artropatiaporcristales
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ARTROPATÍA POR CRISTALES
• ALUMNO: BUSTAMANTE CIEZA JONATHAN
• DR: CHIRINOS
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ARTROPATÍA POR CRISTALES
• Se define como el deposito anormal de
microcristales en las superficies
articulares que desencadenan lesiones
articulares focales y signos de
inflamación local. Que se logran
diagnosticar con el estudio directo del
liquido sinovial
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Su localización: Huesos Cápsula articular Membrana sinovial
Cartílago Hialino Bursa
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GOTA• Hiperuricemia.
• Ataques de artritis inflamatoria monoarticular aguda.
• Depósito en forma de tofos de cristales de urato en las articulaciones y
alrededor de ellas.
• Depósito intersticial de cristales de urato en parénquima renal.
• Urolitiasis.
• Los cristales de urato monosódico se depositan ordenadamente en
fragmentos de cartílago y a lo largo de fibras colágenas.
• Persisten indefinidamente en la articulación mientras persista la
hiperuricemia y se asocian a un discreto aumento de la celularidad en
relación con articulaciones sanas, que indica la existencia de
inflamación.
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DEPOSITO DE CRISTALES POR URATO MONOSODICO E INFLAMACION
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PRODUCCION DE URATO AUMENTADA:
Idiopática primaria. - Ejercicio.
Déficit de HPRT. - Alcohol.
Sobreactividad de PRPP sintetasa. - Obesidad.
Procesos hemolíticos. - Dieta purina.
Enfermedades linfoproliferativas.
Enfermedades mieloproliferativas.
Policitemia vera.
Psoriasis.
Enfermedad de Paget.
Rabdomiólisis.
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EXCRECION DE URATO DISMINUIDA
Idiopática primaria. - Síndrome de Down.
Insuficiencia Renal. - Ingestión de fármacos:
Enfermedad Renal Poliquística. salicilatos(>2gr/d)
Diabetes insípida. diuréticos
Hipertensión. alcohol
Acidosis. levodopa
Cetosis por hambre. etambutol
Beriliosis. pirazinamida
Sarcoidosis. ácido nicotínico
Intoxicación por plomo. ciclosporina.
Hiperparatiroidismo.
Toxemia del embarazo.
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MANIFESTACIONES CLINICAS
Manifestaciones episódicas, alternando con períodos intercríticos.
Inflamación aguda e intensa de articulaciones u otras estructuras sinoviales. Monoarticular.
En menos de la mitad la enfermedad se inicia en art metatarsofalángica del primer dedo del pie podagra.
Artritis en el tarso, tobillo, rodilla, muñeca o art metacarpofalángica o interfalángica de la mano. Bursa preaquílea u olecraneana.
Articulaciones de extremidades inferiores se afectan con frecuencia.
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• Puede tener un comienzo oligoarticular, en 10% de los pacientes, postmenopáusicas, puede tener presentación poliarticular.
• En ausencia de tratamiento los ataques de gota ceden espontáneamente en 2 o 3 semanas períodos intercríticos.
• Con el tiempo son mas frecuentes, mas duraderos y poliarticulares.
• Factores desencadenantes: enfermedades graves o intervenciones quirúrgicas, abuso de OH, traumas locales. Oscilaciones bruscas de uricemia.
• Inflamación piel eritematosa, edema descamación. Articulaciones de la mano.
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• Art de rodilla o tobillo tumefacción y derrame sin signos cutáneos.
• Si inflamación es poliarticular, puede haber fiebre.
• Otros casos se manifiestan como artropatía crónica, poliarticular, activa durante períodos muy prolongados.
• GOTA TOFACEA: Nódulos de diferente tamaño, duros, en las proximidades de las articulaciones, indoloros.
• Considerar diagnóstico muy tardío, tratamiento inadecuado.
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Artritis gotosa.
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METODOS DIAGNOSTICOS
HALLAZGOS RADIOLOGICOS
• Cristales de urato monosódico no son visibles radiológicamente, a menos que ocasionen desplazamiento o daño de estructuras vecinas.
• Sin anomalías radiológicas al comienzo de la enfermedad.
• La radiología no ofrece datos que permitan identificar la inflamación articular de etiología gotosa, a excepción de la presencia de tofos.
•
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CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA
CLASIFICACIÓN DEL ATAQUE AGUDO DE GOTA
• CRITERIOS MAYORES (cualquiera de ellos es
diagnóstico)
1. Visualización de cristales de monourato sódico
en muestra de liquido sinovial
2. Cristales en muestra de nódulo subcutáneo
(tofo)
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Criterios menores (se requieren al menos seis de los doce)
• 1. Máxima inflamación en las primeras 24 horas
• 2. Más de un ataque de artritis aguda
• 3. Ataques monoarticulares
• 4. Eritema sobre las articulaciones inflamadas
•5. Podagra
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Criterios menores
• 6. Ataque de podagra unilateral
• 7. Ataque en tarso unilateral
• 8. Tofo (nódulo subcutáneo sospechoso)
• 9. Hiperuricemia
• 10. Tumefacción articular asimétrica en estudio radiográfico
• 11. Quistes subcorticales sin erosiones en estudio radiográfico
•12. Líquido articular (durante un ataque agudo) aséptico
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HALLAZGOS RADIOLOGICOS
• Los tofos son radiotransparentes, pueden mostrar calcificaciones en su interior. Engrosamiento articular asimétrico.
• Tofos adyacentes que invaden el hueso articular desde la periferia o desde el interior de la articulación.
• Erosiones en “sacabocado” y geodas radiológicas, de bordes limitados, con calcificaciones intraóseas.
• El crecimiento intraóseo puede desplazar la cortical hacia fuera.
• La concurrencia de las lesiones óseas e imágenes de masas en partes blandas adyacentes debidas a tofos son características
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Erosiones en la artropatía por cristales de ácido úrico. Gota tofácea crónica.
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ARTROPATIA POR CRISTALES
1. Tratamiento Artritis gotosa aguda.
2. Prevención de los ataques.
3. Reducción de la uricemia.
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TRATAMIENTO ARTRITIS GOTOSA AGUDA
- Medidas generales.- Fármacos analgésicos. - AINES.- Corticosteroides. - ACTH: 40 a 80UI vía IM TID o dosis única.- Colchicina.
PREVENCION DE LOS ATAQUES
- Colchicina: 0,5 a 1mg/día. - AINES.
TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO HIPOURICEMIANTE
-Ataques de repetición que no normalizan sus niveles con medidas generales.
- Presencia de tofos o datos radiológicos de artropatía gotosa crónica.
- Gota secundaria con alto riesgo de desarrollar formas clínicas agresivas, asociadas a uricemia muy elevada (> 10mg/dl).
Alopurinol en monoterapia. 100- 150mg/día.
Pacientes con hiperproducción, pacientes con hipoexcreción con antecedentes de litiasis renal o falla renal grave.
Uricosúricos en monoterapia: Benzofuranos. 25- 50mg/día.
Pacientes con hipoexcreción primaria o secundaria, salvo litiasis renal o falla renal grave o efectos adversos a estos fármacos. Pacientes con hiperproducción y efectos adversos graves al alopurinol.
- Terapia combinada.
Pacientes con grandes tofos, afectación radiológica grave o sin respuesta a monoterapia.
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• ARTROPATIA POR DEPOSITO DE PIROFOSFATO CALCICO
- La enfermedad por depósito de cristales de PFCD no
solo produce PSEUDOGOTA, sino además un amplio
espectro de manifestaciones clínicas.
- La imagen radiológica de calcificación no solo se
extiende a los cartílagos hialinos y fibrocartílagos,
sino que afecta también otras estructuras articulares.
- La Condrocalcinosis no siempre es sinónimo de
calcificación por PFC, ya que otros depósitos cálcicos
pueden producirla.
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FORMAS CLINICAS
Pseudogota. (10- 20%). - Artritis similar a gota, cristales de PFC en líquido
articular.
- Forma repentina e intensa.
- Ataques desencadenados por acontecimientos estresantes.
- Ataques autolimitados, son menos dolorosos y mas comunes en rodilla.
- Otras localizaciones: muñeca, cadera, hombro, codo, acromioclavicular, calcaneoastragalina y metatarsofalángica.
- Mas frecuente en hombres.
- Puede acompañarse de fiebre y aumento de VSG.
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FORMAS CLINICAS
Pseudoartritis reumatoide. (2- 6%).
• Poliartritis crónica indistinguible clínicamente de la AR.
• Rigidez matutina, fatiga, engrosamiento sinovial de art de las manos, restricción de la movilidad, aumento de VSG, persistencia de artritis hasta 4 meses o mas.
• Alteraciones radiológicas: asimetría articular, ausencia de osteoporosis, abundante producción ósea osteofitaria y ausencia de FR.
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FORMAS CLINICAS
Pseudoneuropática.
- Dx diferencial de una artropatía destructiva, de rodilla, hombro o cadera.
- Evidencia de calcificaciones en la radiología.
Pseudoespondilitis anquilosante.
- Anquilosis de columna, sacroilíacas y cadera.
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CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS
-Condrocalcinosis: cartílagos hialinos y fibrocartílagos.
Meniscos de rodillas, fibrocartílago triangular de la muñeca, labrum del acetábulo, glenoides humeral, sínfisis del pubis y anillo fibroso del disco intervertebral.
-Depósitos cálcicos (lineares o punteados) en membrana sinovial, cápsula articular, tendones o ligamentos.
-Tendones: supraespinoso, tríceps, cuadriceps, tendón de Aquiles.
-Ligamentos: cruzados, ligamento amarillo y duramadre.
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CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS
- Articulaciones: rodilla, muñeca, sínfisis del pubis, cadera.
- Rx A-P ambas rodillas, P-A de ambas muñecas y A-P de pelvis.
- Mas frecuente en rodillas (95%).
- Rodilla: estrechamiento desproporcional de art patelofemoral. Cartílago meniscal e hialino calcificados, así como sinovial, cápsula y tendones.
- Muñeca: ligamento triangular calcificado, estrechamiento del espacio articular radiocarpiano, colapso del escafoides y semilunar con el hueso grande.
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CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS
- Mano: metacapofalángicas, segundo y tercero, osteofito grande.
- Cadera: calcificación del labrum acetabular y cartílago hialino. Estrechamiento del cartílago articular superoexterno.
- Art glenohumeral: formación de hueso subcondral, osteofitos y quistes subcondrales. Rotura del manguito rotador.
- Art talocalcaneoescafoidea del pie: estrechamiento del espacio, quistes, esclerosis subcondral y fragmentación.
- Columna: enfermedad discal grave, afectación de ligamento amarillo o longitudinal posterior. Calcificación de L2- L3.
- Sacroilíacas: erosiones, esclerosis, quistes, calcificación del cartílago articular.
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Rodilla. Calcificación cartílago hialino
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Hombro derecho. Calcificación lineal en la interlínea articular.
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Calcificación del ligamento triangular del carpo
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PATOGENESIS
1. Neutrófilos activados con cristales de PFC movilización de Ca intracelular activación de fosfatidilcolina y fosfolipasa D formación de Inositol liberación de radicales libres y citoquinas (Proteína 1ª e IL- 8).
2. Formación de cristales altos niveles de calcio o pirofosfato en la matriz.
3. Contribución de los cristales de PFC al daño articular.
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TRATAMIENTO
1. Tratamiento de la artritis aguda asociada a cristales de PFC:
- AINES
- Colchicina intravenosa 0,5- 1mg/Día.
- Costicoides: intraarticulares vs. Orales vs. Parenterales.
2. Terapia de la enfermedad crónica:
- Carbonato de Magnesio. 30 mEq/día.
- Glicosaminoglicanos.
- Isótopo radioactivo Y90 intraarticular.
- Sales de oro.
- Antipalúdicos.
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• ARTROPATIA POR DEPOSITO DE CRISTALES DE FOSFATO CALCICO BASICO
Apatita carbonato sustituida, fosfato octacálcico y fosfato tricálcico.
Los depósitos periarticulares tienden a causar episodios inflamatorios agudos.
Los depósitos intraarticulares se asocian con degeneración articular crónica no inflamatoria.
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FORMAS CLINICAS
1. Periartritis calcificada:
- Art del hombro (70%): Tendinitis calcificada aguda del hombro.
- Dolor intenso en área del supraespinoso, desencadenado por traumatismos leves o por actividades físicas. Se exacerba con la movilidad.
- Resolución lenta. 2- 3 semanas.
- Otras localizaciones: cadera: trocánter mayor, en trocánter menor, labrum acetabular. Codo: epicóndilo o epitróclea. Rótula. Mano y pie: interfalángicas y discos vertebrales.
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FORMAS CLINICAS
2. Artropatía por hidroxiapatita intraarticular.
- Sinovitis aguda.
- Enfermedad erosiva poliarticular: art metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de manos, episodios recurrentes de artritis uni o multifocales y destrucción progresiva articular.
- Artrosis en rodillas.
- Artropatía destructiva de grandes articulaciones. S. de Milwaukee.
3. Tendinitis calcificada paradiafisaria: húmero y fémur:
- Depósito cálcico en la localización tendinosa.
- Morfología de las calcificaciones.
- Ausencia de masas de partes blandas adyacente.
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FORMAS CLINICAS
Depósito mixto de cristales: FCB y PFC.
Depósito de cristales de FCB secundario a otras
enfermedades: esclerodermia y dermatomiositis.
DIAGNOSTICO
- Cuadro clínico.
- Identificación de cristales de FCB (no birrefringentes).
Coloración con rojo alizarina.
- Radiología: Calcificación voluminosa y grumosa de la cápsula
articular del hombro y del tendón del supraespinoso.
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TRATAMIENTO
1. Tratamiento de los episodios agudos de periartritis calcificada
- AINES
- Colchicina
- Corticoides intraarticular
- ACTH
2. Tratamiento de la calcinosis: Diltiazem
Remisión de calcinosis en pacientes con esclerodermia.
3. Profilaxis para depósitos de cridtales de FCB
Misoprostol: Inhibe mitogénesis y secreción de colagenasas.
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• ARTROPATIA POR DEPOSITO DE CRISTALES DE COLESTEROL
- Se encuentran en artritis diversas como gota tofácea, artrosis, espondilitis anquilosante, LES, AR, en vainas tendinosas y xantomas y en arterias con aterosclerosis o embolia por colesterol.
- Patogenia: actúan por vía del complemento. Cristales de colesterol en láminas rectangulares o agujas curvilíneas con intensa birrefringencia.
- Síndrome por embolización de cristales de colesterol: sangrado gastrointestinal, Falla renal, eosinofilia, dedos azules que sugieren vasculitis.
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• ARTROPATIA ASOCIADA A CRISTALES DE CRIOGLOBULINAS
- Signos y síntomas de vasculitis necrotizante con artritis, púrpura, ulceraciones de la mucosa y falla renal rápidamente progresiva.
- En suero y líquido sinovial a 4ºC se forman espontáneamente cristales de paraproteínas con diferentes formas y con birrefringencia negativa o positiva.
- Tinciones de giemsa y hematoxilina- eosina positivas. Tinción de rojo congo negativa.
- Se consideran responsables de la inflamación sinovial granulomatosa y vasculopatía renal Artropatía por cristales de crioglobulinas.