Antitrombóticos, el grupo que acumula el mayor número de errores

terapéuticos.Underuse of anticoagulants in clinical

practice

Dr. Julian Pérez-VillacastínHospital ClÍnico San Carlos, Madrid

www.arritmias.es@jvillacastin

Ningún conflicto de interés directo relacionado con esta sesión.

Conferences/Consultor: , Astra Zeneca, Bayer, Biosense W, Boehringer Ingleheim, Boston Scientific, Bristol Meyer, Esteve,

Medtronic, Sanofi A, Sant Jude,

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Trombo plaquetario

Tto: Antiagregantes

Anderson. NEJM 2017

FIBRILACIÓN AURICULAR

Trombo complejo

Tto: Anticoagulantes

Gersh B. REC 201

Riesgo de embolia

Riesgo de sangrado

PROBLEMA CLÍNICO en FALos anticoagulantes reducen 2/3 los accidentes isquémicos

Tratamiento de la Fibrilación Auricular

Control del RitmoPrevención de StrokeControl deFrecuencia

Fármacos• Ca2+ blockers• -blockers• Digitalis

Otros métodos• Ablación del NAV• + MP

Mejoría del Pronóstico

Fámacos• Warfarin• ACODs• Aspirin• Clopidogrel

Non-pharmacologic• Oclusión orejuela

Tratamientode la

enfermedadde base

Cardioversión ymantenimientodel Ritmo sinusal

Fármacos• Class IA• Class IC• Class III

Otros métodos• Catheter ablation (PVI)• Pacing• Surgery (MAZE)

Upstream therapies• ACEIs/ARBs• Statins, PUFAs

HASTA AHORA, NINGUNA

ESTRATEGIA, EXCEPTO LOS

ANTICOAGULANTES, HA

DEMOSTRADO UNA MEJORÍA EN

EL PRONOSTICO

1. Todos los pacientes con FA, independientemente del tipo de FA, tienen un riesgo incrementado de embolias.

3. Las recomendaciones de anticoagular a un paciente en FA no valvular se basan en el beneficio clínico (riesgo de embolia CHA2DS2-VASC menos riesgo de sangrado HASBLED).

Relación FA-embolias

2. Todos los pacientes con FA y enfermedad valvular o “cardiopatía”importante deben estar anticoagulados de por vida, salvo excepciones

Guías Clínicas: recomendaciones

CHA2DS2-VASc

Criterios Score

Embolia o TIA 2

Edad ≥ 75 años 2

Hipertension 1

Diabetes mellitus 1

Infuficiencia cardiaca 1

Enfermedad vascular 1

Edad 65-74 años 1

Sexo femenino 1

Riesgo de ictusEscala CHA2DS2-VASc

Lip GY. Chest 2010 137:263

Riesgo de sangrado Escala HAS-BLED

Letra Característica clínica Puntos

H Hipertensión 1

A Función renal y hepática alteradas (un punto cada una)

1 o 2

S Ictus 1

B Sangrado 1

L INR lábil 1

E Edad avanzada (> 65 años) 1

D Fármacos o alcohol (un punto cada uno)

1 o 2

Pisters R et al. Chest 2010; 138: 1093

Una puntuación ≥ 3 indica «riesgo elevado»

CHA2DS2-VASc

Criterios Score

Embolia o TIA 2

Edad ≥ 75 años 2

Hipertension 1

Diabetes mellitus 1

Infuficiencia cardiaca 1

Enfermedad vascular 1

Edad 65-74 años 1

Sexo femenino 1

Riesgo de ictusEscala CHA2DS2-VASc

Lip GY. Chest 2010 137:263

Riesgo de ICTUS (% año)*

¡No todos tienen el mismo PESO!

Anticoagulación

Riesgo de sangrado Escala HAS-BLED

Letra Característica clínica Puntos

H Hipertensión 1

A Función renal y hepática alteradas (un punto cada una)

1 o 2

S Ictus 1

B Sangrado 1

L INR lábil 1

E Edad avanzada (> 65 años) 1

D Fármacos o alcohol (un punto cada uno)

1 o 2

Pisters R et al. Chest 2010; 138: 1093

Una puntuación ≥ 3 indica

«riesgo elevado»

Sangrados por 100

pacientes/año¶

0 1.13

1 1.02

2 1.88

3 3.74

4 8.70

5 to 9 Insufficient data

¡No todos tienen el mismo PESO!

Guías Clínicas: recomendaciones

Riesgo de embolia

Riesgo de sangrado

PROBLEMA CLÍNICO en FALos anticoagulantes reducen 2/3 los accidentes isquémicos

0

5

10

15

20

25

30

35

>40 >50 >60 >70 >80

CARDIOTENS

REGICOR

PREV-ICTUS

ESFINGE

Val-FAAP

OFRECE

Edad de la población

Pre

vale

nci

a d

e f

ibri

laci

ón

au

ricu

lar

(%)

LA FIBRILACIÓN AURICULAR ES LA ARRITMIA MÁS FRECUENTEAfecta a un millón de personas, en España

El 90% de los pacientes con FA (900.000 en España!) tendría indicación de anticoagulación.

(Si no hay contraindicación)

Rev Esp Cardiol. 2012;65(1):47–53

119.526 sujetos (edad media 52,9 años, 40,9% varones), 6,1% con FA

¿Cómo están anticoagulados los pacientes con FA en España?

Val-FAAP

AVERROES: (NEJM 2011, 5599 P, FANV )

Apixabán AAS p

Sangrado mayor: 1,4% 1,2% 0,57

Sangrado intracraneal: 11 casos 13 casos

ACV (Stroke): 1,6% 3,7% 0,001

¿Y Aspirina?

1. Sangrado activo2. Sangrado recurrente relacionado

con los anticoagulantes3. CHA2DS2-VASc = 0*

Motivos para NO anticoagular

• Si es igual a 1 por ser mujer, no anticoagular• Si el sangrado es con Warfarina no retirar AO hasta intentar Apixabán o dosis

bajas de Dabigatrán o Edoxabán.

VENTAS ANTICOAGULANTES EN ESPAÑA – Fibrilación AuricularUnidades IMS 12 meses – Agosto 2016 a Julio 2017

Unidades 12 meses(Agosto 2016-Julio 2017)

AVK 8.133.845PRADAXA 712.422XARELTO 1.243.833ELIQUIS 1.081.326LIXIANA 109.506

TOTAL AVK+ACODs 11.280.932

72%

6%

11%

10%1%

AVK 72,10%

PRADAXA 6,32%

XARELTO 11,02%

ELIQUIS 9,59%

LIXIANA 0,97%

Mal control de la anticoagulación con dicumarínicos en la Fibrilación Auricular

Estudio Revista Resultado

• ANFAGAL REC 2015 41% mal anticoagulados

• CALIFA REC 2015 40% mal anticoagulados

• PAULA REC 2015 40% mal anticoagulados

¿Y con los ACODs?

• El Sintrom es una buena opción• TTR alrededor del 70%• Biomarcadores (?)

¿Qué anticoagulante elegimos?

• Metaanálisis de ACODs-Sintrom:• ACODs disminuyen

• ACV y embolismo sistémico• Hemorragia intracraneal• Mortalidad• Mortalidad vascular

• El Sintrom es una buena opción• TTR alrededor del 70%• Biomarcadores (?)

¿Qué anticoagulante elegimos?

Si SAMe-TT2R2 score < 2

S Sexo mujer 1

A Edad (< 60 a) 1

Me Médica Historia 1

T Tratamientos 1

T Tabaco 2

R Raza (no caucásico) 2

Comparación entre ACODs es prácticamente imposible

Ann Hematol 2016; 95: 437

Infrautilización: 20-30% de alto riesgo tendrían que estar anticoagulados y no lo están.

Sobreutilización: 30-40% de bajo riesgo no tendrían que estar anticoagulados y lo están.

El problema de la anticoagulación en pacientes con FA

¿A cuantos hay que tratar para salvar un ACV?

¿Cuántos están bien anticoagulados?

• Estudios aleatorizados• Registros• Estudios de coste efectividad

¿Cómo afrontar el problema de la anticoagulación en pacientes con FA?

There was evidence that apixaban (5 mg bd), dabigatran (150 mg bd), edoxaban (60 mg od) and rivaroxaban (20 mg od) all reduce the risk of stroke or SE compared with warfarin (INR 2–3).

There was evidence that apixaban (5 mg bd), dabigatran (110 mg bd), edoxaban (30 mg od) and edoxaban (60 mg od) all reduced risk of major bleeding compared with warfarin (INR 2–3).

There was strong evidence that risk of intracranial bleeding was lower with apixaban (5 mg bd), dabigatran(110 mg bd), dabigatran (150 mg bd), edoxaban(30 mg od), edoxaban (60 mg od) and rivaroxaban (20 mg od) than warfarin (INR 2–3)

Risk of all-cause mortality was lower withapixaban (5 mg bd), dabigatran (110 mg bd), dabigatran (150 mg bd), edoxaban (30 mg od), edoxaban (60 mg od) and rivaroxaban (20 mg od) than warfarin(INR 2– 3), but there was littleevidence of a difference between the licenseddoses of NOACs for this outcome.

At a willingness-to-pay threshold of £20,000 per QALY, all NOACs havepositive expected INB compared withwarfarin (INR 2– 3), suggesting thatthey may be a cost-effective use of NHS resources.

• Nuevos métodos para predecir mejor (biomarcadoresgenética, fibrosis, pruebas de imagen)

• Estudios aleatorizados• Registros• Estudios de coste efectividad

¿Cómo afrontar el problema de la anticoagulación en pacientes con FA?

Escaso beneficio clínico debido a su

bajo poder predictivo

• Nuevos métodos para predecir mejor (biomarcadoresgenética, fibrosis, pruebas de imagen)

• Estudios aleatorizados• Registros• Estudios de coste efectividad

¿Cómo afrontar el problema de la anticoagulación en pacientes con FA?

• Problema complejo: precisa de Juicio Clínico

• Posibilidades de acceder a los tratamientos.