
17
13
4 4
9
4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques chirurgicales choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) entre 10 et 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble
NLPC la laparoscopie
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50
55 Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur)gt20mm
Figure 60 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs reacutenaux gt20mm
La NLPC est le traitement de choix des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre
gt20mm suivi par la LEC en preacutesence des facteurs favorables puis la mini NLPC (5) et la
laparoscopie (5)
14
5 5 5 5 5 5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7 Prioriteacute 8
Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) gt agrave 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble
NLPC la laparoscopie
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51
56 Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal(en dehors du calice infeacuterieur) lt10mm
Figure 61 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs reacutenauxlt10mm
Pour les calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre infeacuterieurs agrave 10 mm le premier
traitement eacutetait URSS suivi par LEC en preacutesence des facteurs favorables et le mini NLPC en
troisiegraveme lieu la LEC en absence des facteurs favorables
57 Quelle dureacutee gardez-vous la JJ avant URSS
Figure 62 La dureacutee de garder un JJ selon les urologues universitaires
5
10
5
10 10
5 5 5 5 5 5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7 Prioriteacute 8
Quelle technique choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) infeacuterieur agrave 10mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC la laparoscopie
34
33
33
Quelle dureacutee gardez vous la JJ avant URSS
15 jrs 21 jrs 30 jrs
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52
Pour un calcul reacutenal lt10mm en eacutechec de la LEC apregraves la deacutecision de reacutealisation une
URSS la dureacutee moyenne pour garder une JJ eacutetait de 15 jours
58 Quelle gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale preacutefeacuterez-vous inseacuterer lors drsquoune URSS
Figure 63 Gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale 1012 versus 1214 lors drsquoune URSS
La pluparts des urologues (75) ont preacuteconiseacute lrsquousage drsquoune gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale
1012
59 Quelle pince aimeriez vous utiliser pour lrsquoextraction des fragments de calculs lors de
lrsquoURSS
Figure 64 Preacutevalence des pinces drsquoextraction des fragments de calculs lors de lrsquoURSS
75
25
Quelle gaine daccegraves ureacuteteacuteral preacutefeacuterez vous inseacuterer lors dune URSS
1012 1214
80
20
Pince agrave panier Nitinol(N-gage Zero tip)
Non reacuteponse
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53
Les pinces agrave panier (N-gage Zeacutero tip) eacutetaient les plus utiliseacutees pour lrsquoextraction des
fragments des calculs lors de lrsquoURSS
510 En endourologie quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous ecirctes le plus agrave lrsquoaise pour
un calcul reacutenal de 15 mm
Figure 65 Les modaliteacutes theacuterapeutiques ou les urologues sont plus agrave lrsquoaise pour un calcul reacutenal
de 15 mm
En endo urologie la technique chirurgicale ou la majoriteacute des urologues universitaires
eacutetaient plus agrave lrsquoaise pour le traitement des calculs reacutenaux plus de 15mm eacutetait lrsquoURSS (60)
Le mode de guidage pour la ponction de la voie excreacutetrice en NLPC eacutetait lrsquoamplificateur
de brillance (100)
40
60
En endourologie quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous etes le plus agrave laise pour un
calcul reacutenal de 15mm
NLPC URSS
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54
511 Avez-vous deacutejagrave utilisez lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la ponction des caviteacutes
reacutenale
Figure 66 Mode de guidage pour la ponction des caviteacutes reacutenales
60 des urologues interrogeacutes ont utiliseacute lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la
ponction
512 Quels moyens de radioprotection adoptez ndashvous lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de
brillance
Figure 67 Les moyens de radioprotection lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
7
30
50
13
Quels moyens de radioproteacutection adoptez -vous lors de lusage de lamplificateur de brillance
Lunettes plombeacutees Colier de plomb
Tablier de plomb Ecran de radioprotection
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Les moyens de radioprotection utiliseacutes lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
Tablier de plomb 50
Collier de plomb 30
Ecran de radioprotection 13
IV Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la
technique utiliseacutee
Tableau XIII Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la technique utiliseacutee
La dureacutee moyenne drsquohospitalisation eacutetait 7 jours pour les patients traitaient par la NLPC
6 jours pour lrsquoURSS et 9 jours pour la chirurgie agrave ciel ouvert
Le taux des complications post op eacutetait 851 pour la NLPC 990 pour lrsquoURSS et 102
pour la chirurgie agrave ciel ouvert
Dans notre seacuterie les patients sans fragments laquo stone free raquo apregraves NLPC eacutetaient au
nombre de 66 patients (8617) 24 patients (8888) apregraves lrsquoURSS et 61patients (89) apregraves
la chirurgie agrave ciel ouvert
Technique chirurgicale Dureacutee moyenne
drsquohospitalisation
Complications post
op Stone free
NLPC 7 jours 851 8617
URSS 6 jours 990 8888
Chirurgie agrave ciel ouvert 9 jours 102 89
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56
V Prise en charge des calculs reacutesiduels
Tableau XIV Prise en charge des calculs reacutesiduels
Technique chirurgicale TTT des fragments reacutesiduels
NLPC
Chirurgie agrave ciel ouvert (5714)
NLPC (2857)
LEC (148)
URSS Chirurgie agrave ciel ouvert (6666)
LEC (3333)
Chirurgie agrave ciel ouvert
NLPC (4285)
LEC (2857)
URSS (2857)
Pour les calculs reacutesiduels apregraves la NLPC eacutetaient traiteacutes par la chirurgie agrave ciel ouvert en
premier (5714) alors que les fragments reacutesiduels apregraves lrsquoURSS eacutetaient traiteacutes essentiellement
par la chirurgie agrave ciel ouvert 6666
Les fragments reacutesiduels apregraves la chirurgie agrave ciel ouvert eacutetaient par la NLPC (4285) en
premier
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57
VI Reacutesultats globaux agrave long terme toutes techniques confondues
Lrsquoeacutevolution eacutetait marqueacutee par la gueacuterison 4820 la persistance de calcul
reacutesiduel 125 et le taux de reacutecidive eacutetait 1190
Figure 68 Montrant lrsquoeacutevolution agrave long terme des patients opeacutereacutes pour lithiase reacutenale
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58
DISCUSSION
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59
I Donneacutees eacutepideacutemiologique
1 Age
Lrsquoacircge de nos patients variait entre 18 mois et 88 ans Avec une moyenne drsquoacircge de
4771 ans Nos reacutesultats concordaient avec ceux rapporteacutes par les autres eacutetudes reacutealiseacutees au
Maroc [56] Une moyenne drsquoacircge peu eacuteleveacutee par apport agrave notre reacutesultat a eacuteteacute mentionneacutee
dans les eacutetudes reacutealiseacutees en Arabie Saoudite [7] et en Espagne [8]Par contre dans les autres
eacutetudes reacutealiseacutees en Moyen Orient plus preacuteciseacutement en Iraq et Oman lrsquoacircge moyen ne
deacutepassait pas respectivement 35 et 41 ans On note que la freacutequence est maximale chez les
sujets ayant un acircge entre 40 et 50 ans
Tableau XV Reacutepartition de la moyenne drsquoacircge dans les diffeacuterentes seacuteries
Auteurs Age
Moyenne Intervalle
Alapont Peacuterez [8] 513 13- 92 ans
Ahmed Mansour Alkhunaizi [7] 485 7 -86ans
Adnan H Afaj [9] 35 16ndash85ans
MS Al‑Marhoon [10] 418 11-94 ans
Alaya et al [11] 47 6 mois-92ans
Laziri et al [9] 4445 -
Joual et al [6] 45 -
J Achouni M A Lakmichi [ 12 ] 455 3mois-80ans
Notre eacutetude 4771 18-88ans
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60
2 Sexe
La plupart des seacuteries rapportent une preacutedominance masculine Notre seacuterie ne
deacuteroge pas agrave la regravegle avec un sexe ratio 146 Ce rapport est comparable agrave celui
observeacute dans les autres seacuteries marocaines [17 25] en Algeacuterie [15] en Tunisie [11] en
France [17] en Belgique [16] et en Espagne [8] et en Arabie Saoudite [7]
Tableau XVI Reacutepartition dans les deux sexes selon les auteurs
Auteurs Nombre Sexe
Sexe-ratio Masculin Feacuteminin
Oussama et al [14] 183 123 60 210
R El Habban et al [13] 132 70 53 132
A Alaya et al [11] 1200 729 471 150
Zidane DJelloul [15] 1354 935 419 223
Vincent Castiglione et al [16] 1869 1293 576 225
O Menard [17] 749 496 253 196
FM Alapont Peacuterez [8] 887 495 392 126
Ahmed Mansour Alkhunaizi [7] 347 259 88 29
J Achouni
M A Lakmichi[12] 524 347 177 196
Notre eacutetude 200 119 81 146
3 Reacutepartition des constituants selon la tranche drsquoacircge
Lrsquoanalyse de la distribution des constituants majoritaires des calculs selon lrsquoacircge
des patients est exposeacutee dans la figure (69)
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61
Les constituants des calculs variaient en fonction des tranches drsquoacircge En effet Les
calculs drsquoacide urique eacutetaient absents avant lrsquoacircge de 20 ans et concernaient
principalement des patients de plus de50 ans et eacutetaient de plus en plus freacutequentes avec
le vieillissement de la population Les calculs drsquoinfection se rencontraient principalement
chez lrsquoenfant moins de 10 ans Les calculs phosphocalciques domineacutes par la carbapatite
atteignaient 8 avant 10 ans puis diminuaient avec lrsquoacircge avant drsquoentamer leur ascension
agrave nouveau apregraves 71 ans Cependant les calculs agrave composeacutes oxalocalciques majoritaires
se rencontraient dans toutes les tranches drsquoacircge
Figure 69 Reacutepartition des calculs selon leurs constituant majoritaires en fonction des
tranches drsquoacircge[12]
100 20 021
0 2 1
101 010 0102 010 Newberyite
2 21 2 01
18 19 4
1
7
1
8
1 3 1 3
4
2
Urate acide Sodium 13
80 10 3 26 25 Triglyceacuterides
0
7
8 6 Cystine
24 32
27 21 15
4 Proteines
60 17
4
6 04
8
10 Whitlokite
11 Brushite
40 5 Struvite 14
50 50 53 59 58
52
20 39 31
Urate acide
dammonium Acide urique
dihydrateacute Acide urique
anhydre Carbapatite
0 Weddellite
3 mois - (11-20) (21-30) (31-40) (41-50) (51-60) (61-70) 10 ans ans ans ans ans ans ans
(71-80) ans Whewellite
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62
II Donneacutees cliniques
1 Anteacuteceacutedents (18)
Lrsquointerrogatoire recherche les anteacuteceacutedents familiaux de lithiase reacutenale (19) et des
anteacuteceacutedents personnels de coliques neacutephreacutetiques de lithiase drsquoheacutematurie drsquoeffortLes
anteacuteceacutedents de maladies favorisant la survenue de calculs doivent ecirctre preacuteciseacutes
maladies avec manifestations osseuses (hyperparathyroiumldie maladie de Paget)
rectocolite heacutemorragique ileacuteites reacutesections ileacuteales malformations kystes reacutenaux
infections
Certains traitements peuvent ecirctre responsables de calculs meacutetaboliques
(chimiotheacuterapie anticanceacutereuse et calcul drsquourate vitamine D calcium furoseacutemide et
calculs calciques inhibiteurs de lrsquoanhydrase carbonique et calcul de phosphate de
calcium)
Lrsquointerrogatoire preacutecise eacutegalement la date et le type de toutes les interventions
urologiques
2 Manifestations reacuteveacutelatrices
La triade classique douleur heacutematurie et bacteacuteriurie repreacutesente les
manifestations cliniques les plus freacutequentes mais le calcul peut eacutegalement se
manifester de faccedilon aigueuml lors drsquoune colique neacutephreacutetique Dans ce cas la fiegravevre lrsquoanurie
et le caractegravere hyperalgique sont des signes de graviteacute
21 Manifestations cliniques de la lithiase reacutenale non compliqueacutee
a Douleur
La douleur que ce soit une colique neacutephreacutetique ou des lombalgies est le signe le
plus freacutequemment retrouveacute avec 84 des cas de notre eacutetude
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63
Cela rejoint les taux observeacutes dans la litteacuterature en matiegravere de lithiase reacutenale
comme le signale Lopez et al [20] et Delepaul et al [21] avec respectivement 95 et
90
b Heacutematurie
Dans notre eacutetude lrsquoheacutematurie macroscopique est retrouveacutee chez 45 Ce taux
est bas agrave celui de Dembele [22] et Coffi [23] qui ont rapporteacute respectivement un taux de
1390 et 1540
22 Manifestations cliniques de la lithiase urinaire compliqueacutee
a Colique neacutephreacutetique
La colique neacutephreacutetique repreacutesente la manifestation clinique la plus freacutequente de
la lithiase (80)
Elle repreacutesente la manifestation la plus freacutequente dans notre seacuterie 84
b Insuffisance reacutenale aigueuml (anurie)
Lrsquoanurie peut ecirctre expliqueacutee par trois meacutecanismes calcul sur rein unique
(congeacutenital ou fonctionnel) ou obstacle bilateacuteral [24] action reacuteflexe drsquoun rein
controlateacuteral dont la masse neacutephronique est reacuteduite et lrsquoanurie drsquoorigine septique
Elle est reacuteveacutelatrice dans 40 des cas dans notre seacuterie elle est reacuteveacutelatrice dans 6
des cas
c Insuffisance reacutenale chronique
La lithiase est la cause la plus freacutequente des pyeacuteloneacutephrites chroniques et
repreacutesente 30 des causes drsquoinsuffisance reacutenale chronique par neacutephrite interstitielle
2 des patients lithiasiques ont une insuffisance reacutenale chronique 15 dans notre
seacuterie
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64
d Infection
En dehors des calculs infectieux de struvite tout calcul peut ecirctre responsable ou
entretenir une infection urinaire [25] Il peut srsquoagir drsquoinfection des urines reacuteveacuteleacutee par
un ECBU Cette infection est souvent reacutecidivante Lrsquoinfection peut aussi ecirctre une
pyeacuteloneacutephrite aigueuml qui peut exister sans obstruction de la voie excreacutetrice par le
calcul
Tableau XVII Manifestations cliniques de la lithiase reacutenale
3 Examen physique [10]
Lrsquoexamen physique comporte pour tous les malades un examen geacuteneacuteral et
urologique complet Ce dernier souvent pauvre peut reacuteveacuteler une douleur agrave la palpation
ou agrave la percussion au niveau des fosses lombaires etou la preacutesence drsquoun gros rein Il
comporte eacutegalement la palpation des points ureacuteteacuteraux avec lrsquoexamen des urines la
palpation abdominale agrave la recherche de sensibiliteacute ou de deacutefense localiseacutee et les
touchers pelviens
Manifestations reacuteveacutelatrices Calestroupt J-P [25] Notre seacuterie
Colique neacutephreacutetique 80 84
Insuffisance reacutenale aigue 40 6
Infection urinaire 8 185
Deacutecouverte fortuite 7 agrave 8 0
Insuffisance reacutenale chronique 2 15
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65
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans le
traitement des calculs reacutenaux
1 Lrsquoimagerie
11 Lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation AUSP [27]
Bien que 90 des calculs reacutenaux soient radio-opaques en cas de crise de colique
neacutephreacutetique la sensibiliteacute de lrsquoASP varie de 445 agrave 95 et sa speacutecificiteacute de 65 agrave 90
Les principaux facteurs limitants sont la taille du calcul etou sa faible tonaliteacute
Dans notre seacuterie lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation (AUSP) avait une sensibiliteacute de
90 Les calculs volumineux sont facilement deacutetecteacutes mais les petits calculs peuvent
ecirctre masqueacutes par les projections digestives majoreacutees par lrsquoileacuteus reacuteflexe ou par leur
superposition sur le squelette pelvien
Srsquoil montre le calcul lrsquoASP pourra en preacuteciser la taille la forme les contours la
topographie le nombre le degreacute drsquoopaciteacute et eacuteventuellement juger de sa structure
LrsquoASP prescrit seul apparaicirct inutile au regard de ses trop basses speacutecificiteacutes et
sensibiliteacutes mecircme pour les calculs radio-opaques et il ne permet pas agrave lui seul un
diagnostic positif Une autre technique drsquoimagerie doit forceacutement ecirctre effectueacutee
12 Lrsquoeacutechographie [28]
Lrsquoeacutechographie est un examen sensible pour rechercher une dilatation de la voie
excreacutetrice supeacuterieure avec des speacutecificiteacutes eacuteleveacutees dans la litteacuterature comprises entre 80
et 100
Un arrecirct de la dilatation sur une zone hypereacutechogegravene intraluminale avec ombre
acoustique est pathognomonique drsquoun calcul responsable de lrsquoobstruction Lrsquoexamen
doppler couleur permet drsquoune part de diffeacuterencier les vaisseaux du sinus reacutenal drsquoune
minime dilatation pyeacutelocalicielles et drsquoautre part il facilite le repeacuterage du croisement
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66
de la partie terminale de lrsquouretegravere lombaire avec les vaisseaux iliaques Lrsquoartefact de
scintillement produit en doppler couleur derriegravere le calcul aide agrave sa deacutetection Quand cet
artefact est preacutesent mecircme en lrsquoabsence de cocircne drsquoombre reacuteel un calcul est hautement
probable Lrsquoextravasation est de diagnostic facile et se traduit par un liseacutereacute aneacutechogegravene
peacuteri reacutenal ou une veacuteritable collection peacuteri reacutenale
Lrsquoeacutechographie est tregraves sensible pour la deacutetection du calcul lorsqursquoil est enclaveacute au
niveau de la jonction pyeacutelo-ureacuteteacuterale ou de la jonction ureacuteteacuteroveacutesicale avec œdegraveme du
meacuteat car respectivement le pocircle infeacuterieur du rein et la vessie semi pleine servent de
fenecirctre acoustique
Lrsquoeacutechographie quand elle est reacutealiseacutee isoleacutement est peu performante pour la
mise en eacutevidence du calcul avec une sensibiliteacute de 20 agrave 45 (Tableau) 89 dans
notre eacutetude En revanche la deacutecouverte drsquoun calcul en eacutechographie a une excellente
speacutecificiteacute de 98
13 Association AUSP- eacutechographie [27]
Lrsquoassociation ASP-eacutechographie permet drsquoaccroicirctre de faccedilon significative la
sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie seule Les critegraveres diagnostiques utiliseacutes sont la dilatation
pyeacutelocalicielles unilateacuterale etou la deacutecouverte drsquoun calcul agrave lrsquoeacutechographie etou la
deacutecouverte drsquoun calcul agrave lrsquoAUSP La sensibiliteacute du couple AUSP eacutechographie varie de 92 agrave
97 La speacutecificiteacute du couple AUSP eacutechographie varie de 78 agrave 97
Avec ses performances lrsquoassociation ASP-eacutechographie se substitue agrave lrsquoUIV
Comme examen de premiegravere intention
14 Lrsquoexamen tomodensitomeacutetrique TDM [26]
La TDM non injecteacutee est lrsquoexamen drsquoimagerie qui a la meilleure sensibiliteacute
(94agrave100) (Tableau XVII ) et speacutecificiteacute [26] 100 dans notre eacutetude
Il srsquoagit drsquoun examen rapide ne neacutecessitant pas drsquoinjection de produit de
contraste La TDM permet des reconstructions dynamiques 3D Elle permet
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67
drsquoidentifier les calculs non visibles sur lrsquoASP les calculs uriques (mesure de densiteacute)
calculs de petite taille Elle permet de preacuteciser les diagnostics diffeacuterentiels dans pregraves de
50 des douleurs lombaires Quelle qursquoen soit la composition chimique tous les calculs
sont deacutetectables car spontaneacutement denses ils se distinguent parfaitement du
parenchyme reacutenal sur lrsquoexamen sans injection Avec des coupes entrelaceacutees de 3 mm
drsquoeacutepaisseur les calculs supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 1 mm seront visibles Les coupes de 5
mm jointives ne deacutetectent que les calculs supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 3 mm Avec une
reacuteduction de dose drsquoirradiation de 50 les calculs infeacuterieurs ou eacutegaux agrave 25 mm seront
encore visibles La TDM analyse la morphologie avec des informations sur la forme le
nombre exact et les dimensions des calculs dans les trois plans de lrsquoespace Elle localise
parfaitement leur position lrsquoorientation des branches drsquoun calcul coralliforme avec en
plus la mise en eacutevidence drsquoeacuteventuelles piegraveces calicielles libres
Elle preacutecise lrsquoaspect des caviteacutes excreacutetrices dilateacutees ou non autour du calcul leur
angulation et la position du calcul ainsi que la morphologie du bassinet Toutes ces
informations sont disponibles de faccedilon identique que les calculs soient radio
transparents ou faiblement opaques Elles sont utiles pour la planification drsquoun geste
percutaneacute [27]
Les limites de la TDM mecircme non injecteacutee sont lrsquoirradiation 15mdash20 mGy (UIV
10 mGy) le coucirct la grossesse
La TDM permet aussi de mettre en eacutevidence des signes indirects de calcul
notamment en cas drsquoobstruction ureacuteteacuterale aigueuml dilatation ureacuteteacuterale (60mdash90 )
œdegraveme peacuteri- ureacuteteacuteral et infiltration de la graisse peacuteri reacutenale (40mdash80 ) augmentation
de la taille du rein
Lrsquoinjection de produit de contraste est indiqueacutee en cas drsquoabsence ou de doute
diagnostique pour eacutevaluer la fonction reacutenale en cas drsquoinfection urinaire et dans le cadre
du bilan urologique et meacutedical du calcul Cependant lrsquoinjection de produit de contraste
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68
doit tenir compte de certains facteurs de risque de complication [27]
Enfin la TDM donne une information optimale sur lrsquoeacutepaisseur du parenchyme
reacutenal ainsi que lrsquoeacutetat du rein controlateacuteral et deacutepiste une cause lithogegravene au niveau
du tractus urinaire [27]
Tableau XVII Sensibiliteacute des examens drsquoimagerie
Sensibiliteacute Notre eacutetude Roy C [29]
AUSP 90 445 agrave 90
Echographie 89 20 agrave 45
TDM 100 94 agrave100
2 Bilan meacutetabolique
Le but du bilan drsquoune lithiase reacutenale est de rechercher une eacutetiologie ou un facteur
de risque dont la correction eacutevitera la reacutecidive Ce bilan repose sur des examens
biologiques sanguins et urinaires dont lrsquoimportance est agrave graduer en fonction de
lrsquoactiviteacute meacutetabolique de la maladie lithiasique et des orientations donneacutees par
lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique
Tableau XVII Les examens de premiegravere intention devant la lithiase reacutenale [30]
Tableau Examens de premiegravere intention
Urines de 24 heures (samedi au dimanche soir)
Sang (lundi matin) Urines du reacuteveil (lundi matin)
Creacuteatinine Creacuteatinine Densiteacute
Calceacutemie Calcium pH par pHmeacutetrie
Acide urique Acide urique Cristallurie
Ureacutee Glyceacutemie agrave jeun Bandelette urinaire etou ECBU
Sodium - -
Volume - -
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69
Tableau XIX Lrsquointerpreacutetation des examens de premiegravere intention[30]
Tableau Lrsquointerpreacutetation des examens de premiegravere intention
Paramegravetres Seuil Orientation eacutetiologique
Calceacutemie
Calciurie Uricurie
Ureacutee urinaire
Natriuregravese
Diuregravese Densiteacute
pH
gt 261 mmoll
gt 01 mmolkgj (gt 4 mgkgj)
gt 38 mmoll
gt 5 mmolj
gt 25 mmoll
gt 55 mmolkgj
gt 150 mmolj
lt 2 litresj
gt 1025 gl
gt 65
lt 52
Hyperparathyroiumldie primaire
Sarcoiumldose
Intoxication agrave la vitamine D Myeacutelome
Syndrome paraneacuteoplasique
Hypercalciurie de deacutebit Hypercalciurie
de concentration Hyperuricurie de
deacutebit Hyperuricurie de concentration
Apport en proteacuteines gt 1 gkgj
Apports en sel gt 9 gj
Dilution insuffisante
Diuregravese nocturne insuffisante Acidose
tubulaire distale Lithiase
phosphocalcique Lithiase drsquoinfection
(ureacutease) Lithiase urique ou oxalo-
urique
21 Bilan sanguin
a Fonction reacutenale
la lithiase reacutenale reste encore une cause tregraves freacutequente et sous-estimeacutee
drsquoinsuffisance reacutenale fait drsquo autant plus regrettable qursquoune telle eacutevolution est deacutesormais
eacutevitable dans la grande majoriteacute des cas au prix drsquoun diagnostic preacutecoce drsquoune
strateacutegie preacuteventive efficace partant de la recherche et prise en charge des facteurs
responsables du deacuteveloppement de lrsquoinsuffisance reacutenale (IR) chez les patients
lithiasiques [31]
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70
Dans notre seacuterie 75 des patients preacutesentent une insuffisance reacutenale 18 dans
la seacuterie de Marangella et al 17[32]dans la seacuterie de Gupta et al [33] 12 dans la seacuterie
de Paryani et al [34]
b Calceacutemie [34]
Une calceacutemie supeacuterieure agrave 26 mmoll rechercher hyperparathyroiumldie primaire
c Acide urique [34]
Une uriceacutemie supeacuterieure agrave 375 moll hyperuriceacutemie simple ou associeacutee agrave un
syndrome meacutetabolique qui est agrave rechercher (HTA hypertriglyceacuterideacutemie etou diabegravete)
d Glyceacutemie agrave jeun [35]
Glyceacutemie agrave jeun supeacuterieure agrave 7 mmoll envisager prise en charge meacutedicale et
recherche drsquoautres facteurs de risques cardiovasculaires
Selon une eacutequipe de lrsquoUniversiteacute drsquoAlabama (Dr Kyle D Wood et coll Birmingham)
au congregraves de lrsquoAmerican Urological Association agrave Boston il y a association entre
obeacutesiteacute diabegravete de type 2 et lithiase reacutenale lrsquoexcreacutetion drsquooxalate a eacuteteacute associeacutee agrave un
BMI eacuteleveacute[36]
22 B-Bilan urinaire
a Volume urinaire [35]
Le recueil des urines de 24 heures permet eacutegalement drsquoeacutevaluer la diuregravese
quotidienne en faisant prendre conscience au patient de lrsquoeffort qursquoil doit produire pour
obtenir une diuregravese recommandeacutee de deux litres par24 heures Si le volume urinaire est
faible (lt 1000 ml)il faut en tenir compte pour lrsquointerpreacutetation des autres paramegravetres en
particulier pour la calciurie
b Creacuteatininurie [35]
La creacuteatininurie des 24 heures est constante pour un individu donneacute Elle deacutepend
de son sexe de lrsquoacircge du patient et de la masse musculaire du patient Elle doit ecirctre
appreacutecieacutee en tenant compte du laquo poids ideacuteal du patient raquo Elle permet de veacuterifier que la
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71
collection des urines de 24 heures a eacuteteacute correctement effectueacutee en comparant la
creacuteatininurie mesureacutee agrave la valeur theacuteorique calculeacute
c Calciurie [35]
Lrsquohypercalciurie est lrsquoanomalie meacutetabolique la plus freacutequemment rencontreacutee en cas
de lithiase calcique et justifie agrave elle seule une exploration approfondie Elle est
preacutesente dans pregraves de 30 des cas
d Ureacutee urinaire[35]
Lrsquoureacutee urinaire est le reflet de lrsquoapport en proteacuteines animales En multipliant le
deacutebit de lrsquoureacutee urinaire exprimeacute en milli mole par jour par 021 (ou 35 si exprimeacute en
gramme par jour) on obtient lrsquoapport total de proteacuteines animales en gjour Au-delagrave de
1 gkg par jour lrsquoapport en proteacuteines est consideacutereacute comme excessif
e Sodium urinaire [35]
Pour connaicirctre la quantiteacute de sel consommeacute par un patient (en grammes) il suffit
de diviser sa natriuregravese exprimeacutee en millimole ou millieacutequivalent par 17 Ainsi un
patient avec 170 mmolj de sodium urinaire a consommeacute 17 g Ideacutealement il ne
faudrait pas deacutepasser 6mdash7 g de sel par jour soit150 mmoljour de Na urinaire
f Densiteacute urinaire (mesureacutee sur les urines fraicircches du matin) [35]
La diuregravese nocturne est consideacutereacutee insuffisante si la densiteacute urinaire au reacuteveil
est supeacuterieure agrave 1025 Il est alors conseilleacute de mieux reacutepartir la prise de boissons au
cours de la journeacutee en favorisant les prises au coucher ou au moment des reacuteveils
nocturnes
g Examen cytobacteacuteriologique des urines ECBU
LrsquoECBU demandeacute dans le bilan de premiegravere intention a deux objectifs veacuterifier que
les examens de 24 heures nrsquoont pas eacuteteacute reacutealiseacutes en milieu septique ce qui annulerait
les reacutesultats et drsquoorienter sur une eacuteventuelle cause infectieuse de calculs [35]
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72
La preacutesence de germe est freacutequente dans les calculs environ 8 mecircme pour les
calculs non infectieux comme les calculs oxalocalciques La culture du nidus de calculs
tout venant a mis en eacutevidence un germe dans 47 essentiellement de lrsquoE Coli [37]
Dans notre seacuterie 2393 des malades preacutesentent une infection urinaire agrave lrsquoECBU
essentiellement de lrsquoE Coli
Tableau XX Freacutequence de lrsquoinfection Urinaire
Auteurs Anneacutee de
publication Pays
Freacutequence de lrsquoinfection Urinaire
Dafe [38] 1997 Niger 7905
Diakite [39] 1985 Mali (Bamako) 100
Sohel [40] 1981 Seacuteneacutegal(Dakar) 2333
SAdadi[41] 2018 Maroc (CHU Fegraves) 2156
Notre Serie 2018 Maroc (CHU Marrakech)
2393
h Cristallurie [54]
La cristallurie des urines est un excellent examen de suivi et parfois de
diagnostic de la nature du calcul preacutesenteacute par un patient Cet examen doit se reacutealiser
sur urines fraicircches du matin ideacutealement eacutemises au laboratoire
i pH urinaire [54]
Le pH urinaire est mesureacute sur les urines du matin car crsquoest agrave ce moment que son
niveau est le plus bas Un pH acide oriente vers une origine oxalocalcique urique ou
cystinique un pH plus alcalin vers une cause infectieuse ou phosphocalcique
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73
3 Le calcul
31 Taille
Les mesures des calculs pour deacutefinir leur taille doivent ecirctre obtenues de faccedilon la plus
simple et la plus preacutecise possible Geacuteneacuteralement cette mesure srsquoeffectue agrave partir de la
radiographie standard(AUSP) prenant les aires reacutenale ureacuteteacuterale et veacutesicale de face en deacutecubitus
les deux plus grands axes du calcul sont mesureacutes
Les mesures peuvent eacutegalement ecirctre obtenues avec preacutecision par la TDM heacutelicoiumldale
sans injection quelle que soit la composition chimique du calcul la limite de deacutetectabiliteacute est
inteacuteressante puisque avec des coupes entrelaceacutees de 3mm drsquoeacutepaisseur les calculs de taille
supeacuterieure ou eacutegale agrave 1mm sont visibles [44] Lrsquoeacutechographie quant agrave elle manque de preacutecision
en amplifiant les mesures de 20 agrave 30et parfois seuls les calculs drsquoune taille supeacuterieure agrave 5mm
sont visibles
La surface du calcul (mm2) est la mesure de taille suggeacutereacutee dans les derniegraveres
recommandations europeacuteennes si le calcul est unique Elle peut ecirctre obtenue facilement sur la
TDM ou sur lrsquoASP avec la formule de TISELIUS (Ltimesltimes314times025) (un calcul de petite taille est un
calcul ayant une sur face infeacuterieure agrave 300mm2)
Dans notre seacuterie les calculs dont le grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20 mm eacutetait les plus
freacutequents
32 Localisation
La topographie (T) est le premier critegravere pris en compte pour le choix des techniques Pour
les calculs du rein trois siegraveges sont distingueacutes le calice (C) la tige calicielle (T) et le pyeacutelon (P)
Les niveaux supeacuterieur moyen et infeacuterieur (s m et i) associeacutes aux siegraveges (C) et (T) permettent de
deacutecrire toutes les localisations rencontreacutees comme un calcul unique caliciel infeacuterieur (Ci) ou agrave
lrsquoextrecircme un calcul coralliforme (P2 Tsmi Csmi) Le siegravege pyeacutelique (P) est associeacute agrave la taille du
calcul gt 20 mm (P2) 20 mm (P1)
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33 La densiteacute
La mesure de densiteacute peut varier de 200 agrave 2460 UH La fiabiliteacute de la valeur UH est
optimale sur des coupes fines infeacuterieures ou eacutegales agrave 3 mm et avec des paramegravetres drsquoimage en
fenecirctre large pour deacutetecter lrsquoaspect heacuteteacuterogegravene de certains calculs Lrsquointeacuterecirct preacutedictif de la nature
du calcul ne peut ecirctre eacutetabli que pour les calculs drsquoacide urique (densiteacutes variant de 200 agrave 630
UH geacuteneacuteralement lt agrave 500 UH) pour les autres calculs il nrsquoy a pas de valeur de densiteacute
speacutecifique [45] Plusieurs eacutetudes ont tenteacute drsquoassocier la mesure de densiteacute du calcul agrave sa nature
chimique et agrave sa dureteacute (Fig 2) il semble exister un certain paralleacutelisme entre une densiteacute
eacuteleveacutee (gt 1500 UH) et la reacutesistance des calculs agrave la LEC [4647] Dans lrsquoeacutetude de Perks et al la
limite de densiteacute proposeacutee a eacuteteacute de 1000 UH le taux de sans fragment (SF) a trois mois apregraves
LEC eacutetait de 46 pour les calculs infeacuterieurs agrave 1000 UH et de 17 pour les calculs supeacuterieurs agrave
1000 UH [48]
Cela rejoint nos reacutesultats puisque la LEC (71) eacutetait le dernier choix pour le traitement
des calculs reacutenaux dans leurs densiteacute superieur agrave 1000UH
Figure 70 Nature et densiteacute des calculs
Dans notre population les calculs eacutetaient le plus freacutequemment de densiteacute calcique
(908) nos reacutesultats sont concordants avec ceux de Daudon et al et Menard et al (701)
[49-50]
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75
34 Reacutepartitions des constituants selon les constituants majoritaires
La distribution des calculs en fonction du composant majoritaire eacutetait la suivante (figure
71)
Lrsquooxalate de calcium apparaissait clairement comme le composant majoritaire le plus
freacutequent puisqursquoil repreacutesentait 682 des calculs La distinction des phases cristallines de
lrsquooxalate de calcium a mis en eacutevidence que la whewellite oxalo- deacutependante eacutetait dominante
dans 53 des calculs contre 147 des calculs pour la weddellite
Parmi les autres composants majoritaires les urates repreacutesentaient 20 des calculs
domineacutes essentiellement par lrsquoacide urique anhydre (159) suivi de lrsquourate acide drsquoammonium
(28 des calculs)
Au troisiegraveme rang les phosphates calciques ne deacutepassaient pas 69 des calculs la
carbapatite eacutetant de loin lrsquoespegravece cristalline la plus freacutequente (6)
La struvite appeleacutee eacutegalement phosphates ammoniaco-magneacutesiens a eacuteteacute identifieacutee dans
21 des composants majoritaires dans notre seacuterie
Les autres composants en lrsquooccurrence les proteacuteines la cystine et les triglyceacuterides eacutetaient
preacutesents avec des faibles pourcentages variant entre 04 et 14 des calculs
En outre et parallegravelement agrave lrsquoanalyse des constituants majoritaires une autre eacutetude a eacuteteacute
effectueacutee eacutetait celle de la freacutequence des constituants ou seins des calculs
Lrsquoanalyse des reacutesultats a montreacute que la whewellite eacutetant le constituant le plus freacutequent
dans nos calculs suivie par la carbapatite (677) Cependant la troisiegraveme position a eacuteteacute occupeacutee
par les proteacuteines dont la freacutequence eacutetait de 607 Alors que les urates domineacutes par lrsquoacide
urique anhydre eacutetaient moins freacutequentes
Par conseacutequent lrsquooxalate de calcium eacutetait le constituant majoritaire le plus freacutequent dans
notre seacuterie Neacuteanmoins les urates eacutetaient majoritaires mais moins freacutequentes que les
phosphates de calcium
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76
Parmi les composant les plus freacutequents mais minoritaires dans les calculs on a trouveacute
les proteacuteines qui ont repreacutesenteacute une freacutequence eacuteleveacutee avoisinant 607 de preacutesence dans
lrsquoensemble des calculs mais ne deacutepassaient pas 14 des calculs ou ils eacutetaient constituants
majoritaires
Figure 71 La reacutepartition des calculs selon les constituants majoritaires[12]
4 Le patient
La lithiase reacutenale pouvait survenir sur rein anormal
41 Lithiase reacutenale sur rein unique
Le choix de la strateacutegie theacuterapeutique pour les calculs sur rein unique suit geacuteneacuteralement
les recommandations eacutetablies pour le traitement des calculs en preacutesence de deux reins
fonctionnels [51]
Acide urique dihydrateacute 60
Acide urique anhydre
147
CARBAPATITE 535
WEDDELLITE 159
WHEWELLITE
01
01 14 21 28
14
04 04 09 01
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Cependant quelques preacutecautions particuliegraveres doivent ecirctre prises en compte afin de
pouvoir preacutevenir lrsquoalteacuteration de la fonction reacutenale ou lrsquoobstruction de la voie excreacutetrice
La LEC constitue dans la majoriteacute des cas le traitement de premiegravere intention des calculs
de moins de 20mm de diamegravetre sur rein unique Cela rejoint nos reacutesultats avec un pourcentage
de 40 des patients qui ont un rein eacutetaient traiteacutes par la LEC
Son taux de succegraves varie selon les seacuteries de 64 agrave 88 avec un recul de trois agrave 12 mois
[51]
Les reacutepercussions agrave long terme de la LEC sur le parenchyme reacutenal sont mal eacutevalueacutees et
font toujours lrsquoobjet aujourdrsquohui de controverses La mise en place preacutealable drsquoune endoprothegravese
ureacuteteacuterale avant traitement reste indiqueacutee si le calcul mesure plus de 20mm de diamegravetre etou srsquoil
est obstructif afin de preacutevenir une eacuteventuelle obstruction de la voie excreacutetrice responsable dans
cette situation drsquoanurie Cette recommandation reste drsquoactualiteacute mecircme si la complication est rare
[51]
La NLPC sur rein unique a eacuteteacute initialement utiliseacutee pour le traitement de calculs
complexes et de gros volume Dans notre seacuterie elle repreacutesente 40 des techniques chirurgicales
effectueacutes chez les patients qui ont un rein unique
Les taux de succegraves rapporteacutes de la NLPC atteignent 77 ces reacutesultats eacutetant ameacutelioreacutes
par lrsquoassociation agrave la LEC
Il nrsquoexiste que peu de donneacutees dans la litteacuterature sur le traitement des calculs de moins
de 20mm de diamegravetre par ureacuteteacuteroreacutenoscopie laser mecircme si cette technique a fait la preuve de
son efficaciteacute pour le traitement de calculs similaires associeacutes agrave deux reins fonctionnels [5253]
42 Lrsquoobeacutesiteacute
Selon Delakas D et al un IMC eacuteleveacute peut poser un risque anestheacutesique plus eacuteleveacute et un
taux de reacuteussite plus faible apregraves la LEC [55]
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Le choix des modaliteacutes theacuterapeutiques chez le patient obegravese avec calculs du rein reste
influenceacute et domineacute par les contraintes anatomiques et techniques En effet la LEC ne sera pas
envisageable si le poids du patient excegravede les limites de poids que peut supporter la table ou si
le repeacuterage du calcul ne peut ecirctre effectueacute dans de bonnes conditions Il en va de mecircme si la
distance peau-calcul excegravede la distance focale du lithotriteur extracorporel [5457]
Tableau XXI Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne drsquoUrologie (EAU) 2018
Recommandations Niveau de preuve de
recommandation
Envisager la composition du calcul avant de deacutecider la meacutethode
deacutelimination en fonction de lhistoire du patient lanalyse de la
nature du calcul et sa densiteacute (UH) sur la tomodensitomeacutetrie injecteacute
(CT) Les calculs dont la densiteacute est supeacuterieure agrave 1 000 UI dans les
TDM sans contraste sont moins susceptibles decirctre eacutelimineacutes par la
lithotritie extra corporelle
Fort
Tenter de dissoudre les calculs radio transparents Fort
La NLPC peut repreacutesenter une technique de choix si les contraintes techniques sont
abrogeacutees Dans notre eacutetude elle repreacutesentait 5830
Plusieurs eacutetudes reacutetrospectives suggegraverent que cette technique pourrait ecirctre reacutealiseacutee
sucircrement et efficacement [56]
Si du mateacuteriel standard est utiliseacute pour le traitement des calculs reacutenaux chez le patient
obegravese certaines manœuvres ont eacuteteacute deacutecrites pour faciliter lrsquoaccegraves aux calculs et leur extraction
neacutephroscope souple incision cutaneacutee pour introduire le neacutephroscope jusqursquoau niveau de la
graisse sous cutaneacutee afin de pouvoir raccourcir la distance peau-rein positionnement du
patient en deacutecubitus lateacuteral afin de reacuteduire les complications pulmonaires [56]
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Contrairement aux autres techniques lrsquoURS S peut ecirctre reacutealiseacutee sans neacutecessiteacute drsquoadapter
le mateacuteriel ou la technique Nguyen et Belis ont traiteacute 30 patients obegraveses preacutesentant des calculs
reacutenaux par ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple-laser Le taux de sans fragments a eacuteteacute de 78 en cas de
seacuteance unique et de 97 apregraves deux seacuteances Dans notre seacuterie 3 patients obegraveses soit 25
eacutetaient traiteacutes par URSS sans des complications mentionneacutes
Pour les calculs de plus de 20mm de diamegravetre chez les patients preacutesentant une obeacutesiteacute
morbide ne pouvant pas ecirctre traiteacutes par la LEC le choix entre la NLPC et lrsquoURSS souple deacutepend
avant tout du volume du calcul et de sa localisation
Les seacuteries publieacutees concernant lrsquoureacuteteacuteroscopie souple-laser sont actuellement tregraves
limiteacutees par conseacutequent les mecircmes recommandations que chez les patients non obegraveses doivent
ecirctre respecteacutees
43 Lrsquoinsuffisance reacutenale
A priori tous les traitements des calculs sont possibles chez lrsquoinsuffisant reacutenal Mais les
techniques agrave utiliser doivent preacuteserver au mieux la fonction reacutenale et eacuteviter les complications
Les urines doivent ecirctre steacuteriles et un drainage urinaire doit ecirctre systeacutematique
La LEC est possible et efficace chez lrsquoinsuffisant reacutenal Les reacutesultats sans fragments (SF) et
retraitement ne deacutependent pas du degreacute de lrsquoinsuffisance reacutenale Mais les taux de SF de 60mdash70
semblent infeacuterieurs agrave ceux obtenus chez les patients sans insuffisance reacutenale [58]
Lrsquoureacuteteacuteroscopie (URS) est possible et efficace chez lrsquoinsuffisant reacutenal et peut permettre
une ameacutelioration de la fonction reacutenale [59] Dans notre seacuterie 20 des patients qui ont une
insuffisance reacutenale eacutetaient traiteacutes par lrsquoURSS
La chirurgie percutaneacutee (neacutephrolithotomie percutaneacutee [NLPC]) est possible chez
lrsquoinsuffisant reacutenal Elle ne semble pas plus morbide que dans la population geacuteneacuterale [6061]
Dans notre eacutetude eacutetait le traitement de choix chez les insuffisances reacutenaux avec un
pourcentage (4670)
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Elle ne semble pas avoir drsquoimpact sur la fonction reacutenale mecircme si des cas de deacutegradation
de la fonction reacutenale apregraves NLPC ont eacuteteacute rapporteacutes En revanche la fonction reacutenale ne semble
pas avoir drsquoimpact sur les reacutesultats et les complications de la NLPC [61]
Il semble donc qursquoil faut ecirctre prudent pour les indications de NLPC chez lrsquoinsuffisant
reacutenal
La chirurgie ouverte mecircme les neacutephrotomies nrsquoest pas toujours deacuteleacutetegravere pour le rein en
cas drsquoinsuffisance reacutenale Dans notre seacuterie elle repreacutesentait 1330
Elle peut ameacuteliorer la clairance de la creacuteatinine de faccedilon significative [63]
5 Modaliteacutes techniques dans le traitement de la lithiase reacutenale selon les
recommandations des socieacuteteacutes savantes
51 LEC [64]
La lithotritie extracorporelle (LEC) consiste en la fragmentation des calculs par des ondes
de choc creacutees par un geacuteneacuterateur extra- corporel La LEC permet encore aujourdrsquohui le traitement
de la majoriteacute des calculs quelle que soit leur localisation
Le succegraves de LEC deacutepend de lefficaciteacute du lithotripteur et des facteurs suivants
La taille la localisation e la composition (dureteacute) des calculs et la densiteacute du calcul en
TDM repreacutesente lrsquoun des facteurs preacutedictifs majeurs de reacuteussite de la LEC Dans les
eacutetudes initiales le niveau maximal de densiteacute associeacute agrave une bonne fragmentation a eacuteteacute
rapporteacute comme compris entre 750 et 1 000 uniteacutes Hounsfield (UH) le seuil de 1 000 UH
eacutetant le plus communeacutement admis
Performance de la LEC (meilleure pratique)
Chacun de ces facteurs influence significativement le taux de reacutecidive et le reacutesultat final
de la LEC
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Stimulateur cardiaque
Les patients porteurs dun pacemaker peuvent ecirctre traiteacutes avec la LEC agrave condition que
des preacutecautions techniques approprieacutees soient prises les patients porteurs de deacutefibrillateurs
cardio-vasculaires implanteacutes doivent ecirctre pris en charge avec un soin particulier
Taux dondes de choc
Labaissement de la freacutequence des ondes de choc de 120 agrave 60-90 ondes de choc min
ameacuteliore les Reacutesultats de Stone Free [66] Les dommages tissulaires augmentent avec la
freacutequence des ondes de choc [67]
Nombre dondes de choc reacuteglage deacutenergie et sessions de traitement reacutepeacuteteacute
Le nombre dondes de choc pouvant ecirctre deacutelivreacutees agrave chaque seacuteance deacutepend du type de
lithotriteur et de la puissance des ondes de choc Il ny a pas de consensus sur le nombre
maximum dondes de choc
Le deacutemarrage de la LEC sur un reacuteglage deacutenergie plus faible avec une monteacutee en
puissance progressive (et une seacutequence SWL) peut provoquer une vasoconstriction pendant le
traitement [68] ce qui preacutevient les leacutesions reacutenales [69]
Il ny a pas de donneacutees concluantes sur les intervalles requis entre les seacuteances reacutepeacuteteacutees
de LEC Cependant lexpeacuterience clinique indique que des seacuteances reacutepeacuteteacutees sont reacutealisables
(dans un deacutelai dun jour pour les calculs ureacuteteacuteraux)
Ameacutelioration du couplage acoustique
Un couplage acoustique approprieacute entre le coussin de la tecircte de traitement et la peau du
patient est important Des deacutefauts (poches dair) dans le gel de couplage deacuteforment 99 des
ondes de choc [70] Le gel eacutechographique est probablement lagent le plus largement utiliseacute
comme agent de couplage lithotritique [71]
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Controcircle proceacutedural
Les reacutesultats du traitement deacutependent de lopeacuterateur et de meilleurs reacutesultats sont
obtenus par des cliniciens expeacuterimenteacutes Au cours de la proceacutedure un controcircle attentif de
limagerie de la localisation contribue agrave la qualiteacute des reacutesultats [72]
Controcircle de la douleur
Un controcircle attentif de la douleur pendant le traitement est neacutecessaire pour limiter les
mouvements induits par la douleur et les excursions respiratoires excessives [73]
Prophylaxie antibiotique
Lrsquoantibioprophylaxie nrsquoest pas systeacutematique mais deacutepend du risque infectieux Chez un
patient ayant des anteacuteceacutedents drsquoinfection urinaire ou porteur drsquoune valve aortique une
antibioprophylaxie adapteacutee au risque doit ecirctre reacutealiseacutee [74] le plus souvent par une quinolone
injecteacutee une heure avant la LEC En cas de calcul infectieux une antibiotheacuterapie est neacutecessaire
pendant les deux jours preacuteceacutedant et les quatre jours suivant la LEC
Complications de la lithotritie par ondes de choc extracorporelles
Compareacute au NLPC et agrave lureacuteteacuteroreacutenoscopie (URSS) il y a moins de complications globales
avec LEC [79 80]
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83
Tableau XXII Les complications lieacutees agrave la lithotripsie extra corporelle [75-76]
Complications
Lieacutes aux fragments de calculs
Steinstrasse
-
4 - 7
Reacutetablissement des fragments reacutesiduels
21 - 59
Colique reacutenale 2 - 4
Infectieux
Bacteacuteriurie sue des calculs non-infectieuses -
77 - 23
Sepsis 1 ndash 27
Tissue
concerneacute
Reacutenale Heacutematome symptomatique lt 1
Heacutematome asymptomatique 4 ndash 19
Cardio vasculaire Dysrythmie 11 ndash 59
Complications cardiaques morbides
Les rapports de cas
Gastrointestinal Perforation intestinale Les rapports de cas
Heacutematome de foie ou la rate Les rapports de cas
Tableau XXIII Recommandations de lrsquoEAU 2018 sur lrsquoutilisation de la LEC
Recommandation Niveau de
recommandations
Veillez agrave une utilisation correcte de lagent de couplage car elle est
cruciale pour un transport efficace des ondes de choc fort
Maintenir une surveillance radioscopique et ou eacutechographique attentive
pendant la lithotritie par ondes de choc (LEC) fort
Utiliser une analgeacutesie approprieacutee car elle ameacuteliore les reacutesultats du
traitement en limitant les mouvements induits par la douleur et les
excursions respiratoires excessives
fort
Dans le cas des calculs infecteacutes ou de bacteacuteriurie prescrire des
antibiotiques avant LEC fort
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84
Contre-indications de la lithotritie extra corporelle (77-78)
Lrsquoinfection urinaire est une contre-indication temporaire
Les troubles de lrsquoheacutemostase
Lrsquoobeacutesiteacute peut rendre lrsquoinstallation du patient sur lrsquoappareil impossible
Un aneacutevrisme aorte ou artegravere reacutenale
La preacutesence drsquoun pacemaker nrsquoest pas une contre-indication
La grossesse est une contre-indication absolue
52 Ureacuteteacuteroreacutenoscopie (URSS)
Les ameacuteliorations techniques y compris la miniaturisation des endoscopes lameacutelioration
du meacutecanisme de deacuteflexion lameacutelioration de la qualiteacute optique et des outils et lintroduction de
dispositifs jetables ont conduit agrave une utilisation accrue de lURS pour les calculs reacutenaux et
ureacuteteacuteraux
Les calculs qui ne peuvent pas ecirctre extraits directement doivent ecirctre fragmenteacutes Sil est
difficile dacceacuteder aux calculs caliciels infeacuterieur qui ont besoin de se deacutesinteacutegrer cela peut aider
agrave les deacuteplacer dans un calice plus accessible et neacutecessite une meilleure pratique clinique en
ureacuteteacuteroreacutenoscopie
Accegraves aux voies urinaires supeacuterieures
La plupart des interventions sont reacutealiseacutees sous anestheacutesie geacuteneacuterale bien quune
anestheacutesie locale ou rachidienne soit possible La seacutedation intraveineuse convient aux patientes
atteintes de calculs ureacuteteacuteraux distaux [81]
Aspects de seacutecuriteacute
Leacutequipement fluoroscopique doit ecirctre disponible dans la salle dopeacuteration Nous
recommandons le placement dun fil de seacutecuriteacute mecircme si certains groupes ont deacutemontreacute que
lURSS peut ecirctre effectueacutee sans lui [82-83] Des ballons et des dilatateurs en plastique devraient
ecirctre disponibles si neacutecessaire
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URS rigide anteacuterieur peut ecirctre utile pour la dilatation optique suivie dURS flexible si
neacutecessaire Si laccegraves ureacuteteacuteral nest pas possible linsertion dune sonde double JJ suivi dun URS
apregraves sept agrave quatorze jours offre une alternative [84] URSS bilateacuterale au cours de la mecircme
session est reacutealisable entraicircnant des reacutesultats sans fragments reacutesiduels eacutequivalent-agrave-bas mais
le taux de complications globales leacutegegraverement plus eacuteleveacutes [85 86]
Gaines daccegraves ureacuteteacuteral
Les gaines daccegraves ureacuteteacuteral agrave revecirctement hydrophile disponibles en diffeacuterents calibres
(diamegravetre inteacuterieur agrave partir de 9 F) peuvent ecirctre inseacutereacutees via un fil de guidage lextreacutemiteacute eacutetant
placeacutee dans luretegravere proximal
Les gaines daccegraves ureacuteteacuteral permettent un accegraves facile et facilitent donc consideacuterablement
lURSS Lutilisation de gaines daccegraves ureacuteteacuteral ameacuteliore la vision en eacutetablissant un eacutecoulement
continu en diminuant la pression intra-reacutenale et en reacuteduisant potentiellement le temps de
fonctionnement [87 88]
Linsertion de gaines daccegraves ureacuteteacuteral peut entraicircner des dommages ureacuteteacuteraux alors que
le risque est le plus faible dans les systegravemes preacute-stenteacutes [89] Aucune donneacutee sur les effets
secondaires agrave long terme nest disponible [89 90] Alors que des seacuteries de cohortes plus
importantes nont montreacute aucune diffeacuterence dans les reacutesultats des calculs reacutesiduels et les
dommages ureacuteteacuteraux elles ont montreacute des complications infectieuses postopeacuteratoires plus
faibles [91]
Lutilisation de gaines daccegraves ureacuteteacuteral deacutepend de la preacutefeacuterence du chirurgien
Extraction du calcul
Le but dURSS est leacutelimination complegravete du calcul Les calculs peuvent ecirctre extraits par
des pinces ou des paniers endoscopiques Seuls les paniers en nitinol peuvent ecirctre utiliseacutes pour
lURSS [92]
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86
Lithotripsie intracorporelle
Le systegraveme de lithotripsie le plus efficace est le laser holmium yttrium-aluminium-grenat
(Ho YAG) qui est actuellement la norme optimale pour lURS et la neacutephroscopie flexible car il
est efficace dans tous les types de calculs [ 93] Les systegravemes pneumatiques et ameacutericains
peuvent ecirctre utiliseacutes avec une efficaciteacute de deacutesinteacutegration eacuteleveacutee en URS rigide [94]
Cependant la migration du calcul dans le rein est un problegraveme commun qui peut ecirctre
eacuteviteacute en placcedilant des outils anti-migration speacuteciaux agrave proximiteacute du calcul
Stenting avant et apregraves lURS
Lendoprothegravese de routine nest pas neacutecessaire avant URSS Cependant le preacute-stent
facilite la gestion ureacutetoscopique des calculs ameacuteliore le SFR et reacuteduit les complications intra-
opeacuteratoires [95]
Des essais prospectifs randomiseacutes ont montreacute que le stenting de routine apregraves URSS non
compliqueacute (eacutelimination complegravete du calcul) nest pas neacutecessaire le stenting pourrait ecirctre associeacute
agrave une morbiditeacute post-opeacuteratoire plus eacuteleveacutee [96] Un catheacuteter ureacuteteacuteral avec un temps de seacutejour
plus court (un jour) peut eacutegalement ecirctre utiliseacute avec des reacutesultats similaires
Les stents doivent ecirctre inseacutereacutes chez les patients preacutesentant un risque accru de
complications (par exemple traumatisme ureacuteteacuteral fragments reacutesiduels saignement perforation
grossesse) et dans tous les cas douteux pour eacuteviter les urgences stressantes La dureacutee ideacuteale de
lendoprothegravese nest pas connue La plupart des urologues favorisent 1-2 semaines apregraves lURSS
Les b-bloquants reacuteduisent la morbiditeacute des stents ureacuteteacuteraux et augmentent la toleacuterabiliteacute
[97]
Theacuterapie expulsive meacutedicale apregraves ureacuteteacuteroreacutenoscopie
La theacuterapie dexpulsion meacutedicale suivant la lithotritie au laser Ho YAG acceacutelegravere le
passage spontaneacute des fragments et reacuteduit les eacutepisodes de coliques
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87
Les complications de lureacuteteacuteroreacutenoscopie
Le taux global de complications apregraves URSS est de 9-25 [ 98] La plupart des
complications sont mineures et ne neacutecessitent pas dintervention Les steacutenoses ureacuteteacuterale sont
rares (lt1) alors que les perforations anteacuterieures constituent le facteur de risque le plus
important de complications
Tableau XXIV Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne drsquoUrologie 2018 concernant
lrsquoURSS
Recommandations Niveau de
recommandation
Utiliser holmium lithotritie laser au yttrium-aluminium-grenat (Ho
YAG) pour Ureterorenoscopie (Urss) Fort
Effectuer lextraction du calcul uniquement sous visualisation
endoscopique directe du calcul
Fort
Ninseacuterez pas de stent dans des cas non compliqueacutes Fort
Le preacute-stent facilite lURSS et ameacuteliore les reacutesultats (en particulier pour
les calculs reacutenaux) Fort
Offrir une theacuterapie meacutedicale dexpulsion pour les patients souffrant de
symptocircmes lieacutes au stent et apregraves Ho lithotripsie laser YAG pour le
passage des fragments
Fort
Utiliser une ureacuteteacuteroreacutenoscopie flexible dans le cas ougrave la
neacutephrolithotomie percutaneacutee ou la lithotritie extra corporelle ne sont
pas une option (mecircme pour les calculsgt 2 cm) Cependant dans ce cas
il existe un risque plus eacuteleveacute quune proceacutedure de suivi et la mise en
place dun stent ureacuteteacuteral peuvent ecirctre neacutecessaires Dans les cas de
calculs complexes utiliser des approches ouvertes ou laparoscopiques
autant que possible alternatives
Fort
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Contre-indication
En dehors des problegravemes geacuteneacuteraux par exemple avec une anestheacutesie geacuteneacuterale ou des
infections urinaires non traiteacutees lURS peut ecirctre reacutealiseacutee chez tous les patients sans contre-
indication speacutecifique
53 Neacutephrolithotomie percutaneacutee (NLPC)
La neacutephrolithotromie percutaneacutee reste la proceacutedure standard pour les grands calculs
reacutenaux Diffeacuterents endoscopes rigides et flexibles sont disponibles et la seacutelection est
principalement baseacutee sur les preacutefeacuterences du chirurgien Les voies daccegraves standard sont de 24 agrave
30 degreacutes F Des gaines daccegraves de plus petite taille lt18 uniteacutes franccedilaises ont eacuteteacute initialement
utiliseacutees en peacutediatrie mais sont de plus en plus utiliseacutees dans la population adulte [99]
Contre-indications
Les patients recevant un traitement anticoagulant doivent ecirctre surveilleacutes attentivement
avant et apregraves lintervention Le traitement anticoagulant doit ecirctre interrompu avant le traitement
par la NLPC [100]
Dautres contre-indications importantes comprennent
Lrsquoinfection urinaire non traiteacutee
Tumeur dans la zone de laccegraves preacutesomptif
Tumeur reacutenale maligne potentielle
Grossesse
Meilleure pratique clinique Lithotritie intracorporelle
Plusieurs meacutethodes de lithotripsie intracorporelle au cours de la NLPC sont disponibles
Les systegravemes ultrasoniques et pneumatiques sont les plus couramment utiliseacutes pour la
neacutephroscopie rigide tandis que le laser est de plus en plus utiliseacute pour les instruments
miniaturiseacutes Les endoscopes souples neacutecessitent eacutegalement une lithotripsie laser pour
maintenir la deacuteflexion de la pointe le laser Ho YAG eacutetant devenu la norme
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Positionnement du patient
Les positions en deacutecubitus ventral et en deacutecubitus dorsal sont tout aussi sucircres bien que
la position coucheacutee sur le dos confegravere certains avantages car un eacutequipement approprieacute est
disponible pour positionner le patient correctement par exemple des appareils agrave rayons X et
une table dopeacuteration La plupart des eacutetudes ne peuvent pas deacutemontrer un avantage du NLPC en
deacutecubitus dorsal en termes de temps opeacuteratoire La position coucheacutee offre plus doptions pour la
perforation et donc preacutefeacutereacutee pour laccegraves supeacuterieur ou multiple Dautre part la position en
deacutecubitus permet un accegraves reacutetrograde simultaneacute au systegraveme de collecte en utilisant un
ureacuteteacuteroscope souple [101]
Ponction
La ponction calicielle est lrsquoeacutetape primordiale de la NLPC dont elle constitue le temps le
plus deacutelicat (102) De sa parfaite exeacutecution deacutepend le reste de lrsquointervention
Lrsquoaxe de la ponction doit ecirctre deacutetermineacute apregraves eacutetude attentive de lrsquourographie
intraveineuse et de la position des calculs On utilise une aiguille de calibre 18 G (gauge)
acceptant le passage drsquoun fil guide de 0038 inche (1 mm) Un seul site de ponction est
geacuteneacuteralement suffisant et inteacuteresse en regravegle le calice posteacutero infeacuterieur En cas de calcul complexe
ou coralliforme plusieurs sites de ponctions peuvent ecirctre reacutealiseacutes dans le mecircme temps
opeacuteratoire mais il est conseilleacute de ne pas creacuteer plus de 2 accegraves
La ponction se fait dans la reacutegion lombaire au centre drsquoun quadrilategravere deacutefini par le bord
infeacuterieur de la 12e cocircte la crecircte iliaque le bord externe de la masse sacro- lombaire et la ligne
axillaire posteacuterieure Le point drsquoentreacutee cutaneacute est simuleacute et est corrigeacute apregraves controcircle
eacutechographique etou fluoroscopique La ponction cutaneacutee doit toujours srsquoeffectuer en arriegravere de
la ligne axillaire posteacuterieure pour eacuteviter drsquoatteindre le cocirclon Le repeacuterage eacutechographique garantit
une seacutecuriteacute maximale pour la ponction Classiquement les calices posteacuterieurs du rein sont agrave
disposition interne et les anteacuterieurs agrave disposition externe sur un clicheacute drsquoUIV de face Il est
parfois difficile drsquoidentifier le calice posteacutero-infeacuterieur il faut alors srsquoaider de clicheacutes drsquoUIV de
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
90
profil ou aujourdrsquohui des reconstructions sur les clicheacutes drsquouroscanner les reconstructions 3D
eacutetant parfois utiles
Ici encore lrsquoeacutechographie complegravete le repeacuterage fluoroscopique en visualisant le fond du
calice lrsquoaxe de la tige calicielle et son abouchement dans le pyeacutelon
Lrsquoaccegraves peut ecirctre guideacute par voie endoscopique gracircce agrave la monteacutee preacutealable drsquoun
ureacuteteacuteroscopie souple dans les CPC qui permet de veacuterifier de visu lrsquoentreacutee de lrsquoaiguille de
ponction agrave travers la papille du calice viseacute par fluoroscopie
La ponction percutaneacutee du rein doit inteacuteresser le fond drsquoun calice et le trajet cortico
papillaire doit ecirctre le plus court possible Dans ces conditions le risque de leacutesion vasculaire est
minime car la ponction est agrave distance des axes vasculaires principaux et des branches arteacuterielles
inter lobaires Lrsquoissue par lrsquoaiguille drsquourines teinteacutees de bleu confirme sa localisation intra
cavitaire et le succegraves de la ponction
Dilatation
Une fois la ponction effectueacutee un fil guide est introduit par lrsquoaiguille dans les caviteacutes
reacutenales Ideacutealement il doit ecirctre descendu dans lrsquouretegravere Certains auteurs disposent un
deuxiegraveme fil guide dit de seacutecuriteacute Le trajet de NLPC peut ecirctre creacuteeacute soit agrave lrsquoaide des dilatateurs
coaxiaux meacutetalliques drsquoAlken soit en utilisant un catheacuteter de dilatation agrave ballonnet haute
pression (103) (type Neacutephromaxreg)
La dilatation doit toujours ecirctre reacutealiseacutee sur un fil guide Degraves que la dilatation est acheveacutee
la gaine de travail est mise en place (gaine drsquoAmplatz de 28 ou 30 Ch) sous controcircle
fluoroscopique en la faisant glisser sur le ballon gonfleacute La partie proximale de la gaine eacutetant agrave
lrsquoexteacuterieur du patient elle reacutealise alors un veacuteritable tunnel entre lrsquoexteacuterieur et les caviteacutes
pyeacutelocalicielles Cet accegraves direct permet de reacutealiser tous les actes de la NLPC agrave basse pression
preacutevenant ainsi les pheacutenomegravenes de reacuteabsorption Il nrsquoest pas recommandeacute de dilater au-delagrave de
30 Ch en raison de la majoration du risque heacutemorragique
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91
Choix des instruments
Le groupe dexperts en urolithiase a effectueacute une eacutetude reacutetrospective eacutevaluant les
reacutesultats de la NLPC en utilisant des tailles de faisceau plus petites (lt22 Fr mini- PNL) pour
eacuteliminer les calculs reacutenaux Les taux de stone free eacutetaient comparables dans les proceacutedures
NLPC miniaturiseacutees et standard Les proceacutedures effectueacutees avec de petits instruments avaient
tendance agrave ecirctre associeacutees agrave une perte de sang significativement plus faible mais la dureacutee de la
proceacutedure avait tendance agrave ecirctre significativement plus longue Il ny avait pas de diffeacuterences
significatives dans dautres complications
Neacutephrostomie et stents
La deacutecision de placer ou non un tube de neacutephrostomie agrave la fin de la proceacutedure NLPC
deacutepend de plusieurs facteurs notamment
Preacutesence de calculs reacutesiduels
Probabiliteacute dune proceacutedure de second regard
Perte de sang peropeacuteratoire significative
Extravasation durine
Obstruction ureacuteteacuterale
Bacteacuteriurie persistante potentielle due aux calculs infecteacutes
Rein solitaire
Diathegravese heacutemorragique
Chimio litholyse percutaneacutee planifieacutee
Les neacutephrostomies de petit calibre semblent preacutesenter des avantages en termes de
douleur postopeacuteratoire La NLPC tubeless est reacutealiseacute sans tube de neacutephrostomie Lorsque ni un
tube de neacutephrostomie ni un stent ureacuteteacuteral nest introduit la proceacutedure est connue sous le nom
de la NLPC totalement tubeless Dans les cas non compliqueacutes cette derniegravere proceacutedure se
traduit par une hospitalisation plus courte sans inconveacutenients signaleacutes [105]
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92
Complications de la neacutephrolithotomie percutaneacutee
Une revue systeacutematique de pregraves de 12 000 patients montre lincidence des complications
associeacutes agrave la NLPC fiegravevre 108 transfusion 7 complication thoracique 15 septiceacutemie 05
leacutesion organique 04 embolisation 04urinome 02 et la mort 005 [104]
Une fiegravevre peacuteri opeacuteratoire peut survenir mecircme avec une culture urinaire preacuteopeacuteratoire
steacuterile et une antibioprophylaxie peacuteri opeacuteratoire car les calculs reacutenaux eux-mecircmes peuvent ecirctre
une source dinfection La culture intra-opeacuteratoire de calculs reacutenaux peut donc aider agrave
seacutelectionner des antibiotiques postopeacuteratoires [106]
Les saignements apregraves la NLPC peuvent ecirctre traiteacutes par un clampage rapide du tube de
neacutephrostomie Une occlusion emboliseacutee super seacutelective de la branche arteacuterielle peut devenir
neacutecessaire en cas de saignement seacutevegravere
Tableau XXV Reacutesumeacute des preuves et des guidelines pour les techniques dendo urologie
pour le traitement du calcul reacutenal
Reacutesumeacute de la preuve
Limagerie du rein peut fournir des informations concernant les organes inter positionneacutes
dans le trajet percutaneacute preacutevu (par exemple rate foie gros intestin plegravevre et poumon)
Les positions en deacutecubitus ventral et en deacutecubitus dorsal sont tout aussi sucircres mais elles
nont pas non plus deacutemontreacute davantage en termes de temps de fonctionnement ou de
reacutesultat de Stone Free
La neacutephrolithotomie percutaneacutee reacutealiseacutee avec de petits instruments a tendance agrave ecirctre associeacutee agrave
une perte de sang significativement plus faible mais la dureacutee de lrsquoopeacuteration agrave tendance agrave ecirctre
significativement plus longue Il ny a pas de diffeacuterences significatives dans les reacutesultats de
Stone Free ou dautres complications
Dans les cas non compliqueacutes une NLPC totalement tubeless entraicircne une hospitalisation plus
courte sans augmentation du taux de complications
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93
Tableau XXVI Reacutesumeacute des preuves et des guidelines pour les techniques dendo urologie
pour le traitement du calcul reacutenal
54 Laparoscopie et chirurgie ouverte
Les progregraves de la chirurgie endourologique (URSS et NLPC) et la LEC ont significativement
diminueacute les indications de la chirurgie ouverte ou laparoscopique des calculs reacutenaux [107] Il y a
un consensus sur le fait que la plupart des calculs complexes devraient ecirctre abordeacutes
principalement avec la NLPC De plus une approche combineacutee avec la NLPC et URSS peut
eacutegalement ecirctre une alternative approprieacutee Cependant si les approches percutaneacutees ne sont pas
susceptibles de reacuteussir ou si plusieurs approches endo urologiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees sans
succegraves chirurgie ouverte ou laparoscopique peut ecirctre une option de traitement valide [108]
Peu deacutetudes ont rapporteacute lenlegravevement des calculs reacutenaux par la laparoscopique Ces
proceacutedures sont geacuteneacuteralement reacuteserveacutees agrave des cas particuliers Lorsque lexpertise est
disponible lureacuteteacuterolithotomie laparoscopique peut ecirctre reacutealiseacutee pour de grandes calculs
ureacuteteacuteraux proximaux comme alternative agrave lURS ou la LEC [109]
Recommendations Indice de
reacutesistance
Effectuer une imagerie preacute-proceacutedurale y compris un milieu de contraste si
possible ou reacutetrograde
eacutetudier au deacutebut de la proceacutedure pour eacutevaluer linteacutegraliteacute du calcul et
lanatomie du systegraveme de collecte afin de garantir un accegraves sucircr au calcul reacutenal
Fort
Dans des cas non compliqueacutes pratiquer un tubeless (sans tube de neacutephrostomie)
ou totalement tubeless (sans tube de neacutephrostomie et stent ureacuteteacuteral) proceacutedure
de neacutephrolithotomie percutaneacutee
Fort
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94
Tableau XXVII Reacutesumeacute des preuves et des Guidelines pour la laparoscopie et la chirurgie
ouverte
55 Reacutesumeacute des preuves pour la prise en charge des patients preacutesentant des calculs reacutesiduels
Pour deacutetecter des fragments reacutesiduels apregraves la LEC lrsquoURSS ou la NLPC limagerie
diffeacutereacutee est plus approprieacutee que limagerie immeacutediate apregraves lintervention
Recommendation Niveau de
recommandation
Effectuer limagerie apregraves la lithotripsie extra corporelle
lureacuteteacuteroreacutenoscopie pour deacuteterminer la preacutesence de fragments reacutesiduels Fort
6 Lrsquourologue
Les reacutesultats du questionnaire (voir annexe 2) eacutetabli pour les urologues universitaires du
CHU Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de Marrakech concernant
les principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le traitement des calculs reacutenaux
sont reacutesumeacutes dans les 2 tableaux suivants (XVIII et XXIX)
Recommendations Indice de
reacutesistance
Dans les rares cas ougrave la lithotritie extracorporelle (LEC) lureacuteteacuteroreacutenoscopie
(flexible) et la neacutephrolithotomie percutaneacutee eacutechouent il est possible dobtenir
une ablation chirurgicale laparoscopique ou ouverte
Fort
Effectuer une chirurgie laparoscopique avant de proceacuteder agrave une chirurgie ouverte Fort
Pour lureacuteteacuterolithotomie effectuer une laparoscopie pour les calculs de
grande taille lorsque la lithotripsie endoscopique ou LEC a eacutechoueacute ou est
contre-indiqueacute
Fort
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95
Tableau XVIII Traitement des calculs caliciels infeacuterieurs en fonction de la taille
Tableau XXIX Traitement des calculs reacutenaux ( en dehors du calice infeacuterieur) en fonction de la taille
Traitement des calculs reacutenaux en dehors des calculs caliciels infeacuterieur
lt10mm 10mm-20mm gt20mm
URSS
LEC en preacutesence des
facteurs favorable
Mini NLPC
LEC en absence des
facteurs favorable
LEC en preacutesence des facteurs
favorables
LEC en absence des facteurs
favorables
Mini NLPC
La laparoscopie
NLPC
LEC en preacutesence des facteurs
favorable
Mini NLPC
La laparoscopie
Traitement des calculs caliciels infeacuterieur en fonction de la taille des calculs
lt10mm 10mm-20mm gt20mm
URSS
Mini NLPC
Surveillance quelque soit
lrsquoacircge si calcul
asymptomatique
LEC en preacutesence des
facteurs favorables
LEC en absence des
facteurs favorables
URSS
Mini NLPC
NLPC
Mini NLPC
LEC en preacutesence des facteurs
favorable
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96
Figure 72 Algorithme de traitement pour les calculs reacutenaux selon les recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Nous avons reacutesumeacute nos reacutesultats obtenus au service drsquourologie concernant le traitement
de la lithiase reacutenale pendant les cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux des reacutesultats du
questionnaire ducircment remplis par les urologues universitaires ainsi que les recommandations
de llsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Calcul reacutenal
(tout sauf les calculs du calice infeacuterieur 10-20 mm)
1 NLPC 2 Ou LEC
gt 20 mm
LEC ou technique endo urologique
10-20 mm
1 LEC ou URSS 2 NLPC
lt 10 mm
No
oui 1 URSS OU NLPC 2 LEC
10-20 mm
Facteurs deacutefavorables pour la LEC
LEC ou URSS ou NLPC
Calcul du calice infeacuterieur
gt 20 mm and lt 10 mm comme ci-dessus
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97
Tableau XXX Reacutesumant les reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues universitaires
et ceux de la prise en charge de la lithiase reacutenale au sein du service drsquourologie de CHU
Mohammed VI ces cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux derniegraveres recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie Mars2018 sur le traitement des calculs reacutenaux en dehors du
calice inferieur
Taille des calculs reacutenaux (en dehors du
calice inferieur)
Nos reacutesultats du service drsquourologie CHU Mohammed
VI sur 5ans drsquoeacutetude
Reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues
universitaires(Marrakech)
Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne
drsquoUrologie Mars 2018
lt10mm 1-URSS 2-LEC
1-URSS 2-LEC en preacutesence des facteurs favorables 3-Mini NLPC
1-LECURSS 2-NLPC
10mm-20mm 1-URSS 2-NLPC
1-LEC en preacutesence des facteurs favorables 2-LEC en absence des facteurs favorables 3-mini NLPC
1-LEC 2-NLPC URSS
gt20mm
1-NLPC 2-Chirurgie agrave ciel ouvert 3-Mini NLPC
1-NLPC 2-LEC en preacutesence des facteurs favorables 3-Mini NLPC
1-NLPC 2-LEC
En effet pour les calculs reacutenaux(en dehors des calculs caliciels infeacuterieurs) et dont le
plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave 10mm Ils eacutetaient traiteacutes en premiegravere intention par lrsquoURSS
au service drsquourologie CHU Mohammed VI Par conseacutequent nos reacutesultats obtenus concordent
avec ceux de lrsquoenquecircte et ceux des recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie
2018
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre eacutetait entre 10mmet 20mm lrsquoURSS
eacutetait le traitement de choix dans notre service drsquourologie au CHU Mohammed VI Cependant les
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
98
reacutesultats de lrsquoenquecircte et les recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne 2018 favorisent la
LEC en premiegravere intention suivie par les techniques endo urologiques
Par ailleurs agrave propos des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre eacutetait supeacuterieur agrave
20mm la NLPC venait en premiegravere intention En effet nos reacutesultats concordaient avec ceux
lrsquoenquecircte aupregraves des urologues ainsi que les recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne
drsquourologie 2018
Tableau XXXI Reacutesumant les reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues universitaires
et ceux de la prise en charge des calculs caliciels inferieurs au sein du service drsquourologie de CHU
Mohammed VI ces cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux derniegraveres recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie Mars2018
Taille des calculs caliciels
infeacuterieurs
Nos reacutesultats (service
drsquourologie CHU
Marrakech)sur 5ans drsquoeacutetude
Reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues
universitaires(Marrakech)
Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne
drsquoUrologie Mars 2018
lt10mm 1-URSS 2-LEC
1-URSS 2-Mini NLPC
1-LECURSS 2-NLPC
10mm-20mm
1-URSS 2-Mini NLPC 3-NLPC
1-LEC en preacutesence des facteurs favorables 2-LEC en absence des facteurs favorables 3-URSS
En preacutesence des facteurs favorables de LEC 1-LEC ou URSS En absence des facteurs favorables de LEC 2-URSS ou NLPC
gt20mm 1-NLPC 2- Chirurgie agrave ciel ouvert
1-NLPC 2-Mini NLPC 3-LEC en preacutesence des facteurs favorables
1-NLPC 2-LEC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
99
Concernant les calculs caliciels inferieurs dont le plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave
10mm le traitement de choix eacutetaient lrsquoURSS au service drsquourologie CHU Mohammed VI en effet
nos reacutesultats obtenus concordaient avec ceux de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues ainsi
que les derniegraveres recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre eacutetait entre 10mmet 20mm lrsquoURSS
eacutetait le traitement de premiegravere intention dans notre service drsquourologie CHU Mohammed VI
Neacuteanmoins ces reacutesultats srsquoopposaient agrave ceux de lrsquoenquecircte reacutealiseacutes aupregraves des urologues et les
recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne 2018 qui favorisent la LEC en premiegravere
intention en preacutesence des facteurs favorables dans cette indication
A propos des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre eacutetait supeacuterieur agrave 20mm la
NLPC eacutetait le premier choix lors de la prise en charge des patients ce qui concordaient avec
des reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues ainsi que les recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
7- Lureacuteteacuteroreacutenoscopie souple versus la Mini NLPC dans le traitement des
calculs caliciels infeacuterieurs agrave 2 cm[ 110 ]
Une eacutetude reacutetrospective en Turque a permet de comparer les reacutesultats de
lureacuteteacuteroreacutenoscopie souple (URSS) et la mini-NLPC dans le traitement des calculs caliciels
infeacuterieurs agrave 2 cm Les patients qui ont subi lrsquoURSS et mini-NLPC pour le traitement des calculs
de calice infeacuterieur agrave 2 cm entre Mars 2009 et Deacutecembre 2014 ont eacuteteacute eacutevalueacutes reacutetrospectivement
Quatre-vingt-quatorze patients ont eacuteteacute reacutepartis en deux groupes selon la modaliteacute de
traitement URSS (groupe 1 63 patients) et mini-NLPC (groupe 2 31 patients) Tous les
patients ont eacuteteacute diagnostiqueacutes en preacuteopeacuteratoire avec une pyeacutelographie intraveineuse ou une
tomodensitomeacutetrie Les taux de reacuteussite pour URSS et mini-NLPC au premier mois
postopeacuteratoire eacutetaient de 857 et 903 respectivement La dureacutee opeacuteratoire le temps de
radioscopie et la dureacutee dhospitalisation pour les patients URSS et mini-NLPC eacutetaient
respectivement de 4440 min 29 min 224 h et 919 min 64 min et 638 h Les trois
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
100
paramegravetres eacutetaient significativement plus courts dans le groupe URSS (p50001) La baisse de
lheacutemoglobine postopeacuteratoire eacutetait significativement plus faible dans le groupe URSS que dans le
groupe mini-NLPC (039 mg dl contre 115 mg dl p = 0001)
Le groupe mini-NLPC a neacutecessiteacute linsertion dun catheacuteter ureacuteteacuteral double J sous
anestheacutesie geacuteneacuterale Bien que les deux groupes URSS et mini-NLPC ont des taux de reacuteussite
similaires pour le traitement des calculs caliciels infeacuterieurs lrsquoURSS semble ecirctre plus favorable en
raison de la fluoroscopie plus courte et des temps dhospitalisation et des baisses
dheacutemoglobine infeacuterieures Multi centre et des eacutetudes utilisant un nombre de patients plus
eacuteleveacutes sont neacutecessaires pour confirmer ces reacutesultats
Tableau XXXII Les donneacutees deacutemographiques preacuteopeacuteratoires des patients sont reacutepertorieacutees
Group 1 Group 2 P Values
Nombre 63 31 -
sexe - - 041
Masculin
Femenin
33
30
19
12 -
Age (years) 477 plusmn 15 427 plusmn 151 013
IMC (kgm2) 268 plusmn 58 271 plusmn 41 079
Stone area (mm2) 1377 plusmn 409 13745 plusmn 625 098
Opaciteacute - - 079
Opaque 58 29 -
Non-opaque 5 2 -
Cocircteacute de la chirurgie - - 002
gauche 30 21 -
droit 33 10 -
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101
Tableau XXXII Comparaison des reacutesultats chirurgicaux entre les groupes dopeacuteration
Group 1 Group 2 P Values
Dureacutee drsquooperation (min) 444 plusmn 183 919 plusmn 376 50001
Temps de fluoroscopie (min) 29 plusmn 28 64 plusmn 42 50001
Dureacutee drsquohospitalistion (h) 224 plusmn 182 638 plusmn 321 50001
Chute de lheacutemoglobine (mgdL) 039 plusmn 039 115 plusmn 108 0003
Complications (n) 5 (8) 9 (29) 0001
Stone-free status () 857 903 053
Calculs reacutesiduels 9 (143) 3 (97) -
Stone-free 42 (667) 26 (839) -
Peu deacutetudes ont compareacute URSS et mini-NLPC pour le traitement des calculs caliciels
infeacuterieurs [111] Les recommandations actuelles de lEuropean Association of Urology limitent la
taille du calcul agrave 2 cm pour deacutecider la modaliteacute de traitement
Kirac et al ont utiliseacute la mini-NLPC et lrsquoURSS pour traiter 37 et 36 patients
respectivement pour des calculs de calice infeacuterieur isoleacutes de moins de 15 mm Le temps
opeacuteratoire eacutetait plus court dans le groupe mini-NLPC (p frac14 001) tandis que la fluoroscopie et la
dureacutee dhospitalisation eacutetaient plus courtes et la baisse de lheacutemoglobine eacutetait moindre dans le
groupe URSS (p50001) Aucune complication majeure na eacuteteacute observeacutee et les complications
mineures ne diffeacuteraient pas entre les groupes (p frac14 0386)
Malgreacute les taux de reacuteussite eacuteleveacutes dans les deux groupes cette eacutetude a certaines limites
Les principales limites sont la petite taille de leacutechantillon et la conception reacutetrospective de
leacutetude Une autre limite est la manque de donneacutees concernant la composition des calculs ce qui
pourrait affecter les reacutesultats chirurgicaux dans chaque groupe
Le traitement de calculs caliciels infeacuterieurs isoleacutes reste lieacutee agrave la densiteacute et la taille du
calcul aussi agrave lanatomie du calice Lameacutelioration de la technologie des lasers et des fibres et
lutilisation de plus petits instruments ont conduit agrave de faibles taux de complications et agrave des
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
102
taux de reacuteussite eacuteleveacutes Bien que lrsquoURSS et la mini-NLPC ont des taux de reacuteussite similaires pour
le traitement des calculs caliciels infeacuterieurs lrsquoURSS semble ecirctre plus favorable en raison de la
fluoroscopie plus courte les temps dopeacuteration et dhospitalisation et les baisses de
lheacutemoglobine infeacuterieure
IV Evolution agrave long terme
Traiter un calcul ne signifie pas simplement lrsquoextraire chirurgicalement Le calcul nrsquoest
que le fruit ou les reacutesultats drsquoune situation meacutetabolique infectieuse ou anatomique qui si elle
persiste apregraves lrsquoacte chirurgical elle sera agrave lrsquoorigine de nombreuse reacutecidive drsquoougrave le rocircle important
de la surveillance qui doit ecirctre prolongeacutee et attentive et qui doit reposer sur
La clinique
Le deacutepistage drsquoune eacuteventuelle infection urinaire
Lrsquoeacutevaluation de la fonction reacutenale
La pratique des examens radiologiques
En effet 145 de nos malades ont eacuteteacute suivis agrave la consultation drsquourologie Neacuteomoins la
perte de vue des autres malades laisse supposer une bonne eacutevolution
Par ailleurs 24 cas de reacutecidive de la lithiase urinaire a eacuteteacute observeacute soit un pourcentage de
1190 de nos cas opeacutereacutes
Cependant la freacutequence de reacutecidive des seacuteries publieacutees ne deacutepassait pas 20
Tableau XXXIII Comparaison de lrsquoeacutevolution agrave long terme de la lithiase reacutenale dans les diffeacuterentes seacuteries
Seacuterie Freacutequence de reacutecidive
CHAABOUNI [112] 93
JALLOULI [113] 3
ALAOUI [114] 16
GHAZAL [115 ] 877
Notre eacutetude 1190
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
103
CONCLUSION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
104
La lithiase reacutenale est une pathologie dont la freacutequence est en constante augmentation
aussi bien dans les pays industrialiseacutes que dans les pays en deacuteveloppement Elle touche le sujet
jeune surtout du sexe masculin
Ces manifestations cliniques sont variables Parfois symptomatique la douleur repreacutesente
la manifestation clinique la plus freacutequente parfois elle peut se reacuteveacuteleacutee par des complications
graves
Son exploration est baseacutee sur un bilan clinique radiologique (uro-TDM) biologique et
sur lrsquoanalyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotomeacutetrie infrarouge Le bilan
meacutetabolique et lrsquoanalyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotomeacutetrie infrarouge
sont rarement demandeacutes
Sa prise en charge deacutepend de plusieurs critegraveres les caracteacuteristiques du calcul (la taille
la localisation la densiteacute) les donneacutees de lrsquoimagerie (uro TDM) lrsquoeacutetat de santeacute globale du
patient (obeacutesiteacute ndashinsuffisance reacutenale- rein unique-anomalie meacutetabolique ) le choix de lrsquourologue
et la disponibiliteacute du plateau technique
Le traitement a connu une veacuteritable reacutevolution avec les progregraves reacutealiseacutes en matiegravere de
miniaturisation du mateacuteriel endoscopique et le deacuteveloppement des moyens de fragmentation des
calculs en particulier lrsquointroduction du laser
Ces derniegraveres deacutecennies ont veacutecu une grande eacutevolution des moyens techniques
theacuterapeutiques ainsi que des grandes innovations dans ce domaine
La chirurgie agrave ciel ouvert garde encore une place importante dans la prise en charge des
calculs reacutenaux
Lrsquoeacutevolution est marqueacutee par la reacutecidive freacutequente drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoune surveillance
eacutetroite
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
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ANNEXES
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
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Annexe 1
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Annexe 2 Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques (technique chirurgicale) dans le traitement des calculs reacutenauxQuestionnaire adresseacute aux urologues pour chaque situation quelle technique choisir
1-Calcul du calice infeacuterieurlt10mmquelle(s) technique choisir (agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
c URSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
d LEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
e LEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
f Surveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
2-Calcul du calice infeacuterieur entre 10et 20mm quelle (s) technique(s) choisir (agrave classer svp par ordre de pririoteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
c URSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
dLEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
eLEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
fSurveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
111
3-Calcul du calice infeacuterieur gt 20mm quelle (s) technique(s) choisir (agrave classer svp par ordre de pririoteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
cURSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
dLEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
eLEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
fSurveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
hAutres propositions
4-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) entre 10 et 20 mmquelle (s) modaliteacute(s) choisir ( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
gSurveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
fAutres propositions
5-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) gt 20 mm quelle (s) modaliteacutes (s) choisir( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
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bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
gSurveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
iAutres propositions
6-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) lt10mm quelle (s) modaliteacute (s) choisir ( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
g Surveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
i Autres propositions
7-Pour un calcul reacutenal lt10mm en echec de LEC vous deacutecidez de pratiquer une URSS
a Vous mettez une JJ avant (preacuteciser quelle dureacute vous garder la jj avant URSShellipjours)
b Vous inseacuterez une gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuteral
c Quelle gaine drsquoaccegraves 1012ou1214
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113
d Vous vaporisez le calcul
e Vous fragmentez le calcul
f Quelle pince aimeriez-vous utiliser pour lrsquoextraction des fragments
8-En endourologie quelle est ou quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous etes le plus agrave lrsquoaise pour un calcul reacutenal de 15mm
aNLPC
BURSS
C La laparoscopie
9-Qursquoutilisez ndashvous comme mode de guidage pour la ponction de la voie excreacutetrice en NLPC
a Amplificateur de brillance
b Echographie
10-Avez-vous deacutejagrave utilisez lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la ponction
a Oui
b Non
11-Lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance est lsquoil systeacutematique(dans votre pratique)lors des techniques endo urologiques (NLPCURSS)
a Oui
b Non
12-Quels moyens de radioprotection utilisez ndashvous lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
a-Lunettes plombeacutees
b-Collier de plomb
cTablier de plomb
dEcran de radioprotection
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114
e Autres moyens
13-Lorsque vous utilisez lrsquoamplificateur de brillance disposeriez-vous drsquoun dosimegravetre
aOui
bNon
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RESUMES
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116
Reacutesumeacute
La lithiase reacutenale est une affection freacutequente qui touche une population jeune et se
caracteacuterise par sa reacutecidive freacutequente
Le but de notre travail est de deacutecrire les critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans la
prise en charge de la lithiase reacutenale et rapporter lrsquoexpeacuterience de service drsquoUrologie de CHU
Mohammed IV agrave travers une eacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee entre janvier 2013 et deacutecembre 2017
sur 200 patients porteurs de lithiase reacutenale
Lrsquoacircge moyen de nos patients eacutetait de 4771 ans (18-88ans) 119 hommes et 81 femmesla
colique neacutephreacutetique eacutetait la manifestation reacuteveacutelatrice la plus freacutequente dans 84 des cas le
bilan radiologique a mis en eacutevidence une localisation reacutenale gauche dans 4675 droite dans
4085 bilateacuterale dans 1240 des cas
Le traitement des calculs reacutenaux deacutependait de plusieurs critegraveres
La taille les calculs supeacuterieurs agrave 20mm eacutetaient les plus freacutequents (3512) dont le
traitement de choix eacutetait la NLPC (62)
La localisation pyeacutelique eacutetait la plus freacutequente (44) dont le traitement de choix eacutetait la
NLPC (56) suivi par le calice infeacuterieur (18) dont le traitement de choix eacutetait lrsquoURSS (51)
la densiteacute la plus freacutequente eacutetait supeacuterieur agrave 1200 UH(651) dont le traitement de choix
eacutetait la NLPC(362)
Lrsquoimagerie Lrsquouro TDM a eacuteteacute reacutealiseacute chez 183 patients (915) avec une sensibiliteacute
de100
Cette technique drsquomagerie occupait une place fondamentale non seulement pour le
diagnostic de la lithiase reacutenale mais surtout pour le choix de la technique theacuterapeutique agrave
adopter et la planification du geste chirurgical
En effet lrsquouro-scanner nous offre en tant qursquourologue des donneacutees preacutecieuses concernant
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
117
drsquoune part lrsquoarchitecture des caviteacutes pyeacutelocalicielles la preacutesence ou non drsquoune anomalie
anatomique reacutenale (anomalies de fusion malformations congeacutenitaleshellipetc) les rapports
avec les organes de voisinage (colon) et drsquoautre part les caracteacuteristiques des calculs
reacutenaux en terme de taille (volume) localisation densiteacute et enfin le retentissement sur le
parenchyme reacutenal Par conseacutequent lrsquouro scanner repreacutesentait un critegravere de choix
deacuteterminant
bilan meacutetabolique les patients preacutesentant une hypercalceacutemie (1866) eacutetaient traiteacutes
par les diureacutetiques thiazidiques au deacutebut avec un suivi neacutephrologique specialiseacute
le patient Dans notre seacuterie on avait obtenu 5 patients (273) qui preacutesentaient une
lithiase reacutenale sur un rein unique parmi ces patients 2 eacutetaient traiteacutes par la LEC 2 par
NLPC et un seul patient a eacuteteacute traiteacute par une URSS
Insuffisance reacutenale
Il y avait 15 patients (75) avec une insuffisance reacutenale associeacutees agrave une lithiase reacutenale Le
traitement de choix eacutetait la NLPC (467)
On avait obtenu 12 patients (6) qui preacutesentaient un IMC gt30 dans notre seacuterie le
traitement de choix eacutetait la NLPC (583) suivi par lrsquoURSS (25)
Lrsquourologue
On a eacutetabli un questionnaire pour les urologues universitaires du CHU Mohammed IV et
lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne concernant les critegraveres de choix des modaliteacutes
theacuterapeutiques dans le traitement des calculs reacutenaux
Le traitement de choix des calculs caliciels infeacuterieurs dont le plus grand diamegravetre
infeacuterieur agrave 10 mm eacutetait lrsquoURSS Cependant pour les calculs dont le plus grand diamegravetre
entre 10mm et 20mm la LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le traitement de
choix Par ailleurs pour les urologues interrogeacutes le traitement de premiegravere intention des
calculs dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20mm eacutetait la NLPC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
118
Neacuteanmoins le traitement de choix des calculs reacutenaux en dehors du calice infeacuterieur dont
le plus grand diamegravetre infeacuterieur agrave 10 mm eacutetait lrsquoURSS en revanche les calculs dont le plus
grand diamegravetre entre 10mm et 20mm eacutetait la LEC en preacutesence des facteurs favorables
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20mm le traitement de
premiegravere intention eacutetait la NLPC
Disponibiliteacute du plateau technique
On a remarqueacute que lrsquoURSS avait fait son entreacutee en Janvier 2015 lrsquoanneacutee drsquoacquisition des
ureacuteteacuteroreacutenoscopes souple pour le CHU Mohammed VI Il en avait de mecircme pour la mini
NLPC et le laser comme moyens de fragmentation des calculs
Lrsquoeacutevolution de la lithiase reacutenale eacutetait marqueacutee par la gueacuterison par 4820 et la reacutecidive
1190
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
119
Abstract
Renal lithiasis is a common condition that affects a young population and is characterized by
frequent recurrence
The purpose of our work was to try and describe the criteria for choice of therapeutic modalities
in the management of renal lithiasis and to report our experience at the department of Urology
of the university hospital Mohammed the IVth throughout a retrospective study conducted
between January 2013 and December 2017 Indeed 200 patients lsquofilesmanagedfor renal lithiases
were investigated
The mean age of our patients was 4771 years (18-88 years) 119 men and 81 women Renal
colic was the most frequent revealing manifestation in 84 of cases Imaging assessment
revealed a left renal location of the calculus in 4675 right location in 4085 and bilateral
ounces in 1240 of cases
The treatment of kidney stones depended on several criteria
Size
Calculiwith greater diameter greater than 20mm were the most common (3512) their
treatment of choice was the percutaneous nephrolithotomy (PCNL) (62)
Location of the calculi
- Pelvic location was the most common (44) the treatment of choice was the PCNL (56)
- Lower calyx (18) thetreatment of choice was the retrograde inrarenal surgery (RIRS) (51)
Calculi density
The most frequent density was greater than 1200 HU (651) the treatment of choice was the
PCNL (362)
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
120
Imaging
CT-scan was performed in 183 patients (915) with a sensitivity of 100
This imaging technique occupied a fundamental place not only for the diagnosis of renal
lithiasis but especially for the choice of the therapeutic technique and for the planning of the
surgical procedureTherefore the CT-scan represented a major criterion of choice for treating
modalities of kidney calculi
Metabolic assessment
Patients with hypercalcemia (1866) were treated with thiazide diuretics at the beginning both
with specialized nephrological monitoring
The patient
In our series wersquove had 5 patients (273) with renal lithiasis on a single kidney among these
patients tow were treated by the shock wave lithotripsy (SWL) two others by PCNL and only one
patient was treated by a RIRS
However 12 patients had a BMI more than 30 The first line treatment of their kidney calculi was
the PCNL(583) followed by RIRS (25)
Due to the retrospective setting of the study we were unable to determine whether the patients
intervened in the choice of the treatment modalities of their kidney stones
Renal failure
There were 15 patients (75) with renal failure associated with renal lithiasis The treatment of
choice of their kidney stone was the PCNL (467)
The urologist
A questionnaire was prepared for university urologists at the Mohammed the IVth university
hospital and the Avicenna military training hospital concerning the criteria for choosing
therapeutic modalities in the treatment of kidney stones
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
121
For the urologists surveyed the preferred treatment for lower calycal calculi with largest
diameter less than 10 mm was RIRS However for stones with the largest diameter between
10mm and 20mm SWL in thepresence of favorable factors was the treatment of choice
Though the first-line treatment for stones withgreater diameter more than 20mm was the PCNL
However the treatment of choice for kidney stones but the lower calyx with largest diameter less
than 10 mm was the RIRSThus when it comes to calculi with largest diameter between 10mm
and 20mm the SWL in the presence of favorable factors were the first line treatment
Nevertheless for calculiwith greater diameter more than 20mm the first choice went to the
PCNL
Availability of the technical platform
It was noted that RIRS had been introduced to the surgical field since in January 2015 the year of
the acquisition of flexible ureterorenoscope by the Mohammed VIth university hospital (It was
the same for the mini-PCNL and the laser (Holmium Nd-YAGTherefore the instruments
availability represented a major criterion of choice for treating modalities of kidney stone
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ملخص بكثرة معاودتها يصيب فئة عمرية شابةو تتميز هو مرض منتشر حصى الكلي
تجربة طرق علاج الحصى الكلوي والإبلاغ عن الهدف من عملنا هو وصف معايير اختيار
مصلحة جراحة الجهاز البولي للمستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش من خلال دراسة
بالحصى مصاب مريض 200شملت 2017وديسمبر 2013استرجاعية أجريت بين يناير
الكلوي
مريضة وكان 81مريض و 119 و ) سنة 88-18 بين يتراوح (سنة 4771 هو معدل السن
من الحالات وأظهر التقييم الإشعاعي 84مظاهر الكشف شيوعا في المغص الكلوي أكثر
الجهتين في الجهة اليمنى و في 4085 4675وجود حصى كلوي في الجهة اليسرى
من الحالات 1240
يعتمد علاج الحصى الكلوي على عدة معايير
وكانت طريقة العلاج) 3512(مم هي الأكثر شيوعا 20الحصى الكلوي الأكبر من الحجم
62 الأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية
وكانت طريقة ) 44(هو المكان الذي تتمركز فيه اكبر نسبة من الحصى الكلوي حوض الكلي
و يليه تمركز 56 عن طريق الجراحة الباطنيةالأولى هي استئصال الحصى الكلوي العلاج
الذي كان العلاج المفضل هو التنظير المرن للحالب و الكلية ) 18(انخفاض الكأس الحصى
)51(
وكانت طريقة العلاج)651(وحدة حرارية 1200هي أكبر من تواجد الأكثر الكثافة
362 الباطنيالأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة
التصوير بالأشعة
مع نسبة اكتشاف) 915( مريض 183ل) سكا نير (الكلية ل تم إجراء التصوير المقطعي
100الحصى
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تقنية التصوير مكانا أساسيا ليس فقط لتشخيص الحصى الكلوي احتلت هذه
الجراحييتعلق باختيار الأسلوب العلاجي لاعتماده وتخطيط الإجراء
) سكا نير (الكلية ل بالنسبة لنا كأطباء جراحة الجهاز البوليالتصوير المقطعي
بنية تجاويف الحويض الكأسي وجود أو عدم وجود تشوهات يوفر بيانات قيمة بشأن
العلاقات مع الأعضاء المجاورة ) الخ تشوهات الاندماج التشوهات الخلقية(التشريح الكلوي
ومن ناحية أخرى خصائص الحصى الكلوي من حيث الحجم والموقع والكثافة ) القولون(
خيارا ) سكا نير (الكلية ل لذلك كان التصوير المقطعي وأخيرا التداعيات على النسيج الكلوي
حاسما
مع ) 1866(تم علاج المرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم تقييم التمثيل الغذائي
الثيازيدية في البداية مع مراقبة عند اخصائي الكلية مدرات البول
لديهم حصى الكلي على كلية )273(مرضى 5ومن خلال دراستنا حصلنا على المريض
2من بينهم باستخراج الحصى عن طريق الجلد 2واحدة من بين هؤلاء المرضى تم علاج
تم علاج مريض واحد فقط عن طريق باستئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية و
التنظير المرن للحالب و الكلية
الفشل الكلوي
يعانون من الفشل الكلوي المرتبط بالحصى الكلوي وكانت طريقة العلاج) 75(مريض 15
46الحصى الكلوية عن طريق الجراحة الباطنية الأولى هي استئصال
وكانت 30 لديهم اكبر من مؤشر كتلة الجسم) 6(مريض 12ومن خلال دراستنا تبين أن
تليها 583 الأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية طريقة العلاج
) 25(التنظير المرن للحالب و الكلية
طبيب المسالك البولية
السادس بمراكش تم إعداد استبيان لأخصائيي جراحة الجهاز البولي للمستشفى الجامعي محمد
ابن سيناء فيما يتعلق بمعايير اختيار طرق علاج الحصى الكلوي ومستشفى العسكري
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ملم 10التي كان أكبر قطر لها أقل من الكؤوس الكلوية المنخفضة كان العلاج المفضل لحصى
مم و 10ومع ذلك بالنسبة للحصى ذات القطر الأكبر بين هو التنظير المرن للحالب و الكلية
ظروف مواتية هو العلاج المفضل مم كان استخراج الحصى عن طريق الجلد في وجود 20
لذين تمت مقابلتهم كانت طريقة العلاجوعلاوة على ذلك بالنسبة لأخصائيي المسالك البولية ا
الحصى الكلوية عن طريق ملم هي استئصال 20الأولى للحجارة التي يزيد قطرها الأكبر عن
الجراحة الباطنية
الأولى لحصى الكلى خارج الكأس السفلي الذي كان على الرغم من ذلك فإن طريقة العلاج
لمرن للحالب و الكلية في حين كانت طريقة علاج ملم هي التنظير ا 10أكبر قطر له أقل من
مم هي استخراج الحصى عن طريق الجلد في 20مم و 10حصى الكلي ذات أكبر قطر بين
مم كانت طريقة 20في حين أن حصى الكلي ذات القطر الأكبر أكبر من وجود عوامل مواتية
حة الباطنيةاستئصال الحصى الكلوية عن طريق الجرا هي الأولى العلاج
توفر معدات الجراحة
سنة اقتناء مناظير مجرى 2015لوحظ أن التنظير المرن للحالب و الكلية قد دخل في يناير
كان نفس الشيء بالنسبة لـ استئصال البول المرنة للمستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش
لتفتيت حصى الكلي حصى الكلي عن طريق الجراحة الباطنيةالمصغرة والليزر كوسيلة
1190 ورجوع المرض 4820نتائج العلاج على المدى البعيد تميزت بالإستشفاء التام
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106 Gonen M et al Factors affecting fever following percutaneous nephrolithotomy a prospective clinical study J Endourol 2008 22 2135
107 Alivizatos G et al Is there still a role for open surgery in the management of renal stones Curr Opin Urol 2006 16 106
108 Basiri A et al Comparison of safety and efficacy of laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy in patients with renal pelvic stones a randomized clinical trial Urol J 2014 11 1932
109 Kumar A et al A Prospective Randomized Comparison Between Laparoscopic Ureterolithotomy and Semirigid Ureteroscopy for Upper Ureteral Stones gt2 cm A Single-Center Experience J Endourol 2015 29 1248
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
139
110 Fatih Akbulut Onur Kucuktopcu Emre Kandemir Comparison of flexible ureterorenoscopy and mini percutaneous nephrolithotomy in treatment of lower calyceal stones smaller than 2 cm httpsdoiorg1031090886022X20151128792
111 Kirac M Bozkurt Ouml F Tunc L et al Comparison of retrograde intrarenal surgery and mini-percutaneous nephrolithotomy in management of lower-pole renal stones with a diameter of smaller than 15 mm Urolithiasis 201341241ndash246
112 Chaahbouni MN Kessentinik LetaiefYMhiri MN La lithiase coralliformeApropos de 32 casAnnUrol 26(5)1992 P319- 323
113 Jallouli M Jouini R Sayed S Chaouni B Houissa TAyed M Jemni M Mehiri N Najjar MFMhiri R Nouri A Urolithiasis in tunisia A mlti- centric study of 525 patientsJournal of pediatric urology2(6) 2006
114 El alaoui H La lithiase urinaire Apropos de 180 cas DE LrsquoHER de 1988agrave1999) Theacutese 287 2000 rabat
115 Traore B Contribution agrave lrsquoeacutetude eacutepideacutemiologique des lithiases urinaires dans les hocircpitaux de Bamako et de Kati- Thegravese Meacuted Bamako 1983 Ndeg 35
الطبيب قسم
العظيم با اقسم
مهنتي في أراقب أن
والأحوال الظروف كل في وارهاطأ في كآفة الإنسان حياة أصون وأن
والقلق والألم والمرض الهلاك من إنقاذها في وسعي باذلا
هم وأكتم عورتهم وأستر كرامتهم للناس أحفظ وأن سر
والبعيد للقريب الطبية رعايتي مسخرة كل الله رحمة وسائل من الدوام على أكون وأن والعدو والصديق طالحوال للصالح
لأذاه لا الإنسان لنفع المسخر العلم طلب على أثابر وأن
وأكون يصغرني من وأعلم علمني من أوقر وأن زميل لكل أخا
والتقوى البر على متعاونين الطبية المهنة في
وعلانيتي سري في إيماني مصداق حياتي تكون وأن
والمؤمنين ورسوله الله تجاه يشينها مما نقية
شهيد أقول ما على والله
161رقم أطروحة 2018 سنة
تشخيص و علاج داء حصى الكلي اختيار طرق العلاج معايير
الأطروحة 05072018 قدمت ونوقشت علانية يوم من طرف
فاطمة الزهراء مناني الآنسة
بأولاد سعيد 1991 أبريل 20 في المزدادة في الطب اهلنيل شهادة الدكتور
الأساسية الكلمات معايير اختيار العلاج -تشخيص داء حصى الكلي
اللجنة الرئيس
المشرف
الحكام
الصرف ا أستاذ في جراحة المسالك البولية
لقميشي أ م جراحة المسالك البوليةأستاذ مبرز في
غوندال ع جراحة المسالك البوليةفي مبرز أستاذ
شريف إدريسي كنوني ن أستاذة مبرزة في الفحص بالأشعة
مفيد ك أستاذ مبرز في جراحة المسالك البولية
السيد
السيد
السيد
السيدة
السيد
- COUVERTURE
- PLAN
- INTRODUCTION
- PATIENTS amp METHODES
- RESULTATS
- DISCUSSION
- CONCLUSION
- RESUMES
- BIBLIOGRAPHIE
-
UNIVERSITE CADI AYYAD FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH
Doyens Honoraires Pr Badie Azzaman MEHADJI
Pr Abdelhaq ALAOUI YAZIDI
Doyen Pr Mohammed BOUSKRAOUI
ADMINISTRATION
Vice doyen agrave la Recherche et la Coopeacuteration Pr Mohamed AMINE
Vice doyen aux Affaires Peacutedagogiques Pr Redouane EL FEZZAZI
Secreacutetaire Geacuteneacuterale Mr Azzeddine EL HOUDAIGUI
Professeurs de lrsquoenseignement supeacuterieur
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABOULFALAH Abderrahim Gyneacutecologie- obsteacutetrique
FINECH Benasser Chirurgie ndash geacuteneacuterale
ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- laryngologie
FOURAIJI Karima Chirurgie peacutediatrique B
ADMOU Brahim Immunologie GHANNANE Houssine Neurochirurgie
AIT BENALI Said Neurochirurgie KHALLOUKI Mohammed
Anestheacutesie-
reacuteanimation
AIT-SAB Imane Peacutediatrie KHATOURI Ali Cardiologie
AKHDARI Nadia Dermatologie KISSANI Najib Neurologie
AMAL Said Dermatologie KOULALI IDRISSI Khalid
Traumato- orthopeacutedie
AMINE Mohamed Epideacutemiologie- clinique KRATI Khadija Gastro- enteacuterologie
AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie LAOUAD Inass Neacutephrologie
ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie
ASMOUKI Hamid Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
LOUZI Abdelouahed Chirurgie ndash geacuteneacuterale
ASRI Fatima Psychiatrie MAHMAL Lahoucine Heacutematologie - clinique
BENELKHAIAT BENOMAR Ridouan
Chirurgie - geacuteneacuterale MANOUDI Fatiha Psychiatrie
BOUAITY Brahim Oto-rhino- laryngologie MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru maxillo faciale
BOUGHALEM Mohamed Anestheacutesie - reacuteanimation
MOUDOUNI Said Mohammed
Urologie
BOUKHIRA Abderrahman Biochimie - chimie MOUTAJ Redouane Parasitologie
BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio-
Vasculaire MOUTAOUAKIL Abdeljalil
Ophtalmologie
BOURROUS Monir Peacutediatrie A NAJEB Youssef Traumato- orthopeacutedie
BOUSKRAOUI Mohammed Peacutediatrie A NEJMI Hicham Anestheacutesie-
reacuteanimation
CHAKOUR Mohamed Heacutematologie NIAMANE Radouane Rhumatologie
CHELLAK Saliha Biochimie- chimie OULAD SAIAD Mohamed
Chirurgie peacutediatrique
CHERIF IDRISSI EL GANOUNI Najat
Radiologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie
CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie SAIDI Halim Traumato- orthopeacutedie
DAHAMI Zakaria Urologie SAMKAOUI Mohamed Abdenasser
Anestheacutesie- reacuteanimation
EL ADIB Ahmed Rhassane Anestheacutesie- reacuteanimation
SARF Ismail Urologie
EL FEZZAZI Redouane Chirurgie peacutediatrique SBIHI Mohamed Peacutediatrie B
EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SOUMMANI Abderraouf
Gyneacutecologie- obsteacutetrique AB
EL HOUDZI Jamila Peacutediatrie B TASSI Noura Maladies infectieuses
ELFIKRI Abdelghani Radiologie YOUNOUS Said Anestheacutesie- reacuteanimation
ESSAADOUNI Lamiaa Meacutedecine interne ZOUHAIR Said Microbiologie
ETTALBI Saloua Chirurgie reacuteparatrice et plastique
Professeurs Agreacutegeacutes
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABKARI Imad Traumato- orthopeacutedie B
FADILI Wafaa Neacutephrologie
ABOU EL HASSAN Taoufik Aneacutestheacutesie- reacuteanimation
FAKHIR Bouchra Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir maxillo faciale
FAKHRI Anass Histologie- embyologie cytogeacuteneacutetique
ABOUSSAIR Nisrine Geacuteneacutetique GHOUNDALE Omar Urologie
ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Reacuteanimation meacutedicale
ADALI Nawal Neurologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie
AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie peacutediatrique A
HAOUACH Khalil Heacutematologie biologique
AISSAOUI Younes Anestheacutesie - reacuteanimation
HAROU Karam Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
AIT AMEUR Mustapha Heacutematologie Biologique
HOCAR Ouafa Dermatologie
AIT BENKADDOUR Yassir Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
JALAL Hicham Radiologie
ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire peacuteripherique
KAMILI El Ouafi El Aouni
Chirurgie peacutediatrique B
ALJ Soumaya Radiologie KHOUCHANI Mouna Radiotheacuterapie
AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KRIET Mohamed Ophtalmologie
ANIBA Khalid Neurochirurgie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie
ATMANE El Mehdi Radiologie LAKMICHI Mohamed Amine
Urologie
BAIZRI Hicham Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
LAKOUICHMI Mohammed
Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale
BASRAOUI Dounia Radiologie LOUHAB Nisrine Neurologie
BASSIR Ahlam Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopeacutedie A
BELBARAKA Rhizlane Oncologie meacutedicale MAOULAININE Fadl mrabih rabou
Peacutediatrie (Neonatologie)
BELKHOU Ahlam Rhumatologie MATRANE Aboubakr Meacutedecine nucleacuteaire
BEN DRISS Laila Cardiologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Geacuteneacuterale
BENCHAMKHA Yassine Chirurgie reacuteparatrice et plastique
MOUAFFAK Youssef Anestheacutesie - reacuteanimation
BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - orthopeacutedie B
MOUFID Kamal Urologie
BENJELLOUN HARZIMI Amine Pneumo- phtisiologie MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique
BENJILALI Laila Meacutedecine interne NARJISS Youssef Chirurgie geacuteneacuterale
BENLAI Abdeslam Psychiatrie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie
BENZAROUEL Dounia Cardiologie OUALI IDRISSI Mariem
Radiologie
BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie OUBAHA Sofia Physiologie
BOUKHANNI Lahcen Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
QACIF Hassan Meacutedecine interne
BOURRAHOUAT Aicha Peacutediatrie B QAMOUSS Youssef Aneacutestheacutesie- reacuteanimation
BSISS Mohamed Aziz Biophysique RABBANI Khalid Chirurgie geacuteneacuterale
CHAFIK Rachid Traumato- orthopeacutedie A
RADA Noureddine Peacutediatrie A
DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - Laryngologie
RAFIK Redda Neurologie
DRAISS Ghizlane Peacutediatrie RAIS Hanane Anatomie pathologique
EL AMRANI Moulay Driss Anatomie RBAIBI Aziz Cardiologie
EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie
EL BARNI Rachid Chirurgie- geacuteneacuterale SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie
EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SAMLANI Zouhour Gastro- enteacuterologie
EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir maxillo faciale
SEDDIKI Rachid Anestheacutesie - Reacuteanimation
EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio vasculaire
SORAA Nabila Microbiologie - virologie
EL HAOURY Hanane Traumato- orthopeacutedie A
TAZI Mohamed Illias Heacutematologie- clinique
EL IDRISSI SLITINE Nadia Peacutediatrie ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie
EL KARIMI Saloua Cardiologie ZAHLANE Mouna Meacutedecine interne
EL KHADER Ahmed Chirurgie geacuteneacuterale ZAOUI Sanaa Pharmacologie
EL KHAYARI Mina Reacuteanimation meacutedicale
ZEMRAOUI Nadir Neacutephrologie
EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
ZIADI Amra Anestheacutesie - reacuteanimation
EL OMRANI Abdelhamid Radiotheacuterapie ZYANI Mohammed Meacutedecine interne
Professeurs Assistants
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABDELFETTAH Youness Reacuteeacuteducation et Reacutehabilitation Fonctionnelle
Hammoune Nabil Radiologie
ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire
HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie ndash Embryologie - Cytogeacuteneacuteque
ABIR Badreddine Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale
IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses
ADARMOUCH Latifa Meacutedecine Communautaire (meacutedecine preacuteventive santeacute publique et hygiegravene)
JALLAL Hamid Cardiologie
AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie
AKKA Rachid Gastro - enteacuterologie KADDOURI Said Meacutedecine interne
ALAOUI Hassan Anestheacutesie - Reacuteanimation
LAFFINTI Mahmoud Amine
Psychiatrie
AMINE Abdellah Cardiologie LAHKIM Mohammed Chirurgie geacuteneacuterale
ARABI Hafid Meacutedecine physique et reacuteadaptation fonctionnelle
LALYA Issam Radiotheacuterapie
ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique LOQMAN Souad Microbiologie et toxicologie environnementale
ASSERRAJI Mohammed Neacutephrologie MAHFOUD Tarik Oncologie meacutedicale
BAALLAL Hassan Neurochirurgie MARGAD Omar Traumatologie -orthopeacutedie
BABA Hicham Chirurgie geacuteneacuterale MILOUDI Mohcine Microbiologie - Virologie
BELARBI Marouane Neacutephrologie MLIHA TOUATI Mohammed
Oto-Rhino - Laryngologie
BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique
MOUHSINE Abdelilah Radiologie
BELFQUIH Hatim Neurochirurgie MOUNACH Aziza Rhumatologie
BELHADJ Ayoub Anestheacutesie -Reacuteanimation
MOUZARI Yassine Ophtalmologie
BENNAOUI Fatiha Peacutediatrie (Neonatologie)
NADER Youssef Traumatologie - orthopeacutedie
BOUCHAMA Rachid Chirurgie geacuteneacuterale NADOUR Karim Oto-Rhino - Laryngologie
BOUCHENTOUF Sidi Mohammed
Chirurgie geacuteneacuterale NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie
BOUKHRIS Jalal Traumatologie - orthopeacutedie
NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Reacuteparatrice et Plastique
BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NYA Fouad Chirurgie Cardio - Vasculaire
CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie OUERIAGLI NABIH Fadoua
Psychiatrie
CHRAA Mohamed Physiologie REBAHI Houssam Anestheacutesie - Reacuteanimation
EL HARRECH Youness Urologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique
EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie
SALAMA Tarik Chirurgie peacutediatrique
EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie
SAOUAB Rachida Radiologie
ELBAZ Meriem Peacutediatrie SEBBANI Majda Meacutedecine Communautaire (meacutedecine preacuteventive santeacute publique et hygiegravene)
ELQATNI Mohamed Meacutedecine interne SERGHINI Issam Anestheacutesie - Reacuteanimation
ESSADI Ismail Oncologie Meacutedicale TAMZAOURTE Mouna Gastro - enteacuterologie
FDIL Naima Chimie de Coordination Bio-organique
TOURABI Khalid Chirurgie reacuteparatrice et plastique
FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique YASSIR Zakaria Pneumo- phtisiologie
GHAZI Mirieme Rhumatologie ZARROUKI Youssef Anestheacutesie - Reacuteanimation
GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay Abdelfettah
Chirurgie Thoracique
HAMMI Salah Eddine Meacutedecine interne ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-
Vasculaire
DEDICACES
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qursquoil fauthellip
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude
Lrsquoamour Le respect la reconnaissancehellip
Aussi crsquoest tout simplement que
Je deacutedie cette thegravese hellip
A Allah Tout puissant Qui mrsquoa inspireacute
Qui mrsquoa guideacute dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenu Louanges et remerciements
Pour votre cleacutemence et miseacutericorde
A ma tregraves chegravere megravere BEN BALLA Rabia Tu repreacutesentes pour moi le symbole de la bonteacute par excellence la source de tendresse et lrsquoexemple du deacutevouement qui nrsquoa pas cesseacute de mrsquoencourager
et de prier pour moi Ta priegravere et ta beacuteneacutediction mrsquoont eacuteteacute drsquoun grand secours pour mener agrave bien mes eacutetudes Aucune deacutedicace ne saurait ecirctre
assez eacuteloquente pour exprimer ce que tu meacuterites pour tous les sacrifices que tu nrsquoas cesseacute de me donner depuis ma naissance durant mon enfance et mecircme agrave lrsquoacircge adulte Tu as fait plus qursquoune megravere puisse faire pour que
ses enfants suivent le bon chemin dans leur vie et leurs eacutetudes Je te rends hommage parce modeste travail en guise de ma reconnaissance
eacuteternelle et de mon infini amour Puisse ALLAH vous accorder santeacute bonheur et longue vie afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois
A Mon tregraves cher pegravere MENNANI Maati Aucune deacutedicace ne saurait exprimer mon respect mon amour eacuteternel et
ma consideacuteration pour les sacrifices consentis pour mon instruction et mon bienecirctre Tu as eacuteteacute pour moi durant toute ma vie le pegravere exemplaire lrsquoami et le
conseiller Tes priegraveres ont eacuteteacute pour moi drsquoun grand soutien au cours de ce long parcours Jrsquoespegravere reacutealiser ce jour un de tes recircves et ecirctre digne de ton
nom ton eacuteducation ta confiance et des hautes valeurs que tu mrsquoa s inculqueacute Puisse ALLAH mrsquoaider pour rendre un peu soit il de ce que vous mrsquoavez donneacute Je te deacutedie ce travail en teacutemoignage de mon profond amour QursquoALLAH tout puissant te garde te procure santeacute bonheur et longue vie
pour que tu demeures le flambeau illuminant le chemin de tes enfants Puisse ALLAH vous accorder santeacute bonheur et longue vie afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois
A Mes Tregraves Chers Fregraveres Youssef et Bader MENNANI Je ne peux exprimer agrave travers ses lignes tous mes sentiments drsquoamour et de tendresse envers vous Puisse lrsquoamour et la fraterniteacute nous unissent agrave
jamais Je vous souhaite la reacuteussite dans votre vie avec tout le bonheur qursquoil faut
pour vous combler
A Ma Tregraves Chegravere sœur Siham MENNANI et sa fille Nour Merci pour la joie que tu me procures merci infiniment pour ton soutien ton aide et ta geacuteneacuterositeacute qui ont eacuteteacute pour moi une source de courage et de confiance Tu mrsquoas soutenu et combleacute tout au long de mon parcours Je te deacutedie ce travail en teacutemoignage de lrsquoamour et des liens de sang qui nous
unissent Puissions-nous rester unis dans la tendresse et fidegraveles agrave lrsquoeacuteducation que nous avons reccedilue
Jrsquoimplore Dieu qursquoil trsquoapporte bonheur et trsquoaide agrave reacutealiser tous tes vœux
A mes grands-parents maternels et paternels Aucune deacutedicace ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour vous Je vous remercie pour tout le soutien et lamour exceptionnel que vous me portez depuis mon enfance Puisse le tout puissant vous procurer une
longue et heureuse vie
A mon tregraves cher oncle Bouzekri MENNANI Pour le soutien lrsquoamour et le deacutevouement dont tu mrsquoas fait preuve depuis mon enfance et le long de mes eacutetudes Et qui ont eacutetait une grande source
de motivation pour moi Qursquoil soit le teacutemoignage de mon affection et la reacutecompense de tes
sacrifices Tu as toujours eacuteteacute pour moi mon deuxiegraveme Pegravere que je lrsquoaime beaucoup
Puisse ALLAH Tout puissant vous procurer santeacute bonheur et prospeacuteriteacute
A tous les membres de ma famille Agrave Mes Oncles et Tantes A Mes Cousins et Cousines
Veuillez accepter lrsquoexpression de ma profonde gratitude pour votre soutien encouragements et affection
Jrsquoespegravere que vous retrouvez dans la deacutedicace de ce travail le teacutemoignage de mes sentiments sincegraveres et de mes vœux de santeacute et de bonheur
A mes tregraves chegraveres Amies
Hayat Mrich Hasna Fahmi Intissar Elmorabit Jihane Sibaoui Hind Hadi Asmae Miqdach stefania Romeo Khadija Idrissi
Merci chegraveres amies pour les bons moments que nous avons passeacutes ensemble Aucun mot ne saurait exprimer mes sentiments de consideacuteration et de reconnaissance envers votre soutien et vos
encouragements le long de mes eacutetudes Vous avez toujours donneacute lrsquoexemple des amies attentives et fidegraveles et des camarades serviables et
marrants Je saisis cette occasion pour vous exprimer mon profond respect et vous souhaiter le bonheur la joie et tout le succegraves du monde
A tous mes amis (es) et agrave tous mes collegravegues
Veuillez accepter lrsquoexpression de ma gratitude et mon amitieacute eacuteternelle Merci pour votre soutien durant les moments difficiles Merci pour votre
encouragement la joie que vous mrsquoavez procureacutee et tous les moments inoubliables que nous avons passeacutes ensemble
Puisse ce travail ecirctre le teacutemoignage de mes sentiments sincegraveres Je vous souhaite bonheur santeacute et prospeacuteriteacute Que notre amitieacute reste agrave jamais
A tous ceux ou celles qui me sont chers et que jrsquoai omis
involontairement de citer A tous mes enseignants tout au long de mes eacutetudes
A tous ceux qui ont participeacute de pregraves ou de loin agrave la reacutealisation de ce travail
Agrave tous ceux qui ont cette peacutenible tacircche de soulager les gens et de diminuer leurs souffrances
REMERCIEMENTS
A notre maicirctre et Preacutesident de thegravese Pr I SARF
Professeur drsquoUrologie Chef du service drsquourologie au Centre Hospitalier
Universitaire Mohammed VI Marrakech Lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de preacutesider le jury de notre
thegravese est pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner notre profonde Reconnaissance pour vos qualiteacutes
Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre grande estime
A mon maicirctre et Rapporteur de thegravese Pr MA LAKMICHI Professeur agreacutegeacute drsquoUrologie au Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI Marrakech
Pour tous les efforts inlassables et toute la patience que vous avez deacuteployeacutes pour que ce travail soit eacutelaboreacute
Pour toutes ces longues heures deacutepenseacutees agrave mrsquoexpliquer pour toutes ces informations si preacutecieuses gratuitement livreacutees
Vos qualiteacutes scientifiques peacutedagogiques et humaines qui mrsquoont profondeacutement eacutemue rester ont pour moi un exemple agrave suivre dans
lrsquoexercice de ma profession Je vous reconnais de mrsquoavoir appris agrave aimer cette noble speacutecialiteacute qursquoest
lrsquourologie Ce fut pour moi un honneur et un grand plaisir drsquoavoir preacutepareacute ma
thegravese sous votre guidance et nul mot ne qualifie ma gratitude Je vous prie de bien vouloir trouver dans ce travail le teacutemoignage de ma
reconnaissance et de mes sentiments les meilleurs
A mon cher maicirctre et Juge de thegravese Pr Kamal MOUFID Professeur drsquoUrologie agrave lhocircpital militaire
Avicenne Marrakech Crsquoest pour moi un tregraves grand honneur que vous acceptiez de sieacuteger
parmi notre honorable jury Jrsquoai eacuteteacute impressionneacute par vos compeacutetences vos qualiteacutes humaines ainsi
que les efforts deacuteployeacutes agrave nous former Je suis eacutegalement particuliegraverement reconnaissant et sensible agrave votre soutien preacutecieux au cours de
lrsquoeacutelaboration de ce travail Je vous prie de croire lrsquoexpression de mon profond respect et admiration
Agrave notre maicirctre et Juge de thegravese Pr O GHOUNDAL Professeur drsquoUrologie agrave lrsquohocircpital Universitaire
Mohammed VI Marrakech Nous sommes tregraves sensibles agrave lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant
de juger notre travail Crsquoest pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner estime et respect
Agrave notre maicirctre et Juge de thegravese Pr N CHERIF IDRISSI ELGANOUNI
Professeur agreacutegeacutee de Radiologie Chef de service de Radiologie au Centre Hospitalier
Universitaire Mohammed VI Marrakech Crsquoest pour nous un immense plaisir de vous voir sieacuteger parmi le jury de
notre thegravese Nous avons eacuteteacute impressionneacutes par votre amabiliteacute votre abneacutegation et vos compeacutetences
Crsquoest pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner respect et consideacuteration
ABREVIATIONS
Liste des abreacuteviations
AUSP Arbre urinaire sans preacuteparation
C3G Ceacutephalosporine de troisiegraveme geacuteneacuteration
ECBU Examen cytobacteacuteriologique des urines
IRA
IRT
Insuffisance reacutenale aigue
Insuffisance reacutenale terminale
IMC Indice de masse corporelle
LEC Lithotritie extracorporelle
NFS Numeacuteration de formule sanguine
NLPC Neacutephrolithotomie percutaneacutee
DPC Dilatation pyeacutelocalicielle
TDM Tomodensitomeacutetrie
UH Uniteacute Hounsfield
UIV Urographie intraveineuse
ATCDS Anteacuteceacutedents
URS-S Ureacuteteacutero reacutenoscopie souple
VES Voie excreacutetrice supeacuterieure
AFU Association franccedilaise des urologues
EAU Association Europeacuteenne drsquourologie
SF Stone free
PLAN
INTRODUCTION 01
PATIENTS ET MEacuteTHODES 04
I Objectif du travail 05
II Type drsquoeacutetude 05
III Critegraveres drsquoinclusion 05
IV Critegraveres drsquoexclusion 05
V Paramegravetres eacutetudieacutes 05
VI Moyens techniques pour le traitement de la lithiase reacutenale 06
REacuteSULTATS 23
I Donneacutees eacutepideacutemiologiques 24
1 Age 24
2 sexe 24
II Donneacutees cliniques 25
1 Anteacuteceacutedents 25
2 Manifestations reacuteveacutelatrices 26
3 Examen physique 26
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques de la lithiase reacutenale 27
1 Lrsquoimagerie 27
2 Bilan meacutetabolique 38
3 Le calcul 42
4 Le patient 44
5 Lrsquourologue
IV Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la
technique utiliseacutee
47
55
V Prise en charge des calculs reacutesiduels 56
VI Reacutesultats globaux agrave long terme toutes techniques confondues 57
DISCUSSION 58
CONCLUSION 103
ANNEXE 105
REacuteSUMEacuteS 115
BIBLIOGRAPHIE 125
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
1
INTRODUCTION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
2
Le terme laquo lithiase reacutenale raquo deacutesigne la pathologie qui se caracteacuterise par la
formation de calculs dans le rein (1)
Crsquoest une pathologie freacutequente qui touche selon les pays de 4 agrave 18 de la
population geacuteneacuterale (2) sa freacutequence est en augmentation sa preacutevalence dans le monde
semble inversement proportionnelle au niveau eacuteconomique
Son eacuteventualiteacute doit ecirctre eacutevoqueacutee devant des tableaux cliniques varieacutes associant
geacuteneacuteralement douleur heacutematurie et infection urinaire Cependant il peut aussi srsquoagir
drsquoune deacutecouverte fortuite
Le diagnostic positif repose sur la radiologie qui permet de mettre en eacutevidence le
calcul ainsi que son retentissement sur la voie excreacutetrice et surtout sur le parenchyme
reacutenal
Une enquecircte eacutetiologique reste indispensable et systeacutematique pour chaque patient
lithiasique vu le caractegravere reacutecidivant et leacutevolution peacutejorative silencieuse de la fonction
reacutenale Elle comprend lrsquoanalyse du calcul et la recherche des facteurs de risque
lithogegravene agrave partir des donneacutees cliniques biologiques et radiologiques
Lrsquoimagerie (Uro scanner) occupe une place fondamentale non seulement pour le
diagnostic de la lithiase reacutenale mais surtout pour le choix de la technique theacuterapeutique
agrave adopter et la planification du geste technique
En effet lrsquouro-scanner nous offre en tant qursquourologue des donneacutees preacutecieuses
concernant drsquoune part lrsquoarchitecture des caviteacutes pyeacutelocalicielles la preacutesence ou non
drsquoune anomalie anatomique reacutenale (anomalies de fusion malformations
congeacutenitaleshellipetc) les rapports avec les organes de voisinage (colon) et drsquoautre part
les caracteacuteristiques des calculs reacutenaux en terme de taille (volume) localisation densiteacute
et enfin le retentissement sur le parenchyme reacutenal
La prise en charge est multidisciplinaire inteacuteressant urologues neacutephrologues
biologistes radiologues et nutritionnistes
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
3
Le traitement a connu une veacuteritable reacutevolution avec les progregraves reacutealiseacutes en
matiegravere de miniaturisation du mateacuteriel endoscopique et le deacuteveloppement des moyens
de fragmentation des calculs en particulier lrsquointroduction du laser En effet ces derniegraveres
deacutecennies ont veacutecu une grande eacutevolution des moyens techniques theacuterapeutiques ainsi
que des grandes innovations dans ce domaine
De nos jours lrsquourologue se trouve donc devant un arsenal theacuterapeutique tregraves
eacutelaboreacute pour le traitement de la lithiase reacutenale Dans notre contexte local (agrave lrsquoeacutechelle du
CHU Mohammed VI Marrakech) nous disposons depuis plusieurs anneacutees drsquoun plateau
technique assez complet pour la prise en charge de la lithiase reacutenale agrave savoir
ndash Lrsquoureacuteteacuteroscopie semi-rigide
ndash Lrsquoureacuteteacuteroreacutenoscopie souple (Fibrillaire et numeacuterique)
ndash Neacutephrolitotomie percutaneacutee (standard mini NLPC NLPC souple)
ndash Moyens de fragmentation eacutelectropneumatique ultrasonique et laser (holmium-
Nd-YAG)
ndash La laparoscopie
ndash La lithotripsie extra corporelle
Devant cette richesse des moyens techniques on se poserait la question suivante
Quelles seraient les veacuteritables critegraveres de choix drsquoune technique par rapport agrave une autre
chez un patient par rapport un autre mis a part les consideacuterations dicteacutees par les
guidelines aussi actualiseacutes qursquoelles soient
En effet agrave travers ce modeste travail reacutetrospectif sur des patients pris en charge
pour une lithiase reacutenale au sein du service drsquourologie CHU Mohammed VI de Marrakech
nous avions pu apporter quelques eacuteleacutements de reacuteponse dans lrsquoespoir de jeter un regard
critique sur nos attitudes vis-agrave-vis de cette pathologie tant cheacuterie par les urologues
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4
PATIENTS amp METHODES
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5
I
1
Objectif du travail
Etablir de faccedilon claire les diffeacuterents critegraveres de la modaliteacute theacuterapeutique dans les calculs
du rein
Lrsquoobjectif primaire
2
Retracer lrsquohistorique de la prise en charge de la lithiase reacutenale au service drsquourologie du CHU
Mohammed VI depuis janvier 2013 jusqursquoagrave deacutecembre 2017
Les objectifs secondaires
Evaluer lrsquoefficaciteacute et les complications de chaque technique chirurgicale
Connaitre lrsquoeacutevolution de lrsquoapproche diagnostique et theacuterapeutique de la maladie
lithiasique
II
Il srsquoagit drsquoune eacutetude observationnelle reacutetrospective drsquoune seacuterie de 200 Patients preacutesentant
des calculs reacutenaux et pris en charge au service drsquourologie du CHU Mohammad VI de Marrakech
Type drsquoeacutetude
Notre eacutetude srsquoest eacutetaleacutee sur une peacuteriode de 5 ans allant du 1er Janvier 2013 au 31
Deacutecembre 2017
III
Nous avions retenu tous les patients dont le diagnostic de lithiase reacutenale a eacuteteacute confirmeacute
avec un dossier meacutedical exploitable
Critegraveres drsquoinclusion
IV
Il nrsquoa pas eacuteteacute inclus tout dossier meacutedical inexploitable
Critegraveres drsquoexclusion
V
Nous avions eacutetabli pour ce travail un questionnaire (annexe1) comprenant les eacuteleacutements
suivants
Paramegravetres eacutetudieacutes
Donneacutees anamnestiques identiteacute du malade anteacuteceacutedents meacutedico- chirurgicaux
Donneacutees cliniques symptomatologie examen physique
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6
Donneacutees para cliniques bilan radiologique biologique
Caracteacuteristiques de la lithiase taille type nombre localisations lateacuteraliteacute
densiteacute etc
La prise en charge theacuterapeutique
Lrsquoeacutevolution
Nous avions eacutetabli aussi un questionnaire (voir annexe 2) pour les urologues
universitaires du CHU Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de
Marrakech concernant les principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le
traitement des calculs reacutenaux dans leurs pratiques quotidienne
Lrsquoanalyse des donneacutees eacutetait effectueacutee par les deux logiciels SPSS et lrsquoExcel
VI
1
Moyens techniques pour le traitement de la lithiase reacutenale
Colonne drsquoendourologie et Laser (Holmium Nd-YAG)
Figure 1 Colonne drsquoendourologie
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7
2
Figure 2 Uniteacute de laser Holmium Nd-YAG
21
NLPC
a
NLPC Standart
Cystoscope
Mateacuteriel utiliseacute
Neacutephroscope (Ch 18 agrave 26)
Sonde ureacuteteacuterale
Irrigation avec du seacuterum physiologique
produit de contraste
Guide meacutetallique et guide hydrophile ( 0035 French)
Pince bi et tripode
Amplificateur de brillance
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8
Figure 3 Mateacuteriel de NLPC
b
Avant de programmer le patient pour une NLPC on srsquoassure de la steacuteriliteacute des
urines par un ECBU reacutecent
Technique opeacuteratoire
Un bilan preacute-anestheacutesique eacutetait systeacutematiquement reacutealiseacute groupage ABO-
rheacutesus NFS ionogramme bilan cardio-vasculaire (ECG eacutechocardiographie en
fonction du terrain du patient
Antibioprophylaxie C2G en IVD
Le patient sous anestheacutesie eacutetait installeacute en position en position de taille pour la
monteacutee de la sonde ureacuteteacuterale ou bien drsquoembleacutee en position de Valdivia modifieacutee(
Split-Leg ) ou ventrale selon les preacutefeacuterences des chirurgiens
Lrsquointervention deacutebute par la mise en place drsquoune sonde ureacuteteacuterale simple qui
permet drsquoopacifier et de dilater les caviteacutes reacutenales facilitant la ponction calicielle
sous guidage drsquoamplificateur de brillance
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9
La ponction dans le fond du calice choisi est ensuite reacutealiseacutee
Figure 4 Position de NLPC (Valdivia modifieacutee) pour veacuterifier la position du calcul agrave lrsquoamplificateur
de brillance et planifier la ponction des caviteacutes pyeacutelo calicielles
Mise en place du fil guide et dilatation pour la creacuteation du tunnel cutaneacuteo-
caliciel ou bien passage en un seul coup de la gaine drsquoAmplatz sur son tunnel
useur en one shot (la plus utiliseacutee)
Mise en place du neacutephroscope
Fragmentation et extraction des calculs
Mise en place drsquoune sonde de neacutephrostomie (soit agrave travers la gaine drsquoAmplatz ou
bien monteacutee sur un guide dans les caviteacutes reacutenales)
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10
Figure 5 Ponction du calice infeacuterieure avec issue drsquourine claire agrave travers lrsquoaiguille de ponction
Figure 6 Passage drsquoun guide hydrophile agrave
travers lrsquoaiguille de ponction
Figure 7 Introduction de la gaine
drsquoAmplatz (Technique One Shot)
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11
Figure 8 Extraction des fragments de
eacuteleacutectropneumatique
Figure 9 Extraction des fragments de
calcul par une pince bipode
Figure 10 Vue endoscopique (fragmentation et extraction du calcul NLPC)
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12
Figure 11 Fragmentation au laser Holmium Nd-YAG drsquoun gros calcul du calice supeacuterieur(guide
meacutetallique montrant la position de la fibre laser lors de la fragmentation du calcul)
Figure 12 Mise en place drsquoune sonde de neacutephrostomie
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13
Moyens de la fragmentation des calculs en NLPC standard
1- Le laser holmium-Nd-YAG
2- Moyens eacutelectropneumatiques
3- Moyens ultrasoniques
22
Deacutecrite initialement en 1997 par Helal et al [34] chez une enfant de deux ans la
miniperc a fait lrsquoobjet de diverses eacutevaluations La miniperc consiste en une NLPC reacutealiseacutee avec un
mateacuteriel de taille reacuteduite et notamment des gaines drsquoaccegraves qui vont de 11 agrave 20 Ch
Mini NLPC
Mateacuteriel utiliseacute
- Mini-neacutephroscope
- Chemise externe ch 14 et 15
- Dilatateurs fasciaux
- Guides hydrophiles
- Aiguilles de ponction calicielle (16 18 G)
- Sondes ureacuteteacuterales
- Sondes double J
- Pinces agrave panier
- Pinces bi et tripode pour mini-NLPC
- Irrigation au seacuterum saleacute
- Tubulure pour ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple avec pompe manuelle
- Produit de contrast
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Figure13 Instrumention pour la Mini NLPC
Figure 14 Dilatation du trajet de la ponction calicielle sur un guide theacuterumo pour mini -NLPC
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
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15
Figure 15 Ponction calicielle avec dilatation de son trajet sur un guide theacuterumo agrave lrsquoamplificateur
de brillance (mini ndashNLPC)
Photo Pr M A Lakmichi
Figure 16 Chemise drsquoaccegraves pour Mini NLPC15Fr
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 17 Mise en place deacutefinitive de la chemise drsquoaccegraves pour la mini NLPC 15 Fr pour le
traitement du calcul
Photo Pr M A Lakmichi
Figure 18 Fragmentation et vaporisation du calcul avec une fibre Lazer 600microm en mini NLPC
(Vue externe)
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 19 Fragmentation et Vaporisation du calcul avec une fibre Lazer 600microm en Mini ndashNLPC
Figure20 Aspect final apregraves traitement du calcul au Laser en Mini NLPC
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
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18
3 LURSS
a Anestheacutesie
La technique opeacuteratoire de lrsquoureacuteteacuteroreacutenoscopie URSS
Lrsquoanestheacutesie est une anestheacutesie geacuteneacuterale
b Antibioprophylaxie
Avant ureacuteteacuteroreacutenoscopie la steacuteriliteacute des urines doit ecirctre veacuterifieacutee par une ECBU
systeacutematique LrsquoECBU eacutetait reacutealiseacute chez tous nos patients
Tous nos patients avaient reccedilu une antibioprophylaxie une ceacutephalosporine 2 G
c Mateacuteriel utiliseacute
Amplificateur de brillance
Cystoscope
Ureacuteteacuteroreacutenoscope
Guide hydrophile
Gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale 1214 Fr
Sondes ureacuteteacuterales
Sondes double J
Pince agrave panier
Produit contraste
Irrigation au seacuterum saleacute
Laser Holmium Nd-YAG
d Fragmentation et extraction des calculs
- Laser Holmium Nd-YAG
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Figure 21 Ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple pour des calculs du calice moyen
Figure 22 URSS pour un calcul du calice infeacuterieur avec sa vaporisation in situ
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20
Figure 23 Amas de calculs dans le calice Supeacuterieur en deacutebut de vaporisation au laser
Holmium-Nd-YAG par lrsquoURSS
Figure 24 Amas de calculs dans le calice supeacuterieur complegravetement vaporiseacute au laser Holmium ndash
Nd- YAG
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21
Figure 25 Tige calicielle tregraves serreacutee sur un amas de calculs dans le calice supeacuterieur
Figure 26 Tige calicielle tregraves serreacutee apregraves incision au Laser
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22
4 La laparoscopie
Gestes reacutealiseacutes
Ureacuteteacuterolithomie par voie laparoscopique
Pyeacutelolithomie par voie laparoscopique
Pyeacutelolithotomie avec cure laparoscopique des syndromes de jonction pyeacutelo ureacuteteacuteraux
Neacutephrectomie coelioscopique pour reins deacutetruits sur calculs
5 Chirurgie agrave ciel ouvert
La lombotomie est la voie de preacutedilection pour la chirurgie des calculs reacutenaux
Les gestes reacutealiseacutes
Pyeacutelolithomie
Neacutephrotomies (radiares Grandes nephrotomies)
6 LEC
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23
RESULTATS
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
24
gt60 [5160] [4150] [3140] lt30 0
5
10
Total
15 14
20 20 19
22 25
25
I Donneacutees eacutepideacutemiologiques
1 Age
Lrsquoacircge moyen de nos patients eacutetait de 4771 ans avec des extrecircmes allant de 18 agrave
88 ans Lrsquoacircge de deacutecouverte de la maladie lithiasique le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie
variait entre 41 et 50 ans
Figure 27 Reacutepartition des patients selon les tranches drsquoacircge
2 Sexe
Notre seacuterie est caracteacuteriseacutee par une preacutedominance masculine avec 119 hommes
(595 des cas) et 81 femmes (405 des cas) Le sexe ratio eacutetait de 146
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25
595
405
Figure 28 Reacutepartition des patients selon le sexe
II Donneacutees cliniques
1 Anteacuteceacutedents
Dans notre seacuterie 68 des patients avaient des anteacuteceacutedents urologiques
Ces anteacuteceacutedents eacutetaient pour la majoriteacute des cas agrave type de coliques neacutephreacutetiques
lombalgies et des infections urinaires agrave reacutepeacutetition
Figure 29 Reacutepartition des patients selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux
41 46
250 2
18 1450
850 13
1 0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
FEMME
HOMME
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2 Manifestations reacuteveacutelatrices
La douleur avait domineacute le tableau clinique en effet les coliques neacutephreacutetiques et
les lombalgies ont eacuteteacute retrouveacutees respectivement chez 84 et 71 des patients alors
que 195 des patients avaient consulteacute pour des troubles mictionnels
Figure 30 Reacutepartition des patients en fonction des signes reacuteveacutelateurs
3 Signes physiques
31 Examen geacuteneacuteral
A lrsquoexamen geacuteneacuteral nous avions constateacute que 22 patients preacutesentaient une
tension arteacuterielle supeacuterieure ou eacutegale agrave 149 soit 11 et que 29 patients preacutesentaient
une tempeacuterature supeacuterieure ou eacutegale agrave 38degC soit 145
32 Examen physique
A lrsquoexamen physique nous avons constateacute une sensibiliteacute lombaire chez 76 des
patients un contact lombaire chez18 des patients Lrsquoexamen geacuteneacuteral est normal chez
17 des patients
84
71
1950 1850 1450
6 450 350 150 150 0 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
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Figure 31 Reacutepartition des patients en fonction des signes physiques
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans le traitement
des calculs reacutenaux
1 Lrsquoimagerie
11 Lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation (AUSP)
LrsquoAUSP eacutetait reacutealiseacutee chez 96 des patients Cet examen a permis drsquoobjectiver la preacutesence
des calculs dans 90 des cas
a Topographie des calculs
La localisation reacutenale gauche eacutetait la plus freacutequente (4675)Cependant eacutetait bilateacuterale
chez 124 des patients
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28
Figure 32 Topographie des calculs reacutenaux sur lrsquoAUSP
Figure 33 AUSP lithiases pyeacutelocalicielles droite
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29
b Nature complexe des calculs (gt30mm et ou multiple)
Les calculs complexes repreacutesentaient 305 des calculs (61cas)
c Aspect radiologique des calculs agrave lrsquoAUSP
Figure 34 La reacutepartition des calculs selon leurs aspects agrave lrsquoAUSP
d Nombre des calculs agrave lrsquoAUSP
Le nombre des calculs chez le mecircme patient dans notre eacutetude variait entre 1et10 calculs
Cette multipliciteacute des calculs eacutetait noteacutee chez 265 des patients (53patients) sur lrsquoAUSP
Tableau I Nombre de calcul sur lrsquoAUSP
Nombre de calculs NBR
1 98 49
2 49 245
3 42 21
gt3 11 55
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Lisse Complexe spiculeacute
5820
3050
1130
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Figure 35 AUSP montrant un calcul complexe du rein droit
Figure 36 AUSP montrant plusieurs calculs radio- opaques caliciels moyens et infeacuterieurs droits
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31
e Taille des calculs
La taille des calculs a eacuteteacute estimeacutee par la mesure de leur grand axe ainsi la taille moyenne
des calculs eacutetait de157 mm avec des extrecircmes allant de 5 agrave 42mm
Les calculs dont le diamegravetre plus de 20mm eacutetaient les plus preacutevalents dans notre seacuterie
suivis par les calculs dont le diamegravetre entre 15mm et20mm
Figure 37 Reacutepartition des patients en fonction de la taille des calculs (en mm)
12 Lrsquoeacutechographie de lrsquoappareil urinaire
Lrsquoeacutechographie a eacuteteacute pratiqueacutee chez 178 patients soit 89 des cas
Dans notre eacutetude lrsquoeacutechographie a permis la mise en eacutevidence des calculs chez 161
patients soit 9004 des cas
Une hydroneacutephrose a eacuteteacute objectiveacutee chez 4606 des patients (82cas) 1986 agrave droite et
262 agrave gauche
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
inf 10 [1015] [1520] sup 20
1240
2380 2868
3512
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32
Tableau II Reacutesultats de lrsquoeacutechographie reacutenale
Droit Gauche bilateacuteral Total
Reacuteduction de lrsquoindex cortical 23 51 5 79
Hydroneacutephrose modeacutereacutee 29 31 14 74
Hydroneacutephrose majeure 4 3 1 8
Pyo neacutephrose 3 2 0 5
Dilatation ureacuteteacuterale 2 11 1 15
Figure 38 Dilatation modeacutereacutee des caviteacutes pyeacutelocalicielles agrave lrsquoeacutechographie
13 Lrsquouro scanner
Lrsquoexamen tomodensitomeacutetrique (TDM) a eacuteteacute reacutealiseacute chez 183 patients (915) 112
hommes (612) et 71 femmes (388) Sa sensibiliteacute eacutetait de100
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33
a Les uro scanners demandeacutes par anneacutee drsquoeacutetude
Figure 39 Nombre des uro scanners demandeacutes par anneacutee
Le nombre des uro scanners demandeacutes eacutetait passeacute de 26 en 2013 agrave 46 en 2017 avec
un maximum des uro scanners demandeacutes (49) en 2016
b La reacutepartition des calculs selon leurs localisations
Figure 40 La reacutepartition des calculs selon leurs localisations
La localisation pyeacutelique eacutetait la plus freacutequente 44 suivi par le calice infeacuterieur (18) puis
le calice moyen 14
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34
c Nombre de calculs selon la localisation pour les deux sexes
Figure 41 Nombre de calculs selon la localisation pour les deux sexes
Les calculs pyeacuteliques eacutetaient les plus freacutequents chez les deux sexes suivis par les
calculs caliciels inferieurs puis les calculs caliciels moyens
d Calculs sur rein avec une anomalie anatomique
Lrsquouro TDM a permet aussi drsquoobjectiver les anomalies anatomiques du rein
Tableau III Traitement des calculs reacutenaux sur rein anormal
Anomalie Nombre TTT chirurgical des calculs reacutenaux
(rein anormal) Nombre des
patients opeacutereacutes
Rein en fer agrave cheval
7 (382) chirurgie agrave ciel ouvert (5714)
URSS (2857) La laparoscopie (1428)
4 cas 2 cas 1 cas
Rein ectopique 1(054) Chirurgie agrave ciel ouvert 1 cas
JPU 8(437) NLPC (25)
chirurgie agrave ciel ouvert (625) URSS (125)
2cas 5cas 1cas
La lithiase reacutenale sur JPU eacutetait la plus freacutequente (473) le traitement de choix eacutetait la
chirurgie agrave ciel ouvert suivi par la NLPC (25) lrsquoURSS eacutetait en dernier choix (125)
0
20
40
60
37
7 10 6 7 4
43
25 17 18
6 3 FEMME
HOMME
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Les calculs reacutenaux sur rein en fer agrave cheval repreacutesentaient (382) eacutetaient traiteacutes
essentiellement par la chirurgie agrave ciel ouvert (5714) suivi par lrsquoURSS (2857) la laparoscopie
eacutetait pratiqueacute chez un seul patient (1428)
On avait trouveacute un seul cas de lithiase reacutenale du rein ectopique (054) eacutetait traiteacute par la
chirurgie agrave ciel ouvert
Figure 42 Coupe axiale montrant un calcul pyeacutelique complexe gauche associeacute agrave plusieurs
calculs caliciels (rein droit siegravege drsquoun kyste simple)
Figure 43 Reconstruction coronale montrant multiples calculs caliciels infeacuterieurs droit
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36
Figure 44 Coupe axiale montrant multiples calculs reacutenaux bilateacuteraux
Figure 45 Reconstruction coronale
Rein droit Calcul pyeacutelocaliciel complexe avec une hydroneacutephrose et une reacuteduction importante de lrsquoindex cortical
Rein gauche calcul complexe caliciel supeacuterieur avec une reacuteduction importante de lrsquoindex cortical par endroits
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Figure 46 Reconstruction 3D de calculs reacutenaux complexes bilateacuteraux
Figure 47 Reconstruction 3D drsquoun calcul coralliforme du rein droit
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38
2 Bilan meacutetabolique
21 Bilan sanguin
a Glyceacutemie
Reacutealiseacute chez tous les patients cet examen a reacuteveacuteleacute une glyceacutemie supeacuterieure 126gdl
chez 31 patients (1550) Or nous avions obtenu 29 patients connus diabeacutetiques
Figure 48 Reacutesultats de la glyceacutemie
Figure 49 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients diabeacutetiques
8450
1550
Glyceacutemie normale
Hyperglyceacutemie
4516
2903 2580
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
Chirurgie agrave ciel ouvert NLPC URSS
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39
La chirurgie agrave ciel ouvert (4516) eacutetait le traitement de choix des calculs reacutenaux chez
les patients diabeacutetiques suivi par la NLPC (2903) alors que lrsquoURSS eacutetait le dernier choix
(2580)
b Ionogramme sanguin
Dans notre eacutetude lrsquoionogramme a reacuteveacuteleacute une hyperkalieacutemie chez 5(322) patients parmi
155 patients Cependant 18 patients (1161) avaient une hyponatreacutemie
Tableau IV Ionogramme sanguin
c Uriceacutemie
Le taux de lrsquouriceacutemie eacutetait normal chez 22 patientes et eacuteleveacute chez 7 patients qui
ont une hyper uriceacutemies (2413)
d Bilan phosphocalcique
Ce bilan a eacuteteacute demandeacute chez 75 malades (375) il a objectiveacute une
hypercalceacutemie chez 14 patients (1866) et une hyperphosphateacutemie chez 7 patients
(933)
Le traitement de lrsquohypercalciurie repose sur les mesures dieacuteteacutetiques suivantes
992256 Apports calciques entre 800 et 1 000 mgj (2 laitages)
992256 Limitation des apports sodeacutes (le 6 gjour)
992256 Reacuteduction de lrsquoapport en proteacuteines animales (le 1 grkgjour)
Les patients qui ont une hypercalceacutemie eacutetaient traiteacutes par les diureacutetiques thiazidiques
hydrochlorothiazide 50 mg j avec une surveillance de la kalieacutemie
Ionogramme Basse n () Cas normaux n() Eleveacutee n() Non fait n()
Kalemie 9(580) 141(9096) 5(322) 45
Natreacutemie 18(1161) 128(8258) 9(580)
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40
Tableau V Reacutesultats du bilan phosphocalcique
22 Bilans urinaires
a Ionogramme urinaire
Rarement demandeacute Le dosage de lrsquoureacutee urinaire a eacuteteacute pratiqueacute chez 7 patients
leurs taux eacutetaient diminueacutes chez 3patients
La creacuteatinine urinaire a eacuteteacute demandeacutee chez 8 patients elle eacutetait diminueacutee chez 4
patients Pour la natriuregravese elle eacutetait normale chez 2 patients et eacuteleveacutee chez 2 patients
b Examen cytobacteacuteriologique des urines ECBU
Il a eacuteteacute pratiqueacute chez 188 patients soit 94
ndash Il eacutetait steacuterile chez 118patients soit 6276
ndash Une leucocyturie sans germe a eacuteteacute retrouveacutee chez 25 patients 1329
ndash Un germe a eacuteteacute retrouveacute agrave lrsquoexamen direct et agrave la culture chez 45 patients
2393
ndash Le germe le plus retrouveacute eacutetait lrsquoEscherichia coli
Tableau VI Reacutesultats de lrsquoexamen cytobacteacuteriologique des urines
Bilan phosphocalcique
Hypocalceacutemie Calceacutemie normale Hypercalceacutemie
Calceacutemie 6(8) 55(7333) 14(1866)
- Hypophosphoreacutemie() Phosphoreacutemie
normale() Hyperphosphoreacutemie()
Phosphoreacutemie 2(266) 66(88) 7(933)
Steacuterile Leucocyturie sans germe Culture positive Non fait
118 25 45 12
6276 1329 2393
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41
Figure 50 Germes retrouveacutes dans lrsquoECBU
c pH Urinaire
Le pH Urinaire a eacuteteacute effectueacute chez 115 malades soit 575 en effet 6173 de nos
patients avaient un pH urinaire acide
Tableau VII Reacutesultats du PH urinaire
3555
20 1555
1334 888
668
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Seacuterie1
pH Effectif
Acide lt7 71 6173
Neutre Entre 7 et 75 38 3304
Alcalin gt75 6 502
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42
3 Calcul
31 La taille
Tableau VIII Attitudes et techniques chirurgicales effectueacutes chez les patients au service
drsquourologie CHU Mohammed VI selon la taille des calculs
Taille lt10mm (1240)
[10mm 15mm] (2380)
[15mm 20mm] (2868)
gt20mm (3512)
Attitudes et techniques chirurgicales effectueacutes chez les patients au service drsquourologie CHU Mohammed VI
1 Surveillance (47) 2 LEC (32) 3 URSS (21)
1URSS (52) 2NLPC (38) 3chirurgie agrave ciel ouvert (10)
1URSS (43) 2La laparoscopie (32) 3NLPC (16) 4Chirurgie agrave ciel ouvert (9)
1NLPC (62) 2Chirurgie agrave ciel ouvert (25) 4mini NLPC (11) 3La laparoscopie (8)
32 Localisation
Tableau IX Traitement effectueacute chez les patients au service drsquourologie Mohammed VI selon la
localisation des calculs
Localisation Calice
inferieur (18)
Calice moyen (14)
Calice supeacuterieur
(13)
Pyeacutelique (44)
Pyeacutelocalicielle (7)
3 calices (4)
Traitement effectueacute chez les patients au service drsquourologie Mohammed VI
1URSS (51)
2NLPC (25)
3Mini NLPC (14)
4Chirurgie agrave ciel ouvert (10)
1NLPC(48)
2Chirurgie agrave ciel ouvert (32)
3URSS (15)
4Laparoscopie (5)
1NLPC (65)
2URSS (21)
3Chirurgie agrave ciel ouvert (14)
1NLPC (56)
2miniNLPC (19)
3chirurgie agrave ciel ouvert (15)
3URSS (10)
1Chirurgie agrave ciel ouvert (63)
2NLPC (20)
3Laparoscopie (17)
1Chirurgie agrave ciel ouvert (100)
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43
33 Densiteacute
- Seuls 38 (86patients) des comptes rendus de lrsquouro TDM avaient mentionneacutes la densiteacute
des calculs
Figure 51 Preacutevalence des calculs reacutenaux selon leurs densiteacutes agrave lrsquouro TDM
Les calculs dont la densiteacute eacutetait supeacuterieure agrave 1200UH eacutetaient les plus freacutequents dans
notre seacuterie ils repreacutesentaient 6510Cependant les calculs dont la densiteacute deacutepassait 1000UH
repreacutesentaient 9080
Tableau X Preacutevalence de Traitement des calculs reacutenaux selon leurs densiteacutes
lt 1000UH gt1000UH
URSS 492 LEC 316 Mini NLPC 192
NLPC 362 Laparoscopie 259
URSS 215 Mini NLPC 93
LEC 71
Le traitement de choix des calculs reacutenaux avec une densiteacute infeacuterieur agrave 1000UH eacutetait
lrsquoURSS (492) suivi de la LEC (316) et en dernier lieu la mini NLPC (192)
Le premier traitement effectueacute sur les calculs dont leur densiteacute supeacuterieur agrave 1000UH eacutetait
la NLPC (362) suivi par la laparoscopie (259) puis lrsquoURSS(215) et la mini NLPC (93) en
dernier la LEC (71)
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44
4 Le patient
41 Obeacutesiteacute
Dans notre seacuterie 12 patients (6) preacutesentaient un IMC gt30
On avait releveacute sept patients eacutetait traiteacutes par la NLPC (583) trois patients eacutetait traiteacutes
par lrsquoURSS (25) et deux patients eacutetait traiteacutes par chirurgie agrave ciel ouvert (167)
Figure 52 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients obegraveses
Tableau XI Correacutelation entre la taille et les techniques chirurgicales effectueacutees dans le
Traitement des calculs reacutenaux chez les patients avec un IMCgt 30
Taille des calculs Technique chirurgicale effectueacutee chez les patients obegraveses avec IMC gt30
lt10mm 1 patient traiteacute par URSS (100)
[10mm15mm ] 2 patients traiteacutes par URSS (666) 1patients traiteacute par NLPC (334)
[15mm20mm ] 2 patients traiteacutes par NLPC (100)
gt20mm 4 patients traiteacutes par NLPC (666)
2patients traiteacute par chirurgie agrave ciel ouvert (334)
5830
25
1670
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
NLPC URSS Chirurgie agrave ciel ouvert
Seacuterie1
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45
42 L rsquoinsuffisance reacutenale
On avait noteacute une insuffisance reacutenale lithiasique chez 15 patients (75)
Figure 53 La clairance de la creacuteatinine chez les patients avec une insuffisance reacutenale lithiasique
On avait releveacute trois patients eacutetait traiteacutes par la LEC (20) sept eacutetait traiteacutes par la NLPC
(467) trois patients sont traiteacutes par lrsquoURSS (20) et deux patients eacutetait traiteacutes par la chirurgie
agrave ciel ouvert (133)
Figure 54 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients atteints drsquoune insuffisance reacutenale
4670
3330
20
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
]5930] ]3015] lt15
mlmin
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46
Tableau XII Correacutelation entre la taille des calculs reacutenaux la clairance de la creacuteatinine et la technique chirurgicale utiliseacutee
Taille des calculs Technique chirurgicale La clairance de la
creacuteatinine (mlmin) Nombre
lt10mm LEC 2 133 lt15
[10mm 15mm [ URSS LEC
1 1
66 66
]3015] lt15
[15mm 20mm [ NLPC
Chirurgie agrave ciel ouvert URSS
1 2 2
66 133 133
[59 30] [59 30] [59 30]
gt20mm NLPC 6 40 ]30 15] [59 30]
43 Lithiase reacutenale sur rein unique
Dans notre seacuterie on avait obtenu 5 patients (273) qui preacutesentaient des calculs reacutenaux
sur reins uniques
Parmi ces patients deux eacutetaient traiteacutes par la LEC deux par NLPC et un seul patient qui
eacutetait traiteacute par une URSS
Figure 55 Preacutevalence des techniques chirurgicales utiliseacutees dans le traitement des calculs reacutenaux chez les patients qui ont un rein unique
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47
44 Preacutefeacuterences du patient
Vu que lrsquoeacutetude eacutetait reacutetrospective il nrsquoeacutetait pas possible drsquointerroger les patients sur la
preacutefeacuterence drsquoune technique par rapport agrave une autre
5 Lrsquourologue
On a eacutetabli un questionnaire (voir annexe 2) pour les urologues universitaires du CHU
Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de Marrakech concernant les
principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le traitement des calculs reacutenaux
51 Quelle technique agrave choisir pour le calcul du calicelt10 mm
Figure 56 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement des calculs caliciels infeacuterieurlt10mm
Devant un calcul du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave 10mm
URSS venait en tecircte des techniques chirurgicales la mini NLPC au deuxiegraveme rang suivi par la
surveillance quelque soit lrsquoacircge alors que LEC et la NLPC eacutetaient en dernier lieu
4 4
8
4
8 8
4
8 8
4 4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelle technique agrave choisir pour le calcul du calice infeacuterieur lt 10mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
48
52 Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur entre 10 et 20mm
Figure 57 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement des calculs caliciels infeacuterieur entre 10mm et 20mm
La LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le premier choix de traitement des
calculs de calices infeacuterieur dont le plus grands diamegravetre entre 10mm et 20mm suivi par URSS
puis la mini NLPC avec une part de 12 en dernier lieu la surveillance chez le sujet acircgeacute
53 Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieurgt20mm
Figure 58 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs caliciels infeacuterieurgt20mm
5
14
9
5 5 5 5 5 5 5
18
5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur gt 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
8
4 4 4
12
8
4 4
8
4 4
8 8
4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur entre 10 et 20mm LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
49
Pour les calculs du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20 mm la
NLPC venait au premier rang (18) suivi par la mini NLPC puis la LEC en preacutesence des facteurs
favorables (14)
54 Quelles techniques chirurgicales choisir pour calcul reacutenale (en dehors du calice infeacuterieur)
entre 10 et 20 mm
Figure 59 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement
des calculs reacutenaux entre 10mm et 20mm
La LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le traitement de choix des calculs reacutenaux
en dehors du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre entre 10mm et 20 mm suivi par la
LEC en absence des facteurs favorables puis URSS et en 4eme choix la mini NLPC (13) et la
laparoscopie (9)
17
13
4 4
9
4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques chirurgicales choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) entre 10 et 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble
NLPC la laparoscopie
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
50
55 Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur)gt20mm
Figure 60 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs reacutenaux gt20mm
La NLPC est le traitement de choix des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre
gt20mm suivi par la LEC en preacutesence des facteurs favorables puis la mini NLPC (5) et la
laparoscopie (5)
14
5 5 5 5 5 5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7 Prioriteacute 8
Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) gt agrave 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble
NLPC la laparoscopie
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
51
56 Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal(en dehors du calice infeacuterieur) lt10mm
Figure 61 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs reacutenauxlt10mm
Pour les calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre infeacuterieurs agrave 10 mm le premier
traitement eacutetait URSS suivi par LEC en preacutesence des facteurs favorables et le mini NLPC en
troisiegraveme lieu la LEC en absence des facteurs favorables
57 Quelle dureacutee gardez-vous la JJ avant URSS
Figure 62 La dureacutee de garder un JJ selon les urologues universitaires
5
10
5
10 10
5 5 5 5 5 5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7 Prioriteacute 8
Quelle technique choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) infeacuterieur agrave 10mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC la laparoscopie
34
33
33
Quelle dureacutee gardez vous la JJ avant URSS
15 jrs 21 jrs 30 jrs
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52
Pour un calcul reacutenal lt10mm en eacutechec de la LEC apregraves la deacutecision de reacutealisation une
URSS la dureacutee moyenne pour garder une JJ eacutetait de 15 jours
58 Quelle gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale preacutefeacuterez-vous inseacuterer lors drsquoune URSS
Figure 63 Gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale 1012 versus 1214 lors drsquoune URSS
La pluparts des urologues (75) ont preacuteconiseacute lrsquousage drsquoune gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale
1012
59 Quelle pince aimeriez vous utiliser pour lrsquoextraction des fragments de calculs lors de
lrsquoURSS
Figure 64 Preacutevalence des pinces drsquoextraction des fragments de calculs lors de lrsquoURSS
75
25
Quelle gaine daccegraves ureacuteteacuteral preacutefeacuterez vous inseacuterer lors dune URSS
1012 1214
80
20
Pince agrave panier Nitinol(N-gage Zero tip)
Non reacuteponse
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53
Les pinces agrave panier (N-gage Zeacutero tip) eacutetaient les plus utiliseacutees pour lrsquoextraction des
fragments des calculs lors de lrsquoURSS
510 En endourologie quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous ecirctes le plus agrave lrsquoaise pour
un calcul reacutenal de 15 mm
Figure 65 Les modaliteacutes theacuterapeutiques ou les urologues sont plus agrave lrsquoaise pour un calcul reacutenal
de 15 mm
En endo urologie la technique chirurgicale ou la majoriteacute des urologues universitaires
eacutetaient plus agrave lrsquoaise pour le traitement des calculs reacutenaux plus de 15mm eacutetait lrsquoURSS (60)
Le mode de guidage pour la ponction de la voie excreacutetrice en NLPC eacutetait lrsquoamplificateur
de brillance (100)
40
60
En endourologie quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous etes le plus agrave laise pour un
calcul reacutenal de 15mm
NLPC URSS
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
54
511 Avez-vous deacutejagrave utilisez lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la ponction des caviteacutes
reacutenale
Figure 66 Mode de guidage pour la ponction des caviteacutes reacutenales
60 des urologues interrogeacutes ont utiliseacute lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la
ponction
512 Quels moyens de radioprotection adoptez ndashvous lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de
brillance
Figure 67 Les moyens de radioprotection lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
7
30
50
13
Quels moyens de radioproteacutection adoptez -vous lors de lusage de lamplificateur de brillance
Lunettes plombeacutees Colier de plomb
Tablier de plomb Ecran de radioprotection
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
55
Les moyens de radioprotection utiliseacutes lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
Tablier de plomb 50
Collier de plomb 30
Ecran de radioprotection 13
IV Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la
technique utiliseacutee
Tableau XIII Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la technique utiliseacutee
La dureacutee moyenne drsquohospitalisation eacutetait 7 jours pour les patients traitaient par la NLPC
6 jours pour lrsquoURSS et 9 jours pour la chirurgie agrave ciel ouvert
Le taux des complications post op eacutetait 851 pour la NLPC 990 pour lrsquoURSS et 102
pour la chirurgie agrave ciel ouvert
Dans notre seacuterie les patients sans fragments laquo stone free raquo apregraves NLPC eacutetaient au
nombre de 66 patients (8617) 24 patients (8888) apregraves lrsquoURSS et 61patients (89) apregraves
la chirurgie agrave ciel ouvert
Technique chirurgicale Dureacutee moyenne
drsquohospitalisation
Complications post
op Stone free
NLPC 7 jours 851 8617
URSS 6 jours 990 8888
Chirurgie agrave ciel ouvert 9 jours 102 89
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56
V Prise en charge des calculs reacutesiduels
Tableau XIV Prise en charge des calculs reacutesiduels
Technique chirurgicale TTT des fragments reacutesiduels
NLPC
Chirurgie agrave ciel ouvert (5714)
NLPC (2857)
LEC (148)
URSS Chirurgie agrave ciel ouvert (6666)
LEC (3333)
Chirurgie agrave ciel ouvert
NLPC (4285)
LEC (2857)
URSS (2857)
Pour les calculs reacutesiduels apregraves la NLPC eacutetaient traiteacutes par la chirurgie agrave ciel ouvert en
premier (5714) alors que les fragments reacutesiduels apregraves lrsquoURSS eacutetaient traiteacutes essentiellement
par la chirurgie agrave ciel ouvert 6666
Les fragments reacutesiduels apregraves la chirurgie agrave ciel ouvert eacutetaient par la NLPC (4285) en
premier
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
57
VI Reacutesultats globaux agrave long terme toutes techniques confondues
Lrsquoeacutevolution eacutetait marqueacutee par la gueacuterison 4820 la persistance de calcul
reacutesiduel 125 et le taux de reacutecidive eacutetait 1190
Figure 68 Montrant lrsquoeacutevolution agrave long terme des patients opeacutereacutes pour lithiase reacutenale
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
58
DISCUSSION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
59
I Donneacutees eacutepideacutemiologique
1 Age
Lrsquoacircge de nos patients variait entre 18 mois et 88 ans Avec une moyenne drsquoacircge de
4771 ans Nos reacutesultats concordaient avec ceux rapporteacutes par les autres eacutetudes reacutealiseacutees au
Maroc [56] Une moyenne drsquoacircge peu eacuteleveacutee par apport agrave notre reacutesultat a eacuteteacute mentionneacutee
dans les eacutetudes reacutealiseacutees en Arabie Saoudite [7] et en Espagne [8]Par contre dans les autres
eacutetudes reacutealiseacutees en Moyen Orient plus preacuteciseacutement en Iraq et Oman lrsquoacircge moyen ne
deacutepassait pas respectivement 35 et 41 ans On note que la freacutequence est maximale chez les
sujets ayant un acircge entre 40 et 50 ans
Tableau XV Reacutepartition de la moyenne drsquoacircge dans les diffeacuterentes seacuteries
Auteurs Age
Moyenne Intervalle
Alapont Peacuterez [8] 513 13- 92 ans
Ahmed Mansour Alkhunaizi [7] 485 7 -86ans
Adnan H Afaj [9] 35 16ndash85ans
MS Al‑Marhoon [10] 418 11-94 ans
Alaya et al [11] 47 6 mois-92ans
Laziri et al [9] 4445 -
Joual et al [6] 45 -
J Achouni M A Lakmichi [ 12 ] 455 3mois-80ans
Notre eacutetude 4771 18-88ans
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
60
2 Sexe
La plupart des seacuteries rapportent une preacutedominance masculine Notre seacuterie ne
deacuteroge pas agrave la regravegle avec un sexe ratio 146 Ce rapport est comparable agrave celui
observeacute dans les autres seacuteries marocaines [17 25] en Algeacuterie [15] en Tunisie [11] en
France [17] en Belgique [16] et en Espagne [8] et en Arabie Saoudite [7]
Tableau XVI Reacutepartition dans les deux sexes selon les auteurs
Auteurs Nombre Sexe
Sexe-ratio Masculin Feacuteminin
Oussama et al [14] 183 123 60 210
R El Habban et al [13] 132 70 53 132
A Alaya et al [11] 1200 729 471 150
Zidane DJelloul [15] 1354 935 419 223
Vincent Castiglione et al [16] 1869 1293 576 225
O Menard [17] 749 496 253 196
FM Alapont Peacuterez [8] 887 495 392 126
Ahmed Mansour Alkhunaizi [7] 347 259 88 29
J Achouni
M A Lakmichi[12] 524 347 177 196
Notre eacutetude 200 119 81 146
3 Reacutepartition des constituants selon la tranche drsquoacircge
Lrsquoanalyse de la distribution des constituants majoritaires des calculs selon lrsquoacircge
des patients est exposeacutee dans la figure (69)
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Les constituants des calculs variaient en fonction des tranches drsquoacircge En effet Les
calculs drsquoacide urique eacutetaient absents avant lrsquoacircge de 20 ans et concernaient
principalement des patients de plus de50 ans et eacutetaient de plus en plus freacutequentes avec
le vieillissement de la population Les calculs drsquoinfection se rencontraient principalement
chez lrsquoenfant moins de 10 ans Les calculs phosphocalciques domineacutes par la carbapatite
atteignaient 8 avant 10 ans puis diminuaient avec lrsquoacircge avant drsquoentamer leur ascension
agrave nouveau apregraves 71 ans Cependant les calculs agrave composeacutes oxalocalciques majoritaires
se rencontraient dans toutes les tranches drsquoacircge
Figure 69 Reacutepartition des calculs selon leurs constituant majoritaires en fonction des
tranches drsquoacircge[12]
100 20 021
0 2 1
101 010 0102 010 Newberyite
2 21 2 01
18 19 4
1
7
1
8
1 3 1 3
4
2
Urate acide Sodium 13
80 10 3 26 25 Triglyceacuterides
0
7
8 6 Cystine
24 32
27 21 15
4 Proteines
60 17
4
6 04
8
10 Whitlokite
11 Brushite
40 5 Struvite 14
50 50 53 59 58
52
20 39 31
Urate acide
dammonium Acide urique
dihydrateacute Acide urique
anhydre Carbapatite
0 Weddellite
3 mois - (11-20) (21-30) (31-40) (41-50) (51-60) (61-70) 10 ans ans ans ans ans ans ans
(71-80) ans Whewellite
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II Donneacutees cliniques
1 Anteacuteceacutedents (18)
Lrsquointerrogatoire recherche les anteacuteceacutedents familiaux de lithiase reacutenale (19) et des
anteacuteceacutedents personnels de coliques neacutephreacutetiques de lithiase drsquoheacutematurie drsquoeffortLes
anteacuteceacutedents de maladies favorisant la survenue de calculs doivent ecirctre preacuteciseacutes
maladies avec manifestations osseuses (hyperparathyroiumldie maladie de Paget)
rectocolite heacutemorragique ileacuteites reacutesections ileacuteales malformations kystes reacutenaux
infections
Certains traitements peuvent ecirctre responsables de calculs meacutetaboliques
(chimiotheacuterapie anticanceacutereuse et calcul drsquourate vitamine D calcium furoseacutemide et
calculs calciques inhibiteurs de lrsquoanhydrase carbonique et calcul de phosphate de
calcium)
Lrsquointerrogatoire preacutecise eacutegalement la date et le type de toutes les interventions
urologiques
2 Manifestations reacuteveacutelatrices
La triade classique douleur heacutematurie et bacteacuteriurie repreacutesente les
manifestations cliniques les plus freacutequentes mais le calcul peut eacutegalement se
manifester de faccedilon aigueuml lors drsquoune colique neacutephreacutetique Dans ce cas la fiegravevre lrsquoanurie
et le caractegravere hyperalgique sont des signes de graviteacute
21 Manifestations cliniques de la lithiase reacutenale non compliqueacutee
a Douleur
La douleur que ce soit une colique neacutephreacutetique ou des lombalgies est le signe le
plus freacutequemment retrouveacute avec 84 des cas de notre eacutetude
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Cela rejoint les taux observeacutes dans la litteacuterature en matiegravere de lithiase reacutenale
comme le signale Lopez et al [20] et Delepaul et al [21] avec respectivement 95 et
90
b Heacutematurie
Dans notre eacutetude lrsquoheacutematurie macroscopique est retrouveacutee chez 45 Ce taux
est bas agrave celui de Dembele [22] et Coffi [23] qui ont rapporteacute respectivement un taux de
1390 et 1540
22 Manifestations cliniques de la lithiase urinaire compliqueacutee
a Colique neacutephreacutetique
La colique neacutephreacutetique repreacutesente la manifestation clinique la plus freacutequente de
la lithiase (80)
Elle repreacutesente la manifestation la plus freacutequente dans notre seacuterie 84
b Insuffisance reacutenale aigueuml (anurie)
Lrsquoanurie peut ecirctre expliqueacutee par trois meacutecanismes calcul sur rein unique
(congeacutenital ou fonctionnel) ou obstacle bilateacuteral [24] action reacuteflexe drsquoun rein
controlateacuteral dont la masse neacutephronique est reacuteduite et lrsquoanurie drsquoorigine septique
Elle est reacuteveacutelatrice dans 40 des cas dans notre seacuterie elle est reacuteveacutelatrice dans 6
des cas
c Insuffisance reacutenale chronique
La lithiase est la cause la plus freacutequente des pyeacuteloneacutephrites chroniques et
repreacutesente 30 des causes drsquoinsuffisance reacutenale chronique par neacutephrite interstitielle
2 des patients lithiasiques ont une insuffisance reacutenale chronique 15 dans notre
seacuterie
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d Infection
En dehors des calculs infectieux de struvite tout calcul peut ecirctre responsable ou
entretenir une infection urinaire [25] Il peut srsquoagir drsquoinfection des urines reacuteveacuteleacutee par
un ECBU Cette infection est souvent reacutecidivante Lrsquoinfection peut aussi ecirctre une
pyeacuteloneacutephrite aigueuml qui peut exister sans obstruction de la voie excreacutetrice par le
calcul
Tableau XVII Manifestations cliniques de la lithiase reacutenale
3 Examen physique [10]
Lrsquoexamen physique comporte pour tous les malades un examen geacuteneacuteral et
urologique complet Ce dernier souvent pauvre peut reacuteveacuteler une douleur agrave la palpation
ou agrave la percussion au niveau des fosses lombaires etou la preacutesence drsquoun gros rein Il
comporte eacutegalement la palpation des points ureacuteteacuteraux avec lrsquoexamen des urines la
palpation abdominale agrave la recherche de sensibiliteacute ou de deacutefense localiseacutee et les
touchers pelviens
Manifestations reacuteveacutelatrices Calestroupt J-P [25] Notre seacuterie
Colique neacutephreacutetique 80 84
Insuffisance reacutenale aigue 40 6
Infection urinaire 8 185
Deacutecouverte fortuite 7 agrave 8 0
Insuffisance reacutenale chronique 2 15
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III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans le
traitement des calculs reacutenaux
1 Lrsquoimagerie
11 Lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation AUSP [27]
Bien que 90 des calculs reacutenaux soient radio-opaques en cas de crise de colique
neacutephreacutetique la sensibiliteacute de lrsquoASP varie de 445 agrave 95 et sa speacutecificiteacute de 65 agrave 90
Les principaux facteurs limitants sont la taille du calcul etou sa faible tonaliteacute
Dans notre seacuterie lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation (AUSP) avait une sensibiliteacute de
90 Les calculs volumineux sont facilement deacutetecteacutes mais les petits calculs peuvent
ecirctre masqueacutes par les projections digestives majoreacutees par lrsquoileacuteus reacuteflexe ou par leur
superposition sur le squelette pelvien
Srsquoil montre le calcul lrsquoASP pourra en preacuteciser la taille la forme les contours la
topographie le nombre le degreacute drsquoopaciteacute et eacuteventuellement juger de sa structure
LrsquoASP prescrit seul apparaicirct inutile au regard de ses trop basses speacutecificiteacutes et
sensibiliteacutes mecircme pour les calculs radio-opaques et il ne permet pas agrave lui seul un
diagnostic positif Une autre technique drsquoimagerie doit forceacutement ecirctre effectueacutee
12 Lrsquoeacutechographie [28]
Lrsquoeacutechographie est un examen sensible pour rechercher une dilatation de la voie
excreacutetrice supeacuterieure avec des speacutecificiteacutes eacuteleveacutees dans la litteacuterature comprises entre 80
et 100
Un arrecirct de la dilatation sur une zone hypereacutechogegravene intraluminale avec ombre
acoustique est pathognomonique drsquoun calcul responsable de lrsquoobstruction Lrsquoexamen
doppler couleur permet drsquoune part de diffeacuterencier les vaisseaux du sinus reacutenal drsquoune
minime dilatation pyeacutelocalicielles et drsquoautre part il facilite le repeacuterage du croisement
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de la partie terminale de lrsquouretegravere lombaire avec les vaisseaux iliaques Lrsquoartefact de
scintillement produit en doppler couleur derriegravere le calcul aide agrave sa deacutetection Quand cet
artefact est preacutesent mecircme en lrsquoabsence de cocircne drsquoombre reacuteel un calcul est hautement
probable Lrsquoextravasation est de diagnostic facile et se traduit par un liseacutereacute aneacutechogegravene
peacuteri reacutenal ou une veacuteritable collection peacuteri reacutenale
Lrsquoeacutechographie est tregraves sensible pour la deacutetection du calcul lorsqursquoil est enclaveacute au
niveau de la jonction pyeacutelo-ureacuteteacuterale ou de la jonction ureacuteteacuteroveacutesicale avec œdegraveme du
meacuteat car respectivement le pocircle infeacuterieur du rein et la vessie semi pleine servent de
fenecirctre acoustique
Lrsquoeacutechographie quand elle est reacutealiseacutee isoleacutement est peu performante pour la
mise en eacutevidence du calcul avec une sensibiliteacute de 20 agrave 45 (Tableau) 89 dans
notre eacutetude En revanche la deacutecouverte drsquoun calcul en eacutechographie a une excellente
speacutecificiteacute de 98
13 Association AUSP- eacutechographie [27]
Lrsquoassociation ASP-eacutechographie permet drsquoaccroicirctre de faccedilon significative la
sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie seule Les critegraveres diagnostiques utiliseacutes sont la dilatation
pyeacutelocalicielles unilateacuterale etou la deacutecouverte drsquoun calcul agrave lrsquoeacutechographie etou la
deacutecouverte drsquoun calcul agrave lrsquoAUSP La sensibiliteacute du couple AUSP eacutechographie varie de 92 agrave
97 La speacutecificiteacute du couple AUSP eacutechographie varie de 78 agrave 97
Avec ses performances lrsquoassociation ASP-eacutechographie se substitue agrave lrsquoUIV
Comme examen de premiegravere intention
14 Lrsquoexamen tomodensitomeacutetrique TDM [26]
La TDM non injecteacutee est lrsquoexamen drsquoimagerie qui a la meilleure sensibiliteacute
(94agrave100) (Tableau XVII ) et speacutecificiteacute [26] 100 dans notre eacutetude
Il srsquoagit drsquoun examen rapide ne neacutecessitant pas drsquoinjection de produit de
contraste La TDM permet des reconstructions dynamiques 3D Elle permet
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drsquoidentifier les calculs non visibles sur lrsquoASP les calculs uriques (mesure de densiteacute)
calculs de petite taille Elle permet de preacuteciser les diagnostics diffeacuterentiels dans pregraves de
50 des douleurs lombaires Quelle qursquoen soit la composition chimique tous les calculs
sont deacutetectables car spontaneacutement denses ils se distinguent parfaitement du
parenchyme reacutenal sur lrsquoexamen sans injection Avec des coupes entrelaceacutees de 3 mm
drsquoeacutepaisseur les calculs supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 1 mm seront visibles Les coupes de 5
mm jointives ne deacutetectent que les calculs supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 3 mm Avec une
reacuteduction de dose drsquoirradiation de 50 les calculs infeacuterieurs ou eacutegaux agrave 25 mm seront
encore visibles La TDM analyse la morphologie avec des informations sur la forme le
nombre exact et les dimensions des calculs dans les trois plans de lrsquoespace Elle localise
parfaitement leur position lrsquoorientation des branches drsquoun calcul coralliforme avec en
plus la mise en eacutevidence drsquoeacuteventuelles piegraveces calicielles libres
Elle preacutecise lrsquoaspect des caviteacutes excreacutetrices dilateacutees ou non autour du calcul leur
angulation et la position du calcul ainsi que la morphologie du bassinet Toutes ces
informations sont disponibles de faccedilon identique que les calculs soient radio
transparents ou faiblement opaques Elles sont utiles pour la planification drsquoun geste
percutaneacute [27]
Les limites de la TDM mecircme non injecteacutee sont lrsquoirradiation 15mdash20 mGy (UIV
10 mGy) le coucirct la grossesse
La TDM permet aussi de mettre en eacutevidence des signes indirects de calcul
notamment en cas drsquoobstruction ureacuteteacuterale aigueuml dilatation ureacuteteacuterale (60mdash90 )
œdegraveme peacuteri- ureacuteteacuteral et infiltration de la graisse peacuteri reacutenale (40mdash80 ) augmentation
de la taille du rein
Lrsquoinjection de produit de contraste est indiqueacutee en cas drsquoabsence ou de doute
diagnostique pour eacutevaluer la fonction reacutenale en cas drsquoinfection urinaire et dans le cadre
du bilan urologique et meacutedical du calcul Cependant lrsquoinjection de produit de contraste
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68
doit tenir compte de certains facteurs de risque de complication [27]
Enfin la TDM donne une information optimale sur lrsquoeacutepaisseur du parenchyme
reacutenal ainsi que lrsquoeacutetat du rein controlateacuteral et deacutepiste une cause lithogegravene au niveau
du tractus urinaire [27]
Tableau XVII Sensibiliteacute des examens drsquoimagerie
Sensibiliteacute Notre eacutetude Roy C [29]
AUSP 90 445 agrave 90
Echographie 89 20 agrave 45
TDM 100 94 agrave100
2 Bilan meacutetabolique
Le but du bilan drsquoune lithiase reacutenale est de rechercher une eacutetiologie ou un facteur
de risque dont la correction eacutevitera la reacutecidive Ce bilan repose sur des examens
biologiques sanguins et urinaires dont lrsquoimportance est agrave graduer en fonction de
lrsquoactiviteacute meacutetabolique de la maladie lithiasique et des orientations donneacutees par
lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique
Tableau XVII Les examens de premiegravere intention devant la lithiase reacutenale [30]
Tableau Examens de premiegravere intention
Urines de 24 heures (samedi au dimanche soir)
Sang (lundi matin) Urines du reacuteveil (lundi matin)
Creacuteatinine Creacuteatinine Densiteacute
Calceacutemie Calcium pH par pHmeacutetrie
Acide urique Acide urique Cristallurie
Ureacutee Glyceacutemie agrave jeun Bandelette urinaire etou ECBU
Sodium - -
Volume - -
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Tableau XIX Lrsquointerpreacutetation des examens de premiegravere intention[30]
Tableau Lrsquointerpreacutetation des examens de premiegravere intention
Paramegravetres Seuil Orientation eacutetiologique
Calceacutemie
Calciurie Uricurie
Ureacutee urinaire
Natriuregravese
Diuregravese Densiteacute
pH
gt 261 mmoll
gt 01 mmolkgj (gt 4 mgkgj)
gt 38 mmoll
gt 5 mmolj
gt 25 mmoll
gt 55 mmolkgj
gt 150 mmolj
lt 2 litresj
gt 1025 gl
gt 65
lt 52
Hyperparathyroiumldie primaire
Sarcoiumldose
Intoxication agrave la vitamine D Myeacutelome
Syndrome paraneacuteoplasique
Hypercalciurie de deacutebit Hypercalciurie
de concentration Hyperuricurie de
deacutebit Hyperuricurie de concentration
Apport en proteacuteines gt 1 gkgj
Apports en sel gt 9 gj
Dilution insuffisante
Diuregravese nocturne insuffisante Acidose
tubulaire distale Lithiase
phosphocalcique Lithiase drsquoinfection
(ureacutease) Lithiase urique ou oxalo-
urique
21 Bilan sanguin
a Fonction reacutenale
la lithiase reacutenale reste encore une cause tregraves freacutequente et sous-estimeacutee
drsquoinsuffisance reacutenale fait drsquo autant plus regrettable qursquoune telle eacutevolution est deacutesormais
eacutevitable dans la grande majoriteacute des cas au prix drsquoun diagnostic preacutecoce drsquoune
strateacutegie preacuteventive efficace partant de la recherche et prise en charge des facteurs
responsables du deacuteveloppement de lrsquoinsuffisance reacutenale (IR) chez les patients
lithiasiques [31]
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Dans notre seacuterie 75 des patients preacutesentent une insuffisance reacutenale 18 dans
la seacuterie de Marangella et al 17[32]dans la seacuterie de Gupta et al [33] 12 dans la seacuterie
de Paryani et al [34]
b Calceacutemie [34]
Une calceacutemie supeacuterieure agrave 26 mmoll rechercher hyperparathyroiumldie primaire
c Acide urique [34]
Une uriceacutemie supeacuterieure agrave 375 moll hyperuriceacutemie simple ou associeacutee agrave un
syndrome meacutetabolique qui est agrave rechercher (HTA hypertriglyceacuterideacutemie etou diabegravete)
d Glyceacutemie agrave jeun [35]
Glyceacutemie agrave jeun supeacuterieure agrave 7 mmoll envisager prise en charge meacutedicale et
recherche drsquoautres facteurs de risques cardiovasculaires
Selon une eacutequipe de lrsquoUniversiteacute drsquoAlabama (Dr Kyle D Wood et coll Birmingham)
au congregraves de lrsquoAmerican Urological Association agrave Boston il y a association entre
obeacutesiteacute diabegravete de type 2 et lithiase reacutenale lrsquoexcreacutetion drsquooxalate a eacuteteacute associeacutee agrave un
BMI eacuteleveacute[36]
22 B-Bilan urinaire
a Volume urinaire [35]
Le recueil des urines de 24 heures permet eacutegalement drsquoeacutevaluer la diuregravese
quotidienne en faisant prendre conscience au patient de lrsquoeffort qursquoil doit produire pour
obtenir une diuregravese recommandeacutee de deux litres par24 heures Si le volume urinaire est
faible (lt 1000 ml)il faut en tenir compte pour lrsquointerpreacutetation des autres paramegravetres en
particulier pour la calciurie
b Creacuteatininurie [35]
La creacuteatininurie des 24 heures est constante pour un individu donneacute Elle deacutepend
de son sexe de lrsquoacircge du patient et de la masse musculaire du patient Elle doit ecirctre
appreacutecieacutee en tenant compte du laquo poids ideacuteal du patient raquo Elle permet de veacuterifier que la
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collection des urines de 24 heures a eacuteteacute correctement effectueacutee en comparant la
creacuteatininurie mesureacutee agrave la valeur theacuteorique calculeacute
c Calciurie [35]
Lrsquohypercalciurie est lrsquoanomalie meacutetabolique la plus freacutequemment rencontreacutee en cas
de lithiase calcique et justifie agrave elle seule une exploration approfondie Elle est
preacutesente dans pregraves de 30 des cas
d Ureacutee urinaire[35]
Lrsquoureacutee urinaire est le reflet de lrsquoapport en proteacuteines animales En multipliant le
deacutebit de lrsquoureacutee urinaire exprimeacute en milli mole par jour par 021 (ou 35 si exprimeacute en
gramme par jour) on obtient lrsquoapport total de proteacuteines animales en gjour Au-delagrave de
1 gkg par jour lrsquoapport en proteacuteines est consideacutereacute comme excessif
e Sodium urinaire [35]
Pour connaicirctre la quantiteacute de sel consommeacute par un patient (en grammes) il suffit
de diviser sa natriuregravese exprimeacutee en millimole ou millieacutequivalent par 17 Ainsi un
patient avec 170 mmolj de sodium urinaire a consommeacute 17 g Ideacutealement il ne
faudrait pas deacutepasser 6mdash7 g de sel par jour soit150 mmoljour de Na urinaire
f Densiteacute urinaire (mesureacutee sur les urines fraicircches du matin) [35]
La diuregravese nocturne est consideacutereacutee insuffisante si la densiteacute urinaire au reacuteveil
est supeacuterieure agrave 1025 Il est alors conseilleacute de mieux reacutepartir la prise de boissons au
cours de la journeacutee en favorisant les prises au coucher ou au moment des reacuteveils
nocturnes
g Examen cytobacteacuteriologique des urines ECBU
LrsquoECBU demandeacute dans le bilan de premiegravere intention a deux objectifs veacuterifier que
les examens de 24 heures nrsquoont pas eacuteteacute reacutealiseacutes en milieu septique ce qui annulerait
les reacutesultats et drsquoorienter sur une eacuteventuelle cause infectieuse de calculs [35]
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La preacutesence de germe est freacutequente dans les calculs environ 8 mecircme pour les
calculs non infectieux comme les calculs oxalocalciques La culture du nidus de calculs
tout venant a mis en eacutevidence un germe dans 47 essentiellement de lrsquoE Coli [37]
Dans notre seacuterie 2393 des malades preacutesentent une infection urinaire agrave lrsquoECBU
essentiellement de lrsquoE Coli
Tableau XX Freacutequence de lrsquoinfection Urinaire
Auteurs Anneacutee de
publication Pays
Freacutequence de lrsquoinfection Urinaire
Dafe [38] 1997 Niger 7905
Diakite [39] 1985 Mali (Bamako) 100
Sohel [40] 1981 Seacuteneacutegal(Dakar) 2333
SAdadi[41] 2018 Maroc (CHU Fegraves) 2156
Notre Serie 2018 Maroc (CHU Marrakech)
2393
h Cristallurie [54]
La cristallurie des urines est un excellent examen de suivi et parfois de
diagnostic de la nature du calcul preacutesenteacute par un patient Cet examen doit se reacutealiser
sur urines fraicircches du matin ideacutealement eacutemises au laboratoire
i pH urinaire [54]
Le pH urinaire est mesureacute sur les urines du matin car crsquoest agrave ce moment que son
niveau est le plus bas Un pH acide oriente vers une origine oxalocalcique urique ou
cystinique un pH plus alcalin vers une cause infectieuse ou phosphocalcique
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3 Le calcul
31 Taille
Les mesures des calculs pour deacutefinir leur taille doivent ecirctre obtenues de faccedilon la plus
simple et la plus preacutecise possible Geacuteneacuteralement cette mesure srsquoeffectue agrave partir de la
radiographie standard(AUSP) prenant les aires reacutenale ureacuteteacuterale et veacutesicale de face en deacutecubitus
les deux plus grands axes du calcul sont mesureacutes
Les mesures peuvent eacutegalement ecirctre obtenues avec preacutecision par la TDM heacutelicoiumldale
sans injection quelle que soit la composition chimique du calcul la limite de deacutetectabiliteacute est
inteacuteressante puisque avec des coupes entrelaceacutees de 3mm drsquoeacutepaisseur les calculs de taille
supeacuterieure ou eacutegale agrave 1mm sont visibles [44] Lrsquoeacutechographie quant agrave elle manque de preacutecision
en amplifiant les mesures de 20 agrave 30et parfois seuls les calculs drsquoune taille supeacuterieure agrave 5mm
sont visibles
La surface du calcul (mm2) est la mesure de taille suggeacutereacutee dans les derniegraveres
recommandations europeacuteennes si le calcul est unique Elle peut ecirctre obtenue facilement sur la
TDM ou sur lrsquoASP avec la formule de TISELIUS (Ltimesltimes314times025) (un calcul de petite taille est un
calcul ayant une sur face infeacuterieure agrave 300mm2)
Dans notre seacuterie les calculs dont le grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20 mm eacutetait les plus
freacutequents
32 Localisation
La topographie (T) est le premier critegravere pris en compte pour le choix des techniques Pour
les calculs du rein trois siegraveges sont distingueacutes le calice (C) la tige calicielle (T) et le pyeacutelon (P)
Les niveaux supeacuterieur moyen et infeacuterieur (s m et i) associeacutes aux siegraveges (C) et (T) permettent de
deacutecrire toutes les localisations rencontreacutees comme un calcul unique caliciel infeacuterieur (Ci) ou agrave
lrsquoextrecircme un calcul coralliforme (P2 Tsmi Csmi) Le siegravege pyeacutelique (P) est associeacute agrave la taille du
calcul gt 20 mm (P2) 20 mm (P1)
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74
33 La densiteacute
La mesure de densiteacute peut varier de 200 agrave 2460 UH La fiabiliteacute de la valeur UH est
optimale sur des coupes fines infeacuterieures ou eacutegales agrave 3 mm et avec des paramegravetres drsquoimage en
fenecirctre large pour deacutetecter lrsquoaspect heacuteteacuterogegravene de certains calculs Lrsquointeacuterecirct preacutedictif de la nature
du calcul ne peut ecirctre eacutetabli que pour les calculs drsquoacide urique (densiteacutes variant de 200 agrave 630
UH geacuteneacuteralement lt agrave 500 UH) pour les autres calculs il nrsquoy a pas de valeur de densiteacute
speacutecifique [45] Plusieurs eacutetudes ont tenteacute drsquoassocier la mesure de densiteacute du calcul agrave sa nature
chimique et agrave sa dureteacute (Fig 2) il semble exister un certain paralleacutelisme entre une densiteacute
eacuteleveacutee (gt 1500 UH) et la reacutesistance des calculs agrave la LEC [4647] Dans lrsquoeacutetude de Perks et al la
limite de densiteacute proposeacutee a eacuteteacute de 1000 UH le taux de sans fragment (SF) a trois mois apregraves
LEC eacutetait de 46 pour les calculs infeacuterieurs agrave 1000 UH et de 17 pour les calculs supeacuterieurs agrave
1000 UH [48]
Cela rejoint nos reacutesultats puisque la LEC (71) eacutetait le dernier choix pour le traitement
des calculs reacutenaux dans leurs densiteacute superieur agrave 1000UH
Figure 70 Nature et densiteacute des calculs
Dans notre population les calculs eacutetaient le plus freacutequemment de densiteacute calcique
(908) nos reacutesultats sont concordants avec ceux de Daudon et al et Menard et al (701)
[49-50]
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75
34 Reacutepartitions des constituants selon les constituants majoritaires
La distribution des calculs en fonction du composant majoritaire eacutetait la suivante (figure
71)
Lrsquooxalate de calcium apparaissait clairement comme le composant majoritaire le plus
freacutequent puisqursquoil repreacutesentait 682 des calculs La distinction des phases cristallines de
lrsquooxalate de calcium a mis en eacutevidence que la whewellite oxalo- deacutependante eacutetait dominante
dans 53 des calculs contre 147 des calculs pour la weddellite
Parmi les autres composants majoritaires les urates repreacutesentaient 20 des calculs
domineacutes essentiellement par lrsquoacide urique anhydre (159) suivi de lrsquourate acide drsquoammonium
(28 des calculs)
Au troisiegraveme rang les phosphates calciques ne deacutepassaient pas 69 des calculs la
carbapatite eacutetant de loin lrsquoespegravece cristalline la plus freacutequente (6)
La struvite appeleacutee eacutegalement phosphates ammoniaco-magneacutesiens a eacuteteacute identifieacutee dans
21 des composants majoritaires dans notre seacuterie
Les autres composants en lrsquooccurrence les proteacuteines la cystine et les triglyceacuterides eacutetaient
preacutesents avec des faibles pourcentages variant entre 04 et 14 des calculs
En outre et parallegravelement agrave lrsquoanalyse des constituants majoritaires une autre eacutetude a eacuteteacute
effectueacutee eacutetait celle de la freacutequence des constituants ou seins des calculs
Lrsquoanalyse des reacutesultats a montreacute que la whewellite eacutetant le constituant le plus freacutequent
dans nos calculs suivie par la carbapatite (677) Cependant la troisiegraveme position a eacuteteacute occupeacutee
par les proteacuteines dont la freacutequence eacutetait de 607 Alors que les urates domineacutes par lrsquoacide
urique anhydre eacutetaient moins freacutequentes
Par conseacutequent lrsquooxalate de calcium eacutetait le constituant majoritaire le plus freacutequent dans
notre seacuterie Neacuteanmoins les urates eacutetaient majoritaires mais moins freacutequentes que les
phosphates de calcium
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76
Parmi les composant les plus freacutequents mais minoritaires dans les calculs on a trouveacute
les proteacuteines qui ont repreacutesenteacute une freacutequence eacuteleveacutee avoisinant 607 de preacutesence dans
lrsquoensemble des calculs mais ne deacutepassaient pas 14 des calculs ou ils eacutetaient constituants
majoritaires
Figure 71 La reacutepartition des calculs selon les constituants majoritaires[12]
4 Le patient
La lithiase reacutenale pouvait survenir sur rein anormal
41 Lithiase reacutenale sur rein unique
Le choix de la strateacutegie theacuterapeutique pour les calculs sur rein unique suit geacuteneacuteralement
les recommandations eacutetablies pour le traitement des calculs en preacutesence de deux reins
fonctionnels [51]
Acide urique dihydrateacute 60
Acide urique anhydre
147
CARBAPATITE 535
WEDDELLITE 159
WHEWELLITE
01
01 14 21 28
14
04 04 09 01
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77
Cependant quelques preacutecautions particuliegraveres doivent ecirctre prises en compte afin de
pouvoir preacutevenir lrsquoalteacuteration de la fonction reacutenale ou lrsquoobstruction de la voie excreacutetrice
La LEC constitue dans la majoriteacute des cas le traitement de premiegravere intention des calculs
de moins de 20mm de diamegravetre sur rein unique Cela rejoint nos reacutesultats avec un pourcentage
de 40 des patients qui ont un rein eacutetaient traiteacutes par la LEC
Son taux de succegraves varie selon les seacuteries de 64 agrave 88 avec un recul de trois agrave 12 mois
[51]
Les reacutepercussions agrave long terme de la LEC sur le parenchyme reacutenal sont mal eacutevalueacutees et
font toujours lrsquoobjet aujourdrsquohui de controverses La mise en place preacutealable drsquoune endoprothegravese
ureacuteteacuterale avant traitement reste indiqueacutee si le calcul mesure plus de 20mm de diamegravetre etou srsquoil
est obstructif afin de preacutevenir une eacuteventuelle obstruction de la voie excreacutetrice responsable dans
cette situation drsquoanurie Cette recommandation reste drsquoactualiteacute mecircme si la complication est rare
[51]
La NLPC sur rein unique a eacuteteacute initialement utiliseacutee pour le traitement de calculs
complexes et de gros volume Dans notre seacuterie elle repreacutesente 40 des techniques chirurgicales
effectueacutes chez les patients qui ont un rein unique
Les taux de succegraves rapporteacutes de la NLPC atteignent 77 ces reacutesultats eacutetant ameacutelioreacutes
par lrsquoassociation agrave la LEC
Il nrsquoexiste que peu de donneacutees dans la litteacuterature sur le traitement des calculs de moins
de 20mm de diamegravetre par ureacuteteacuteroreacutenoscopie laser mecircme si cette technique a fait la preuve de
son efficaciteacute pour le traitement de calculs similaires associeacutes agrave deux reins fonctionnels [5253]
42 Lrsquoobeacutesiteacute
Selon Delakas D et al un IMC eacuteleveacute peut poser un risque anestheacutesique plus eacuteleveacute et un
taux de reacuteussite plus faible apregraves la LEC [55]
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
78
Le choix des modaliteacutes theacuterapeutiques chez le patient obegravese avec calculs du rein reste
influenceacute et domineacute par les contraintes anatomiques et techniques En effet la LEC ne sera pas
envisageable si le poids du patient excegravede les limites de poids que peut supporter la table ou si
le repeacuterage du calcul ne peut ecirctre effectueacute dans de bonnes conditions Il en va de mecircme si la
distance peau-calcul excegravede la distance focale du lithotriteur extracorporel [5457]
Tableau XXI Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne drsquoUrologie (EAU) 2018
Recommandations Niveau de preuve de
recommandation
Envisager la composition du calcul avant de deacutecider la meacutethode
deacutelimination en fonction de lhistoire du patient lanalyse de la
nature du calcul et sa densiteacute (UH) sur la tomodensitomeacutetrie injecteacute
(CT) Les calculs dont la densiteacute est supeacuterieure agrave 1 000 UI dans les
TDM sans contraste sont moins susceptibles decirctre eacutelimineacutes par la
lithotritie extra corporelle
Fort
Tenter de dissoudre les calculs radio transparents Fort
La NLPC peut repreacutesenter une technique de choix si les contraintes techniques sont
abrogeacutees Dans notre eacutetude elle repreacutesentait 5830
Plusieurs eacutetudes reacutetrospectives suggegraverent que cette technique pourrait ecirctre reacutealiseacutee
sucircrement et efficacement [56]
Si du mateacuteriel standard est utiliseacute pour le traitement des calculs reacutenaux chez le patient
obegravese certaines manœuvres ont eacuteteacute deacutecrites pour faciliter lrsquoaccegraves aux calculs et leur extraction
neacutephroscope souple incision cutaneacutee pour introduire le neacutephroscope jusqursquoau niveau de la
graisse sous cutaneacutee afin de pouvoir raccourcir la distance peau-rein positionnement du
patient en deacutecubitus lateacuteral afin de reacuteduire les complications pulmonaires [56]
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
79
Contrairement aux autres techniques lrsquoURS S peut ecirctre reacutealiseacutee sans neacutecessiteacute drsquoadapter
le mateacuteriel ou la technique Nguyen et Belis ont traiteacute 30 patients obegraveses preacutesentant des calculs
reacutenaux par ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple-laser Le taux de sans fragments a eacuteteacute de 78 en cas de
seacuteance unique et de 97 apregraves deux seacuteances Dans notre seacuterie 3 patients obegraveses soit 25
eacutetaient traiteacutes par URSS sans des complications mentionneacutes
Pour les calculs de plus de 20mm de diamegravetre chez les patients preacutesentant une obeacutesiteacute
morbide ne pouvant pas ecirctre traiteacutes par la LEC le choix entre la NLPC et lrsquoURSS souple deacutepend
avant tout du volume du calcul et de sa localisation
Les seacuteries publieacutees concernant lrsquoureacuteteacuteroscopie souple-laser sont actuellement tregraves
limiteacutees par conseacutequent les mecircmes recommandations que chez les patients non obegraveses doivent
ecirctre respecteacutees
43 Lrsquoinsuffisance reacutenale
A priori tous les traitements des calculs sont possibles chez lrsquoinsuffisant reacutenal Mais les
techniques agrave utiliser doivent preacuteserver au mieux la fonction reacutenale et eacuteviter les complications
Les urines doivent ecirctre steacuteriles et un drainage urinaire doit ecirctre systeacutematique
La LEC est possible et efficace chez lrsquoinsuffisant reacutenal Les reacutesultats sans fragments (SF) et
retraitement ne deacutependent pas du degreacute de lrsquoinsuffisance reacutenale Mais les taux de SF de 60mdash70
semblent infeacuterieurs agrave ceux obtenus chez les patients sans insuffisance reacutenale [58]
Lrsquoureacuteteacuteroscopie (URS) est possible et efficace chez lrsquoinsuffisant reacutenal et peut permettre
une ameacutelioration de la fonction reacutenale [59] Dans notre seacuterie 20 des patients qui ont une
insuffisance reacutenale eacutetaient traiteacutes par lrsquoURSS
La chirurgie percutaneacutee (neacutephrolithotomie percutaneacutee [NLPC]) est possible chez
lrsquoinsuffisant reacutenal Elle ne semble pas plus morbide que dans la population geacuteneacuterale [6061]
Dans notre eacutetude eacutetait le traitement de choix chez les insuffisances reacutenaux avec un
pourcentage (4670)
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80
Elle ne semble pas avoir drsquoimpact sur la fonction reacutenale mecircme si des cas de deacutegradation
de la fonction reacutenale apregraves NLPC ont eacuteteacute rapporteacutes En revanche la fonction reacutenale ne semble
pas avoir drsquoimpact sur les reacutesultats et les complications de la NLPC [61]
Il semble donc qursquoil faut ecirctre prudent pour les indications de NLPC chez lrsquoinsuffisant
reacutenal
La chirurgie ouverte mecircme les neacutephrotomies nrsquoest pas toujours deacuteleacutetegravere pour le rein en
cas drsquoinsuffisance reacutenale Dans notre seacuterie elle repreacutesentait 1330
Elle peut ameacuteliorer la clairance de la creacuteatinine de faccedilon significative [63]
5 Modaliteacutes techniques dans le traitement de la lithiase reacutenale selon les
recommandations des socieacuteteacutes savantes
51 LEC [64]
La lithotritie extracorporelle (LEC) consiste en la fragmentation des calculs par des ondes
de choc creacutees par un geacuteneacuterateur extra- corporel La LEC permet encore aujourdrsquohui le traitement
de la majoriteacute des calculs quelle que soit leur localisation
Le succegraves de LEC deacutepend de lefficaciteacute du lithotripteur et des facteurs suivants
La taille la localisation e la composition (dureteacute) des calculs et la densiteacute du calcul en
TDM repreacutesente lrsquoun des facteurs preacutedictifs majeurs de reacuteussite de la LEC Dans les
eacutetudes initiales le niveau maximal de densiteacute associeacute agrave une bonne fragmentation a eacuteteacute
rapporteacute comme compris entre 750 et 1 000 uniteacutes Hounsfield (UH) le seuil de 1 000 UH
eacutetant le plus communeacutement admis
Performance de la LEC (meilleure pratique)
Chacun de ces facteurs influence significativement le taux de reacutecidive et le reacutesultat final
de la LEC
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81
Stimulateur cardiaque
Les patients porteurs dun pacemaker peuvent ecirctre traiteacutes avec la LEC agrave condition que
des preacutecautions techniques approprieacutees soient prises les patients porteurs de deacutefibrillateurs
cardio-vasculaires implanteacutes doivent ecirctre pris en charge avec un soin particulier
Taux dondes de choc
Labaissement de la freacutequence des ondes de choc de 120 agrave 60-90 ondes de choc min
ameacuteliore les Reacutesultats de Stone Free [66] Les dommages tissulaires augmentent avec la
freacutequence des ondes de choc [67]
Nombre dondes de choc reacuteglage deacutenergie et sessions de traitement reacutepeacuteteacute
Le nombre dondes de choc pouvant ecirctre deacutelivreacutees agrave chaque seacuteance deacutepend du type de
lithotriteur et de la puissance des ondes de choc Il ny a pas de consensus sur le nombre
maximum dondes de choc
Le deacutemarrage de la LEC sur un reacuteglage deacutenergie plus faible avec une monteacutee en
puissance progressive (et une seacutequence SWL) peut provoquer une vasoconstriction pendant le
traitement [68] ce qui preacutevient les leacutesions reacutenales [69]
Il ny a pas de donneacutees concluantes sur les intervalles requis entre les seacuteances reacutepeacuteteacutees
de LEC Cependant lexpeacuterience clinique indique que des seacuteances reacutepeacuteteacutees sont reacutealisables
(dans un deacutelai dun jour pour les calculs ureacuteteacuteraux)
Ameacutelioration du couplage acoustique
Un couplage acoustique approprieacute entre le coussin de la tecircte de traitement et la peau du
patient est important Des deacutefauts (poches dair) dans le gel de couplage deacuteforment 99 des
ondes de choc [70] Le gel eacutechographique est probablement lagent le plus largement utiliseacute
comme agent de couplage lithotritique [71]
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82
Controcircle proceacutedural
Les reacutesultats du traitement deacutependent de lopeacuterateur et de meilleurs reacutesultats sont
obtenus par des cliniciens expeacuterimenteacutes Au cours de la proceacutedure un controcircle attentif de
limagerie de la localisation contribue agrave la qualiteacute des reacutesultats [72]
Controcircle de la douleur
Un controcircle attentif de la douleur pendant le traitement est neacutecessaire pour limiter les
mouvements induits par la douleur et les excursions respiratoires excessives [73]
Prophylaxie antibiotique
Lrsquoantibioprophylaxie nrsquoest pas systeacutematique mais deacutepend du risque infectieux Chez un
patient ayant des anteacuteceacutedents drsquoinfection urinaire ou porteur drsquoune valve aortique une
antibioprophylaxie adapteacutee au risque doit ecirctre reacutealiseacutee [74] le plus souvent par une quinolone
injecteacutee une heure avant la LEC En cas de calcul infectieux une antibiotheacuterapie est neacutecessaire
pendant les deux jours preacuteceacutedant et les quatre jours suivant la LEC
Complications de la lithotritie par ondes de choc extracorporelles
Compareacute au NLPC et agrave lureacuteteacuteroreacutenoscopie (URSS) il y a moins de complications globales
avec LEC [79 80]
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83
Tableau XXII Les complications lieacutees agrave la lithotripsie extra corporelle [75-76]
Complications
Lieacutes aux fragments de calculs
Steinstrasse
-
4 - 7
Reacutetablissement des fragments reacutesiduels
21 - 59
Colique reacutenale 2 - 4
Infectieux
Bacteacuteriurie sue des calculs non-infectieuses -
77 - 23
Sepsis 1 ndash 27
Tissue
concerneacute
Reacutenale Heacutematome symptomatique lt 1
Heacutematome asymptomatique 4 ndash 19
Cardio vasculaire Dysrythmie 11 ndash 59
Complications cardiaques morbides
Les rapports de cas
Gastrointestinal Perforation intestinale Les rapports de cas
Heacutematome de foie ou la rate Les rapports de cas
Tableau XXIII Recommandations de lrsquoEAU 2018 sur lrsquoutilisation de la LEC
Recommandation Niveau de
recommandations
Veillez agrave une utilisation correcte de lagent de couplage car elle est
cruciale pour un transport efficace des ondes de choc fort
Maintenir une surveillance radioscopique et ou eacutechographique attentive
pendant la lithotritie par ondes de choc (LEC) fort
Utiliser une analgeacutesie approprieacutee car elle ameacuteliore les reacutesultats du
traitement en limitant les mouvements induits par la douleur et les
excursions respiratoires excessives
fort
Dans le cas des calculs infecteacutes ou de bacteacuteriurie prescrire des
antibiotiques avant LEC fort
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84
Contre-indications de la lithotritie extra corporelle (77-78)
Lrsquoinfection urinaire est une contre-indication temporaire
Les troubles de lrsquoheacutemostase
Lrsquoobeacutesiteacute peut rendre lrsquoinstallation du patient sur lrsquoappareil impossible
Un aneacutevrisme aorte ou artegravere reacutenale
La preacutesence drsquoun pacemaker nrsquoest pas une contre-indication
La grossesse est une contre-indication absolue
52 Ureacuteteacuteroreacutenoscopie (URSS)
Les ameacuteliorations techniques y compris la miniaturisation des endoscopes lameacutelioration
du meacutecanisme de deacuteflexion lameacutelioration de la qualiteacute optique et des outils et lintroduction de
dispositifs jetables ont conduit agrave une utilisation accrue de lURS pour les calculs reacutenaux et
ureacuteteacuteraux
Les calculs qui ne peuvent pas ecirctre extraits directement doivent ecirctre fragmenteacutes Sil est
difficile dacceacuteder aux calculs caliciels infeacuterieur qui ont besoin de se deacutesinteacutegrer cela peut aider
agrave les deacuteplacer dans un calice plus accessible et neacutecessite une meilleure pratique clinique en
ureacuteteacuteroreacutenoscopie
Accegraves aux voies urinaires supeacuterieures
La plupart des interventions sont reacutealiseacutees sous anestheacutesie geacuteneacuterale bien quune
anestheacutesie locale ou rachidienne soit possible La seacutedation intraveineuse convient aux patientes
atteintes de calculs ureacuteteacuteraux distaux [81]
Aspects de seacutecuriteacute
Leacutequipement fluoroscopique doit ecirctre disponible dans la salle dopeacuteration Nous
recommandons le placement dun fil de seacutecuriteacute mecircme si certains groupes ont deacutemontreacute que
lURSS peut ecirctre effectueacutee sans lui [82-83] Des ballons et des dilatateurs en plastique devraient
ecirctre disponibles si neacutecessaire
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URS rigide anteacuterieur peut ecirctre utile pour la dilatation optique suivie dURS flexible si
neacutecessaire Si laccegraves ureacuteteacuteral nest pas possible linsertion dune sonde double JJ suivi dun URS
apregraves sept agrave quatorze jours offre une alternative [84] URSS bilateacuterale au cours de la mecircme
session est reacutealisable entraicircnant des reacutesultats sans fragments reacutesiduels eacutequivalent-agrave-bas mais
le taux de complications globales leacutegegraverement plus eacuteleveacutes [85 86]
Gaines daccegraves ureacuteteacuteral
Les gaines daccegraves ureacuteteacuteral agrave revecirctement hydrophile disponibles en diffeacuterents calibres
(diamegravetre inteacuterieur agrave partir de 9 F) peuvent ecirctre inseacutereacutees via un fil de guidage lextreacutemiteacute eacutetant
placeacutee dans luretegravere proximal
Les gaines daccegraves ureacuteteacuteral permettent un accegraves facile et facilitent donc consideacuterablement
lURSS Lutilisation de gaines daccegraves ureacuteteacuteral ameacuteliore la vision en eacutetablissant un eacutecoulement
continu en diminuant la pression intra-reacutenale et en reacuteduisant potentiellement le temps de
fonctionnement [87 88]
Linsertion de gaines daccegraves ureacuteteacuteral peut entraicircner des dommages ureacuteteacuteraux alors que
le risque est le plus faible dans les systegravemes preacute-stenteacutes [89] Aucune donneacutee sur les effets
secondaires agrave long terme nest disponible [89 90] Alors que des seacuteries de cohortes plus
importantes nont montreacute aucune diffeacuterence dans les reacutesultats des calculs reacutesiduels et les
dommages ureacuteteacuteraux elles ont montreacute des complications infectieuses postopeacuteratoires plus
faibles [91]
Lutilisation de gaines daccegraves ureacuteteacuteral deacutepend de la preacutefeacuterence du chirurgien
Extraction du calcul
Le but dURSS est leacutelimination complegravete du calcul Les calculs peuvent ecirctre extraits par
des pinces ou des paniers endoscopiques Seuls les paniers en nitinol peuvent ecirctre utiliseacutes pour
lURSS [92]
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Lithotripsie intracorporelle
Le systegraveme de lithotripsie le plus efficace est le laser holmium yttrium-aluminium-grenat
(Ho YAG) qui est actuellement la norme optimale pour lURS et la neacutephroscopie flexible car il
est efficace dans tous les types de calculs [ 93] Les systegravemes pneumatiques et ameacutericains
peuvent ecirctre utiliseacutes avec une efficaciteacute de deacutesinteacutegration eacuteleveacutee en URS rigide [94]
Cependant la migration du calcul dans le rein est un problegraveme commun qui peut ecirctre
eacuteviteacute en placcedilant des outils anti-migration speacuteciaux agrave proximiteacute du calcul
Stenting avant et apregraves lURS
Lendoprothegravese de routine nest pas neacutecessaire avant URSS Cependant le preacute-stent
facilite la gestion ureacutetoscopique des calculs ameacuteliore le SFR et reacuteduit les complications intra-
opeacuteratoires [95]
Des essais prospectifs randomiseacutes ont montreacute que le stenting de routine apregraves URSS non
compliqueacute (eacutelimination complegravete du calcul) nest pas neacutecessaire le stenting pourrait ecirctre associeacute
agrave une morbiditeacute post-opeacuteratoire plus eacuteleveacutee [96] Un catheacuteter ureacuteteacuteral avec un temps de seacutejour
plus court (un jour) peut eacutegalement ecirctre utiliseacute avec des reacutesultats similaires
Les stents doivent ecirctre inseacutereacutes chez les patients preacutesentant un risque accru de
complications (par exemple traumatisme ureacuteteacuteral fragments reacutesiduels saignement perforation
grossesse) et dans tous les cas douteux pour eacuteviter les urgences stressantes La dureacutee ideacuteale de
lendoprothegravese nest pas connue La plupart des urologues favorisent 1-2 semaines apregraves lURSS
Les b-bloquants reacuteduisent la morbiditeacute des stents ureacuteteacuteraux et augmentent la toleacuterabiliteacute
[97]
Theacuterapie expulsive meacutedicale apregraves ureacuteteacuteroreacutenoscopie
La theacuterapie dexpulsion meacutedicale suivant la lithotritie au laser Ho YAG acceacutelegravere le
passage spontaneacute des fragments et reacuteduit les eacutepisodes de coliques
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Les complications de lureacuteteacuteroreacutenoscopie
Le taux global de complications apregraves URSS est de 9-25 [ 98] La plupart des
complications sont mineures et ne neacutecessitent pas dintervention Les steacutenoses ureacuteteacuterale sont
rares (lt1) alors que les perforations anteacuterieures constituent le facteur de risque le plus
important de complications
Tableau XXIV Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne drsquoUrologie 2018 concernant
lrsquoURSS
Recommandations Niveau de
recommandation
Utiliser holmium lithotritie laser au yttrium-aluminium-grenat (Ho
YAG) pour Ureterorenoscopie (Urss) Fort
Effectuer lextraction du calcul uniquement sous visualisation
endoscopique directe du calcul
Fort
Ninseacuterez pas de stent dans des cas non compliqueacutes Fort
Le preacute-stent facilite lURSS et ameacuteliore les reacutesultats (en particulier pour
les calculs reacutenaux) Fort
Offrir une theacuterapie meacutedicale dexpulsion pour les patients souffrant de
symptocircmes lieacutes au stent et apregraves Ho lithotripsie laser YAG pour le
passage des fragments
Fort
Utiliser une ureacuteteacuteroreacutenoscopie flexible dans le cas ougrave la
neacutephrolithotomie percutaneacutee ou la lithotritie extra corporelle ne sont
pas une option (mecircme pour les calculsgt 2 cm) Cependant dans ce cas
il existe un risque plus eacuteleveacute quune proceacutedure de suivi et la mise en
place dun stent ureacuteteacuteral peuvent ecirctre neacutecessaires Dans les cas de
calculs complexes utiliser des approches ouvertes ou laparoscopiques
autant que possible alternatives
Fort
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Contre-indication
En dehors des problegravemes geacuteneacuteraux par exemple avec une anestheacutesie geacuteneacuterale ou des
infections urinaires non traiteacutees lURS peut ecirctre reacutealiseacutee chez tous les patients sans contre-
indication speacutecifique
53 Neacutephrolithotomie percutaneacutee (NLPC)
La neacutephrolithotromie percutaneacutee reste la proceacutedure standard pour les grands calculs
reacutenaux Diffeacuterents endoscopes rigides et flexibles sont disponibles et la seacutelection est
principalement baseacutee sur les preacutefeacuterences du chirurgien Les voies daccegraves standard sont de 24 agrave
30 degreacutes F Des gaines daccegraves de plus petite taille lt18 uniteacutes franccedilaises ont eacuteteacute initialement
utiliseacutees en peacutediatrie mais sont de plus en plus utiliseacutees dans la population adulte [99]
Contre-indications
Les patients recevant un traitement anticoagulant doivent ecirctre surveilleacutes attentivement
avant et apregraves lintervention Le traitement anticoagulant doit ecirctre interrompu avant le traitement
par la NLPC [100]
Dautres contre-indications importantes comprennent
Lrsquoinfection urinaire non traiteacutee
Tumeur dans la zone de laccegraves preacutesomptif
Tumeur reacutenale maligne potentielle
Grossesse
Meilleure pratique clinique Lithotritie intracorporelle
Plusieurs meacutethodes de lithotripsie intracorporelle au cours de la NLPC sont disponibles
Les systegravemes ultrasoniques et pneumatiques sont les plus couramment utiliseacutes pour la
neacutephroscopie rigide tandis que le laser est de plus en plus utiliseacute pour les instruments
miniaturiseacutes Les endoscopes souples neacutecessitent eacutegalement une lithotripsie laser pour
maintenir la deacuteflexion de la pointe le laser Ho YAG eacutetant devenu la norme
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Positionnement du patient
Les positions en deacutecubitus ventral et en deacutecubitus dorsal sont tout aussi sucircres bien que
la position coucheacutee sur le dos confegravere certains avantages car un eacutequipement approprieacute est
disponible pour positionner le patient correctement par exemple des appareils agrave rayons X et
une table dopeacuteration La plupart des eacutetudes ne peuvent pas deacutemontrer un avantage du NLPC en
deacutecubitus dorsal en termes de temps opeacuteratoire La position coucheacutee offre plus doptions pour la
perforation et donc preacutefeacutereacutee pour laccegraves supeacuterieur ou multiple Dautre part la position en
deacutecubitus permet un accegraves reacutetrograde simultaneacute au systegraveme de collecte en utilisant un
ureacuteteacuteroscope souple [101]
Ponction
La ponction calicielle est lrsquoeacutetape primordiale de la NLPC dont elle constitue le temps le
plus deacutelicat (102) De sa parfaite exeacutecution deacutepend le reste de lrsquointervention
Lrsquoaxe de la ponction doit ecirctre deacutetermineacute apregraves eacutetude attentive de lrsquourographie
intraveineuse et de la position des calculs On utilise une aiguille de calibre 18 G (gauge)
acceptant le passage drsquoun fil guide de 0038 inche (1 mm) Un seul site de ponction est
geacuteneacuteralement suffisant et inteacuteresse en regravegle le calice posteacutero infeacuterieur En cas de calcul complexe
ou coralliforme plusieurs sites de ponctions peuvent ecirctre reacutealiseacutes dans le mecircme temps
opeacuteratoire mais il est conseilleacute de ne pas creacuteer plus de 2 accegraves
La ponction se fait dans la reacutegion lombaire au centre drsquoun quadrilategravere deacutefini par le bord
infeacuterieur de la 12e cocircte la crecircte iliaque le bord externe de la masse sacro- lombaire et la ligne
axillaire posteacuterieure Le point drsquoentreacutee cutaneacute est simuleacute et est corrigeacute apregraves controcircle
eacutechographique etou fluoroscopique La ponction cutaneacutee doit toujours srsquoeffectuer en arriegravere de
la ligne axillaire posteacuterieure pour eacuteviter drsquoatteindre le cocirclon Le repeacuterage eacutechographique garantit
une seacutecuriteacute maximale pour la ponction Classiquement les calices posteacuterieurs du rein sont agrave
disposition interne et les anteacuterieurs agrave disposition externe sur un clicheacute drsquoUIV de face Il est
parfois difficile drsquoidentifier le calice posteacutero-infeacuterieur il faut alors srsquoaider de clicheacutes drsquoUIV de
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
90
profil ou aujourdrsquohui des reconstructions sur les clicheacutes drsquouroscanner les reconstructions 3D
eacutetant parfois utiles
Ici encore lrsquoeacutechographie complegravete le repeacuterage fluoroscopique en visualisant le fond du
calice lrsquoaxe de la tige calicielle et son abouchement dans le pyeacutelon
Lrsquoaccegraves peut ecirctre guideacute par voie endoscopique gracircce agrave la monteacutee preacutealable drsquoun
ureacuteteacuteroscopie souple dans les CPC qui permet de veacuterifier de visu lrsquoentreacutee de lrsquoaiguille de
ponction agrave travers la papille du calice viseacute par fluoroscopie
La ponction percutaneacutee du rein doit inteacuteresser le fond drsquoun calice et le trajet cortico
papillaire doit ecirctre le plus court possible Dans ces conditions le risque de leacutesion vasculaire est
minime car la ponction est agrave distance des axes vasculaires principaux et des branches arteacuterielles
inter lobaires Lrsquoissue par lrsquoaiguille drsquourines teinteacutees de bleu confirme sa localisation intra
cavitaire et le succegraves de la ponction
Dilatation
Une fois la ponction effectueacutee un fil guide est introduit par lrsquoaiguille dans les caviteacutes
reacutenales Ideacutealement il doit ecirctre descendu dans lrsquouretegravere Certains auteurs disposent un
deuxiegraveme fil guide dit de seacutecuriteacute Le trajet de NLPC peut ecirctre creacuteeacute soit agrave lrsquoaide des dilatateurs
coaxiaux meacutetalliques drsquoAlken soit en utilisant un catheacuteter de dilatation agrave ballonnet haute
pression (103) (type Neacutephromaxreg)
La dilatation doit toujours ecirctre reacutealiseacutee sur un fil guide Degraves que la dilatation est acheveacutee
la gaine de travail est mise en place (gaine drsquoAmplatz de 28 ou 30 Ch) sous controcircle
fluoroscopique en la faisant glisser sur le ballon gonfleacute La partie proximale de la gaine eacutetant agrave
lrsquoexteacuterieur du patient elle reacutealise alors un veacuteritable tunnel entre lrsquoexteacuterieur et les caviteacutes
pyeacutelocalicielles Cet accegraves direct permet de reacutealiser tous les actes de la NLPC agrave basse pression
preacutevenant ainsi les pheacutenomegravenes de reacuteabsorption Il nrsquoest pas recommandeacute de dilater au-delagrave de
30 Ch en raison de la majoration du risque heacutemorragique
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
91
Choix des instruments
Le groupe dexperts en urolithiase a effectueacute une eacutetude reacutetrospective eacutevaluant les
reacutesultats de la NLPC en utilisant des tailles de faisceau plus petites (lt22 Fr mini- PNL) pour
eacuteliminer les calculs reacutenaux Les taux de stone free eacutetaient comparables dans les proceacutedures
NLPC miniaturiseacutees et standard Les proceacutedures effectueacutees avec de petits instruments avaient
tendance agrave ecirctre associeacutees agrave une perte de sang significativement plus faible mais la dureacutee de la
proceacutedure avait tendance agrave ecirctre significativement plus longue Il ny avait pas de diffeacuterences
significatives dans dautres complications
Neacutephrostomie et stents
La deacutecision de placer ou non un tube de neacutephrostomie agrave la fin de la proceacutedure NLPC
deacutepend de plusieurs facteurs notamment
Preacutesence de calculs reacutesiduels
Probabiliteacute dune proceacutedure de second regard
Perte de sang peropeacuteratoire significative
Extravasation durine
Obstruction ureacuteteacuterale
Bacteacuteriurie persistante potentielle due aux calculs infecteacutes
Rein solitaire
Diathegravese heacutemorragique
Chimio litholyse percutaneacutee planifieacutee
Les neacutephrostomies de petit calibre semblent preacutesenter des avantages en termes de
douleur postopeacuteratoire La NLPC tubeless est reacutealiseacute sans tube de neacutephrostomie Lorsque ni un
tube de neacutephrostomie ni un stent ureacuteteacuteral nest introduit la proceacutedure est connue sous le nom
de la NLPC totalement tubeless Dans les cas non compliqueacutes cette derniegravere proceacutedure se
traduit par une hospitalisation plus courte sans inconveacutenients signaleacutes [105]
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
92
Complications de la neacutephrolithotomie percutaneacutee
Une revue systeacutematique de pregraves de 12 000 patients montre lincidence des complications
associeacutes agrave la NLPC fiegravevre 108 transfusion 7 complication thoracique 15 septiceacutemie 05
leacutesion organique 04 embolisation 04urinome 02 et la mort 005 [104]
Une fiegravevre peacuteri opeacuteratoire peut survenir mecircme avec une culture urinaire preacuteopeacuteratoire
steacuterile et une antibioprophylaxie peacuteri opeacuteratoire car les calculs reacutenaux eux-mecircmes peuvent ecirctre
une source dinfection La culture intra-opeacuteratoire de calculs reacutenaux peut donc aider agrave
seacutelectionner des antibiotiques postopeacuteratoires [106]
Les saignements apregraves la NLPC peuvent ecirctre traiteacutes par un clampage rapide du tube de
neacutephrostomie Une occlusion emboliseacutee super seacutelective de la branche arteacuterielle peut devenir
neacutecessaire en cas de saignement seacutevegravere
Tableau XXV Reacutesumeacute des preuves et des guidelines pour les techniques dendo urologie
pour le traitement du calcul reacutenal
Reacutesumeacute de la preuve
Limagerie du rein peut fournir des informations concernant les organes inter positionneacutes
dans le trajet percutaneacute preacutevu (par exemple rate foie gros intestin plegravevre et poumon)
Les positions en deacutecubitus ventral et en deacutecubitus dorsal sont tout aussi sucircres mais elles
nont pas non plus deacutemontreacute davantage en termes de temps de fonctionnement ou de
reacutesultat de Stone Free
La neacutephrolithotomie percutaneacutee reacutealiseacutee avec de petits instruments a tendance agrave ecirctre associeacutee agrave
une perte de sang significativement plus faible mais la dureacutee de lrsquoopeacuteration agrave tendance agrave ecirctre
significativement plus longue Il ny a pas de diffeacuterences significatives dans les reacutesultats de
Stone Free ou dautres complications
Dans les cas non compliqueacutes une NLPC totalement tubeless entraicircne une hospitalisation plus
courte sans augmentation du taux de complications
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
93
Tableau XXVI Reacutesumeacute des preuves et des guidelines pour les techniques dendo urologie
pour le traitement du calcul reacutenal
54 Laparoscopie et chirurgie ouverte
Les progregraves de la chirurgie endourologique (URSS et NLPC) et la LEC ont significativement
diminueacute les indications de la chirurgie ouverte ou laparoscopique des calculs reacutenaux [107] Il y a
un consensus sur le fait que la plupart des calculs complexes devraient ecirctre abordeacutes
principalement avec la NLPC De plus une approche combineacutee avec la NLPC et URSS peut
eacutegalement ecirctre une alternative approprieacutee Cependant si les approches percutaneacutees ne sont pas
susceptibles de reacuteussir ou si plusieurs approches endo urologiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees sans
succegraves chirurgie ouverte ou laparoscopique peut ecirctre une option de traitement valide [108]
Peu deacutetudes ont rapporteacute lenlegravevement des calculs reacutenaux par la laparoscopique Ces
proceacutedures sont geacuteneacuteralement reacuteserveacutees agrave des cas particuliers Lorsque lexpertise est
disponible lureacuteteacuterolithotomie laparoscopique peut ecirctre reacutealiseacutee pour de grandes calculs
ureacuteteacuteraux proximaux comme alternative agrave lURS ou la LEC [109]
Recommendations Indice de
reacutesistance
Effectuer une imagerie preacute-proceacutedurale y compris un milieu de contraste si
possible ou reacutetrograde
eacutetudier au deacutebut de la proceacutedure pour eacutevaluer linteacutegraliteacute du calcul et
lanatomie du systegraveme de collecte afin de garantir un accegraves sucircr au calcul reacutenal
Fort
Dans des cas non compliqueacutes pratiquer un tubeless (sans tube de neacutephrostomie)
ou totalement tubeless (sans tube de neacutephrostomie et stent ureacuteteacuteral) proceacutedure
de neacutephrolithotomie percutaneacutee
Fort
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
94
Tableau XXVII Reacutesumeacute des preuves et des Guidelines pour la laparoscopie et la chirurgie
ouverte
55 Reacutesumeacute des preuves pour la prise en charge des patients preacutesentant des calculs reacutesiduels
Pour deacutetecter des fragments reacutesiduels apregraves la LEC lrsquoURSS ou la NLPC limagerie
diffeacutereacutee est plus approprieacutee que limagerie immeacutediate apregraves lintervention
Recommendation Niveau de
recommandation
Effectuer limagerie apregraves la lithotripsie extra corporelle
lureacuteteacuteroreacutenoscopie pour deacuteterminer la preacutesence de fragments reacutesiduels Fort
6 Lrsquourologue
Les reacutesultats du questionnaire (voir annexe 2) eacutetabli pour les urologues universitaires du
CHU Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de Marrakech concernant
les principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le traitement des calculs reacutenaux
sont reacutesumeacutes dans les 2 tableaux suivants (XVIII et XXIX)
Recommendations Indice de
reacutesistance
Dans les rares cas ougrave la lithotritie extracorporelle (LEC) lureacuteteacuteroreacutenoscopie
(flexible) et la neacutephrolithotomie percutaneacutee eacutechouent il est possible dobtenir
une ablation chirurgicale laparoscopique ou ouverte
Fort
Effectuer une chirurgie laparoscopique avant de proceacuteder agrave une chirurgie ouverte Fort
Pour lureacuteteacuterolithotomie effectuer une laparoscopie pour les calculs de
grande taille lorsque la lithotripsie endoscopique ou LEC a eacutechoueacute ou est
contre-indiqueacute
Fort
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
95
Tableau XVIII Traitement des calculs caliciels infeacuterieurs en fonction de la taille
Tableau XXIX Traitement des calculs reacutenaux ( en dehors du calice infeacuterieur) en fonction de la taille
Traitement des calculs reacutenaux en dehors des calculs caliciels infeacuterieur
lt10mm 10mm-20mm gt20mm
URSS
LEC en preacutesence des
facteurs favorable
Mini NLPC
LEC en absence des
facteurs favorable
LEC en preacutesence des facteurs
favorables
LEC en absence des facteurs
favorables
Mini NLPC
La laparoscopie
NLPC
LEC en preacutesence des facteurs
favorable
Mini NLPC
La laparoscopie
Traitement des calculs caliciels infeacuterieur en fonction de la taille des calculs
lt10mm 10mm-20mm gt20mm
URSS
Mini NLPC
Surveillance quelque soit
lrsquoacircge si calcul
asymptomatique
LEC en preacutesence des
facteurs favorables
LEC en absence des
facteurs favorables
URSS
Mini NLPC
NLPC
Mini NLPC
LEC en preacutesence des facteurs
favorable
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
96
Figure 72 Algorithme de traitement pour les calculs reacutenaux selon les recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Nous avons reacutesumeacute nos reacutesultats obtenus au service drsquourologie concernant le traitement
de la lithiase reacutenale pendant les cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux des reacutesultats du
questionnaire ducircment remplis par les urologues universitaires ainsi que les recommandations
de llsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Calcul reacutenal
(tout sauf les calculs du calice infeacuterieur 10-20 mm)
1 NLPC 2 Ou LEC
gt 20 mm
LEC ou technique endo urologique
10-20 mm
1 LEC ou URSS 2 NLPC
lt 10 mm
No
oui 1 URSS OU NLPC 2 LEC
10-20 mm
Facteurs deacutefavorables pour la LEC
LEC ou URSS ou NLPC
Calcul du calice infeacuterieur
gt 20 mm and lt 10 mm comme ci-dessus
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
97
Tableau XXX Reacutesumant les reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues universitaires
et ceux de la prise en charge de la lithiase reacutenale au sein du service drsquourologie de CHU
Mohammed VI ces cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux derniegraveres recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie Mars2018 sur le traitement des calculs reacutenaux en dehors du
calice inferieur
Taille des calculs reacutenaux (en dehors du
calice inferieur)
Nos reacutesultats du service drsquourologie CHU Mohammed
VI sur 5ans drsquoeacutetude
Reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues
universitaires(Marrakech)
Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne
drsquoUrologie Mars 2018
lt10mm 1-URSS 2-LEC
1-URSS 2-LEC en preacutesence des facteurs favorables 3-Mini NLPC
1-LECURSS 2-NLPC
10mm-20mm 1-URSS 2-NLPC
1-LEC en preacutesence des facteurs favorables 2-LEC en absence des facteurs favorables 3-mini NLPC
1-LEC 2-NLPC URSS
gt20mm
1-NLPC 2-Chirurgie agrave ciel ouvert 3-Mini NLPC
1-NLPC 2-LEC en preacutesence des facteurs favorables 3-Mini NLPC
1-NLPC 2-LEC
En effet pour les calculs reacutenaux(en dehors des calculs caliciels infeacuterieurs) et dont le
plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave 10mm Ils eacutetaient traiteacutes en premiegravere intention par lrsquoURSS
au service drsquourologie CHU Mohammed VI Par conseacutequent nos reacutesultats obtenus concordent
avec ceux de lrsquoenquecircte et ceux des recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie
2018
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre eacutetait entre 10mmet 20mm lrsquoURSS
eacutetait le traitement de choix dans notre service drsquourologie au CHU Mohammed VI Cependant les
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
98
reacutesultats de lrsquoenquecircte et les recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne 2018 favorisent la
LEC en premiegravere intention suivie par les techniques endo urologiques
Par ailleurs agrave propos des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre eacutetait supeacuterieur agrave
20mm la NLPC venait en premiegravere intention En effet nos reacutesultats concordaient avec ceux
lrsquoenquecircte aupregraves des urologues ainsi que les recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne
drsquourologie 2018
Tableau XXXI Reacutesumant les reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues universitaires
et ceux de la prise en charge des calculs caliciels inferieurs au sein du service drsquourologie de CHU
Mohammed VI ces cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux derniegraveres recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie Mars2018
Taille des calculs caliciels
infeacuterieurs
Nos reacutesultats (service
drsquourologie CHU
Marrakech)sur 5ans drsquoeacutetude
Reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues
universitaires(Marrakech)
Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne
drsquoUrologie Mars 2018
lt10mm 1-URSS 2-LEC
1-URSS 2-Mini NLPC
1-LECURSS 2-NLPC
10mm-20mm
1-URSS 2-Mini NLPC 3-NLPC
1-LEC en preacutesence des facteurs favorables 2-LEC en absence des facteurs favorables 3-URSS
En preacutesence des facteurs favorables de LEC 1-LEC ou URSS En absence des facteurs favorables de LEC 2-URSS ou NLPC
gt20mm 1-NLPC 2- Chirurgie agrave ciel ouvert
1-NLPC 2-Mini NLPC 3-LEC en preacutesence des facteurs favorables
1-NLPC 2-LEC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
99
Concernant les calculs caliciels inferieurs dont le plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave
10mm le traitement de choix eacutetaient lrsquoURSS au service drsquourologie CHU Mohammed VI en effet
nos reacutesultats obtenus concordaient avec ceux de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues ainsi
que les derniegraveres recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre eacutetait entre 10mmet 20mm lrsquoURSS
eacutetait le traitement de premiegravere intention dans notre service drsquourologie CHU Mohammed VI
Neacuteanmoins ces reacutesultats srsquoopposaient agrave ceux de lrsquoenquecircte reacutealiseacutes aupregraves des urologues et les
recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne 2018 qui favorisent la LEC en premiegravere
intention en preacutesence des facteurs favorables dans cette indication
A propos des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre eacutetait supeacuterieur agrave 20mm la
NLPC eacutetait le premier choix lors de la prise en charge des patients ce qui concordaient avec
des reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues ainsi que les recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
7- Lureacuteteacuteroreacutenoscopie souple versus la Mini NLPC dans le traitement des
calculs caliciels infeacuterieurs agrave 2 cm[ 110 ]
Une eacutetude reacutetrospective en Turque a permet de comparer les reacutesultats de
lureacuteteacuteroreacutenoscopie souple (URSS) et la mini-NLPC dans le traitement des calculs caliciels
infeacuterieurs agrave 2 cm Les patients qui ont subi lrsquoURSS et mini-NLPC pour le traitement des calculs
de calice infeacuterieur agrave 2 cm entre Mars 2009 et Deacutecembre 2014 ont eacuteteacute eacutevalueacutes reacutetrospectivement
Quatre-vingt-quatorze patients ont eacuteteacute reacutepartis en deux groupes selon la modaliteacute de
traitement URSS (groupe 1 63 patients) et mini-NLPC (groupe 2 31 patients) Tous les
patients ont eacuteteacute diagnostiqueacutes en preacuteopeacuteratoire avec une pyeacutelographie intraveineuse ou une
tomodensitomeacutetrie Les taux de reacuteussite pour URSS et mini-NLPC au premier mois
postopeacuteratoire eacutetaient de 857 et 903 respectivement La dureacutee opeacuteratoire le temps de
radioscopie et la dureacutee dhospitalisation pour les patients URSS et mini-NLPC eacutetaient
respectivement de 4440 min 29 min 224 h et 919 min 64 min et 638 h Les trois
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
100
paramegravetres eacutetaient significativement plus courts dans le groupe URSS (p50001) La baisse de
lheacutemoglobine postopeacuteratoire eacutetait significativement plus faible dans le groupe URSS que dans le
groupe mini-NLPC (039 mg dl contre 115 mg dl p = 0001)
Le groupe mini-NLPC a neacutecessiteacute linsertion dun catheacuteter ureacuteteacuteral double J sous
anestheacutesie geacuteneacuterale Bien que les deux groupes URSS et mini-NLPC ont des taux de reacuteussite
similaires pour le traitement des calculs caliciels infeacuterieurs lrsquoURSS semble ecirctre plus favorable en
raison de la fluoroscopie plus courte et des temps dhospitalisation et des baisses
dheacutemoglobine infeacuterieures Multi centre et des eacutetudes utilisant un nombre de patients plus
eacuteleveacutes sont neacutecessaires pour confirmer ces reacutesultats
Tableau XXXII Les donneacutees deacutemographiques preacuteopeacuteratoires des patients sont reacutepertorieacutees
Group 1 Group 2 P Values
Nombre 63 31 -
sexe - - 041
Masculin
Femenin
33
30
19
12 -
Age (years) 477 plusmn 15 427 plusmn 151 013
IMC (kgm2) 268 plusmn 58 271 plusmn 41 079
Stone area (mm2) 1377 plusmn 409 13745 plusmn 625 098
Opaciteacute - - 079
Opaque 58 29 -
Non-opaque 5 2 -
Cocircteacute de la chirurgie - - 002
gauche 30 21 -
droit 33 10 -
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
101
Tableau XXXII Comparaison des reacutesultats chirurgicaux entre les groupes dopeacuteration
Group 1 Group 2 P Values
Dureacutee drsquooperation (min) 444 plusmn 183 919 plusmn 376 50001
Temps de fluoroscopie (min) 29 plusmn 28 64 plusmn 42 50001
Dureacutee drsquohospitalistion (h) 224 plusmn 182 638 plusmn 321 50001
Chute de lheacutemoglobine (mgdL) 039 plusmn 039 115 plusmn 108 0003
Complications (n) 5 (8) 9 (29) 0001
Stone-free status () 857 903 053
Calculs reacutesiduels 9 (143) 3 (97) -
Stone-free 42 (667) 26 (839) -
Peu deacutetudes ont compareacute URSS et mini-NLPC pour le traitement des calculs caliciels
infeacuterieurs [111] Les recommandations actuelles de lEuropean Association of Urology limitent la
taille du calcul agrave 2 cm pour deacutecider la modaliteacute de traitement
Kirac et al ont utiliseacute la mini-NLPC et lrsquoURSS pour traiter 37 et 36 patients
respectivement pour des calculs de calice infeacuterieur isoleacutes de moins de 15 mm Le temps
opeacuteratoire eacutetait plus court dans le groupe mini-NLPC (p frac14 001) tandis que la fluoroscopie et la
dureacutee dhospitalisation eacutetaient plus courtes et la baisse de lheacutemoglobine eacutetait moindre dans le
groupe URSS (p50001) Aucune complication majeure na eacuteteacute observeacutee et les complications
mineures ne diffeacuteraient pas entre les groupes (p frac14 0386)
Malgreacute les taux de reacuteussite eacuteleveacutes dans les deux groupes cette eacutetude a certaines limites
Les principales limites sont la petite taille de leacutechantillon et la conception reacutetrospective de
leacutetude Une autre limite est la manque de donneacutees concernant la composition des calculs ce qui
pourrait affecter les reacutesultats chirurgicaux dans chaque groupe
Le traitement de calculs caliciels infeacuterieurs isoleacutes reste lieacutee agrave la densiteacute et la taille du
calcul aussi agrave lanatomie du calice Lameacutelioration de la technologie des lasers et des fibres et
lutilisation de plus petits instruments ont conduit agrave de faibles taux de complications et agrave des
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
102
taux de reacuteussite eacuteleveacutes Bien que lrsquoURSS et la mini-NLPC ont des taux de reacuteussite similaires pour
le traitement des calculs caliciels infeacuterieurs lrsquoURSS semble ecirctre plus favorable en raison de la
fluoroscopie plus courte les temps dopeacuteration et dhospitalisation et les baisses de
lheacutemoglobine infeacuterieure
IV Evolution agrave long terme
Traiter un calcul ne signifie pas simplement lrsquoextraire chirurgicalement Le calcul nrsquoest
que le fruit ou les reacutesultats drsquoune situation meacutetabolique infectieuse ou anatomique qui si elle
persiste apregraves lrsquoacte chirurgical elle sera agrave lrsquoorigine de nombreuse reacutecidive drsquoougrave le rocircle important
de la surveillance qui doit ecirctre prolongeacutee et attentive et qui doit reposer sur
La clinique
Le deacutepistage drsquoune eacuteventuelle infection urinaire
Lrsquoeacutevaluation de la fonction reacutenale
La pratique des examens radiologiques
En effet 145 de nos malades ont eacuteteacute suivis agrave la consultation drsquourologie Neacuteomoins la
perte de vue des autres malades laisse supposer une bonne eacutevolution
Par ailleurs 24 cas de reacutecidive de la lithiase urinaire a eacuteteacute observeacute soit un pourcentage de
1190 de nos cas opeacutereacutes
Cependant la freacutequence de reacutecidive des seacuteries publieacutees ne deacutepassait pas 20
Tableau XXXIII Comparaison de lrsquoeacutevolution agrave long terme de la lithiase reacutenale dans les diffeacuterentes seacuteries
Seacuterie Freacutequence de reacutecidive
CHAABOUNI [112] 93
JALLOULI [113] 3
ALAOUI [114] 16
GHAZAL [115 ] 877
Notre eacutetude 1190
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
103
CONCLUSION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
104
La lithiase reacutenale est une pathologie dont la freacutequence est en constante augmentation
aussi bien dans les pays industrialiseacutes que dans les pays en deacuteveloppement Elle touche le sujet
jeune surtout du sexe masculin
Ces manifestations cliniques sont variables Parfois symptomatique la douleur repreacutesente
la manifestation clinique la plus freacutequente parfois elle peut se reacuteveacuteleacutee par des complications
graves
Son exploration est baseacutee sur un bilan clinique radiologique (uro-TDM) biologique et
sur lrsquoanalyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotomeacutetrie infrarouge Le bilan
meacutetabolique et lrsquoanalyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotomeacutetrie infrarouge
sont rarement demandeacutes
Sa prise en charge deacutepend de plusieurs critegraveres les caracteacuteristiques du calcul (la taille
la localisation la densiteacute) les donneacutees de lrsquoimagerie (uro TDM) lrsquoeacutetat de santeacute globale du
patient (obeacutesiteacute ndashinsuffisance reacutenale- rein unique-anomalie meacutetabolique ) le choix de lrsquourologue
et la disponibiliteacute du plateau technique
Le traitement a connu une veacuteritable reacutevolution avec les progregraves reacutealiseacutes en matiegravere de
miniaturisation du mateacuteriel endoscopique et le deacuteveloppement des moyens de fragmentation des
calculs en particulier lrsquointroduction du laser
Ces derniegraveres deacutecennies ont veacutecu une grande eacutevolution des moyens techniques
theacuterapeutiques ainsi que des grandes innovations dans ce domaine
La chirurgie agrave ciel ouvert garde encore une place importante dans la prise en charge des
calculs reacutenaux
Lrsquoeacutevolution est marqueacutee par la reacutecidive freacutequente drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoune surveillance
eacutetroite
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
105
ANNEXES
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
106
Annexe 1
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
107
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
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Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
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Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
110
Annexe 2 Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques (technique chirurgicale) dans le traitement des calculs reacutenauxQuestionnaire adresseacute aux urologues pour chaque situation quelle technique choisir
1-Calcul du calice infeacuterieurlt10mmquelle(s) technique choisir (agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
c URSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
d LEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
e LEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
f Surveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
2-Calcul du calice infeacuterieur entre 10et 20mm quelle (s) technique(s) choisir (agrave classer svp par ordre de pririoteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
c URSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
dLEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
eLEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
fSurveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
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3-Calcul du calice infeacuterieur gt 20mm quelle (s) technique(s) choisir (agrave classer svp par ordre de pririoteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
cURSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
dLEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
eLEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
fSurveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
hAutres propositions
4-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) entre 10 et 20 mmquelle (s) modaliteacute(s) choisir ( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
gSurveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
fAutres propositions
5-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) gt 20 mm quelle (s) modaliteacutes (s) choisir( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
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bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
gSurveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
iAutres propositions
6-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) lt10mm quelle (s) modaliteacute (s) choisir ( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
g Surveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
i Autres propositions
7-Pour un calcul reacutenal lt10mm en echec de LEC vous deacutecidez de pratiquer une URSS
a Vous mettez une JJ avant (preacuteciser quelle dureacute vous garder la jj avant URSShellipjours)
b Vous inseacuterez une gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuteral
c Quelle gaine drsquoaccegraves 1012ou1214
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d Vous vaporisez le calcul
e Vous fragmentez le calcul
f Quelle pince aimeriez-vous utiliser pour lrsquoextraction des fragments
8-En endourologie quelle est ou quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous etes le plus agrave lrsquoaise pour un calcul reacutenal de 15mm
aNLPC
BURSS
C La laparoscopie
9-Qursquoutilisez ndashvous comme mode de guidage pour la ponction de la voie excreacutetrice en NLPC
a Amplificateur de brillance
b Echographie
10-Avez-vous deacutejagrave utilisez lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la ponction
a Oui
b Non
11-Lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance est lsquoil systeacutematique(dans votre pratique)lors des techniques endo urologiques (NLPCURSS)
a Oui
b Non
12-Quels moyens de radioprotection utilisez ndashvous lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
a-Lunettes plombeacutees
b-Collier de plomb
cTablier de plomb
dEcran de radioprotection
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e Autres moyens
13-Lorsque vous utilisez lrsquoamplificateur de brillance disposeriez-vous drsquoun dosimegravetre
aOui
bNon
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RESUMES
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Reacutesumeacute
La lithiase reacutenale est une affection freacutequente qui touche une population jeune et se
caracteacuterise par sa reacutecidive freacutequente
Le but de notre travail est de deacutecrire les critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans la
prise en charge de la lithiase reacutenale et rapporter lrsquoexpeacuterience de service drsquoUrologie de CHU
Mohammed IV agrave travers une eacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee entre janvier 2013 et deacutecembre 2017
sur 200 patients porteurs de lithiase reacutenale
Lrsquoacircge moyen de nos patients eacutetait de 4771 ans (18-88ans) 119 hommes et 81 femmesla
colique neacutephreacutetique eacutetait la manifestation reacuteveacutelatrice la plus freacutequente dans 84 des cas le
bilan radiologique a mis en eacutevidence une localisation reacutenale gauche dans 4675 droite dans
4085 bilateacuterale dans 1240 des cas
Le traitement des calculs reacutenaux deacutependait de plusieurs critegraveres
La taille les calculs supeacuterieurs agrave 20mm eacutetaient les plus freacutequents (3512) dont le
traitement de choix eacutetait la NLPC (62)
La localisation pyeacutelique eacutetait la plus freacutequente (44) dont le traitement de choix eacutetait la
NLPC (56) suivi par le calice infeacuterieur (18) dont le traitement de choix eacutetait lrsquoURSS (51)
la densiteacute la plus freacutequente eacutetait supeacuterieur agrave 1200 UH(651) dont le traitement de choix
eacutetait la NLPC(362)
Lrsquoimagerie Lrsquouro TDM a eacuteteacute reacutealiseacute chez 183 patients (915) avec une sensibiliteacute
de100
Cette technique drsquomagerie occupait une place fondamentale non seulement pour le
diagnostic de la lithiase reacutenale mais surtout pour le choix de la technique theacuterapeutique agrave
adopter et la planification du geste chirurgical
En effet lrsquouro-scanner nous offre en tant qursquourologue des donneacutees preacutecieuses concernant
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drsquoune part lrsquoarchitecture des caviteacutes pyeacutelocalicielles la preacutesence ou non drsquoune anomalie
anatomique reacutenale (anomalies de fusion malformations congeacutenitaleshellipetc) les rapports
avec les organes de voisinage (colon) et drsquoautre part les caracteacuteristiques des calculs
reacutenaux en terme de taille (volume) localisation densiteacute et enfin le retentissement sur le
parenchyme reacutenal Par conseacutequent lrsquouro scanner repreacutesentait un critegravere de choix
deacuteterminant
bilan meacutetabolique les patients preacutesentant une hypercalceacutemie (1866) eacutetaient traiteacutes
par les diureacutetiques thiazidiques au deacutebut avec un suivi neacutephrologique specialiseacute
le patient Dans notre seacuterie on avait obtenu 5 patients (273) qui preacutesentaient une
lithiase reacutenale sur un rein unique parmi ces patients 2 eacutetaient traiteacutes par la LEC 2 par
NLPC et un seul patient a eacuteteacute traiteacute par une URSS
Insuffisance reacutenale
Il y avait 15 patients (75) avec une insuffisance reacutenale associeacutees agrave une lithiase reacutenale Le
traitement de choix eacutetait la NLPC (467)
On avait obtenu 12 patients (6) qui preacutesentaient un IMC gt30 dans notre seacuterie le
traitement de choix eacutetait la NLPC (583) suivi par lrsquoURSS (25)
Lrsquourologue
On a eacutetabli un questionnaire pour les urologues universitaires du CHU Mohammed IV et
lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne concernant les critegraveres de choix des modaliteacutes
theacuterapeutiques dans le traitement des calculs reacutenaux
Le traitement de choix des calculs caliciels infeacuterieurs dont le plus grand diamegravetre
infeacuterieur agrave 10 mm eacutetait lrsquoURSS Cependant pour les calculs dont le plus grand diamegravetre
entre 10mm et 20mm la LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le traitement de
choix Par ailleurs pour les urologues interrogeacutes le traitement de premiegravere intention des
calculs dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20mm eacutetait la NLPC
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Neacuteanmoins le traitement de choix des calculs reacutenaux en dehors du calice infeacuterieur dont
le plus grand diamegravetre infeacuterieur agrave 10 mm eacutetait lrsquoURSS en revanche les calculs dont le plus
grand diamegravetre entre 10mm et 20mm eacutetait la LEC en preacutesence des facteurs favorables
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20mm le traitement de
premiegravere intention eacutetait la NLPC
Disponibiliteacute du plateau technique
On a remarqueacute que lrsquoURSS avait fait son entreacutee en Janvier 2015 lrsquoanneacutee drsquoacquisition des
ureacuteteacuteroreacutenoscopes souple pour le CHU Mohammed VI Il en avait de mecircme pour la mini
NLPC et le laser comme moyens de fragmentation des calculs
Lrsquoeacutevolution de la lithiase reacutenale eacutetait marqueacutee par la gueacuterison par 4820 et la reacutecidive
1190
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Abstract
Renal lithiasis is a common condition that affects a young population and is characterized by
frequent recurrence
The purpose of our work was to try and describe the criteria for choice of therapeutic modalities
in the management of renal lithiasis and to report our experience at the department of Urology
of the university hospital Mohammed the IVth throughout a retrospective study conducted
between January 2013 and December 2017 Indeed 200 patients lsquofilesmanagedfor renal lithiases
were investigated
The mean age of our patients was 4771 years (18-88 years) 119 men and 81 women Renal
colic was the most frequent revealing manifestation in 84 of cases Imaging assessment
revealed a left renal location of the calculus in 4675 right location in 4085 and bilateral
ounces in 1240 of cases
The treatment of kidney stones depended on several criteria
Size
Calculiwith greater diameter greater than 20mm were the most common (3512) their
treatment of choice was the percutaneous nephrolithotomy (PCNL) (62)
Location of the calculi
- Pelvic location was the most common (44) the treatment of choice was the PCNL (56)
- Lower calyx (18) thetreatment of choice was the retrograde inrarenal surgery (RIRS) (51)
Calculi density
The most frequent density was greater than 1200 HU (651) the treatment of choice was the
PCNL (362)
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Imaging
CT-scan was performed in 183 patients (915) with a sensitivity of 100
This imaging technique occupied a fundamental place not only for the diagnosis of renal
lithiasis but especially for the choice of the therapeutic technique and for the planning of the
surgical procedureTherefore the CT-scan represented a major criterion of choice for treating
modalities of kidney calculi
Metabolic assessment
Patients with hypercalcemia (1866) were treated with thiazide diuretics at the beginning both
with specialized nephrological monitoring
The patient
In our series wersquove had 5 patients (273) with renal lithiasis on a single kidney among these
patients tow were treated by the shock wave lithotripsy (SWL) two others by PCNL and only one
patient was treated by a RIRS
However 12 patients had a BMI more than 30 The first line treatment of their kidney calculi was
the PCNL(583) followed by RIRS (25)
Due to the retrospective setting of the study we were unable to determine whether the patients
intervened in the choice of the treatment modalities of their kidney stones
Renal failure
There were 15 patients (75) with renal failure associated with renal lithiasis The treatment of
choice of their kidney stone was the PCNL (467)
The urologist
A questionnaire was prepared for university urologists at the Mohammed the IVth university
hospital and the Avicenna military training hospital concerning the criteria for choosing
therapeutic modalities in the treatment of kidney stones
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For the urologists surveyed the preferred treatment for lower calycal calculi with largest
diameter less than 10 mm was RIRS However for stones with the largest diameter between
10mm and 20mm SWL in thepresence of favorable factors was the treatment of choice
Though the first-line treatment for stones withgreater diameter more than 20mm was the PCNL
However the treatment of choice for kidney stones but the lower calyx with largest diameter less
than 10 mm was the RIRSThus when it comes to calculi with largest diameter between 10mm
and 20mm the SWL in the presence of favorable factors were the first line treatment
Nevertheless for calculiwith greater diameter more than 20mm the first choice went to the
PCNL
Availability of the technical platform
It was noted that RIRS had been introduced to the surgical field since in January 2015 the year of
the acquisition of flexible ureterorenoscope by the Mohammed VIth university hospital (It was
the same for the mini-PCNL and the laser (Holmium Nd-YAGTherefore the instruments
availability represented a major criterion of choice for treating modalities of kidney stone
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
122
ملخص بكثرة معاودتها يصيب فئة عمرية شابةو تتميز هو مرض منتشر حصى الكلي
تجربة طرق علاج الحصى الكلوي والإبلاغ عن الهدف من عملنا هو وصف معايير اختيار
مصلحة جراحة الجهاز البولي للمستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش من خلال دراسة
بالحصى مصاب مريض 200شملت 2017وديسمبر 2013استرجاعية أجريت بين يناير
الكلوي
مريضة وكان 81مريض و 119 و ) سنة 88-18 بين يتراوح (سنة 4771 هو معدل السن
من الحالات وأظهر التقييم الإشعاعي 84مظاهر الكشف شيوعا في المغص الكلوي أكثر
الجهتين في الجهة اليمنى و في 4085 4675وجود حصى كلوي في الجهة اليسرى
من الحالات 1240
يعتمد علاج الحصى الكلوي على عدة معايير
وكانت طريقة العلاج) 3512(مم هي الأكثر شيوعا 20الحصى الكلوي الأكبر من الحجم
62 الأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية
وكانت طريقة ) 44(هو المكان الذي تتمركز فيه اكبر نسبة من الحصى الكلوي حوض الكلي
و يليه تمركز 56 عن طريق الجراحة الباطنيةالأولى هي استئصال الحصى الكلوي العلاج
الذي كان العلاج المفضل هو التنظير المرن للحالب و الكلية ) 18(انخفاض الكأس الحصى
)51(
وكانت طريقة العلاج)651(وحدة حرارية 1200هي أكبر من تواجد الأكثر الكثافة
362 الباطنيالأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة
التصوير بالأشعة
مع نسبة اكتشاف) 915( مريض 183ل) سكا نير (الكلية ل تم إجراء التصوير المقطعي
100الحصى
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123
تقنية التصوير مكانا أساسيا ليس فقط لتشخيص الحصى الكلوي احتلت هذه
الجراحييتعلق باختيار الأسلوب العلاجي لاعتماده وتخطيط الإجراء
) سكا نير (الكلية ل بالنسبة لنا كأطباء جراحة الجهاز البوليالتصوير المقطعي
بنية تجاويف الحويض الكأسي وجود أو عدم وجود تشوهات يوفر بيانات قيمة بشأن
العلاقات مع الأعضاء المجاورة ) الخ تشوهات الاندماج التشوهات الخلقية(التشريح الكلوي
ومن ناحية أخرى خصائص الحصى الكلوي من حيث الحجم والموقع والكثافة ) القولون(
خيارا ) سكا نير (الكلية ل لذلك كان التصوير المقطعي وأخيرا التداعيات على النسيج الكلوي
حاسما
مع ) 1866(تم علاج المرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم تقييم التمثيل الغذائي
الثيازيدية في البداية مع مراقبة عند اخصائي الكلية مدرات البول
لديهم حصى الكلي على كلية )273(مرضى 5ومن خلال دراستنا حصلنا على المريض
2من بينهم باستخراج الحصى عن طريق الجلد 2واحدة من بين هؤلاء المرضى تم علاج
تم علاج مريض واحد فقط عن طريق باستئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية و
التنظير المرن للحالب و الكلية
الفشل الكلوي
يعانون من الفشل الكلوي المرتبط بالحصى الكلوي وكانت طريقة العلاج) 75(مريض 15
46الحصى الكلوية عن طريق الجراحة الباطنية الأولى هي استئصال
وكانت 30 لديهم اكبر من مؤشر كتلة الجسم) 6(مريض 12ومن خلال دراستنا تبين أن
تليها 583 الأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية طريقة العلاج
) 25(التنظير المرن للحالب و الكلية
طبيب المسالك البولية
السادس بمراكش تم إعداد استبيان لأخصائيي جراحة الجهاز البولي للمستشفى الجامعي محمد
ابن سيناء فيما يتعلق بمعايير اختيار طرق علاج الحصى الكلوي ومستشفى العسكري
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ملم 10التي كان أكبر قطر لها أقل من الكؤوس الكلوية المنخفضة كان العلاج المفضل لحصى
مم و 10ومع ذلك بالنسبة للحصى ذات القطر الأكبر بين هو التنظير المرن للحالب و الكلية
ظروف مواتية هو العلاج المفضل مم كان استخراج الحصى عن طريق الجلد في وجود 20
لذين تمت مقابلتهم كانت طريقة العلاجوعلاوة على ذلك بالنسبة لأخصائيي المسالك البولية ا
الحصى الكلوية عن طريق ملم هي استئصال 20الأولى للحجارة التي يزيد قطرها الأكبر عن
الجراحة الباطنية
الأولى لحصى الكلى خارج الكأس السفلي الذي كان على الرغم من ذلك فإن طريقة العلاج
لمرن للحالب و الكلية في حين كانت طريقة علاج ملم هي التنظير ا 10أكبر قطر له أقل من
مم هي استخراج الحصى عن طريق الجلد في 20مم و 10حصى الكلي ذات أكبر قطر بين
مم كانت طريقة 20في حين أن حصى الكلي ذات القطر الأكبر أكبر من وجود عوامل مواتية
حة الباطنيةاستئصال الحصى الكلوية عن طريق الجرا هي الأولى العلاج
توفر معدات الجراحة
سنة اقتناء مناظير مجرى 2015لوحظ أن التنظير المرن للحالب و الكلية قد دخل في يناير
كان نفس الشيء بالنسبة لـ استئصال البول المرنة للمستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش
لتفتيت حصى الكلي حصى الكلي عن طريق الجراحة الباطنيةالمصغرة والليزر كوسيلة
1190 ورجوع المرض 4820نتائج العلاج على المدى البعيد تميزت بالإستشفاء التام
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الطبيب قسم
العظيم با اقسم
مهنتي في أراقب أن
والأحوال الظروف كل في وارهاطأ في كآفة الإنسان حياة أصون وأن
والقلق والألم والمرض الهلاك من إنقاذها في وسعي باذلا
هم وأكتم عورتهم وأستر كرامتهم للناس أحفظ وأن سر
والبعيد للقريب الطبية رعايتي مسخرة كل الله رحمة وسائل من الدوام على أكون وأن والعدو والصديق طالحوال للصالح
لأذاه لا الإنسان لنفع المسخر العلم طلب على أثابر وأن
وأكون يصغرني من وأعلم علمني من أوقر وأن زميل لكل أخا
والتقوى البر على متعاونين الطبية المهنة في
وعلانيتي سري في إيماني مصداق حياتي تكون وأن
والمؤمنين ورسوله الله تجاه يشينها مما نقية
شهيد أقول ما على والله
161رقم أطروحة 2018 سنة
تشخيص و علاج داء حصى الكلي اختيار طرق العلاج معايير
الأطروحة 05072018 قدمت ونوقشت علانية يوم من طرف
فاطمة الزهراء مناني الآنسة
بأولاد سعيد 1991 أبريل 20 في المزدادة في الطب اهلنيل شهادة الدكتور
الأساسية الكلمات معايير اختيار العلاج -تشخيص داء حصى الكلي
اللجنة الرئيس
المشرف
الحكام
الصرف ا أستاذ في جراحة المسالك البولية
لقميشي أ م جراحة المسالك البوليةأستاذ مبرز في
غوندال ع جراحة المسالك البوليةفي مبرز أستاذ
شريف إدريسي كنوني ن أستاذة مبرزة في الفحص بالأشعة
مفيد ك أستاذ مبرز في جراحة المسالك البولية
السيد
السيد
السيد
السيدة
السيد
- COUVERTURE
- PLAN
- INTRODUCTION
- PATIENTS amp METHODES
- RESULTATS
- DISCUSSION
- CONCLUSION
- RESUMES
- BIBLIOGRAPHIE
-
AMAL Said Dermatologie KOULALI IDRISSI Khalid
Traumato- orthopeacutedie
AMINE Mohamed Epideacutemiologie- clinique KRATI Khadija Gastro- enteacuterologie
AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie LAOUAD Inass Neacutephrologie
ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie
ASMOUKI Hamid Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
LOUZI Abdelouahed Chirurgie ndash geacuteneacuterale
ASRI Fatima Psychiatrie MAHMAL Lahoucine Heacutematologie - clinique
BENELKHAIAT BENOMAR Ridouan
Chirurgie - geacuteneacuterale MANOUDI Fatiha Psychiatrie
BOUAITY Brahim Oto-rhino- laryngologie MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru maxillo faciale
BOUGHALEM Mohamed Anestheacutesie - reacuteanimation
MOUDOUNI Said Mohammed
Urologie
BOUKHIRA Abderrahman Biochimie - chimie MOUTAJ Redouane Parasitologie
BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio-
Vasculaire MOUTAOUAKIL Abdeljalil
Ophtalmologie
BOURROUS Monir Peacutediatrie A NAJEB Youssef Traumato- orthopeacutedie
BOUSKRAOUI Mohammed Peacutediatrie A NEJMI Hicham Anestheacutesie-
reacuteanimation
CHAKOUR Mohamed Heacutematologie NIAMANE Radouane Rhumatologie
CHELLAK Saliha Biochimie- chimie OULAD SAIAD Mohamed
Chirurgie peacutediatrique
CHERIF IDRISSI EL GANOUNI Najat
Radiologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie
CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie SAIDI Halim Traumato- orthopeacutedie
DAHAMI Zakaria Urologie SAMKAOUI Mohamed Abdenasser
Anestheacutesie- reacuteanimation
EL ADIB Ahmed Rhassane Anestheacutesie- reacuteanimation
SARF Ismail Urologie
EL FEZZAZI Redouane Chirurgie peacutediatrique SBIHI Mohamed Peacutediatrie B
EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SOUMMANI Abderraouf
Gyneacutecologie- obsteacutetrique AB
EL HOUDZI Jamila Peacutediatrie B TASSI Noura Maladies infectieuses
ELFIKRI Abdelghani Radiologie YOUNOUS Said Anestheacutesie- reacuteanimation
ESSAADOUNI Lamiaa Meacutedecine interne ZOUHAIR Said Microbiologie
ETTALBI Saloua Chirurgie reacuteparatrice et plastique
Professeurs Agreacutegeacutes
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABKARI Imad Traumato- orthopeacutedie B
FADILI Wafaa Neacutephrologie
ABOU EL HASSAN Taoufik Aneacutestheacutesie- reacuteanimation
FAKHIR Bouchra Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir maxillo faciale
FAKHRI Anass Histologie- embyologie cytogeacuteneacutetique
ABOUSSAIR Nisrine Geacuteneacutetique GHOUNDALE Omar Urologie
ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Reacuteanimation meacutedicale
ADALI Nawal Neurologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie
AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie peacutediatrique A
HAOUACH Khalil Heacutematologie biologique
AISSAOUI Younes Anestheacutesie - reacuteanimation
HAROU Karam Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
AIT AMEUR Mustapha Heacutematologie Biologique
HOCAR Ouafa Dermatologie
AIT BENKADDOUR Yassir Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
JALAL Hicham Radiologie
ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire peacuteripherique
KAMILI El Ouafi El Aouni
Chirurgie peacutediatrique B
ALJ Soumaya Radiologie KHOUCHANI Mouna Radiotheacuterapie
AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KRIET Mohamed Ophtalmologie
ANIBA Khalid Neurochirurgie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie
ATMANE El Mehdi Radiologie LAKMICHI Mohamed Amine
Urologie
BAIZRI Hicham Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
LAKOUICHMI Mohammed
Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale
BASRAOUI Dounia Radiologie LOUHAB Nisrine Neurologie
BASSIR Ahlam Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopeacutedie A
BELBARAKA Rhizlane Oncologie meacutedicale MAOULAININE Fadl mrabih rabou
Peacutediatrie (Neonatologie)
BELKHOU Ahlam Rhumatologie MATRANE Aboubakr Meacutedecine nucleacuteaire
BEN DRISS Laila Cardiologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Geacuteneacuterale
BENCHAMKHA Yassine Chirurgie reacuteparatrice et plastique
MOUAFFAK Youssef Anestheacutesie - reacuteanimation
BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - orthopeacutedie B
MOUFID Kamal Urologie
BENJELLOUN HARZIMI Amine Pneumo- phtisiologie MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique
BENJILALI Laila Meacutedecine interne NARJISS Youssef Chirurgie geacuteneacuterale
BENLAI Abdeslam Psychiatrie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie
BENZAROUEL Dounia Cardiologie OUALI IDRISSI Mariem
Radiologie
BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie OUBAHA Sofia Physiologie
BOUKHANNI Lahcen Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
QACIF Hassan Meacutedecine interne
BOURRAHOUAT Aicha Peacutediatrie B QAMOUSS Youssef Aneacutestheacutesie- reacuteanimation
BSISS Mohamed Aziz Biophysique RABBANI Khalid Chirurgie geacuteneacuterale
CHAFIK Rachid Traumato- orthopeacutedie A
RADA Noureddine Peacutediatrie A
DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - Laryngologie
RAFIK Redda Neurologie
DRAISS Ghizlane Peacutediatrie RAIS Hanane Anatomie pathologique
EL AMRANI Moulay Driss Anatomie RBAIBI Aziz Cardiologie
EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie
EL BARNI Rachid Chirurgie- geacuteneacuterale SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie
EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SAMLANI Zouhour Gastro- enteacuterologie
EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir maxillo faciale
SEDDIKI Rachid Anestheacutesie - Reacuteanimation
EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio vasculaire
SORAA Nabila Microbiologie - virologie
EL HAOURY Hanane Traumato- orthopeacutedie A
TAZI Mohamed Illias Heacutematologie- clinique
EL IDRISSI SLITINE Nadia Peacutediatrie ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie
EL KARIMI Saloua Cardiologie ZAHLANE Mouna Meacutedecine interne
EL KHADER Ahmed Chirurgie geacuteneacuterale ZAOUI Sanaa Pharmacologie
EL KHAYARI Mina Reacuteanimation meacutedicale
ZEMRAOUI Nadir Neacutephrologie
EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
ZIADI Amra Anestheacutesie - reacuteanimation
EL OMRANI Abdelhamid Radiotheacuterapie ZYANI Mohammed Meacutedecine interne
Professeurs Assistants
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABDELFETTAH Youness Reacuteeacuteducation et Reacutehabilitation Fonctionnelle
Hammoune Nabil Radiologie
ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire
HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie ndash Embryologie - Cytogeacuteneacuteque
ABIR Badreddine Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale
IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses
ADARMOUCH Latifa Meacutedecine Communautaire (meacutedecine preacuteventive santeacute publique et hygiegravene)
JALLAL Hamid Cardiologie
AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie
AKKA Rachid Gastro - enteacuterologie KADDOURI Said Meacutedecine interne
ALAOUI Hassan Anestheacutesie - Reacuteanimation
LAFFINTI Mahmoud Amine
Psychiatrie
AMINE Abdellah Cardiologie LAHKIM Mohammed Chirurgie geacuteneacuterale
ARABI Hafid Meacutedecine physique et reacuteadaptation fonctionnelle
LALYA Issam Radiotheacuterapie
ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique LOQMAN Souad Microbiologie et toxicologie environnementale
ASSERRAJI Mohammed Neacutephrologie MAHFOUD Tarik Oncologie meacutedicale
BAALLAL Hassan Neurochirurgie MARGAD Omar Traumatologie -orthopeacutedie
BABA Hicham Chirurgie geacuteneacuterale MILOUDI Mohcine Microbiologie - Virologie
BELARBI Marouane Neacutephrologie MLIHA TOUATI Mohammed
Oto-Rhino - Laryngologie
BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique
MOUHSINE Abdelilah Radiologie
BELFQUIH Hatim Neurochirurgie MOUNACH Aziza Rhumatologie
BELHADJ Ayoub Anestheacutesie -Reacuteanimation
MOUZARI Yassine Ophtalmologie
BENNAOUI Fatiha Peacutediatrie (Neonatologie)
NADER Youssef Traumatologie - orthopeacutedie
BOUCHAMA Rachid Chirurgie geacuteneacuterale NADOUR Karim Oto-Rhino - Laryngologie
BOUCHENTOUF Sidi Mohammed
Chirurgie geacuteneacuterale NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie
BOUKHRIS Jalal Traumatologie - orthopeacutedie
NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Reacuteparatrice et Plastique
BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NYA Fouad Chirurgie Cardio - Vasculaire
CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie OUERIAGLI NABIH Fadoua
Psychiatrie
CHRAA Mohamed Physiologie REBAHI Houssam Anestheacutesie - Reacuteanimation
EL HARRECH Youness Urologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique
EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie
SALAMA Tarik Chirurgie peacutediatrique
EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie
SAOUAB Rachida Radiologie
ELBAZ Meriem Peacutediatrie SEBBANI Majda Meacutedecine Communautaire (meacutedecine preacuteventive santeacute publique et hygiegravene)
ELQATNI Mohamed Meacutedecine interne SERGHINI Issam Anestheacutesie - Reacuteanimation
ESSADI Ismail Oncologie Meacutedicale TAMZAOURTE Mouna Gastro - enteacuterologie
FDIL Naima Chimie de Coordination Bio-organique
TOURABI Khalid Chirurgie reacuteparatrice et plastique
FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique YASSIR Zakaria Pneumo- phtisiologie
GHAZI Mirieme Rhumatologie ZARROUKI Youssef Anestheacutesie - Reacuteanimation
GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay Abdelfettah
Chirurgie Thoracique
HAMMI Salah Eddine Meacutedecine interne ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-
Vasculaire
DEDICACES
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qursquoil fauthellip
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude
Lrsquoamour Le respect la reconnaissancehellip
Aussi crsquoest tout simplement que
Je deacutedie cette thegravese hellip
A Allah Tout puissant Qui mrsquoa inspireacute
Qui mrsquoa guideacute dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenu Louanges et remerciements
Pour votre cleacutemence et miseacutericorde
A ma tregraves chegravere megravere BEN BALLA Rabia Tu repreacutesentes pour moi le symbole de la bonteacute par excellence la source de tendresse et lrsquoexemple du deacutevouement qui nrsquoa pas cesseacute de mrsquoencourager
et de prier pour moi Ta priegravere et ta beacuteneacutediction mrsquoont eacuteteacute drsquoun grand secours pour mener agrave bien mes eacutetudes Aucune deacutedicace ne saurait ecirctre
assez eacuteloquente pour exprimer ce que tu meacuterites pour tous les sacrifices que tu nrsquoas cesseacute de me donner depuis ma naissance durant mon enfance et mecircme agrave lrsquoacircge adulte Tu as fait plus qursquoune megravere puisse faire pour que
ses enfants suivent le bon chemin dans leur vie et leurs eacutetudes Je te rends hommage parce modeste travail en guise de ma reconnaissance
eacuteternelle et de mon infini amour Puisse ALLAH vous accorder santeacute bonheur et longue vie afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois
A Mon tregraves cher pegravere MENNANI Maati Aucune deacutedicace ne saurait exprimer mon respect mon amour eacuteternel et
ma consideacuteration pour les sacrifices consentis pour mon instruction et mon bienecirctre Tu as eacuteteacute pour moi durant toute ma vie le pegravere exemplaire lrsquoami et le
conseiller Tes priegraveres ont eacuteteacute pour moi drsquoun grand soutien au cours de ce long parcours Jrsquoespegravere reacutealiser ce jour un de tes recircves et ecirctre digne de ton
nom ton eacuteducation ta confiance et des hautes valeurs que tu mrsquoa s inculqueacute Puisse ALLAH mrsquoaider pour rendre un peu soit il de ce que vous mrsquoavez donneacute Je te deacutedie ce travail en teacutemoignage de mon profond amour QursquoALLAH tout puissant te garde te procure santeacute bonheur et longue vie
pour que tu demeures le flambeau illuminant le chemin de tes enfants Puisse ALLAH vous accorder santeacute bonheur et longue vie afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois
A Mes Tregraves Chers Fregraveres Youssef et Bader MENNANI Je ne peux exprimer agrave travers ses lignes tous mes sentiments drsquoamour et de tendresse envers vous Puisse lrsquoamour et la fraterniteacute nous unissent agrave
jamais Je vous souhaite la reacuteussite dans votre vie avec tout le bonheur qursquoil faut
pour vous combler
A Ma Tregraves Chegravere sœur Siham MENNANI et sa fille Nour Merci pour la joie que tu me procures merci infiniment pour ton soutien ton aide et ta geacuteneacuterositeacute qui ont eacuteteacute pour moi une source de courage et de confiance Tu mrsquoas soutenu et combleacute tout au long de mon parcours Je te deacutedie ce travail en teacutemoignage de lrsquoamour et des liens de sang qui nous
unissent Puissions-nous rester unis dans la tendresse et fidegraveles agrave lrsquoeacuteducation que nous avons reccedilue
Jrsquoimplore Dieu qursquoil trsquoapporte bonheur et trsquoaide agrave reacutealiser tous tes vœux
A mes grands-parents maternels et paternels Aucune deacutedicace ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour vous Je vous remercie pour tout le soutien et lamour exceptionnel que vous me portez depuis mon enfance Puisse le tout puissant vous procurer une
longue et heureuse vie
A mon tregraves cher oncle Bouzekri MENNANI Pour le soutien lrsquoamour et le deacutevouement dont tu mrsquoas fait preuve depuis mon enfance et le long de mes eacutetudes Et qui ont eacutetait une grande source
de motivation pour moi Qursquoil soit le teacutemoignage de mon affection et la reacutecompense de tes
sacrifices Tu as toujours eacuteteacute pour moi mon deuxiegraveme Pegravere que je lrsquoaime beaucoup
Puisse ALLAH Tout puissant vous procurer santeacute bonheur et prospeacuteriteacute
A tous les membres de ma famille Agrave Mes Oncles et Tantes A Mes Cousins et Cousines
Veuillez accepter lrsquoexpression de ma profonde gratitude pour votre soutien encouragements et affection
Jrsquoespegravere que vous retrouvez dans la deacutedicace de ce travail le teacutemoignage de mes sentiments sincegraveres et de mes vœux de santeacute et de bonheur
A mes tregraves chegraveres Amies
Hayat Mrich Hasna Fahmi Intissar Elmorabit Jihane Sibaoui Hind Hadi Asmae Miqdach stefania Romeo Khadija Idrissi
Merci chegraveres amies pour les bons moments que nous avons passeacutes ensemble Aucun mot ne saurait exprimer mes sentiments de consideacuteration et de reconnaissance envers votre soutien et vos
encouragements le long de mes eacutetudes Vous avez toujours donneacute lrsquoexemple des amies attentives et fidegraveles et des camarades serviables et
marrants Je saisis cette occasion pour vous exprimer mon profond respect et vous souhaiter le bonheur la joie et tout le succegraves du monde
A tous mes amis (es) et agrave tous mes collegravegues
Veuillez accepter lrsquoexpression de ma gratitude et mon amitieacute eacuteternelle Merci pour votre soutien durant les moments difficiles Merci pour votre
encouragement la joie que vous mrsquoavez procureacutee et tous les moments inoubliables que nous avons passeacutes ensemble
Puisse ce travail ecirctre le teacutemoignage de mes sentiments sincegraveres Je vous souhaite bonheur santeacute et prospeacuteriteacute Que notre amitieacute reste agrave jamais
A tous ceux ou celles qui me sont chers et que jrsquoai omis
involontairement de citer A tous mes enseignants tout au long de mes eacutetudes
A tous ceux qui ont participeacute de pregraves ou de loin agrave la reacutealisation de ce travail
Agrave tous ceux qui ont cette peacutenible tacircche de soulager les gens et de diminuer leurs souffrances
REMERCIEMENTS
A notre maicirctre et Preacutesident de thegravese Pr I SARF
Professeur drsquoUrologie Chef du service drsquourologie au Centre Hospitalier
Universitaire Mohammed VI Marrakech Lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de preacutesider le jury de notre
thegravese est pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner notre profonde Reconnaissance pour vos qualiteacutes
Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre grande estime
A mon maicirctre et Rapporteur de thegravese Pr MA LAKMICHI Professeur agreacutegeacute drsquoUrologie au Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI Marrakech
Pour tous les efforts inlassables et toute la patience que vous avez deacuteployeacutes pour que ce travail soit eacutelaboreacute
Pour toutes ces longues heures deacutepenseacutees agrave mrsquoexpliquer pour toutes ces informations si preacutecieuses gratuitement livreacutees
Vos qualiteacutes scientifiques peacutedagogiques et humaines qui mrsquoont profondeacutement eacutemue rester ont pour moi un exemple agrave suivre dans
lrsquoexercice de ma profession Je vous reconnais de mrsquoavoir appris agrave aimer cette noble speacutecialiteacute qursquoest
lrsquourologie Ce fut pour moi un honneur et un grand plaisir drsquoavoir preacutepareacute ma
thegravese sous votre guidance et nul mot ne qualifie ma gratitude Je vous prie de bien vouloir trouver dans ce travail le teacutemoignage de ma
reconnaissance et de mes sentiments les meilleurs
A mon cher maicirctre et Juge de thegravese Pr Kamal MOUFID Professeur drsquoUrologie agrave lhocircpital militaire
Avicenne Marrakech Crsquoest pour moi un tregraves grand honneur que vous acceptiez de sieacuteger
parmi notre honorable jury Jrsquoai eacuteteacute impressionneacute par vos compeacutetences vos qualiteacutes humaines ainsi
que les efforts deacuteployeacutes agrave nous former Je suis eacutegalement particuliegraverement reconnaissant et sensible agrave votre soutien preacutecieux au cours de
lrsquoeacutelaboration de ce travail Je vous prie de croire lrsquoexpression de mon profond respect et admiration
Agrave notre maicirctre et Juge de thegravese Pr O GHOUNDAL Professeur drsquoUrologie agrave lrsquohocircpital Universitaire
Mohammed VI Marrakech Nous sommes tregraves sensibles agrave lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant
de juger notre travail Crsquoest pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner estime et respect
Agrave notre maicirctre et Juge de thegravese Pr N CHERIF IDRISSI ELGANOUNI
Professeur agreacutegeacutee de Radiologie Chef de service de Radiologie au Centre Hospitalier
Universitaire Mohammed VI Marrakech Crsquoest pour nous un immense plaisir de vous voir sieacuteger parmi le jury de
notre thegravese Nous avons eacuteteacute impressionneacutes par votre amabiliteacute votre abneacutegation et vos compeacutetences
Crsquoest pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner respect et consideacuteration
ABREVIATIONS
Liste des abreacuteviations
AUSP Arbre urinaire sans preacuteparation
C3G Ceacutephalosporine de troisiegraveme geacuteneacuteration
ECBU Examen cytobacteacuteriologique des urines
IRA
IRT
Insuffisance reacutenale aigue
Insuffisance reacutenale terminale
IMC Indice de masse corporelle
LEC Lithotritie extracorporelle
NFS Numeacuteration de formule sanguine
NLPC Neacutephrolithotomie percutaneacutee
DPC Dilatation pyeacutelocalicielle
TDM Tomodensitomeacutetrie
UH Uniteacute Hounsfield
UIV Urographie intraveineuse
ATCDS Anteacuteceacutedents
URS-S Ureacuteteacutero reacutenoscopie souple
VES Voie excreacutetrice supeacuterieure
AFU Association franccedilaise des urologues
EAU Association Europeacuteenne drsquourologie
SF Stone free
PLAN
INTRODUCTION 01
PATIENTS ET MEacuteTHODES 04
I Objectif du travail 05
II Type drsquoeacutetude 05
III Critegraveres drsquoinclusion 05
IV Critegraveres drsquoexclusion 05
V Paramegravetres eacutetudieacutes 05
VI Moyens techniques pour le traitement de la lithiase reacutenale 06
REacuteSULTATS 23
I Donneacutees eacutepideacutemiologiques 24
1 Age 24
2 sexe 24
II Donneacutees cliniques 25
1 Anteacuteceacutedents 25
2 Manifestations reacuteveacutelatrices 26
3 Examen physique 26
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques de la lithiase reacutenale 27
1 Lrsquoimagerie 27
2 Bilan meacutetabolique 38
3 Le calcul 42
4 Le patient 44
5 Lrsquourologue
IV Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la
technique utiliseacutee
47
55
V Prise en charge des calculs reacutesiduels 56
VI Reacutesultats globaux agrave long terme toutes techniques confondues 57
DISCUSSION 58
CONCLUSION 103
ANNEXE 105
REacuteSUMEacuteS 115
BIBLIOGRAPHIE 125
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
1
INTRODUCTION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
2
Le terme laquo lithiase reacutenale raquo deacutesigne la pathologie qui se caracteacuterise par la
formation de calculs dans le rein (1)
Crsquoest une pathologie freacutequente qui touche selon les pays de 4 agrave 18 de la
population geacuteneacuterale (2) sa freacutequence est en augmentation sa preacutevalence dans le monde
semble inversement proportionnelle au niveau eacuteconomique
Son eacuteventualiteacute doit ecirctre eacutevoqueacutee devant des tableaux cliniques varieacutes associant
geacuteneacuteralement douleur heacutematurie et infection urinaire Cependant il peut aussi srsquoagir
drsquoune deacutecouverte fortuite
Le diagnostic positif repose sur la radiologie qui permet de mettre en eacutevidence le
calcul ainsi que son retentissement sur la voie excreacutetrice et surtout sur le parenchyme
reacutenal
Une enquecircte eacutetiologique reste indispensable et systeacutematique pour chaque patient
lithiasique vu le caractegravere reacutecidivant et leacutevolution peacutejorative silencieuse de la fonction
reacutenale Elle comprend lrsquoanalyse du calcul et la recherche des facteurs de risque
lithogegravene agrave partir des donneacutees cliniques biologiques et radiologiques
Lrsquoimagerie (Uro scanner) occupe une place fondamentale non seulement pour le
diagnostic de la lithiase reacutenale mais surtout pour le choix de la technique theacuterapeutique
agrave adopter et la planification du geste technique
En effet lrsquouro-scanner nous offre en tant qursquourologue des donneacutees preacutecieuses
concernant drsquoune part lrsquoarchitecture des caviteacutes pyeacutelocalicielles la preacutesence ou non
drsquoune anomalie anatomique reacutenale (anomalies de fusion malformations
congeacutenitaleshellipetc) les rapports avec les organes de voisinage (colon) et drsquoautre part
les caracteacuteristiques des calculs reacutenaux en terme de taille (volume) localisation densiteacute
et enfin le retentissement sur le parenchyme reacutenal
La prise en charge est multidisciplinaire inteacuteressant urologues neacutephrologues
biologistes radiologues et nutritionnistes
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
3
Le traitement a connu une veacuteritable reacutevolution avec les progregraves reacutealiseacutes en
matiegravere de miniaturisation du mateacuteriel endoscopique et le deacuteveloppement des moyens
de fragmentation des calculs en particulier lrsquointroduction du laser En effet ces derniegraveres
deacutecennies ont veacutecu une grande eacutevolution des moyens techniques theacuterapeutiques ainsi
que des grandes innovations dans ce domaine
De nos jours lrsquourologue se trouve donc devant un arsenal theacuterapeutique tregraves
eacutelaboreacute pour le traitement de la lithiase reacutenale Dans notre contexte local (agrave lrsquoeacutechelle du
CHU Mohammed VI Marrakech) nous disposons depuis plusieurs anneacutees drsquoun plateau
technique assez complet pour la prise en charge de la lithiase reacutenale agrave savoir
ndash Lrsquoureacuteteacuteroscopie semi-rigide
ndash Lrsquoureacuteteacuteroreacutenoscopie souple (Fibrillaire et numeacuterique)
ndash Neacutephrolitotomie percutaneacutee (standard mini NLPC NLPC souple)
ndash Moyens de fragmentation eacutelectropneumatique ultrasonique et laser (holmium-
Nd-YAG)
ndash La laparoscopie
ndash La lithotripsie extra corporelle
Devant cette richesse des moyens techniques on se poserait la question suivante
Quelles seraient les veacuteritables critegraveres de choix drsquoune technique par rapport agrave une autre
chez un patient par rapport un autre mis a part les consideacuterations dicteacutees par les
guidelines aussi actualiseacutes qursquoelles soient
En effet agrave travers ce modeste travail reacutetrospectif sur des patients pris en charge
pour une lithiase reacutenale au sein du service drsquourologie CHU Mohammed VI de Marrakech
nous avions pu apporter quelques eacuteleacutements de reacuteponse dans lrsquoespoir de jeter un regard
critique sur nos attitudes vis-agrave-vis de cette pathologie tant cheacuterie par les urologues
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4
PATIENTS amp METHODES
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5
I
1
Objectif du travail
Etablir de faccedilon claire les diffeacuterents critegraveres de la modaliteacute theacuterapeutique dans les calculs
du rein
Lrsquoobjectif primaire
2
Retracer lrsquohistorique de la prise en charge de la lithiase reacutenale au service drsquourologie du CHU
Mohammed VI depuis janvier 2013 jusqursquoagrave deacutecembre 2017
Les objectifs secondaires
Evaluer lrsquoefficaciteacute et les complications de chaque technique chirurgicale
Connaitre lrsquoeacutevolution de lrsquoapproche diagnostique et theacuterapeutique de la maladie
lithiasique
II
Il srsquoagit drsquoune eacutetude observationnelle reacutetrospective drsquoune seacuterie de 200 Patients preacutesentant
des calculs reacutenaux et pris en charge au service drsquourologie du CHU Mohammad VI de Marrakech
Type drsquoeacutetude
Notre eacutetude srsquoest eacutetaleacutee sur une peacuteriode de 5 ans allant du 1er Janvier 2013 au 31
Deacutecembre 2017
III
Nous avions retenu tous les patients dont le diagnostic de lithiase reacutenale a eacuteteacute confirmeacute
avec un dossier meacutedical exploitable
Critegraveres drsquoinclusion
IV
Il nrsquoa pas eacuteteacute inclus tout dossier meacutedical inexploitable
Critegraveres drsquoexclusion
V
Nous avions eacutetabli pour ce travail un questionnaire (annexe1) comprenant les eacuteleacutements
suivants
Paramegravetres eacutetudieacutes
Donneacutees anamnestiques identiteacute du malade anteacuteceacutedents meacutedico- chirurgicaux
Donneacutees cliniques symptomatologie examen physique
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6
Donneacutees para cliniques bilan radiologique biologique
Caracteacuteristiques de la lithiase taille type nombre localisations lateacuteraliteacute
densiteacute etc
La prise en charge theacuterapeutique
Lrsquoeacutevolution
Nous avions eacutetabli aussi un questionnaire (voir annexe 2) pour les urologues
universitaires du CHU Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de
Marrakech concernant les principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le
traitement des calculs reacutenaux dans leurs pratiques quotidienne
Lrsquoanalyse des donneacutees eacutetait effectueacutee par les deux logiciels SPSS et lrsquoExcel
VI
1
Moyens techniques pour le traitement de la lithiase reacutenale
Colonne drsquoendourologie et Laser (Holmium Nd-YAG)
Figure 1 Colonne drsquoendourologie
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7
2
Figure 2 Uniteacute de laser Holmium Nd-YAG
21
NLPC
a
NLPC Standart
Cystoscope
Mateacuteriel utiliseacute
Neacutephroscope (Ch 18 agrave 26)
Sonde ureacuteteacuterale
Irrigation avec du seacuterum physiologique
produit de contraste
Guide meacutetallique et guide hydrophile ( 0035 French)
Pince bi et tripode
Amplificateur de brillance
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Figure 3 Mateacuteriel de NLPC
b
Avant de programmer le patient pour une NLPC on srsquoassure de la steacuteriliteacute des
urines par un ECBU reacutecent
Technique opeacuteratoire
Un bilan preacute-anestheacutesique eacutetait systeacutematiquement reacutealiseacute groupage ABO-
rheacutesus NFS ionogramme bilan cardio-vasculaire (ECG eacutechocardiographie en
fonction du terrain du patient
Antibioprophylaxie C2G en IVD
Le patient sous anestheacutesie eacutetait installeacute en position en position de taille pour la
monteacutee de la sonde ureacuteteacuterale ou bien drsquoembleacutee en position de Valdivia modifieacutee(
Split-Leg ) ou ventrale selon les preacutefeacuterences des chirurgiens
Lrsquointervention deacutebute par la mise en place drsquoune sonde ureacuteteacuterale simple qui
permet drsquoopacifier et de dilater les caviteacutes reacutenales facilitant la ponction calicielle
sous guidage drsquoamplificateur de brillance
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La ponction dans le fond du calice choisi est ensuite reacutealiseacutee
Figure 4 Position de NLPC (Valdivia modifieacutee) pour veacuterifier la position du calcul agrave lrsquoamplificateur
de brillance et planifier la ponction des caviteacutes pyeacutelo calicielles
Mise en place du fil guide et dilatation pour la creacuteation du tunnel cutaneacuteo-
caliciel ou bien passage en un seul coup de la gaine drsquoAmplatz sur son tunnel
useur en one shot (la plus utiliseacutee)
Mise en place du neacutephroscope
Fragmentation et extraction des calculs
Mise en place drsquoune sonde de neacutephrostomie (soit agrave travers la gaine drsquoAmplatz ou
bien monteacutee sur un guide dans les caviteacutes reacutenales)
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Figure 5 Ponction du calice infeacuterieure avec issue drsquourine claire agrave travers lrsquoaiguille de ponction
Figure 6 Passage drsquoun guide hydrophile agrave
travers lrsquoaiguille de ponction
Figure 7 Introduction de la gaine
drsquoAmplatz (Technique One Shot)
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Figure 8 Extraction des fragments de
eacuteleacutectropneumatique
Figure 9 Extraction des fragments de
calcul par une pince bipode
Figure 10 Vue endoscopique (fragmentation et extraction du calcul NLPC)
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Figure 11 Fragmentation au laser Holmium Nd-YAG drsquoun gros calcul du calice supeacuterieur(guide
meacutetallique montrant la position de la fibre laser lors de la fragmentation du calcul)
Figure 12 Mise en place drsquoune sonde de neacutephrostomie
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Moyens de la fragmentation des calculs en NLPC standard
1- Le laser holmium-Nd-YAG
2- Moyens eacutelectropneumatiques
3- Moyens ultrasoniques
22
Deacutecrite initialement en 1997 par Helal et al [34] chez une enfant de deux ans la
miniperc a fait lrsquoobjet de diverses eacutevaluations La miniperc consiste en une NLPC reacutealiseacutee avec un
mateacuteriel de taille reacuteduite et notamment des gaines drsquoaccegraves qui vont de 11 agrave 20 Ch
Mini NLPC
Mateacuteriel utiliseacute
- Mini-neacutephroscope
- Chemise externe ch 14 et 15
- Dilatateurs fasciaux
- Guides hydrophiles
- Aiguilles de ponction calicielle (16 18 G)
- Sondes ureacuteteacuterales
- Sondes double J
- Pinces agrave panier
- Pinces bi et tripode pour mini-NLPC
- Irrigation au seacuterum saleacute
- Tubulure pour ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple avec pompe manuelle
- Produit de contrast
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Figure13 Instrumention pour la Mini NLPC
Figure 14 Dilatation du trajet de la ponction calicielle sur un guide theacuterumo pour mini -NLPC
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 15 Ponction calicielle avec dilatation de son trajet sur un guide theacuterumo agrave lrsquoamplificateur
de brillance (mini ndashNLPC)
Photo Pr M A Lakmichi
Figure 16 Chemise drsquoaccegraves pour Mini NLPC15Fr
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 17 Mise en place deacutefinitive de la chemise drsquoaccegraves pour la mini NLPC 15 Fr pour le
traitement du calcul
Photo Pr M A Lakmichi
Figure 18 Fragmentation et vaporisation du calcul avec une fibre Lazer 600microm en mini NLPC
(Vue externe)
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 19 Fragmentation et Vaporisation du calcul avec une fibre Lazer 600microm en Mini ndashNLPC
Figure20 Aspect final apregraves traitement du calcul au Laser en Mini NLPC
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
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18
3 LURSS
a Anestheacutesie
La technique opeacuteratoire de lrsquoureacuteteacuteroreacutenoscopie URSS
Lrsquoanestheacutesie est une anestheacutesie geacuteneacuterale
b Antibioprophylaxie
Avant ureacuteteacuteroreacutenoscopie la steacuteriliteacute des urines doit ecirctre veacuterifieacutee par une ECBU
systeacutematique LrsquoECBU eacutetait reacutealiseacute chez tous nos patients
Tous nos patients avaient reccedilu une antibioprophylaxie une ceacutephalosporine 2 G
c Mateacuteriel utiliseacute
Amplificateur de brillance
Cystoscope
Ureacuteteacuteroreacutenoscope
Guide hydrophile
Gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale 1214 Fr
Sondes ureacuteteacuterales
Sondes double J
Pince agrave panier
Produit contraste
Irrigation au seacuterum saleacute
Laser Holmium Nd-YAG
d Fragmentation et extraction des calculs
- Laser Holmium Nd-YAG
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Figure 21 Ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple pour des calculs du calice moyen
Figure 22 URSS pour un calcul du calice infeacuterieur avec sa vaporisation in situ
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Figure 23 Amas de calculs dans le calice Supeacuterieur en deacutebut de vaporisation au laser
Holmium-Nd-YAG par lrsquoURSS
Figure 24 Amas de calculs dans le calice supeacuterieur complegravetement vaporiseacute au laser Holmium ndash
Nd- YAG
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Figure 25 Tige calicielle tregraves serreacutee sur un amas de calculs dans le calice supeacuterieur
Figure 26 Tige calicielle tregraves serreacutee apregraves incision au Laser
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4 La laparoscopie
Gestes reacutealiseacutes
Ureacuteteacuterolithomie par voie laparoscopique
Pyeacutelolithomie par voie laparoscopique
Pyeacutelolithotomie avec cure laparoscopique des syndromes de jonction pyeacutelo ureacuteteacuteraux
Neacutephrectomie coelioscopique pour reins deacutetruits sur calculs
5 Chirurgie agrave ciel ouvert
La lombotomie est la voie de preacutedilection pour la chirurgie des calculs reacutenaux
Les gestes reacutealiseacutes
Pyeacutelolithomie
Neacutephrotomies (radiares Grandes nephrotomies)
6 LEC
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RESULTATS
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
24
gt60 [5160] [4150] [3140] lt30 0
5
10
Total
15 14
20 20 19
22 25
25
I Donneacutees eacutepideacutemiologiques
1 Age
Lrsquoacircge moyen de nos patients eacutetait de 4771 ans avec des extrecircmes allant de 18 agrave
88 ans Lrsquoacircge de deacutecouverte de la maladie lithiasique le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie
variait entre 41 et 50 ans
Figure 27 Reacutepartition des patients selon les tranches drsquoacircge
2 Sexe
Notre seacuterie est caracteacuteriseacutee par une preacutedominance masculine avec 119 hommes
(595 des cas) et 81 femmes (405 des cas) Le sexe ratio eacutetait de 146
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
25
595
405
Figure 28 Reacutepartition des patients selon le sexe
II Donneacutees cliniques
1 Anteacuteceacutedents
Dans notre seacuterie 68 des patients avaient des anteacuteceacutedents urologiques
Ces anteacuteceacutedents eacutetaient pour la majoriteacute des cas agrave type de coliques neacutephreacutetiques
lombalgies et des infections urinaires agrave reacutepeacutetition
Figure 29 Reacutepartition des patients selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux
41 46
250 2
18 1450
850 13
1 0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
FEMME
HOMME
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26
2 Manifestations reacuteveacutelatrices
La douleur avait domineacute le tableau clinique en effet les coliques neacutephreacutetiques et
les lombalgies ont eacuteteacute retrouveacutees respectivement chez 84 et 71 des patients alors
que 195 des patients avaient consulteacute pour des troubles mictionnels
Figure 30 Reacutepartition des patients en fonction des signes reacuteveacutelateurs
3 Signes physiques
31 Examen geacuteneacuteral
A lrsquoexamen geacuteneacuteral nous avions constateacute que 22 patients preacutesentaient une
tension arteacuterielle supeacuterieure ou eacutegale agrave 149 soit 11 et que 29 patients preacutesentaient
une tempeacuterature supeacuterieure ou eacutegale agrave 38degC soit 145
32 Examen physique
A lrsquoexamen physique nous avons constateacute une sensibiliteacute lombaire chez 76 des
patients un contact lombaire chez18 des patients Lrsquoexamen geacuteneacuteral est normal chez
17 des patients
84
71
1950 1850 1450
6 450 350 150 150 0 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
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27
Figure 31 Reacutepartition des patients en fonction des signes physiques
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans le traitement
des calculs reacutenaux
1 Lrsquoimagerie
11 Lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation (AUSP)
LrsquoAUSP eacutetait reacutealiseacutee chez 96 des patients Cet examen a permis drsquoobjectiver la preacutesence
des calculs dans 90 des cas
a Topographie des calculs
La localisation reacutenale gauche eacutetait la plus freacutequente (4675)Cependant eacutetait bilateacuterale
chez 124 des patients
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28
Figure 32 Topographie des calculs reacutenaux sur lrsquoAUSP
Figure 33 AUSP lithiases pyeacutelocalicielles droite
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29
b Nature complexe des calculs (gt30mm et ou multiple)
Les calculs complexes repreacutesentaient 305 des calculs (61cas)
c Aspect radiologique des calculs agrave lrsquoAUSP
Figure 34 La reacutepartition des calculs selon leurs aspects agrave lrsquoAUSP
d Nombre des calculs agrave lrsquoAUSP
Le nombre des calculs chez le mecircme patient dans notre eacutetude variait entre 1et10 calculs
Cette multipliciteacute des calculs eacutetait noteacutee chez 265 des patients (53patients) sur lrsquoAUSP
Tableau I Nombre de calcul sur lrsquoAUSP
Nombre de calculs NBR
1 98 49
2 49 245
3 42 21
gt3 11 55
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Lisse Complexe spiculeacute
5820
3050
1130
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30
Figure 35 AUSP montrant un calcul complexe du rein droit
Figure 36 AUSP montrant plusieurs calculs radio- opaques caliciels moyens et infeacuterieurs droits
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31
e Taille des calculs
La taille des calculs a eacuteteacute estimeacutee par la mesure de leur grand axe ainsi la taille moyenne
des calculs eacutetait de157 mm avec des extrecircmes allant de 5 agrave 42mm
Les calculs dont le diamegravetre plus de 20mm eacutetaient les plus preacutevalents dans notre seacuterie
suivis par les calculs dont le diamegravetre entre 15mm et20mm
Figure 37 Reacutepartition des patients en fonction de la taille des calculs (en mm)
12 Lrsquoeacutechographie de lrsquoappareil urinaire
Lrsquoeacutechographie a eacuteteacute pratiqueacutee chez 178 patients soit 89 des cas
Dans notre eacutetude lrsquoeacutechographie a permis la mise en eacutevidence des calculs chez 161
patients soit 9004 des cas
Une hydroneacutephrose a eacuteteacute objectiveacutee chez 4606 des patients (82cas) 1986 agrave droite et
262 agrave gauche
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
inf 10 [1015] [1520] sup 20
1240
2380 2868
3512
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32
Tableau II Reacutesultats de lrsquoeacutechographie reacutenale
Droit Gauche bilateacuteral Total
Reacuteduction de lrsquoindex cortical 23 51 5 79
Hydroneacutephrose modeacutereacutee 29 31 14 74
Hydroneacutephrose majeure 4 3 1 8
Pyo neacutephrose 3 2 0 5
Dilatation ureacuteteacuterale 2 11 1 15
Figure 38 Dilatation modeacutereacutee des caviteacutes pyeacutelocalicielles agrave lrsquoeacutechographie
13 Lrsquouro scanner
Lrsquoexamen tomodensitomeacutetrique (TDM) a eacuteteacute reacutealiseacute chez 183 patients (915) 112
hommes (612) et 71 femmes (388) Sa sensibiliteacute eacutetait de100
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33
a Les uro scanners demandeacutes par anneacutee drsquoeacutetude
Figure 39 Nombre des uro scanners demandeacutes par anneacutee
Le nombre des uro scanners demandeacutes eacutetait passeacute de 26 en 2013 agrave 46 en 2017 avec
un maximum des uro scanners demandeacutes (49) en 2016
b La reacutepartition des calculs selon leurs localisations
Figure 40 La reacutepartition des calculs selon leurs localisations
La localisation pyeacutelique eacutetait la plus freacutequente 44 suivi par le calice infeacuterieur (18) puis
le calice moyen 14
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34
c Nombre de calculs selon la localisation pour les deux sexes
Figure 41 Nombre de calculs selon la localisation pour les deux sexes
Les calculs pyeacuteliques eacutetaient les plus freacutequents chez les deux sexes suivis par les
calculs caliciels inferieurs puis les calculs caliciels moyens
d Calculs sur rein avec une anomalie anatomique
Lrsquouro TDM a permet aussi drsquoobjectiver les anomalies anatomiques du rein
Tableau III Traitement des calculs reacutenaux sur rein anormal
Anomalie Nombre TTT chirurgical des calculs reacutenaux
(rein anormal) Nombre des
patients opeacutereacutes
Rein en fer agrave cheval
7 (382) chirurgie agrave ciel ouvert (5714)
URSS (2857) La laparoscopie (1428)
4 cas 2 cas 1 cas
Rein ectopique 1(054) Chirurgie agrave ciel ouvert 1 cas
JPU 8(437) NLPC (25)
chirurgie agrave ciel ouvert (625) URSS (125)
2cas 5cas 1cas
La lithiase reacutenale sur JPU eacutetait la plus freacutequente (473) le traitement de choix eacutetait la
chirurgie agrave ciel ouvert suivi par la NLPC (25) lrsquoURSS eacutetait en dernier choix (125)
0
20
40
60
37
7 10 6 7 4
43
25 17 18
6 3 FEMME
HOMME
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Les calculs reacutenaux sur rein en fer agrave cheval repreacutesentaient (382) eacutetaient traiteacutes
essentiellement par la chirurgie agrave ciel ouvert (5714) suivi par lrsquoURSS (2857) la laparoscopie
eacutetait pratiqueacute chez un seul patient (1428)
On avait trouveacute un seul cas de lithiase reacutenale du rein ectopique (054) eacutetait traiteacute par la
chirurgie agrave ciel ouvert
Figure 42 Coupe axiale montrant un calcul pyeacutelique complexe gauche associeacute agrave plusieurs
calculs caliciels (rein droit siegravege drsquoun kyste simple)
Figure 43 Reconstruction coronale montrant multiples calculs caliciels infeacuterieurs droit
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36
Figure 44 Coupe axiale montrant multiples calculs reacutenaux bilateacuteraux
Figure 45 Reconstruction coronale
Rein droit Calcul pyeacutelocaliciel complexe avec une hydroneacutephrose et une reacuteduction importante de lrsquoindex cortical
Rein gauche calcul complexe caliciel supeacuterieur avec une reacuteduction importante de lrsquoindex cortical par endroits
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37
Figure 46 Reconstruction 3D de calculs reacutenaux complexes bilateacuteraux
Figure 47 Reconstruction 3D drsquoun calcul coralliforme du rein droit
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38
2 Bilan meacutetabolique
21 Bilan sanguin
a Glyceacutemie
Reacutealiseacute chez tous les patients cet examen a reacuteveacuteleacute une glyceacutemie supeacuterieure 126gdl
chez 31 patients (1550) Or nous avions obtenu 29 patients connus diabeacutetiques
Figure 48 Reacutesultats de la glyceacutemie
Figure 49 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients diabeacutetiques
8450
1550
Glyceacutemie normale
Hyperglyceacutemie
4516
2903 2580
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
Chirurgie agrave ciel ouvert NLPC URSS
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39
La chirurgie agrave ciel ouvert (4516) eacutetait le traitement de choix des calculs reacutenaux chez
les patients diabeacutetiques suivi par la NLPC (2903) alors que lrsquoURSS eacutetait le dernier choix
(2580)
b Ionogramme sanguin
Dans notre eacutetude lrsquoionogramme a reacuteveacuteleacute une hyperkalieacutemie chez 5(322) patients parmi
155 patients Cependant 18 patients (1161) avaient une hyponatreacutemie
Tableau IV Ionogramme sanguin
c Uriceacutemie
Le taux de lrsquouriceacutemie eacutetait normal chez 22 patientes et eacuteleveacute chez 7 patients qui
ont une hyper uriceacutemies (2413)
d Bilan phosphocalcique
Ce bilan a eacuteteacute demandeacute chez 75 malades (375) il a objectiveacute une
hypercalceacutemie chez 14 patients (1866) et une hyperphosphateacutemie chez 7 patients
(933)
Le traitement de lrsquohypercalciurie repose sur les mesures dieacuteteacutetiques suivantes
992256 Apports calciques entre 800 et 1 000 mgj (2 laitages)
992256 Limitation des apports sodeacutes (le 6 gjour)
992256 Reacuteduction de lrsquoapport en proteacuteines animales (le 1 grkgjour)
Les patients qui ont une hypercalceacutemie eacutetaient traiteacutes par les diureacutetiques thiazidiques
hydrochlorothiazide 50 mg j avec une surveillance de la kalieacutemie
Ionogramme Basse n () Cas normaux n() Eleveacutee n() Non fait n()
Kalemie 9(580) 141(9096) 5(322) 45
Natreacutemie 18(1161) 128(8258) 9(580)
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40
Tableau V Reacutesultats du bilan phosphocalcique
22 Bilans urinaires
a Ionogramme urinaire
Rarement demandeacute Le dosage de lrsquoureacutee urinaire a eacuteteacute pratiqueacute chez 7 patients
leurs taux eacutetaient diminueacutes chez 3patients
La creacuteatinine urinaire a eacuteteacute demandeacutee chez 8 patients elle eacutetait diminueacutee chez 4
patients Pour la natriuregravese elle eacutetait normale chez 2 patients et eacuteleveacutee chez 2 patients
b Examen cytobacteacuteriologique des urines ECBU
Il a eacuteteacute pratiqueacute chez 188 patients soit 94
ndash Il eacutetait steacuterile chez 118patients soit 6276
ndash Une leucocyturie sans germe a eacuteteacute retrouveacutee chez 25 patients 1329
ndash Un germe a eacuteteacute retrouveacute agrave lrsquoexamen direct et agrave la culture chez 45 patients
2393
ndash Le germe le plus retrouveacute eacutetait lrsquoEscherichia coli
Tableau VI Reacutesultats de lrsquoexamen cytobacteacuteriologique des urines
Bilan phosphocalcique
Hypocalceacutemie Calceacutemie normale Hypercalceacutemie
Calceacutemie 6(8) 55(7333) 14(1866)
- Hypophosphoreacutemie() Phosphoreacutemie
normale() Hyperphosphoreacutemie()
Phosphoreacutemie 2(266) 66(88) 7(933)
Steacuterile Leucocyturie sans germe Culture positive Non fait
118 25 45 12
6276 1329 2393
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41
Figure 50 Germes retrouveacutes dans lrsquoECBU
c pH Urinaire
Le pH Urinaire a eacuteteacute effectueacute chez 115 malades soit 575 en effet 6173 de nos
patients avaient un pH urinaire acide
Tableau VII Reacutesultats du PH urinaire
3555
20 1555
1334 888
668
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Seacuterie1
pH Effectif
Acide lt7 71 6173
Neutre Entre 7 et 75 38 3304
Alcalin gt75 6 502
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42
3 Calcul
31 La taille
Tableau VIII Attitudes et techniques chirurgicales effectueacutes chez les patients au service
drsquourologie CHU Mohammed VI selon la taille des calculs
Taille lt10mm (1240)
[10mm 15mm] (2380)
[15mm 20mm] (2868)
gt20mm (3512)
Attitudes et techniques chirurgicales effectueacutes chez les patients au service drsquourologie CHU Mohammed VI
1 Surveillance (47) 2 LEC (32) 3 URSS (21)
1URSS (52) 2NLPC (38) 3chirurgie agrave ciel ouvert (10)
1URSS (43) 2La laparoscopie (32) 3NLPC (16) 4Chirurgie agrave ciel ouvert (9)
1NLPC (62) 2Chirurgie agrave ciel ouvert (25) 4mini NLPC (11) 3La laparoscopie (8)
32 Localisation
Tableau IX Traitement effectueacute chez les patients au service drsquourologie Mohammed VI selon la
localisation des calculs
Localisation Calice
inferieur (18)
Calice moyen (14)
Calice supeacuterieur
(13)
Pyeacutelique (44)
Pyeacutelocalicielle (7)
3 calices (4)
Traitement effectueacute chez les patients au service drsquourologie Mohammed VI
1URSS (51)
2NLPC (25)
3Mini NLPC (14)
4Chirurgie agrave ciel ouvert (10)
1NLPC(48)
2Chirurgie agrave ciel ouvert (32)
3URSS (15)
4Laparoscopie (5)
1NLPC (65)
2URSS (21)
3Chirurgie agrave ciel ouvert (14)
1NLPC (56)
2miniNLPC (19)
3chirurgie agrave ciel ouvert (15)
3URSS (10)
1Chirurgie agrave ciel ouvert (63)
2NLPC (20)
3Laparoscopie (17)
1Chirurgie agrave ciel ouvert (100)
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43
33 Densiteacute
- Seuls 38 (86patients) des comptes rendus de lrsquouro TDM avaient mentionneacutes la densiteacute
des calculs
Figure 51 Preacutevalence des calculs reacutenaux selon leurs densiteacutes agrave lrsquouro TDM
Les calculs dont la densiteacute eacutetait supeacuterieure agrave 1200UH eacutetaient les plus freacutequents dans
notre seacuterie ils repreacutesentaient 6510Cependant les calculs dont la densiteacute deacutepassait 1000UH
repreacutesentaient 9080
Tableau X Preacutevalence de Traitement des calculs reacutenaux selon leurs densiteacutes
lt 1000UH gt1000UH
URSS 492 LEC 316 Mini NLPC 192
NLPC 362 Laparoscopie 259
URSS 215 Mini NLPC 93
LEC 71
Le traitement de choix des calculs reacutenaux avec une densiteacute infeacuterieur agrave 1000UH eacutetait
lrsquoURSS (492) suivi de la LEC (316) et en dernier lieu la mini NLPC (192)
Le premier traitement effectueacute sur les calculs dont leur densiteacute supeacuterieur agrave 1000UH eacutetait
la NLPC (362) suivi par la laparoscopie (259) puis lrsquoURSS(215) et la mini NLPC (93) en
dernier la LEC (71)
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44
4 Le patient
41 Obeacutesiteacute
Dans notre seacuterie 12 patients (6) preacutesentaient un IMC gt30
On avait releveacute sept patients eacutetait traiteacutes par la NLPC (583) trois patients eacutetait traiteacutes
par lrsquoURSS (25) et deux patients eacutetait traiteacutes par chirurgie agrave ciel ouvert (167)
Figure 52 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients obegraveses
Tableau XI Correacutelation entre la taille et les techniques chirurgicales effectueacutees dans le
Traitement des calculs reacutenaux chez les patients avec un IMCgt 30
Taille des calculs Technique chirurgicale effectueacutee chez les patients obegraveses avec IMC gt30
lt10mm 1 patient traiteacute par URSS (100)
[10mm15mm ] 2 patients traiteacutes par URSS (666) 1patients traiteacute par NLPC (334)
[15mm20mm ] 2 patients traiteacutes par NLPC (100)
gt20mm 4 patients traiteacutes par NLPC (666)
2patients traiteacute par chirurgie agrave ciel ouvert (334)
5830
25
1670
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
NLPC URSS Chirurgie agrave ciel ouvert
Seacuterie1
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45
42 L rsquoinsuffisance reacutenale
On avait noteacute une insuffisance reacutenale lithiasique chez 15 patients (75)
Figure 53 La clairance de la creacuteatinine chez les patients avec une insuffisance reacutenale lithiasique
On avait releveacute trois patients eacutetait traiteacutes par la LEC (20) sept eacutetait traiteacutes par la NLPC
(467) trois patients sont traiteacutes par lrsquoURSS (20) et deux patients eacutetait traiteacutes par la chirurgie
agrave ciel ouvert (133)
Figure 54 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients atteints drsquoune insuffisance reacutenale
4670
3330
20
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
]5930] ]3015] lt15
mlmin
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46
Tableau XII Correacutelation entre la taille des calculs reacutenaux la clairance de la creacuteatinine et la technique chirurgicale utiliseacutee
Taille des calculs Technique chirurgicale La clairance de la
creacuteatinine (mlmin) Nombre
lt10mm LEC 2 133 lt15
[10mm 15mm [ URSS LEC
1 1
66 66
]3015] lt15
[15mm 20mm [ NLPC
Chirurgie agrave ciel ouvert URSS
1 2 2
66 133 133
[59 30] [59 30] [59 30]
gt20mm NLPC 6 40 ]30 15] [59 30]
43 Lithiase reacutenale sur rein unique
Dans notre seacuterie on avait obtenu 5 patients (273) qui preacutesentaient des calculs reacutenaux
sur reins uniques
Parmi ces patients deux eacutetaient traiteacutes par la LEC deux par NLPC et un seul patient qui
eacutetait traiteacute par une URSS
Figure 55 Preacutevalence des techniques chirurgicales utiliseacutees dans le traitement des calculs reacutenaux chez les patients qui ont un rein unique
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47
44 Preacutefeacuterences du patient
Vu que lrsquoeacutetude eacutetait reacutetrospective il nrsquoeacutetait pas possible drsquointerroger les patients sur la
preacutefeacuterence drsquoune technique par rapport agrave une autre
5 Lrsquourologue
On a eacutetabli un questionnaire (voir annexe 2) pour les urologues universitaires du CHU
Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de Marrakech concernant les
principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le traitement des calculs reacutenaux
51 Quelle technique agrave choisir pour le calcul du calicelt10 mm
Figure 56 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement des calculs caliciels infeacuterieurlt10mm
Devant un calcul du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave 10mm
URSS venait en tecircte des techniques chirurgicales la mini NLPC au deuxiegraveme rang suivi par la
surveillance quelque soit lrsquoacircge alors que LEC et la NLPC eacutetaient en dernier lieu
4 4
8
4
8 8
4
8 8
4 4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelle technique agrave choisir pour le calcul du calice infeacuterieur lt 10mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
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48
52 Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur entre 10 et 20mm
Figure 57 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement des calculs caliciels infeacuterieur entre 10mm et 20mm
La LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le premier choix de traitement des
calculs de calices infeacuterieur dont le plus grands diamegravetre entre 10mm et 20mm suivi par URSS
puis la mini NLPC avec une part de 12 en dernier lieu la surveillance chez le sujet acircgeacute
53 Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieurgt20mm
Figure 58 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs caliciels infeacuterieurgt20mm
5
14
9
5 5 5 5 5 5 5
18
5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur gt 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
8
4 4 4
12
8
4 4
8
4 4
8 8
4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur entre 10 et 20mm LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
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49
Pour les calculs du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20 mm la
NLPC venait au premier rang (18) suivi par la mini NLPC puis la LEC en preacutesence des facteurs
favorables (14)
54 Quelles techniques chirurgicales choisir pour calcul reacutenale (en dehors du calice infeacuterieur)
entre 10 et 20 mm
Figure 59 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement
des calculs reacutenaux entre 10mm et 20mm
La LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le traitement de choix des calculs reacutenaux
en dehors du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre entre 10mm et 20 mm suivi par la
LEC en absence des facteurs favorables puis URSS et en 4eme choix la mini NLPC (13) et la
laparoscopie (9)
17
13
4 4
9
4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques chirurgicales choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) entre 10 et 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble
NLPC la laparoscopie
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50
55 Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur)gt20mm
Figure 60 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs reacutenaux gt20mm
La NLPC est le traitement de choix des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre
gt20mm suivi par la LEC en preacutesence des facteurs favorables puis la mini NLPC (5) et la
laparoscopie (5)
14
5 5 5 5 5 5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7 Prioriteacute 8
Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) gt agrave 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble
NLPC la laparoscopie
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51
56 Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal(en dehors du calice infeacuterieur) lt10mm
Figure 61 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs reacutenauxlt10mm
Pour les calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre infeacuterieurs agrave 10 mm le premier
traitement eacutetait URSS suivi par LEC en preacutesence des facteurs favorables et le mini NLPC en
troisiegraveme lieu la LEC en absence des facteurs favorables
57 Quelle dureacutee gardez-vous la JJ avant URSS
Figure 62 La dureacutee de garder un JJ selon les urologues universitaires
5
10
5
10 10
5 5 5 5 5 5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7 Prioriteacute 8
Quelle technique choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) infeacuterieur agrave 10mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC la laparoscopie
34
33
33
Quelle dureacutee gardez vous la JJ avant URSS
15 jrs 21 jrs 30 jrs
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52
Pour un calcul reacutenal lt10mm en eacutechec de la LEC apregraves la deacutecision de reacutealisation une
URSS la dureacutee moyenne pour garder une JJ eacutetait de 15 jours
58 Quelle gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale preacutefeacuterez-vous inseacuterer lors drsquoune URSS
Figure 63 Gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale 1012 versus 1214 lors drsquoune URSS
La pluparts des urologues (75) ont preacuteconiseacute lrsquousage drsquoune gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale
1012
59 Quelle pince aimeriez vous utiliser pour lrsquoextraction des fragments de calculs lors de
lrsquoURSS
Figure 64 Preacutevalence des pinces drsquoextraction des fragments de calculs lors de lrsquoURSS
75
25
Quelle gaine daccegraves ureacuteteacuteral preacutefeacuterez vous inseacuterer lors dune URSS
1012 1214
80
20
Pince agrave panier Nitinol(N-gage Zero tip)
Non reacuteponse
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53
Les pinces agrave panier (N-gage Zeacutero tip) eacutetaient les plus utiliseacutees pour lrsquoextraction des
fragments des calculs lors de lrsquoURSS
510 En endourologie quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous ecirctes le plus agrave lrsquoaise pour
un calcul reacutenal de 15 mm
Figure 65 Les modaliteacutes theacuterapeutiques ou les urologues sont plus agrave lrsquoaise pour un calcul reacutenal
de 15 mm
En endo urologie la technique chirurgicale ou la majoriteacute des urologues universitaires
eacutetaient plus agrave lrsquoaise pour le traitement des calculs reacutenaux plus de 15mm eacutetait lrsquoURSS (60)
Le mode de guidage pour la ponction de la voie excreacutetrice en NLPC eacutetait lrsquoamplificateur
de brillance (100)
40
60
En endourologie quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous etes le plus agrave laise pour un
calcul reacutenal de 15mm
NLPC URSS
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511 Avez-vous deacutejagrave utilisez lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la ponction des caviteacutes
reacutenale
Figure 66 Mode de guidage pour la ponction des caviteacutes reacutenales
60 des urologues interrogeacutes ont utiliseacute lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la
ponction
512 Quels moyens de radioprotection adoptez ndashvous lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de
brillance
Figure 67 Les moyens de radioprotection lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
7
30
50
13
Quels moyens de radioproteacutection adoptez -vous lors de lusage de lamplificateur de brillance
Lunettes plombeacutees Colier de plomb
Tablier de plomb Ecran de radioprotection
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Les moyens de radioprotection utiliseacutes lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
Tablier de plomb 50
Collier de plomb 30
Ecran de radioprotection 13
IV Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la
technique utiliseacutee
Tableau XIII Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la technique utiliseacutee
La dureacutee moyenne drsquohospitalisation eacutetait 7 jours pour les patients traitaient par la NLPC
6 jours pour lrsquoURSS et 9 jours pour la chirurgie agrave ciel ouvert
Le taux des complications post op eacutetait 851 pour la NLPC 990 pour lrsquoURSS et 102
pour la chirurgie agrave ciel ouvert
Dans notre seacuterie les patients sans fragments laquo stone free raquo apregraves NLPC eacutetaient au
nombre de 66 patients (8617) 24 patients (8888) apregraves lrsquoURSS et 61patients (89) apregraves
la chirurgie agrave ciel ouvert
Technique chirurgicale Dureacutee moyenne
drsquohospitalisation
Complications post
op Stone free
NLPC 7 jours 851 8617
URSS 6 jours 990 8888
Chirurgie agrave ciel ouvert 9 jours 102 89
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V Prise en charge des calculs reacutesiduels
Tableau XIV Prise en charge des calculs reacutesiduels
Technique chirurgicale TTT des fragments reacutesiduels
NLPC
Chirurgie agrave ciel ouvert (5714)
NLPC (2857)
LEC (148)
URSS Chirurgie agrave ciel ouvert (6666)
LEC (3333)
Chirurgie agrave ciel ouvert
NLPC (4285)
LEC (2857)
URSS (2857)
Pour les calculs reacutesiduels apregraves la NLPC eacutetaient traiteacutes par la chirurgie agrave ciel ouvert en
premier (5714) alors que les fragments reacutesiduels apregraves lrsquoURSS eacutetaient traiteacutes essentiellement
par la chirurgie agrave ciel ouvert 6666
Les fragments reacutesiduels apregraves la chirurgie agrave ciel ouvert eacutetaient par la NLPC (4285) en
premier
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57
VI Reacutesultats globaux agrave long terme toutes techniques confondues
Lrsquoeacutevolution eacutetait marqueacutee par la gueacuterison 4820 la persistance de calcul
reacutesiduel 125 et le taux de reacutecidive eacutetait 1190
Figure 68 Montrant lrsquoeacutevolution agrave long terme des patients opeacutereacutes pour lithiase reacutenale
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DISCUSSION
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59
I Donneacutees eacutepideacutemiologique
1 Age
Lrsquoacircge de nos patients variait entre 18 mois et 88 ans Avec une moyenne drsquoacircge de
4771 ans Nos reacutesultats concordaient avec ceux rapporteacutes par les autres eacutetudes reacutealiseacutees au
Maroc [56] Une moyenne drsquoacircge peu eacuteleveacutee par apport agrave notre reacutesultat a eacuteteacute mentionneacutee
dans les eacutetudes reacutealiseacutees en Arabie Saoudite [7] et en Espagne [8]Par contre dans les autres
eacutetudes reacutealiseacutees en Moyen Orient plus preacuteciseacutement en Iraq et Oman lrsquoacircge moyen ne
deacutepassait pas respectivement 35 et 41 ans On note que la freacutequence est maximale chez les
sujets ayant un acircge entre 40 et 50 ans
Tableau XV Reacutepartition de la moyenne drsquoacircge dans les diffeacuterentes seacuteries
Auteurs Age
Moyenne Intervalle
Alapont Peacuterez [8] 513 13- 92 ans
Ahmed Mansour Alkhunaizi [7] 485 7 -86ans
Adnan H Afaj [9] 35 16ndash85ans
MS Al‑Marhoon [10] 418 11-94 ans
Alaya et al [11] 47 6 mois-92ans
Laziri et al [9] 4445 -
Joual et al [6] 45 -
J Achouni M A Lakmichi [ 12 ] 455 3mois-80ans
Notre eacutetude 4771 18-88ans
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2 Sexe
La plupart des seacuteries rapportent une preacutedominance masculine Notre seacuterie ne
deacuteroge pas agrave la regravegle avec un sexe ratio 146 Ce rapport est comparable agrave celui
observeacute dans les autres seacuteries marocaines [17 25] en Algeacuterie [15] en Tunisie [11] en
France [17] en Belgique [16] et en Espagne [8] et en Arabie Saoudite [7]
Tableau XVI Reacutepartition dans les deux sexes selon les auteurs
Auteurs Nombre Sexe
Sexe-ratio Masculin Feacuteminin
Oussama et al [14] 183 123 60 210
R El Habban et al [13] 132 70 53 132
A Alaya et al [11] 1200 729 471 150
Zidane DJelloul [15] 1354 935 419 223
Vincent Castiglione et al [16] 1869 1293 576 225
O Menard [17] 749 496 253 196
FM Alapont Peacuterez [8] 887 495 392 126
Ahmed Mansour Alkhunaizi [7] 347 259 88 29
J Achouni
M A Lakmichi[12] 524 347 177 196
Notre eacutetude 200 119 81 146
3 Reacutepartition des constituants selon la tranche drsquoacircge
Lrsquoanalyse de la distribution des constituants majoritaires des calculs selon lrsquoacircge
des patients est exposeacutee dans la figure (69)
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61
Les constituants des calculs variaient en fonction des tranches drsquoacircge En effet Les
calculs drsquoacide urique eacutetaient absents avant lrsquoacircge de 20 ans et concernaient
principalement des patients de plus de50 ans et eacutetaient de plus en plus freacutequentes avec
le vieillissement de la population Les calculs drsquoinfection se rencontraient principalement
chez lrsquoenfant moins de 10 ans Les calculs phosphocalciques domineacutes par la carbapatite
atteignaient 8 avant 10 ans puis diminuaient avec lrsquoacircge avant drsquoentamer leur ascension
agrave nouveau apregraves 71 ans Cependant les calculs agrave composeacutes oxalocalciques majoritaires
se rencontraient dans toutes les tranches drsquoacircge
Figure 69 Reacutepartition des calculs selon leurs constituant majoritaires en fonction des
tranches drsquoacircge[12]
100 20 021
0 2 1
101 010 0102 010 Newberyite
2 21 2 01
18 19 4
1
7
1
8
1 3 1 3
4
2
Urate acide Sodium 13
80 10 3 26 25 Triglyceacuterides
0
7
8 6 Cystine
24 32
27 21 15
4 Proteines
60 17
4
6 04
8
10 Whitlokite
11 Brushite
40 5 Struvite 14
50 50 53 59 58
52
20 39 31
Urate acide
dammonium Acide urique
dihydrateacute Acide urique
anhydre Carbapatite
0 Weddellite
3 mois - (11-20) (21-30) (31-40) (41-50) (51-60) (61-70) 10 ans ans ans ans ans ans ans
(71-80) ans Whewellite
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62
II Donneacutees cliniques
1 Anteacuteceacutedents (18)
Lrsquointerrogatoire recherche les anteacuteceacutedents familiaux de lithiase reacutenale (19) et des
anteacuteceacutedents personnels de coliques neacutephreacutetiques de lithiase drsquoheacutematurie drsquoeffortLes
anteacuteceacutedents de maladies favorisant la survenue de calculs doivent ecirctre preacuteciseacutes
maladies avec manifestations osseuses (hyperparathyroiumldie maladie de Paget)
rectocolite heacutemorragique ileacuteites reacutesections ileacuteales malformations kystes reacutenaux
infections
Certains traitements peuvent ecirctre responsables de calculs meacutetaboliques
(chimiotheacuterapie anticanceacutereuse et calcul drsquourate vitamine D calcium furoseacutemide et
calculs calciques inhibiteurs de lrsquoanhydrase carbonique et calcul de phosphate de
calcium)
Lrsquointerrogatoire preacutecise eacutegalement la date et le type de toutes les interventions
urologiques
2 Manifestations reacuteveacutelatrices
La triade classique douleur heacutematurie et bacteacuteriurie repreacutesente les
manifestations cliniques les plus freacutequentes mais le calcul peut eacutegalement se
manifester de faccedilon aigueuml lors drsquoune colique neacutephreacutetique Dans ce cas la fiegravevre lrsquoanurie
et le caractegravere hyperalgique sont des signes de graviteacute
21 Manifestations cliniques de la lithiase reacutenale non compliqueacutee
a Douleur
La douleur que ce soit une colique neacutephreacutetique ou des lombalgies est le signe le
plus freacutequemment retrouveacute avec 84 des cas de notre eacutetude
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63
Cela rejoint les taux observeacutes dans la litteacuterature en matiegravere de lithiase reacutenale
comme le signale Lopez et al [20] et Delepaul et al [21] avec respectivement 95 et
90
b Heacutematurie
Dans notre eacutetude lrsquoheacutematurie macroscopique est retrouveacutee chez 45 Ce taux
est bas agrave celui de Dembele [22] et Coffi [23] qui ont rapporteacute respectivement un taux de
1390 et 1540
22 Manifestations cliniques de la lithiase urinaire compliqueacutee
a Colique neacutephreacutetique
La colique neacutephreacutetique repreacutesente la manifestation clinique la plus freacutequente de
la lithiase (80)
Elle repreacutesente la manifestation la plus freacutequente dans notre seacuterie 84
b Insuffisance reacutenale aigueuml (anurie)
Lrsquoanurie peut ecirctre expliqueacutee par trois meacutecanismes calcul sur rein unique
(congeacutenital ou fonctionnel) ou obstacle bilateacuteral [24] action reacuteflexe drsquoun rein
controlateacuteral dont la masse neacutephronique est reacuteduite et lrsquoanurie drsquoorigine septique
Elle est reacuteveacutelatrice dans 40 des cas dans notre seacuterie elle est reacuteveacutelatrice dans 6
des cas
c Insuffisance reacutenale chronique
La lithiase est la cause la plus freacutequente des pyeacuteloneacutephrites chroniques et
repreacutesente 30 des causes drsquoinsuffisance reacutenale chronique par neacutephrite interstitielle
2 des patients lithiasiques ont une insuffisance reacutenale chronique 15 dans notre
seacuterie
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64
d Infection
En dehors des calculs infectieux de struvite tout calcul peut ecirctre responsable ou
entretenir une infection urinaire [25] Il peut srsquoagir drsquoinfection des urines reacuteveacuteleacutee par
un ECBU Cette infection est souvent reacutecidivante Lrsquoinfection peut aussi ecirctre une
pyeacuteloneacutephrite aigueuml qui peut exister sans obstruction de la voie excreacutetrice par le
calcul
Tableau XVII Manifestations cliniques de la lithiase reacutenale
3 Examen physique [10]
Lrsquoexamen physique comporte pour tous les malades un examen geacuteneacuteral et
urologique complet Ce dernier souvent pauvre peut reacuteveacuteler une douleur agrave la palpation
ou agrave la percussion au niveau des fosses lombaires etou la preacutesence drsquoun gros rein Il
comporte eacutegalement la palpation des points ureacuteteacuteraux avec lrsquoexamen des urines la
palpation abdominale agrave la recherche de sensibiliteacute ou de deacutefense localiseacutee et les
touchers pelviens
Manifestations reacuteveacutelatrices Calestroupt J-P [25] Notre seacuterie
Colique neacutephreacutetique 80 84
Insuffisance reacutenale aigue 40 6
Infection urinaire 8 185
Deacutecouverte fortuite 7 agrave 8 0
Insuffisance reacutenale chronique 2 15
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65
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans le
traitement des calculs reacutenaux
1 Lrsquoimagerie
11 Lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation AUSP [27]
Bien que 90 des calculs reacutenaux soient radio-opaques en cas de crise de colique
neacutephreacutetique la sensibiliteacute de lrsquoASP varie de 445 agrave 95 et sa speacutecificiteacute de 65 agrave 90
Les principaux facteurs limitants sont la taille du calcul etou sa faible tonaliteacute
Dans notre seacuterie lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation (AUSP) avait une sensibiliteacute de
90 Les calculs volumineux sont facilement deacutetecteacutes mais les petits calculs peuvent
ecirctre masqueacutes par les projections digestives majoreacutees par lrsquoileacuteus reacuteflexe ou par leur
superposition sur le squelette pelvien
Srsquoil montre le calcul lrsquoASP pourra en preacuteciser la taille la forme les contours la
topographie le nombre le degreacute drsquoopaciteacute et eacuteventuellement juger de sa structure
LrsquoASP prescrit seul apparaicirct inutile au regard de ses trop basses speacutecificiteacutes et
sensibiliteacutes mecircme pour les calculs radio-opaques et il ne permet pas agrave lui seul un
diagnostic positif Une autre technique drsquoimagerie doit forceacutement ecirctre effectueacutee
12 Lrsquoeacutechographie [28]
Lrsquoeacutechographie est un examen sensible pour rechercher une dilatation de la voie
excreacutetrice supeacuterieure avec des speacutecificiteacutes eacuteleveacutees dans la litteacuterature comprises entre 80
et 100
Un arrecirct de la dilatation sur une zone hypereacutechogegravene intraluminale avec ombre
acoustique est pathognomonique drsquoun calcul responsable de lrsquoobstruction Lrsquoexamen
doppler couleur permet drsquoune part de diffeacuterencier les vaisseaux du sinus reacutenal drsquoune
minime dilatation pyeacutelocalicielles et drsquoautre part il facilite le repeacuterage du croisement
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66
de la partie terminale de lrsquouretegravere lombaire avec les vaisseaux iliaques Lrsquoartefact de
scintillement produit en doppler couleur derriegravere le calcul aide agrave sa deacutetection Quand cet
artefact est preacutesent mecircme en lrsquoabsence de cocircne drsquoombre reacuteel un calcul est hautement
probable Lrsquoextravasation est de diagnostic facile et se traduit par un liseacutereacute aneacutechogegravene
peacuteri reacutenal ou une veacuteritable collection peacuteri reacutenale
Lrsquoeacutechographie est tregraves sensible pour la deacutetection du calcul lorsqursquoil est enclaveacute au
niveau de la jonction pyeacutelo-ureacuteteacuterale ou de la jonction ureacuteteacuteroveacutesicale avec œdegraveme du
meacuteat car respectivement le pocircle infeacuterieur du rein et la vessie semi pleine servent de
fenecirctre acoustique
Lrsquoeacutechographie quand elle est reacutealiseacutee isoleacutement est peu performante pour la
mise en eacutevidence du calcul avec une sensibiliteacute de 20 agrave 45 (Tableau) 89 dans
notre eacutetude En revanche la deacutecouverte drsquoun calcul en eacutechographie a une excellente
speacutecificiteacute de 98
13 Association AUSP- eacutechographie [27]
Lrsquoassociation ASP-eacutechographie permet drsquoaccroicirctre de faccedilon significative la
sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie seule Les critegraveres diagnostiques utiliseacutes sont la dilatation
pyeacutelocalicielles unilateacuterale etou la deacutecouverte drsquoun calcul agrave lrsquoeacutechographie etou la
deacutecouverte drsquoun calcul agrave lrsquoAUSP La sensibiliteacute du couple AUSP eacutechographie varie de 92 agrave
97 La speacutecificiteacute du couple AUSP eacutechographie varie de 78 agrave 97
Avec ses performances lrsquoassociation ASP-eacutechographie se substitue agrave lrsquoUIV
Comme examen de premiegravere intention
14 Lrsquoexamen tomodensitomeacutetrique TDM [26]
La TDM non injecteacutee est lrsquoexamen drsquoimagerie qui a la meilleure sensibiliteacute
(94agrave100) (Tableau XVII ) et speacutecificiteacute [26] 100 dans notre eacutetude
Il srsquoagit drsquoun examen rapide ne neacutecessitant pas drsquoinjection de produit de
contraste La TDM permet des reconstructions dynamiques 3D Elle permet
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67
drsquoidentifier les calculs non visibles sur lrsquoASP les calculs uriques (mesure de densiteacute)
calculs de petite taille Elle permet de preacuteciser les diagnostics diffeacuterentiels dans pregraves de
50 des douleurs lombaires Quelle qursquoen soit la composition chimique tous les calculs
sont deacutetectables car spontaneacutement denses ils se distinguent parfaitement du
parenchyme reacutenal sur lrsquoexamen sans injection Avec des coupes entrelaceacutees de 3 mm
drsquoeacutepaisseur les calculs supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 1 mm seront visibles Les coupes de 5
mm jointives ne deacutetectent que les calculs supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 3 mm Avec une
reacuteduction de dose drsquoirradiation de 50 les calculs infeacuterieurs ou eacutegaux agrave 25 mm seront
encore visibles La TDM analyse la morphologie avec des informations sur la forme le
nombre exact et les dimensions des calculs dans les trois plans de lrsquoespace Elle localise
parfaitement leur position lrsquoorientation des branches drsquoun calcul coralliforme avec en
plus la mise en eacutevidence drsquoeacuteventuelles piegraveces calicielles libres
Elle preacutecise lrsquoaspect des caviteacutes excreacutetrices dilateacutees ou non autour du calcul leur
angulation et la position du calcul ainsi que la morphologie du bassinet Toutes ces
informations sont disponibles de faccedilon identique que les calculs soient radio
transparents ou faiblement opaques Elles sont utiles pour la planification drsquoun geste
percutaneacute [27]
Les limites de la TDM mecircme non injecteacutee sont lrsquoirradiation 15mdash20 mGy (UIV
10 mGy) le coucirct la grossesse
La TDM permet aussi de mettre en eacutevidence des signes indirects de calcul
notamment en cas drsquoobstruction ureacuteteacuterale aigueuml dilatation ureacuteteacuterale (60mdash90 )
œdegraveme peacuteri- ureacuteteacuteral et infiltration de la graisse peacuteri reacutenale (40mdash80 ) augmentation
de la taille du rein
Lrsquoinjection de produit de contraste est indiqueacutee en cas drsquoabsence ou de doute
diagnostique pour eacutevaluer la fonction reacutenale en cas drsquoinfection urinaire et dans le cadre
du bilan urologique et meacutedical du calcul Cependant lrsquoinjection de produit de contraste
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68
doit tenir compte de certains facteurs de risque de complication [27]
Enfin la TDM donne une information optimale sur lrsquoeacutepaisseur du parenchyme
reacutenal ainsi que lrsquoeacutetat du rein controlateacuteral et deacutepiste une cause lithogegravene au niveau
du tractus urinaire [27]
Tableau XVII Sensibiliteacute des examens drsquoimagerie
Sensibiliteacute Notre eacutetude Roy C [29]
AUSP 90 445 agrave 90
Echographie 89 20 agrave 45
TDM 100 94 agrave100
2 Bilan meacutetabolique
Le but du bilan drsquoune lithiase reacutenale est de rechercher une eacutetiologie ou un facteur
de risque dont la correction eacutevitera la reacutecidive Ce bilan repose sur des examens
biologiques sanguins et urinaires dont lrsquoimportance est agrave graduer en fonction de
lrsquoactiviteacute meacutetabolique de la maladie lithiasique et des orientations donneacutees par
lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique
Tableau XVII Les examens de premiegravere intention devant la lithiase reacutenale [30]
Tableau Examens de premiegravere intention
Urines de 24 heures (samedi au dimanche soir)
Sang (lundi matin) Urines du reacuteveil (lundi matin)
Creacuteatinine Creacuteatinine Densiteacute
Calceacutemie Calcium pH par pHmeacutetrie
Acide urique Acide urique Cristallurie
Ureacutee Glyceacutemie agrave jeun Bandelette urinaire etou ECBU
Sodium - -
Volume - -
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69
Tableau XIX Lrsquointerpreacutetation des examens de premiegravere intention[30]
Tableau Lrsquointerpreacutetation des examens de premiegravere intention
Paramegravetres Seuil Orientation eacutetiologique
Calceacutemie
Calciurie Uricurie
Ureacutee urinaire
Natriuregravese
Diuregravese Densiteacute
pH
gt 261 mmoll
gt 01 mmolkgj (gt 4 mgkgj)
gt 38 mmoll
gt 5 mmolj
gt 25 mmoll
gt 55 mmolkgj
gt 150 mmolj
lt 2 litresj
gt 1025 gl
gt 65
lt 52
Hyperparathyroiumldie primaire
Sarcoiumldose
Intoxication agrave la vitamine D Myeacutelome
Syndrome paraneacuteoplasique
Hypercalciurie de deacutebit Hypercalciurie
de concentration Hyperuricurie de
deacutebit Hyperuricurie de concentration
Apport en proteacuteines gt 1 gkgj
Apports en sel gt 9 gj
Dilution insuffisante
Diuregravese nocturne insuffisante Acidose
tubulaire distale Lithiase
phosphocalcique Lithiase drsquoinfection
(ureacutease) Lithiase urique ou oxalo-
urique
21 Bilan sanguin
a Fonction reacutenale
la lithiase reacutenale reste encore une cause tregraves freacutequente et sous-estimeacutee
drsquoinsuffisance reacutenale fait drsquo autant plus regrettable qursquoune telle eacutevolution est deacutesormais
eacutevitable dans la grande majoriteacute des cas au prix drsquoun diagnostic preacutecoce drsquoune
strateacutegie preacuteventive efficace partant de la recherche et prise en charge des facteurs
responsables du deacuteveloppement de lrsquoinsuffisance reacutenale (IR) chez les patients
lithiasiques [31]
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70
Dans notre seacuterie 75 des patients preacutesentent une insuffisance reacutenale 18 dans
la seacuterie de Marangella et al 17[32]dans la seacuterie de Gupta et al [33] 12 dans la seacuterie
de Paryani et al [34]
b Calceacutemie [34]
Une calceacutemie supeacuterieure agrave 26 mmoll rechercher hyperparathyroiumldie primaire
c Acide urique [34]
Une uriceacutemie supeacuterieure agrave 375 moll hyperuriceacutemie simple ou associeacutee agrave un
syndrome meacutetabolique qui est agrave rechercher (HTA hypertriglyceacuterideacutemie etou diabegravete)
d Glyceacutemie agrave jeun [35]
Glyceacutemie agrave jeun supeacuterieure agrave 7 mmoll envisager prise en charge meacutedicale et
recherche drsquoautres facteurs de risques cardiovasculaires
Selon une eacutequipe de lrsquoUniversiteacute drsquoAlabama (Dr Kyle D Wood et coll Birmingham)
au congregraves de lrsquoAmerican Urological Association agrave Boston il y a association entre
obeacutesiteacute diabegravete de type 2 et lithiase reacutenale lrsquoexcreacutetion drsquooxalate a eacuteteacute associeacutee agrave un
BMI eacuteleveacute[36]
22 B-Bilan urinaire
a Volume urinaire [35]
Le recueil des urines de 24 heures permet eacutegalement drsquoeacutevaluer la diuregravese
quotidienne en faisant prendre conscience au patient de lrsquoeffort qursquoil doit produire pour
obtenir une diuregravese recommandeacutee de deux litres par24 heures Si le volume urinaire est
faible (lt 1000 ml)il faut en tenir compte pour lrsquointerpreacutetation des autres paramegravetres en
particulier pour la calciurie
b Creacuteatininurie [35]
La creacuteatininurie des 24 heures est constante pour un individu donneacute Elle deacutepend
de son sexe de lrsquoacircge du patient et de la masse musculaire du patient Elle doit ecirctre
appreacutecieacutee en tenant compte du laquo poids ideacuteal du patient raquo Elle permet de veacuterifier que la
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71
collection des urines de 24 heures a eacuteteacute correctement effectueacutee en comparant la
creacuteatininurie mesureacutee agrave la valeur theacuteorique calculeacute
c Calciurie [35]
Lrsquohypercalciurie est lrsquoanomalie meacutetabolique la plus freacutequemment rencontreacutee en cas
de lithiase calcique et justifie agrave elle seule une exploration approfondie Elle est
preacutesente dans pregraves de 30 des cas
d Ureacutee urinaire[35]
Lrsquoureacutee urinaire est le reflet de lrsquoapport en proteacuteines animales En multipliant le
deacutebit de lrsquoureacutee urinaire exprimeacute en milli mole par jour par 021 (ou 35 si exprimeacute en
gramme par jour) on obtient lrsquoapport total de proteacuteines animales en gjour Au-delagrave de
1 gkg par jour lrsquoapport en proteacuteines est consideacutereacute comme excessif
e Sodium urinaire [35]
Pour connaicirctre la quantiteacute de sel consommeacute par un patient (en grammes) il suffit
de diviser sa natriuregravese exprimeacutee en millimole ou millieacutequivalent par 17 Ainsi un
patient avec 170 mmolj de sodium urinaire a consommeacute 17 g Ideacutealement il ne
faudrait pas deacutepasser 6mdash7 g de sel par jour soit150 mmoljour de Na urinaire
f Densiteacute urinaire (mesureacutee sur les urines fraicircches du matin) [35]
La diuregravese nocturne est consideacutereacutee insuffisante si la densiteacute urinaire au reacuteveil
est supeacuterieure agrave 1025 Il est alors conseilleacute de mieux reacutepartir la prise de boissons au
cours de la journeacutee en favorisant les prises au coucher ou au moment des reacuteveils
nocturnes
g Examen cytobacteacuteriologique des urines ECBU
LrsquoECBU demandeacute dans le bilan de premiegravere intention a deux objectifs veacuterifier que
les examens de 24 heures nrsquoont pas eacuteteacute reacutealiseacutes en milieu septique ce qui annulerait
les reacutesultats et drsquoorienter sur une eacuteventuelle cause infectieuse de calculs [35]
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72
La preacutesence de germe est freacutequente dans les calculs environ 8 mecircme pour les
calculs non infectieux comme les calculs oxalocalciques La culture du nidus de calculs
tout venant a mis en eacutevidence un germe dans 47 essentiellement de lrsquoE Coli [37]
Dans notre seacuterie 2393 des malades preacutesentent une infection urinaire agrave lrsquoECBU
essentiellement de lrsquoE Coli
Tableau XX Freacutequence de lrsquoinfection Urinaire
Auteurs Anneacutee de
publication Pays
Freacutequence de lrsquoinfection Urinaire
Dafe [38] 1997 Niger 7905
Diakite [39] 1985 Mali (Bamako) 100
Sohel [40] 1981 Seacuteneacutegal(Dakar) 2333
SAdadi[41] 2018 Maroc (CHU Fegraves) 2156
Notre Serie 2018 Maroc (CHU Marrakech)
2393
h Cristallurie [54]
La cristallurie des urines est un excellent examen de suivi et parfois de
diagnostic de la nature du calcul preacutesenteacute par un patient Cet examen doit se reacutealiser
sur urines fraicircches du matin ideacutealement eacutemises au laboratoire
i pH urinaire [54]
Le pH urinaire est mesureacute sur les urines du matin car crsquoest agrave ce moment que son
niveau est le plus bas Un pH acide oriente vers une origine oxalocalcique urique ou
cystinique un pH plus alcalin vers une cause infectieuse ou phosphocalcique
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73
3 Le calcul
31 Taille
Les mesures des calculs pour deacutefinir leur taille doivent ecirctre obtenues de faccedilon la plus
simple et la plus preacutecise possible Geacuteneacuteralement cette mesure srsquoeffectue agrave partir de la
radiographie standard(AUSP) prenant les aires reacutenale ureacuteteacuterale et veacutesicale de face en deacutecubitus
les deux plus grands axes du calcul sont mesureacutes
Les mesures peuvent eacutegalement ecirctre obtenues avec preacutecision par la TDM heacutelicoiumldale
sans injection quelle que soit la composition chimique du calcul la limite de deacutetectabiliteacute est
inteacuteressante puisque avec des coupes entrelaceacutees de 3mm drsquoeacutepaisseur les calculs de taille
supeacuterieure ou eacutegale agrave 1mm sont visibles [44] Lrsquoeacutechographie quant agrave elle manque de preacutecision
en amplifiant les mesures de 20 agrave 30et parfois seuls les calculs drsquoune taille supeacuterieure agrave 5mm
sont visibles
La surface du calcul (mm2) est la mesure de taille suggeacutereacutee dans les derniegraveres
recommandations europeacuteennes si le calcul est unique Elle peut ecirctre obtenue facilement sur la
TDM ou sur lrsquoASP avec la formule de TISELIUS (Ltimesltimes314times025) (un calcul de petite taille est un
calcul ayant une sur face infeacuterieure agrave 300mm2)
Dans notre seacuterie les calculs dont le grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20 mm eacutetait les plus
freacutequents
32 Localisation
La topographie (T) est le premier critegravere pris en compte pour le choix des techniques Pour
les calculs du rein trois siegraveges sont distingueacutes le calice (C) la tige calicielle (T) et le pyeacutelon (P)
Les niveaux supeacuterieur moyen et infeacuterieur (s m et i) associeacutes aux siegraveges (C) et (T) permettent de
deacutecrire toutes les localisations rencontreacutees comme un calcul unique caliciel infeacuterieur (Ci) ou agrave
lrsquoextrecircme un calcul coralliforme (P2 Tsmi Csmi) Le siegravege pyeacutelique (P) est associeacute agrave la taille du
calcul gt 20 mm (P2) 20 mm (P1)
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33 La densiteacute
La mesure de densiteacute peut varier de 200 agrave 2460 UH La fiabiliteacute de la valeur UH est
optimale sur des coupes fines infeacuterieures ou eacutegales agrave 3 mm et avec des paramegravetres drsquoimage en
fenecirctre large pour deacutetecter lrsquoaspect heacuteteacuterogegravene de certains calculs Lrsquointeacuterecirct preacutedictif de la nature
du calcul ne peut ecirctre eacutetabli que pour les calculs drsquoacide urique (densiteacutes variant de 200 agrave 630
UH geacuteneacuteralement lt agrave 500 UH) pour les autres calculs il nrsquoy a pas de valeur de densiteacute
speacutecifique [45] Plusieurs eacutetudes ont tenteacute drsquoassocier la mesure de densiteacute du calcul agrave sa nature
chimique et agrave sa dureteacute (Fig 2) il semble exister un certain paralleacutelisme entre une densiteacute
eacuteleveacutee (gt 1500 UH) et la reacutesistance des calculs agrave la LEC [4647] Dans lrsquoeacutetude de Perks et al la
limite de densiteacute proposeacutee a eacuteteacute de 1000 UH le taux de sans fragment (SF) a trois mois apregraves
LEC eacutetait de 46 pour les calculs infeacuterieurs agrave 1000 UH et de 17 pour les calculs supeacuterieurs agrave
1000 UH [48]
Cela rejoint nos reacutesultats puisque la LEC (71) eacutetait le dernier choix pour le traitement
des calculs reacutenaux dans leurs densiteacute superieur agrave 1000UH
Figure 70 Nature et densiteacute des calculs
Dans notre population les calculs eacutetaient le plus freacutequemment de densiteacute calcique
(908) nos reacutesultats sont concordants avec ceux de Daudon et al et Menard et al (701)
[49-50]
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34 Reacutepartitions des constituants selon les constituants majoritaires
La distribution des calculs en fonction du composant majoritaire eacutetait la suivante (figure
71)
Lrsquooxalate de calcium apparaissait clairement comme le composant majoritaire le plus
freacutequent puisqursquoil repreacutesentait 682 des calculs La distinction des phases cristallines de
lrsquooxalate de calcium a mis en eacutevidence que la whewellite oxalo- deacutependante eacutetait dominante
dans 53 des calculs contre 147 des calculs pour la weddellite
Parmi les autres composants majoritaires les urates repreacutesentaient 20 des calculs
domineacutes essentiellement par lrsquoacide urique anhydre (159) suivi de lrsquourate acide drsquoammonium
(28 des calculs)
Au troisiegraveme rang les phosphates calciques ne deacutepassaient pas 69 des calculs la
carbapatite eacutetant de loin lrsquoespegravece cristalline la plus freacutequente (6)
La struvite appeleacutee eacutegalement phosphates ammoniaco-magneacutesiens a eacuteteacute identifieacutee dans
21 des composants majoritaires dans notre seacuterie
Les autres composants en lrsquooccurrence les proteacuteines la cystine et les triglyceacuterides eacutetaient
preacutesents avec des faibles pourcentages variant entre 04 et 14 des calculs
En outre et parallegravelement agrave lrsquoanalyse des constituants majoritaires une autre eacutetude a eacuteteacute
effectueacutee eacutetait celle de la freacutequence des constituants ou seins des calculs
Lrsquoanalyse des reacutesultats a montreacute que la whewellite eacutetant le constituant le plus freacutequent
dans nos calculs suivie par la carbapatite (677) Cependant la troisiegraveme position a eacuteteacute occupeacutee
par les proteacuteines dont la freacutequence eacutetait de 607 Alors que les urates domineacutes par lrsquoacide
urique anhydre eacutetaient moins freacutequentes
Par conseacutequent lrsquooxalate de calcium eacutetait le constituant majoritaire le plus freacutequent dans
notre seacuterie Neacuteanmoins les urates eacutetaient majoritaires mais moins freacutequentes que les
phosphates de calcium
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Parmi les composant les plus freacutequents mais minoritaires dans les calculs on a trouveacute
les proteacuteines qui ont repreacutesenteacute une freacutequence eacuteleveacutee avoisinant 607 de preacutesence dans
lrsquoensemble des calculs mais ne deacutepassaient pas 14 des calculs ou ils eacutetaient constituants
majoritaires
Figure 71 La reacutepartition des calculs selon les constituants majoritaires[12]
4 Le patient
La lithiase reacutenale pouvait survenir sur rein anormal
41 Lithiase reacutenale sur rein unique
Le choix de la strateacutegie theacuterapeutique pour les calculs sur rein unique suit geacuteneacuteralement
les recommandations eacutetablies pour le traitement des calculs en preacutesence de deux reins
fonctionnels [51]
Acide urique dihydrateacute 60
Acide urique anhydre
147
CARBAPATITE 535
WEDDELLITE 159
WHEWELLITE
01
01 14 21 28
14
04 04 09 01
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Cependant quelques preacutecautions particuliegraveres doivent ecirctre prises en compte afin de
pouvoir preacutevenir lrsquoalteacuteration de la fonction reacutenale ou lrsquoobstruction de la voie excreacutetrice
La LEC constitue dans la majoriteacute des cas le traitement de premiegravere intention des calculs
de moins de 20mm de diamegravetre sur rein unique Cela rejoint nos reacutesultats avec un pourcentage
de 40 des patients qui ont un rein eacutetaient traiteacutes par la LEC
Son taux de succegraves varie selon les seacuteries de 64 agrave 88 avec un recul de trois agrave 12 mois
[51]
Les reacutepercussions agrave long terme de la LEC sur le parenchyme reacutenal sont mal eacutevalueacutees et
font toujours lrsquoobjet aujourdrsquohui de controverses La mise en place preacutealable drsquoune endoprothegravese
ureacuteteacuterale avant traitement reste indiqueacutee si le calcul mesure plus de 20mm de diamegravetre etou srsquoil
est obstructif afin de preacutevenir une eacuteventuelle obstruction de la voie excreacutetrice responsable dans
cette situation drsquoanurie Cette recommandation reste drsquoactualiteacute mecircme si la complication est rare
[51]
La NLPC sur rein unique a eacuteteacute initialement utiliseacutee pour le traitement de calculs
complexes et de gros volume Dans notre seacuterie elle repreacutesente 40 des techniques chirurgicales
effectueacutes chez les patients qui ont un rein unique
Les taux de succegraves rapporteacutes de la NLPC atteignent 77 ces reacutesultats eacutetant ameacutelioreacutes
par lrsquoassociation agrave la LEC
Il nrsquoexiste que peu de donneacutees dans la litteacuterature sur le traitement des calculs de moins
de 20mm de diamegravetre par ureacuteteacuteroreacutenoscopie laser mecircme si cette technique a fait la preuve de
son efficaciteacute pour le traitement de calculs similaires associeacutes agrave deux reins fonctionnels [5253]
42 Lrsquoobeacutesiteacute
Selon Delakas D et al un IMC eacuteleveacute peut poser un risque anestheacutesique plus eacuteleveacute et un
taux de reacuteussite plus faible apregraves la LEC [55]
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Le choix des modaliteacutes theacuterapeutiques chez le patient obegravese avec calculs du rein reste
influenceacute et domineacute par les contraintes anatomiques et techniques En effet la LEC ne sera pas
envisageable si le poids du patient excegravede les limites de poids que peut supporter la table ou si
le repeacuterage du calcul ne peut ecirctre effectueacute dans de bonnes conditions Il en va de mecircme si la
distance peau-calcul excegravede la distance focale du lithotriteur extracorporel [5457]
Tableau XXI Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne drsquoUrologie (EAU) 2018
Recommandations Niveau de preuve de
recommandation
Envisager la composition du calcul avant de deacutecider la meacutethode
deacutelimination en fonction de lhistoire du patient lanalyse de la
nature du calcul et sa densiteacute (UH) sur la tomodensitomeacutetrie injecteacute
(CT) Les calculs dont la densiteacute est supeacuterieure agrave 1 000 UI dans les
TDM sans contraste sont moins susceptibles decirctre eacutelimineacutes par la
lithotritie extra corporelle
Fort
Tenter de dissoudre les calculs radio transparents Fort
La NLPC peut repreacutesenter une technique de choix si les contraintes techniques sont
abrogeacutees Dans notre eacutetude elle repreacutesentait 5830
Plusieurs eacutetudes reacutetrospectives suggegraverent que cette technique pourrait ecirctre reacutealiseacutee
sucircrement et efficacement [56]
Si du mateacuteriel standard est utiliseacute pour le traitement des calculs reacutenaux chez le patient
obegravese certaines manœuvres ont eacuteteacute deacutecrites pour faciliter lrsquoaccegraves aux calculs et leur extraction
neacutephroscope souple incision cutaneacutee pour introduire le neacutephroscope jusqursquoau niveau de la
graisse sous cutaneacutee afin de pouvoir raccourcir la distance peau-rein positionnement du
patient en deacutecubitus lateacuteral afin de reacuteduire les complications pulmonaires [56]
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Contrairement aux autres techniques lrsquoURS S peut ecirctre reacutealiseacutee sans neacutecessiteacute drsquoadapter
le mateacuteriel ou la technique Nguyen et Belis ont traiteacute 30 patients obegraveses preacutesentant des calculs
reacutenaux par ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple-laser Le taux de sans fragments a eacuteteacute de 78 en cas de
seacuteance unique et de 97 apregraves deux seacuteances Dans notre seacuterie 3 patients obegraveses soit 25
eacutetaient traiteacutes par URSS sans des complications mentionneacutes
Pour les calculs de plus de 20mm de diamegravetre chez les patients preacutesentant une obeacutesiteacute
morbide ne pouvant pas ecirctre traiteacutes par la LEC le choix entre la NLPC et lrsquoURSS souple deacutepend
avant tout du volume du calcul et de sa localisation
Les seacuteries publieacutees concernant lrsquoureacuteteacuteroscopie souple-laser sont actuellement tregraves
limiteacutees par conseacutequent les mecircmes recommandations que chez les patients non obegraveses doivent
ecirctre respecteacutees
43 Lrsquoinsuffisance reacutenale
A priori tous les traitements des calculs sont possibles chez lrsquoinsuffisant reacutenal Mais les
techniques agrave utiliser doivent preacuteserver au mieux la fonction reacutenale et eacuteviter les complications
Les urines doivent ecirctre steacuteriles et un drainage urinaire doit ecirctre systeacutematique
La LEC est possible et efficace chez lrsquoinsuffisant reacutenal Les reacutesultats sans fragments (SF) et
retraitement ne deacutependent pas du degreacute de lrsquoinsuffisance reacutenale Mais les taux de SF de 60mdash70
semblent infeacuterieurs agrave ceux obtenus chez les patients sans insuffisance reacutenale [58]
Lrsquoureacuteteacuteroscopie (URS) est possible et efficace chez lrsquoinsuffisant reacutenal et peut permettre
une ameacutelioration de la fonction reacutenale [59] Dans notre seacuterie 20 des patients qui ont une
insuffisance reacutenale eacutetaient traiteacutes par lrsquoURSS
La chirurgie percutaneacutee (neacutephrolithotomie percutaneacutee [NLPC]) est possible chez
lrsquoinsuffisant reacutenal Elle ne semble pas plus morbide que dans la population geacuteneacuterale [6061]
Dans notre eacutetude eacutetait le traitement de choix chez les insuffisances reacutenaux avec un
pourcentage (4670)
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Elle ne semble pas avoir drsquoimpact sur la fonction reacutenale mecircme si des cas de deacutegradation
de la fonction reacutenale apregraves NLPC ont eacuteteacute rapporteacutes En revanche la fonction reacutenale ne semble
pas avoir drsquoimpact sur les reacutesultats et les complications de la NLPC [61]
Il semble donc qursquoil faut ecirctre prudent pour les indications de NLPC chez lrsquoinsuffisant
reacutenal
La chirurgie ouverte mecircme les neacutephrotomies nrsquoest pas toujours deacuteleacutetegravere pour le rein en
cas drsquoinsuffisance reacutenale Dans notre seacuterie elle repreacutesentait 1330
Elle peut ameacuteliorer la clairance de la creacuteatinine de faccedilon significative [63]
5 Modaliteacutes techniques dans le traitement de la lithiase reacutenale selon les
recommandations des socieacuteteacutes savantes
51 LEC [64]
La lithotritie extracorporelle (LEC) consiste en la fragmentation des calculs par des ondes
de choc creacutees par un geacuteneacuterateur extra- corporel La LEC permet encore aujourdrsquohui le traitement
de la majoriteacute des calculs quelle que soit leur localisation
Le succegraves de LEC deacutepend de lefficaciteacute du lithotripteur et des facteurs suivants
La taille la localisation e la composition (dureteacute) des calculs et la densiteacute du calcul en
TDM repreacutesente lrsquoun des facteurs preacutedictifs majeurs de reacuteussite de la LEC Dans les
eacutetudes initiales le niveau maximal de densiteacute associeacute agrave une bonne fragmentation a eacuteteacute
rapporteacute comme compris entre 750 et 1 000 uniteacutes Hounsfield (UH) le seuil de 1 000 UH
eacutetant le plus communeacutement admis
Performance de la LEC (meilleure pratique)
Chacun de ces facteurs influence significativement le taux de reacutecidive et le reacutesultat final
de la LEC
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Stimulateur cardiaque
Les patients porteurs dun pacemaker peuvent ecirctre traiteacutes avec la LEC agrave condition que
des preacutecautions techniques approprieacutees soient prises les patients porteurs de deacutefibrillateurs
cardio-vasculaires implanteacutes doivent ecirctre pris en charge avec un soin particulier
Taux dondes de choc
Labaissement de la freacutequence des ondes de choc de 120 agrave 60-90 ondes de choc min
ameacuteliore les Reacutesultats de Stone Free [66] Les dommages tissulaires augmentent avec la
freacutequence des ondes de choc [67]
Nombre dondes de choc reacuteglage deacutenergie et sessions de traitement reacutepeacuteteacute
Le nombre dondes de choc pouvant ecirctre deacutelivreacutees agrave chaque seacuteance deacutepend du type de
lithotriteur et de la puissance des ondes de choc Il ny a pas de consensus sur le nombre
maximum dondes de choc
Le deacutemarrage de la LEC sur un reacuteglage deacutenergie plus faible avec une monteacutee en
puissance progressive (et une seacutequence SWL) peut provoquer une vasoconstriction pendant le
traitement [68] ce qui preacutevient les leacutesions reacutenales [69]
Il ny a pas de donneacutees concluantes sur les intervalles requis entre les seacuteances reacutepeacuteteacutees
de LEC Cependant lexpeacuterience clinique indique que des seacuteances reacutepeacuteteacutees sont reacutealisables
(dans un deacutelai dun jour pour les calculs ureacuteteacuteraux)
Ameacutelioration du couplage acoustique
Un couplage acoustique approprieacute entre le coussin de la tecircte de traitement et la peau du
patient est important Des deacutefauts (poches dair) dans le gel de couplage deacuteforment 99 des
ondes de choc [70] Le gel eacutechographique est probablement lagent le plus largement utiliseacute
comme agent de couplage lithotritique [71]
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Controcircle proceacutedural
Les reacutesultats du traitement deacutependent de lopeacuterateur et de meilleurs reacutesultats sont
obtenus par des cliniciens expeacuterimenteacutes Au cours de la proceacutedure un controcircle attentif de
limagerie de la localisation contribue agrave la qualiteacute des reacutesultats [72]
Controcircle de la douleur
Un controcircle attentif de la douleur pendant le traitement est neacutecessaire pour limiter les
mouvements induits par la douleur et les excursions respiratoires excessives [73]
Prophylaxie antibiotique
Lrsquoantibioprophylaxie nrsquoest pas systeacutematique mais deacutepend du risque infectieux Chez un
patient ayant des anteacuteceacutedents drsquoinfection urinaire ou porteur drsquoune valve aortique une
antibioprophylaxie adapteacutee au risque doit ecirctre reacutealiseacutee [74] le plus souvent par une quinolone
injecteacutee une heure avant la LEC En cas de calcul infectieux une antibiotheacuterapie est neacutecessaire
pendant les deux jours preacuteceacutedant et les quatre jours suivant la LEC
Complications de la lithotritie par ondes de choc extracorporelles
Compareacute au NLPC et agrave lureacuteteacuteroreacutenoscopie (URSS) il y a moins de complications globales
avec LEC [79 80]
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Tableau XXII Les complications lieacutees agrave la lithotripsie extra corporelle [75-76]
Complications
Lieacutes aux fragments de calculs
Steinstrasse
-
4 - 7
Reacutetablissement des fragments reacutesiduels
21 - 59
Colique reacutenale 2 - 4
Infectieux
Bacteacuteriurie sue des calculs non-infectieuses -
77 - 23
Sepsis 1 ndash 27
Tissue
concerneacute
Reacutenale Heacutematome symptomatique lt 1
Heacutematome asymptomatique 4 ndash 19
Cardio vasculaire Dysrythmie 11 ndash 59
Complications cardiaques morbides
Les rapports de cas
Gastrointestinal Perforation intestinale Les rapports de cas
Heacutematome de foie ou la rate Les rapports de cas
Tableau XXIII Recommandations de lrsquoEAU 2018 sur lrsquoutilisation de la LEC
Recommandation Niveau de
recommandations
Veillez agrave une utilisation correcte de lagent de couplage car elle est
cruciale pour un transport efficace des ondes de choc fort
Maintenir une surveillance radioscopique et ou eacutechographique attentive
pendant la lithotritie par ondes de choc (LEC) fort
Utiliser une analgeacutesie approprieacutee car elle ameacuteliore les reacutesultats du
traitement en limitant les mouvements induits par la douleur et les
excursions respiratoires excessives
fort
Dans le cas des calculs infecteacutes ou de bacteacuteriurie prescrire des
antibiotiques avant LEC fort
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84
Contre-indications de la lithotritie extra corporelle (77-78)
Lrsquoinfection urinaire est une contre-indication temporaire
Les troubles de lrsquoheacutemostase
Lrsquoobeacutesiteacute peut rendre lrsquoinstallation du patient sur lrsquoappareil impossible
Un aneacutevrisme aorte ou artegravere reacutenale
La preacutesence drsquoun pacemaker nrsquoest pas une contre-indication
La grossesse est une contre-indication absolue
52 Ureacuteteacuteroreacutenoscopie (URSS)
Les ameacuteliorations techniques y compris la miniaturisation des endoscopes lameacutelioration
du meacutecanisme de deacuteflexion lameacutelioration de la qualiteacute optique et des outils et lintroduction de
dispositifs jetables ont conduit agrave une utilisation accrue de lURS pour les calculs reacutenaux et
ureacuteteacuteraux
Les calculs qui ne peuvent pas ecirctre extraits directement doivent ecirctre fragmenteacutes Sil est
difficile dacceacuteder aux calculs caliciels infeacuterieur qui ont besoin de se deacutesinteacutegrer cela peut aider
agrave les deacuteplacer dans un calice plus accessible et neacutecessite une meilleure pratique clinique en
ureacuteteacuteroreacutenoscopie
Accegraves aux voies urinaires supeacuterieures
La plupart des interventions sont reacutealiseacutees sous anestheacutesie geacuteneacuterale bien quune
anestheacutesie locale ou rachidienne soit possible La seacutedation intraveineuse convient aux patientes
atteintes de calculs ureacuteteacuteraux distaux [81]
Aspects de seacutecuriteacute
Leacutequipement fluoroscopique doit ecirctre disponible dans la salle dopeacuteration Nous
recommandons le placement dun fil de seacutecuriteacute mecircme si certains groupes ont deacutemontreacute que
lURSS peut ecirctre effectueacutee sans lui [82-83] Des ballons et des dilatateurs en plastique devraient
ecirctre disponibles si neacutecessaire
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85
URS rigide anteacuterieur peut ecirctre utile pour la dilatation optique suivie dURS flexible si
neacutecessaire Si laccegraves ureacuteteacuteral nest pas possible linsertion dune sonde double JJ suivi dun URS
apregraves sept agrave quatorze jours offre une alternative [84] URSS bilateacuterale au cours de la mecircme
session est reacutealisable entraicircnant des reacutesultats sans fragments reacutesiduels eacutequivalent-agrave-bas mais
le taux de complications globales leacutegegraverement plus eacuteleveacutes [85 86]
Gaines daccegraves ureacuteteacuteral
Les gaines daccegraves ureacuteteacuteral agrave revecirctement hydrophile disponibles en diffeacuterents calibres
(diamegravetre inteacuterieur agrave partir de 9 F) peuvent ecirctre inseacutereacutees via un fil de guidage lextreacutemiteacute eacutetant
placeacutee dans luretegravere proximal
Les gaines daccegraves ureacuteteacuteral permettent un accegraves facile et facilitent donc consideacuterablement
lURSS Lutilisation de gaines daccegraves ureacuteteacuteral ameacuteliore la vision en eacutetablissant un eacutecoulement
continu en diminuant la pression intra-reacutenale et en reacuteduisant potentiellement le temps de
fonctionnement [87 88]
Linsertion de gaines daccegraves ureacuteteacuteral peut entraicircner des dommages ureacuteteacuteraux alors que
le risque est le plus faible dans les systegravemes preacute-stenteacutes [89] Aucune donneacutee sur les effets
secondaires agrave long terme nest disponible [89 90] Alors que des seacuteries de cohortes plus
importantes nont montreacute aucune diffeacuterence dans les reacutesultats des calculs reacutesiduels et les
dommages ureacuteteacuteraux elles ont montreacute des complications infectieuses postopeacuteratoires plus
faibles [91]
Lutilisation de gaines daccegraves ureacuteteacuteral deacutepend de la preacutefeacuterence du chirurgien
Extraction du calcul
Le but dURSS est leacutelimination complegravete du calcul Les calculs peuvent ecirctre extraits par
des pinces ou des paniers endoscopiques Seuls les paniers en nitinol peuvent ecirctre utiliseacutes pour
lURSS [92]
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86
Lithotripsie intracorporelle
Le systegraveme de lithotripsie le plus efficace est le laser holmium yttrium-aluminium-grenat
(Ho YAG) qui est actuellement la norme optimale pour lURS et la neacutephroscopie flexible car il
est efficace dans tous les types de calculs [ 93] Les systegravemes pneumatiques et ameacutericains
peuvent ecirctre utiliseacutes avec une efficaciteacute de deacutesinteacutegration eacuteleveacutee en URS rigide [94]
Cependant la migration du calcul dans le rein est un problegraveme commun qui peut ecirctre
eacuteviteacute en placcedilant des outils anti-migration speacuteciaux agrave proximiteacute du calcul
Stenting avant et apregraves lURS
Lendoprothegravese de routine nest pas neacutecessaire avant URSS Cependant le preacute-stent
facilite la gestion ureacutetoscopique des calculs ameacuteliore le SFR et reacuteduit les complications intra-
opeacuteratoires [95]
Des essais prospectifs randomiseacutes ont montreacute que le stenting de routine apregraves URSS non
compliqueacute (eacutelimination complegravete du calcul) nest pas neacutecessaire le stenting pourrait ecirctre associeacute
agrave une morbiditeacute post-opeacuteratoire plus eacuteleveacutee [96] Un catheacuteter ureacuteteacuteral avec un temps de seacutejour
plus court (un jour) peut eacutegalement ecirctre utiliseacute avec des reacutesultats similaires
Les stents doivent ecirctre inseacutereacutes chez les patients preacutesentant un risque accru de
complications (par exemple traumatisme ureacuteteacuteral fragments reacutesiduels saignement perforation
grossesse) et dans tous les cas douteux pour eacuteviter les urgences stressantes La dureacutee ideacuteale de
lendoprothegravese nest pas connue La plupart des urologues favorisent 1-2 semaines apregraves lURSS
Les b-bloquants reacuteduisent la morbiditeacute des stents ureacuteteacuteraux et augmentent la toleacuterabiliteacute
[97]
Theacuterapie expulsive meacutedicale apregraves ureacuteteacuteroreacutenoscopie
La theacuterapie dexpulsion meacutedicale suivant la lithotritie au laser Ho YAG acceacutelegravere le
passage spontaneacute des fragments et reacuteduit les eacutepisodes de coliques
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87
Les complications de lureacuteteacuteroreacutenoscopie
Le taux global de complications apregraves URSS est de 9-25 [ 98] La plupart des
complications sont mineures et ne neacutecessitent pas dintervention Les steacutenoses ureacuteteacuterale sont
rares (lt1) alors que les perforations anteacuterieures constituent le facteur de risque le plus
important de complications
Tableau XXIV Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne drsquoUrologie 2018 concernant
lrsquoURSS
Recommandations Niveau de
recommandation
Utiliser holmium lithotritie laser au yttrium-aluminium-grenat (Ho
YAG) pour Ureterorenoscopie (Urss) Fort
Effectuer lextraction du calcul uniquement sous visualisation
endoscopique directe du calcul
Fort
Ninseacuterez pas de stent dans des cas non compliqueacutes Fort
Le preacute-stent facilite lURSS et ameacuteliore les reacutesultats (en particulier pour
les calculs reacutenaux) Fort
Offrir une theacuterapie meacutedicale dexpulsion pour les patients souffrant de
symptocircmes lieacutes au stent et apregraves Ho lithotripsie laser YAG pour le
passage des fragments
Fort
Utiliser une ureacuteteacuteroreacutenoscopie flexible dans le cas ougrave la
neacutephrolithotomie percutaneacutee ou la lithotritie extra corporelle ne sont
pas une option (mecircme pour les calculsgt 2 cm) Cependant dans ce cas
il existe un risque plus eacuteleveacute quune proceacutedure de suivi et la mise en
place dun stent ureacuteteacuteral peuvent ecirctre neacutecessaires Dans les cas de
calculs complexes utiliser des approches ouvertes ou laparoscopiques
autant que possible alternatives
Fort
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88
Contre-indication
En dehors des problegravemes geacuteneacuteraux par exemple avec une anestheacutesie geacuteneacuterale ou des
infections urinaires non traiteacutees lURS peut ecirctre reacutealiseacutee chez tous les patients sans contre-
indication speacutecifique
53 Neacutephrolithotomie percutaneacutee (NLPC)
La neacutephrolithotromie percutaneacutee reste la proceacutedure standard pour les grands calculs
reacutenaux Diffeacuterents endoscopes rigides et flexibles sont disponibles et la seacutelection est
principalement baseacutee sur les preacutefeacuterences du chirurgien Les voies daccegraves standard sont de 24 agrave
30 degreacutes F Des gaines daccegraves de plus petite taille lt18 uniteacutes franccedilaises ont eacuteteacute initialement
utiliseacutees en peacutediatrie mais sont de plus en plus utiliseacutees dans la population adulte [99]
Contre-indications
Les patients recevant un traitement anticoagulant doivent ecirctre surveilleacutes attentivement
avant et apregraves lintervention Le traitement anticoagulant doit ecirctre interrompu avant le traitement
par la NLPC [100]
Dautres contre-indications importantes comprennent
Lrsquoinfection urinaire non traiteacutee
Tumeur dans la zone de laccegraves preacutesomptif
Tumeur reacutenale maligne potentielle
Grossesse
Meilleure pratique clinique Lithotritie intracorporelle
Plusieurs meacutethodes de lithotripsie intracorporelle au cours de la NLPC sont disponibles
Les systegravemes ultrasoniques et pneumatiques sont les plus couramment utiliseacutes pour la
neacutephroscopie rigide tandis que le laser est de plus en plus utiliseacute pour les instruments
miniaturiseacutes Les endoscopes souples neacutecessitent eacutegalement une lithotripsie laser pour
maintenir la deacuteflexion de la pointe le laser Ho YAG eacutetant devenu la norme
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89
Positionnement du patient
Les positions en deacutecubitus ventral et en deacutecubitus dorsal sont tout aussi sucircres bien que
la position coucheacutee sur le dos confegravere certains avantages car un eacutequipement approprieacute est
disponible pour positionner le patient correctement par exemple des appareils agrave rayons X et
une table dopeacuteration La plupart des eacutetudes ne peuvent pas deacutemontrer un avantage du NLPC en
deacutecubitus dorsal en termes de temps opeacuteratoire La position coucheacutee offre plus doptions pour la
perforation et donc preacutefeacutereacutee pour laccegraves supeacuterieur ou multiple Dautre part la position en
deacutecubitus permet un accegraves reacutetrograde simultaneacute au systegraveme de collecte en utilisant un
ureacuteteacuteroscope souple [101]
Ponction
La ponction calicielle est lrsquoeacutetape primordiale de la NLPC dont elle constitue le temps le
plus deacutelicat (102) De sa parfaite exeacutecution deacutepend le reste de lrsquointervention
Lrsquoaxe de la ponction doit ecirctre deacutetermineacute apregraves eacutetude attentive de lrsquourographie
intraveineuse et de la position des calculs On utilise une aiguille de calibre 18 G (gauge)
acceptant le passage drsquoun fil guide de 0038 inche (1 mm) Un seul site de ponction est
geacuteneacuteralement suffisant et inteacuteresse en regravegle le calice posteacutero infeacuterieur En cas de calcul complexe
ou coralliforme plusieurs sites de ponctions peuvent ecirctre reacutealiseacutes dans le mecircme temps
opeacuteratoire mais il est conseilleacute de ne pas creacuteer plus de 2 accegraves
La ponction se fait dans la reacutegion lombaire au centre drsquoun quadrilategravere deacutefini par le bord
infeacuterieur de la 12e cocircte la crecircte iliaque le bord externe de la masse sacro- lombaire et la ligne
axillaire posteacuterieure Le point drsquoentreacutee cutaneacute est simuleacute et est corrigeacute apregraves controcircle
eacutechographique etou fluoroscopique La ponction cutaneacutee doit toujours srsquoeffectuer en arriegravere de
la ligne axillaire posteacuterieure pour eacuteviter drsquoatteindre le cocirclon Le repeacuterage eacutechographique garantit
une seacutecuriteacute maximale pour la ponction Classiquement les calices posteacuterieurs du rein sont agrave
disposition interne et les anteacuterieurs agrave disposition externe sur un clicheacute drsquoUIV de face Il est
parfois difficile drsquoidentifier le calice posteacutero-infeacuterieur il faut alors srsquoaider de clicheacutes drsquoUIV de
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
90
profil ou aujourdrsquohui des reconstructions sur les clicheacutes drsquouroscanner les reconstructions 3D
eacutetant parfois utiles
Ici encore lrsquoeacutechographie complegravete le repeacuterage fluoroscopique en visualisant le fond du
calice lrsquoaxe de la tige calicielle et son abouchement dans le pyeacutelon
Lrsquoaccegraves peut ecirctre guideacute par voie endoscopique gracircce agrave la monteacutee preacutealable drsquoun
ureacuteteacuteroscopie souple dans les CPC qui permet de veacuterifier de visu lrsquoentreacutee de lrsquoaiguille de
ponction agrave travers la papille du calice viseacute par fluoroscopie
La ponction percutaneacutee du rein doit inteacuteresser le fond drsquoun calice et le trajet cortico
papillaire doit ecirctre le plus court possible Dans ces conditions le risque de leacutesion vasculaire est
minime car la ponction est agrave distance des axes vasculaires principaux et des branches arteacuterielles
inter lobaires Lrsquoissue par lrsquoaiguille drsquourines teinteacutees de bleu confirme sa localisation intra
cavitaire et le succegraves de la ponction
Dilatation
Une fois la ponction effectueacutee un fil guide est introduit par lrsquoaiguille dans les caviteacutes
reacutenales Ideacutealement il doit ecirctre descendu dans lrsquouretegravere Certains auteurs disposent un
deuxiegraveme fil guide dit de seacutecuriteacute Le trajet de NLPC peut ecirctre creacuteeacute soit agrave lrsquoaide des dilatateurs
coaxiaux meacutetalliques drsquoAlken soit en utilisant un catheacuteter de dilatation agrave ballonnet haute
pression (103) (type Neacutephromaxreg)
La dilatation doit toujours ecirctre reacutealiseacutee sur un fil guide Degraves que la dilatation est acheveacutee
la gaine de travail est mise en place (gaine drsquoAmplatz de 28 ou 30 Ch) sous controcircle
fluoroscopique en la faisant glisser sur le ballon gonfleacute La partie proximale de la gaine eacutetant agrave
lrsquoexteacuterieur du patient elle reacutealise alors un veacuteritable tunnel entre lrsquoexteacuterieur et les caviteacutes
pyeacutelocalicielles Cet accegraves direct permet de reacutealiser tous les actes de la NLPC agrave basse pression
preacutevenant ainsi les pheacutenomegravenes de reacuteabsorption Il nrsquoest pas recommandeacute de dilater au-delagrave de
30 Ch en raison de la majoration du risque heacutemorragique
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
91
Choix des instruments
Le groupe dexperts en urolithiase a effectueacute une eacutetude reacutetrospective eacutevaluant les
reacutesultats de la NLPC en utilisant des tailles de faisceau plus petites (lt22 Fr mini- PNL) pour
eacuteliminer les calculs reacutenaux Les taux de stone free eacutetaient comparables dans les proceacutedures
NLPC miniaturiseacutees et standard Les proceacutedures effectueacutees avec de petits instruments avaient
tendance agrave ecirctre associeacutees agrave une perte de sang significativement plus faible mais la dureacutee de la
proceacutedure avait tendance agrave ecirctre significativement plus longue Il ny avait pas de diffeacuterences
significatives dans dautres complications
Neacutephrostomie et stents
La deacutecision de placer ou non un tube de neacutephrostomie agrave la fin de la proceacutedure NLPC
deacutepend de plusieurs facteurs notamment
Preacutesence de calculs reacutesiduels
Probabiliteacute dune proceacutedure de second regard
Perte de sang peropeacuteratoire significative
Extravasation durine
Obstruction ureacuteteacuterale
Bacteacuteriurie persistante potentielle due aux calculs infecteacutes
Rein solitaire
Diathegravese heacutemorragique
Chimio litholyse percutaneacutee planifieacutee
Les neacutephrostomies de petit calibre semblent preacutesenter des avantages en termes de
douleur postopeacuteratoire La NLPC tubeless est reacutealiseacute sans tube de neacutephrostomie Lorsque ni un
tube de neacutephrostomie ni un stent ureacuteteacuteral nest introduit la proceacutedure est connue sous le nom
de la NLPC totalement tubeless Dans les cas non compliqueacutes cette derniegravere proceacutedure se
traduit par une hospitalisation plus courte sans inconveacutenients signaleacutes [105]
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92
Complications de la neacutephrolithotomie percutaneacutee
Une revue systeacutematique de pregraves de 12 000 patients montre lincidence des complications
associeacutes agrave la NLPC fiegravevre 108 transfusion 7 complication thoracique 15 septiceacutemie 05
leacutesion organique 04 embolisation 04urinome 02 et la mort 005 [104]
Une fiegravevre peacuteri opeacuteratoire peut survenir mecircme avec une culture urinaire preacuteopeacuteratoire
steacuterile et une antibioprophylaxie peacuteri opeacuteratoire car les calculs reacutenaux eux-mecircmes peuvent ecirctre
une source dinfection La culture intra-opeacuteratoire de calculs reacutenaux peut donc aider agrave
seacutelectionner des antibiotiques postopeacuteratoires [106]
Les saignements apregraves la NLPC peuvent ecirctre traiteacutes par un clampage rapide du tube de
neacutephrostomie Une occlusion emboliseacutee super seacutelective de la branche arteacuterielle peut devenir
neacutecessaire en cas de saignement seacutevegravere
Tableau XXV Reacutesumeacute des preuves et des guidelines pour les techniques dendo urologie
pour le traitement du calcul reacutenal
Reacutesumeacute de la preuve
Limagerie du rein peut fournir des informations concernant les organes inter positionneacutes
dans le trajet percutaneacute preacutevu (par exemple rate foie gros intestin plegravevre et poumon)
Les positions en deacutecubitus ventral et en deacutecubitus dorsal sont tout aussi sucircres mais elles
nont pas non plus deacutemontreacute davantage en termes de temps de fonctionnement ou de
reacutesultat de Stone Free
La neacutephrolithotomie percutaneacutee reacutealiseacutee avec de petits instruments a tendance agrave ecirctre associeacutee agrave
une perte de sang significativement plus faible mais la dureacutee de lrsquoopeacuteration agrave tendance agrave ecirctre
significativement plus longue Il ny a pas de diffeacuterences significatives dans les reacutesultats de
Stone Free ou dautres complications
Dans les cas non compliqueacutes une NLPC totalement tubeless entraicircne une hospitalisation plus
courte sans augmentation du taux de complications
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93
Tableau XXVI Reacutesumeacute des preuves et des guidelines pour les techniques dendo urologie
pour le traitement du calcul reacutenal
54 Laparoscopie et chirurgie ouverte
Les progregraves de la chirurgie endourologique (URSS et NLPC) et la LEC ont significativement
diminueacute les indications de la chirurgie ouverte ou laparoscopique des calculs reacutenaux [107] Il y a
un consensus sur le fait que la plupart des calculs complexes devraient ecirctre abordeacutes
principalement avec la NLPC De plus une approche combineacutee avec la NLPC et URSS peut
eacutegalement ecirctre une alternative approprieacutee Cependant si les approches percutaneacutees ne sont pas
susceptibles de reacuteussir ou si plusieurs approches endo urologiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees sans
succegraves chirurgie ouverte ou laparoscopique peut ecirctre une option de traitement valide [108]
Peu deacutetudes ont rapporteacute lenlegravevement des calculs reacutenaux par la laparoscopique Ces
proceacutedures sont geacuteneacuteralement reacuteserveacutees agrave des cas particuliers Lorsque lexpertise est
disponible lureacuteteacuterolithotomie laparoscopique peut ecirctre reacutealiseacutee pour de grandes calculs
ureacuteteacuteraux proximaux comme alternative agrave lURS ou la LEC [109]
Recommendations Indice de
reacutesistance
Effectuer une imagerie preacute-proceacutedurale y compris un milieu de contraste si
possible ou reacutetrograde
eacutetudier au deacutebut de la proceacutedure pour eacutevaluer linteacutegraliteacute du calcul et
lanatomie du systegraveme de collecte afin de garantir un accegraves sucircr au calcul reacutenal
Fort
Dans des cas non compliqueacutes pratiquer un tubeless (sans tube de neacutephrostomie)
ou totalement tubeless (sans tube de neacutephrostomie et stent ureacuteteacuteral) proceacutedure
de neacutephrolithotomie percutaneacutee
Fort
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94
Tableau XXVII Reacutesumeacute des preuves et des Guidelines pour la laparoscopie et la chirurgie
ouverte
55 Reacutesumeacute des preuves pour la prise en charge des patients preacutesentant des calculs reacutesiduels
Pour deacutetecter des fragments reacutesiduels apregraves la LEC lrsquoURSS ou la NLPC limagerie
diffeacutereacutee est plus approprieacutee que limagerie immeacutediate apregraves lintervention
Recommendation Niveau de
recommandation
Effectuer limagerie apregraves la lithotripsie extra corporelle
lureacuteteacuteroreacutenoscopie pour deacuteterminer la preacutesence de fragments reacutesiduels Fort
6 Lrsquourologue
Les reacutesultats du questionnaire (voir annexe 2) eacutetabli pour les urologues universitaires du
CHU Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de Marrakech concernant
les principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le traitement des calculs reacutenaux
sont reacutesumeacutes dans les 2 tableaux suivants (XVIII et XXIX)
Recommendations Indice de
reacutesistance
Dans les rares cas ougrave la lithotritie extracorporelle (LEC) lureacuteteacuteroreacutenoscopie
(flexible) et la neacutephrolithotomie percutaneacutee eacutechouent il est possible dobtenir
une ablation chirurgicale laparoscopique ou ouverte
Fort
Effectuer une chirurgie laparoscopique avant de proceacuteder agrave une chirurgie ouverte Fort
Pour lureacuteteacuterolithotomie effectuer une laparoscopie pour les calculs de
grande taille lorsque la lithotripsie endoscopique ou LEC a eacutechoueacute ou est
contre-indiqueacute
Fort
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95
Tableau XVIII Traitement des calculs caliciels infeacuterieurs en fonction de la taille
Tableau XXIX Traitement des calculs reacutenaux ( en dehors du calice infeacuterieur) en fonction de la taille
Traitement des calculs reacutenaux en dehors des calculs caliciels infeacuterieur
lt10mm 10mm-20mm gt20mm
URSS
LEC en preacutesence des
facteurs favorable
Mini NLPC
LEC en absence des
facteurs favorable
LEC en preacutesence des facteurs
favorables
LEC en absence des facteurs
favorables
Mini NLPC
La laparoscopie
NLPC
LEC en preacutesence des facteurs
favorable
Mini NLPC
La laparoscopie
Traitement des calculs caliciels infeacuterieur en fonction de la taille des calculs
lt10mm 10mm-20mm gt20mm
URSS
Mini NLPC
Surveillance quelque soit
lrsquoacircge si calcul
asymptomatique
LEC en preacutesence des
facteurs favorables
LEC en absence des
facteurs favorables
URSS
Mini NLPC
NLPC
Mini NLPC
LEC en preacutesence des facteurs
favorable
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
96
Figure 72 Algorithme de traitement pour les calculs reacutenaux selon les recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Nous avons reacutesumeacute nos reacutesultats obtenus au service drsquourologie concernant le traitement
de la lithiase reacutenale pendant les cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux des reacutesultats du
questionnaire ducircment remplis par les urologues universitaires ainsi que les recommandations
de llsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Calcul reacutenal
(tout sauf les calculs du calice infeacuterieur 10-20 mm)
1 NLPC 2 Ou LEC
gt 20 mm
LEC ou technique endo urologique
10-20 mm
1 LEC ou URSS 2 NLPC
lt 10 mm
No
oui 1 URSS OU NLPC 2 LEC
10-20 mm
Facteurs deacutefavorables pour la LEC
LEC ou URSS ou NLPC
Calcul du calice infeacuterieur
gt 20 mm and lt 10 mm comme ci-dessus
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
97
Tableau XXX Reacutesumant les reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues universitaires
et ceux de la prise en charge de la lithiase reacutenale au sein du service drsquourologie de CHU
Mohammed VI ces cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux derniegraveres recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie Mars2018 sur le traitement des calculs reacutenaux en dehors du
calice inferieur
Taille des calculs reacutenaux (en dehors du
calice inferieur)
Nos reacutesultats du service drsquourologie CHU Mohammed
VI sur 5ans drsquoeacutetude
Reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues
universitaires(Marrakech)
Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne
drsquoUrologie Mars 2018
lt10mm 1-URSS 2-LEC
1-URSS 2-LEC en preacutesence des facteurs favorables 3-Mini NLPC
1-LECURSS 2-NLPC
10mm-20mm 1-URSS 2-NLPC
1-LEC en preacutesence des facteurs favorables 2-LEC en absence des facteurs favorables 3-mini NLPC
1-LEC 2-NLPC URSS
gt20mm
1-NLPC 2-Chirurgie agrave ciel ouvert 3-Mini NLPC
1-NLPC 2-LEC en preacutesence des facteurs favorables 3-Mini NLPC
1-NLPC 2-LEC
En effet pour les calculs reacutenaux(en dehors des calculs caliciels infeacuterieurs) et dont le
plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave 10mm Ils eacutetaient traiteacutes en premiegravere intention par lrsquoURSS
au service drsquourologie CHU Mohammed VI Par conseacutequent nos reacutesultats obtenus concordent
avec ceux de lrsquoenquecircte et ceux des recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie
2018
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre eacutetait entre 10mmet 20mm lrsquoURSS
eacutetait le traitement de choix dans notre service drsquourologie au CHU Mohammed VI Cependant les
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
98
reacutesultats de lrsquoenquecircte et les recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne 2018 favorisent la
LEC en premiegravere intention suivie par les techniques endo urologiques
Par ailleurs agrave propos des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre eacutetait supeacuterieur agrave
20mm la NLPC venait en premiegravere intention En effet nos reacutesultats concordaient avec ceux
lrsquoenquecircte aupregraves des urologues ainsi que les recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne
drsquourologie 2018
Tableau XXXI Reacutesumant les reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues universitaires
et ceux de la prise en charge des calculs caliciels inferieurs au sein du service drsquourologie de CHU
Mohammed VI ces cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux derniegraveres recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie Mars2018
Taille des calculs caliciels
infeacuterieurs
Nos reacutesultats (service
drsquourologie CHU
Marrakech)sur 5ans drsquoeacutetude
Reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues
universitaires(Marrakech)
Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne
drsquoUrologie Mars 2018
lt10mm 1-URSS 2-LEC
1-URSS 2-Mini NLPC
1-LECURSS 2-NLPC
10mm-20mm
1-URSS 2-Mini NLPC 3-NLPC
1-LEC en preacutesence des facteurs favorables 2-LEC en absence des facteurs favorables 3-URSS
En preacutesence des facteurs favorables de LEC 1-LEC ou URSS En absence des facteurs favorables de LEC 2-URSS ou NLPC
gt20mm 1-NLPC 2- Chirurgie agrave ciel ouvert
1-NLPC 2-Mini NLPC 3-LEC en preacutesence des facteurs favorables
1-NLPC 2-LEC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
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Concernant les calculs caliciels inferieurs dont le plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave
10mm le traitement de choix eacutetaient lrsquoURSS au service drsquourologie CHU Mohammed VI en effet
nos reacutesultats obtenus concordaient avec ceux de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues ainsi
que les derniegraveres recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre eacutetait entre 10mmet 20mm lrsquoURSS
eacutetait le traitement de premiegravere intention dans notre service drsquourologie CHU Mohammed VI
Neacuteanmoins ces reacutesultats srsquoopposaient agrave ceux de lrsquoenquecircte reacutealiseacutes aupregraves des urologues et les
recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne 2018 qui favorisent la LEC en premiegravere
intention en preacutesence des facteurs favorables dans cette indication
A propos des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre eacutetait supeacuterieur agrave 20mm la
NLPC eacutetait le premier choix lors de la prise en charge des patients ce qui concordaient avec
des reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues ainsi que les recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
7- Lureacuteteacuteroreacutenoscopie souple versus la Mini NLPC dans le traitement des
calculs caliciels infeacuterieurs agrave 2 cm[ 110 ]
Une eacutetude reacutetrospective en Turque a permet de comparer les reacutesultats de
lureacuteteacuteroreacutenoscopie souple (URSS) et la mini-NLPC dans le traitement des calculs caliciels
infeacuterieurs agrave 2 cm Les patients qui ont subi lrsquoURSS et mini-NLPC pour le traitement des calculs
de calice infeacuterieur agrave 2 cm entre Mars 2009 et Deacutecembre 2014 ont eacuteteacute eacutevalueacutes reacutetrospectivement
Quatre-vingt-quatorze patients ont eacuteteacute reacutepartis en deux groupes selon la modaliteacute de
traitement URSS (groupe 1 63 patients) et mini-NLPC (groupe 2 31 patients) Tous les
patients ont eacuteteacute diagnostiqueacutes en preacuteopeacuteratoire avec une pyeacutelographie intraveineuse ou une
tomodensitomeacutetrie Les taux de reacuteussite pour URSS et mini-NLPC au premier mois
postopeacuteratoire eacutetaient de 857 et 903 respectivement La dureacutee opeacuteratoire le temps de
radioscopie et la dureacutee dhospitalisation pour les patients URSS et mini-NLPC eacutetaient
respectivement de 4440 min 29 min 224 h et 919 min 64 min et 638 h Les trois
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paramegravetres eacutetaient significativement plus courts dans le groupe URSS (p50001) La baisse de
lheacutemoglobine postopeacuteratoire eacutetait significativement plus faible dans le groupe URSS que dans le
groupe mini-NLPC (039 mg dl contre 115 mg dl p = 0001)
Le groupe mini-NLPC a neacutecessiteacute linsertion dun catheacuteter ureacuteteacuteral double J sous
anestheacutesie geacuteneacuterale Bien que les deux groupes URSS et mini-NLPC ont des taux de reacuteussite
similaires pour le traitement des calculs caliciels infeacuterieurs lrsquoURSS semble ecirctre plus favorable en
raison de la fluoroscopie plus courte et des temps dhospitalisation et des baisses
dheacutemoglobine infeacuterieures Multi centre et des eacutetudes utilisant un nombre de patients plus
eacuteleveacutes sont neacutecessaires pour confirmer ces reacutesultats
Tableau XXXII Les donneacutees deacutemographiques preacuteopeacuteratoires des patients sont reacutepertorieacutees
Group 1 Group 2 P Values
Nombre 63 31 -
sexe - - 041
Masculin
Femenin
33
30
19
12 -
Age (years) 477 plusmn 15 427 plusmn 151 013
IMC (kgm2) 268 plusmn 58 271 plusmn 41 079
Stone area (mm2) 1377 plusmn 409 13745 plusmn 625 098
Opaciteacute - - 079
Opaque 58 29 -
Non-opaque 5 2 -
Cocircteacute de la chirurgie - - 002
gauche 30 21 -
droit 33 10 -
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Tableau XXXII Comparaison des reacutesultats chirurgicaux entre les groupes dopeacuteration
Group 1 Group 2 P Values
Dureacutee drsquooperation (min) 444 plusmn 183 919 plusmn 376 50001
Temps de fluoroscopie (min) 29 plusmn 28 64 plusmn 42 50001
Dureacutee drsquohospitalistion (h) 224 plusmn 182 638 plusmn 321 50001
Chute de lheacutemoglobine (mgdL) 039 plusmn 039 115 plusmn 108 0003
Complications (n) 5 (8) 9 (29) 0001
Stone-free status () 857 903 053
Calculs reacutesiduels 9 (143) 3 (97) -
Stone-free 42 (667) 26 (839) -
Peu deacutetudes ont compareacute URSS et mini-NLPC pour le traitement des calculs caliciels
infeacuterieurs [111] Les recommandations actuelles de lEuropean Association of Urology limitent la
taille du calcul agrave 2 cm pour deacutecider la modaliteacute de traitement
Kirac et al ont utiliseacute la mini-NLPC et lrsquoURSS pour traiter 37 et 36 patients
respectivement pour des calculs de calice infeacuterieur isoleacutes de moins de 15 mm Le temps
opeacuteratoire eacutetait plus court dans le groupe mini-NLPC (p frac14 001) tandis que la fluoroscopie et la
dureacutee dhospitalisation eacutetaient plus courtes et la baisse de lheacutemoglobine eacutetait moindre dans le
groupe URSS (p50001) Aucune complication majeure na eacuteteacute observeacutee et les complications
mineures ne diffeacuteraient pas entre les groupes (p frac14 0386)
Malgreacute les taux de reacuteussite eacuteleveacutes dans les deux groupes cette eacutetude a certaines limites
Les principales limites sont la petite taille de leacutechantillon et la conception reacutetrospective de
leacutetude Une autre limite est la manque de donneacutees concernant la composition des calculs ce qui
pourrait affecter les reacutesultats chirurgicaux dans chaque groupe
Le traitement de calculs caliciels infeacuterieurs isoleacutes reste lieacutee agrave la densiteacute et la taille du
calcul aussi agrave lanatomie du calice Lameacutelioration de la technologie des lasers et des fibres et
lutilisation de plus petits instruments ont conduit agrave de faibles taux de complications et agrave des
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taux de reacuteussite eacuteleveacutes Bien que lrsquoURSS et la mini-NLPC ont des taux de reacuteussite similaires pour
le traitement des calculs caliciels infeacuterieurs lrsquoURSS semble ecirctre plus favorable en raison de la
fluoroscopie plus courte les temps dopeacuteration et dhospitalisation et les baisses de
lheacutemoglobine infeacuterieure
IV Evolution agrave long terme
Traiter un calcul ne signifie pas simplement lrsquoextraire chirurgicalement Le calcul nrsquoest
que le fruit ou les reacutesultats drsquoune situation meacutetabolique infectieuse ou anatomique qui si elle
persiste apregraves lrsquoacte chirurgical elle sera agrave lrsquoorigine de nombreuse reacutecidive drsquoougrave le rocircle important
de la surveillance qui doit ecirctre prolongeacutee et attentive et qui doit reposer sur
La clinique
Le deacutepistage drsquoune eacuteventuelle infection urinaire
Lrsquoeacutevaluation de la fonction reacutenale
La pratique des examens radiologiques
En effet 145 de nos malades ont eacuteteacute suivis agrave la consultation drsquourologie Neacuteomoins la
perte de vue des autres malades laisse supposer une bonne eacutevolution
Par ailleurs 24 cas de reacutecidive de la lithiase urinaire a eacuteteacute observeacute soit un pourcentage de
1190 de nos cas opeacutereacutes
Cependant la freacutequence de reacutecidive des seacuteries publieacutees ne deacutepassait pas 20
Tableau XXXIII Comparaison de lrsquoeacutevolution agrave long terme de la lithiase reacutenale dans les diffeacuterentes seacuteries
Seacuterie Freacutequence de reacutecidive
CHAABOUNI [112] 93
JALLOULI [113] 3
ALAOUI [114] 16
GHAZAL [115 ] 877
Notre eacutetude 1190
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CONCLUSION
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La lithiase reacutenale est une pathologie dont la freacutequence est en constante augmentation
aussi bien dans les pays industrialiseacutes que dans les pays en deacuteveloppement Elle touche le sujet
jeune surtout du sexe masculin
Ces manifestations cliniques sont variables Parfois symptomatique la douleur repreacutesente
la manifestation clinique la plus freacutequente parfois elle peut se reacuteveacuteleacutee par des complications
graves
Son exploration est baseacutee sur un bilan clinique radiologique (uro-TDM) biologique et
sur lrsquoanalyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotomeacutetrie infrarouge Le bilan
meacutetabolique et lrsquoanalyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotomeacutetrie infrarouge
sont rarement demandeacutes
Sa prise en charge deacutepend de plusieurs critegraveres les caracteacuteristiques du calcul (la taille
la localisation la densiteacute) les donneacutees de lrsquoimagerie (uro TDM) lrsquoeacutetat de santeacute globale du
patient (obeacutesiteacute ndashinsuffisance reacutenale- rein unique-anomalie meacutetabolique ) le choix de lrsquourologue
et la disponibiliteacute du plateau technique
Le traitement a connu une veacuteritable reacutevolution avec les progregraves reacutealiseacutes en matiegravere de
miniaturisation du mateacuteriel endoscopique et le deacuteveloppement des moyens de fragmentation des
calculs en particulier lrsquointroduction du laser
Ces derniegraveres deacutecennies ont veacutecu une grande eacutevolution des moyens techniques
theacuterapeutiques ainsi que des grandes innovations dans ce domaine
La chirurgie agrave ciel ouvert garde encore une place importante dans la prise en charge des
calculs reacutenaux
Lrsquoeacutevolution est marqueacutee par la reacutecidive freacutequente drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoune surveillance
eacutetroite
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ANNEXES
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Annexe 1
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Annexe 2 Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques (technique chirurgicale) dans le traitement des calculs reacutenauxQuestionnaire adresseacute aux urologues pour chaque situation quelle technique choisir
1-Calcul du calice infeacuterieurlt10mmquelle(s) technique choisir (agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
c URSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
d LEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
e LEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
f Surveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
2-Calcul du calice infeacuterieur entre 10et 20mm quelle (s) technique(s) choisir (agrave classer svp par ordre de pririoteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
c URSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
dLEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
eLEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
fSurveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
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3-Calcul du calice infeacuterieur gt 20mm quelle (s) technique(s) choisir (agrave classer svp par ordre de pririoteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
cURSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
dLEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
eLEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
fSurveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
hAutres propositions
4-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) entre 10 et 20 mmquelle (s) modaliteacute(s) choisir ( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
gSurveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
fAutres propositions
5-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) gt 20 mm quelle (s) modaliteacutes (s) choisir( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
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bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
gSurveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
iAutres propositions
6-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) lt10mm quelle (s) modaliteacute (s) choisir ( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
g Surveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
i Autres propositions
7-Pour un calcul reacutenal lt10mm en echec de LEC vous deacutecidez de pratiquer une URSS
a Vous mettez une JJ avant (preacuteciser quelle dureacute vous garder la jj avant URSShellipjours)
b Vous inseacuterez une gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuteral
c Quelle gaine drsquoaccegraves 1012ou1214
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d Vous vaporisez le calcul
e Vous fragmentez le calcul
f Quelle pince aimeriez-vous utiliser pour lrsquoextraction des fragments
8-En endourologie quelle est ou quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous etes le plus agrave lrsquoaise pour un calcul reacutenal de 15mm
aNLPC
BURSS
C La laparoscopie
9-Qursquoutilisez ndashvous comme mode de guidage pour la ponction de la voie excreacutetrice en NLPC
a Amplificateur de brillance
b Echographie
10-Avez-vous deacutejagrave utilisez lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la ponction
a Oui
b Non
11-Lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance est lsquoil systeacutematique(dans votre pratique)lors des techniques endo urologiques (NLPCURSS)
a Oui
b Non
12-Quels moyens de radioprotection utilisez ndashvous lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
a-Lunettes plombeacutees
b-Collier de plomb
cTablier de plomb
dEcran de radioprotection
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e Autres moyens
13-Lorsque vous utilisez lrsquoamplificateur de brillance disposeriez-vous drsquoun dosimegravetre
aOui
bNon
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RESUMES
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Reacutesumeacute
La lithiase reacutenale est une affection freacutequente qui touche une population jeune et se
caracteacuterise par sa reacutecidive freacutequente
Le but de notre travail est de deacutecrire les critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans la
prise en charge de la lithiase reacutenale et rapporter lrsquoexpeacuterience de service drsquoUrologie de CHU
Mohammed IV agrave travers une eacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee entre janvier 2013 et deacutecembre 2017
sur 200 patients porteurs de lithiase reacutenale
Lrsquoacircge moyen de nos patients eacutetait de 4771 ans (18-88ans) 119 hommes et 81 femmesla
colique neacutephreacutetique eacutetait la manifestation reacuteveacutelatrice la plus freacutequente dans 84 des cas le
bilan radiologique a mis en eacutevidence une localisation reacutenale gauche dans 4675 droite dans
4085 bilateacuterale dans 1240 des cas
Le traitement des calculs reacutenaux deacutependait de plusieurs critegraveres
La taille les calculs supeacuterieurs agrave 20mm eacutetaient les plus freacutequents (3512) dont le
traitement de choix eacutetait la NLPC (62)
La localisation pyeacutelique eacutetait la plus freacutequente (44) dont le traitement de choix eacutetait la
NLPC (56) suivi par le calice infeacuterieur (18) dont le traitement de choix eacutetait lrsquoURSS (51)
la densiteacute la plus freacutequente eacutetait supeacuterieur agrave 1200 UH(651) dont le traitement de choix
eacutetait la NLPC(362)
Lrsquoimagerie Lrsquouro TDM a eacuteteacute reacutealiseacute chez 183 patients (915) avec une sensibiliteacute
de100
Cette technique drsquomagerie occupait une place fondamentale non seulement pour le
diagnostic de la lithiase reacutenale mais surtout pour le choix de la technique theacuterapeutique agrave
adopter et la planification du geste chirurgical
En effet lrsquouro-scanner nous offre en tant qursquourologue des donneacutees preacutecieuses concernant
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drsquoune part lrsquoarchitecture des caviteacutes pyeacutelocalicielles la preacutesence ou non drsquoune anomalie
anatomique reacutenale (anomalies de fusion malformations congeacutenitaleshellipetc) les rapports
avec les organes de voisinage (colon) et drsquoautre part les caracteacuteristiques des calculs
reacutenaux en terme de taille (volume) localisation densiteacute et enfin le retentissement sur le
parenchyme reacutenal Par conseacutequent lrsquouro scanner repreacutesentait un critegravere de choix
deacuteterminant
bilan meacutetabolique les patients preacutesentant une hypercalceacutemie (1866) eacutetaient traiteacutes
par les diureacutetiques thiazidiques au deacutebut avec un suivi neacutephrologique specialiseacute
le patient Dans notre seacuterie on avait obtenu 5 patients (273) qui preacutesentaient une
lithiase reacutenale sur un rein unique parmi ces patients 2 eacutetaient traiteacutes par la LEC 2 par
NLPC et un seul patient a eacuteteacute traiteacute par une URSS
Insuffisance reacutenale
Il y avait 15 patients (75) avec une insuffisance reacutenale associeacutees agrave une lithiase reacutenale Le
traitement de choix eacutetait la NLPC (467)
On avait obtenu 12 patients (6) qui preacutesentaient un IMC gt30 dans notre seacuterie le
traitement de choix eacutetait la NLPC (583) suivi par lrsquoURSS (25)
Lrsquourologue
On a eacutetabli un questionnaire pour les urologues universitaires du CHU Mohammed IV et
lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne concernant les critegraveres de choix des modaliteacutes
theacuterapeutiques dans le traitement des calculs reacutenaux
Le traitement de choix des calculs caliciels infeacuterieurs dont le plus grand diamegravetre
infeacuterieur agrave 10 mm eacutetait lrsquoURSS Cependant pour les calculs dont le plus grand diamegravetre
entre 10mm et 20mm la LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le traitement de
choix Par ailleurs pour les urologues interrogeacutes le traitement de premiegravere intention des
calculs dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20mm eacutetait la NLPC
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Neacuteanmoins le traitement de choix des calculs reacutenaux en dehors du calice infeacuterieur dont
le plus grand diamegravetre infeacuterieur agrave 10 mm eacutetait lrsquoURSS en revanche les calculs dont le plus
grand diamegravetre entre 10mm et 20mm eacutetait la LEC en preacutesence des facteurs favorables
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20mm le traitement de
premiegravere intention eacutetait la NLPC
Disponibiliteacute du plateau technique
On a remarqueacute que lrsquoURSS avait fait son entreacutee en Janvier 2015 lrsquoanneacutee drsquoacquisition des
ureacuteteacuteroreacutenoscopes souple pour le CHU Mohammed VI Il en avait de mecircme pour la mini
NLPC et le laser comme moyens de fragmentation des calculs
Lrsquoeacutevolution de la lithiase reacutenale eacutetait marqueacutee par la gueacuterison par 4820 et la reacutecidive
1190
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Abstract
Renal lithiasis is a common condition that affects a young population and is characterized by
frequent recurrence
The purpose of our work was to try and describe the criteria for choice of therapeutic modalities
in the management of renal lithiasis and to report our experience at the department of Urology
of the university hospital Mohammed the IVth throughout a retrospective study conducted
between January 2013 and December 2017 Indeed 200 patients lsquofilesmanagedfor renal lithiases
were investigated
The mean age of our patients was 4771 years (18-88 years) 119 men and 81 women Renal
colic was the most frequent revealing manifestation in 84 of cases Imaging assessment
revealed a left renal location of the calculus in 4675 right location in 4085 and bilateral
ounces in 1240 of cases
The treatment of kidney stones depended on several criteria
Size
Calculiwith greater diameter greater than 20mm were the most common (3512) their
treatment of choice was the percutaneous nephrolithotomy (PCNL) (62)
Location of the calculi
- Pelvic location was the most common (44) the treatment of choice was the PCNL (56)
- Lower calyx (18) thetreatment of choice was the retrograde inrarenal surgery (RIRS) (51)
Calculi density
The most frequent density was greater than 1200 HU (651) the treatment of choice was the
PCNL (362)
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Imaging
CT-scan was performed in 183 patients (915) with a sensitivity of 100
This imaging technique occupied a fundamental place not only for the diagnosis of renal
lithiasis but especially for the choice of the therapeutic technique and for the planning of the
surgical procedureTherefore the CT-scan represented a major criterion of choice for treating
modalities of kidney calculi
Metabolic assessment
Patients with hypercalcemia (1866) were treated with thiazide diuretics at the beginning both
with specialized nephrological monitoring
The patient
In our series wersquove had 5 patients (273) with renal lithiasis on a single kidney among these
patients tow were treated by the shock wave lithotripsy (SWL) two others by PCNL and only one
patient was treated by a RIRS
However 12 patients had a BMI more than 30 The first line treatment of their kidney calculi was
the PCNL(583) followed by RIRS (25)
Due to the retrospective setting of the study we were unable to determine whether the patients
intervened in the choice of the treatment modalities of their kidney stones
Renal failure
There were 15 patients (75) with renal failure associated with renal lithiasis The treatment of
choice of their kidney stone was the PCNL (467)
The urologist
A questionnaire was prepared for university urologists at the Mohammed the IVth university
hospital and the Avicenna military training hospital concerning the criteria for choosing
therapeutic modalities in the treatment of kidney stones
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121
For the urologists surveyed the preferred treatment for lower calycal calculi with largest
diameter less than 10 mm was RIRS However for stones with the largest diameter between
10mm and 20mm SWL in thepresence of favorable factors was the treatment of choice
Though the first-line treatment for stones withgreater diameter more than 20mm was the PCNL
However the treatment of choice for kidney stones but the lower calyx with largest diameter less
than 10 mm was the RIRSThus when it comes to calculi with largest diameter between 10mm
and 20mm the SWL in the presence of favorable factors were the first line treatment
Nevertheless for calculiwith greater diameter more than 20mm the first choice went to the
PCNL
Availability of the technical platform
It was noted that RIRS had been introduced to the surgical field since in January 2015 the year of
the acquisition of flexible ureterorenoscope by the Mohammed VIth university hospital (It was
the same for the mini-PCNL and the laser (Holmium Nd-YAGTherefore the instruments
availability represented a major criterion of choice for treating modalities of kidney stone
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ملخص بكثرة معاودتها يصيب فئة عمرية شابةو تتميز هو مرض منتشر حصى الكلي
تجربة طرق علاج الحصى الكلوي والإبلاغ عن الهدف من عملنا هو وصف معايير اختيار
مصلحة جراحة الجهاز البولي للمستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش من خلال دراسة
بالحصى مصاب مريض 200شملت 2017وديسمبر 2013استرجاعية أجريت بين يناير
الكلوي
مريضة وكان 81مريض و 119 و ) سنة 88-18 بين يتراوح (سنة 4771 هو معدل السن
من الحالات وأظهر التقييم الإشعاعي 84مظاهر الكشف شيوعا في المغص الكلوي أكثر
الجهتين في الجهة اليمنى و في 4085 4675وجود حصى كلوي في الجهة اليسرى
من الحالات 1240
يعتمد علاج الحصى الكلوي على عدة معايير
وكانت طريقة العلاج) 3512(مم هي الأكثر شيوعا 20الحصى الكلوي الأكبر من الحجم
62 الأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية
وكانت طريقة ) 44(هو المكان الذي تتمركز فيه اكبر نسبة من الحصى الكلوي حوض الكلي
و يليه تمركز 56 عن طريق الجراحة الباطنيةالأولى هي استئصال الحصى الكلوي العلاج
الذي كان العلاج المفضل هو التنظير المرن للحالب و الكلية ) 18(انخفاض الكأس الحصى
)51(
وكانت طريقة العلاج)651(وحدة حرارية 1200هي أكبر من تواجد الأكثر الكثافة
362 الباطنيالأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة
التصوير بالأشعة
مع نسبة اكتشاف) 915( مريض 183ل) سكا نير (الكلية ل تم إجراء التصوير المقطعي
100الحصى
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تقنية التصوير مكانا أساسيا ليس فقط لتشخيص الحصى الكلوي احتلت هذه
الجراحييتعلق باختيار الأسلوب العلاجي لاعتماده وتخطيط الإجراء
) سكا نير (الكلية ل بالنسبة لنا كأطباء جراحة الجهاز البوليالتصوير المقطعي
بنية تجاويف الحويض الكأسي وجود أو عدم وجود تشوهات يوفر بيانات قيمة بشأن
العلاقات مع الأعضاء المجاورة ) الخ تشوهات الاندماج التشوهات الخلقية(التشريح الكلوي
ومن ناحية أخرى خصائص الحصى الكلوي من حيث الحجم والموقع والكثافة ) القولون(
خيارا ) سكا نير (الكلية ل لذلك كان التصوير المقطعي وأخيرا التداعيات على النسيج الكلوي
حاسما
مع ) 1866(تم علاج المرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم تقييم التمثيل الغذائي
الثيازيدية في البداية مع مراقبة عند اخصائي الكلية مدرات البول
لديهم حصى الكلي على كلية )273(مرضى 5ومن خلال دراستنا حصلنا على المريض
2من بينهم باستخراج الحصى عن طريق الجلد 2واحدة من بين هؤلاء المرضى تم علاج
تم علاج مريض واحد فقط عن طريق باستئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية و
التنظير المرن للحالب و الكلية
الفشل الكلوي
يعانون من الفشل الكلوي المرتبط بالحصى الكلوي وكانت طريقة العلاج) 75(مريض 15
46الحصى الكلوية عن طريق الجراحة الباطنية الأولى هي استئصال
وكانت 30 لديهم اكبر من مؤشر كتلة الجسم) 6(مريض 12ومن خلال دراستنا تبين أن
تليها 583 الأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية طريقة العلاج
) 25(التنظير المرن للحالب و الكلية
طبيب المسالك البولية
السادس بمراكش تم إعداد استبيان لأخصائيي جراحة الجهاز البولي للمستشفى الجامعي محمد
ابن سيناء فيما يتعلق بمعايير اختيار طرق علاج الحصى الكلوي ومستشفى العسكري
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ملم 10التي كان أكبر قطر لها أقل من الكؤوس الكلوية المنخفضة كان العلاج المفضل لحصى
مم و 10ومع ذلك بالنسبة للحصى ذات القطر الأكبر بين هو التنظير المرن للحالب و الكلية
ظروف مواتية هو العلاج المفضل مم كان استخراج الحصى عن طريق الجلد في وجود 20
لذين تمت مقابلتهم كانت طريقة العلاجوعلاوة على ذلك بالنسبة لأخصائيي المسالك البولية ا
الحصى الكلوية عن طريق ملم هي استئصال 20الأولى للحجارة التي يزيد قطرها الأكبر عن
الجراحة الباطنية
الأولى لحصى الكلى خارج الكأس السفلي الذي كان على الرغم من ذلك فإن طريقة العلاج
لمرن للحالب و الكلية في حين كانت طريقة علاج ملم هي التنظير ا 10أكبر قطر له أقل من
مم هي استخراج الحصى عن طريق الجلد في 20مم و 10حصى الكلي ذات أكبر قطر بين
مم كانت طريقة 20في حين أن حصى الكلي ذات القطر الأكبر أكبر من وجود عوامل مواتية
حة الباطنيةاستئصال الحصى الكلوية عن طريق الجرا هي الأولى العلاج
توفر معدات الجراحة
سنة اقتناء مناظير مجرى 2015لوحظ أن التنظير المرن للحالب و الكلية قد دخل في يناير
كان نفس الشيء بالنسبة لـ استئصال البول المرنة للمستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش
لتفتيت حصى الكلي حصى الكلي عن طريق الجراحة الباطنيةالمصغرة والليزر كوسيلة
1190 ورجوع المرض 4820نتائج العلاج على المدى البعيد تميزت بالإستشفاء التام
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139
110 Fatih Akbulut Onur Kucuktopcu Emre Kandemir Comparison of flexible ureterorenoscopy and mini percutaneous nephrolithotomy in treatment of lower calyceal stones smaller than 2 cm httpsdoiorg1031090886022X20151128792
111 Kirac M Bozkurt Ouml F Tunc L et al Comparison of retrograde intrarenal surgery and mini-percutaneous nephrolithotomy in management of lower-pole renal stones with a diameter of smaller than 15 mm Urolithiasis 201341241ndash246
112 Chaahbouni MN Kessentinik LetaiefYMhiri MN La lithiase coralliformeApropos de 32 casAnnUrol 26(5)1992 P319- 323
113 Jallouli M Jouini R Sayed S Chaouni B Houissa TAyed M Jemni M Mehiri N Najjar MFMhiri R Nouri A Urolithiasis in tunisia A mlti- centric study of 525 patientsJournal of pediatric urology2(6) 2006
114 El alaoui H La lithiase urinaire Apropos de 180 cas DE LrsquoHER de 1988agrave1999) Theacutese 287 2000 rabat
115 Traore B Contribution agrave lrsquoeacutetude eacutepideacutemiologique des lithiases urinaires dans les hocircpitaux de Bamako et de Kati- Thegravese Meacuted Bamako 1983 Ndeg 35
الطبيب قسم
العظيم با اقسم
مهنتي في أراقب أن
والأحوال الظروف كل في وارهاطأ في كآفة الإنسان حياة أصون وأن
والقلق والألم والمرض الهلاك من إنقاذها في وسعي باذلا
هم وأكتم عورتهم وأستر كرامتهم للناس أحفظ وأن سر
والبعيد للقريب الطبية رعايتي مسخرة كل الله رحمة وسائل من الدوام على أكون وأن والعدو والصديق طالحوال للصالح
لأذاه لا الإنسان لنفع المسخر العلم طلب على أثابر وأن
وأكون يصغرني من وأعلم علمني من أوقر وأن زميل لكل أخا
والتقوى البر على متعاونين الطبية المهنة في
وعلانيتي سري في إيماني مصداق حياتي تكون وأن
والمؤمنين ورسوله الله تجاه يشينها مما نقية
شهيد أقول ما على والله
161رقم أطروحة 2018 سنة
تشخيص و علاج داء حصى الكلي اختيار طرق العلاج معايير
الأطروحة 05072018 قدمت ونوقشت علانية يوم من طرف
فاطمة الزهراء مناني الآنسة
بأولاد سعيد 1991 أبريل 20 في المزدادة في الطب اهلنيل شهادة الدكتور
الأساسية الكلمات معايير اختيار العلاج -تشخيص داء حصى الكلي
اللجنة الرئيس
المشرف
الحكام
الصرف ا أستاذ في جراحة المسالك البولية
لقميشي أ م جراحة المسالك البوليةأستاذ مبرز في
غوندال ع جراحة المسالك البوليةفي مبرز أستاذ
شريف إدريسي كنوني ن أستاذة مبرزة في الفحص بالأشعة
مفيد ك أستاذ مبرز في جراحة المسالك البولية
السيد
السيد
السيد
السيدة
السيد
- COUVERTURE
- PLAN
- INTRODUCTION
- PATIENTS amp METHODES
- RESULTATS
- DISCUSSION
- CONCLUSION
- RESUMES
- BIBLIOGRAPHIE
-
EL HOUDZI Jamila Peacutediatrie B TASSI Noura Maladies infectieuses
ELFIKRI Abdelghani Radiologie YOUNOUS Said Anestheacutesie- reacuteanimation
ESSAADOUNI Lamiaa Meacutedecine interne ZOUHAIR Said Microbiologie
ETTALBI Saloua Chirurgie reacuteparatrice et plastique
Professeurs Agreacutegeacutes
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABKARI Imad Traumato- orthopeacutedie B
FADILI Wafaa Neacutephrologie
ABOU EL HASSAN Taoufik Aneacutestheacutesie- reacuteanimation
FAKHIR Bouchra Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir maxillo faciale
FAKHRI Anass Histologie- embyologie cytogeacuteneacutetique
ABOUSSAIR Nisrine Geacuteneacutetique GHOUNDALE Omar Urologie
ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Reacuteanimation meacutedicale
ADALI Nawal Neurologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie
AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie peacutediatrique A
HAOUACH Khalil Heacutematologie biologique
AISSAOUI Younes Anestheacutesie - reacuteanimation
HAROU Karam Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
AIT AMEUR Mustapha Heacutematologie Biologique
HOCAR Ouafa Dermatologie
AIT BENKADDOUR Yassir Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
JALAL Hicham Radiologie
ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire peacuteripherique
KAMILI El Ouafi El Aouni
Chirurgie peacutediatrique B
ALJ Soumaya Radiologie KHOUCHANI Mouna Radiotheacuterapie
AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KRIET Mohamed Ophtalmologie
ANIBA Khalid Neurochirurgie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie
ATMANE El Mehdi Radiologie LAKMICHI Mohamed Amine
Urologie
BAIZRI Hicham Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
LAKOUICHMI Mohammed
Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale
BASRAOUI Dounia Radiologie LOUHAB Nisrine Neurologie
BASSIR Ahlam Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopeacutedie A
BELBARAKA Rhizlane Oncologie meacutedicale MAOULAININE Fadl mrabih rabou
Peacutediatrie (Neonatologie)
BELKHOU Ahlam Rhumatologie MATRANE Aboubakr Meacutedecine nucleacuteaire
BEN DRISS Laila Cardiologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Geacuteneacuterale
BENCHAMKHA Yassine Chirurgie reacuteparatrice et plastique
MOUAFFAK Youssef Anestheacutesie - reacuteanimation
BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - orthopeacutedie B
MOUFID Kamal Urologie
BENJELLOUN HARZIMI Amine Pneumo- phtisiologie MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique
BENJILALI Laila Meacutedecine interne NARJISS Youssef Chirurgie geacuteneacuterale
BENLAI Abdeslam Psychiatrie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie
BENZAROUEL Dounia Cardiologie OUALI IDRISSI Mariem
Radiologie
BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie OUBAHA Sofia Physiologie
BOUKHANNI Lahcen Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
QACIF Hassan Meacutedecine interne
BOURRAHOUAT Aicha Peacutediatrie B QAMOUSS Youssef Aneacutestheacutesie- reacuteanimation
BSISS Mohamed Aziz Biophysique RABBANI Khalid Chirurgie geacuteneacuterale
CHAFIK Rachid Traumato- orthopeacutedie A
RADA Noureddine Peacutediatrie A
DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - Laryngologie
RAFIK Redda Neurologie
DRAISS Ghizlane Peacutediatrie RAIS Hanane Anatomie pathologique
EL AMRANI Moulay Driss Anatomie RBAIBI Aziz Cardiologie
EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie
EL BARNI Rachid Chirurgie- geacuteneacuterale SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie
EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SAMLANI Zouhour Gastro- enteacuterologie
EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir maxillo faciale
SEDDIKI Rachid Anestheacutesie - Reacuteanimation
EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio vasculaire
SORAA Nabila Microbiologie - virologie
EL HAOURY Hanane Traumato- orthopeacutedie A
TAZI Mohamed Illias Heacutematologie- clinique
EL IDRISSI SLITINE Nadia Peacutediatrie ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie
EL KARIMI Saloua Cardiologie ZAHLANE Mouna Meacutedecine interne
EL KHADER Ahmed Chirurgie geacuteneacuterale ZAOUI Sanaa Pharmacologie
EL KHAYARI Mina Reacuteanimation meacutedicale
ZEMRAOUI Nadir Neacutephrologie
EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
ZIADI Amra Anestheacutesie - reacuteanimation
EL OMRANI Abdelhamid Radiotheacuterapie ZYANI Mohammed Meacutedecine interne
Professeurs Assistants
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABDELFETTAH Youness Reacuteeacuteducation et Reacutehabilitation Fonctionnelle
Hammoune Nabil Radiologie
ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire
HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie ndash Embryologie - Cytogeacuteneacuteque
ABIR Badreddine Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale
IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses
ADARMOUCH Latifa Meacutedecine Communautaire (meacutedecine preacuteventive santeacute publique et hygiegravene)
JALLAL Hamid Cardiologie
AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie
AKKA Rachid Gastro - enteacuterologie KADDOURI Said Meacutedecine interne
ALAOUI Hassan Anestheacutesie - Reacuteanimation
LAFFINTI Mahmoud Amine
Psychiatrie
AMINE Abdellah Cardiologie LAHKIM Mohammed Chirurgie geacuteneacuterale
ARABI Hafid Meacutedecine physique et reacuteadaptation fonctionnelle
LALYA Issam Radiotheacuterapie
ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique LOQMAN Souad Microbiologie et toxicologie environnementale
ASSERRAJI Mohammed Neacutephrologie MAHFOUD Tarik Oncologie meacutedicale
BAALLAL Hassan Neurochirurgie MARGAD Omar Traumatologie -orthopeacutedie
BABA Hicham Chirurgie geacuteneacuterale MILOUDI Mohcine Microbiologie - Virologie
BELARBI Marouane Neacutephrologie MLIHA TOUATI Mohammed
Oto-Rhino - Laryngologie
BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique
MOUHSINE Abdelilah Radiologie
BELFQUIH Hatim Neurochirurgie MOUNACH Aziza Rhumatologie
BELHADJ Ayoub Anestheacutesie -Reacuteanimation
MOUZARI Yassine Ophtalmologie
BENNAOUI Fatiha Peacutediatrie (Neonatologie)
NADER Youssef Traumatologie - orthopeacutedie
BOUCHAMA Rachid Chirurgie geacuteneacuterale NADOUR Karim Oto-Rhino - Laryngologie
BOUCHENTOUF Sidi Mohammed
Chirurgie geacuteneacuterale NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie
BOUKHRIS Jalal Traumatologie - orthopeacutedie
NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Reacuteparatrice et Plastique
BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NYA Fouad Chirurgie Cardio - Vasculaire
CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie OUERIAGLI NABIH Fadoua
Psychiatrie
CHRAA Mohamed Physiologie REBAHI Houssam Anestheacutesie - Reacuteanimation
EL HARRECH Youness Urologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique
EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie
SALAMA Tarik Chirurgie peacutediatrique
EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie
SAOUAB Rachida Radiologie
ELBAZ Meriem Peacutediatrie SEBBANI Majda Meacutedecine Communautaire (meacutedecine preacuteventive santeacute publique et hygiegravene)
ELQATNI Mohamed Meacutedecine interne SERGHINI Issam Anestheacutesie - Reacuteanimation
ESSADI Ismail Oncologie Meacutedicale TAMZAOURTE Mouna Gastro - enteacuterologie
FDIL Naima Chimie de Coordination Bio-organique
TOURABI Khalid Chirurgie reacuteparatrice et plastique
FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique YASSIR Zakaria Pneumo- phtisiologie
GHAZI Mirieme Rhumatologie ZARROUKI Youssef Anestheacutesie - Reacuteanimation
GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay Abdelfettah
Chirurgie Thoracique
HAMMI Salah Eddine Meacutedecine interne ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-
Vasculaire
DEDICACES
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qursquoil fauthellip
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude
Lrsquoamour Le respect la reconnaissancehellip
Aussi crsquoest tout simplement que
Je deacutedie cette thegravese hellip
A Allah Tout puissant Qui mrsquoa inspireacute
Qui mrsquoa guideacute dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenu Louanges et remerciements
Pour votre cleacutemence et miseacutericorde
A ma tregraves chegravere megravere BEN BALLA Rabia Tu repreacutesentes pour moi le symbole de la bonteacute par excellence la source de tendresse et lrsquoexemple du deacutevouement qui nrsquoa pas cesseacute de mrsquoencourager
et de prier pour moi Ta priegravere et ta beacuteneacutediction mrsquoont eacuteteacute drsquoun grand secours pour mener agrave bien mes eacutetudes Aucune deacutedicace ne saurait ecirctre
assez eacuteloquente pour exprimer ce que tu meacuterites pour tous les sacrifices que tu nrsquoas cesseacute de me donner depuis ma naissance durant mon enfance et mecircme agrave lrsquoacircge adulte Tu as fait plus qursquoune megravere puisse faire pour que
ses enfants suivent le bon chemin dans leur vie et leurs eacutetudes Je te rends hommage parce modeste travail en guise de ma reconnaissance
eacuteternelle et de mon infini amour Puisse ALLAH vous accorder santeacute bonheur et longue vie afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois
A Mon tregraves cher pegravere MENNANI Maati Aucune deacutedicace ne saurait exprimer mon respect mon amour eacuteternel et
ma consideacuteration pour les sacrifices consentis pour mon instruction et mon bienecirctre Tu as eacuteteacute pour moi durant toute ma vie le pegravere exemplaire lrsquoami et le
conseiller Tes priegraveres ont eacuteteacute pour moi drsquoun grand soutien au cours de ce long parcours Jrsquoespegravere reacutealiser ce jour un de tes recircves et ecirctre digne de ton
nom ton eacuteducation ta confiance et des hautes valeurs que tu mrsquoa s inculqueacute Puisse ALLAH mrsquoaider pour rendre un peu soit il de ce que vous mrsquoavez donneacute Je te deacutedie ce travail en teacutemoignage de mon profond amour QursquoALLAH tout puissant te garde te procure santeacute bonheur et longue vie
pour que tu demeures le flambeau illuminant le chemin de tes enfants Puisse ALLAH vous accorder santeacute bonheur et longue vie afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois
A Mes Tregraves Chers Fregraveres Youssef et Bader MENNANI Je ne peux exprimer agrave travers ses lignes tous mes sentiments drsquoamour et de tendresse envers vous Puisse lrsquoamour et la fraterniteacute nous unissent agrave
jamais Je vous souhaite la reacuteussite dans votre vie avec tout le bonheur qursquoil faut
pour vous combler
A Ma Tregraves Chegravere sœur Siham MENNANI et sa fille Nour Merci pour la joie que tu me procures merci infiniment pour ton soutien ton aide et ta geacuteneacuterositeacute qui ont eacuteteacute pour moi une source de courage et de confiance Tu mrsquoas soutenu et combleacute tout au long de mon parcours Je te deacutedie ce travail en teacutemoignage de lrsquoamour et des liens de sang qui nous
unissent Puissions-nous rester unis dans la tendresse et fidegraveles agrave lrsquoeacuteducation que nous avons reccedilue
Jrsquoimplore Dieu qursquoil trsquoapporte bonheur et trsquoaide agrave reacutealiser tous tes vœux
A mes grands-parents maternels et paternels Aucune deacutedicace ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour vous Je vous remercie pour tout le soutien et lamour exceptionnel que vous me portez depuis mon enfance Puisse le tout puissant vous procurer une
longue et heureuse vie
A mon tregraves cher oncle Bouzekri MENNANI Pour le soutien lrsquoamour et le deacutevouement dont tu mrsquoas fait preuve depuis mon enfance et le long de mes eacutetudes Et qui ont eacutetait une grande source
de motivation pour moi Qursquoil soit le teacutemoignage de mon affection et la reacutecompense de tes
sacrifices Tu as toujours eacuteteacute pour moi mon deuxiegraveme Pegravere que je lrsquoaime beaucoup
Puisse ALLAH Tout puissant vous procurer santeacute bonheur et prospeacuteriteacute
A tous les membres de ma famille Agrave Mes Oncles et Tantes A Mes Cousins et Cousines
Veuillez accepter lrsquoexpression de ma profonde gratitude pour votre soutien encouragements et affection
Jrsquoespegravere que vous retrouvez dans la deacutedicace de ce travail le teacutemoignage de mes sentiments sincegraveres et de mes vœux de santeacute et de bonheur
A mes tregraves chegraveres Amies
Hayat Mrich Hasna Fahmi Intissar Elmorabit Jihane Sibaoui Hind Hadi Asmae Miqdach stefania Romeo Khadija Idrissi
Merci chegraveres amies pour les bons moments que nous avons passeacutes ensemble Aucun mot ne saurait exprimer mes sentiments de consideacuteration et de reconnaissance envers votre soutien et vos
encouragements le long de mes eacutetudes Vous avez toujours donneacute lrsquoexemple des amies attentives et fidegraveles et des camarades serviables et
marrants Je saisis cette occasion pour vous exprimer mon profond respect et vous souhaiter le bonheur la joie et tout le succegraves du monde
A tous mes amis (es) et agrave tous mes collegravegues
Veuillez accepter lrsquoexpression de ma gratitude et mon amitieacute eacuteternelle Merci pour votre soutien durant les moments difficiles Merci pour votre
encouragement la joie que vous mrsquoavez procureacutee et tous les moments inoubliables que nous avons passeacutes ensemble
Puisse ce travail ecirctre le teacutemoignage de mes sentiments sincegraveres Je vous souhaite bonheur santeacute et prospeacuteriteacute Que notre amitieacute reste agrave jamais
A tous ceux ou celles qui me sont chers et que jrsquoai omis
involontairement de citer A tous mes enseignants tout au long de mes eacutetudes
A tous ceux qui ont participeacute de pregraves ou de loin agrave la reacutealisation de ce travail
Agrave tous ceux qui ont cette peacutenible tacircche de soulager les gens et de diminuer leurs souffrances
REMERCIEMENTS
A notre maicirctre et Preacutesident de thegravese Pr I SARF
Professeur drsquoUrologie Chef du service drsquourologie au Centre Hospitalier
Universitaire Mohammed VI Marrakech Lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de preacutesider le jury de notre
thegravese est pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner notre profonde Reconnaissance pour vos qualiteacutes
Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre grande estime
A mon maicirctre et Rapporteur de thegravese Pr MA LAKMICHI Professeur agreacutegeacute drsquoUrologie au Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI Marrakech
Pour tous les efforts inlassables et toute la patience que vous avez deacuteployeacutes pour que ce travail soit eacutelaboreacute
Pour toutes ces longues heures deacutepenseacutees agrave mrsquoexpliquer pour toutes ces informations si preacutecieuses gratuitement livreacutees
Vos qualiteacutes scientifiques peacutedagogiques et humaines qui mrsquoont profondeacutement eacutemue rester ont pour moi un exemple agrave suivre dans
lrsquoexercice de ma profession Je vous reconnais de mrsquoavoir appris agrave aimer cette noble speacutecialiteacute qursquoest
lrsquourologie Ce fut pour moi un honneur et un grand plaisir drsquoavoir preacutepareacute ma
thegravese sous votre guidance et nul mot ne qualifie ma gratitude Je vous prie de bien vouloir trouver dans ce travail le teacutemoignage de ma
reconnaissance et de mes sentiments les meilleurs
A mon cher maicirctre et Juge de thegravese Pr Kamal MOUFID Professeur drsquoUrologie agrave lhocircpital militaire
Avicenne Marrakech Crsquoest pour moi un tregraves grand honneur que vous acceptiez de sieacuteger
parmi notre honorable jury Jrsquoai eacuteteacute impressionneacute par vos compeacutetences vos qualiteacutes humaines ainsi
que les efforts deacuteployeacutes agrave nous former Je suis eacutegalement particuliegraverement reconnaissant et sensible agrave votre soutien preacutecieux au cours de
lrsquoeacutelaboration de ce travail Je vous prie de croire lrsquoexpression de mon profond respect et admiration
Agrave notre maicirctre et Juge de thegravese Pr O GHOUNDAL Professeur drsquoUrologie agrave lrsquohocircpital Universitaire
Mohammed VI Marrakech Nous sommes tregraves sensibles agrave lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant
de juger notre travail Crsquoest pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner estime et respect
Agrave notre maicirctre et Juge de thegravese Pr N CHERIF IDRISSI ELGANOUNI
Professeur agreacutegeacutee de Radiologie Chef de service de Radiologie au Centre Hospitalier
Universitaire Mohammed VI Marrakech Crsquoest pour nous un immense plaisir de vous voir sieacuteger parmi le jury de
notre thegravese Nous avons eacuteteacute impressionneacutes par votre amabiliteacute votre abneacutegation et vos compeacutetences
Crsquoest pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner respect et consideacuteration
ABREVIATIONS
Liste des abreacuteviations
AUSP Arbre urinaire sans preacuteparation
C3G Ceacutephalosporine de troisiegraveme geacuteneacuteration
ECBU Examen cytobacteacuteriologique des urines
IRA
IRT
Insuffisance reacutenale aigue
Insuffisance reacutenale terminale
IMC Indice de masse corporelle
LEC Lithotritie extracorporelle
NFS Numeacuteration de formule sanguine
NLPC Neacutephrolithotomie percutaneacutee
DPC Dilatation pyeacutelocalicielle
TDM Tomodensitomeacutetrie
UH Uniteacute Hounsfield
UIV Urographie intraveineuse
ATCDS Anteacuteceacutedents
URS-S Ureacuteteacutero reacutenoscopie souple
VES Voie excreacutetrice supeacuterieure
AFU Association franccedilaise des urologues
EAU Association Europeacuteenne drsquourologie
SF Stone free
PLAN
INTRODUCTION 01
PATIENTS ET MEacuteTHODES 04
I Objectif du travail 05
II Type drsquoeacutetude 05
III Critegraveres drsquoinclusion 05
IV Critegraveres drsquoexclusion 05
V Paramegravetres eacutetudieacutes 05
VI Moyens techniques pour le traitement de la lithiase reacutenale 06
REacuteSULTATS 23
I Donneacutees eacutepideacutemiologiques 24
1 Age 24
2 sexe 24
II Donneacutees cliniques 25
1 Anteacuteceacutedents 25
2 Manifestations reacuteveacutelatrices 26
3 Examen physique 26
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques de la lithiase reacutenale 27
1 Lrsquoimagerie 27
2 Bilan meacutetabolique 38
3 Le calcul 42
4 Le patient 44
5 Lrsquourologue
IV Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la
technique utiliseacutee
47
55
V Prise en charge des calculs reacutesiduels 56
VI Reacutesultats globaux agrave long terme toutes techniques confondues 57
DISCUSSION 58
CONCLUSION 103
ANNEXE 105
REacuteSUMEacuteS 115
BIBLIOGRAPHIE 125
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
1
INTRODUCTION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
2
Le terme laquo lithiase reacutenale raquo deacutesigne la pathologie qui se caracteacuterise par la
formation de calculs dans le rein (1)
Crsquoest une pathologie freacutequente qui touche selon les pays de 4 agrave 18 de la
population geacuteneacuterale (2) sa freacutequence est en augmentation sa preacutevalence dans le monde
semble inversement proportionnelle au niveau eacuteconomique
Son eacuteventualiteacute doit ecirctre eacutevoqueacutee devant des tableaux cliniques varieacutes associant
geacuteneacuteralement douleur heacutematurie et infection urinaire Cependant il peut aussi srsquoagir
drsquoune deacutecouverte fortuite
Le diagnostic positif repose sur la radiologie qui permet de mettre en eacutevidence le
calcul ainsi que son retentissement sur la voie excreacutetrice et surtout sur le parenchyme
reacutenal
Une enquecircte eacutetiologique reste indispensable et systeacutematique pour chaque patient
lithiasique vu le caractegravere reacutecidivant et leacutevolution peacutejorative silencieuse de la fonction
reacutenale Elle comprend lrsquoanalyse du calcul et la recherche des facteurs de risque
lithogegravene agrave partir des donneacutees cliniques biologiques et radiologiques
Lrsquoimagerie (Uro scanner) occupe une place fondamentale non seulement pour le
diagnostic de la lithiase reacutenale mais surtout pour le choix de la technique theacuterapeutique
agrave adopter et la planification du geste technique
En effet lrsquouro-scanner nous offre en tant qursquourologue des donneacutees preacutecieuses
concernant drsquoune part lrsquoarchitecture des caviteacutes pyeacutelocalicielles la preacutesence ou non
drsquoune anomalie anatomique reacutenale (anomalies de fusion malformations
congeacutenitaleshellipetc) les rapports avec les organes de voisinage (colon) et drsquoautre part
les caracteacuteristiques des calculs reacutenaux en terme de taille (volume) localisation densiteacute
et enfin le retentissement sur le parenchyme reacutenal
La prise en charge est multidisciplinaire inteacuteressant urologues neacutephrologues
biologistes radiologues et nutritionnistes
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
3
Le traitement a connu une veacuteritable reacutevolution avec les progregraves reacutealiseacutes en
matiegravere de miniaturisation du mateacuteriel endoscopique et le deacuteveloppement des moyens
de fragmentation des calculs en particulier lrsquointroduction du laser En effet ces derniegraveres
deacutecennies ont veacutecu une grande eacutevolution des moyens techniques theacuterapeutiques ainsi
que des grandes innovations dans ce domaine
De nos jours lrsquourologue se trouve donc devant un arsenal theacuterapeutique tregraves
eacutelaboreacute pour le traitement de la lithiase reacutenale Dans notre contexte local (agrave lrsquoeacutechelle du
CHU Mohammed VI Marrakech) nous disposons depuis plusieurs anneacutees drsquoun plateau
technique assez complet pour la prise en charge de la lithiase reacutenale agrave savoir
ndash Lrsquoureacuteteacuteroscopie semi-rigide
ndash Lrsquoureacuteteacuteroreacutenoscopie souple (Fibrillaire et numeacuterique)
ndash Neacutephrolitotomie percutaneacutee (standard mini NLPC NLPC souple)
ndash Moyens de fragmentation eacutelectropneumatique ultrasonique et laser (holmium-
Nd-YAG)
ndash La laparoscopie
ndash La lithotripsie extra corporelle
Devant cette richesse des moyens techniques on se poserait la question suivante
Quelles seraient les veacuteritables critegraveres de choix drsquoune technique par rapport agrave une autre
chez un patient par rapport un autre mis a part les consideacuterations dicteacutees par les
guidelines aussi actualiseacutes qursquoelles soient
En effet agrave travers ce modeste travail reacutetrospectif sur des patients pris en charge
pour une lithiase reacutenale au sein du service drsquourologie CHU Mohammed VI de Marrakech
nous avions pu apporter quelques eacuteleacutements de reacuteponse dans lrsquoespoir de jeter un regard
critique sur nos attitudes vis-agrave-vis de cette pathologie tant cheacuterie par les urologues
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
4
PATIENTS amp METHODES
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
5
I
1
Objectif du travail
Etablir de faccedilon claire les diffeacuterents critegraveres de la modaliteacute theacuterapeutique dans les calculs
du rein
Lrsquoobjectif primaire
2
Retracer lrsquohistorique de la prise en charge de la lithiase reacutenale au service drsquourologie du CHU
Mohammed VI depuis janvier 2013 jusqursquoagrave deacutecembre 2017
Les objectifs secondaires
Evaluer lrsquoefficaciteacute et les complications de chaque technique chirurgicale
Connaitre lrsquoeacutevolution de lrsquoapproche diagnostique et theacuterapeutique de la maladie
lithiasique
II
Il srsquoagit drsquoune eacutetude observationnelle reacutetrospective drsquoune seacuterie de 200 Patients preacutesentant
des calculs reacutenaux et pris en charge au service drsquourologie du CHU Mohammad VI de Marrakech
Type drsquoeacutetude
Notre eacutetude srsquoest eacutetaleacutee sur une peacuteriode de 5 ans allant du 1er Janvier 2013 au 31
Deacutecembre 2017
III
Nous avions retenu tous les patients dont le diagnostic de lithiase reacutenale a eacuteteacute confirmeacute
avec un dossier meacutedical exploitable
Critegraveres drsquoinclusion
IV
Il nrsquoa pas eacuteteacute inclus tout dossier meacutedical inexploitable
Critegraveres drsquoexclusion
V
Nous avions eacutetabli pour ce travail un questionnaire (annexe1) comprenant les eacuteleacutements
suivants
Paramegravetres eacutetudieacutes
Donneacutees anamnestiques identiteacute du malade anteacuteceacutedents meacutedico- chirurgicaux
Donneacutees cliniques symptomatologie examen physique
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
6
Donneacutees para cliniques bilan radiologique biologique
Caracteacuteristiques de la lithiase taille type nombre localisations lateacuteraliteacute
densiteacute etc
La prise en charge theacuterapeutique
Lrsquoeacutevolution
Nous avions eacutetabli aussi un questionnaire (voir annexe 2) pour les urologues
universitaires du CHU Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de
Marrakech concernant les principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le
traitement des calculs reacutenaux dans leurs pratiques quotidienne
Lrsquoanalyse des donneacutees eacutetait effectueacutee par les deux logiciels SPSS et lrsquoExcel
VI
1
Moyens techniques pour le traitement de la lithiase reacutenale
Colonne drsquoendourologie et Laser (Holmium Nd-YAG)
Figure 1 Colonne drsquoendourologie
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
7
2
Figure 2 Uniteacute de laser Holmium Nd-YAG
21
NLPC
a
NLPC Standart
Cystoscope
Mateacuteriel utiliseacute
Neacutephroscope (Ch 18 agrave 26)
Sonde ureacuteteacuterale
Irrigation avec du seacuterum physiologique
produit de contraste
Guide meacutetallique et guide hydrophile ( 0035 French)
Pince bi et tripode
Amplificateur de brillance
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8
Figure 3 Mateacuteriel de NLPC
b
Avant de programmer le patient pour une NLPC on srsquoassure de la steacuteriliteacute des
urines par un ECBU reacutecent
Technique opeacuteratoire
Un bilan preacute-anestheacutesique eacutetait systeacutematiquement reacutealiseacute groupage ABO-
rheacutesus NFS ionogramme bilan cardio-vasculaire (ECG eacutechocardiographie en
fonction du terrain du patient
Antibioprophylaxie C2G en IVD
Le patient sous anestheacutesie eacutetait installeacute en position en position de taille pour la
monteacutee de la sonde ureacuteteacuterale ou bien drsquoembleacutee en position de Valdivia modifieacutee(
Split-Leg ) ou ventrale selon les preacutefeacuterences des chirurgiens
Lrsquointervention deacutebute par la mise en place drsquoune sonde ureacuteteacuterale simple qui
permet drsquoopacifier et de dilater les caviteacutes reacutenales facilitant la ponction calicielle
sous guidage drsquoamplificateur de brillance
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La ponction dans le fond du calice choisi est ensuite reacutealiseacutee
Figure 4 Position de NLPC (Valdivia modifieacutee) pour veacuterifier la position du calcul agrave lrsquoamplificateur
de brillance et planifier la ponction des caviteacutes pyeacutelo calicielles
Mise en place du fil guide et dilatation pour la creacuteation du tunnel cutaneacuteo-
caliciel ou bien passage en un seul coup de la gaine drsquoAmplatz sur son tunnel
useur en one shot (la plus utiliseacutee)
Mise en place du neacutephroscope
Fragmentation et extraction des calculs
Mise en place drsquoune sonde de neacutephrostomie (soit agrave travers la gaine drsquoAmplatz ou
bien monteacutee sur un guide dans les caviteacutes reacutenales)
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Figure 5 Ponction du calice infeacuterieure avec issue drsquourine claire agrave travers lrsquoaiguille de ponction
Figure 6 Passage drsquoun guide hydrophile agrave
travers lrsquoaiguille de ponction
Figure 7 Introduction de la gaine
drsquoAmplatz (Technique One Shot)
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Figure 8 Extraction des fragments de
eacuteleacutectropneumatique
Figure 9 Extraction des fragments de
calcul par une pince bipode
Figure 10 Vue endoscopique (fragmentation et extraction du calcul NLPC)
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Figure 11 Fragmentation au laser Holmium Nd-YAG drsquoun gros calcul du calice supeacuterieur(guide
meacutetallique montrant la position de la fibre laser lors de la fragmentation du calcul)
Figure 12 Mise en place drsquoune sonde de neacutephrostomie
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Moyens de la fragmentation des calculs en NLPC standard
1- Le laser holmium-Nd-YAG
2- Moyens eacutelectropneumatiques
3- Moyens ultrasoniques
22
Deacutecrite initialement en 1997 par Helal et al [34] chez une enfant de deux ans la
miniperc a fait lrsquoobjet de diverses eacutevaluations La miniperc consiste en une NLPC reacutealiseacutee avec un
mateacuteriel de taille reacuteduite et notamment des gaines drsquoaccegraves qui vont de 11 agrave 20 Ch
Mini NLPC
Mateacuteriel utiliseacute
- Mini-neacutephroscope
- Chemise externe ch 14 et 15
- Dilatateurs fasciaux
- Guides hydrophiles
- Aiguilles de ponction calicielle (16 18 G)
- Sondes ureacuteteacuterales
- Sondes double J
- Pinces agrave panier
- Pinces bi et tripode pour mini-NLPC
- Irrigation au seacuterum saleacute
- Tubulure pour ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple avec pompe manuelle
- Produit de contrast
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14
Figure13 Instrumention pour la Mini NLPC
Figure 14 Dilatation du trajet de la ponction calicielle sur un guide theacuterumo pour mini -NLPC
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 15 Ponction calicielle avec dilatation de son trajet sur un guide theacuterumo agrave lrsquoamplificateur
de brillance (mini ndashNLPC)
Photo Pr M A Lakmichi
Figure 16 Chemise drsquoaccegraves pour Mini NLPC15Fr
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 17 Mise en place deacutefinitive de la chemise drsquoaccegraves pour la mini NLPC 15 Fr pour le
traitement du calcul
Photo Pr M A Lakmichi
Figure 18 Fragmentation et vaporisation du calcul avec une fibre Lazer 600microm en mini NLPC
(Vue externe)
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 19 Fragmentation et Vaporisation du calcul avec une fibre Lazer 600microm en Mini ndashNLPC
Figure20 Aspect final apregraves traitement du calcul au Laser en Mini NLPC
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
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3 LURSS
a Anestheacutesie
La technique opeacuteratoire de lrsquoureacuteteacuteroreacutenoscopie URSS
Lrsquoanestheacutesie est une anestheacutesie geacuteneacuterale
b Antibioprophylaxie
Avant ureacuteteacuteroreacutenoscopie la steacuteriliteacute des urines doit ecirctre veacuterifieacutee par une ECBU
systeacutematique LrsquoECBU eacutetait reacutealiseacute chez tous nos patients
Tous nos patients avaient reccedilu une antibioprophylaxie une ceacutephalosporine 2 G
c Mateacuteriel utiliseacute
Amplificateur de brillance
Cystoscope
Ureacuteteacuteroreacutenoscope
Guide hydrophile
Gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale 1214 Fr
Sondes ureacuteteacuterales
Sondes double J
Pince agrave panier
Produit contraste
Irrigation au seacuterum saleacute
Laser Holmium Nd-YAG
d Fragmentation et extraction des calculs
- Laser Holmium Nd-YAG
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Figure 21 Ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple pour des calculs du calice moyen
Figure 22 URSS pour un calcul du calice infeacuterieur avec sa vaporisation in situ
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Figure 23 Amas de calculs dans le calice Supeacuterieur en deacutebut de vaporisation au laser
Holmium-Nd-YAG par lrsquoURSS
Figure 24 Amas de calculs dans le calice supeacuterieur complegravetement vaporiseacute au laser Holmium ndash
Nd- YAG
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Figure 25 Tige calicielle tregraves serreacutee sur un amas de calculs dans le calice supeacuterieur
Figure 26 Tige calicielle tregraves serreacutee apregraves incision au Laser
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4 La laparoscopie
Gestes reacutealiseacutes
Ureacuteteacuterolithomie par voie laparoscopique
Pyeacutelolithomie par voie laparoscopique
Pyeacutelolithotomie avec cure laparoscopique des syndromes de jonction pyeacutelo ureacuteteacuteraux
Neacutephrectomie coelioscopique pour reins deacutetruits sur calculs
5 Chirurgie agrave ciel ouvert
La lombotomie est la voie de preacutedilection pour la chirurgie des calculs reacutenaux
Les gestes reacutealiseacutes
Pyeacutelolithomie
Neacutephrotomies (radiares Grandes nephrotomies)
6 LEC
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RESULTATS
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24
gt60 [5160] [4150] [3140] lt30 0
5
10
Total
15 14
20 20 19
22 25
25
I Donneacutees eacutepideacutemiologiques
1 Age
Lrsquoacircge moyen de nos patients eacutetait de 4771 ans avec des extrecircmes allant de 18 agrave
88 ans Lrsquoacircge de deacutecouverte de la maladie lithiasique le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie
variait entre 41 et 50 ans
Figure 27 Reacutepartition des patients selon les tranches drsquoacircge
2 Sexe
Notre seacuterie est caracteacuteriseacutee par une preacutedominance masculine avec 119 hommes
(595 des cas) et 81 femmes (405 des cas) Le sexe ratio eacutetait de 146
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25
595
405
Figure 28 Reacutepartition des patients selon le sexe
II Donneacutees cliniques
1 Anteacuteceacutedents
Dans notre seacuterie 68 des patients avaient des anteacuteceacutedents urologiques
Ces anteacuteceacutedents eacutetaient pour la majoriteacute des cas agrave type de coliques neacutephreacutetiques
lombalgies et des infections urinaires agrave reacutepeacutetition
Figure 29 Reacutepartition des patients selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux
41 46
250 2
18 1450
850 13
1 0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
FEMME
HOMME
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2 Manifestations reacuteveacutelatrices
La douleur avait domineacute le tableau clinique en effet les coliques neacutephreacutetiques et
les lombalgies ont eacuteteacute retrouveacutees respectivement chez 84 et 71 des patients alors
que 195 des patients avaient consulteacute pour des troubles mictionnels
Figure 30 Reacutepartition des patients en fonction des signes reacuteveacutelateurs
3 Signes physiques
31 Examen geacuteneacuteral
A lrsquoexamen geacuteneacuteral nous avions constateacute que 22 patients preacutesentaient une
tension arteacuterielle supeacuterieure ou eacutegale agrave 149 soit 11 et que 29 patients preacutesentaient
une tempeacuterature supeacuterieure ou eacutegale agrave 38degC soit 145
32 Examen physique
A lrsquoexamen physique nous avons constateacute une sensibiliteacute lombaire chez 76 des
patients un contact lombaire chez18 des patients Lrsquoexamen geacuteneacuteral est normal chez
17 des patients
84
71
1950 1850 1450
6 450 350 150 150 0 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
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Figure 31 Reacutepartition des patients en fonction des signes physiques
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans le traitement
des calculs reacutenaux
1 Lrsquoimagerie
11 Lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation (AUSP)
LrsquoAUSP eacutetait reacutealiseacutee chez 96 des patients Cet examen a permis drsquoobjectiver la preacutesence
des calculs dans 90 des cas
a Topographie des calculs
La localisation reacutenale gauche eacutetait la plus freacutequente (4675)Cependant eacutetait bilateacuterale
chez 124 des patients
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Figure 32 Topographie des calculs reacutenaux sur lrsquoAUSP
Figure 33 AUSP lithiases pyeacutelocalicielles droite
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29
b Nature complexe des calculs (gt30mm et ou multiple)
Les calculs complexes repreacutesentaient 305 des calculs (61cas)
c Aspect radiologique des calculs agrave lrsquoAUSP
Figure 34 La reacutepartition des calculs selon leurs aspects agrave lrsquoAUSP
d Nombre des calculs agrave lrsquoAUSP
Le nombre des calculs chez le mecircme patient dans notre eacutetude variait entre 1et10 calculs
Cette multipliciteacute des calculs eacutetait noteacutee chez 265 des patients (53patients) sur lrsquoAUSP
Tableau I Nombre de calcul sur lrsquoAUSP
Nombre de calculs NBR
1 98 49
2 49 245
3 42 21
gt3 11 55
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Lisse Complexe spiculeacute
5820
3050
1130
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30
Figure 35 AUSP montrant un calcul complexe du rein droit
Figure 36 AUSP montrant plusieurs calculs radio- opaques caliciels moyens et infeacuterieurs droits
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31
e Taille des calculs
La taille des calculs a eacuteteacute estimeacutee par la mesure de leur grand axe ainsi la taille moyenne
des calculs eacutetait de157 mm avec des extrecircmes allant de 5 agrave 42mm
Les calculs dont le diamegravetre plus de 20mm eacutetaient les plus preacutevalents dans notre seacuterie
suivis par les calculs dont le diamegravetre entre 15mm et20mm
Figure 37 Reacutepartition des patients en fonction de la taille des calculs (en mm)
12 Lrsquoeacutechographie de lrsquoappareil urinaire
Lrsquoeacutechographie a eacuteteacute pratiqueacutee chez 178 patients soit 89 des cas
Dans notre eacutetude lrsquoeacutechographie a permis la mise en eacutevidence des calculs chez 161
patients soit 9004 des cas
Une hydroneacutephrose a eacuteteacute objectiveacutee chez 4606 des patients (82cas) 1986 agrave droite et
262 agrave gauche
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
inf 10 [1015] [1520] sup 20
1240
2380 2868
3512
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Tableau II Reacutesultats de lrsquoeacutechographie reacutenale
Droit Gauche bilateacuteral Total
Reacuteduction de lrsquoindex cortical 23 51 5 79
Hydroneacutephrose modeacutereacutee 29 31 14 74
Hydroneacutephrose majeure 4 3 1 8
Pyo neacutephrose 3 2 0 5
Dilatation ureacuteteacuterale 2 11 1 15
Figure 38 Dilatation modeacutereacutee des caviteacutes pyeacutelocalicielles agrave lrsquoeacutechographie
13 Lrsquouro scanner
Lrsquoexamen tomodensitomeacutetrique (TDM) a eacuteteacute reacutealiseacute chez 183 patients (915) 112
hommes (612) et 71 femmes (388) Sa sensibiliteacute eacutetait de100
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33
a Les uro scanners demandeacutes par anneacutee drsquoeacutetude
Figure 39 Nombre des uro scanners demandeacutes par anneacutee
Le nombre des uro scanners demandeacutes eacutetait passeacute de 26 en 2013 agrave 46 en 2017 avec
un maximum des uro scanners demandeacutes (49) en 2016
b La reacutepartition des calculs selon leurs localisations
Figure 40 La reacutepartition des calculs selon leurs localisations
La localisation pyeacutelique eacutetait la plus freacutequente 44 suivi par le calice infeacuterieur (18) puis
le calice moyen 14
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34
c Nombre de calculs selon la localisation pour les deux sexes
Figure 41 Nombre de calculs selon la localisation pour les deux sexes
Les calculs pyeacuteliques eacutetaient les plus freacutequents chez les deux sexes suivis par les
calculs caliciels inferieurs puis les calculs caliciels moyens
d Calculs sur rein avec une anomalie anatomique
Lrsquouro TDM a permet aussi drsquoobjectiver les anomalies anatomiques du rein
Tableau III Traitement des calculs reacutenaux sur rein anormal
Anomalie Nombre TTT chirurgical des calculs reacutenaux
(rein anormal) Nombre des
patients opeacutereacutes
Rein en fer agrave cheval
7 (382) chirurgie agrave ciel ouvert (5714)
URSS (2857) La laparoscopie (1428)
4 cas 2 cas 1 cas
Rein ectopique 1(054) Chirurgie agrave ciel ouvert 1 cas
JPU 8(437) NLPC (25)
chirurgie agrave ciel ouvert (625) URSS (125)
2cas 5cas 1cas
La lithiase reacutenale sur JPU eacutetait la plus freacutequente (473) le traitement de choix eacutetait la
chirurgie agrave ciel ouvert suivi par la NLPC (25) lrsquoURSS eacutetait en dernier choix (125)
0
20
40
60
37
7 10 6 7 4
43
25 17 18
6 3 FEMME
HOMME
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Les calculs reacutenaux sur rein en fer agrave cheval repreacutesentaient (382) eacutetaient traiteacutes
essentiellement par la chirurgie agrave ciel ouvert (5714) suivi par lrsquoURSS (2857) la laparoscopie
eacutetait pratiqueacute chez un seul patient (1428)
On avait trouveacute un seul cas de lithiase reacutenale du rein ectopique (054) eacutetait traiteacute par la
chirurgie agrave ciel ouvert
Figure 42 Coupe axiale montrant un calcul pyeacutelique complexe gauche associeacute agrave plusieurs
calculs caliciels (rein droit siegravege drsquoun kyste simple)
Figure 43 Reconstruction coronale montrant multiples calculs caliciels infeacuterieurs droit
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36
Figure 44 Coupe axiale montrant multiples calculs reacutenaux bilateacuteraux
Figure 45 Reconstruction coronale
Rein droit Calcul pyeacutelocaliciel complexe avec une hydroneacutephrose et une reacuteduction importante de lrsquoindex cortical
Rein gauche calcul complexe caliciel supeacuterieur avec une reacuteduction importante de lrsquoindex cortical par endroits
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Figure 46 Reconstruction 3D de calculs reacutenaux complexes bilateacuteraux
Figure 47 Reconstruction 3D drsquoun calcul coralliforme du rein droit
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2 Bilan meacutetabolique
21 Bilan sanguin
a Glyceacutemie
Reacutealiseacute chez tous les patients cet examen a reacuteveacuteleacute une glyceacutemie supeacuterieure 126gdl
chez 31 patients (1550) Or nous avions obtenu 29 patients connus diabeacutetiques
Figure 48 Reacutesultats de la glyceacutemie
Figure 49 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients diabeacutetiques
8450
1550
Glyceacutemie normale
Hyperglyceacutemie
4516
2903 2580
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
Chirurgie agrave ciel ouvert NLPC URSS
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La chirurgie agrave ciel ouvert (4516) eacutetait le traitement de choix des calculs reacutenaux chez
les patients diabeacutetiques suivi par la NLPC (2903) alors que lrsquoURSS eacutetait le dernier choix
(2580)
b Ionogramme sanguin
Dans notre eacutetude lrsquoionogramme a reacuteveacuteleacute une hyperkalieacutemie chez 5(322) patients parmi
155 patients Cependant 18 patients (1161) avaient une hyponatreacutemie
Tableau IV Ionogramme sanguin
c Uriceacutemie
Le taux de lrsquouriceacutemie eacutetait normal chez 22 patientes et eacuteleveacute chez 7 patients qui
ont une hyper uriceacutemies (2413)
d Bilan phosphocalcique
Ce bilan a eacuteteacute demandeacute chez 75 malades (375) il a objectiveacute une
hypercalceacutemie chez 14 patients (1866) et une hyperphosphateacutemie chez 7 patients
(933)
Le traitement de lrsquohypercalciurie repose sur les mesures dieacuteteacutetiques suivantes
992256 Apports calciques entre 800 et 1 000 mgj (2 laitages)
992256 Limitation des apports sodeacutes (le 6 gjour)
992256 Reacuteduction de lrsquoapport en proteacuteines animales (le 1 grkgjour)
Les patients qui ont une hypercalceacutemie eacutetaient traiteacutes par les diureacutetiques thiazidiques
hydrochlorothiazide 50 mg j avec une surveillance de la kalieacutemie
Ionogramme Basse n () Cas normaux n() Eleveacutee n() Non fait n()
Kalemie 9(580) 141(9096) 5(322) 45
Natreacutemie 18(1161) 128(8258) 9(580)
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Tableau V Reacutesultats du bilan phosphocalcique
22 Bilans urinaires
a Ionogramme urinaire
Rarement demandeacute Le dosage de lrsquoureacutee urinaire a eacuteteacute pratiqueacute chez 7 patients
leurs taux eacutetaient diminueacutes chez 3patients
La creacuteatinine urinaire a eacuteteacute demandeacutee chez 8 patients elle eacutetait diminueacutee chez 4
patients Pour la natriuregravese elle eacutetait normale chez 2 patients et eacuteleveacutee chez 2 patients
b Examen cytobacteacuteriologique des urines ECBU
Il a eacuteteacute pratiqueacute chez 188 patients soit 94
ndash Il eacutetait steacuterile chez 118patients soit 6276
ndash Une leucocyturie sans germe a eacuteteacute retrouveacutee chez 25 patients 1329
ndash Un germe a eacuteteacute retrouveacute agrave lrsquoexamen direct et agrave la culture chez 45 patients
2393
ndash Le germe le plus retrouveacute eacutetait lrsquoEscherichia coli
Tableau VI Reacutesultats de lrsquoexamen cytobacteacuteriologique des urines
Bilan phosphocalcique
Hypocalceacutemie Calceacutemie normale Hypercalceacutemie
Calceacutemie 6(8) 55(7333) 14(1866)
- Hypophosphoreacutemie() Phosphoreacutemie
normale() Hyperphosphoreacutemie()
Phosphoreacutemie 2(266) 66(88) 7(933)
Steacuterile Leucocyturie sans germe Culture positive Non fait
118 25 45 12
6276 1329 2393
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Figure 50 Germes retrouveacutes dans lrsquoECBU
c pH Urinaire
Le pH Urinaire a eacuteteacute effectueacute chez 115 malades soit 575 en effet 6173 de nos
patients avaient un pH urinaire acide
Tableau VII Reacutesultats du PH urinaire
3555
20 1555
1334 888
668
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Seacuterie1
pH Effectif
Acide lt7 71 6173
Neutre Entre 7 et 75 38 3304
Alcalin gt75 6 502
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42
3 Calcul
31 La taille
Tableau VIII Attitudes et techniques chirurgicales effectueacutes chez les patients au service
drsquourologie CHU Mohammed VI selon la taille des calculs
Taille lt10mm (1240)
[10mm 15mm] (2380)
[15mm 20mm] (2868)
gt20mm (3512)
Attitudes et techniques chirurgicales effectueacutes chez les patients au service drsquourologie CHU Mohammed VI
1 Surveillance (47) 2 LEC (32) 3 URSS (21)
1URSS (52) 2NLPC (38) 3chirurgie agrave ciel ouvert (10)
1URSS (43) 2La laparoscopie (32) 3NLPC (16) 4Chirurgie agrave ciel ouvert (9)
1NLPC (62) 2Chirurgie agrave ciel ouvert (25) 4mini NLPC (11) 3La laparoscopie (8)
32 Localisation
Tableau IX Traitement effectueacute chez les patients au service drsquourologie Mohammed VI selon la
localisation des calculs
Localisation Calice
inferieur (18)
Calice moyen (14)
Calice supeacuterieur
(13)
Pyeacutelique (44)
Pyeacutelocalicielle (7)
3 calices (4)
Traitement effectueacute chez les patients au service drsquourologie Mohammed VI
1URSS (51)
2NLPC (25)
3Mini NLPC (14)
4Chirurgie agrave ciel ouvert (10)
1NLPC(48)
2Chirurgie agrave ciel ouvert (32)
3URSS (15)
4Laparoscopie (5)
1NLPC (65)
2URSS (21)
3Chirurgie agrave ciel ouvert (14)
1NLPC (56)
2miniNLPC (19)
3chirurgie agrave ciel ouvert (15)
3URSS (10)
1Chirurgie agrave ciel ouvert (63)
2NLPC (20)
3Laparoscopie (17)
1Chirurgie agrave ciel ouvert (100)
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
43
33 Densiteacute
- Seuls 38 (86patients) des comptes rendus de lrsquouro TDM avaient mentionneacutes la densiteacute
des calculs
Figure 51 Preacutevalence des calculs reacutenaux selon leurs densiteacutes agrave lrsquouro TDM
Les calculs dont la densiteacute eacutetait supeacuterieure agrave 1200UH eacutetaient les plus freacutequents dans
notre seacuterie ils repreacutesentaient 6510Cependant les calculs dont la densiteacute deacutepassait 1000UH
repreacutesentaient 9080
Tableau X Preacutevalence de Traitement des calculs reacutenaux selon leurs densiteacutes
lt 1000UH gt1000UH
URSS 492 LEC 316 Mini NLPC 192
NLPC 362 Laparoscopie 259
URSS 215 Mini NLPC 93
LEC 71
Le traitement de choix des calculs reacutenaux avec une densiteacute infeacuterieur agrave 1000UH eacutetait
lrsquoURSS (492) suivi de la LEC (316) et en dernier lieu la mini NLPC (192)
Le premier traitement effectueacute sur les calculs dont leur densiteacute supeacuterieur agrave 1000UH eacutetait
la NLPC (362) suivi par la laparoscopie (259) puis lrsquoURSS(215) et la mini NLPC (93) en
dernier la LEC (71)
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
44
4 Le patient
41 Obeacutesiteacute
Dans notre seacuterie 12 patients (6) preacutesentaient un IMC gt30
On avait releveacute sept patients eacutetait traiteacutes par la NLPC (583) trois patients eacutetait traiteacutes
par lrsquoURSS (25) et deux patients eacutetait traiteacutes par chirurgie agrave ciel ouvert (167)
Figure 52 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients obegraveses
Tableau XI Correacutelation entre la taille et les techniques chirurgicales effectueacutees dans le
Traitement des calculs reacutenaux chez les patients avec un IMCgt 30
Taille des calculs Technique chirurgicale effectueacutee chez les patients obegraveses avec IMC gt30
lt10mm 1 patient traiteacute par URSS (100)
[10mm15mm ] 2 patients traiteacutes par URSS (666) 1patients traiteacute par NLPC (334)
[15mm20mm ] 2 patients traiteacutes par NLPC (100)
gt20mm 4 patients traiteacutes par NLPC (666)
2patients traiteacute par chirurgie agrave ciel ouvert (334)
5830
25
1670
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
NLPC URSS Chirurgie agrave ciel ouvert
Seacuterie1
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
45
42 L rsquoinsuffisance reacutenale
On avait noteacute une insuffisance reacutenale lithiasique chez 15 patients (75)
Figure 53 La clairance de la creacuteatinine chez les patients avec une insuffisance reacutenale lithiasique
On avait releveacute trois patients eacutetait traiteacutes par la LEC (20) sept eacutetait traiteacutes par la NLPC
(467) trois patients sont traiteacutes par lrsquoURSS (20) et deux patients eacutetait traiteacutes par la chirurgie
agrave ciel ouvert (133)
Figure 54 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients atteints drsquoune insuffisance reacutenale
4670
3330
20
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
]5930] ]3015] lt15
mlmin
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
46
Tableau XII Correacutelation entre la taille des calculs reacutenaux la clairance de la creacuteatinine et la technique chirurgicale utiliseacutee
Taille des calculs Technique chirurgicale La clairance de la
creacuteatinine (mlmin) Nombre
lt10mm LEC 2 133 lt15
[10mm 15mm [ URSS LEC
1 1
66 66
]3015] lt15
[15mm 20mm [ NLPC
Chirurgie agrave ciel ouvert URSS
1 2 2
66 133 133
[59 30] [59 30] [59 30]
gt20mm NLPC 6 40 ]30 15] [59 30]
43 Lithiase reacutenale sur rein unique
Dans notre seacuterie on avait obtenu 5 patients (273) qui preacutesentaient des calculs reacutenaux
sur reins uniques
Parmi ces patients deux eacutetaient traiteacutes par la LEC deux par NLPC et un seul patient qui
eacutetait traiteacute par une URSS
Figure 55 Preacutevalence des techniques chirurgicales utiliseacutees dans le traitement des calculs reacutenaux chez les patients qui ont un rein unique
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
47
44 Preacutefeacuterences du patient
Vu que lrsquoeacutetude eacutetait reacutetrospective il nrsquoeacutetait pas possible drsquointerroger les patients sur la
preacutefeacuterence drsquoune technique par rapport agrave une autre
5 Lrsquourologue
On a eacutetabli un questionnaire (voir annexe 2) pour les urologues universitaires du CHU
Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de Marrakech concernant les
principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le traitement des calculs reacutenaux
51 Quelle technique agrave choisir pour le calcul du calicelt10 mm
Figure 56 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement des calculs caliciels infeacuterieurlt10mm
Devant un calcul du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave 10mm
URSS venait en tecircte des techniques chirurgicales la mini NLPC au deuxiegraveme rang suivi par la
surveillance quelque soit lrsquoacircge alors que LEC et la NLPC eacutetaient en dernier lieu
4 4
8
4
8 8
4
8 8
4 4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelle technique agrave choisir pour le calcul du calice infeacuterieur lt 10mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
48
52 Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur entre 10 et 20mm
Figure 57 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement des calculs caliciels infeacuterieur entre 10mm et 20mm
La LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le premier choix de traitement des
calculs de calices infeacuterieur dont le plus grands diamegravetre entre 10mm et 20mm suivi par URSS
puis la mini NLPC avec une part de 12 en dernier lieu la surveillance chez le sujet acircgeacute
53 Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieurgt20mm
Figure 58 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs caliciels infeacuterieurgt20mm
5
14
9
5 5 5 5 5 5 5
18
5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur gt 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
8
4 4 4
12
8
4 4
8
4 4
8 8
4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur entre 10 et 20mm LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
49
Pour les calculs du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20 mm la
NLPC venait au premier rang (18) suivi par la mini NLPC puis la LEC en preacutesence des facteurs
favorables (14)
54 Quelles techniques chirurgicales choisir pour calcul reacutenale (en dehors du calice infeacuterieur)
entre 10 et 20 mm
Figure 59 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement
des calculs reacutenaux entre 10mm et 20mm
La LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le traitement de choix des calculs reacutenaux
en dehors du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre entre 10mm et 20 mm suivi par la
LEC en absence des facteurs favorables puis URSS et en 4eme choix la mini NLPC (13) et la
laparoscopie (9)
17
13
4 4
9
4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques chirurgicales choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) entre 10 et 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble
NLPC la laparoscopie
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
50
55 Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur)gt20mm
Figure 60 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs reacutenaux gt20mm
La NLPC est le traitement de choix des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre
gt20mm suivi par la LEC en preacutesence des facteurs favorables puis la mini NLPC (5) et la
laparoscopie (5)
14
5 5 5 5 5 5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7 Prioriteacute 8
Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) gt agrave 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble
NLPC la laparoscopie
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
51
56 Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal(en dehors du calice infeacuterieur) lt10mm
Figure 61 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs reacutenauxlt10mm
Pour les calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre infeacuterieurs agrave 10 mm le premier
traitement eacutetait URSS suivi par LEC en preacutesence des facteurs favorables et le mini NLPC en
troisiegraveme lieu la LEC en absence des facteurs favorables
57 Quelle dureacutee gardez-vous la JJ avant URSS
Figure 62 La dureacutee de garder un JJ selon les urologues universitaires
5
10
5
10 10
5 5 5 5 5 5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7 Prioriteacute 8
Quelle technique choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) infeacuterieur agrave 10mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC la laparoscopie
34
33
33
Quelle dureacutee gardez vous la JJ avant URSS
15 jrs 21 jrs 30 jrs
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
52
Pour un calcul reacutenal lt10mm en eacutechec de la LEC apregraves la deacutecision de reacutealisation une
URSS la dureacutee moyenne pour garder une JJ eacutetait de 15 jours
58 Quelle gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale preacutefeacuterez-vous inseacuterer lors drsquoune URSS
Figure 63 Gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale 1012 versus 1214 lors drsquoune URSS
La pluparts des urologues (75) ont preacuteconiseacute lrsquousage drsquoune gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale
1012
59 Quelle pince aimeriez vous utiliser pour lrsquoextraction des fragments de calculs lors de
lrsquoURSS
Figure 64 Preacutevalence des pinces drsquoextraction des fragments de calculs lors de lrsquoURSS
75
25
Quelle gaine daccegraves ureacuteteacuteral preacutefeacuterez vous inseacuterer lors dune URSS
1012 1214
80
20
Pince agrave panier Nitinol(N-gage Zero tip)
Non reacuteponse
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
53
Les pinces agrave panier (N-gage Zeacutero tip) eacutetaient les plus utiliseacutees pour lrsquoextraction des
fragments des calculs lors de lrsquoURSS
510 En endourologie quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous ecirctes le plus agrave lrsquoaise pour
un calcul reacutenal de 15 mm
Figure 65 Les modaliteacutes theacuterapeutiques ou les urologues sont plus agrave lrsquoaise pour un calcul reacutenal
de 15 mm
En endo urologie la technique chirurgicale ou la majoriteacute des urologues universitaires
eacutetaient plus agrave lrsquoaise pour le traitement des calculs reacutenaux plus de 15mm eacutetait lrsquoURSS (60)
Le mode de guidage pour la ponction de la voie excreacutetrice en NLPC eacutetait lrsquoamplificateur
de brillance (100)
40
60
En endourologie quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous etes le plus agrave laise pour un
calcul reacutenal de 15mm
NLPC URSS
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
54
511 Avez-vous deacutejagrave utilisez lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la ponction des caviteacutes
reacutenale
Figure 66 Mode de guidage pour la ponction des caviteacutes reacutenales
60 des urologues interrogeacutes ont utiliseacute lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la
ponction
512 Quels moyens de radioprotection adoptez ndashvous lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de
brillance
Figure 67 Les moyens de radioprotection lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
7
30
50
13
Quels moyens de radioproteacutection adoptez -vous lors de lusage de lamplificateur de brillance
Lunettes plombeacutees Colier de plomb
Tablier de plomb Ecran de radioprotection
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
55
Les moyens de radioprotection utiliseacutes lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
Tablier de plomb 50
Collier de plomb 30
Ecran de radioprotection 13
IV Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la
technique utiliseacutee
Tableau XIII Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la technique utiliseacutee
La dureacutee moyenne drsquohospitalisation eacutetait 7 jours pour les patients traitaient par la NLPC
6 jours pour lrsquoURSS et 9 jours pour la chirurgie agrave ciel ouvert
Le taux des complications post op eacutetait 851 pour la NLPC 990 pour lrsquoURSS et 102
pour la chirurgie agrave ciel ouvert
Dans notre seacuterie les patients sans fragments laquo stone free raquo apregraves NLPC eacutetaient au
nombre de 66 patients (8617) 24 patients (8888) apregraves lrsquoURSS et 61patients (89) apregraves
la chirurgie agrave ciel ouvert
Technique chirurgicale Dureacutee moyenne
drsquohospitalisation
Complications post
op Stone free
NLPC 7 jours 851 8617
URSS 6 jours 990 8888
Chirurgie agrave ciel ouvert 9 jours 102 89
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56
V Prise en charge des calculs reacutesiduels
Tableau XIV Prise en charge des calculs reacutesiduels
Technique chirurgicale TTT des fragments reacutesiduels
NLPC
Chirurgie agrave ciel ouvert (5714)
NLPC (2857)
LEC (148)
URSS Chirurgie agrave ciel ouvert (6666)
LEC (3333)
Chirurgie agrave ciel ouvert
NLPC (4285)
LEC (2857)
URSS (2857)
Pour les calculs reacutesiduels apregraves la NLPC eacutetaient traiteacutes par la chirurgie agrave ciel ouvert en
premier (5714) alors que les fragments reacutesiduels apregraves lrsquoURSS eacutetaient traiteacutes essentiellement
par la chirurgie agrave ciel ouvert 6666
Les fragments reacutesiduels apregraves la chirurgie agrave ciel ouvert eacutetaient par la NLPC (4285) en
premier
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
57
VI Reacutesultats globaux agrave long terme toutes techniques confondues
Lrsquoeacutevolution eacutetait marqueacutee par la gueacuterison 4820 la persistance de calcul
reacutesiduel 125 et le taux de reacutecidive eacutetait 1190
Figure 68 Montrant lrsquoeacutevolution agrave long terme des patients opeacutereacutes pour lithiase reacutenale
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
58
DISCUSSION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
59
I Donneacutees eacutepideacutemiologique
1 Age
Lrsquoacircge de nos patients variait entre 18 mois et 88 ans Avec une moyenne drsquoacircge de
4771 ans Nos reacutesultats concordaient avec ceux rapporteacutes par les autres eacutetudes reacutealiseacutees au
Maroc [56] Une moyenne drsquoacircge peu eacuteleveacutee par apport agrave notre reacutesultat a eacuteteacute mentionneacutee
dans les eacutetudes reacutealiseacutees en Arabie Saoudite [7] et en Espagne [8]Par contre dans les autres
eacutetudes reacutealiseacutees en Moyen Orient plus preacuteciseacutement en Iraq et Oman lrsquoacircge moyen ne
deacutepassait pas respectivement 35 et 41 ans On note que la freacutequence est maximale chez les
sujets ayant un acircge entre 40 et 50 ans
Tableau XV Reacutepartition de la moyenne drsquoacircge dans les diffeacuterentes seacuteries
Auteurs Age
Moyenne Intervalle
Alapont Peacuterez [8] 513 13- 92 ans
Ahmed Mansour Alkhunaizi [7] 485 7 -86ans
Adnan H Afaj [9] 35 16ndash85ans
MS Al‑Marhoon [10] 418 11-94 ans
Alaya et al [11] 47 6 mois-92ans
Laziri et al [9] 4445 -
Joual et al [6] 45 -
J Achouni M A Lakmichi [ 12 ] 455 3mois-80ans
Notre eacutetude 4771 18-88ans
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
60
2 Sexe
La plupart des seacuteries rapportent une preacutedominance masculine Notre seacuterie ne
deacuteroge pas agrave la regravegle avec un sexe ratio 146 Ce rapport est comparable agrave celui
observeacute dans les autres seacuteries marocaines [17 25] en Algeacuterie [15] en Tunisie [11] en
France [17] en Belgique [16] et en Espagne [8] et en Arabie Saoudite [7]
Tableau XVI Reacutepartition dans les deux sexes selon les auteurs
Auteurs Nombre Sexe
Sexe-ratio Masculin Feacuteminin
Oussama et al [14] 183 123 60 210
R El Habban et al [13] 132 70 53 132
A Alaya et al [11] 1200 729 471 150
Zidane DJelloul [15] 1354 935 419 223
Vincent Castiglione et al [16] 1869 1293 576 225
O Menard [17] 749 496 253 196
FM Alapont Peacuterez [8] 887 495 392 126
Ahmed Mansour Alkhunaizi [7] 347 259 88 29
J Achouni
M A Lakmichi[12] 524 347 177 196
Notre eacutetude 200 119 81 146
3 Reacutepartition des constituants selon la tranche drsquoacircge
Lrsquoanalyse de la distribution des constituants majoritaires des calculs selon lrsquoacircge
des patients est exposeacutee dans la figure (69)
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
61
Les constituants des calculs variaient en fonction des tranches drsquoacircge En effet Les
calculs drsquoacide urique eacutetaient absents avant lrsquoacircge de 20 ans et concernaient
principalement des patients de plus de50 ans et eacutetaient de plus en plus freacutequentes avec
le vieillissement de la population Les calculs drsquoinfection se rencontraient principalement
chez lrsquoenfant moins de 10 ans Les calculs phosphocalciques domineacutes par la carbapatite
atteignaient 8 avant 10 ans puis diminuaient avec lrsquoacircge avant drsquoentamer leur ascension
agrave nouveau apregraves 71 ans Cependant les calculs agrave composeacutes oxalocalciques majoritaires
se rencontraient dans toutes les tranches drsquoacircge
Figure 69 Reacutepartition des calculs selon leurs constituant majoritaires en fonction des
tranches drsquoacircge[12]
100 20 021
0 2 1
101 010 0102 010 Newberyite
2 21 2 01
18 19 4
1
7
1
8
1 3 1 3
4
2
Urate acide Sodium 13
80 10 3 26 25 Triglyceacuterides
0
7
8 6 Cystine
24 32
27 21 15
4 Proteines
60 17
4
6 04
8
10 Whitlokite
11 Brushite
40 5 Struvite 14
50 50 53 59 58
52
20 39 31
Urate acide
dammonium Acide urique
dihydrateacute Acide urique
anhydre Carbapatite
0 Weddellite
3 mois - (11-20) (21-30) (31-40) (41-50) (51-60) (61-70) 10 ans ans ans ans ans ans ans
(71-80) ans Whewellite
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
62
II Donneacutees cliniques
1 Anteacuteceacutedents (18)
Lrsquointerrogatoire recherche les anteacuteceacutedents familiaux de lithiase reacutenale (19) et des
anteacuteceacutedents personnels de coliques neacutephreacutetiques de lithiase drsquoheacutematurie drsquoeffortLes
anteacuteceacutedents de maladies favorisant la survenue de calculs doivent ecirctre preacuteciseacutes
maladies avec manifestations osseuses (hyperparathyroiumldie maladie de Paget)
rectocolite heacutemorragique ileacuteites reacutesections ileacuteales malformations kystes reacutenaux
infections
Certains traitements peuvent ecirctre responsables de calculs meacutetaboliques
(chimiotheacuterapie anticanceacutereuse et calcul drsquourate vitamine D calcium furoseacutemide et
calculs calciques inhibiteurs de lrsquoanhydrase carbonique et calcul de phosphate de
calcium)
Lrsquointerrogatoire preacutecise eacutegalement la date et le type de toutes les interventions
urologiques
2 Manifestations reacuteveacutelatrices
La triade classique douleur heacutematurie et bacteacuteriurie repreacutesente les
manifestations cliniques les plus freacutequentes mais le calcul peut eacutegalement se
manifester de faccedilon aigueuml lors drsquoune colique neacutephreacutetique Dans ce cas la fiegravevre lrsquoanurie
et le caractegravere hyperalgique sont des signes de graviteacute
21 Manifestations cliniques de la lithiase reacutenale non compliqueacutee
a Douleur
La douleur que ce soit une colique neacutephreacutetique ou des lombalgies est le signe le
plus freacutequemment retrouveacute avec 84 des cas de notre eacutetude
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Cela rejoint les taux observeacutes dans la litteacuterature en matiegravere de lithiase reacutenale
comme le signale Lopez et al [20] et Delepaul et al [21] avec respectivement 95 et
90
b Heacutematurie
Dans notre eacutetude lrsquoheacutematurie macroscopique est retrouveacutee chez 45 Ce taux
est bas agrave celui de Dembele [22] et Coffi [23] qui ont rapporteacute respectivement un taux de
1390 et 1540
22 Manifestations cliniques de la lithiase urinaire compliqueacutee
a Colique neacutephreacutetique
La colique neacutephreacutetique repreacutesente la manifestation clinique la plus freacutequente de
la lithiase (80)
Elle repreacutesente la manifestation la plus freacutequente dans notre seacuterie 84
b Insuffisance reacutenale aigueuml (anurie)
Lrsquoanurie peut ecirctre expliqueacutee par trois meacutecanismes calcul sur rein unique
(congeacutenital ou fonctionnel) ou obstacle bilateacuteral [24] action reacuteflexe drsquoun rein
controlateacuteral dont la masse neacutephronique est reacuteduite et lrsquoanurie drsquoorigine septique
Elle est reacuteveacutelatrice dans 40 des cas dans notre seacuterie elle est reacuteveacutelatrice dans 6
des cas
c Insuffisance reacutenale chronique
La lithiase est la cause la plus freacutequente des pyeacuteloneacutephrites chroniques et
repreacutesente 30 des causes drsquoinsuffisance reacutenale chronique par neacutephrite interstitielle
2 des patients lithiasiques ont une insuffisance reacutenale chronique 15 dans notre
seacuterie
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d Infection
En dehors des calculs infectieux de struvite tout calcul peut ecirctre responsable ou
entretenir une infection urinaire [25] Il peut srsquoagir drsquoinfection des urines reacuteveacuteleacutee par
un ECBU Cette infection est souvent reacutecidivante Lrsquoinfection peut aussi ecirctre une
pyeacuteloneacutephrite aigueuml qui peut exister sans obstruction de la voie excreacutetrice par le
calcul
Tableau XVII Manifestations cliniques de la lithiase reacutenale
3 Examen physique [10]
Lrsquoexamen physique comporte pour tous les malades un examen geacuteneacuteral et
urologique complet Ce dernier souvent pauvre peut reacuteveacuteler une douleur agrave la palpation
ou agrave la percussion au niveau des fosses lombaires etou la preacutesence drsquoun gros rein Il
comporte eacutegalement la palpation des points ureacuteteacuteraux avec lrsquoexamen des urines la
palpation abdominale agrave la recherche de sensibiliteacute ou de deacutefense localiseacutee et les
touchers pelviens
Manifestations reacuteveacutelatrices Calestroupt J-P [25] Notre seacuterie
Colique neacutephreacutetique 80 84
Insuffisance reacutenale aigue 40 6
Infection urinaire 8 185
Deacutecouverte fortuite 7 agrave 8 0
Insuffisance reacutenale chronique 2 15
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III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans le
traitement des calculs reacutenaux
1 Lrsquoimagerie
11 Lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation AUSP [27]
Bien que 90 des calculs reacutenaux soient radio-opaques en cas de crise de colique
neacutephreacutetique la sensibiliteacute de lrsquoASP varie de 445 agrave 95 et sa speacutecificiteacute de 65 agrave 90
Les principaux facteurs limitants sont la taille du calcul etou sa faible tonaliteacute
Dans notre seacuterie lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation (AUSP) avait une sensibiliteacute de
90 Les calculs volumineux sont facilement deacutetecteacutes mais les petits calculs peuvent
ecirctre masqueacutes par les projections digestives majoreacutees par lrsquoileacuteus reacuteflexe ou par leur
superposition sur le squelette pelvien
Srsquoil montre le calcul lrsquoASP pourra en preacuteciser la taille la forme les contours la
topographie le nombre le degreacute drsquoopaciteacute et eacuteventuellement juger de sa structure
LrsquoASP prescrit seul apparaicirct inutile au regard de ses trop basses speacutecificiteacutes et
sensibiliteacutes mecircme pour les calculs radio-opaques et il ne permet pas agrave lui seul un
diagnostic positif Une autre technique drsquoimagerie doit forceacutement ecirctre effectueacutee
12 Lrsquoeacutechographie [28]
Lrsquoeacutechographie est un examen sensible pour rechercher une dilatation de la voie
excreacutetrice supeacuterieure avec des speacutecificiteacutes eacuteleveacutees dans la litteacuterature comprises entre 80
et 100
Un arrecirct de la dilatation sur une zone hypereacutechogegravene intraluminale avec ombre
acoustique est pathognomonique drsquoun calcul responsable de lrsquoobstruction Lrsquoexamen
doppler couleur permet drsquoune part de diffeacuterencier les vaisseaux du sinus reacutenal drsquoune
minime dilatation pyeacutelocalicielles et drsquoautre part il facilite le repeacuterage du croisement
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de la partie terminale de lrsquouretegravere lombaire avec les vaisseaux iliaques Lrsquoartefact de
scintillement produit en doppler couleur derriegravere le calcul aide agrave sa deacutetection Quand cet
artefact est preacutesent mecircme en lrsquoabsence de cocircne drsquoombre reacuteel un calcul est hautement
probable Lrsquoextravasation est de diagnostic facile et se traduit par un liseacutereacute aneacutechogegravene
peacuteri reacutenal ou une veacuteritable collection peacuteri reacutenale
Lrsquoeacutechographie est tregraves sensible pour la deacutetection du calcul lorsqursquoil est enclaveacute au
niveau de la jonction pyeacutelo-ureacuteteacuterale ou de la jonction ureacuteteacuteroveacutesicale avec œdegraveme du
meacuteat car respectivement le pocircle infeacuterieur du rein et la vessie semi pleine servent de
fenecirctre acoustique
Lrsquoeacutechographie quand elle est reacutealiseacutee isoleacutement est peu performante pour la
mise en eacutevidence du calcul avec une sensibiliteacute de 20 agrave 45 (Tableau) 89 dans
notre eacutetude En revanche la deacutecouverte drsquoun calcul en eacutechographie a une excellente
speacutecificiteacute de 98
13 Association AUSP- eacutechographie [27]
Lrsquoassociation ASP-eacutechographie permet drsquoaccroicirctre de faccedilon significative la
sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie seule Les critegraveres diagnostiques utiliseacutes sont la dilatation
pyeacutelocalicielles unilateacuterale etou la deacutecouverte drsquoun calcul agrave lrsquoeacutechographie etou la
deacutecouverte drsquoun calcul agrave lrsquoAUSP La sensibiliteacute du couple AUSP eacutechographie varie de 92 agrave
97 La speacutecificiteacute du couple AUSP eacutechographie varie de 78 agrave 97
Avec ses performances lrsquoassociation ASP-eacutechographie se substitue agrave lrsquoUIV
Comme examen de premiegravere intention
14 Lrsquoexamen tomodensitomeacutetrique TDM [26]
La TDM non injecteacutee est lrsquoexamen drsquoimagerie qui a la meilleure sensibiliteacute
(94agrave100) (Tableau XVII ) et speacutecificiteacute [26] 100 dans notre eacutetude
Il srsquoagit drsquoun examen rapide ne neacutecessitant pas drsquoinjection de produit de
contraste La TDM permet des reconstructions dynamiques 3D Elle permet
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drsquoidentifier les calculs non visibles sur lrsquoASP les calculs uriques (mesure de densiteacute)
calculs de petite taille Elle permet de preacuteciser les diagnostics diffeacuterentiels dans pregraves de
50 des douleurs lombaires Quelle qursquoen soit la composition chimique tous les calculs
sont deacutetectables car spontaneacutement denses ils se distinguent parfaitement du
parenchyme reacutenal sur lrsquoexamen sans injection Avec des coupes entrelaceacutees de 3 mm
drsquoeacutepaisseur les calculs supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 1 mm seront visibles Les coupes de 5
mm jointives ne deacutetectent que les calculs supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 3 mm Avec une
reacuteduction de dose drsquoirradiation de 50 les calculs infeacuterieurs ou eacutegaux agrave 25 mm seront
encore visibles La TDM analyse la morphologie avec des informations sur la forme le
nombre exact et les dimensions des calculs dans les trois plans de lrsquoespace Elle localise
parfaitement leur position lrsquoorientation des branches drsquoun calcul coralliforme avec en
plus la mise en eacutevidence drsquoeacuteventuelles piegraveces calicielles libres
Elle preacutecise lrsquoaspect des caviteacutes excreacutetrices dilateacutees ou non autour du calcul leur
angulation et la position du calcul ainsi que la morphologie du bassinet Toutes ces
informations sont disponibles de faccedilon identique que les calculs soient radio
transparents ou faiblement opaques Elles sont utiles pour la planification drsquoun geste
percutaneacute [27]
Les limites de la TDM mecircme non injecteacutee sont lrsquoirradiation 15mdash20 mGy (UIV
10 mGy) le coucirct la grossesse
La TDM permet aussi de mettre en eacutevidence des signes indirects de calcul
notamment en cas drsquoobstruction ureacuteteacuterale aigueuml dilatation ureacuteteacuterale (60mdash90 )
œdegraveme peacuteri- ureacuteteacuteral et infiltration de la graisse peacuteri reacutenale (40mdash80 ) augmentation
de la taille du rein
Lrsquoinjection de produit de contraste est indiqueacutee en cas drsquoabsence ou de doute
diagnostique pour eacutevaluer la fonction reacutenale en cas drsquoinfection urinaire et dans le cadre
du bilan urologique et meacutedical du calcul Cependant lrsquoinjection de produit de contraste
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doit tenir compte de certains facteurs de risque de complication [27]
Enfin la TDM donne une information optimale sur lrsquoeacutepaisseur du parenchyme
reacutenal ainsi que lrsquoeacutetat du rein controlateacuteral et deacutepiste une cause lithogegravene au niveau
du tractus urinaire [27]
Tableau XVII Sensibiliteacute des examens drsquoimagerie
Sensibiliteacute Notre eacutetude Roy C [29]
AUSP 90 445 agrave 90
Echographie 89 20 agrave 45
TDM 100 94 agrave100
2 Bilan meacutetabolique
Le but du bilan drsquoune lithiase reacutenale est de rechercher une eacutetiologie ou un facteur
de risque dont la correction eacutevitera la reacutecidive Ce bilan repose sur des examens
biologiques sanguins et urinaires dont lrsquoimportance est agrave graduer en fonction de
lrsquoactiviteacute meacutetabolique de la maladie lithiasique et des orientations donneacutees par
lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique
Tableau XVII Les examens de premiegravere intention devant la lithiase reacutenale [30]
Tableau Examens de premiegravere intention
Urines de 24 heures (samedi au dimanche soir)
Sang (lundi matin) Urines du reacuteveil (lundi matin)
Creacuteatinine Creacuteatinine Densiteacute
Calceacutemie Calcium pH par pHmeacutetrie
Acide urique Acide urique Cristallurie
Ureacutee Glyceacutemie agrave jeun Bandelette urinaire etou ECBU
Sodium - -
Volume - -
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Tableau XIX Lrsquointerpreacutetation des examens de premiegravere intention[30]
Tableau Lrsquointerpreacutetation des examens de premiegravere intention
Paramegravetres Seuil Orientation eacutetiologique
Calceacutemie
Calciurie Uricurie
Ureacutee urinaire
Natriuregravese
Diuregravese Densiteacute
pH
gt 261 mmoll
gt 01 mmolkgj (gt 4 mgkgj)
gt 38 mmoll
gt 5 mmolj
gt 25 mmoll
gt 55 mmolkgj
gt 150 mmolj
lt 2 litresj
gt 1025 gl
gt 65
lt 52
Hyperparathyroiumldie primaire
Sarcoiumldose
Intoxication agrave la vitamine D Myeacutelome
Syndrome paraneacuteoplasique
Hypercalciurie de deacutebit Hypercalciurie
de concentration Hyperuricurie de
deacutebit Hyperuricurie de concentration
Apport en proteacuteines gt 1 gkgj
Apports en sel gt 9 gj
Dilution insuffisante
Diuregravese nocturne insuffisante Acidose
tubulaire distale Lithiase
phosphocalcique Lithiase drsquoinfection
(ureacutease) Lithiase urique ou oxalo-
urique
21 Bilan sanguin
a Fonction reacutenale
la lithiase reacutenale reste encore une cause tregraves freacutequente et sous-estimeacutee
drsquoinsuffisance reacutenale fait drsquo autant plus regrettable qursquoune telle eacutevolution est deacutesormais
eacutevitable dans la grande majoriteacute des cas au prix drsquoun diagnostic preacutecoce drsquoune
strateacutegie preacuteventive efficace partant de la recherche et prise en charge des facteurs
responsables du deacuteveloppement de lrsquoinsuffisance reacutenale (IR) chez les patients
lithiasiques [31]
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Dans notre seacuterie 75 des patients preacutesentent une insuffisance reacutenale 18 dans
la seacuterie de Marangella et al 17[32]dans la seacuterie de Gupta et al [33] 12 dans la seacuterie
de Paryani et al [34]
b Calceacutemie [34]
Une calceacutemie supeacuterieure agrave 26 mmoll rechercher hyperparathyroiumldie primaire
c Acide urique [34]
Une uriceacutemie supeacuterieure agrave 375 moll hyperuriceacutemie simple ou associeacutee agrave un
syndrome meacutetabolique qui est agrave rechercher (HTA hypertriglyceacuterideacutemie etou diabegravete)
d Glyceacutemie agrave jeun [35]
Glyceacutemie agrave jeun supeacuterieure agrave 7 mmoll envisager prise en charge meacutedicale et
recherche drsquoautres facteurs de risques cardiovasculaires
Selon une eacutequipe de lrsquoUniversiteacute drsquoAlabama (Dr Kyle D Wood et coll Birmingham)
au congregraves de lrsquoAmerican Urological Association agrave Boston il y a association entre
obeacutesiteacute diabegravete de type 2 et lithiase reacutenale lrsquoexcreacutetion drsquooxalate a eacuteteacute associeacutee agrave un
BMI eacuteleveacute[36]
22 B-Bilan urinaire
a Volume urinaire [35]
Le recueil des urines de 24 heures permet eacutegalement drsquoeacutevaluer la diuregravese
quotidienne en faisant prendre conscience au patient de lrsquoeffort qursquoil doit produire pour
obtenir une diuregravese recommandeacutee de deux litres par24 heures Si le volume urinaire est
faible (lt 1000 ml)il faut en tenir compte pour lrsquointerpreacutetation des autres paramegravetres en
particulier pour la calciurie
b Creacuteatininurie [35]
La creacuteatininurie des 24 heures est constante pour un individu donneacute Elle deacutepend
de son sexe de lrsquoacircge du patient et de la masse musculaire du patient Elle doit ecirctre
appreacutecieacutee en tenant compte du laquo poids ideacuteal du patient raquo Elle permet de veacuterifier que la
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collection des urines de 24 heures a eacuteteacute correctement effectueacutee en comparant la
creacuteatininurie mesureacutee agrave la valeur theacuteorique calculeacute
c Calciurie [35]
Lrsquohypercalciurie est lrsquoanomalie meacutetabolique la plus freacutequemment rencontreacutee en cas
de lithiase calcique et justifie agrave elle seule une exploration approfondie Elle est
preacutesente dans pregraves de 30 des cas
d Ureacutee urinaire[35]
Lrsquoureacutee urinaire est le reflet de lrsquoapport en proteacuteines animales En multipliant le
deacutebit de lrsquoureacutee urinaire exprimeacute en milli mole par jour par 021 (ou 35 si exprimeacute en
gramme par jour) on obtient lrsquoapport total de proteacuteines animales en gjour Au-delagrave de
1 gkg par jour lrsquoapport en proteacuteines est consideacutereacute comme excessif
e Sodium urinaire [35]
Pour connaicirctre la quantiteacute de sel consommeacute par un patient (en grammes) il suffit
de diviser sa natriuregravese exprimeacutee en millimole ou millieacutequivalent par 17 Ainsi un
patient avec 170 mmolj de sodium urinaire a consommeacute 17 g Ideacutealement il ne
faudrait pas deacutepasser 6mdash7 g de sel par jour soit150 mmoljour de Na urinaire
f Densiteacute urinaire (mesureacutee sur les urines fraicircches du matin) [35]
La diuregravese nocturne est consideacutereacutee insuffisante si la densiteacute urinaire au reacuteveil
est supeacuterieure agrave 1025 Il est alors conseilleacute de mieux reacutepartir la prise de boissons au
cours de la journeacutee en favorisant les prises au coucher ou au moment des reacuteveils
nocturnes
g Examen cytobacteacuteriologique des urines ECBU
LrsquoECBU demandeacute dans le bilan de premiegravere intention a deux objectifs veacuterifier que
les examens de 24 heures nrsquoont pas eacuteteacute reacutealiseacutes en milieu septique ce qui annulerait
les reacutesultats et drsquoorienter sur une eacuteventuelle cause infectieuse de calculs [35]
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La preacutesence de germe est freacutequente dans les calculs environ 8 mecircme pour les
calculs non infectieux comme les calculs oxalocalciques La culture du nidus de calculs
tout venant a mis en eacutevidence un germe dans 47 essentiellement de lrsquoE Coli [37]
Dans notre seacuterie 2393 des malades preacutesentent une infection urinaire agrave lrsquoECBU
essentiellement de lrsquoE Coli
Tableau XX Freacutequence de lrsquoinfection Urinaire
Auteurs Anneacutee de
publication Pays
Freacutequence de lrsquoinfection Urinaire
Dafe [38] 1997 Niger 7905
Diakite [39] 1985 Mali (Bamako) 100
Sohel [40] 1981 Seacuteneacutegal(Dakar) 2333
SAdadi[41] 2018 Maroc (CHU Fegraves) 2156
Notre Serie 2018 Maroc (CHU Marrakech)
2393
h Cristallurie [54]
La cristallurie des urines est un excellent examen de suivi et parfois de
diagnostic de la nature du calcul preacutesenteacute par un patient Cet examen doit se reacutealiser
sur urines fraicircches du matin ideacutealement eacutemises au laboratoire
i pH urinaire [54]
Le pH urinaire est mesureacute sur les urines du matin car crsquoest agrave ce moment que son
niveau est le plus bas Un pH acide oriente vers une origine oxalocalcique urique ou
cystinique un pH plus alcalin vers une cause infectieuse ou phosphocalcique
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3 Le calcul
31 Taille
Les mesures des calculs pour deacutefinir leur taille doivent ecirctre obtenues de faccedilon la plus
simple et la plus preacutecise possible Geacuteneacuteralement cette mesure srsquoeffectue agrave partir de la
radiographie standard(AUSP) prenant les aires reacutenale ureacuteteacuterale et veacutesicale de face en deacutecubitus
les deux plus grands axes du calcul sont mesureacutes
Les mesures peuvent eacutegalement ecirctre obtenues avec preacutecision par la TDM heacutelicoiumldale
sans injection quelle que soit la composition chimique du calcul la limite de deacutetectabiliteacute est
inteacuteressante puisque avec des coupes entrelaceacutees de 3mm drsquoeacutepaisseur les calculs de taille
supeacuterieure ou eacutegale agrave 1mm sont visibles [44] Lrsquoeacutechographie quant agrave elle manque de preacutecision
en amplifiant les mesures de 20 agrave 30et parfois seuls les calculs drsquoune taille supeacuterieure agrave 5mm
sont visibles
La surface du calcul (mm2) est la mesure de taille suggeacutereacutee dans les derniegraveres
recommandations europeacuteennes si le calcul est unique Elle peut ecirctre obtenue facilement sur la
TDM ou sur lrsquoASP avec la formule de TISELIUS (Ltimesltimes314times025) (un calcul de petite taille est un
calcul ayant une sur face infeacuterieure agrave 300mm2)
Dans notre seacuterie les calculs dont le grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20 mm eacutetait les plus
freacutequents
32 Localisation
La topographie (T) est le premier critegravere pris en compte pour le choix des techniques Pour
les calculs du rein trois siegraveges sont distingueacutes le calice (C) la tige calicielle (T) et le pyeacutelon (P)
Les niveaux supeacuterieur moyen et infeacuterieur (s m et i) associeacutes aux siegraveges (C) et (T) permettent de
deacutecrire toutes les localisations rencontreacutees comme un calcul unique caliciel infeacuterieur (Ci) ou agrave
lrsquoextrecircme un calcul coralliforme (P2 Tsmi Csmi) Le siegravege pyeacutelique (P) est associeacute agrave la taille du
calcul gt 20 mm (P2) 20 mm (P1)
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33 La densiteacute
La mesure de densiteacute peut varier de 200 agrave 2460 UH La fiabiliteacute de la valeur UH est
optimale sur des coupes fines infeacuterieures ou eacutegales agrave 3 mm et avec des paramegravetres drsquoimage en
fenecirctre large pour deacutetecter lrsquoaspect heacuteteacuterogegravene de certains calculs Lrsquointeacuterecirct preacutedictif de la nature
du calcul ne peut ecirctre eacutetabli que pour les calculs drsquoacide urique (densiteacutes variant de 200 agrave 630
UH geacuteneacuteralement lt agrave 500 UH) pour les autres calculs il nrsquoy a pas de valeur de densiteacute
speacutecifique [45] Plusieurs eacutetudes ont tenteacute drsquoassocier la mesure de densiteacute du calcul agrave sa nature
chimique et agrave sa dureteacute (Fig 2) il semble exister un certain paralleacutelisme entre une densiteacute
eacuteleveacutee (gt 1500 UH) et la reacutesistance des calculs agrave la LEC [4647] Dans lrsquoeacutetude de Perks et al la
limite de densiteacute proposeacutee a eacuteteacute de 1000 UH le taux de sans fragment (SF) a trois mois apregraves
LEC eacutetait de 46 pour les calculs infeacuterieurs agrave 1000 UH et de 17 pour les calculs supeacuterieurs agrave
1000 UH [48]
Cela rejoint nos reacutesultats puisque la LEC (71) eacutetait le dernier choix pour le traitement
des calculs reacutenaux dans leurs densiteacute superieur agrave 1000UH
Figure 70 Nature et densiteacute des calculs
Dans notre population les calculs eacutetaient le plus freacutequemment de densiteacute calcique
(908) nos reacutesultats sont concordants avec ceux de Daudon et al et Menard et al (701)
[49-50]
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34 Reacutepartitions des constituants selon les constituants majoritaires
La distribution des calculs en fonction du composant majoritaire eacutetait la suivante (figure
71)
Lrsquooxalate de calcium apparaissait clairement comme le composant majoritaire le plus
freacutequent puisqursquoil repreacutesentait 682 des calculs La distinction des phases cristallines de
lrsquooxalate de calcium a mis en eacutevidence que la whewellite oxalo- deacutependante eacutetait dominante
dans 53 des calculs contre 147 des calculs pour la weddellite
Parmi les autres composants majoritaires les urates repreacutesentaient 20 des calculs
domineacutes essentiellement par lrsquoacide urique anhydre (159) suivi de lrsquourate acide drsquoammonium
(28 des calculs)
Au troisiegraveme rang les phosphates calciques ne deacutepassaient pas 69 des calculs la
carbapatite eacutetant de loin lrsquoespegravece cristalline la plus freacutequente (6)
La struvite appeleacutee eacutegalement phosphates ammoniaco-magneacutesiens a eacuteteacute identifieacutee dans
21 des composants majoritaires dans notre seacuterie
Les autres composants en lrsquooccurrence les proteacuteines la cystine et les triglyceacuterides eacutetaient
preacutesents avec des faibles pourcentages variant entre 04 et 14 des calculs
En outre et parallegravelement agrave lrsquoanalyse des constituants majoritaires une autre eacutetude a eacuteteacute
effectueacutee eacutetait celle de la freacutequence des constituants ou seins des calculs
Lrsquoanalyse des reacutesultats a montreacute que la whewellite eacutetant le constituant le plus freacutequent
dans nos calculs suivie par la carbapatite (677) Cependant la troisiegraveme position a eacuteteacute occupeacutee
par les proteacuteines dont la freacutequence eacutetait de 607 Alors que les urates domineacutes par lrsquoacide
urique anhydre eacutetaient moins freacutequentes
Par conseacutequent lrsquooxalate de calcium eacutetait le constituant majoritaire le plus freacutequent dans
notre seacuterie Neacuteanmoins les urates eacutetaient majoritaires mais moins freacutequentes que les
phosphates de calcium
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Parmi les composant les plus freacutequents mais minoritaires dans les calculs on a trouveacute
les proteacuteines qui ont repreacutesenteacute une freacutequence eacuteleveacutee avoisinant 607 de preacutesence dans
lrsquoensemble des calculs mais ne deacutepassaient pas 14 des calculs ou ils eacutetaient constituants
majoritaires
Figure 71 La reacutepartition des calculs selon les constituants majoritaires[12]
4 Le patient
La lithiase reacutenale pouvait survenir sur rein anormal
41 Lithiase reacutenale sur rein unique
Le choix de la strateacutegie theacuterapeutique pour les calculs sur rein unique suit geacuteneacuteralement
les recommandations eacutetablies pour le traitement des calculs en preacutesence de deux reins
fonctionnels [51]
Acide urique dihydrateacute 60
Acide urique anhydre
147
CARBAPATITE 535
WEDDELLITE 159
WHEWELLITE
01
01 14 21 28
14
04 04 09 01
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Cependant quelques preacutecautions particuliegraveres doivent ecirctre prises en compte afin de
pouvoir preacutevenir lrsquoalteacuteration de la fonction reacutenale ou lrsquoobstruction de la voie excreacutetrice
La LEC constitue dans la majoriteacute des cas le traitement de premiegravere intention des calculs
de moins de 20mm de diamegravetre sur rein unique Cela rejoint nos reacutesultats avec un pourcentage
de 40 des patients qui ont un rein eacutetaient traiteacutes par la LEC
Son taux de succegraves varie selon les seacuteries de 64 agrave 88 avec un recul de trois agrave 12 mois
[51]
Les reacutepercussions agrave long terme de la LEC sur le parenchyme reacutenal sont mal eacutevalueacutees et
font toujours lrsquoobjet aujourdrsquohui de controverses La mise en place preacutealable drsquoune endoprothegravese
ureacuteteacuterale avant traitement reste indiqueacutee si le calcul mesure plus de 20mm de diamegravetre etou srsquoil
est obstructif afin de preacutevenir une eacuteventuelle obstruction de la voie excreacutetrice responsable dans
cette situation drsquoanurie Cette recommandation reste drsquoactualiteacute mecircme si la complication est rare
[51]
La NLPC sur rein unique a eacuteteacute initialement utiliseacutee pour le traitement de calculs
complexes et de gros volume Dans notre seacuterie elle repreacutesente 40 des techniques chirurgicales
effectueacutes chez les patients qui ont un rein unique
Les taux de succegraves rapporteacutes de la NLPC atteignent 77 ces reacutesultats eacutetant ameacutelioreacutes
par lrsquoassociation agrave la LEC
Il nrsquoexiste que peu de donneacutees dans la litteacuterature sur le traitement des calculs de moins
de 20mm de diamegravetre par ureacuteteacuteroreacutenoscopie laser mecircme si cette technique a fait la preuve de
son efficaciteacute pour le traitement de calculs similaires associeacutes agrave deux reins fonctionnels [5253]
42 Lrsquoobeacutesiteacute
Selon Delakas D et al un IMC eacuteleveacute peut poser un risque anestheacutesique plus eacuteleveacute et un
taux de reacuteussite plus faible apregraves la LEC [55]
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
78
Le choix des modaliteacutes theacuterapeutiques chez le patient obegravese avec calculs du rein reste
influenceacute et domineacute par les contraintes anatomiques et techniques En effet la LEC ne sera pas
envisageable si le poids du patient excegravede les limites de poids que peut supporter la table ou si
le repeacuterage du calcul ne peut ecirctre effectueacute dans de bonnes conditions Il en va de mecircme si la
distance peau-calcul excegravede la distance focale du lithotriteur extracorporel [5457]
Tableau XXI Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne drsquoUrologie (EAU) 2018
Recommandations Niveau de preuve de
recommandation
Envisager la composition du calcul avant de deacutecider la meacutethode
deacutelimination en fonction de lhistoire du patient lanalyse de la
nature du calcul et sa densiteacute (UH) sur la tomodensitomeacutetrie injecteacute
(CT) Les calculs dont la densiteacute est supeacuterieure agrave 1 000 UI dans les
TDM sans contraste sont moins susceptibles decirctre eacutelimineacutes par la
lithotritie extra corporelle
Fort
Tenter de dissoudre les calculs radio transparents Fort
La NLPC peut repreacutesenter une technique de choix si les contraintes techniques sont
abrogeacutees Dans notre eacutetude elle repreacutesentait 5830
Plusieurs eacutetudes reacutetrospectives suggegraverent que cette technique pourrait ecirctre reacutealiseacutee
sucircrement et efficacement [56]
Si du mateacuteriel standard est utiliseacute pour le traitement des calculs reacutenaux chez le patient
obegravese certaines manœuvres ont eacuteteacute deacutecrites pour faciliter lrsquoaccegraves aux calculs et leur extraction
neacutephroscope souple incision cutaneacutee pour introduire le neacutephroscope jusqursquoau niveau de la
graisse sous cutaneacutee afin de pouvoir raccourcir la distance peau-rein positionnement du
patient en deacutecubitus lateacuteral afin de reacuteduire les complications pulmonaires [56]
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79
Contrairement aux autres techniques lrsquoURS S peut ecirctre reacutealiseacutee sans neacutecessiteacute drsquoadapter
le mateacuteriel ou la technique Nguyen et Belis ont traiteacute 30 patients obegraveses preacutesentant des calculs
reacutenaux par ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple-laser Le taux de sans fragments a eacuteteacute de 78 en cas de
seacuteance unique et de 97 apregraves deux seacuteances Dans notre seacuterie 3 patients obegraveses soit 25
eacutetaient traiteacutes par URSS sans des complications mentionneacutes
Pour les calculs de plus de 20mm de diamegravetre chez les patients preacutesentant une obeacutesiteacute
morbide ne pouvant pas ecirctre traiteacutes par la LEC le choix entre la NLPC et lrsquoURSS souple deacutepend
avant tout du volume du calcul et de sa localisation
Les seacuteries publieacutees concernant lrsquoureacuteteacuteroscopie souple-laser sont actuellement tregraves
limiteacutees par conseacutequent les mecircmes recommandations que chez les patients non obegraveses doivent
ecirctre respecteacutees
43 Lrsquoinsuffisance reacutenale
A priori tous les traitements des calculs sont possibles chez lrsquoinsuffisant reacutenal Mais les
techniques agrave utiliser doivent preacuteserver au mieux la fonction reacutenale et eacuteviter les complications
Les urines doivent ecirctre steacuteriles et un drainage urinaire doit ecirctre systeacutematique
La LEC est possible et efficace chez lrsquoinsuffisant reacutenal Les reacutesultats sans fragments (SF) et
retraitement ne deacutependent pas du degreacute de lrsquoinsuffisance reacutenale Mais les taux de SF de 60mdash70
semblent infeacuterieurs agrave ceux obtenus chez les patients sans insuffisance reacutenale [58]
Lrsquoureacuteteacuteroscopie (URS) est possible et efficace chez lrsquoinsuffisant reacutenal et peut permettre
une ameacutelioration de la fonction reacutenale [59] Dans notre seacuterie 20 des patients qui ont une
insuffisance reacutenale eacutetaient traiteacutes par lrsquoURSS
La chirurgie percutaneacutee (neacutephrolithotomie percutaneacutee [NLPC]) est possible chez
lrsquoinsuffisant reacutenal Elle ne semble pas plus morbide que dans la population geacuteneacuterale [6061]
Dans notre eacutetude eacutetait le traitement de choix chez les insuffisances reacutenaux avec un
pourcentage (4670)
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80
Elle ne semble pas avoir drsquoimpact sur la fonction reacutenale mecircme si des cas de deacutegradation
de la fonction reacutenale apregraves NLPC ont eacuteteacute rapporteacutes En revanche la fonction reacutenale ne semble
pas avoir drsquoimpact sur les reacutesultats et les complications de la NLPC [61]
Il semble donc qursquoil faut ecirctre prudent pour les indications de NLPC chez lrsquoinsuffisant
reacutenal
La chirurgie ouverte mecircme les neacutephrotomies nrsquoest pas toujours deacuteleacutetegravere pour le rein en
cas drsquoinsuffisance reacutenale Dans notre seacuterie elle repreacutesentait 1330
Elle peut ameacuteliorer la clairance de la creacuteatinine de faccedilon significative [63]
5 Modaliteacutes techniques dans le traitement de la lithiase reacutenale selon les
recommandations des socieacuteteacutes savantes
51 LEC [64]
La lithotritie extracorporelle (LEC) consiste en la fragmentation des calculs par des ondes
de choc creacutees par un geacuteneacuterateur extra- corporel La LEC permet encore aujourdrsquohui le traitement
de la majoriteacute des calculs quelle que soit leur localisation
Le succegraves de LEC deacutepend de lefficaciteacute du lithotripteur et des facteurs suivants
La taille la localisation e la composition (dureteacute) des calculs et la densiteacute du calcul en
TDM repreacutesente lrsquoun des facteurs preacutedictifs majeurs de reacuteussite de la LEC Dans les
eacutetudes initiales le niveau maximal de densiteacute associeacute agrave une bonne fragmentation a eacuteteacute
rapporteacute comme compris entre 750 et 1 000 uniteacutes Hounsfield (UH) le seuil de 1 000 UH
eacutetant le plus communeacutement admis
Performance de la LEC (meilleure pratique)
Chacun de ces facteurs influence significativement le taux de reacutecidive et le reacutesultat final
de la LEC
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81
Stimulateur cardiaque
Les patients porteurs dun pacemaker peuvent ecirctre traiteacutes avec la LEC agrave condition que
des preacutecautions techniques approprieacutees soient prises les patients porteurs de deacutefibrillateurs
cardio-vasculaires implanteacutes doivent ecirctre pris en charge avec un soin particulier
Taux dondes de choc
Labaissement de la freacutequence des ondes de choc de 120 agrave 60-90 ondes de choc min
ameacuteliore les Reacutesultats de Stone Free [66] Les dommages tissulaires augmentent avec la
freacutequence des ondes de choc [67]
Nombre dondes de choc reacuteglage deacutenergie et sessions de traitement reacutepeacuteteacute
Le nombre dondes de choc pouvant ecirctre deacutelivreacutees agrave chaque seacuteance deacutepend du type de
lithotriteur et de la puissance des ondes de choc Il ny a pas de consensus sur le nombre
maximum dondes de choc
Le deacutemarrage de la LEC sur un reacuteglage deacutenergie plus faible avec une monteacutee en
puissance progressive (et une seacutequence SWL) peut provoquer une vasoconstriction pendant le
traitement [68] ce qui preacutevient les leacutesions reacutenales [69]
Il ny a pas de donneacutees concluantes sur les intervalles requis entre les seacuteances reacutepeacuteteacutees
de LEC Cependant lexpeacuterience clinique indique que des seacuteances reacutepeacuteteacutees sont reacutealisables
(dans un deacutelai dun jour pour les calculs ureacuteteacuteraux)
Ameacutelioration du couplage acoustique
Un couplage acoustique approprieacute entre le coussin de la tecircte de traitement et la peau du
patient est important Des deacutefauts (poches dair) dans le gel de couplage deacuteforment 99 des
ondes de choc [70] Le gel eacutechographique est probablement lagent le plus largement utiliseacute
comme agent de couplage lithotritique [71]
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82
Controcircle proceacutedural
Les reacutesultats du traitement deacutependent de lopeacuterateur et de meilleurs reacutesultats sont
obtenus par des cliniciens expeacuterimenteacutes Au cours de la proceacutedure un controcircle attentif de
limagerie de la localisation contribue agrave la qualiteacute des reacutesultats [72]
Controcircle de la douleur
Un controcircle attentif de la douleur pendant le traitement est neacutecessaire pour limiter les
mouvements induits par la douleur et les excursions respiratoires excessives [73]
Prophylaxie antibiotique
Lrsquoantibioprophylaxie nrsquoest pas systeacutematique mais deacutepend du risque infectieux Chez un
patient ayant des anteacuteceacutedents drsquoinfection urinaire ou porteur drsquoune valve aortique une
antibioprophylaxie adapteacutee au risque doit ecirctre reacutealiseacutee [74] le plus souvent par une quinolone
injecteacutee une heure avant la LEC En cas de calcul infectieux une antibiotheacuterapie est neacutecessaire
pendant les deux jours preacuteceacutedant et les quatre jours suivant la LEC
Complications de la lithotritie par ondes de choc extracorporelles
Compareacute au NLPC et agrave lureacuteteacuteroreacutenoscopie (URSS) il y a moins de complications globales
avec LEC [79 80]
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83
Tableau XXII Les complications lieacutees agrave la lithotripsie extra corporelle [75-76]
Complications
Lieacutes aux fragments de calculs
Steinstrasse
-
4 - 7
Reacutetablissement des fragments reacutesiduels
21 - 59
Colique reacutenale 2 - 4
Infectieux
Bacteacuteriurie sue des calculs non-infectieuses -
77 - 23
Sepsis 1 ndash 27
Tissue
concerneacute
Reacutenale Heacutematome symptomatique lt 1
Heacutematome asymptomatique 4 ndash 19
Cardio vasculaire Dysrythmie 11 ndash 59
Complications cardiaques morbides
Les rapports de cas
Gastrointestinal Perforation intestinale Les rapports de cas
Heacutematome de foie ou la rate Les rapports de cas
Tableau XXIII Recommandations de lrsquoEAU 2018 sur lrsquoutilisation de la LEC
Recommandation Niveau de
recommandations
Veillez agrave une utilisation correcte de lagent de couplage car elle est
cruciale pour un transport efficace des ondes de choc fort
Maintenir une surveillance radioscopique et ou eacutechographique attentive
pendant la lithotritie par ondes de choc (LEC) fort
Utiliser une analgeacutesie approprieacutee car elle ameacuteliore les reacutesultats du
traitement en limitant les mouvements induits par la douleur et les
excursions respiratoires excessives
fort
Dans le cas des calculs infecteacutes ou de bacteacuteriurie prescrire des
antibiotiques avant LEC fort
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Contre-indications de la lithotritie extra corporelle (77-78)
Lrsquoinfection urinaire est une contre-indication temporaire
Les troubles de lrsquoheacutemostase
Lrsquoobeacutesiteacute peut rendre lrsquoinstallation du patient sur lrsquoappareil impossible
Un aneacutevrisme aorte ou artegravere reacutenale
La preacutesence drsquoun pacemaker nrsquoest pas une contre-indication
La grossesse est une contre-indication absolue
52 Ureacuteteacuteroreacutenoscopie (URSS)
Les ameacuteliorations techniques y compris la miniaturisation des endoscopes lameacutelioration
du meacutecanisme de deacuteflexion lameacutelioration de la qualiteacute optique et des outils et lintroduction de
dispositifs jetables ont conduit agrave une utilisation accrue de lURS pour les calculs reacutenaux et
ureacuteteacuteraux
Les calculs qui ne peuvent pas ecirctre extraits directement doivent ecirctre fragmenteacutes Sil est
difficile dacceacuteder aux calculs caliciels infeacuterieur qui ont besoin de se deacutesinteacutegrer cela peut aider
agrave les deacuteplacer dans un calice plus accessible et neacutecessite une meilleure pratique clinique en
ureacuteteacuteroreacutenoscopie
Accegraves aux voies urinaires supeacuterieures
La plupart des interventions sont reacutealiseacutees sous anestheacutesie geacuteneacuterale bien quune
anestheacutesie locale ou rachidienne soit possible La seacutedation intraveineuse convient aux patientes
atteintes de calculs ureacuteteacuteraux distaux [81]
Aspects de seacutecuriteacute
Leacutequipement fluoroscopique doit ecirctre disponible dans la salle dopeacuteration Nous
recommandons le placement dun fil de seacutecuriteacute mecircme si certains groupes ont deacutemontreacute que
lURSS peut ecirctre effectueacutee sans lui [82-83] Des ballons et des dilatateurs en plastique devraient
ecirctre disponibles si neacutecessaire
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URS rigide anteacuterieur peut ecirctre utile pour la dilatation optique suivie dURS flexible si
neacutecessaire Si laccegraves ureacuteteacuteral nest pas possible linsertion dune sonde double JJ suivi dun URS
apregraves sept agrave quatorze jours offre une alternative [84] URSS bilateacuterale au cours de la mecircme
session est reacutealisable entraicircnant des reacutesultats sans fragments reacutesiduels eacutequivalent-agrave-bas mais
le taux de complications globales leacutegegraverement plus eacuteleveacutes [85 86]
Gaines daccegraves ureacuteteacuteral
Les gaines daccegraves ureacuteteacuteral agrave revecirctement hydrophile disponibles en diffeacuterents calibres
(diamegravetre inteacuterieur agrave partir de 9 F) peuvent ecirctre inseacutereacutees via un fil de guidage lextreacutemiteacute eacutetant
placeacutee dans luretegravere proximal
Les gaines daccegraves ureacuteteacuteral permettent un accegraves facile et facilitent donc consideacuterablement
lURSS Lutilisation de gaines daccegraves ureacuteteacuteral ameacuteliore la vision en eacutetablissant un eacutecoulement
continu en diminuant la pression intra-reacutenale et en reacuteduisant potentiellement le temps de
fonctionnement [87 88]
Linsertion de gaines daccegraves ureacuteteacuteral peut entraicircner des dommages ureacuteteacuteraux alors que
le risque est le plus faible dans les systegravemes preacute-stenteacutes [89] Aucune donneacutee sur les effets
secondaires agrave long terme nest disponible [89 90] Alors que des seacuteries de cohortes plus
importantes nont montreacute aucune diffeacuterence dans les reacutesultats des calculs reacutesiduels et les
dommages ureacuteteacuteraux elles ont montreacute des complications infectieuses postopeacuteratoires plus
faibles [91]
Lutilisation de gaines daccegraves ureacuteteacuteral deacutepend de la preacutefeacuterence du chirurgien
Extraction du calcul
Le but dURSS est leacutelimination complegravete du calcul Les calculs peuvent ecirctre extraits par
des pinces ou des paniers endoscopiques Seuls les paniers en nitinol peuvent ecirctre utiliseacutes pour
lURSS [92]
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86
Lithotripsie intracorporelle
Le systegraveme de lithotripsie le plus efficace est le laser holmium yttrium-aluminium-grenat
(Ho YAG) qui est actuellement la norme optimale pour lURS et la neacutephroscopie flexible car il
est efficace dans tous les types de calculs [ 93] Les systegravemes pneumatiques et ameacutericains
peuvent ecirctre utiliseacutes avec une efficaciteacute de deacutesinteacutegration eacuteleveacutee en URS rigide [94]
Cependant la migration du calcul dans le rein est un problegraveme commun qui peut ecirctre
eacuteviteacute en placcedilant des outils anti-migration speacuteciaux agrave proximiteacute du calcul
Stenting avant et apregraves lURS
Lendoprothegravese de routine nest pas neacutecessaire avant URSS Cependant le preacute-stent
facilite la gestion ureacutetoscopique des calculs ameacuteliore le SFR et reacuteduit les complications intra-
opeacuteratoires [95]
Des essais prospectifs randomiseacutes ont montreacute que le stenting de routine apregraves URSS non
compliqueacute (eacutelimination complegravete du calcul) nest pas neacutecessaire le stenting pourrait ecirctre associeacute
agrave une morbiditeacute post-opeacuteratoire plus eacuteleveacutee [96] Un catheacuteter ureacuteteacuteral avec un temps de seacutejour
plus court (un jour) peut eacutegalement ecirctre utiliseacute avec des reacutesultats similaires
Les stents doivent ecirctre inseacutereacutes chez les patients preacutesentant un risque accru de
complications (par exemple traumatisme ureacuteteacuteral fragments reacutesiduels saignement perforation
grossesse) et dans tous les cas douteux pour eacuteviter les urgences stressantes La dureacutee ideacuteale de
lendoprothegravese nest pas connue La plupart des urologues favorisent 1-2 semaines apregraves lURSS
Les b-bloquants reacuteduisent la morbiditeacute des stents ureacuteteacuteraux et augmentent la toleacuterabiliteacute
[97]
Theacuterapie expulsive meacutedicale apregraves ureacuteteacuteroreacutenoscopie
La theacuterapie dexpulsion meacutedicale suivant la lithotritie au laser Ho YAG acceacutelegravere le
passage spontaneacute des fragments et reacuteduit les eacutepisodes de coliques
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Les complications de lureacuteteacuteroreacutenoscopie
Le taux global de complications apregraves URSS est de 9-25 [ 98] La plupart des
complications sont mineures et ne neacutecessitent pas dintervention Les steacutenoses ureacuteteacuterale sont
rares (lt1) alors que les perforations anteacuterieures constituent le facteur de risque le plus
important de complications
Tableau XXIV Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne drsquoUrologie 2018 concernant
lrsquoURSS
Recommandations Niveau de
recommandation
Utiliser holmium lithotritie laser au yttrium-aluminium-grenat (Ho
YAG) pour Ureterorenoscopie (Urss) Fort
Effectuer lextraction du calcul uniquement sous visualisation
endoscopique directe du calcul
Fort
Ninseacuterez pas de stent dans des cas non compliqueacutes Fort
Le preacute-stent facilite lURSS et ameacuteliore les reacutesultats (en particulier pour
les calculs reacutenaux) Fort
Offrir une theacuterapie meacutedicale dexpulsion pour les patients souffrant de
symptocircmes lieacutes au stent et apregraves Ho lithotripsie laser YAG pour le
passage des fragments
Fort
Utiliser une ureacuteteacuteroreacutenoscopie flexible dans le cas ougrave la
neacutephrolithotomie percutaneacutee ou la lithotritie extra corporelle ne sont
pas une option (mecircme pour les calculsgt 2 cm) Cependant dans ce cas
il existe un risque plus eacuteleveacute quune proceacutedure de suivi et la mise en
place dun stent ureacuteteacuteral peuvent ecirctre neacutecessaires Dans les cas de
calculs complexes utiliser des approches ouvertes ou laparoscopiques
autant que possible alternatives
Fort
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88
Contre-indication
En dehors des problegravemes geacuteneacuteraux par exemple avec une anestheacutesie geacuteneacuterale ou des
infections urinaires non traiteacutees lURS peut ecirctre reacutealiseacutee chez tous les patients sans contre-
indication speacutecifique
53 Neacutephrolithotomie percutaneacutee (NLPC)
La neacutephrolithotromie percutaneacutee reste la proceacutedure standard pour les grands calculs
reacutenaux Diffeacuterents endoscopes rigides et flexibles sont disponibles et la seacutelection est
principalement baseacutee sur les preacutefeacuterences du chirurgien Les voies daccegraves standard sont de 24 agrave
30 degreacutes F Des gaines daccegraves de plus petite taille lt18 uniteacutes franccedilaises ont eacuteteacute initialement
utiliseacutees en peacutediatrie mais sont de plus en plus utiliseacutees dans la population adulte [99]
Contre-indications
Les patients recevant un traitement anticoagulant doivent ecirctre surveilleacutes attentivement
avant et apregraves lintervention Le traitement anticoagulant doit ecirctre interrompu avant le traitement
par la NLPC [100]
Dautres contre-indications importantes comprennent
Lrsquoinfection urinaire non traiteacutee
Tumeur dans la zone de laccegraves preacutesomptif
Tumeur reacutenale maligne potentielle
Grossesse
Meilleure pratique clinique Lithotritie intracorporelle
Plusieurs meacutethodes de lithotripsie intracorporelle au cours de la NLPC sont disponibles
Les systegravemes ultrasoniques et pneumatiques sont les plus couramment utiliseacutes pour la
neacutephroscopie rigide tandis que le laser est de plus en plus utiliseacute pour les instruments
miniaturiseacutes Les endoscopes souples neacutecessitent eacutegalement une lithotripsie laser pour
maintenir la deacuteflexion de la pointe le laser Ho YAG eacutetant devenu la norme
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Positionnement du patient
Les positions en deacutecubitus ventral et en deacutecubitus dorsal sont tout aussi sucircres bien que
la position coucheacutee sur le dos confegravere certains avantages car un eacutequipement approprieacute est
disponible pour positionner le patient correctement par exemple des appareils agrave rayons X et
une table dopeacuteration La plupart des eacutetudes ne peuvent pas deacutemontrer un avantage du NLPC en
deacutecubitus dorsal en termes de temps opeacuteratoire La position coucheacutee offre plus doptions pour la
perforation et donc preacutefeacutereacutee pour laccegraves supeacuterieur ou multiple Dautre part la position en
deacutecubitus permet un accegraves reacutetrograde simultaneacute au systegraveme de collecte en utilisant un
ureacuteteacuteroscope souple [101]
Ponction
La ponction calicielle est lrsquoeacutetape primordiale de la NLPC dont elle constitue le temps le
plus deacutelicat (102) De sa parfaite exeacutecution deacutepend le reste de lrsquointervention
Lrsquoaxe de la ponction doit ecirctre deacutetermineacute apregraves eacutetude attentive de lrsquourographie
intraveineuse et de la position des calculs On utilise une aiguille de calibre 18 G (gauge)
acceptant le passage drsquoun fil guide de 0038 inche (1 mm) Un seul site de ponction est
geacuteneacuteralement suffisant et inteacuteresse en regravegle le calice posteacutero infeacuterieur En cas de calcul complexe
ou coralliforme plusieurs sites de ponctions peuvent ecirctre reacutealiseacutes dans le mecircme temps
opeacuteratoire mais il est conseilleacute de ne pas creacuteer plus de 2 accegraves
La ponction se fait dans la reacutegion lombaire au centre drsquoun quadrilategravere deacutefini par le bord
infeacuterieur de la 12e cocircte la crecircte iliaque le bord externe de la masse sacro- lombaire et la ligne
axillaire posteacuterieure Le point drsquoentreacutee cutaneacute est simuleacute et est corrigeacute apregraves controcircle
eacutechographique etou fluoroscopique La ponction cutaneacutee doit toujours srsquoeffectuer en arriegravere de
la ligne axillaire posteacuterieure pour eacuteviter drsquoatteindre le cocirclon Le repeacuterage eacutechographique garantit
une seacutecuriteacute maximale pour la ponction Classiquement les calices posteacuterieurs du rein sont agrave
disposition interne et les anteacuterieurs agrave disposition externe sur un clicheacute drsquoUIV de face Il est
parfois difficile drsquoidentifier le calice posteacutero-infeacuterieur il faut alors srsquoaider de clicheacutes drsquoUIV de
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
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profil ou aujourdrsquohui des reconstructions sur les clicheacutes drsquouroscanner les reconstructions 3D
eacutetant parfois utiles
Ici encore lrsquoeacutechographie complegravete le repeacuterage fluoroscopique en visualisant le fond du
calice lrsquoaxe de la tige calicielle et son abouchement dans le pyeacutelon
Lrsquoaccegraves peut ecirctre guideacute par voie endoscopique gracircce agrave la monteacutee preacutealable drsquoun
ureacuteteacuteroscopie souple dans les CPC qui permet de veacuterifier de visu lrsquoentreacutee de lrsquoaiguille de
ponction agrave travers la papille du calice viseacute par fluoroscopie
La ponction percutaneacutee du rein doit inteacuteresser le fond drsquoun calice et le trajet cortico
papillaire doit ecirctre le plus court possible Dans ces conditions le risque de leacutesion vasculaire est
minime car la ponction est agrave distance des axes vasculaires principaux et des branches arteacuterielles
inter lobaires Lrsquoissue par lrsquoaiguille drsquourines teinteacutees de bleu confirme sa localisation intra
cavitaire et le succegraves de la ponction
Dilatation
Une fois la ponction effectueacutee un fil guide est introduit par lrsquoaiguille dans les caviteacutes
reacutenales Ideacutealement il doit ecirctre descendu dans lrsquouretegravere Certains auteurs disposent un
deuxiegraveme fil guide dit de seacutecuriteacute Le trajet de NLPC peut ecirctre creacuteeacute soit agrave lrsquoaide des dilatateurs
coaxiaux meacutetalliques drsquoAlken soit en utilisant un catheacuteter de dilatation agrave ballonnet haute
pression (103) (type Neacutephromaxreg)
La dilatation doit toujours ecirctre reacutealiseacutee sur un fil guide Degraves que la dilatation est acheveacutee
la gaine de travail est mise en place (gaine drsquoAmplatz de 28 ou 30 Ch) sous controcircle
fluoroscopique en la faisant glisser sur le ballon gonfleacute La partie proximale de la gaine eacutetant agrave
lrsquoexteacuterieur du patient elle reacutealise alors un veacuteritable tunnel entre lrsquoexteacuterieur et les caviteacutes
pyeacutelocalicielles Cet accegraves direct permet de reacutealiser tous les actes de la NLPC agrave basse pression
preacutevenant ainsi les pheacutenomegravenes de reacuteabsorption Il nrsquoest pas recommandeacute de dilater au-delagrave de
30 Ch en raison de la majoration du risque heacutemorragique
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Choix des instruments
Le groupe dexperts en urolithiase a effectueacute une eacutetude reacutetrospective eacutevaluant les
reacutesultats de la NLPC en utilisant des tailles de faisceau plus petites (lt22 Fr mini- PNL) pour
eacuteliminer les calculs reacutenaux Les taux de stone free eacutetaient comparables dans les proceacutedures
NLPC miniaturiseacutees et standard Les proceacutedures effectueacutees avec de petits instruments avaient
tendance agrave ecirctre associeacutees agrave une perte de sang significativement plus faible mais la dureacutee de la
proceacutedure avait tendance agrave ecirctre significativement plus longue Il ny avait pas de diffeacuterences
significatives dans dautres complications
Neacutephrostomie et stents
La deacutecision de placer ou non un tube de neacutephrostomie agrave la fin de la proceacutedure NLPC
deacutepend de plusieurs facteurs notamment
Preacutesence de calculs reacutesiduels
Probabiliteacute dune proceacutedure de second regard
Perte de sang peropeacuteratoire significative
Extravasation durine
Obstruction ureacuteteacuterale
Bacteacuteriurie persistante potentielle due aux calculs infecteacutes
Rein solitaire
Diathegravese heacutemorragique
Chimio litholyse percutaneacutee planifieacutee
Les neacutephrostomies de petit calibre semblent preacutesenter des avantages en termes de
douleur postopeacuteratoire La NLPC tubeless est reacutealiseacute sans tube de neacutephrostomie Lorsque ni un
tube de neacutephrostomie ni un stent ureacuteteacuteral nest introduit la proceacutedure est connue sous le nom
de la NLPC totalement tubeless Dans les cas non compliqueacutes cette derniegravere proceacutedure se
traduit par une hospitalisation plus courte sans inconveacutenients signaleacutes [105]
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92
Complications de la neacutephrolithotomie percutaneacutee
Une revue systeacutematique de pregraves de 12 000 patients montre lincidence des complications
associeacutes agrave la NLPC fiegravevre 108 transfusion 7 complication thoracique 15 septiceacutemie 05
leacutesion organique 04 embolisation 04urinome 02 et la mort 005 [104]
Une fiegravevre peacuteri opeacuteratoire peut survenir mecircme avec une culture urinaire preacuteopeacuteratoire
steacuterile et une antibioprophylaxie peacuteri opeacuteratoire car les calculs reacutenaux eux-mecircmes peuvent ecirctre
une source dinfection La culture intra-opeacuteratoire de calculs reacutenaux peut donc aider agrave
seacutelectionner des antibiotiques postopeacuteratoires [106]
Les saignements apregraves la NLPC peuvent ecirctre traiteacutes par un clampage rapide du tube de
neacutephrostomie Une occlusion emboliseacutee super seacutelective de la branche arteacuterielle peut devenir
neacutecessaire en cas de saignement seacutevegravere
Tableau XXV Reacutesumeacute des preuves et des guidelines pour les techniques dendo urologie
pour le traitement du calcul reacutenal
Reacutesumeacute de la preuve
Limagerie du rein peut fournir des informations concernant les organes inter positionneacutes
dans le trajet percutaneacute preacutevu (par exemple rate foie gros intestin plegravevre et poumon)
Les positions en deacutecubitus ventral et en deacutecubitus dorsal sont tout aussi sucircres mais elles
nont pas non plus deacutemontreacute davantage en termes de temps de fonctionnement ou de
reacutesultat de Stone Free
La neacutephrolithotomie percutaneacutee reacutealiseacutee avec de petits instruments a tendance agrave ecirctre associeacutee agrave
une perte de sang significativement plus faible mais la dureacutee de lrsquoopeacuteration agrave tendance agrave ecirctre
significativement plus longue Il ny a pas de diffeacuterences significatives dans les reacutesultats de
Stone Free ou dautres complications
Dans les cas non compliqueacutes une NLPC totalement tubeless entraicircne une hospitalisation plus
courte sans augmentation du taux de complications
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
93
Tableau XXVI Reacutesumeacute des preuves et des guidelines pour les techniques dendo urologie
pour le traitement du calcul reacutenal
54 Laparoscopie et chirurgie ouverte
Les progregraves de la chirurgie endourologique (URSS et NLPC) et la LEC ont significativement
diminueacute les indications de la chirurgie ouverte ou laparoscopique des calculs reacutenaux [107] Il y a
un consensus sur le fait que la plupart des calculs complexes devraient ecirctre abordeacutes
principalement avec la NLPC De plus une approche combineacutee avec la NLPC et URSS peut
eacutegalement ecirctre une alternative approprieacutee Cependant si les approches percutaneacutees ne sont pas
susceptibles de reacuteussir ou si plusieurs approches endo urologiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees sans
succegraves chirurgie ouverte ou laparoscopique peut ecirctre une option de traitement valide [108]
Peu deacutetudes ont rapporteacute lenlegravevement des calculs reacutenaux par la laparoscopique Ces
proceacutedures sont geacuteneacuteralement reacuteserveacutees agrave des cas particuliers Lorsque lexpertise est
disponible lureacuteteacuterolithotomie laparoscopique peut ecirctre reacutealiseacutee pour de grandes calculs
ureacuteteacuteraux proximaux comme alternative agrave lURS ou la LEC [109]
Recommendations Indice de
reacutesistance
Effectuer une imagerie preacute-proceacutedurale y compris un milieu de contraste si
possible ou reacutetrograde
eacutetudier au deacutebut de la proceacutedure pour eacutevaluer linteacutegraliteacute du calcul et
lanatomie du systegraveme de collecte afin de garantir un accegraves sucircr au calcul reacutenal
Fort
Dans des cas non compliqueacutes pratiquer un tubeless (sans tube de neacutephrostomie)
ou totalement tubeless (sans tube de neacutephrostomie et stent ureacuteteacuteral) proceacutedure
de neacutephrolithotomie percutaneacutee
Fort
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
94
Tableau XXVII Reacutesumeacute des preuves et des Guidelines pour la laparoscopie et la chirurgie
ouverte
55 Reacutesumeacute des preuves pour la prise en charge des patients preacutesentant des calculs reacutesiduels
Pour deacutetecter des fragments reacutesiduels apregraves la LEC lrsquoURSS ou la NLPC limagerie
diffeacutereacutee est plus approprieacutee que limagerie immeacutediate apregraves lintervention
Recommendation Niveau de
recommandation
Effectuer limagerie apregraves la lithotripsie extra corporelle
lureacuteteacuteroreacutenoscopie pour deacuteterminer la preacutesence de fragments reacutesiduels Fort
6 Lrsquourologue
Les reacutesultats du questionnaire (voir annexe 2) eacutetabli pour les urologues universitaires du
CHU Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de Marrakech concernant
les principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le traitement des calculs reacutenaux
sont reacutesumeacutes dans les 2 tableaux suivants (XVIII et XXIX)
Recommendations Indice de
reacutesistance
Dans les rares cas ougrave la lithotritie extracorporelle (LEC) lureacuteteacuteroreacutenoscopie
(flexible) et la neacutephrolithotomie percutaneacutee eacutechouent il est possible dobtenir
une ablation chirurgicale laparoscopique ou ouverte
Fort
Effectuer une chirurgie laparoscopique avant de proceacuteder agrave une chirurgie ouverte Fort
Pour lureacuteteacuterolithotomie effectuer une laparoscopie pour les calculs de
grande taille lorsque la lithotripsie endoscopique ou LEC a eacutechoueacute ou est
contre-indiqueacute
Fort
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
95
Tableau XVIII Traitement des calculs caliciels infeacuterieurs en fonction de la taille
Tableau XXIX Traitement des calculs reacutenaux ( en dehors du calice infeacuterieur) en fonction de la taille
Traitement des calculs reacutenaux en dehors des calculs caliciels infeacuterieur
lt10mm 10mm-20mm gt20mm
URSS
LEC en preacutesence des
facteurs favorable
Mini NLPC
LEC en absence des
facteurs favorable
LEC en preacutesence des facteurs
favorables
LEC en absence des facteurs
favorables
Mini NLPC
La laparoscopie
NLPC
LEC en preacutesence des facteurs
favorable
Mini NLPC
La laparoscopie
Traitement des calculs caliciels infeacuterieur en fonction de la taille des calculs
lt10mm 10mm-20mm gt20mm
URSS
Mini NLPC
Surveillance quelque soit
lrsquoacircge si calcul
asymptomatique
LEC en preacutesence des
facteurs favorables
LEC en absence des
facteurs favorables
URSS
Mini NLPC
NLPC
Mini NLPC
LEC en preacutesence des facteurs
favorable
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
96
Figure 72 Algorithme de traitement pour les calculs reacutenaux selon les recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Nous avons reacutesumeacute nos reacutesultats obtenus au service drsquourologie concernant le traitement
de la lithiase reacutenale pendant les cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux des reacutesultats du
questionnaire ducircment remplis par les urologues universitaires ainsi que les recommandations
de llsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Calcul reacutenal
(tout sauf les calculs du calice infeacuterieur 10-20 mm)
1 NLPC 2 Ou LEC
gt 20 mm
LEC ou technique endo urologique
10-20 mm
1 LEC ou URSS 2 NLPC
lt 10 mm
No
oui 1 URSS OU NLPC 2 LEC
10-20 mm
Facteurs deacutefavorables pour la LEC
LEC ou URSS ou NLPC
Calcul du calice infeacuterieur
gt 20 mm and lt 10 mm comme ci-dessus
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
97
Tableau XXX Reacutesumant les reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues universitaires
et ceux de la prise en charge de la lithiase reacutenale au sein du service drsquourologie de CHU
Mohammed VI ces cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux derniegraveres recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie Mars2018 sur le traitement des calculs reacutenaux en dehors du
calice inferieur
Taille des calculs reacutenaux (en dehors du
calice inferieur)
Nos reacutesultats du service drsquourologie CHU Mohammed
VI sur 5ans drsquoeacutetude
Reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues
universitaires(Marrakech)
Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne
drsquoUrologie Mars 2018
lt10mm 1-URSS 2-LEC
1-URSS 2-LEC en preacutesence des facteurs favorables 3-Mini NLPC
1-LECURSS 2-NLPC
10mm-20mm 1-URSS 2-NLPC
1-LEC en preacutesence des facteurs favorables 2-LEC en absence des facteurs favorables 3-mini NLPC
1-LEC 2-NLPC URSS
gt20mm
1-NLPC 2-Chirurgie agrave ciel ouvert 3-Mini NLPC
1-NLPC 2-LEC en preacutesence des facteurs favorables 3-Mini NLPC
1-NLPC 2-LEC
En effet pour les calculs reacutenaux(en dehors des calculs caliciels infeacuterieurs) et dont le
plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave 10mm Ils eacutetaient traiteacutes en premiegravere intention par lrsquoURSS
au service drsquourologie CHU Mohammed VI Par conseacutequent nos reacutesultats obtenus concordent
avec ceux de lrsquoenquecircte et ceux des recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie
2018
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre eacutetait entre 10mmet 20mm lrsquoURSS
eacutetait le traitement de choix dans notre service drsquourologie au CHU Mohammed VI Cependant les
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
98
reacutesultats de lrsquoenquecircte et les recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne 2018 favorisent la
LEC en premiegravere intention suivie par les techniques endo urologiques
Par ailleurs agrave propos des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre eacutetait supeacuterieur agrave
20mm la NLPC venait en premiegravere intention En effet nos reacutesultats concordaient avec ceux
lrsquoenquecircte aupregraves des urologues ainsi que les recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne
drsquourologie 2018
Tableau XXXI Reacutesumant les reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues universitaires
et ceux de la prise en charge des calculs caliciels inferieurs au sein du service drsquourologie de CHU
Mohammed VI ces cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux derniegraveres recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie Mars2018
Taille des calculs caliciels
infeacuterieurs
Nos reacutesultats (service
drsquourologie CHU
Marrakech)sur 5ans drsquoeacutetude
Reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues
universitaires(Marrakech)
Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne
drsquoUrologie Mars 2018
lt10mm 1-URSS 2-LEC
1-URSS 2-Mini NLPC
1-LECURSS 2-NLPC
10mm-20mm
1-URSS 2-Mini NLPC 3-NLPC
1-LEC en preacutesence des facteurs favorables 2-LEC en absence des facteurs favorables 3-URSS
En preacutesence des facteurs favorables de LEC 1-LEC ou URSS En absence des facteurs favorables de LEC 2-URSS ou NLPC
gt20mm 1-NLPC 2- Chirurgie agrave ciel ouvert
1-NLPC 2-Mini NLPC 3-LEC en preacutesence des facteurs favorables
1-NLPC 2-LEC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
99
Concernant les calculs caliciels inferieurs dont le plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave
10mm le traitement de choix eacutetaient lrsquoURSS au service drsquourologie CHU Mohammed VI en effet
nos reacutesultats obtenus concordaient avec ceux de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues ainsi
que les derniegraveres recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre eacutetait entre 10mmet 20mm lrsquoURSS
eacutetait le traitement de premiegravere intention dans notre service drsquourologie CHU Mohammed VI
Neacuteanmoins ces reacutesultats srsquoopposaient agrave ceux de lrsquoenquecircte reacutealiseacutes aupregraves des urologues et les
recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne 2018 qui favorisent la LEC en premiegravere
intention en preacutesence des facteurs favorables dans cette indication
A propos des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre eacutetait supeacuterieur agrave 20mm la
NLPC eacutetait le premier choix lors de la prise en charge des patients ce qui concordaient avec
des reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues ainsi que les recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
7- Lureacuteteacuteroreacutenoscopie souple versus la Mini NLPC dans le traitement des
calculs caliciels infeacuterieurs agrave 2 cm[ 110 ]
Une eacutetude reacutetrospective en Turque a permet de comparer les reacutesultats de
lureacuteteacuteroreacutenoscopie souple (URSS) et la mini-NLPC dans le traitement des calculs caliciels
infeacuterieurs agrave 2 cm Les patients qui ont subi lrsquoURSS et mini-NLPC pour le traitement des calculs
de calice infeacuterieur agrave 2 cm entre Mars 2009 et Deacutecembre 2014 ont eacuteteacute eacutevalueacutes reacutetrospectivement
Quatre-vingt-quatorze patients ont eacuteteacute reacutepartis en deux groupes selon la modaliteacute de
traitement URSS (groupe 1 63 patients) et mini-NLPC (groupe 2 31 patients) Tous les
patients ont eacuteteacute diagnostiqueacutes en preacuteopeacuteratoire avec une pyeacutelographie intraveineuse ou une
tomodensitomeacutetrie Les taux de reacuteussite pour URSS et mini-NLPC au premier mois
postopeacuteratoire eacutetaient de 857 et 903 respectivement La dureacutee opeacuteratoire le temps de
radioscopie et la dureacutee dhospitalisation pour les patients URSS et mini-NLPC eacutetaient
respectivement de 4440 min 29 min 224 h et 919 min 64 min et 638 h Les trois
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
100
paramegravetres eacutetaient significativement plus courts dans le groupe URSS (p50001) La baisse de
lheacutemoglobine postopeacuteratoire eacutetait significativement plus faible dans le groupe URSS que dans le
groupe mini-NLPC (039 mg dl contre 115 mg dl p = 0001)
Le groupe mini-NLPC a neacutecessiteacute linsertion dun catheacuteter ureacuteteacuteral double J sous
anestheacutesie geacuteneacuterale Bien que les deux groupes URSS et mini-NLPC ont des taux de reacuteussite
similaires pour le traitement des calculs caliciels infeacuterieurs lrsquoURSS semble ecirctre plus favorable en
raison de la fluoroscopie plus courte et des temps dhospitalisation et des baisses
dheacutemoglobine infeacuterieures Multi centre et des eacutetudes utilisant un nombre de patients plus
eacuteleveacutes sont neacutecessaires pour confirmer ces reacutesultats
Tableau XXXII Les donneacutees deacutemographiques preacuteopeacuteratoires des patients sont reacutepertorieacutees
Group 1 Group 2 P Values
Nombre 63 31 -
sexe - - 041
Masculin
Femenin
33
30
19
12 -
Age (years) 477 plusmn 15 427 plusmn 151 013
IMC (kgm2) 268 plusmn 58 271 plusmn 41 079
Stone area (mm2) 1377 plusmn 409 13745 plusmn 625 098
Opaciteacute - - 079
Opaque 58 29 -
Non-opaque 5 2 -
Cocircteacute de la chirurgie - - 002
gauche 30 21 -
droit 33 10 -
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
101
Tableau XXXII Comparaison des reacutesultats chirurgicaux entre les groupes dopeacuteration
Group 1 Group 2 P Values
Dureacutee drsquooperation (min) 444 plusmn 183 919 plusmn 376 50001
Temps de fluoroscopie (min) 29 plusmn 28 64 plusmn 42 50001
Dureacutee drsquohospitalistion (h) 224 plusmn 182 638 plusmn 321 50001
Chute de lheacutemoglobine (mgdL) 039 plusmn 039 115 plusmn 108 0003
Complications (n) 5 (8) 9 (29) 0001
Stone-free status () 857 903 053
Calculs reacutesiduels 9 (143) 3 (97) -
Stone-free 42 (667) 26 (839) -
Peu deacutetudes ont compareacute URSS et mini-NLPC pour le traitement des calculs caliciels
infeacuterieurs [111] Les recommandations actuelles de lEuropean Association of Urology limitent la
taille du calcul agrave 2 cm pour deacutecider la modaliteacute de traitement
Kirac et al ont utiliseacute la mini-NLPC et lrsquoURSS pour traiter 37 et 36 patients
respectivement pour des calculs de calice infeacuterieur isoleacutes de moins de 15 mm Le temps
opeacuteratoire eacutetait plus court dans le groupe mini-NLPC (p frac14 001) tandis que la fluoroscopie et la
dureacutee dhospitalisation eacutetaient plus courtes et la baisse de lheacutemoglobine eacutetait moindre dans le
groupe URSS (p50001) Aucune complication majeure na eacuteteacute observeacutee et les complications
mineures ne diffeacuteraient pas entre les groupes (p frac14 0386)
Malgreacute les taux de reacuteussite eacuteleveacutes dans les deux groupes cette eacutetude a certaines limites
Les principales limites sont la petite taille de leacutechantillon et la conception reacutetrospective de
leacutetude Une autre limite est la manque de donneacutees concernant la composition des calculs ce qui
pourrait affecter les reacutesultats chirurgicaux dans chaque groupe
Le traitement de calculs caliciels infeacuterieurs isoleacutes reste lieacutee agrave la densiteacute et la taille du
calcul aussi agrave lanatomie du calice Lameacutelioration de la technologie des lasers et des fibres et
lutilisation de plus petits instruments ont conduit agrave de faibles taux de complications et agrave des
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
102
taux de reacuteussite eacuteleveacutes Bien que lrsquoURSS et la mini-NLPC ont des taux de reacuteussite similaires pour
le traitement des calculs caliciels infeacuterieurs lrsquoURSS semble ecirctre plus favorable en raison de la
fluoroscopie plus courte les temps dopeacuteration et dhospitalisation et les baisses de
lheacutemoglobine infeacuterieure
IV Evolution agrave long terme
Traiter un calcul ne signifie pas simplement lrsquoextraire chirurgicalement Le calcul nrsquoest
que le fruit ou les reacutesultats drsquoune situation meacutetabolique infectieuse ou anatomique qui si elle
persiste apregraves lrsquoacte chirurgical elle sera agrave lrsquoorigine de nombreuse reacutecidive drsquoougrave le rocircle important
de la surveillance qui doit ecirctre prolongeacutee et attentive et qui doit reposer sur
La clinique
Le deacutepistage drsquoune eacuteventuelle infection urinaire
Lrsquoeacutevaluation de la fonction reacutenale
La pratique des examens radiologiques
En effet 145 de nos malades ont eacuteteacute suivis agrave la consultation drsquourologie Neacuteomoins la
perte de vue des autres malades laisse supposer une bonne eacutevolution
Par ailleurs 24 cas de reacutecidive de la lithiase urinaire a eacuteteacute observeacute soit un pourcentage de
1190 de nos cas opeacutereacutes
Cependant la freacutequence de reacutecidive des seacuteries publieacutees ne deacutepassait pas 20
Tableau XXXIII Comparaison de lrsquoeacutevolution agrave long terme de la lithiase reacutenale dans les diffeacuterentes seacuteries
Seacuterie Freacutequence de reacutecidive
CHAABOUNI [112] 93
JALLOULI [113] 3
ALAOUI [114] 16
GHAZAL [115 ] 877
Notre eacutetude 1190
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
103
CONCLUSION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
104
La lithiase reacutenale est une pathologie dont la freacutequence est en constante augmentation
aussi bien dans les pays industrialiseacutes que dans les pays en deacuteveloppement Elle touche le sujet
jeune surtout du sexe masculin
Ces manifestations cliniques sont variables Parfois symptomatique la douleur repreacutesente
la manifestation clinique la plus freacutequente parfois elle peut se reacuteveacuteleacutee par des complications
graves
Son exploration est baseacutee sur un bilan clinique radiologique (uro-TDM) biologique et
sur lrsquoanalyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotomeacutetrie infrarouge Le bilan
meacutetabolique et lrsquoanalyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotomeacutetrie infrarouge
sont rarement demandeacutes
Sa prise en charge deacutepend de plusieurs critegraveres les caracteacuteristiques du calcul (la taille
la localisation la densiteacute) les donneacutees de lrsquoimagerie (uro TDM) lrsquoeacutetat de santeacute globale du
patient (obeacutesiteacute ndashinsuffisance reacutenale- rein unique-anomalie meacutetabolique ) le choix de lrsquourologue
et la disponibiliteacute du plateau technique
Le traitement a connu une veacuteritable reacutevolution avec les progregraves reacutealiseacutes en matiegravere de
miniaturisation du mateacuteriel endoscopique et le deacuteveloppement des moyens de fragmentation des
calculs en particulier lrsquointroduction du laser
Ces derniegraveres deacutecennies ont veacutecu une grande eacutevolution des moyens techniques
theacuterapeutiques ainsi que des grandes innovations dans ce domaine
La chirurgie agrave ciel ouvert garde encore une place importante dans la prise en charge des
calculs reacutenaux
Lrsquoeacutevolution est marqueacutee par la reacutecidive freacutequente drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoune surveillance
eacutetroite
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
105
ANNEXES
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
106
Annexe 1
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
107
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108
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109
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Annexe 2 Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques (technique chirurgicale) dans le traitement des calculs reacutenauxQuestionnaire adresseacute aux urologues pour chaque situation quelle technique choisir
1-Calcul du calice infeacuterieurlt10mmquelle(s) technique choisir (agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
c URSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
d LEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
e LEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
f Surveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
2-Calcul du calice infeacuterieur entre 10et 20mm quelle (s) technique(s) choisir (agrave classer svp par ordre de pririoteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
c URSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
dLEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
eLEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
fSurveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
111
3-Calcul du calice infeacuterieur gt 20mm quelle (s) technique(s) choisir (agrave classer svp par ordre de pririoteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
cURSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
dLEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
eLEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
fSurveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
hAutres propositions
4-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) entre 10 et 20 mmquelle (s) modaliteacute(s) choisir ( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
gSurveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
fAutres propositions
5-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) gt 20 mm quelle (s) modaliteacutes (s) choisir( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
112
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
gSurveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
iAutres propositions
6-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) lt10mm quelle (s) modaliteacute (s) choisir ( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
g Surveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
i Autres propositions
7-Pour un calcul reacutenal lt10mm en echec de LEC vous deacutecidez de pratiquer une URSS
a Vous mettez une JJ avant (preacuteciser quelle dureacute vous garder la jj avant URSShellipjours)
b Vous inseacuterez une gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuteral
c Quelle gaine drsquoaccegraves 1012ou1214
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
113
d Vous vaporisez le calcul
e Vous fragmentez le calcul
f Quelle pince aimeriez-vous utiliser pour lrsquoextraction des fragments
8-En endourologie quelle est ou quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous etes le plus agrave lrsquoaise pour un calcul reacutenal de 15mm
aNLPC
BURSS
C La laparoscopie
9-Qursquoutilisez ndashvous comme mode de guidage pour la ponction de la voie excreacutetrice en NLPC
a Amplificateur de brillance
b Echographie
10-Avez-vous deacutejagrave utilisez lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la ponction
a Oui
b Non
11-Lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance est lsquoil systeacutematique(dans votre pratique)lors des techniques endo urologiques (NLPCURSS)
a Oui
b Non
12-Quels moyens de radioprotection utilisez ndashvous lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
a-Lunettes plombeacutees
b-Collier de plomb
cTablier de plomb
dEcran de radioprotection
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e Autres moyens
13-Lorsque vous utilisez lrsquoamplificateur de brillance disposeriez-vous drsquoun dosimegravetre
aOui
bNon
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RESUMES
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
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Reacutesumeacute
La lithiase reacutenale est une affection freacutequente qui touche une population jeune et se
caracteacuterise par sa reacutecidive freacutequente
Le but de notre travail est de deacutecrire les critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans la
prise en charge de la lithiase reacutenale et rapporter lrsquoexpeacuterience de service drsquoUrologie de CHU
Mohammed IV agrave travers une eacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee entre janvier 2013 et deacutecembre 2017
sur 200 patients porteurs de lithiase reacutenale
Lrsquoacircge moyen de nos patients eacutetait de 4771 ans (18-88ans) 119 hommes et 81 femmesla
colique neacutephreacutetique eacutetait la manifestation reacuteveacutelatrice la plus freacutequente dans 84 des cas le
bilan radiologique a mis en eacutevidence une localisation reacutenale gauche dans 4675 droite dans
4085 bilateacuterale dans 1240 des cas
Le traitement des calculs reacutenaux deacutependait de plusieurs critegraveres
La taille les calculs supeacuterieurs agrave 20mm eacutetaient les plus freacutequents (3512) dont le
traitement de choix eacutetait la NLPC (62)
La localisation pyeacutelique eacutetait la plus freacutequente (44) dont le traitement de choix eacutetait la
NLPC (56) suivi par le calice infeacuterieur (18) dont le traitement de choix eacutetait lrsquoURSS (51)
la densiteacute la plus freacutequente eacutetait supeacuterieur agrave 1200 UH(651) dont le traitement de choix
eacutetait la NLPC(362)
Lrsquoimagerie Lrsquouro TDM a eacuteteacute reacutealiseacute chez 183 patients (915) avec une sensibiliteacute
de100
Cette technique drsquomagerie occupait une place fondamentale non seulement pour le
diagnostic de la lithiase reacutenale mais surtout pour le choix de la technique theacuterapeutique agrave
adopter et la planification du geste chirurgical
En effet lrsquouro-scanner nous offre en tant qursquourologue des donneacutees preacutecieuses concernant
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drsquoune part lrsquoarchitecture des caviteacutes pyeacutelocalicielles la preacutesence ou non drsquoune anomalie
anatomique reacutenale (anomalies de fusion malformations congeacutenitaleshellipetc) les rapports
avec les organes de voisinage (colon) et drsquoautre part les caracteacuteristiques des calculs
reacutenaux en terme de taille (volume) localisation densiteacute et enfin le retentissement sur le
parenchyme reacutenal Par conseacutequent lrsquouro scanner repreacutesentait un critegravere de choix
deacuteterminant
bilan meacutetabolique les patients preacutesentant une hypercalceacutemie (1866) eacutetaient traiteacutes
par les diureacutetiques thiazidiques au deacutebut avec un suivi neacutephrologique specialiseacute
le patient Dans notre seacuterie on avait obtenu 5 patients (273) qui preacutesentaient une
lithiase reacutenale sur un rein unique parmi ces patients 2 eacutetaient traiteacutes par la LEC 2 par
NLPC et un seul patient a eacuteteacute traiteacute par une URSS
Insuffisance reacutenale
Il y avait 15 patients (75) avec une insuffisance reacutenale associeacutees agrave une lithiase reacutenale Le
traitement de choix eacutetait la NLPC (467)
On avait obtenu 12 patients (6) qui preacutesentaient un IMC gt30 dans notre seacuterie le
traitement de choix eacutetait la NLPC (583) suivi par lrsquoURSS (25)
Lrsquourologue
On a eacutetabli un questionnaire pour les urologues universitaires du CHU Mohammed IV et
lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne concernant les critegraveres de choix des modaliteacutes
theacuterapeutiques dans le traitement des calculs reacutenaux
Le traitement de choix des calculs caliciels infeacuterieurs dont le plus grand diamegravetre
infeacuterieur agrave 10 mm eacutetait lrsquoURSS Cependant pour les calculs dont le plus grand diamegravetre
entre 10mm et 20mm la LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le traitement de
choix Par ailleurs pour les urologues interrogeacutes le traitement de premiegravere intention des
calculs dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20mm eacutetait la NLPC
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Neacuteanmoins le traitement de choix des calculs reacutenaux en dehors du calice infeacuterieur dont
le plus grand diamegravetre infeacuterieur agrave 10 mm eacutetait lrsquoURSS en revanche les calculs dont le plus
grand diamegravetre entre 10mm et 20mm eacutetait la LEC en preacutesence des facteurs favorables
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20mm le traitement de
premiegravere intention eacutetait la NLPC
Disponibiliteacute du plateau technique
On a remarqueacute que lrsquoURSS avait fait son entreacutee en Janvier 2015 lrsquoanneacutee drsquoacquisition des
ureacuteteacuteroreacutenoscopes souple pour le CHU Mohammed VI Il en avait de mecircme pour la mini
NLPC et le laser comme moyens de fragmentation des calculs
Lrsquoeacutevolution de la lithiase reacutenale eacutetait marqueacutee par la gueacuterison par 4820 et la reacutecidive
1190
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Abstract
Renal lithiasis is a common condition that affects a young population and is characterized by
frequent recurrence
The purpose of our work was to try and describe the criteria for choice of therapeutic modalities
in the management of renal lithiasis and to report our experience at the department of Urology
of the university hospital Mohammed the IVth throughout a retrospective study conducted
between January 2013 and December 2017 Indeed 200 patients lsquofilesmanagedfor renal lithiases
were investigated
The mean age of our patients was 4771 years (18-88 years) 119 men and 81 women Renal
colic was the most frequent revealing manifestation in 84 of cases Imaging assessment
revealed a left renal location of the calculus in 4675 right location in 4085 and bilateral
ounces in 1240 of cases
The treatment of kidney stones depended on several criteria
Size
Calculiwith greater diameter greater than 20mm were the most common (3512) their
treatment of choice was the percutaneous nephrolithotomy (PCNL) (62)
Location of the calculi
- Pelvic location was the most common (44) the treatment of choice was the PCNL (56)
- Lower calyx (18) thetreatment of choice was the retrograde inrarenal surgery (RIRS) (51)
Calculi density
The most frequent density was greater than 1200 HU (651) the treatment of choice was the
PCNL (362)
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Imaging
CT-scan was performed in 183 patients (915) with a sensitivity of 100
This imaging technique occupied a fundamental place not only for the diagnosis of renal
lithiasis but especially for the choice of the therapeutic technique and for the planning of the
surgical procedureTherefore the CT-scan represented a major criterion of choice for treating
modalities of kidney calculi
Metabolic assessment
Patients with hypercalcemia (1866) were treated with thiazide diuretics at the beginning both
with specialized nephrological monitoring
The patient
In our series wersquove had 5 patients (273) with renal lithiasis on a single kidney among these
patients tow were treated by the shock wave lithotripsy (SWL) two others by PCNL and only one
patient was treated by a RIRS
However 12 patients had a BMI more than 30 The first line treatment of their kidney calculi was
the PCNL(583) followed by RIRS (25)
Due to the retrospective setting of the study we were unable to determine whether the patients
intervened in the choice of the treatment modalities of their kidney stones
Renal failure
There were 15 patients (75) with renal failure associated with renal lithiasis The treatment of
choice of their kidney stone was the PCNL (467)
The urologist
A questionnaire was prepared for university urologists at the Mohammed the IVth university
hospital and the Avicenna military training hospital concerning the criteria for choosing
therapeutic modalities in the treatment of kidney stones
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For the urologists surveyed the preferred treatment for lower calycal calculi with largest
diameter less than 10 mm was RIRS However for stones with the largest diameter between
10mm and 20mm SWL in thepresence of favorable factors was the treatment of choice
Though the first-line treatment for stones withgreater diameter more than 20mm was the PCNL
However the treatment of choice for kidney stones but the lower calyx with largest diameter less
than 10 mm was the RIRSThus when it comes to calculi with largest diameter between 10mm
and 20mm the SWL in the presence of favorable factors were the first line treatment
Nevertheless for calculiwith greater diameter more than 20mm the first choice went to the
PCNL
Availability of the technical platform
It was noted that RIRS had been introduced to the surgical field since in January 2015 the year of
the acquisition of flexible ureterorenoscope by the Mohammed VIth university hospital (It was
the same for the mini-PCNL and the laser (Holmium Nd-YAGTherefore the instruments
availability represented a major criterion of choice for treating modalities of kidney stone
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ملخص بكثرة معاودتها يصيب فئة عمرية شابةو تتميز هو مرض منتشر حصى الكلي
تجربة طرق علاج الحصى الكلوي والإبلاغ عن الهدف من عملنا هو وصف معايير اختيار
مصلحة جراحة الجهاز البولي للمستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش من خلال دراسة
بالحصى مصاب مريض 200شملت 2017وديسمبر 2013استرجاعية أجريت بين يناير
الكلوي
مريضة وكان 81مريض و 119 و ) سنة 88-18 بين يتراوح (سنة 4771 هو معدل السن
من الحالات وأظهر التقييم الإشعاعي 84مظاهر الكشف شيوعا في المغص الكلوي أكثر
الجهتين في الجهة اليمنى و في 4085 4675وجود حصى كلوي في الجهة اليسرى
من الحالات 1240
يعتمد علاج الحصى الكلوي على عدة معايير
وكانت طريقة العلاج) 3512(مم هي الأكثر شيوعا 20الحصى الكلوي الأكبر من الحجم
62 الأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية
وكانت طريقة ) 44(هو المكان الذي تتمركز فيه اكبر نسبة من الحصى الكلوي حوض الكلي
و يليه تمركز 56 عن طريق الجراحة الباطنيةالأولى هي استئصال الحصى الكلوي العلاج
الذي كان العلاج المفضل هو التنظير المرن للحالب و الكلية ) 18(انخفاض الكأس الحصى
)51(
وكانت طريقة العلاج)651(وحدة حرارية 1200هي أكبر من تواجد الأكثر الكثافة
362 الباطنيالأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة
التصوير بالأشعة
مع نسبة اكتشاف) 915( مريض 183ل) سكا نير (الكلية ل تم إجراء التصوير المقطعي
100الحصى
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123
تقنية التصوير مكانا أساسيا ليس فقط لتشخيص الحصى الكلوي احتلت هذه
الجراحييتعلق باختيار الأسلوب العلاجي لاعتماده وتخطيط الإجراء
) سكا نير (الكلية ل بالنسبة لنا كأطباء جراحة الجهاز البوليالتصوير المقطعي
بنية تجاويف الحويض الكأسي وجود أو عدم وجود تشوهات يوفر بيانات قيمة بشأن
العلاقات مع الأعضاء المجاورة ) الخ تشوهات الاندماج التشوهات الخلقية(التشريح الكلوي
ومن ناحية أخرى خصائص الحصى الكلوي من حيث الحجم والموقع والكثافة ) القولون(
خيارا ) سكا نير (الكلية ل لذلك كان التصوير المقطعي وأخيرا التداعيات على النسيج الكلوي
حاسما
مع ) 1866(تم علاج المرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم تقييم التمثيل الغذائي
الثيازيدية في البداية مع مراقبة عند اخصائي الكلية مدرات البول
لديهم حصى الكلي على كلية )273(مرضى 5ومن خلال دراستنا حصلنا على المريض
2من بينهم باستخراج الحصى عن طريق الجلد 2واحدة من بين هؤلاء المرضى تم علاج
تم علاج مريض واحد فقط عن طريق باستئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية و
التنظير المرن للحالب و الكلية
الفشل الكلوي
يعانون من الفشل الكلوي المرتبط بالحصى الكلوي وكانت طريقة العلاج) 75(مريض 15
46الحصى الكلوية عن طريق الجراحة الباطنية الأولى هي استئصال
وكانت 30 لديهم اكبر من مؤشر كتلة الجسم) 6(مريض 12ومن خلال دراستنا تبين أن
تليها 583 الأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية طريقة العلاج
) 25(التنظير المرن للحالب و الكلية
طبيب المسالك البولية
السادس بمراكش تم إعداد استبيان لأخصائيي جراحة الجهاز البولي للمستشفى الجامعي محمد
ابن سيناء فيما يتعلق بمعايير اختيار طرق علاج الحصى الكلوي ومستشفى العسكري
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ملم 10التي كان أكبر قطر لها أقل من الكؤوس الكلوية المنخفضة كان العلاج المفضل لحصى
مم و 10ومع ذلك بالنسبة للحصى ذات القطر الأكبر بين هو التنظير المرن للحالب و الكلية
ظروف مواتية هو العلاج المفضل مم كان استخراج الحصى عن طريق الجلد في وجود 20
لذين تمت مقابلتهم كانت طريقة العلاجوعلاوة على ذلك بالنسبة لأخصائيي المسالك البولية ا
الحصى الكلوية عن طريق ملم هي استئصال 20الأولى للحجارة التي يزيد قطرها الأكبر عن
الجراحة الباطنية
الأولى لحصى الكلى خارج الكأس السفلي الذي كان على الرغم من ذلك فإن طريقة العلاج
لمرن للحالب و الكلية في حين كانت طريقة علاج ملم هي التنظير ا 10أكبر قطر له أقل من
مم هي استخراج الحصى عن طريق الجلد في 20مم و 10حصى الكلي ذات أكبر قطر بين
مم كانت طريقة 20في حين أن حصى الكلي ذات القطر الأكبر أكبر من وجود عوامل مواتية
حة الباطنيةاستئصال الحصى الكلوية عن طريق الجرا هي الأولى العلاج
توفر معدات الجراحة
سنة اقتناء مناظير مجرى 2015لوحظ أن التنظير المرن للحالب و الكلية قد دخل في يناير
كان نفس الشيء بالنسبة لـ استئصال البول المرنة للمستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش
لتفتيت حصى الكلي حصى الكلي عن طريق الجراحة الباطنيةالمصغرة والليزر كوسيلة
1190 ورجوع المرض 4820نتائج العلاج على المدى البعيد تميزت بالإستشفاء التام
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115 Traore B Contribution agrave lrsquoeacutetude eacutepideacutemiologique des lithiases urinaires dans les hocircpitaux de Bamako et de Kati- Thegravese Meacuted Bamako 1983 Ndeg 35
الطبيب قسم
العظيم با اقسم
مهنتي في أراقب أن
والأحوال الظروف كل في وارهاطأ في كآفة الإنسان حياة أصون وأن
والقلق والألم والمرض الهلاك من إنقاذها في وسعي باذلا
هم وأكتم عورتهم وأستر كرامتهم للناس أحفظ وأن سر
والبعيد للقريب الطبية رعايتي مسخرة كل الله رحمة وسائل من الدوام على أكون وأن والعدو والصديق طالحوال للصالح
لأذاه لا الإنسان لنفع المسخر العلم طلب على أثابر وأن
وأكون يصغرني من وأعلم علمني من أوقر وأن زميل لكل أخا
والتقوى البر على متعاونين الطبية المهنة في
وعلانيتي سري في إيماني مصداق حياتي تكون وأن
والمؤمنين ورسوله الله تجاه يشينها مما نقية
شهيد أقول ما على والله
161رقم أطروحة 2018 سنة
تشخيص و علاج داء حصى الكلي اختيار طرق العلاج معايير
الأطروحة 05072018 قدمت ونوقشت علانية يوم من طرف
فاطمة الزهراء مناني الآنسة
بأولاد سعيد 1991 أبريل 20 في المزدادة في الطب اهلنيل شهادة الدكتور
الأساسية الكلمات معايير اختيار العلاج -تشخيص داء حصى الكلي
اللجنة الرئيس
المشرف
الحكام
الصرف ا أستاذ في جراحة المسالك البولية
لقميشي أ م جراحة المسالك البوليةأستاذ مبرز في
غوندال ع جراحة المسالك البوليةفي مبرز أستاذ
شريف إدريسي كنوني ن أستاذة مبرزة في الفحص بالأشعة
مفيد ك أستاذ مبرز في جراحة المسالك البولية
السيد
السيد
السيد
السيدة
السيد
- COUVERTURE
- PLAN
- INTRODUCTION
- PATIENTS amp METHODES
- RESULTATS
- DISCUSSION
- CONCLUSION
- RESUMES
- BIBLIOGRAPHIE
-
ATMANE El Mehdi Radiologie LAKMICHI Mohamed Amine
Urologie
BAIZRI Hicham Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
LAKOUICHMI Mohammed
Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale
BASRAOUI Dounia Radiologie LOUHAB Nisrine Neurologie
BASSIR Ahlam Gyneacutecologie- obsteacutetrique A
MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopeacutedie A
BELBARAKA Rhizlane Oncologie meacutedicale MAOULAININE Fadl mrabih rabou
Peacutediatrie (Neonatologie)
BELKHOU Ahlam Rhumatologie MATRANE Aboubakr Meacutedecine nucleacuteaire
BEN DRISS Laila Cardiologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Geacuteneacuterale
BENCHAMKHA Yassine Chirurgie reacuteparatrice et plastique
MOUAFFAK Youssef Anestheacutesie - reacuteanimation
BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - orthopeacutedie B
MOUFID Kamal Urologie
BENJELLOUN HARZIMI Amine Pneumo- phtisiologie MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique
BENJILALI Laila Meacutedecine interne NARJISS Youssef Chirurgie geacuteneacuterale
BENLAI Abdeslam Psychiatrie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie
BENZAROUEL Dounia Cardiologie OUALI IDRISSI Mariem
Radiologie
BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie OUBAHA Sofia Physiologie
BOUKHANNI Lahcen Gyneacutecologie- obsteacutetrique B
QACIF Hassan Meacutedecine interne
BOURRAHOUAT Aicha Peacutediatrie B QAMOUSS Youssef Aneacutestheacutesie- reacuteanimation
BSISS Mohamed Aziz Biophysique RABBANI Khalid Chirurgie geacuteneacuterale
CHAFIK Rachid Traumato- orthopeacutedie A
RADA Noureddine Peacutediatrie A
DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - Laryngologie
RAFIK Redda Neurologie
DRAISS Ghizlane Peacutediatrie RAIS Hanane Anatomie pathologique
EL AMRANI Moulay Driss Anatomie RBAIBI Aziz Cardiologie
EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie
EL BARNI Rachid Chirurgie- geacuteneacuterale SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie
EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SAMLANI Zouhour Gastro- enteacuterologie
EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir maxillo faciale
SEDDIKI Rachid Anestheacutesie - Reacuteanimation
EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio vasculaire
SORAA Nabila Microbiologie - virologie
EL HAOURY Hanane Traumato- orthopeacutedie A
TAZI Mohamed Illias Heacutematologie- clinique
EL IDRISSI SLITINE Nadia Peacutediatrie ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie
EL KARIMI Saloua Cardiologie ZAHLANE Mouna Meacutedecine interne
EL KHADER Ahmed Chirurgie geacuteneacuterale ZAOUI Sanaa Pharmacologie
EL KHAYARI Mina Reacuteanimation meacutedicale
ZEMRAOUI Nadir Neacutephrologie
EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
ZIADI Amra Anestheacutesie - reacuteanimation
EL OMRANI Abdelhamid Radiotheacuterapie ZYANI Mohammed Meacutedecine interne
Professeurs Assistants
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABDELFETTAH Youness Reacuteeacuteducation et Reacutehabilitation Fonctionnelle
Hammoune Nabil Radiologie
ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire
HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie ndash Embryologie - Cytogeacuteneacuteque
ABIR Badreddine Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale
IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses
ADARMOUCH Latifa Meacutedecine Communautaire (meacutedecine preacuteventive santeacute publique et hygiegravene)
JALLAL Hamid Cardiologie
AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie
AKKA Rachid Gastro - enteacuterologie KADDOURI Said Meacutedecine interne
ALAOUI Hassan Anestheacutesie - Reacuteanimation
LAFFINTI Mahmoud Amine
Psychiatrie
AMINE Abdellah Cardiologie LAHKIM Mohammed Chirurgie geacuteneacuterale
ARABI Hafid Meacutedecine physique et reacuteadaptation fonctionnelle
LALYA Issam Radiotheacuterapie
ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique LOQMAN Souad Microbiologie et toxicologie environnementale
ASSERRAJI Mohammed Neacutephrologie MAHFOUD Tarik Oncologie meacutedicale
BAALLAL Hassan Neurochirurgie MARGAD Omar Traumatologie -orthopeacutedie
BABA Hicham Chirurgie geacuteneacuterale MILOUDI Mohcine Microbiologie - Virologie
BELARBI Marouane Neacutephrologie MLIHA TOUATI Mohammed
Oto-Rhino - Laryngologie
BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique
MOUHSINE Abdelilah Radiologie
BELFQUIH Hatim Neurochirurgie MOUNACH Aziza Rhumatologie
BELHADJ Ayoub Anestheacutesie -Reacuteanimation
MOUZARI Yassine Ophtalmologie
BENNAOUI Fatiha Peacutediatrie (Neonatologie)
NADER Youssef Traumatologie - orthopeacutedie
BOUCHAMA Rachid Chirurgie geacuteneacuterale NADOUR Karim Oto-Rhino - Laryngologie
BOUCHENTOUF Sidi Mohammed
Chirurgie geacuteneacuterale NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie
BOUKHRIS Jalal Traumatologie - orthopeacutedie
NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Reacuteparatrice et Plastique
BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NYA Fouad Chirurgie Cardio - Vasculaire
CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie OUERIAGLI NABIH Fadoua
Psychiatrie
CHRAA Mohamed Physiologie REBAHI Houssam Anestheacutesie - Reacuteanimation
EL HARRECH Youness Urologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique
EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie
SALAMA Tarik Chirurgie peacutediatrique
EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie
SAOUAB Rachida Radiologie
ELBAZ Meriem Peacutediatrie SEBBANI Majda Meacutedecine Communautaire (meacutedecine preacuteventive santeacute publique et hygiegravene)
ELQATNI Mohamed Meacutedecine interne SERGHINI Issam Anestheacutesie - Reacuteanimation
ESSADI Ismail Oncologie Meacutedicale TAMZAOURTE Mouna Gastro - enteacuterologie
FDIL Naima Chimie de Coordination Bio-organique
TOURABI Khalid Chirurgie reacuteparatrice et plastique
FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique YASSIR Zakaria Pneumo- phtisiologie
GHAZI Mirieme Rhumatologie ZARROUKI Youssef Anestheacutesie - Reacuteanimation
GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay Abdelfettah
Chirurgie Thoracique
HAMMI Salah Eddine Meacutedecine interne ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-
Vasculaire
DEDICACES
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qursquoil fauthellip
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude
Lrsquoamour Le respect la reconnaissancehellip
Aussi crsquoest tout simplement que
Je deacutedie cette thegravese hellip
A Allah Tout puissant Qui mrsquoa inspireacute
Qui mrsquoa guideacute dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenu Louanges et remerciements
Pour votre cleacutemence et miseacutericorde
A ma tregraves chegravere megravere BEN BALLA Rabia Tu repreacutesentes pour moi le symbole de la bonteacute par excellence la source de tendresse et lrsquoexemple du deacutevouement qui nrsquoa pas cesseacute de mrsquoencourager
et de prier pour moi Ta priegravere et ta beacuteneacutediction mrsquoont eacuteteacute drsquoun grand secours pour mener agrave bien mes eacutetudes Aucune deacutedicace ne saurait ecirctre
assez eacuteloquente pour exprimer ce que tu meacuterites pour tous les sacrifices que tu nrsquoas cesseacute de me donner depuis ma naissance durant mon enfance et mecircme agrave lrsquoacircge adulte Tu as fait plus qursquoune megravere puisse faire pour que
ses enfants suivent le bon chemin dans leur vie et leurs eacutetudes Je te rends hommage parce modeste travail en guise de ma reconnaissance
eacuteternelle et de mon infini amour Puisse ALLAH vous accorder santeacute bonheur et longue vie afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois
A Mon tregraves cher pegravere MENNANI Maati Aucune deacutedicace ne saurait exprimer mon respect mon amour eacuteternel et
ma consideacuteration pour les sacrifices consentis pour mon instruction et mon bienecirctre Tu as eacuteteacute pour moi durant toute ma vie le pegravere exemplaire lrsquoami et le
conseiller Tes priegraveres ont eacuteteacute pour moi drsquoun grand soutien au cours de ce long parcours Jrsquoespegravere reacutealiser ce jour un de tes recircves et ecirctre digne de ton
nom ton eacuteducation ta confiance et des hautes valeurs que tu mrsquoa s inculqueacute Puisse ALLAH mrsquoaider pour rendre un peu soit il de ce que vous mrsquoavez donneacute Je te deacutedie ce travail en teacutemoignage de mon profond amour QursquoALLAH tout puissant te garde te procure santeacute bonheur et longue vie
pour que tu demeures le flambeau illuminant le chemin de tes enfants Puisse ALLAH vous accorder santeacute bonheur et longue vie afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois
A Mes Tregraves Chers Fregraveres Youssef et Bader MENNANI Je ne peux exprimer agrave travers ses lignes tous mes sentiments drsquoamour et de tendresse envers vous Puisse lrsquoamour et la fraterniteacute nous unissent agrave
jamais Je vous souhaite la reacuteussite dans votre vie avec tout le bonheur qursquoil faut
pour vous combler
A Ma Tregraves Chegravere sœur Siham MENNANI et sa fille Nour Merci pour la joie que tu me procures merci infiniment pour ton soutien ton aide et ta geacuteneacuterositeacute qui ont eacuteteacute pour moi une source de courage et de confiance Tu mrsquoas soutenu et combleacute tout au long de mon parcours Je te deacutedie ce travail en teacutemoignage de lrsquoamour et des liens de sang qui nous
unissent Puissions-nous rester unis dans la tendresse et fidegraveles agrave lrsquoeacuteducation que nous avons reccedilue
Jrsquoimplore Dieu qursquoil trsquoapporte bonheur et trsquoaide agrave reacutealiser tous tes vœux
A mes grands-parents maternels et paternels Aucune deacutedicace ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour vous Je vous remercie pour tout le soutien et lamour exceptionnel que vous me portez depuis mon enfance Puisse le tout puissant vous procurer une
longue et heureuse vie
A mon tregraves cher oncle Bouzekri MENNANI Pour le soutien lrsquoamour et le deacutevouement dont tu mrsquoas fait preuve depuis mon enfance et le long de mes eacutetudes Et qui ont eacutetait une grande source
de motivation pour moi Qursquoil soit le teacutemoignage de mon affection et la reacutecompense de tes
sacrifices Tu as toujours eacuteteacute pour moi mon deuxiegraveme Pegravere que je lrsquoaime beaucoup
Puisse ALLAH Tout puissant vous procurer santeacute bonheur et prospeacuteriteacute
A tous les membres de ma famille Agrave Mes Oncles et Tantes A Mes Cousins et Cousines
Veuillez accepter lrsquoexpression de ma profonde gratitude pour votre soutien encouragements et affection
Jrsquoespegravere que vous retrouvez dans la deacutedicace de ce travail le teacutemoignage de mes sentiments sincegraveres et de mes vœux de santeacute et de bonheur
A mes tregraves chegraveres Amies
Hayat Mrich Hasna Fahmi Intissar Elmorabit Jihane Sibaoui Hind Hadi Asmae Miqdach stefania Romeo Khadija Idrissi
Merci chegraveres amies pour les bons moments que nous avons passeacutes ensemble Aucun mot ne saurait exprimer mes sentiments de consideacuteration et de reconnaissance envers votre soutien et vos
encouragements le long de mes eacutetudes Vous avez toujours donneacute lrsquoexemple des amies attentives et fidegraveles et des camarades serviables et
marrants Je saisis cette occasion pour vous exprimer mon profond respect et vous souhaiter le bonheur la joie et tout le succegraves du monde
A tous mes amis (es) et agrave tous mes collegravegues
Veuillez accepter lrsquoexpression de ma gratitude et mon amitieacute eacuteternelle Merci pour votre soutien durant les moments difficiles Merci pour votre
encouragement la joie que vous mrsquoavez procureacutee et tous les moments inoubliables que nous avons passeacutes ensemble
Puisse ce travail ecirctre le teacutemoignage de mes sentiments sincegraveres Je vous souhaite bonheur santeacute et prospeacuteriteacute Que notre amitieacute reste agrave jamais
A tous ceux ou celles qui me sont chers et que jrsquoai omis
involontairement de citer A tous mes enseignants tout au long de mes eacutetudes
A tous ceux qui ont participeacute de pregraves ou de loin agrave la reacutealisation de ce travail
Agrave tous ceux qui ont cette peacutenible tacircche de soulager les gens et de diminuer leurs souffrances
REMERCIEMENTS
A notre maicirctre et Preacutesident de thegravese Pr I SARF
Professeur drsquoUrologie Chef du service drsquourologie au Centre Hospitalier
Universitaire Mohammed VI Marrakech Lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de preacutesider le jury de notre
thegravese est pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner notre profonde Reconnaissance pour vos qualiteacutes
Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre grande estime
A mon maicirctre et Rapporteur de thegravese Pr MA LAKMICHI Professeur agreacutegeacute drsquoUrologie au Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI Marrakech
Pour tous les efforts inlassables et toute la patience que vous avez deacuteployeacutes pour que ce travail soit eacutelaboreacute
Pour toutes ces longues heures deacutepenseacutees agrave mrsquoexpliquer pour toutes ces informations si preacutecieuses gratuitement livreacutees
Vos qualiteacutes scientifiques peacutedagogiques et humaines qui mrsquoont profondeacutement eacutemue rester ont pour moi un exemple agrave suivre dans
lrsquoexercice de ma profession Je vous reconnais de mrsquoavoir appris agrave aimer cette noble speacutecialiteacute qursquoest
lrsquourologie Ce fut pour moi un honneur et un grand plaisir drsquoavoir preacutepareacute ma
thegravese sous votre guidance et nul mot ne qualifie ma gratitude Je vous prie de bien vouloir trouver dans ce travail le teacutemoignage de ma
reconnaissance et de mes sentiments les meilleurs
A mon cher maicirctre et Juge de thegravese Pr Kamal MOUFID Professeur drsquoUrologie agrave lhocircpital militaire
Avicenne Marrakech Crsquoest pour moi un tregraves grand honneur que vous acceptiez de sieacuteger
parmi notre honorable jury Jrsquoai eacuteteacute impressionneacute par vos compeacutetences vos qualiteacutes humaines ainsi
que les efforts deacuteployeacutes agrave nous former Je suis eacutegalement particuliegraverement reconnaissant et sensible agrave votre soutien preacutecieux au cours de
lrsquoeacutelaboration de ce travail Je vous prie de croire lrsquoexpression de mon profond respect et admiration
Agrave notre maicirctre et Juge de thegravese Pr O GHOUNDAL Professeur drsquoUrologie agrave lrsquohocircpital Universitaire
Mohammed VI Marrakech Nous sommes tregraves sensibles agrave lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant
de juger notre travail Crsquoest pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner estime et respect
Agrave notre maicirctre et Juge de thegravese Pr N CHERIF IDRISSI ELGANOUNI
Professeur agreacutegeacutee de Radiologie Chef de service de Radiologie au Centre Hospitalier
Universitaire Mohammed VI Marrakech Crsquoest pour nous un immense plaisir de vous voir sieacuteger parmi le jury de
notre thegravese Nous avons eacuteteacute impressionneacutes par votre amabiliteacute votre abneacutegation et vos compeacutetences
Crsquoest pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner respect et consideacuteration
ABREVIATIONS
Liste des abreacuteviations
AUSP Arbre urinaire sans preacuteparation
C3G Ceacutephalosporine de troisiegraveme geacuteneacuteration
ECBU Examen cytobacteacuteriologique des urines
IRA
IRT
Insuffisance reacutenale aigue
Insuffisance reacutenale terminale
IMC Indice de masse corporelle
LEC Lithotritie extracorporelle
NFS Numeacuteration de formule sanguine
NLPC Neacutephrolithotomie percutaneacutee
DPC Dilatation pyeacutelocalicielle
TDM Tomodensitomeacutetrie
UH Uniteacute Hounsfield
UIV Urographie intraveineuse
ATCDS Anteacuteceacutedents
URS-S Ureacuteteacutero reacutenoscopie souple
VES Voie excreacutetrice supeacuterieure
AFU Association franccedilaise des urologues
EAU Association Europeacuteenne drsquourologie
SF Stone free
PLAN
INTRODUCTION 01
PATIENTS ET MEacuteTHODES 04
I Objectif du travail 05
II Type drsquoeacutetude 05
III Critegraveres drsquoinclusion 05
IV Critegraveres drsquoexclusion 05
V Paramegravetres eacutetudieacutes 05
VI Moyens techniques pour le traitement de la lithiase reacutenale 06
REacuteSULTATS 23
I Donneacutees eacutepideacutemiologiques 24
1 Age 24
2 sexe 24
II Donneacutees cliniques 25
1 Anteacuteceacutedents 25
2 Manifestations reacuteveacutelatrices 26
3 Examen physique 26
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques de la lithiase reacutenale 27
1 Lrsquoimagerie 27
2 Bilan meacutetabolique 38
3 Le calcul 42
4 Le patient 44
5 Lrsquourologue
IV Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la
technique utiliseacutee
47
55
V Prise en charge des calculs reacutesiduels 56
VI Reacutesultats globaux agrave long terme toutes techniques confondues 57
DISCUSSION 58
CONCLUSION 103
ANNEXE 105
REacuteSUMEacuteS 115
BIBLIOGRAPHIE 125
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
1
INTRODUCTION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
2
Le terme laquo lithiase reacutenale raquo deacutesigne la pathologie qui se caracteacuterise par la
formation de calculs dans le rein (1)
Crsquoest une pathologie freacutequente qui touche selon les pays de 4 agrave 18 de la
population geacuteneacuterale (2) sa freacutequence est en augmentation sa preacutevalence dans le monde
semble inversement proportionnelle au niveau eacuteconomique
Son eacuteventualiteacute doit ecirctre eacutevoqueacutee devant des tableaux cliniques varieacutes associant
geacuteneacuteralement douleur heacutematurie et infection urinaire Cependant il peut aussi srsquoagir
drsquoune deacutecouverte fortuite
Le diagnostic positif repose sur la radiologie qui permet de mettre en eacutevidence le
calcul ainsi que son retentissement sur la voie excreacutetrice et surtout sur le parenchyme
reacutenal
Une enquecircte eacutetiologique reste indispensable et systeacutematique pour chaque patient
lithiasique vu le caractegravere reacutecidivant et leacutevolution peacutejorative silencieuse de la fonction
reacutenale Elle comprend lrsquoanalyse du calcul et la recherche des facteurs de risque
lithogegravene agrave partir des donneacutees cliniques biologiques et radiologiques
Lrsquoimagerie (Uro scanner) occupe une place fondamentale non seulement pour le
diagnostic de la lithiase reacutenale mais surtout pour le choix de la technique theacuterapeutique
agrave adopter et la planification du geste technique
En effet lrsquouro-scanner nous offre en tant qursquourologue des donneacutees preacutecieuses
concernant drsquoune part lrsquoarchitecture des caviteacutes pyeacutelocalicielles la preacutesence ou non
drsquoune anomalie anatomique reacutenale (anomalies de fusion malformations
congeacutenitaleshellipetc) les rapports avec les organes de voisinage (colon) et drsquoautre part
les caracteacuteristiques des calculs reacutenaux en terme de taille (volume) localisation densiteacute
et enfin le retentissement sur le parenchyme reacutenal
La prise en charge est multidisciplinaire inteacuteressant urologues neacutephrologues
biologistes radiologues et nutritionnistes
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3
Le traitement a connu une veacuteritable reacutevolution avec les progregraves reacutealiseacutes en
matiegravere de miniaturisation du mateacuteriel endoscopique et le deacuteveloppement des moyens
de fragmentation des calculs en particulier lrsquointroduction du laser En effet ces derniegraveres
deacutecennies ont veacutecu une grande eacutevolution des moyens techniques theacuterapeutiques ainsi
que des grandes innovations dans ce domaine
De nos jours lrsquourologue se trouve donc devant un arsenal theacuterapeutique tregraves
eacutelaboreacute pour le traitement de la lithiase reacutenale Dans notre contexte local (agrave lrsquoeacutechelle du
CHU Mohammed VI Marrakech) nous disposons depuis plusieurs anneacutees drsquoun plateau
technique assez complet pour la prise en charge de la lithiase reacutenale agrave savoir
ndash Lrsquoureacuteteacuteroscopie semi-rigide
ndash Lrsquoureacuteteacuteroreacutenoscopie souple (Fibrillaire et numeacuterique)
ndash Neacutephrolitotomie percutaneacutee (standard mini NLPC NLPC souple)
ndash Moyens de fragmentation eacutelectropneumatique ultrasonique et laser (holmium-
Nd-YAG)
ndash La laparoscopie
ndash La lithotripsie extra corporelle
Devant cette richesse des moyens techniques on se poserait la question suivante
Quelles seraient les veacuteritables critegraveres de choix drsquoune technique par rapport agrave une autre
chez un patient par rapport un autre mis a part les consideacuterations dicteacutees par les
guidelines aussi actualiseacutes qursquoelles soient
En effet agrave travers ce modeste travail reacutetrospectif sur des patients pris en charge
pour une lithiase reacutenale au sein du service drsquourologie CHU Mohammed VI de Marrakech
nous avions pu apporter quelques eacuteleacutements de reacuteponse dans lrsquoespoir de jeter un regard
critique sur nos attitudes vis-agrave-vis de cette pathologie tant cheacuterie par les urologues
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4
PATIENTS amp METHODES
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5
I
1
Objectif du travail
Etablir de faccedilon claire les diffeacuterents critegraveres de la modaliteacute theacuterapeutique dans les calculs
du rein
Lrsquoobjectif primaire
2
Retracer lrsquohistorique de la prise en charge de la lithiase reacutenale au service drsquourologie du CHU
Mohammed VI depuis janvier 2013 jusqursquoagrave deacutecembre 2017
Les objectifs secondaires
Evaluer lrsquoefficaciteacute et les complications de chaque technique chirurgicale
Connaitre lrsquoeacutevolution de lrsquoapproche diagnostique et theacuterapeutique de la maladie
lithiasique
II
Il srsquoagit drsquoune eacutetude observationnelle reacutetrospective drsquoune seacuterie de 200 Patients preacutesentant
des calculs reacutenaux et pris en charge au service drsquourologie du CHU Mohammad VI de Marrakech
Type drsquoeacutetude
Notre eacutetude srsquoest eacutetaleacutee sur une peacuteriode de 5 ans allant du 1er Janvier 2013 au 31
Deacutecembre 2017
III
Nous avions retenu tous les patients dont le diagnostic de lithiase reacutenale a eacuteteacute confirmeacute
avec un dossier meacutedical exploitable
Critegraveres drsquoinclusion
IV
Il nrsquoa pas eacuteteacute inclus tout dossier meacutedical inexploitable
Critegraveres drsquoexclusion
V
Nous avions eacutetabli pour ce travail un questionnaire (annexe1) comprenant les eacuteleacutements
suivants
Paramegravetres eacutetudieacutes
Donneacutees anamnestiques identiteacute du malade anteacuteceacutedents meacutedico- chirurgicaux
Donneacutees cliniques symptomatologie examen physique
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6
Donneacutees para cliniques bilan radiologique biologique
Caracteacuteristiques de la lithiase taille type nombre localisations lateacuteraliteacute
densiteacute etc
La prise en charge theacuterapeutique
Lrsquoeacutevolution
Nous avions eacutetabli aussi un questionnaire (voir annexe 2) pour les urologues
universitaires du CHU Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de
Marrakech concernant les principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le
traitement des calculs reacutenaux dans leurs pratiques quotidienne
Lrsquoanalyse des donneacutees eacutetait effectueacutee par les deux logiciels SPSS et lrsquoExcel
VI
1
Moyens techniques pour le traitement de la lithiase reacutenale
Colonne drsquoendourologie et Laser (Holmium Nd-YAG)
Figure 1 Colonne drsquoendourologie
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7
2
Figure 2 Uniteacute de laser Holmium Nd-YAG
21
NLPC
a
NLPC Standart
Cystoscope
Mateacuteriel utiliseacute
Neacutephroscope (Ch 18 agrave 26)
Sonde ureacuteteacuterale
Irrigation avec du seacuterum physiologique
produit de contraste
Guide meacutetallique et guide hydrophile ( 0035 French)
Pince bi et tripode
Amplificateur de brillance
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8
Figure 3 Mateacuteriel de NLPC
b
Avant de programmer le patient pour une NLPC on srsquoassure de la steacuteriliteacute des
urines par un ECBU reacutecent
Technique opeacuteratoire
Un bilan preacute-anestheacutesique eacutetait systeacutematiquement reacutealiseacute groupage ABO-
rheacutesus NFS ionogramme bilan cardio-vasculaire (ECG eacutechocardiographie en
fonction du terrain du patient
Antibioprophylaxie C2G en IVD
Le patient sous anestheacutesie eacutetait installeacute en position en position de taille pour la
monteacutee de la sonde ureacuteteacuterale ou bien drsquoembleacutee en position de Valdivia modifieacutee(
Split-Leg ) ou ventrale selon les preacutefeacuterences des chirurgiens
Lrsquointervention deacutebute par la mise en place drsquoune sonde ureacuteteacuterale simple qui
permet drsquoopacifier et de dilater les caviteacutes reacutenales facilitant la ponction calicielle
sous guidage drsquoamplificateur de brillance
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La ponction dans le fond du calice choisi est ensuite reacutealiseacutee
Figure 4 Position de NLPC (Valdivia modifieacutee) pour veacuterifier la position du calcul agrave lrsquoamplificateur
de brillance et planifier la ponction des caviteacutes pyeacutelo calicielles
Mise en place du fil guide et dilatation pour la creacuteation du tunnel cutaneacuteo-
caliciel ou bien passage en un seul coup de la gaine drsquoAmplatz sur son tunnel
useur en one shot (la plus utiliseacutee)
Mise en place du neacutephroscope
Fragmentation et extraction des calculs
Mise en place drsquoune sonde de neacutephrostomie (soit agrave travers la gaine drsquoAmplatz ou
bien monteacutee sur un guide dans les caviteacutes reacutenales)
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Figure 5 Ponction du calice infeacuterieure avec issue drsquourine claire agrave travers lrsquoaiguille de ponction
Figure 6 Passage drsquoun guide hydrophile agrave
travers lrsquoaiguille de ponction
Figure 7 Introduction de la gaine
drsquoAmplatz (Technique One Shot)
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Figure 8 Extraction des fragments de
eacuteleacutectropneumatique
Figure 9 Extraction des fragments de
calcul par une pince bipode
Figure 10 Vue endoscopique (fragmentation et extraction du calcul NLPC)
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Figure 11 Fragmentation au laser Holmium Nd-YAG drsquoun gros calcul du calice supeacuterieur(guide
meacutetallique montrant la position de la fibre laser lors de la fragmentation du calcul)
Figure 12 Mise en place drsquoune sonde de neacutephrostomie
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Moyens de la fragmentation des calculs en NLPC standard
1- Le laser holmium-Nd-YAG
2- Moyens eacutelectropneumatiques
3- Moyens ultrasoniques
22
Deacutecrite initialement en 1997 par Helal et al [34] chez une enfant de deux ans la
miniperc a fait lrsquoobjet de diverses eacutevaluations La miniperc consiste en une NLPC reacutealiseacutee avec un
mateacuteriel de taille reacuteduite et notamment des gaines drsquoaccegraves qui vont de 11 agrave 20 Ch
Mini NLPC
Mateacuteriel utiliseacute
- Mini-neacutephroscope
- Chemise externe ch 14 et 15
- Dilatateurs fasciaux
- Guides hydrophiles
- Aiguilles de ponction calicielle (16 18 G)
- Sondes ureacuteteacuterales
- Sondes double J
- Pinces agrave panier
- Pinces bi et tripode pour mini-NLPC
- Irrigation au seacuterum saleacute
- Tubulure pour ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple avec pompe manuelle
- Produit de contrast
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Figure13 Instrumention pour la Mini NLPC
Figure 14 Dilatation du trajet de la ponction calicielle sur un guide theacuterumo pour mini -NLPC
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 15 Ponction calicielle avec dilatation de son trajet sur un guide theacuterumo agrave lrsquoamplificateur
de brillance (mini ndashNLPC)
Photo Pr M A Lakmichi
Figure 16 Chemise drsquoaccegraves pour Mini NLPC15Fr
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 17 Mise en place deacutefinitive de la chemise drsquoaccegraves pour la mini NLPC 15 Fr pour le
traitement du calcul
Photo Pr M A Lakmichi
Figure 18 Fragmentation et vaporisation du calcul avec une fibre Lazer 600microm en mini NLPC
(Vue externe)
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 19 Fragmentation et Vaporisation du calcul avec une fibre Lazer 600microm en Mini ndashNLPC
Figure20 Aspect final apregraves traitement du calcul au Laser en Mini NLPC
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
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18
3 LURSS
a Anestheacutesie
La technique opeacuteratoire de lrsquoureacuteteacuteroreacutenoscopie URSS
Lrsquoanestheacutesie est une anestheacutesie geacuteneacuterale
b Antibioprophylaxie
Avant ureacuteteacuteroreacutenoscopie la steacuteriliteacute des urines doit ecirctre veacuterifieacutee par une ECBU
systeacutematique LrsquoECBU eacutetait reacutealiseacute chez tous nos patients
Tous nos patients avaient reccedilu une antibioprophylaxie une ceacutephalosporine 2 G
c Mateacuteriel utiliseacute
Amplificateur de brillance
Cystoscope
Ureacuteteacuteroreacutenoscope
Guide hydrophile
Gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale 1214 Fr
Sondes ureacuteteacuterales
Sondes double J
Pince agrave panier
Produit contraste
Irrigation au seacuterum saleacute
Laser Holmium Nd-YAG
d Fragmentation et extraction des calculs
- Laser Holmium Nd-YAG
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Figure 21 Ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple pour des calculs du calice moyen
Figure 22 URSS pour un calcul du calice infeacuterieur avec sa vaporisation in situ
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20
Figure 23 Amas de calculs dans le calice Supeacuterieur en deacutebut de vaporisation au laser
Holmium-Nd-YAG par lrsquoURSS
Figure 24 Amas de calculs dans le calice supeacuterieur complegravetement vaporiseacute au laser Holmium ndash
Nd- YAG
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Figure 25 Tige calicielle tregraves serreacutee sur un amas de calculs dans le calice supeacuterieur
Figure 26 Tige calicielle tregraves serreacutee apregraves incision au Laser
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22
4 La laparoscopie
Gestes reacutealiseacutes
Ureacuteteacuterolithomie par voie laparoscopique
Pyeacutelolithomie par voie laparoscopique
Pyeacutelolithotomie avec cure laparoscopique des syndromes de jonction pyeacutelo ureacuteteacuteraux
Neacutephrectomie coelioscopique pour reins deacutetruits sur calculs
5 Chirurgie agrave ciel ouvert
La lombotomie est la voie de preacutedilection pour la chirurgie des calculs reacutenaux
Les gestes reacutealiseacutes
Pyeacutelolithomie
Neacutephrotomies (radiares Grandes nephrotomies)
6 LEC
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23
RESULTATS
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24
gt60 [5160] [4150] [3140] lt30 0
5
10
Total
15 14
20 20 19
22 25
25
I Donneacutees eacutepideacutemiologiques
1 Age
Lrsquoacircge moyen de nos patients eacutetait de 4771 ans avec des extrecircmes allant de 18 agrave
88 ans Lrsquoacircge de deacutecouverte de la maladie lithiasique le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie
variait entre 41 et 50 ans
Figure 27 Reacutepartition des patients selon les tranches drsquoacircge
2 Sexe
Notre seacuterie est caracteacuteriseacutee par une preacutedominance masculine avec 119 hommes
(595 des cas) et 81 femmes (405 des cas) Le sexe ratio eacutetait de 146
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25
595
405
Figure 28 Reacutepartition des patients selon le sexe
II Donneacutees cliniques
1 Anteacuteceacutedents
Dans notre seacuterie 68 des patients avaient des anteacuteceacutedents urologiques
Ces anteacuteceacutedents eacutetaient pour la majoriteacute des cas agrave type de coliques neacutephreacutetiques
lombalgies et des infections urinaires agrave reacutepeacutetition
Figure 29 Reacutepartition des patients selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux
41 46
250 2
18 1450
850 13
1 0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
FEMME
HOMME
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26
2 Manifestations reacuteveacutelatrices
La douleur avait domineacute le tableau clinique en effet les coliques neacutephreacutetiques et
les lombalgies ont eacuteteacute retrouveacutees respectivement chez 84 et 71 des patients alors
que 195 des patients avaient consulteacute pour des troubles mictionnels
Figure 30 Reacutepartition des patients en fonction des signes reacuteveacutelateurs
3 Signes physiques
31 Examen geacuteneacuteral
A lrsquoexamen geacuteneacuteral nous avions constateacute que 22 patients preacutesentaient une
tension arteacuterielle supeacuterieure ou eacutegale agrave 149 soit 11 et que 29 patients preacutesentaient
une tempeacuterature supeacuterieure ou eacutegale agrave 38degC soit 145
32 Examen physique
A lrsquoexamen physique nous avons constateacute une sensibiliteacute lombaire chez 76 des
patients un contact lombaire chez18 des patients Lrsquoexamen geacuteneacuteral est normal chez
17 des patients
84
71
1950 1850 1450
6 450 350 150 150 0 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
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Figure 31 Reacutepartition des patients en fonction des signes physiques
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans le traitement
des calculs reacutenaux
1 Lrsquoimagerie
11 Lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation (AUSP)
LrsquoAUSP eacutetait reacutealiseacutee chez 96 des patients Cet examen a permis drsquoobjectiver la preacutesence
des calculs dans 90 des cas
a Topographie des calculs
La localisation reacutenale gauche eacutetait la plus freacutequente (4675)Cependant eacutetait bilateacuterale
chez 124 des patients
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28
Figure 32 Topographie des calculs reacutenaux sur lrsquoAUSP
Figure 33 AUSP lithiases pyeacutelocalicielles droite
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29
b Nature complexe des calculs (gt30mm et ou multiple)
Les calculs complexes repreacutesentaient 305 des calculs (61cas)
c Aspect radiologique des calculs agrave lrsquoAUSP
Figure 34 La reacutepartition des calculs selon leurs aspects agrave lrsquoAUSP
d Nombre des calculs agrave lrsquoAUSP
Le nombre des calculs chez le mecircme patient dans notre eacutetude variait entre 1et10 calculs
Cette multipliciteacute des calculs eacutetait noteacutee chez 265 des patients (53patients) sur lrsquoAUSP
Tableau I Nombre de calcul sur lrsquoAUSP
Nombre de calculs NBR
1 98 49
2 49 245
3 42 21
gt3 11 55
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Lisse Complexe spiculeacute
5820
3050
1130
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Figure 35 AUSP montrant un calcul complexe du rein droit
Figure 36 AUSP montrant plusieurs calculs radio- opaques caliciels moyens et infeacuterieurs droits
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31
e Taille des calculs
La taille des calculs a eacuteteacute estimeacutee par la mesure de leur grand axe ainsi la taille moyenne
des calculs eacutetait de157 mm avec des extrecircmes allant de 5 agrave 42mm
Les calculs dont le diamegravetre plus de 20mm eacutetaient les plus preacutevalents dans notre seacuterie
suivis par les calculs dont le diamegravetre entre 15mm et20mm
Figure 37 Reacutepartition des patients en fonction de la taille des calculs (en mm)
12 Lrsquoeacutechographie de lrsquoappareil urinaire
Lrsquoeacutechographie a eacuteteacute pratiqueacutee chez 178 patients soit 89 des cas
Dans notre eacutetude lrsquoeacutechographie a permis la mise en eacutevidence des calculs chez 161
patients soit 9004 des cas
Une hydroneacutephrose a eacuteteacute objectiveacutee chez 4606 des patients (82cas) 1986 agrave droite et
262 agrave gauche
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
inf 10 [1015] [1520] sup 20
1240
2380 2868
3512
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32
Tableau II Reacutesultats de lrsquoeacutechographie reacutenale
Droit Gauche bilateacuteral Total
Reacuteduction de lrsquoindex cortical 23 51 5 79
Hydroneacutephrose modeacutereacutee 29 31 14 74
Hydroneacutephrose majeure 4 3 1 8
Pyo neacutephrose 3 2 0 5
Dilatation ureacuteteacuterale 2 11 1 15
Figure 38 Dilatation modeacutereacutee des caviteacutes pyeacutelocalicielles agrave lrsquoeacutechographie
13 Lrsquouro scanner
Lrsquoexamen tomodensitomeacutetrique (TDM) a eacuteteacute reacutealiseacute chez 183 patients (915) 112
hommes (612) et 71 femmes (388) Sa sensibiliteacute eacutetait de100
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33
a Les uro scanners demandeacutes par anneacutee drsquoeacutetude
Figure 39 Nombre des uro scanners demandeacutes par anneacutee
Le nombre des uro scanners demandeacutes eacutetait passeacute de 26 en 2013 agrave 46 en 2017 avec
un maximum des uro scanners demandeacutes (49) en 2016
b La reacutepartition des calculs selon leurs localisations
Figure 40 La reacutepartition des calculs selon leurs localisations
La localisation pyeacutelique eacutetait la plus freacutequente 44 suivi par le calice infeacuterieur (18) puis
le calice moyen 14
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34
c Nombre de calculs selon la localisation pour les deux sexes
Figure 41 Nombre de calculs selon la localisation pour les deux sexes
Les calculs pyeacuteliques eacutetaient les plus freacutequents chez les deux sexes suivis par les
calculs caliciels inferieurs puis les calculs caliciels moyens
d Calculs sur rein avec une anomalie anatomique
Lrsquouro TDM a permet aussi drsquoobjectiver les anomalies anatomiques du rein
Tableau III Traitement des calculs reacutenaux sur rein anormal
Anomalie Nombre TTT chirurgical des calculs reacutenaux
(rein anormal) Nombre des
patients opeacutereacutes
Rein en fer agrave cheval
7 (382) chirurgie agrave ciel ouvert (5714)
URSS (2857) La laparoscopie (1428)
4 cas 2 cas 1 cas
Rein ectopique 1(054) Chirurgie agrave ciel ouvert 1 cas
JPU 8(437) NLPC (25)
chirurgie agrave ciel ouvert (625) URSS (125)
2cas 5cas 1cas
La lithiase reacutenale sur JPU eacutetait la plus freacutequente (473) le traitement de choix eacutetait la
chirurgie agrave ciel ouvert suivi par la NLPC (25) lrsquoURSS eacutetait en dernier choix (125)
0
20
40
60
37
7 10 6 7 4
43
25 17 18
6 3 FEMME
HOMME
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
35
Les calculs reacutenaux sur rein en fer agrave cheval repreacutesentaient (382) eacutetaient traiteacutes
essentiellement par la chirurgie agrave ciel ouvert (5714) suivi par lrsquoURSS (2857) la laparoscopie
eacutetait pratiqueacute chez un seul patient (1428)
On avait trouveacute un seul cas de lithiase reacutenale du rein ectopique (054) eacutetait traiteacute par la
chirurgie agrave ciel ouvert
Figure 42 Coupe axiale montrant un calcul pyeacutelique complexe gauche associeacute agrave plusieurs
calculs caliciels (rein droit siegravege drsquoun kyste simple)
Figure 43 Reconstruction coronale montrant multiples calculs caliciels infeacuterieurs droit
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
36
Figure 44 Coupe axiale montrant multiples calculs reacutenaux bilateacuteraux
Figure 45 Reconstruction coronale
Rein droit Calcul pyeacutelocaliciel complexe avec une hydroneacutephrose et une reacuteduction importante de lrsquoindex cortical
Rein gauche calcul complexe caliciel supeacuterieur avec une reacuteduction importante de lrsquoindex cortical par endroits
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
37
Figure 46 Reconstruction 3D de calculs reacutenaux complexes bilateacuteraux
Figure 47 Reconstruction 3D drsquoun calcul coralliforme du rein droit
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
38
2 Bilan meacutetabolique
21 Bilan sanguin
a Glyceacutemie
Reacutealiseacute chez tous les patients cet examen a reacuteveacuteleacute une glyceacutemie supeacuterieure 126gdl
chez 31 patients (1550) Or nous avions obtenu 29 patients connus diabeacutetiques
Figure 48 Reacutesultats de la glyceacutemie
Figure 49 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients diabeacutetiques
8450
1550
Glyceacutemie normale
Hyperglyceacutemie
4516
2903 2580
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
Chirurgie agrave ciel ouvert NLPC URSS
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
39
La chirurgie agrave ciel ouvert (4516) eacutetait le traitement de choix des calculs reacutenaux chez
les patients diabeacutetiques suivi par la NLPC (2903) alors que lrsquoURSS eacutetait le dernier choix
(2580)
b Ionogramme sanguin
Dans notre eacutetude lrsquoionogramme a reacuteveacuteleacute une hyperkalieacutemie chez 5(322) patients parmi
155 patients Cependant 18 patients (1161) avaient une hyponatreacutemie
Tableau IV Ionogramme sanguin
c Uriceacutemie
Le taux de lrsquouriceacutemie eacutetait normal chez 22 patientes et eacuteleveacute chez 7 patients qui
ont une hyper uriceacutemies (2413)
d Bilan phosphocalcique
Ce bilan a eacuteteacute demandeacute chez 75 malades (375) il a objectiveacute une
hypercalceacutemie chez 14 patients (1866) et une hyperphosphateacutemie chez 7 patients
(933)
Le traitement de lrsquohypercalciurie repose sur les mesures dieacuteteacutetiques suivantes
992256 Apports calciques entre 800 et 1 000 mgj (2 laitages)
992256 Limitation des apports sodeacutes (le 6 gjour)
992256 Reacuteduction de lrsquoapport en proteacuteines animales (le 1 grkgjour)
Les patients qui ont une hypercalceacutemie eacutetaient traiteacutes par les diureacutetiques thiazidiques
hydrochlorothiazide 50 mg j avec une surveillance de la kalieacutemie
Ionogramme Basse n () Cas normaux n() Eleveacutee n() Non fait n()
Kalemie 9(580) 141(9096) 5(322) 45
Natreacutemie 18(1161) 128(8258) 9(580)
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
40
Tableau V Reacutesultats du bilan phosphocalcique
22 Bilans urinaires
a Ionogramme urinaire
Rarement demandeacute Le dosage de lrsquoureacutee urinaire a eacuteteacute pratiqueacute chez 7 patients
leurs taux eacutetaient diminueacutes chez 3patients
La creacuteatinine urinaire a eacuteteacute demandeacutee chez 8 patients elle eacutetait diminueacutee chez 4
patients Pour la natriuregravese elle eacutetait normale chez 2 patients et eacuteleveacutee chez 2 patients
b Examen cytobacteacuteriologique des urines ECBU
Il a eacuteteacute pratiqueacute chez 188 patients soit 94
ndash Il eacutetait steacuterile chez 118patients soit 6276
ndash Une leucocyturie sans germe a eacuteteacute retrouveacutee chez 25 patients 1329
ndash Un germe a eacuteteacute retrouveacute agrave lrsquoexamen direct et agrave la culture chez 45 patients
2393
ndash Le germe le plus retrouveacute eacutetait lrsquoEscherichia coli
Tableau VI Reacutesultats de lrsquoexamen cytobacteacuteriologique des urines
Bilan phosphocalcique
Hypocalceacutemie Calceacutemie normale Hypercalceacutemie
Calceacutemie 6(8) 55(7333) 14(1866)
- Hypophosphoreacutemie() Phosphoreacutemie
normale() Hyperphosphoreacutemie()
Phosphoreacutemie 2(266) 66(88) 7(933)
Steacuterile Leucocyturie sans germe Culture positive Non fait
118 25 45 12
6276 1329 2393
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41
Figure 50 Germes retrouveacutes dans lrsquoECBU
c pH Urinaire
Le pH Urinaire a eacuteteacute effectueacute chez 115 malades soit 575 en effet 6173 de nos
patients avaient un pH urinaire acide
Tableau VII Reacutesultats du PH urinaire
3555
20 1555
1334 888
668
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Seacuterie1
pH Effectif
Acide lt7 71 6173
Neutre Entre 7 et 75 38 3304
Alcalin gt75 6 502
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42
3 Calcul
31 La taille
Tableau VIII Attitudes et techniques chirurgicales effectueacutes chez les patients au service
drsquourologie CHU Mohammed VI selon la taille des calculs
Taille lt10mm (1240)
[10mm 15mm] (2380)
[15mm 20mm] (2868)
gt20mm (3512)
Attitudes et techniques chirurgicales effectueacutes chez les patients au service drsquourologie CHU Mohammed VI
1 Surveillance (47) 2 LEC (32) 3 URSS (21)
1URSS (52) 2NLPC (38) 3chirurgie agrave ciel ouvert (10)
1URSS (43) 2La laparoscopie (32) 3NLPC (16) 4Chirurgie agrave ciel ouvert (9)
1NLPC (62) 2Chirurgie agrave ciel ouvert (25) 4mini NLPC (11) 3La laparoscopie (8)
32 Localisation
Tableau IX Traitement effectueacute chez les patients au service drsquourologie Mohammed VI selon la
localisation des calculs
Localisation Calice
inferieur (18)
Calice moyen (14)
Calice supeacuterieur
(13)
Pyeacutelique (44)
Pyeacutelocalicielle (7)
3 calices (4)
Traitement effectueacute chez les patients au service drsquourologie Mohammed VI
1URSS (51)
2NLPC (25)
3Mini NLPC (14)
4Chirurgie agrave ciel ouvert (10)
1NLPC(48)
2Chirurgie agrave ciel ouvert (32)
3URSS (15)
4Laparoscopie (5)
1NLPC (65)
2URSS (21)
3Chirurgie agrave ciel ouvert (14)
1NLPC (56)
2miniNLPC (19)
3chirurgie agrave ciel ouvert (15)
3URSS (10)
1Chirurgie agrave ciel ouvert (63)
2NLPC (20)
3Laparoscopie (17)
1Chirurgie agrave ciel ouvert (100)
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43
33 Densiteacute
- Seuls 38 (86patients) des comptes rendus de lrsquouro TDM avaient mentionneacutes la densiteacute
des calculs
Figure 51 Preacutevalence des calculs reacutenaux selon leurs densiteacutes agrave lrsquouro TDM
Les calculs dont la densiteacute eacutetait supeacuterieure agrave 1200UH eacutetaient les plus freacutequents dans
notre seacuterie ils repreacutesentaient 6510Cependant les calculs dont la densiteacute deacutepassait 1000UH
repreacutesentaient 9080
Tableau X Preacutevalence de Traitement des calculs reacutenaux selon leurs densiteacutes
lt 1000UH gt1000UH
URSS 492 LEC 316 Mini NLPC 192
NLPC 362 Laparoscopie 259
URSS 215 Mini NLPC 93
LEC 71
Le traitement de choix des calculs reacutenaux avec une densiteacute infeacuterieur agrave 1000UH eacutetait
lrsquoURSS (492) suivi de la LEC (316) et en dernier lieu la mini NLPC (192)
Le premier traitement effectueacute sur les calculs dont leur densiteacute supeacuterieur agrave 1000UH eacutetait
la NLPC (362) suivi par la laparoscopie (259) puis lrsquoURSS(215) et la mini NLPC (93) en
dernier la LEC (71)
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
44
4 Le patient
41 Obeacutesiteacute
Dans notre seacuterie 12 patients (6) preacutesentaient un IMC gt30
On avait releveacute sept patients eacutetait traiteacutes par la NLPC (583) trois patients eacutetait traiteacutes
par lrsquoURSS (25) et deux patients eacutetait traiteacutes par chirurgie agrave ciel ouvert (167)
Figure 52 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients obegraveses
Tableau XI Correacutelation entre la taille et les techniques chirurgicales effectueacutees dans le
Traitement des calculs reacutenaux chez les patients avec un IMCgt 30
Taille des calculs Technique chirurgicale effectueacutee chez les patients obegraveses avec IMC gt30
lt10mm 1 patient traiteacute par URSS (100)
[10mm15mm ] 2 patients traiteacutes par URSS (666) 1patients traiteacute par NLPC (334)
[15mm20mm ] 2 patients traiteacutes par NLPC (100)
gt20mm 4 patients traiteacutes par NLPC (666)
2patients traiteacute par chirurgie agrave ciel ouvert (334)
5830
25
1670
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
NLPC URSS Chirurgie agrave ciel ouvert
Seacuterie1
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
45
42 L rsquoinsuffisance reacutenale
On avait noteacute une insuffisance reacutenale lithiasique chez 15 patients (75)
Figure 53 La clairance de la creacuteatinine chez les patients avec une insuffisance reacutenale lithiasique
On avait releveacute trois patients eacutetait traiteacutes par la LEC (20) sept eacutetait traiteacutes par la NLPC
(467) trois patients sont traiteacutes par lrsquoURSS (20) et deux patients eacutetait traiteacutes par la chirurgie
agrave ciel ouvert (133)
Figure 54 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients atteints drsquoune insuffisance reacutenale
4670
3330
20
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
]5930] ]3015] lt15
mlmin
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46
Tableau XII Correacutelation entre la taille des calculs reacutenaux la clairance de la creacuteatinine et la technique chirurgicale utiliseacutee
Taille des calculs Technique chirurgicale La clairance de la
creacuteatinine (mlmin) Nombre
lt10mm LEC 2 133 lt15
[10mm 15mm [ URSS LEC
1 1
66 66
]3015] lt15
[15mm 20mm [ NLPC
Chirurgie agrave ciel ouvert URSS
1 2 2
66 133 133
[59 30] [59 30] [59 30]
gt20mm NLPC 6 40 ]30 15] [59 30]
43 Lithiase reacutenale sur rein unique
Dans notre seacuterie on avait obtenu 5 patients (273) qui preacutesentaient des calculs reacutenaux
sur reins uniques
Parmi ces patients deux eacutetaient traiteacutes par la LEC deux par NLPC et un seul patient qui
eacutetait traiteacute par une URSS
Figure 55 Preacutevalence des techniques chirurgicales utiliseacutees dans le traitement des calculs reacutenaux chez les patients qui ont un rein unique
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
47
44 Preacutefeacuterences du patient
Vu que lrsquoeacutetude eacutetait reacutetrospective il nrsquoeacutetait pas possible drsquointerroger les patients sur la
preacutefeacuterence drsquoune technique par rapport agrave une autre
5 Lrsquourologue
On a eacutetabli un questionnaire (voir annexe 2) pour les urologues universitaires du CHU
Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de Marrakech concernant les
principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le traitement des calculs reacutenaux
51 Quelle technique agrave choisir pour le calcul du calicelt10 mm
Figure 56 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement des calculs caliciels infeacuterieurlt10mm
Devant un calcul du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave 10mm
URSS venait en tecircte des techniques chirurgicales la mini NLPC au deuxiegraveme rang suivi par la
surveillance quelque soit lrsquoacircge alors que LEC et la NLPC eacutetaient en dernier lieu
4 4
8
4
8 8
4
8 8
4 4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelle technique agrave choisir pour le calcul du calice infeacuterieur lt 10mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
48
52 Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur entre 10 et 20mm
Figure 57 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement des calculs caliciels infeacuterieur entre 10mm et 20mm
La LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le premier choix de traitement des
calculs de calices infeacuterieur dont le plus grands diamegravetre entre 10mm et 20mm suivi par URSS
puis la mini NLPC avec une part de 12 en dernier lieu la surveillance chez le sujet acircgeacute
53 Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieurgt20mm
Figure 58 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs caliciels infeacuterieurgt20mm
5
14
9
5 5 5 5 5 5 5
18
5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur gt 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
8
4 4 4
12
8
4 4
8
4 4
8 8
4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur entre 10 et 20mm LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
49
Pour les calculs du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20 mm la
NLPC venait au premier rang (18) suivi par la mini NLPC puis la LEC en preacutesence des facteurs
favorables (14)
54 Quelles techniques chirurgicales choisir pour calcul reacutenale (en dehors du calice infeacuterieur)
entre 10 et 20 mm
Figure 59 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement
des calculs reacutenaux entre 10mm et 20mm
La LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le traitement de choix des calculs reacutenaux
en dehors du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre entre 10mm et 20 mm suivi par la
LEC en absence des facteurs favorables puis URSS et en 4eme choix la mini NLPC (13) et la
laparoscopie (9)
17
13
4 4
9
4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques chirurgicales choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) entre 10 et 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble
NLPC la laparoscopie
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
50
55 Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur)gt20mm
Figure 60 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs reacutenaux gt20mm
La NLPC est le traitement de choix des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre
gt20mm suivi par la LEC en preacutesence des facteurs favorables puis la mini NLPC (5) et la
laparoscopie (5)
14
5 5 5 5 5 5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7 Prioriteacute 8
Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) gt agrave 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble
NLPC la laparoscopie
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
51
56 Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal(en dehors du calice infeacuterieur) lt10mm
Figure 61 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs reacutenauxlt10mm
Pour les calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre infeacuterieurs agrave 10 mm le premier
traitement eacutetait URSS suivi par LEC en preacutesence des facteurs favorables et le mini NLPC en
troisiegraveme lieu la LEC en absence des facteurs favorables
57 Quelle dureacutee gardez-vous la JJ avant URSS
Figure 62 La dureacutee de garder un JJ selon les urologues universitaires
5
10
5
10 10
5 5 5 5 5 5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7 Prioriteacute 8
Quelle technique choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) infeacuterieur agrave 10mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC la laparoscopie
34
33
33
Quelle dureacutee gardez vous la JJ avant URSS
15 jrs 21 jrs 30 jrs
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52
Pour un calcul reacutenal lt10mm en eacutechec de la LEC apregraves la deacutecision de reacutealisation une
URSS la dureacutee moyenne pour garder une JJ eacutetait de 15 jours
58 Quelle gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale preacutefeacuterez-vous inseacuterer lors drsquoune URSS
Figure 63 Gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale 1012 versus 1214 lors drsquoune URSS
La pluparts des urologues (75) ont preacuteconiseacute lrsquousage drsquoune gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale
1012
59 Quelle pince aimeriez vous utiliser pour lrsquoextraction des fragments de calculs lors de
lrsquoURSS
Figure 64 Preacutevalence des pinces drsquoextraction des fragments de calculs lors de lrsquoURSS
75
25
Quelle gaine daccegraves ureacuteteacuteral preacutefeacuterez vous inseacuterer lors dune URSS
1012 1214
80
20
Pince agrave panier Nitinol(N-gage Zero tip)
Non reacuteponse
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53
Les pinces agrave panier (N-gage Zeacutero tip) eacutetaient les plus utiliseacutees pour lrsquoextraction des
fragments des calculs lors de lrsquoURSS
510 En endourologie quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous ecirctes le plus agrave lrsquoaise pour
un calcul reacutenal de 15 mm
Figure 65 Les modaliteacutes theacuterapeutiques ou les urologues sont plus agrave lrsquoaise pour un calcul reacutenal
de 15 mm
En endo urologie la technique chirurgicale ou la majoriteacute des urologues universitaires
eacutetaient plus agrave lrsquoaise pour le traitement des calculs reacutenaux plus de 15mm eacutetait lrsquoURSS (60)
Le mode de guidage pour la ponction de la voie excreacutetrice en NLPC eacutetait lrsquoamplificateur
de brillance (100)
40
60
En endourologie quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous etes le plus agrave laise pour un
calcul reacutenal de 15mm
NLPC URSS
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
54
511 Avez-vous deacutejagrave utilisez lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la ponction des caviteacutes
reacutenale
Figure 66 Mode de guidage pour la ponction des caviteacutes reacutenales
60 des urologues interrogeacutes ont utiliseacute lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la
ponction
512 Quels moyens de radioprotection adoptez ndashvous lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de
brillance
Figure 67 Les moyens de radioprotection lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
7
30
50
13
Quels moyens de radioproteacutection adoptez -vous lors de lusage de lamplificateur de brillance
Lunettes plombeacutees Colier de plomb
Tablier de plomb Ecran de radioprotection
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55
Les moyens de radioprotection utiliseacutes lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
Tablier de plomb 50
Collier de plomb 30
Ecran de radioprotection 13
IV Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la
technique utiliseacutee
Tableau XIII Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la technique utiliseacutee
La dureacutee moyenne drsquohospitalisation eacutetait 7 jours pour les patients traitaient par la NLPC
6 jours pour lrsquoURSS et 9 jours pour la chirurgie agrave ciel ouvert
Le taux des complications post op eacutetait 851 pour la NLPC 990 pour lrsquoURSS et 102
pour la chirurgie agrave ciel ouvert
Dans notre seacuterie les patients sans fragments laquo stone free raquo apregraves NLPC eacutetaient au
nombre de 66 patients (8617) 24 patients (8888) apregraves lrsquoURSS et 61patients (89) apregraves
la chirurgie agrave ciel ouvert
Technique chirurgicale Dureacutee moyenne
drsquohospitalisation
Complications post
op Stone free
NLPC 7 jours 851 8617
URSS 6 jours 990 8888
Chirurgie agrave ciel ouvert 9 jours 102 89
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V Prise en charge des calculs reacutesiduels
Tableau XIV Prise en charge des calculs reacutesiduels
Technique chirurgicale TTT des fragments reacutesiduels
NLPC
Chirurgie agrave ciel ouvert (5714)
NLPC (2857)
LEC (148)
URSS Chirurgie agrave ciel ouvert (6666)
LEC (3333)
Chirurgie agrave ciel ouvert
NLPC (4285)
LEC (2857)
URSS (2857)
Pour les calculs reacutesiduels apregraves la NLPC eacutetaient traiteacutes par la chirurgie agrave ciel ouvert en
premier (5714) alors que les fragments reacutesiduels apregraves lrsquoURSS eacutetaient traiteacutes essentiellement
par la chirurgie agrave ciel ouvert 6666
Les fragments reacutesiduels apregraves la chirurgie agrave ciel ouvert eacutetaient par la NLPC (4285) en
premier
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VI Reacutesultats globaux agrave long terme toutes techniques confondues
Lrsquoeacutevolution eacutetait marqueacutee par la gueacuterison 4820 la persistance de calcul
reacutesiduel 125 et le taux de reacutecidive eacutetait 1190
Figure 68 Montrant lrsquoeacutevolution agrave long terme des patients opeacutereacutes pour lithiase reacutenale
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DISCUSSION
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I Donneacutees eacutepideacutemiologique
1 Age
Lrsquoacircge de nos patients variait entre 18 mois et 88 ans Avec une moyenne drsquoacircge de
4771 ans Nos reacutesultats concordaient avec ceux rapporteacutes par les autres eacutetudes reacutealiseacutees au
Maroc [56] Une moyenne drsquoacircge peu eacuteleveacutee par apport agrave notre reacutesultat a eacuteteacute mentionneacutee
dans les eacutetudes reacutealiseacutees en Arabie Saoudite [7] et en Espagne [8]Par contre dans les autres
eacutetudes reacutealiseacutees en Moyen Orient plus preacuteciseacutement en Iraq et Oman lrsquoacircge moyen ne
deacutepassait pas respectivement 35 et 41 ans On note que la freacutequence est maximale chez les
sujets ayant un acircge entre 40 et 50 ans
Tableau XV Reacutepartition de la moyenne drsquoacircge dans les diffeacuterentes seacuteries
Auteurs Age
Moyenne Intervalle
Alapont Peacuterez [8] 513 13- 92 ans
Ahmed Mansour Alkhunaizi [7] 485 7 -86ans
Adnan H Afaj [9] 35 16ndash85ans
MS Al‑Marhoon [10] 418 11-94 ans
Alaya et al [11] 47 6 mois-92ans
Laziri et al [9] 4445 -
Joual et al [6] 45 -
J Achouni M A Lakmichi [ 12 ] 455 3mois-80ans
Notre eacutetude 4771 18-88ans
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2 Sexe
La plupart des seacuteries rapportent une preacutedominance masculine Notre seacuterie ne
deacuteroge pas agrave la regravegle avec un sexe ratio 146 Ce rapport est comparable agrave celui
observeacute dans les autres seacuteries marocaines [17 25] en Algeacuterie [15] en Tunisie [11] en
France [17] en Belgique [16] et en Espagne [8] et en Arabie Saoudite [7]
Tableau XVI Reacutepartition dans les deux sexes selon les auteurs
Auteurs Nombre Sexe
Sexe-ratio Masculin Feacuteminin
Oussama et al [14] 183 123 60 210
R El Habban et al [13] 132 70 53 132
A Alaya et al [11] 1200 729 471 150
Zidane DJelloul [15] 1354 935 419 223
Vincent Castiglione et al [16] 1869 1293 576 225
O Menard [17] 749 496 253 196
FM Alapont Peacuterez [8] 887 495 392 126
Ahmed Mansour Alkhunaizi [7] 347 259 88 29
J Achouni
M A Lakmichi[12] 524 347 177 196
Notre eacutetude 200 119 81 146
3 Reacutepartition des constituants selon la tranche drsquoacircge
Lrsquoanalyse de la distribution des constituants majoritaires des calculs selon lrsquoacircge
des patients est exposeacutee dans la figure (69)
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Les constituants des calculs variaient en fonction des tranches drsquoacircge En effet Les
calculs drsquoacide urique eacutetaient absents avant lrsquoacircge de 20 ans et concernaient
principalement des patients de plus de50 ans et eacutetaient de plus en plus freacutequentes avec
le vieillissement de la population Les calculs drsquoinfection se rencontraient principalement
chez lrsquoenfant moins de 10 ans Les calculs phosphocalciques domineacutes par la carbapatite
atteignaient 8 avant 10 ans puis diminuaient avec lrsquoacircge avant drsquoentamer leur ascension
agrave nouveau apregraves 71 ans Cependant les calculs agrave composeacutes oxalocalciques majoritaires
se rencontraient dans toutes les tranches drsquoacircge
Figure 69 Reacutepartition des calculs selon leurs constituant majoritaires en fonction des
tranches drsquoacircge[12]
100 20 021
0 2 1
101 010 0102 010 Newberyite
2 21 2 01
18 19 4
1
7
1
8
1 3 1 3
4
2
Urate acide Sodium 13
80 10 3 26 25 Triglyceacuterides
0
7
8 6 Cystine
24 32
27 21 15
4 Proteines
60 17
4
6 04
8
10 Whitlokite
11 Brushite
40 5 Struvite 14
50 50 53 59 58
52
20 39 31
Urate acide
dammonium Acide urique
dihydrateacute Acide urique
anhydre Carbapatite
0 Weddellite
3 mois - (11-20) (21-30) (31-40) (41-50) (51-60) (61-70) 10 ans ans ans ans ans ans ans
(71-80) ans Whewellite
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II Donneacutees cliniques
1 Anteacuteceacutedents (18)
Lrsquointerrogatoire recherche les anteacuteceacutedents familiaux de lithiase reacutenale (19) et des
anteacuteceacutedents personnels de coliques neacutephreacutetiques de lithiase drsquoheacutematurie drsquoeffortLes
anteacuteceacutedents de maladies favorisant la survenue de calculs doivent ecirctre preacuteciseacutes
maladies avec manifestations osseuses (hyperparathyroiumldie maladie de Paget)
rectocolite heacutemorragique ileacuteites reacutesections ileacuteales malformations kystes reacutenaux
infections
Certains traitements peuvent ecirctre responsables de calculs meacutetaboliques
(chimiotheacuterapie anticanceacutereuse et calcul drsquourate vitamine D calcium furoseacutemide et
calculs calciques inhibiteurs de lrsquoanhydrase carbonique et calcul de phosphate de
calcium)
Lrsquointerrogatoire preacutecise eacutegalement la date et le type de toutes les interventions
urologiques
2 Manifestations reacuteveacutelatrices
La triade classique douleur heacutematurie et bacteacuteriurie repreacutesente les
manifestations cliniques les plus freacutequentes mais le calcul peut eacutegalement se
manifester de faccedilon aigueuml lors drsquoune colique neacutephreacutetique Dans ce cas la fiegravevre lrsquoanurie
et le caractegravere hyperalgique sont des signes de graviteacute
21 Manifestations cliniques de la lithiase reacutenale non compliqueacutee
a Douleur
La douleur que ce soit une colique neacutephreacutetique ou des lombalgies est le signe le
plus freacutequemment retrouveacute avec 84 des cas de notre eacutetude
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Cela rejoint les taux observeacutes dans la litteacuterature en matiegravere de lithiase reacutenale
comme le signale Lopez et al [20] et Delepaul et al [21] avec respectivement 95 et
90
b Heacutematurie
Dans notre eacutetude lrsquoheacutematurie macroscopique est retrouveacutee chez 45 Ce taux
est bas agrave celui de Dembele [22] et Coffi [23] qui ont rapporteacute respectivement un taux de
1390 et 1540
22 Manifestations cliniques de la lithiase urinaire compliqueacutee
a Colique neacutephreacutetique
La colique neacutephreacutetique repreacutesente la manifestation clinique la plus freacutequente de
la lithiase (80)
Elle repreacutesente la manifestation la plus freacutequente dans notre seacuterie 84
b Insuffisance reacutenale aigueuml (anurie)
Lrsquoanurie peut ecirctre expliqueacutee par trois meacutecanismes calcul sur rein unique
(congeacutenital ou fonctionnel) ou obstacle bilateacuteral [24] action reacuteflexe drsquoun rein
controlateacuteral dont la masse neacutephronique est reacuteduite et lrsquoanurie drsquoorigine septique
Elle est reacuteveacutelatrice dans 40 des cas dans notre seacuterie elle est reacuteveacutelatrice dans 6
des cas
c Insuffisance reacutenale chronique
La lithiase est la cause la plus freacutequente des pyeacuteloneacutephrites chroniques et
repreacutesente 30 des causes drsquoinsuffisance reacutenale chronique par neacutephrite interstitielle
2 des patients lithiasiques ont une insuffisance reacutenale chronique 15 dans notre
seacuterie
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64
d Infection
En dehors des calculs infectieux de struvite tout calcul peut ecirctre responsable ou
entretenir une infection urinaire [25] Il peut srsquoagir drsquoinfection des urines reacuteveacuteleacutee par
un ECBU Cette infection est souvent reacutecidivante Lrsquoinfection peut aussi ecirctre une
pyeacuteloneacutephrite aigueuml qui peut exister sans obstruction de la voie excreacutetrice par le
calcul
Tableau XVII Manifestations cliniques de la lithiase reacutenale
3 Examen physique [10]
Lrsquoexamen physique comporte pour tous les malades un examen geacuteneacuteral et
urologique complet Ce dernier souvent pauvre peut reacuteveacuteler une douleur agrave la palpation
ou agrave la percussion au niveau des fosses lombaires etou la preacutesence drsquoun gros rein Il
comporte eacutegalement la palpation des points ureacuteteacuteraux avec lrsquoexamen des urines la
palpation abdominale agrave la recherche de sensibiliteacute ou de deacutefense localiseacutee et les
touchers pelviens
Manifestations reacuteveacutelatrices Calestroupt J-P [25] Notre seacuterie
Colique neacutephreacutetique 80 84
Insuffisance reacutenale aigue 40 6
Infection urinaire 8 185
Deacutecouverte fortuite 7 agrave 8 0
Insuffisance reacutenale chronique 2 15
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III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans le
traitement des calculs reacutenaux
1 Lrsquoimagerie
11 Lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation AUSP [27]
Bien que 90 des calculs reacutenaux soient radio-opaques en cas de crise de colique
neacutephreacutetique la sensibiliteacute de lrsquoASP varie de 445 agrave 95 et sa speacutecificiteacute de 65 agrave 90
Les principaux facteurs limitants sont la taille du calcul etou sa faible tonaliteacute
Dans notre seacuterie lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation (AUSP) avait une sensibiliteacute de
90 Les calculs volumineux sont facilement deacutetecteacutes mais les petits calculs peuvent
ecirctre masqueacutes par les projections digestives majoreacutees par lrsquoileacuteus reacuteflexe ou par leur
superposition sur le squelette pelvien
Srsquoil montre le calcul lrsquoASP pourra en preacuteciser la taille la forme les contours la
topographie le nombre le degreacute drsquoopaciteacute et eacuteventuellement juger de sa structure
LrsquoASP prescrit seul apparaicirct inutile au regard de ses trop basses speacutecificiteacutes et
sensibiliteacutes mecircme pour les calculs radio-opaques et il ne permet pas agrave lui seul un
diagnostic positif Une autre technique drsquoimagerie doit forceacutement ecirctre effectueacutee
12 Lrsquoeacutechographie [28]
Lrsquoeacutechographie est un examen sensible pour rechercher une dilatation de la voie
excreacutetrice supeacuterieure avec des speacutecificiteacutes eacuteleveacutees dans la litteacuterature comprises entre 80
et 100
Un arrecirct de la dilatation sur une zone hypereacutechogegravene intraluminale avec ombre
acoustique est pathognomonique drsquoun calcul responsable de lrsquoobstruction Lrsquoexamen
doppler couleur permet drsquoune part de diffeacuterencier les vaisseaux du sinus reacutenal drsquoune
minime dilatation pyeacutelocalicielles et drsquoautre part il facilite le repeacuterage du croisement
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de la partie terminale de lrsquouretegravere lombaire avec les vaisseaux iliaques Lrsquoartefact de
scintillement produit en doppler couleur derriegravere le calcul aide agrave sa deacutetection Quand cet
artefact est preacutesent mecircme en lrsquoabsence de cocircne drsquoombre reacuteel un calcul est hautement
probable Lrsquoextravasation est de diagnostic facile et se traduit par un liseacutereacute aneacutechogegravene
peacuteri reacutenal ou une veacuteritable collection peacuteri reacutenale
Lrsquoeacutechographie est tregraves sensible pour la deacutetection du calcul lorsqursquoil est enclaveacute au
niveau de la jonction pyeacutelo-ureacuteteacuterale ou de la jonction ureacuteteacuteroveacutesicale avec œdegraveme du
meacuteat car respectivement le pocircle infeacuterieur du rein et la vessie semi pleine servent de
fenecirctre acoustique
Lrsquoeacutechographie quand elle est reacutealiseacutee isoleacutement est peu performante pour la
mise en eacutevidence du calcul avec une sensibiliteacute de 20 agrave 45 (Tableau) 89 dans
notre eacutetude En revanche la deacutecouverte drsquoun calcul en eacutechographie a une excellente
speacutecificiteacute de 98
13 Association AUSP- eacutechographie [27]
Lrsquoassociation ASP-eacutechographie permet drsquoaccroicirctre de faccedilon significative la
sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie seule Les critegraveres diagnostiques utiliseacutes sont la dilatation
pyeacutelocalicielles unilateacuterale etou la deacutecouverte drsquoun calcul agrave lrsquoeacutechographie etou la
deacutecouverte drsquoun calcul agrave lrsquoAUSP La sensibiliteacute du couple AUSP eacutechographie varie de 92 agrave
97 La speacutecificiteacute du couple AUSP eacutechographie varie de 78 agrave 97
Avec ses performances lrsquoassociation ASP-eacutechographie se substitue agrave lrsquoUIV
Comme examen de premiegravere intention
14 Lrsquoexamen tomodensitomeacutetrique TDM [26]
La TDM non injecteacutee est lrsquoexamen drsquoimagerie qui a la meilleure sensibiliteacute
(94agrave100) (Tableau XVII ) et speacutecificiteacute [26] 100 dans notre eacutetude
Il srsquoagit drsquoun examen rapide ne neacutecessitant pas drsquoinjection de produit de
contraste La TDM permet des reconstructions dynamiques 3D Elle permet
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drsquoidentifier les calculs non visibles sur lrsquoASP les calculs uriques (mesure de densiteacute)
calculs de petite taille Elle permet de preacuteciser les diagnostics diffeacuterentiels dans pregraves de
50 des douleurs lombaires Quelle qursquoen soit la composition chimique tous les calculs
sont deacutetectables car spontaneacutement denses ils se distinguent parfaitement du
parenchyme reacutenal sur lrsquoexamen sans injection Avec des coupes entrelaceacutees de 3 mm
drsquoeacutepaisseur les calculs supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 1 mm seront visibles Les coupes de 5
mm jointives ne deacutetectent que les calculs supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 3 mm Avec une
reacuteduction de dose drsquoirradiation de 50 les calculs infeacuterieurs ou eacutegaux agrave 25 mm seront
encore visibles La TDM analyse la morphologie avec des informations sur la forme le
nombre exact et les dimensions des calculs dans les trois plans de lrsquoespace Elle localise
parfaitement leur position lrsquoorientation des branches drsquoun calcul coralliforme avec en
plus la mise en eacutevidence drsquoeacuteventuelles piegraveces calicielles libres
Elle preacutecise lrsquoaspect des caviteacutes excreacutetrices dilateacutees ou non autour du calcul leur
angulation et la position du calcul ainsi que la morphologie du bassinet Toutes ces
informations sont disponibles de faccedilon identique que les calculs soient radio
transparents ou faiblement opaques Elles sont utiles pour la planification drsquoun geste
percutaneacute [27]
Les limites de la TDM mecircme non injecteacutee sont lrsquoirradiation 15mdash20 mGy (UIV
10 mGy) le coucirct la grossesse
La TDM permet aussi de mettre en eacutevidence des signes indirects de calcul
notamment en cas drsquoobstruction ureacuteteacuterale aigueuml dilatation ureacuteteacuterale (60mdash90 )
œdegraveme peacuteri- ureacuteteacuteral et infiltration de la graisse peacuteri reacutenale (40mdash80 ) augmentation
de la taille du rein
Lrsquoinjection de produit de contraste est indiqueacutee en cas drsquoabsence ou de doute
diagnostique pour eacutevaluer la fonction reacutenale en cas drsquoinfection urinaire et dans le cadre
du bilan urologique et meacutedical du calcul Cependant lrsquoinjection de produit de contraste
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68
doit tenir compte de certains facteurs de risque de complication [27]
Enfin la TDM donne une information optimale sur lrsquoeacutepaisseur du parenchyme
reacutenal ainsi que lrsquoeacutetat du rein controlateacuteral et deacutepiste une cause lithogegravene au niveau
du tractus urinaire [27]
Tableau XVII Sensibiliteacute des examens drsquoimagerie
Sensibiliteacute Notre eacutetude Roy C [29]
AUSP 90 445 agrave 90
Echographie 89 20 agrave 45
TDM 100 94 agrave100
2 Bilan meacutetabolique
Le but du bilan drsquoune lithiase reacutenale est de rechercher une eacutetiologie ou un facteur
de risque dont la correction eacutevitera la reacutecidive Ce bilan repose sur des examens
biologiques sanguins et urinaires dont lrsquoimportance est agrave graduer en fonction de
lrsquoactiviteacute meacutetabolique de la maladie lithiasique et des orientations donneacutees par
lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique
Tableau XVII Les examens de premiegravere intention devant la lithiase reacutenale [30]
Tableau Examens de premiegravere intention
Urines de 24 heures (samedi au dimanche soir)
Sang (lundi matin) Urines du reacuteveil (lundi matin)
Creacuteatinine Creacuteatinine Densiteacute
Calceacutemie Calcium pH par pHmeacutetrie
Acide urique Acide urique Cristallurie
Ureacutee Glyceacutemie agrave jeun Bandelette urinaire etou ECBU
Sodium - -
Volume - -
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Tableau XIX Lrsquointerpreacutetation des examens de premiegravere intention[30]
Tableau Lrsquointerpreacutetation des examens de premiegravere intention
Paramegravetres Seuil Orientation eacutetiologique
Calceacutemie
Calciurie Uricurie
Ureacutee urinaire
Natriuregravese
Diuregravese Densiteacute
pH
gt 261 mmoll
gt 01 mmolkgj (gt 4 mgkgj)
gt 38 mmoll
gt 5 mmolj
gt 25 mmoll
gt 55 mmolkgj
gt 150 mmolj
lt 2 litresj
gt 1025 gl
gt 65
lt 52
Hyperparathyroiumldie primaire
Sarcoiumldose
Intoxication agrave la vitamine D Myeacutelome
Syndrome paraneacuteoplasique
Hypercalciurie de deacutebit Hypercalciurie
de concentration Hyperuricurie de
deacutebit Hyperuricurie de concentration
Apport en proteacuteines gt 1 gkgj
Apports en sel gt 9 gj
Dilution insuffisante
Diuregravese nocturne insuffisante Acidose
tubulaire distale Lithiase
phosphocalcique Lithiase drsquoinfection
(ureacutease) Lithiase urique ou oxalo-
urique
21 Bilan sanguin
a Fonction reacutenale
la lithiase reacutenale reste encore une cause tregraves freacutequente et sous-estimeacutee
drsquoinsuffisance reacutenale fait drsquo autant plus regrettable qursquoune telle eacutevolution est deacutesormais
eacutevitable dans la grande majoriteacute des cas au prix drsquoun diagnostic preacutecoce drsquoune
strateacutegie preacuteventive efficace partant de la recherche et prise en charge des facteurs
responsables du deacuteveloppement de lrsquoinsuffisance reacutenale (IR) chez les patients
lithiasiques [31]
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Dans notre seacuterie 75 des patients preacutesentent une insuffisance reacutenale 18 dans
la seacuterie de Marangella et al 17[32]dans la seacuterie de Gupta et al [33] 12 dans la seacuterie
de Paryani et al [34]
b Calceacutemie [34]
Une calceacutemie supeacuterieure agrave 26 mmoll rechercher hyperparathyroiumldie primaire
c Acide urique [34]
Une uriceacutemie supeacuterieure agrave 375 moll hyperuriceacutemie simple ou associeacutee agrave un
syndrome meacutetabolique qui est agrave rechercher (HTA hypertriglyceacuterideacutemie etou diabegravete)
d Glyceacutemie agrave jeun [35]
Glyceacutemie agrave jeun supeacuterieure agrave 7 mmoll envisager prise en charge meacutedicale et
recherche drsquoautres facteurs de risques cardiovasculaires
Selon une eacutequipe de lrsquoUniversiteacute drsquoAlabama (Dr Kyle D Wood et coll Birmingham)
au congregraves de lrsquoAmerican Urological Association agrave Boston il y a association entre
obeacutesiteacute diabegravete de type 2 et lithiase reacutenale lrsquoexcreacutetion drsquooxalate a eacuteteacute associeacutee agrave un
BMI eacuteleveacute[36]
22 B-Bilan urinaire
a Volume urinaire [35]
Le recueil des urines de 24 heures permet eacutegalement drsquoeacutevaluer la diuregravese
quotidienne en faisant prendre conscience au patient de lrsquoeffort qursquoil doit produire pour
obtenir une diuregravese recommandeacutee de deux litres par24 heures Si le volume urinaire est
faible (lt 1000 ml)il faut en tenir compte pour lrsquointerpreacutetation des autres paramegravetres en
particulier pour la calciurie
b Creacuteatininurie [35]
La creacuteatininurie des 24 heures est constante pour un individu donneacute Elle deacutepend
de son sexe de lrsquoacircge du patient et de la masse musculaire du patient Elle doit ecirctre
appreacutecieacutee en tenant compte du laquo poids ideacuteal du patient raquo Elle permet de veacuterifier que la
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71
collection des urines de 24 heures a eacuteteacute correctement effectueacutee en comparant la
creacuteatininurie mesureacutee agrave la valeur theacuteorique calculeacute
c Calciurie [35]
Lrsquohypercalciurie est lrsquoanomalie meacutetabolique la plus freacutequemment rencontreacutee en cas
de lithiase calcique et justifie agrave elle seule une exploration approfondie Elle est
preacutesente dans pregraves de 30 des cas
d Ureacutee urinaire[35]
Lrsquoureacutee urinaire est le reflet de lrsquoapport en proteacuteines animales En multipliant le
deacutebit de lrsquoureacutee urinaire exprimeacute en milli mole par jour par 021 (ou 35 si exprimeacute en
gramme par jour) on obtient lrsquoapport total de proteacuteines animales en gjour Au-delagrave de
1 gkg par jour lrsquoapport en proteacuteines est consideacutereacute comme excessif
e Sodium urinaire [35]
Pour connaicirctre la quantiteacute de sel consommeacute par un patient (en grammes) il suffit
de diviser sa natriuregravese exprimeacutee en millimole ou millieacutequivalent par 17 Ainsi un
patient avec 170 mmolj de sodium urinaire a consommeacute 17 g Ideacutealement il ne
faudrait pas deacutepasser 6mdash7 g de sel par jour soit150 mmoljour de Na urinaire
f Densiteacute urinaire (mesureacutee sur les urines fraicircches du matin) [35]
La diuregravese nocturne est consideacutereacutee insuffisante si la densiteacute urinaire au reacuteveil
est supeacuterieure agrave 1025 Il est alors conseilleacute de mieux reacutepartir la prise de boissons au
cours de la journeacutee en favorisant les prises au coucher ou au moment des reacuteveils
nocturnes
g Examen cytobacteacuteriologique des urines ECBU
LrsquoECBU demandeacute dans le bilan de premiegravere intention a deux objectifs veacuterifier que
les examens de 24 heures nrsquoont pas eacuteteacute reacutealiseacutes en milieu septique ce qui annulerait
les reacutesultats et drsquoorienter sur une eacuteventuelle cause infectieuse de calculs [35]
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72
La preacutesence de germe est freacutequente dans les calculs environ 8 mecircme pour les
calculs non infectieux comme les calculs oxalocalciques La culture du nidus de calculs
tout venant a mis en eacutevidence un germe dans 47 essentiellement de lrsquoE Coli [37]
Dans notre seacuterie 2393 des malades preacutesentent une infection urinaire agrave lrsquoECBU
essentiellement de lrsquoE Coli
Tableau XX Freacutequence de lrsquoinfection Urinaire
Auteurs Anneacutee de
publication Pays
Freacutequence de lrsquoinfection Urinaire
Dafe [38] 1997 Niger 7905
Diakite [39] 1985 Mali (Bamako) 100
Sohel [40] 1981 Seacuteneacutegal(Dakar) 2333
SAdadi[41] 2018 Maroc (CHU Fegraves) 2156
Notre Serie 2018 Maroc (CHU Marrakech)
2393
h Cristallurie [54]
La cristallurie des urines est un excellent examen de suivi et parfois de
diagnostic de la nature du calcul preacutesenteacute par un patient Cet examen doit se reacutealiser
sur urines fraicircches du matin ideacutealement eacutemises au laboratoire
i pH urinaire [54]
Le pH urinaire est mesureacute sur les urines du matin car crsquoest agrave ce moment que son
niveau est le plus bas Un pH acide oriente vers une origine oxalocalcique urique ou
cystinique un pH plus alcalin vers une cause infectieuse ou phosphocalcique
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73
3 Le calcul
31 Taille
Les mesures des calculs pour deacutefinir leur taille doivent ecirctre obtenues de faccedilon la plus
simple et la plus preacutecise possible Geacuteneacuteralement cette mesure srsquoeffectue agrave partir de la
radiographie standard(AUSP) prenant les aires reacutenale ureacuteteacuterale et veacutesicale de face en deacutecubitus
les deux plus grands axes du calcul sont mesureacutes
Les mesures peuvent eacutegalement ecirctre obtenues avec preacutecision par la TDM heacutelicoiumldale
sans injection quelle que soit la composition chimique du calcul la limite de deacutetectabiliteacute est
inteacuteressante puisque avec des coupes entrelaceacutees de 3mm drsquoeacutepaisseur les calculs de taille
supeacuterieure ou eacutegale agrave 1mm sont visibles [44] Lrsquoeacutechographie quant agrave elle manque de preacutecision
en amplifiant les mesures de 20 agrave 30et parfois seuls les calculs drsquoune taille supeacuterieure agrave 5mm
sont visibles
La surface du calcul (mm2) est la mesure de taille suggeacutereacutee dans les derniegraveres
recommandations europeacuteennes si le calcul est unique Elle peut ecirctre obtenue facilement sur la
TDM ou sur lrsquoASP avec la formule de TISELIUS (Ltimesltimes314times025) (un calcul de petite taille est un
calcul ayant une sur face infeacuterieure agrave 300mm2)
Dans notre seacuterie les calculs dont le grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20 mm eacutetait les plus
freacutequents
32 Localisation
La topographie (T) est le premier critegravere pris en compte pour le choix des techniques Pour
les calculs du rein trois siegraveges sont distingueacutes le calice (C) la tige calicielle (T) et le pyeacutelon (P)
Les niveaux supeacuterieur moyen et infeacuterieur (s m et i) associeacutes aux siegraveges (C) et (T) permettent de
deacutecrire toutes les localisations rencontreacutees comme un calcul unique caliciel infeacuterieur (Ci) ou agrave
lrsquoextrecircme un calcul coralliforme (P2 Tsmi Csmi) Le siegravege pyeacutelique (P) est associeacute agrave la taille du
calcul gt 20 mm (P2) 20 mm (P1)
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33 La densiteacute
La mesure de densiteacute peut varier de 200 agrave 2460 UH La fiabiliteacute de la valeur UH est
optimale sur des coupes fines infeacuterieures ou eacutegales agrave 3 mm et avec des paramegravetres drsquoimage en
fenecirctre large pour deacutetecter lrsquoaspect heacuteteacuterogegravene de certains calculs Lrsquointeacuterecirct preacutedictif de la nature
du calcul ne peut ecirctre eacutetabli que pour les calculs drsquoacide urique (densiteacutes variant de 200 agrave 630
UH geacuteneacuteralement lt agrave 500 UH) pour les autres calculs il nrsquoy a pas de valeur de densiteacute
speacutecifique [45] Plusieurs eacutetudes ont tenteacute drsquoassocier la mesure de densiteacute du calcul agrave sa nature
chimique et agrave sa dureteacute (Fig 2) il semble exister un certain paralleacutelisme entre une densiteacute
eacuteleveacutee (gt 1500 UH) et la reacutesistance des calculs agrave la LEC [4647] Dans lrsquoeacutetude de Perks et al la
limite de densiteacute proposeacutee a eacuteteacute de 1000 UH le taux de sans fragment (SF) a trois mois apregraves
LEC eacutetait de 46 pour les calculs infeacuterieurs agrave 1000 UH et de 17 pour les calculs supeacuterieurs agrave
1000 UH [48]
Cela rejoint nos reacutesultats puisque la LEC (71) eacutetait le dernier choix pour le traitement
des calculs reacutenaux dans leurs densiteacute superieur agrave 1000UH
Figure 70 Nature et densiteacute des calculs
Dans notre population les calculs eacutetaient le plus freacutequemment de densiteacute calcique
(908) nos reacutesultats sont concordants avec ceux de Daudon et al et Menard et al (701)
[49-50]
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75
34 Reacutepartitions des constituants selon les constituants majoritaires
La distribution des calculs en fonction du composant majoritaire eacutetait la suivante (figure
71)
Lrsquooxalate de calcium apparaissait clairement comme le composant majoritaire le plus
freacutequent puisqursquoil repreacutesentait 682 des calculs La distinction des phases cristallines de
lrsquooxalate de calcium a mis en eacutevidence que la whewellite oxalo- deacutependante eacutetait dominante
dans 53 des calculs contre 147 des calculs pour la weddellite
Parmi les autres composants majoritaires les urates repreacutesentaient 20 des calculs
domineacutes essentiellement par lrsquoacide urique anhydre (159) suivi de lrsquourate acide drsquoammonium
(28 des calculs)
Au troisiegraveme rang les phosphates calciques ne deacutepassaient pas 69 des calculs la
carbapatite eacutetant de loin lrsquoespegravece cristalline la plus freacutequente (6)
La struvite appeleacutee eacutegalement phosphates ammoniaco-magneacutesiens a eacuteteacute identifieacutee dans
21 des composants majoritaires dans notre seacuterie
Les autres composants en lrsquooccurrence les proteacuteines la cystine et les triglyceacuterides eacutetaient
preacutesents avec des faibles pourcentages variant entre 04 et 14 des calculs
En outre et parallegravelement agrave lrsquoanalyse des constituants majoritaires une autre eacutetude a eacuteteacute
effectueacutee eacutetait celle de la freacutequence des constituants ou seins des calculs
Lrsquoanalyse des reacutesultats a montreacute que la whewellite eacutetant le constituant le plus freacutequent
dans nos calculs suivie par la carbapatite (677) Cependant la troisiegraveme position a eacuteteacute occupeacutee
par les proteacuteines dont la freacutequence eacutetait de 607 Alors que les urates domineacutes par lrsquoacide
urique anhydre eacutetaient moins freacutequentes
Par conseacutequent lrsquooxalate de calcium eacutetait le constituant majoritaire le plus freacutequent dans
notre seacuterie Neacuteanmoins les urates eacutetaient majoritaires mais moins freacutequentes que les
phosphates de calcium
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Parmi les composant les plus freacutequents mais minoritaires dans les calculs on a trouveacute
les proteacuteines qui ont repreacutesenteacute une freacutequence eacuteleveacutee avoisinant 607 de preacutesence dans
lrsquoensemble des calculs mais ne deacutepassaient pas 14 des calculs ou ils eacutetaient constituants
majoritaires
Figure 71 La reacutepartition des calculs selon les constituants majoritaires[12]
4 Le patient
La lithiase reacutenale pouvait survenir sur rein anormal
41 Lithiase reacutenale sur rein unique
Le choix de la strateacutegie theacuterapeutique pour les calculs sur rein unique suit geacuteneacuteralement
les recommandations eacutetablies pour le traitement des calculs en preacutesence de deux reins
fonctionnels [51]
Acide urique dihydrateacute 60
Acide urique anhydre
147
CARBAPATITE 535
WEDDELLITE 159
WHEWELLITE
01
01 14 21 28
14
04 04 09 01
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Cependant quelques preacutecautions particuliegraveres doivent ecirctre prises en compte afin de
pouvoir preacutevenir lrsquoalteacuteration de la fonction reacutenale ou lrsquoobstruction de la voie excreacutetrice
La LEC constitue dans la majoriteacute des cas le traitement de premiegravere intention des calculs
de moins de 20mm de diamegravetre sur rein unique Cela rejoint nos reacutesultats avec un pourcentage
de 40 des patients qui ont un rein eacutetaient traiteacutes par la LEC
Son taux de succegraves varie selon les seacuteries de 64 agrave 88 avec un recul de trois agrave 12 mois
[51]
Les reacutepercussions agrave long terme de la LEC sur le parenchyme reacutenal sont mal eacutevalueacutees et
font toujours lrsquoobjet aujourdrsquohui de controverses La mise en place preacutealable drsquoune endoprothegravese
ureacuteteacuterale avant traitement reste indiqueacutee si le calcul mesure plus de 20mm de diamegravetre etou srsquoil
est obstructif afin de preacutevenir une eacuteventuelle obstruction de la voie excreacutetrice responsable dans
cette situation drsquoanurie Cette recommandation reste drsquoactualiteacute mecircme si la complication est rare
[51]
La NLPC sur rein unique a eacuteteacute initialement utiliseacutee pour le traitement de calculs
complexes et de gros volume Dans notre seacuterie elle repreacutesente 40 des techniques chirurgicales
effectueacutes chez les patients qui ont un rein unique
Les taux de succegraves rapporteacutes de la NLPC atteignent 77 ces reacutesultats eacutetant ameacutelioreacutes
par lrsquoassociation agrave la LEC
Il nrsquoexiste que peu de donneacutees dans la litteacuterature sur le traitement des calculs de moins
de 20mm de diamegravetre par ureacuteteacuteroreacutenoscopie laser mecircme si cette technique a fait la preuve de
son efficaciteacute pour le traitement de calculs similaires associeacutes agrave deux reins fonctionnels [5253]
42 Lrsquoobeacutesiteacute
Selon Delakas D et al un IMC eacuteleveacute peut poser un risque anestheacutesique plus eacuteleveacute et un
taux de reacuteussite plus faible apregraves la LEC [55]
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Le choix des modaliteacutes theacuterapeutiques chez le patient obegravese avec calculs du rein reste
influenceacute et domineacute par les contraintes anatomiques et techniques En effet la LEC ne sera pas
envisageable si le poids du patient excegravede les limites de poids que peut supporter la table ou si
le repeacuterage du calcul ne peut ecirctre effectueacute dans de bonnes conditions Il en va de mecircme si la
distance peau-calcul excegravede la distance focale du lithotriteur extracorporel [5457]
Tableau XXI Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne drsquoUrologie (EAU) 2018
Recommandations Niveau de preuve de
recommandation
Envisager la composition du calcul avant de deacutecider la meacutethode
deacutelimination en fonction de lhistoire du patient lanalyse de la
nature du calcul et sa densiteacute (UH) sur la tomodensitomeacutetrie injecteacute
(CT) Les calculs dont la densiteacute est supeacuterieure agrave 1 000 UI dans les
TDM sans contraste sont moins susceptibles decirctre eacutelimineacutes par la
lithotritie extra corporelle
Fort
Tenter de dissoudre les calculs radio transparents Fort
La NLPC peut repreacutesenter une technique de choix si les contraintes techniques sont
abrogeacutees Dans notre eacutetude elle repreacutesentait 5830
Plusieurs eacutetudes reacutetrospectives suggegraverent que cette technique pourrait ecirctre reacutealiseacutee
sucircrement et efficacement [56]
Si du mateacuteriel standard est utiliseacute pour le traitement des calculs reacutenaux chez le patient
obegravese certaines manœuvres ont eacuteteacute deacutecrites pour faciliter lrsquoaccegraves aux calculs et leur extraction
neacutephroscope souple incision cutaneacutee pour introduire le neacutephroscope jusqursquoau niveau de la
graisse sous cutaneacutee afin de pouvoir raccourcir la distance peau-rein positionnement du
patient en deacutecubitus lateacuteral afin de reacuteduire les complications pulmonaires [56]
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Contrairement aux autres techniques lrsquoURS S peut ecirctre reacutealiseacutee sans neacutecessiteacute drsquoadapter
le mateacuteriel ou la technique Nguyen et Belis ont traiteacute 30 patients obegraveses preacutesentant des calculs
reacutenaux par ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple-laser Le taux de sans fragments a eacuteteacute de 78 en cas de
seacuteance unique et de 97 apregraves deux seacuteances Dans notre seacuterie 3 patients obegraveses soit 25
eacutetaient traiteacutes par URSS sans des complications mentionneacutes
Pour les calculs de plus de 20mm de diamegravetre chez les patients preacutesentant une obeacutesiteacute
morbide ne pouvant pas ecirctre traiteacutes par la LEC le choix entre la NLPC et lrsquoURSS souple deacutepend
avant tout du volume du calcul et de sa localisation
Les seacuteries publieacutees concernant lrsquoureacuteteacuteroscopie souple-laser sont actuellement tregraves
limiteacutees par conseacutequent les mecircmes recommandations que chez les patients non obegraveses doivent
ecirctre respecteacutees
43 Lrsquoinsuffisance reacutenale
A priori tous les traitements des calculs sont possibles chez lrsquoinsuffisant reacutenal Mais les
techniques agrave utiliser doivent preacuteserver au mieux la fonction reacutenale et eacuteviter les complications
Les urines doivent ecirctre steacuteriles et un drainage urinaire doit ecirctre systeacutematique
La LEC est possible et efficace chez lrsquoinsuffisant reacutenal Les reacutesultats sans fragments (SF) et
retraitement ne deacutependent pas du degreacute de lrsquoinsuffisance reacutenale Mais les taux de SF de 60mdash70
semblent infeacuterieurs agrave ceux obtenus chez les patients sans insuffisance reacutenale [58]
Lrsquoureacuteteacuteroscopie (URS) est possible et efficace chez lrsquoinsuffisant reacutenal et peut permettre
une ameacutelioration de la fonction reacutenale [59] Dans notre seacuterie 20 des patients qui ont une
insuffisance reacutenale eacutetaient traiteacutes par lrsquoURSS
La chirurgie percutaneacutee (neacutephrolithotomie percutaneacutee [NLPC]) est possible chez
lrsquoinsuffisant reacutenal Elle ne semble pas plus morbide que dans la population geacuteneacuterale [6061]
Dans notre eacutetude eacutetait le traitement de choix chez les insuffisances reacutenaux avec un
pourcentage (4670)
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Elle ne semble pas avoir drsquoimpact sur la fonction reacutenale mecircme si des cas de deacutegradation
de la fonction reacutenale apregraves NLPC ont eacuteteacute rapporteacutes En revanche la fonction reacutenale ne semble
pas avoir drsquoimpact sur les reacutesultats et les complications de la NLPC [61]
Il semble donc qursquoil faut ecirctre prudent pour les indications de NLPC chez lrsquoinsuffisant
reacutenal
La chirurgie ouverte mecircme les neacutephrotomies nrsquoest pas toujours deacuteleacutetegravere pour le rein en
cas drsquoinsuffisance reacutenale Dans notre seacuterie elle repreacutesentait 1330
Elle peut ameacuteliorer la clairance de la creacuteatinine de faccedilon significative [63]
5 Modaliteacutes techniques dans le traitement de la lithiase reacutenale selon les
recommandations des socieacuteteacutes savantes
51 LEC [64]
La lithotritie extracorporelle (LEC) consiste en la fragmentation des calculs par des ondes
de choc creacutees par un geacuteneacuterateur extra- corporel La LEC permet encore aujourdrsquohui le traitement
de la majoriteacute des calculs quelle que soit leur localisation
Le succegraves de LEC deacutepend de lefficaciteacute du lithotripteur et des facteurs suivants
La taille la localisation e la composition (dureteacute) des calculs et la densiteacute du calcul en
TDM repreacutesente lrsquoun des facteurs preacutedictifs majeurs de reacuteussite de la LEC Dans les
eacutetudes initiales le niveau maximal de densiteacute associeacute agrave une bonne fragmentation a eacuteteacute
rapporteacute comme compris entre 750 et 1 000 uniteacutes Hounsfield (UH) le seuil de 1 000 UH
eacutetant le plus communeacutement admis
Performance de la LEC (meilleure pratique)
Chacun de ces facteurs influence significativement le taux de reacutecidive et le reacutesultat final
de la LEC
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Stimulateur cardiaque
Les patients porteurs dun pacemaker peuvent ecirctre traiteacutes avec la LEC agrave condition que
des preacutecautions techniques approprieacutees soient prises les patients porteurs de deacutefibrillateurs
cardio-vasculaires implanteacutes doivent ecirctre pris en charge avec un soin particulier
Taux dondes de choc
Labaissement de la freacutequence des ondes de choc de 120 agrave 60-90 ondes de choc min
ameacuteliore les Reacutesultats de Stone Free [66] Les dommages tissulaires augmentent avec la
freacutequence des ondes de choc [67]
Nombre dondes de choc reacuteglage deacutenergie et sessions de traitement reacutepeacuteteacute
Le nombre dondes de choc pouvant ecirctre deacutelivreacutees agrave chaque seacuteance deacutepend du type de
lithotriteur et de la puissance des ondes de choc Il ny a pas de consensus sur le nombre
maximum dondes de choc
Le deacutemarrage de la LEC sur un reacuteglage deacutenergie plus faible avec une monteacutee en
puissance progressive (et une seacutequence SWL) peut provoquer une vasoconstriction pendant le
traitement [68] ce qui preacutevient les leacutesions reacutenales [69]
Il ny a pas de donneacutees concluantes sur les intervalles requis entre les seacuteances reacutepeacuteteacutees
de LEC Cependant lexpeacuterience clinique indique que des seacuteances reacutepeacuteteacutees sont reacutealisables
(dans un deacutelai dun jour pour les calculs ureacuteteacuteraux)
Ameacutelioration du couplage acoustique
Un couplage acoustique approprieacute entre le coussin de la tecircte de traitement et la peau du
patient est important Des deacutefauts (poches dair) dans le gel de couplage deacuteforment 99 des
ondes de choc [70] Le gel eacutechographique est probablement lagent le plus largement utiliseacute
comme agent de couplage lithotritique [71]
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Controcircle proceacutedural
Les reacutesultats du traitement deacutependent de lopeacuterateur et de meilleurs reacutesultats sont
obtenus par des cliniciens expeacuterimenteacutes Au cours de la proceacutedure un controcircle attentif de
limagerie de la localisation contribue agrave la qualiteacute des reacutesultats [72]
Controcircle de la douleur
Un controcircle attentif de la douleur pendant le traitement est neacutecessaire pour limiter les
mouvements induits par la douleur et les excursions respiratoires excessives [73]
Prophylaxie antibiotique
Lrsquoantibioprophylaxie nrsquoest pas systeacutematique mais deacutepend du risque infectieux Chez un
patient ayant des anteacuteceacutedents drsquoinfection urinaire ou porteur drsquoune valve aortique une
antibioprophylaxie adapteacutee au risque doit ecirctre reacutealiseacutee [74] le plus souvent par une quinolone
injecteacutee une heure avant la LEC En cas de calcul infectieux une antibiotheacuterapie est neacutecessaire
pendant les deux jours preacuteceacutedant et les quatre jours suivant la LEC
Complications de la lithotritie par ondes de choc extracorporelles
Compareacute au NLPC et agrave lureacuteteacuteroreacutenoscopie (URSS) il y a moins de complications globales
avec LEC [79 80]
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Tableau XXII Les complications lieacutees agrave la lithotripsie extra corporelle [75-76]
Complications
Lieacutes aux fragments de calculs
Steinstrasse
-
4 - 7
Reacutetablissement des fragments reacutesiduels
21 - 59
Colique reacutenale 2 - 4
Infectieux
Bacteacuteriurie sue des calculs non-infectieuses -
77 - 23
Sepsis 1 ndash 27
Tissue
concerneacute
Reacutenale Heacutematome symptomatique lt 1
Heacutematome asymptomatique 4 ndash 19
Cardio vasculaire Dysrythmie 11 ndash 59
Complications cardiaques morbides
Les rapports de cas
Gastrointestinal Perforation intestinale Les rapports de cas
Heacutematome de foie ou la rate Les rapports de cas
Tableau XXIII Recommandations de lrsquoEAU 2018 sur lrsquoutilisation de la LEC
Recommandation Niveau de
recommandations
Veillez agrave une utilisation correcte de lagent de couplage car elle est
cruciale pour un transport efficace des ondes de choc fort
Maintenir une surveillance radioscopique et ou eacutechographique attentive
pendant la lithotritie par ondes de choc (LEC) fort
Utiliser une analgeacutesie approprieacutee car elle ameacuteliore les reacutesultats du
traitement en limitant les mouvements induits par la douleur et les
excursions respiratoires excessives
fort
Dans le cas des calculs infecteacutes ou de bacteacuteriurie prescrire des
antibiotiques avant LEC fort
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Contre-indications de la lithotritie extra corporelle (77-78)
Lrsquoinfection urinaire est une contre-indication temporaire
Les troubles de lrsquoheacutemostase
Lrsquoobeacutesiteacute peut rendre lrsquoinstallation du patient sur lrsquoappareil impossible
Un aneacutevrisme aorte ou artegravere reacutenale
La preacutesence drsquoun pacemaker nrsquoest pas une contre-indication
La grossesse est une contre-indication absolue
52 Ureacuteteacuteroreacutenoscopie (URSS)
Les ameacuteliorations techniques y compris la miniaturisation des endoscopes lameacutelioration
du meacutecanisme de deacuteflexion lameacutelioration de la qualiteacute optique et des outils et lintroduction de
dispositifs jetables ont conduit agrave une utilisation accrue de lURS pour les calculs reacutenaux et
ureacuteteacuteraux
Les calculs qui ne peuvent pas ecirctre extraits directement doivent ecirctre fragmenteacutes Sil est
difficile dacceacuteder aux calculs caliciels infeacuterieur qui ont besoin de se deacutesinteacutegrer cela peut aider
agrave les deacuteplacer dans un calice plus accessible et neacutecessite une meilleure pratique clinique en
ureacuteteacuteroreacutenoscopie
Accegraves aux voies urinaires supeacuterieures
La plupart des interventions sont reacutealiseacutees sous anestheacutesie geacuteneacuterale bien quune
anestheacutesie locale ou rachidienne soit possible La seacutedation intraveineuse convient aux patientes
atteintes de calculs ureacuteteacuteraux distaux [81]
Aspects de seacutecuriteacute
Leacutequipement fluoroscopique doit ecirctre disponible dans la salle dopeacuteration Nous
recommandons le placement dun fil de seacutecuriteacute mecircme si certains groupes ont deacutemontreacute que
lURSS peut ecirctre effectueacutee sans lui [82-83] Des ballons et des dilatateurs en plastique devraient
ecirctre disponibles si neacutecessaire
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URS rigide anteacuterieur peut ecirctre utile pour la dilatation optique suivie dURS flexible si
neacutecessaire Si laccegraves ureacuteteacuteral nest pas possible linsertion dune sonde double JJ suivi dun URS
apregraves sept agrave quatorze jours offre une alternative [84] URSS bilateacuterale au cours de la mecircme
session est reacutealisable entraicircnant des reacutesultats sans fragments reacutesiduels eacutequivalent-agrave-bas mais
le taux de complications globales leacutegegraverement plus eacuteleveacutes [85 86]
Gaines daccegraves ureacuteteacuteral
Les gaines daccegraves ureacuteteacuteral agrave revecirctement hydrophile disponibles en diffeacuterents calibres
(diamegravetre inteacuterieur agrave partir de 9 F) peuvent ecirctre inseacutereacutees via un fil de guidage lextreacutemiteacute eacutetant
placeacutee dans luretegravere proximal
Les gaines daccegraves ureacuteteacuteral permettent un accegraves facile et facilitent donc consideacuterablement
lURSS Lutilisation de gaines daccegraves ureacuteteacuteral ameacuteliore la vision en eacutetablissant un eacutecoulement
continu en diminuant la pression intra-reacutenale et en reacuteduisant potentiellement le temps de
fonctionnement [87 88]
Linsertion de gaines daccegraves ureacuteteacuteral peut entraicircner des dommages ureacuteteacuteraux alors que
le risque est le plus faible dans les systegravemes preacute-stenteacutes [89] Aucune donneacutee sur les effets
secondaires agrave long terme nest disponible [89 90] Alors que des seacuteries de cohortes plus
importantes nont montreacute aucune diffeacuterence dans les reacutesultats des calculs reacutesiduels et les
dommages ureacuteteacuteraux elles ont montreacute des complications infectieuses postopeacuteratoires plus
faibles [91]
Lutilisation de gaines daccegraves ureacuteteacuteral deacutepend de la preacutefeacuterence du chirurgien
Extraction du calcul
Le but dURSS est leacutelimination complegravete du calcul Les calculs peuvent ecirctre extraits par
des pinces ou des paniers endoscopiques Seuls les paniers en nitinol peuvent ecirctre utiliseacutes pour
lURSS [92]
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Lithotripsie intracorporelle
Le systegraveme de lithotripsie le plus efficace est le laser holmium yttrium-aluminium-grenat
(Ho YAG) qui est actuellement la norme optimale pour lURS et la neacutephroscopie flexible car il
est efficace dans tous les types de calculs [ 93] Les systegravemes pneumatiques et ameacutericains
peuvent ecirctre utiliseacutes avec une efficaciteacute de deacutesinteacutegration eacuteleveacutee en URS rigide [94]
Cependant la migration du calcul dans le rein est un problegraveme commun qui peut ecirctre
eacuteviteacute en placcedilant des outils anti-migration speacuteciaux agrave proximiteacute du calcul
Stenting avant et apregraves lURS
Lendoprothegravese de routine nest pas neacutecessaire avant URSS Cependant le preacute-stent
facilite la gestion ureacutetoscopique des calculs ameacuteliore le SFR et reacuteduit les complications intra-
opeacuteratoires [95]
Des essais prospectifs randomiseacutes ont montreacute que le stenting de routine apregraves URSS non
compliqueacute (eacutelimination complegravete du calcul) nest pas neacutecessaire le stenting pourrait ecirctre associeacute
agrave une morbiditeacute post-opeacuteratoire plus eacuteleveacutee [96] Un catheacuteter ureacuteteacuteral avec un temps de seacutejour
plus court (un jour) peut eacutegalement ecirctre utiliseacute avec des reacutesultats similaires
Les stents doivent ecirctre inseacutereacutes chez les patients preacutesentant un risque accru de
complications (par exemple traumatisme ureacuteteacuteral fragments reacutesiduels saignement perforation
grossesse) et dans tous les cas douteux pour eacuteviter les urgences stressantes La dureacutee ideacuteale de
lendoprothegravese nest pas connue La plupart des urologues favorisent 1-2 semaines apregraves lURSS
Les b-bloquants reacuteduisent la morbiditeacute des stents ureacuteteacuteraux et augmentent la toleacuterabiliteacute
[97]
Theacuterapie expulsive meacutedicale apregraves ureacuteteacuteroreacutenoscopie
La theacuterapie dexpulsion meacutedicale suivant la lithotritie au laser Ho YAG acceacutelegravere le
passage spontaneacute des fragments et reacuteduit les eacutepisodes de coliques
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Les complications de lureacuteteacuteroreacutenoscopie
Le taux global de complications apregraves URSS est de 9-25 [ 98] La plupart des
complications sont mineures et ne neacutecessitent pas dintervention Les steacutenoses ureacuteteacuterale sont
rares (lt1) alors que les perforations anteacuterieures constituent le facteur de risque le plus
important de complications
Tableau XXIV Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne drsquoUrologie 2018 concernant
lrsquoURSS
Recommandations Niveau de
recommandation
Utiliser holmium lithotritie laser au yttrium-aluminium-grenat (Ho
YAG) pour Ureterorenoscopie (Urss) Fort
Effectuer lextraction du calcul uniquement sous visualisation
endoscopique directe du calcul
Fort
Ninseacuterez pas de stent dans des cas non compliqueacutes Fort
Le preacute-stent facilite lURSS et ameacuteliore les reacutesultats (en particulier pour
les calculs reacutenaux) Fort
Offrir une theacuterapie meacutedicale dexpulsion pour les patients souffrant de
symptocircmes lieacutes au stent et apregraves Ho lithotripsie laser YAG pour le
passage des fragments
Fort
Utiliser une ureacuteteacuteroreacutenoscopie flexible dans le cas ougrave la
neacutephrolithotomie percutaneacutee ou la lithotritie extra corporelle ne sont
pas une option (mecircme pour les calculsgt 2 cm) Cependant dans ce cas
il existe un risque plus eacuteleveacute quune proceacutedure de suivi et la mise en
place dun stent ureacuteteacuteral peuvent ecirctre neacutecessaires Dans les cas de
calculs complexes utiliser des approches ouvertes ou laparoscopiques
autant que possible alternatives
Fort
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
88
Contre-indication
En dehors des problegravemes geacuteneacuteraux par exemple avec une anestheacutesie geacuteneacuterale ou des
infections urinaires non traiteacutees lURS peut ecirctre reacutealiseacutee chez tous les patients sans contre-
indication speacutecifique
53 Neacutephrolithotomie percutaneacutee (NLPC)
La neacutephrolithotromie percutaneacutee reste la proceacutedure standard pour les grands calculs
reacutenaux Diffeacuterents endoscopes rigides et flexibles sont disponibles et la seacutelection est
principalement baseacutee sur les preacutefeacuterences du chirurgien Les voies daccegraves standard sont de 24 agrave
30 degreacutes F Des gaines daccegraves de plus petite taille lt18 uniteacutes franccedilaises ont eacuteteacute initialement
utiliseacutees en peacutediatrie mais sont de plus en plus utiliseacutees dans la population adulte [99]
Contre-indications
Les patients recevant un traitement anticoagulant doivent ecirctre surveilleacutes attentivement
avant et apregraves lintervention Le traitement anticoagulant doit ecirctre interrompu avant le traitement
par la NLPC [100]
Dautres contre-indications importantes comprennent
Lrsquoinfection urinaire non traiteacutee
Tumeur dans la zone de laccegraves preacutesomptif
Tumeur reacutenale maligne potentielle
Grossesse
Meilleure pratique clinique Lithotritie intracorporelle
Plusieurs meacutethodes de lithotripsie intracorporelle au cours de la NLPC sont disponibles
Les systegravemes ultrasoniques et pneumatiques sont les plus couramment utiliseacutes pour la
neacutephroscopie rigide tandis que le laser est de plus en plus utiliseacute pour les instruments
miniaturiseacutes Les endoscopes souples neacutecessitent eacutegalement une lithotripsie laser pour
maintenir la deacuteflexion de la pointe le laser Ho YAG eacutetant devenu la norme
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
89
Positionnement du patient
Les positions en deacutecubitus ventral et en deacutecubitus dorsal sont tout aussi sucircres bien que
la position coucheacutee sur le dos confegravere certains avantages car un eacutequipement approprieacute est
disponible pour positionner le patient correctement par exemple des appareils agrave rayons X et
une table dopeacuteration La plupart des eacutetudes ne peuvent pas deacutemontrer un avantage du NLPC en
deacutecubitus dorsal en termes de temps opeacuteratoire La position coucheacutee offre plus doptions pour la
perforation et donc preacutefeacutereacutee pour laccegraves supeacuterieur ou multiple Dautre part la position en
deacutecubitus permet un accegraves reacutetrograde simultaneacute au systegraveme de collecte en utilisant un
ureacuteteacuteroscope souple [101]
Ponction
La ponction calicielle est lrsquoeacutetape primordiale de la NLPC dont elle constitue le temps le
plus deacutelicat (102) De sa parfaite exeacutecution deacutepend le reste de lrsquointervention
Lrsquoaxe de la ponction doit ecirctre deacutetermineacute apregraves eacutetude attentive de lrsquourographie
intraveineuse et de la position des calculs On utilise une aiguille de calibre 18 G (gauge)
acceptant le passage drsquoun fil guide de 0038 inche (1 mm) Un seul site de ponction est
geacuteneacuteralement suffisant et inteacuteresse en regravegle le calice posteacutero infeacuterieur En cas de calcul complexe
ou coralliforme plusieurs sites de ponctions peuvent ecirctre reacutealiseacutes dans le mecircme temps
opeacuteratoire mais il est conseilleacute de ne pas creacuteer plus de 2 accegraves
La ponction se fait dans la reacutegion lombaire au centre drsquoun quadrilategravere deacutefini par le bord
infeacuterieur de la 12e cocircte la crecircte iliaque le bord externe de la masse sacro- lombaire et la ligne
axillaire posteacuterieure Le point drsquoentreacutee cutaneacute est simuleacute et est corrigeacute apregraves controcircle
eacutechographique etou fluoroscopique La ponction cutaneacutee doit toujours srsquoeffectuer en arriegravere de
la ligne axillaire posteacuterieure pour eacuteviter drsquoatteindre le cocirclon Le repeacuterage eacutechographique garantit
une seacutecuriteacute maximale pour la ponction Classiquement les calices posteacuterieurs du rein sont agrave
disposition interne et les anteacuterieurs agrave disposition externe sur un clicheacute drsquoUIV de face Il est
parfois difficile drsquoidentifier le calice posteacutero-infeacuterieur il faut alors srsquoaider de clicheacutes drsquoUIV de
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
90
profil ou aujourdrsquohui des reconstructions sur les clicheacutes drsquouroscanner les reconstructions 3D
eacutetant parfois utiles
Ici encore lrsquoeacutechographie complegravete le repeacuterage fluoroscopique en visualisant le fond du
calice lrsquoaxe de la tige calicielle et son abouchement dans le pyeacutelon
Lrsquoaccegraves peut ecirctre guideacute par voie endoscopique gracircce agrave la monteacutee preacutealable drsquoun
ureacuteteacuteroscopie souple dans les CPC qui permet de veacuterifier de visu lrsquoentreacutee de lrsquoaiguille de
ponction agrave travers la papille du calice viseacute par fluoroscopie
La ponction percutaneacutee du rein doit inteacuteresser le fond drsquoun calice et le trajet cortico
papillaire doit ecirctre le plus court possible Dans ces conditions le risque de leacutesion vasculaire est
minime car la ponction est agrave distance des axes vasculaires principaux et des branches arteacuterielles
inter lobaires Lrsquoissue par lrsquoaiguille drsquourines teinteacutees de bleu confirme sa localisation intra
cavitaire et le succegraves de la ponction
Dilatation
Une fois la ponction effectueacutee un fil guide est introduit par lrsquoaiguille dans les caviteacutes
reacutenales Ideacutealement il doit ecirctre descendu dans lrsquouretegravere Certains auteurs disposent un
deuxiegraveme fil guide dit de seacutecuriteacute Le trajet de NLPC peut ecirctre creacuteeacute soit agrave lrsquoaide des dilatateurs
coaxiaux meacutetalliques drsquoAlken soit en utilisant un catheacuteter de dilatation agrave ballonnet haute
pression (103) (type Neacutephromaxreg)
La dilatation doit toujours ecirctre reacutealiseacutee sur un fil guide Degraves que la dilatation est acheveacutee
la gaine de travail est mise en place (gaine drsquoAmplatz de 28 ou 30 Ch) sous controcircle
fluoroscopique en la faisant glisser sur le ballon gonfleacute La partie proximale de la gaine eacutetant agrave
lrsquoexteacuterieur du patient elle reacutealise alors un veacuteritable tunnel entre lrsquoexteacuterieur et les caviteacutes
pyeacutelocalicielles Cet accegraves direct permet de reacutealiser tous les actes de la NLPC agrave basse pression
preacutevenant ainsi les pheacutenomegravenes de reacuteabsorption Il nrsquoest pas recommandeacute de dilater au-delagrave de
30 Ch en raison de la majoration du risque heacutemorragique
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
91
Choix des instruments
Le groupe dexperts en urolithiase a effectueacute une eacutetude reacutetrospective eacutevaluant les
reacutesultats de la NLPC en utilisant des tailles de faisceau plus petites (lt22 Fr mini- PNL) pour
eacuteliminer les calculs reacutenaux Les taux de stone free eacutetaient comparables dans les proceacutedures
NLPC miniaturiseacutees et standard Les proceacutedures effectueacutees avec de petits instruments avaient
tendance agrave ecirctre associeacutees agrave une perte de sang significativement plus faible mais la dureacutee de la
proceacutedure avait tendance agrave ecirctre significativement plus longue Il ny avait pas de diffeacuterences
significatives dans dautres complications
Neacutephrostomie et stents
La deacutecision de placer ou non un tube de neacutephrostomie agrave la fin de la proceacutedure NLPC
deacutepend de plusieurs facteurs notamment
Preacutesence de calculs reacutesiduels
Probabiliteacute dune proceacutedure de second regard
Perte de sang peropeacuteratoire significative
Extravasation durine
Obstruction ureacuteteacuterale
Bacteacuteriurie persistante potentielle due aux calculs infecteacutes
Rein solitaire
Diathegravese heacutemorragique
Chimio litholyse percutaneacutee planifieacutee
Les neacutephrostomies de petit calibre semblent preacutesenter des avantages en termes de
douleur postopeacuteratoire La NLPC tubeless est reacutealiseacute sans tube de neacutephrostomie Lorsque ni un
tube de neacutephrostomie ni un stent ureacuteteacuteral nest introduit la proceacutedure est connue sous le nom
de la NLPC totalement tubeless Dans les cas non compliqueacutes cette derniegravere proceacutedure se
traduit par une hospitalisation plus courte sans inconveacutenients signaleacutes [105]
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Complications de la neacutephrolithotomie percutaneacutee
Une revue systeacutematique de pregraves de 12 000 patients montre lincidence des complications
associeacutes agrave la NLPC fiegravevre 108 transfusion 7 complication thoracique 15 septiceacutemie 05
leacutesion organique 04 embolisation 04urinome 02 et la mort 005 [104]
Une fiegravevre peacuteri opeacuteratoire peut survenir mecircme avec une culture urinaire preacuteopeacuteratoire
steacuterile et une antibioprophylaxie peacuteri opeacuteratoire car les calculs reacutenaux eux-mecircmes peuvent ecirctre
une source dinfection La culture intra-opeacuteratoire de calculs reacutenaux peut donc aider agrave
seacutelectionner des antibiotiques postopeacuteratoires [106]
Les saignements apregraves la NLPC peuvent ecirctre traiteacutes par un clampage rapide du tube de
neacutephrostomie Une occlusion emboliseacutee super seacutelective de la branche arteacuterielle peut devenir
neacutecessaire en cas de saignement seacutevegravere
Tableau XXV Reacutesumeacute des preuves et des guidelines pour les techniques dendo urologie
pour le traitement du calcul reacutenal
Reacutesumeacute de la preuve
Limagerie du rein peut fournir des informations concernant les organes inter positionneacutes
dans le trajet percutaneacute preacutevu (par exemple rate foie gros intestin plegravevre et poumon)
Les positions en deacutecubitus ventral et en deacutecubitus dorsal sont tout aussi sucircres mais elles
nont pas non plus deacutemontreacute davantage en termes de temps de fonctionnement ou de
reacutesultat de Stone Free
La neacutephrolithotomie percutaneacutee reacutealiseacutee avec de petits instruments a tendance agrave ecirctre associeacutee agrave
une perte de sang significativement plus faible mais la dureacutee de lrsquoopeacuteration agrave tendance agrave ecirctre
significativement plus longue Il ny a pas de diffeacuterences significatives dans les reacutesultats de
Stone Free ou dautres complications
Dans les cas non compliqueacutes une NLPC totalement tubeless entraicircne une hospitalisation plus
courte sans augmentation du taux de complications
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Tableau XXVI Reacutesumeacute des preuves et des guidelines pour les techniques dendo urologie
pour le traitement du calcul reacutenal
54 Laparoscopie et chirurgie ouverte
Les progregraves de la chirurgie endourologique (URSS et NLPC) et la LEC ont significativement
diminueacute les indications de la chirurgie ouverte ou laparoscopique des calculs reacutenaux [107] Il y a
un consensus sur le fait que la plupart des calculs complexes devraient ecirctre abordeacutes
principalement avec la NLPC De plus une approche combineacutee avec la NLPC et URSS peut
eacutegalement ecirctre une alternative approprieacutee Cependant si les approches percutaneacutees ne sont pas
susceptibles de reacuteussir ou si plusieurs approches endo urologiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees sans
succegraves chirurgie ouverte ou laparoscopique peut ecirctre une option de traitement valide [108]
Peu deacutetudes ont rapporteacute lenlegravevement des calculs reacutenaux par la laparoscopique Ces
proceacutedures sont geacuteneacuteralement reacuteserveacutees agrave des cas particuliers Lorsque lexpertise est
disponible lureacuteteacuterolithotomie laparoscopique peut ecirctre reacutealiseacutee pour de grandes calculs
ureacuteteacuteraux proximaux comme alternative agrave lURS ou la LEC [109]
Recommendations Indice de
reacutesistance
Effectuer une imagerie preacute-proceacutedurale y compris un milieu de contraste si
possible ou reacutetrograde
eacutetudier au deacutebut de la proceacutedure pour eacutevaluer linteacutegraliteacute du calcul et
lanatomie du systegraveme de collecte afin de garantir un accegraves sucircr au calcul reacutenal
Fort
Dans des cas non compliqueacutes pratiquer un tubeless (sans tube de neacutephrostomie)
ou totalement tubeless (sans tube de neacutephrostomie et stent ureacuteteacuteral) proceacutedure
de neacutephrolithotomie percutaneacutee
Fort
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Tableau XXVII Reacutesumeacute des preuves et des Guidelines pour la laparoscopie et la chirurgie
ouverte
55 Reacutesumeacute des preuves pour la prise en charge des patients preacutesentant des calculs reacutesiduels
Pour deacutetecter des fragments reacutesiduels apregraves la LEC lrsquoURSS ou la NLPC limagerie
diffeacutereacutee est plus approprieacutee que limagerie immeacutediate apregraves lintervention
Recommendation Niveau de
recommandation
Effectuer limagerie apregraves la lithotripsie extra corporelle
lureacuteteacuteroreacutenoscopie pour deacuteterminer la preacutesence de fragments reacutesiduels Fort
6 Lrsquourologue
Les reacutesultats du questionnaire (voir annexe 2) eacutetabli pour les urologues universitaires du
CHU Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de Marrakech concernant
les principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le traitement des calculs reacutenaux
sont reacutesumeacutes dans les 2 tableaux suivants (XVIII et XXIX)
Recommendations Indice de
reacutesistance
Dans les rares cas ougrave la lithotritie extracorporelle (LEC) lureacuteteacuteroreacutenoscopie
(flexible) et la neacutephrolithotomie percutaneacutee eacutechouent il est possible dobtenir
une ablation chirurgicale laparoscopique ou ouverte
Fort
Effectuer une chirurgie laparoscopique avant de proceacuteder agrave une chirurgie ouverte Fort
Pour lureacuteteacuterolithotomie effectuer une laparoscopie pour les calculs de
grande taille lorsque la lithotripsie endoscopique ou LEC a eacutechoueacute ou est
contre-indiqueacute
Fort
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Tableau XVIII Traitement des calculs caliciels infeacuterieurs en fonction de la taille
Tableau XXIX Traitement des calculs reacutenaux ( en dehors du calice infeacuterieur) en fonction de la taille
Traitement des calculs reacutenaux en dehors des calculs caliciels infeacuterieur
lt10mm 10mm-20mm gt20mm
URSS
LEC en preacutesence des
facteurs favorable
Mini NLPC
LEC en absence des
facteurs favorable
LEC en preacutesence des facteurs
favorables
LEC en absence des facteurs
favorables
Mini NLPC
La laparoscopie
NLPC
LEC en preacutesence des facteurs
favorable
Mini NLPC
La laparoscopie
Traitement des calculs caliciels infeacuterieur en fonction de la taille des calculs
lt10mm 10mm-20mm gt20mm
URSS
Mini NLPC
Surveillance quelque soit
lrsquoacircge si calcul
asymptomatique
LEC en preacutesence des
facteurs favorables
LEC en absence des
facteurs favorables
URSS
Mini NLPC
NLPC
Mini NLPC
LEC en preacutesence des facteurs
favorable
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Figure 72 Algorithme de traitement pour les calculs reacutenaux selon les recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Nous avons reacutesumeacute nos reacutesultats obtenus au service drsquourologie concernant le traitement
de la lithiase reacutenale pendant les cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux des reacutesultats du
questionnaire ducircment remplis par les urologues universitaires ainsi que les recommandations
de llsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Calcul reacutenal
(tout sauf les calculs du calice infeacuterieur 10-20 mm)
1 NLPC 2 Ou LEC
gt 20 mm
LEC ou technique endo urologique
10-20 mm
1 LEC ou URSS 2 NLPC
lt 10 mm
No
oui 1 URSS OU NLPC 2 LEC
10-20 mm
Facteurs deacutefavorables pour la LEC
LEC ou URSS ou NLPC
Calcul du calice infeacuterieur
gt 20 mm and lt 10 mm comme ci-dessus
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Tableau XXX Reacutesumant les reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues universitaires
et ceux de la prise en charge de la lithiase reacutenale au sein du service drsquourologie de CHU
Mohammed VI ces cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux derniegraveres recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie Mars2018 sur le traitement des calculs reacutenaux en dehors du
calice inferieur
Taille des calculs reacutenaux (en dehors du
calice inferieur)
Nos reacutesultats du service drsquourologie CHU Mohammed
VI sur 5ans drsquoeacutetude
Reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues
universitaires(Marrakech)
Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne
drsquoUrologie Mars 2018
lt10mm 1-URSS 2-LEC
1-URSS 2-LEC en preacutesence des facteurs favorables 3-Mini NLPC
1-LECURSS 2-NLPC
10mm-20mm 1-URSS 2-NLPC
1-LEC en preacutesence des facteurs favorables 2-LEC en absence des facteurs favorables 3-mini NLPC
1-LEC 2-NLPC URSS
gt20mm
1-NLPC 2-Chirurgie agrave ciel ouvert 3-Mini NLPC
1-NLPC 2-LEC en preacutesence des facteurs favorables 3-Mini NLPC
1-NLPC 2-LEC
En effet pour les calculs reacutenaux(en dehors des calculs caliciels infeacuterieurs) et dont le
plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave 10mm Ils eacutetaient traiteacutes en premiegravere intention par lrsquoURSS
au service drsquourologie CHU Mohammed VI Par conseacutequent nos reacutesultats obtenus concordent
avec ceux de lrsquoenquecircte et ceux des recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie
2018
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre eacutetait entre 10mmet 20mm lrsquoURSS
eacutetait le traitement de choix dans notre service drsquourologie au CHU Mohammed VI Cependant les
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
98
reacutesultats de lrsquoenquecircte et les recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne 2018 favorisent la
LEC en premiegravere intention suivie par les techniques endo urologiques
Par ailleurs agrave propos des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre eacutetait supeacuterieur agrave
20mm la NLPC venait en premiegravere intention En effet nos reacutesultats concordaient avec ceux
lrsquoenquecircte aupregraves des urologues ainsi que les recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne
drsquourologie 2018
Tableau XXXI Reacutesumant les reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues universitaires
et ceux de la prise en charge des calculs caliciels inferieurs au sein du service drsquourologie de CHU
Mohammed VI ces cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux derniegraveres recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie Mars2018
Taille des calculs caliciels
infeacuterieurs
Nos reacutesultats (service
drsquourologie CHU
Marrakech)sur 5ans drsquoeacutetude
Reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues
universitaires(Marrakech)
Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne
drsquoUrologie Mars 2018
lt10mm 1-URSS 2-LEC
1-URSS 2-Mini NLPC
1-LECURSS 2-NLPC
10mm-20mm
1-URSS 2-Mini NLPC 3-NLPC
1-LEC en preacutesence des facteurs favorables 2-LEC en absence des facteurs favorables 3-URSS
En preacutesence des facteurs favorables de LEC 1-LEC ou URSS En absence des facteurs favorables de LEC 2-URSS ou NLPC
gt20mm 1-NLPC 2- Chirurgie agrave ciel ouvert
1-NLPC 2-Mini NLPC 3-LEC en preacutesence des facteurs favorables
1-NLPC 2-LEC
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Concernant les calculs caliciels inferieurs dont le plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave
10mm le traitement de choix eacutetaient lrsquoURSS au service drsquourologie CHU Mohammed VI en effet
nos reacutesultats obtenus concordaient avec ceux de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues ainsi
que les derniegraveres recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre eacutetait entre 10mmet 20mm lrsquoURSS
eacutetait le traitement de premiegravere intention dans notre service drsquourologie CHU Mohammed VI
Neacuteanmoins ces reacutesultats srsquoopposaient agrave ceux de lrsquoenquecircte reacutealiseacutes aupregraves des urologues et les
recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne 2018 qui favorisent la LEC en premiegravere
intention en preacutesence des facteurs favorables dans cette indication
A propos des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre eacutetait supeacuterieur agrave 20mm la
NLPC eacutetait le premier choix lors de la prise en charge des patients ce qui concordaient avec
des reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues ainsi que les recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
7- Lureacuteteacuteroreacutenoscopie souple versus la Mini NLPC dans le traitement des
calculs caliciels infeacuterieurs agrave 2 cm[ 110 ]
Une eacutetude reacutetrospective en Turque a permet de comparer les reacutesultats de
lureacuteteacuteroreacutenoscopie souple (URSS) et la mini-NLPC dans le traitement des calculs caliciels
infeacuterieurs agrave 2 cm Les patients qui ont subi lrsquoURSS et mini-NLPC pour le traitement des calculs
de calice infeacuterieur agrave 2 cm entre Mars 2009 et Deacutecembre 2014 ont eacuteteacute eacutevalueacutes reacutetrospectivement
Quatre-vingt-quatorze patients ont eacuteteacute reacutepartis en deux groupes selon la modaliteacute de
traitement URSS (groupe 1 63 patients) et mini-NLPC (groupe 2 31 patients) Tous les
patients ont eacuteteacute diagnostiqueacutes en preacuteopeacuteratoire avec une pyeacutelographie intraveineuse ou une
tomodensitomeacutetrie Les taux de reacuteussite pour URSS et mini-NLPC au premier mois
postopeacuteratoire eacutetaient de 857 et 903 respectivement La dureacutee opeacuteratoire le temps de
radioscopie et la dureacutee dhospitalisation pour les patients URSS et mini-NLPC eacutetaient
respectivement de 4440 min 29 min 224 h et 919 min 64 min et 638 h Les trois
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
100
paramegravetres eacutetaient significativement plus courts dans le groupe URSS (p50001) La baisse de
lheacutemoglobine postopeacuteratoire eacutetait significativement plus faible dans le groupe URSS que dans le
groupe mini-NLPC (039 mg dl contre 115 mg dl p = 0001)
Le groupe mini-NLPC a neacutecessiteacute linsertion dun catheacuteter ureacuteteacuteral double J sous
anestheacutesie geacuteneacuterale Bien que les deux groupes URSS et mini-NLPC ont des taux de reacuteussite
similaires pour le traitement des calculs caliciels infeacuterieurs lrsquoURSS semble ecirctre plus favorable en
raison de la fluoroscopie plus courte et des temps dhospitalisation et des baisses
dheacutemoglobine infeacuterieures Multi centre et des eacutetudes utilisant un nombre de patients plus
eacuteleveacutes sont neacutecessaires pour confirmer ces reacutesultats
Tableau XXXII Les donneacutees deacutemographiques preacuteopeacuteratoires des patients sont reacutepertorieacutees
Group 1 Group 2 P Values
Nombre 63 31 -
sexe - - 041
Masculin
Femenin
33
30
19
12 -
Age (years) 477 plusmn 15 427 plusmn 151 013
IMC (kgm2) 268 plusmn 58 271 plusmn 41 079
Stone area (mm2) 1377 plusmn 409 13745 plusmn 625 098
Opaciteacute - - 079
Opaque 58 29 -
Non-opaque 5 2 -
Cocircteacute de la chirurgie - - 002
gauche 30 21 -
droit 33 10 -
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101
Tableau XXXII Comparaison des reacutesultats chirurgicaux entre les groupes dopeacuteration
Group 1 Group 2 P Values
Dureacutee drsquooperation (min) 444 plusmn 183 919 plusmn 376 50001
Temps de fluoroscopie (min) 29 plusmn 28 64 plusmn 42 50001
Dureacutee drsquohospitalistion (h) 224 plusmn 182 638 plusmn 321 50001
Chute de lheacutemoglobine (mgdL) 039 plusmn 039 115 plusmn 108 0003
Complications (n) 5 (8) 9 (29) 0001
Stone-free status () 857 903 053
Calculs reacutesiduels 9 (143) 3 (97) -
Stone-free 42 (667) 26 (839) -
Peu deacutetudes ont compareacute URSS et mini-NLPC pour le traitement des calculs caliciels
infeacuterieurs [111] Les recommandations actuelles de lEuropean Association of Urology limitent la
taille du calcul agrave 2 cm pour deacutecider la modaliteacute de traitement
Kirac et al ont utiliseacute la mini-NLPC et lrsquoURSS pour traiter 37 et 36 patients
respectivement pour des calculs de calice infeacuterieur isoleacutes de moins de 15 mm Le temps
opeacuteratoire eacutetait plus court dans le groupe mini-NLPC (p frac14 001) tandis que la fluoroscopie et la
dureacutee dhospitalisation eacutetaient plus courtes et la baisse de lheacutemoglobine eacutetait moindre dans le
groupe URSS (p50001) Aucune complication majeure na eacuteteacute observeacutee et les complications
mineures ne diffeacuteraient pas entre les groupes (p frac14 0386)
Malgreacute les taux de reacuteussite eacuteleveacutes dans les deux groupes cette eacutetude a certaines limites
Les principales limites sont la petite taille de leacutechantillon et la conception reacutetrospective de
leacutetude Une autre limite est la manque de donneacutees concernant la composition des calculs ce qui
pourrait affecter les reacutesultats chirurgicaux dans chaque groupe
Le traitement de calculs caliciels infeacuterieurs isoleacutes reste lieacutee agrave la densiteacute et la taille du
calcul aussi agrave lanatomie du calice Lameacutelioration de la technologie des lasers et des fibres et
lutilisation de plus petits instruments ont conduit agrave de faibles taux de complications et agrave des
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taux de reacuteussite eacuteleveacutes Bien que lrsquoURSS et la mini-NLPC ont des taux de reacuteussite similaires pour
le traitement des calculs caliciels infeacuterieurs lrsquoURSS semble ecirctre plus favorable en raison de la
fluoroscopie plus courte les temps dopeacuteration et dhospitalisation et les baisses de
lheacutemoglobine infeacuterieure
IV Evolution agrave long terme
Traiter un calcul ne signifie pas simplement lrsquoextraire chirurgicalement Le calcul nrsquoest
que le fruit ou les reacutesultats drsquoune situation meacutetabolique infectieuse ou anatomique qui si elle
persiste apregraves lrsquoacte chirurgical elle sera agrave lrsquoorigine de nombreuse reacutecidive drsquoougrave le rocircle important
de la surveillance qui doit ecirctre prolongeacutee et attentive et qui doit reposer sur
La clinique
Le deacutepistage drsquoune eacuteventuelle infection urinaire
Lrsquoeacutevaluation de la fonction reacutenale
La pratique des examens radiologiques
En effet 145 de nos malades ont eacuteteacute suivis agrave la consultation drsquourologie Neacuteomoins la
perte de vue des autres malades laisse supposer une bonne eacutevolution
Par ailleurs 24 cas de reacutecidive de la lithiase urinaire a eacuteteacute observeacute soit un pourcentage de
1190 de nos cas opeacutereacutes
Cependant la freacutequence de reacutecidive des seacuteries publieacutees ne deacutepassait pas 20
Tableau XXXIII Comparaison de lrsquoeacutevolution agrave long terme de la lithiase reacutenale dans les diffeacuterentes seacuteries
Seacuterie Freacutequence de reacutecidive
CHAABOUNI [112] 93
JALLOULI [113] 3
ALAOUI [114] 16
GHAZAL [115 ] 877
Notre eacutetude 1190
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103
CONCLUSION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
104
La lithiase reacutenale est une pathologie dont la freacutequence est en constante augmentation
aussi bien dans les pays industrialiseacutes que dans les pays en deacuteveloppement Elle touche le sujet
jeune surtout du sexe masculin
Ces manifestations cliniques sont variables Parfois symptomatique la douleur repreacutesente
la manifestation clinique la plus freacutequente parfois elle peut se reacuteveacuteleacutee par des complications
graves
Son exploration est baseacutee sur un bilan clinique radiologique (uro-TDM) biologique et
sur lrsquoanalyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotomeacutetrie infrarouge Le bilan
meacutetabolique et lrsquoanalyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotomeacutetrie infrarouge
sont rarement demandeacutes
Sa prise en charge deacutepend de plusieurs critegraveres les caracteacuteristiques du calcul (la taille
la localisation la densiteacute) les donneacutees de lrsquoimagerie (uro TDM) lrsquoeacutetat de santeacute globale du
patient (obeacutesiteacute ndashinsuffisance reacutenale- rein unique-anomalie meacutetabolique ) le choix de lrsquourologue
et la disponibiliteacute du plateau technique
Le traitement a connu une veacuteritable reacutevolution avec les progregraves reacutealiseacutes en matiegravere de
miniaturisation du mateacuteriel endoscopique et le deacuteveloppement des moyens de fragmentation des
calculs en particulier lrsquointroduction du laser
Ces derniegraveres deacutecennies ont veacutecu une grande eacutevolution des moyens techniques
theacuterapeutiques ainsi que des grandes innovations dans ce domaine
La chirurgie agrave ciel ouvert garde encore une place importante dans la prise en charge des
calculs reacutenaux
Lrsquoeacutevolution est marqueacutee par la reacutecidive freacutequente drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoune surveillance
eacutetroite
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ANNEXES
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Annexe 1
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Annexe 2 Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques (technique chirurgicale) dans le traitement des calculs reacutenauxQuestionnaire adresseacute aux urologues pour chaque situation quelle technique choisir
1-Calcul du calice infeacuterieurlt10mmquelle(s) technique choisir (agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
c URSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
d LEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
e LEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
f Surveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
2-Calcul du calice infeacuterieur entre 10et 20mm quelle (s) technique(s) choisir (agrave classer svp par ordre de pririoteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
c URSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
dLEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
eLEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
fSurveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
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3-Calcul du calice infeacuterieur gt 20mm quelle (s) technique(s) choisir (agrave classer svp par ordre de pririoteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
cURSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
dLEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
eLEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
fSurveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
hAutres propositions
4-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) entre 10 et 20 mmquelle (s) modaliteacute(s) choisir ( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
gSurveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
fAutres propositions
5-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) gt 20 mm quelle (s) modaliteacutes (s) choisir( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
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bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
gSurveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
iAutres propositions
6-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) lt10mm quelle (s) modaliteacute (s) choisir ( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
g Surveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
i Autres propositions
7-Pour un calcul reacutenal lt10mm en echec de LEC vous deacutecidez de pratiquer une URSS
a Vous mettez une JJ avant (preacuteciser quelle dureacute vous garder la jj avant URSShellipjours)
b Vous inseacuterez une gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuteral
c Quelle gaine drsquoaccegraves 1012ou1214
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d Vous vaporisez le calcul
e Vous fragmentez le calcul
f Quelle pince aimeriez-vous utiliser pour lrsquoextraction des fragments
8-En endourologie quelle est ou quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous etes le plus agrave lrsquoaise pour un calcul reacutenal de 15mm
aNLPC
BURSS
C La laparoscopie
9-Qursquoutilisez ndashvous comme mode de guidage pour la ponction de la voie excreacutetrice en NLPC
a Amplificateur de brillance
b Echographie
10-Avez-vous deacutejagrave utilisez lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la ponction
a Oui
b Non
11-Lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance est lsquoil systeacutematique(dans votre pratique)lors des techniques endo urologiques (NLPCURSS)
a Oui
b Non
12-Quels moyens de radioprotection utilisez ndashvous lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
a-Lunettes plombeacutees
b-Collier de plomb
cTablier de plomb
dEcran de radioprotection
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e Autres moyens
13-Lorsque vous utilisez lrsquoamplificateur de brillance disposeriez-vous drsquoun dosimegravetre
aOui
bNon
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RESUMES
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Reacutesumeacute
La lithiase reacutenale est une affection freacutequente qui touche une population jeune et se
caracteacuterise par sa reacutecidive freacutequente
Le but de notre travail est de deacutecrire les critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans la
prise en charge de la lithiase reacutenale et rapporter lrsquoexpeacuterience de service drsquoUrologie de CHU
Mohammed IV agrave travers une eacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee entre janvier 2013 et deacutecembre 2017
sur 200 patients porteurs de lithiase reacutenale
Lrsquoacircge moyen de nos patients eacutetait de 4771 ans (18-88ans) 119 hommes et 81 femmesla
colique neacutephreacutetique eacutetait la manifestation reacuteveacutelatrice la plus freacutequente dans 84 des cas le
bilan radiologique a mis en eacutevidence une localisation reacutenale gauche dans 4675 droite dans
4085 bilateacuterale dans 1240 des cas
Le traitement des calculs reacutenaux deacutependait de plusieurs critegraveres
La taille les calculs supeacuterieurs agrave 20mm eacutetaient les plus freacutequents (3512) dont le
traitement de choix eacutetait la NLPC (62)
La localisation pyeacutelique eacutetait la plus freacutequente (44) dont le traitement de choix eacutetait la
NLPC (56) suivi par le calice infeacuterieur (18) dont le traitement de choix eacutetait lrsquoURSS (51)
la densiteacute la plus freacutequente eacutetait supeacuterieur agrave 1200 UH(651) dont le traitement de choix
eacutetait la NLPC(362)
Lrsquoimagerie Lrsquouro TDM a eacuteteacute reacutealiseacute chez 183 patients (915) avec une sensibiliteacute
de100
Cette technique drsquomagerie occupait une place fondamentale non seulement pour le
diagnostic de la lithiase reacutenale mais surtout pour le choix de la technique theacuterapeutique agrave
adopter et la planification du geste chirurgical
En effet lrsquouro-scanner nous offre en tant qursquourologue des donneacutees preacutecieuses concernant
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
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drsquoune part lrsquoarchitecture des caviteacutes pyeacutelocalicielles la preacutesence ou non drsquoune anomalie
anatomique reacutenale (anomalies de fusion malformations congeacutenitaleshellipetc) les rapports
avec les organes de voisinage (colon) et drsquoautre part les caracteacuteristiques des calculs
reacutenaux en terme de taille (volume) localisation densiteacute et enfin le retentissement sur le
parenchyme reacutenal Par conseacutequent lrsquouro scanner repreacutesentait un critegravere de choix
deacuteterminant
bilan meacutetabolique les patients preacutesentant une hypercalceacutemie (1866) eacutetaient traiteacutes
par les diureacutetiques thiazidiques au deacutebut avec un suivi neacutephrologique specialiseacute
le patient Dans notre seacuterie on avait obtenu 5 patients (273) qui preacutesentaient une
lithiase reacutenale sur un rein unique parmi ces patients 2 eacutetaient traiteacutes par la LEC 2 par
NLPC et un seul patient a eacuteteacute traiteacute par une URSS
Insuffisance reacutenale
Il y avait 15 patients (75) avec une insuffisance reacutenale associeacutees agrave une lithiase reacutenale Le
traitement de choix eacutetait la NLPC (467)
On avait obtenu 12 patients (6) qui preacutesentaient un IMC gt30 dans notre seacuterie le
traitement de choix eacutetait la NLPC (583) suivi par lrsquoURSS (25)
Lrsquourologue
On a eacutetabli un questionnaire pour les urologues universitaires du CHU Mohammed IV et
lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne concernant les critegraveres de choix des modaliteacutes
theacuterapeutiques dans le traitement des calculs reacutenaux
Le traitement de choix des calculs caliciels infeacuterieurs dont le plus grand diamegravetre
infeacuterieur agrave 10 mm eacutetait lrsquoURSS Cependant pour les calculs dont le plus grand diamegravetre
entre 10mm et 20mm la LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le traitement de
choix Par ailleurs pour les urologues interrogeacutes le traitement de premiegravere intention des
calculs dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20mm eacutetait la NLPC
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Neacuteanmoins le traitement de choix des calculs reacutenaux en dehors du calice infeacuterieur dont
le plus grand diamegravetre infeacuterieur agrave 10 mm eacutetait lrsquoURSS en revanche les calculs dont le plus
grand diamegravetre entre 10mm et 20mm eacutetait la LEC en preacutesence des facteurs favorables
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20mm le traitement de
premiegravere intention eacutetait la NLPC
Disponibiliteacute du plateau technique
On a remarqueacute que lrsquoURSS avait fait son entreacutee en Janvier 2015 lrsquoanneacutee drsquoacquisition des
ureacuteteacuteroreacutenoscopes souple pour le CHU Mohammed VI Il en avait de mecircme pour la mini
NLPC et le laser comme moyens de fragmentation des calculs
Lrsquoeacutevolution de la lithiase reacutenale eacutetait marqueacutee par la gueacuterison par 4820 et la reacutecidive
1190
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119
Abstract
Renal lithiasis is a common condition that affects a young population and is characterized by
frequent recurrence
The purpose of our work was to try and describe the criteria for choice of therapeutic modalities
in the management of renal lithiasis and to report our experience at the department of Urology
of the university hospital Mohammed the IVth throughout a retrospective study conducted
between January 2013 and December 2017 Indeed 200 patients lsquofilesmanagedfor renal lithiases
were investigated
The mean age of our patients was 4771 years (18-88 years) 119 men and 81 women Renal
colic was the most frequent revealing manifestation in 84 of cases Imaging assessment
revealed a left renal location of the calculus in 4675 right location in 4085 and bilateral
ounces in 1240 of cases
The treatment of kidney stones depended on several criteria
Size
Calculiwith greater diameter greater than 20mm were the most common (3512) their
treatment of choice was the percutaneous nephrolithotomy (PCNL) (62)
Location of the calculi
- Pelvic location was the most common (44) the treatment of choice was the PCNL (56)
- Lower calyx (18) thetreatment of choice was the retrograde inrarenal surgery (RIRS) (51)
Calculi density
The most frequent density was greater than 1200 HU (651) the treatment of choice was the
PCNL (362)
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Imaging
CT-scan was performed in 183 patients (915) with a sensitivity of 100
This imaging technique occupied a fundamental place not only for the diagnosis of renal
lithiasis but especially for the choice of the therapeutic technique and for the planning of the
surgical procedureTherefore the CT-scan represented a major criterion of choice for treating
modalities of kidney calculi
Metabolic assessment
Patients with hypercalcemia (1866) were treated with thiazide diuretics at the beginning both
with specialized nephrological monitoring
The patient
In our series wersquove had 5 patients (273) with renal lithiasis on a single kidney among these
patients tow were treated by the shock wave lithotripsy (SWL) two others by PCNL and only one
patient was treated by a RIRS
However 12 patients had a BMI more than 30 The first line treatment of their kidney calculi was
the PCNL(583) followed by RIRS (25)
Due to the retrospective setting of the study we were unable to determine whether the patients
intervened in the choice of the treatment modalities of their kidney stones
Renal failure
There were 15 patients (75) with renal failure associated with renal lithiasis The treatment of
choice of their kidney stone was the PCNL (467)
The urologist
A questionnaire was prepared for university urologists at the Mohammed the IVth university
hospital and the Avicenna military training hospital concerning the criteria for choosing
therapeutic modalities in the treatment of kidney stones
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For the urologists surveyed the preferred treatment for lower calycal calculi with largest
diameter less than 10 mm was RIRS However for stones with the largest diameter between
10mm and 20mm SWL in thepresence of favorable factors was the treatment of choice
Though the first-line treatment for stones withgreater diameter more than 20mm was the PCNL
However the treatment of choice for kidney stones but the lower calyx with largest diameter less
than 10 mm was the RIRSThus when it comes to calculi with largest diameter between 10mm
and 20mm the SWL in the presence of favorable factors were the first line treatment
Nevertheless for calculiwith greater diameter more than 20mm the first choice went to the
PCNL
Availability of the technical platform
It was noted that RIRS had been introduced to the surgical field since in January 2015 the year of
the acquisition of flexible ureterorenoscope by the Mohammed VIth university hospital (It was
the same for the mini-PCNL and the laser (Holmium Nd-YAGTherefore the instruments
availability represented a major criterion of choice for treating modalities of kidney stone
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122
ملخص بكثرة معاودتها يصيب فئة عمرية شابةو تتميز هو مرض منتشر حصى الكلي
تجربة طرق علاج الحصى الكلوي والإبلاغ عن الهدف من عملنا هو وصف معايير اختيار
مصلحة جراحة الجهاز البولي للمستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش من خلال دراسة
بالحصى مصاب مريض 200شملت 2017وديسمبر 2013استرجاعية أجريت بين يناير
الكلوي
مريضة وكان 81مريض و 119 و ) سنة 88-18 بين يتراوح (سنة 4771 هو معدل السن
من الحالات وأظهر التقييم الإشعاعي 84مظاهر الكشف شيوعا في المغص الكلوي أكثر
الجهتين في الجهة اليمنى و في 4085 4675وجود حصى كلوي في الجهة اليسرى
من الحالات 1240
يعتمد علاج الحصى الكلوي على عدة معايير
وكانت طريقة العلاج) 3512(مم هي الأكثر شيوعا 20الحصى الكلوي الأكبر من الحجم
62 الأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية
وكانت طريقة ) 44(هو المكان الذي تتمركز فيه اكبر نسبة من الحصى الكلوي حوض الكلي
و يليه تمركز 56 عن طريق الجراحة الباطنيةالأولى هي استئصال الحصى الكلوي العلاج
الذي كان العلاج المفضل هو التنظير المرن للحالب و الكلية ) 18(انخفاض الكأس الحصى
)51(
وكانت طريقة العلاج)651(وحدة حرارية 1200هي أكبر من تواجد الأكثر الكثافة
362 الباطنيالأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة
التصوير بالأشعة
مع نسبة اكتشاف) 915( مريض 183ل) سكا نير (الكلية ل تم إجراء التصوير المقطعي
100الحصى
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تقنية التصوير مكانا أساسيا ليس فقط لتشخيص الحصى الكلوي احتلت هذه
الجراحييتعلق باختيار الأسلوب العلاجي لاعتماده وتخطيط الإجراء
) سكا نير (الكلية ل بالنسبة لنا كأطباء جراحة الجهاز البوليالتصوير المقطعي
بنية تجاويف الحويض الكأسي وجود أو عدم وجود تشوهات يوفر بيانات قيمة بشأن
العلاقات مع الأعضاء المجاورة ) الخ تشوهات الاندماج التشوهات الخلقية(التشريح الكلوي
ومن ناحية أخرى خصائص الحصى الكلوي من حيث الحجم والموقع والكثافة ) القولون(
خيارا ) سكا نير (الكلية ل لذلك كان التصوير المقطعي وأخيرا التداعيات على النسيج الكلوي
حاسما
مع ) 1866(تم علاج المرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم تقييم التمثيل الغذائي
الثيازيدية في البداية مع مراقبة عند اخصائي الكلية مدرات البول
لديهم حصى الكلي على كلية )273(مرضى 5ومن خلال دراستنا حصلنا على المريض
2من بينهم باستخراج الحصى عن طريق الجلد 2واحدة من بين هؤلاء المرضى تم علاج
تم علاج مريض واحد فقط عن طريق باستئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية و
التنظير المرن للحالب و الكلية
الفشل الكلوي
يعانون من الفشل الكلوي المرتبط بالحصى الكلوي وكانت طريقة العلاج) 75(مريض 15
46الحصى الكلوية عن طريق الجراحة الباطنية الأولى هي استئصال
وكانت 30 لديهم اكبر من مؤشر كتلة الجسم) 6(مريض 12ومن خلال دراستنا تبين أن
تليها 583 الأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية طريقة العلاج
) 25(التنظير المرن للحالب و الكلية
طبيب المسالك البولية
السادس بمراكش تم إعداد استبيان لأخصائيي جراحة الجهاز البولي للمستشفى الجامعي محمد
ابن سيناء فيما يتعلق بمعايير اختيار طرق علاج الحصى الكلوي ومستشفى العسكري
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ملم 10التي كان أكبر قطر لها أقل من الكؤوس الكلوية المنخفضة كان العلاج المفضل لحصى
مم و 10ومع ذلك بالنسبة للحصى ذات القطر الأكبر بين هو التنظير المرن للحالب و الكلية
ظروف مواتية هو العلاج المفضل مم كان استخراج الحصى عن طريق الجلد في وجود 20
لذين تمت مقابلتهم كانت طريقة العلاجوعلاوة على ذلك بالنسبة لأخصائيي المسالك البولية ا
الحصى الكلوية عن طريق ملم هي استئصال 20الأولى للحجارة التي يزيد قطرها الأكبر عن
الجراحة الباطنية
الأولى لحصى الكلى خارج الكأس السفلي الذي كان على الرغم من ذلك فإن طريقة العلاج
لمرن للحالب و الكلية في حين كانت طريقة علاج ملم هي التنظير ا 10أكبر قطر له أقل من
مم هي استخراج الحصى عن طريق الجلد في 20مم و 10حصى الكلي ذات أكبر قطر بين
مم كانت طريقة 20في حين أن حصى الكلي ذات القطر الأكبر أكبر من وجود عوامل مواتية
حة الباطنيةاستئصال الحصى الكلوية عن طريق الجرا هي الأولى العلاج
توفر معدات الجراحة
سنة اقتناء مناظير مجرى 2015لوحظ أن التنظير المرن للحالب و الكلية قد دخل في يناير
كان نفس الشيء بالنسبة لـ استئصال البول المرنة للمستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش
لتفتيت حصى الكلي حصى الكلي عن طريق الجراحة الباطنيةالمصغرة والليزر كوسيلة
1190 ورجوع المرض 4820نتائج العلاج على المدى البعيد تميزت بالإستشفاء التام
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114 El alaoui H La lithiase urinaire Apropos de 180 cas DE LrsquoHER de 1988agrave1999) Theacutese 287 2000 rabat
115 Traore B Contribution agrave lrsquoeacutetude eacutepideacutemiologique des lithiases urinaires dans les hocircpitaux de Bamako et de Kati- Thegravese Meacuted Bamako 1983 Ndeg 35
الطبيب قسم
العظيم با اقسم
مهنتي في أراقب أن
والأحوال الظروف كل في وارهاطأ في كآفة الإنسان حياة أصون وأن
والقلق والألم والمرض الهلاك من إنقاذها في وسعي باذلا
هم وأكتم عورتهم وأستر كرامتهم للناس أحفظ وأن سر
والبعيد للقريب الطبية رعايتي مسخرة كل الله رحمة وسائل من الدوام على أكون وأن والعدو والصديق طالحوال للصالح
لأذاه لا الإنسان لنفع المسخر العلم طلب على أثابر وأن
وأكون يصغرني من وأعلم علمني من أوقر وأن زميل لكل أخا
والتقوى البر على متعاونين الطبية المهنة في
وعلانيتي سري في إيماني مصداق حياتي تكون وأن
والمؤمنين ورسوله الله تجاه يشينها مما نقية
شهيد أقول ما على والله
161رقم أطروحة 2018 سنة
تشخيص و علاج داء حصى الكلي اختيار طرق العلاج معايير
الأطروحة 05072018 قدمت ونوقشت علانية يوم من طرف
فاطمة الزهراء مناني الآنسة
بأولاد سعيد 1991 أبريل 20 في المزدادة في الطب اهلنيل شهادة الدكتور
الأساسية الكلمات معايير اختيار العلاج -تشخيص داء حصى الكلي
اللجنة الرئيس
المشرف
الحكام
الصرف ا أستاذ في جراحة المسالك البولية
لقميشي أ م جراحة المسالك البوليةأستاذ مبرز في
غوندال ع جراحة المسالك البوليةفي مبرز أستاذ
شريف إدريسي كنوني ن أستاذة مبرزة في الفحص بالأشعة
مفيد ك أستاذ مبرز في جراحة المسالك البولية
السيد
السيد
السيد
السيدة
السيد
- COUVERTURE
- PLAN
- INTRODUCTION
- PATIENTS amp METHODES
- RESULTATS
- DISCUSSION
- CONCLUSION
- RESUMES
- BIBLIOGRAPHIE
-
EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie
EL BARNI Rachid Chirurgie- geacuteneacuterale SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie
EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SAMLANI Zouhour Gastro- enteacuterologie
EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir maxillo faciale
SEDDIKI Rachid Anestheacutesie - Reacuteanimation
EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio vasculaire
SORAA Nabila Microbiologie - virologie
EL HAOURY Hanane Traumato- orthopeacutedie A
TAZI Mohamed Illias Heacutematologie- clinique
EL IDRISSI SLITINE Nadia Peacutediatrie ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie
EL KARIMI Saloua Cardiologie ZAHLANE Mouna Meacutedecine interne
EL KHADER Ahmed Chirurgie geacuteneacuterale ZAOUI Sanaa Pharmacologie
EL KHAYARI Mina Reacuteanimation meacutedicale
ZEMRAOUI Nadir Neacutephrologie
EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
ZIADI Amra Anestheacutesie - reacuteanimation
EL OMRANI Abdelhamid Radiotheacuterapie ZYANI Mohammed Meacutedecine interne
Professeurs Assistants
Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute Nom et Preacutenom Speacutecialiteacute
ABDELFETTAH Youness Reacuteeacuteducation et Reacutehabilitation Fonctionnelle
Hammoune Nabil Radiologie
ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire
HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie ndash Embryologie - Cytogeacuteneacuteque
ABIR Badreddine Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale
IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses
ADARMOUCH Latifa Meacutedecine Communautaire (meacutedecine preacuteventive santeacute publique et hygiegravene)
JALLAL Hamid Cardiologie
AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie
AKKA Rachid Gastro - enteacuterologie KADDOURI Said Meacutedecine interne
ALAOUI Hassan Anestheacutesie - Reacuteanimation
LAFFINTI Mahmoud Amine
Psychiatrie
AMINE Abdellah Cardiologie LAHKIM Mohammed Chirurgie geacuteneacuterale
ARABI Hafid Meacutedecine physique et reacuteadaptation fonctionnelle
LALYA Issam Radiotheacuterapie
ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique LOQMAN Souad Microbiologie et toxicologie environnementale
ASSERRAJI Mohammed Neacutephrologie MAHFOUD Tarik Oncologie meacutedicale
BAALLAL Hassan Neurochirurgie MARGAD Omar Traumatologie -orthopeacutedie
BABA Hicham Chirurgie geacuteneacuterale MILOUDI Mohcine Microbiologie - Virologie
BELARBI Marouane Neacutephrologie MLIHA TOUATI Mohammed
Oto-Rhino - Laryngologie
BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique
MOUHSINE Abdelilah Radiologie
BELFQUIH Hatim Neurochirurgie MOUNACH Aziza Rhumatologie
BELHADJ Ayoub Anestheacutesie -Reacuteanimation
MOUZARI Yassine Ophtalmologie
BENNAOUI Fatiha Peacutediatrie (Neonatologie)
NADER Youssef Traumatologie - orthopeacutedie
BOUCHAMA Rachid Chirurgie geacuteneacuterale NADOUR Karim Oto-Rhino - Laryngologie
BOUCHENTOUF Sidi Mohammed
Chirurgie geacuteneacuterale NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie
BOUKHRIS Jalal Traumatologie - orthopeacutedie
NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Reacuteparatrice et Plastique
BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NYA Fouad Chirurgie Cardio - Vasculaire
CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie OUERIAGLI NABIH Fadoua
Psychiatrie
CHRAA Mohamed Physiologie REBAHI Houssam Anestheacutesie - Reacuteanimation
EL HARRECH Youness Urologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique
EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie
SALAMA Tarik Chirurgie peacutediatrique
EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie
SAOUAB Rachida Radiologie
ELBAZ Meriem Peacutediatrie SEBBANI Majda Meacutedecine Communautaire (meacutedecine preacuteventive santeacute publique et hygiegravene)
ELQATNI Mohamed Meacutedecine interne SERGHINI Issam Anestheacutesie - Reacuteanimation
ESSADI Ismail Oncologie Meacutedicale TAMZAOURTE Mouna Gastro - enteacuterologie
FDIL Naima Chimie de Coordination Bio-organique
TOURABI Khalid Chirurgie reacuteparatrice et plastique
FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique YASSIR Zakaria Pneumo- phtisiologie
GHAZI Mirieme Rhumatologie ZARROUKI Youssef Anestheacutesie - Reacuteanimation
GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay Abdelfettah
Chirurgie Thoracique
HAMMI Salah Eddine Meacutedecine interne ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-
Vasculaire
DEDICACES
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qursquoil fauthellip
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude
Lrsquoamour Le respect la reconnaissancehellip
Aussi crsquoest tout simplement que
Je deacutedie cette thegravese hellip
A Allah Tout puissant Qui mrsquoa inspireacute
Qui mrsquoa guideacute dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenu Louanges et remerciements
Pour votre cleacutemence et miseacutericorde
A ma tregraves chegravere megravere BEN BALLA Rabia Tu repreacutesentes pour moi le symbole de la bonteacute par excellence la source de tendresse et lrsquoexemple du deacutevouement qui nrsquoa pas cesseacute de mrsquoencourager
et de prier pour moi Ta priegravere et ta beacuteneacutediction mrsquoont eacuteteacute drsquoun grand secours pour mener agrave bien mes eacutetudes Aucune deacutedicace ne saurait ecirctre
assez eacuteloquente pour exprimer ce que tu meacuterites pour tous les sacrifices que tu nrsquoas cesseacute de me donner depuis ma naissance durant mon enfance et mecircme agrave lrsquoacircge adulte Tu as fait plus qursquoune megravere puisse faire pour que
ses enfants suivent le bon chemin dans leur vie et leurs eacutetudes Je te rends hommage parce modeste travail en guise de ma reconnaissance
eacuteternelle et de mon infini amour Puisse ALLAH vous accorder santeacute bonheur et longue vie afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois
A Mon tregraves cher pegravere MENNANI Maati Aucune deacutedicace ne saurait exprimer mon respect mon amour eacuteternel et
ma consideacuteration pour les sacrifices consentis pour mon instruction et mon bienecirctre Tu as eacuteteacute pour moi durant toute ma vie le pegravere exemplaire lrsquoami et le
conseiller Tes priegraveres ont eacuteteacute pour moi drsquoun grand soutien au cours de ce long parcours Jrsquoespegravere reacutealiser ce jour un de tes recircves et ecirctre digne de ton
nom ton eacuteducation ta confiance et des hautes valeurs que tu mrsquoa s inculqueacute Puisse ALLAH mrsquoaider pour rendre un peu soit il de ce que vous mrsquoavez donneacute Je te deacutedie ce travail en teacutemoignage de mon profond amour QursquoALLAH tout puissant te garde te procure santeacute bonheur et longue vie
pour que tu demeures le flambeau illuminant le chemin de tes enfants Puisse ALLAH vous accorder santeacute bonheur et longue vie afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois
A Mes Tregraves Chers Fregraveres Youssef et Bader MENNANI Je ne peux exprimer agrave travers ses lignes tous mes sentiments drsquoamour et de tendresse envers vous Puisse lrsquoamour et la fraterniteacute nous unissent agrave
jamais Je vous souhaite la reacuteussite dans votre vie avec tout le bonheur qursquoil faut
pour vous combler
A Ma Tregraves Chegravere sœur Siham MENNANI et sa fille Nour Merci pour la joie que tu me procures merci infiniment pour ton soutien ton aide et ta geacuteneacuterositeacute qui ont eacuteteacute pour moi une source de courage et de confiance Tu mrsquoas soutenu et combleacute tout au long de mon parcours Je te deacutedie ce travail en teacutemoignage de lrsquoamour et des liens de sang qui nous
unissent Puissions-nous rester unis dans la tendresse et fidegraveles agrave lrsquoeacuteducation que nous avons reccedilue
Jrsquoimplore Dieu qursquoil trsquoapporte bonheur et trsquoaide agrave reacutealiser tous tes vœux
A mes grands-parents maternels et paternels Aucune deacutedicace ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour vous Je vous remercie pour tout le soutien et lamour exceptionnel que vous me portez depuis mon enfance Puisse le tout puissant vous procurer une
longue et heureuse vie
A mon tregraves cher oncle Bouzekri MENNANI Pour le soutien lrsquoamour et le deacutevouement dont tu mrsquoas fait preuve depuis mon enfance et le long de mes eacutetudes Et qui ont eacutetait une grande source
de motivation pour moi Qursquoil soit le teacutemoignage de mon affection et la reacutecompense de tes
sacrifices Tu as toujours eacuteteacute pour moi mon deuxiegraveme Pegravere que je lrsquoaime beaucoup
Puisse ALLAH Tout puissant vous procurer santeacute bonheur et prospeacuteriteacute
A tous les membres de ma famille Agrave Mes Oncles et Tantes A Mes Cousins et Cousines
Veuillez accepter lrsquoexpression de ma profonde gratitude pour votre soutien encouragements et affection
Jrsquoespegravere que vous retrouvez dans la deacutedicace de ce travail le teacutemoignage de mes sentiments sincegraveres et de mes vœux de santeacute et de bonheur
A mes tregraves chegraveres Amies
Hayat Mrich Hasna Fahmi Intissar Elmorabit Jihane Sibaoui Hind Hadi Asmae Miqdach stefania Romeo Khadija Idrissi
Merci chegraveres amies pour les bons moments que nous avons passeacutes ensemble Aucun mot ne saurait exprimer mes sentiments de consideacuteration et de reconnaissance envers votre soutien et vos
encouragements le long de mes eacutetudes Vous avez toujours donneacute lrsquoexemple des amies attentives et fidegraveles et des camarades serviables et
marrants Je saisis cette occasion pour vous exprimer mon profond respect et vous souhaiter le bonheur la joie et tout le succegraves du monde
A tous mes amis (es) et agrave tous mes collegravegues
Veuillez accepter lrsquoexpression de ma gratitude et mon amitieacute eacuteternelle Merci pour votre soutien durant les moments difficiles Merci pour votre
encouragement la joie que vous mrsquoavez procureacutee et tous les moments inoubliables que nous avons passeacutes ensemble
Puisse ce travail ecirctre le teacutemoignage de mes sentiments sincegraveres Je vous souhaite bonheur santeacute et prospeacuteriteacute Que notre amitieacute reste agrave jamais
A tous ceux ou celles qui me sont chers et que jrsquoai omis
involontairement de citer A tous mes enseignants tout au long de mes eacutetudes
A tous ceux qui ont participeacute de pregraves ou de loin agrave la reacutealisation de ce travail
Agrave tous ceux qui ont cette peacutenible tacircche de soulager les gens et de diminuer leurs souffrances
REMERCIEMENTS
A notre maicirctre et Preacutesident de thegravese Pr I SARF
Professeur drsquoUrologie Chef du service drsquourologie au Centre Hospitalier
Universitaire Mohammed VI Marrakech Lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de preacutesider le jury de notre
thegravese est pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner notre profonde Reconnaissance pour vos qualiteacutes
Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre grande estime
A mon maicirctre et Rapporteur de thegravese Pr MA LAKMICHI Professeur agreacutegeacute drsquoUrologie au Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI Marrakech
Pour tous les efforts inlassables et toute la patience que vous avez deacuteployeacutes pour que ce travail soit eacutelaboreacute
Pour toutes ces longues heures deacutepenseacutees agrave mrsquoexpliquer pour toutes ces informations si preacutecieuses gratuitement livreacutees
Vos qualiteacutes scientifiques peacutedagogiques et humaines qui mrsquoont profondeacutement eacutemue rester ont pour moi un exemple agrave suivre dans
lrsquoexercice de ma profession Je vous reconnais de mrsquoavoir appris agrave aimer cette noble speacutecialiteacute qursquoest
lrsquourologie Ce fut pour moi un honneur et un grand plaisir drsquoavoir preacutepareacute ma
thegravese sous votre guidance et nul mot ne qualifie ma gratitude Je vous prie de bien vouloir trouver dans ce travail le teacutemoignage de ma
reconnaissance et de mes sentiments les meilleurs
A mon cher maicirctre et Juge de thegravese Pr Kamal MOUFID Professeur drsquoUrologie agrave lhocircpital militaire
Avicenne Marrakech Crsquoest pour moi un tregraves grand honneur que vous acceptiez de sieacuteger
parmi notre honorable jury Jrsquoai eacuteteacute impressionneacute par vos compeacutetences vos qualiteacutes humaines ainsi
que les efforts deacuteployeacutes agrave nous former Je suis eacutegalement particuliegraverement reconnaissant et sensible agrave votre soutien preacutecieux au cours de
lrsquoeacutelaboration de ce travail Je vous prie de croire lrsquoexpression de mon profond respect et admiration
Agrave notre maicirctre et Juge de thegravese Pr O GHOUNDAL Professeur drsquoUrologie agrave lrsquohocircpital Universitaire
Mohammed VI Marrakech Nous sommes tregraves sensibles agrave lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant
de juger notre travail Crsquoest pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner estime et respect
Agrave notre maicirctre et Juge de thegravese Pr N CHERIF IDRISSI ELGANOUNI
Professeur agreacutegeacutee de Radiologie Chef de service de Radiologie au Centre Hospitalier
Universitaire Mohammed VI Marrakech Crsquoest pour nous un immense plaisir de vous voir sieacuteger parmi le jury de
notre thegravese Nous avons eacuteteacute impressionneacutes par votre amabiliteacute votre abneacutegation et vos compeacutetences
Crsquoest pour nous lrsquooccasion de vous teacutemoigner respect et consideacuteration
ABREVIATIONS
Liste des abreacuteviations
AUSP Arbre urinaire sans preacuteparation
C3G Ceacutephalosporine de troisiegraveme geacuteneacuteration
ECBU Examen cytobacteacuteriologique des urines
IRA
IRT
Insuffisance reacutenale aigue
Insuffisance reacutenale terminale
IMC Indice de masse corporelle
LEC Lithotritie extracorporelle
NFS Numeacuteration de formule sanguine
NLPC Neacutephrolithotomie percutaneacutee
DPC Dilatation pyeacutelocalicielle
TDM Tomodensitomeacutetrie
UH Uniteacute Hounsfield
UIV Urographie intraveineuse
ATCDS Anteacuteceacutedents
URS-S Ureacuteteacutero reacutenoscopie souple
VES Voie excreacutetrice supeacuterieure
AFU Association franccedilaise des urologues
EAU Association Europeacuteenne drsquourologie
SF Stone free
PLAN
INTRODUCTION 01
PATIENTS ET MEacuteTHODES 04
I Objectif du travail 05
II Type drsquoeacutetude 05
III Critegraveres drsquoinclusion 05
IV Critegraveres drsquoexclusion 05
V Paramegravetres eacutetudieacutes 05
VI Moyens techniques pour le traitement de la lithiase reacutenale 06
REacuteSULTATS 23
I Donneacutees eacutepideacutemiologiques 24
1 Age 24
2 sexe 24
II Donneacutees cliniques 25
1 Anteacuteceacutedents 25
2 Manifestations reacuteveacutelatrices 26
3 Examen physique 26
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques de la lithiase reacutenale 27
1 Lrsquoimagerie 27
2 Bilan meacutetabolique 38
3 Le calcul 42
4 Le patient 44
5 Lrsquourologue
IV Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la
technique utiliseacutee
47
55
V Prise en charge des calculs reacutesiduels 56
VI Reacutesultats globaux agrave long terme toutes techniques confondues 57
DISCUSSION 58
CONCLUSION 103
ANNEXE 105
REacuteSUMEacuteS 115
BIBLIOGRAPHIE 125
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
1
INTRODUCTION
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
2
Le terme laquo lithiase reacutenale raquo deacutesigne la pathologie qui se caracteacuterise par la
formation de calculs dans le rein (1)
Crsquoest une pathologie freacutequente qui touche selon les pays de 4 agrave 18 de la
population geacuteneacuterale (2) sa freacutequence est en augmentation sa preacutevalence dans le monde
semble inversement proportionnelle au niveau eacuteconomique
Son eacuteventualiteacute doit ecirctre eacutevoqueacutee devant des tableaux cliniques varieacutes associant
geacuteneacuteralement douleur heacutematurie et infection urinaire Cependant il peut aussi srsquoagir
drsquoune deacutecouverte fortuite
Le diagnostic positif repose sur la radiologie qui permet de mettre en eacutevidence le
calcul ainsi que son retentissement sur la voie excreacutetrice et surtout sur le parenchyme
reacutenal
Une enquecircte eacutetiologique reste indispensable et systeacutematique pour chaque patient
lithiasique vu le caractegravere reacutecidivant et leacutevolution peacutejorative silencieuse de la fonction
reacutenale Elle comprend lrsquoanalyse du calcul et la recherche des facteurs de risque
lithogegravene agrave partir des donneacutees cliniques biologiques et radiologiques
Lrsquoimagerie (Uro scanner) occupe une place fondamentale non seulement pour le
diagnostic de la lithiase reacutenale mais surtout pour le choix de la technique theacuterapeutique
agrave adopter et la planification du geste technique
En effet lrsquouro-scanner nous offre en tant qursquourologue des donneacutees preacutecieuses
concernant drsquoune part lrsquoarchitecture des caviteacutes pyeacutelocalicielles la preacutesence ou non
drsquoune anomalie anatomique reacutenale (anomalies de fusion malformations
congeacutenitaleshellipetc) les rapports avec les organes de voisinage (colon) et drsquoautre part
les caracteacuteristiques des calculs reacutenaux en terme de taille (volume) localisation densiteacute
et enfin le retentissement sur le parenchyme reacutenal
La prise en charge est multidisciplinaire inteacuteressant urologues neacutephrologues
biologistes radiologues et nutritionnistes
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
3
Le traitement a connu une veacuteritable reacutevolution avec les progregraves reacutealiseacutes en
matiegravere de miniaturisation du mateacuteriel endoscopique et le deacuteveloppement des moyens
de fragmentation des calculs en particulier lrsquointroduction du laser En effet ces derniegraveres
deacutecennies ont veacutecu une grande eacutevolution des moyens techniques theacuterapeutiques ainsi
que des grandes innovations dans ce domaine
De nos jours lrsquourologue se trouve donc devant un arsenal theacuterapeutique tregraves
eacutelaboreacute pour le traitement de la lithiase reacutenale Dans notre contexte local (agrave lrsquoeacutechelle du
CHU Mohammed VI Marrakech) nous disposons depuis plusieurs anneacutees drsquoun plateau
technique assez complet pour la prise en charge de la lithiase reacutenale agrave savoir
ndash Lrsquoureacuteteacuteroscopie semi-rigide
ndash Lrsquoureacuteteacuteroreacutenoscopie souple (Fibrillaire et numeacuterique)
ndash Neacutephrolitotomie percutaneacutee (standard mini NLPC NLPC souple)
ndash Moyens de fragmentation eacutelectropneumatique ultrasonique et laser (holmium-
Nd-YAG)
ndash La laparoscopie
ndash La lithotripsie extra corporelle
Devant cette richesse des moyens techniques on se poserait la question suivante
Quelles seraient les veacuteritables critegraveres de choix drsquoune technique par rapport agrave une autre
chez un patient par rapport un autre mis a part les consideacuterations dicteacutees par les
guidelines aussi actualiseacutes qursquoelles soient
En effet agrave travers ce modeste travail reacutetrospectif sur des patients pris en charge
pour une lithiase reacutenale au sein du service drsquourologie CHU Mohammed VI de Marrakech
nous avions pu apporter quelques eacuteleacutements de reacuteponse dans lrsquoespoir de jeter un regard
critique sur nos attitudes vis-agrave-vis de cette pathologie tant cheacuterie par les urologues
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4
PATIENTS amp METHODES
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5
I
1
Objectif du travail
Etablir de faccedilon claire les diffeacuterents critegraveres de la modaliteacute theacuterapeutique dans les calculs
du rein
Lrsquoobjectif primaire
2
Retracer lrsquohistorique de la prise en charge de la lithiase reacutenale au service drsquourologie du CHU
Mohammed VI depuis janvier 2013 jusqursquoagrave deacutecembre 2017
Les objectifs secondaires
Evaluer lrsquoefficaciteacute et les complications de chaque technique chirurgicale
Connaitre lrsquoeacutevolution de lrsquoapproche diagnostique et theacuterapeutique de la maladie
lithiasique
II
Il srsquoagit drsquoune eacutetude observationnelle reacutetrospective drsquoune seacuterie de 200 Patients preacutesentant
des calculs reacutenaux et pris en charge au service drsquourologie du CHU Mohammad VI de Marrakech
Type drsquoeacutetude
Notre eacutetude srsquoest eacutetaleacutee sur une peacuteriode de 5 ans allant du 1er Janvier 2013 au 31
Deacutecembre 2017
III
Nous avions retenu tous les patients dont le diagnostic de lithiase reacutenale a eacuteteacute confirmeacute
avec un dossier meacutedical exploitable
Critegraveres drsquoinclusion
IV
Il nrsquoa pas eacuteteacute inclus tout dossier meacutedical inexploitable
Critegraveres drsquoexclusion
V
Nous avions eacutetabli pour ce travail un questionnaire (annexe1) comprenant les eacuteleacutements
suivants
Paramegravetres eacutetudieacutes
Donneacutees anamnestiques identiteacute du malade anteacuteceacutedents meacutedico- chirurgicaux
Donneacutees cliniques symptomatologie examen physique
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6
Donneacutees para cliniques bilan radiologique biologique
Caracteacuteristiques de la lithiase taille type nombre localisations lateacuteraliteacute
densiteacute etc
La prise en charge theacuterapeutique
Lrsquoeacutevolution
Nous avions eacutetabli aussi un questionnaire (voir annexe 2) pour les urologues
universitaires du CHU Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de
Marrakech concernant les principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le
traitement des calculs reacutenaux dans leurs pratiques quotidienne
Lrsquoanalyse des donneacutees eacutetait effectueacutee par les deux logiciels SPSS et lrsquoExcel
VI
1
Moyens techniques pour le traitement de la lithiase reacutenale
Colonne drsquoendourologie et Laser (Holmium Nd-YAG)
Figure 1 Colonne drsquoendourologie
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7
2
Figure 2 Uniteacute de laser Holmium Nd-YAG
21
NLPC
a
NLPC Standart
Cystoscope
Mateacuteriel utiliseacute
Neacutephroscope (Ch 18 agrave 26)
Sonde ureacuteteacuterale
Irrigation avec du seacuterum physiologique
produit de contraste
Guide meacutetallique et guide hydrophile ( 0035 French)
Pince bi et tripode
Amplificateur de brillance
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Figure 3 Mateacuteriel de NLPC
b
Avant de programmer le patient pour une NLPC on srsquoassure de la steacuteriliteacute des
urines par un ECBU reacutecent
Technique opeacuteratoire
Un bilan preacute-anestheacutesique eacutetait systeacutematiquement reacutealiseacute groupage ABO-
rheacutesus NFS ionogramme bilan cardio-vasculaire (ECG eacutechocardiographie en
fonction du terrain du patient
Antibioprophylaxie C2G en IVD
Le patient sous anestheacutesie eacutetait installeacute en position en position de taille pour la
monteacutee de la sonde ureacuteteacuterale ou bien drsquoembleacutee en position de Valdivia modifieacutee(
Split-Leg ) ou ventrale selon les preacutefeacuterences des chirurgiens
Lrsquointervention deacutebute par la mise en place drsquoune sonde ureacuteteacuterale simple qui
permet drsquoopacifier et de dilater les caviteacutes reacutenales facilitant la ponction calicielle
sous guidage drsquoamplificateur de brillance
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La ponction dans le fond du calice choisi est ensuite reacutealiseacutee
Figure 4 Position de NLPC (Valdivia modifieacutee) pour veacuterifier la position du calcul agrave lrsquoamplificateur
de brillance et planifier la ponction des caviteacutes pyeacutelo calicielles
Mise en place du fil guide et dilatation pour la creacuteation du tunnel cutaneacuteo-
caliciel ou bien passage en un seul coup de la gaine drsquoAmplatz sur son tunnel
useur en one shot (la plus utiliseacutee)
Mise en place du neacutephroscope
Fragmentation et extraction des calculs
Mise en place drsquoune sonde de neacutephrostomie (soit agrave travers la gaine drsquoAmplatz ou
bien monteacutee sur un guide dans les caviteacutes reacutenales)
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Figure 5 Ponction du calice infeacuterieure avec issue drsquourine claire agrave travers lrsquoaiguille de ponction
Figure 6 Passage drsquoun guide hydrophile agrave
travers lrsquoaiguille de ponction
Figure 7 Introduction de la gaine
drsquoAmplatz (Technique One Shot)
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Figure 8 Extraction des fragments de
eacuteleacutectropneumatique
Figure 9 Extraction des fragments de
calcul par une pince bipode
Figure 10 Vue endoscopique (fragmentation et extraction du calcul NLPC)
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Figure 11 Fragmentation au laser Holmium Nd-YAG drsquoun gros calcul du calice supeacuterieur(guide
meacutetallique montrant la position de la fibre laser lors de la fragmentation du calcul)
Figure 12 Mise en place drsquoune sonde de neacutephrostomie
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Moyens de la fragmentation des calculs en NLPC standard
1- Le laser holmium-Nd-YAG
2- Moyens eacutelectropneumatiques
3- Moyens ultrasoniques
22
Deacutecrite initialement en 1997 par Helal et al [34] chez une enfant de deux ans la
miniperc a fait lrsquoobjet de diverses eacutevaluations La miniperc consiste en une NLPC reacutealiseacutee avec un
mateacuteriel de taille reacuteduite et notamment des gaines drsquoaccegraves qui vont de 11 agrave 20 Ch
Mini NLPC
Mateacuteriel utiliseacute
- Mini-neacutephroscope
- Chemise externe ch 14 et 15
- Dilatateurs fasciaux
- Guides hydrophiles
- Aiguilles de ponction calicielle (16 18 G)
- Sondes ureacuteteacuterales
- Sondes double J
- Pinces agrave panier
- Pinces bi et tripode pour mini-NLPC
- Irrigation au seacuterum saleacute
- Tubulure pour ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple avec pompe manuelle
- Produit de contrast
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Figure13 Instrumention pour la Mini NLPC
Figure 14 Dilatation du trajet de la ponction calicielle sur un guide theacuterumo pour mini -NLPC
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 15 Ponction calicielle avec dilatation de son trajet sur un guide theacuterumo agrave lrsquoamplificateur
de brillance (mini ndashNLPC)
Photo Pr M A Lakmichi
Figure 16 Chemise drsquoaccegraves pour Mini NLPC15Fr
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 17 Mise en place deacutefinitive de la chemise drsquoaccegraves pour la mini NLPC 15 Fr pour le
traitement du calcul
Photo Pr M A Lakmichi
Figure 18 Fragmentation et vaporisation du calcul avec une fibre Lazer 600microm en mini NLPC
(Vue externe)
Photo Pr M A Lakmichi
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Figure 19 Fragmentation et Vaporisation du calcul avec une fibre Lazer 600microm en Mini ndashNLPC
Figure20 Aspect final apregraves traitement du calcul au Laser en Mini NLPC
Photo Pr M A Lakmichi
Photo Pr M A Lakmichi
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18
3 LURSS
a Anestheacutesie
La technique opeacuteratoire de lrsquoureacuteteacuteroreacutenoscopie URSS
Lrsquoanestheacutesie est une anestheacutesie geacuteneacuterale
b Antibioprophylaxie
Avant ureacuteteacuteroreacutenoscopie la steacuteriliteacute des urines doit ecirctre veacuterifieacutee par une ECBU
systeacutematique LrsquoECBU eacutetait reacutealiseacute chez tous nos patients
Tous nos patients avaient reccedilu une antibioprophylaxie une ceacutephalosporine 2 G
c Mateacuteriel utiliseacute
Amplificateur de brillance
Cystoscope
Ureacuteteacuteroreacutenoscope
Guide hydrophile
Gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale 1214 Fr
Sondes ureacuteteacuterales
Sondes double J
Pince agrave panier
Produit contraste
Irrigation au seacuterum saleacute
Laser Holmium Nd-YAG
d Fragmentation et extraction des calculs
- Laser Holmium Nd-YAG
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Figure 21 Ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple pour des calculs du calice moyen
Figure 22 URSS pour un calcul du calice infeacuterieur avec sa vaporisation in situ
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Figure 23 Amas de calculs dans le calice Supeacuterieur en deacutebut de vaporisation au laser
Holmium-Nd-YAG par lrsquoURSS
Figure 24 Amas de calculs dans le calice supeacuterieur complegravetement vaporiseacute au laser Holmium ndash
Nd- YAG
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Figure 25 Tige calicielle tregraves serreacutee sur un amas de calculs dans le calice supeacuterieur
Figure 26 Tige calicielle tregraves serreacutee apregraves incision au Laser
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4 La laparoscopie
Gestes reacutealiseacutes
Ureacuteteacuterolithomie par voie laparoscopique
Pyeacutelolithomie par voie laparoscopique
Pyeacutelolithotomie avec cure laparoscopique des syndromes de jonction pyeacutelo ureacuteteacuteraux
Neacutephrectomie coelioscopique pour reins deacutetruits sur calculs
5 Chirurgie agrave ciel ouvert
La lombotomie est la voie de preacutedilection pour la chirurgie des calculs reacutenaux
Les gestes reacutealiseacutes
Pyeacutelolithomie
Neacutephrotomies (radiares Grandes nephrotomies)
6 LEC
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RESULTATS
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
24
gt60 [5160] [4150] [3140] lt30 0
5
10
Total
15 14
20 20 19
22 25
25
I Donneacutees eacutepideacutemiologiques
1 Age
Lrsquoacircge moyen de nos patients eacutetait de 4771 ans avec des extrecircmes allant de 18 agrave
88 ans Lrsquoacircge de deacutecouverte de la maladie lithiasique le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie
variait entre 41 et 50 ans
Figure 27 Reacutepartition des patients selon les tranches drsquoacircge
2 Sexe
Notre seacuterie est caracteacuteriseacutee par une preacutedominance masculine avec 119 hommes
(595 des cas) et 81 femmes (405 des cas) Le sexe ratio eacutetait de 146
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
25
595
405
Figure 28 Reacutepartition des patients selon le sexe
II Donneacutees cliniques
1 Anteacuteceacutedents
Dans notre seacuterie 68 des patients avaient des anteacuteceacutedents urologiques
Ces anteacuteceacutedents eacutetaient pour la majoriteacute des cas agrave type de coliques neacutephreacutetiques
lombalgies et des infections urinaires agrave reacutepeacutetition
Figure 29 Reacutepartition des patients selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux
41 46
250 2
18 1450
850 13
1 0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
FEMME
HOMME
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26
2 Manifestations reacuteveacutelatrices
La douleur avait domineacute le tableau clinique en effet les coliques neacutephreacutetiques et
les lombalgies ont eacuteteacute retrouveacutees respectivement chez 84 et 71 des patients alors
que 195 des patients avaient consulteacute pour des troubles mictionnels
Figure 30 Reacutepartition des patients en fonction des signes reacuteveacutelateurs
3 Signes physiques
31 Examen geacuteneacuteral
A lrsquoexamen geacuteneacuteral nous avions constateacute que 22 patients preacutesentaient une
tension arteacuterielle supeacuterieure ou eacutegale agrave 149 soit 11 et que 29 patients preacutesentaient
une tempeacuterature supeacuterieure ou eacutegale agrave 38degC soit 145
32 Examen physique
A lrsquoexamen physique nous avons constateacute une sensibiliteacute lombaire chez 76 des
patients un contact lombaire chez18 des patients Lrsquoexamen geacuteneacuteral est normal chez
17 des patients
84
71
1950 1850 1450
6 450 350 150 150 0 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
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27
Figure 31 Reacutepartition des patients en fonction des signes physiques
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans le traitement
des calculs reacutenaux
1 Lrsquoimagerie
11 Lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation (AUSP)
LrsquoAUSP eacutetait reacutealiseacutee chez 96 des patients Cet examen a permis drsquoobjectiver la preacutesence
des calculs dans 90 des cas
a Topographie des calculs
La localisation reacutenale gauche eacutetait la plus freacutequente (4675)Cependant eacutetait bilateacuterale
chez 124 des patients
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28
Figure 32 Topographie des calculs reacutenaux sur lrsquoAUSP
Figure 33 AUSP lithiases pyeacutelocalicielles droite
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29
b Nature complexe des calculs (gt30mm et ou multiple)
Les calculs complexes repreacutesentaient 305 des calculs (61cas)
c Aspect radiologique des calculs agrave lrsquoAUSP
Figure 34 La reacutepartition des calculs selon leurs aspects agrave lrsquoAUSP
d Nombre des calculs agrave lrsquoAUSP
Le nombre des calculs chez le mecircme patient dans notre eacutetude variait entre 1et10 calculs
Cette multipliciteacute des calculs eacutetait noteacutee chez 265 des patients (53patients) sur lrsquoAUSP
Tableau I Nombre de calcul sur lrsquoAUSP
Nombre de calculs NBR
1 98 49
2 49 245
3 42 21
gt3 11 55
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Lisse Complexe spiculeacute
5820
3050
1130
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30
Figure 35 AUSP montrant un calcul complexe du rein droit
Figure 36 AUSP montrant plusieurs calculs radio- opaques caliciels moyens et infeacuterieurs droits
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31
e Taille des calculs
La taille des calculs a eacuteteacute estimeacutee par la mesure de leur grand axe ainsi la taille moyenne
des calculs eacutetait de157 mm avec des extrecircmes allant de 5 agrave 42mm
Les calculs dont le diamegravetre plus de 20mm eacutetaient les plus preacutevalents dans notre seacuterie
suivis par les calculs dont le diamegravetre entre 15mm et20mm
Figure 37 Reacutepartition des patients en fonction de la taille des calculs (en mm)
12 Lrsquoeacutechographie de lrsquoappareil urinaire
Lrsquoeacutechographie a eacuteteacute pratiqueacutee chez 178 patients soit 89 des cas
Dans notre eacutetude lrsquoeacutechographie a permis la mise en eacutevidence des calculs chez 161
patients soit 9004 des cas
Une hydroneacutephrose a eacuteteacute objectiveacutee chez 4606 des patients (82cas) 1986 agrave droite et
262 agrave gauche
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
inf 10 [1015] [1520] sup 20
1240
2380 2868
3512
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32
Tableau II Reacutesultats de lrsquoeacutechographie reacutenale
Droit Gauche bilateacuteral Total
Reacuteduction de lrsquoindex cortical 23 51 5 79
Hydroneacutephrose modeacutereacutee 29 31 14 74
Hydroneacutephrose majeure 4 3 1 8
Pyo neacutephrose 3 2 0 5
Dilatation ureacuteteacuterale 2 11 1 15
Figure 38 Dilatation modeacutereacutee des caviteacutes pyeacutelocalicielles agrave lrsquoeacutechographie
13 Lrsquouro scanner
Lrsquoexamen tomodensitomeacutetrique (TDM) a eacuteteacute reacutealiseacute chez 183 patients (915) 112
hommes (612) et 71 femmes (388) Sa sensibiliteacute eacutetait de100
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33
a Les uro scanners demandeacutes par anneacutee drsquoeacutetude
Figure 39 Nombre des uro scanners demandeacutes par anneacutee
Le nombre des uro scanners demandeacutes eacutetait passeacute de 26 en 2013 agrave 46 en 2017 avec
un maximum des uro scanners demandeacutes (49) en 2016
b La reacutepartition des calculs selon leurs localisations
Figure 40 La reacutepartition des calculs selon leurs localisations
La localisation pyeacutelique eacutetait la plus freacutequente 44 suivi par le calice infeacuterieur (18) puis
le calice moyen 14
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34
c Nombre de calculs selon la localisation pour les deux sexes
Figure 41 Nombre de calculs selon la localisation pour les deux sexes
Les calculs pyeacuteliques eacutetaient les plus freacutequents chez les deux sexes suivis par les
calculs caliciels inferieurs puis les calculs caliciels moyens
d Calculs sur rein avec une anomalie anatomique
Lrsquouro TDM a permet aussi drsquoobjectiver les anomalies anatomiques du rein
Tableau III Traitement des calculs reacutenaux sur rein anormal
Anomalie Nombre TTT chirurgical des calculs reacutenaux
(rein anormal) Nombre des
patients opeacutereacutes
Rein en fer agrave cheval
7 (382) chirurgie agrave ciel ouvert (5714)
URSS (2857) La laparoscopie (1428)
4 cas 2 cas 1 cas
Rein ectopique 1(054) Chirurgie agrave ciel ouvert 1 cas
JPU 8(437) NLPC (25)
chirurgie agrave ciel ouvert (625) URSS (125)
2cas 5cas 1cas
La lithiase reacutenale sur JPU eacutetait la plus freacutequente (473) le traitement de choix eacutetait la
chirurgie agrave ciel ouvert suivi par la NLPC (25) lrsquoURSS eacutetait en dernier choix (125)
0
20
40
60
37
7 10 6 7 4
43
25 17 18
6 3 FEMME
HOMME
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Les calculs reacutenaux sur rein en fer agrave cheval repreacutesentaient (382) eacutetaient traiteacutes
essentiellement par la chirurgie agrave ciel ouvert (5714) suivi par lrsquoURSS (2857) la laparoscopie
eacutetait pratiqueacute chez un seul patient (1428)
On avait trouveacute un seul cas de lithiase reacutenale du rein ectopique (054) eacutetait traiteacute par la
chirurgie agrave ciel ouvert
Figure 42 Coupe axiale montrant un calcul pyeacutelique complexe gauche associeacute agrave plusieurs
calculs caliciels (rein droit siegravege drsquoun kyste simple)
Figure 43 Reconstruction coronale montrant multiples calculs caliciels infeacuterieurs droit
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36
Figure 44 Coupe axiale montrant multiples calculs reacutenaux bilateacuteraux
Figure 45 Reconstruction coronale
Rein droit Calcul pyeacutelocaliciel complexe avec une hydroneacutephrose et une reacuteduction importante de lrsquoindex cortical
Rein gauche calcul complexe caliciel supeacuterieur avec une reacuteduction importante de lrsquoindex cortical par endroits
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37
Figure 46 Reconstruction 3D de calculs reacutenaux complexes bilateacuteraux
Figure 47 Reconstruction 3D drsquoun calcul coralliforme du rein droit
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38
2 Bilan meacutetabolique
21 Bilan sanguin
a Glyceacutemie
Reacutealiseacute chez tous les patients cet examen a reacuteveacuteleacute une glyceacutemie supeacuterieure 126gdl
chez 31 patients (1550) Or nous avions obtenu 29 patients connus diabeacutetiques
Figure 48 Reacutesultats de la glyceacutemie
Figure 49 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients diabeacutetiques
8450
1550
Glyceacutemie normale
Hyperglyceacutemie
4516
2903 2580
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
Chirurgie agrave ciel ouvert NLPC URSS
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39
La chirurgie agrave ciel ouvert (4516) eacutetait le traitement de choix des calculs reacutenaux chez
les patients diabeacutetiques suivi par la NLPC (2903) alors que lrsquoURSS eacutetait le dernier choix
(2580)
b Ionogramme sanguin
Dans notre eacutetude lrsquoionogramme a reacuteveacuteleacute une hyperkalieacutemie chez 5(322) patients parmi
155 patients Cependant 18 patients (1161) avaient une hyponatreacutemie
Tableau IV Ionogramme sanguin
c Uriceacutemie
Le taux de lrsquouriceacutemie eacutetait normal chez 22 patientes et eacuteleveacute chez 7 patients qui
ont une hyper uriceacutemies (2413)
d Bilan phosphocalcique
Ce bilan a eacuteteacute demandeacute chez 75 malades (375) il a objectiveacute une
hypercalceacutemie chez 14 patients (1866) et une hyperphosphateacutemie chez 7 patients
(933)
Le traitement de lrsquohypercalciurie repose sur les mesures dieacuteteacutetiques suivantes
992256 Apports calciques entre 800 et 1 000 mgj (2 laitages)
992256 Limitation des apports sodeacutes (le 6 gjour)
992256 Reacuteduction de lrsquoapport en proteacuteines animales (le 1 grkgjour)
Les patients qui ont une hypercalceacutemie eacutetaient traiteacutes par les diureacutetiques thiazidiques
hydrochlorothiazide 50 mg j avec une surveillance de la kalieacutemie
Ionogramme Basse n () Cas normaux n() Eleveacutee n() Non fait n()
Kalemie 9(580) 141(9096) 5(322) 45
Natreacutemie 18(1161) 128(8258) 9(580)
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40
Tableau V Reacutesultats du bilan phosphocalcique
22 Bilans urinaires
a Ionogramme urinaire
Rarement demandeacute Le dosage de lrsquoureacutee urinaire a eacuteteacute pratiqueacute chez 7 patients
leurs taux eacutetaient diminueacutes chez 3patients
La creacuteatinine urinaire a eacuteteacute demandeacutee chez 8 patients elle eacutetait diminueacutee chez 4
patients Pour la natriuregravese elle eacutetait normale chez 2 patients et eacuteleveacutee chez 2 patients
b Examen cytobacteacuteriologique des urines ECBU
Il a eacuteteacute pratiqueacute chez 188 patients soit 94
ndash Il eacutetait steacuterile chez 118patients soit 6276
ndash Une leucocyturie sans germe a eacuteteacute retrouveacutee chez 25 patients 1329
ndash Un germe a eacuteteacute retrouveacute agrave lrsquoexamen direct et agrave la culture chez 45 patients
2393
ndash Le germe le plus retrouveacute eacutetait lrsquoEscherichia coli
Tableau VI Reacutesultats de lrsquoexamen cytobacteacuteriologique des urines
Bilan phosphocalcique
Hypocalceacutemie Calceacutemie normale Hypercalceacutemie
Calceacutemie 6(8) 55(7333) 14(1866)
- Hypophosphoreacutemie() Phosphoreacutemie
normale() Hyperphosphoreacutemie()
Phosphoreacutemie 2(266) 66(88) 7(933)
Steacuterile Leucocyturie sans germe Culture positive Non fait
118 25 45 12
6276 1329 2393
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41
Figure 50 Germes retrouveacutes dans lrsquoECBU
c pH Urinaire
Le pH Urinaire a eacuteteacute effectueacute chez 115 malades soit 575 en effet 6173 de nos
patients avaient un pH urinaire acide
Tableau VII Reacutesultats du PH urinaire
3555
20 1555
1334 888
668
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Seacuterie1
pH Effectif
Acide lt7 71 6173
Neutre Entre 7 et 75 38 3304
Alcalin gt75 6 502
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42
3 Calcul
31 La taille
Tableau VIII Attitudes et techniques chirurgicales effectueacutes chez les patients au service
drsquourologie CHU Mohammed VI selon la taille des calculs
Taille lt10mm (1240)
[10mm 15mm] (2380)
[15mm 20mm] (2868)
gt20mm (3512)
Attitudes et techniques chirurgicales effectueacutes chez les patients au service drsquourologie CHU Mohammed VI
1 Surveillance (47) 2 LEC (32) 3 URSS (21)
1URSS (52) 2NLPC (38) 3chirurgie agrave ciel ouvert (10)
1URSS (43) 2La laparoscopie (32) 3NLPC (16) 4Chirurgie agrave ciel ouvert (9)
1NLPC (62) 2Chirurgie agrave ciel ouvert (25) 4mini NLPC (11) 3La laparoscopie (8)
32 Localisation
Tableau IX Traitement effectueacute chez les patients au service drsquourologie Mohammed VI selon la
localisation des calculs
Localisation Calice
inferieur (18)
Calice moyen (14)
Calice supeacuterieur
(13)
Pyeacutelique (44)
Pyeacutelocalicielle (7)
3 calices (4)
Traitement effectueacute chez les patients au service drsquourologie Mohammed VI
1URSS (51)
2NLPC (25)
3Mini NLPC (14)
4Chirurgie agrave ciel ouvert (10)
1NLPC(48)
2Chirurgie agrave ciel ouvert (32)
3URSS (15)
4Laparoscopie (5)
1NLPC (65)
2URSS (21)
3Chirurgie agrave ciel ouvert (14)
1NLPC (56)
2miniNLPC (19)
3chirurgie agrave ciel ouvert (15)
3URSS (10)
1Chirurgie agrave ciel ouvert (63)
2NLPC (20)
3Laparoscopie (17)
1Chirurgie agrave ciel ouvert (100)
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43
33 Densiteacute
- Seuls 38 (86patients) des comptes rendus de lrsquouro TDM avaient mentionneacutes la densiteacute
des calculs
Figure 51 Preacutevalence des calculs reacutenaux selon leurs densiteacutes agrave lrsquouro TDM
Les calculs dont la densiteacute eacutetait supeacuterieure agrave 1200UH eacutetaient les plus freacutequents dans
notre seacuterie ils repreacutesentaient 6510Cependant les calculs dont la densiteacute deacutepassait 1000UH
repreacutesentaient 9080
Tableau X Preacutevalence de Traitement des calculs reacutenaux selon leurs densiteacutes
lt 1000UH gt1000UH
URSS 492 LEC 316 Mini NLPC 192
NLPC 362 Laparoscopie 259
URSS 215 Mini NLPC 93
LEC 71
Le traitement de choix des calculs reacutenaux avec une densiteacute infeacuterieur agrave 1000UH eacutetait
lrsquoURSS (492) suivi de la LEC (316) et en dernier lieu la mini NLPC (192)
Le premier traitement effectueacute sur les calculs dont leur densiteacute supeacuterieur agrave 1000UH eacutetait
la NLPC (362) suivi par la laparoscopie (259) puis lrsquoURSS(215) et la mini NLPC (93) en
dernier la LEC (71)
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44
4 Le patient
41 Obeacutesiteacute
Dans notre seacuterie 12 patients (6) preacutesentaient un IMC gt30
On avait releveacute sept patients eacutetait traiteacutes par la NLPC (583) trois patients eacutetait traiteacutes
par lrsquoURSS (25) et deux patients eacutetait traiteacutes par chirurgie agrave ciel ouvert (167)
Figure 52 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients obegraveses
Tableau XI Correacutelation entre la taille et les techniques chirurgicales effectueacutees dans le
Traitement des calculs reacutenaux chez les patients avec un IMCgt 30
Taille des calculs Technique chirurgicale effectueacutee chez les patients obegraveses avec IMC gt30
lt10mm 1 patient traiteacute par URSS (100)
[10mm15mm ] 2 patients traiteacutes par URSS (666) 1patients traiteacute par NLPC (334)
[15mm20mm ] 2 patients traiteacutes par NLPC (100)
gt20mm 4 patients traiteacutes par NLPC (666)
2patients traiteacute par chirurgie agrave ciel ouvert (334)
5830
25
1670
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
NLPC URSS Chirurgie agrave ciel ouvert
Seacuterie1
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45
42 L rsquoinsuffisance reacutenale
On avait noteacute une insuffisance reacutenale lithiasique chez 15 patients (75)
Figure 53 La clairance de la creacuteatinine chez les patients avec une insuffisance reacutenale lithiasique
On avait releveacute trois patients eacutetait traiteacutes par la LEC (20) sept eacutetait traiteacutes par la NLPC
(467) trois patients sont traiteacutes par lrsquoURSS (20) et deux patients eacutetait traiteacutes par la chirurgie
agrave ciel ouvert (133)
Figure 54 Traitement des calculs reacutenaux chez les patients atteints drsquoune insuffisance reacutenale
4670
3330
20
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
]5930] ]3015] lt15
mlmin
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46
Tableau XII Correacutelation entre la taille des calculs reacutenaux la clairance de la creacuteatinine et la technique chirurgicale utiliseacutee
Taille des calculs Technique chirurgicale La clairance de la
creacuteatinine (mlmin) Nombre
lt10mm LEC 2 133 lt15
[10mm 15mm [ URSS LEC
1 1
66 66
]3015] lt15
[15mm 20mm [ NLPC
Chirurgie agrave ciel ouvert URSS
1 2 2
66 133 133
[59 30] [59 30] [59 30]
gt20mm NLPC 6 40 ]30 15] [59 30]
43 Lithiase reacutenale sur rein unique
Dans notre seacuterie on avait obtenu 5 patients (273) qui preacutesentaient des calculs reacutenaux
sur reins uniques
Parmi ces patients deux eacutetaient traiteacutes par la LEC deux par NLPC et un seul patient qui
eacutetait traiteacute par une URSS
Figure 55 Preacutevalence des techniques chirurgicales utiliseacutees dans le traitement des calculs reacutenaux chez les patients qui ont un rein unique
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47
44 Preacutefeacuterences du patient
Vu que lrsquoeacutetude eacutetait reacutetrospective il nrsquoeacutetait pas possible drsquointerroger les patients sur la
preacutefeacuterence drsquoune technique par rapport agrave une autre
5 Lrsquourologue
On a eacutetabli un questionnaire (voir annexe 2) pour les urologues universitaires du CHU
Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de Marrakech concernant les
principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le traitement des calculs reacutenaux
51 Quelle technique agrave choisir pour le calcul du calicelt10 mm
Figure 56 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement des calculs caliciels infeacuterieurlt10mm
Devant un calcul du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave 10mm
URSS venait en tecircte des techniques chirurgicales la mini NLPC au deuxiegraveme rang suivi par la
surveillance quelque soit lrsquoacircge alors que LEC et la NLPC eacutetaient en dernier lieu
4 4
8
4
8 8
4
8 8
4 4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelle technique agrave choisir pour le calcul du calice infeacuterieur lt 10mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
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48
52 Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur entre 10 et 20mm
Figure 57 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement des calculs caliciels infeacuterieur entre 10mm et 20mm
La LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le premier choix de traitement des
calculs de calices infeacuterieur dont le plus grands diamegravetre entre 10mm et 20mm suivi par URSS
puis la mini NLPC avec une part de 12 en dernier lieu la surveillance chez le sujet acircgeacute
53 Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieurgt20mm
Figure 58 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs caliciels infeacuterieurgt20mm
5
14
9
5 5 5 5 5 5 5
18
5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur gt 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
8
4 4 4
12
8
4 4
8
4 4
8 8
4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques choisir pour le calcul du calice infeacuterieur entre 10 et 20mm LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC
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49
Pour les calculs du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20 mm la
NLPC venait au premier rang (18) suivi par la mini NLPC puis la LEC en preacutesence des facteurs
favorables (14)
54 Quelles techniques chirurgicales choisir pour calcul reacutenale (en dehors du calice infeacuterieur)
entre 10 et 20 mm
Figure 59 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le traitement
des calculs reacutenaux entre 10mm et 20mm
La LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le traitement de choix des calculs reacutenaux
en dehors du calice infeacuterieur dont le plus grand diamegravetre entre 10mm et 20 mm suivi par la
LEC en absence des facteurs favorables puis URSS et en 4eme choix la mini NLPC (13) et la
laparoscopie (9)
17
13
4 4
9
4
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7
Quelles techniques chirurgicales choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) entre 10 et 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble
NLPC la laparoscopie
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50
55 Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur)gt20mm
Figure 60 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs reacutenaux gt20mm
La NLPC est le traitement de choix des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre
gt20mm suivi par la LEC en preacutesence des facteurs favorables puis la mini NLPC (5) et la
laparoscopie (5)
14
5 5 5 5 5 5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7 Prioriteacute 8
Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) gt agrave 20mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge
URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble
NLPC la laparoscopie
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51
56 Quelles techniques choisir pour calcul reacutenal(en dehors du calice infeacuterieur) lt10mm
Figure 61 Preacutevalence des modaliteacutes theacuterapeutiques utiliseacutees par les urologues dans le
traitement des calculs reacutenauxlt10mm
Pour les calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre infeacuterieurs agrave 10 mm le premier
traitement eacutetait URSS suivi par LEC en preacutesence des facteurs favorables et le mini NLPC en
troisiegraveme lieu la LEC en absence des facteurs favorables
57 Quelle dureacutee gardez-vous la JJ avant URSS
Figure 62 La dureacutee de garder un JJ selon les urologues universitaires
5
10
5
10 10
5 5 5 5 5 5
Prioriteacute 1 Prioriteacute 2 Prioriteacute 3 Prioriteacute 4 Prioriteacute 5 Prioriteacute 6 Prioriteacute 7 Prioriteacute 8
Quelle technique choisir pour calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) infeacuterieur agrave 10mm
LEC + factfvble Mini-NLPC Surveillance chez le sujet acircge URSS Surveillance quel que soit lacircge LEC - factfvble NLPC la laparoscopie
34
33
33
Quelle dureacutee gardez vous la JJ avant URSS
15 jrs 21 jrs 30 jrs
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52
Pour un calcul reacutenal lt10mm en eacutechec de la LEC apregraves la deacutecision de reacutealisation une
URSS la dureacutee moyenne pour garder une JJ eacutetait de 15 jours
58 Quelle gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale preacutefeacuterez-vous inseacuterer lors drsquoune URSS
Figure 63 Gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale 1012 versus 1214 lors drsquoune URSS
La pluparts des urologues (75) ont preacuteconiseacute lrsquousage drsquoune gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuterale
1012
59 Quelle pince aimeriez vous utiliser pour lrsquoextraction des fragments de calculs lors de
lrsquoURSS
Figure 64 Preacutevalence des pinces drsquoextraction des fragments de calculs lors de lrsquoURSS
75
25
Quelle gaine daccegraves ureacuteteacuteral preacutefeacuterez vous inseacuterer lors dune URSS
1012 1214
80
20
Pince agrave panier Nitinol(N-gage Zero tip)
Non reacuteponse
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53
Les pinces agrave panier (N-gage Zeacutero tip) eacutetaient les plus utiliseacutees pour lrsquoextraction des
fragments des calculs lors de lrsquoURSS
510 En endourologie quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous ecirctes le plus agrave lrsquoaise pour
un calcul reacutenal de 15 mm
Figure 65 Les modaliteacutes theacuterapeutiques ou les urologues sont plus agrave lrsquoaise pour un calcul reacutenal
de 15 mm
En endo urologie la technique chirurgicale ou la majoriteacute des urologues universitaires
eacutetaient plus agrave lrsquoaise pour le traitement des calculs reacutenaux plus de 15mm eacutetait lrsquoURSS (60)
Le mode de guidage pour la ponction de la voie excreacutetrice en NLPC eacutetait lrsquoamplificateur
de brillance (100)
40
60
En endourologie quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous etes le plus agrave laise pour un
calcul reacutenal de 15mm
NLPC URSS
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511 Avez-vous deacutejagrave utilisez lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la ponction des caviteacutes
reacutenale
Figure 66 Mode de guidage pour la ponction des caviteacutes reacutenales
60 des urologues interrogeacutes ont utiliseacute lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la
ponction
512 Quels moyens de radioprotection adoptez ndashvous lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de
brillance
Figure 67 Les moyens de radioprotection lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
7
30
50
13
Quels moyens de radioproteacutection adoptez -vous lors de lusage de lamplificateur de brillance
Lunettes plombeacutees Colier de plomb
Tablier de plomb Ecran de radioprotection
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Les moyens de radioprotection utiliseacutes lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
Tablier de plomb 50
Collier de plomb 30
Ecran de radioprotection 13
IV Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la
technique utiliseacutee
Tableau XIII Reacutesultats des traitements des calculs reacutenaux en fonction de la technique utiliseacutee
La dureacutee moyenne drsquohospitalisation eacutetait 7 jours pour les patients traitaient par la NLPC
6 jours pour lrsquoURSS et 9 jours pour la chirurgie agrave ciel ouvert
Le taux des complications post op eacutetait 851 pour la NLPC 990 pour lrsquoURSS et 102
pour la chirurgie agrave ciel ouvert
Dans notre seacuterie les patients sans fragments laquo stone free raquo apregraves NLPC eacutetaient au
nombre de 66 patients (8617) 24 patients (8888) apregraves lrsquoURSS et 61patients (89) apregraves
la chirurgie agrave ciel ouvert
Technique chirurgicale Dureacutee moyenne
drsquohospitalisation
Complications post
op Stone free
NLPC 7 jours 851 8617
URSS 6 jours 990 8888
Chirurgie agrave ciel ouvert 9 jours 102 89
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V Prise en charge des calculs reacutesiduels
Tableau XIV Prise en charge des calculs reacutesiduels
Technique chirurgicale TTT des fragments reacutesiduels
NLPC
Chirurgie agrave ciel ouvert (5714)
NLPC (2857)
LEC (148)
URSS Chirurgie agrave ciel ouvert (6666)
LEC (3333)
Chirurgie agrave ciel ouvert
NLPC (4285)
LEC (2857)
URSS (2857)
Pour les calculs reacutesiduels apregraves la NLPC eacutetaient traiteacutes par la chirurgie agrave ciel ouvert en
premier (5714) alors que les fragments reacutesiduels apregraves lrsquoURSS eacutetaient traiteacutes essentiellement
par la chirurgie agrave ciel ouvert 6666
Les fragments reacutesiduels apregraves la chirurgie agrave ciel ouvert eacutetaient par la NLPC (4285) en
premier
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57
VI Reacutesultats globaux agrave long terme toutes techniques confondues
Lrsquoeacutevolution eacutetait marqueacutee par la gueacuterison 4820 la persistance de calcul
reacutesiduel 125 et le taux de reacutecidive eacutetait 1190
Figure 68 Montrant lrsquoeacutevolution agrave long terme des patients opeacutereacutes pour lithiase reacutenale
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DISCUSSION
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59
I Donneacutees eacutepideacutemiologique
1 Age
Lrsquoacircge de nos patients variait entre 18 mois et 88 ans Avec une moyenne drsquoacircge de
4771 ans Nos reacutesultats concordaient avec ceux rapporteacutes par les autres eacutetudes reacutealiseacutees au
Maroc [56] Une moyenne drsquoacircge peu eacuteleveacutee par apport agrave notre reacutesultat a eacuteteacute mentionneacutee
dans les eacutetudes reacutealiseacutees en Arabie Saoudite [7] et en Espagne [8]Par contre dans les autres
eacutetudes reacutealiseacutees en Moyen Orient plus preacuteciseacutement en Iraq et Oman lrsquoacircge moyen ne
deacutepassait pas respectivement 35 et 41 ans On note que la freacutequence est maximale chez les
sujets ayant un acircge entre 40 et 50 ans
Tableau XV Reacutepartition de la moyenne drsquoacircge dans les diffeacuterentes seacuteries
Auteurs Age
Moyenne Intervalle
Alapont Peacuterez [8] 513 13- 92 ans
Ahmed Mansour Alkhunaizi [7] 485 7 -86ans
Adnan H Afaj [9] 35 16ndash85ans
MS Al‑Marhoon [10] 418 11-94 ans
Alaya et al [11] 47 6 mois-92ans
Laziri et al [9] 4445 -
Joual et al [6] 45 -
J Achouni M A Lakmichi [ 12 ] 455 3mois-80ans
Notre eacutetude 4771 18-88ans
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2 Sexe
La plupart des seacuteries rapportent une preacutedominance masculine Notre seacuterie ne
deacuteroge pas agrave la regravegle avec un sexe ratio 146 Ce rapport est comparable agrave celui
observeacute dans les autres seacuteries marocaines [17 25] en Algeacuterie [15] en Tunisie [11] en
France [17] en Belgique [16] et en Espagne [8] et en Arabie Saoudite [7]
Tableau XVI Reacutepartition dans les deux sexes selon les auteurs
Auteurs Nombre Sexe
Sexe-ratio Masculin Feacuteminin
Oussama et al [14] 183 123 60 210
R El Habban et al [13] 132 70 53 132
A Alaya et al [11] 1200 729 471 150
Zidane DJelloul [15] 1354 935 419 223
Vincent Castiglione et al [16] 1869 1293 576 225
O Menard [17] 749 496 253 196
FM Alapont Peacuterez [8] 887 495 392 126
Ahmed Mansour Alkhunaizi [7] 347 259 88 29
J Achouni
M A Lakmichi[12] 524 347 177 196
Notre eacutetude 200 119 81 146
3 Reacutepartition des constituants selon la tranche drsquoacircge
Lrsquoanalyse de la distribution des constituants majoritaires des calculs selon lrsquoacircge
des patients est exposeacutee dans la figure (69)
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61
Les constituants des calculs variaient en fonction des tranches drsquoacircge En effet Les
calculs drsquoacide urique eacutetaient absents avant lrsquoacircge de 20 ans et concernaient
principalement des patients de plus de50 ans et eacutetaient de plus en plus freacutequentes avec
le vieillissement de la population Les calculs drsquoinfection se rencontraient principalement
chez lrsquoenfant moins de 10 ans Les calculs phosphocalciques domineacutes par la carbapatite
atteignaient 8 avant 10 ans puis diminuaient avec lrsquoacircge avant drsquoentamer leur ascension
agrave nouveau apregraves 71 ans Cependant les calculs agrave composeacutes oxalocalciques majoritaires
se rencontraient dans toutes les tranches drsquoacircge
Figure 69 Reacutepartition des calculs selon leurs constituant majoritaires en fonction des
tranches drsquoacircge[12]
100 20 021
0 2 1
101 010 0102 010 Newberyite
2 21 2 01
18 19 4
1
7
1
8
1 3 1 3
4
2
Urate acide Sodium 13
80 10 3 26 25 Triglyceacuterides
0
7
8 6 Cystine
24 32
27 21 15
4 Proteines
60 17
4
6 04
8
10 Whitlokite
11 Brushite
40 5 Struvite 14
50 50 53 59 58
52
20 39 31
Urate acide
dammonium Acide urique
dihydrateacute Acide urique
anhydre Carbapatite
0 Weddellite
3 mois - (11-20) (21-30) (31-40) (41-50) (51-60) (61-70) 10 ans ans ans ans ans ans ans
(71-80) ans Whewellite
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62
II Donneacutees cliniques
1 Anteacuteceacutedents (18)
Lrsquointerrogatoire recherche les anteacuteceacutedents familiaux de lithiase reacutenale (19) et des
anteacuteceacutedents personnels de coliques neacutephreacutetiques de lithiase drsquoheacutematurie drsquoeffortLes
anteacuteceacutedents de maladies favorisant la survenue de calculs doivent ecirctre preacuteciseacutes
maladies avec manifestations osseuses (hyperparathyroiumldie maladie de Paget)
rectocolite heacutemorragique ileacuteites reacutesections ileacuteales malformations kystes reacutenaux
infections
Certains traitements peuvent ecirctre responsables de calculs meacutetaboliques
(chimiotheacuterapie anticanceacutereuse et calcul drsquourate vitamine D calcium furoseacutemide et
calculs calciques inhibiteurs de lrsquoanhydrase carbonique et calcul de phosphate de
calcium)
Lrsquointerrogatoire preacutecise eacutegalement la date et le type de toutes les interventions
urologiques
2 Manifestations reacuteveacutelatrices
La triade classique douleur heacutematurie et bacteacuteriurie repreacutesente les
manifestations cliniques les plus freacutequentes mais le calcul peut eacutegalement se
manifester de faccedilon aigueuml lors drsquoune colique neacutephreacutetique Dans ce cas la fiegravevre lrsquoanurie
et le caractegravere hyperalgique sont des signes de graviteacute
21 Manifestations cliniques de la lithiase reacutenale non compliqueacutee
a Douleur
La douleur que ce soit une colique neacutephreacutetique ou des lombalgies est le signe le
plus freacutequemment retrouveacute avec 84 des cas de notre eacutetude
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63
Cela rejoint les taux observeacutes dans la litteacuterature en matiegravere de lithiase reacutenale
comme le signale Lopez et al [20] et Delepaul et al [21] avec respectivement 95 et
90
b Heacutematurie
Dans notre eacutetude lrsquoheacutematurie macroscopique est retrouveacutee chez 45 Ce taux
est bas agrave celui de Dembele [22] et Coffi [23] qui ont rapporteacute respectivement un taux de
1390 et 1540
22 Manifestations cliniques de la lithiase urinaire compliqueacutee
a Colique neacutephreacutetique
La colique neacutephreacutetique repreacutesente la manifestation clinique la plus freacutequente de
la lithiase (80)
Elle repreacutesente la manifestation la plus freacutequente dans notre seacuterie 84
b Insuffisance reacutenale aigueuml (anurie)
Lrsquoanurie peut ecirctre expliqueacutee par trois meacutecanismes calcul sur rein unique
(congeacutenital ou fonctionnel) ou obstacle bilateacuteral [24] action reacuteflexe drsquoun rein
controlateacuteral dont la masse neacutephronique est reacuteduite et lrsquoanurie drsquoorigine septique
Elle est reacuteveacutelatrice dans 40 des cas dans notre seacuterie elle est reacuteveacutelatrice dans 6
des cas
c Insuffisance reacutenale chronique
La lithiase est la cause la plus freacutequente des pyeacuteloneacutephrites chroniques et
repreacutesente 30 des causes drsquoinsuffisance reacutenale chronique par neacutephrite interstitielle
2 des patients lithiasiques ont une insuffisance reacutenale chronique 15 dans notre
seacuterie
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64
d Infection
En dehors des calculs infectieux de struvite tout calcul peut ecirctre responsable ou
entretenir une infection urinaire [25] Il peut srsquoagir drsquoinfection des urines reacuteveacuteleacutee par
un ECBU Cette infection est souvent reacutecidivante Lrsquoinfection peut aussi ecirctre une
pyeacuteloneacutephrite aigueuml qui peut exister sans obstruction de la voie excreacutetrice par le
calcul
Tableau XVII Manifestations cliniques de la lithiase reacutenale
3 Examen physique [10]
Lrsquoexamen physique comporte pour tous les malades un examen geacuteneacuteral et
urologique complet Ce dernier souvent pauvre peut reacuteveacuteler une douleur agrave la palpation
ou agrave la percussion au niveau des fosses lombaires etou la preacutesence drsquoun gros rein Il
comporte eacutegalement la palpation des points ureacuteteacuteraux avec lrsquoexamen des urines la
palpation abdominale agrave la recherche de sensibiliteacute ou de deacutefense localiseacutee et les
touchers pelviens
Manifestations reacuteveacutelatrices Calestroupt J-P [25] Notre seacuterie
Colique neacutephreacutetique 80 84
Insuffisance reacutenale aigue 40 6
Infection urinaire 8 185
Deacutecouverte fortuite 7 agrave 8 0
Insuffisance reacutenale chronique 2 15
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65
III Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans le
traitement des calculs reacutenaux
1 Lrsquoimagerie
11 Lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation AUSP [27]
Bien que 90 des calculs reacutenaux soient radio-opaques en cas de crise de colique
neacutephreacutetique la sensibiliteacute de lrsquoASP varie de 445 agrave 95 et sa speacutecificiteacute de 65 agrave 90
Les principaux facteurs limitants sont la taille du calcul etou sa faible tonaliteacute
Dans notre seacuterie lrsquoarbre urinaire sans preacuteparation (AUSP) avait une sensibiliteacute de
90 Les calculs volumineux sont facilement deacutetecteacutes mais les petits calculs peuvent
ecirctre masqueacutes par les projections digestives majoreacutees par lrsquoileacuteus reacuteflexe ou par leur
superposition sur le squelette pelvien
Srsquoil montre le calcul lrsquoASP pourra en preacuteciser la taille la forme les contours la
topographie le nombre le degreacute drsquoopaciteacute et eacuteventuellement juger de sa structure
LrsquoASP prescrit seul apparaicirct inutile au regard de ses trop basses speacutecificiteacutes et
sensibiliteacutes mecircme pour les calculs radio-opaques et il ne permet pas agrave lui seul un
diagnostic positif Une autre technique drsquoimagerie doit forceacutement ecirctre effectueacutee
12 Lrsquoeacutechographie [28]
Lrsquoeacutechographie est un examen sensible pour rechercher une dilatation de la voie
excreacutetrice supeacuterieure avec des speacutecificiteacutes eacuteleveacutees dans la litteacuterature comprises entre 80
et 100
Un arrecirct de la dilatation sur une zone hypereacutechogegravene intraluminale avec ombre
acoustique est pathognomonique drsquoun calcul responsable de lrsquoobstruction Lrsquoexamen
doppler couleur permet drsquoune part de diffeacuterencier les vaisseaux du sinus reacutenal drsquoune
minime dilatation pyeacutelocalicielles et drsquoautre part il facilite le repeacuterage du croisement
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66
de la partie terminale de lrsquouretegravere lombaire avec les vaisseaux iliaques Lrsquoartefact de
scintillement produit en doppler couleur derriegravere le calcul aide agrave sa deacutetection Quand cet
artefact est preacutesent mecircme en lrsquoabsence de cocircne drsquoombre reacuteel un calcul est hautement
probable Lrsquoextravasation est de diagnostic facile et se traduit par un liseacutereacute aneacutechogegravene
peacuteri reacutenal ou une veacuteritable collection peacuteri reacutenale
Lrsquoeacutechographie est tregraves sensible pour la deacutetection du calcul lorsqursquoil est enclaveacute au
niveau de la jonction pyeacutelo-ureacuteteacuterale ou de la jonction ureacuteteacuteroveacutesicale avec œdegraveme du
meacuteat car respectivement le pocircle infeacuterieur du rein et la vessie semi pleine servent de
fenecirctre acoustique
Lrsquoeacutechographie quand elle est reacutealiseacutee isoleacutement est peu performante pour la
mise en eacutevidence du calcul avec une sensibiliteacute de 20 agrave 45 (Tableau) 89 dans
notre eacutetude En revanche la deacutecouverte drsquoun calcul en eacutechographie a une excellente
speacutecificiteacute de 98
13 Association AUSP- eacutechographie [27]
Lrsquoassociation ASP-eacutechographie permet drsquoaccroicirctre de faccedilon significative la
sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie seule Les critegraveres diagnostiques utiliseacutes sont la dilatation
pyeacutelocalicielles unilateacuterale etou la deacutecouverte drsquoun calcul agrave lrsquoeacutechographie etou la
deacutecouverte drsquoun calcul agrave lrsquoAUSP La sensibiliteacute du couple AUSP eacutechographie varie de 92 agrave
97 La speacutecificiteacute du couple AUSP eacutechographie varie de 78 agrave 97
Avec ses performances lrsquoassociation ASP-eacutechographie se substitue agrave lrsquoUIV
Comme examen de premiegravere intention
14 Lrsquoexamen tomodensitomeacutetrique TDM [26]
La TDM non injecteacutee est lrsquoexamen drsquoimagerie qui a la meilleure sensibiliteacute
(94agrave100) (Tableau XVII ) et speacutecificiteacute [26] 100 dans notre eacutetude
Il srsquoagit drsquoun examen rapide ne neacutecessitant pas drsquoinjection de produit de
contraste La TDM permet des reconstructions dynamiques 3D Elle permet
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67
drsquoidentifier les calculs non visibles sur lrsquoASP les calculs uriques (mesure de densiteacute)
calculs de petite taille Elle permet de preacuteciser les diagnostics diffeacuterentiels dans pregraves de
50 des douleurs lombaires Quelle qursquoen soit la composition chimique tous les calculs
sont deacutetectables car spontaneacutement denses ils se distinguent parfaitement du
parenchyme reacutenal sur lrsquoexamen sans injection Avec des coupes entrelaceacutees de 3 mm
drsquoeacutepaisseur les calculs supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 1 mm seront visibles Les coupes de 5
mm jointives ne deacutetectent que les calculs supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 3 mm Avec une
reacuteduction de dose drsquoirradiation de 50 les calculs infeacuterieurs ou eacutegaux agrave 25 mm seront
encore visibles La TDM analyse la morphologie avec des informations sur la forme le
nombre exact et les dimensions des calculs dans les trois plans de lrsquoespace Elle localise
parfaitement leur position lrsquoorientation des branches drsquoun calcul coralliforme avec en
plus la mise en eacutevidence drsquoeacuteventuelles piegraveces calicielles libres
Elle preacutecise lrsquoaspect des caviteacutes excreacutetrices dilateacutees ou non autour du calcul leur
angulation et la position du calcul ainsi que la morphologie du bassinet Toutes ces
informations sont disponibles de faccedilon identique que les calculs soient radio
transparents ou faiblement opaques Elles sont utiles pour la planification drsquoun geste
percutaneacute [27]
Les limites de la TDM mecircme non injecteacutee sont lrsquoirradiation 15mdash20 mGy (UIV
10 mGy) le coucirct la grossesse
La TDM permet aussi de mettre en eacutevidence des signes indirects de calcul
notamment en cas drsquoobstruction ureacuteteacuterale aigueuml dilatation ureacuteteacuterale (60mdash90 )
œdegraveme peacuteri- ureacuteteacuteral et infiltration de la graisse peacuteri reacutenale (40mdash80 ) augmentation
de la taille du rein
Lrsquoinjection de produit de contraste est indiqueacutee en cas drsquoabsence ou de doute
diagnostique pour eacutevaluer la fonction reacutenale en cas drsquoinfection urinaire et dans le cadre
du bilan urologique et meacutedical du calcul Cependant lrsquoinjection de produit de contraste
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68
doit tenir compte de certains facteurs de risque de complication [27]
Enfin la TDM donne une information optimale sur lrsquoeacutepaisseur du parenchyme
reacutenal ainsi que lrsquoeacutetat du rein controlateacuteral et deacutepiste une cause lithogegravene au niveau
du tractus urinaire [27]
Tableau XVII Sensibiliteacute des examens drsquoimagerie
Sensibiliteacute Notre eacutetude Roy C [29]
AUSP 90 445 agrave 90
Echographie 89 20 agrave 45
TDM 100 94 agrave100
2 Bilan meacutetabolique
Le but du bilan drsquoune lithiase reacutenale est de rechercher une eacutetiologie ou un facteur
de risque dont la correction eacutevitera la reacutecidive Ce bilan repose sur des examens
biologiques sanguins et urinaires dont lrsquoimportance est agrave graduer en fonction de
lrsquoactiviteacute meacutetabolique de la maladie lithiasique et des orientations donneacutees par
lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique
Tableau XVII Les examens de premiegravere intention devant la lithiase reacutenale [30]
Tableau Examens de premiegravere intention
Urines de 24 heures (samedi au dimanche soir)
Sang (lundi matin) Urines du reacuteveil (lundi matin)
Creacuteatinine Creacuteatinine Densiteacute
Calceacutemie Calcium pH par pHmeacutetrie
Acide urique Acide urique Cristallurie
Ureacutee Glyceacutemie agrave jeun Bandelette urinaire etou ECBU
Sodium - -
Volume - -
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69
Tableau XIX Lrsquointerpreacutetation des examens de premiegravere intention[30]
Tableau Lrsquointerpreacutetation des examens de premiegravere intention
Paramegravetres Seuil Orientation eacutetiologique
Calceacutemie
Calciurie Uricurie
Ureacutee urinaire
Natriuregravese
Diuregravese Densiteacute
pH
gt 261 mmoll
gt 01 mmolkgj (gt 4 mgkgj)
gt 38 mmoll
gt 5 mmolj
gt 25 mmoll
gt 55 mmolkgj
gt 150 mmolj
lt 2 litresj
gt 1025 gl
gt 65
lt 52
Hyperparathyroiumldie primaire
Sarcoiumldose
Intoxication agrave la vitamine D Myeacutelome
Syndrome paraneacuteoplasique
Hypercalciurie de deacutebit Hypercalciurie
de concentration Hyperuricurie de
deacutebit Hyperuricurie de concentration
Apport en proteacuteines gt 1 gkgj
Apports en sel gt 9 gj
Dilution insuffisante
Diuregravese nocturne insuffisante Acidose
tubulaire distale Lithiase
phosphocalcique Lithiase drsquoinfection
(ureacutease) Lithiase urique ou oxalo-
urique
21 Bilan sanguin
a Fonction reacutenale
la lithiase reacutenale reste encore une cause tregraves freacutequente et sous-estimeacutee
drsquoinsuffisance reacutenale fait drsquo autant plus regrettable qursquoune telle eacutevolution est deacutesormais
eacutevitable dans la grande majoriteacute des cas au prix drsquoun diagnostic preacutecoce drsquoune
strateacutegie preacuteventive efficace partant de la recherche et prise en charge des facteurs
responsables du deacuteveloppement de lrsquoinsuffisance reacutenale (IR) chez les patients
lithiasiques [31]
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70
Dans notre seacuterie 75 des patients preacutesentent une insuffisance reacutenale 18 dans
la seacuterie de Marangella et al 17[32]dans la seacuterie de Gupta et al [33] 12 dans la seacuterie
de Paryani et al [34]
b Calceacutemie [34]
Une calceacutemie supeacuterieure agrave 26 mmoll rechercher hyperparathyroiumldie primaire
c Acide urique [34]
Une uriceacutemie supeacuterieure agrave 375 moll hyperuriceacutemie simple ou associeacutee agrave un
syndrome meacutetabolique qui est agrave rechercher (HTA hypertriglyceacuterideacutemie etou diabegravete)
d Glyceacutemie agrave jeun [35]
Glyceacutemie agrave jeun supeacuterieure agrave 7 mmoll envisager prise en charge meacutedicale et
recherche drsquoautres facteurs de risques cardiovasculaires
Selon une eacutequipe de lrsquoUniversiteacute drsquoAlabama (Dr Kyle D Wood et coll Birmingham)
au congregraves de lrsquoAmerican Urological Association agrave Boston il y a association entre
obeacutesiteacute diabegravete de type 2 et lithiase reacutenale lrsquoexcreacutetion drsquooxalate a eacuteteacute associeacutee agrave un
BMI eacuteleveacute[36]
22 B-Bilan urinaire
a Volume urinaire [35]
Le recueil des urines de 24 heures permet eacutegalement drsquoeacutevaluer la diuregravese
quotidienne en faisant prendre conscience au patient de lrsquoeffort qursquoil doit produire pour
obtenir une diuregravese recommandeacutee de deux litres par24 heures Si le volume urinaire est
faible (lt 1000 ml)il faut en tenir compte pour lrsquointerpreacutetation des autres paramegravetres en
particulier pour la calciurie
b Creacuteatininurie [35]
La creacuteatininurie des 24 heures est constante pour un individu donneacute Elle deacutepend
de son sexe de lrsquoacircge du patient et de la masse musculaire du patient Elle doit ecirctre
appreacutecieacutee en tenant compte du laquo poids ideacuteal du patient raquo Elle permet de veacuterifier que la
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71
collection des urines de 24 heures a eacuteteacute correctement effectueacutee en comparant la
creacuteatininurie mesureacutee agrave la valeur theacuteorique calculeacute
c Calciurie [35]
Lrsquohypercalciurie est lrsquoanomalie meacutetabolique la plus freacutequemment rencontreacutee en cas
de lithiase calcique et justifie agrave elle seule une exploration approfondie Elle est
preacutesente dans pregraves de 30 des cas
d Ureacutee urinaire[35]
Lrsquoureacutee urinaire est le reflet de lrsquoapport en proteacuteines animales En multipliant le
deacutebit de lrsquoureacutee urinaire exprimeacute en milli mole par jour par 021 (ou 35 si exprimeacute en
gramme par jour) on obtient lrsquoapport total de proteacuteines animales en gjour Au-delagrave de
1 gkg par jour lrsquoapport en proteacuteines est consideacutereacute comme excessif
e Sodium urinaire [35]
Pour connaicirctre la quantiteacute de sel consommeacute par un patient (en grammes) il suffit
de diviser sa natriuregravese exprimeacutee en millimole ou millieacutequivalent par 17 Ainsi un
patient avec 170 mmolj de sodium urinaire a consommeacute 17 g Ideacutealement il ne
faudrait pas deacutepasser 6mdash7 g de sel par jour soit150 mmoljour de Na urinaire
f Densiteacute urinaire (mesureacutee sur les urines fraicircches du matin) [35]
La diuregravese nocturne est consideacutereacutee insuffisante si la densiteacute urinaire au reacuteveil
est supeacuterieure agrave 1025 Il est alors conseilleacute de mieux reacutepartir la prise de boissons au
cours de la journeacutee en favorisant les prises au coucher ou au moment des reacuteveils
nocturnes
g Examen cytobacteacuteriologique des urines ECBU
LrsquoECBU demandeacute dans le bilan de premiegravere intention a deux objectifs veacuterifier que
les examens de 24 heures nrsquoont pas eacuteteacute reacutealiseacutes en milieu septique ce qui annulerait
les reacutesultats et drsquoorienter sur une eacuteventuelle cause infectieuse de calculs [35]
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72
La preacutesence de germe est freacutequente dans les calculs environ 8 mecircme pour les
calculs non infectieux comme les calculs oxalocalciques La culture du nidus de calculs
tout venant a mis en eacutevidence un germe dans 47 essentiellement de lrsquoE Coli [37]
Dans notre seacuterie 2393 des malades preacutesentent une infection urinaire agrave lrsquoECBU
essentiellement de lrsquoE Coli
Tableau XX Freacutequence de lrsquoinfection Urinaire
Auteurs Anneacutee de
publication Pays
Freacutequence de lrsquoinfection Urinaire
Dafe [38] 1997 Niger 7905
Diakite [39] 1985 Mali (Bamako) 100
Sohel [40] 1981 Seacuteneacutegal(Dakar) 2333
SAdadi[41] 2018 Maroc (CHU Fegraves) 2156
Notre Serie 2018 Maroc (CHU Marrakech)
2393
h Cristallurie [54]
La cristallurie des urines est un excellent examen de suivi et parfois de
diagnostic de la nature du calcul preacutesenteacute par un patient Cet examen doit se reacutealiser
sur urines fraicircches du matin ideacutealement eacutemises au laboratoire
i pH urinaire [54]
Le pH urinaire est mesureacute sur les urines du matin car crsquoest agrave ce moment que son
niveau est le plus bas Un pH acide oriente vers une origine oxalocalcique urique ou
cystinique un pH plus alcalin vers une cause infectieuse ou phosphocalcique
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73
3 Le calcul
31 Taille
Les mesures des calculs pour deacutefinir leur taille doivent ecirctre obtenues de faccedilon la plus
simple et la plus preacutecise possible Geacuteneacuteralement cette mesure srsquoeffectue agrave partir de la
radiographie standard(AUSP) prenant les aires reacutenale ureacuteteacuterale et veacutesicale de face en deacutecubitus
les deux plus grands axes du calcul sont mesureacutes
Les mesures peuvent eacutegalement ecirctre obtenues avec preacutecision par la TDM heacutelicoiumldale
sans injection quelle que soit la composition chimique du calcul la limite de deacutetectabiliteacute est
inteacuteressante puisque avec des coupes entrelaceacutees de 3mm drsquoeacutepaisseur les calculs de taille
supeacuterieure ou eacutegale agrave 1mm sont visibles [44] Lrsquoeacutechographie quant agrave elle manque de preacutecision
en amplifiant les mesures de 20 agrave 30et parfois seuls les calculs drsquoune taille supeacuterieure agrave 5mm
sont visibles
La surface du calcul (mm2) est la mesure de taille suggeacutereacutee dans les derniegraveres
recommandations europeacuteennes si le calcul est unique Elle peut ecirctre obtenue facilement sur la
TDM ou sur lrsquoASP avec la formule de TISELIUS (Ltimesltimes314times025) (un calcul de petite taille est un
calcul ayant une sur face infeacuterieure agrave 300mm2)
Dans notre seacuterie les calculs dont le grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20 mm eacutetait les plus
freacutequents
32 Localisation
La topographie (T) est le premier critegravere pris en compte pour le choix des techniques Pour
les calculs du rein trois siegraveges sont distingueacutes le calice (C) la tige calicielle (T) et le pyeacutelon (P)
Les niveaux supeacuterieur moyen et infeacuterieur (s m et i) associeacutes aux siegraveges (C) et (T) permettent de
deacutecrire toutes les localisations rencontreacutees comme un calcul unique caliciel infeacuterieur (Ci) ou agrave
lrsquoextrecircme un calcul coralliforme (P2 Tsmi Csmi) Le siegravege pyeacutelique (P) est associeacute agrave la taille du
calcul gt 20 mm (P2) 20 mm (P1)
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33 La densiteacute
La mesure de densiteacute peut varier de 200 agrave 2460 UH La fiabiliteacute de la valeur UH est
optimale sur des coupes fines infeacuterieures ou eacutegales agrave 3 mm et avec des paramegravetres drsquoimage en
fenecirctre large pour deacutetecter lrsquoaspect heacuteteacuterogegravene de certains calculs Lrsquointeacuterecirct preacutedictif de la nature
du calcul ne peut ecirctre eacutetabli que pour les calculs drsquoacide urique (densiteacutes variant de 200 agrave 630
UH geacuteneacuteralement lt agrave 500 UH) pour les autres calculs il nrsquoy a pas de valeur de densiteacute
speacutecifique [45] Plusieurs eacutetudes ont tenteacute drsquoassocier la mesure de densiteacute du calcul agrave sa nature
chimique et agrave sa dureteacute (Fig 2) il semble exister un certain paralleacutelisme entre une densiteacute
eacuteleveacutee (gt 1500 UH) et la reacutesistance des calculs agrave la LEC [4647] Dans lrsquoeacutetude de Perks et al la
limite de densiteacute proposeacutee a eacuteteacute de 1000 UH le taux de sans fragment (SF) a trois mois apregraves
LEC eacutetait de 46 pour les calculs infeacuterieurs agrave 1000 UH et de 17 pour les calculs supeacuterieurs agrave
1000 UH [48]
Cela rejoint nos reacutesultats puisque la LEC (71) eacutetait le dernier choix pour le traitement
des calculs reacutenaux dans leurs densiteacute superieur agrave 1000UH
Figure 70 Nature et densiteacute des calculs
Dans notre population les calculs eacutetaient le plus freacutequemment de densiteacute calcique
(908) nos reacutesultats sont concordants avec ceux de Daudon et al et Menard et al (701)
[49-50]
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34 Reacutepartitions des constituants selon les constituants majoritaires
La distribution des calculs en fonction du composant majoritaire eacutetait la suivante (figure
71)
Lrsquooxalate de calcium apparaissait clairement comme le composant majoritaire le plus
freacutequent puisqursquoil repreacutesentait 682 des calculs La distinction des phases cristallines de
lrsquooxalate de calcium a mis en eacutevidence que la whewellite oxalo- deacutependante eacutetait dominante
dans 53 des calculs contre 147 des calculs pour la weddellite
Parmi les autres composants majoritaires les urates repreacutesentaient 20 des calculs
domineacutes essentiellement par lrsquoacide urique anhydre (159) suivi de lrsquourate acide drsquoammonium
(28 des calculs)
Au troisiegraveme rang les phosphates calciques ne deacutepassaient pas 69 des calculs la
carbapatite eacutetant de loin lrsquoespegravece cristalline la plus freacutequente (6)
La struvite appeleacutee eacutegalement phosphates ammoniaco-magneacutesiens a eacuteteacute identifieacutee dans
21 des composants majoritaires dans notre seacuterie
Les autres composants en lrsquooccurrence les proteacuteines la cystine et les triglyceacuterides eacutetaient
preacutesents avec des faibles pourcentages variant entre 04 et 14 des calculs
En outre et parallegravelement agrave lrsquoanalyse des constituants majoritaires une autre eacutetude a eacuteteacute
effectueacutee eacutetait celle de la freacutequence des constituants ou seins des calculs
Lrsquoanalyse des reacutesultats a montreacute que la whewellite eacutetant le constituant le plus freacutequent
dans nos calculs suivie par la carbapatite (677) Cependant la troisiegraveme position a eacuteteacute occupeacutee
par les proteacuteines dont la freacutequence eacutetait de 607 Alors que les urates domineacutes par lrsquoacide
urique anhydre eacutetaient moins freacutequentes
Par conseacutequent lrsquooxalate de calcium eacutetait le constituant majoritaire le plus freacutequent dans
notre seacuterie Neacuteanmoins les urates eacutetaient majoritaires mais moins freacutequentes que les
phosphates de calcium
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Parmi les composant les plus freacutequents mais minoritaires dans les calculs on a trouveacute
les proteacuteines qui ont repreacutesenteacute une freacutequence eacuteleveacutee avoisinant 607 de preacutesence dans
lrsquoensemble des calculs mais ne deacutepassaient pas 14 des calculs ou ils eacutetaient constituants
majoritaires
Figure 71 La reacutepartition des calculs selon les constituants majoritaires[12]
4 Le patient
La lithiase reacutenale pouvait survenir sur rein anormal
41 Lithiase reacutenale sur rein unique
Le choix de la strateacutegie theacuterapeutique pour les calculs sur rein unique suit geacuteneacuteralement
les recommandations eacutetablies pour le traitement des calculs en preacutesence de deux reins
fonctionnels [51]
Acide urique dihydrateacute 60
Acide urique anhydre
147
CARBAPATITE 535
WEDDELLITE 159
WHEWELLITE
01
01 14 21 28
14
04 04 09 01
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Cependant quelques preacutecautions particuliegraveres doivent ecirctre prises en compte afin de
pouvoir preacutevenir lrsquoalteacuteration de la fonction reacutenale ou lrsquoobstruction de la voie excreacutetrice
La LEC constitue dans la majoriteacute des cas le traitement de premiegravere intention des calculs
de moins de 20mm de diamegravetre sur rein unique Cela rejoint nos reacutesultats avec un pourcentage
de 40 des patients qui ont un rein eacutetaient traiteacutes par la LEC
Son taux de succegraves varie selon les seacuteries de 64 agrave 88 avec un recul de trois agrave 12 mois
[51]
Les reacutepercussions agrave long terme de la LEC sur le parenchyme reacutenal sont mal eacutevalueacutees et
font toujours lrsquoobjet aujourdrsquohui de controverses La mise en place preacutealable drsquoune endoprothegravese
ureacuteteacuterale avant traitement reste indiqueacutee si le calcul mesure plus de 20mm de diamegravetre etou srsquoil
est obstructif afin de preacutevenir une eacuteventuelle obstruction de la voie excreacutetrice responsable dans
cette situation drsquoanurie Cette recommandation reste drsquoactualiteacute mecircme si la complication est rare
[51]
La NLPC sur rein unique a eacuteteacute initialement utiliseacutee pour le traitement de calculs
complexes et de gros volume Dans notre seacuterie elle repreacutesente 40 des techniques chirurgicales
effectueacutes chez les patients qui ont un rein unique
Les taux de succegraves rapporteacutes de la NLPC atteignent 77 ces reacutesultats eacutetant ameacutelioreacutes
par lrsquoassociation agrave la LEC
Il nrsquoexiste que peu de donneacutees dans la litteacuterature sur le traitement des calculs de moins
de 20mm de diamegravetre par ureacuteteacuteroreacutenoscopie laser mecircme si cette technique a fait la preuve de
son efficaciteacute pour le traitement de calculs similaires associeacutes agrave deux reins fonctionnels [5253]
42 Lrsquoobeacutesiteacute
Selon Delakas D et al un IMC eacuteleveacute peut poser un risque anestheacutesique plus eacuteleveacute et un
taux de reacuteussite plus faible apregraves la LEC [55]
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Le choix des modaliteacutes theacuterapeutiques chez le patient obegravese avec calculs du rein reste
influenceacute et domineacute par les contraintes anatomiques et techniques En effet la LEC ne sera pas
envisageable si le poids du patient excegravede les limites de poids que peut supporter la table ou si
le repeacuterage du calcul ne peut ecirctre effectueacute dans de bonnes conditions Il en va de mecircme si la
distance peau-calcul excegravede la distance focale du lithotriteur extracorporel [5457]
Tableau XXI Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne drsquoUrologie (EAU) 2018
Recommandations Niveau de preuve de
recommandation
Envisager la composition du calcul avant de deacutecider la meacutethode
deacutelimination en fonction de lhistoire du patient lanalyse de la
nature du calcul et sa densiteacute (UH) sur la tomodensitomeacutetrie injecteacute
(CT) Les calculs dont la densiteacute est supeacuterieure agrave 1 000 UI dans les
TDM sans contraste sont moins susceptibles decirctre eacutelimineacutes par la
lithotritie extra corporelle
Fort
Tenter de dissoudre les calculs radio transparents Fort
La NLPC peut repreacutesenter une technique de choix si les contraintes techniques sont
abrogeacutees Dans notre eacutetude elle repreacutesentait 5830
Plusieurs eacutetudes reacutetrospectives suggegraverent que cette technique pourrait ecirctre reacutealiseacutee
sucircrement et efficacement [56]
Si du mateacuteriel standard est utiliseacute pour le traitement des calculs reacutenaux chez le patient
obegravese certaines manœuvres ont eacuteteacute deacutecrites pour faciliter lrsquoaccegraves aux calculs et leur extraction
neacutephroscope souple incision cutaneacutee pour introduire le neacutephroscope jusqursquoau niveau de la
graisse sous cutaneacutee afin de pouvoir raccourcir la distance peau-rein positionnement du
patient en deacutecubitus lateacuteral afin de reacuteduire les complications pulmonaires [56]
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Contrairement aux autres techniques lrsquoURS S peut ecirctre reacutealiseacutee sans neacutecessiteacute drsquoadapter
le mateacuteriel ou la technique Nguyen et Belis ont traiteacute 30 patients obegraveses preacutesentant des calculs
reacutenaux par ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple-laser Le taux de sans fragments a eacuteteacute de 78 en cas de
seacuteance unique et de 97 apregraves deux seacuteances Dans notre seacuterie 3 patients obegraveses soit 25
eacutetaient traiteacutes par URSS sans des complications mentionneacutes
Pour les calculs de plus de 20mm de diamegravetre chez les patients preacutesentant une obeacutesiteacute
morbide ne pouvant pas ecirctre traiteacutes par la LEC le choix entre la NLPC et lrsquoURSS souple deacutepend
avant tout du volume du calcul et de sa localisation
Les seacuteries publieacutees concernant lrsquoureacuteteacuteroscopie souple-laser sont actuellement tregraves
limiteacutees par conseacutequent les mecircmes recommandations que chez les patients non obegraveses doivent
ecirctre respecteacutees
43 Lrsquoinsuffisance reacutenale
A priori tous les traitements des calculs sont possibles chez lrsquoinsuffisant reacutenal Mais les
techniques agrave utiliser doivent preacuteserver au mieux la fonction reacutenale et eacuteviter les complications
Les urines doivent ecirctre steacuteriles et un drainage urinaire doit ecirctre systeacutematique
La LEC est possible et efficace chez lrsquoinsuffisant reacutenal Les reacutesultats sans fragments (SF) et
retraitement ne deacutependent pas du degreacute de lrsquoinsuffisance reacutenale Mais les taux de SF de 60mdash70
semblent infeacuterieurs agrave ceux obtenus chez les patients sans insuffisance reacutenale [58]
Lrsquoureacuteteacuteroscopie (URS) est possible et efficace chez lrsquoinsuffisant reacutenal et peut permettre
une ameacutelioration de la fonction reacutenale [59] Dans notre seacuterie 20 des patients qui ont une
insuffisance reacutenale eacutetaient traiteacutes par lrsquoURSS
La chirurgie percutaneacutee (neacutephrolithotomie percutaneacutee [NLPC]) est possible chez
lrsquoinsuffisant reacutenal Elle ne semble pas plus morbide que dans la population geacuteneacuterale [6061]
Dans notre eacutetude eacutetait le traitement de choix chez les insuffisances reacutenaux avec un
pourcentage (4670)
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Elle ne semble pas avoir drsquoimpact sur la fonction reacutenale mecircme si des cas de deacutegradation
de la fonction reacutenale apregraves NLPC ont eacuteteacute rapporteacutes En revanche la fonction reacutenale ne semble
pas avoir drsquoimpact sur les reacutesultats et les complications de la NLPC [61]
Il semble donc qursquoil faut ecirctre prudent pour les indications de NLPC chez lrsquoinsuffisant
reacutenal
La chirurgie ouverte mecircme les neacutephrotomies nrsquoest pas toujours deacuteleacutetegravere pour le rein en
cas drsquoinsuffisance reacutenale Dans notre seacuterie elle repreacutesentait 1330
Elle peut ameacuteliorer la clairance de la creacuteatinine de faccedilon significative [63]
5 Modaliteacutes techniques dans le traitement de la lithiase reacutenale selon les
recommandations des socieacuteteacutes savantes
51 LEC [64]
La lithotritie extracorporelle (LEC) consiste en la fragmentation des calculs par des ondes
de choc creacutees par un geacuteneacuterateur extra- corporel La LEC permet encore aujourdrsquohui le traitement
de la majoriteacute des calculs quelle que soit leur localisation
Le succegraves de LEC deacutepend de lefficaciteacute du lithotripteur et des facteurs suivants
La taille la localisation e la composition (dureteacute) des calculs et la densiteacute du calcul en
TDM repreacutesente lrsquoun des facteurs preacutedictifs majeurs de reacuteussite de la LEC Dans les
eacutetudes initiales le niveau maximal de densiteacute associeacute agrave une bonne fragmentation a eacuteteacute
rapporteacute comme compris entre 750 et 1 000 uniteacutes Hounsfield (UH) le seuil de 1 000 UH
eacutetant le plus communeacutement admis
Performance de la LEC (meilleure pratique)
Chacun de ces facteurs influence significativement le taux de reacutecidive et le reacutesultat final
de la LEC
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Stimulateur cardiaque
Les patients porteurs dun pacemaker peuvent ecirctre traiteacutes avec la LEC agrave condition que
des preacutecautions techniques approprieacutees soient prises les patients porteurs de deacutefibrillateurs
cardio-vasculaires implanteacutes doivent ecirctre pris en charge avec un soin particulier
Taux dondes de choc
Labaissement de la freacutequence des ondes de choc de 120 agrave 60-90 ondes de choc min
ameacuteliore les Reacutesultats de Stone Free [66] Les dommages tissulaires augmentent avec la
freacutequence des ondes de choc [67]
Nombre dondes de choc reacuteglage deacutenergie et sessions de traitement reacutepeacuteteacute
Le nombre dondes de choc pouvant ecirctre deacutelivreacutees agrave chaque seacuteance deacutepend du type de
lithotriteur et de la puissance des ondes de choc Il ny a pas de consensus sur le nombre
maximum dondes de choc
Le deacutemarrage de la LEC sur un reacuteglage deacutenergie plus faible avec une monteacutee en
puissance progressive (et une seacutequence SWL) peut provoquer une vasoconstriction pendant le
traitement [68] ce qui preacutevient les leacutesions reacutenales [69]
Il ny a pas de donneacutees concluantes sur les intervalles requis entre les seacuteances reacutepeacuteteacutees
de LEC Cependant lexpeacuterience clinique indique que des seacuteances reacutepeacuteteacutees sont reacutealisables
(dans un deacutelai dun jour pour les calculs ureacuteteacuteraux)
Ameacutelioration du couplage acoustique
Un couplage acoustique approprieacute entre le coussin de la tecircte de traitement et la peau du
patient est important Des deacutefauts (poches dair) dans le gel de couplage deacuteforment 99 des
ondes de choc [70] Le gel eacutechographique est probablement lagent le plus largement utiliseacute
comme agent de couplage lithotritique [71]
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Controcircle proceacutedural
Les reacutesultats du traitement deacutependent de lopeacuterateur et de meilleurs reacutesultats sont
obtenus par des cliniciens expeacuterimenteacutes Au cours de la proceacutedure un controcircle attentif de
limagerie de la localisation contribue agrave la qualiteacute des reacutesultats [72]
Controcircle de la douleur
Un controcircle attentif de la douleur pendant le traitement est neacutecessaire pour limiter les
mouvements induits par la douleur et les excursions respiratoires excessives [73]
Prophylaxie antibiotique
Lrsquoantibioprophylaxie nrsquoest pas systeacutematique mais deacutepend du risque infectieux Chez un
patient ayant des anteacuteceacutedents drsquoinfection urinaire ou porteur drsquoune valve aortique une
antibioprophylaxie adapteacutee au risque doit ecirctre reacutealiseacutee [74] le plus souvent par une quinolone
injecteacutee une heure avant la LEC En cas de calcul infectieux une antibiotheacuterapie est neacutecessaire
pendant les deux jours preacuteceacutedant et les quatre jours suivant la LEC
Complications de la lithotritie par ondes de choc extracorporelles
Compareacute au NLPC et agrave lureacuteteacuteroreacutenoscopie (URSS) il y a moins de complications globales
avec LEC [79 80]
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Tableau XXII Les complications lieacutees agrave la lithotripsie extra corporelle [75-76]
Complications
Lieacutes aux fragments de calculs
Steinstrasse
-
4 - 7
Reacutetablissement des fragments reacutesiduels
21 - 59
Colique reacutenale 2 - 4
Infectieux
Bacteacuteriurie sue des calculs non-infectieuses -
77 - 23
Sepsis 1 ndash 27
Tissue
concerneacute
Reacutenale Heacutematome symptomatique lt 1
Heacutematome asymptomatique 4 ndash 19
Cardio vasculaire Dysrythmie 11 ndash 59
Complications cardiaques morbides
Les rapports de cas
Gastrointestinal Perforation intestinale Les rapports de cas
Heacutematome de foie ou la rate Les rapports de cas
Tableau XXIII Recommandations de lrsquoEAU 2018 sur lrsquoutilisation de la LEC
Recommandation Niveau de
recommandations
Veillez agrave une utilisation correcte de lagent de couplage car elle est
cruciale pour un transport efficace des ondes de choc fort
Maintenir une surveillance radioscopique et ou eacutechographique attentive
pendant la lithotritie par ondes de choc (LEC) fort
Utiliser une analgeacutesie approprieacutee car elle ameacuteliore les reacutesultats du
traitement en limitant les mouvements induits par la douleur et les
excursions respiratoires excessives
fort
Dans le cas des calculs infecteacutes ou de bacteacuteriurie prescrire des
antibiotiques avant LEC fort
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84
Contre-indications de la lithotritie extra corporelle (77-78)
Lrsquoinfection urinaire est une contre-indication temporaire
Les troubles de lrsquoheacutemostase
Lrsquoobeacutesiteacute peut rendre lrsquoinstallation du patient sur lrsquoappareil impossible
Un aneacutevrisme aorte ou artegravere reacutenale
La preacutesence drsquoun pacemaker nrsquoest pas une contre-indication
La grossesse est une contre-indication absolue
52 Ureacuteteacuteroreacutenoscopie (URSS)
Les ameacuteliorations techniques y compris la miniaturisation des endoscopes lameacutelioration
du meacutecanisme de deacuteflexion lameacutelioration de la qualiteacute optique et des outils et lintroduction de
dispositifs jetables ont conduit agrave une utilisation accrue de lURS pour les calculs reacutenaux et
ureacuteteacuteraux
Les calculs qui ne peuvent pas ecirctre extraits directement doivent ecirctre fragmenteacutes Sil est
difficile dacceacuteder aux calculs caliciels infeacuterieur qui ont besoin de se deacutesinteacutegrer cela peut aider
agrave les deacuteplacer dans un calice plus accessible et neacutecessite une meilleure pratique clinique en
ureacuteteacuteroreacutenoscopie
Accegraves aux voies urinaires supeacuterieures
La plupart des interventions sont reacutealiseacutees sous anestheacutesie geacuteneacuterale bien quune
anestheacutesie locale ou rachidienne soit possible La seacutedation intraveineuse convient aux patientes
atteintes de calculs ureacuteteacuteraux distaux [81]
Aspects de seacutecuriteacute
Leacutequipement fluoroscopique doit ecirctre disponible dans la salle dopeacuteration Nous
recommandons le placement dun fil de seacutecuriteacute mecircme si certains groupes ont deacutemontreacute que
lURSS peut ecirctre effectueacutee sans lui [82-83] Des ballons et des dilatateurs en plastique devraient
ecirctre disponibles si neacutecessaire
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85
URS rigide anteacuterieur peut ecirctre utile pour la dilatation optique suivie dURS flexible si
neacutecessaire Si laccegraves ureacuteteacuteral nest pas possible linsertion dune sonde double JJ suivi dun URS
apregraves sept agrave quatorze jours offre une alternative [84] URSS bilateacuterale au cours de la mecircme
session est reacutealisable entraicircnant des reacutesultats sans fragments reacutesiduels eacutequivalent-agrave-bas mais
le taux de complications globales leacutegegraverement plus eacuteleveacutes [85 86]
Gaines daccegraves ureacuteteacuteral
Les gaines daccegraves ureacuteteacuteral agrave revecirctement hydrophile disponibles en diffeacuterents calibres
(diamegravetre inteacuterieur agrave partir de 9 F) peuvent ecirctre inseacutereacutees via un fil de guidage lextreacutemiteacute eacutetant
placeacutee dans luretegravere proximal
Les gaines daccegraves ureacuteteacuteral permettent un accegraves facile et facilitent donc consideacuterablement
lURSS Lutilisation de gaines daccegraves ureacuteteacuteral ameacuteliore la vision en eacutetablissant un eacutecoulement
continu en diminuant la pression intra-reacutenale et en reacuteduisant potentiellement le temps de
fonctionnement [87 88]
Linsertion de gaines daccegraves ureacuteteacuteral peut entraicircner des dommages ureacuteteacuteraux alors que
le risque est le plus faible dans les systegravemes preacute-stenteacutes [89] Aucune donneacutee sur les effets
secondaires agrave long terme nest disponible [89 90] Alors que des seacuteries de cohortes plus
importantes nont montreacute aucune diffeacuterence dans les reacutesultats des calculs reacutesiduels et les
dommages ureacuteteacuteraux elles ont montreacute des complications infectieuses postopeacuteratoires plus
faibles [91]
Lutilisation de gaines daccegraves ureacuteteacuteral deacutepend de la preacutefeacuterence du chirurgien
Extraction du calcul
Le but dURSS est leacutelimination complegravete du calcul Les calculs peuvent ecirctre extraits par
des pinces ou des paniers endoscopiques Seuls les paniers en nitinol peuvent ecirctre utiliseacutes pour
lURSS [92]
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86
Lithotripsie intracorporelle
Le systegraveme de lithotripsie le plus efficace est le laser holmium yttrium-aluminium-grenat
(Ho YAG) qui est actuellement la norme optimale pour lURS et la neacutephroscopie flexible car il
est efficace dans tous les types de calculs [ 93] Les systegravemes pneumatiques et ameacutericains
peuvent ecirctre utiliseacutes avec une efficaciteacute de deacutesinteacutegration eacuteleveacutee en URS rigide [94]
Cependant la migration du calcul dans le rein est un problegraveme commun qui peut ecirctre
eacuteviteacute en placcedilant des outils anti-migration speacuteciaux agrave proximiteacute du calcul
Stenting avant et apregraves lURS
Lendoprothegravese de routine nest pas neacutecessaire avant URSS Cependant le preacute-stent
facilite la gestion ureacutetoscopique des calculs ameacuteliore le SFR et reacuteduit les complications intra-
opeacuteratoires [95]
Des essais prospectifs randomiseacutes ont montreacute que le stenting de routine apregraves URSS non
compliqueacute (eacutelimination complegravete du calcul) nest pas neacutecessaire le stenting pourrait ecirctre associeacute
agrave une morbiditeacute post-opeacuteratoire plus eacuteleveacutee [96] Un catheacuteter ureacuteteacuteral avec un temps de seacutejour
plus court (un jour) peut eacutegalement ecirctre utiliseacute avec des reacutesultats similaires
Les stents doivent ecirctre inseacutereacutes chez les patients preacutesentant un risque accru de
complications (par exemple traumatisme ureacuteteacuteral fragments reacutesiduels saignement perforation
grossesse) et dans tous les cas douteux pour eacuteviter les urgences stressantes La dureacutee ideacuteale de
lendoprothegravese nest pas connue La plupart des urologues favorisent 1-2 semaines apregraves lURSS
Les b-bloquants reacuteduisent la morbiditeacute des stents ureacuteteacuteraux et augmentent la toleacuterabiliteacute
[97]
Theacuterapie expulsive meacutedicale apregraves ureacuteteacuteroreacutenoscopie
La theacuterapie dexpulsion meacutedicale suivant la lithotritie au laser Ho YAG acceacutelegravere le
passage spontaneacute des fragments et reacuteduit les eacutepisodes de coliques
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87
Les complications de lureacuteteacuteroreacutenoscopie
Le taux global de complications apregraves URSS est de 9-25 [ 98] La plupart des
complications sont mineures et ne neacutecessitent pas dintervention Les steacutenoses ureacuteteacuterale sont
rares (lt1) alors que les perforations anteacuterieures constituent le facteur de risque le plus
important de complications
Tableau XXIV Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne drsquoUrologie 2018 concernant
lrsquoURSS
Recommandations Niveau de
recommandation
Utiliser holmium lithotritie laser au yttrium-aluminium-grenat (Ho
YAG) pour Ureterorenoscopie (Urss) Fort
Effectuer lextraction du calcul uniquement sous visualisation
endoscopique directe du calcul
Fort
Ninseacuterez pas de stent dans des cas non compliqueacutes Fort
Le preacute-stent facilite lURSS et ameacuteliore les reacutesultats (en particulier pour
les calculs reacutenaux) Fort
Offrir une theacuterapie meacutedicale dexpulsion pour les patients souffrant de
symptocircmes lieacutes au stent et apregraves Ho lithotripsie laser YAG pour le
passage des fragments
Fort
Utiliser une ureacuteteacuteroreacutenoscopie flexible dans le cas ougrave la
neacutephrolithotomie percutaneacutee ou la lithotritie extra corporelle ne sont
pas une option (mecircme pour les calculsgt 2 cm) Cependant dans ce cas
il existe un risque plus eacuteleveacute quune proceacutedure de suivi et la mise en
place dun stent ureacuteteacuteral peuvent ecirctre neacutecessaires Dans les cas de
calculs complexes utiliser des approches ouvertes ou laparoscopiques
autant que possible alternatives
Fort
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88
Contre-indication
En dehors des problegravemes geacuteneacuteraux par exemple avec une anestheacutesie geacuteneacuterale ou des
infections urinaires non traiteacutees lURS peut ecirctre reacutealiseacutee chez tous les patients sans contre-
indication speacutecifique
53 Neacutephrolithotomie percutaneacutee (NLPC)
La neacutephrolithotromie percutaneacutee reste la proceacutedure standard pour les grands calculs
reacutenaux Diffeacuterents endoscopes rigides et flexibles sont disponibles et la seacutelection est
principalement baseacutee sur les preacutefeacuterences du chirurgien Les voies daccegraves standard sont de 24 agrave
30 degreacutes F Des gaines daccegraves de plus petite taille lt18 uniteacutes franccedilaises ont eacuteteacute initialement
utiliseacutees en peacutediatrie mais sont de plus en plus utiliseacutees dans la population adulte [99]
Contre-indications
Les patients recevant un traitement anticoagulant doivent ecirctre surveilleacutes attentivement
avant et apregraves lintervention Le traitement anticoagulant doit ecirctre interrompu avant le traitement
par la NLPC [100]
Dautres contre-indications importantes comprennent
Lrsquoinfection urinaire non traiteacutee
Tumeur dans la zone de laccegraves preacutesomptif
Tumeur reacutenale maligne potentielle
Grossesse
Meilleure pratique clinique Lithotritie intracorporelle
Plusieurs meacutethodes de lithotripsie intracorporelle au cours de la NLPC sont disponibles
Les systegravemes ultrasoniques et pneumatiques sont les plus couramment utiliseacutes pour la
neacutephroscopie rigide tandis que le laser est de plus en plus utiliseacute pour les instruments
miniaturiseacutes Les endoscopes souples neacutecessitent eacutegalement une lithotripsie laser pour
maintenir la deacuteflexion de la pointe le laser Ho YAG eacutetant devenu la norme
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89
Positionnement du patient
Les positions en deacutecubitus ventral et en deacutecubitus dorsal sont tout aussi sucircres bien que
la position coucheacutee sur le dos confegravere certains avantages car un eacutequipement approprieacute est
disponible pour positionner le patient correctement par exemple des appareils agrave rayons X et
une table dopeacuteration La plupart des eacutetudes ne peuvent pas deacutemontrer un avantage du NLPC en
deacutecubitus dorsal en termes de temps opeacuteratoire La position coucheacutee offre plus doptions pour la
perforation et donc preacutefeacutereacutee pour laccegraves supeacuterieur ou multiple Dautre part la position en
deacutecubitus permet un accegraves reacutetrograde simultaneacute au systegraveme de collecte en utilisant un
ureacuteteacuteroscope souple [101]
Ponction
La ponction calicielle est lrsquoeacutetape primordiale de la NLPC dont elle constitue le temps le
plus deacutelicat (102) De sa parfaite exeacutecution deacutepend le reste de lrsquointervention
Lrsquoaxe de la ponction doit ecirctre deacutetermineacute apregraves eacutetude attentive de lrsquourographie
intraveineuse et de la position des calculs On utilise une aiguille de calibre 18 G (gauge)
acceptant le passage drsquoun fil guide de 0038 inche (1 mm) Un seul site de ponction est
geacuteneacuteralement suffisant et inteacuteresse en regravegle le calice posteacutero infeacuterieur En cas de calcul complexe
ou coralliforme plusieurs sites de ponctions peuvent ecirctre reacutealiseacutes dans le mecircme temps
opeacuteratoire mais il est conseilleacute de ne pas creacuteer plus de 2 accegraves
La ponction se fait dans la reacutegion lombaire au centre drsquoun quadrilategravere deacutefini par le bord
infeacuterieur de la 12e cocircte la crecircte iliaque le bord externe de la masse sacro- lombaire et la ligne
axillaire posteacuterieure Le point drsquoentreacutee cutaneacute est simuleacute et est corrigeacute apregraves controcircle
eacutechographique etou fluoroscopique La ponction cutaneacutee doit toujours srsquoeffectuer en arriegravere de
la ligne axillaire posteacuterieure pour eacuteviter drsquoatteindre le cocirclon Le repeacuterage eacutechographique garantit
une seacutecuriteacute maximale pour la ponction Classiquement les calices posteacuterieurs du rein sont agrave
disposition interne et les anteacuterieurs agrave disposition externe sur un clicheacute drsquoUIV de face Il est
parfois difficile drsquoidentifier le calice posteacutero-infeacuterieur il faut alors srsquoaider de clicheacutes drsquoUIV de
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
90
profil ou aujourdrsquohui des reconstructions sur les clicheacutes drsquouroscanner les reconstructions 3D
eacutetant parfois utiles
Ici encore lrsquoeacutechographie complegravete le repeacuterage fluoroscopique en visualisant le fond du
calice lrsquoaxe de la tige calicielle et son abouchement dans le pyeacutelon
Lrsquoaccegraves peut ecirctre guideacute par voie endoscopique gracircce agrave la monteacutee preacutealable drsquoun
ureacuteteacuteroscopie souple dans les CPC qui permet de veacuterifier de visu lrsquoentreacutee de lrsquoaiguille de
ponction agrave travers la papille du calice viseacute par fluoroscopie
La ponction percutaneacutee du rein doit inteacuteresser le fond drsquoun calice et le trajet cortico
papillaire doit ecirctre le plus court possible Dans ces conditions le risque de leacutesion vasculaire est
minime car la ponction est agrave distance des axes vasculaires principaux et des branches arteacuterielles
inter lobaires Lrsquoissue par lrsquoaiguille drsquourines teinteacutees de bleu confirme sa localisation intra
cavitaire et le succegraves de la ponction
Dilatation
Une fois la ponction effectueacutee un fil guide est introduit par lrsquoaiguille dans les caviteacutes
reacutenales Ideacutealement il doit ecirctre descendu dans lrsquouretegravere Certains auteurs disposent un
deuxiegraveme fil guide dit de seacutecuriteacute Le trajet de NLPC peut ecirctre creacuteeacute soit agrave lrsquoaide des dilatateurs
coaxiaux meacutetalliques drsquoAlken soit en utilisant un catheacuteter de dilatation agrave ballonnet haute
pression (103) (type Neacutephromaxreg)
La dilatation doit toujours ecirctre reacutealiseacutee sur un fil guide Degraves que la dilatation est acheveacutee
la gaine de travail est mise en place (gaine drsquoAmplatz de 28 ou 30 Ch) sous controcircle
fluoroscopique en la faisant glisser sur le ballon gonfleacute La partie proximale de la gaine eacutetant agrave
lrsquoexteacuterieur du patient elle reacutealise alors un veacuteritable tunnel entre lrsquoexteacuterieur et les caviteacutes
pyeacutelocalicielles Cet accegraves direct permet de reacutealiser tous les actes de la NLPC agrave basse pression
preacutevenant ainsi les pheacutenomegravenes de reacuteabsorption Il nrsquoest pas recommandeacute de dilater au-delagrave de
30 Ch en raison de la majoration du risque heacutemorragique
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
91
Choix des instruments
Le groupe dexperts en urolithiase a effectueacute une eacutetude reacutetrospective eacutevaluant les
reacutesultats de la NLPC en utilisant des tailles de faisceau plus petites (lt22 Fr mini- PNL) pour
eacuteliminer les calculs reacutenaux Les taux de stone free eacutetaient comparables dans les proceacutedures
NLPC miniaturiseacutees et standard Les proceacutedures effectueacutees avec de petits instruments avaient
tendance agrave ecirctre associeacutees agrave une perte de sang significativement plus faible mais la dureacutee de la
proceacutedure avait tendance agrave ecirctre significativement plus longue Il ny avait pas de diffeacuterences
significatives dans dautres complications
Neacutephrostomie et stents
La deacutecision de placer ou non un tube de neacutephrostomie agrave la fin de la proceacutedure NLPC
deacutepend de plusieurs facteurs notamment
Preacutesence de calculs reacutesiduels
Probabiliteacute dune proceacutedure de second regard
Perte de sang peropeacuteratoire significative
Extravasation durine
Obstruction ureacuteteacuterale
Bacteacuteriurie persistante potentielle due aux calculs infecteacutes
Rein solitaire
Diathegravese heacutemorragique
Chimio litholyse percutaneacutee planifieacutee
Les neacutephrostomies de petit calibre semblent preacutesenter des avantages en termes de
douleur postopeacuteratoire La NLPC tubeless est reacutealiseacute sans tube de neacutephrostomie Lorsque ni un
tube de neacutephrostomie ni un stent ureacuteteacuteral nest introduit la proceacutedure est connue sous le nom
de la NLPC totalement tubeless Dans les cas non compliqueacutes cette derniegravere proceacutedure se
traduit par une hospitalisation plus courte sans inconveacutenients signaleacutes [105]
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92
Complications de la neacutephrolithotomie percutaneacutee
Une revue systeacutematique de pregraves de 12 000 patients montre lincidence des complications
associeacutes agrave la NLPC fiegravevre 108 transfusion 7 complication thoracique 15 septiceacutemie 05
leacutesion organique 04 embolisation 04urinome 02 et la mort 005 [104]
Une fiegravevre peacuteri opeacuteratoire peut survenir mecircme avec une culture urinaire preacuteopeacuteratoire
steacuterile et une antibioprophylaxie peacuteri opeacuteratoire car les calculs reacutenaux eux-mecircmes peuvent ecirctre
une source dinfection La culture intra-opeacuteratoire de calculs reacutenaux peut donc aider agrave
seacutelectionner des antibiotiques postopeacuteratoires [106]
Les saignements apregraves la NLPC peuvent ecirctre traiteacutes par un clampage rapide du tube de
neacutephrostomie Une occlusion emboliseacutee super seacutelective de la branche arteacuterielle peut devenir
neacutecessaire en cas de saignement seacutevegravere
Tableau XXV Reacutesumeacute des preuves et des guidelines pour les techniques dendo urologie
pour le traitement du calcul reacutenal
Reacutesumeacute de la preuve
Limagerie du rein peut fournir des informations concernant les organes inter positionneacutes
dans le trajet percutaneacute preacutevu (par exemple rate foie gros intestin plegravevre et poumon)
Les positions en deacutecubitus ventral et en deacutecubitus dorsal sont tout aussi sucircres mais elles
nont pas non plus deacutemontreacute davantage en termes de temps de fonctionnement ou de
reacutesultat de Stone Free
La neacutephrolithotomie percutaneacutee reacutealiseacutee avec de petits instruments a tendance agrave ecirctre associeacutee agrave
une perte de sang significativement plus faible mais la dureacutee de lrsquoopeacuteration agrave tendance agrave ecirctre
significativement plus longue Il ny a pas de diffeacuterences significatives dans les reacutesultats de
Stone Free ou dautres complications
Dans les cas non compliqueacutes une NLPC totalement tubeless entraicircne une hospitalisation plus
courte sans augmentation du taux de complications
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93
Tableau XXVI Reacutesumeacute des preuves et des guidelines pour les techniques dendo urologie
pour le traitement du calcul reacutenal
54 Laparoscopie et chirurgie ouverte
Les progregraves de la chirurgie endourologique (URSS et NLPC) et la LEC ont significativement
diminueacute les indications de la chirurgie ouverte ou laparoscopique des calculs reacutenaux [107] Il y a
un consensus sur le fait que la plupart des calculs complexes devraient ecirctre abordeacutes
principalement avec la NLPC De plus une approche combineacutee avec la NLPC et URSS peut
eacutegalement ecirctre une alternative approprieacutee Cependant si les approches percutaneacutees ne sont pas
susceptibles de reacuteussir ou si plusieurs approches endo urologiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees sans
succegraves chirurgie ouverte ou laparoscopique peut ecirctre une option de traitement valide [108]
Peu deacutetudes ont rapporteacute lenlegravevement des calculs reacutenaux par la laparoscopique Ces
proceacutedures sont geacuteneacuteralement reacuteserveacutees agrave des cas particuliers Lorsque lexpertise est
disponible lureacuteteacuterolithotomie laparoscopique peut ecirctre reacutealiseacutee pour de grandes calculs
ureacuteteacuteraux proximaux comme alternative agrave lURS ou la LEC [109]
Recommendations Indice de
reacutesistance
Effectuer une imagerie preacute-proceacutedurale y compris un milieu de contraste si
possible ou reacutetrograde
eacutetudier au deacutebut de la proceacutedure pour eacutevaluer linteacutegraliteacute du calcul et
lanatomie du systegraveme de collecte afin de garantir un accegraves sucircr au calcul reacutenal
Fort
Dans des cas non compliqueacutes pratiquer un tubeless (sans tube de neacutephrostomie)
ou totalement tubeless (sans tube de neacutephrostomie et stent ureacuteteacuteral) proceacutedure
de neacutephrolithotomie percutaneacutee
Fort
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94
Tableau XXVII Reacutesumeacute des preuves et des Guidelines pour la laparoscopie et la chirurgie
ouverte
55 Reacutesumeacute des preuves pour la prise en charge des patients preacutesentant des calculs reacutesiduels
Pour deacutetecter des fragments reacutesiduels apregraves la LEC lrsquoURSS ou la NLPC limagerie
diffeacutereacutee est plus approprieacutee que limagerie immeacutediate apregraves lintervention
Recommendation Niveau de
recommandation
Effectuer limagerie apregraves la lithotripsie extra corporelle
lureacuteteacuteroreacutenoscopie pour deacuteterminer la preacutesence de fragments reacutesiduels Fort
6 Lrsquourologue
Les reacutesultats du questionnaire (voir annexe 2) eacutetabli pour les urologues universitaires du
CHU Mohammed IV et de lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne de Marrakech concernant
les principaux critegraveres de choix des modaliteacutes techniques dans le traitement des calculs reacutenaux
sont reacutesumeacutes dans les 2 tableaux suivants (XVIII et XXIX)
Recommendations Indice de
reacutesistance
Dans les rares cas ougrave la lithotritie extracorporelle (LEC) lureacuteteacuteroreacutenoscopie
(flexible) et la neacutephrolithotomie percutaneacutee eacutechouent il est possible dobtenir
une ablation chirurgicale laparoscopique ou ouverte
Fort
Effectuer une chirurgie laparoscopique avant de proceacuteder agrave une chirurgie ouverte Fort
Pour lureacuteteacuterolithotomie effectuer une laparoscopie pour les calculs de
grande taille lorsque la lithotripsie endoscopique ou LEC a eacutechoueacute ou est
contre-indiqueacute
Fort
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95
Tableau XVIII Traitement des calculs caliciels infeacuterieurs en fonction de la taille
Tableau XXIX Traitement des calculs reacutenaux ( en dehors du calice infeacuterieur) en fonction de la taille
Traitement des calculs reacutenaux en dehors des calculs caliciels infeacuterieur
lt10mm 10mm-20mm gt20mm
URSS
LEC en preacutesence des
facteurs favorable
Mini NLPC
LEC en absence des
facteurs favorable
LEC en preacutesence des facteurs
favorables
LEC en absence des facteurs
favorables
Mini NLPC
La laparoscopie
NLPC
LEC en preacutesence des facteurs
favorable
Mini NLPC
La laparoscopie
Traitement des calculs caliciels infeacuterieur en fonction de la taille des calculs
lt10mm 10mm-20mm gt20mm
URSS
Mini NLPC
Surveillance quelque soit
lrsquoacircge si calcul
asymptomatique
LEC en preacutesence des
facteurs favorables
LEC en absence des
facteurs favorables
URSS
Mini NLPC
NLPC
Mini NLPC
LEC en preacutesence des facteurs
favorable
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
96
Figure 72 Algorithme de traitement pour les calculs reacutenaux selon les recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Nous avons reacutesumeacute nos reacutesultats obtenus au service drsquourologie concernant le traitement
de la lithiase reacutenale pendant les cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux des reacutesultats du
questionnaire ducircment remplis par les urologues universitaires ainsi que les recommandations
de llsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Calcul reacutenal
(tout sauf les calculs du calice infeacuterieur 10-20 mm)
1 NLPC 2 Ou LEC
gt 20 mm
LEC ou technique endo urologique
10-20 mm
1 LEC ou URSS 2 NLPC
lt 10 mm
No
oui 1 URSS OU NLPC 2 LEC
10-20 mm
Facteurs deacutefavorables pour la LEC
LEC ou URSS ou NLPC
Calcul du calice infeacuterieur
gt 20 mm and lt 10 mm comme ci-dessus
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
97
Tableau XXX Reacutesumant les reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues universitaires
et ceux de la prise en charge de la lithiase reacutenale au sein du service drsquourologie de CHU
Mohammed VI ces cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux derniegraveres recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie Mars2018 sur le traitement des calculs reacutenaux en dehors du
calice inferieur
Taille des calculs reacutenaux (en dehors du
calice inferieur)
Nos reacutesultats du service drsquourologie CHU Mohammed
VI sur 5ans drsquoeacutetude
Reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues
universitaires(Marrakech)
Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne
drsquoUrologie Mars 2018
lt10mm 1-URSS 2-LEC
1-URSS 2-LEC en preacutesence des facteurs favorables 3-Mini NLPC
1-LECURSS 2-NLPC
10mm-20mm 1-URSS 2-NLPC
1-LEC en preacutesence des facteurs favorables 2-LEC en absence des facteurs favorables 3-mini NLPC
1-LEC 2-NLPC URSS
gt20mm
1-NLPC 2-Chirurgie agrave ciel ouvert 3-Mini NLPC
1-NLPC 2-LEC en preacutesence des facteurs favorables 3-Mini NLPC
1-NLPC 2-LEC
En effet pour les calculs reacutenaux(en dehors des calculs caliciels infeacuterieurs) et dont le
plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave 10mm Ils eacutetaient traiteacutes en premiegravere intention par lrsquoURSS
au service drsquourologie CHU Mohammed VI Par conseacutequent nos reacutesultats obtenus concordent
avec ceux de lrsquoenquecircte et ceux des recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie
2018
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre eacutetait entre 10mmet 20mm lrsquoURSS
eacutetait le traitement de choix dans notre service drsquourologie au CHU Mohammed VI Cependant les
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
98
reacutesultats de lrsquoenquecircte et les recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne 2018 favorisent la
LEC en premiegravere intention suivie par les techniques endo urologiques
Par ailleurs agrave propos des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre eacutetait supeacuterieur agrave
20mm la NLPC venait en premiegravere intention En effet nos reacutesultats concordaient avec ceux
lrsquoenquecircte aupregraves des urologues ainsi que les recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne
drsquourologie 2018
Tableau XXXI Reacutesumant les reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues universitaires
et ceux de la prise en charge des calculs caliciels inferieurs au sein du service drsquourologie de CHU
Mohammed VI ces cinq derniegraveres anneacutees compareacutes aux derniegraveres recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie Mars2018
Taille des calculs caliciels
infeacuterieurs
Nos reacutesultats (service
drsquourologie CHU
Marrakech)sur 5ans drsquoeacutetude
Reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues
universitaires(Marrakech)
Recommandations de lrsquoAssociation Europeacuteenne
drsquoUrologie Mars 2018
lt10mm 1-URSS 2-LEC
1-URSS 2-Mini NLPC
1-LECURSS 2-NLPC
10mm-20mm
1-URSS 2-Mini NLPC 3-NLPC
1-LEC en preacutesence des facteurs favorables 2-LEC en absence des facteurs favorables 3-URSS
En preacutesence des facteurs favorables de LEC 1-LEC ou URSS En absence des facteurs favorables de LEC 2-URSS ou NLPC
gt20mm 1-NLPC 2- Chirurgie agrave ciel ouvert
1-NLPC 2-Mini NLPC 3-LEC en preacutesence des facteurs favorables
1-NLPC 2-LEC
Prise en charge de la lithiase reacutenale Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques F Mennani Pr MA LAKMICHI
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Concernant les calculs caliciels inferieurs dont le plus grand diamegravetre eacutetait infeacuterieur agrave
10mm le traitement de choix eacutetaient lrsquoURSS au service drsquourologie CHU Mohammed VI en effet
nos reacutesultats obtenus concordaient avec ceux de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues ainsi
que les derniegraveres recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre eacutetait entre 10mmet 20mm lrsquoURSS
eacutetait le traitement de premiegravere intention dans notre service drsquourologie CHU Mohammed VI
Neacuteanmoins ces reacutesultats srsquoopposaient agrave ceux de lrsquoenquecircte reacutealiseacutes aupregraves des urologues et les
recommandations de lrsquoassociation europeacuteenne 2018 qui favorisent la LEC en premiegravere
intention en preacutesence des facteurs favorables dans cette indication
A propos des calculs reacutenaux dont le plus grand diamegravetre eacutetait supeacuterieur agrave 20mm la
NLPC eacutetait le premier choix lors de la prise en charge des patients ce qui concordaient avec
des reacutesultats de lrsquoenquecircte reacutealiseacutee aupregraves des urologues ainsi que les recommandations de
lrsquoassociation europeacuteenne drsquourologie 2018
7- Lureacuteteacuteroreacutenoscopie souple versus la Mini NLPC dans le traitement des
calculs caliciels infeacuterieurs agrave 2 cm[ 110 ]
Une eacutetude reacutetrospective en Turque a permet de comparer les reacutesultats de
lureacuteteacuteroreacutenoscopie souple (URSS) et la mini-NLPC dans le traitement des calculs caliciels
infeacuterieurs agrave 2 cm Les patients qui ont subi lrsquoURSS et mini-NLPC pour le traitement des calculs
de calice infeacuterieur agrave 2 cm entre Mars 2009 et Deacutecembre 2014 ont eacuteteacute eacutevalueacutes reacutetrospectivement
Quatre-vingt-quatorze patients ont eacuteteacute reacutepartis en deux groupes selon la modaliteacute de
traitement URSS (groupe 1 63 patients) et mini-NLPC (groupe 2 31 patients) Tous les
patients ont eacuteteacute diagnostiqueacutes en preacuteopeacuteratoire avec une pyeacutelographie intraveineuse ou une
tomodensitomeacutetrie Les taux de reacuteussite pour URSS et mini-NLPC au premier mois
postopeacuteratoire eacutetaient de 857 et 903 respectivement La dureacutee opeacuteratoire le temps de
radioscopie et la dureacutee dhospitalisation pour les patients URSS et mini-NLPC eacutetaient
respectivement de 4440 min 29 min 224 h et 919 min 64 min et 638 h Les trois
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paramegravetres eacutetaient significativement plus courts dans le groupe URSS (p50001) La baisse de
lheacutemoglobine postopeacuteratoire eacutetait significativement plus faible dans le groupe URSS que dans le
groupe mini-NLPC (039 mg dl contre 115 mg dl p = 0001)
Le groupe mini-NLPC a neacutecessiteacute linsertion dun catheacuteter ureacuteteacuteral double J sous
anestheacutesie geacuteneacuterale Bien que les deux groupes URSS et mini-NLPC ont des taux de reacuteussite
similaires pour le traitement des calculs caliciels infeacuterieurs lrsquoURSS semble ecirctre plus favorable en
raison de la fluoroscopie plus courte et des temps dhospitalisation et des baisses
dheacutemoglobine infeacuterieures Multi centre et des eacutetudes utilisant un nombre de patients plus
eacuteleveacutes sont neacutecessaires pour confirmer ces reacutesultats
Tableau XXXII Les donneacutees deacutemographiques preacuteopeacuteratoires des patients sont reacutepertorieacutees
Group 1 Group 2 P Values
Nombre 63 31 -
sexe - - 041
Masculin
Femenin
33
30
19
12 -
Age (years) 477 plusmn 15 427 plusmn 151 013
IMC (kgm2) 268 plusmn 58 271 plusmn 41 079
Stone area (mm2) 1377 plusmn 409 13745 plusmn 625 098
Opaciteacute - - 079
Opaque 58 29 -
Non-opaque 5 2 -
Cocircteacute de la chirurgie - - 002
gauche 30 21 -
droit 33 10 -
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Tableau XXXII Comparaison des reacutesultats chirurgicaux entre les groupes dopeacuteration
Group 1 Group 2 P Values
Dureacutee drsquooperation (min) 444 plusmn 183 919 plusmn 376 50001
Temps de fluoroscopie (min) 29 plusmn 28 64 plusmn 42 50001
Dureacutee drsquohospitalistion (h) 224 plusmn 182 638 plusmn 321 50001
Chute de lheacutemoglobine (mgdL) 039 plusmn 039 115 plusmn 108 0003
Complications (n) 5 (8) 9 (29) 0001
Stone-free status () 857 903 053
Calculs reacutesiduels 9 (143) 3 (97) -
Stone-free 42 (667) 26 (839) -
Peu deacutetudes ont compareacute URSS et mini-NLPC pour le traitement des calculs caliciels
infeacuterieurs [111] Les recommandations actuelles de lEuropean Association of Urology limitent la
taille du calcul agrave 2 cm pour deacutecider la modaliteacute de traitement
Kirac et al ont utiliseacute la mini-NLPC et lrsquoURSS pour traiter 37 et 36 patients
respectivement pour des calculs de calice infeacuterieur isoleacutes de moins de 15 mm Le temps
opeacuteratoire eacutetait plus court dans le groupe mini-NLPC (p frac14 001) tandis que la fluoroscopie et la
dureacutee dhospitalisation eacutetaient plus courtes et la baisse de lheacutemoglobine eacutetait moindre dans le
groupe URSS (p50001) Aucune complication majeure na eacuteteacute observeacutee et les complications
mineures ne diffeacuteraient pas entre les groupes (p frac14 0386)
Malgreacute les taux de reacuteussite eacuteleveacutes dans les deux groupes cette eacutetude a certaines limites
Les principales limites sont la petite taille de leacutechantillon et la conception reacutetrospective de
leacutetude Une autre limite est la manque de donneacutees concernant la composition des calculs ce qui
pourrait affecter les reacutesultats chirurgicaux dans chaque groupe
Le traitement de calculs caliciels infeacuterieurs isoleacutes reste lieacutee agrave la densiteacute et la taille du
calcul aussi agrave lanatomie du calice Lameacutelioration de la technologie des lasers et des fibres et
lutilisation de plus petits instruments ont conduit agrave de faibles taux de complications et agrave des
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taux de reacuteussite eacuteleveacutes Bien que lrsquoURSS et la mini-NLPC ont des taux de reacuteussite similaires pour
le traitement des calculs caliciels infeacuterieurs lrsquoURSS semble ecirctre plus favorable en raison de la
fluoroscopie plus courte les temps dopeacuteration et dhospitalisation et les baisses de
lheacutemoglobine infeacuterieure
IV Evolution agrave long terme
Traiter un calcul ne signifie pas simplement lrsquoextraire chirurgicalement Le calcul nrsquoest
que le fruit ou les reacutesultats drsquoune situation meacutetabolique infectieuse ou anatomique qui si elle
persiste apregraves lrsquoacte chirurgical elle sera agrave lrsquoorigine de nombreuse reacutecidive drsquoougrave le rocircle important
de la surveillance qui doit ecirctre prolongeacutee et attentive et qui doit reposer sur
La clinique
Le deacutepistage drsquoune eacuteventuelle infection urinaire
Lrsquoeacutevaluation de la fonction reacutenale
La pratique des examens radiologiques
En effet 145 de nos malades ont eacuteteacute suivis agrave la consultation drsquourologie Neacuteomoins la
perte de vue des autres malades laisse supposer une bonne eacutevolution
Par ailleurs 24 cas de reacutecidive de la lithiase urinaire a eacuteteacute observeacute soit un pourcentage de
1190 de nos cas opeacutereacutes
Cependant la freacutequence de reacutecidive des seacuteries publieacutees ne deacutepassait pas 20
Tableau XXXIII Comparaison de lrsquoeacutevolution agrave long terme de la lithiase reacutenale dans les diffeacuterentes seacuteries
Seacuterie Freacutequence de reacutecidive
CHAABOUNI [112] 93
JALLOULI [113] 3
ALAOUI [114] 16
GHAZAL [115 ] 877
Notre eacutetude 1190
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CONCLUSION
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La lithiase reacutenale est une pathologie dont la freacutequence est en constante augmentation
aussi bien dans les pays industrialiseacutes que dans les pays en deacuteveloppement Elle touche le sujet
jeune surtout du sexe masculin
Ces manifestations cliniques sont variables Parfois symptomatique la douleur repreacutesente
la manifestation clinique la plus freacutequente parfois elle peut se reacuteveacuteleacutee par des complications
graves
Son exploration est baseacutee sur un bilan clinique radiologique (uro-TDM) biologique et
sur lrsquoanalyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotomeacutetrie infrarouge Le bilan
meacutetabolique et lrsquoanalyse morpho-constitutionnelle du calcul par spectrophotomeacutetrie infrarouge
sont rarement demandeacutes
Sa prise en charge deacutepend de plusieurs critegraveres les caracteacuteristiques du calcul (la taille
la localisation la densiteacute) les donneacutees de lrsquoimagerie (uro TDM) lrsquoeacutetat de santeacute globale du
patient (obeacutesiteacute ndashinsuffisance reacutenale- rein unique-anomalie meacutetabolique ) le choix de lrsquourologue
et la disponibiliteacute du plateau technique
Le traitement a connu une veacuteritable reacutevolution avec les progregraves reacutealiseacutes en matiegravere de
miniaturisation du mateacuteriel endoscopique et le deacuteveloppement des moyens de fragmentation des
calculs en particulier lrsquointroduction du laser
Ces derniegraveres deacutecennies ont veacutecu une grande eacutevolution des moyens techniques
theacuterapeutiques ainsi que des grandes innovations dans ce domaine
La chirurgie agrave ciel ouvert garde encore une place importante dans la prise en charge des
calculs reacutenaux
Lrsquoeacutevolution est marqueacutee par la reacutecidive freacutequente drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoune surveillance
eacutetroite
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ANNEXES
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Annexe 1
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Annexe 2 Critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques (technique chirurgicale) dans le traitement des calculs reacutenauxQuestionnaire adresseacute aux urologues pour chaque situation quelle technique choisir
1-Calcul du calice infeacuterieurlt10mmquelle(s) technique choisir (agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
c URSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
d LEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
e LEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
f Surveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
2-Calcul du calice infeacuterieur entre 10et 20mm quelle (s) technique(s) choisir (agrave classer svp par ordre de pririoteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
c URSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
dLEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
eLEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
fSurveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
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3-Calcul du calice infeacuterieur gt 20mm quelle (s) technique(s) choisir (agrave classer svp par ordre de pririoteacute pour vous)
a NLPC
b Mini-NLPC
cURSS(ureacuteteacuteroreacutenoscopie souple)
dLEC( en preacutesence de facteurs favorable agrave la LEC)
eLEC(en lrsquoabsence de facteurs favorables agrave la LEC)
fSurveillance si asymptomatique(non obstructif) chez le sujet acircgeacute
g Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
hAutres propositions
4-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) entre 10 et 20 mmquelle (s) modaliteacute(s) choisir ( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
gSurveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
fAutres propositions
5-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) gt 20 mm quelle (s) modaliteacutes (s) choisir( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
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bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
gSurveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
iAutres propositions
6-Calcul reacutenal (en dehors du calice infeacuterieur) lt10mm quelle (s) modaliteacute (s) choisir ( agrave classer svp par ordre de prioriteacute pour vous)
aNLPC
bMini NLPC
cURSS
dLEC(en peacutesence de facteurs favorables agrave la LEC)
eLEC(en absence de facteurs favorable)
fLa laparoscopie si calcul pyeacutelique avec un bassinet extrasinusal
g Surveillance si asymptomatique (non obstructif ) chez le sujet ageacute
h Surveillance si asymptomatique(non obstructif) quel que soit lrsquoacircge
i Autres propositions
7-Pour un calcul reacutenal lt10mm en echec de LEC vous deacutecidez de pratiquer une URSS
a Vous mettez une JJ avant (preacuteciser quelle dureacute vous garder la jj avant URSShellipjours)
b Vous inseacuterez une gaine drsquoaccegraves ureacuteteacuteral
c Quelle gaine drsquoaccegraves 1012ou1214
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d Vous vaporisez le calcul
e Vous fragmentez le calcul
f Quelle pince aimeriez-vous utiliser pour lrsquoextraction des fragments
8-En endourologie quelle est ou quelles sont les modaliteacutes theacuterapeutiques ou vous etes le plus agrave lrsquoaise pour un calcul reacutenal de 15mm
aNLPC
BURSS
C La laparoscopie
9-Qursquoutilisez ndashvous comme mode de guidage pour la ponction de la voie excreacutetrice en NLPC
a Amplificateur de brillance
b Echographie
10-Avez-vous deacutejagrave utilisez lrsquoeacutechographie comme mode de guidage pour la ponction
a Oui
b Non
11-Lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance est lsquoil systeacutematique(dans votre pratique)lors des techniques endo urologiques (NLPCURSS)
a Oui
b Non
12-Quels moyens de radioprotection utilisez ndashvous lors de lrsquousage de lrsquoamplificateur de brillance
a-Lunettes plombeacutees
b-Collier de plomb
cTablier de plomb
dEcran de radioprotection
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e Autres moyens
13-Lorsque vous utilisez lrsquoamplificateur de brillance disposeriez-vous drsquoun dosimegravetre
aOui
bNon
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RESUMES
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Reacutesumeacute
La lithiase reacutenale est une affection freacutequente qui touche une population jeune et se
caracteacuterise par sa reacutecidive freacutequente
Le but de notre travail est de deacutecrire les critegraveres de choix des modaliteacutes theacuterapeutiques dans la
prise en charge de la lithiase reacutenale et rapporter lrsquoexpeacuterience de service drsquoUrologie de CHU
Mohammed IV agrave travers une eacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee entre janvier 2013 et deacutecembre 2017
sur 200 patients porteurs de lithiase reacutenale
Lrsquoacircge moyen de nos patients eacutetait de 4771 ans (18-88ans) 119 hommes et 81 femmesla
colique neacutephreacutetique eacutetait la manifestation reacuteveacutelatrice la plus freacutequente dans 84 des cas le
bilan radiologique a mis en eacutevidence une localisation reacutenale gauche dans 4675 droite dans
4085 bilateacuterale dans 1240 des cas
Le traitement des calculs reacutenaux deacutependait de plusieurs critegraveres
La taille les calculs supeacuterieurs agrave 20mm eacutetaient les plus freacutequents (3512) dont le
traitement de choix eacutetait la NLPC (62)
La localisation pyeacutelique eacutetait la plus freacutequente (44) dont le traitement de choix eacutetait la
NLPC (56) suivi par le calice infeacuterieur (18) dont le traitement de choix eacutetait lrsquoURSS (51)
la densiteacute la plus freacutequente eacutetait supeacuterieur agrave 1200 UH(651) dont le traitement de choix
eacutetait la NLPC(362)
Lrsquoimagerie Lrsquouro TDM a eacuteteacute reacutealiseacute chez 183 patients (915) avec une sensibiliteacute
de100
Cette technique drsquomagerie occupait une place fondamentale non seulement pour le
diagnostic de la lithiase reacutenale mais surtout pour le choix de la technique theacuterapeutique agrave
adopter et la planification du geste chirurgical
En effet lrsquouro-scanner nous offre en tant qursquourologue des donneacutees preacutecieuses concernant
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drsquoune part lrsquoarchitecture des caviteacutes pyeacutelocalicielles la preacutesence ou non drsquoune anomalie
anatomique reacutenale (anomalies de fusion malformations congeacutenitaleshellipetc) les rapports
avec les organes de voisinage (colon) et drsquoautre part les caracteacuteristiques des calculs
reacutenaux en terme de taille (volume) localisation densiteacute et enfin le retentissement sur le
parenchyme reacutenal Par conseacutequent lrsquouro scanner repreacutesentait un critegravere de choix
deacuteterminant
bilan meacutetabolique les patients preacutesentant une hypercalceacutemie (1866) eacutetaient traiteacutes
par les diureacutetiques thiazidiques au deacutebut avec un suivi neacutephrologique specialiseacute
le patient Dans notre seacuterie on avait obtenu 5 patients (273) qui preacutesentaient une
lithiase reacutenale sur un rein unique parmi ces patients 2 eacutetaient traiteacutes par la LEC 2 par
NLPC et un seul patient a eacuteteacute traiteacute par une URSS
Insuffisance reacutenale
Il y avait 15 patients (75) avec une insuffisance reacutenale associeacutees agrave une lithiase reacutenale Le
traitement de choix eacutetait la NLPC (467)
On avait obtenu 12 patients (6) qui preacutesentaient un IMC gt30 dans notre seacuterie le
traitement de choix eacutetait la NLPC (583) suivi par lrsquoURSS (25)
Lrsquourologue
On a eacutetabli un questionnaire pour les urologues universitaires du CHU Mohammed IV et
lrsquohocircpital drsquoinstruction militaire Avicenne concernant les critegraveres de choix des modaliteacutes
theacuterapeutiques dans le traitement des calculs reacutenaux
Le traitement de choix des calculs caliciels infeacuterieurs dont le plus grand diamegravetre
infeacuterieur agrave 10 mm eacutetait lrsquoURSS Cependant pour les calculs dont le plus grand diamegravetre
entre 10mm et 20mm la LEC en preacutesence des facteurs favorables eacutetait le traitement de
choix Par ailleurs pour les urologues interrogeacutes le traitement de premiegravere intention des
calculs dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20mm eacutetait la NLPC
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Neacuteanmoins le traitement de choix des calculs reacutenaux en dehors du calice infeacuterieur dont
le plus grand diamegravetre infeacuterieur agrave 10 mm eacutetait lrsquoURSS en revanche les calculs dont le plus
grand diamegravetre entre 10mm et 20mm eacutetait la LEC en preacutesence des facteurs favorables
Alors que pour les calculs dont le plus grand diamegravetre supeacuterieur agrave 20mm le traitement de
premiegravere intention eacutetait la NLPC
Disponibiliteacute du plateau technique
On a remarqueacute que lrsquoURSS avait fait son entreacutee en Janvier 2015 lrsquoanneacutee drsquoacquisition des
ureacuteteacuteroreacutenoscopes souple pour le CHU Mohammed VI Il en avait de mecircme pour la mini
NLPC et le laser comme moyens de fragmentation des calculs
Lrsquoeacutevolution de la lithiase reacutenale eacutetait marqueacutee par la gueacuterison par 4820 et la reacutecidive
1190
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Abstract
Renal lithiasis is a common condition that affects a young population and is characterized by
frequent recurrence
The purpose of our work was to try and describe the criteria for choice of therapeutic modalities
in the management of renal lithiasis and to report our experience at the department of Urology
of the university hospital Mohammed the IVth throughout a retrospective study conducted
between January 2013 and December 2017 Indeed 200 patients lsquofilesmanagedfor renal lithiases
were investigated
The mean age of our patients was 4771 years (18-88 years) 119 men and 81 women Renal
colic was the most frequent revealing manifestation in 84 of cases Imaging assessment
revealed a left renal location of the calculus in 4675 right location in 4085 and bilateral
ounces in 1240 of cases
The treatment of kidney stones depended on several criteria
Size
Calculiwith greater diameter greater than 20mm were the most common (3512) their
treatment of choice was the percutaneous nephrolithotomy (PCNL) (62)
Location of the calculi
- Pelvic location was the most common (44) the treatment of choice was the PCNL (56)
- Lower calyx (18) thetreatment of choice was the retrograde inrarenal surgery (RIRS) (51)
Calculi density
The most frequent density was greater than 1200 HU (651) the treatment of choice was the
PCNL (362)
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Imaging
CT-scan was performed in 183 patients (915) with a sensitivity of 100
This imaging technique occupied a fundamental place not only for the diagnosis of renal
lithiasis but especially for the choice of the therapeutic technique and for the planning of the
surgical procedureTherefore the CT-scan represented a major criterion of choice for treating
modalities of kidney calculi
Metabolic assessment
Patients with hypercalcemia (1866) were treated with thiazide diuretics at the beginning both
with specialized nephrological monitoring
The patient
In our series wersquove had 5 patients (273) with renal lithiasis on a single kidney among these
patients tow were treated by the shock wave lithotripsy (SWL) two others by PCNL and only one
patient was treated by a RIRS
However 12 patients had a BMI more than 30 The first line treatment of their kidney calculi was
the PCNL(583) followed by RIRS (25)
Due to the retrospective setting of the study we were unable to determine whether the patients
intervened in the choice of the treatment modalities of their kidney stones
Renal failure
There were 15 patients (75) with renal failure associated with renal lithiasis The treatment of
choice of their kidney stone was the PCNL (467)
The urologist
A questionnaire was prepared for university urologists at the Mohammed the IVth university
hospital and the Avicenna military training hospital concerning the criteria for choosing
therapeutic modalities in the treatment of kidney stones
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121
For the urologists surveyed the preferred treatment for lower calycal calculi with largest
diameter less than 10 mm was RIRS However for stones with the largest diameter between
10mm and 20mm SWL in thepresence of favorable factors was the treatment of choice
Though the first-line treatment for stones withgreater diameter more than 20mm was the PCNL
However the treatment of choice for kidney stones but the lower calyx with largest diameter less
than 10 mm was the RIRSThus when it comes to calculi with largest diameter between 10mm
and 20mm the SWL in the presence of favorable factors were the first line treatment
Nevertheless for calculiwith greater diameter more than 20mm the first choice went to the
PCNL
Availability of the technical platform
It was noted that RIRS had been introduced to the surgical field since in January 2015 the year of
the acquisition of flexible ureterorenoscope by the Mohammed VIth university hospital (It was
the same for the mini-PCNL and the laser (Holmium Nd-YAGTherefore the instruments
availability represented a major criterion of choice for treating modalities of kidney stone
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ملخص بكثرة معاودتها يصيب فئة عمرية شابةو تتميز هو مرض منتشر حصى الكلي
تجربة طرق علاج الحصى الكلوي والإبلاغ عن الهدف من عملنا هو وصف معايير اختيار
مصلحة جراحة الجهاز البولي للمستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش من خلال دراسة
بالحصى مصاب مريض 200شملت 2017وديسمبر 2013استرجاعية أجريت بين يناير
الكلوي
مريضة وكان 81مريض و 119 و ) سنة 88-18 بين يتراوح (سنة 4771 هو معدل السن
من الحالات وأظهر التقييم الإشعاعي 84مظاهر الكشف شيوعا في المغص الكلوي أكثر
الجهتين في الجهة اليمنى و في 4085 4675وجود حصى كلوي في الجهة اليسرى
من الحالات 1240
يعتمد علاج الحصى الكلوي على عدة معايير
وكانت طريقة العلاج) 3512(مم هي الأكثر شيوعا 20الحصى الكلوي الأكبر من الحجم
62 الأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية
وكانت طريقة ) 44(هو المكان الذي تتمركز فيه اكبر نسبة من الحصى الكلوي حوض الكلي
و يليه تمركز 56 عن طريق الجراحة الباطنيةالأولى هي استئصال الحصى الكلوي العلاج
الذي كان العلاج المفضل هو التنظير المرن للحالب و الكلية ) 18(انخفاض الكأس الحصى
)51(
وكانت طريقة العلاج)651(وحدة حرارية 1200هي أكبر من تواجد الأكثر الكثافة
362 الباطنيالأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة
التصوير بالأشعة
مع نسبة اكتشاف) 915( مريض 183ل) سكا نير (الكلية ل تم إجراء التصوير المقطعي
100الحصى
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تقنية التصوير مكانا أساسيا ليس فقط لتشخيص الحصى الكلوي احتلت هذه
الجراحييتعلق باختيار الأسلوب العلاجي لاعتماده وتخطيط الإجراء
) سكا نير (الكلية ل بالنسبة لنا كأطباء جراحة الجهاز البوليالتصوير المقطعي
بنية تجاويف الحويض الكأسي وجود أو عدم وجود تشوهات يوفر بيانات قيمة بشأن
العلاقات مع الأعضاء المجاورة ) الخ تشوهات الاندماج التشوهات الخلقية(التشريح الكلوي
ومن ناحية أخرى خصائص الحصى الكلوي من حيث الحجم والموقع والكثافة ) القولون(
خيارا ) سكا نير (الكلية ل لذلك كان التصوير المقطعي وأخيرا التداعيات على النسيج الكلوي
حاسما
مع ) 1866(تم علاج المرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم تقييم التمثيل الغذائي
الثيازيدية في البداية مع مراقبة عند اخصائي الكلية مدرات البول
لديهم حصى الكلي على كلية )273(مرضى 5ومن خلال دراستنا حصلنا على المريض
2من بينهم باستخراج الحصى عن طريق الجلد 2واحدة من بين هؤلاء المرضى تم علاج
تم علاج مريض واحد فقط عن طريق باستئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية و
التنظير المرن للحالب و الكلية
الفشل الكلوي
يعانون من الفشل الكلوي المرتبط بالحصى الكلوي وكانت طريقة العلاج) 75(مريض 15
46الحصى الكلوية عن طريق الجراحة الباطنية الأولى هي استئصال
وكانت 30 لديهم اكبر من مؤشر كتلة الجسم) 6(مريض 12ومن خلال دراستنا تبين أن
تليها 583 الأولى هي استئصال الحصى الكلوي عن طريق الجراحة الباطنية طريقة العلاج
) 25(التنظير المرن للحالب و الكلية
طبيب المسالك البولية
السادس بمراكش تم إعداد استبيان لأخصائيي جراحة الجهاز البولي للمستشفى الجامعي محمد
ابن سيناء فيما يتعلق بمعايير اختيار طرق علاج الحصى الكلوي ومستشفى العسكري
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ملم 10التي كان أكبر قطر لها أقل من الكؤوس الكلوية المنخفضة كان العلاج المفضل لحصى
مم و 10ومع ذلك بالنسبة للحصى ذات القطر الأكبر بين هو التنظير المرن للحالب و الكلية
ظروف مواتية هو العلاج المفضل مم كان استخراج الحصى عن طريق الجلد في وجود 20
لذين تمت مقابلتهم كانت طريقة العلاجوعلاوة على ذلك بالنسبة لأخصائيي المسالك البولية ا
الحصى الكلوية عن طريق ملم هي استئصال 20الأولى للحجارة التي يزيد قطرها الأكبر عن
الجراحة الباطنية
الأولى لحصى الكلى خارج الكأس السفلي الذي كان على الرغم من ذلك فإن طريقة العلاج
لمرن للحالب و الكلية في حين كانت طريقة علاج ملم هي التنظير ا 10أكبر قطر له أقل من
مم هي استخراج الحصى عن طريق الجلد في 20مم و 10حصى الكلي ذات أكبر قطر بين
مم كانت طريقة 20في حين أن حصى الكلي ذات القطر الأكبر أكبر من وجود عوامل مواتية
حة الباطنيةاستئصال الحصى الكلوية عن طريق الجرا هي الأولى العلاج
توفر معدات الجراحة
سنة اقتناء مناظير مجرى 2015لوحظ أن التنظير المرن للحالب و الكلية قد دخل في يناير
كان نفس الشيء بالنسبة لـ استئصال البول المرنة للمستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش
لتفتيت حصى الكلي حصى الكلي عن طريق الجراحة الباطنيةالمصغرة والليزر كوسيلة
1190 ورجوع المرض 4820نتائج العلاج على المدى البعيد تميزت بالإستشفاء التام
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111 Kirac M Bozkurt Ouml F Tunc L et al Comparison of retrograde intrarenal surgery and mini-percutaneous nephrolithotomy in management of lower-pole renal stones with a diameter of smaller than 15 mm Urolithiasis 201341241ndash246
112 Chaahbouni MN Kessentinik LetaiefYMhiri MN La lithiase coralliformeApropos de 32 casAnnUrol 26(5)1992 P319- 323
113 Jallouli M Jouini R Sayed S Chaouni B Houissa TAyed M Jemni M Mehiri N Najjar MFMhiri R Nouri A Urolithiasis in tunisia A mlti- centric study of 525 patientsJournal of pediatric urology2(6) 2006
114 El alaoui H La lithiase urinaire Apropos de 180 cas DE LrsquoHER de 1988agrave1999) Theacutese 287 2000 rabat
115 Traore B Contribution agrave lrsquoeacutetude eacutepideacutemiologique des lithiases urinaires dans les hocircpitaux de Bamako et de Kati- Thegravese Meacuted Bamako 1983 Ndeg 35
الطبيب قسم
العظيم با اقسم
مهنتي في أراقب أن
والأحوال الظروف كل في وارهاطأ في كآفة الإنسان حياة أصون وأن
والقلق والألم والمرض الهلاك من إنقاذها في وسعي باذلا
هم وأكتم عورتهم وأستر كرامتهم للناس أحفظ وأن سر
والبعيد للقريب الطبية رعايتي مسخرة كل الله رحمة وسائل من الدوام على أكون وأن والعدو والصديق طالحوال للصالح
لأذاه لا الإنسان لنفع المسخر العلم طلب على أثابر وأن
وأكون يصغرني من وأعلم علمني من أوقر وأن زميل لكل أخا
والتقوى البر على متعاونين الطبية المهنة في
وعلانيتي سري في إيماني مصداق حياتي تكون وأن
والمؤمنين ورسوله الله تجاه يشينها مما نقية
شهيد أقول ما على والله
161رقم أطروحة 2018 سنة
تشخيص و علاج داء حصى الكلي اختيار طرق العلاج معايير
الأطروحة 05072018 قدمت ونوقشت علانية يوم من طرف
فاطمة الزهراء مناني الآنسة
بأولاد سعيد 1991 أبريل 20 في المزدادة في الطب اهلنيل شهادة الدكتور
الأساسية الكلمات معايير اختيار العلاج -تشخيص داء حصى الكلي
اللجنة الرئيس
المشرف
الحكام
الصرف ا أستاذ في جراحة المسالك البولية
لقميشي أ م جراحة المسالك البوليةأستاذ مبرز في
غوندال ع جراحة المسالك البوليةفي مبرز أستاذ
شريف إدريسي كنوني ن أستاذة مبرزة في الفحص بالأشعة
مفيد ك أستاذ مبرز في جراحة المسالك البولية
السيد
السيد
السيد
السيدة
السيد
- COUVERTURE
- PLAN
- INTRODUCTION
- PATIENTS amp METHODES
- RESULTATS
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- CONCLUSION
- RESUMES
- BIBLIOGRAPHIE
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