aplicație pentru servicii · • coo-urile sunt rețele locale de medici, furnizori de îngrijire...

Romanian MSC 0415F (10/12), can use prior versionsApplication for services

Ce trebuie să fac ca să primesc beneficii?

1. Ridicați o aplicație (MSC 0415F). Puteți obține o aplicație în modul următor: • Să tipăriți un formular pe site-ul: https://apps.state.or.us/Forms/Served/mo0415F.pdf; • Să sunați birol dv local de auto-suficiență ca să vă expedieze un formular prin poștă, sau; • Să ridicați un formular de la biroul dv local de auto-suficiență. Pentru a găsi biroul cel mai apropiat, sunați la Oregon SafeNet la 1-800-723-3638 sau mergeți online http://egov.oregon.gov/DHS/localoffices/localoffices.pdf.

2. Completați aplicația. • Îngrijirea copilului, Creșă în legătură cu angajarea (Employment Related Day Care - ERDC): Pentru

familiile lucrătoare cu venit redus; mai multe informații pot fi găsite la următorul website: http://cms.oregon.gov/dhs/children/Pages/childcare/index.aspx Pentru a aplica, completați paginile 1 – 4. Citiți paginile 15 – 17 și semnați pg 17.

• Beneficii alimentare, Programul de Asistență cu Nutriția Suplimentară (Supplemental Nutrition Assistance Program - SNAP): Ajutor să cumpărați alimente. Pentru a aplica, completați paginile 1 – 6. Citiți paginile 15 – 17 și semnați pg 17. Puteți trimite paginile 1și 2 pentru a începe procesul aplicației.

• Asistență medicală: Pentru persoanele și familiile cu venit redus care îndeplinesc toate cerințele de eligibilitate pentru un program medical.

• Asistență cu cash, Asistență Temporară pt Familiile Nevoiașe (Temporary Assistance for Needy Families - TANF): Pentru familii cu venit foarte mic cu copii în întreținere, sau care sunt în stagii tardive ale sarcinii.

• Pentru a aplica pentru asistență medicală sau de bani (cash), completați întreaga aplicație.

3. Înaintați aplicația. Puteți expedia, trimite prin fax, sau să duceți aplicația la biroul dv local de auto-suficiență. (Puteți face o copie ștampilată cu data pt recordurile dv.)

4. Faceți o programare pt un interviu cu un lucrător de caz. Se poate să revizuim aplicația cu dv la un interviu. Este important să ajungeți la interviul dv. Dacă trebuie să reprogramați, vă rugăm să ne înștiințați. Pt beneficii medicale, nu se cere interviu.

Aplicație pentru Servicii

Continuat pe pagina următoare

SM

Romanian MSC 0415F (10/12), can use prior versions

5. Informații pt aplicanții la medical: • Se poate să existe o Organizație de Coordinare a Îngrijirii (Coordinated Care Organization -CCO)

disponibilă în comunitatea dv (vedeți întrebările 14 și 15 la pagina 10 a acestei aplicații.) • COO-urile sunt rețele locale de medici, furnizori de îngrijire mintală, spitale și alți furnizori. Ei lucrează

împreună la grija centrată pe pacient pt persoanele din Planul de Sănătate Oregon și Copii Sănătoși. Citiți mai multe despre CCO-uri la www.health.oregon.gov.

Dar dacă am nevoie chiar acum de beneficii alimentare? Se poate să vă alocăm beneficii alimentare în termen de șapte zile dacă vă calificați. Pt a vă califica, una din următoarele trebuie să fie adevărate: • Venitul dv este mai mic de $150 pe lună și cash-ul și conturile dv bancare sunt mai mici de $100. • Totalul venitului dv, cash și bani în bancă este mai mic decât totalul pt locuință și utilități pe o lună. • Sunteți un migrant sau lucrător sezonier la o fermă și aveți foarte puțini bani. Trebuie să aveți dovada identității dv.

Ce trebuie să aduc la interviu? Va trebui să aduceți:

1. Cartea de identificare; 2. Dovada venitului, chiriei și a ratei pentru locuință (mortgage); 3. Numere de Securitate Socială sau carduri pt fiecare din casa dv care dorește beneficii; 4. Dovada statutului dv legal sau cetățenia pt persoanele care doresc beneficii.

Vă rugăm să ne înștiințați dacă aveți nevoie de a primi informațiile și noi vă putem ajuta.

Când vor începe beneficiile dacă mă calific? • Beneficiile financiare încep la data la care primim toate informațiile care decid dacă vă calificați. • Beneficiile alimentare de obicei încep bazat pe data la care primim aplicația. Suma beneficiilor dv

este bazată de asemenea pe această dată. • Beneficiile medicale încep în funcție de care program vă calificați și de data la care vă primim

aplicația. Puteți cere ajutor de asemenea pt unele facturi medicale trecute. • Beneficiile de îngrijirea copiilor încep în prima zi a lunii în care s-a făcut cererea, dacă vă calificați.

Numerele de Securitate Socială (Social Security Number - SSN) și cetățenie Dacă aplicați pt altcineva, și nu pt dv, nu avem nevoie de SSN-ul și statutul dv de cetățenie. Persoanele care nu sunt cetățeni americani, pot să se califice pt anumite beneficii. Dacă nu aveți un SSN personal, alte persoane din familie care au SSN se pot califica. Pagina 16 explică de ce Departamentul de Servicii Umane (Department of Human Services - DHS) și Autoritatea de Sănătate Oregon (Oregon Health Authority - OHA) colectează fiecare SSN și pt ce este folosit fiecare SSN.

Acest document poate fi furnizat la cerere în formate alternative pt persoanele cu dizabilități sau în altă limbă decât Engleză pt persoanele cu Engleza limitată. Pt a cere acest formular într-un alt format sau limbă, contactați biroul local sau 711 pt TTY. Pt o listă a birourilor locale, vă rugăm, vedeți www.oregon.gov/DHS/localoffices/index.shtml

Romanian MSC 0415F (10/12), can use prior versions1

Program: Branch: Case number: Worker ID: Receptionist ID:Case name: Agency use only:

Vă rugăm să întrebați dacă aveți nevoie de ajutor pt completarea acestui formular. Spuneți-ne despre dv

Numele Întreg (nume, prenume, inițiala numelui mijlociu) Numele de fată (sau alte nume folosite)

Securitate Socială Număr telefon Număr mesagerie

Adresa de acasă Orașul Statul Codul

Adresa de corespondență (dacă diferă) Orașul Statul Codul

1. Aplic pentru: Îngrijirea copiilor Ajutor violența domestică Alimente Medical Cash pt familii

2. Plănuiți să rămâneți în Oregon? Da Nu3. A primit careva din cei pt care aplicați servicii din alt stat în ultimele 30 de zile? Da Nu

Dacă da, unde? Data ultimei primiri: 4. Vreți să dați permisiunea altcuiva să aplice și să primească beneficii în locul dv? Da Nu5. De obicei cumpărați alimente și mâncați cu toți cu care locuiți? Da Nu

Dacă nu, cine își cumpără mâncarea separat?

Aveți o nevoie imediată?1. Vă rugăm răspundeți la următoarele pt dv și cei pt care aplicați.

a) Are careva un venit de $150 sau mai mult pe lună? Da Nub) Are careva $100 sau mai mult în cash, conturi de cec sau economii? Da Nuc) Sunt chiria lunară și utilitățile mai mult decât venitul dv lunar, cash-ul și banii

în conturile dv? Da Nud) Este careva migrant sau lucrător sezonier la fermă? Da Nu

Dacă da, are careva $100 sau mai mult in cash, cecuri sau economii? Da NuVeți primi un venit de $25 sau mai mult în următoarele 10 zile? Da Nu

2. Aveți nevoie de un loc de locuit? Da Nu3. Aveți o notificare de evacuare sau pierdere a locuinței? Da Nu4. Aveți sau așteptați să primiți notificări de închidere a utilităților? Da Nu5. Pentru beneficii bănești, ați dori să vorbiți cu cineva despre îngrijorările pe care

le aveți cu copiii dv? (Cum ar fi neascultare, probleme cu școala, nevoi medicale sau găsirea de creșă pt copii.) Da Nu

6. Aveți nevoie să vă îndepărtați de o situație abuzivă sau de nesiguranță? Da Nu7. Vă înfrică partenerul dv prin amenințare, strigături sau vătămare fizică asupra

dv sau a copiilor dv? Da Nu

Date of request:

Alternate format?

What format? AT Braille CD LP OP

Appointment date/time:

Yes No

Filing date:

Interpreter?

What language?

MA notice Yes No

Expedited service? Yes NoAgency Use Only:


1. Spuneți-ne despre persoanele din familia dvVă rugăm completați mai jos pentru fiecare din familia dv. Includeți datele la care vor naște, dacă sunt însărcinate. Puteți alege să nu dați informații despre grupul etnic și proveniența rasială. Nu vă va afecta eligibilitatea. Această informație ne ajută să urmăm Titlul VI al Actelor Drepturilor Civile din 1964.

Vă rugăm răspundeți mai jos pt cei care doresc beneficii. Marcați căsuța de beneficii pt care aplicați pt această persoană.

Numele întreg (nume familie, prenume, inițiala mijlociu)

Eu Data nașterii (ll/zz/aaaa) Relația (mamă, fiu)Sex: Bărbătesc FemeiescStatut marital: Căsătorit Singur Văduvă Divorțat Căsătorit, dar separatEtnicitate: Hispanic/Latino Ne Hispanic/LatinoProveniență Rasială: Asiatic Alb Nativ Hawaiian/Pacific Islander American Indian/Alaska Nativ Negru sau African American

Bifați mai jos beneficiile pt această persoană. Niciunul Alimentare Cresă copii Medical Cash Ajutor cu violența domesticăPt beneficii alimentare și de cash, are această persoană un avertisment de arestare ieșit din comun? Da Nu

Număr Securitate Socială: Cetățean U.S.? Da Nu, Dacă nu și această persoană are un număr de Rezident Înstrăinat (Alien #), scrieți mai jos:

Locul nașterii? (Oraș/stat sau țară)Ultima clasă terminată?


Data nașterii (ll/zz/aaaa) Relația (mamă, fiu)Sex: Bărbătesc FemeiescStatut marital: Căsătorit Singur Văduvă Divorțat Căsătorit, dar separatEtnicitate: Hispanic/Latino Ne Hispanic/LatinoProveniență Rasială: Asiatic Alb Nativ Hawaiian/Pacific Islander American Indian/Alaska Nativ Negru sau African American




Dacă aveți nevoie de spațiu adițional, vedeți paginile următoare. 2. Este cineva în casa dv însărcinată? Da Nu Dacă da, cine? _______________________________________ Data când va naște: _____________3. Enumerați pe oricare dorește beneficii și este student de liceu, colegiu, școală profesională sau

vocațională. Student 1 Student 2

Numele studentului

Numele școlii/ program pregătire

Tipul de student Liceu GED Absolvent Vocațional Subabsolvent

Liceu GED Absolvent Vocațional Subabsolvent

Credite

Student trimestrul trecut, trimestrul acesta sau ambele?

Trimestrul trecut Trimestrul acesta Ambele

Trimestrul trecut Trimestrul acesta Ambele

Aplică sau primește ajutor financiar? Aplică Primește Aplică Primește

4. Semnătura completă a aplicantului Data

Pt a completa aplicația dv pt beneficii alimentare, completați paginile 3 – 6.


Spațiu adițional pt alte persoane care locuiesc cu dv Vă rugăm completați mai jos pentru fiecare din familia dv. Includeți datele la care vor naște, dacă sunt însărcinate. Puteți alege să nu dați informații despre grupul etnic și proveniența rasială. Nu vă va afecta eligibilitatea. Această informație ne ajută să urmăm Titlul VI al Actelor Drepturilor Civile din 1964.

















* Dacă aveți nevoie de spațiu adițional, vedeți spatele acestei foi.


Spațiu adițional pt persoanele care locuiesc cu dvVă rugăm completați mai jos pentru fiecare din familia dv. Includeți datele la care vor naște, dacă sunt însărcinate. Puteți alege să nu dați informații despre grupul etnic și proveniența rasială. Nu vă va afecta eligibilitatea. Această informație ne ajută să urmăm Titlul VI al Actelor Drepturilor Civile din 1964.

















* Dacă aveți nevoie de spațiu adițional, vă rugăm să faceți copii sau cereți MSC 0415X.


Vorbiți-ne despre venitul familiei dvVă rugăm să răspundeți la următoarele pt dv și oricine pt care aplicați.

1. Are cineva sau anticipează să primească ceva bani? Da NuDacă da, vă rugăm răspundeți la întrebările 2 și 3. Vom avea nevoie de dovadă de venit. Pentru alimente, beneficii bănești și de îngrijire a copiilor, vom avea nevoie de dovadă de venit pt ultimele 30 de zile. Pentru beneficii medicale, vă rugăm trimiteți o copie a celui mai recent stat de plată primit în ultimele 30 de zile pentru fiecare serviciu (job) enumerat.

2a. Bani de la muncă. Vă rugăm să ne vorbiți despre plăți, salarii și comisioane de la joburi pt această lună. Trebuie să știm despre banii care au fost deja plătiți sau vor fi plătiți această lună oricăruia din familia dv care este înrudit cu dv sau copiii dv (inclusiv copii în așteptare). Folosiți venitul brut (totale înainte de taxe și reduceri). Primește cineva din familia dv bani din muncă? Da NuDacă da, vă rugăm completați această pagină. Afacere particulară înseamnă că sunteți plătit pt lucru, dar nu aveți un patron obișnuit altul decât dv care să vă dea un stat de plată și să vă rețină taxe. Poate că aveți compania dv cu un cont bancar separat, sau poate furnizați servicii neobișnuite pt pesoane care vă plătesc în cash. Primește cineva din familia dv bani din afacere privată? Da NuDacă da, adunați venitul mai jos. Aveți unele costuri asociate cu această afacere? Da Nu

Venitul Câștigat Slujba 1 Slujba 2 Slujba 3Persoana lucrătoare:Numele Patronului:Telefonul Patronului:Plata la oră: $ $ $Ore (săptămânal):Cât de des plătit (săptămânal, lunar):Venitul luna aceasta: $ $ $Venitul luna trecută: $ $ $*Dacă orice venit s-a schimbat recent sau se va schimba, vă rugăm să ne spuneți de ce:

Noua sumă: $ $ $Data schimbării:

2b. A pierdut cineva o slujbă, a lăsat o slujbă sau și-a redus orele de lucru în ultimele 30 de zile? Da NuDacă da, cine? Data pierderii/schimbării slujbei? Motivul pierderii slujbei? Data ultimei plăți:

Agencyuse only

Program: Branch: Case number: Worker ID:Case name:


3. Vă rugăm enumerați orice venit ne-câștigat. Primește cineva din familia dv bani din locuri altele decât de muncă? Da NuDacă da, spuneți-ne despre venitul din această lună pt oricare din familia dv care este înrudit cu dv sau copiii dv (inclusiv copiii în așteptare). ► Trebuie să trimiteți dovadă.Vorbiți-ne despre bani, inclusiv: • chirie ce vi s-a plătit • împrumuturi replătite dv• TANF (Asistență Temporată

pt Familii Nevoiașe) • bani de pensie• beneficii de veterani • Altele:

• beneficii de dizabilitate • ajutor de soț sau copil• plăți casă îngrijire sau gardian • beneficii Securitate Socială • Venit Securitate Suplimentară

(SSI)

• divindente sau interes pe investiții

• compensația muncitorului • plăți tribale• compensație de șomaj • venit educațional (cum ar fi

ajutorul financiar)

Venitul ne-câștigat 1 2 3Persoana care primește banii:Sursa/tipul:Anticipă să continue: Da Nu Da Nu Da Nu

Suma primită: $ $ $Cât de des primit (săptămânal, lunar)Venit necâștigat luna aceasta: $ $ $Venit necâștigat luna trecută: $ $ $

Vorbiți-ne despre cheltuielile familiei dv

Cheltuieli cu îngrijirea dependentă1. Plătește cineva pt îngrijirea copiilor sau îngrijirea unui adult cu dizabilitate? Da Nu

Dacă da, cine plătește? $ pe lună.2. Dacă primiți beneficii de îngrijirea copiilor, plătiți pt costuri de îngrijriea copiilor

în plus la co-plata dv? Da NuDacă da, scrieți suma lunară. $ pe lună.

3. Pt nevoi de îngrijirea copiilor, vă rugăm enumerați informațiile despre programul dv de lucru și furnizorii de sănătate.

Orele de lucru obișnuite: De la a.m. / p.m. Până la a.m. / p.m. Zilele de lucru obișnuite: L. Ma. Mi. J. V. S. D. Alt orar (Descrieți):

Furnizor îngrijire: Număr telefon:Al doilea furnizor: Număr telefon:

4. Pt nevoi de îngrijirea copiilor, sunt recordurile de imunizații (vaccinele) ale copiilor dv curente? Da Nu

Dacă nu, contactați medicul sau departamentul local de sănătate pt mai multe informații. Trebuie să fiți de acord ca să îndepliniți cerințele statale de imunizații pt a obține beneficii de îngijire a copiilor.


Dacă aplicați doar pt îngrijirea copiilor, vă rugăm să săriți la pagina 15, citiți paginile 15 – 17 și semnați pagina 17.

Ca să aplicați pt beneficii alimentare, bănești sau medicale, vă rugăm să continuați.

Cheltuieli cu locuința5. Plătiți pt locuință dv sau cineva din familia dv? Da Nu

Dacă da, vă rugăm completați mai jos. Chirie Rată Care e chiria/rata totală?

Cât de mult plătiți din suma totală?

Asigurare de foc/hazard, dacă separate:

Taxă pe proprietate, dacă separată:

$ pe Săptămână Lună An



Persona sau compania căreia îi plătiți chiria/rata: Putem contacta această persoană/companie? Da NuDacă da, telefonul lor:

6. Anticipați să plătiți aceeași sumă pt locuință luna viitoare? Da Nu7. Primiți ceva ajutor să plătiți pt locuință? Da Nu

Dacă da, vă rugăm completați mai jos.

Cine plătește Plătit către Suma plătită

$$

8. Dacă ați raportat că nu aveți venit, cum plătiți pt cheltuielile de întreținere?

Cheltuieli cu utilitățile9. Plătiți ca să vă încălziți/răciți casa? Da Nu

a) Este cheltuiala cu încălzirea/răcirea inclusă în chirie/rată? Da Nu10. Ce alte tipuri de utilități plătiți?

Apă/canalizare Gunoi Electric Gaz Telefon Altele:

Cheltuieli cu întreținerea copilului ordinate de tribunal 11. Plătește cineva din casa dv întreținerea copilului ordinată de tribunal cuiva din

afara casei dv? Da NuDacă da, vă rugăm completați mai jos.

Persoana care plătește întreținerea Pt care copil Suma plătită

$


FUA LUA IUA TUA COSAgencyuse only

Cheltuieli medicale12. Are careva cheltuieli medicale acuma sau din ultimele trei luni? Da Nu13. Este careva din cei pt care aplicați de 60 de ani sau mai mult sau o persoană

cu dizabilitate SSI/SSD? Da NuDacă da, listați orice cheltuieli medicale din buzunar, inclusiv cheltuieli cu asigurarea medicală.

Persoana cu cheltuieli din buzunar Suma plătită$ pe lună

Spuneți-ne despre resursele familiei dv 1. Posedați dv sau careva din cei pt care aplicați sau aveți/au în numele

lor unul/una din următoarele? Da Nua) Conturi de cecuri, economii, credit union, IRA, 401 K Da Nub) Stocuri, bonduri, conturi de piață financiară, CDs, fonduri de trust Da Nuc) Bani la îndemână sau altele: Dacă ați răspuns ”da” la una din cele de mai sus, vă rugăm completați mai jos.

Tipul Numele/locația băncii Balanța/valoarea curentă

Aparține către

2. Cumpără careva sau este proprietar de real estate, pământ sau clădiri pe care nu locuiți? Da Nu

3. Deține careva articole de valoare? (exemple: mașină, camion, barcă, etc.) Da Nu

Dacă aplicați doar pt beneficii de mâncare și de îngrijirea copilului, săriți la pagina 15, citiți paginile 15-17 și semnați pagina 17.

Ca să aplicați pt beneficii bănești sau medicale, vă rugăm să continuați.


Spuneți-ne despre orice părinți care nu locuiesc în casa dv Important – Prin aplicarea pt servicii, dv ne permiteți să stabilim paternitatea (să numim în mod legal tatăl copilului) și să cerem acoperire medicală, ajutor financiar medical și ajutor de copil (întreținerea copilului) de la părinți care nu locuiesc în casa dv, cu excepția faptului în care credeți că acest părinte ar putea pune în pericol viața dv sau a copilului. 1. Dacă, careva din casa dv este însărcinată, locuiește tatăl în casă? Da Nu2. Locuiește careva din părinții copiilor în afara casei copiilor? Da Nu

Dacă da, vă rugăm listați părintele (părinții) chiar dacă copilul nu s-a născut încă. De asemenea, listați părinții dv dacă sunteți sub vârsta de 18 ani și nu locuiți cu ei. Vă rugăm dați cât de multe informații posibile.

a) Părintele absent 1Nume (prenume, inițiala nume mijlocie, nume familie): Acesta/aceasta este: partener sau fost-partener

soțul/soția fostul/fosta soț/soție copil vitreg copil altele:

Sex: Femeiesc Bărbătesc

Data nașterii: (luna, ziua, anul):Număr Securitate Socială (dacă îl știți):

Adresa: Orașul: Statul: Codul:

Telefon: Data de la care acest părinte nu mai locuiește cu copilul (luna, ziua, anul):

Numărul de ore acest părinte le petrece cu copilul(iii) săptămânal: Câte din aceste ore sunt petrecute în casa copilului(copiilor):

Listați părinții acestor copii despre care ați scris pe această aplicație.

Dacă acesta este un tată absent, a fost paternitatea stabilită legal? Da Nu Nu știuPoate copilul/copiii primi asigurare medicală prin acest părinte? Da Nu Nu știuCredeți că acest părinte ar face rău copilului sau dv dacă încercăm să aflăm despre paternitate sau asigurare medicală? Da Nu

b) Părintele absent 2Nume (prenume, inițiala nume mijlocie, nume familie): Acesta/aceasta este: partener sau fost-partener

soțul/soția fostul/fosta soț/soție copil vitreg copil altele:

Sex: Femeiesc Bărbătesc

Data nașterii: (luna, ziua, anul):Număr Securitate Socială (dacă îl știți):

Adresa: Orașul: Statul: Codul:

Telefon: Data de la care acest părinte nu mai locuiește cu copilul (luna, ziua, anul):

Numărul de ore acest părinte le petrece cu copilul(iii) săptămânal: Câte din aceste ore sunt petrecute în casa copilului(copiilor):

Listați părinții acestor copii despre care ați scris pe această aplicație.

Dacă acesta este un tată absent, a fost paternitatea stabilită legal? Da Nu Nu știuPoate copilul/copiii primi asigurare medicală prin acest părinte? Da Nu Nu știuCredeți că acest părinte ar face rău copilului sau dv dacă încercăm să aflăm despre paternitate sau asigurare medicală? Da Nu*V

ă rug

ăm fa

ceți

copi

i cu

acea

stă p

agin

ă pt p

ărin

ți ad

ițion

ali.


Spuneți-ne despre angajații/dizabilitățile din familie1. Are careva vre-o dizabilitate sau condiție care, netratată, ar pune viața în pericol sau ar cauza

pierderea permanentă a funcției sau dizabilitate? Da NuDacă da, cine? __________________________________________________________________

2. Are careva vre-o dizabilitate care îl face incapabil să lucreze la serviciul lor trecut sau incapabil să își îngrijească copiii? Da Nu

Dacă da, cine? __________________________________________________________________3. Există vre-un adult (19 sau peste) pt care aplicați care are o dizabilitate mintală sau fizică sau

deranjament de rinichi? Da NuDacă da, completați mai jos.

Numele: Spuneți-ne despre dizabilitatea sau condiția medicală a acestei persoane.

A durat această dizabilitate mai mult de 1 an? Da NuVa dura această dizabilitate mai mult de 1 an? Da NuDacă ați aplicat pt beneficii de dizabilitate prin administrația de Securitate Socială (SSA) pt această dizabilitate, spuneți-ne: Data aplicației dv (luna/ anul) Când ați primit o scrisoare de decizie

(luna/ anul)Aplicația dv a fost: Aprobată Respinsă

Dacă aplicația dv a fost respinsă, ați făcut recurs? Da NuDacă da, care a fost data recursului (luna/ anul): ___________________________________________S-a înrăutățit dizabilitatea de când v-au fost respinse beneficiile? Da Nu Dacă da, de când s-a înrăutățit dizabilitatea? (luna/anul):__________________ Spuneți-ne cum s-a înrăutățit: Există vre-o nouă condiție medicală de când vi s-au respins beneficiile? Da Nu Dacă da, când a început ? (luna/ anul _________________________ Spuneți-ne despre noua condiție:

*Vă rugăm faceți copii cu această pagină pt persoanele adiționale. 4. Primiți dv sau careva din cei pt care aplicați Asistență Temporară pt Familiile Nevoiașe (TANF) ca și

adult în orice stat din 1996? Nu includeți lunile când nu ați fost adult și ați primit TANF. Da Nu Dacă da, vă rugăm completați mai jos.

Persoana Statul Lunile pe TANF

Incapacity? Yes NoUC disqualification? Yes NoPWE? Yes No Presumptive referral?Agencyuse only Yes No


Spuneți-ne despre asigurarea medicală a familiei dv Vă rugăm răspundeți la următoarele întrebări pt fiecare din familia dv (în legătură cu dv și copiii dv): 1. Are vre-unul care este de 19 ani sau mai mult asigurare medicală acuma,

sau au avut în ultimele șase luni? Da NuDacă da, cine? ___________________________________________________________________

2. Are vre-unul care este de 18 ani sau mai puțin asigurare medicală acuma, sau au avut în ultimele două luni? Da Nu

Dacă da, cine? ___________________________________________________________________3. A primit careva beneficii medicale din alt stat sau printr-o agenție din alt stat,

cum ar fi Ajutorarea Copilului (Child Welfare), în luna aceasta sau luna trecută? Da NuDacă da, cine? ___________________________________________________________________

4. A avut careva acoperire medicală prin COBRA în ultimele două luni: health coverage through COBRA within the last two months? Da NuDacă da, cine?

5. A pierdut careva asigurare din cauză că un părinte a pierdut serviciul, li s-au redus orele sau nu s-a mai oferit la serviciu?

Da Nu Dacă da, cine?

6. A avut careva asigurare în ultimele două luni prin Baza de Asigurare Medicală Oregon (OMIP), Baza Asigurare Medicală a Familiei (FMIP), sau Programul de Asistență cu Asigurarea Medicală pt Familii (FHIAP)? Da NuDacă da, cine?

7. A avut careva asigurare în ultimele două luni prin Asigurarea Medicală pt Copii Kaiser Permanente sau Programul de Tranziție Kaiser? Da NuDacă da, cine?

Dacă ați răspuns da la întrebările 1-7 de mai sus, vă rugăm să ne spuneți data la care se va termina asigurarea sau la care s-a terminat: ______________________________________________________________________________Vă rugăm să furnizați o copie față și spate de la cardurile medicale pt asigurarea curentă sau pt asigurarea care s-a terminat în ultimele două luni.

8. Este careva din cei care aplică pt beneficii medicale capabil să primească asigurare medicală privată sau asigurare de la patron? Da Nu

9. Este careva în armată, veteran sau soția/dependentul unuia care este? Da Nu10. Se poate califica vre-unul pt Medicare (asigurare medicală din Securitate Socială)? Da Nu11. Are careva o cerere de despăgubire pt un accident din trecut, prezent sau pe viitor? Da Nu12. A fost careva diagnosticat cu Boală Renală Stagiu Terminal (ESRD) sau a primit tratament de rutină de

dializă sau a primit careva un transplant de rinichi în ultimele 36 de luni? Da NuDacă da, cine? ____________________________________________________________________

13. Listați pe oricine este un Nativ din Alaska sau un membru al unui trib American Indian recunoscut federal. Listați pe oricine primește servicii acuma sau ar putea primi servicii prin Programul Indian de Sănătate. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


14. Alegerea unui plan. Se poate să existe o Organizație de Îngrijire Coordinată sau CCO în comunitatea dv. CCOs sunt rețele de medici locali, furnizori de sănătate mintală, spitale și alți furnizori. Ei lucrează împreună la îngrijirea focalizată pe pacient pentru pesoanele pe Planul de Sănătate Oregon sau Healthy Kids. Citiți mai multe despre CCOs la www.health.oregon.gov. Vă încurajăm să alegeți un CCP și plan dental sau un plan medical și dental. Dacă nu faceți o alegere, va trebui să alegem noi pt dv. Înainte de a allege, poate ar trebui să verificați cu medicul și dentistul dv ce planuri acceptă ei. Citiți lista planurilor la www.oregon.gov/dhs/healthplan. Scrieți mai jos prima și a doua dv opțiune pt CCOs și dental sau planurile medicale și dentale. Uneori prima opțiune este ocupată. În funcție de ce program se califică copiii dv, se poate să vă trimitem o scrisoare prin care să vă cerem să alegeți un alt plan medical.

CCO – 1a opțiune CCO – a 2a opțiune

Dental - 1a opțiune Dental - a 2a opțiune

SAUMedical - 1a opțiune Medical - a 2a opțiune

Dental - 1a opțiune Dental - a 2a opțiune

15. Indienii Americani și Nativii din Alaska, care doresc să fie înrolați în planuri. Indienii Americani și persoanele care au acces la îngrijire prin Serviciile de Sănătate pt Indieni pot allege să se înroleze într-o Organizație de Îngrijire Coordinată (Coordinated Care Organization - CCO) sau un plan de îngrijire administrat, unde sunt disponibile. De asemenea se poate să alegeți să fiți înrolat numai într-un plan dental sau de sănătate mintală. Dacă sunteți înrolat într-un CCO sau un plan de îngrijire administrat, încă puteți avea acces la servicii în cadrul Serviciilor de Sănătate pt Indieni, Programul Urban pt Indieni sau prin Clinica de Sănătate Tribală. • Dacă sunteți Indian American sau Nativ din Alaska și alegeți să vă înrolați în planuri, folosiți tabelul de

mai sus pt a vă scrie planul de alegeri. • Dacă sunteți Indian American sau Nativ din Alaska și alegeți să nu vă înrolați într-un plan, folosiți

liniile de mai jos. Enumerați pe cine nu dorește să fie înrolat într-un plan medical, plan dental, plan de sănătate mintală sau Organizație de Îngrijire Coordinată:

Aceste persoane nu doresc să fie înrolate într-un Plan Medical: Numele _________________________________________________________________________

Aceste persoane nu doresc să fie înrolate într-un Plan Dental: Numele _________________________________________________________________________

Aceste persoane nu doresc să fie înrolate într-un Plan de Sănătate Mintală: Numele _________________________________________________________________________

Aceste persoane nu doresc să fie înrolate într-o Organizație de Îngrijire Coordinată: Numele ___________________________________________________________________

Dacă nu vă înrolați într-un plan, veți fi acoperit printr-o card deschis care vă permite să primiți îngrijire prin Serviciile de Sănătate pt Indieni, Clinici de Sănătate Tribală și alți furnizori din zona dv. Puteți să vă înștiințați lucrătorul oricând dacă vă decideți că ați vrea să fiți înrolat într-un plan.


Informații despre bani și beneficii medicaleCash pentru familii este de asemenea cunoscut ca și Asistență Temporară pt Familiile Nevoiașe sau TANF. TANF este intenționat să îndeplinească nevoile de bază ale unei familii, cum ar fi mâncarea, îmbrăcămintea, locuința și utilitățile.

Dacă aplicați pt cash pt familii în același timp cu beneficii medicale ”Alocarea” plăților Pt a vă califica la asistență publică, trebuie să lăsați Autoritatea de Sănătate Oregon (OHA) sau Departamentul de Servicii Umane (DHS) să aibă orice bani pe care dv sau alți recipienți de asistență îi primesc sau au dreptul să îi primească de la: • Asigurare medicală privată; • Alte persoane sau alte surse care sunt sau pot fi răspunzătoare să acopere costuri plătite de către

OHA sau DHS în legătură cu o daună. Dacă dv sau recipientul asistenței au o cerere de despăgubire pt o daună, cum ar fi un accident de mașină, vă rugăm vedeți pagina 14, “Dreptul statului de a plasa o garanție cu privire la orice pretenție de vătămare.”

Prin semnarea acestui formular, dv sunteți de acord să ”alocați” OHA-ului și DHS-ului toate drepturile la aceste plăți pt oricine care este acoperit de asistența dv publică. Aceasta înseamnă dv și alți membri din familie (inclusiv orice copil ce se va naște în viitor). Prin semnarea acestui formular, dv sunteți de acord să ajutați pe DHS și OHA să găsească și să obțină aceste plăți. Există o limită pe cât de mult DHS sau OHA poate lua în plăți. Nu pot lua mai mult decât suma plătită ca asitență pt dv și familia dv. De asemenea sunteți de acord ca furnizorii medicali, spitalele, patronii și agențiile de guvern să elibereze recorduri medicale la companiile de asigurare. Aceasta acoperă recorduri despre dv și alți membri din familie pe asistență medicală. Aceasta se va face doar pt scopul primirii plății.

Dacă aplicați pt cash pt familii: Ce trebuie să știți despre ”atribuirea suportului”

“Suport” înseamnă bani pe care îi primiți pt copiii dv, cum ar fi pensia alimentară sau ajutor pt copii. Când primiți beneficii bănești, dv ”atribuiți” statului dreptul să rețină suportul pe care dv sau careva din familie îl primiți de la altă persoană. Banii merg pt a rambursa statul pt banii pe care îi primiți. NOTĂ: Aceasta nu se aplică în timpul unei perioade de timp în care primiți beneficii bănești prin JOBS Plus, Programul de Stat pt Familie Pre-SSI/SSDI (SFPSS), Programul Post-TANF sau când sunteți o familie cu doi părinți. Aceasta înseamnă că în timp ce primiți beneficii bănești: Statul va reține parte din plățile de suport (pt ambele plăți, curente și întârziate) primite pt dv și membrii familiei dv. Statul nu va reține tot ajutorul (suportul) pt copii. Statul vă va trimite $50 din ajutorul curent pt copii primit pe copil pe lună, până la $200 pe familie pe lună. Statul nu va socoti acești bani ca venit când va calcula eligibilitatea și beneficiile dv. NOTĂ: Dacă sunteți un aplicant pt asistență cu cash sau sunteți în SFPSS sau JOBS Plus sau sunteți o familie cu doi părinți, statul în general nu va reține nimic din ajutorul pt copii. Când determină eligibilitatea și beneficiile dv, $50 (pe copil pe lună până la $200 pe familie pe lună) din ajutorul curent de copil primit nu va fi socotit către venitul lunar. Când părăsiți programul de cash: • Plățile de suport (ajutor) curente vor merge la dv; • Orice plăți neachitate pt lunile în care ați fost pe asistență cu cash vor fi reținute de către stat; • Orice plăți neachitate pt lunile în care nu ați fost pe asistență cu cash pot merge la dv.


Lucrând cu Ajutorul pt Copii (Child Support)

În timp ce primiți beneficii bănești, va trebui să lucrați cu Programul statului de Ajutor pt Copii. Important: Nu trebuie să lucrați cu ajutorul pt copii dacă credeți că ar însemna pericol pt dv sau copii. Lucrul cu ajutorul pt copil poate însemna: • Ajutorul de a localiza celălalt părinte al copilului dv (cu excepția în care credeți că ar însemna

pericol pt dv sau copii dv); • Numirea legală a tatălui copilului (stabilirea paternității); • Obținerea unui ordin de ajutor.

Dacă aplicați pt beneficii medicale: Planul de Sănătate Oregon (Oregon Health Plan - OHP)

Planul de Sănătate Oregon (OHP) este un program de stat de asigurare medicală pt adulți cu venit redus. OHP include îngrijire medicală, dentală, sănătate mintală și tratamentul abuzului de droguri. Acoperirea variază în funcție de ce vă calificați. De exemplu: • Se poate să trebuiască să plătiți o primă lunară (cost) pt acoperirea dv OHP. • Se poate să trebuiască să plătiți o co-plată pt unele servicii pe care le primiți. Pt mai multe informații despre OHP, mergeți la www.oregon.gov/DHS/ healthplan.

Copii Sănătoși (Healthy Kids)Healthy Kids este un program pt copiii și adolescenții din Oregon până la vârsta de 19 ani. Include medical, dental, oftalmologic, medicamente pe rețetă, acoperire sănătate mintală și tratamentul de abuz de droguri. Chiar și familiile cu venit mediu pot primi acoperire la cost redus sau fără cost. În funcție de venitul dv, familia dv se poate califica la Healthy Kids în unul din următoarele moduri: • Acoperire fără cost prin OHP Plus; • Cost redus, asigurare medicală privată prin Healthy KidsConnect; • Asistență de premium, la care statul vă ajută să plătiți pt asigurarea pe care o oferă patronul dv. Pt mai multe informații despre Healthy Kids, mergeți la www.oregonhealthykids.govCând primiți beneficii DHS sau OHA, OHA va plăti facturile dv medicale pt serviciile acoperite. În acest timp, dv trebuie să lăsați pe DHS să aibă orice bani pe care dv îi primiți de la asigurările medicale private sau în urma unei daune (accident). Vedeți pagina 11, ”Alocarea de plăți” pt detalii. De asemenea, dacă dv sau alt recipient de asistență are o cerere de despăgubire pt o daună, cum ar fi un accident de mașină, vă rugăm vedeți pagina 14, “Dreptul statului de a plasa o garanție cu privire la orice pretenție de vătămare.”

Ajutor cu obținerea altor asigurări medicale Va trebui să lucrați cu DHS sau OHA să încercați să obțineți asigurare medicală sau bani pt îngrijire medicală din alte surse. Aceasta înseamnă:

Pt dumneavoastră: Trebuie să încercați să obțineți lucruri cum ar fi: • Asigurare medicală de la patronul dv (DHS și OHA se poate să vă ajute să plătiți pt aceasta); • Plăți de asigurare din cauza unei daune (vătămări); • Asigurare medicală de la Administrația Veteranilor. Pt copiii dv: Dacă celălalt părinte nu locuiște cu dv, se poate să trebuiască să lucrați cu Programul de stat de Ajutorare a Copilului pt a obține acoperire medicală și ajutor bani pt medical pt copii.


Lucrând cu Ajutorul pt Copii (Child Support)

În timp ce primiți beneficii medicale, va trebui să lucrați cu Programul statului de Ajutor pt Copii. NOTĂ: Aceasta nu se aplică dacă copiii dv primesc beneficii prin Programul de Asigurare pt Copii sau beneficii Healthy KidsConnect. Important: Nu trebuie să lucrați cu ajutorul pt copii dacă credeți că ar însemna pericol pt dv sau copii. Lucrul cu ajutorul pt copil poate însemna: • Ajutorul de a localiza celălalt părinte al copilului dv • Numirea legală a tatălui copilului (stabilirea paternității); • Obținerea unui ordin de asigurare medicală; • Obținerea unui ordin pt cash care să ajute cu cheltuielile medicale ale copilului dv. Dacă sunteți însărcinată și doriți doar asigurare medicală de stat pt dv, nu treubuie să lucrați cu ajutorul pt copii (child support).

Ce trebuie să știți despre ”atribuirea suportului”“Suport” înseamnă bani pe care îi primiți pt copiii dv, cum ar fi pensia alimentară sau ajutor pt copii. Include bani ordinați să vă ajute să plătiți cheltuielile medicale ale copilului dv. Când primiți medical DHS sau OHA pt copil, dv ”atribuiți” statului dreptul de a reține ajutorul de bani pt medical pe care oricine din familia dv îi primește de la altă persoană. Banii merg pt a rambursa statul pt beneficiile medicale pe care le primește copilul dv.Aceasta înseamnă că în timp ce primiți beneficii medicale DHS sau OHA: Statul va reține toate plățile de ajutor cu cash pt medical primite pt dv pt a ajuta să plătească cheltuielile medicale pt copil. Aceasta include plăți curente și plăți neachitate din trecut.

Când copilul dv părăsește programul medical: • Plățile de ajutor curente vor merge la dv; • Orice plăți ne-achitate pt lunile în care copilul a fost pe asistență medicală, vor fi reținute de stat; • Orice plăți neachitate pt lunile în care copilul nu a fost pe asistență medicală pot merge la dv.

Dacă aveți altă asigurare: Dacă dv sau un membru al familiei dv are altă asigurare medicală, spuneți furnizorului (doctor, clinică sau spital) înainte de a primi îngrijire. Ei trebuie să trimită factura la cealaltă companie de asigurare înainte de a trimite factura la OHA. Dacă OHA plătește o factură medicală care ar fi trebuit plătită de asigurare, DHS și OHA vor lua acțiune pt a-și primi banii înapoi. De exemplu: • Dacă OHA plătește o factură pe care asigurarea privată ar fi trebuit să o plătească, DHS și OHA

vor încerca să își primească banii înapoi de la compania de asigurare. • Dacă OHA plătește o factură medicală și furnizorul de asemenea este plătit de către o companie

de asigurare, DHS și OHA vor încerca să își capete banii înapoi de la furnizor. • Dacă OHA plătește o factură medicală și o companie de asigurare vă trimite dv un cec pt factură,

DHS și OHA vor încerca să își capete banii înapoi de la dv. Dreptul statului de a plasa o garanție cu privire la orice pretenție de vătămare a dv sau altor recipienți de asistență.

Dv sau alți recipienți de asistență au responsabilitatea de a vă informa lucrătorul în termen de 10 zile de la o solicitare pe care dv sau alți recipienți ai asistenței o au împotriva cuiva care v-a vătămat pe dv sau alt recipient de asistență. Statul se poate să plaseze o garanție pe astfel de solicitări.


Dreptul statului de a recupera beneficii din proprietatea dv DHS sau OHA pot solicita banii din proprietatea dv (după cum e definit în ORS 416.350) după ce muriți dacă: • Ați primit beneficii medicale de stat după ce atingeți vârsta de 55 de ani (aceasta include plăți ale

Planului de Sănătate Oregon făcute pt dv către un plan de îngrijre administrat sau plăți către o Organizație de Îngrjire Coordinată);

• Ați primit beneficii de Asistență Generală la orice vârstă, sau; • Ați primit beneficii medicale de stat în timpul vieții, și la momentul morții dv ați fost instituționalizat

permanent pt cel puțin 6 luni (după cum e definit în OAR 461-135-0832).Aceste solicitări sunt cu scopul de a recupera banii pe care statul i-a plătit pt beneficiile dv medicale și servicii, și beneficiile de Asistență Generală. DHS și OHA nu pot solicita mai mulți bani decât a plătit în asistență pt dv și membrii familiei dv. DHS sau OHA nu pot solicita acești bani din proprietatea dv dacă unul din următorii membri ai familiei încă mai trăiesc: • Soțul (soția) dv; • Orice copil natural sau adoptat al dv care este sub vârsta de 21 (nu include copiii vitregi), sau; • Orice copil natural sau adoptat al dv de orice vârstă, care este orb sau invalid (după cum e definit

de criteriile de Securitate Socială). DHS sau OHA nu pot solicita bani din proprietatea oricărui recipient de asistență dacă oricare din următorii membri ai acelei familii mai sunt în viață: • Soțul (soția) persoanei respective; • Orice copil natural sau adoptat a persoanei respective, copii sub vârsta de 21 ani (nu include

copiii vitregi), sau; • Orice copil natural sau adoptat al persoanei respective de orice vârstă, care este orb sau invalid

(după cum e definit de criteriile de Securitate Socială). Dacă dv sau recipientul de asistență moare înaintea soților/soțiilor lor, DHS și OHA vor aștepta până ce soții/soțiile vor muri înainte de a solicita banii. Pt mai multe informații, vă rugăm vedeți formularul DHS 9093. Vă rugăm notați că legile și regulile în ce privește solicitările împotriva unei proprietăți se pot schimba fără notificare.

Informații despre penalitățile programului TANF Dacă cu bună știință faceți următoarele pt a obține Asistență Temporară pt Familiile Nevoiașe (Temporary Assistance for Needy Families - TANF) veți primi o penalizare:

● Dați informații false despre dv sau cineva pt care aplicați; ● Ascundeți informații despre dv sau cineva pt care aplicați; ● Dați informații false despre unde locuiți.

Prima dată când faceți ceva de felul acesta, nu veți primi TANF pt 12 luni. A doua oară nu veți primi TANF pt 24 de luni. A treia oară nu veți mai primi TANF deloc. De asemenea va trebui să plătiți înapoi tot TANF-ul pe care nu ar fi trebuit să îl fi primit. Beneficiilde dv alimentare nu vor merge mai sus cu toate că primiți mai puțin în TANF, dacă ați spus ceva care nu a fost adevărat sau nu ne-ați spus ceva ce a fost adevărat.


Informații despre penalitățile Programului de Asistență Suplimentară cu Nutriția (SNAP)

Dacă faceți următoarele... Veți pierde beneficii alimentare... • Ascundeți informații sau faceți declarații false • Folosiți carduri de Transfer Electronic al Beneficiilor (EBT) care aparțin

altcuiva • Folosiți beneficii alimentare ca să cumpărați alcool sau tabaco • Schimbați sau vindeți beneficii sau carduri EBT

• 12 luni pt prima ofensă • 24 luni pt a doua ofensă • Permanent pt a treia ofensă

• Schimbați beneficii alimentare pt substanțe controlate cum sunt drogurile • 24 luni pt prima ofensă • Permanent pt a doua ofensă

• Schimbați beneficii alimentare pt arme de foc, amuniție sau explozivi • Permanent • Schimbați, cumpărați sau vindeți beneficii alimentare de $500 sau mai mult • Permanent • Dați informații false despre cine sunteți și unde locuiți ca să puteți obține

mai multe beneficii alimentare • 10 ani pt fiecare ofensă

De asemenea puteți fi sancționat până la $250,000 sau pus în închisoare până la 20 de ani sau ambele, pt facerea acestor lucruri. De asemenea puteți fi pedepsit prin alte legi federale.

Dacă cu bună știință faceți următoarele... Puteți fi...• Folosiți carduri EBT care nu sunt ale dv • Transferați cardurile dv EBT la alte persoane• Achizionați sau posedați carduri EBT care nu sunt ale dv

• Vinovat de o crimă sau delict • Sancționat• Pus în închisoare• Necalificat pt beneficii alimentare pe o perioadă de timp

Informații despre toate programele

Polița noastră de nediscriminare Departamentul de Servicii Umane (DHS) și Autoritatea de Sănătate Oregon (OHA) nu discriminează împotriva nimănui. Aceasta înseamnă că DHS|OHA vor ajuta pe toți care se califică și nu vor trata pe nimeni diferit pe bază de vârstă, rasă, culoare, origine națională, sex, religie, crezuri politice1, dizabilitate sau orientare sexuală2. Puteți înainta o plângere dacă credeți că DHS sau OHA v-a tratat diferit pentru vre-unul din aceste motive. Pentru a înainta o plângere la stat, puteți suna Biroul de Advocare a Guvernatorului la 1-800-442-5238 (TTY 711) sau scrieți biroului lor la: Governor’s Advocacy Office 500 Summer Street NE, E17 Salem, OR 97301 Fax: 503-378-6532 Email: [email protected]

“Oportunități egale este legea!”Departamentul Agriculturii Statelor Unite (United States Department of Agriculture - USDA) și Serviciile de Sănătate și Umane ale Statelor Unite (United States Health and Human Services - HHS) sunt furnizori și patroni cu oportunități egale. Ajutoare auxiliare și servicii sunt disponibile la cerere persoanelor cu dizabilități. Pt a înainta o plângere cu USDA și HHS, vă rugăm citiți formularul ”Informații Plângere Discriminarea Clientului” (DHS 9001). Puteți găsi acest formular în ”Pachetul de Informații și Referințe” (DHS 6609).

1Clienții SNAP sunt protejați împotriva discriminării crezurilor politice. 2Orientarea sexuală este protejată de către Statul Oregon, dar nu de legile federale.


De ce avem nevoie de numărul dv de Securitate Socială Numerele de Securitate Socială (SSN) – Legile federale (42 USC 1320b-7(a) și (b), 7 USC 2011-2036, 42 CFR 435.910, 42 CFR 435.920 și 42 CFR 457.340(b)) și regula DHS (OAR 461-120-0210) cer ca oricine aplică pentru beneficii de cash, alimentare sau medicale să dea DHS sau OHA SSN-ul lor. Această cerință nu se aplică celor ce aplică doar pt beneficii medicale de urgență prin programul Medical de Urgență pt Cetățean/Străin Scutit sau pt oricine care nu aplică pt beneficii.

a. DHS și OHA vor folosi SSN-ul dv ca să-i ajute să decidă dacă vă calificați pt beneficii. SSN-ul dv va fi folosit să verifice venitul dv, alte bunuri și să potrivească cu alte recorduri statale și federale cum ar fi IRS, Medicaid, ajutorarea copilului, Securiatea Socială și beneficiile de șomaj.

b. DHS și OHA pot folosi SSN-ul dv să pregătească informații agregate sau rapoarte cerute de către sursele de finanțare pt programele care aplicați sau de la care primiți beneficii.

c. DHS și OHA pot folosi și elibera SSN-ul dv: ● Dacă e necesar să opereze programul pt care aplicați sau de la care primiți beneficii; ● Să conducă evaluări calitative și activități de îmbunătățire; ● Să verificați suma corectă de plăți și să recupereze beneficiile plătite în plus; ● Să se asigure că nimeni nu primește beneficii în mai mult decât o familie/casă.

Informații despre drepturile și responsabilitățile dv

Prin semnarea mai jos sunt de acord cu: • Am dat DHS|OHA informații adevărate, corecte și complete; • Înțeleg că facerea de declarații false sau ascunderea de informații poate însemna penalizări statale

și federale, precum și necesitatea de a plăti înapoi orice plată în plus (aceasta include reprezentanți autorizați pt beneficii medicale și bănești);

• DHS|OHA pot revizui cazul meu. Aceasta poate să includă ca ei să vină la mine acasă; • Declar că sunt rezident al Oregon; • Voi raporta schimbările în informațiile pe care le dau DHS sau OHA când DHS sau OHA îmi cere; • Am dat informații adevărate în ce privește cetățenia despre mine și ceilalți pt care aplic; • Știu că DHS sau OHA vor verifica statutul de emigrare a persoanelor pt care aplică sau primesc

beneficii. Știu că informațiile pe care DHS sau OHA le primește de la Serviciile de Emigrare și Cetățenie a Statelor Unite (United States Citizenship and Immigration Services - USCIS) pot afecta cine primește beneficii. DHS|OHA nu vor contacta USCIS pt nimenea care nu caută beneficii;

• Autorizes eliberarea de recorduri de la ajutorarea copilului meu de la Departamentul de Justiție (Department of Justice - DOJ), Divizia de Ajutorare a Copilului (Division of Child Support - DCS) către DHS sau OHA;

• Adulții sub vârsta de 60 de ani de pe acest formular care aplică pt beneficii alimentare (SNAP) se vor înregistra pt programul de angajare de stat. Dacă adaug persoane la program în viitor, aceștia se vor înregistra de asemenea;

• Dacă nu dau DHS-ului sau OHA-ului numerele de Securitate Socială pt cineva care dorește beneficii, acea persoană s-ar putea să nu le primească;

• DHS nu va folosi costurile pt locuință, medical, îngrijirea copilului (creșă) și ajutorarea copilului ordinată prin tribunal pt a figura beneficiile mele dacă nu le raportez;

• DHS sau OHA pot folosi computere ca să verifice toate informațiile de pe acest formular. Aceasta include compararea cu recordurile de la bancă, de venit și de beneficii de șomaj;

• Înțeleg că DHS sau OHA pot folosi sau dezvălui SSN-ul meu și SSN-ul fiecărei persoane pt care aplic, în scopurile listate la pagina 16;

Vă rugăm continuați la pagina 17, citiți și semnați.


• DHS sau OHA pot da informații de pe această aplicație la: • Agențiile federale și statale care fac revizuiri; • Oficialități de aplicare a legii, ca să îi ajutăm să aresteze pe cineva care fuge de lege; • Agențiile federale și de stat și agențiile private de colectare, dacă trebuie să plătesc înapoi

beneficiile la DHS sau OHA. • Persoanele care aplică pt beneficii bănești. Dau statului dreptul să rețină plățile de ajutorare, după

cum e explicat pe paginile 11 – 14. • Înțeleg că nu trebuie să lucrez cu programul de ajutorarea copilului dacă aceasta ar însemna

pericol pt mine sau copiii mei. • Persoanele care aplică pt beneficii medicale. Înțeleg informațiile despre beneficii medicale pe

paginile 11 – 14. Dau statului dreptul să rețină plățile de ajutorare cu plățile, după cum e explicat pe paginile 11 – 14. • Sunt de acord să cedez drepturile mele la orice plăți de asigurare medicală, începând cu astăzi.

Dacă am un accident sau o vătămare, ”atribui” DHS|OHA-ului orice drepturi la ajutor și plată de îngrijire medicală. Voi coopera în identificarea și furnizarea de informații pt a asista DHS|OHA în căutarea oricui ar putea fi răspunzător să plătească pt îngrijirea mea, cu excepția în care am o cauză bună. Aceasta este pt ca OHA să poată fi plătit înapoi pt facturile îngrijirii mele medicale achitate. Această înțelegere este pentru mine și oricine pt care aplic.

• Persoanele care aplică pt beneficii bănești, îngrijirea copilului, alimentare și medicale. Înțeleg că persoana care semnează acest formular trebuie să plătească înapoi beneficii la DHS|OHA când este o supraplată în cazul meu. Adulții din familiile SNAP în timpul perioadelor de supraplată trebuie să plătească de asemenea.

• Persoanele care aplică pt beneficii bănești și alimentare. Înțeleg că nu pot primi beneficii alimentare de la programul Tribal de Distribuire a Alimentelor și de la programul SNAP în același timp. De asemenea nu pot primi TANF Tribal de la un trib și beneficii bănești TANF de la DHS în același timp. • Afirm sub pedeapsa de a face o declarație falsă că declarațiile făcute despre persoanele din casa

mea, inclusiv declarațiile despre cetățenie, venit, resurse, proprietate și toate celelalte informații pe care le-am dat la DHS și contractorilor lor sunt adevărate și corecte.

• O să dau dovadă de informațiile pe care le-am dat la DHS. De asemenea voi lăsa pe DHS să contacteze alte persoane și agenții să obțină dovadă.

Declarație și semnătura Am citit și înțeleg drepturile și responsabilitățile mele după cum sunt explicate mai sus și în formularul DHS 0415R, și am o copie a formularului.

Semnătura completă a aplicantului/reprezentantului autorizat Data

Semnătura completă a celuilalt părinte, soț/soție sau alt adult Data

Semnătura personalului martor Data

Care este cel mai bun mod pentru noi de a va contacta? Telefon: __________________________________________________________ E-mail: ___________________________________________________________ Altele: ___________________________________________________________Ce zi şi ore sunt cele mai bune pentru noi să vă contactăm?_________________________________

aplicație pentru servicii · • coo-urile sunt rețele locale de medici, furnizori de îngrijire...

Documents