ArthrodArthrodèèse percutanse percutanéée du rachis lombaire e du rachis lombaire par voie par voie transfacettairetransfacettaire sous contrôle sous contrôle

scanner : pourquoi ? quand ? comment ? scanner : pourquoi ? quand ? comment ?

N. N. AmorettiAmoretti, E. , E. HovorkaHovorka, PY. , PY. MarcyMarcy, ME. , ME. FonquerneFonquerne, V. , V. LesbatsLesbats--Jacquot, Jacquot, A. Grimaud, P. Brunner, P. Chevallier A. Grimaud, P. Brunner, P. Chevallier

-- Nice Nice -- FranceFrance

•• ArthrodArthrodèèse percutanse percutanéée du rachis lombaire par voie e du rachis lombaire par voie transfacettairetransfacettaire sous contrôle scanner : pourquoi ? sous contrôle scanner : pourquoi ? quand ? comment ? quand ? comment ?

Auteurs : N. Auteurs : N. AmorettiAmoretti, E. , E. HovorkaHovorka, PY. , PY. MarcyMarcy, ME. , ME. FonquerneFonquerne, , V.LesbatsV.Lesbats-- Jacquot, A. Grimaud, P. Brunner, P. Jacquot, A. Grimaud, P. Brunner, P. Chevallier Chevallier -- Nice Nice -- France France

ObjectifsObjectifsLL’’objectif de cette communication est de relater notre expobjectif de cette communication est de relater notre expéérience dans le vissage percutanrience dans le vissage percutanéé du rachis lombaire du rachis lombaire chez les patients ayant chez les patients ayant benbenééficificiéé dd’’une arthrodune arthrodèèse antse antéérieure jugrieure jugéée insuffisante par le chirurgien.e insuffisante par le chirurgien.

MatMatéériels et mriels et mééthodesthodesDe mai 2002 De mai 2002 àà novembre 2006, les novembre 2006, les ééquipes de radiologie interventionnelle et de chirurgie du rachisquipes de radiologie interventionnelle et de chirurgie du rachis ont ront rééalisalisééchez 30 patients un vissage percutanchez 30 patients un vissage percutanéé par voie postpar voie postéérieure de facettes articulaires du rachis lombaire. Aprrieure de facettes articulaires du rachis lombaire. Aprèès s arthrodarthrodèèse par voie se par voie rréétroperitontroperitonééaleale antantéérieure, le second temps chirurgical de mise en place de rieure, le second temps chirurgical de mise en place de matmatèèrielrieltransfacettairetransfacettaire ou translaminaire est rou translaminaire est rééalisaliséé sous contrôle scanner par voie percutansous contrôle scanner par voie percutanéée et sous e et sous anesthesieanesthesie locale. locale. Cette intervention peut être rCette intervention peut être rééalisaliséée e àà court terme aprcourt terme aprèès le temps s le temps antantèèrieurrieur en cas den cas d’’instabilitinstabilitéé rréésiduelle siduelle éévaluvaluéée e par lpar l’é’équipe chirurgicale ou quipe chirurgicale ou àà distance de ldistance de l’’intervention en cas de pseudarthrose : la fixation intervention en cas de pseudarthrose : la fixation postpostèèrieurerieuresupplsuppléémentaire mentaire transarticulairetransarticulaire amamééliore la stabilitliore la stabilitéé du temps du temps antantèèrieurrieur. Cette technique sous guidage scanner . Cette technique sous guidage scanner éévite une anesthvite une anesthéésie supplsie suppléémentaire et une incision avec rmentaire et une incision avec réésection musculaire section musculaire postpostèèrieurerieure. Les crit. Les critèères de bon res de bon positionnement des vis positionnement des vis transarticulairetransarticulaire ont ont ééttéééévaluvaluééss, ces derniers , ces derniers éétant les mêmes que ceux de la technique tant les mêmes que ceux de la technique chirurgicale.chirurgicale.

RRéésultatssultatsToutes les vis ont Toutes les vis ont ééttéé correctement positionncorrectement positionnéées au niveau es au niveau transarticulairetransarticulaire par voie dpar voie d’’abord abord transfacettairetransfacettaire ou ou transarticulairetransarticulaire. Aucun conflit nerveux au niveau de l. Aucun conflit nerveux au niveau de l’é’émergence mergence foraminaleforaminale nn’’a a ééttéé notnotéé. Aucune complication . Aucune complication hhéémorragique, infectieuse ou neurologique nmorragique, infectieuse ou neurologique n’’est constatest constatéée.e.

ConclusionConclusionLL’’arthrodarthrodèèse se postpostèèrieurerieure par voie par voie transarticulairetransarticulaire sous scanner est une technique faisable, ssous scanner est une technique faisable, sûûre et re et ééconomique et conomique et est une alternative microest une alternative micro--invasive du vissage invasive du vissage transarticulairetransarticulaire chirurgical classique.chirurgical classique.

•• ObjectifsObjectifsLL’’objectif de cette communication est de objectif de cette communication est de relater notre exprelater notre expéérience dans le vissage rience dans le vissage percutanpercutanéé du rachis lombaire chez les du rachis lombaire chez les patients ayant patients ayant benbenééficificiééss dd’’une arthrodune arthrodèèse se antantéérieure jugrieure jugéée insuffisante par le e insuffisante par le chirurgien.chirurgien.

IntroductionIntroduction

•• AprAprèès arthrods arthrodèèse par voie se par voie rréétroperitontroperitonééalealeantantéérieure, le second temps chirurgical de rieure, le second temps chirurgical de mise en place de matmise en place de matéériel riel transfacettairetransfacettaireou translaminaire peutou translaminaire peut--être rêtre rééalisaliséé sous sous contrôle scanner par voie percutancontrôle scanner par voie percutanéée et e et sous sous anesthesieanesthesie locale. locale.

IntroductionIntroduction

•• Cette intervention peut être rCette intervention peut être rééalisaliséée e ààcourt terme aprcourt terme aprèès le temps ants le temps antéérieur en rieur en cas dcas d’’instabilitinstabilitéé rréésiduelle siduelle éévaluvaluéée par e par ll’é’équipe chirurgicale ou quipe chirurgicale ou àà distance de distance de ll’’intervention en cas de pseudarthrose : la intervention en cas de pseudarthrose : la fixation fixation postpostèèrieurerieure supplsuppléémentaire mentaire transarticulairetransarticulaire amamééliore la stabilitliore la stabilitéé du du temps temps antantèèrieurrieur. .

•• Cette technique sous guidage scanner Cette technique sous guidage scanner éévite une anesthvite une anesthéésie supplsie suppléémentaire et mentaire et une incision avec rune incision avec réésection musculaire section musculaire postpostèèrieurerieure. .

•• Les critLes critèères de bon positionnement des vis res de bon positionnement des vis transarticulairetransarticulaire ont ont ééttéé éévaluvaluéés, ces s, ces derniers derniers éétant les mêmes que ceux de la tant les mêmes que ceux de la technique chirurgicale.technique chirurgicale.

POURQUOI ?• L’arthrodese du rachis est indiquée dans les pathologie

dégénérative du rachis lombaire: le but de cette osteostynthese est d’éliminer complètement les mouvements entre 2 vertèbres ou plus.

Mummanemi PV, Haid RW, Rodts GE. Lumbar interbody fusion: state-of-the-art, technical advances Invited submission from the joint section meeting on disorders of the spine and peripheral nerves March 2004.J Neurosurg Spine 2004;1:24– 30

POURQUOI ?

• La fixation la plus souvent utilisée est une voie d’abord postérieure transpédiculaire.

• L’utilisation de vis transfacettaire a étédécrite pour la première fois par King en 1948, le but de cette intervention et de fixer les facettes articulaires par des vis de courte longueur et de faible diametre.

King D.1948.Internal fixation of lumbosacral fusion. J Bone Joint Surg (Am) 73:809-816

POURQUOI ?POURQUOI ?•• Une variante de cette intervention est aussi Une variante de cette intervention est aussi

utilisutiliséée, de, déécrite pour la premicrite pour la premièère fois par re fois par MargelMargelen 1984 et consiste en une voie translaminaire, en 1984 et consiste en une voie translaminaire, la vis la vis transfixietransfixie ll’’articulation articulation controcontro--latlatééralerale en en passant par la lame.passant par la lame.

•• La limite de cette intervention est la proximitLa limite de cette intervention est la proximitéé de de ll’’extrextréémitmitéé de la vis au niveau du foramen avec de la vis au niveau du foramen avec des risques de ldes risques de léésions nerveuses non sions nerveuses non nnéégligeables.gligeables.

MargelMargel F 1984.Stabilization F 1984.Stabilization ofof thethe lowerlower thoracicthoracicandand lumbarlumbar spine spine withwith externalexternal skeletalskeletal fixation. Clin fixation. Clin OrthopOrthop189:125189:125--141141

POURQUOI ?POURQUOI ?

•• Une multitude de techniques chirurgicales Une multitude de techniques chirurgicales sont rsont rééalisaliséées pour fixer les vertes pour fixer les vertèèbres bres mais aucune nmais aucune n’’a ra rééellement montrellement montréé sa sa supsupéérioritrioritéé..

SaraphSaraph V, Lerch C, V, Lerch C, WalochnikWalochnik N, Bach CM, N, Bach CM, KrismerKrismer M, M, WimmerWimmer C.C.ComparisonComparison ofof conventionalconventional versus invasive versus invasive extraperitonealextraperitoneal approachapproachfor for anterioranterior lumbarlumbar interbodyinterbody fusion. fusion. EurEur SpineSpine 2004;13:4252004;13:425––431431

POURQUOI ?POURQUOI ?

•• Les Les arthrodesesarthrodeses transfacettairestransfacettaires peuvent peuvent être utilisêtre utiliséée comme fixation unique ou en e comme fixation unique ou en complcompléément dment d’’une fixation existante pour une fixation existante pour augmenter la soliditaugmenter la soliditéé de lde l’’ostostééosynthosynthèèse.se.

Grob D, Grob D, HumbHumb T.TranslaminarT.Translaminar screwscrew fixation in the fixation in the lumbarlumbar spine: technique, indications, spine: technique, indications, resultsresults. . EurEur SpineSpine J. 1998; 7: 178J. 1998; 7: 178--186186

POURQUOI ?POURQUOI ?

•• De nombreuses De nombreuses éétudes biomtudes bioméécaniques caniques montrent lmontrent l’’efficacitefficacitéé de cette intervention de cette intervention en terme de rigiditen terme de rigiditéé et de consolidation.et de consolidation.

HeggenessHeggeness M.H.O and Esses S.I.M.H.O and Esses S.I.TranslaminarTranslaminar facetfacet joint joint screwscrew fixation for fixation for lumbarlumbar and and lumbosacrallumbosacral fusion: a fusion: a clinicalclinical and and biomechanicalbiomechanical study.Spinestudy.Spine 1991:16;2661991:16;266--269269

POURQUOI ?POURQUOI ?

•• Lorsque ces vissages Lorsque ces vissages transfacettairestransfacettaires sont sont couplcoupléées es àà une arthrodune arthrodèèse antse antéérieure le rieure le rréésultat biomsultat bioméécanique est optimal.canique est optimal.

•• RathonyiRathonyi G.C, G.C, OxlandOxland T.R, T.R, GerichGerich U et al. The U et al. The rolerole of of supplementalsupplementaltranslaminartranslaminar screwsscrews in in anterioranterior lumbarlumbar interbodyinterbody fixation: a fixation: a biomechanicalbiomechanicalstudy.Eurstudy.Eur SpineSpine 1998: 7; 4001998: 7; 400--407407

•• VolkmanVolkman T, Horton W.C and Hutton W.C. T, Horton W.C and Hutton W.C. TransfacetTransfacet screwsscrews withwith lumbarlumbarinterbodyinterbody reconstruction: reconstruction: biomechanicalbiomechanical studystudy of motion segment of motion segment stiffnessstiffness. . J Spinal J Spinal DisordDisord 1996: 9; 4251996: 9; 425--432432

POURQUOI ?POURQUOI ?

•• En effet, les En effet, les arthrodesesarthrodeses par par voie antvoie antéérieure ont lrieure ont l’’avantage avantage de ne pas dde ne pas déélabrer les masses labrer les masses musculaires musculaires paravertebralesparavertebralespostpostéérieures mais sont fixrieures mais sont fixéées es dans le spongieux du corps dans le spongieux du corps vertebralvertebral: il peut persister une : il peut persister une certaine mobilitcertaine mobilitéé entre les entre les segments segments vertebrauxvertebraux..

POURQUOI ?POURQUOI ?

•• De plus, lDe plus, l’’utilisation de cage utilisation de cage intersomatiqueintersomatiquedistant ldistant l’’espace interarticulaire espace interarticulaire facettairefacettaire..

•• La mise en place de vis au sein de cette La mise en place de vis au sein de cette articulation rarticulation réétablit le diastasis tablit le diastasis transfacettairetransfacettairesecondaire secondaire àà ll’’arthrodesearthrodese antantéérieure.rieure.

«« InterbodyInterbody graftsgrafts separateseparate the the facetfacet surfaces surfaces withwith distraction, distraction, wichwich reducesreduces the the rolerole of the of the facetsfacets in in extension.extension.

TranslaminarTranslaminar facetfacet screwsscrews stabilizestabilize thisthis facetfacet uncouplinguncoupling causedcaused by the by the interbodyinterbody distractiondistraction »»

Lund T, Lund T, OxlandOxland T.R, T.R, JostJost B et B et al.Interbodyal.Interbody cage cage stabilizationstabilization in the in the lumbarlumbar spine: spine: biomechanicalbiomechanicalevaluationevaluation of cage design, of cage design, posteriorposterior instrumentation and instrumentation and bonebone densitydensity. J . J BoneBone Joint Joint SurgSurg 1998.80; 1998.80; 351351--359359

POURQUOI ?POURQUOI ?•• La mise en place de vis La mise en place de vis

transfacettairetransfacettaire est est idealideal dd’’un point un point de vue mde vue méécanique.canique.

•• LL’’inconvinconvéénient de cette nient de cette procedureprocedurepar technique classique chirurgicale par technique classique chirurgicale est le positionnement des vis est le positionnement des vis ààproximitproximitéé du foramen , la du foramen , la resectionresectionmusculaire postmusculaire postéérieure et la rieure et la cicatrice associcicatrice associéée.e.

POURQUOI ?POURQUOI ?

•• La technique percutanLa technique percutanéée sous guidage e sous guidage scanner permet un positionnement optimal scanner permet un positionnement optimal des vis sans des vis sans resectionresection musculaire musculaire postpostéérieure.rieure.

COMMENT ?COMMENT ?

COMMENT ?COMMENT ?

La procLa procéédure est rdure est rééalisaliséée par une e par une ééquipe quipe radiochirurgicaleradiochirurgicale et se det se dééroule en salle de roule en salle de scanner avec un contrôle scanner avec un contrôle scopiquescopique..

Le matLe matéériel utilisriel utiliséé est composest composéé du matdu matéériel riel courant de radiologie interventionnelle et courant de radiologie interventionnelle et un kit de vissage chirurgical classique.un kit de vissage chirurgical classique.

Le patient est installLe patient est installéé en den déécubitus ventral. cubitus ventral.

COMMENT ?COMMENT ?

Une acquisition volumique, sur lUne acquisition volumique, sur l’’ensemble du rachis ensemble du rachis lombaire, de coupes dlombaire, de coupes d’é’épaisseur de 5paisseur de 5 mm reconstruites mm reconstruites tous les 5 mm, permet dtous les 5 mm, permet d’’analyser les diffanalyser les difféérentes voies rentes voies dd’’abord et de prabord et de prééciser le point dciser le point d’’entrentréée des trocarts.e des trocarts.

La profondeur et lLa profondeur et l’’angulation angulation sont mesursont mesuréées sur une es sur une coupe axiale passant par coupe axiale passant par les articulaires postles articulaires postéérieures rieures àà fixerfixer ; la ligne de ; la ligne de reprepéérage doit passer au rage doit passer au centre des facettes centre des facettes articulaires des vertarticulaires des vertèèbres bres sus et sous jacentes. sus et sous jacentes.

Un seul ou deux points Un seul ou deux points dd’’entrentréée sont ne sont néécessaires cessaires pour chaque pour chaque éétage tage

COMMENT ?COMMENT ?Sous anesthSous anesthéésie locale ou sie locale ou neuroleptanalgneuroleptanalgéésiesie, on r, on rééalise les points dalise les points d’’entrentréée en situation e en situation

postpostééroro--latlatéérale ou mrale ou méédiale en fonction du niveau diale en fonction du niveau àà traiter de fatraiter de faççon on àà avoir un avoir un passage passage transtrans articulaire. articulaire.

Les diffLes difféérents temps sont contrôlrents temps sont contrôléés par des coupes scanner et par fluoroscopie.s par des coupes scanner et par fluoroscopie.

Le passage dLe passage d’’un trocart 11 G est suivi jusquun trocart 11 G est suivi jusqu’’au contact osseux de lau contact osseux de l’’articulaire postarticulaire postéérieur rieur ququ’’elle elle transfixietransfixie, sont trajet est oblique vers le bas et se termine au niveau d, sont trajet est oblique vers le bas et se termine au niveau du u ppéédicule vertdicule vertéébral.bral.

COMMENT ?L’aiguille du trocart est retirée pour laisser place à une broche guide que l’on fixe dans

l’os.

A l’aide de la broche guide,on réalise un forage avec un moteur pneumatique ou électrique jusqu’au niveau de l’extrémité distale.

Une vis creuse autoUne vis creuse auto--foreuse (foreuse (strykerstryker*trauma *trauma AsnisAsnis III 4mm de diamIII 4mm de diamèètre) dont la tre) dont la longueur est prlongueur est prééalablement mesuralablement mesuréée avec e avec prpréécision par le scanner est introduite le cision par le scanner est introduite le long du guide et fixlong du guide et fixéée au pe au péédicule dicule vertvertéébral.bral.

COMMENT ?

La vis transfixe les surfaces articulaires des deux vertèbres et son extrémité distale est positionnée au niveau du pédicule vertébral .

Le contrôle scanner et fluoroscopique permet de limiter les passages transforaminaux, les lésions radiculaires et le franchissement de la corticale en dehors du corps vertébral.

COMMENT ?COMMENT ?La fermeture cutanLa fermeture cutanéée est assure est assuréée par un point, sans mise en place de e par un point, sans mise en place de

drains en raison du caractdrains en raison du caractèère minime du saignement re minime du saignement

Un scanner de contrôle avec reconstruction de lUn scanner de contrôle avec reconstruction de l’’ensemble du rachis ensemble du rachis opopéérréé est rest rééalisaliséé en fin de procen fin de procéédure dure

La durLa duréée de le de l’’intervention (de lintervention (de l’’installation au retrait du patient de la installation au retrait du patient de la table du scanner) est avec un peu dtable du scanner) est avec un peu d’’experienceexperience dd’’environ une environ une heure.heure.

Aucune antibiothAucune antibiothéérapie prrapie préé ou postou post--procprocéédure ndure n’’est utilisest utiliséée. e.

QUAND ?QUAND ?

•• La plupart des vissages percutanLa plupart des vissages percutanéé des des facettes articulaires est rfacettes articulaires est rééalisaliséé en en complcompléément dment d’’une une arthrodesearthrodese antantéérieure rieure afin de favoriser sa consolidation.afin de favoriser sa consolidation.

QUAND ?QUAND ?

•• Elle est le plus souvent rElle est le plus souvent rééalisaliséée e àà distance distance de la premide la premièère intervention lorsque les re intervention lorsque les critcritèères cliniques et radiologiques de res cliniques et radiologiques de fusion fusion intersomatiqueintersomatique ne sont pas ne sont pas éétablis.tablis.

QUAND ?QUAND ?

•• Elles peuvent aussi être rElles peuvent aussi être rééalisaliséées es quelques jours aprquelques jours aprèès la premis la premièère re intervention lorsque lintervention lorsque l’é’équipe chirurgicale quipe chirurgicale juge en perjuge en per--opopéératoire dratoire d’’une fixation une fixation antantéérieure insuffisante devant être rieure insuffisante devant être complcomplééttéée par un temps poste par un temps postéérieur.rieur.

CONCLUSIONCONCLUSION•• Ces interventions sous guidage scanner Ces interventions sous guidage scanner

permettent un positionnement parfait des permettent un positionnement parfait des vis.vis.

•• Grâce au champ de visualisation du Grâce au champ de visualisation du scanner toutes les vis sont en position scanner toutes les vis sont en position transfacettairetransfacettaire ou translaminaire et ou translaminaire et assurent donc une stabilitassurent donc une stabilitéé postpostéérieure rieure parfaite.parfaite.

AmorettiAmoretti N, N, HovorkaHovorka I, I, DausseDausse F, F, ChevallierChevallier P, Brunner P, Boileau P, P, Brunner P, Boileau P, BrunetonBruneton JN.JN.PosteriorPosterior arthrodesisarthrodesis ofof thethe spine by spine by percutaneouspercutaneous CTCT--guidedguided applications applications ofof screwsscrews: : preliminarypreliminary report. report.

Clin Imaging.2005;29:231Clin Imaging.2005;29:231--234.234.AmorettiAmoretti N, N, HovorkaHovorka I et I et alal. . PercutaneousPercutaneous posteriorposterior arthrodesisarthrodesis ofof thethe spine spine executedexecuted underunderfluoroscopicfluoroscopic control control andand CT CT guidance.Abstractguidance.Abstract fromfrom thethe RadiologicalRadiological SocietySociety ofof NorthNorth AmericaAmerica(RSNA), Chicago, 2005.(RSNA), Chicago, 2005.

CONCLUSIONCONCLUSION

•• Les interventions sont rLes interventions sont rééalisables sous alisables sous anesthanesthéésie locale.sie locale.

•• Aucune cicatrice et aucun dAucune cicatrice et aucun déélabrement labrement musculaire nmusculaire n’’est rest rééalisaliséé..

•• Dans notre sDans notre séérie aucune complication rie aucune complication hhéémorragique ou infectieuse nmorragique ou infectieuse n’’a a ééttééconstatconstatéé..

Amoretti.N, Hovorka.I RSNA 2006

LL’’analyse soigneuse de la trajectoire de la analyse soigneuse de la trajectoire de la vis permet un passage vis permet un passage transtrans articulaire articulaire postpostéérieur prrieur préécis en assurant le blocage cis en assurant le blocage efficace de lefficace de l’’axe vertaxe vertéébral postbral postéérieurrieur

Le vLe véécu des patientes est excellent, cu des patientes est excellent, ll’’absence de cicatrice, dabsence de cicatrice, d’’anesthanesthéésie sie ggéénnéérale et de transfusion rend rale et de transfusion rend ll’’intervention tolintervention toléérable.rable.

CONCLUSIONCONCLUSIONCes interventions montrent lCes interventions montrent l’é’étendue tendue

des possibilitdes possibilitéés ds d’’une coopune coopéération ration entre les chirurgiens et les entre les chirurgiens et les radiologues.radiologues.

Dans le futur, le dDans le futur, le dééveloppement de veloppement de ll’’imagerie interventionnelle imagerie interventionnelle (simulations, (simulations, fluoroscannerfluoroscanner) devrait ) devrait permettre dpermettre d’é’étendre les possibilittendre les possibilitéés s de ces interventions et dde ces interventions et d’’ouvrir de ouvrir de nouveaux horizons pour les nouveaux horizons pour les ééquipes quipes radioradio--chirurgicales. chirurgicales.

Pour résumé en musique…