Antimicrobial use Guidelines for Treatment of Respiratory Tract Disease in Dogs and Cats:

Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion AnimalInfectiousDiseasesJVetInternalMed2017;31;279-294.

GUIADELUSODEANTIBIOTICOSENENFERMEDADESDELTRACTORESPIRATORIOENPERROSYGATOS : GRUPODE TRABAJO PARA LA ELABORACION DEGUIAS ANTIMICROBIANAS ,DE LA

SOCIEDADINTERNACIONALDEENFERMEDADESINFECCIOSASENANIMALESDECOMPAÑÍA.

M.R. Lappin, J. Blondeau, D. Boothe, E.B. Breitschwerdt, L. Guardabassi, D.H. Lloyd, M.G.Papich,S.C.Rankin,J.E.Sykes,J.Turnidge,andJ.S.Weese

Actualmente,tantoenmedicinahumanacomoveterinaria,existeunacrecientepreocupaciónporelmalusodelosantibióticos.Noesextrañoleernoticiassobrelaaparicióndebacterias

que se hacen resistentes a los antibióticos de uso común. Esta situación desde luego espreocupanteyesporelloquecreemosnecesariohacerllegarelsiguientetrabajodemanerasumarizadaysencillaatodoslosmiembrosdelacomunidadveterinaria.

Esta guía ha sido realizada por el grupo de trabajo encargado de la elaboración de

recomendaciones para el uso de antibióticos perteneciente a la sociedad internacional deenfermedadesinfecciosasenanimalesdecompañía(www.iscaid.org).

Esta guía cita una serie de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento deenfermedadesrespiratoriasyconcretamenteaquellasproducidasporbacterias.Seterminó

en el 2016 y ha sido elaborada por un comité de expertos que integra a internistas,farmacéuticosymicrobiólogos.Suobjetivoesorientarsobreelbuenusodelosantibióticosendeterminadas patologías respiratorias en las cuales demanera directa o indirecta están

implicadasdeterminadospatógenosbacterianos.

Entodomomentosehadetenerencuentaquesonunasrecomendacionesgenerales,útilesen la mayoría de las ocasiones y que se debe prestar atención a las diferencias en laresistenciaalosantibióticosquepuedanexistirentrelasdiferentesregiones,ladisponibilidad

delosfármacoscitadosenellaylaopinióndelclínicoanteelpacienteatratar.

Acontinuaciónhablaremossobrelasprincipalespatologíasqueafectanalsistemarespiratorioyenlascualespuedenestarimplicadasbacterias,centrándonossobretodoeneldiagnósticoytratamientodeellas.

Recomendamos al lector la consulta del trabajo original que se puede encontrar en el

siguientelinkhttps://doi.org/10.1111/jvim.14627

1) ENFERMEDADESDELTRACTORESPIRATORIOSUPERIORFELINO(URTD).

Setratadeunsíndromemultifactorial,pudiendotenerunapresentaciónaguda(menoroiguala 10 días) o crónica (duración mayor de diez días), de la cual dependerá el abordajediagnóstico y terapéutico. El término “Infección del tracto respiratorio superior” (URI) se

reservaacasosdeURTDen losqueexisteuna implicacióndirecta deunoomáspatógenosvíricos,bacterianosofúngicos.

Imagen1:ConjuntivitismucopurulentaunilateralenungatoconURTD.CortesiadelHospitalVeterinariMolins

ClasificacióndelasinfeccionesbacterianasenURTD:

Infeccionesbacterianassecundarias(oportunistas)conpresenciadeFHV-1oFCV

Infeccionesbacterianasprimarias(ausenciadevirus)

Streptococcus spp, Staphylococcus sp,Pasteurella,E.coliyalgunasbactanaerobias

Chlamydia fellis, Bordetella bronchiseptica,Streptococcus canis, Streptococcus equisubsp.zooepidemicus,Mycoplasmaspp

Elgrupodetrabajorealizaunaseriederecomendacioneseneldiagnósticoytratamientode

lasafeccionesbacterianasdeltractorespiratoriosuperior,quedetallamosacontinuación:

1) Obtenerunadetalladahistoriaclínica,dandoespecial importanciaalestatusvacunal,contactoconotrosgatosyespeciesehistorialderecienteestrés.

2) Realizarunabuenaexploraciónfísica,centrándonosenlaauscultacióntorácicacon

el fin de poder detectar la posible presencia de afecciones de las vías respiratoriasbajas.

3) Lapresenciadedescarganasaly/oocularmucopurulentanoimplicanecesariamente

unaafecciónbacteriana.4) Descartarlapresenciadelosvirusdelaleucemiaeinmunodeficienciafelinaentodos

loscasossospechososdeinfeccióndeltractorespiratoriosuperiorfelino.

Casosagudos CasosCrónicos

< 10 d duración signosclínicos

> 10 d duración signosClínicos

5) Uncultivopositivodeladescarganasalenlamayoríadepacientesconcuadroagudo

noestádirectamente relacionadocon infecciónbacteriana.No recomendadohacercultivoencasosagudos(resultadosdedificilinterpretación)

6) Cuandoserealicenpruebasdediagnósticomolecularcomo PCRdebe interpretarse

junto con la exploración física, historial de vacunación y resto de exámenescomplementarios. Más indicadas en el diagnóstico de colectividades (refugios,criaderos)

7) Recomendadonotratarconantibioticodurantelos10primerosdias.Solotratarloscasos agudos si cursan con: fiebre, letargia y/o anorexia junto con la presencia dedescarganasalmucopurulenta.

8) Los antibióticos de primera elección para el tratamiento de los casos agudos seránDoxiciclinayAmoxicilina (ésteúltimoenelcasodenosospecharde laparticipaciónde Chlamydia y/o Mycoplasma), reservando las Quinolonas y Cefalosporinas de

tercera generaciónpara aquellos casos crónicos en losqueademásdispongamosdeestudiosdesusceptibilidadqueapoyensuuso.

EN LA MAYORÍA DE LAS OCASIONES, LA REALIZACION DE UN CULTIVO Y

ANTIBIOGRAMAENUNGATOCONURICRONICOVAENCAMINADOAIDENTIFICARLASUSCEPTIBILIDADBACTERIANACONELOBJETIVODEMEJORARLOSSIGNOSCLINICOS

CUANDOHAYAUNACAUSASUBYACENTE.

9) Encasosagudosquenorespondenatratamientoen7-10doenloscasoscrónicos,se

recomienda profundizar en diagnóstico con pruebas más invasivas (lavado nasal ycultivo,CultivoyPCRmycoplasma,diagnosticoavanzadodeimagen,biopsiasnasalesycultivosdemucosa,rinoscopiaydescartarotrasposiblescausas(parasitarias,fúngicas,

cuerposextrañosnasales,fistulasoronasales,etc..)10) MuchosdelospacientesconURTDcrónicopresentanuncomponentedeinflamación

mixta (rinosinusitis idiopática), desconociéndoseadíadehoy la verdaderaetiología

delproceso.11) Lamonitorizacióndelaeficaciadeltratamientodeloscasoscrónicosdebebasarseen

la mejora de los signos clínicos, ya que los cultivos y antibiogramas son bastante

difícilesdeinterpretar.12) El uso de fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generación deben ser

reservadasparaaquelloscasos delosquesedisponedeuncultivoyantibiogramay

siempre que los antibióticos de primera elección (doxiciclina y Amoxicilina) no seanunaopciónviable.

13) Laazitromicinadebeevitarseenloscasosenlosquesesospechedeunaimplicación

deChlamydiayutilizarsesólocuandonoestérecomendadoelusodelosantibióticosdeprimeraelección.Unodelosmiembrosdelcomitéseposicionóafavordelusodelaazitromicina debido a sus propiedades inmunomoduladoras, no siendo esta razón

suficientecomoparaqueelgrupodetrabajolarecomiende.14) Se desconoce la duración óptima del tratamiento de los casos crónicos, aunque el

grupodetrabajorecomiendauntratamientomínimode7díasy laadministraciónal

menos1semanamásunavezsehayanresueltolossíntomasohastaqueseproduzcaun estancamiento en la mejora. Tratar durante más tiempo si se sospecha deChlamydia(1mes).

15) En los casos complicadosen losqueexistauna recidiva trasdejarel tratamiento, se

recomiendaelusodelfármacoanteriorconuncambiohaciaotrogrupodefármacooaunaformamásactivadelmismogruposieltratamientonoesefectivoen48horas.

2) COMPLEJOINFECCIOSORESPIRATORIOCANINO(CIRDC)

Patologíacomúnmentellamadalaringotraqueitisinfecciosaotosdelasperreras.Setratadeunprocesoatribuible, en lamayoríade lasocasiones, auna combinacióndeagentes víricos

y/obacterianos.

AgentesvíricosCIRDC AgentesbacterianosCIRDCAdenovirus canino 2, Moquillo, Coronavirusrespiratorio canino, Influenza canina,Herpesvirus canino, Pneumovirus canino,Parainfluenzacanina

Bordetellabronchiseptica,Streptococcusequisubsp.zooepidemicus,Mycoplasmaspp

Lasintomatologíaesmuyvariadaproduciendoenlamayoríadelasocasionesuncuadroagudodetos,descargaoculo-nasalyenpocasocasionesfiebre.

Especialimportanciamereceelvirusdelmoquillocanino,produciendoenocasionesuncuadroexclusivo de secreción nasal mucopurulenta sin que se acompañe del resto de síntomas

clásicos(digestivosyneurológicos).

ENELCIRDC,LAFIEBRENOESUNSÍNTOMAFRECUENTE

MUCHOSDE LOSCASOSDECIRDCTIENENORIGENVIRICOPOR LOQUEEN LAMAYORIADEOCASIONESNOSEREQUIEREELUSODEANTIBIOTICOS

1) Enfermedadautolimitantequeraravezrequiereelusodeantibioticos,2) Existen vacunas, no obstante a excepción de la vacuna para el virus del moquillo

canino, el resto no previenen de la colonización y eliminación de partículas víricas,

aunquesidisminuyenlatasademorbi-mortalidad.3) Se recomienda tratar de forma empírica con doxiciclina aquellos casos en los que

aparezca fiebre, letargia, anorexia acompañado de secreción nasal mucopurulenta.

Amoxicilina–clavulánicoesmenosefectivafrenteBordetellaperopuedeconsiderarsecomo una alternativa en la primera elección antibiótica si la doxiciclina no es unaopciónonosehaobservadomejoriaconella.

4) Las pruebas diagnósticas raramente son necesarias, a excepción de cuando sesospechedeneumonía.

5) En el caso de un fracaso en la terapéutica después de los 7 primeros días de

tratamiento y ante la persistente sospecha de infección bacteriana el grupo detrabajo recomienda la realizaciónde exámenescomplementariosantes delusodeotrotipodeantibióticoscomopudieranserlasQuinolonas.

6) Las nebulizaciones con aminoglucosidos están descritas en la bibliografía para el

tratamiento de infecciones por Bordetella , aunque el grupo de trabajo no larecomiendadebidoalafaltadeestudiosdeseguridadyeficacia.

3)BRONQUITISBACTERIANA.

La inflamaciónde los bronquios puede tenermultitud de causas. En lo que se refiere a lascausasbacterianasenlamayoríadelasocasionesseproduceporunacolonizaciónporparte

de las bacterias causantesde los síndromesde vías altasdescritos anteriormente. Especialatenciónmerecen lospatógenos :BordetellabronchisepticayMycoplasmapor sucapacidadpara producir cuadros crónicos con afectación del parénquima pulmonar. Los defectos

anatomo-funcionalesdefaringe, laringeyesófago predisponenaunamayortendenciaa lasbronquitissecundariasbacterianas.

Imagen2:Neutrofiloconteniendobacterisencitoplasmaenunlavadobroncoalveolar.CortesiadeldepartamentodePatologiaclinicadelaUAB

ENLOSLAVADOSBRONCOALVEOLARESDEMUCHOSPACIENTESCONBRONQUITISCRONICAS

EL CRECIMIENTO BACTERIANO ES ESCASO, LO QUE DEBE HACERNOS PENSAR QUEPROBABLEMENTELABRONQUITISNOSEASOCIEAUNAINFECCIONBACTERIANA.

1) Considerar la posible presencia de causas inflamatorias crónicas o defectos de la

funcionalidaddelalaringeytráquea(parálisislaríngea,megaesófago…..)enloscasosdebronquitisbacterianascrónicassecundarias.

2) Sin lugar a dudas la prueba más concluyente es el lavado broncoalveolar

(preferiblementeporbroncoscopia)enlaqueobtendremosmuestrasparasuestudiocitológico y bacteriológico. Evitar el lavado broncoalveolar en pacientes demasiados

inestables considerando la posibilidad de realizarlo vía transtraqueal en el caso deenfermedaddifusa.

3) Los resultados de la citología (inflamación neutrofílica, bacterias intracelulares), la

positividad en el cultivo de lamuestra obtenida y los cambios radiográficos son lacombinaciónidealdepruebaseneldiagnósticodelabronquitisbacteriana.

4) Noexisteunarelacióndirectaentreloscambiosradiográficosyelniveldeinflamación

bronquial.Laausenciadecambiosradiográficosnodescartaelprocesodebronquitis.5) Saber interpretar los aspectos citológicos de una bronquitis bacteriana, no

confundiéndolos con aquellos producidos por contaminación de la muestra por la

florabacteriananormalde lasvíasrespiratoriasocontaminación iatrogénica.Escasonumerodebacteriasybacteriasnofagocitadassugierencontaminación.

6) Si la condicióndel paciente lo permite, esperar a los resultadosdel cultivo antesde

empezareltratamiento,ademásdetratarlacausaprimariaenelcasodequeexista.Noobstantesielpacientelorequiere,elusodeDoxiciclinadurante7a10díaspareceser lo más indicado, extendiendo la duración del tratamiento una semana tras la

resolucióndelossíntomasclínicos.7) ElusodeQuinolonasyazitromicinapuedeserefectivoenaquelloscasosenlosquese

sospechedeunaimplicacióndeMycoplasmaspp.

UN FALLO EN LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DEBE HACERNOS SOSPECHAR DE LAPRESENCIADEUNABRONQUITISPRIMARIADEORIGENNOBACTERIANA.

4)NEUMONIA.

Se trata de una afección bastante frecuente en la clínica diaria, siendo la causa bacterianaprimariamenosfrecuentequelasecundaria,atribuibleestaúltimaanumerosascausas.

PNEUMONIASBACTERIANASPRIMARIAS PNEUMONIASSECUNDARIASBordetellabronchiseptica,Streptococcus equi subsp. zooepidemicus,Mycoplasmaspp,Streptococcuscanis,Yersiniapestis

Infeccion vírica primaria, aspiración decontenido oral, esofágico (megaesófago) ogástrico durante vómito, regurgitación orecuperación anestésica. Aspiración decuerpos extraños, defectos inmunitarios,secundaria a enfermedades pulmonaresprimarias como neoplasia, diskinesia ciliar ,colapsoviasaéreasobronquiectasia

1) Identificar y tratar la causa subyacente. El diagnóstico de los procesos neumónicosdebebasarseidealmenteenlacombinacióndelosdatosresultantesdelaanamnesis,

exploración física, datos laboratoriales, pruebas de imagen y resultados del examencitológico,juntoconlarealizacióndecultivoyantibiogramadelasmuestrasobtenidasdellavadobroncoalveolar.

2) Esperar a los resultados del cultivo para iniciar antibiótico. No obstante, no serecomienda retrasar el tratamiento empíricomás de dos horas ante la sospecha de

sepsis, aunque no dispongamos demuestras de lavado para su estudio. Podemos

realizarhemocultivosenestassituacionesaunquesusensibilidadesmenor.3) Interpretar con cautela los resultados de los cultivos que presenten organismos

contaminantes procedentes de las vías altas ( Stapphylococcos coagulasa negativo,

Bacillusspp)oaquellosorganismoscomoSerratiaoStenotrophomonasquesugieranuna posible contaminación provocada por el instrumental empleado en la toma demuestra.

4) Escenariosposibleseneltratamientodeunaneumonia:a. Leve neumonia sin fiebre, disnea o deshidratación: Doxiciclina

(recomendación no unanime.Mejor usar bactericida con buena penetración

enfluidosextracelularespulmonares).b. Neumonia grave: la recomendación es la administración parenteral de una

quinolona junto a otro fármaco con actividad hacia Gram positivos y

anaerobiosbienseaampicilinaoclindamicina.

5) Notodosloscasosdeaspiracionesrequerirándetratamientoantibiótico.Enloscasos

en los que se requiera su uso, si el paciente no muestra signos de sepsis laadministración de un antibiótico Beta-lactámico como la ampicilina, ampicilina-sulbactamocefazolinapuedesersuficiente.

ENLOSCASOSDEASPIRACIONESDECONTENIDOGASTRICOOPRESENCIADECUERPOSEXTRAÑOS ES IMPORTANTE LA ADMINISTRACION DE ANTIBIÓTICOS CON UNA

INDICACIÓNPARAANAEROBIOS

6) Nohaydatossobrecuáldebeserladuraciónóptimadeltratamiento.Sesugierequeperiodos más cortos a los clásicos de 4 a 6 semanas recomendados, pueden sersuficientes, no obstante ante la falta de evidencia para validar esta afirmación, el

grupo de trabajo recomienda la reevaluación del paciente a los 10 ó 14 días decomenzar el tratamiento, e ir prolongando el tratamiento en función del estado delpaciente,exámeneslaboratorialesypruebasdeimagen.

7) Senecesitanmásestudiospararealizarunarecomendaciónsobreelusodecorticoidessistémicosoinhalados.

5)PIOTORAX.

Patología graveyenmuchasocasionesmortal,en lacual losorganismosanaerobiostienenunpapel fundamental. Lascausasprincipalesengatoson laextensióndeuna infeccióndel

tracto respiratorio superior y heridas penetrantes por peleas, mientras que en perros lamigración de cuerpos extraños y mordeduras parecen ser las causas más frecuentes. Eldiagnóstico se basa en el estudio citológico y bacteriológico de la muestra obtenida por

pleurocentesis.

La detección y aislamiento de agentes como Actinomices, Nocardia oMycoplasma puederesultarundesafio,esporelloqueantelasospechadebemosinformarallaboratorio.

Imagen3:Toracocentesisengatoparadrenarpiotórax.CortesiadelhospitalVeterinariMolins

1) Esfundamentaluntratamientointrahospitalario.a. Fluidoterapia.b. Tubodedrenajetorácicoconsucciónintermitenteocontinuadelpus.

c. Lavadospleurales(recomendacióndesestimadaporunmiembrodelgrupo).d. Antibioterapia(Larecomendacióndetratamientoeslaadministracióndeuna

quinolona combinada con una penicilina o clindamicina hasta recibir los

resultadosdelaspruebasdesusceptibilidad.e. Enocasionesabordajequirúrgico

2) Lainterpretacióndelosresultadosdelaspruebasdesusceptibilidadpuedensertodo

unreto.a. Si las bacterias aisladas son sensibles a ambos fármacos administrados al

inicio,unodeellospuedeserinterrumpido.

b. Si los organismos son resistentes a uno de los antibióticos usados desde elcomienzoynoexisteunamejoraclínica,talantibióticohadesersustituidoporotroqueseaefectivoyqueaparezcaenelantibiograma.

c. Si no existe una mejora clínica o hay una resistencia a ambos fármacoscambiarloporalgunoalcuallasbacteriasseansensiblesinvitro.

3) Mantener durante todo el tratamiento un antibiótico con actividad frente a

anaerobios4) Realizar tratamientos con antibióticos durante un tiempo prolongado y realizar

controlesradiográficosalmenosalos10ó14díasdeempezareltratamientoyantesdefinalizarlo.

Resumenrealizadopor

LuisMiguelGarcia

CandidatoAcreditaciónMedicinaInterna

HospitalVeterinariMolins

Tutora:

AnaAvellaneda

OVCSmithLaneAnimalHospital,Ontario(Canada)