anticoagulacion oral y parenteral
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anticoagulacion oral y parenteral basado en guias CHEST 2012TRANSCRIPT
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Anticoagulación
Emilio Herrera
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Definiciones y aspectos básicos
Alteración del
flujo
Lesión endotelial
Hipercoagulabilidad
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Mechanisms of Thrombus Formation. B Furie, Barb C. Furie. N Engl J Med 2008; 359:938-949
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Contact Tissue Factor + VII
XIIIa
XIII
Thrombin
Fibrin(strong)
Fibrinogen Fibrin(weak)
IX
XI
XIa
IXa
XaVa
XIIa
Prothrombin
TF-VIIa
(Prothrombinase)
PL
PL
(Tenase)VIIIa
PL
X
Intrinsic Pathway
HKa
Extrinsic Pathway
Common Pathway
TF Pathway
Cascada coagulación
Protein C, Protein S,
Antithrombin III
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Trombosis vs. hemorragia.
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Clínica de Anticoagulación, Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. 2005
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Anticoagulación parentereal
•No requiere cofactores plasmáticos para funcionar
•Actúan sobre la trombina•Hirudina•Bivalirudina •Argatroban
Directa
•Requiere cofactores plasmáticos para funcionar
•Potencian la antitrombina•Heparina•HBPM•Fondaparinu
x•Danaparoid
Indirecta
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Actúa sobre antitrombina III
Cambia la conformación de la antitrombina
No se absorbe por vía enteral
Dosis profiláctica• 5000 U SC cada 12 horas
Dosis anti coagulación IV• TEP
• 80 U/Kg en bolo, 18 U/Kg/H• SCA
• 60 a 70 U/Kg en bolo (5000 U), 12 a 15 U/Kg/H (1000U/Kg/H)• 60 U/Kg en bolo (4000 U), 12 U/Kg/H (1000U/Kg/H)• Considerar disminuir mas si se trombolisa
Heparina
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Heparina
•PTT•1.5 y
2.5 el control
•50 – 70 seg
Monitorización
•Dosis inusualmente altas
•Deficiencia de AT
•Aumento de eliminación
•Niveles altos de factor VIII y/o fibrinógeno
Resistencia
•Protamina
•1 mg 100 U
Antídoto
Dosis inicial 80 U/kg en bolo, 18 units/kg/h
PTT < 35 s 80 U/kg en bolo, incrementar en 4U/kg/h
PTT 35-45 s 40 U/kg bolo, incrementar 2U/kg/h
PTT 46-70 s Sin cambios
PTT 71-90 s Disminuir 2U/Kg/h
PTT > 90 s Hold Detener por 1 hora y luego disminuir en 3U/Kg/h
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Limitaciones manejo con heparina
Resistencia a heparina
Pacientes que requieren dosis
inusualmente altas Deficiencia de AT Aumento en la
aclaración de heparina,
Aumento en los niveles de proteinas
fijadoras Aumento del factor VIII
y/o fibrinógeno
TIH y osteoporosisanticuerpos contra el complejo heparina-factor
plaquetario 4caída del 50%
5 a 14 díasInactivación Hep y sobreexpresión de
trombinaIAM, TVP, TEP
hemorragias son infrecuentes
4TRev Esp Cardiol. 2007;60(10):1071-82
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Menor adherencia a proteínas no especificas Depolimerización enzimática Las unidades no son intercambiables Mas seguras y efectivas que la heparina Mejor biodisponibilidad que la heparina SC Depuración renal No es necesario la monitorización pero se
hace con niveles de anti-Xa 0,6 – 1U/ml
Heparina Bajo Peso Molecular
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HBPM diferencias HNF
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Dosis•2
v/d a 1 mg/kg
•1 v/d a 1.5 mg/kg
Enoxaparina
•1v/d a 200 IU/kg
•2v/d 100 IU/kg
Dalteparina
Especiales
Enoxaparina • 1 mg / kg al día en
TFG<30 mL min• 0,75/kg /12h >75a• 40 mg cada día para
profilaxisAntídoto • Sulfato de Protamina • 1 mg por 1 mg (50mg)• 0.5 mg por 1 mg
HBPM
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Pentasacarido con afinidad a la AT
Depuración renal
Dosis • 2.5 mg dia para profilaxis y SCA• 5mg (<50 kg)• 7.5 mg (50 - 100 kg) TEV y TEP• 10 mg (>100kg)
Fondaparinux
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•Únicos viables prevención primaria y secundaria de eventos tromboembolicos arteriales y venosos.
AVK
•Inhibidor directo trombina (dabigatran)
•Inhibidor directo del factor Xa (rivaroxaban)
•apixaban
otros
Anticoagulantes orales
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INHIBE LA CARBOXILACION DE LOS FACTORES DEP DE VITAMINA K Y PROTEINAS C, S Y Z
Antagonistas de vitamina K
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Desarrollado como rodenticida (WARF). 60 años de uso clínico.
Bloqueo de la epoxidación de la vitamina K. S-Warfarina la forma más activa.
Metabolismo hepático. Estable en pacientes con falla renal.
Única probada en pacientes con válvulas mecánicas. Evaluada en pacientes embarazadas.
Warfarina
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DISMINUYEN EL EFECTO DE LA WARFARINA
BARBITURICOS, RIFAMPICINA, CARBAMAZEPINA NAFCILINA, DICLOXACILINA
POTENCIAN EL EFECTO DE LA WARFARINA
ENANTIOMERO S: FENILBUTAZONA,
METRONIDAZOL,, TMP-SMX
ENANTIOMERO R: CIMETIDINA, OMEPRAZOL.
AMIODARONA INHIBE AMBAS
INHIBEN LA ABSORCION
COLESTIRAMINA
Interacciones
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Múltiples interacciones.
Variación de niveles. Rango terapéutico
estrecho. Anticoagulación no
predecible, necesidad de monitoría.
Modificación de la respuesta por variaciones genómicas del CYP2C9 y
VKORC1.
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Cefalosporinas de 2da y 3ra generación:
inhiben la conversión de
vitamina k.
Tiroxina: incrementa metabolismo
de los factores de
coagulación.
Sulfonamidas: Inhibiendo
la flora bacteriana
aumentando el efecto.
Inhibición de la función
plaquetaria: AINES,
penicilinas a altas dosis
Aumentando el riesgo
de sangrado.
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Requiere de 6 días de tto.Reduce la protrombina (factor II vida 1/2 60 – 72 hrs)
Inicio de la terapia
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INR
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• diario• 2 días consecutivos al
alcanzar rango objetivoHOSPITALIZADO
• Al alcanzar el rango objetivo cada 4 (6) semanas.AMBULATORIO
Frecuencia del monitoreo
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SANGRADO: rango INR, no experiencia en tto a largo termino, tipo AVK, terapia antiplaquetaria.
BUSCAR SITIO DE LESION CUANDO HAY SANGRADO.
TGIVIAS
URINARIAS
RAM
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Sangrados
![Page 26: Anticoagulacion oral y parenteral](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062418/55629937d8b42a68128b5476/html5/thumbnails/26.jpg)
Fitometadiona: 5 mg vo / 1 mg iv, reduce el INR en 24 horas. (reacciones anafilácticas)
1–2.5 mg ( INR 5–9) or 3–5 mg (INR >9) Plasma fresco congelado: anti coagulación de
urgencia. Concentrado de protrombina: mas efectivo
3 factores: II, IX, X
4 factores: II, IX, X prot C y
SSANGRADO ACTIVO: FACTOR VII
ACTIVADO.
Reversión Sangrados
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Paciente ambulatorio 10 mg VK por dos días ajustando dosis con INR
Pacientes con TE iniciar LMWH o UFH y warfarina
Cada 12 semanas control de INR luego de a 4ta
semana
INR <= 0,5 del rango continuar igual dosis con
vigilancia de INR cada 1 – 2 semanas.
Suspender terapia
concomitante antiplaquetario o anti isquémico
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Nuevos anticoagulantes Desarrollados en los últimos
10 años. Ximelagatran.
Desarrollo de nuevos blancos terapéuticos.
Indicados en fibrilación auricular no valvular.
Dabigatran y Rivaroxaban aprobados para uso
terapéutico. Apixaban estudios de fase
III. Endoxaban estudios de fase
III en curso.
Nuevos anticoagulantes
![Page 29: Anticoagulacion oral y parenteral](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062418/55629937d8b42a68128b5476/html5/thumbnails/29.jpg)
Nuevos anticoagulantes VS Warfarina
![Page 30: Anticoagulacion oral y parenteral](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062418/55629937d8b42a68128b5476/html5/thumbnails/30.jpg)
Prodroga. Uso en TEV, FA no
valvular Dosis 150 mg - 220
mg día en TEV 110 – 150 mg FA. Melagatran (oral)
hepatotoxicidad CYT P450:
Amiodarona, verapamilo y claritromicina.
Inhibidores de la glicoproteína P: quinidina y ketoconazol
Dabigatran Dosis de 75 – 110 mg/día.Porcentaje anual de evento
isquémico o stroke: 1.69% con warfarina y 1.53% con 110 mg/día, no fue inferior.
A los 6 meses reducción en 21.9.% vs 16.1% warfarinaNo sangrado mayor.no hay evidencia que
indique el manejo ante sangrado.
Esperara que por tiempo de vida media disminuya.
No hay antídoto.Manejo empírico.
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Uso para prevención de TEV para pacientes que serán sometidos a cx ortopédica.
Mas efectiva que las heparinas de bajo peso molecular.
Dosis evaluada: 10 mg para cx ort.
20 mg prevención
secundaria de TEV
Rivaroxaban
Inhibidor selectivo, competitivo y reversible del factor Xa y al complejo protrombina .Se une a proteínas plasmáticas 92 – 95%.
![Page 32: Anticoagulacion oral y parenteral](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062418/55629937d8b42a68128b5476/html5/thumbnails/32.jpg)
Indicado en pacientes :
prevención de TEV y cx ort.
10 mg día hrs después de la cx. Hasta 2 – 5
sem
Pacientes con ERC V, no
aprobado en < 18 años.
Rivaroxaban
![Page 33: Anticoagulacion oral y parenteral](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062418/55629937d8b42a68128b5476/html5/thumbnails/33.jpg)
Que tanto se ha avanzado?
![Page 34: Anticoagulacion oral y parenteral](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062418/55629937d8b42a68128b5476/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Anticoagulacion oral y parenteral](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062418/55629937d8b42a68128b5476/html5/thumbnails/35.jpg)
Ambulatorios, iniciar Warfarina 10mg 2 dias y INR, no empezar dosis mantenimiento 2C
No tests farmacogenéticos de rutina 1B TEV iniciar AVK dia 1 o 2, adicional a HBPM o
HNF, no esperar mas 2C AVK con INR estable, vigilar c 12 semanas,
no 4 2B AVK con un solo INR fuera de rango igual
dosis y control en 2 sem 2C No HNF si un solo INR subterapéutico 2C
Recomendaciones y evidencia
![Page 36: Anticoagulacion oral y parenteral](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062418/55629937d8b42a68128b5476/html5/thumbnails/36.jpg)
No vit K en AVK 2C Educación al paciente Automonitoreo en pacientes seleccionados
2B Apoyo de herramientas y algoritmos para
modificar dosis 2B En AVK evitar AINEs, incluidos COX2
selectivos y ciertos antibióticos 2C Evitar terapia antiplaquetaria concomitante
con AVK, excepto SCA, PTCA + stent, Valv Mec, Cx bypass 2C
AVK INR 2.0 – 3.0 target 2.5 1B SAF con TEV previo INR 2.0 – 3.0 2B Elegibles para suspender AVK retiro
abrupto, no gradual 2C
![Page 37: Anticoagulacion oral y parenteral](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062418/55629937d8b42a68128b5476/html5/thumbnails/37.jpg)
HNF IV bolo y mant ajustado x peso :TEV 80u/kg y cont 18/h
SCA y ACV 70u/kg y cont 15/h 2C Ambulatorio con TEV HNF SC 333u/kg 1ª
dosis, luego 250u/kg 2C HPBM e IRC TFG<30ml/min < dosis 2C TEV peso>100 kg >dosis fondaparinux
(7.5mg a 10d SC ) 2C AVK con INR 4.5-10 SIN evidencia de
sangrado no vit K 2B AVK con INR>10 vit K VO, asi no haya
evidencia de sangrado 2C AVK con sangrado mayor concentrado de
4 factores y 5 – 10 mg de vit K IV lento 2C
![Page 38: Anticoagulacion oral y parenteral](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062418/55629937d8b42a68128b5476/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Anticoagulacion oral y parenteral](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062418/55629937d8b42a68128b5476/html5/thumbnails/39.jpg)
Hemorragias que amenazan
la vida
Care of Patients Receiving Long-TermAnticoagulant TherapyS Schulman. N Engl J Med 2003;349:675-83.