Anno XXVIINumero 34 - 15 settembre 2014

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PANORAMA della SANITÀ • n° 34 • settembre 201422

DOSSIER

Il progetto della Fondazione GIMBE:

Salviamo il nostro SSNdi Antonino Cartabellotta*

Concepito in una fase di gran-de incertezza politica ed econo-mica, il progetto “Salviamo ilNostro Servizio Sanitario Na-zionale” nasce dalla consapevo-lezza che un Ssn equo e univer-salistico è ancora sostenibile no-nostante i tagli, perché una quo-ta consistente della spesa sanita-ria viene oggi sprecata in manie-ra intollerabile a causa di obietti-vi divergenti, conflittuali e op-portunist ic i dei numerosistakeholders. Per non rinunciarea un sistema sanitario pubblico euniversalistico, il progetto miraquindi a coinvolgere tutti gli at-tori della sanità italiana, al fine diidentificare le criticità e suggeri-re possibili soluzioni per la soste-nibilità del sistema1.L’essenza del progetto si con-cretizza nel manifesto della so-stenibilità (box 1), ma altret-tanto rilevanti sono i presup-posti concettuali ne hanno fa-vorito lo sviluppo (box 2).Il primo step del progetto èstata la stesura dei principi gui-da che configurano l’idea diSanità pubblica della Fonda-zione Gimbe; tali principi statidefiniti tenendo conto della le-gislazione vigente, del contestopolitico, economico e sociale,oltre che di evidenze ed espe-rienze mutuate da sistemi sani-tari internazionali. Nel corsodel primo anno i principi guidasono stati sottoposti a consul-

tazione pubblica per approva-zione, modifiche e integrazio-ni. La versione 2.0 dei principiguida ha quindi dato vita alla“Carta GIMBE per la Tuteladella Salute e del Benessere deiCittadini Italiani”, intesa comeuna vera e propria declinazio-ne dell’articolo 32 della Costi-tuzione (box 3).A fronte di un diritto costituzio-nale che garantisce “universali-tà ed equità di accesso a tutte lepersone” e alla L. 833/78 checonferma la “globalità di coper-tura in base alle necessità assi-stenziali dei cittadini”, oggi idati smentiscono di continuol’articolo 32 della Costituzionee i princìpi fondamentali su cuisi basa il SSN. Infatti, inaccetta-

bili diseguaglianze regionali elocali fanno apparire come unlontano miraggio l’universalitàe l’equità di accesso ai servizisanitari, la globalità di copertu-ra in base alle necessità assisten-ziali dei cittadini, la portabilitàdei diritti in tutto il territorionazionale, la reciprocità di assi-stenza tra le Regioni5. Per risol-vere questa inammissibile situa-zione, due le azioni già propostedal progetto:• Il riordino della ripartizione

delle competenze legislativeconcorrenti tra Stato e Re-gioni come individuate neltitolo V della Costituzioneart. 117, per porre fine allaeccessiva frammentazioneche rappresenta un fattore

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Salute 2014-2016 chiarisce inmaniera definitiva come lo Sta-to intende attuare un’adeguatagovernance della deriva regio-nalista, causa di diseguaglianzee iniquità. Anche dal punto divista finanziario, se è apprezza-bile l’obiettivo di mantenere insanità tutte le risorse recupera-te, in assenza di chiari obiettividi disinvestimento e riallocazio-ne, la maggior parte delle Regio-ni non riuscirà mai nella duplicetitanica impresa di tagliare glisprechi e investire su servizi eprestazioni sottoutilizzate.Rispetto alla pianificazione e or-ganizzazione dei servizi sanitariil modello di riferimento delprogetto è quello dell’Health CareNeeds Assessment7, secondo cuila programmazione sanitariadeve fondamentalmente essereguidata da tre elementi (figura2): l’epidemiologia di malattie econdizioni, il value degli inter-venti sanitari e i servizi esisten-ti, una elementare “triangola-zione” mai applicata nel nostroSsn per varie ragioni. Innanzi-tutto, perché l’epidemiologiadelle malattie/condizioni è in-fluenzata dalla estrema medica-lizzazione della società che, fo-mentata da continue campagnedi sensibilizzazione, aumenta ladomanda di servizi e prestazio-ni non necessarie, oltre che dal-la scarsa rilevanza assegnata adalcune condizioni (prevenzionenon medicalizzata, non auto-sufficienza, malati terminali). Insecondo luogo, perché il value diservizi e prestazioni sanitarienon viene di fatto mai valutatoper deciderne l’introduzione ola soppressione; infine, perché iservizi esistenti condizionano lariorganizzazione dell’offerta conmeccanismi a volte competitivi,

*Presidente FondazioneGIMBE

Box 1 - Il manifesto della sostenibilità• Un servizio sanitario pubblico, equo e universalistico rappresenta

una conquista sociale irrinunciabile per l’eguaglianza e la dignitàdi tutti i cittadini italiani.

• Le scelte politiche e le modalità di pianificazione, organizzazioneed erogazione dei servizi sanitari hanno messo progressivamentein discussione l’articolo 32 della Costituzione e i princìpi fonda-mentali del SSN.

• Il protrarsi di questo status ha determinato inaccettabili disegua-glianze, sta danneggiando la salute dei cittadini e rischia dicompromettere la dignità delle persone e la loro capacità direalizzare le proprie ambizioni.

• Lamentare un finanziamento inadeguato, senza essere propositi-vi, fornisce un alibi per smantellare il SSN, spiana la stradaall’intermediazione finanziaria e assicurativa dei privati e aumen-ta le diseguaglianze sociali. Tutti i protagonisti della sanità italiana,cittadini inclusi, possono sottoscrivere il manifesto all’indirizzowww.salviamo-SSN.it

di grave complicazione isti-tuzionale;

• Il potenziamento delle capaci-tà di indirizzo e verifica delloStato sui 21 servizi sanitariregionali, attraverso quattro in-terventi fondamentali per mi-nimizzare iniquità e disegua-glianze in termini di offerta diservizi e prestazioni sanitarie,di appropriatezza di processiclinici e organizzativi e di esitidi salute:• (Ri)definizione a livello na-

zionale dei requisiti minimidi accreditamento per tuttele strutture sanitarie pubbli-che e private e conseguenteverifica.

• (Ri)definizione e aggiorna-mento dei livelli essenzialidi assistenza (Lea) detta-gliando, oltre a livelli e sot-tolivelli, anche servizi, pre-stazioni e procedure, al finedi identificare standard uni-voci di appropriatezza pro-fessionale e organizzativa.

• Definizione di un set multi-dimensionale di indicatoricondiviso con le Regioni,per valutare le performan-

ce sanitarie in tutto il terri-torio nazionale utilizzandole stesse “unità di misura”.

• Produzione e continuo ag-giornamento di standard na-zionali (linee guida, Hta re-ports, patient decision aids6)che sintetizzino con ade-guato rigore metodologicole migliori evidenze dispo-nibili per guidare pianifica-zione e organizzazione deiservizi sanitari, pratica cli-nica e informazione dei cit-tadini.

Il primo punto è stato già risoltodal Governo Renzi con la “con-troriforma” del Titolo V: scom-pare infatti la legislazione con-corrente tra Stato e Regioni,vengono ampliate le competen-ze statali tra cui la salute e alleRegioni rimane la competenzalegislativa esclusiva nell’organiz-zazione dei servizi sanitari esociali. Viceversa, rimangonomolto nebulosi metodi, strumen-ti e responsabilità per potenzia-re adeguatamente le capacità diindirizzo e verifica dello Statosui SSR, rispetto ai punti di cuisopra. Nemmeno il Patto per la

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a volte finalizzati a proteggereinteressi politici, industriali o dicorporazioni professionali. In

questo scenario completamentesregolato, figlio legittimo di unaprogrammazione sanitaria inesi-

stente, oggi risulta particolarmen-te complessa e sofferta qualun-que forma di riorganizzazione

Box 2 - Salviamo il Nostro Ssn: i presupposti concettuali• È necessario acquisire consapevolezza politica, manageriale, professionale e sociale che la Sanità è

un mercato condizionato dall’offerta, attorno al quale ruotano gli interessi di numerosi attori: politica(Stato, Regioni e Province Autonome), aziende sanitarie pubbliche e private, manager, professionistisanitari e cittadini, ma anche Università, società scientifiche, ordini e collegi professionali, sindacati,associazioni di pazienti, industria farmaceutica e biomedicale, etc. (figura 1).

• Il SSN è caratterizzato da complessità, incertezze, asimmetria informativa, qualità difficilmentemisurabile, conflitti di interesse, corruzione, estrema variabilità delle decisioni cliniche, managerialie politiche. L’inestricabile combinazione di questi fattori permette ai diversi stakeholders un talelivello di opportunismo da rendere il sistema poco controllabile. DI conseguenza, per mantenere unSsn equo e universalistico, , è indispensabile riallineare gli obiettivi divergenti e spesso conflittuali deidiversi stakeholders, rimettendo al centro l’obiettivo assegnato al Ssn dalla legge 833/78 che lo haistituito, ovvero: “promuovere, mantenere, e recuperare la salute fisica e psichica di tutta lapopolazione”.

• Nell’ultimo ventennio numerosi fattori hanno silenziosamente contribuito alla progressiva crisi disostenibilità del Ssn: il mutamento delle condizioni demografiche, economiche e sociali, la crescenteintroduzione sul mercato di false innovazioni, le conseguenze della modifica del Titolo V dellaCostituzione, il perpetuarsi delle ingerenze della politica partitica nella programmazione sanitaria, la“grande incompiuta” dei Lea, la gestione delle aziende sanitarie come “silos” in continua competi-zione, l’evoluzione del rapporto paziente-medico e l’involuzione del cittadino in consumatore.

• Nei sistemi sanitari del XXI secolo numerosi problemi prescindono dalla disponibilità di risorse, anzispesso conseguono a una eccessiva medicalizzazione della società: le inaccettabili variabilità diprocessi ed esiti assistenziali, l’aumento dei rischi per i pazienti, gli sprechi e l’incapacità del sistemaa massimizzare il value2, le diseguaglianze e le iniquità, l’incapacità a prevenire le malattie.

• Conoscenze. La sostenibilità di un sistema sanitario, indipendentemente dalla sua natura (pubblico,privato, misto) e dalla quota di PIL destinata alla Sanità, non può più prescindere da adeguatiinvestimenti per migliorare la produzione delle conoscenze (knowledge generation), il loro utilizzo daparte dei professionisti (knowledge manage-ment) e la governance dell’intero processoper trasferire le conoscenze all’assistenzasanitaria (knowledge translation). SecondoMuir Gray, infatti, le conoscenze, i citta-dini e internet rappresentano i driverdella Sanità del XXI secolo3.

• Innovazioni. In sanità il concetto di inno-vazione viene solitamente riferito a unprocesso o un prodotto che dovrebbegarantire benefici maggiori per la salute eil benessere delle persone. In realtà, negliultimi 10 anni il mercato della salute èstato invaso da innumerevoli false inno-vazioni diagnostico-terapeutiche finaliz-zate esclusivamente ai profitti dei produt-tori. Quello che occorre al Ssn sono veree proprie disrupting innovations, innovazio-ni di rottura che - secondo Clayton Chri-stensen - segnano una svolta rispetto alpassato4.

Figura 1 - La “galassia” degli stakeholders nel SSN

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pone di (ri)programmare l’assi-stenza secondo le necessità assi-stenziali della persona, abbando-nando definitivamente la dicoto-mia ospedale-territorio (figura 3)e di ripensare alla governancedelle relazioni tra committenti(Asl) e fornitori (aziende ospe-daliere, privati), con l’obiettivodi ridurre le prestazioni inappro-priate.Uno dei capisaldi del progetto èche, nonostante i tagli, il Ssnrimane sostenibile, a patto diidentificare ed eliminare gli spre-chi che si annidano a tutti ilivelli coinvolgendo tutti glistakeholders. A tal proposito ilriferimento è alla tassonomia diDon Berwick8, che identifica seicategorie di sprechi, il cui im-patto sul nostro Ssn potrebbesuperare i 20 mld di e/anno(tabella 1). Illusorio, invece, af-fidarsi esclusivamente al leanmanagement: le evidenze dispo-nibili documentano infatti chequesta strategia aumenta la pro-duttività, senza alcun impattosugli esiti assistenziali9, perchél’incremento non riguarda esclu-sivamente servizi e prestazionisanitarie efficaci o appropriatee rischia di generare esclusiva-mente un “efficientismo pro-duttivo”.Il Patto per la Salute 2014-2016ha fissato la scadenza per larevisione dei livelli essenziali diassistenza al 31 dicembre 2014.Se molti si interrogano sulla re-alistica possibilità di rispettaretale scadenza, è fondamentaleche, oltre all’indifferibile aggior-namento, si riparta concreta-mente dai principi fondamenta-li di evidence-based policy makingenunciati dal DM 29 novembre2001, di fatto mai attuati. Ov-vero i LEA devono includerequanto è di provata efficacia-appropriatezza, escludere quan-to di provata inefficacia-inap-propriatezza e prevedere la spe-

Tabella 1 - Categorie di sprechi e relativo impatto sul SSN(tassonomia e percentuali sprechi da8)

Categoria sprechi % Mld di eeeee1. Sovra-utilizzo interventi sanitari

inefficaci e inappropriati 26% 5,722. Frodi e abusi 21% 4,623. Tecnologie sanitarie acquistate a costi eccessivi 19% 4,184. Sottoutilizzo interventi sanitari efficaci e appropriati 12% 2,645. Complessità amministrative 12% 2,646. Inadeguato coordinamento dell’assistenza 10% 2,20

Figura 2 - Health Care Needs Assessment: il triangolo della programmazionesanitaria

Figura 3 - Il superamento della dicotomia ospedale-territorio

dei servizi sanitari. Indubbiamen-te, la riforma delle cure primariee i nuovi standard ospedalierirappresentano un buon punto di

partenza, ma non sarà affattosemplice mettere d’accordo tuttele parti in causa. Tra le innova-zioni di rottura il progetto pro-

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Box 3 - Carta GIMBE per la Tutela della Salute e del Benessere dei Cittadini ItalianiCapo I. Diritto costituzionale alla tutela della SaluteArt. 1. L’articolo 32 della Costituzione tutela il diritto alla salute dei cittadini italiani, ma non garantisceloro un accesso illimitato e indiscriminato a servizi e prestazioni sanitarie.Art. 2. Il diritto costituzionale alla salute e la responsabilità pubblica della sua tutela devono essereil frutto di una leale collaborazione tra Stato e Regioni.Art. 3. Lo Stato deve preservare i cittadini da tutte le diseguaglianze, in termini di offerta di servizie prestazioni sanitarie, di appropriatezza dei processi clinico-organizzativi e di esiti di salute.Capo II. Finanziamento del SSNArt. 4. La riduzione degli investimenti pubblici in Sanità, oltre alla salute, compromette la dignità deicittadini e le loro capacità di realizzare ambizioni e obiettivi che costituiscono il vero ritorno di questiinvestimenti.Art. 5. Nel rispetto dell’uguaglianza dei cittadini, l’eventuale acquisizione di risorse aggiuntive daiprivati non deve compromettere il modello di un SSN pubblico e universalistico.Art. 6. Le risorse acquisite dall’intermediazione assicurativa dei privati devono essere indirizzate suprestazioni non essenziali.Art. 7. Le modalità di compartecipazione alla spesa dei cittadini devono rispettare il principiocostituzionale di equità contributiva ed evitare diseguaglianze nell’accesso ai livelli essenziali diassistenza.Capo III. Sostenibilità del SSNArt. 8. In un SSN sostenibile le migliori evidenze scientifiche devono guidare tutte le decisioniprofessionali, manageriali e politiche che riguardano la salute delle persone (evidence for health).Art. 9. Nonostante i tagli, il SSN rimane sostenibile perché una percentuale consistente della spesasanitaria può essere recuperata riducendo sprechi non più tollerabili.Art.10. Per garantire la sostenibilità del SSN il denaro pubblico deve finanziare solo servizi,prestazioni e interventi sanitari efficaci, appropriati e dall’high value.Capo IV. Politica e SanitàArt. 11. Il ruolo della politica partitica (politics) deve essere nettamente separato da quello dellepolitiche sanitarie (policies).Art. 12. La salute dei cittadini deve orientare tutte le politiche non solo sanitarie, ma anche industriali,ambientali, sociali, economiche e fiscali (Health in All Policies).Art. 13. Le politiche sanitarie non possono essere ostaggio di interessi industriali, solo perché ilmercato della salute genera occupazione o perché l’introduzione di specifiche misure di prevenzionepuò ridurre posti di lavoro.Art. 14. Le politiche sanitarie volte a preservare il SSN richiedono un’adeguata pianificazione checoinvolga tutte le categorie di stakeholders e devono uscire dall’ottica di un’agenda dettataesclusivamente da esigenze di risparmio a breve termine.Capo V. Programmazione, organizzazione e valutazione dei servizi sanitariArt. 15. La (ri)programmazione sanitaria deve essere guidata dall’epidemiologia di malattie econdizioni, dal value degli interventi sanitari e dai servizi esistenti.Art. 16. La riorganizzazione dei servizi sanitari deve prevedere modelli organizzativi sovra-aziendaliper condividere percorsi assistenziali, tecnologie e competenze professionali.Art. 17. La dicotomia ospedale-territorio deve essere superata sia con una variabile articolazione disetting assistenziali per intensità di cura, sia con modalità avanzate di integrazione socio-sanitaria.Art. 18. Tutte le aziende sanitarie devono monitorare sistematicamente e rendicontare pubblicamen-te le proprie performance.Art. 19. Il management delle aziende sanitarie deve essere guidato dall’appropriatezza dei processie dagli esiti di salute e non dalla produzione di servizi e prestazioni.

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Art. 20. Le aziende sanitarie devono valorizzare il capitale umano con sistemi incentivanti orientatia ridurre gli sprechi, premiando l’erogazione di un’assistenza sanitaria ad high value.Capo VI. Professionisti sanitariArt. 21. Tutte le forme di aggregazione e associazione dei professionisti sanitari devono mantenereal centro la salute dei cittadini italiani, trasformando le innumerevoli corporazioni competitive neinodi di un network collaborativo.Art. 22. Le competenze e le responsabilità di tutti i professionisti sanitari devono integrarsi in percorsiassistenziali condivisi, basati sulle evidenze e centrati sul paziente.Art. 23. Tutte le categorie professionali devono contribuire a riformulare l’imperativo socio-culturalemore is better in less is more , promuovendo una medicina sobria e parsimoniosa e identificando gli sprechiconseguenti alla prescrizione ed erogazione di interventi sanitari inefficaci, inappropriati e dal low valueArt. 24. I professionisti sanitari hanno il dovere etico di negare al paziente prestazioni inefficaci einappropriate, nella consapevolezza che la mancata prescrizione può generare insoddisfazione.Art. 25. La pratica della medicina difensiva deve essere contrastata con informazioni e azioni a tuttii livelli nella consapevolezza sociale dei danni e dei costi che produce.

Capo VII. Cittadini e pazientiArt. 26. Il SSN deve informare cittadini e pazienti sull’efficacia, appropriatezza e sicurezza degli interventisanitari, oltre che coinvolgerli attivamente nell’organizzazione e valutazione dei servizi sanitari.Art. 27. Paziente e professionista sanitario devono sempre convivere in una mutua relazione clinico-assistenziale, sociale ed economica, senza rivendicare alcuna posizione di centralità.Art. 28. L’assistenza centrata sul paziente deve considerarne aspettative, preferenze e valori epromuoverne coinvolgimento ed empowerment insieme a familiari e caregivers, quali componenti di ununico team clinico-assistenziale.Art. 29. I cittadini contribuenti, in qualità di “azionisti” del SSN, devono essere resi consapevoli chela domanda inappropriata di servizi e prestazioni sanitarie contribuisce agli sprechi, con pesantiricadute in forma di imposte locali e mancate detrazioni.Capo VIII. RicercaArt. 30. Gli investimenti destinati alla ricerca devono tradursi nel massimo beneficio per la salute eil benessere delle persone, evitando ogni forma di spreco.Art. 31. Il principale requisito etico della ricerca è rappresentato dalla sua rilevanza clinica o sociale.Art. 32. La definizione dell’agenda della ricerca deve essere indirizzata dalle aree grigie, previarevisione sistematica della letteratura.Art. 33. La definizione dell’agenda della ricerca deve prevedere il coinvolgimento attivo di cittadinie pazienti, per identificare quali interventi sanitari valutare e quali outcome misurare.Capo IX. Formazione continuaArt. 34. Il fine ultimo della formazione continua dei professionisti sanitari non coincide con la meraacquisizione di conoscenze e skills, ma si identifica con la modifica dei comportamenti professionali.Art. 35. La formazione continua e il miglioramento della competence professionale rappresentanodeterminanti fondamentali per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria.Art. 36. I curriculum formativi dei professionisti sanitari e del management devono includereconoscenze e skills per pianificare ed erogare un’assistenza sanitaria centrata sul paziente, basata sulleevidenze, consapevole dei costi e ad high value.Capo X. Integrità e trasparenzaArt. 37. La sopravvivenza della Sanità pubblica è indissolubilmente legata all’integrità morale e allaprofessionalità di tutti gli attori coinvolti.Art. 38. Un SSN equo e sostenibile deve mettere in atto azioni concrete per un’adeguata governancedei conflitti di interesse di tutti gli stakeholders

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rimentazione per interventi, ser-vizi e prestazioni sanitarie didubbia efficacia e appropriatez-za (figura 4). A tal proposito unadelle azioni proposte dal proget-to è che almeno l’1% della quotadi risorse destinata alle singoleRegioni venga investita in ricer-ca sui servizi sanitari, per fornirerisposte al Ssn su priorità di salu-te orfane di evidenze. E’ inaccet-tabile che un Paese che spende

ogni anno oltre 110 mld di europer la Sanità investa in ricercameno dell’uno per mille10, pe-raltro destinando i fondi preva-lentemente alla ricerca di base esenza alcuna definizione dellepriorità del Ssn. Altra propostarelativa alle modalità di finanzia-mento riguarda i fondi integrativiche dovrebbero essere utilizzatiesclusivamente per prestazioninon essenziali: l’esistenza di un

“salvadanaio unico” dove con-fluiscono denaro pubblico, spesaout-of-pocket e fondi integrativi diassicurazioni private rischia in-fatti di aumentare iniquità e dise-guaglianze.Per la salvaguardia del Ssn, cru-ciale è il ruolo dei professionistisanitari che dovrebbero collabo-rare con le Istituzioni e le orga-nizzazioni sanitarie a tutti i livelliper identificare interventi e pre-stazioni sanitarie inefficaci, inap-propriati e dal low-value11,12 cheriducono l’efficacia dell’assisten-za, aumentano il rischio clinicoper i pazienti e determinano uningente spreco di risorse13,14,15,16,impossibile da identificare per lapolitica. Per raggiungere questoambizioso obiettivo, è indispen-sabile innanzitutto riformulare“more is better” - imperativo socio-culturale dominante in sanità - inless is more17 che promuove unamedicina parsimoniosa18; in se-condo luogo, quando le evidenzescientifiche non supportano lerichieste del paziente, il medico

Figura 4 - Relazioni tra conoscenze e definizione dei livelli essenzialidi assistenza

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13 Elshaug AG, McWilliams JM, Lan-don BE. The value of low-value

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ha sempre il dovere di rifiutarle,convincendolo attraverso una evi-dence-based persuasion19; infine, ser-ve una nuova stagione di collabo-razione, in cui mettere da partetutte le lotte fratricide che, nellastrenua difesa di interessi corpo-rativi, hanno frammentato le pro-fessioni sanitarie rendendole in-capaci di essere propositive econsentito alla politica di svuota-re di contenuti professionali laprogrammazione sanitaria grazieall’antica strategia del dividi et im-pera.I cittadini e pazienti, dal cantoloro, devono ridurre le aspettati-ve nei confronti di una “medicinamitica”20, ma al tempo stesso me-ritano di essere adeguatamenteinformati sull’efficacia, appropria-tezza e sicurezza degli interventisanitari21, sia per ridurre le asim-metrie informative, sia per facili-tare il processo decisionale con-diviso22. In particolare occorreavere consapevolezza che la pro-gressiva involuzione del cittadinoin consumatore di servizi e pre-

stazioni sanitarie continua a fareil gioco della politica: infatti, lacustomer satisfation aumenta i costi,non migliora la salute, ma rappre-senta un insostituibile strumentodi consenso elettorale23. Peraltro,solo pochi contribuenti sono real-mente consapevoli che la doman-da inappropriata di servizi e pre-stazioni sanitarie concorre aglisprechi del Ssn, con pesanti rica-dute sotto forma di imposte localie di mancate detrazioni, in parti-colare nelle regioni in piano dirientro.Infine, è indispensabile ricono-scere che una quota degli sprechiè alimentata dai conflitti di inte-ressi che minano l’integrità delsistema a tutti i livelli, favorendola diffusione di servizi, interventie prestazioni sanitarie inefficaci einappropriate, alimentando com-portamenti opportunistici, se nonaddirittura abusi e comportamentiilleciti di cui emerge solo la puntadell’iceberg24. In assenza diun’adeguata integrità e trasparen-za della politica, dei manager, dei

lists. JAMA 2013;309:775-6.14 Baker DW, Qaseem A, Reynolds PP,

Gardner LA, Schneider EC; Ameri-can College of Physicians Perfor-mance Measurement Committee.Design and use of performancemeasures to decrease low-value ser-vices and achieve cost-conscious care.Ann Intern Med 2013;158:55-9.

15 Garner S, Littlejohns P. Disinvest-ment from low value clinical inter-ventions: NICEly done? BMJ2011;343:d4519.

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17 Lipitz-Snyderman A, Bach PB.Overuse of health care services: when

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18 Tilburt JC, Cassel CK. Why theethics of parsimonious medicine isnot the ethics of rationing. JAMA2013;309:773-4

19 Shaw D, Elger B. Evidence-basedpersuasion: an ethical imperative.JAMA 2013;309:1689-90.

20 Smith R. The NHS: possibilities forthe endgame. Think more aboutreducing expectations. BMJ 199923;318:209-10

21 Fahey T, NicLiam B. Assemblingthe evidence for patient centred care.BMJ 2014;349:g4855

22 Stiggelbout AM, Van der WeijdenT, De Wit MP, Frosch D, Légaré F,Montori VM, Trevena L, Elwyn G.

Shared decision making: really put-ting patients at the centre of heal-thcare. BMJ 2012;344:e256

23 Cartabellotta A. Il paziente è soddi-sfatto? Sì, ma costa troppo e stapeggio. Evidence 2012;4(3):e1000010

24 Cartabellotta A. Conflitti di interes-se: il tallone d’Achille della Sanitàpubblica. Huffington Post, 3 set-tembre 2014. Disponibile a:www.huffingtonpost.it/nino-carta-bellotta/conflitti-di-interesse-sanita-pubblica_b_5752768.html. Ulti-mo accesso, 8 settembre 2014.

25 Cartabellotta A. Lettera aperta aMatteo Renzi: per salvare la Sanitàpubblica serve una spending reviewefficace, ma indolore. Evidence2014;6(3): e1000071

professionisti sanitari e degli stes-si pazienti, tutte le azioni propo-ste per salvare il Ssn rischiano diessere vanificate.Se un servizio sanitario pubblico,equo e universalistico è una con-quista sociale irrinunciabile perl’eguaglianza di tutti i cittadini,metterlo in discussione significacompromettere non solo la salu-te, ma soprattutto la dignità deicittadini e la loro capacità di rea-lizzare ambizioni e obiettivi che,in ultima analisi, costituiscono ilvero ritorno degli investimenti inSanità. Ma questo ritorno, indi-spensabile per la ripresa econo-mica del Paese, può essere avvi-stato solo da un esecutivo in gra-do di “volare alto” innanzituttonel pensiero politico, poi nell’ideadi welfare e finalmente nella(ri)programmazione socio-sani-taria coinvolgendo a carte sco-perte tutte le categorie di stakehol-ders, e uscendo definitivamentedall’ottica di un’agenda dettataesclusivamente da esigenze di ri-sparmio a breve termine25.