apps.state.or.us · web viewgeneral information sharaxaadda hal bog ee: complete this page based on...

Qorshaha Taageerada Shaksi (ISP) Person’s legal name:/ Magaca sharciga ah ee qofka:

Preferred name:/ Magaca la doorbidayo:

Initiated by:/Uu bilaabay: Effective date:/ Taariikhda dhaqan galka:

Sharaxaadda Hal Bog ee: Waxa dadku jecel yahay sidoo kalena ixtiraamaan :----

Sawirka :

Waxa muhiimada u leh :----

Sida u fiican ee loo taageeri karo :----

Person receiving services: Effective dates: of 17 SM SDS 4118 (5/16)

Qorshaha Taageerada Shaksi (ISP)

Natiijooyinka La Rabay

Natiijada la rabayWaa maxay natiijada la doonayo?

Tallaabooyinka muhiimka ah ee la qaadanayo si looga shaqeeyo natiijada

Ma jiraa adeeg lacagtiisa la bixiyo oo lagu taageerayo natiijadan? Haddii ay sidaas tahay, waa maxay?

Yaa ka mas’uul ah?

Wakhtiga loo qabtaySida tan inta badan loo helo ama goorta la helo?

Halka lagu keydinayo horumarka la sameeyo

Tilmaan haddii dhaqan gelinta istaraatajiyo qoraal ah la filayo

---- ---- ---- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- ---- ---- ----


Oregon waa gobol aaminsan Shaqadaa u Horreysa “Employment First”.Waxaan aaminsan nahay in qof kastaa:

Shaqayn karo sidoo kalena ay jirto shaqo uu qof kastaa heli karo. Leeyahay wax uu dadka ku caawin karo sidoo kalena ay tahay in ay dadka caawiyaan. Xaq u leeyahay in uu shaqo wanaagsan ku haysto goobta shaqo ee bulshada caadiga ah loogu talagalay, oo

ay ka mid yihiin shaqada iskaa loo shaqaysto, isbarbardhiga mushaharka la barbardhigayo in saacado ku filan la shaqaynayo si isbeddel u yimaado.

Ay suuragal tahay in uu aqoonsado/ay aqoonsato halka ay u socoto shaqadiisu/shaqadeedu iyadoo lagu salaynayo xirfadaha, waxyaalaha la xiisaynayo, iyo awoodaha qofku leeyahay.

Xaq u leeyahay in lagu wargeliyo adeegyada shaqada la xiriira ee uu heli karo/ay heli karto.Si aad u hesho adeegyada shaqo, waa in aad lahaataa hadaf la xiriira raadsashada gaar ahaaneed, ee shaqada isku dhafan.

Qorshaha Horumarinta Shaqo (CDP)Heerka waxbarashada la dhameystay: ----

Ardayda (da’doodu tahay 16-20):Taariikhda la filayo in dugsiga laga baxo: ---- Taariikhda CDP la dhammaystiri doono: ----☐ Dugsiga aadaya sidoo kalena raba in uu hada shaqeeyo.

☐ Dugsiga aadaya sidoo kalena taageero dhanka shaqada ah kahelaya meel kale.

☐ Leh Hadafka IEP ee Dugsiga Sare Ka dib oo ay shaqo weheliso ama culayska saaraya tababar.

☐ Dugsiga aadaya sidoo kalena aanan helayn taageero dhanka shaqada ah.

Xaaladda Tababarka Dhaqin celintu (VR) marayo (ee da’aha 16 iyo ka weyn):☐ Hada helaya adeegyada VR ☐ Raba in loo gudbiyo VR ☐ Kuwo kale/aan khusaynin,

sharaxaad ka bixi: ----


Dadka gaaray da’dii shaqada (ee da’doodu tahay 21-60) waa in ay doortaan mid ka mid ah warbixinta soo socota: Haddii qofku ugu yaraan da’diisu tahay 18 jir oo uu dugsiga ka baxay, waxaad buuxisaa qaybtan halkii aad ka buuxin lahayd qaybta “Ardayda (da’doodu tahay 16-20)”. ☐ Laga shaqaaleeyay shaqo isku dhafan sidoo kalena doortay in uu (tilmaan dhamaan kuwa ku khuseeya):

☐ Sii haysto shaqada hada. ☐ Dalaco shaqada uu hada hayo (saacado badan shaqeeyo, lacagta loo kordhiyo, xirfaddo cusub helo, la dalacsiiyo, iwm.)

☐ Shaqo cusub helo. ☐ Shaqo dheeraad ah helo.☐ Shaqada ka fariisto – oo ay ugu yaraan da’diisu tahay 60 jir ama noqon doono sanadkan uu socdo ISP.

Natiijooyinka la rabay ee shaqadu maaha kuwo loo baahan yahay. ☐ Hada ka dib wakhtigan la joogo sii wadan shaqada isku dhafan. Buuxi qaybta Go’aanka ah In aan la Raadsan Shaqo.☐ Aanan hada ka shaqaynayn shaqo isku dhafan sidoo kalena doortay in uu (tilmaan dhamaan kuwa ku khuseeya):

☐ Helo shaqo isku dhafan.☐ Raadsado oo uu muujiyo in uu danaynayo helida shaqo isku dhafan iyadoo la isticmaalaya hay’ada shaqada ee

Employment Path, Discovery ama adeegyada kale ee wakhtigoodu kooban yahay.☐ Shaqada ka fariisto – oo ay ugu yaraan da’diisu tahay 60 jir ama noqon doono sanadkan uu socdo ISP.

Natiijooyinka La Rabay ee Shaqadu maaha kuwo loo baahan yahay.☐ Wakhtigan la joogo raadsan shaqada isku dhafan. Buuxi qaybta Go’aanka ah In aan la Raadsan Shaqo.

Caqabada suuragal ah ee hortaagan in laga shaqeeyo shaqo gaar ah, isku dhafan: ---- Sidee baa caqabadani waxa looga qaban doonaa? ----


Go’aanka ah In aan la Raadsan Shaqo ----Buuxi qaybtan kaliya haddii qofku doorto in aanu hada ka shaqaynin goob shaqadeedu isku dhafan tahay sidoo kalena wakhtigan la joogo aanu rabin in uu ka tanaasulo adeega dhaqaale ee shaqada. Ugu yaraan calaamadee hal sabab:☐ Niyad jab kala kulmay shaqo hore ☐ Ay niyad jabiyeen dad kale☐ Walwal dhanka gaadiidka ah qaba ☐ Diidan in u beddelo waxyaabaha uu sida joogtada ah u qabto☐ Dhibaatooyinka dhanka hab-dhaqanka ah hayso ☐ Awoodi waayay in uu helo/in ay hesho shaqo u dhiganta

xirfadiisa/xirfadeeda, waxyaalaha uu xiisaynayo/xiisaynayso, iyo awoodiisa/awoodeeda

☐ Walwal ka qaba in uu lumiyo/qabta in ay lumiso faa’iidooyinka Caymiska Naafanimada Social Security-ga iyo/ama Medicaid

☐ Leh dhibaatooyin caafimaad oo muuqda iyo/ama baahiyo dhanka caafimaadka la xiriira

☐ Aan rabin in uu shaqeeyo ☐ Aan aaminsanayn in uu shaqayn karo/ay shaqayn karto☐ Wax kale (sharraxaad ka bixi): ----

Ka jawaab su’aalahani:Jawaabahani waa in ay noqdaan kuwa taageeraya waxyaalaha kor ku qoran ee la doortay waana in ay noqdaan kuwo ka turjumaya sida go’aanka la gaaray. Sida habboon, su’aalahani waxay bixin doonaan in ay noqdaan aasaas wanaagsan sida muqtaqbalka loo waajahayo shaqada. Fadlan waxaad xaqiijisaa in qofka iyo dadka taageeraya isagu/iyadu ay fahamsan yihiin in uu wakhti kasta maskaxdiisa beddeli karo/maskaxdeeda beddeli karto.

1. Qofku ma rabaa in uu hada ka shaqeeyo shaqo isku dhafan? ☐ Haa ☐ Maya2. Qofku ma rabaa in uu mustaqbalka ka shaqeeyo shaqo isku dhafan? ☐ Haa ☐ Maya

Haddii jawaabtu ahayd “maya” ilaa #1 iyo/ama #2, fadlan waxaad sharaxdaa sababta aanu qofku u rabin in uu hada shaqeeyo iyo/ama mustaqbalka: ----

3. Qofku ma helay fursad uu wax kaga ogaado shaqada isku dhafan oo buuxinaysa xirfadiisa/xirfadeeda iyo waxyaalaha uu xiisaynayo/xiisaynayso? ☐ Haa ☐ MayaHaddii ay jawaabtu “haa,” tahay fadlan si kooban u sharax waayo aragnimada uu kala kulmay shaqada isku dhafan: ----


Haddii ay jawaabtu “maya,” tahay fadlan sharax sababta aanu u helin/aanay u helin fursadani iyo haddii uu jiro qorshe lagu xalinayo xaaladan: ----

4. Dadka halkan kula wadaag wixii macluumaad dheeraad ah ee ku saabsan go’aankani: ----5. Qofku ma fahamsan yahay in uu wakhti kasta maskaxdiisa beddeli karo/maskaxdeeda beddeli karto inta lagu guda

jiro laba iyo tobankii bilood ee soo socda sidoo kalena uu go’aan ka gaari karo/karto in uu sii amba qaado/ay sii amba qaado, raadsashada ama helida gaar ahaaneed, ee shaqada isku dhafan? ☐ Haa ☐ Maya

Natiijooyinka La Rabay Ee Shaqada

Natiijada la rabayWaa maxay natiijada la doonayo?

Tallaabooyinka muhiimka ah ee la qaadanayo si looga shaqeeyo natiijada

Ma jiraa adeeg lacagtiisa la bixiyo oo lagu taageerayo natiijadan? Haddii ay sidaas tahay, waa maxay?

Yaa ka mas’uul ah?

Wakhtiga loo qabtaySida tan inta badan loo helo ama goorta la helo?

Halka lagu keydinayo horumarka la sameeyo

Tilmaan haddii dhaqan gelinta istaraatajiyo qoraal ah la filayo

---- ---- ---- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- ---- ---- ----


Qorshaha Maareynta HalistaU diyaargarowga xaalada degdega ah (masiibooyinka dabiiciga ah, korontada oo danta, masiibooyinka bulshada la xiriiira, iwm.): ----Ka hortagga xadgudubka dhanka (jirka, dareenka, dhaqaale, galmo, dayacaad ): ----Maxaa dhacaya haddii qofka la heli waayo (wakhtiyada ay tahay in dadka kale la ogaysiiyo, yaa lala xiriirayaa, iwm)? ----

Halista Halis saraysa

Sidee baa halista jirta waxa looga qabtay?

---- ☐ -------- ☐ -------- ☐ -------- ☐ -------- ☐ -------- ☐ -------- ☐ -------- ☐ ----

Qofkani ma leeyahay Qorshe Daryeel Xanaano? ☐ Maya ☐ U baahan yahay ☐ HaaHaddii ay jawaabtu haa tahay, halkee lagu helay?

Guriga: ---- Shaqada: ----

Qorshayaasha beddelka ah, marka ay dhacdo in aan la helayn daryeelka muhiimka ah Guriga: ----Taageerada/shaqo/dugsi/maalineed: ----Kuwo kale: ----Kuwo kale: ----


Adeegyada La Doortay Ee Maareynta Xaalada Nooca: ---- Daryeel bixiya la doortay: ---- Lambarka muhiimka ah: ----Taariikhaha la oggolaaday: ☐ Qorshaha sanadka

Bilowga iyo dhammaadka, haddii aanu la mid ahayn qorshaha sanadka: ----

La socodka joogtada ah ee la iskaga baahan yahay ee maareynta xaalada: ---- , ----Fidradaha la xiriira maareynta xaalada/muujiyayaasha adeegyada la xiriira maareynta xaalada ee la filayay inta lagu jiro sanadka: ----Sida uu qofku doorbidayo in loo bixiyo maareynta xaalada: ----

Taageerada Dabiiciga ah, Ilaha Bulshada, iyo Adeegyada/Taageerada Kale ee Tabaruca ah Sharaxaad ka bixi adeegyada/taageerada la doortay: Waxaa bixiyay:---- -------- -------- -------- ----


Adeegyada La Doortay Ee Qorshaha Daryeelka Shakhsi ahaaneed ee Gobolka (SPPC) ----Kuwa soo socda kaliya buuxi haddii qofku doorto adeegyada Qorshaha Daryeelka Shakhsi ahaaneed ee Gobolka (wuxuu ku kooban 20 saacadood bishii ilaa in taasi la iska reebo la ogolaanayo maahane):Nooca Adeega: ---- Astaanta Adeega: ----# Tirada uu ka kooban yahay: ---- Nooca shayga: ---- Sida (Inta badan loo helo): ----Taariikhaha La oggolaaday: ☐ Qorshaha sanadka


Nooca(yada) daryeel bixiyaha la doortay & qiimaha hada (PSW, qandaraasle madax bannaan, hay’ad bixisa daryeelka, ganacsi guud, iwm): ----Qor baahiyaha lagu ogaaday qiimeyntii baahiyaha ee adeegani wax ka qaban doono: ----Sida uu qofku doorbidayo in adeegan loo bixiyo: ----

Adeegyada La Doortay Ee Qorshaha K ----Nooca Adeega & Astaanta Adeega: ----# Tirada uu ka kooban yahay: ---- Nooca shayga: ---- (Maalintii, Toddobaadkii, Bishii, Qorshaha

sanadka): ----Taariikhaha La oggolaaday: ☐ La mid ah qorshaha sanadka



Nooca Adeega & Astaanta Adeega: ----Person receiving services: Effective dates: of 17 SM SDS 4118 (5/16)

# Tirada uu ka kooban yahay: ---- Nooca shayga: ---- (Maalintii, Toddobaadkii, Bishii, Qorshaha sanadka): ----

Taariikhaha La oggolaaday: ☐ La mid ah qorshaha sanadka




Adeegyada Dhaafitaanka Ee La Doortay ----Nooca Adeega & Astaanta Adeega: ----# Tirada uu ka kooban yahay: ---- Nooca shayga: ---- Sida (Inta badan loo helo): ----Taariikhaha La oggolaaday: ☐ Qorshaha sanadka

Bilowga iyo dhammaadka, haddii aanu la mid ahayn qorshaha sanadka:----

Nooca(yada) daryeel bixiyaha la doortay & qiimaha (PSW, qandaraasle madax bannaan, hay’ad bixisa daryeelka, ganacsi guud, iwm): ----Qor baahiyaha la ogaaday ee adeegani wax ka qaban doono: ----Sida uu qofku doorbidayo in adeegan loo bixiyo: ----

Nooca Adeega & Astaanta Adeega: ----# Tirada uu ka kooban yahay: ---- Nooca shayga: ---- Sida (Inta badan loo helo): ----Taariikhaha La oggolaaday: ☐ Qorshaha sanadka


Nooca(yada) daryeel bixiyaha la doortay & qiimaha (PSW, qandaraasle madax bannaan, hay’ad bixisa daryeelka, ganacsi guud, iwm): ----Qor baahiyaha la ogaaday ee adeegani wax ka qaban doono: ----Sida uu qofku doorbidayo in adeegan loo bixiyo: ----


Adeegyada La Doortay Ee Qorshaha K Ee Guryaha ----Kuwa soo socda kaliya buuxi haddii qofku doorto adeegyada GURYAHA:Goobta adeega: ---- Daryeel bixiyaha la doortay: ----Taariikhaha La oggolaaday: ☐ Qorshaha sanadka Bilowga iyo dhammaadka, haddii aanu la mid ahayn

qorshaha sanadka: ----Adeegyada Qorshaha K ee isla hadaba ka tirsan adeegyada guryaha:☐ Daryeelka la iscaawinayo – ADL / IADL ☐ Tababarka xirfadeed ☐ Gaadiidka BulshadaAdeegyada dheeraadka ah ee Qorshaha K ee ka tirsan adeegyada guryaha:☐ Taageerada hab-dhaqanka ☐ Taageero dhanka xanaanada Qor baahiyaha la ogaaday ee adeegani wax ka qaban doono: : ----Sida uu qofku doorbidayo in adeegan loo bixiyo: ----

Adeega La Doortay Ee Gaadiidka Dadweynaha Ee Qorshaha K Wuxuu u gaar yahay in lagu aado sidoo kalena lagaga soo noqdo barnaamijka tababarka. Lacagta DD 53 oo dhammaystirsan.1) Nooca gaadiidka: ----Taariikhaha La oggolaaday: ☐ Qorshaha sanadka


Nooca daryeel bixiyaha la doortay ama sharaxaada adeega: ----2) Nooca gaadiidka: ----Taariikhaha La oggolaaday: ☐ Qorshaha sanadka


Nooca daryeel bixiyaha la doortay ama sharaxaada adeega: ----3) Nooca gaadiidka: ----

Person receiving services: Effective dates: of 17

SM SDS 4118 (5/16)

Taariikhaha La oggolaaday: ☐ Qorshaha sanadka


Nooca daryeel bixiyaha la doortay ama sharaxaada adeega: ----

Adeegyada Dheeraadka Ah Ee La DoortayU isticmaal qorida adeegyada Dhaqaalaha Guud iyo sidoo kale wixii siyaadada ah ee ka tirsan Adeegyada La doortay ee kor ku qoran.

Sharaxaad ka bixi goobta adeega, lambarka adeega, # tirada uu ka kooban yahay, sida inta badan loo helo, taariikhaha la oggolaaday, iyo nooca daryeel bixiyaha la doortay haddii uu ku khuseeyo

Qor baahiyaha la ogaaday ee adeegani wax ka qaban doono

Sida uu qofku doorbidayo in adeegan loo bixiyo

---- ---- -------- ---- -------- ---- ----

Kala duwanaanshahaTilmaan wixii kala duwanaansho ah ee u dhexeeya waxa qorshuhu ka kooban yahay iyo waxa qofku uu rabo:----

Tilmaan wixii kala duwanaansho ah ee u dhexeeya waxa qorshuhu ka kooban yahay iyo waxa dadka gacanta ka geystay ISP rabaan:----


Xiriirada Sharci ahaan Ka DhexeeyaWaalidka(waalidiinta) ilme yar oo sii lahaada xuquuqda waalidnimo: ----Wakiilka /Mas’uulka(yiinta) sharciga ah, haddii ay jiraan: ---- Baaxada awooda qofku leeyahay: ----Wakiilka(wakiilada) loo magacaabay qorshaynta adeega, haddii ay jiraan: ----Wakiilka(wakiilada) loo magacaabay in uu u qaabilsanaado arrimaha la xiriira diiwaanka ee wakiilka shirkadda loo shaqeeyo/shirkadda loo shaqeeyo, haddii ay jiraan: ----Wakiilka Daryeelka Caafimaad, haddii uu jiro: ---- Taariikhda balanta: ----☐ Is-magacaabay ☐ Kooxda ISP magacawdayWakiilka Qofku(dadku) leeyahay ee lacagta u qaadaya, haddii ay jiraan: ----

Qof(dad) wax kuu ilaaliya, haddii ay jiraan: ----

Wixii kale ee qoraalo sharci ah ee diiwaanka ku jira ee xadidaya go'aan qaadashada shakhsi: ----

Person receiving services: Effective dates: of 17

SM SDS 4118 (5/16)

Qiridda ☐ Halkan calaamadee haddii aan taageero loo baahnaynSharaxaad ka bixi taageerada qofku u baahan yahay si uu fahmo/ay u fahanto xuquuqdiisa/xuquuqdeeda ama si uu u fahmo/ay u fahanto qorshahan, haddi uu jiro: ----

Qofka helaya adeegyda Haa Maya Ka jawaabaynISP ma ka turjumaysaa adeegyada uu qofkani doortay iyo natiijooyinka qofku rabo in uu ku shaqeeyo? ☐ ☐ ☐Qofka ma la siiyay macluumaad ku saabsan habka wax loo qorshaynayo iyo sida loo codsado isbeddel la sameeyo iyo sida loo cusboonaysiiyo ISP? ☐ ☐ N/A

Qofku ma doortay goobta uu ka dhacayo kulankiisa ISP? ☐ ☐ ☐Qofku ma doortay cida ka qayb qaadanaysa horumarinta ISP uu leeyahay? ☐ ☐ ☐SC/PA dib ma u eegtay adeegyada uu qofku heli karo? ☐ ☐ ☐Qofku ma helay/heshay ogaysiin la xiriirta xuquuqdiisa/xuquuqdeeda DHS? ☐ ☐ N/AQoysaska iyo/ama Mas’uulka bixiya taageerada Haa Maya N/AISP ma ka turjumaysaa waxa loo baahan yahay si qoysku si wax ku ool ah taageero u bixiyaan? ☐ ☐ ☐

Kooxda ISP – ISP ma ka turjumaysaa… Haa MayaMadax bannaani: Lahaanshaha maamul iyo kala doorasho ee qofku naftiisa u leeyahay. ☐ ☐Isdhexgal: Ku ag noolaanshaha iyo isticmaalka mid la mid ah ilaha bulshadu isticmaalayso iyo ka qayb qaadashada hawlo la mid ah ka bulshada, oo si wadajir ah, loola qabanayo dad aan naafo ahayn.

☐ ☐

Wax soo saarka: Ka qayb qaadashada gacan ka geysashada qoyska ama bulshada; ka qayb qaadashada shaqo dakhli laga helayo oo la qiyaaso korodhka heerka dakhli, xaalada shaqo, ama horumarka shaqo.

☐ ☐


Sharaxaad ka bixi sababta su’aal kasta oo kor ku qorani weli u tahay “maya” iyo qorshaha wax lagaga qabanayo: ----

Heshiiska Qorshahani laga gaarayDadkani waxay oggol yihiin in qorshahani iyo qoraalada soo raaca ay ka turjumayaan awoodaha qofka iyo waxyaabaha uu doorbidayo, baahiyaha taageerada loo qabo ee lagu ogaaday qiimeynta, iyo adeegyada iyo taageerada qofka ka caawin doonta in uu gaaro natiijooyinka la rabay ee la ogaaday.

Isuduwaha Adeegyada/Wakiilka Shaksi/ODDS Guryaha Ku Takhasusay: Waxaad xaqiijisaa in qorshuhu buuxinayo baahiyaha adeeg ee qofku hada qabo una hoggaansan yahay shuruudaha looga baahan yahay goobta (goobaha) adeega loo doortay iyo dhaqaalaha la xiriira.

Daryeel bixiyayaasha: Waxay oggol yihiin in hirgeliyaan sidoo kalena bixiyaan taageerada loo xilsaaray taasi oo ah mas’uuliyada ka saaran ISP. Qandaraas la saxiixay, sharaxaada shaqo, ama heshiiska adeega waxaa suuragal ah in loo isticmaalo in uu beddel u noqdo boggan saxiixa loogu tala galay.

MagacaXiriirka ka dhexeeya qofkan

Kulanka ma joogaa? Saxiixa Taariikhda Faallo

---- Qofka / dadka helaya adeegyada

---- ---- ----

---- ---- ---- ---- -------- Mas’uulka Sharciga ah ---- ---- -------- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- -------- ---- ---- ---- ----

Haddii la codsado waxaa la helayaa dukumeentigaa oo ah noocyo kale oo loogu talagalay dadka naafada ah ama ku qoran luqad aan ahayn af Ingiriiska iyadoo loogu talagalay dadka aan ku hadlin luqadda af Ingiriiska. Si aad u codsato


daabacaadan oo qaab ama luqad kale ah, la xiriir Xafiiska Adeegyada Naafanimada Koriinka (ODDS) 503-945-5600 ama 711 ee TTY.


apps.state.or.us · web viewgeneral information sharaxaadda hal bog ee: complete this page based on...

Documents