aplicaciones clínicas de la pet-tc en oncología...medicare national coverage determinations...

Aplicaciones clínicas de la PET-TC

en OncologíaSebastián Ruiz SolísHospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Introducción

Técnica de imagen metabólico-molecular, que permite evaluar y cuantificar diferentes procesos bioquímicos y fisiológicos.

Método no invasivo, que emplea radiotrazadores emisores de positrones de vida media corta/ultracorta.

Genera imágenes volumétricas y tomográficas.

Aplicaciones en oncología, patología infeccioso-inflamatoria, cardiología y neurología.

Técnica más avanzada en el estudio in vivo de procesos metabólicos.

Introducción






Introducción• metabolismo glicídico• síntesis de proteínas• proliferación celular• actividad enzimática• tasa de consumo de O2

• metabolismo beta-oxidativo• flujo sanguíneo• expresíón genética• hipoxia tumoral• densidad de receptores, etc






“La enfermedad es un proceso biológico, y la PET es una técnica de imagen biológica que emplea sondas moleculares”. Michael Phelps

Introducción• metabolismo glicídico• síntesis de proteínas• proliferación celular• actividad enzimática• tasa de consumo de O2

• metabolismo beta-oxidativo• flujo sanguíneo• expresíón genética• hipoxia tumoral• densidad de receptores, etc

Base física

e+

e-

Emisión de positrones

Recorrido del e+ en el tejido

Aniquilación511 keV -ray

511 keV -ray

Base física

Ciclotrón

Laboratorio de radioquímica

Cámara de positrones

Procedimiento

Ciclotrón

Laboratorio de radioquímica

Cámara de positrones

Isótopo T1/2 (min)

18F 109,6

68Ga 68

11C 20,4

13N 9,96

15O 2,07

82Rb 1,25

Procedimiento

18F-F.D.G.

Radiofármacos

18F-Fluordesoxiglucosa

18F-FDG

Glicolisis• Hexokinasa• Fosfofructokinasa• Piruvato kinasa

• Glucosa-6-fosfatasa• Fructosa-1,6-difosfato• Fosfoenolpiruvato carbokinasa• Piruvato carboxilasa

Gluconeogénesis

Célula tumoral

18F-FDG

Glicolisis• Hexokinasa• Fosfofructokinasa• Piruvato kinasa

• Glucosa-6-fosfatasa• Fructosa-1,6-difosfato• Fosfoenolpiruvato carbokinasa• Piruvato carboxilasa

Gluconeogénesis

Célula tumoral

Hoffman J M, Gambhir S S Radiology 2007;244:39-47

Imagen PET

Límites del análisis visual

Meignan M, Biggi A. Second international workshop on interim PET, Menton, April 8-9th

Análisis cuantitativo

“Standardized Uptake Value” (SUV).

Valor semicuantitativo, que deriva de la actividad metabólica tisular.

Actividad máxima en la lesión (SUVmax) o actividad media (SUVmean).





Máx de la actividad en VOI (MBq/gr) x peso (gr)

Dosis inyec (MBq)SUVmax =





Máx de la actividad en VOI (MBq/gr) x peso (gr)

Dosis inyec (MBq)SUVmax =

Factores que afectan al SUV

• Obesidad

• Tº hasta la adquisición

• Glucemia

• Efecto de volumen parcial

• Actividad de fondo

• Extravasación

• Parámetros de reconstrucción

• Movimientos

Espectro de las técnicas de imagen

Hoffman J M, Gambhir SS. Radiology 2007;244(1):39-47

Espectro de las técnicas de imagen

Imagen híbrida PET-TC

Mapa anatómico sobre el que superponer

la imagen metabólica de la PET

PET TC


• Mejor detección

• Mejor localización

• Mejor caracterización



Uso tutelado de la PET en EspañaRD 1030/2006

Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre. Apartado 5.2.BOE núm. 222 de 16 de septiembre de 2006.


Diagnóstico. Caracterización del NPS. Detección de TOD. Caracterización de masa pancreática. Estadificación. Ca de cabeza y cuello, pulmón, esófago, páncreas y colorrectal. Ca de mama localmente avanzado. Linfoma y melanoma con Breslow >1,5 mm o MTS ganglionar. Monitorización de la respuesta a QT y RT. Ca de cabeza y cuello. Linfoma. Diagnóstico precoz de recidiva tumoral. Ca de cabeza y cuello, pulmón, páncreas, colorrectal, ovario, mama. Glioma de alto grado. Ca tiroides no medular. Linfoma y melanoma.



Diagnóstico. Caracterización del NPS. Detección de TOD. Caracterización de masa pancreática. Estadificación. Ca de cabeza y cuello, pulmón, esófago, páncreas y colorrectal. Ca de mama localmente avanzado. Linfoma y melanoma con Breslow >1,5 mm o MTS ganglionar. Monitorización de la respuesta a QT y RT. Ca de cabeza y cuello. Linfoma. Diagnóstico precoz de recidiva tumoral. Ca de cabeza y cuello, pulmón, páncreas, colorrectal, ovario, mama. Glioma de alto grado. Ca tiroides no medular. Linfoma y melanoma.


RD 1015/2009, de 19 de junio• Excepcional• Restricciones de prescripción y/o dispensación• Protocolo terapéutico asistencial• Justificación en la HC• Consentimiento informado

CMS. Indicaciones oncológicas de la PET. 2011

Medicare National Coverage Determinations Manual. Chapter 1, Part 4 (Sections 200 – 310.1)

Coverage Determinations

(Rev. 132, 03-04-11)

T sólidos y mieloma Estrategia en el manejo inicial Estrategia post-tratamiento

Colorectal Cubierto Cubierto

Esófago Cubierto Cubierto

CCC (no tir ni SNC) Cubierto Cubierto

Linfoma Cubierto Cubierto

CNMP Cubierto Cubierto

Ovario Cubierto Cubierto

Cerebro Cubierto CED

Cérvix Cubierto con excepciones* Cubierto

CMP Cubierto CED

Sarcoma de p blandas Cubierto CED

Páncreas Cubierto CED

Testículos Cubierto CED

Mama Cubierto con excepciones* Cubierto

Melanoma Cubierto con excepciones* Cubierto

Próstata No cubierto CED

Tiroides Cubierto Cubierto con excepciones* o CED

Resto de T sólidos Cubierto CED

Mieloma Cubierto Cubierto

Resto de cánceres CED CED

CED: coverage evidence development. Sujeto a participación en ensayos clínicos

CMS. Indicaciones oncológicas de la PET.

CMS final decision on PET in solid tumors. J Nucl Med 2013 Aug;54(8):11N

http://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/nca-decision-memo.aspx?NCAId=263

T sólidos y mieloma Estrategia en el manejo inicial Estrategia post-tratamiento

Colorectal Cubierto Cubierto

Esófago Cubierto Cubierto

CCC (no tir ni SNC) Cubierto Cubierto

Linfoma Cubierto Cubierto

CNMP Cubierto Cubierto

Ovario Cubierto Cubierto

Cerebro Cubierto CED Cubierto

Cérvix Cubierto con excepciones* Cubierto

CMP Cubierto CED Cubierto

Sarcoma de p blandas Cubierto CED Cubierto

Páncreas Cubierto CED Cubierto

Testículos Cubierto CED Cubierto

Mama Cubierto con excepciones* Cubierto

Melanoma Cubierto con excepciones* Cubierto

Próstata No cubierto CED Cubierto

Tiroides Cubierto Cubierto con excepciones* Cubierto

Resto de T sólidos Cubierto CED Cubierto

Mieloma Cubierto Cubierto

Resto de cánceres CED Cubierto CED Cubierto

2013

• Cabeza y cuello

• T primario SNC

• Sarcomas

Diagnóstico

• Cérvix

• GIST

• Sarcomas

• T vías biliares

Estadificación

• Cérvix

Monitorización de la respuesta a QT-RT

• Cabeza y cuello

• Linfomas

• GIST

Diagnóstico precoz de recidiva tumoral

• CPCNP• Sarcomas

GUÍA PET-TC 2011. MUFACE Ampliación de las indicaciones autorizadas

Resultados concluyentes recomiendan PET-TC

http://www.semnim.es/media/doc_semnim/guiaPET-TCr.pdf

• Cabeza y cuello

• T primario SNC

• Sarcomas

Diagnóstico

• Cérvix

• GIST

• Sarcomas


Estadificación

• Cérvix

Monitorización de la respuesta a QT-RT

• Cabeza y cuello

• Linfomas

• GIST

Diagnóstico precoz de recidiva tumoral


• Útero

• Ovario

• Riñón

• Testículo

• Hepatoca

• Cérvix

• Colorrectal

• Esófago

• Estómago

• Ovario

• CPCP

• T prim SNC

• Testículo

• Tiroides

• Útero

• Esófago

• GIST

• Riñón

• Vejiga


• Sarcomas

• CPCNP• Sarcomas

GUÍA PET-TC 2011. MUFACE Ampliación de las indicaciones autorizadas

Resultados concluyentes recomiendan PET-TC Recomendada añadiendo algunos criterios o requisitos


GUÍA PET-TC 2011. MUFACE Nuevas indicaciones


• 10 tumores

Planificación de RT

• Cabeza y cuello

• Cérvix

• Colorrectal

• Mama

Re-estadificación

• Cérvix

• MelanomaSeguimiento

• Cabeza y cuello

• Cérvix

• Pulmón

• T prim SNC

Pronóstico

• Melanoma

• Ovario

• CPCP

• Linfomas




• 10 tumores

Planificación de RT

• Cabeza y cuello

• Cérvix

• Colorrectal

• Mama

Re-estadificación

• Cérvix

• MelanomaSeguimiento

• Cabeza y cuello

• Cérvix

• Pulmón

• T prim SNC

Pronóstico

• Melanoma

• Ovario

• CPCP

• Linfomas

• 2 tumores

• Esófago

• Riñón

• Tiroides

• Vejiga

• Sarcomas

• Cab y cuello

• GIST

• Ovario

• CPCNP

• T prim SNC

• Vejiga

• Sarcomas

• Útero

• Esófago

• Páncreas

• Linfomas


Recomendada añadiendo algunos criterios o requisitos



PET-FDG no recomendada


Ca de próstata


Ca de próstata

Ca de esófago

Diagnóstico


Ca de próstata

Ca de esófago

Diagnóstico

Ca gástrico

Diagnóstico


Ca de próstata

Ca de esófago

Diagnóstico

Ca gástrico

Diagnóstico

CCC

Lesiones en parótida

Masas quísticas en el cuello


Ca de próstata

Ca de esófago

Diagnóstico

Ca gástrico

Diagnóstico

CCC

Lesiones en parótida

Masas quísticas en el cuello

Ca de cérvix

Estudio del tumor primario

Imagen PET normal

NPS benigno

Diagnóstico de malignidad

NPS benigno

Estadificación

Monitorización de la respuesta

NPS benigno

Monitorización de la respuesta

Basal Tras 2 ciclos QT Post-tratamiento

Diagnóstico de recidiva

Limitaciones de la PET

• Precisión limitada

• Coste/efectividad

• Evidencia limitada

Evidencia limitada/inadecuada

• Lesiones pequeñas

• LocalizaciónLimitaciones técnicas

• HistologíaLimitaciones de la lesión a estudio

• QT reciente

• RT recienteLimitaciones del

paciente

Tiempo entre procedimientos dco-terapéuticos y PET

• 1 semanaBiopsia

• 6 semanasCirugía

• 4 semanasAblación con RF

• 2-4 semanasQuimioterapia

• 2-6 mesesRadioterapia

QT RT FP/FN Hasta 3 meses post-QT“ 5 “ post-RT

La imagen contribuye en menos del 6% del total del gasto en salud. La inmensa mayoría de los costes se relacionan con el tratamiento.

El factor de mayor influencia en el gasto es la selección del tratamiento más adecuado.

Lo más importante en la selección del tratamiento es una estadificación precisa.

La PET-TC es más precisa para definir el estadio y tiene más impacto en el manejo terapéutico que las técnicas convencionales.

La PET-TC permite caracterizar la biología tumoral y valorar la respuesta precoz al tratamiento.

Hicks RJ. Cancer Imaging 2012;12:315-23

La imagen contribuye en menos del 6% del total del gasto en salud. La inmensa mayoría de los costes se relacionan con el tratamiento.

El factor de mayor influencia en el gasto es la selección del tratamiento más adecuado.

Lo más importante en la selección del tratamiento es una estadificación precisa.

La PET-TC es más precisa para definir el estadio y tiene más impacto en el manejo terapéutico que las técnicas convencionales.

La PET-TC permite caracterizar la biología tumoral y valorar la respuesta precoz al tratamiento.

Hicks RJ. Cancer Imaging 2012;12:315-23

Es probable que estudios randomizados puedan determinar el valor independiente de la

PET-CT en situaciones donde se diagnostica cáncer clínicamente o es altamente

sospechado, sin necesidad de recurrir a técnicas convencionales.

PET- NO FDG. Nuevos radiotrazadores

• 3’-18F-fluoro-3’-deoxythimidine (18F-FLT)

Síntesis de DNA

• 60/62/64Cu-labeled diacetyl-bis(N4-methylthiosemicarbazone) (60/62/64Cu-ATSM)

• 18F-fluoromisonidazole (18F-FMISO)

Hipoxia

• L-[methyl-11C]methionine (11C-MET)

• O-(2-18F-fluoroethyl)-L-tyrosine (18F-FET)

Aminoácidos

• 16-α-18F-Fluoro-17-β-Estradiol (18F-FES)

• 16β-18F-Fluoro-5-Dihydrotestosterone (18F-FDHT)

Receptores hormonales

• 18F-galacto-RGD

• 18F-AH111

Angiogénesis

Dunphy MPS, et al. J Nucl Med 2009;50:106S-121S



Síntesis de DNA



Hipoxia



Aminoácidos




• 18F-galacto-RGD

• 18F-AH111

Angiogénesis


http://jnm.snmjournals.org/content/vol50/Suppl_1/images/large/106Sfig2.jpeg



Síntesis de DNA



Hipoxia



Aminoácidos




• 18F-galacto-RGD

• 18F-AH111

Angiogénesis




Síntesis de DNA



Hipoxia



Aminoácidos




• 18F-galacto-RGD

• 18F-AH111

Angiogénesis


Vallabhajosula S, Solnes L, Vallabhajosula B. Semin Nucl Med. 2011 Jul;41(4):246-640



Síntesis de DNA



Hipoxia



Aminoácidos




• 18F-galacto-RGD

• 18F-AH111

Angiogénesis




Síntesis de DNA



Hipoxia



Aminoácidos




• 18F-galacto-RGD

• 18F-AH111

Angiogénesis


http://jnm.snmjournals.org/content/vol50/Suppl_1/images/large/106Sfig10.jpeg



Síntesis de DNA



Hipoxia



Aminoácidos




• 18F-galacto-RGD

• 18F-AH111

Angiogénesis




Síntesis de DNA



Hipoxia



Aminoácidos




• 18F-galacto-RGD

• 18F-AH111

Angiogénesis

Dunphy MPS, et al. J Nucl Med 2009;50:106S-121SGaertner FC, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2012) 39 (Suppl 1):S126–S138



Síntesis de DNA



Hipoxia



Aminoácidos




• 18F-galacto-RGD

• 18F-AH111

Angiogénesis


PET NO-FDG. Nuevos radiotrazadores

• 18F-NaF

Metabolismo óseo

• 18F- dihydroxyphenylalanin (18F-DOPA)

• 18F-hidroxytryptophane

• 18F-dopamine (18F-DA)

Precursores de catecolaminas

• 68Ga-DOTA-Tyr-octreotide (68Ga-DOTATOC)

Análogos de somatostatina

• 18F- o 11C-Choline PET

Aminas


• 18F-NaF

Metabolismo óseo








Aminas

Grant FD, et al. J Nucl Med 2008;49:68-78

http://jnm.snmjournals.org/content/vol49/issue1/images/large/68fig1.jpeg


• 18F-NaF

Metabolismo óseo








Aminas


• 18F-NaF

Metabolismo óseo








Aminas

Jager PL, et al. J Nucl Med 2008;49:573-86

http://jnm.snmjournals.org/content/vol49/issue4/images/large/573fig5.jpeg


• 18F-NaF

Metabolismo óseo








Aminas


• 18F-NaF

Metabolismo óseo








Aminas

Jindal T, et al. J Postgrad Med 2009;55:272-4


• 18F-NaF

Metabolismo óseo








Aminas


• 18F-NaF

Metabolismo óseo








Aminas

Vallabhajosula S, Solnes L, Vallabhajosula B. Semin Nucl Med. 2011 Jul;41(4):246-640


• 18F-NaF

Metabolismo óseo








Aminas

18F-Fluorocolina

18F-Fluorocolina

Indicaciones:

Diagnóstico de cáncer de próstata. Estadificación y re-estadificación. Detecta y localiza la enfermedad en un 44% de pacientes con PSA 1,1 – 5 ng/ml

Diagnóstico de tumor cerebral. Caracterización, estadificación y determinación de recurrencia tumoral

Diagnóstico de carcinoma hepatocelular. Localización, caracterización y estadificación

18F-Fluorocolina

Indicaciones:




Clin Neurol Neurosurg. 2011 Feb;113(2):156-61

18F-Fluorocolina

Indicaciones:




18F-Fluorocolina

Indicaciones:




Clin Nucl Med. 2013 Feb;38(2):e80-2.

Ventajas:

o Alto contraste entre tejidos blandos.

o Reducción de la dosimetría (PET-TC 14 mSv vs 7-10 mSv en PET-RM).

o Información funcional de la RM.

Inconvenientes:

o Corrección de atenuación aproximada.

o Incremento del tiempo de exploración.

Indicaciones:

o T de CyC, mama, páncreas, biliares, pélvicos.

o Metástasis en médula ósea, hígado y cerebro.

o Oncología pediátrica y embarazadas.

o Valoración integrada, multidimensional y multiparamétrica del SNC.

PET-RM

Torigian D A et al. Radiology 2013;267:26-44

Partovi S et al. Am J Nucl Med Mol Imaging 2014;4(2):202-12

http://rsnajnls.papi.h12o.es/radiology/content/267/1/26/F4.large.jpg

La PET-TC es más precisa para definir el estadio tumoral y tiene más impacto terapéutico que las técnicas de imagen convencional.

La PET-TC parece ser extremadamente útil en las siguientes situaciones:

o Para seleccionar a los pacientes candidatos a cirugía al precisar la enfermedad resecable y excluir la presencia de metástasis.

o Para detectar precozmente a los pacientes no respondedores al tratamiento, evitando tratamientos innecesarios y permitiendo seleccionar el más adecuado.

o Para planificar la RT.

o Cuando los otros medios de diagnóstico por imagen son equívocos o no concluyentes.

La PET-TC ayuda a la caracterización de la biología tumoral y permite valorar la respuesta precoz a los nuevos tratamientos biológicos.

Conclusiones

http://rsnajnls.papi.h12o.es/radiology/content/267/1/26/F4.large.jpg

Muchas gracias

aplicaciones clínicas de la pet-tc en oncología...medicare national coverage determinations...

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