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DEFINICIÓN DE BERLÍN Síndrome de Distres Respiratorio Agudo SDRA

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DEFINICIÓN DE BERLÍN

Síndrome de Distres Respiratorio AgudoSDRA

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Introducción. Descripción del SDRA

Ashbaugh et al, 1967: Identifica 12 pacientes que no responden al tto

convencional Disnea severa, taquipnea, cianosis refractaria,

disminución de distensibilidad pulmonar e infitrados pulmonares difusos.

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Denifición del SDRA

Murray et al, 1988 4 escalas diferentes para cuantificar el deterioro

basadas en: PEEP, relación PaO2/FiO2, distensibilidad pulmonar

estática y los infiltrados pulmonares Puntuación del 1 al 4, clasificando SDRA > 2.5.

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American-European Consensus Conference (AECC) 1994:Incidencia 150.000c/año (EEUU) Mortalidad 10%-90%-Definición: Lesión pulmonar aguda (LPA): “síndrome de inicio agudo de

inflamación y aumento de permeabilidad capilar alveolar, asociado a un conjunto de alteraciones clínicas, radiológicas y fisiológicas que no se explican por ICC/ HTP. Asociado a Sepsis, Broncoaspiración, Neumonía, Trauma”PaO2/FiO2 ≤300

SDRA: Infiltrados pulmonares bilaterales de aparición aguda, en ausencia de congestión pulmonar (PCP < 18 mmHg, medida mediante catéter de arteria pulmonar), relación PaO2/FiO2 ≤ 200.

-Fisiopatología de la lesión pulmonar aguda: respuesta inflamatoria celular/humoral

-Factores de riesgo

Denifición del SDRA

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AECC 1994Factores de

riesgo

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AECC 1994

1. Inicio agudo pero no especifica tiempo2. Relación PaO2/FiO2 sin referencia a los valores de

presiones inspiratorias y espiratorias con los que se ha medido

3. Poca precisión en los criterios radiográficos4. Dificultad para distinguir del edema hidrostático

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La nueva definición del

SDRA, Berlín 2012Consenso un panel de expertos, reunidos a

iniciativa de la ESICM, la ATS y la SCCM

Definición Dirigido en la definición de Berlín

Viable

Uso amplio en la práctica clínica Desaparece el criterio de PCP

Fiable Acuerdo en la identificación de casos

Ejemplos RxTx, inclusión de PEEP mínima

Válida

•Validez de criterio•Validez predictiva•Validez en la identificación de casos•Validez de contenido: aspectos relevantes

Estratificación de los pacientes/ pronóstico: categorías de gravedad excluyentes

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Métodos

Cohorte: Meta-análisis de 4 ensayos clínicos multicéntricos con base de datos clínica (4188 pacientes) + datos fisiológicos de 3 ensayos clínicos (269 pacientes)

Variables: mortalidad hospitalaria y a los 90 días, días libres de VM a los 28 días de diagnóstico de LPA, progresión de la gravedad a los 7 días del diagnóstico, afectación de 3-4 cuadrantes

Distensibilidad pulmonar: CRS= Vt / P. plateau – PEEPVECORR = Volumen minuto x PaCO2 / 40 mmHgPeso total pulmonar estimado por TACCálculo del ShuntEvaluación: distribución de pacientes por categorías variables en SDRA

grave mortalidad comparación con AECC

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Anteproyecto de la Definición. 1.Modelo conceptual

Daño pulmonar inflamatorio difusoPermeabilidad vascular pulmonar

aumentadaAumento del peso pulmonarPérdida tejido pulmonar aireadoMarcadores clínicos:

Hipoxemia refractaria al aporte de O2 Infiltrado pulmonar bilateral Incremento espacio muerto Descenso de distensibilidad pulmonar

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Características morfológicas: Fase aguda: daño alveolar difuso(edema, inflamación, membrana

hialina y hemorragia) Fase crónica: FibrosisThe typical histopathologic changes of acute lung injury. a, no hyaline membrane formation; b,

mild hyaline membrane formed; c, moderate hyaline membrane appeared; d, severe hyaline membrane

formed; e, a great number of erythrocytes appeared in the alveolar cavities with alveolar septa thickening; f,

severe hyaline formation with alveolar epitheliums swelling (a, b, c, d, e and f were stained with

hematoxylin-eosin stain, ×400); g, disappearance of basement membrane (white arrow) and mitochondria swelling of alveolar epithelium (electron microscopy, ×10,000); h, disappearance of basement membrane

(white arrow) and hyaline membrane formation (black arrow)(electron microscopy, ×8,000); AE, alveolar

epithelium; M, mitochondria.

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2. Criterios incluidos en el borradorDefinición de Berlín del SDRA

Categorías de gravedad excluyentes:basadas en el grado de hipoxia usando un nivel mínimo de PEEP de 5

cm H2O Leve: PaO2/FiO2 ≤ 300 Moderada: PaO2/FiO2 ≤ 200 Grave: PaO2/FiO2 ≤ 100

Variables auxiliares para ARDS grave: Grado de alteración radiográfica, Distensibilidad del sistema respiratorio ≤ 40 mL/cm H2O PEEP ≥ 10 cm H2O Volumen minuto espirado corregido ≥ 10 L/m.

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3. Tiempo de instauración Definición de Berlín del SDRA

Lapso de tiempo desde el insulto o aparición de nuevos síntomas respiratorios o empeoramiento de los previos:

7 díasLa mayoría de los pacientes con SDRA se identifican

en las primeras 72 horas, casi todos a los 7 días.

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Infitrados pulmonares bilaterales compatibles con edema pulmonar

Insistencia en ser demostrados por TAC en lugar de RxTx

Infiltrados pulmonares más extensos (3-4 cuad) corresponden a SDRA grave

Modelo de RxTx como referencia

4. Imagen radiológica del tóraxDefinición de Berlín del SDRA

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Se elimina el uso de Catéter de arteria pulmonar para determinar el edema pulmonar hidrostático.

El edema hidrostático por ICC o sobrecarga de fluidos puede coexistir con el SDRA.

Se puede definir SDRA en pacientes con IRA no justificada completamente por ICC/ sobrecarga de fluidos

Buscar la causa del ARDS: Si no hay causa evidente, realizar exámenes adicionales objetivos Ecocardiograma

5. Origen del edemaDefinición de Berlín del SDRA

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Factores de riesgo asociados al SDRA

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Se elimina el término de LPALa PEEP interfiere en el valor de PaO2/FiO2 Se incluye un nivel mínimo de PEEP 5 cm H2O,

pudiendo ser CPAP en pacientes con SDRA ligero en VMNI. SDRA ligero, incluye PEEP >5 cm H2O SDRA grave, se propone incluir PEEP >10 cm

H2O*

6. OxigenaciónDefinición de Berlín del SDRA

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En el SDRA grave, se incluyen:Distensibilidad pulmonar (Cp), disminuidaAumento del espacio muerto Aumento de

mortalidad Ventilación minuto corregida (VE CORR) como variable

a medir en lugar del espacio muerto Imagen: TACMarcadores inflamatorios / genéticos

EXCLUÍDAS DE LA DEFINICIÓNDisponibilidad reducida, baja seguridad en las

mediciones, baja sensibilidad, especificidad o ambas

7. Mediciones fisiológicas adicionalesDefinición de Berlín del SDRA

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Variables auxiliares eliminadas

Definición finalSDRA grave:

PaO2/FiO2 ≤ 100

Borrador de la definición

SDRA grave:PaO2/FiO2 ≤ 100Rx de tórax coninfiltrado en 3 o 4

cuadrantesPEEP >10 cm H2OCRS ≤ 40 mL/cm H2OVE CORR ≥ 10 l/min Misma Mortalidad

Pérdida de valor predictivo

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Definición de Berlín del SDRA

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Definición de Berlín del SDRA

Validez predictiva

-Evaluación similar en la base de datos fisiológica y clínica-La mortalidad va aumentando en las categorías levemodgrave, al igual que aumenta el peso pulmonar medio (TAC) y el shunt-La media de días libres de VMI, disminuye

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-Esta definición elimina limitaciones de la definición previa AECC, clarifica la exclusión del edema pulmonar hidrostático; añade un mínimo de controles de la ventilación y mejora la validez predictiva

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Limitaciones a la definición de Berlín

La validez predictiva para la mortalidad comparada con la definición AECC, es estadísticamente significativa pero con AUROC pequeña

Resultados no generalizablesPérdida de datos¿Realmente las variables auxiliares no son útiles

para detección de mayor riesgo?No es un modelo pronósticoEstudios necrópsicos: buena correlación con la

gravedad y duración del SDRA en casos graves, > 72h. S 89%, E 69%

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Conclusiones

El SDRA es heterogéneo en su etiología y fisiopatología

Definición de consenso del SDRA focalizada en que sea viable, factible y con alta validez.

Define mejor la ventana temporal, clarificando el modo de la exclusión del edema hidrostático y añadiendo un mínimo de controles de la VM a la medición PaO2/FiO2.

Sigue dependiendo del nivel de PEEP aplicado

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Nuevos planteamientos

¿podría mejorar la estratificación del riesgo si se determinara la PaO2/FiO2 después de 24 horas de inicio de estudio?

¿qué pasa con la variables auxiliares? ¿sería útil utilizar la distensibilidad ajustada al peso ideal (0.4ml/cm H2O/Kg peso) en lugar de un punto de corte?

¿qué ocurre tras un análisis multivariante (incluyendo edad, APACHE, pH)?

¿sería necesario incluir un valor de PEEP protocolizado o estándares de ventilación?

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