antibiotici nella pratica antibiotici nella pratica clinicaclinica

Antonia PignaAntonia Pigna

Azienda Azienda OspedalieroOspedaliero--UniversitariaUniversitaria di Bologna di Bologna Policlinico S. Policlinico S. OrsolaOrsola-- MalpighiMalpighiDipartimento di Scienze Chirurgie Specialistiche Dipartimento di Scienze Chirurgie Specialistiche e e AnestesiologicheAnestesiologicheDirettore: Prof. G. Di Direttore: Prof. G. Di NinoNino

““FrapperFrapper fortfort e e frapperfrapper vitevite””

““Colpisci forte e colpisci veloceColpisci forte e colpisci veloce””

Antibiotici in Area CriticaAntibiotici in Area Critica

Paul Paul EhrilchEhrilch, 1913, 1913

•• IntensivistaIntensivista•• InfettivologoInfettivologo•• MicrobiologoMicrobiologo•• FarmacistaFarmacista•• Settore igiene e sicurezza Settore igiene e sicurezza

assistenzialeassistenziale

Incontri settimanali: Incontri settimanali: discussione casi clinici e discussione casi clinici e

appropriatezza della appropriatezza della terapia terapia antibioticaantibiotica

Uso appropriato degli antibioticiUso appropriato degli antibiotici Conoscere i dati localiConoscere i dati locali

450%2,10220,46732,5694ALTRI ANTIBATTERICI (*)J01XXAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS

7%0,733010,841111,5741DERIVATI IMIDAZOLICIJ01XDAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS

-124%1,5859-1,27730,3086POLIMIXINEJ01XBAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS

-23%-5,271723,095817,8241ANTIBATTERICI GLICOPEPTIDICIJ01XAAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS

9%0,963110,981311,9444FLUOROCHINOLONIJ01MAAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS

-43%-8,081718,652610,5710ALTRI AMINOGLICOSIDIJ01GBAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS

123%1,96061,58883,5494LINCOSAMIDIJ01FFAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS

100%2,31480,00002,3148MACROLIDIJ01FAAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS

-76%-1,17171,54210,3704ASSOCIAZIONI DI SULFONAMIDI CON TRIMETOPRIMJ01EEAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS

-10%-0,85778,87858,0208CARBAPENEMIJ01DHAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS

-33%-5,833517,523411,6898CEFALOSPORINE DI TERZA GENERAZIONEJ01DDAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS

67%3,69895,51409,2130CEFALOSPORINE DI SECONDA GENERAZIONEJ01DCAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS

100%6,15740,00006,1574CEFALOSPORINE DI SECONDA GENERAZIONEJ01DCAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS

56%0,80451,44862,2531CEFALOSPORINE DI PRIMA GENERAZIONEJ01DBAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS

29%5,525818,928624,4544ASSOC DI PENICILLINE, INCL. GLI INIBITORI BETA-LATTJ01CRAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS

-59%-2,02233,41121,3889PENICILLINE AD AMPIO SPETTROJ01CAAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS

-72%-1,21931,68220,4630AMFENICOLIJ01BAAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS

delta %delta

ddd*100gg 2007

ddd*100gg 2008descr atc4atc4cdrdescrcdr

Consumi antibatterici sistemici in DDD x 100 gg di degenza per classe ATC4 - I Sem 2008 vs 2007

(*) nella classe altri antibatterici sono ricompresi il Linezolid e la Tegiciclina

Uso appropriato degli antibioticiUso appropriato degli antibiotici Conoscere i dati localiConoscere i dati locali

CritCrit Care Care MedMed 2005; 33 (10): 23732005; 33 (10): 2373

??

Uso appropriato degli antibioticiUso appropriato degli antibiotici Trattare le infezioni non le Trattare le infezioni non le

colonizzazioni!colonizzazioni!

Trattamento infezioni graviTrattamento infezioni gravi

Indicazioni certeIndicazioni certedada

Linee guidaLinee guida

• AntimicrobialAntimicrobial therapytherapy in in precedingpreceding 90 d90 d•• CurrentCurrent hospitalizationhospitalization of 5 d or moreof 5 d or more•• High High frequencyfrequency of of antibioticantibiotic resistanceresistance in the in the

community or in the community or in the specificspecific hospital hospital unitunit•• PresencePresence of of riskrisk factorsfactors forfor HCAP:HCAP:

–– HospitalizationHospitalization forfor 2 d or more in the 2 d or more in the precedingpreceding 90 d90 d–– Residence in a nursing home or Residence in a nursing home or extendedextended care care facilityfacility–– Home Home infusioninfusion therapytherapy ((includingincluding antibioticsantibiotics))–– ChronicChronic dialysisdialysis withinwithin 30 d30 d–– Home Home woundwound carecare–– Family Family membermember withwith multidrugmultidrug--resistantresistant pathogenpathogen

• ImmunosuppressiveImmunosuppressive diseasedisease and/or and/or therapytherapy

RISK FACTORS FOR MULTIDRUGRISK FACTORS FOR MULTIDRUG--RESISTANTRESISTANT PATHOGENS CAUSING HCAP, HAP, AND VAPPATHOGENS CAUSING HCAP, HAP, AND VAP

EmpiricEmpiric antibioticantibiotic therapytherapy forfor HAP VAP HCAPHAP VAP HCAP

DiagnosisDiagnosis1.0 Invasive vs noninvasive techniquesWe recommend that, if empiric antibiotic therapy is

being initiated at the time VAP is suspected, endotracheal aspirates with nonquantitative cultures be used as the initial diagnostic strategy

TreatmentTreatment2.0 Initial treatment of VAP2.1 Empiric vs delayed culture directed

therapyWe recommend empiric therapy when there is a

clinical suspicion of VAP 2.2 Monotherapy vs combined empiricantibiotic therapyWe recommend appropriate spectrum

monotherapy for empiric therapy for VAP3.0 Duration of treatment for VAP3.1 Duration of antibiotic useIn patients who receive adequate initial antibiotic

therapy, we recommend a maximum of 8 of antibiotic therapy for the treatment of VAP

3.2 Antibiotic discontinuation strategy based on clinical criteria

We recommend that an antibiotic discontinuation strategy be used for the treatment of suspected VAP

4.0 Choice of antibiotic4.1 Antibiotic “A” vs “B”We recommend that the antibiotic

treatment of VAP be based on local resistance patterns and patient factors

5.0 Administration of antibiotics via endotracheal tube

5.1 Nebulized tobramycin viaendotracheal tubeWe do not recommend the use of

nebulized endotracheal tobramycin for the treatment of VAP

5.2 Instillation of tobramycin via endotracheal tube

We do not recommend the intratracheal instillation of tobramycin for the treatment of suspected VAP

EvidenceEvidence--basedbased clinicalclinical practicepractice guidelinesguidelines forfor VAPVAPSummarySummary of of diagnosisdiagnosis and treatment and treatment recommendationsrecommendations

Journal of Journal of CriticalCritical Care 2008; 23: 138Care 2008; 23: 138––147147

1.1. Rianimazione iniziale EGDTRianimazione iniziale EGDTPrime 6 ore: PVC 8Prime 6 ore: PVC 8--12mmHg, PAM >65 12mmHg, PAM >65 mmHgmmHg, , diuresi 0,5 ml/Kg/h, SvOdiuresi 0,5 ml/Kg/h, SvO 2 2 >70, >70, ScvOScvO 2 2 >65 >65

2. 2. DiagnosiDiagnosiIdentificazione del focus e dei patogeni Identificazione del focus e dei patogeni

3. 3. Terapia antibioticaTerapia antibioticaIl prima possibile dalla diagnosi etiologicaIl prima possibile dalla diagnosi etiologicaempirica: 1 o piempirica: 1 o piùù farmaci attivi contro i probabili patogenifarmaci attivi contro i probabili patogenitrattamento sepsi grave: ampio spettro e detrattamento sepsi grave: ampio spettro e de--escalation escalation dopo esami colturalidopo esami colturali

4. 4. ““Source controlSource control””5. 5. FluidoterapiaFluidoterapia6. 6. VasopressoriVasopressori,,7. 7. InotropiInotropi8. 8. Steroidi Steroidi idrocortisone 300 mg/die (idrocortisone 300 mg/die (no test ACTHno test ACTH))

LineeLinee--Guida Guida SurvivingSurviving SepsisSepsis CampaignCampaign

Russell J Russell J A.NA.N

EnglEngl

J J MedMed

2006;355:16992006;355:1699--17131713

UseUse AntimicrobialsAntimicrobials WiselyWiselyStep 8. Treat infection, not colonization

Jose Garnacho-Montero et All

Crit Care Med 2003; 31 (12):2742-2751

SEPSISEPSI ………… ogni minuto ogni minuto èè importanteimportante

KlaschikKlaschik. J . J ClinClin MicrobiolMicrobiol 2004; 42 (2): 5122004; 42 (2): 512--517517

UseUse AntimicrobialsAntimicrobials WiselyWiselyStep 8. Treat infection, not colonization

Indagini microbiologiche:Indagini microbiologiche: Secrezioni polmonariSecrezioni polmonari Emocolture Emocolture UrinocolturaUrinocoltura AA materiali biologiciAA materiali biologici AA colture sorveglianzaAA colture sorveglianza PCR PCR RealReal TimeTime EndotossiemiaEndotossiemia

EAA EAA ENDOTOXIN ENDOTOXIN

ACTIVITY ASSAYACTIVITY ASSAY

1.1. Permette di valutare il rischio Permette di valutare il rischio dd’’insorgenza di sepsi severainsorgenza di sepsi severa

2.2. Permette di escludere le presenza di Permette di escludere le presenza di infezioni da batteri infezioni da batteri GramGram NegNeg

3.3. Permette di impostare terapie della Permette di impostare terapie della sepsi basate sulla neutralizzazione sepsi basate sulla neutralizzazione di endotossinedi endotossine

RealReal Time PCR : precocitTime PCR : precocitàà diagnostica diagnostica

Day 4Day 4Day 3Day 3Day 2Day 2Day 1Day 1

Gram SpeciesCulture

22--3 days3 days

Resistance

adjustment

Gram, Species, Resistance (VRE & MRSA)

6 h6 h

adjustment

PCR

Bloodculture

PCR Real-time

ANTIBIOTIC INFECTION SITEINFECTION SITE

PATIENTPATIENT’’S S PATHOPHYSIOLOGYPATHOPHYSIOLOGY

PATHOGENPATHOGEN++

MICMIC

The The AntimicrobialAntimicrobial TherapyTherapy Puzzle: Puzzle: CouldCould PharmacokineticPharmacokinetic-- PharmacodynamicPharmacodynamic RelationshipsRelationships Be Be HelpfulHelpful in in AddressinAddressin the the IssueIssue of Appropriate Pneumonia Treatment in of Appropriate Pneumonia Treatment in CriticallyCritically IllIll PatientsPatients??Federico Federico PeaPea and Pierluigi Viale and Pierluigi Viale

ReviewsReviews of of AntiAnti--InfectiveInfective AgentsAgents CID 2006:42 (15 CID 2006:42 (15 JuneJune))

Cycling Cycling -- mixingmixing

Attualmente i dati forniti Attualmente i dati forniti dalla letteratura dalla letteratura

non definiscono lnon definiscono l’’efficacia delle efficacia delle strategie di rotazione. strategie di rotazione.

Mancata disponibilitMancata disponibilitàà di dati di dati riproducibili.riproducibili.

•• DoseDose•• DurataDurata

Posologie sufficienti a determinare Posologie sufficienti a determinare ll’’eradicazione battericaeradicazione batterica

Necessitano markers Necessitano markers bioumoralibioumorali

Basi farmacologiche Basi farmacologiche della terapia antibioticadella terapia antibiotica

FarmacocineticaFarmacocinetica

••AAssorbimentossorbimento

••DDistribuzioneistribuzione

••MMetabolismoetabolismo

••EEliminazioneliminazione

Curve Curve concentrazione/tempo:concentrazione/tempo:•• SangueSangue•• Sito infettoSito infetto

•• Legame proteine plasmaticheLegame proteine plasmatiche

•• C C maxmax = = concentrazione concentrazione maxmax nel sanguenel sangue

•• C C minmin = = concentrazione min nel sangue concentrazione min nel sangue nellnell’’intervallo terapeuticointervallo terapeutico

•• C C tissutaletissutale

•• AUC AUC 00--2424 = = quantitquantitàà totale misurata totale misurata nel siero in un periodo di tempo nel siero in un periodo di tempo definito (0definito (0--24 h)24 h)

Parametri farmacocineticiParametri farmacocinetici

Mette in relazioneMette in relazionela la concentrazioneconcentrazione

con gli con gli effetti farmacologici effetti farmacologici

e tossicologicie tossicologici

FarmacodinamicaFarmacodinamica

Farmacodinamica in vitro:Farmacodinamica in vitro: parametri microbiologiciparametri microbiologici

••MICMIC••MBCMBC

Indicatori di attivitIndicatori di attivitàà::•• spettro spettro •• potenzapotenzaMancata informazione: Mancata informazione: •• andamento attivitandamento attivitàà

antimicrobica antimicrobica •• durata effetto durata effetto •• persistenza effettopersistenza effetto•• velocitvelocitàà batteriocidiabatteriocidia

Parametri Parametri farmacodinamicifarmacodinamici Quoziente Quoziente MICMIC--BreakpointBreakpoint MBQMBQ

Thompson 2005Thompson 2005

Parametri Parametri farmacodinamicifarmacodinamici

•• C C maxmax /MIC/MIC•• %T%T> MIC> MIC•• AUCAUC 00--24 24 /MIC/MIC•• AUCIAUCI•• METMET•• PAEPAE•• PAEPAE--SMESME•• PALEPALE

Farmacocinetica e farmacodinamica Farmacocinetica e farmacodinamica per predire lper predire l’’efficacia della terapiaefficacia della terapia

••BetaBeta--lattamicilattamici••MacrolidiMacrolidi••GlicopeptidiGlicopeptidi••OxazolidinoniOxazolidinoni

••AminoglicosidiAminoglicosidi••FluorchinoloniciFluorchinolonici

AntimicrobialAntimicrobial therapytherapy in in criticallycritically illill patientspatients::A A reviewreview of of pathophysiologicalpathophysiological conditionsconditions responsibleresponsible forfor alteredaltered dispositiondisposition and and pharmacokineticpharmacokinetic

variabilityvariability. . PeaPea F, Viale P, F, Viale P, FurlanutFurlanut MM

Clin Pharmacokinet. 2005; 44(10):1009-34

VARIAZIONI DEI VARIAZIONI DEI FLUIDI FLUIDI

EXTRACELLULARIEXTRACELLULARI

Aumentata se:Aumentata se: VERSAMENTO PLEURICO, VERSAMENTO PLEURICO, ASCITE, MEDIASTINITE, ASCITE, MEDIASTINITE, FLUIDOTERAPIA, EDEMI, FLUIDOTERAPIA, EDEMI, DRENAGGI, DRENAGGI, IPOALBUMINEMIAIPOALBUMINEMIA

Diluizione o perdita Diluizione o perdita di antibioticodi antibiotico

VARIAZIONI VARIAZIONI DELLA DELLA

CLEARANCE CLEARANCE RENALERENALE

Aumentata se:Aumentata se: ABUSO DI DROGHE, USTIONI, ABUSO DI DROGHE, USTIONI, CIRCOLO IPERDINAMICO, CIRCOLO IPERDINAMICO, FARMACI VASOATTIVI, FARMACI VASOATTIVI, LEUCEMIA, IPOALBUMINEMIALEUCEMIA, IPOALBUMINEMIA

Aumentata Aumentata escrezione escrezione renale di renale di

antibioticoantibiotico

Diminuita se:Diminuita se: INSUFFICIENZA RENALE, DIALISI

Ridotta Ridotta escrezione escrezione renale di renale di

antibioticoantibiotico

Considera Considera

DEL DEL DOSAGGIODOSAGGIO

Considera Considera

DEL DEL DOSAGGIODOSAGGIO

Profilo Profilo farmacodinamicofarmacodinamico

••

efficacia degli antibioticiefficacia degli antibiotici••

outcome clinicooutcome clinico

–– correttezza del farmacocorrettezza del farmaco–– correttezza della dosecorrettezza della dose

••

eradicazione battericaeradicazione batterica–– Riduzione delle resistenzeRiduzione delle resistenze

••

tossicittossicitàà••

costicosti

CritCrit Care Care MedMed 2005; 3 (8):18452005; 3 (8):1845--18531853

Appropriate Appropriate initialinitial antimicrobialantimicrobial

treatmenttreatment

AvoidAvoid unnecessaryunnecessary antimicrobialantimicrobial useuse

ICU Antibiotic Use: A Balancing Act

Grazie a tutti Grazie a tutti per la cortese attenzione per la cortese attenzione ………………