arret cardiaque: aspects epidemiologiques creuf 02/10/2014 florence dumas service des urgences,...

ARRET CARDIAQUE:ASPECTS

EPIDEMIOLOGIQUES

CREUF 02/10/2014

Florence DumasService des Urgences, Cochin APHP

Centre d’Expertise Mort Subite, Inserm U970

Incidence ACEH

2/28

Mondial: 4-5 millions de cas/anChugh SS et al, Prog Cardiovasc Dis 2008

USA/Europe: 250000-350000 cas/anAmerican Heart Association 2002Lloyd-Jones D et al, Circulation 2010Nichol G et al, JAMA 2008Atwood C et al, Resuscitation 2005

France: environ 40000 cas/anJouven X et al, Circulation 1999

=> incidence entre 60 et 100/ 100 000 habitants

Caractéristiques de l’ACEH

Homme (60%) Age médian 60 ans ½ témoins

1/3 Massage cardiaque externe par le témoin Rythme choquable (40%) Lieu: domicile (72%) Origine cardiaque/coronarienne (60-70%)

ACEH

Arrêts cardiaques extra hospitalier

RACS

admis à l’hôpital

survivants

sans séquelles sévères à long-terme

Chaîn

e d

e s

urv

ie

Critères de jugement

ACR RACS Sortie réanimationSortie Hôpital

DevenirMoyen- LongTerme

IncidenceTentative de réanimation

Taux de RACS avec succès

SurvieCPC

SurvieCPCQoL

Survie

7/28

RACS avec admission à l’hôpital:10-41% des cas Stiell et al, NEJM 2004 Moore et al, Heart 2005 Hess et al, Resuscitation 2006 Herlirtz et al, Heart 2003

McNally et al, MMWR Surveill Summ 2011 Sasson et al, Circ Cardi Qual Outcomes 2010

A la sortie de l’hôpital: 4-8% Sasson et al, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010 Nichol et al, JAMA 2008 Stiell et al, NEJM 2004 Hasegawa et al, JAMA 2013

Variation selon les études entre 0,2% et 43% Dunne et al, Resuscitation 2007 Eckstein et al, Ann Emerg Med 2005 Lombardi et al, JAMA 1994 Fischer et al, Resuscitation 2007 Fredriksson et al, Am J Emerg Med 2003 Killien et al, Ann Emerg Med 1996

Incidence et survie

Données hétérogènes:

Systèmes d’organisation différents Collection des données différentes Environnement des régions disparates Problème d’exhaustivité La plupart des incidences sont calculées et/ou

standardisées Problèmatique pour l’interprétation des taux de survie

Critères d’Utstein Création des registres

Critères d’Utstein

ILCOR, Circulation 2004

CARES

Seattle

AllJapanRegist

ry

Eureka

ROC

Eureka

Réac

Données extra-hospitalièresDonnées intra-hospitalièresEn cours de constitution

Différence de Survie: registre CARES

Eisenberg MS, Resuscitate, 2011,UW press

Différence de Survie: Consortium ROC

Différence de Survie: Japon

Resuscitation 2013

Différence de Survie Intra-hospitalière: Suède

Resuscitation 2007; 73 (1):40-5

Facteurs environnementaux:-génétique

-socio-économique-système d’organisation

Facteurs de risque-âge

-cardio-vasculaires

Interventions-Epinéphrine/Amiodarone

-Coronarographie-Contrôle ciblé de

température

SURVIE

Circonstances-Lieu

-Rythme initial

-Témoin

Participation-Timing

-Massage par témoin

-Qualité du massage

-Défibrillation

Facteurs pronostiques

Sasson C et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3;63-81

Méta-analyse utilisant 79 études de cohortes Etude des variations du rôle pronostique de chaque

facteur en fonction de la survie Mise en évidence de facteurs constants et résultats

hétérogènes

Facteurs pronostiques: rythme choquable

Taux d

e S

urv

ie


Facteurs pronostiques: massage par témoin

Taux d

e S

urv

ie


Facteurs pronostiques: présence du témoin


Taux d

e S

urv

ie

< 2%

>12%

Rôle

pro

nostiq

ue

OR= 4.42

OR= 0.34

Facteurs Environnementaux

Epidemiology of Sudden Cardiac Death: Clinical and Research Implications

Chugh SS, Reinier K, Teodorescu C, Evanado A, Kehr E, Al Samara M, Mariani R, Gunson K, Jui J.

Prog Cardiovasc Dis. 2008 Nov-Dec;51(3):213-28.

Niveau Socio-économique

Facteurs Environnementaux

N Engl J Med. 2012 Oct 25;367(17):1607-15

Pro

bab

ilité

de

bénéfici

er

d’u

ne R

CP

par

le t

ém

oin

Facteurs associés au pronostic

Association forteAssociation

IntermédiaireAssociation faible

Pas d'associa

tion Inconnue

Patient Comorbidité AgeMédicaments Sexe Nutrition

Facteurs Socio-Economique Ethnie GénétiqueEvenements Rythme Initial Lieu Horaire

Symptomes

Témoin Etiologie de l'ACREnvironnement

Massage par témoin DSA présent Activité

Organisation Timing intervention

Système pré-hospitalier

Qualité de défibrillation

Timing défibrillation DSAQualité du système

Interaction massage/défibrillation Feed-back

Massage assistéEntraînement

Thérapeutique Massage seul par le témoin

Contrôle Ciblé de la Température

Pharmacothérapie

Angioplastie (ST+)

Cardiac arrest center

Eisenberg MS, Resuscitate, 2011,UW press

Facteurs Pronostiques et critères de jugement

ACR RACS Sortie réanimationSortie Hôpital

DevenirMoyen-Terme

Facteurs cardio-vasculairesAgeRythme initialTempsTémoinMassage par le témoinType de massage par le témoinInterruption du massageEpinéphrineOxygénation

Angioplastie immédiateAcidose/Lactate

Choc post-resuscitation

GénétiqueEnvironnementSocio-économique

ErythropoietineCyclosporine

Contrôle de la Température Ciblée

Données sur le long terme

Peu nombreuses Focalisées sur des sous-groupes ou sur des populations

sélectionnées Evolution du devenir dynamique

Rôle crucial Santé publique Allocations des ressources Evaluation des interventions thérapeutiques

Difficultés Logistique Economique

Etude de survie sur le long terme: évolution dynamique

Roine RO, Kajaste S, Kaste M. Neuropsychological sequelae of cardiac arrest.

JAMA 1993;269(2):237-42.

Etude de survie sur le long terme

Bunch TJ, White RD, Gersh BJ, Meverden RA, Hodge DO, Ballman KV, et al. Long-term outcomes of out-of-hospital

cardiac arrest after successful early defibrillation.

NEJM 2003;348(26):2626-33

Recommandations AHA 2011

Although no single primary outcome is appropriate for all studies, the following general themes have emerged to guide researchers: a. For very early studies that are more likely to have fewer

patients, it is appropriate to use early end points, including ROSC, simple “alive versus dead,” hospital mortality, or a hemodynamic parameter as a primary outcome.

b. For larger studies, it is appropriate to use end points that are at a longer time point after the arrest. Because the patient’s neurological condition fluctuates widely during the first 90 days after arrest, stable neurological evaluations should consider a 90-day time point for assessment.

c. For very large randomized controlled trials that may have a major impact on public health policy, longer term end points such as 90 days coupled with neurocognitive and quality-of-life assessments should be considered. In these trials, some data may have to be excluded because of potential loss of patient follow-up, which must be considered during the design of the trial.

Becker L et al. Circulation 2011

Critères de jugement de 7 études de « high-impact »

Becker L et al. Circulation 2011

Evolution de la survie

Recommandations AHA/ERC 2005/2010 Education de la population Favoriser la défibrillation précoce

Implémentation des DSA RCP assistée Minimiser l’interruption des compressions Intégrer la prise en charge post-ACR:

coronarographie et hypothermie Instaurer des systèmes de surveillance:

création de registres


Circulation. 2003;108:1196-1201;


Circulation. 2012;126:546-550;

Evolution de la survie: méta-analyse

Amélioration de la prise en chargeModification

Profil du patient

Survie

DELICATE BALANCEVariation du profil des ACEH

Variation du profil des ACEH


Circulation 2003: 107: 2780-2785


La proportion des rythmes choquables diminue et ne représente actuellement qu’environ 25% des ACR

Augmentation des étiologies extra-cardiaques Vieillissement de la population

=> Pronostic médiocre mais population n’accédant pas aux interventions et peu étudiée

Conclusion

Efforts importants pour une meilleure information sur l’ACEH Amélioration de la qualité des données Collaboration (transversale, registre, consortium)

Evaluation de l’incidence et de la survie Meilleure compréhension des facteurs

pronostiques, de l’évolution et des stratégies de prise en charge

Perspectives: développement d’essais randomisés (interventions) et du suivi sur le long terme

Facteurs Pronostiques

39/28

Pré-Hospitaliers Hospitaliers

Rythme initial Choquable

Angioplastie

No-Flow Hypothermie Thérapeutique si Rythme Initial Choquable

Low-Flow Absence de convulsions

Présence d’un témoin Absence d’hyperthermie

Massage par le témoin NormoglycémieAhn et al, Resuscitation 2010Herlitz et al, Heart 2003Weston et al, Resuscitation 1997Kuisma et al, Heart 1996Holmberg et al, Resuscitation 2000Cummins et al, Circulation 2011Sasson et al, Circ Cardiovasc Qual

Outcomes 2010

Dumas et al, Circ Cardiovasc Interv 2010Dumas et al, J Am Coll Cardiol 2012Dumas et al, Circulation 2011Bernard et al, NEJM 2002Langhelle et al, Resuscitation 2002

AHA 2010

Facteurs de risque-êge

-cardio-vasculaires

Interventions-Epinéphrine/Amiodarone

-Coronarograhie-Hypothermie thérapeutique

Facteurs environnementa

ux:-génétique

-socio-économique

-système d’organisation

SURVIE

Circonstances-Lieu

-Rythme initial

-Témoin

Participation-Massage par

témoin-Qualité du massage-Timing

-Présence de DSA-Défibrillation

Facteurs de risque-êge

-cardio-vasculaires

Interventions

-CoronarograhieSTEMI

-Hypothermie thérapeutique

VF/VT

SURVIEA LONG TERME

Circonstances

-Rythme initial

Participation-Massage par

témoin-Qualité du massage-Timing

-Présence de DSA-Défibrillation

Arret cardiaque et épidémiologie:Nombre de publications

1985 2012

Population couverte par le système de soins préhospitalier

Arrêts cardiaques extra-hospitaliers

Réanimation spécialisée tentée

Cause présumée cardiaque

Transporté vivant à l’hôpital

Vivant en sortie d’hôpital

N = 6.630.370

N = 4264

N = 2526

N = 2125

N = 782

N = 126

N = 1738Pas de réanimation spécialisée tentée

Cause circonstantielle

Laissé sur place décédé

Décès hospitalier

N = 401

N = 1343

N = 497

Registre des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers de Paris et petite couronne15 mai 2011 au 15 septembre 2012

Cent

re d

'Exp

ertis

e M

ort S

ubite

9/

10/2

012

Les cardiologues ne sont amenés à

considérer dans leur pratique quotidienne

qu’une infime proportion des cas

de mort subite survenant chaque année (moins de

5%), et une majorité des informations

des cas « laissés sur place décédés » ou

décédés en réanimation ne sont

pas collectées.

Inherited causes of Sudden Cardiac Death

With structural abnormalities

Coronary Artery Disease

Cardiomyopathies(hypertrophic, dilated, ARVC)

Without structural abnormalit

iesLong QT

syndrome, short QT syndrome,

Brugada, catecholaminergic

polymorph VT (CPVT)

Diagnostic yield in sudden unexplained death and aborted cardiac arrest in the young: The experience of a tertiary referral center in The Netherlandsvan der Werf C, Hofman N, Tan HL, et al. Heart Rhythm 2010 Oct;7(10):1383-9

Ferraro-Miliani L et al. Fundamental & Clinical Pharmacology 24 (2010) 619–635

Victims Relatives

Based on traditional cardiac work-up as well as genetic testing, an inherited cardiac disease was identified in 15-50% of the families (on average, in 38% of the families)

arret cardiaque: aspects epidemiologiques creuf 02/10/2014 florence dumas service des urgences,...

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