apendicectomia
TRANSCRIPT
Eficacia del tratamiento antibiótico de la apendicitis aguda
Vons C, Barry C, Maitre S, Pautrat K, Leconte M, Costaglioli B et al.
Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 1573-1579.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=661 ]
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=661 ]
Antecedentes
• El tratamiento clásico de la apendicitis es la apendicectomía urgente.
• Se han publicado algunos ensayos clínicos en los que se comparaba la apendicectomía con el tratamiento antibiótico con buenos resultados.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=661 ]
Objetivos
• Comparar los resultados del tratamiento antibiótico y de la apendicectomía urgente en un grupo de pacientes con apendicitis no complicada confirmada mediante TAC.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=661 ]
Diseño (1)• Ensayo clínico.• Criterios de inclusión: pacientes ≥18 años afectos de
apendicitis aguda. • Criterios de exlcusión:
– haber recibido algún tratamiento antibiótico en los últimos 5 días,
– antecedentes de alergia a los betalactámicos o intolerancia a la amoxicilina con clavulánico,
– en tratamiento con corticoides o anticoagulantes, – embarazo o – enfermedad grave.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=661 ]
Diseño (2)• El diagnóstico se confirmaba mediante TAC abdominal. • Los que presentaban una apendicitis no complicada el
paciente se distribuían aleatoriamente a dos grupos:– tratamiento quirúrgico o – tratamiento médico (amoxicilina-clavulánico 3 o 4 g/d -
en función de si pesaban más o menos de 90 kg). • Todos los participantes ingresaban en el hospital y eran
visitados dos veces al día. • Si a las 48 h. de iniciado el tratamiento antibiótico no había
desaparecido la sensibilidad abdominal, se practicaba inmediatamente una apendicectomía. En caso contrario, se enviaban a casa para continuar el tratamiento 8 días más.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=661 ]
Diseño (3)
• Si persistía el dolor o la fiebre se les repetía el TAC abdominal.
• Si persistía la leucocitosis o la elevación de la proteína C reactiva, se continuaba el tratamiento antibiótico 8 días más.
• Si al final de este período persistía la clínica, se practicaba una apendicectomía sin otras exploraciones adicionales.
• Se visitó a los pacientes periódicamente hasta completar un año de seguimiento.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=661 ]
Diseño (4)
• Variable de resultado principal: desarrollo de peritonitis en los primeros 30 días. En el grupo de tratamiento antibiótico se definió como la presencia de peritonitis en el acto quirúrgico o signos de la misma en el TAC.
• Variables secundarias: – número de días con un dolor puntuado como ≥4 en una escala
analógico-visual (del 0 al 10), – duración del ingreso hospitalario y – duración de la ausencia del trabajo, – incidencia de complicaciones durante el año de seguimiento y – recidiva de la apendicitis en los pacientes asignados al tratamiento
antibiótico. • Se analizó la pieza quirúrgica. • Análisis por intención de tratar.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=661 ]
Resultados (1)
• No se apreciaron diferencias importantes entre los dos grupos. • Edad media: 33 años. • Un 60% eran varones. • 44 pacientes del grupo de tratamiento antibiótico tuvieron que ser intervenidos
durante el año de seguimiento: • 14 durante el primer mes y • 30 en los once meses restantes (mediana de este grupo 4,2 meses).
• Se dispuso de datos del seguimiento de todo el año del 90% de los participantes.
Apendicectom ía1 20
Antibiótico1 23
Incluidos2 43
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=661 ]
Resultados (2)
Porcentaje de pacientes con peritonitis durante los primeros 30
días
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Antibiótico Quirúrgico
%
Diferencia 5,8(0,3 a 12,1)
Tipo de apendicits en los pacientes intervenidos
0
20
40
60
80
100
120
140
Quirúrgico Antibiótico Antibiótico
No apendicitis
No complicada
Complicada
0-30 días 31-365 días
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=661 ]
Resultados (3)
Apendicectomía Antibiótico P
Duración del dolor (días)
1,70 1,63 0,13
Duración del ingreso (días)
3,04 3,96 0,08
Duración de la incapacidad laboral (días)
10,45 9,82 0,25
Variables de resultado secundarias
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=661 ]
Resultados (4)
• Los pacientes que presentaron una apendicitis complicada tenían una mayor probabilidad de tener una imagen de estercolito en el TAC inicial (53% frente a 15%; P< 0,0001).
• En los que no presentaban esta imagen no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de presentar una peritonitis entre los dos grupos.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=661 ]
Conclusiones
• Los autores concluyen que la amoxicilina-clavulánico no es inferior al tratamiento quirúrgico urgente de la apendicitis aguda.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=661 ]
Comentario (1)• La apendicectomía inmediata es actualmente el
tratamiento de elección de los pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda.
• Este tratamiento tiene varios inconvenientes: – en un procentaje de casos significativo no se
encuentra la apendicitis y – otro porcentaje significativo presenta
complicaciones de la intervención:• infecciones de la herida, • eventraciones a través de la misma y
adherencias, • posibles riesgos de la anestesia.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=661 ]
Comentario (2)
• En los últimos años se han publicado varios ensayos clínicos en los que se comparaba el tratamiento antibiótico con la apendicectomía en pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda.
• Estos estudios han diferido entre sí en:– métodos diagnósticos (habitualmente clínico con
algún método adicional) y – pauta de tratamiento antibiótico empleada.
• En los cuatro estudios publicados un 60% de los pacientes asignados al grupo de tratamiento antibiótico evitaron la intervención (en un 30% el tratamiento antibiótico fracasó y un 10% adicional presentó posteriormente una recurrencia del cuadro).
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=661 ]
Comentario (3)• Los resultados de este estudio son similares. • En un 68% de los pacientes asignados al grupo de tratamiento
antibiótico se evitó la apendicectomía y los resultados clínicos y funcionales fueron similares en ambos grupos.
• En cuanto al hallazgo de que se dieron más peritonitis en el grupo de tratamiento antibiótico que en el de apendicectomía inmediata, la interpretación es complicada: – Por un lado se dieron más peritonitis diagnosticadas
preoperatoriamente en el grupo de tratamiento antibiótico que en el del tratamiento quirúrgico.
– Si se toman en consideración todos los casos de peritonitis diagnosticados en los pacientes, se dieron 23 casos en el grupo de tratamiento quirúrgico (21 casos identificados en el acto operatorio y 2 postoperatorias) por 11 casos en el grupo de tratamiento antibiótico, con lo que el número total fue significativamente inferior en este último grupo.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=661 ]
Comentario (4)
• Quedarían por delimitar:– cuál es la pauta de tratamiento antibiótico ideal y – si hay sugrupos de pacientes en los que resulta más
ventajosa una u otra modalidad terapéutica.