askes gedong tataan new
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
1/31
BAB I
PENDAHULUAN
Pada awal tahun 2014 di Indonesia menyelenggarakan asuransi kesehatan
bagi seluruh rakyatnya yakni Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) adalah suatu rogram masyarakat!rakyat dengan
tu"uan memberikan keastian "aminan yang menyeluruh bagi setia rakyat
Indonesia agar enduduk Indonesia daat hidu sehat# rodukti$ dan se"ahtera
yang sesuai dengan rinsi asuransi sosial dan rinsi e%uitas yang terdaat
dalam &ndang'undang No.40 ahun 2004 asal 1 ayat1.1 *engan
diselenggarakan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) asien yang
berobat di rumah sakit semakin meningkat. +al ini disebabkan masyarakat
Indonesia sudah sadar akan entingnya arti kesehatan (Kemenkes# 2014).
Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang
memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis.
Berdasarkan Undang – Undang nomor 36 tahun 2009, kesehatan merupakan
salah satu unsur hak asasi manusia yang harus diperoleh oleh seluruh lapisan
masyarakat dan merupakan salah satu unsur kesejahteraan yang harus
diwujudkan sesuai dengan cita-cita Bangsa Indonesia dengan menggunakan
prinsip non diskriminatif, partisipatif dan berkelanjutan (Sumarsono, 2000).
Kesehatan sebagai salah satu faktor yang mempengaruhi kesejahteraan
masyarakat tentunya menjadi hal yang sangat penting untuk dapat dicapai.
Setiap warga negara Indonesia memiliki hak yang sama dalam hal kesehatan
dan berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan
terjangkau. Tingginya biaya perawatan kesehatan tentu saja mempengaruhi
derajat kesehatan masyarakat. Berdasarkan data Badan Pusat Statistik (BPS)
angka kemiskinan di Indonesia pada tahun 2014 mencapai 28.280.010 jiwa
1
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
2/31
atau sebesar 11,25% dari seluruh jumlah penduduk Indonesia. Banyak
masyarakat miskin tidak dapat berobat diakibatkan tingginya biaya yang
harus mereka tanggung. Kondisi ini terjadi terutama saat pembiayaan
kesehatan harus ditanggung sendiri (out of pocket ) oleh masyarakat. Kenaikan
biaya kesehatan seringkali terjadi akibat rumah sakit menggunakan teknologi
canggih, pola pembayaran tunai. ,ebetulnya asuransi kesehatan di Indonesia
bukanlah barang baru# asuransi kesehatan untuk egawai negeri siil
meruakan lan"utan dari Restitutie Regeling 1-4 dan ada tahun 1/
dimulai asuransi untuk tenaga ker"a (,K) serta tahun 1 dengan
menggerakkan dana masyarakat melalui *&K3. Pada tahun 12 diterbitkan
tiga buah undang'undang yang berkaitan dengan asuransi yaitu && No. 2
entang suransi# && No. - entang J3,,K (Jaminan ,osial enaga
Ker"a) serta && No. 2- entang Kesehatan yang di dalamnya terkandung
asal 5/'55 tentang JPK3 (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan 3asyarakat).
JPK3 mengikuti ola managed care di merika dengan embayaran
prepaid berdasarkan kaitasi dan elayanan yang bersi$at komrehensi$
meliuti re6enti$# romoti$# kurati$ dan rehabilitati$ (Kemenkes# 2014).
Jaminan Kesehatan meruakan "aminan berua erlindungan kesehatan agar
eserta memeroleh man$aat emeliharaan kesehatan dan erlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan keada setia orang
yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh emerintah
(Kemenkes# 201-).
Peserta Jaminan Kesehatan adalah setia orang# termasuk orang asing yang beker"a aling singkat 5 bulan di Indonesia. Peserta Jaminan Kesehatan Non
P7I meruakan eserta yang tidak masuk dalam golongan $akir miskin dan
orang tidak mamu# meliuti eker"a enerima uah dan anggota
keluarganya# eker"a bukan enerima uah dan anggota keluarganya# bukan
eker"a dan anggota keluarganya. Peserta Non P7I 3andiri meliuti eker"a
bukan enerima uah dan bukan eker"a (Kemenkes# 201-).
2
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
3/31
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Asuransi Kesehatan
,alah satu masalah yang erlu kita antisiasi adalah embiayaan kesehatan
di masa dean. 7eberaa alasan daat dikemukakan# antara lain
ertimbangan asek ertumbuhan ekonomi# ertumbuhan demand
masyarakat# teknologi kedokteran serta ertumbuhan 8industri9 kedokteran
sendiri# di mana eranan swasta!P3*N!P3 akan semakin berat#
sementara subsidi emerintah semakin menurun# sehingga kenaikan biaya
elayanan kesehatan asti akan men"adi beban yang semakin berat bagi
sebagian besar masyarakat (,ulastomo# 2000).
suransi kesehatan adalah asuransi yang memberikan enggantian biaya
kesehatan. :ang termasuk biaya kesehatan ada tiga# yaitu; 1. Pemeliharaan
kesehatan. 2. Perawatan. -. Pengobatan. suransi kesehatan tidak
mengganti biaya emeliharaan kesehatan# melainkan hanya mengganti
biaya erawatan dan engobatan (,ulastomo# 2000).
3enurut 3unin"aya (2004)# asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme
engalihan risiko (sakit) dari risiko erorangan men"adi risiko kelomok.
3elalui engalihan risiko indi6idu men"adi risiko kelomok# beban
ekonomi yang harus diikul oleh masing'masing eserta asuransi akan
lebih ringan tetai mengandung keastian karena memeroleh "aminan.
3enurut
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
4/31
kontribusi anggota se>ara teratur oleh salah satu bentuk organisasi guna
membiayai elayanan kesehatan yang dibutuhkan anggota (3urti# 2000).
3enurut
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
5/31
itu mengurangi biaya risiko yaitu kerugian $inansial yang terkait dengan
risiko eristiwa tersebut (3urti 7# 2000).
Jika ada 2 orang dan 7# maka memunyai 4 kemungkinan yaitu ;
- dan 7 sakit
- dan 7 sehat
- sakit 7 sehat
- sehat 7 sakit.
Jadi "ika ada n orang# dengan rumus turunan maka akan men"adi 29
kemungkinan (3urti# 2000).
7eberaa syarat risiko untuk daat diasuransikan adalah (,alim# 200-);
- =isiko tersebut haruslah bersi$at murni ( pure).
3enurut si$at ke"adiannya# risiko daat timbul benar'benar sebagai
suatu kebetulan atau accidental dan daat timbul karena suatu
erbuatan sekulati$. =isiko murni adalah risiko yang sontan# tidak
dibuat'buat# tidak disenga"a# atau di>ari'>ari bahkan tidak daat
dihindari dalam "angka endek.
' =isiko bersi$at de$initi$.
Pengertian de$initi$ artinya risiko daat ditentukan ke"adiannya se>ara
asti dan "elas serta diahami berdasarkan bukti ke"adiannya. =isiko
sakit dan kematian dibuktikan dengan surat keterangan dokter. =isiko
ke>elakaan lalu lintas dibuktikan dengan surat keterangan olisi.
=isiko kebakaran dibuktikan dengan berita a>ara dan bukti'bukti lain
seerti $oto ke"adian.
' =isiko bersi$at statis.
Pengertian statis artinya robabilitas ke"adian relati$ statis atau konstan
tana diengaruhi erubahan olitik dan ekonomi suatu negara. +al
tersebut berbeda dengan risiko bisnis yang bersi$at dinamis karena
sangat diengaruhi stabilitas olitik dan ekonomi. entu sa"a# risiko
yang benar'benar statis dalam "angka an"ang tidak banyak.
' =isiko berdamak $inansial. ,etia risiko memunyai damak
$inansial dan non $inansial. =isiko yang daat diasuransikan adalah
risiko yang memunyai damak $inan>ial# karena yang daat
5
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
6/31
dierhitungkan adalah kerugian $inansial. rans$er risiko dilakukan
dengan >ara membayar remi atau kontribusi keada erusahaan
asuransi# yang akan memberikan enggantian bila ter"adi damak
$inansial suatu risiko yang telah ter"adi. ,uatu ke>elakaan diri misalnya
memunyai damak $inansial berua biaya rawatan dan atau
kehilangan kesematan untuk mendaatkan enghasilan.
D. Peristia In!e"en!en
,eerti telah di"elaskan# ersitiwa'eristiwa erangkuman risiko
diasumsikan bersi$at indeenden. Pada keadaan eristiwa deenden
hukum enggandaan robabilitas tidak berlaku karena robabilitas orang'orang akan sakit ada waktu yang bersamaan ada eristiwa deenden
lebih besar dariada eristiwa indeenden. ?ontohnya; 7? (deenden)
lebih besar kemungkinannya dariada enyakit "antung (indeenden)
(habrany# 1).
#. Peri$aku Penghin!ar Risiko
rang'orang bererilaku enghindar risiko# sangat dierlukan dalam
keberhasilan transaksi asuransi# termasuk asuransi kesehatan. +al ini
ter"adi karena dengan membeli asuransi seorang enghindar risiko tidak
hanya memeroleh keastian berkenaan dengan sakit# tetai "uga
memeroleh keuasan (utilitas) yang relati$ lebih tinggi karena merasa
terlindungi (habrany# 2001).
%. Kontrak Asuransi
' 7ersi$at kondisional.
*alam kontrak asuransi# kewa"iban asuradur baru akan ter"adi "ikakondisi yang telah ditentukan (misalnya sakit atau kehilangan harta
benda) ter"adi ada diri tertanggung. abila tertanggung tidak
mengalami ke"adian tersebut# maka tidak ada kewa"iban asuradur
memberikan man$aat. ?iri tersebut tidak akan ditemukan dalam
kontrak lain# seerti kontrak embelian barang atau sewa gedung. leh
karena itu# dalam kontrak asuransi seerti asuransi kesehatan egawai
negeri# egawai yang lebih dari 20 tahun tidak ernah sakit sedangkan
6
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
7/31
ia terus membayar iuran (karena bersi$at wa"ib dan langsung diotong
dari ga"inya)# tidak berhak menuntut engembalian uang iurannya.
' 7ersi$at unilateral
Pada umumnya kontrak bersi$at bilateral yaitu masingmasing ihak
memunyai kewa"iban dan hak yang daat dituntut "ika salah satu
ihak tidak melaksanakan kewa"ibannya. *alam kontrak asuransi#
ihak yang daat dituntut karena tidak memenuhi kewa"ibannya
hanyalah ihak asuradur. abila tertanggung tidak memenuhi
kewa"ibannya# tidak membayar remi misalnya# ia tidak daat dituntut#
akan tetai haknya otomatis hilang atau kontrak otomatis terutus
(yang dalam istilah asuransi komersial disebut lapse). Kontrak
unilateral ini meruakan adanan (offset) dari si$at kondisional yaitu
asurasur tidak selalu wa"ib membayarkan man$aat.
' 7ersi$at leatory
Kontrak ada umumnya memunyai keseimbangan nilai tukar
(economic value) antara kewa"iban dan hak bagi ihak ertama
mauun ihak kedua. Namun kontrak asuransi memberikan nilai
man$aat "auh lebih besar dibandingkan kewa"iban remi yang harus
dibayarkan oleh eserta.
' 7ersi$at dhesi
*alam ikatan kontrak ada umumnya kedua belah ihak memunyai
in$ormasi yang relati$ seimbang tentang nilai tukar dan kualitas barang
atau "asa yang diatur dalam kontrak. Namun ada kontrak asuransi#
ihak eserta atau emegang olis# khususnya ada asuransi
indi6idual# tidak memiliki in$ormasi yang seimbang dengan in$ormasi
yang dimiliki asuradur (,ulastomo# 2000).
&. Peme$iharaan !an Pe$a'anan Kesehatan
*alam membi>arakan asuransi# tidak terleas dari emeliharaan dan
elayanan kesehatan yang termasuk ke dalam kelomok elayanan "asa
karena sebagian besar roduknya berua "asa elayanan. da beberaa >iri
khusus yang erlu diertimbangkan dalam emeliharaan dan elayanan
kesehatan antara lain (
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
8/31
,eerti kebutuhan dasar lainnya# maka hidu sehat meruakan elemen
kebutuhan dasar yang selalu harus diuayakan untuk dienuhi terleas
dari kemamuan seseorang untuk membayarnya.
*. Uncertainty +keti!ak"astian,danya ketidakastian tentang kebutuhan emeliharaan dan elayanan
kesehatan# mengenai waktu# temat# besarnya biaya# urgensi elayanan
dan sebagainya.
. Asymetric Information
Asymetric Information yaitu keadaan tidak seimbang antara
engetahuan emberi elayanan ( provider ) dengan engguna "asa
elayanan (klien!asien) karena asien ignorance, provider 'lah yang
menentukan "enis dan 6olume elayanan yang erlu dikonsumsi oleh asien. Keadaan ini akan memi>u ter"adinya supply induced demand
yaitu emberian elayanan melebihi kebutuhan asien sehingga ter"adi
eningkatan biaya kesehatan.
. Externality
Eternality yaitu engguna mauun bukan engguna "asa emeliharaan
dan elayanan kesehatan langsung daat menikmati hasilnya#
elayanan yang si$atnya en>egahan umumnya memunyai
eksternalitas yang besar sehingga digolongkan ada komoditi
masyarakat atau pu!lic goods, >ontohnya; imunisasi.
/. Pa!at Kar'a
7anyak sekali "enis tenaga yang memberikan kontribusi dalam
elayanan kesehatan dan beker"a se>ara tim# >ontohnya ; tenaga di
rumah sakit (lebih dari 50 "enis).
0. Mix-outputs
"i-outputs yaitu keluaran yang dihasilkan meruakan suatu aket
elayanan sebagai ker"asama tim yang si$atnya ber6ariasi antar
indi6idu dan sangat tergantung ada "enis enyakit.
1. Retriksi )erkom"etisi
=etriksi berkometisi yaitu adanya embatasan raktek berkometisi
sehingga mekanisme asar tidak semurna# misalnya ; tidak ada
emberian barang atau banting harga dalam elayanan kesehatan.
?iri'>iri di atas erlu diertimbangkan dalam enentuan remi eserta
asuransi# en>aaian tari$ elayanan# enentuan aksesitas terhada
8
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
9/31
sarana elayanan kesehatan# mauun enentuan "asa elayanan bagi
dokter# erawat dan tenaga kesehatan lainnya (3urti# 2000).
2. Sistem Pe$a'anan Asuransi Kesehatan
*engan endekatan sistem# se>ara sederhana elayanan asuransi terdiri
dari komonen masukan# roses# keluaran dan damak serta
diengaruhi oleh beberaa $aktor.
Komonen masukan terdiri dari (3urti# 2000);
' Peserta atau masyarakat baik erorangan atauun keluarga
' Perusahaan asuransi yang disebut badan enyelenggara asuransi
(7PB)
' Pemberi elayanan kesehatan (elayanan kesehatan dasar mauun
ru"ukan)# dengan adanya erubahan aradigma ke arah aradigma sehat#
maka PPK dirubah engertiannya men"adi enyelenggara emeliharaan
kesehatan
' Pemerintah daat bereran sebagai masukan tetai "uga sebagai $aktor
yang memengaruhi# misalnya membuat eraturan dan!atau kebi"akan.
Komonen roses# roses tergambarkan dalam studi kelayakan dan
ren>ana usaha 7ael# elaksanaan serta monitoring dan e6aluasi di
semua komonen asuransi yang didasarkan ada data yang akurat.
Komonen keluaran# keluaran daat berua embayaran sebagian atau
keseluruhan aket'aket elayanan kesehatan sesuai dengan transaksi
remi yang telah disetu"ui. *engan adanya erubahan ke arah
aradigma sehat# maka asuransi diharakan tidak hanya bereran ada
elayanan kuratif tetai "uga pramotif, prefentif dan reha!ilitatif
(habrany# 2001).
Komonen damak# damak utama yang aling diharakan adalah
akses masyarakat terhada enyelenggara kesehatan# dan ada akhirnya
akan meningkatkan status!dera"at kesehatan masyarakat yang ditandai ;
pertama# mamu hidu lebih lama dengan indikator umur haraan
hidu@ kedua# menikmati hidu sehat dengan indikator angka kesakitan@
ketiga# memunyai kesematan meningkatkan engetahuan dengan
9
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
10/31
indikator angka melek huru$ dan tingkat endidikan serta keempat #
hidu se"ahtera dengan indikator endaatan er kaita (habrany#
2001).
7eberaa $aktor yang memengaruhi antara lain ;
- Pemerintah yang bereran sebagai regulator dan embuat kebi"akan
- Permintaan (demand) masyarakat
- ,osio'ekonomi dan budaya masyarakat.
&ntuk lebih "elasnya keseluruhan sistem digambarkan seerti ada
bagan di halaman berikut (,alim# 200-).
&am)ar (. Sistem Pe$a'anan Asuransi Kesehatan
I. Jenis-3enis Asuransi Kesehatan
Keberhasilan enyelenggaraan asuransi kesehatan di suatu negara sangat
tergantung ada situasi dan kondisi serta "enis asuransi yang di"alankan#
baik satu "enis atauun gabungan serta modi$ikasi berbagai "enis asuransi
yang ada.
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
11/31
Ditin3au !ari hu)ungan ketiga kom"onen asuransi
a. suransi triartied@ aabila ketiga komonen asuransi terisah satu
sama lain dan masing'masing berdiri sendiri.
b. suransi biartied@ PPK daat meruakan milik atau dikontrol oleh
erusahaan asuransi.
Ditin3au !ari 3um$ah "eserta
*itin"au dari "umlah eserta# asuransi kesehatan dibedakan atas (3urti# 2000)
a. suransi kesehatan indi6idu "ika esertanya erorangan.
). suransi kesehatan keluarga "ika esertanya satu keluarga.
4. suransi kesehatan kelomok "ika esertanya satu kelomok.
Ditin3au !ari keikutsertaan anggota
11
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
12/31
*itin"au dari keikutsertaan anggota# asuransi kesehatan dibedakan atas
(3urti# 2000);
a. suransi kesehatan wa"ib (#ompulsory $ealth Insurance)
:aitu asuransi kesehatan yang wa"ib diikuti oleh suatu kelomok tertentu
misalnya dalam suatu erusahaan atau suatu daerah bahkan suatu negara.
). suransi kesehatan sukarela (%oluntary $ealth Insurance)
:aitu asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wa"ib tetai
diserahkan keada kemauan dan kemamuan masing'masing.
Ditin3au !ari ke"emi$ikan )a!an "en'e$enggara
*itin"au dari keemilikan badan enyelenggara# asuransi kesehatan dibagi
atas (,ulastomo# 2000);a. suransi kesehatan emerintah (&overnment $ealth Insurance) yaitu
asuransi kesehatan milik emerintah atau engelolaan dana dilakukan
oleh emerintah. Keuntungan yang dieroleh khususnya bagi masyarakat
kurang mamu karena mendaat subsidi dari emerintah. *i lain ihak#
biasanya mutu elayanan kurang semurna sehingga masyarakat merasa
tidak uas.
). suransi kesehatan swasta (Private $ealth Insurance) yaitu asuransi
kesehatan milik swasta atau engelolaan dana dilakukan oleh suatu
badan swasta. Keuntungan yang dieroleh biasanya mutu elayanan
relati$ lebih baik# sedangkan kerugiannya sulit dilakukan engamatan
terhada enyelenggaranya.
Ditin3au !ari "eranan )a!an "en'e$enggara asuransi
*itin"au dari eranan badan enyelenggara asuransi# asuransi kesehatan
dibagi atas (bbas# 200-);
a. +anya bertindak sebagai engelola dana7entuk ini berkaitan dengan model triartied# meruakan bentuk
klasik dari asuransi kesehatan. 7entuk ini akan merugikan atau
menguntungkan tergantung dari kombinasi dengan sistem
embayaran yang di"alankan. Jika dikombinasikan dengan
reim!ursment, akan merugikan. ,ebaliknya "ika dikombinasi dengan
prepayment akan menguntungkan.
). 7adan enyelenggara asuransi "uga bertindak sebagai enyelenggara
elayanan kesehatan.
12
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
13/31
Jenis ini sesuai dengan bentuk biartied# keuntungan yang dieroleh
adalah engamatan terhada biaya kesehatan daat ditingkatkan sehingga
ter"adi enghematan. Kerugiannya elayanan kesehatan yang diberikan
tergantung dari badan enyelenggara bukan kebutuhan masyarakat.
Ditin3au !ari 3enis "e$a'anan 'ang !itanggung
*itin"au dari "enis elayanan yang ditanggung# asuransi kesehatan daat
dibedakan atas (3urti# 2000);
a. 3enanggung seluruh "enis elayanan kesehatan# baik engobatan
(kurative), emulihan (reha!ilitative), eningkatan (promotive)
mauun en>egahan (preventive). *engan demikian elayanan yang
diberikan bersi$at menyeluruh (comprehensive) dengan tu"uan untuk
meningkatkan dera"at kesehatan eserta sehingga eserta "arang sakit
dan se>ara timbal balik akan menguntungkan badan enyelenggara
asuransi.
b. 3enanggung sebagian elayanan kesehatan# biasanya yang
membutuhkan biaya besar misalnya erawatan di rumah sakit atau
elayanan kesehatan yang biayanya ke>il misalnya elayanan
kesehatan di uskesmas.
>. Ditin3au !ari 3um$ah !ana 'ang !itanggung
*itin"au dari "umlah dana yang ditanggung# asuransi kesehatan
dibagi atas (3urti# 2000);
a. ,eluruh biaya kesehatan yang dierlukan ditanggung oleh badan
enyelenggara. Keadaan ini daat mendorong eman$aatan yang berlebihan oleh eserta terutama bila keadaan eserta kurang.
b. +anya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan
enyelenggara.
*engan >ara ini daat mengurangi eman$aatan yang berlebihan atau
moral ha'ard ditin"au dari ihak eserta karena eserta asuransi
harus memberikan kontribusi yang telah ditetakan bila memakai
layanan kesehatan (cost sharing) (3urti# 2000).
13
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
14/31
Ditin3au !ari 4ara "em)a'aran ke"a!a "en'e$enggara
"e$a'anan kesehatan
*itin"au dari >ara embayaran keada enyelenggara elayanan
kesehatan# asuransi kesehatan terbagi atas (bbas# 200-);
a. Pembayaran berdasarkan "umlah kun"ungan eserta yang
meman$aatkan elayanan kesehatan (reim!ursment). *engan
demikian "umlah eserta berbanding lurus dengan "umlah uang
yang diterima oleh enyelenggara elayanan kesehatan.
!. Pembayaran berdasarkan kaitasi yaitu berdasarkan "umlahanggota!enduduk yang dilayani# berdasarkan konse wilayah.
Ditin3au !ari aktu "em)a'aran terha!a" PPK
*itin"au dari waktu embayaran terhada PPK# asuransi
kesehatan terbagiatas (habrany# 2001);
a. Pembayaran setelah elayanan kesehatan selesai
diselenggarakan (Retrospective Payment), biasanya
dihitung berdasarkan service !y service atau patient !y
patient.
!. Pembayaran di muka (pre payment) yaitu diberikan
sebelum elayanan diselenggarakan# biasanya erhitungan
berdasarkan kaitasi dengan elayanan komrehensi$
dengan tu"uan enghematan dan mengurangi moral ha'ard
dari enyelenggara elayanan kesehatan.
Ditin3au !ari 3enis 3aminan
*itin"au dari "enis "aminan# asuransi kesehatan dibagi atas
(habrany# 2001);
a. Jaminan dengan uang# yaitu asuransi yang membayar dengan
mengganti biaya elayanan yang diberikan.
!. Jaminan yang diberikan tidak berua uang ( "anaged #are)#
>ontohnya ;JPK3# skes.
da erubahan mendasar sebagai uaya enyemurnaan
enyelenggaraan asuransi dan enyelesaian masalah asuransi
14
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
15/31
kesehatan bentuk tradisional yaitu biaya tinggi# antara lain
dengan (habrany# 2001);
. 3engganti sistem reim!ursment men"adi prepayment
yaitu erhitungan biaya dilakukan sebelum elayanan
diberikan
da beberaa >ara ;
a. Sistem ka"itasi
:ang dimaksud dengan sistem kaitasi adalah suatu sistem
embayaran dengan se"umlah uang yang meruakan
ertanggung"awaban elayanan kesehatan yang diterima se>ara teta
dan eriodik sesuai dengan "umlah atau >akuan asien.
Pengelomokkan biasanya berdasarkan karakteristik asien seerti
umur dan "enis kelamin. (Ja>ob. P# 1) ,edangkan anaan enyelengara elayanan kesehatan serta
ke"elian dari erhitungan sendiri (oner estimate) dari badan
15
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
16/31
enyelenggara sehingga kedua belah ihak sama'sama diuntungkan
(bbas# 200-).
Keuntungan sistem embayaran di muka antara lain men>egah
meningkatnya biaya kesehatan serta mendorong elayanan
en>egahan. ,ehingga eman$aatan sarana elayanan berkurang dan
dieroleh sisa dana yang meruakan keuntungan bagi enyelenggara
elayanan kesehatan. *i lain ihak sisa dana ini daat men"adi
masalah# karena tidak mau merugi maka mutu elayanan dikurangi
(bbas# 200-).
*. 3enerakan beberaa ketentuan embatasbbas (200-) menyebutkan antara lain dengan ;
a. +anya menanggung elayanan kesehatan biaya tinggi (large
loss principle) misal rawat ina dan embedahan.
b. +anya menanggung sebagian biaya dan sebagian lagi
ditanggung eserta (#ost *haring)
-. 3emadukan badan asuransi dengan enyelenggara elayanan
kesehatan (PPK) (bbas# 200-).
7entuk ini meruakan keteraduan enyelenggara elayanan
kesehatan dengan enyelenggara elayanan kesehatan sehingga
ter"adi e$isiensi dan enghematan (cost containtment) yang
men>egah meningkatnya biaya. *itin"au dari ihak eserta# ada
kerugian karena adanya keterbatasan ilihan elayanan kesehatan.
+al ini daat dikurangi aabila mutu elayanan ditingkatkan
sehingga kebutuhan dan keuasan konsumen!eserta terenuhi
dengan otimal.
J. Jaminan Kesehatan Nasiona$
Program JKN yang dikembangkan di Indonesia meruakan bagian
dari ,istem Jaminan ,osial Nasional (,J,N) yang diselenggarakan
melalui mekanisme asuransi sosial dengan tu"uan agar seluruh
enduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi sehingga
mereka daat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan (Kemenkes =I#
2014).
16
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
17/31
K. %asi$itas Kesehatan Tingkat Pertama Program JKN
Casilitas kesehatan adalah $asilitas elayanan kesehatan yang
digunakan untuk melaksanakan uaya elayanan kesehatan erorangan
baik romoti$# re6enti$# kurati$ mauun rehabilitati$ yang dilakukan oleh
emerintah atau masyarakat (Kemenkes =I# 201-). Casilitas kesehatan
yang menyelenggarakan elayanan kesehatan bagi engguna JKN terdiri
atas CKP dan CK=B. Casilitas Kesehatan ingkat Pertama (CKP)
adalah $askes yang menyelenggarakan elayanan kesehatan indi6idu
yang bersi$at umum untuk keerluan engamatan# romoti$# re6rnti$#
mendiagnosis# erawatan atau elayanan kesehatan lainnya. (Kemenkes
=I# 2014). Prosedur layanan kesehatan dalamJKN yaitu elayann bagi
asien dilaksanakan se>ara ber"en"ang yang dimulai elayanan bagi
asien dilaksanakan se>ara ber"en"ang yang dimulai dari CKP yang
diselenggarakan oleh CKP temat eserta terda$tar. Casilitas kesehatan
tingkat ertama eserta JKN terdiri dari uskesmas# dokter# dokter gigi#
klinik ratama dan =umah ,akit Kelas * Pratama yang beker"a sama
dengan 7PJ, Kesehatan (Kemenkes =I# 2014).
*okter raktek baik dokter umum mauun dokter gigi termasuk $asilitas
kesehatan tingkat ertama ada rogram JKN dengan melakukan ker"a
sama dengan 7PJ, Kesehatan dan memenuhi ersyaratan yang telah
ditetakan. Pusat kesehatan masyarakat yang selan"utnya disebut
Puskesmas meruakan $askes yang menyelenggarakan uaya kesehatan
masyarakat dan uaya kesehatan erseorangan tingkat ertama# dengan
lebih mengutamakan uaya romoti$ dan re6enti$ untuk men>aai
dera"at kesehatan masyarakat yang setinggi'tingginya di wilayah
ker"anya. Puskesmas harus didirikan ada setia ke>amatan namun dalam
kondisi tertentu ada satu ke>amatan daat didirikan lebih dari satu
Puskesmas berdasarkan ertimbangan kebutuhan elayanan# "umlah
enduduk dan aksesbilitas. Pelayanan kesehatan meruakan uaya yang
diberikan oleh Puskesmas keada masyarakat# men>aku eren>anaan#
elaksanaan# e6aluasi# en>atatan# elaoran# dan dituangkan dalam
suatu sistem (Kemenkes =I# 2014).
17
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
18/31
Klinik meruakan $askes yang melaksanakan layanan kesehatan
erorangan dengan melayani elayanan medis dasar dan atau sesialistik
(Kemenkes =I# 2014). 7erdasarkan "enis elayanan# klinik terdiri dari
klinik ratama dan utama. Klinik ratama meruakan klinik yang
melaksanakan elayanan medis dasar baik umum mauun khusus. Klinik
daat diselenggarakan oleh emerintah mauun masyarakat. 7PJ,
Kesehatan dalam menetakan ilihan $asilitas kesehatan melakukan
seleksi# kredensialing dan rekrendensialing dengan kriteria teknis yang
meliuti sumber daya manusia# kelengkaan sarana dan rasarana#
lingku elayanan serta komitmen elayanan (Kemenkes =I# 2014).Kriteria teknis digunakan untuk enetaan ker"asama dengan 7PJ,
Kesehatan# besaran kaitasi dan "umlah eserta yang bisa dilayani.
,eluruh CKP milik NI! PB=I yang beker"asama dengan 7PJ,
Kesehatan# ada masa eralihan dinyatakan sebagai klinik ratama dan
dalam "angka waktu dua tahun harus memenuhi ersyaratan sebagai
klinik ratama se"ak Permenkes No. 1 ahun 201- berlaku# serta CKP
yang beker"a sama dengan 7PJ, Kesehatan dike>ualikan dari kewa"iban
terakreditasi dan harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam "angka
waktu lima tahun (Kemenkes =I# 201-).
5.Dasar hukum ter)entukn'a JKN
7erikut beberaa dasar hukum yang melatarbelakangi terbentuknya JKN#
yaitu (Kemenkes =I# 2014);
*eklarasi +ak sasi 3anusia (+3) atau &ni6ersal Indeendent o$
+uman =ight di>etuskan ada tanggal 10 *esember 14 yang terdiri
dari -0 asal. Pasal 2/ ayat 1 menyebutkan bahwa ,etia orang berhak
atas tingkat hidu yang memadai untuk kesehatan dan kese"ahteraan
dirinya dan keluarganya# termasuk hak atas angan# akaian# erumahan
dan erawatan kesehatan serta elayanan sosial yang dierlukan# dan
berhak atas "aminan ada saat menganggur# menderita sakit# >a>at#
men"adi "anda!duda# men>aai usia lan"ut atau keadaan lainnya yang
mengakibatkannya kekurangan na$kah# yang berada di luar
kekuasaannya.
18
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
19/31
=esolusi D+ ke / hn 200/ di Jenewa; setia negara erlu
mengembangkan &+? melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial
untuk men"amin embiayaan kesehatan yg berkelan"utan.
Pen>aaian +niversal $ealth #overage (&+?) melalui mekanisme
asuransi sosial agar embiayaan kesehatan daat dikendalikan sehingga
keter"aminan embiayaan kesehatan men"adi asti dan terus menerus
tersedia yang ada gilirannya Keadilan sosial bagi seluruh rakyat
Indonesia (sesuai ,ila ke / Pan>a ,ila) daat terwu"ud. Pada Pasal 2 +
ayat (1) (2) (-) &&* 4/ disebutkan;
(1) ,etia orang berhak hidu se"ahtera lahir dan batin# bertemat
tinggal# dan mendaatkan lingkungan hidu yang baik dan sehat serta
berhak memeroleh elayanan kesehatan.
(2) ,etia orang berhak mendaat kemudahan dan erlakuan khusus
untuk memeroleh kesematan dan man$aat yang sama guna men>aai
ersamaan dan keadilan.
(-) ,etia orang berhak atas "aminan sosial yang memungkinkan
engembangan dirinya se>ara utuh sebagai manusia yang bermartabat.
,elan"utnya ada asal -4 ayat (1)# (2)# (-) &&* 14/ disebutkan
(Kemenkes =I# 2014);(1) Cakir miskin dan anak'anak yang terlantar dielihara oleh negara.
(2) Negara mengembangkan sistem "aminan sosial bagi seluruh rakyat
dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mamu sesuai
dengan martabat kemanusiaan.
(-) Negara bertanggung "awab atas enyediaan $asilitas elayanan
kesehatan dan $asilitas elayanan umum yang layak.
,etia saat kita sangat berotensi mengalami risiko antara lain; daat
ter"adi sakit berat# men"adi tua dan ensiun# tidak ada endaatan'masa
hidu bisa an"ang. ,ementara dukungan anak!keluarga lain tidak selalu
ada dan tidak selalu >uku.
Pada umumnya masyarakat indonesia masih berikir raktis dan "angka
endek sehingga belum ada budaya menabung untuk daat menanggulangi
aabila ada musibah sakit
19
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
20/31
3asyarakat kita umumnya belum insurance minded terutama dalam
asuransi kesehatan. +al ini mungkin remi asuransi yang ada (komersial)
mahal atau memang belum aham man$aat asuransi.
*engan demikian untuk men"amin agar semua risiko tersebut daat
teratasi tana adanya hambatan $inan>ial maka Jaminan Kesehatan
Nasional yang diselenggarakan melalui mekanisme asuransi kesehatan
sosial yang bersi$at nasional# wa"ib# nirlaba# gotong royong# ekuitas# dll
meruakan "alan keluar untuk mengatasi risiko yang mungkin ter"adi
dalam kehiduan kita (Kemenkes =I# 2014).
Keuntungan JKN!surasi Kesehatan ,osial (Kemenkes =I# 2014);
Kenaikan 7iaya kesehatan daat ditekan
7iaya dan 3utu :ankes daat dikendalikan
Keesertaannya bersi$at wa"ib bagi seluruh enduduk.
Pembayaran dengan sistem rosekti$
danya keastian embiayaan yankes berkelan"utan
3an$aat :ankes komrehensi$ (romoti$# re6enti$# kurati$ dan
rehabilitati$)
Portabilitas nasional; eserta teta mendaatkan "aminan kesehatan
yang berkelan"utan meskiun eserta berindah temat tinggal atau temat
beker"a dalam wilayah NK=I.
Perbedaan asuransi ,osial dengan asuransi komersial daat dilihat dari -
sisi# yaitu (Kemenkes =I# 2014);1. Keesertaan asuransi sosial bersi$at wa"ib bagi seluruh enduduk#
sedangan asuransi komersial bersi$at sukarela.
2. suransi sosial bersi$at nirlaba atau tidak berorientasi men>ari
keuntungan (not for profit )# sedangkan asuransi komersial berorientasi
men>ari keuntungan ( for profit ).
-. suransi sosial man$aatnya komrehensi$ ( promotif, preventif, kuratif,
dan reha!ilitatif ) sesuai dengan kebutuhan medis# sedangkan asuransi
komersial man$aatnya terbatas sesuai dengan remi yang dibayarkan.
20
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
21/31
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
22/31
/. Prinsi" ke"esertaan )ersifat a3i)
Keesertaan wa"ib dimaksudkan agar seluruh rakyat men"adi
eserta sehingga daat terlindungi. 3eskiun keesertaan bersi$at
wa"ib bagi seluruh rakyat# eneraannya teta disesuaikan dengan
kemamuan ekonomi rakyat dan emerintah serta kelayakan
enyelenggaraan rogram. ahaan ertama dimulai dari eker"a di
sektor $ormal# bersamaan dengan itu sektor in$ormal daat men"adi
eserta se>ara mandiri# sehingga ada akhirnya ,istem Jaminan
,osial Nasional (,J,N) daat men>aku seluruh rakyat (Kemenkes
=I# 201-).
5. Prinsi" !ana amanat
*ana yang terkumul dari iuran eserta meruakan dana titian
keada badan'badan enyelenggara untuk dikelola sebaik'baiknya
dalam rangka mengotimalkan dana tersebut untuk kese"ahteraan
eserta (Kemenkes =I# 201-).
. Prinsi" hasi$ "enge$o$aan Dana Jaminan Sosia$
*iergunakan seluruhnya untuk engembangan rogram dan untuk
sebesar'besar keentingan eserta (Kemenkes =I# 201-).
Ke"esertaan Asuransi Kesehatan
*i dalam &ndang ,J,N diamanatkan bahwa seluruh enduduk wa"ib en"adi eserta "aminan kesehatan termasuk DN yang
tinggal di Indonesia lebih dari enam bulan. &ntuk men"adi eserta
harus membayar iuran "aminan kesehatan. 7agi yang memunyai
uah!ga"i# besaran iuran berdasarkan ersentase uah!ga"i dibayar
oleh eker"a dan Pemberi Ker"a. 7agi yang tidak memunyai
ga"i!uah besaran iurannya ditentukan dengan nilai nominal
tertentu# sedangkan bagi masyarakat miskin dan tidak mamu
22
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
23/31
membayar iuran maka iurannya dibayari emerintah. 7eberaa
engertian (Kemenkes =I# 2014);
1. Peserta adalah setia orang# termasuk orang asing yang beker"a
aling singkat 5 (enam) bulan di Indonesia# yang telah
membayar iuran
2. Peker"a adalah setia orang yang beker"a dengan menerima
ga"i# uah# atau imbalan dalam bentuk lain.
-. Peker"a Penerima &ah adalah setia orang yang beker"a ada
emberi ker"a dengan menerima ga"i atau uah.
4. Peker"a 7ukan Penerima &ah adalah setia orang yang
beker"a atau berusaha atas risiko sendiri/. Pemberi Ker"a adalah orang erseorangan# engusaha# badan
hukum atau badan lainnya yang memeker"akan tenaga ker"a#
atau enyelenggara negara yang memeker"akan egawai
negeri dengan membayar ga"i# uah# atau imbalan dalam bentuk
lainnya.
Status Ke"esertaan !a$am JKN
Peserta rogram JKN meruakan setia orang termasuk orang
asing yang beker"a minimal selama enam bulan di Indonesia dan
telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh emerintah.
(Kemenkes =I# 2014). Peserta rogram JKN terdiri dari atas dua
kelomok yaitu; Peserta Penerima 7antuan Iuran (P7I) "aminan
kesehatan dan eserta bukan P7I "aminan kesehatan. Peserta P7I
"aminan kesehatan adalah $akir miskin dan orang tidak mamu.
Peserta bukan P7I "aminan kesehatan adalah eker"a enerima
uah dan anggota keluarganya# eker"a bukan enerima uah dan
anggota keluarganya serta bukan eker"a dan anggota keluarganya
(Kemenkes =I# 2014). Iuran Jaminan kesehatan untuk eserta
eker"a enerima uah dibayarkan oleh emberi ker"a dan eker"a
sendiri sedangkan iuran eserta mandiri (eker"a bukan enerima
23
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
24/31
uah dan bukan eker"a) dibayarkan oleh eserta sendiri keada
7PJ, Kesehatan sesuai kelas erawatannya (Kemenkes =I# 2014).
Ke"uasan Pasien
Keuasan men"adi bagian menyeluruh dari kegiatan "aminan mutu
layanan kesehatan# dimana keuasan asien men"adi salah satu
dimensi mutu layanan kesehatan yang enting dengan demikian
maka keuasan asien meruakan salah satu tu"uan dari
eningkatan mutu layanan kesehatan. Keuasan elanggan
meruakan reson elanggan terhada kesesuaian haraan sebelum
menerima elayanan dan setelah elayanan yang diterima
elanggan. Keuasan meruakan tanggaan elanggan dengan
terenuhinya kebutuhan dan haraan. +al tersebut diatas
meruakan bentuk enilaian elanggan terhada elayanan yang
diterima# men>erminkan kesesuaian emenuhan kebutuhan dengan
haraan (3unin"aya# 2011)..
,alah satu sasaran yang di>aai dalam engembangan JKN adalah
keuasan asien# dimana dalam eta "alan JKN disebutkan bahwa
aling sedikit /F asien menyatakan uas diberikan elayanan
oleh $askes yang beker"asama dengan 7PJ, ada tahun 2014 dan
ada akhirnya men>aai keuasan asien sebesar /F ada tahun
201 (*J,N# 2012). Perres No. 12 ahun 201- menyebutkan
bahwa dalam "angka waktu aling sedikit tiga bulan eserta JKN
berhak memilih CKP yang diinginkan. danya mutasi esertaJKN tentu akan berdamak bagi CKP terkait besaran kaitasi dan
"umlah eserta yang bisa dilayani Parasuraman dan 7eryy dalam
3unin"aya (2011) telah melaksanakan enelitian dan
mengidenti$ikasi lima dimensi dalam menilai mutu elayanan.
Kelima dimensi karakteristik mutu elayanan;
24
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
25/31
1. 7ukti langsung (tangi!les) bahwa mutu elayanan kesehatan daat
dirasakan oleh ara enggunanya se>ara langsung dengan menggunakan
inderanya (mata# telinga dan rasa) untuk menilai mutu layanan kesehatan
yang diterima meliuti ketersediaan sarana dan rasarana# kebersihan dan
kenyamanan ruang enerimaan asien# ketersediaan sarana komunikasi#
temat arkir# enamilan sta$ yang rai# menarik dan bersih.
2. Kehandalan (relia!ility) meliuti kemamuan memberikan elayanan
dengan segera# terer>aya# akurat# sesuai dengan yang telah di"an"ikan dan
bersika simati keada elanggan.
-. *aya tangga (responsiveness) yaitu keinginan dan kemamuan dalammemberikan elayanan yang tangga# >eat# teat waktu dan tidak lama
keada elanggannya.
4. Jaminan (assurance) yaitu kriteria yang berkaitan dengan engetahuan#
kesoanan dan keer>ayaan elanggan keada etugas. *imensi ini
meliuti keramahan# kometensi teknis dan keamanan.
/. mati (empathy) yaitu kriteria yang berkaitan dengan keedulian dan
erhatian keada setia elanggan# memahami kebutuhan mereka dan bisa
dihubungi elanggan yang membutuhkan bantuan.
Keuasan asien diengaruhi oleh $aktor lingkungan $isik gedung mauun
enamilan etugas# ke"elasan in$ormasi# erhatian etugas terhada
masalah sikososial asien# engaturan sistem layanan kesehatan untuk
memberi kemudahan asien# komentensi etugas dengan konsistenterhada standar layanan kesehatan# akses# biaya layanan kesehatan dan
kesinambungan layanan kesehatan. *isebutkan "uga bahwa keuasan
asien diengaruhi oleh relia!ility# assurance, humanitas, responsiveness,
tangi!le, aksesi!ilitas# emati# sumber biaya# diagnostik dan karakteristik
asien. *aat disimulkan bahwa keuasan asien diengaruhi oleh
banyak $aktor atau meruakan konse multi dimensi (,ulastomo# 2000).
Meto!e Pengukuran Ke"uasan
25
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
26/31
Pengukuran keuasaan asien digunakan sebagai dasar dalam erubahan
sistem layanan kesehatan sehingga erangkat yang digunakan untuk
mengukur keuasan harus daat dier>aya dan handal. erdaat indikator
untuk mengukur keuasan asien (3urti# 2000).
1. Keuasan asien terhada akses layanan kesehatan# dinyatakan oleh sika
dan engetahuan se"auh mana layanan kesehatan tersedia# kemudahan
memeroleh layanan kesehatan ada saat biasa mauun gawat darurat.
2. Keuasan asien terhada mutu layanan kesehatan# dinyatakan oleh sika
terhada kometensi teknis dokter mauun etugas dalam melayani
asien# erubahan yang dalami asien setelah mendaatkan layanan
kesehatan. Keuasan asien terhada roses layanan kesehatan#
dinyatakan dengan keuasan termasuk hubungan antar manusia dengan
tingkat keer>ayaan ada dokter# engertian tentang diagnosis dan se"auh
mana kesulitan untuk memahami en"elasan dokter serta ren>ana
engobatan.
-. Keuasan asien terhada sistem layanan kesehatan# dinyatakan oleh sika
melalui engamatan terhada $asilitas $isik# sistem er"an"ian dalam hal
waktu tunggu# "umlah dan "enis keluhan yang diterima oleh sistem layanan
kesehatan.
erdaat beberaa metode yang diergunakan untuk mengukur keuasan
elanggan (Ilyas# 200-).
1. ,istem keluhan dan saran dengan enyediaan kotak saran# hotline service#
dan lain'lain yang memberikan kesematan ada elanggan atau asien
dalam menyamaikan keluhan# komentar saran dan endaat elanggan.
2. &host shopping (embelan"a misterius) dengan memeker"akan beberaa
orang (ghost shopper) sebagai asien atau embeli roduk selan"utnya
melaorkan temuannya sehingga daat di"adikan ertimbangan oleh
organisasi untuk engambilan keutusan.
-. ost customer analysis dengan menghubungi elanggan yang telah
berhenti atau beralih kelayanan kesehatan lain sehingga diketahui
enyebabnya sehingga organisasi daat mengambil keutusan dalam
enyemurnaan berikutnya.
4. ,ur6ei keuasan elanggan dengan melakukan sur6ei dan enelitian
mengenai keuasan elanggan melalui kuesioner# wawan>ara langsung#
26
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
27/31
teleon mauun os.
Manfaat Ke"uasan Pasien
Komonen keuasan asien men"adi salah satu komonen yang enting
dari mutu layanan kesehatan. Pasien atau masyarakat yang mengalami
keuasan dalam elayanan kesehatan memiliki ke>enderungan asien
untuk mengikuti nasihat dan taat ada engobatan yang dilakukan#
sedangkan ketidakuasan asien dalam elayanan kesehatan >enderung
akan menyebabkan ketidakatuhan akan engobatan dan berindah ke
$askes lainnya. Pasien yang mendaatkan elayanan memuaskan akan
men"adi embeli ulang# "ika terus menerus memeroleh keuasan makaakan men"adi elanggan setia. Pelanggan setia inilah yang daat di"adikan
sebagai mitra dalam elayanan kesehatan. Keuasan elanggan
diuayakan sebagai langkah menu"u kesetiaan dan kemitraan dengan
elanggan (bbas# 200-).
3an$aat keuasan asien terhada elayanan kesehatan di $askes
berdamak ada kesetiaan asien dalam menggunakan kembali $askes
tersebut. +asil enelitian engaruh kualitas layanan terhada kesetiaan
asien di eheran Iran menun"ukkan patient loyalty daat berua
membi>arakan hal yang ositi$ tentang $askes dari mulut kemulut#
kemauan untuk merekomendasikan $askes tersebut keada teman samai
kemauan menggunakan $askes itu kembali sangat diengaruhi oleh
keuasannya terhada mutu layanan $askes yang ditun"ukkan dengan
emat dimensi mutu yaitu kehandalan# komunikasi# emati# bukti $isik dan
biaya. +asil enelitian di India menun"ukkan# bahwa keuasan asiendiantaranya ditentukan oleh kualitas layanan yang diberikan oleh provider #
sika# erilaku tenaga kesehatan dan biaya yang dikeluarkan. Keterlibatan
provider dalam elayanan kesehatan sering dikaitkan atau beru"ung ada
keuasan asien# sehingga keuasan asien ini akan memengaruhi
loyalitasnya ada provider tersebut yaitu berua merekomendasikan
provider ada koleganya# keatuhan dan mau menggunakan kembali
elayanan bahkan untuk tingkat elayanan yang lebih tinggi atau lebih
27
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
28/31
mahal (Ilyas# 200-).
?ara Pembayaran Casilitas Kesehatan (Kemenkes# 2014);
1. 7PJ, Kesehatan membayaran keada $asilitas kesehatan tingkat
ertama dengan Kaitasi.
2. ,edangkan untuk $asilitas kesehatan ru"ukan tingkat lan"utan 7PJ,
membayaran >ara IN ?7EGs. (sistem aket)
-. Jika disuatu daerah tidak memungkinkan embayaran berdasarkan
kaitasi # 7PJ, Kesehatan diberi wewenang untuk melakukan
embayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.
Cara "em)a'aran %asi$itas Kesehatan 8
a. Pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh $asilitas kesehatan yang
tidak men"alin ker"asama dengan 7PJ, Kesehatan dibayar dengan
enggantian biaya# yang ditagihkan langsung oleh $asilitas kesehatan
keada 7PJ, Kesehatan dan dibayar oleh 7PJ, Kesehatan setara
dengan tari$ yang berlaku di wilayah tersebut. Peserta tidak
dierkenankan diungut biaya aaun terhada elayanan tersebut
b. 7PJ, Kesehatan wa"ib membayar Casilitas Kesehatan atas elayanan
yang diberikan keada Peserta aling lambat 1/ (lima belas) hari se"ak
dokumen klaim diterima lengka.
>. 7esaran embayaran keada $asilitas kesehatan ditentukan berdasarkan
keseakatan 7PJ, Kesehatan dengan asosiasi $asilitas kesehatan di
wilayah tersebut dengan menga>u ada standar tari$ yang ditetakan
oleh 3enteri
d. *alam hal tidak ada keseakatan atas besaran embayaran# 3enteri
memutuskan besaran embayaran atas rogram JK yang diberikan
e. sosiasi $asilitias kesehatan ditetakan oleh 3enteri (Kemenkes#2014).
Manfaat Jaminan Kesehatan
3an$aat Jaminan Kesehatan terdiri atas 2 "enis yaitu Manfaat me!is
berua elayanan kesehatan dan Manfaat non me!is meliuti
akomodasi dan ambulans.mbulans hanya diberikan untuk asien
ru"ukan dari Casilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang
ditetakan oleh 7PJ, Kesehatan (Kemenkes# 2014).
a. Manfaat me!is bersi$at elayanan erorangan; romoti$#
28
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
29/31
re6enti$# kurati$ H rehabilitati$ termasuk 73+P dan obat sesuai
kebutuhan medis.
b. Manfaat non me!is meliuti akomodasi dan ambulans. mbulans
hanya diberikan untuk asien ru"ukan dari Casilitas Kesehatan
dengan kondisi tertentu yang ditetakan oleh 7PJ, Kesehatan.
Pelayanan yang tidak di"amin (Kemenkes# 2014);
1. idak sesuai rosedur
2. Pelayanan diluar Caskes :g beker"asama dengan 7PJ,
-. Pelayanan bertu"uan kosmetik#
4. Eeneral >he>k u# engobatan alternati$#
/. Pengobatan untuk mendaatkan keturunan# Pengobatan Imotensi#
5. Pelayanan Kes Pada ,aat 7en>ana @ dan. Pasien 7unuh *iri !Penyakit :g imbul kibat Kesenga"aan &ntuk
3enyiksa *iri ,endiri! 7unuh *iri!Narkoba
Pem)ia'aan Pe$a'anan Dokter Ke$uarga
3enyelenggarakan elayanan dokter keluarga tentu memerlukan
ketersediaan dana yang >uku. idak hanya untuk engadaan
sarana dan rasarana medis dan nonmedis yang dierlukan
(investment cost ) tetai "uga untuk membiayai elayanan dokter
keluarga yang diselenggarakan (operational cost ). 3ekanisme
embiayaan yang sering ditemukan ada elayanan kesehatan ada
dua ma>am yaitu (Kemenkes# 2014);
a. Pembiayaan se>ara tunai ( fee for service) yang artinya setia
kali asien datang ke dokter keluarga maka akan membayar
biaya elayanan.
b. Pembiayaan melalui asuransi kesehatan (health insurance)
yang artinya setia kali asien datang ke dokter keluarga tidak erlu membayar se>ara tunai karena embayaran tersebut telah
ditanggung oleh ihak ketiga yaitu badan asuransi.
Bentuk Pem)ia'aan Pe$a'anan "a!a Dokter Ke$uarga
3enurut Ilyas (200-) bentuk embiayaan atau embayaran yang
dilakukan oleh badan asuransi keada enyedia elayanan kesehatan
memiliki banyak "enis. 7entuk yang aling lama dikenal adalah
embiayaan!embayaran atas dasar tagihan (reim!ursement ).
29
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
30/31
Pembayaran ini dilakukan oleh badan asuransi keada enyedia
elayanan kesehatan sesuai tagihan yang diberikan. *alam
er"alanannya# embayaran ini menimbulkan banyak masalah baik
dari segi administrasi mauun enyalahgunaan elayanan. Keadaan
ini tentu akan memberatkan badan asuransi dan berdamak ada
kenaikan remi eserta asuransi# hal ini daat memi>u biaya kesehatan
akan terus meningkat.
3engatasi masalah tersebut# badan asuransi mulai memerkenalkan
bentuk embayaran ra'uaya ( pre-payment ). Pembayaran ra'uaya
adalah sistem embayaran oleh badan asuransi keada enyedia
elayanan kesehatan yang besar biayanya dihitung di muka dan
enyedia elayanan menerima besar biaya tersebut tana
memerhatikan biaya ril yang dikeluarkan oleh enyedia elayanan
untuk elayanan yang diberikan. Pembiayaan ra'uaya saat ini
digunakan adalah (Ilyas# 200-);
a. ,istem kaitasi (capitation system)
,istem kaitasi adalah sistem embayaran di muka yang dilakukan
badan asuransi keada enyedia elayanan kesehatan berdasarkan
keseakatan harga yang dihitung untuk setia eserta untuk "angka
waktu tertentu. *engan sistem embayaran kaitasi# besar biaya
yang dibayar oleh badan asuransi keada enyedia elayanan
kesehatan tidak ditentukan oleh $rekwensi enggunaan elayanan
kesehatan oleh eserta melainkan ditentukan oleh "umlah eserta
dan keseakatan "angka waktu "aminan.
b. ,istem aket ( packet system),istem aket adalah sistem embayaran di muka yang dilakukan
badan asuransi keada enyedia elayanan kesehatan berdasarkan
keseakatan harga yang dihitung untuk suatu aket elayanan
kesehatan tertentu. *engan sistem embayaran aket# besar biaya
yang dibayar oleh badan asuransi keada enyedia elayanan
kesehatan tidak ditentukan oleh "enis elayanan kesehatan yang
diberikan melainkan aket elayanan kesehatan yang
diman$aatkan.
30
-
8/18/2019 Askes Gedong Tataan New
31/31
>. ,istem anggaran (!udget system)
,istem anggaran adalah sitem embayaran di muka yang
dilakukan oleh badan asuransi keada enyedia elayanan
kesehatan berdasarkan keseakatan harga# sesuai dengan besar
anggaran yang dia"ukan enyedia elayanan kesehatan.
Pembayaran dengan sistem anggran besarnya biaya yang dibayar
oleh badan asuransi keada enyedia elayanan kesehatan tidak
ditentukan oleh "enis elayanan yang diberikan melainkan
berdasarkan besar anggran yang telah diseakati.
P. skes masih menerakan fee for services dalam sistem
embayarannya ada enyedia elayanan kesehatan men"elang
tahun 10'an. wal tahun 10'an# P. skes menerakan
konse kaitasi (capitation) bagi rawat "alan tingkat ertama dan
tari$ aket bagi erawatan rumah sakit. ahun 1# konse
kaitasi diterakan di seluruh Indonesia bagi elayanan rawat
"alan tingkat ertama. ,istem embayaran kaitasi
menitikberatkan PPK sebagai enanggung risiko. *emikian ula
tari$ aket rawat ina dan tari$ rawat "alan tingkat lan"utan
diterakan di seluruh rumah sakit di Indonesia. ,e"ak tahun 1#
P. skes menerakan standar obat dan la$on harga (*P+) bagi
eserta skes sosial (,ulastomo# 2000).