aportes dsm 5

7/23/2019 Aportes Dsm 5

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Artículo de Revisión

Aportaciones y Limitaciones del DSM-5 desde

la Psicología ClínicaContributions and limitations of DSM-5 from Clinical

Psychology

nri!ue cheburúa"# $armele Salaberría%# Marisol Cru&-Sáe&'

1 Universidad del País Vasco (UPV/EHU), España Cibersam.2 Universidad del País Vasco (UPV/EHU), España.3 Universidad del País Vasco (UPV/EHU), España.

Correspondencia:

Resumen

La reciene p!blicación del Manual Diagnóstico y Estad ístico de los

Trastornos Mentales (5 a edici ón) por la "sociación "mericana de

Psi#!iaría $a s!sciado !n %ran debae. Una clasi&icación e&eciva

re#!iere !n sisema &iable ' válido de los c!adros clínicos para &aciliar la

com!nicación, ele%ir los raamienos, señalar la eiolo%ía, predecir los

res!lados ' proporcionar !na base sólida para la invesi%ación. El *+

es !na clasi&icación cae%orial de los rasornos menales, pero esos no

siempre enca-an adec!adamene denro de los límies de !n rasorno

único. Ha' al%!nas aporaciones ineresanes del *+, como los

capí!los de adicciones ' de rasornos de la personalidad. Las adicciones

'a no se limian a las s!sancias #!ímicas, sino #!e se eienden a los

ecesos cond!c!ales (por e-emplo, el rasorno del -!e%o). Los

rasornos de personalidad no se $an modi&icado, pero se $a añadido !n

modelo alernaivo en la ección basado en !n en&o#!e dimensional

#!e podría s!si!ir a las cae%orías ac!almene eisenes. El moivo

más imporane de conroversia es el a!meno de dia%nósicos

psi#!iáricos, asícomo !na ei%encia menos esrica para los crierios

dia%nósicos en las cae%orías ani%!amene eisenes. e comenan

&inalmene al%!nas c!esiones no res!elas con visa a invesi%aciones

&!!ras.

Palabras clave: *+, clasi&icación cae%orial, cambios más

imporanes, aporaciones, conroversias.

Abstract



0$e recen release o& $e Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (5 th edition) b' $e "merican Ps'c$iaric "ssociaion $as led o

m!c$ debae. "n e&&ecive classi&icaion re#!ires a reliable and valid

s'sem &or cae%oriaion o& clinical p$enomena in order o aidcomm!nicaion, selec inervenions, indicae aeiolo%', predic

o!comes, and provide a basis &or researc$. *+ remains a cae%oricalclassi&icaion o& separae disorders, b! menal disorders do no ala's

&i compleel' i$in $e bo!ndaries o& a sin%le disorder. 0$ere are someineresin% conrib!ions o& *+, s!c$ as $e c$apers o& addicions

and o& personali' disorders. "ddicion label $as also been %iven o

be$avioral ecesses $a $ave no eernal s!bsance as a %oal (e.%.

%amblin% disorder). Personali' disorders remain !nc$an%ed, b! $ere isan alernaive model in ecion based on a dimensional approac$

$ic$ mi%$ replace $e c!rren cae%ories. 0$e basic reason &or

conrovers' is $e epansiveness o& *+ ps'c$iaric dia%nosis, bo$ inerms o& nel' inrod!ced cae%ories and loosenin% $e crieria &ordia%nosis in eisin% cae%ories. Unansered #!esions &or &!!re

researc$ in $is &ield are commened !pon.

Key words: *+, cae%orical classi&icaion, ma-or c$an%es,

conrib!ions, conroversies.

(ntroducción

Los rasornos menales son parones de comporamieno desi%ni&icación clínica #!e aparecen asociados a !n malesar emocional o

& ísico de la persona, a !na discapacidad, al deerioro en el

&!ncionamieno coidiano, a la pérdida de liberad o incl!so a !n ries%o

si%ni&icaivamene a!menado de implicarse en cond!cas

conraprod!cenes o de morir prema!ramene.

e%ún el es!dio e!ropeo diri%ido por ic$en e al. (2411), el 32.56

de los e!ropeos s!&re !n rasorno menal, pero solo !n ercio de ellos

recibe raamieno. "simismo, se%ún !n es!dio reciene de ese mismo

%r!po en relación con los coses (7lesen, 8!savsson, vensson,

ic$en, 9önsson e al., 2412), los rasornos menales (ansiedad,

depresión, adicciones, rasornos de la in&ancia ' adolescencia, ecéera)

' ne!roló%icos (!mores cerebrales, mi%rañas ' ce&aleas ensionales,

rasornos del s!eño, en&ermedad de Parinson, demencias, ecéera)

s!ponen !no de los ma'ores reos económicos para la sanidad e!ropea.

Por lo #!e a España se re&iere, se%ún la úlima Enc!esa ;acional de

al!d del *iniserio de anidad (nsi!o ;acional de Esadísica, 244<),

el 21.36 de la población ad!la (!n 2<.56 de las m!-eres ' !n 1.<6



de los $ombres) presena ries%o de mala sal!d menal, #!e se acreciena

a medida #!e avana la edad. "demás, el porcena-e de pacienes en los

Cenros de "ención Primaria con !na demanda de asisencia psicoló%ica

es de alrededor del 346 (8ili, =oca ' errano, 244<).

"demás del a!meno de los rasornos menales, las demandaserapé!icas de la población $an cambiado considerablemene en los

úlimos años. "$ora se iende a cons!lar, además de por los c!adros

clínicos >radicionales> (depresión, rasornos de ansiedad, es#!io&renia,

adicciones, enre oros), por problemas >menores>, derivados de !na

ma'or inolerancia al s!&rimieno por pare de los pacienes. Esosproblemas, #!e no consi!'en propiamene rasornos menales,

re&le-an !na paolo%ía del s!&rimieno o de la in&elicidad, es decir, !na

si!ación de insais&acción personal #!e no iene en m!c$os casos !na

si%ni&icación clínica. Enre ellos se enc!enran el d!elo por la pérdida de

!n ser #!erido, los con&licos de pare-a o la r!p!ra de pare-a no

deseada, las di&ic!lades de convivencia con los $i-os adolescenes, los

problemas de esrés laboral, la adapación a n!evas si!aciones en la

vida o la convivencia con en&ermos crónicos o incapaciados (Ec$eb!rúa,

alaberría, Corral ' Cr!+áe, 2412).

En las clasi&icaciones psi#!iáricas esos problemas adapaivos se

denominan >códi%os ?> ' son !n re&le-o de la psicopaolo%iación de las

di&ic!lades de la vida coidiana, asícomo de los e&ecos de !na sociedadindivid!alisa, con !na carencia creciene de redes de apo'o &amiliar '

social, #!e &avorece la soledad ' la incom!nicación. El vol!men de las

cons!las de ese ipo p!ede s!poner enre el 246 ' el 346 de las

demandas asisenciales en !n Cenro de al!d *enal (7ri, 8onále '

=odrí%!e, 244<).

Esas n!evas demandas erapé!icas esán relacionadas con cambios

sociales (enre ellos, el enve-ecimieno de la sociedad ' los rasvases de

población) ' con !na ma'or ei%encia de calidad de vida por pare de los

pacienes, pero ambién con la medicaliación de la vida diaria. e

$ec$o, $a' !na endencia errónea por asi%nar a odos los problemas !n

nombre clínico, !nos sínomas ' !n raamieno: es !na endencia #!e

se ve acen!ada por el ar!eting de la ind!sria &armacé!ica diri%ido a

médicos ' pacienes. ;o de-a de ser si%ni&icaivo, por e-emplo, #!e la

primera edición del * conenía 14< rasornos menales ' #!e la

ac!al (*+, 2413) reco-a 21<> (andín, 2413). Con cada n!eva

edición los posibles rasornos menales siempre a!menan, pero n!nca

se red!cen. ;o parece raonable pensar #!e en el plao de <4 años los



rasornos menales se $a'an m!liplicado por dos (Eama, "lonso '

@onanil, 2414). Por ello, $a' #!e esar precavido ane la ampliación de

s!p!esos n!evos dia%nósicos clínicos #!e incorpora el *+: el

rasorno dis& órico premensr!al, el rasorno de esado de ánimo

disr!pivo ' no re%!lado, el d!elo paoló%ico o el rasornone!roco%niivo leve, por ciar al%!nos de los más llamaivos.

En res!men, m!c$as de las cons!las a los psicólo%os clínicos $o' no se

relacionan con rasornos menales, sino con si!aciones de in&elicidad '

malesar emocional. e raa de personas #!e se sienen sobrepasadas

en s!s esrae%ias de a&ronamieno para $acer &rene a las di&ic!ladescoidianas ' #!e, m!' &rec!enemene, carecen de !na red de apo'o

&amiliar ' social sólida. Los psicólo%os clínicos ienen #!e adaparse a

esa n!eva realidad, eviar la endencia a esablecer dia%nósicos

psi#!iáricos ' desarrollar !nas esrae%ias de inervención, ales como

écnicas de conse-ería (counselling) o de inervención en crisis, #!e no

son eacamene las mismas #!e $an mosrado éio en el raamieno

de los rasornos menales propiamene dic$os. Ese es !n reo de &!!roimporane.

El ob-eivo de ese aríc!lo es $acer !n res!men de los cambios más

si%ni&icaivos #!e reco%e la úlima versión del * (*+) en la

or%aniación de los rasornos ' en los dia%nósicos especí&icos, asícomo

$acer !na valoración críica de esos cambios (', por eensión, delmodelo médico de en&ermedad aplicado a los rasornos menales) desde

la psicolo%ía clínica ' proponer n!evas líneas de ac!ación.

Cambios en el DSM-5El *+ esáor%aniado en res secciones. La ección esádiri%ida a

proporcionar pa!as para el !so clínico ' &orense del man!al. La ección

incl!'e los crierios ' códi%os dia%nósicos de los di&erenes rasornos

(abla 1) ', por úlimo, la ección reco%e medidas dimensionales para

la eval!ación de los sínomas, crierios sobre la &orm!lación c!l!ral delos rasornos ' !na prop!esa alernaiva sobre la concep!aliación de

los rasornos de personalidad, asícomo !na descripción de las

condiciones clínicas #!e esán ac!almene en es!dio.

0abla 1. "lasificaci ón de los trastornos recogidos en el DSM#5



"abios en la organi$aci ón de los trastornos

" nivel esr!c!ral ' or%aniaivo, los cambios más desacables en el

*+ son la eliminación del sisema m!liaial ' la reor%aniación de

los capí!los. Las modi&icaciones $abidas respeco al *+V+0= &i%!ran

descrias en el "pé ndice.El *+, como las ediciones aneriores de ese man!al, esábasado en

el modelo cae%orial, #!e implica #!e cada cae%oría dia%nósica es

di&erene de la sal!d ' del reso de las cae%orías dia%nósicas. in

embar%o, al ser conscienes s!s a!ores de las limiaciones del sisema

cae%orial, incorporan, $asa ciero p!no, !n en&o#!e más dimensional

#!e en las ediciones aneriores. "sí, por e-emplo, se analia la severidad

ma'or o menor de los sínomas (leve, moderado ' severo) en diversos

c!adros clínicos (el rasorno depresivo ma'or o los rasornos adicivos' relacionados con s!sancias).



e $a eliminado el sisema m!liaial por#!e %eneraba disinciones

ari&iciales ' era poco !iliado. Por ello, odas las cae%orías dia%nósicas

de los E-es ' del *+V+0= esán incl!idas en la misma sección

(ección ) en el *+, con anoaciones separadas en cada cae%oría

para las condiciones médicas asociadas (ani%!o E-e ), para los&acores psicosociales ' ambienales (ani%!o E-e V) ' para la

discapacidad, enendida esa como daño en el &!ncionamieno social,

laboral o en oras áreas si%ni&icaivas de la vida coidiana (ani%!o E-e

V).

En la ección se incl!'en en odos los %r!pos dia%nósicos medidas

dimensionales de la severidad o de la &rec!encia en las dos úlimas

semanas en rece con-!nos de sínomas (doce en el caso de los niños '

adolescenes), #!e abarcan la depresión, la ira, la manía, la ansiedad, los

sínomas somáicos, la ideación s!icida, la psicosis, las aleraciones del

s!eño, la memoria, los pensamienos ' cond!cas repeiivas, la

disociación, el &!ncionamieno de la personalidad ' el cons!mo de

dro%as. Cada !no de esos íems es valorado en !na escala de 4 a A en

&!nción de s! menor o ma'or %ravedad/&rec!encia. "simismo se incl!'e

en esa ección !na Escala de Eval!ación de la iscapacidad de la

7r%aniación *!ndial de la al!d, a!oadminisrada, de 3< íems, #!e

esáorienada a eval!ar las capacidades del s!-eo ad!lo para llevar a

cabo acividades en seis áreas: comprensión ' com!nicaciónB

movimienosB a!oc!idadoB relación con oras personasB acividades

coidianasB ' paricipación en la sociedad. Esa escala, #!e es más clara

' ri%!rosa #!e la Escala de Eval!ación 8lobal del @!ncionamieno del

*+V+0= (2444) ' #!e c!ena ambién con !na versión modi&icada

para niños ' adolescenes, evalúa de 1 a cada !na de las áreas en

&!nción de la menor o ma'or di&ic!lad #!e $a enido el s!-eo en los

úlimos 34 días.La or%aniación %lobal de los capí!los (' la especí&ica de cada capí!lo)

iene más en consideración el ciclo vial #!e en las ediciones aneriores

del *. "sí, los c!adros clínicos #!e se mani&iesan en las primeras

&ases evol!ivas (como, por e-emplo, los rasornos del ne!rodesarrollo)&i%!ran al principio del man!alB los rasornos #!e $abi!almene

aparecen en la adolescencia ' en la edad ad!la -oven (enre oros, los

rasornos de ansiedad, depresivos o de la cond!ca alimenaria o los

rasornos del especro de la es#!io&renia) se enc!enran descrios en la

pare cenralB ', por úlimo, los rasornos asociados a la ve-e(rasornos ne!roco%niivos) se $allan al &inal. "simismo en cada capí!lo



se describe la presenación de los c!adros clínicos, c!ando es preciso, en

di&erenes %r!pos de edad (por e-emplo, en el rasorno de esrés

posra!máico o en los rasornos del s!eño).

%ovedades relativas a los diagnósticos es&ec íficos

Los %r!pos dia%nósicos del *+ &i%!ran descrios en la abla 1. Enese aparado, sin !na preensión de e$a!sividad por raón del

espacio, se comenan los cambios más si%ni&icaivos solo en los %r!pos

dia%nósicos más relevanes.

En el ámbio in&ano+-!venil los rasornos de inicio en la in&ancia, la

niñe o la adolescencia del *+V+0= pasan a converirse en el *+

en trastornos del neurodesarrollo' El reraso menal se denomina a$oradisca&acidad intelectual para eviar el esi%ma social asociado a ese

érmino ' para $acer $incapié en la necesidad de eval!ar ano lacapacidad co%niiva (cociene de ineli%encia) como el %rado de

adapación a la vida coidiana. "simismo en ese capí!lo los rasornos

%eneraliados del desarrollo desaparecen como ales para ine%rarse enlos trastornos del es&ectro autista #!e a$ora en%loban el rasorno

a!isa, el rasorno de "sper%er, el rasorno desine%raivo in&anil ' el

rasorno %eneraliado del desarrollo no especi&icado. Esos c!aro

c!adros clínicos responden a !na única condición con di&erenes niveles

de %ravedad en el ámbio de la ineracción social ' de las cond!cas

limiadas ' repeiivas. =especo al trastorno &or d éficit de atenci ón conhi&eractividad (TD*) se $a esablecido la edad anerior a los 12 años

para la aparición de los sínomas (anes era a los años), pero las

modi&icaciones más imporanes son la posibilidad de realiar ese

dia%nósico -!no con !n rasorno del especro a!isa (anes eran

incompaibles) ', especialmene, la red!cción del número de sínomas

para dia%nosicar ese c!adro clínico en la vida ad!la.

En el capí!lo del es&ectro de la es+ui$ofrenia y otros trastornos

&sic óticos el cambio más imporane del *+ es la desaparición de loss!bipos de es#!io&renia del *+V+0= (paranoide, desor%aniada,

caaónica, indi&erenciada ' resid!al) por#!e $an mosrado !na

esabilidad dia%nósica limiada ' por#!e no $an respondido

di&erencialmene al raamieno (*c8orr', 2414). "simismo el cali&icado

en el *+V+0= como trastorno es+ui$ot í &ico de la &ersonalidad es

considerado en el *+, sin modi&icar los sínomas, como pereneciene

al especro de la es#!io&renia (además de esar incl!ido en el capí!lo

de los rasornos de personalidad).



El capí!lo de los trastornos de ansiedad del *+ s!pone !n

rea%r!pamieno disino de los c!adros clínicos indicados en la edición

anerior. Lo más si%ni&icaivo es la ecl!sión de ese aparado del

rasorno de esrés posra!máico (0EP0) ' del rasorno obsesivo+

comp!lsivo (07C), #!e a$ora se describen en capí!los propios eindependienes para resalar el carácer disinivo de la

reeperimenación del s!ceso ra!máico en el caso del 0EP0 o el de las

obsesiones en el caso del 07C. Lo #!e se incl!'e en ese capí!lo son las

fobias (social, especí&ica ' a%ora&obia), el trastorno de &ánico el

trastorno de ansiedad generali$ada ', además, el trastorno de ansiedad

de se&araci ón ' el utiso selectivo (ese úlimo m!' asociado a las

resp!esas de ansiedad), #!e &i%!raban en el *+V+0= en el aparado

de rasornos de inicio en la in&ancia.El n!evo capí!lo del trastorno obsesivo#co&ulsivo y otros trastornos

relacionados reco%e los aparados clásicos del 07C, del trastorno

disórfico cor&oral ' de la tricotiloanía esos dos úlimos incl!idos en

el aparado de rasornos de somaiación ' de rasornos de conrol de

los imp!lsos, respecivamene, en el *+V+0=, ' añade al%!nos

c!adros clínicos n!evos, como el trastorno de acuulaci ón #!e era solo

!n sínoma del 07C en la versión anerior, ' el trastorno de e,coriaci ón

(arrancarse comp!lsivamene la piel).En c!ano al n!evo capí!lo de los trastornos relacionados con el traua

y con el estr és se incl!'en: el TEPT #!e c!ena a$ora, en l!%ar de res,

con c!aro %r!pos de sínomas (reeperimenación, $iperacivación,

eviación ' aleraciones co%niivas/cambios en el esado de ánimo) ' #!e

iene crierios al%o disinos para los menores de añosB el trastorno de

estr és agudo- los trastornos ada&tativos #!e p!eden s!r%ir ane

si!aciones esresanes ra!máicas o no ra!máicas ' #!e anes

&i%!raban como capí!lo propioB ', &inalmene, dos rasornos vinc!lados

a los problemas con el ape%o parenal ' #!e se mani&iesan en la

in&ancia: el trastorno reactivo de la vinculaci ón relacionado con

problemas inernalianes, ' el trastorno del co&ortaiento social

desinhibido más vinc!lado con cond!cas emerarias e inadec!adas en

las relaciones con ad!los ' con el 0"H.

Los trastornos de&resivos ' los trastornos bi&olares se a%r!pan en

capí!los disinos. El capí!lo de los trastornos de&resivos incl!'e,

además del trastorno de&resivo ayor ' de la distiia n!evos c!adros

clínicos, como el trastorno disf órico &reenstrual o el trastorno del estado de ánio disru&tivo y no regulado ese úlimo orienado a niños



' adolescenes ($asa los 15 años) con sínomas persisenes de

irriabilidad ' episodios de desconrol cond!c!al ' #!e iene el ob-eivo

de eviar !n sobredia%nósico del rasorno bipolar en la in&ancia. " s!

ve, el d!elo no ecl!'e el dia%nósico de !n episodio depresivo ma'or.

El *+V+0= ecl!ía de ese dia%nósico a las personas #!e mosrabandic$os sínomas ras la pérdida de !n ser #!erido en los dos meses

aneriores, pero el *+ omie esa ecl!sión.

En el capí!lo de los trastornos de la alientaci ón y de la conducta

alientaria además de la anore,ia nerviosa ' de la buliia nerviosa se

ine%ran la &ica ' la ruiaci ón (anes incl!idos en los rasornos de la

in&ancia ' adolescencia) ' se incl!'en en el *+ como n!evos

dia%nósicos el trastorno evitativo.restrictivo de la ingesta ' el trastorno

&or atrac ón #!e apora como elemeno di&erencial de la b!limia laa!sencia de implicación en cond!cas compensaorias inadec!adas

(p!r%arse, $acer e-ercicio ecesivo e irracional, ecéera). En el aparado

de la anore,ia nerviosa 'a no se re#!iere la amenorrea como crierio

para el dia%nósico por#!e $a' si!aciones en #!e esa circ!nsancia no

aparece (m!-eres omando aniconcepivos o #!e $an lle%ado a la

menop!asia, $ombres a&ecados por ese c!adro clínico, ecéera).

El capí!lo del *+V+0= re&erido a los rasornos relacionados con

s!sancias se amplía en el *+ ' se denomina trastornos adictivos y

relacionados con sustancias' Es más preciso $ablar de adicci ón #!e de

de&endencia por#!e la olerancia ' el síndrome de absinencia #!e

caracerian a la dependencia son resp!esas #!e esán ambién

presenes como resp!esa a al%!nos psico& ármacos (benodiacepinas,

por e-emplo) ' #!e no necesariamene indican la presencia de !na

adicción, #!e re#!iere además el ansia por !na dro%a o por !na cond!ca

placenera. e ese modo, a las adicciones #!ímicas se añade el

trastorno del /uego (anes denominado -!e%o paoló%ico e incl!ido en el

*+V+0= en el capí!lo de rasornos del conrol de los imp!lsos).

"simismo se abre el campo a &!!ros n!evos dia%nósicos (adicción a

nerne o adicción al seo, por e-emplo). El núcleo de ese aparado es

la adicción en símisma (el ansia por la dro%a/cond!ca placenera se $a

incorporado como crierio dia%nósico), independienemene de #!e esa

sea %enerada por dro%as o por cond!cas placeneras, por#!e la

sinomaolo%ía es similar ' por#!e la acivación del sisema de

recompensa cerebral es m!' parecido. "simismo la disinción enre

dependencia ' ab!so desaparece ' se oma en consideración el trastorno



&or uso de sustancias con diversos %rados de %ravedad (leve, moderado

' severo).

=especo al n!evo capí!lo de los trastornos neurocognitivos el *+

reco%e las deencias ' los trastornos anésicos del *+V+0=, pero

incl!'e además !n aparado especí&ico (' n!evo) para el trastornoneurocognitivo leve #!e s!pone !n deerioro de las &!nciones co%niivas

#!e no es meramene arib!ible a la edad ' #!e iner&iere ne%aivamene

en la vida coidiana de la persona. "simismo se especi&ican los rasornos

ne!roco%niivos, 'a sean severos o leves, en &!nción de s!bipos

eioló%icos más amplios #!e en el *+V+0= (en&ermedad de "l$eimer,

demencia vasc!lar, demencia &ronoemporal, demencia de c!erpos de

Le', lesión ra!máica cerebral, en&ermedad de Parinson, in&ección por

VH, en&ermedad de H!nin%on ' ence&alopaía espon%i&orme).

El capí!lo de los rasornos se!ales ' de la idenidad se!al del *+V+0= se desdobla en res capí!los disinos en el *+ (dis&!nciones

se!ales, dis&oria de %énero ' rasornos para& ílicos). Las disfunciones

se,uales 'a no se clasi&ican en &!nción del ciclo de la resp!esa se!al,

por#!e la disinción enre cieras &ases (por e-emplo, deseo ' acivación)

p!ede ser ari&icial, sino de &orma más descripiva ' más ei%ene en

c!ano a la d!ración ' la %ravedad del rasorno. "simismo desaparece el

rasorno de aversión al seo por s! in&rec!encia ' se &!sionan la

dispare!nia ' el va%inismo en el trastorno de &enetraci ón.dolor genital' "s! ve, el capí!lo de la disforia de género #!e pone el én&asis en la

>incon%r!encia de %énero>, es n!evo en el *+ ' s!si!'e al rasorno

de la idenidad se!al del *+V+0=. Por úlimo, en el capí!lo de los

trastornos &araf ílicos se esablece !na disinción enre las para&ilias ' los

rasornos para& ílicos, #!e son para&ilias #!e ca!san malesar a la

persona a&ecada o c!'a sais&acción implica daño a erceras personas.

Es decir, la novedad del *+ es #!e la para&ilia es !na condición

necesaria, pero no s!&iciene, para dia%nosicar !n rasorno para& ílico.

"simismo $a' en el *+ !n n!evo capí!lo (trastornos del control de

los i&ulsos disru&tivos y de conducta) #!e s!pone !na ine%ración de

dos capí!los del *+V+0= ' #!e abarca los rasornos caraceriados

por problemas en el a!oconrol emocional ' cond!c!al. el ani%!o

capí!lo de los rasornos del conrol de los imp!lsos se reco%en a$ora el

trastorno e,&losivo interitente la &iroanía ' la cle&toanía- ' del

capí!lo de los rasornos de la in&ancia ' adolescencia se incl!'en a$ora

el trastorno negativista desafiante el trastorno de conducta ' eltrastorno de conductas disru&tivas' "simismo el trastorno antisocial de



la &ersonalidad se incl!'e ano en ese capí!lo como en el re&erido a

los rasornos de personalidad. =especo al trastorno negativista

desafiante se a%r!pan los crierios en res blo#!es (esado de ánimo de

en&ado o irriable, cond!cas desa&ianes ' aci!des de ven%ana) para

abarcar sínomas ano co%niivos como cond!c!ales ' se especi&icancrierios de &rec!encia ' severidad de los sínomas. En el *+ el

trastorno e,&losivo interitente incl!'e enre los arrebaos violenos, no

solo la a%resividad & ísica, sino ambién la violencia verbal ' especi&ica los

crierios de &rec!encia precisos para $acer el dia%nósico.

*ención apare merece el capí!lo de los trastornos de &ersonalidad

(0P). La clasi&icación ' el crierio cae%orial !iliados en el *+ son los

mismos #!e en el *+V+0=, ecepo #!e 'a no &i%!ran en el E-e . e

ese modo, se señalan res clusters #!e a%r!pan los die rasornos

especí&icos de personalidad: a) cluster " (rasornos paranoide,

es#!ioide ' es#!ioípico), vinc!lado a personas con cond!cas

erava%anes ' ecénricasB b) cluster D (rasornos anisocial, límie,

$isriónico ' narcisisa), relacionado con personas con cond!cas

dramáicas, emocionales o erráicasB ' c) cluster C (eviaivo,

dependiene ' obsesivo+comp!lsivo), re&erido a personas con cond!cas

de ansiedad.

in embar%o, en la ección del *+ se presena adicionalmene !n

modelo alernaivo para los 0P, #!e esábasado en el daño ca!sado porel funcionaiento de la personalidad ' en los rasgos de personalidad

paoló%icos. Ese en&o#!e a%r!pa !n número de 0P más resricivo

(anisocial, eviaivo, límie, narcisisa, obsesivo+comp!lsivo '

es#!ioípico) #!e en el en&o#!e cae%orial, asícomo !n trastorno de

&ersonalidad#rasgo re&erido a la presencia de !n rasorno de

personalidad #!e no enca-a en los crierios dia%nósicos para los

rasornos especí&icos ' #!e s!si!'e al rasorno de la personalidad no

especi&icado del *+V+0=.(nsuficiencias del DSM-5En el *+, como en s!s ediciones aneriores, se $abla de trastornos

entales no de enferedades entales' El concepo de en&ermedad

implica !na eiolo%ía, !na a%r!pación de sínomas, !n c!rso ' !n

pronósico, asícomo !na deerminada resp!esa al raamieno. in

embar%o, $o' no es posible deerminar los &acores eioló%icos ni los

procesos paoló%icos s!b'acenes para la ma'oría de los c!adros

clínicos. Por ello, se opa por limiarse a describir de la &orma más

deallada posible los crierios dia%nósicos ac!aliados de los rasornos



menales para #!e p!edan ser ideni&icados por los erape!as ' ser

com!nicados a los pro&esionales con !n len%!a-e común. En ese senido

el *+, como s!s anecesores, es más !n diccionario descripivo #!e

!n man!al de psicopaolo%ía.

in embar%o, el dia%nósico res!lane del proceso de eval!aciónpsicoló%ica debe ir más alláde la ei#!eación de los problemas. Es decir,

además de responder a la pre%!na de ¿+uéle &asa al &aciente0 la

eval!ación debe responder a la pre%!na de ¿ &or +uéle &asa esto al

&aciente0 lo #!e re#!iere, por !n lado, del análisis opo%rá&ico ', por

oro, del análisis &!ncional de la cond!ca. La ei#!eación de los

problemas del paciene es solo !n paso en el proceso erapé!ico.

"!n siendo el * el principal re&erene en la sal!d menal m!ndial, con

los años ' ras s!cesivas revisiones se $a empeado a c!esionarseriamene s! valide, basada &!ndamenalmene en el consenso más

#!e en las pr!ebas ciení&icas. El *+ se enronca en el modelo

médico cae%orial de en&ermedad, #!e, en el caso de los rasornos

menales, presena m!c$as limiaciones en la prácica clínica. "sí, por

e-emplo, $a' %r!pos de sínomas, relacionados especialmene con la

ansiedad ' la depresión, #!e esán presenes en m!c$as cae%orías

dia%nósicas. e $ec$o, los límies enre las cae%orías dia%nósicas son

m!c$o más permeables de lo #!e &i%!ra en el eo. Un e-emplo es elrasorno mio de ansiedad ' depresión, #!e no esá incl!ido en el

man!al ' #!e, sin embar%o, es !no de los rasornos con ma'or asa de

prevalencia en asisencia primaria (London c$ool o& Economics, 244<).

"simismo m!c$os pacienes con !n mismo dia%nósico presenan per&iles

sinomáicos m!' variados, por lo #!e el esablecimieno de !n

dia%nósico clínico no es siempre clari&icador del raamieno a se%!ir.

Es más, la casi ineisencia de pacienes con !n único dia%nósico &uro

(la comorbilidad es la norma, no la ecepción), el rec!rso a los

dia%nósicos no es&ecificados #!e p!eden ser los más &rec!enes en

áreas como los rasornos de la cond!ca alimenaria, los rasornos de

personalidad o los rasornos del especro a!isa, o la &ala de

raamienos especí&icos para m!c$as cae%orías dia%nósicas revela las

imprecisiones de ese sisema clasi&icaorio (Ec$eb!rúa, alaberría,

Corral ' Polo+Lópe, 2414).

En concreo, $a' n!evos rasornos dia%nosicados en el *+ #!e no

c!enan con !n apo'o empírico sólido ' #!e p!eden implicar !na

medicaliación de cond!cas normales, con el consi%!iene ries%o de



medicación innecesaria: a) el rasorno del esado de ánimo disr!pivo '

no re%!lado, #!e p!ede ser !na variane de las rabieas

emperamenales en niños ' adolescenesB b) el rasorno de la

com!nicación social+pra%máicaB c) el d!elo por la pérdida de !n ser

#!erido como !n posible rasorno depresivo ma'or, #!e p!ede implicarla psicopaolo%iación de !n s!&rimieno normal en esas circ!nsanciasB

d) el rasorno ne!roco%niivo leve, #!e p!ede ser re&le-o de la pérdida

de memoria arib!ible a la edad ' #!e no es necesariamene prec!rsora

de demenciaB e) la eensión del dia%nósico de rasorno por dé&ici de

aención con $iperacividad a la vida ad!la, con el posible a!meno de la

prescripción de dro%as esim!lanesB e) el rasorno por aracón, c!'a

de&inición p!ede res!lar imprecisa (>comida ecesiva 12 veces en el

plao de 3 meses>) para di&erenciarla de la simple %looneríaB ' &) las

molesias ' el malesar emocional periódico de la mensr!ación como el

rasorno dis& órico mensr!al (@rances, 2413).

=especo a los rasornos de personalidad, no se $a dado el paso

decidido a !n en&o#!e dimensional de los 0P. e maniene el crierio

cae%orial del *+V+0=, si bien se $a prop!eso en la ección !n

modelo alernaivo híbrido como %!ía para la invesi%ación &!!ra ' #!e

incl!'e la eval!ación del &!ncionamieno de la personalidad ' de los

ras%os de personalidad paoló%icos en seis 0P. El en&o#!e cae%orial de

los rasornos de personalidad presena m!c$as limiaciones, ales comola comorbilidad &rec!enemene re%israda enre diversos 0P o la

presencia de caracerísicas de más de !n rasorno especí&ico de la

personalidad #!e no c!mplen los crierios compleos para nin%ún

rasorno concreo ' #!e llevan con &rec!encia al dia%nósico de rasorno

de personalidad no especi&icado (Esbec ' Ec$eb!rúa, 2411). Por ello, el

modelo alernaivo presenado en la ección del *+, basado en el

&!ncionamieno de la personalidad ' en crierios basados en ras%os,

enronca más con la invesi%ación en psicolo%ía de la personalidad ' doaa los rasornos descrios de !na ma'or &!ndamenación empírica. En

c!ano a los rasornos especí&icos, p!ede res!lar c$ocane #!e se

manen%a en el *+ el rasorno anisocial de la personalidad c!ando

$a' !na invesi%ación sólida #!e respalda la eisencia de !n 0P más

especí&ico ' preciso denominado &sico&at ía #!e abarca dos &acores: los

componenes anisociales, reco%idos en el *+, ' los componenes

a&ecivos de ese rasorno (&ala de empaía, cr!eldad, a!sencia de

remordimieno) (Esbec ' Ec$eb!rúa, 2414, 2411B Ec$eb!rúa '

@ernánde+*onalvo, 244B @ernánde+*onalvo ' Ec$eb!rúa, 2445).



En úlimo érmino, las ins!&iciencias del *+ derivan del modelo

médico de en&ermedad menal. El s!&rimieno $!mano es el res!lado de

!na comple-a combinación de &acores bioló%icos, psicoló%icos ' sociales,

lo #!e implica la necesidad de la forulaci ón &sicol ógica ' el necesario

conocimieno de las $isorias de vida de los pacienes (en l!%ar oademás del dia%nósico psi#!iárico), es decir, de !na eval!ación ' de !n

raamieno psicoló%ico individ!aliado, &!ndamenado en las erapias

psicoló%icas basadas en la evidencia (Ec$eb!rúa e al., 2414).

ConclusionesConar con dia%nósicos clínicos válidos ' &iables debería ser esencial

para predecir el c!rso del rasorno, en&ocar adec!adamene elraamieno, eval!ar los res!lados de la erapia, calc!lar las asas de

prevalencia de los di&erenes rasornos menales a e&ecos de plani&icar

los servicios asisenciales o ideni&icar correcamene a los pacienes

para las invesi%aciones clínicas. in embar%o, los dia%nósicos clínicos

solo deben emplearse c!ando esán basados en pr!ebas ciení&icas '

m!esran !na !ilidad clínica (@rances, 2413B raemer, !p&er, Clare,

;arro ' =e%ier, 2412).

Las nosolo%ías psi#!iáricas ienen diversas vena-as, como son &aciliar

la com!nicación enre pro&esionales, !iliando !n len%!a-e común, '

!ni&icar los crierios de invesi%ación clínica en los di&erenes países. e

las dos clasi&icaciones más di&!ndidas (la CE+14, de la 7r%aniación

*!ndial de la al!d, ' el *+), cada ve más próimas enre síen s!s

úlimas ediciones, esa úlima es la más in&l!'ene por#!e c!ena con el

respaldo de la poderosa "sociación "mericana de Psi#!iaría ' por#!e es

más operaiva (los crierios dia%nósicos son concisos ' eplícios) '

menos narraiva #!e la CE+14. e ese modo, los crierios dia%nósicos

para la selección ' eval!ación de los pacienes en los ensa'os clínicos

p!blicados en las principales revisas esán basados en el *, lo #!e

s!pone !na in&l!encia direca para los invesi%adores clínicos. Por ello, va

a ser !n re&erene (o incl!so !n vademéc!m) en la invesi%ación en

psi#!iaría ' psicolo%ía clínica en los próimos años (;emero&& e al.,

2413).

in embar%o, el ab!so de los dia%nósicos psi#!iáricos o la ampliación

de cae%orías dia%nósicas reco%ida en el *+, así como el

re#!erimieno de !mbrales dia%nósicos menos ei%enes para m!c$os

rasornos, p!ede raer consi%o la psicopaolo%iación de al%!nos

problemas de la vida coidiana, la %eneración de pacienes &alsosposiivos, la esi%maiación del paciene asociada a los dia%nósicos



psi#!iáricos ' al !so %eneraliado e indiscriminado de la prescripción

&armacoló%ica, lo #!e consi!'e !n &enómeno especialmene

preoc!pane en el ámbio in&anil (Do'le, 2413B Carla, 2414). Es decir,

m!c$as personas normales con problemas de d!elo, comida ecesiva,

disraibilidad, reacciones al esrés, olvidos en la ve-e o rabieasin&aniles p!eden #!edar arapadas en la red de ese man!al dia%nósico

(@rances, 2413B ae&ield ' @irs, 2412). Parece olvidarse de #!e eisen

m!c$os modos ' maneras de ser normal. La olerancia $acia

comporamienos di&erenes ' $acia la diversidad c!l!ral es imporane,

asícomo lo es ener en c!ena #!e el s!&rimieno es in$erene a la vida.

;in%ún comporamieno, senimieno o acividad menal p!ede cali&icarse

de paoló%ico sin eaminar s! posible !ilidad adapaiva ' esraé%ica '

las condiciones cone!ales en las #!e aparece.

La endencia a crear cada ve más ei#!eas dia%nósicas para describir

comporamienos especí&icos, en l!%ar de a%r!par los sínomas de los

pacienes en cae%orías amplias, va a cond!cir al abs!rdo de #!e !n

paciene en%a m!c$as ei#!eas asi%nadas. "demás, la incapacidad

para conecar los dia%nósicos con los procesos ca!sales lleva a !n

calle-ón sin salida.

Ello p!ede ser asíal mar%en de #!e !na ca!ela raonable del *+ es

#!e la ideni&icación de !n rasorno re#!iere en odos los casos #!e los

sínomas ca!sen !n malesar clínico si%ni&icaivo o !na iner&erencia

%rave en la vida coidiana del s!-eo a&ecado ' #!e se recomiende

conar con in&ormación adicional procedene de los &amiliares o de oras

personas alle%adas al paciene (Darer, 2411).

La endencia al sobredia%nósico clínico consi!'e !n error en la prácica

pro&esional. " veces $a' problemas #!e iner&ieren ne%aivamene en la

vida de !na persona ' #!e desbordan s!s rec!rsos de a&ronamieno,

pero #!e no consi!'en propiamene !n rasorno menal. Por ello, se

p!ede a'!dar ' raar psicoló%icamene a !na persona #!e iene

problemas, incl!so sínomas clínicos, pero #!e no lle%an a ser !n

rasorno: el raamieno no re#!iere necesariamene el ei#!ea-e

dia%nósico de !n problema (Dracen e al., 2412B Driis$ Ps'c$olo%ical

ocie', 2411B Ec$eb!rúa, 2414).

Un reo de &!!ro es ine%rar el sisema cae%orial, #!e esábasado en la

enrevisa clínica, con el en&o#!e dimensional, #!e se apo'a

&!ndamenalmene en el a!oin&orme del s!-eo. 0odo ello p!ede ser

poenciado si se enc!enran en el &!!ro marcadores psicoló%icos o

bioló%icos de la en&ermedad basados en las pr!ebas de ne!roima%en, en



la eval!ación ne!ropsicoló%ica, en los es de laboraorio, en la

epidemiolo%ía o en la %enéica ('& ' Dic, 2413).

Por úlimo, se re#!iere !na sólida &ormación clínica para esablecer !n

dia%nósico en el *+ por#!e los crierios esablecidos se re&ieren a

sínomas, cond!cas, &!nciones co%niivas, si%nos & ísicos 'combinaciones de sínomas #!e es preciso discriminar con precisión de lo

#!e son los cambios en la vida coidiana, la adapación a las diversas

&ases del ciclo evol!ivo o las resp!esas ransiorias a las si!aciones de

esrés.

"péndice. "abios ás i&ortantes del DSM#12#T3 al DSM#5



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(=ec: 13 diciembre 2413 / "cep: 43 enero 241A)

Los a!ores perenecen al 8r!po Consolidado de nvesi%ación en

Psicolo%ía Clínica del 8obierno Vasco ' a la U@ 11/4A de la Universidad

del País Vasco (UPV/EHU).

Correspondencia: Enri#!e Ec$eb!rúa.

@ac!lad de Psicolo%ía. Universidad del País Vasco. "vda. de 0olosa, 4.

24415 an ebasián (España). E+mail: enri#!e.ec$eb!r!aMe$!.es

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

aportes dsm 5

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