EL ANTIDIABÉTICO IDEAL

MIGUEL ÁNGEL MARÍA TABLADODOCTORANDO UNIVERSIDAD FRANCISCO DE

VITORIA

¿POR QUÉ TRATAR LA DIABETES?

• LA INTERVENCIÓN DEBE SER:• SIMULTANEA• PRECOZ• INTENSA • SOBRE:

• HIPERGLUCEMIA• FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR:

• DISLIPEMIA• HIPERTENSIÓN• TABACO

¿DÓNDE, COMO, CUANDO EMPIEZA EL TRATAMIENTO DE LA

DIABETES?• EDUCACIÓN PARA LA SALUD:

GRUPAL, INDIVIDUAL, COMUNITARIA• CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

• DIETA • EJERCICIO FÍSICO• MEJORAN LAS ALTERACIONES RELACIONADAS CON:

• HIPERGLUCEMIA• DISLIPEMIA• HIPERTENSIÓN• RIESGO CARDIOVASCULAR

¿CÓMO SE PIERDE PESO?

• DIETA HIPOCALÓRICA• BAJA EN GRASAS SATURADAS• BAJA EN HIDRATOS DE CARBONO SIMPLES DE FÁCIL

ABSORCIÓN• BAJA EN SAL

• EJERCICIO FÍSICO

¿CUÁLES SON LOS ESCALONES EN EL TRATAMIENTO?

• EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA• CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

• DIETA• EJERCICIO FÍSICO• ABSTENCIÓN DE FUMAR

• METFORMINA• COMBINACIÓN DE FÁRMACOS Y METFORMINA• INSULINA• CIRUGÍA BARIÁTRICA

1. INSULINOSENSIBILIZADORES: AUMENTAN LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA Y FACILITAN SU ACCIÓN PERIFÉRICA, DISMINUYEN LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y LA PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE INSULINA• BIGUANIDAS (METFORMINA). ACCIÓN FUNDAMENTALMENTE EN EL HÍGADO • GLITAZONAS (PIOGLITAZONA). ACCIÓN FUNDAMENTALMENTE PERIFÉRICA

2. INSULINOSECRETAGOGOS: ESTIMULAN LA SECRECIÓN DE INSULINA POR LAS CÉLULAS ẞ • SULFONILUREAS (GLIBENCLAMIDA, GLIMEPIRIDA, GLIPIZIDA)• METIGLINIDAS (REPAGLINIDA, NATEGLINIDA)

3. POTENCIADORES DEL EFECTO INCRETINA • AGONISTAS DEL RECEPTOR DE GLP-1 (EXENATIDA, LIRAGLUTIDA, LIXASENATIDA,

ALBIGLUTIDA)• INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDASA IV O GLIPTINAS (SITAGLIPTINA, VILDAGLIPTINA,

SAXAGLIPTINA, LINAGLIPTINA)

4. INHIBIDORES DE LAS ALFAGLUCOSIDASAS INTESTINALES • ACARBOSA

5. INHIBIDORES DE LOS TRANSPORTADORES SODIO-GLUCOSA TIPO 2 1. DAPAGLIFOCINA, CANAGLIFOCINA, EMPAGLLIFOCINA)

6. INSULINA

¿CUÁL ES EL ANTIDIABÉTICO IDEAL?

1. CÉLULAS ẞ2. HIPOGLUCEMIAS3. PESO4. OTROS EFECTOS SECUNDARIOS5. COSTE6. INTERACCIONES, INSUFICIENCIA RENAL, INSUFICIENCIA HEPÁTICA7. COMBINACIONES (POLIPILDORA)8. CARDIOPROTECCION9. NEFRO Y NEUROPROTECCION10. OTROS

LO MÁS IMPORTANTE

1. CÉLULAS ẞ: EN EL CURSO DE LA DM2 HAY FRACASO PROGRESIVO DE LAS CELULAS Β E HIPOINSULINISMO:• DISFUNCIÓN GENÉTICA• MASA CELULAR• LIPOTOXICIDAD• DISMINUCION DE INCRETINAS• GLUCOTOXICIDAD• ALGUNOS TRATAMIENTOS LO RETRASAN Y OTROS LO ACELERAN

2. HIPOGLUCEMIAS: EN DETERMINADAS CIRCUNSTANCIAS PUEDEN FAVORECER ISQUEMIA EN DISTINTOS TERRITORIOS Y MORTALIDAD

3. PESO: ALGUNOS FÁRMACOS AUMENTAN PESO, RESISTENCIA A INSULINA, HIPERGLUCEMIA

METFORMINA1. CÉLULAS ẞ: NO LAS AFECTA, ACTÚA EN LA PRODUCCIÓN DE INSULINA Y SU UTILIZACIÓN2. HIPOGLUCEMIAS: NO LAS PRODUCE, SOLO EN COMBINACIÓN3. PESO: COMPORTAMIENTO NEUTRO O MÍNIMA DISMINUCIÓN4. OTROS EFECTOS SECUNDARIOS: ACIDOSIS LÁCTICA, INTOLERANCIA DIGESTIVA5. COSTE: MAS ECONÓMICO6. MUY POCAS INTERACCIONES, REDUCIR DOSIS EN INSUFICIENCIA RENAL, CONTRASTES7. POLIPILDORA: PERFECTAMENTE ADMITIDO8. CARDIOPREOTECCION: EN UKPDS DISMINUÍA LA MORTALIDAD EN OBESOS, RESTO DE

BENEFICIO CARDIOVASCULAR NO DEMOSTRADO9. NEFRO Y NEUROPROTECCION: NO CONOCIDO10. ES EL MEDICAMENTO DE INCIO, GOLD ESTÁNDAR, NO HAY DOSIS IDEAL, NO AFECTA A

SANOS

FORTALEZAS (METFORMINA) DEFECTOS

• BARATO• BAJO RIESGO DE

HIPOGLUCEMIAS• EN OBESOS (UKPDS)

DISMINUÍA LA MORTALIDAD• SEGURO• MEDICAMENTO DE INICIO

• INTOLERANCIA DIGESTIVA• BENEFICIO CARDIOVASCULAR

NO DEMOSTRADO• NO HAY DOSIS IDEAL• EN COMBINACIÓN POTENCIA

EFECTOS HIPOGLUICEMIANTES (INSULINA)

SECRETAGOGOS

1. CÉLULAS ẞ: AUMENTA INSULINA POR UNIÓN A RECEPTOR SUR1 DE CELULAS ẞ2. HIPOGLUCEMIAS GRAVES (MAYOR RIESGO EN COMBINACIÓN)3. AUMENTO DE PESO4. OTROS EFECTOS SECUNDARIOS5. COSTE: LAS MÁS BARATAS DEL MERCADO6. INTERACCIONES, NO EN INSUFICIENCIA RENAL7. POLIPILDORA: NO ESTÁN EN COMBINACIÓN POR RIESGOS DE HIPOGLUCEMIAS8. CARDIOPROTECCION: ACTÚAN EN RECEPTORES DE PROTECCIÓN CARDIACA DURANTE

EPISODIOS ISQUÉMICOS (EFECTO NEGATIVO POSTINFARTO)9. NEFRO Y NEUROPROTECCION: NO EFECTOS10. NINGÚN ESTUDIO HA DEMOSTRADO QUE DISMINUYAN LA MORTALIDAD

FORTALEZAS SECRETAGOGOS DEFECTOS

• BARATO• MAYOR TIEMPO EN EL

MERCADO, CONOCIDOS EFECTOS SECUNDARIOS

• SE PUEDEN USAR EN PRIMEROS GRADOS DE INSUFICIENCIA RENAL

• COMPATIBLES CON TODOS LOS OTROS GRUPOS TERAPEUTICOS

• AUMENTO DE PESO• ACTÚAN EN RECEPTORES DE

PROTECCIÓN CARDIACA DURANTE EPISODIOS ISQUÉMICOS

• HIPOGLUCEMIAS GRAVES (MAYOR EN COMBINACIÓN)

• ACTÚAN CON Y SIN COMIDA

GLITAZONAS1. CÉLULAS ẞ: DISMINUYE LA RESISTENCIA A LA INSULINA EN PERIFERIA

2. NO HIPOGLUCEMIAS

3. AUMENTO DE PESO

4. OTROS EFECTOS SECUNDARIOS: EDEMAS, EFECTO DE INSTAURACIÓN LENTA, FRACTURAS

5. COSTE: SON CARAS

6. INTERACCIONES: SE PUEDEN USAR EN INSUFICIENCIA RENAL, NO EN INSUFICIENCIA CARDIACA III Y IV, MEJORAN LOS PERFILES LIPÍDICOS

7. POLIPILDORA: ESTÁN EN EL MERCADO EN COMBINACIÓN CON METFORMINA

8. CARDIOPROTECCION: PROACTIVE DEMUESTRA DISMINUYE LA INCIDENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

9. NEFRO Y NEUROPROTECCION: NO EFECTOS

10. VIGILANCIA POR CÁNCER DE VEJIGA

FORTALEZAS GLITAZONAS DEFECTOS

• DISMINUYEN LA RESISTENCIA A LA INSULINA

• MEJORAN LOS PERFILES LIPÍDICOS

• NO HIPOGLUCEMIAS• PROACTIVE DEMUESTRA

DISMINUYE LA INCIDENCIA DE ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR• EDEMAS• AUMENTO DE PESO• FRACTURAS• EFECTO DE LENTA

INSTAURACIÓN• RIESGO EN INSUFICIENCIA

CARDIACA

ACARBOSA

1. CÉLULAS ẞ: NO LAS AFECTA, PODRÍA AUMENTAR LA MASA POR EFECTO GLP12. NO HIPOGLUCEMIAS3. NO AUMENTO DE PESO, DISMINUCIÓN INICIAL POR EFECTOS SECUNDARIOS Y DIETA4. OTROS EFECTOS SECUNDARIOS: METEORISMO Y DIARREA, SIMILAR ORLISTAT5. COSTE: BARATAS6. INTERACCIONES, SI EN INSUFICIENCIA RENAL7. POLIPILDORA: NO EN COMBINACIÓN Y MENOS CON METFORMINA, SIMILARES EFECTOS

ADVERSOS8. CARDIOPROTECCION: NINGUN EFECTO9. NEFRO Y NEUROPROTECCION: NO EFECTOS10. REDUCEN LAS HIPERGLUCEMIAS POSTPRANDIALES

INCRETINAS• GIP Y GLP1 SE ESTIMULAN Y LIBERAN EN EL INTESTINO TRAS

LA INGESTA DE GLUCOSA O HIDRATOS DE CARBONO

• ACTÚAN EN LOS ISLOTES ẞ Y OTROS TEJIDOS PERIFÉRICOS

• DPP4 TRANSFORMAN GLP1 EN INACTIVO, LOS INHIBIDORES HACEN QUE AUMENTE LA CANTIDAD DE GLP1 CIRCULANTE

INCRETINAS• ACCIONES BIOLÓGICAS:

• EN LOS ISLOTES ẞ AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA DEPENDIENDO DE LA GLUCOSA QUE EXISTE EN TORRENTE CIRCULATORIO (INGESTA)

• AUMENTAN LA PROLIFERACION ẞ• DISMINUYEN LA APOPTOSIS ẞ• AUMENTA LA MASA CELULAR• DISMINUYE LA SECRECIÓN DE GLUCAGÓN• AUMENTA LA SENSIBILIDAD PERIFÉRICA A LA INSULINA• AUMENTO DE LA CAPTACIÓN DE LA GLUCOSA EN TEJIDO GRASO Y MUSCULAR• EL HÍGADO PRODUCE MENOS GLUCOSA• EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ES NEUROPROTECTOR• DISMUYE EL APETITO• RETRASA EL VACIAMIENTO GÁSTRICO• CARDIOPROTECCIÓN: AUMENTO EFECTO INOTROPICO, AUMENTO CAPTACIÓN GLUCOSA POR

LOS CARDIOMICOCITOS, MEJORA EL PRECONDICIONAMIENTO ISQUÉMICO

Mecanismo Alteración en DM2 Modificación con GLP-1

Producción de insulina dependiente de glucosaPrimera fase de la secreción de insulinaGlucagón

Consumo de Glucosa

Vaciado gástrico

Ingesta

Peso

GLP11. CÉLULAS ẞ: EN LOS ISLOTES ẞ AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA DEPENDIENDO DE LA GLUCOSA

QUE EXISTE EN TORRENTE CIRCULATORIO (INGESTA), AUMENTAN LA PROLIFERACION ẞ, DISMINUYEN LA APOPTOSIS ẞ, AUMENTA LA MASA CELULAR

2. NO HIPOGLUCEMIAS, SOLO ACTUA CUANDO SE COME, RIESGO EN TERAPIA COMBINADA SOBRE TODO CON INSULINA

3. PERDIDA DE 4 KG PROMEDIO4. OTROS EFECTOS SECUNDARIOS: NAUSEAS, VOMITOS, REACCION LUGAR DE INYECCION, PANCREATITIS5. COSTE: MUY CARAS6. INTERACCIONES, MODIFICAR DOSIS EN INSUFICIENCIA RENAL7. POLIPILDORA: NO ES SUBCUTANEO, PRONTO UNO MEZCLADO CON INSULINA8. CARDIOPROTECCION: VASCULAR ( REDUCE TAMAÑO DE INFARTO, AUMENTAN CARDIOMIOCITOS),

VASODILATADOR (DISMINUYE PRESION DIASTOLICA Y SISTÓLICA)9. NEFRO Y NEUROPROTECCION: VASODILATADOR (DISMINUYE PRESION DIASTOLICA Y SISTÓLICA10. OTROS: REDUCEN LAS HIPERGLUCEMIAS POSTPRANDIALES, REDUCE CANTIDAD DE INSULINA TOTAL

DIARIA, DISMINUYE COLESTEROL, LDL, TRIGLICÉRIDOS, AUMENTA HDL, ESTUDIOS SOBRE RIESGO CARDIOVASCULAR PROXIMOS

FORTALEZAS GLP1DEFECTOS• PERDIDA DE PESO 2- 4 KG• REDUCE CANTIDAD DE INSULINA

TOTAL DIARIA• PROTECCIÓN VASCULAR ( REDCUE

TAMAÑO DE INFARTO, AUMENTAN CARDIOMIOCITOS)

• VASODILATADOR (DISMINUYE PRESION DIASTOLICA Y SISTOLICA)

• DISMINUYE COLESTEROL, LDL, TRIGLICERIDOS, AUMENTA HDL

• EN UN 40% SU EFECTO ES MENOR O NULO

• SUBCUTÁNEO (2 PINCHAZOS, DIARIO, SEMANAL)

• NAUSEAS DIARREAS E IRRITACIÓN LOCAL

• PANCREATITIS• LOS GRANDES ESTUDIOS EN

SEGURIDAD CARDIOVASCULAR TODAVÍA PENDIENTES

IDPP41. CÉLULAS ẞ: EN LOS ISLOTES ẞ AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA DEPENDIENDO DE LA GLUCOSA

QUE EXISTE EN TORRENTE CIRCULATORIO (INGESTA), AUMENTAN LA PROLIFERACION ẞ, DISMINUYEN LA APOPTOSIS ẞ, AUMENTA LA MASA CELULAR

2. NO HIPOGLUCEMIAS, SOLO ACTUA CUANDO SE COME, MAYOR RIESGO EN TERAPIA COMBINADA SOBRE TODO CON INSULINA

3. NO DISMINUYEN PESO

4. OTROS EFECTOS SECUNDARIOS: MUY BIEN TOLERADOS, DOLORES MUSCULARES

5. COSTE: CARAS

6. INTERACCIONES, MODIFICAR DOSIS EN INSUFICIENCIA RENAL SALVO LIANGLIPTINA

7. POLIPILDORA: EXISTE CON METFORMINA Y CON ISGLT2, PROXIMO SEMANAL

8. CARDIOPROTECCION: VASCULAR ( REDUCE TAMAÑO DE INFARTO, AUMENTAN CARDIOMIOCITOS), VASODILATADOR (DISMINUYE PRESION DIASTOLICA Y SISTÓLICA)

9. NEFRO Y NEUROPROTECCION: VASODILATADOR (DISMINUYE PRESION DIASTOLICA Y SISTÓLICA

10. OTROS: NO ALTERA EL VACIADO GASTRICO, DOS ESTUDIOS DE RIESGO CARDIOVASCULARA MUY FAVORABLES TECOS Y SAVOR

FORTALEZAS IDPP4 DEFECTOS• TRAS INGESTA E

INDEPENDIENTEMENTE DE LA GLUCOSA INCREMENTA SECRECION DE INSULINA Y DISMINUYEN EL GLUCAGÓN

• ESTUDIO TECOS• ESTUDIO SAVOR• EFICACIA DEMOSTRADA

(FDA)

• CARAS• NO DISMINUYE PESO• DOLORES ARTICULARES• NO ALTERAN SACIEDAD• NO ALTERAN EL

VACIAMIENTO GÁSTRICO• CARMELINA, CAROLINA

Mecanismo Alteración en DM2 Modificación con GLP-1

Producción de insulina dependiente de glucosaPrimera fase de la secreción de insulinaGlucagón

Consumo de Glucosa

Vaciado gástrico NO

Ingesta No

Peso No

HbA1c

ISGLT21. CÉLULAS ẞ: NO ACTUA POR ESA VÍA,, POSIBLE EFECTO REGENRADO2. NO HIPOGLUCEMIAS, SOLO ACTUA CUANDO HAY UN MINIMO DEW GLUCOSA EN EL TORRENTE

SANGUINEO3. SE DISMINUYE PESO PORQUE SE PIERDEN CALORIAS NO UTILIZADAS4. OTROS EFECTOS SECUNDARIOS: MUY BIEN TOLERADOS, INFECCIONES URINARIAS, CETOACIDOSIS5. COSTE: CARAS6. INTERACCIONES, MODIFICAR DOSIS EN INSUFICIENCIA RENAL, ESTUDIOS EN PROCESO7. POLIPILDORA: EXISTE CON METFORMINA Y CON IDPP48. CARDIOPROTECCIONPROTECCIÓN: SE ESTUDIA SU EFECTO CARDIOPROTECTOR9. NEFRO Y NEUROPROTECCION: SE ESTUDIA UN EFECTO NEFROPROTECTOR, PROBABLE EL QUE

MÁS DE TODOS LOS ANTIDIABETICOS, DISMINUYE PRESION DIASTOLICA Y SISTÓLICA10. OTROS: EMPA REG, DISMINUYE 35% MORTALIDAD

FORTALEZAS ISGLT2 DEFECTOS

• PERDER GLUCOSA EN ORINA ES PERDER PESO

• EFECTO NEFROPROTECTOR, DISMINUYE TENSIÓN

• TÚBULO RENAL PROXIMAL INDEPENDIENTEMENTE DE INSULINA

• NO HIPOGLUCEMIAS• EMPA REG DISMINUCIÓN 35%

MORTALIDAD• CARAS• CETOACIDOSIS (CASOS CON

INDICACIÓN FUERA DE FICHA TÉCNICA)

• CUIDADO EN INSUFICIENCIA RENAL • INFECCIONES URINARIAS• EFECTO DIURÉTICO, RIESGO DE

FRACTURA

FUTURO

• ESTIMULANTES ẞ POR ACTIVACIÓN DE LA GLUCOCINASA, CIERRE CANALES POTASIO ATP, INDUCE SECRECIÓN DE INSULINA (PIRAGLIATINA)

• PEPTIDOS HÍBRIDOS CON PARTE DE GLP1 Y PARTE DE GLUCAGÓN (DIAMINOPURINA, OXINTOMODULINA)