ANTIBIOTICOS II PARTE : ANTIBIOTICOS II PARTE DR. HECTOR UGARTE E. MEDICO INTERNISTA-INTENSIVISTA HOSPITAL COQUIMBO-UCN Bases Cientficas-2009 ANTIBIOTICOS A REVISAR : ANTIBIOTICOS A REVISAR - Penicilinas. - Inhibidores de Betalactamasas. - Cefalosporinas. - Glucopptidos. - Macrolidos. - Lincosamidas. - Aminoglucsidos. - Sulfonamidas. - Quinolonas. - Carbapenmicos. 1. PENICILINAS : 1. PENICILINAS Son antibiticos naturales o semisintticos de estructura beta-lactmica, con actividad bactericida, de corto, medio y amplio espectro. PENICILINAS : PENICILINAS Mecanismo de accin: Penetran la bacteria a travs de las porinas para unirse a las PBP's (penicillin binding proteins), enzimas comprometidas en la etapa terminal del "ensamblado" de la pared celular y en el "remodelamiento" de sta durante el crecimiento y divisin. Aunque estos antibiticos son bactericidas, su accin requiere que las bacterias estn en multiplicacin activa. Si las bacterias son intracelulares, carecen de pared celular o estn en reposo, los antibiticos no son eficaces. PENICILINAS : PENICILINAS Mecanismo de resistencia: Disminucin de la permeabilidad del antibitico a la bacteria por el cierre de porinas de la pared bacteriana. Modificaciones de las PBP's con disminucin de la afinidad por el betalactmico. Inactivacin por beta-lactamasas excretadas al medio extracelular como las Gram-positivas, o presentes en el espacio periplsmico de las Gram-negativas. PENICILINAS : PENICILINAS Clasificacin: Penicilinas naturales: Parenterales Orales: - Penicilina G sdica -Penicilina G - Penicilina G potsica -Penicilina V -Penicilina G procanica -Penicilina G benzatnica ESPECTRO: Principalmente estreptococo. Contra la Sfilis. PENICILINAS : PENICILINAS Clasificacin: Penicilinas Semisintticas: Aminopenicilinas: . Ampicilina. . Amoxicilina. Penicilinas resistentes a Penicilinasas: - Meticilina. - Isoxazolilpenicilina: Cloxa, Flucloxa. ESPECTRO: Contra el Staphylococo. ESPECTRO: Contra bacterias Gram (-) PENICILINAS : PENICILINAS Efectos colaterales: - Su toxicidad es prcticamente nula. - Alteraciones gastrointestinales (disminucin de la consistencia de las heces, y/o diarrea) pueden presentarse en el 9% de los casos. - Alteraciones hematolgicas ocasionales, tal como anemia hemoltica. - Alteracin de transaminasas (manifestada por ictericia). ANTIBIOTICOS A REVISAR : ANTIBIOTICOS A REVISAR - Penicilinas. - Inhibidores de Betalactamasas. - Cefalosporinas. - Glucopptidos. - Macrolidos. - Lincosamidas. - Aminoglucsidos. - Sulfonamidas. - Quinolonas. - Carbapenmicos. 2. INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS : 2. INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS Definicin: Son antibiticos betalactmicos de estructura ms simple que la penicilina con un espectro antimicrobiano dbil pero con afinidad hacia las betalactamasas, que al asociarse con antibiticos betalactmicos (Amoxicilina, Ticarcilina, Piperacilina Ampicilina, Cefoperazona) pueden vencer la resistencia bacteriana. INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS : INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS Mecanismo de accin: Los inhibidores de betalactamasas al ser ms simples y tener mas "expuesto" su anillo betalactmico, tienen una afinidad por las betalactamasas producidas por las bacterias, que al ser hidrolizados por estas forman un complejo enzimtico acilado irreversible con lo cual bloquean a la enzima para que no continu hidrolizando ms anillos betalactmicos, permite as "proteger" al antibitico con el cual se le asoci, para que ejerza su accin pero ya sin resistencia bacteriana. INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS : INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS - Asociaciones con cido clavulnico, sulbactam o tazobactam. Las combinaciones: Amoxicilina Ac. Clavulnico. Ampicilina-Sulbactam. Ticarcilina Ac. Clavulnico. Piperacilina Tazobactam. Accin sobre microorganismos, Gram (-). INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS : INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS Efectos colaterales: Su toxicidad es prcticamente nula. Alteraciones gastrointestinales. Alteraciones hematolgicas ocasionales, tal como anemia hemoltica. - Alteracin de transaminasas (manifestada por ictericia). ANTIBIOTICOS A REVISAR : ANTIBIOTICOS A REVISAR - Penicilinas. - Inhibidores de Betalactamasas. - Cefalosporinas. - Glucopptidos. - Macrolidos. - Lincosamidas. - Aminoglucsidos. - Sulfonamidas. - Quinolonas. - Carbapenmicos.

3. CEFALOSPORINAS : 3. CEFALOSPORINAS Definicin: Son antibiticos semisintticos, de estructura beta-lactmica, con actividad primariamente bactericida, de amplio espectro. CEFALOSPORINAS : CEFALOSPORINAS Mecanismo de accin: Al igual que la penicilinas penetran la bacteria a travs de las porinas para unirse a las PBP's (penicillin binding proteins), enzimas comprometidas en la etapa terminal del "ensamblado" de la pared celular y en el "remodelamiento" de sta durante el crecimiento y divisin. CEFALOSPORINAS : CEFALOSPORINAS Clasificacin Cefalosporinas de 1a. generacin Orales: cefadroxilo, cefalexina, cefradina. Parenterales: cefazolina, cefalotina, cefradina. Cefalosporinas de 2a. generacin Orales: cefaclor, cefprozil, cefuroxima. Parenterales: cefuroxima. CEFALOSPORINAS : CEFALOSPORINAS Cefalosporinas de 3a. generacin Orales: cefixima, cefpodoxima proxetil, cefetamet pivoxil. Parenterales: cefoperazona, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona. Clasificacin: ESPECTRO: Sobre bacterias Gram (-), especialmente. CEFALOSPORINAS : CEFALOSPORINAS Efectos colaterales: Los fenmenos colaterales de las cefalosporinas son muy similares a los de las penicilinas. Nefrotoxicidad (principalmente cefalotina) en relacin directa con el aumento de la dosis. Encefalopata (alucinaciones, nistagmus, mioclonia) en relacin directa con el aumento de la dosis. Alteraciones hematolgicas ocasionales, tal como anemia hemoltica. Alteracin de transaminasas (manifestada por ictericia). ANTIBIOTICOS A REVISAR : ANTIBIOTICOS A REVISAR - Penicilinas. - Inhibidores de Betalactamasas. - Cefalosporinas. - Glucopptidos. - Macrolidos. - Lincosamidas. - Aminoglucsidos. - Sulfonamidas. - Quinolonas. - Carbapenmicos. 4. GLUCOPEPTIDOS : 4. GLUCOPEPTIDOS Definicin: Son antibiticos naturales, con actividad primariamente bactericida, de corto espectro. GLUCOPEPTIDOS : GLUCOPEPTIDOS Mecanismo de Accin: - Inhibicin de la sntesis de la pared celular. Interfieren en la sntesis de ARN. Alteracin de la membrana citoplasmtica. GLUCOPEPTIDOS : GLUCOPEPTIDOS REPRESENTANTES: Teicoplanina. Vancomicina. ESPECTRO: - Contra Staphylococo Aureus multiresistente y - grmenes Gram positivos. GLUCOPEPTIDOS : GLUCOPEPTIDOS Efectos colaterales: - Nefrotoxicidad. - Ototoxicidad. - Neutropenia. - Eosinofilia. - Taquicardia. Tromboflebitis. - Hipotensin arterial, ocasionalmente choque de tipo histaminoide. - Nuseas. - Sndrome del cuello rojo, erupcin macular que comprende la cara, cuello, tronco, espalda, brazos. Este fenmeno se relaciona con la velocidad de administracin del frmaco. Entre ms lento, menos frecuente. ANTIBIOTICOS A REVISAR : ANTIBIOTICOS A REVISAR - Penicilinas. - Inhibidores de Betalactamasas. - Cefalosporinas. - Glucopptidos. - Macrolidos. - Lincosamidas. - Aminoglucsidos. - Sulfonamidas. - Quinolonas. - Carbapenmicos. 5. MACROLIDOS : 5. MACROLIDOS Definicin: Son antibiticos naturales y semisintticos, de medio espectro. Son primariamente bacteriostticos. MACROLIDOS : MACROLIDOS Mecanismo de accin: Actan impidiendo la sntesis de protenas bacterianas a nivel de las sub-unidades 50s de los ribosomas. Se comportan primariamente como bacteriostticos y si aumenta la concentracin en el medio, el microorganismo, la densidad de poblacin bacteriana y la fase de crecimiento, pudieran ser bactericidas. MACROLIDOS : MACROLIDOS Clasificacin: Con anillo lactnico de 14 tomos: eritromicina, roxitromicina, claritromicina. Con anillo lactnico de 15 tomos: azitromicina. Con anillo lactnico de 16 tomos: espiramicina, miocamicina. ACTUAN SOBRE BACTERIAS GRAM (+) MACROLIDOS : MACROLIDOS Mecanismos de Resistencia: - Alteracin en la permeabilidad de la pared bacteriana. - Disminucin de la afinidad del atb. con el ARN, mediado por plasmidios. Produccin de enzimas como Esterasas que inactivan al macrolido (ubicadas en el espacio periplsmico). Produccin de Metilasas, que modifican el sitio de accin del macrolido. Resistencia natural, que modifica la permeabilidad de la membrana al paso del antibitico.

MACROLIDOS : MACROLIDOS Efectos colaterales: - Ototoxicidad. - Irritacin gstrica (nusea, vmito y diarrea). - Ictericia transitoria (colestsica) relacionada con la dosis, acompaada de dolor abdominal, fiebre, prurito y hepatomegalia. - Erupcin cutnea. ANTIBIOTICOS A REVISAR : ANTIBIOTICOS A REVISAR - Penicilinas. - Inhibidores de Betalactamasas. - Cefalosporinas. - Glucopptidos. - Macrolidos. - Lincosamidas. - Aminoglucsidos. - Sulfonamidas. - Quinolonas. - Carbapenmicos. 6. LINCOSAMIDAS : 6. LINCOSAMIDAS Definicin: Son antibiticos naturales y semisintticos, de medio espectro. Son primariamente bacteriostticos. Generalmente se agrupan con los macrlidos por sus semejanzas. Clasificacin: - Lincomicina Clindamicina LINCOSAMIDAS : LINCOSAMIDAS Mecanismo de accin: Actan impidiendo la sntesis de protenas bacterianas a nivel de las subunidades 50s de los ribosomas. Pueden comportarse como bacteriostticos o como bactericidas segn su concentracin en el medio, el microorganismo, la densidad de poblacin bacteriana y la fase de crecimiento. LINCOSAMIDAS : LINCOSAMIDAS Espectro Antibacteriano: Infecciones severas por anaerobios. Infecciones por Staphylococos (2a. lnea). Espectro similar a los macrolidos. LINCOSAMIDAS : LINCOSAMIDAS Efectos colaterales: - Irritacin gstrica. - Erupciones cutneas. - Hepatotoxicidad con ictericia colestsica (ocasional). - Flebitis. - Colitis pseudomembranosa. ANTIBIOTICOS A REVISAR : ANTIBIOTICOS A REVISAR - Penicilinas. - Inhibidores de Betalactamasas. - Cefalosporinas. - Glucopptidos. - Macrolidos. - Lincosamidas. - Aminoglucsidos. - Sulfonamidas. - Quinolonas. - Carbapenmicos. 7. AMINOGLUCOSIDOS : 7. AMINOGLUCOSIDOS Definicin: Son antibiticos naturales o semisintticos, de estructura heterocclica, bactericidas (con excepcin de la espectinomicina), de amplio espectro. AMINOGLUCOSIDOS : AMINOGLUCOSIDOS Mecanismo de accin: Actan sobre las bacterias sensibles principalmente bacterias Gram-negativas aerobias, pasando a travs de las porinas y despus son transportados por molculas de oxgeno hasta el sitio de accin, inhibiendo la sntesis de protenas a nivel de las subunidades 30s de los ribosomas (encargados de la lectura del cdigo gentico), formando protenas defectuosas no funcionales y por lo tanto, modifican la traduccin del ARNm. AMINOGLUCOSIDOS : AMINOGLUCOSIDOS REPRESENTANTES: Gentamicina. Amikacina. Neomicina. Estreptomicina. Tobramicina. Kanamicina. Espectinomicina. ESPECTRO: Bacterias Gram positivas. Bacterias Gram negativas. AMINOGLUCOSIDOS : AMINOGLUCOSIDOS Efectos colaterales: - Ototoxicidad. Trastornos vestibulares con vrtigo y sordera. - Nefrotoxicidad. Neurotoxicidad. - Erupciones cutneas. - Agranulocitosis y anemia aplsica. - Dolor e irritacin en el sitio de inyeccin. ANTIBIOTICOS A REVISAR : ANTIBIOTICOS A REVISAR - Penicilinas. - Inhibidores de Betalactamasas. - Cefalosporinas. - Glucopptidos. - Macrolidos. - Lincosamidas. - Aminoglucsidos. - Sulfonamidas. - Quinolonas. - Carbapenmicos. 8. SULFONAMIDAS : 8. SULFONAMIDAS Definicin: Son quimioterpicos sintticos, con actividad exclusivamente bacteriosttica cuando actan en forma aislada, pero que puede convertirse en bactericida al asociarse; poseen amplio espectro bacteriano. El principal representante de este grupo es el Trimetoprim- Sulfametoxazol (TMP/SMZ). SULFONAMIDAS : SULFONAMIDAS Mecanismo de accin: El TMP/SMZ ejerce su accin sobre los microorganismos sensibles, causando el agotamiento de cofactores de folato que funcionan como donadores de un carbono en la sntesis de cidos nucleicos. ACTUA SOBRE SALMONELLA Y SOBRE PNEUMOCISTYS CARINII SULFONAMIDAS : SULFONAMIDAS Efectos colaterales: - Kernicterus antes de los dos meses de edad. - Sensibilidad antes de los tres meses de edad. - Psicosis. - Ataxia. - Insomnio. - Anemia hemoltica. - Anemia aplsica, metahemoglobinemia, kernicterus en el recin nacido (bilirrubina y sulfa compiten por la albmina srica), fenmenos de hipersensibilidad en casi todos los rganos de choque, efectos renales. Gastritis. ANTIBIOTICOS A REVISAR :

ANTIBIOTICOS A REVISAR - Penicilinas. - Inhibidores de Betalactamasas. - Cefalosporinas. - Glucopptidos. - Macrolidos. - Lincosamidas. - Aminoglucsidos. - Sulfonamidas. - Quinolonas. - Carbapenmicos. 9. QUINOLONAS : 9. QUINOLONAS Definicin: Son quimioterpicos sintticos, derivados de la quinolena, de actividad primariamente bacteriosttica, de espectro restringido a bacterias Gram-negativas. Las quinolonas ms modernas contienen tomos de flor, que les confiere un mayor espectro. ESPECTRO: Bacterias Gram negativas. Bacterias Gram positivas. NO, contra: Pseudomonas, Staphylococos, entre otros. QUINOLONAS : QUINOLONAS Mecanismo de accin: Actan sobre microorganismos sensibles inhibiendo la sntesis de ADN-girasa, enzima encargada del superenrrollamiento del nuevo ADN de la bacteria. QUINOLONAS : QUINOLONAS Clasificacin: Primera generacin: ac. nalidxico, ac. oxolnico, ac. pipemdico, cinoxacino, rosoxacino. Segunda generacin: norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, enoxacino, pefloxacino, lomefloxacino. Tercera generacin: moxifloxacino. QUINOLONAS : QUINOLONAS Efectos colaterales: - Nusea, vmito. - Diarrea. - Cefalea. - Somnolencia. - Insomnio. - Convulsiones. Erosin del cartlago de crecimiento. - Interaccin con anticidos. - Alteracin del metabolismo de la teofilina. - Erupciones cutneas. - Abombamiento de fontanela. - Meningismo. ANTIBIOTICOS A REVISAR : ANTIBIOTICOS A REVISAR - Penicilinas. - Inhibidores de Betalactamasas. - Cefalosporinas. - Glucopptidos. - Macrolidos. - Lincosamidas. - Aminoglucsidos. - Sulfonamidas. - Quinolonas. - Carbapenmicos. 10. CARBAPENEMICOS : 10. CARBAPENEMICOS Los ms conocidos son el Ertapenem, Imipenem y el Meropenem, aunque actualmente se encuentran en fase experimental algunos derivados de este grupo, los ms sobresalientes son el panipenem y el biapenem. CARBAPENEMICOS : CARBAPENEMICOS ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA L.monocytogenes, L. pneumophila, N. asteroides, Yersinia, M. fortuitum, Fusobacterias, Veillonella, Peptococcus, Peptoestreptococcus, Clostridium excepto C. Perfringens, Klebsiella spp, E. coli, B. fragilis, S. epidermidis y contra todas las Pseudomonas excepto la maltophila y cepacia, Acinetobacter Baumannii; bacterias Gram negativas, en general. CARBAPENEMICOS : CARBAPENEMICOS MECANISMO DE ACCIN: Los carbapenmicos interfieren en la sntesis de la pared bacteriana, tanto de gramnegativos como de grampositivos, aunque con menos efectos en estos ltimos; son bactericidas. SE USA SOLO EN CUADROS CON GRAN RESISTENCIA BACTERIANA Y/O GRAVES. CARBAPENEMICOS : CARBAPENEMICOS EFECTOS COLATERALES: Convulsiones. Insuficiencia Renal leve. Elevacin de las enzimas hepticas. fin

Antibacterianos de accin sistmica. Parte I. Antibiticos betalactmicosManuel Cu Brugueras1 y Moiss Morejn Garca2 1. Licenciado en Ciencias Farmacuticas. Departamento Servicios Especiales de Informacin, CNICM. Ciudad de La Habana. 2. Especialista de I Grado Medicina Interna. Hospital Clinicoquirrgico "Comandante Manuel Fajardo" . Ciudad de La Habana.

Resumen: Se presenta una revisin bibliogrfica sobre los antibacterianos de accin sistmica, de los cuales en esta primera parte se desarrolla la de los antibiticos betalactmicos, as como algunos conceptos bsicos y los diferentes tipos de clasificacin de los antibiticos en general. Se abordan los derivados penicilnicos y cafalospornicos ms conocidos internacionalmente.

Descriptores DeCs: ANTIBIOTICOS/clasificacin; ANTIBIOTICOS LACTAMICOS/farmacologa Las infecciones pueden definirse como la multiplicacin de microorganismos (bacterias, virus, hongos, protozoarios o parsitos multicelulares) en los tejidos de un husped, el cual puede presentar sntomas o no, as como la multiplicacin que se produce en una superficie o luz del husped y origina signos y sntomas de afeccin o enfermedad.1 Las enfermedades infecciosas han influido en forma determinante en la evolucin de la historia del hombre y son, actualmente, la principal causa de mortalidad y morbilidad en el mundo, a pesar del descubrimiento, sobre todo a partir de la Segunda Guerra Mundial, de cientos de agentes antimicrobianos, cada da ms potentes, seguros y efectivos, no slo contra las bacterias, sino tambin contra los virus, hongos y parsitos. En la actualidad se estima que el 50 % de los pacientes ingresados recibe tratamiento con 1 ms antibiticos.1,2 Sin embargo, los seres humanos han modificado el medio ambiente de forma tal que cada vez es ms fcil para los microorganismos desplazarse e instalarse en poblaciones vulnerables. Entre los factores que han coadyuvado a este fenmeno se hallan el aumento del trfico internacional y las migraciones, los cambios climatolgicos, el desarrollo de la urbanizacin, la falta de continuidad en las medidas de salud pblica y de sistemas de vigilancia epidemiolgica eficientes, as como el aumento de la antibioticoresistencia.3 En este trabajo, por un problema de espacio y utilidad, presentamos un estudio bibliogrfico slo de los agentes antibacterianos de accin sistmica, que son los ms empleados en la clnica, aunque se aborda el tratamiento de algunos microorganismos no bacterianos muy especficos en el texto de varios antibiticos. Para ello se realizaron bsquedas bibliogrficas en las bases de datos MEDLINE (1989-1996), LILACS (19801996) E IPA (1970-1992), as como en los fondos de libros y folletos de la Biblioteca Mdica Nacional y el Departamento de Servicios Especiales de Informacin, del Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas, y de la Biblioteca de la Representacin en Cuba de la OPS/OMS, y se utilizaron algunas publicaciones electrnicas tomadas de INTERNET.Bacterias Las bacterias son microorganismos unicelulares que pueden diferenciarse por su capacidad para retener un colorante bsico (violeta cristal) despus de su fijacin con yodo y decoloracin con alcohol (reaccin de Gram), y se dividen en grampositivas y gramnegativas. Las grampositivas conservan el colorante, a causa de los cidos teicoicos que contienen en sus paredes celulares, en tanto que las gramnegativas se decoloran con el alcohol y despus se colorean de rojo con safranina, debido a que tienen una membrana externa adicional que contiene lipopolisacrido (endotoxina).4,5 Algunos ejemplos de microorganismos grampositivos y gramnegativos se reflejan a continuacin:

Clasificacin de algunas bacterias segn la tincin de Gram Grampositivos Cocos Staphylococcus aureus o epidermidis Estreptococos beta (grupos A, B, G) Estreptococcus viridans Estreptococcus bovis Enterococos Pneumococos Bacilos Acinetobacter sp. Bordetella pertusis Bacilos Bacillus anthracis jejuni Brucella sp. Campylobacter Gramnegativos Cocos Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Branhamella catarrhalis

Corynebacterium diphtheriae Enterobacter sp. Listeria monocytogenes Escherichia coli Francisella tularensis Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae

Legionella pneomophila Pasteurella multocida Proteus mirabilis Proteus, indol positivos Pseudomonas aeruginosa Salmonella sp. Serratia marcescens Shigella sp. Yersinia pestis

Antibiticos Los antibiticos son sustancias qumicas producidas por varias especies de microorganismos (bacterias, hongos y actinomicetos) que suprimen el crecimiento de otros microorganismos, y originan su destruccin. En los ltimos tiempos, el uso del trmino se ha ampliado para incluir compuestos sintticos, como las sulfonamidas y las quinolonas, que presentan tambin actividad antibacteriana.6,7

Aunque los antibiticos estn constituidos por clases muy diversas de compuestos, a menudo se clasifican en diferentes grupos. Las mltiples clasificaciones existentes presentan diferentes caractersticas y han sido realizadas basndose en dismiles criterios, por tal motivo es difcil determinar cul es la ideal. De ellas las ms utilizadas son las que se mencionan a continuacin.Clasificacin segn la tincin de gram de las bacterias Segn la actividad que tienen los antibiticos frente a las bacterias grampositivas y gramnegativas, stos pueden clasificarse en.6,8 Antibiticos contra Gram +: penicilinas, glicopptidos, lincosamida, rifampicinas aminoglucsidos, monobactmicos, aminociclitoles, polipptidos

Antibiticos contra Gram-:

Antibiticos de amplio espectro:

cefalosporinas, carbapenmicos, amfenicoles, macrlidos, quinolonas, tetraciclinas.

Clasificacin segn el efecto de su accin Segn el efecto de su accin sobre las bacterias, los antibiticos se clasifican en bacteriostticos y bactericidas, y depende de si la accin consiste en inhibir el crecimiento o lisar la bacteria, respectivamente. Esta clasificacin es bastante inexacta, pues estos trminos varan en dependencia del tipo de germen y de la concentracin del antibitico, como es por ejemplo, el caso del cloramfenicol que se comporta como bacteriosttico frente a la E. coli y otros microorganismos y como bactericida frente a algunas cepas de S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae. Similar es el caso de la penicilina, la cual es bactericida frente a los cocos grampositivos, con excepcin de los enterococos frente a los cuales se comporta como bacteriosttico debido a que, a pesar de inhibir la formacin de la pared bacteriana, no activa las enzimas autolticas intrabacterianas; as como frente al S. pneumoniae, por un fenmeno de tolerancia, cuando la sepsis es respiratoria, se comporta como bactericida y, sin embargo, cuando es en el sistema nervioso central acta como bacteriosttico, debido a que no se puede lograr a ese nivel una concentracin bactericida superior a la concentracin inhibitoria mnima.6-8

Se debe conocer la accin de cada familia de antibiticos, pues la asociacin de un bacteriosttico con un bactericida retrasa la accin de este ltimo al actuar, bsicamente, sobre los grmenes en crecimiento, adems, existen afecciones donde los bactericidas tienen indicaciones precisas como son la endocarditis bacteriana, la meningoencefalitis bacteriana, las neutropenias con fiebre y los estados spticos graves en general.Distribucin de algunos antibiticos segn su accin sobre las bacterias Bactericidas Betalactmicos Bacteriostticos Amfenicoles

Aminoglucsidos Lincosamidas Glicopptidos Quinolonas Rifampicinas Macrlidos Sulfamidas Tetraciclinas

Clasificacin segn su mecanismo de accin En dependencia de la va que utilizan para actuar sobre los microorganismos, los antibiticos se clasifican en:6-9

1. Agentes que inhiben la sntesis de la pared celular bacteriana, y afectan la formacin del polmero peptidoglicano que conforma la estructura de la pared bacteriana (penicilinas, cefalosporinas y otros antibiticos betalactmicos, y agentes dismiles, como vancomicina, bacitracina, cicloserina, inhibidores de betalactamasa y los antimicticos imidazlicos, miconazol, ketoconazol y clotrimazol). 2. Agentes que afectan la sntesis de protenas a nivel ribosomal entre los cuales se encuentran los que actan sobre la subunidad 30s (aminoglucsidos, aminociclitoles y tetraciclinas) y los que actan sobre la subunidad 50s (macrlidos, lincosamidas y amfenicoles). Los antibiticos que actan en el mismo nivel no deben asociarse, pues compiten por el sitio de unin y se antagonizan. 3. Agentes que afectan el metabolismo de los cidos nucleicos (quinolonas, rifamicinas y antivirales). 4. Agentes antimetabolitos que antagonizan los pasos metablicos en la sntesis de cido flico (sulfonamidas y trimetoprima). 5. Agentes que actan en forma directa sobre la membrana celular del microorganismo (polimixina B, colistina, colistimetato, detergentes y antimicticos polinicos, como nistatina y anfotericina B, que se unen a los esteroles de la pared celular). Es probable que surjan categoras adicionales a medida que se diluciden mecanismos ms complejos, pues en la actualidad se desonoce el mecanismo de accin preciso de algunos antimicrobianos. Clasificacin segn sus estructuras qumicas Esta clasificacin es la ms utilizada en la literatura cientfica. Se fundamenta en la similitud qumica de algunos antibiticos, segn los ncleos base de sus estructuras, los cuales les confieren cierta semejanza en sus propiedades fsico-qumicas y farmacolgicas, en dependencia tambin de las adiciones de grupos qumicos que posean en dichos ncleos base. Antibiticos betalactmicos Penicilinas 1. Naturales.

Despus de ser descubiertas en 1929, las penicilinas fueron los primeros antibiticos de origen microbiolgico usados en la teraputica, a partir de 1941. Originalmente se obtuvieron de una mezcla de penicilinas conocidas como F, G, K y X de cultivos de Penicillium notatum, aunque los mejores resultados se lograron con P. chrysogenum, del cual se pudo aislar la penicilina G selectivamente, adicionando al medio cido fenilactico como precursor de la fermentacin. Las primeras penicilinas, llamadas naturales fueron obtenidas adicionando diferentes precursores al medio de fermentacin de Penicillium. En la actualidad, el trmino penicilina se usa para denominar a un grupo de antibiticos de origen natural y semisinttico, que tienen un ncleo base comn que es el cido 6aminopenicilnico (6-APA). Las penicilinas son bactericidas debido a su capacidad de inhibir la sntesis de la pared celular bacteriana y de activar enzimas que destruyen dicha pared. Su principal inconveniente son las reacciones alrgicas que originan, las cuales se producen entre el 5 % y el 10 % de las personas, y que van desde una erupcin leve hasta

una anafilaxia que puede causar la muerte. No obstante, stas se encuentran entre los antibiticos ms tiles y que con ms frecuencia se prescriben.9-14 a) Bencilpenicilinas. La bencilpenicilina o penicilina G, madre de la mayora del resto de las penicilinas, tiene un grupo fenilacetamido enlazado al 6-APA. Es activa contra bacterias grampositivas y Neisseria spp. Es muy eficaz en infecciones por Streptococcus A, B, C, viridans, neumococos y enterococos, Pasteurella multocida, actinomicosis, sfilis, gonorrea causada por gonococos susceptibles, en infecciones por meningococos, neumococos y anaerobios, as como en la mayora de los casos de endocarditis bacteriana subaguda (EBS), en las infecciones fusoespiroquetales, el carbunco, la estreptobacilosis y en la enfermedad de Lyme. La mayora de las infecciones causadas por estafilococos, sean estas adquiridas en la comunidad o nosocomiales, son resistentes a ella. Se utiliza para tratar y prevenir la faringitis y faringoamigdalitis estreptoccica, la fiebre reumtica recurrente y la EBS (antes y despus de procesos quirrgicos). Se administra por va parenteral debido a su inestabilidad con los cidos gstricos. Adems, se inactiva por las enzimas penicilinasas que producen algunas bacterias. La penicilina procanica y la penicilina benzatnica son derivados que se liberan ms lentamente despus de inyectarse, por lo que se consideran de accin prolongada.8,11,12,14-17 b) Fenoxipenicilinas. La fenoximetilpenicilina o penicilina V se introdujo en 1954 y es una penicilina semisinttica, aunque se considera natural. Tiene un grupo fenoxiacetamido unido al 6APA y es estable en medio cido, por lo que se administra por va oral. Se usa en infecciones moderadas por bacterias grampositivas sensibles, pero no debe utilizarse para tratar infecciones por Neisseria o Haemophilus por su baja actividad frente a estos microorganismos y, al igual que la bencilpenicilina, se inactiva tambin por las penicilinasas. Se han obtenido otras fenoxipenicilinas, como son la feneticilina (afenoxipropionamido) y la propicilina (a-fenoxibutiramido) pero stas no han ofrecido ventajas por encima de la fenoximetilpenicilina.10,18. 2. Sintticas. a) Amidinopenicilinas. El mecilinam, que tiene un grupo amidino en la posicin 6, es activo contra muchas bacterias gramnegativas, aunque P. aeruginosa y Bacteroides spp. son resistentes. Es sensible a las penicilinasas y es sinrgico con otros antibiticos betalactmicos. Se administra por va parenteral, pero su derivado pivmecilinam puede administrarse oralmente y se hidroliza a mecilinam despus de absorberse.18-20 b) Aminoipenicilinas.

La ampicilina, la cual tiene un grupo D(-)-a-aminofenilacetamido fue descubierta en 1961 y fue la primera aminopenicilina. Su espectro de accin es mayor que el de la bencilpenicilina, aunque tambin es sensible a las penicilinasas. Es menos activa contra bacterias grampositivas, pero es activa contra algunas gramnegativas, como Escherichia coli, Haemophilus influenzae y Salmonella spp., aunque se han reportado incrementos en su resistencia. La ampicilina est indicada, fundamentalmente, en infecciones por algunas bacterias gramnegativas y enterococos, pero es ineficaz frente a Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas spp. Es eficaz en las infecciones debidas a estreptococos y estafilococos sensibles, as como en las infecciones urinarias (IU) causadas por E. coli, P. mirabilis y Enterococcus, en las meningitis por H. influenzae, neumococos y meningococos sensibles y en las infecciones por Listeria, incluyendo meningitis. La ampicilina es mejor que las tetraciclinas para el tratamiento de las exacerbaciones de la bronquitis causada por H. influenzae y pueden obtenerse buenos resultados en el tratamiento de la colangitis y colescistitis provocadas por microorganismos sensibles, dado que los niveles del frmaco en la bilis son altos. Es eficaz en la fiebre tifoidea, combinada con probenecid, y en algunos portadores crnicos de Salmonella typhi. Es estable a los cidos, por lo que puede administrarse por va oral, pero es inactivada por la penicilinasa.12,15,18,21 La amoxicilina se obtuvo en 1970 y solamente difiere de la ampicilina por la adicin de un grupo hidroxilo. Se absorbe mejor en el tracto gastrointestinal, pero es menos activa frente a la Shigella. Se utiliza en el tratamiento de la otitis media (es el antibitico de eleccin en nios), sinusitis, bronquitis aguda, IU por E. coli, Proteus y enterococos susceptibles y en la profilaxis de la endocarditis bacteriana en procesos respiratorios, orales y dentales. Otras aminopenicilinas son: bacampicilina, ciclacilina, epicilina, hetacilina, metampicilina, pivampicilina y talampicilina, las cuales se absorben mejor y se hidrolizan a ampicilina in vivo.12,15,18,21,22 La amoxilina con cido clavulnico y la ampicilina con sulbactam son equivalentes en cuanto a actividad a la amoxicilina y la ampicilina solas, pero son, adems, activas frente a cepas de estafilococos, H. influenzae, N. gonorrhoeae, M. catarrhalis, Bacteroides y Klebsiella spp. productoras de betalactamasas. La amoxicilina con cido clavulnico se utiliza en infecciones respiratorias por microorganismos productores de betalactamasas o por anaerobios, recomendndose en estados agudos de bronquitis, sinusitis u otitis media, as como en neumona intra y extrahospitalaria en nios y en neumona de adultos adquirida en la comunidad con criterio de ingreso. La ampicilina con sulbactam se recomienda en infecciones combinadas de microorganismos grampositivos y anaerobios adquiridas en la comunidad, como pueden ser neumona por broncoaspiracin, infecciones por decubitus, del pie diabtico e intraabdominales leves o moderadas, as como tambin en el tratamiento emprico de mordeduras de animales. No obstante la gran actividad de los preparados de aminopenicilinas con inhibidores de betalactamasa, estos encarecen bastante los tratamientos, lo cual es un aspecto a tener en cuenta para que su uso no sea indiscriminado.15,18,21,23-25 c) Carboxipenicilinas. La carbenicilina, la cual tiene un grupo carboxifenilacetamido se introdujo en el mercado en 1969 y fue la primera penicilina antiestafiloccica. Posee una actividad similar a la de la

ampicilina (la mayora de los cocos grampositivos, excepto los estafilococos resistentes a la ben-cilpenicilina, E. coli y P. mirabilis) y es tambin sensible a las penicilinasas. Adems, es activa frente a la mayora de las cepas de Bacteroides fragilis y P. aeruginosa (se utiliza en combinacin con un aminoglucsido), Enterobacter sp. y Proteus indol-positivos. Se administra en forma inyectable y es menos potente que la ampicilina, por lo que requiere de dosis elevadas. La carfenicilina y carindacilina son los steres fenilo e indanilo de la carbenicilina, respectivamente, estos se administran por va oral y se hidrolizan in vivo a carbenicilina. Se utilizan en el tratamiento de IU y prostatitis bacteriana crnica.12,15,18,21 La sulbenicilina, con un grupo a-fenilsulfoacetamido, y la ticarcilina, con un acarboxitienilacetamido, poseen una accin similar a la de la carbenicilina, pero la ticarcilina es ms activa contra P. aeruginosa. La ticarcilina con cido clavulnico tiene un espectro de actividad ms amplio que la ticarcilina sola, que incluye a N. gonorrhoeae, estafilococos y H. influenzae productores de betalactamasas, as como Serratia y Bacteroides spp., estafilococos, estreptococos, anaerobios y gramnegativos en combinacin con aminoglucsidos. Su actividad contra E. coli y Klebsiella puede ser variable y no tiene mayor actividad frente a P. aeruginosa que la ticarcilina sola. La temocilina, un ametoxilo derivado de la ticarcilina, es resistente a muchas beta-lactamasas y es activa contra la mayora de las bacterias aerobias, pero no contra la P. aeruginosa. Tanto ella como la sulbenicilina se administran por va parenteral y se deben reservar para las infecciones graves.15,18,21 d) Isoxazolilpenicilinas. Las isoxazolilpenicilinas, entre las que se hallan la cloxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina y oxacilina son resistentes a las penicilinasas y a los cidos gstricos. Sus estructuras son similares y difieren, fundamentalmente, en su absorcin. La nafcilina es tambin resistente a las penicilinasas, pero se absorbe irregularmente en el tracto gastrointestinal. Las isoxazolilpenicilinas constituyen un tratamiento adecuado en las infecciones por Streptococcus pneumoniae, estreptococos del grupo A y Staphylococcus epidermidis sensibles; sin embargo, son ineficaces frente a enterococos, gonococos y bacilos gramnegativos. La nafcilina es el antibitico de eleccin en las infecciones por Staphylococcus aureus penicilino-resistente, pero sensibles a la meticilina y es tambin activa contra neumococos y Streptococcus pyogenes.10,18,21 e) Ureidopenicilinas. La azlocilina y la mezlocilina y las muy semejantes piperacilina y apalcilina, son ms activas que la carbenicilina contra P. aeruginosa y tienen un espectro de accin ms amplio contra las bacterias gramnegativas, aunque son tambin sensibles a las penicilinasas. La mezlocilina tiene un espectro similar al de la ticarcilina, pero tambin es activa frente a muchas cepas de Klebsiella y Serratia. La azlocilina y la piperacilina tienen espectros similares al de la mezlocilina, pero su actividad frente a Pseudomonas es de 4 a 8 veces mayor. Las ureidopenicilinas, en general, son ms activas frente a los enterococos que las carboxipenicilinas y, al igual que stas, se deben reservar para las infecciones graves. La piperacilina es el antibitico de eleccin en infecciones por P. aeruginosa en combinacin con un aminoglicsido, por lo que se recomienda en el tratamiento de neumonas graves

adquiridas en la comunidad, en pacientes adultos con criterio de ingreso. Tambin se usa en infecciones por estreptococos y enterococos, y tiene actividad variable frente a E. coli y Klebsiella. La asociacin de piperacilina con tazobactam no ha demostrado ser ms eficaz que la piperacilina sola, pero s permite reducir las dosis a utilizar de antibitico, por ejemplo, en el tratamiento de las infecciones graves por P. aeruginosa de 18g/da a 12g/da. En general las ureidopenicilinas son caras, el tratamiento con piperacilina sobrepasa los $40/da.18,21,26-30 f) Otras penicilinas semisintticas. La ms importante es la meticilina, que tiene un grupo 2,6-dimetoxibenzamido, y se introdujo en el mercado en 1959. Fue la primera penicilina resistente a la destruccin por la penicilinasa estafiloccica, pero no es estable en medio cido y se debe administrar en forma inyectable. Se indica, fundamentalmente, en las infecciones por estafilococos coagulasa-positivos productores de penicilinasa. Existen tambin azidocilina, benetamina y penicilina clemizol, la primera, de administracin oral y, las otras, parenterales de accin prolongada.10,18,21Cefalosporinas y otros antibiticos relacionados 1. Cefalosporinas.

Las cefalosporinas o cefems son antibiticos semisintticos derivados de la cefalosporina C, un antibitico natural producido del hongo Cefhalosporium acremonium. El ncleo activo, cido 7-aminocefalospornico, est muy estrechamente relacionado con el cido 6amino-pencilnico, por poseer ambos un anillo betalactmico. Son bactericidas que inhiben la sntesis de la pared bacteriana al igual que las penicilinas y se clasifican por generaciones, en base a la similitud de sus actividades actibacterianas y de cuando fueron introducidas en el mercado. Las ms modernas han ido incrementando su actividad contra las bacterias gramnegativas. Se distribuyen ampliamente en la mayora de los lquidos y los tejidos corporales y las concentraciones que se alcanzan son suficientes para el tratamiento de la infeccin, especialmente si hay inflamacin, la cual facilita su difusin. Sin embargo, la penetracin en el humor vtreo del ojo y el lquido cefalorraqudeo (LCR) es relativamente baja, aunque las de tercera generacin pueden alcanzar niveles bastante altos en el LCR para el tratamiento de la meningitis.11,12,31Primera generacin Todas tienen un mismo espectro, y sus diferencias principales son farmacolgicas.

Poseen una importante actividad frente a los cocos grampositivos (excepto enterococos y estafilococos resistentes a la meticilina), as como contra la mayora de las cepas de E. coli, P. mirabilis y K. pneumoniae. La cefalotina, una de las primeras cefalosporinas de esta generacin, tiene actividad contra un amplio espectro de bacterias grampositivas, incluyendo productores de penicilinasa, pero no contra los estafilococos meticilinoresistentes y enterococos; su actividad contra las bacterias gramnegativas es modesta. No se absorbe en el tracto gastrointestinal, por lo que debe administrarse por va parenteral,

aunque la inyeccin intramuscular (IM) es muy dolorosa. Se ha ido sustituyendo por la cefazolina o la cefradina.10,13 La cefazolina es menos dolorosa que la cefalotina cuando se inyecta por va intramuscular se utiliza en IU, osteomielitis, infecciones de la piel y tejidos blandos y en la profilaxis de la ciruga perioperativa, con excepcin de la colorectal. La cefradina, se puede administrar por va oral e inyectable. La cefroxadina (derivado oximetilo de la cefradina), el cefadroxilo, la cefatrizina, la cefalexina y su ster pivaloiloximetilo, la pivcefalexina, se administran todas oralmente y se utilizan en el tratamiento de infecciones comunitarias leves o moderadas de la piel o urinarias. En general, todos estos compuestos tienen un espectro de actividad antimicrobiana similar a la cefalotina. El cefaclor, el cual tambin se absorbe por el tracto gastrointestinal, tiene una actividad semejante a la de la cefalotina contra los cocos grampositivos, pero tiene una actividad superior contra las bacterias gramnegativas, particularmente contra el H. influenzae, por eso a menudo se clasifica como de segunda generacin, al igual que el cefprozilo, tambin de uso oral, que posee una vida media superior a la del cefaclor.13,21,32-36Segunda generacin Las cefalosporinas de segunda generacin tienen un espectro algo ms amplio frente a bacilos gramnegativos, aunque difieren en su espectro antibacteriano. El cefamandol fue la primera cefalosporina disponible de segunda generacin. Su actividad es ligeramente menor que la de la cefalotina contra las bacterias grampositivas, pero su estabilidad a la hidrlisis por las betalactamasas, producidas por las bacterias gramnegativas es superior, al igual que su actividad contra muchas de las Enterobactericeae y H. influenzae. Se administra por va parenteral. La cefuroxima tiene un espectro de accin similar al del cefamandol, pero es ms resistente a la hidrlisis por las betalactamasas. Es la nica cefalosporinas de segunda generacin que penetra en cantidades suficientes en el LCR, por lo que es eficaz en el tratamiento de la meningitis (neumoccica, meningoccica, por H. influenzae y por Staphylococcus aureus), en las infecciones del tracto respiratorio inferior por microorganismos productores de betalactamasas, como H. influenzae y Moraxella catharralis y en la profilaxis de la ciruga del trax. Se administra por va parenteral, pero la cefuroxima axetilo, ster acetoxietilo de la cefuroxima, se usa por va oral. Otras cefalosporinas de esta generacin, como la cefonicida, la ceforamida y el cefotiam, son administrados parenteralmente y todas tienen un espectro de actividad comparable al del cefamandol.8,19,24,29

Las cefamicinas se obtienen del Streptomyces spp. o por va semisinttica a partir de la cefamicina C y difieren de las cefalosporinas por la adicin de un grupo 7 a- metoxi al ncleo del cido 7-aminocefalospornico, el cual les da una mayor estabilidad frente a las betalactamasas y se consideran tambin cefalosporinas de segunda generacin, aunque son ms activas contra las bacterias anaerobias, especialmente B. fragilis. Son policationes de aminoazcares en unin glucosdica, cuya polaridad es en parte responsable de sus propiedades farmacocinticas, comunes a todos los miembros del grupo, entre las cuales se encuentran: que ninguna se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, por lo que todas se administran por va parenteral, no penetran bien el LCR, y se excretan con relativa rapidez por el rin normal. La cefoxitina, que fue la primera, y el cefotetn son ms activas que las

cefalosporinas de primera generacin frente a Proteus indol-!positivos, Serratia, bacilos gramnegativos anaerobios, incluido B. fragilis, y algunas cepas de E. coli, Klebsiella y P. mirabilis. El cefotetn se utiliza en el tratamiento de infecciones combinadas por anaerobios leves o moderadas, como divericulitis, y en ciruga colorrectal y ginecolgica para la profilaxis de infecciones anaerobias. Otras cefamicinas son el cefmetazol, la cefbuperazona y el cefminox. El cefmetazol tiene una actividad similar que la cefoxitina o el cefotetn frente a las bacterias anaerobias, pero es menos activo frente a la mayora de los bacilos gramnegativos, mientras que el cefmetazol y el cefotetn son ms activos que la cefoxitina frente a H. influenzae.21,37,38Tercera generacin Su espectro de accin es ms amplio y son ms estables a la hidrlisis por las betalactamasas que el cefamandol y la cefuroxima. Tienen una mayor potencia contra los organismos gramnegativos, incluyendo las Enterobacteriaceae ms importantes, desde el punto de vista clnico. Su actividad contra los grampositivos es menor que la de las cefalosporinas de primera generacin, pero son muy activas contra los estreptococos. La cefotaxima, que fue la primera cefalosporina obtenida de este grupo, tiene una modesta actividad contra la P. aeruginosa, pero es eficaz frente a muchos cocos grampositivos, aunque no tanto como las cefalosporinas de primera generacin. Se utiliza como tratamiento emprico de infecciones adquiridas en la comunidad de microorganismos aerobios, entre ellas, neumona, urosepsis, meningitis e intraabdominales, as como gonorrea no complicada (en dosis nica), osteomielitis, infecciones de la piel y tejidos blandos por microorganismos susceptibles y en la enfermedad de Lyme, especialmente si existen complicaciones reumatolgicas, neurolgicas o cardacas. La cefmenoxima, cefodizima, ceftizoxima y ceftriaxona, son todas muy similares a la cefotaxima en cuanto a su actividad antimicrobiana, se administran paren-teralmente y difieren slo en su farmacocintica. La ceftizoxima se utiliza en infecciones combinadas leves o moderadas por microorganismos anaerobios.21,39-42

La cefixima se administra por va oral, al igual que el cefdinir, cefetamet pivoxilo, cefpodoxima proxetilo, ceftibuten y latamoxef, que es una oxacefalosporina y difiere de la cefotaxima en su mayor actividad contra B. fragilis. La cefixima tiene una excelente actividad frente a los cocos gramnegativos y Enterobacteriaceae y una buena actividad frente a los estreptococos, incluyendo los estreptococos del grupo A y los neumococos, pero su efecto es escaso o nulo frente a los estafilococos. Su utilizacin fundamental radica en el tratamiento oral de infecciones como la otitis media, la sinusitis y las IU. La cefpodoxima proxetilo se utiliza tambn en faringitis, infecciones de la piel y tejidos blandos y del tracto respiratorio inferior y superior por estreptococos, H. influenzae y Moraxella catharralis, y en gonorrea no complicada.43-47 El moxalactam, la ceftazidima y la cefoperazona, todas de uso parenteral, son an menos activos frente a los cocos grampositivos. La ceftazidima y la cefoperazona tienen mayor actividad contra P. aeruginosa, al igual que la cefpiramida, la cual est relacionada estructuralmente con la cefoperazona, pero es menos eficaz que el moxalactam, la cefotaxima, la ceftizoxima y la ceftriaxona frente a Enterobacteriaceae. La ceftazidima presenta mayor actividad que la cefoperazona tanto frente a Enterobacteriaceae como P.

aeruginosa y se utiliza en infecciones nosocomiales por bacilos gramnegativos, incluyendo meningitis (en combinacin con aminoglicsidos si se sospecha que existen seudomonas) y en el tratamiento de pacientes neutropnicos febriles. Es de las cefalosporinas de tercera generacin de amplio uso la ms cara, ya que el tratamiento puede sobrepasar los $80/da. Los niveles de cefotaxima, ceftizoxima, ceftriaxona, ceftazidima, ceftizoxima y moxalactam, pero no de cefoperazona, en LCR, son suficientes para el tratamiento de la meningitis causada por bacterias sensibles. El moxalactam y la ceftizoxima tienen mayor actividad frente a las bacterias anaerobias que las otras cefalosporinas de tercera generacin, pero su actividad es menor frente a estos microorganismos que la de la cefoxitina, el cefotetn o el cefmetazol. Aunque la cefsulodina se clasifica como de tercera generacin su actividad contra bacterias gramnegativas se restringe a P. aeruginosa.13,21,39,40Cuarta generacin Las nuevas cefalosporinas cefepima y cefpiroma se han clasificado como de cuarta generacin. La estructura qumica de base que poseen las hace tener una buena penetracin a travs de la membrana celular ms externa de las bacterias y poca afinidad por las betalactamasas tipo 1, lo que reduce su degradacin enzimtica en comparacin con otras cefalosporinas. In vitro tienen un espectro de actividad ms amplio, que incluye a cepas de Enterobacteriaceae resistentes a la ceftazidima, microorganismos patgenos grampositivos importantes, como el S. aureus, aunque no las cepas meticilino y cefazolino-resistentes, y gramnegativos, como la P. aeuginosa. No obstante, tienen poca actividad frente a especies de Bacteroides y no son antivos contra Enterococcus faecalis y C. difficile. Se pueden usar en neumonas por Streptococcus pneumoniae penicilino-!resistentes, infecciones nosocomiales y comunitarias, complicadas y no complicadas, del tracto respiratorio inferior, urinarias asociadas o no con bacteremia, as como de la piel, tejidos blandos, quirrgicas, del sistema reproductor femenino y en estados febriles de pacientes neurtropnicos y pacientes crticos. Se administran por va parenteral y se excretan por el rin. Tienen baja toxicidad y se toleran localmente. Otras cefalosporinas de cuarta generacin son cefaclidina, cefelidina y cefoselis.48-56

a) Carbacefmicos. Presentan un grupo metileno sustituyendo el tomo de azufre del cido 7aminocefalospornico. El loracarbef es un carbacefmico de administracin oral, que se puede emplear en el tratamiento del tracto respiratorio inferior y superior, piel y sus estructuras e IU por microorganismos sensibles, entre los cuales se encuentran, tanto grampositivos aerobios, como S. aureus (incluyendo productores de betalactamasa, pero no meticilino-resistentes), gramne-gativos aerobios, como H. influenzae y microorganismos anaerobios, como C. perfringens.43,57,58 b) Carbapenmicos. El imipenem, derivado N-formimidoilo de la tienamicina, obtenido del Streptomyces cattleya, fue el primer antibitico betalactmico del grupo de los carba-penmicos. Es tambin bactericida y acta, igualmente, inhibiendo la sntesis de la pared celular. Su

espectro de accin es amplio e incluye a microorganismos grampositivos y gramnegativos, aerobios y anaerobios. Se utiliza en el tratamiento de infecciones intraabdominales combinadas, nosocomiales, incluyendo las de microorganismos gramnegativos resistentes, como son las de Enterobacter y las originadas por el uso previo de antibiticos de amplio espectro. Tiene buena actividad contra P. aeruginosa y B. fragilis, pero la mayora de las cepas de estafilococos resistentes a la meticilina lo son tambin al imipenem y la P. aeruginosa puede hacerse resistente cuando se usa solo. Se administra por va parenteral junto con cilastanina, un inhibidor de la dehidropeptidasa I, la cual inhibe el metabolismo renal del imipenem. Esta combinacin puede originar retencin del medicamento, sobre todo, en pacientes que estn recibiendo altas dosis, que tengan insuficiencia renal y en ancianos. No se debe utilizar en el tratamiento de la meningitis por ser epileptgeno. Es uno de los antibiticos ms caros que existen en el mercado actualmente, el costo de un tratamiento puede exceder los $100/da.59-61 El meropenem, es un nuevo carba-penmico ms estable a la dehidropeptidasa renal, que tambin es activo contra la mayora de las bacterias de importancia, aunque los estafilococos resistentes a la meticilina, el Enterococcus faecium y Stenotrophonomas maltophila le son resistentes, y otros microorganismos, como la P. aeruginosa, pueden desarrollar resistencia. Se administra en una sola inyeccin IV y, en casos de meningitis, parece ser menos epileptgeno que el imipenem con cilastatina. Se supone que vaya reemplazando al imipenem con cilastatina, aunque es aun ms caro, y el tratamiento puede sobrepasar los $150/da, lo cual hace que no se emplee en tratamientos de primera y segunda lnea, a menos que las infecciones sean causadas por microorganismos con polifrmaco-!resistencia comprobada.62-64 c) Monobactmicos Fueron los primeros antibiticos betalactmicos monocclicos obtenidos de bacterias, aunque en la actualidad son producidos sintticamente. El aztreonam fue el primero disponible comercialmente. Es tambin bactericida y acta sobre la sntesis de la pared celular. Sin embargo, su actividad difiere de la de las nuevas cefalosporinas y del imipenem en que se restringe a microorganismos aerobios gramnegativos, es muy efectivo contra P. aeruginosa. Se administra por va parenteral y puede producir hipersensibilidad con otros antibiticos beta-lactmicos. Otros monobactmicos como el carumonam y el tigemonam pueden ser suministrados oralmente, pero no son activos contra la P. aeruginosa.9,59,61Inhibidores de betalactamasa Los inhibidores de betalactamasa cido clavulnico, que se introdujo en 1984 y fue el primero del grupo, sulbactam y tazobactam tienen una pequea actividad antibacteriana intrnseca y se usan para ampliar el espectro antimicrobiano de algunos antibiticos betalactmicos, como se seal anteriormente. Cuando se emplean en combinacin con ampicilina, amoxicilina o ticarcilina, estos ltimos se vuelven efectivos frente a algunas bacterias productoras de betalactamasas que de otra manera seran resistentes.8,65,66

SUMMARY: A literature review on systemic antibacterial drugs is presented. This first part includes beta-lactam antibiotics, some basic concepts and the different types of

antibiotic classification in general. The most known penicilim and cephalosporin derivates worlwide are dealt with. Subject headings: ANTIBIOTICS/classification; ANTIBIOTICS; LACTAM/pharmacologyReferencias bibliogrficas 1. Mandell GL. Introduccin a las enfermedades microbianas. En: Wyngaarden JB, Smith LIH, Bennet JC ed. Cecil. Tratado de Medicina Interna, 19a ed. Mxico DF:Interamericana-Mc Graw- -Hill, 1994:vol 2, part 20, cap 282:1823-4. 2. Madoff LC, Kasper DI. Introduction to infection disease: host-parasite interaction. En: Harrison TR. Principles of Internal Medicine. 13 ed. New York:McGraw-Hill,1994:485-9. 3. Morejn M. Panorama infeccioso actual. Resumed 1996;9(3):139-44. 4. Mandell GL. Introduccin a las enfermedades bacterianas. En: Wyngaarden JB, Smith LIH, Bennet JC ed. Cecil. Tratado de Medicina Interna, 19a ed. Mxico DF: Interamericana-Mc Graw- -Hill, 1994. vol 2, part 20, cap 283:1824. 5. Los principales grupos bacterianos. En: Jawetz E, Melnick JL, Adelberg EA. Manual de Microbiologa Mdica. Mxico DF: El Manual Moderno, 1988:30-5. 6. Sande MA, Kapusnik-Uner JE, Mandell GL. Agentes antimicrobianos. Consideraciones generales. En: Goodman A, Rall TW, Nies AS, Taylor P. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 8a ed. Parte XI, Captulo 44. Mxico DF: Editorial Mdica Panamericana, 1993: part 11, cap 44:991-1017. 7. Quimioterapia antimicrobiana. En: Jawetz E, Melnick JL, Alderberg EA. Manual de Microbiologa Mdica, 12a ed. Mxico DF: El Manual Moderno, 1988:110-35. 8. Calderwood SB, Moellering RC Jr. Principles of anti-infective therapy. En: Stein JH. Internal Medicine. 3th ed. Boston: Little Brown and Co, 1990:1202-18. 9. Frisby AJ. Introduction on the use of the antibiotics. Guideline. Thomas Jefferson University, 1995 [INTERNET(http:jeffline.tju.edu/cwis/oac/antibiotics-guide/ /intro.html)]. 10. Reynols JEF ed. Martindale. The Extra Pharmacopoeia, 30th ed. London: The Pharmaceutical Press, 1995:79-113. 11. Mandell GL, Sande MA. Penicilinas, cefalosporinas y otros antibiticos betalactmicos. En: Godman A, Rall TW, Nies AS, Taylor P. Las bases farmacolgicas de la teraputica, 8a. ed. Mxico DF: Editorial Mdica Panamericana,1993:1035-64. 12. Demonty J. De la penicilline aessor des B-lactamines. Rev Med Liege 1996;51(1):47-49. 13. Enfermedades infecciosas y parasitarias. Frmacos antiinfecciosos. En: Berkow R ed. El manual Merck de diagnstico y teraputica, 9a. ed. Madrid: Mosby-Royman Libros 1994:26-52. 14. Parry MF. Penicilinas. Clin Med Nort Am 1987;6:1158-78. 15. Anon. Diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocccica. Medicam y Terap. 1995;14(3):1-6. 16. Anon. La alergia a la penicilina. Medicamen y Terap 1997;16(2):10-2. 17. Cartwright K. Early treatment with parenteral penicillin in meningococcal disease. Br Med J 1992;305:143-7. 18. Penicillins systemic. E: US Pharmacopeial Inc. Drug Information for the Health Care Professional. USP DI 14 ed. Massachusetts: Rand Mc Nally, 1994 vol 1: 751-77.

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Recibido: 22 de febrero de 1998. Aprobado: 1 de abril de 1998. Lic. Manuel Cu Brugueras. Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas. Servicios Especiales de Informacin. Calle M, esquina a 27, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

Antibacterianos de accin sistmica. Parte II. Otros grupos de antibiticosManuel Cu Brugueras1 y Moiss Morejn Garca2 1. Licenciado en Ciencias Farmacuticas. Departamento Servicios Especiales de Informacin, CNICM. Ciudad de La Habana. 2. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Clinicoquirrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo". Resumen: Se presenta la segunda parte de una revisin bibliogrfica sobre los antibacterianos de accin sistmica, la cual incluye grupos de antibiticos tan importantes como aminociclitoles, aminoglucsidos, diaminopirimidinas, estreptograminas, fosfomicinas, fusidanos, glicopptidos, lincosamidas, macrlidos, nitrofuranos, nitroimidazoles, polipptios, quinolonas y rifamicinas.

Descriptores DeCs: ESPECTINOMICINA/farmacologa; ANTIBIOTICOS AMINOGLICOSIDOS/farmacologa; VIRGINIAMICINA/farmacologa; FOSFOMICINA/farmacologa; ACIDO FUSIDICO/farmacologa; ANTIBIOTICOS GLICO PEPTIDOS/farmacologa; LINCOMICINA/farmacologa; ANTIBIOTICOS MACROLIDOS/farmacologa; NITROFURANOS/farmacologa; NITROMIDAZOLES/farmacologa; PEPTIDOS/farmacologa; AGENTES ANTIINFECCIOSOS DE QUINOLONA/farmacologaOtros grupos de antibiticos Amfenicoles El cloramfenicol fue obtenido del Streptomyces venezuelae, en 1947, aunque en la actualidad se produce sintticamente, y fue el primer antibitico de amplio espectro descubierto. Es un derivado del cido dicloroactico con un nitrobenceno, de accin principalmente bacteriosttica, que acta interfiriendo la sntesis de protenas bacterianas, al fijarse a la subunidad 50s del ribosoma. Su rango de actividad es similar al de la tetraciclina e incluye bacterias grampositivas y gramnegativas, rickettsias y clamidias. Sus principales indicaciones son contra Salmonella typhi, H. influenzae y B. fragilis, aunque actualmente su uso se ha restringido a infecciones severas, debido a que puede causar depresin de la mdula sea, originando anemia aplsica, complicacin rara pero potencialmente mortal. Es activo cuando se administra por va oral e intravenosa, pero no intramuscular. Se difunde en el LCR y se inactiva en el hgado, apareciendo slo una pequea proporcin en la orina sin alterarse. El cloramfenicol es uno de los frmacos de eleccin en las siguientes infecciones: 1) fiebre tifoidea y otras infecciones graves por Salmonella; 2) meningitis por H. influenzae resistente a la ampicilina o cuando no se puede utilizar esta ni una cefalosporina de tercera generacin; 3) meningitis meningoccica o neumo-ccica en pacientes alrgicos a la penicilina (aunque se han reportado bajos resultados en algunos casos); 4) infecciones graves causadas por B. fragilis, incluyendo infecciones del SNC; 5) infecciones por Rickettsia que no

responden a las tetraciclinas o en las que estas no se pueden utilizar. En las meningitis meningoccicas, neumoccicas y por H. in-fluenzae, es un bactericida eficaz y, en las producidas por Enterobacteriaceae, es un bacteriosttico relativamente ineficaz.1-5

El tiamfenicol es un derivado semisinttico del cloramfenicol, que tiene menos reportes de anemia aplstica y se considera menos txico que el cloram-fenicol. No se metaboliza en el hgado y se excreta, fundamentalmente, inalterado. En muchos pases se usa de forma similar al cloramfenicol.6Aminociclitoles La espectinomicina es un antibitico aminociclitol, producido por el Streptomyces spectabilis, que tiene propiedades similares a las de la estreptomicina. La espectinomicina es un antibitico bacteriosttico que se une a la subunidad 30s de los ribosomas e inhibe as la sntesis proteica bacteriana. Es activa contra un amplio rango de bacterias gramnegativas, pero su actividad es menor que la de otros agentes y se usa slo en el tratamiento de las infecciones gonoccicas, debindose reservar para los pacientes que no pueden tratarse con ceftriaxona y que probablemente estn infectados por microorganismos resistentes a la penicilina. Es eficaz en dosis nica intramuscular para el tratamiento de la uretritis, cervicitis y proctitis gonoccica, pero no es eficaz en la faringitis gonoccica.1,2,7 Aminoglucsidos Los aminoglucsidos son un grupo de antibiticos bactericidas derivados de bacterias del orden de los actinomicetales, del gnero Streptomyces (framicetina, kanamicina, neomicina, paramomicina, estreptomicina y tobramicina) y del gnero Micronospora (gentamicina y sissomicina). Son policationes de aminoazcares en unin glucosdica, cuya polaridad es en parte responsable de sus propiedades farmacocinticas, comunes a todos los miembros del grupo, entre los cuales se encuentran: que ninguno se absorbe bien por va oral, no penetran fcilmente el LCR y se excretan con relativa rapidez por el rin normal. Su espectro antimicrobiano es muy similar, actan interfiriendo la sntesis proteca, posiblemente por enlaces irreversibles a la subunidad 30s y a algunas extensiones de la 50s de los ribosomas bacterianos, aunque la forma en que los mismos llevan a cabo la muerte celular no se conoce completamente. Son activos slo frente a bacilos aerobios gramnegativos y estafilococos, y tienen poca actividad frente a estreptococos y anaerobios. Cuando se administran en combinacin con penicilina, incrementan su actividad contra algunos enterococos y estreptococos y se utiliza, junto a sta, en el tratamiento de endocarditis por estos microorganismos. La otoxicidad que originan es la mayor limitacin que presenta su uso; la estreptomicina y la gentamicina son consideradas las ms txicas para la rama vestibular del octavo nervio craneal y la neomicina y la kanamicina para la rama auditiva. Otros efectos adversos del grupo son: nefrotoxicidad, actividad bloqueadora neuromuscular y alergia, incluyendo reacciones cruzadas. La nefrotoxicidad est asociada con las terapias prolongadas.1,2,810

La estreptomicina fue aislada de cepas Streptomyces griseus, en 1944, convirtindose en el primer aminoglucsido disponible en el mercado. Tine usos limitados debido a que muchas

bacterias le son resistentes. Se utiliza en el tratamiento de la brucelosis, la tularemia y la peste. Tambin se emplea, junto con isoniazida y rifampicina, en el tratamiento de la tuberculosis y, junto con penicilina o vancomina, en el tratamiento o profilaxis de la endocarditis estreptoccica. Tambin se utiliza como parte del rgimen de tratamiento de las infecciones causadas por otras micobacterias. La dihidroestreptomicina, un producto de la reduccin qumica de la estreptomicina, ha quedado en desuso debido a su alta toxicidad.6,10 La neomicina, mezcla de los ismeros B y C y segundo aminoglucsido que se obtuvo, y la framicetina, semejante a la neomicina B, no se administran por va parenteral debido a su toxicidad, aunque pueden administrarse por va oral para la preparacin del intestino, previa a la ciruga en el tratamiento del coma heptico, con el objetivo de reducir la poblacin bacteriana del tracto gastrointestinal y la produccin de amonaco. Los compuestos relacionados paramomicina, que tambin acta contra los protozoos y helmintos y se utiliza en el tratamiento de la amebiasis intestinal, infecciones por cestodes y leishmaniasis; y kanamicina, son menos txicas que la neomicina y se usan por va sistmica. La kanamicina no es activa contra la Ps. aeruginosa y ha sido desplazada por la gentamicina y otros nuevos aminoglucsidos, aunque se usa en la gonorrea penicilinorresistente. La gentamicina, que fue aislada de la Micronospora purprea, en 1963, es activa contra la P. aeruginosa y Serratia marcescens y se utiliza bastante en el tratamiento de infecciones graves por bacilos gramnegativos. Tambin se utiliza, junto con penicilina o vancomina, en el tratamiento de la endocarditis estreptoccica, enteroccica o por S. aureus. Es el aminoglicsido de eleccin cuando se desea un sinergismo medicamentoso contra microorganismos grampositivos, como estafilococos, enterococos.2,3,9,10 La tobramicina, es uno de los varios componentes del complejo de aminoglucsidos nebramicina, se obtiene del Streptomyces tenebrarius y tiene un espectro antimicrobiano muy similar al de la gentamicina, pero es el de mayor actividad contra P. aeruginosa y es menos activa contra Serratia marcescens. La amikacina, derivado semisinttico de la kanamicina, es menos susceptible a la inactivacin enzimtica y su espectro de accin es similar al de la gentamicina. La amikacina tiene el mismo espectro de actividad que la gentamicina y la tobramicina, pero es menos susceptible a la inactivacin enzimtica, por lo que es de gran valor en el tratamiento de infecciones por bacilos gramnegativos resistentes a la gentamicina y la tobramicina. La amikacina debe reservarse para el tratamiento de estas infecciones resistentes, debido a que la resistencia a la misma, por lo general, significa resistencia a todos los aminoglucsidos disponibles. Adems, la amikacina es varias veces ms cara que la gentamicina, pudiendo costar los tratamientos hasta $40/da.2,3,9,10 La sissomicina est estrechamente relacionada con la estructura de la gentamicina y de la netilmicina, que es su derivado N-etilo. La netilmicina puede ser activa contra algunas cepas de bacterias resistentes a la gentamicina y la tobramicina, pero es ms susceptible que la amikacina a la alteracin enzimtica. Otros amino-glucsidos recientemente introducidos o en investigacin son la isepamicina, la micronomicina y la pentisomicina.9-11 Los aminoglucsidos se inactivan in vitro por las penicilinas antipseudomonas, como la carbenicilina y por ello estos dos agentes no se deben mezclar. In vivo puede haber inactivacin de los aminoglucsidos en los pacientes con insuficiencia renal que reciben

una penicilina y un aminoglucsido, cuando los intervalos entre las dosis de este ltimo son cortos. Debido a su potencial toxicidad y espectro antimicrobiano, los aminoglucsidos se deben usar solo en el tratamiento de infecciones importantes. Las dosis deben ser controladas para mantener una concentracin plasmtica dentro del rango teraputico, pero evitando una posible acumulacin, especialmente en pacientes con deficiencia renal. La gentamicina y tobramicina son los antibiticos de eleccin en el tratamiento de infecciones severas originadas por microorganismos sensibles a los aminoglucsidos y se usan a menudo en asociacin con otros agentes antibacterianos. La amikamicina y netilmicina deben reservarse para infecciones graves de cepas resistentes a la gentamicina y otros aminoglucsidos. No deben usarse solos en el tratamiento de la neumona por microorganismos gramnegativos y, si es posible, hay que evitar su uso en ancianos y pacientes con disfuncin renal o trastornos auditivos. Se recomienda una dosificacin inicial y despus una individualizacin del tratamiento. Las dosis nicas diarias son eficaces.2,10Diaminopirimidinas La trimetoprima es una diamino-pirimidina, que impide la reduccin del dihidrofolato a tetrahidrofolato, tiene un espectro de accin antimicrobiana similar al de las sulfonamidas y ha demostrado un sinergismo medicamentoso in vitro con estos agentes. Inicialmente slo estuvo disponible en combinacin con sulfonamidas, ms comnmente con el sulfametoxazol, en el cotrimoxazol, pero en la actualidad, tambin se usa sola en el tratamiento de infecciones del tracto urinario o respiratorio. Entre sus anlogos se encuentran la brodimoprima, metioprima y tetroxoprima.6,12 Estreptograminas Las estreptograminas son antibiticos derivados del Streptomyces spp., de las cuales las ms conocidas son la pristinamicina y la virginiamicina. Ambas son de administracin oral y se caracterizan por estar formados por 2 componentes, los cuales actan sinrgicamente. Uno de los componentes est relacionado en su estructura con los macrlidos y por ello su espectro antimicrobiano es similar al de la eritromicina. Existe resistencia cruzada entre los miembros del grupo, as como con los macrlidos y las lincosamidas.7

La reciente combinacin de quinu-pristina-dalfopristina es la primera formulacin de estreptograminas de uso parenteral, la cual se encuentra en ensayos clnicos fase III, en los EE.UU. Esta combinacin desarrolla un sinergismo que inhibe la sntesis de protenas bacterianas y ha mostrado actividad in vitro contra la mayora de los microorganismos grampositivos, incluyendo muchas cepas de estreptococos y estafilococos resistentes a la eritromicina, penicilina y meticilina, as como frente a microorganismos anaerobios. Moraxella catarrhalis es tambin susceptible a este antibitico, pero Haemophilus influenzae lo es moderadamente y Enterobac-teriaceae, P. aeruginosa y Acinetobacter spp. le son resistentes. Presenta sinergismo con otros antibiticos, lo cual se ha demostrado en Enterococcus faecium vancomicino-resistentes y S. aureus meticilinoresistente, combinan vancomicina con quinupristina-dalfopristina.13,14

Fosfomicinas La fosfomicina es un derivado del cido fosfnico activo contra bacterias gramnegativas y algunas grampositivas. Se puede administrar por va oral y parenteral en el tratamiento y profilaxis de no complicadas de grmenes sensibles, entre los cuales se hallan Staphylococcus spp. (incluidos meticilino-resistentes, algunos estreptococos, la mayora de las Enterobacteriaceae, H. influenzae, Neisseria spp., E. Coli y algunas cepas de P. aeruginosa, pero no es activa frente a Bacteroides spp. La fosmidomicina es otro derivado del cido fosfnico.15-18 Fusidanos El cido fusdico se obtiene del Fusidium coccineum y tiene un espectro de accin antibacteriana reducido, pero es activo con el S. aureus, por lo que se usa en infecciones estafilocccicas. No obstante, debido a la resistencia de algunas cepas, usualmente se administra en asociacin con otros antibiticos.6 Glicopptidos La vancomicina es un antibitico glicopeptdico bactericida, producido por Strep. orientalis, que acta interfiriendo la sntesis de la pared celular bacteriana. Es muy activo contra los cocos grampositivos, incluyendo cepas de S. aureus y S. epidermidis resistentes a las penicilinas y cefalosporinas y tiene actividad bacteriosttica frente a los enterococos. Todos los bacilos gramnegativos son resistentes a la vancomicina. Penetra en los lquidos corporales, incluidos los lquidos pleural, pericrdico, sinovial, asctico y el LCR, y en la bilis alcanza niveles teraputicos. Se elimina sin cambios por filtracin glomerular, por lo que se acumula cuando hay insuficiencia renal y se deben medir las concentraciones sricas y disminuir las dosis en los pacientes cuya funcin renal est disminuida. Es un agente alternativo eficaz en el tratamiento y profilaxis de infecciones por microorganismos grampositivos en pacientes graves alrgicos a los betalactmicos y es el antibitico de eleccin en infecciones por estafilococos meticilinorresistentes. Se administra por va IV en el tratamiento de infecciones graves, incluyendo neumona, empiema, endocarditis por Streptococcus viridans, osteomielitis y abscesos del tejido blando, cuando no pueden usarse otros antibiticos como penicilinas y cefa-losporinas, debido a resistencia bacteriana o a reacciones de hipersensibilidad del paciente. Tambin puede utilizarse en combinacin con un aminoglucsido para la endocarditis causada por Enterococcus faecalis y es efectiva para el tratamiento de infecciones producidas por Flavo-bacterium y especies de Corynebacterium. Como agente oral, la sal de clorhidrato se absorbe poco en el tracto gastrointestinal y se usa en el tratamiento de la colitis seudomembranosa causada por bacterias productoras de toxinas, como C. difficile. La teicoplanina tiene propiedades similares a las de la vancomicina, al igual que la ramoplanina, que es activa tambin contra Bacteroides spp.3,19-22 Lincosamidas La lincomicina se obtiene del Strepmyces lincolnensis y fue el primer antibitico del grupo de las lincosamidas. La clindamicina es un derivado de la lincomicina, el cual se usa ms en la actualidad. Aunque no estn relacionadas estructuralmente con la eritromicina y otros macrlidos, su actividad antimicrobiana es similar y actan, tambin, inhibiendo la sntesis de protenas en el ribosoma bacteriano. Pueden ser bacteriostticos o bactericidas en dependencia de la

concentracin y son activos, mayormente, contra bacterias grampositivas y Bacteroides spp. Ambas tienen una actividad similar, pero la clindamicina es ms activa que la lincomicina in vitro. Presentan resistencia cruzada con otros antibiticos de los grupos macrlido y estreptograminas. Se han usado, al igual que la eritromicina, como sustitutos de la penicilina, pero varios reportes han indicado que originan colitis pseudomembranosa severa y algunas veces fatal lo que ha motivado que se use solo cuando no hay otra alternativa. La principal indicacin de las lincosamidas en la actualidad, es en el tratamiento de infecciones severas por anaerobios, aunque el metronidazol y algunos betalactmicos son ms apropiados en dependencia del tipo de infeccin. Se pueden administrar por va oral y parenteral. Penetran bien la mdula y se han usado, con buenos resultados, en la osteomielitis. La clindamicina se usa, tambin, en la profilaxis de endocarditis en pacientes alrgicos a la penicilina, neumonas adquiridas en la comunidad, abscesos pulmonares, infecciones recurrentes por estreptococos betahemolticos, intraabdominales y otras por B. fragilis (con agentes efectivos contra bacilos gramnegativos). Se absorbe mejor en el tracto gastreointestinal y se afecta menos por la presencia de alimentos en el estmago.3,7 Macrlidos Son un grupo grande de antibiticos derivados, fundamentalmente, del Streptomyces spp., que tienen en comn un anillo lactona macrocclico enlazado a uno o ms azcares. Son bases dbiles y ligeramente solubles en agua. Sus propiedades son muy similares en general, tienen una toxicidad baja y el mismo espectro de actividad antimicrobiana. Presentan resistencia cruzada entre los miembros del grupo y con las lincosamidas y las estrep-tograminas. Son bacteriostticos y bactericidas en dependencia de la concentracin y del tipo de microorganismo, actan interfiriendo la sntesis de protenas bacterianas. Su espectro de accin es similar al de la penicilina, pero estos son activos, tambin, contra la Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae y algunas rickettsias y clamidas. La eritromicina fue descubierta en 1952 y es el nico del grupo que se ha usado ampliamente. Se destruye por los cidos gstricos y por eso se formula en forma de tabletas con revestimiento entrico o en sales de steres, como estearato, etilsuccinato o estolato, que la hacen ms estable, pero tambin ms cara. Adems, sus sales de lactobionato o gluceptato se pueden administrar por va intravenosa. Se usa como sustituto de la penicilina en muchas infecciones, especialmente alrgicos a sta, como son las infecciones por estreptococos del grupo A (aunque se han reportado casos de resistencia) y neumococos, presentes en faringitis e infecciones leves de la piel y los tejidos blandos y en la neumona atpica contraida en la comunidad. No se debe utilizar en el tratamiento de la meningitis. Es el frmaco de eleccin en las infecciones por M. pneumoniae, Legionella, Bordetella pertusis y H. ducrvi (chancroide) en los portadores de C. diphtheriae, en la gastroenteritis por Campylobacter y para el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad por los adolescentes y adultos menores de 60 aos sin criterio de ingreso.2,7,23-29

La oleandomicina se administra por va oral y parenteral como fosfato. Su ster triacetilo se absorbe mejor por el tracto gastrointestinal pero, al igual que la eritromicina estlato, es hepatotxica. Otros macrlidos ms recientes, son la azitromicina, claritromicina, miocamicina, rokatimicina y roxitromicina. Todos ellos tienen en esencia propiedades

similares a las de la eritromicina, aunque pueden diferir en su farmacocintica. La azitromicina presenta mayor actividad frente a H. influenzae y se utiliza en infecciones respiratorias leves o moderadas causadas por este microoganismo, micoplasmas, S. pneumoniae, Moraxella y clamidias, as como de la piel y tejidos por estafilococos y estreptococos, osteomielitis, IU y como alternativa al tratamiento con doxicilclina de la uretritis por Chlamydia. La claritromicina es activa frente a Mycobacterium aviumintracellulare y se utiliza en la neumona por estreptococos y Legionella, infecciones por H. influenzae y del tracto respiratorio inferior y superior, si existe intolerancia a la eritrocimina; interacta con la teofilina y ciclosporina y se inactiva de forma conjunta con la terfenadina y astemizol.3,24-39 Otros macrlidos ms modernos son: rosamicina, que a diferencia de los anteriores se obtiene de Micronospora spp; espiramicina, que es efectiva en el tratamiento de toxoplasmosis y criptosporidiosis; josamicina, kitasamicina y midecamicina, que se usan ms en Europa y Japn; y diritromicina y fluritromicina, que son de reciente introduccin en el mercado.24,25,31,39Nitrofuranos La nitrofurantona, es un nitrofurano sinttico, que se utiliza por va oral en el tratamiento y profilaxis de IU causadas por bacterias gramnegativcas o Enterococcus. Se concentra en la orina, pero no logra concentraciones antimicrobianas en sangre, por lo que se prefieren otros agentes para tratar estas infecciones, como son la ampicilina, el cotrimoxazol, la trimetoprima o las 4quinolonas. Es activa frente a E. coli, Klebsiella, Enterobacter spp, estafilococos y enterococos, pero son resistentes Pseudomonas y muchas cepas de Proteus. Es bacteriosttica para la mayora de los microorganismos sensibles y rara vez estos se vuelven resistentes durante el tratamiento. La actividad antibacteriana es mayor en una orina cida.Est contraindicada en los pacientes con insuficiencia renal, dado que puede provocar toxicidad grave y a veces no se alcanzan las concentraciones adecuadas en la orina. Puede causar hemolisis en pacientes con deficiencia de glucosa 6-fosfato dehidrogenasa, as como reacciones hepatocelulares y hepatitis crnica y su uso continuado est asociado con fibrosis pulmonar.7,27,40 Nitroimidazoles El metronidazol es un agente microbicida activo slo contra protozoos como Giardia lamblia. Entomoeba histolytica y Trichomonas vaginalis y bacterias anaerobias estrictas. No es activo frente a bacterias aerobias ni microaerfilas. Se absorbe bien por va oral, aunque tambin se emplea por va parenteral y rectal y se distribuye ampliamente en los lquidos corporales, incluyendo el LCR. Se emplea, sobre todo, en el tratamiento de infecciones por protozoos y en infecciones graves por anaerobios, particularmente B. fragilis. Es el frmaco de eleccin en la vaginitis por Gardnerella vaginalis y se ha utilizado, tambin, con xito en la enfermedad de Crohn. Su uso principal es en las infecciones causadas por anaerobios en las zonas intraabdominales y plvicas, trichomoniasis, giardiasis, disentera amebiana, infecciones por Entomoeba histolytica, en la profilaxis de ciruga colorrectal y en lceras y gastritis por H. pilori en combinacin con subsalicilato de bismuto y amoxicilina o tetraciclina. Tiene escasa actividad frnete a los cocos grampositivos microaerfilos, por lo que no es muy eficaz en los abscesos pulmonares. Es til en el tratamiento de meningitis,

abscesos cerebrales, endocarditis y septicemias causadas por anaerobios sensibles. Es un frmaco de eleccin en el tratamiento de las colitis por C. difficile.2,3,41

Otros compuestos nitroimidazlicos son el ornidazol y el tinidazol. Ambos son activos tambin contra protozoos y bacterias anaerobias y se usan, al igual que el metronidazol, en el tratamiento y profilaxis de un amplio rango de infecciones. Se administran por va oral y parenteral y tienen una vida media ms larga que el metronidazol, por lo que el ornidazol puede ser dado 2 veces al da por va oral y el tinidazol 1 sola vez, despus de los alimentos como se sugiere para todo el grupo. El ornidazol se administra, adems, en pesarios vaginales para el tratamiento de infecciones por G. vaginalis.6Polipptidos Los polipptidos son antibiticos bactericidas producidos por diferentes cepas de Bacillus polymyxa (B. aerosporus), que actan destruyendo la membrana celular bacteriana. La polimixina B y la colistina tienen una actividad similar, restringida a las bacterias gramnegativas, incluyendo Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Salmonella, Pasteurella, Bordetella, Shigella y particularmente P. aeruginosa. Su uso sistmico por va parenteral se ha abandonado bastante debido a su toxicidad renal y sobre el sistema nervioso, sobre todo desde que se dispone de agentes ms seguros y eficaces (aminoglucsidos y penicilinas antipseudomonas). No se absorben por va oral y sus sulfatos se usan en infecciones del tracto gastrointestinal por bacterias gramnegativas. No son activas frente a Proteus sp. ni bacterias grampositivas. La bacitracina es un polipptido activo slo frente a microorganismos grampositivos y algunos gramnegativos, como gonococos y meningococos. Inhibe la sntesis de la pared celular; es nefrotxica y no se debe emplear por va parenteral. Comnmente se usa en forma tpica y es eficaz por va oral en el tratamiento de la colitis por C. difficile.7,42 Quinolonas Los cidos quinoloanacarboxlicos, carboxiquinolonas o 4-quinolonas son un grupo de agentes antibacterianos sintticos, los cuales se relacionan estruc-turalmente con le cido nalidxico, que fue sintetizado en 1962 y se constituy en la primera quinolona. El trmino quinolona o 4quinilona se usa como nombre genrico del esqueleto 4-oxo-1,4-dihidroxiquinolina. El cido nalidxico es activo contra las bacterias gramnegativas, pero tiene muy poca actividad contra Pseudomonas y microorganismos grampositivos. Debido a que las concentraciones bactericidas se logran solo en la orina, su uso se ha limitado al tratamiento de las IU, aunque tambin se utiliza en el tratamiento de shigelosis y como parte de los regmenes de descontaminacin del tracto digestivo en pacientes con cuidados intensivos. A partir del cido nalidxico se han obtenido otros agentes, como el cido oxolnico, cido piromdico, acrosoxacino y cinoxacino los cuales, aunque algunos tienen mayor actividad in vitro contra los microorganismos gramnegativos y algunos grampositivos, ninguno se ha considerado como un avance clnico significativo sobre el cido nalidxico. El acrosoxacino se usa slo en el tratamiento de la gonorrea, mientras que el cido pipemdico tiene alguna actividad contra Pseudomonas.7,43-46

Fluorquinolonas En los aos 80 comenzaron a obtenerse las quinolonas fluorinadas. La primera de ellas fue el flumequino y, posteriormente, con la adicin de un grupo 7-piperazinil y un tomo de flor en la posicin 6 se han obtenido una serie de piperazinil quinolonas fluirinadas, que tienen un espectro de accin superior al del cido nalidxico y propiedades farmacocinticas para el tratamiento de infecciones sistmicas; entre las mismas se hayan: norfloxacino (primer ad este grupo), amifloxacino, ciprofloxacino, enoxacino, esparfloxacino, fleroxacino, levofloxacino, lomefloxacino, nadifloxacino, ofloxacino, pefloxacino, sulfloxacino y tosufloxacino. Las fluorquinolonas son muy activas contra los bacilos y cocos gramnegativos, incluyendo las Enterobacteriaceae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae y P. aeruginosa. Sin embargo, son menos activos contra los microorganismos grampositivos, como los estafilococos y mucho menos activas contra los estreptococos, como el Streptococcus pneumoniae, pero son activos contra las micobacterias, micoplasmas, rickettsias y Plasmodium falciparum. Su actividad contra las bacterias anaerobias es generalmente pobre y se ha observado la aparicin de resistencia, en particular frente a P. aeruginosa y S. aureus resistentes a la meticilina. La resistencia a una fluorquinilona significa generalmente que existe resistencia a todas ellas. El ciprofloxacino se utiliza en la pielonefritis, prostatitis, IU severas (especialmente cuando se sospecha de resistencia al cotrimoxazol), gastrointestinales bacterianas (incluyendo Shigella, Salmonella, E. coli enterotoxignica y Enterobacter), osteomielitis e infecciones respiratorias, de la piel, tejidos blandos, huesos y articulaciones por mi-croorganismos gramnegativos susceptibles. Se debe administrar por va intravenosa solo si la va oral es imposible o cuestionable, aunque se debe tener en cuenta que su absorcin disminuye en presencia de anticidos y hierro, y su metabolismo se afecta por la cafena, teofilina, ciclosporina y warfarina. El norfloxacino se absorbe mal por va oral y se utiliza slo en el tratamiento de las IU, prostatitis b