asma:o us adecuado de dispositivos para inhalaciónrato de inhalación para la administración de...

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AsmausoadecuadodedispositivosparainhalacioacutenJoseacute R Fernaacutendez-Soto1 Elsy M Navarrete-Rodriacuteguez1 Blanca E Del-Riacuteo-Navarro1 Omar J Saucedo-Ramiacuterez1 Jaime M Del-Riacuteo-Chivardi1 Neacutestor A Meneses-Saacutenchez1 Laura Gochicoa-Rangel2 y Juan J Sienra-Monge3

1Servicio de Alergia e Inmunologiacutea Hospital Infantil de Meacutexico Federico Goacutemez 2Departamento de Fisiologiacutea Respiratoria Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosiacuteo Villegas 3Jefatura de Pediatriacutea Ambulatoria Hospital Infantil de Meacutexico Federico Goacutemez Ciudad de Meacutexico Meacutexico

BoletiacutenMeacutedicodel HospitalInfantildeMeacutexico

ARTIacuteCULODEREVISIOacuteN

Resumen

La terapia inhalada se considera la piedra angular del manejo del asma Sin embargo a pesar de ser la forma ideal de administracioacuten de estos medicamentos solamente el 70 de los pacientes cumple el tratamiento adecuadamente y soacutelo del 39 al 67 de los meacutedicos conocen y pueden explicar de forma adecuada las distintas teacutecnicas de inhalacioacuten La tera-pia inhalada tiene caracteriacutesticas muy particulares El depoacutesito pulmonar de un medicamento inhalado a traveacutes del tracto respiratorio es maacutes complejo que cuando se administra por viacutea oral y variacutea dependiendo de varios factores tanto inherentes al medicamento como a la forma de administrarlo Para que la terapia inhalada sea exitosa se requiere que se generen partiacuteculas del medicamento de un tamantildeo apropiado que penetren maacutes allaacute de la orofaringe y la laringe y que puedan depositarse en los pulmones Existen muacuteltiples dispositivos para la administracioacuten de medicamentos en la viacutea respiratoria baja Cada uno ha probado tener una eficacia similar siempre y cuando se utilicen con la teacutecnica correcta La decisioacuten para su uso se realiza con base en la edad del paciente la capacidad de coordinar entre la inhalacioacuten y la activacioacuten del dis-positivo y la presencia de siacutentomas agudos La eleccioacuten del dispositivo a utilizar siempre deberaacute hacerse de forma conjun-ta evaluando pros y contras de cada uno de los dispositivos y siempre de forma individualizada

Palabras clave Asma Nebulizadores Vaporizadores Inhalaciones Tratamiento

Asthma correct use of inhalation drug-delivery devices

Abstract

Inhaled therapy is considered the cornerstone of asthma treatment However despite being the ideal form of drug delivery it is recognized that only 70 of patients have an adequate attachment to their treatment and only 39-67 of physicians can explain the optimal inhaler technique Inhaled therapy has very specific characteristics Pulmonary deposit of an inhaled medication through the respiratory tract is more complex than when administered orally and depends on several factors inherent to both the medication and the administration For successful inhaled therapy the drug needs to be converted into particles of an appropriate size which can enter beyond the oropharynx and larynx and be deposited in the lungs There are multiple devices for the administration of drugs in the lower respiratory tract each one with a similar efficacy as long as

Correspondencia Elsy Maureen Navarrete-Rodriacuteguez

E-mail draenavarretegmailcom

Disponible en internet 11-01-2019

Bol Med Hosp Infant Mex 2019765-17

wwwbmhimcom

Fecha de recepcioacuten 01-10-2018

Fecha de aceptacioacuten 08-10-2018

DOI 1024875BMHIM18000127

1665-1146copy 2019 Hospital Infantil de Meacutexico Federico Goacutemez impreso por Permanyer Meacutexico SA de CV todos los derechos reservados

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Bol Med Hosp Infant Mex 201976

Introduccioacuten

El asma constituye un grave problema de salud a escala mundial Actualmente afecta a maacutes de 300 mi-llones de personas1 y tiene una prevalencia estimada del 1 al 182 Su frecuencia se ha visto incrementada en los uacuteltimos antildeos y dada la importancia que tiene el padecimiento y la derrama econoacutemica que supone su mal manejo se han realizado muchos esfuerzos para mejorar el tratamiento de los pacientes que la presentan

Es bien sabido que la piedra angular del manejo del asma es la terapia inhalada3 Sin embargo a pesar de esto se reconoce que solamente el 70 de los pacientes cumple el tratamiento adecuadamente4 y soacutelo del 39 al 67 de los meacutedicos conocen y pueden explicar las teacutecnicas de inhalacioacuten adecuadas5

La primera referencia conocida de la administracioacuten de un aerosol con fines terapeacuteuticos es el papiro de Ebers (1554 aC) en el que se describiacutea la inhalacioacuten del vapor que desprendiacutean las plantas de belentildeo negro (Hyoscyamus niger) en pacientes con dificultad para respirar6 No fue hasta 1858 que se presentoacute en la Academia de Medicina de Pariacutes el primer inhalador laquoa presioacutenraquo inventado por Sales Girons en Francia Seis antildeos despueacutes en Londres Newton patentaba un apa-rato de inhalacioacuten para la administracioacuten de medica-mentos en polvo seco7 Para la primavera de 1955 la hija del director general de Riker Laboratories Inc le preguntoacute a su padre por queacute no podiacutea tener su medi-camento para el asma en una lata de aerosol como el espray de cabello8 Para ese momento los pacientes con asma se administraban su medicamento bronco-dilatador a traveacutes de un nebulizador de mano sin la posibilidad de medir una dosis reproducible9 lo que provocaba gran variacioacuten en los efectos terapeacuteuticos En el verano de ese antildeo se iniciaron los primeros en-sayos cliacutenicos con un prototipo de inhalador de dosis medida presurizada (pMDI) con lo que se demostroacute su eficacia Los primeros pMDI sulfato de isoproterenol y bitartrato de epinefrina fueron lanzados en marzo de 19568 En la deacutecada subsecuente se inicioacute el desarro-llo de espaciadores y caacutemaras con vaacutelvula de reten-cioacuten lo que evidencia que para alcanzar el control de los siacutentomas del asma no solo importaba el tipo de

faacutermaco sino tambieacuten el dispositivo y la teacutecnica utili-zada para su administracioacuten9

Cuando se habla de terapia inhalada se debe tomar en cuenta que esta tiene caracteriacutesticas muy particu-lares El depoacutesito pulmonar de un medicamento inha-lado a traveacutes del tracto respiratorio es maacutes complejo que cuando se administra por viacutea oral y variacutea depen-diendo de varios factores tanto inherentes al sujeto como al medicamento y a la forma de administrarlo

Dentro de los factores dependientes del sujeto se debe considerar tanto la geometriacutea del aacuterbol bronquial como el patroacuten ventilatorio y la mecaacutenica pulmonar Ambos factores se describen a continuacioacutenndash Geometriacutea del aacuterbol bronquial Las viacuteas aeacutereas tie-

nen aproximadamente 23 generaciones las primeras 14 presentan muacutesculo liso circunferencial y cartiacutelago y corresponden al 5 del total del aacuterbol bronquial las uacuteltimas siete abarcan el 95 de la superficie de la viacutea aeacuterea y no presentan cartiacutelago El estiramiento y traccioacuten son lo que permite a esta seccioacuten mante-ner su permeabilidad4 Debido a lo anterior es de suponer que diferentes faacutermacos estaacuten dirigidos a diversas regiones Por ejemplo los β2-agonistas ge-neralmente estaacuten dirigidos a generaciones de viacuteas aeacutereas maacutes proximales que contienen muacutesculo liso circunferencial mientras que los esteroides presen-tan una distribucioacuten maacutes uniforme ya que sus recep-tores estaacuten presentes a lo largo de toda la viacutea aeacute-rea10 A este hecho se debe sumar que existe un cambio en el diaacutemetro circunferencial de la viacutea res-piratoria conforme se avanza en cada generacioacuten por lo que el tamantildeo de la partiacutecula del faacutermaco administrado influiraacute directamente en el sitio de su depoacutesito

ndash Patroacuten ventilatorio y mecaacutenica pulmonar El grado de enfermedad pulmonar en el momento de la inhala-cioacuten tambieacuten influye significativamente en el depoacutesito pulmonar la inflamacioacuten hipersecrecioacuten de moco y broncoconstriccioacuten reducen el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias y aumentan la velocidad del flujo de aire y la turbulencia lo que provoca el depoacutesito del faacuter-maco en las viacuteas respiratorias proximales11 Otro dato importante a tomar en cuenta es que los nintildeos tienen viacuteas respiratorias maacutes pequentildeas que los adultos y

it is used with the correct technique The decision of which device should be used is made based on the age of the patient the ability to coordinate between the inhalation and activation of the device and the presence of acute symptoms The choi-ce of the device must be evaluated individually

Key words Asthma Nebulizers Vaporizers Inhalation Treatment

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JR Fernaacutendez-Soto et al Dispositivos para inhalacioacuten

es probable que las viacuteas respiratorias de pacientes asmaacuteticos sean maacutes estrechas que las viacuteas respira-torias de sujetos sanos debido a la inflamacioacuten re-modelacioacuten y broncoconstriccioacuten caracteriacutesticos de este padecimiento12Con respecto a los factores inherentes al medica-

mento dentro de los maacutes importantes estaacuten el tamantildeo de la partiacutecula la velocidad de ingreso el crecimiento higroscoacutepico y la carga electrostaacuteticandash Tamantildeo de la partiacutecula Para que la terapia inhalada

sea exitosa se requiere que se generen partiacuteculas de medicamento que penetren maacutes allaacute de la orofa-ringe y la laringe y que se depositen en la viacutea aeacuterea pequentildea3 Dado que los aerosoles generan partiacuteculas de varios tamantildeos al igual que los inhaladores de polvo seco (DPI)1 se utiliza una medida laquopromedioraquo conocida como diaacutemetro de la masa media aerodinaacute-mica (DMMA) cuyo significado es que el 50 de las partiacuteculas en el aerosol son maacutes pequentildeas y el 50 maacutes grandes que la DMMA reportada4

El diaacutemetro aerodinaacutemico se considera el factor rela-cionado con la partiacutecula maacutes importante que afecta el depoacutesito del aerosol10 Las partiacuteculas gt 5 μm son maacutes propensas a depositarse por impacto en la oro-faringe y ser deglutidas13 las partiacuteculas de 4 a 5 μm se depositan de manera primaria en las viacuteas aeacutereas bronquialesconductoras y las partiacuteculas maacutes peque-ntildeas permanecen en la corriente de aire y son llevadas a las viacuteas perifeacutericas y la regioacuten alveolar (Fig 1)

Al entrar en la viacutea aeacuterea las partiacuteculas se deposita-raacuten por tres mecanismos impacto sedimentacioacuten y difusioacuten Esto depende de la velocidad de inhalacioacuten y el tamantildeo de la partiacuteculabull ImpactoSeoriginaporelchoquedelaspartiacuteculas

de aerosol en la viacutea aeacuterea y afecta generalmente a partiacuteculas gt 5 μm que se administran con alta velocidad de disparo o descarga y de flujo inspira-torio Lo primero depende del dispositivo y lo se-gundo del paciente Este mecanismo es muy im-portante para el depoacutesito de faacutermacos en las primeras siete generaciones de bronquios413 y ocurre principalmente con agonistas β2-adreneacutergi-cos Si el paciente se encuentra llorando se debe evitar administrar el medicamento ya que aumenta el impacto Se recomienda realizar siempre inha-laciones lentas y estables en pacientes tranquilos y no olvidar que se si se utiliza un inhalador de dosis medida se debe de acompantildear de una caacute-mara espaciadora y utilizar la teacutecnica adecuada

bull Sedimentacioacuten Es el asentamiento de partiacuteculasde entre 05-5 μm por efecto de la gravedad13 Se

produce predominantemente en viacuteas aeacutereas de me-diano calibre y maacutes allaacute de la generacioacuten ocho donde la velocidad de aire es menor4La sedimen-tacioacuten se favorece durante una inhalacioacuten profunda y aplazando lo maacutes que se pueda la exhalacioacuten para que las partiacuteculas se precipiten por gravedad y se pueda alcanzar un mayor depoacutesito pulmonar

bull Difusioacuten Afecta a partiacuteculasmuy pequentildeas (lt 1μm) en regiones de bajo flujo pulmonar donde el movimiento aleatorio de las mismas denominado movimiento Browniano tiene una mayor influencia que la gravedad14 (Fig 2) Aunque las partiacuteculas pequentildeas (asymp1 μm) tienen mayor potencial de ser exhaladas (10 de la dosis) la mayor parte de la dosis se deposita a nivel pulmonar (60) y una cantidad mucho menor a nivel orofariacutengeo (30)15

ndash Velocidad de ingreso El flujo de aire influye directa-mente en el impacto de las partiacuteculas en las paredes de las viacuteas aeacutereas y constituye uno de los aspectos maacutes importantes en el depoacutesito pulmonar Una inha-lacioacuten lenta y profunda despueacutes de una exhalacioacuten profunda con una duracioacuten de 2 a 3 s en nintildeos y de 4 a 5 s en adultos genera flujos de 30 lmin que son ideales para pMDI y miacutenimos para DPI16 El flujo ins-piratorio mayor a 60 lmin incrementa el impacto en la orofaringe y las viacuteas respiratorias superiores por lo que se debe de evitar hacerlo de manera precipi-tada Con el uso de las caacutemaras espaciadoras se disminuye la velocidad de ingreso y el depoacutesito orofariacutengeo

ndash Crecimiento higroscoacutepico La adicioacuten y eliminacioacuten de agua pueden afectar significativamente el tamantildeo de

Figura 1 Tamantildeo de partiacuteculas inhalables en relacioacuten con el diaacutemetro de la viacutea respiratoria

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partiacutecula de un aerosol higroscoacutepico (que tiene tenden-cia a absorber humedad del ambiente) y la deposicioacuten Algunas partiacuteculas pueden incrementar de tamantildeo en condiciones de alta humedad Este crecimiento se en-cuentra en funcioacuten del diaacutemetro inicial de la partiacutecula sieslt1 mmpuedeincrementarhastacincovecessutamantildeo mientras que si es gt 2 mm el tamantildeo puede aumentar hasta tres veces La humedad de la viacutea res-piratoria es suficiente para generar estos cambios

El aumento en el tamantildeo de partiacutecula por encima del tamantildeo inicial afecta la cantidad de faacutermaco deposi-tado y particularmente su distribucioacuten en la viacutea respiratoria13

ndash Carga electrostaacutetica La disponibilidad del medica-mento en aerosol puede verse afectada por cargas electrostaacuteticas presentes durante su generacioacuten o transporte lo que afecta el depoacutesito pulmonar17

La carga electrostaacutetica de los aerosoles puede variar dependiendo de la formulacioacuten el material utilizado en los dispositivos y las caacutemaras espaciadoras Tra-tando de minimizar este problema se han implemen-tado diversas estrategias que tienen como objetivo mejorar la disponibilidad del medicamento en la viacutea respiratoria Estas incluyen el uso de materiales an-tiestaacuteticos en los dispositivos de inhalacioacuten o el cebar las paredes de la caacutemara espaciadora con 20 dosis del medicamento inhalado para recubrir la superficie interna y minimizar la carga estaacutetica Actualmente la solucioacuten maacutes praacutectica y menos costosa es usar espa-ciadores no conductores lavarlos con detergente para trastes y secarlos al aire libre Todo esto permite una mayor entrega final del medicamento18

Formadeadministracioacutentipodedispositivo

El eacutexito de la terapia inhalada implica la adecuada eleccioacuten del faacutermaco la seleccioacuten del dispositivo con el cual se administraraacute15 y sobre todo la correcta ca-pacitacioacuten para su uso

Un gran nuacutemero de dispositivos de inhalacioacuten han sido disentildeados en los uacuteltimos antildeos En general se asume que el dispositivo ideal deberiacutea tener las si-guientes caracteriacutesticasndash Efectivo Permite la inhalacioacuten de las partiacuteculas del

medicamento le 6 μm independientemente del flujo inspiratorio del paciente

ndash Reproducible Permite la inhalacioacuten de la misma can-tidad de medicamento siempre

ndash Preciso Permite saber el nuacutemero de dosis del medi-camento restante en el dispositivo

ndash Estable Es capaz de proteger el medicamento de los efectos de la temperatura y cambios de humedad

ndash Coacutemodo Es faacutecil de utilizar faacutecilmente transportable de tamantildeo pequentildeo multidosis

ndash Versaacutetil Permite el uso de diferentes combinaciones de medicamentos por inhalacioacuten

ndash Amigable con el ambiente No debe contener conta-minantes quiacutemicos ni dantildear la capa de ozono

ndash Asequible Tiene un precio justo y es recargable19En la actualidad los dispositivos se agrupan dependien-

do del tipo y forma de administracioacuten del medicamentondash pMDIndash DPIndash Inhaladores de niebla fina (soft mist)ndash Nebulizadores mecaacutenicos y ultrasoacutenicos

Figura 2 Mecanismos de depoacutesito pulmonar (modificado de Muchatildeo et al14)

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Todos han probado una eficacia similar siempre y cuando se utilicen con la teacutecnica correcta20 La deci-sioacuten de su uso se toma basaacutendose en la edad del paciente la capacidad de coordinar entre la inhalacioacuten y la activacioacuten del dispositivo y en la presencia de siacuten-tomas de asma (esto afecta el flujo inspiratorio)21 Una vez considerados estos factores y despueacutes de haber instruido al paciente en la teacutecnica especiacutefica del dispo-sitivo el profesional de la salud debe solicitar una de-mostracioacuten para cerciorase de que se haga de manera correcta

Inhaladores de dosis medida presurizados

Fue uno de los primeros dispositivos utilizados cuya principal innovacioacuten fue la portabilidad Antes de ellos se utilizaban aparatos de tamantildeo considerable para nebulizar el medicamento Otra ventaja que supuso su uso fue la practicidad con una teacutecnica adecuada de inhalacioacuten profunda se podiacutea administrar la dosis del medicamento deseado solo y finalmente su caracte-riacutestica de ser multidosis

El pMDI es un dispositivo que genera un aerosol (sis-tema de dos fases definido como la dispersioacuten de una suspensioacuten de partiacuteculas soacutelidas o gotas liacutequidas en un medio gaseoso)22 mediante el uso de un cartucho pre-surizado de aluminio que contiene el medicamento mi-cronizado en una suspensioacuten con etanol como cosol-vente e hidrofluoroalcano (HFA) como propelente Durante varias deacutecadas se utilizoacute clorofluorocarbono (CFC) como propelente para los pMDI sin embargo este gas dantildea la capa de ozono Como en 1987 se firmoacute el protocolo de Montreal se establecioacute el cambio de CFC por HFA el cual no afecta la capa de ozono23

Los componentes estructurales del pMDI convencio-nal son el frasco vaacutelvula dosificadora activador pieza bucal formulacioacuten y propelente24 La suspensioacuten del medicamento se encuentra a una presioacuten de 3 a 4 atmoacutesferas y genera partiacuteculas de 2 a 4 μm La vaacutelvula dosificadora estaacute disentildeada para entregar una cantidad precisa de aerosol (20-100 μl) cada vez que el dispo-sitivo se activa Cuando el inhalador no se utiliza una vaacutelvula interna entre el frasco y la caacutemara de medicioacuten se abre lo que permite que la caacutemara se llene de una mezcla de propelente-medicamento en forma liacutequida Al mismo tiempo otra vaacutelvula externa entre la caacutemara de medicioacuten y el aire del exterior se cierra Mientras el paciente presiona el frasco para la activacioacuten de la dosis la vaacutelvula interna se cierra y la externa se abre liberando la mezcla de medicamento-propelente

retenida en la caacutemara a traveacutes del orificio del activador en forma de aerosol Internamente el activador incluye una boquilla de pulverizacioacuten (orifico activador) y la caacutemara de expansioacuten en la cual el propelente liberado de la caacutemara de medicioacuten se expande y se volatiliza parcialmente debido a la disminucioacuten de la presioacuten25-27 (Fig 3)

A escala mundial los pMDI son los dispositivos de inhalacioacuten maacutes ampliamente utilizados para el trata-miento del asma y de la enfermedad pulmonar obstruc-tiva croacutenica3 (Tabla 1)

Inhaladores de dosIs medIda presurIzados con espacIador

Un espaciador es un dispositivo de extensioacuten que se situacutea entre el paciente y el pMDI28 Estos dispositivos ayudan a mejorar la eficiencia en el uso de los cartu-chos presurizados al aumentar la distancia entre la boca y el dispositivo lo que disminuye la velocidad de flujo del aerosol y el impacto en la orofaringe y permite la evaporacioacuten del freoacuten y la disminucioacuten del tamantildeo de la partiacutecula Ademaacutes facilitan la penetracioacuten y de-poacutesito pulmonar (mayor al 30)

Varios factores influyen sobre su eficacia el espacio entre la entrada y la salida del inhalador el material del que estaacuten hechos la teacutecnica de inhalacioacuten y el cuidado en general del dispositivo

Existen diferentes tipos de espaciadores el tubo abierto el disentildeo de flujo inverso en el cual el pMDI se situacutea cerca de la boca y es disparado en direccioacuten lejana al paciente y la caacutemara con reservorio o de retencioacuten que es el maacutes utilizado y que permite man-tener el aerosol dentro de la caacutemara por un tiempo fi-nito329 (Fig 4) Los hay de gran diversidad de tamantildeo desde 50 ml hasta 750 ml lo cual puede impactar en la cantidad total del faacutermaco que se deposita en la orofaringe o en los pulmones Cuando el espaciador es pequentildeo se deposita menos medicamento a nivel pulmonar y maacutes a nivel orofariacutengeo Inversamente al aumentar la capacidad del espaciador existe un mejor depoacutesito a nivel pulmonar y menos a nivel orofariacutengeo Sin embargo cuando se trata de pacientes con un volumen corriente pequentildeo (nintildeos le 2 antildeos) el volu-men de espaciado grande requiere de tiempos maacutes largos de administracioacuten30 Existen estudios donde los diferentes dispositivos espaciadores aumentan la biodisponibilidad del medicamento inhalado3132 Sin embargo el punto fundamental para la entrega del medicamento es una teacutecnica adecuada3334

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A pesar de las diferencias entre los diferentes espa-ciadores todos tienen algunas ventajas inherentes a los disentildeosndash Reducen la velocidad de las partiacuteculas del pMDI lo

cual se produce durante el tiempo que el aerosol atraviesa la longitud del espaciador o caacutemara de retencioacuten con vaacutelvula

ndash Incrementan la fraccioacuten de partiacuteculas finas FPF de-bido al impacto de las partiacuteculas maacutes grandes del medicamento y la evaporacioacuten parcial del propelente dentro de la caacutemara35

ndash Superan en parte el problema de coordinar la activacioacuten con la inhalacioacuten incrementando asiacute el depoacutesito pulmonar No obstante la coordinacioacuten es necesaria ya que se ha demostrado que los retrasos

en la inhalacioacuten reducen significativamente la entre-ga pulmonar36

ndash Pueden utilizarse a cualquier edad incluso en pa-cientes en asistencia respiratoria mecaacutenica y con traqueostomiacutea

ndash No producen tos ni broncoespasmo reflejo que a veces se presenta con el uso de pMDI sin espaciadorDebido a que reducen el impacto en la orofaringe los

espaciadores y las caacutemaras de retencioacuten con vaacutelvula se recomiendan para el uso principalmente de corticos-teroides Sin embargo aun asiacute es importante enjuagar la boca del paciente despueacutes de inhalar un corticoste-roide con cualquiera de estos dispositivos para retirar las partiacuteculas impactadas en la orofaringe10

Figura 3 Componentes clave de los dispositivos Inhaladores presurizados de dosis medida (A) polvo seco Diskus (B) y Turbuhaler (C) y Respimat (D) (modificado de Newman SP y Azouz W et al2627)

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La mayoriacutea de los espaciadores estaacuten hechos de ma-teriales plaacutesticos no conductores la aerosolizacioacuten y el manejo cotidiano inducen una carga electrostaacutetica en la superficie interna y externa de los mismos El efecto neto de estas cargas electrostaacuteticas es la atraccioacuten de partiacuteculas de aerosol hacia las paredes y la reduccioacuten significativa de la dosis disponible de aerosol para inha-lacioacuten37 Se han desarrollado algunos espaciadores laquosin estaacuteticaraquo que se basan en el tipo de material plaacutestico utilizado o en la presencia de una capa extremadamente delgada de metal en su superficie interna que reduce la estaacutetica En las caacutemaras de retencioacuten con este tipo de

materiales el aerosol se mantiene suspendido por pe-riodos maacutes prolongados38

Una recomendacioacuten para disminuir la estaacutetica en los dispositivos es que tanto los nuevos como los previa-mente utilizados se laven con detergente para trastes liacutequido diluido no se enjuaguen y se dejen secar al aire libre Estas medidas permitiraacuten que se acumule un revestimiento con este material dentro del espaciador que disminuiraacute la estaacutetica3739 lo que incrementaraacute la entrega de medicamento por el espaciador El efecto del revestimiento con detergente sobre la carga elec-trostaacutetica disminuye despueacutes de una semana40 pero

Tabla 1 Medicamentos disponibles en Meacutexico en dispositivo pMDI DPI y niebla fina

Tipo de medicamento Nombre geneacuterico Marcas

pMDI Broncodilatadores de corta accioacuten Salbutamol Ventolinreg Assalreg Aurosalreg Farmarestreg Inbumedreg Salamolreg Salbutalanreg

Bromuro de ipratropio Atopyoreg y Atroventreg

Esteroides inhalados Beclometasona Qvarreg Baclonetreg Beclazonereg Dobiproreg Mizraba

Ciclesonida Alvescoreg

Fluticasona Flixotidereg

Budesonida Numarkreg Aerosialreg Jagodireg

Combinacioacuten de esteroide inhalado y broncodilatadores de larga accioacuten

Fluticasona con salmeterol Seretide Evohalerreg Lasfligenreg

Budesonida con formoterol Vannairreg

Mometasona con formoterol Zenhalereg

DPI Esteroides inhalados Budesonida Dosis uacutenica Miflonide Aerolizerreg

Multidosis Pulmicort Turbuhalerreg

Mometasona Multidosis Elovent Twisthalerreg


Fluticasona con salmeterol Dosis uacutenica Nimbus y Ulfhinlasreg

Multidosis Seretide Diskus e Irflosol Forspiroreg

Budesonida con formoterol Multidosis Symbicort Turbuhalerreg

Bromuro de aclidinio con formoterol Dosis uacutenica Duaklir Genuairreg

Beclometasona con formoterol Multidosis Innovair Nexthalerreg

Trifenatato de vilanterol con fluticasona

Multidosis Relvar Elliptareg

Broncodilatadores de larga accioacuten Fumarato de formoterol Multidosis Oxis Turbuhalerreg

Niebla fina Broncodilatador de corta accioacuten Salbutamol con bromuro de ipratropio

Combivent Respimatreg

Broncodilatador de larga accioacuten Tiotropio Spiriva Respimatreg

DPI inhalador de polvo seco pMDI inhalador presurizado de dosis medida

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la eficiencia del depoacutesito del faacutermaco a nivel pulmonar se sigue manteniendo durante cuatro semanas por lo que se recomienda repetir el lavado en este tiempo41

La principal desventaja de este tipo de dispositivos es que generalmente son voluminosos y menos portaacute-tiles que un pMDI

Inhaladores de dosIs medIda presurIzados actIvados por InhalacIoacuten

Se desarrollaron para superar el problema de mala coordinacioacuten de activacioacuten-inhalacioacuten con los pMDI estaacutendar Los inhaladores de dosis medida presuriza-dos activados por inhalacioacuten (BA-pMDI) actualmente disponibles son el Autohaler que automaacuteticamente se acciona a velocidades de flujo inspiratorio de asymp30 lmin y el Easi-Breathe que se activa a 20 lmin10

Inhaladores de polvo seco

A principios de los setenta aparecieron los primeros DPI en los EE UU42 que se presentaron como una

opcioacuten maacutes amigable con el medio ambiente (al no contener productos fluorados) con mayor estabilidad quiacutemica que las formulaciones liacutequidas28 y que reque-riacutean miacutenima coordinacioacuten entre la respiracioacuten y la ac-tivacioacuten del dispositivo43 El primero en aparecer fue el Spinhaler dispositivo unidosis que perforaba una caacutepsula que se depositaba manualmente en una ranura y era inhalado por una pieza bucal Conforme pasaron los antildeos se agregaron mejoras al disentildeo dispositivos multidosis y sustancias acarreadoras que permitiacutean una mejor entrega a nivel pulmonar

Actualmente existen dos tipos baacutesicos de DPI seguacuten en el nuacutemero de dosis que el dispositivo puede llevar unidosis donde el medicamento es suministrado en caacutepsulas individuales que se depositan manualmente por el paciente y multidosis que utilizan dosis medidas y selladas de faacutebrica empacadas de tal manera que el dispositivo no tenga que ser recargado De estos uacuteltimos existen aquellos que tienen la formulacioacuten a granel (en masa) en un reservorio y que tienen un me-canismo incorporado para medir dosis individuales tras la activacioacuten y aquellos con cantidades predosificadas y dispensadas de faacutebrica dentro de discos cartuchos o tiras empacadas en bliacutesteres10

Desde el punto de vista del disentildeo las partes prima-rias de un DPI son las mismas para todos los tipos de dispositivos Consisten en una formulacioacuten en polvo un mecanismo de dosificacioacuten que contiene (o mide) una sola dosis de medicamento un principio de desa-glomeracioacuten del polvo que dispersa el polvo en la corriente de aire inhalado y una pieza bucal44 (Fig 3)

Los DPI disponibles actualmente se clasifican como dispositivos pasivos porque utilizan la energiacutea de la vibracioacuten que ejerce el paciente al inhalar sobre la pie-za bucal para facilitar la desaglomeracioacuten del medica-mento6 y por lo tanto la entrega de la dosis depende del esfuerzo inspiratorio del paciente Para cada inha-lador hay un miacutenimo de energiacutea es decir el flujo inspiratorio requerido para proporcionar una eficiente desagregacioacuten de la formulacioacuten debajo del umbral miacutenimo de energiacutea el paciente no tendraacute el efecto te-rapeacuteutico del medicamento La mayoriacutea de los DPI comercialmente disponibles requieren de una tasa de flujo inspiratorio pico entre 30 y 60 lmin para la entrega del polvo con algunas variaciones en los diferentes dispositivos Es importante tener en cuenta que nintildeos adultos mayores y aquellos que experimenten una exa-cerbacioacuten grave pueden no ser capaces de generar el flujo inspiratorio suficiente para su adecuado funciona-miento por lo que en estos pacientes se requeriraacute el uso de un dispositivo de inhalacioacuten diferente

Figura 4 Tipos de dispositivos complementarios (caacutemara espaciadora) para inhaladores presurizados de dosis medida (modificado de Adkinson Jr et al29)

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En general los DPI actuales tienen una media de depoacutesito en las viacuteas respiratorias entre el 40 y el 80 de la dosis medida45 (con una adecuada teacutecnica de inhalacioacuten) que resulta similar e incluso ligeramente mejor que aquellos observados para los pMDI29 La mayoriacutea de estos dispositivos se valen del uso de una sustancia acarreadora (lactosa o glucosa) que se mez-cla con el medicamento y permite que el polvo pueda pasar maacutes faacutecilmente fuera del dispositivo La mayor parte de estas partiacuteculas debido a su tamantildeo (20-65 μm) se depositan en la orofaringe (por lo que se debe recomendar siempre el enjuague bucal) lo que permite que las partiacuteculas maacutes pequentildeas del me-dicamento (1-2 μm) se entreguen a nivel pulmonar29

Un punto a considerar es que la humedad del am-biente puede afectar marcadamente el medicamento suministrado desde el DPI La dosis entregada a nivel pulmonar disminuye en un ambiente huacutemedo proba-blemente como resultado de la aglutinacioacuten del polvo por la humedad antildeadida por lo que es de suma im-portancia almacenar los DPI en un ambiente friacuteo y seco Otra desventaja es que estos dispositivos no pueden utilizarse en pacientes con asistencia respira-toria mecaacutenica ni con traqueostomiacutea

En la actualidad existen diferentes dispositivos DPI Turbuhaler Diskus Eklira Irflosol Twisthaler Ellipta Diskhaler En general todos ellos funcionan bajo el mismo principio y cambian solo en algunas especificaciones como el flujo inspiratorio el uso de transportadores y el disentildeo (Tabla 1)46

Inhalador de niebla fina

La idea de desarrollar este tipo de dispositivos era combinar las ventajas de los pMDI y los nebulizadores Son pequentildeos inhaladores portaacutetiles y manuales que no requieren un suplemento de energiacutea (como los pMDI) para liberar el medicamento Se presentan libres de propelente en forma de una suave niebla lo que disminuye la probabilidad de depoacutesito orofariacutengeo

Actualmente se cuenta con el dispositivo conocido como Respimat (Boehringer-Ingelheim) Este inhala-dor estaacute disponible en tres presentaciones bromuro de ipratotropiosalbutamol (Combivent) bromuro de tio-tropio (Spiriva) y olodaterol (Striverdi)

La solucioacuten del medicamento es almacenada en una bolsa plegable dentro del cartucho del dispositivo Res-pimat tiene un resorte de tensioacuten que al ser torcido

Tabla 2 Comparacioacuten de distintos tipos de inhaladores

Tipo y marca Tamantildeo de las partiacuteculas (μm)

Depoacutesito pulmonar ()

Depoacutesito fariacutengeo ()

Flujo inspiratorio requerido (litrosmin)

pMDIGeneralICP + CaacutemaraPartiacutecula fina

Innovairreg

Alvescoreg

14‑82‑321‑21

78‑34112‑683

31‑3450‑52

539‑822312

33‑58329

20‑3020‑3020‑3020‑30

DPI GeneralMonodosis

Aerolizerreg Breezhalerreg Handihalerreg

1‑219‑79

2839

25‑3013‑20

39178

70‑75734571

30‑60gt 90gt 90lt 50

MultidosisDiskusreg

Easyhalerreg Elliptareg Genuairreg Nexthalerreg Spiromaxreg Turbuhalerreg Twisthalerreg

35mdash2‑4mdash

14‑15mdash

17‑542‑22

76185‑3115‑2730156

28‑49142‑3836‑37

mdashmdashmdash

54743mdash

53‑716mdash

30‑60lt 50lt 50

60‑9060‑9060‑9050‑60lt 50

Niebla fina Respimatreg 1‑2 40‑53 193‑39 20‑30

DPI inhalador de polvo seco ICP inhalador de cartucho presurizado pMDI inhalador presurizado de dosis medidaModificado de De Aacutevila et al49

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Tabla 3 Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de dispositivos

Tipo Ventajas Desventajas

pMDI ndash Portaacutetil y compactondash Difiacutecil de contaminarndash Menos costoso que otros inhaladoresndash Dosis entregada y tamantildeo de la partiacutecula

independiente de la maniobra de inhalacioacutenndash Adecuado para situaciones de urgenciandash Tiempo de tratamiento cortondash Disponible para la mayoriacutea de las formulaciones

de medicamentos

ndash Inhalacioacuten lenta y profunda (30 lmin) seguida de 10 s de sostener la respiracioacuten o

ndash Respiracioacuten lenta a volumen corriente empezando inmediatamente despueacutes de la activacioacuten

ndash Activacioacuten de solo una dosis por inhalacioacuten

pMDI con espaciador ndash Adecuado para nintildeos pequentildeos y adultos mayoresndash Reduccioacuten del depoacutesito orofariacutengeondash Adecuado para situaciones de urgencia

ndash Retraso muacuteltiples disparos y carga estaacutetica reducen la biodisponibilidad pulmonar

ndash Voluminoso mucho menos portable que el pMDI solo

ndash La mayoriacutea de los espaciadores estaacuten especiacuteficamente disentildeados para un pMDI

DPI ndash Pequentildeo y portaacutetilndash Activado por respiracioacutenndash Se requiere menor coordinacioacuten del pacientendash Poco tiempo de tratamientondash Disponible para la mayoriacutea de las sustancias

ndash Se requiere de flujo inspiratorio moderado a altondash No adecuado para nintildeos lt 4 antildeosndash Puede no ser apropiado para situaciones de

urgenciandash Algunos sensibles a la humedadndash No adecuado para la entrega de grandes dosis de

broncodilatadores

DPI inhalador de polvo seco pMDI inhalador presurizado de dosis medidaModificado de Broeders ME et al50

a 180deg fuerza un volumen medido de solucioacuten de me-dicamento a traveacutes de un tubo capilar dentro de una microbomba una vez que el paciente presiona el botoacuten de liberacioacuten de dosis la energiacutea liberada del resorte impulsa la dosis dentro del uniblock la parte estructu-ral uacutenica de este dispositivo El uniblock permite que la solucioacuten de medicamento pase a traveacutes de canales de filtro muy finos y libera dos corrientes de chorro de solucioacuten de medicamento que convergen y crea una fraccioacuten grande de gotitas respirables con baja veloci-dad (Fig 3)47

El inhalador de niebla fina aerosoliza partiacuteculas entre 1 a 58 μm lo que ayuda a evitar la peacuterdida del medi-camento durante la exhalacioacuten y a facilitar el depoacutesito pulmonar a traveacutes del mecanismo de sedimentacioacuten48 con un depoacutesito pulmonar de alrededor del 40 al 53

Seleccioacutendelinhalador

Existen factores importantes cuando se selecciona un inhalador49 (Tabla 2) Por ejemplo el tamantildeo de la partiacutecula la preferencia del paciente la habilidad para utilizar y generar un nivel apropiado de flujo inspiratorio para el dispositivo5051 y las ventajas y desventajas descritas para cada uno de ellos (Tabla 3) En pobla-cioacuten pediaacutetrica existen problemas especiacuteficos que hay

que tomar en cuenta cuando se prescribe un inhalador por ejemplo se sabe que el llanto reduce de manera importante la entrega de aerosol a las viacuteas aeacutereas perifeacutericas por lo que se deberaacute recomendar un am-biente tranquilo que incremente la comodidad de este grupo de pacientes durante la administracioacuten de los medicamentos inhalados

A pesar de no estar incluido en esta revisioacuten un nebulizador puede ser utilizado como una alternativa adecuada especialmente en el escenario de siacutentomas agudos sin embargo los nebulizadores no se reco-miendan para el tratamiento croacutenico y continuo porque son maacutes caros la administracioacuten del medicamento con-sume maacutes tiempo y requiere de mayor mantenimiento Ademaacutes los nebulizadores son fuentes potenciales de contaminacioacuten microbiana del tracto respiratorio tanto los nebulizadores portaacutetiles en jet como los ultrasoacutenicos se han asociado con neumoniacutea nosocomial52

Teacutecnicadeinhalacioacuten

Independientemente del dispositivo que se reco-miende es muy importante la capacitacioacuten del pacien-te sobre el adecuado uso (Tablas 4 5 y 6) Existen varios videos informativos disponibles en Internet53-55

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A pesar de la terapia adecuada cuando se evaluacutea a un paciente con siacutentomas de asma no controlado una de las preguntas que deben hacerse es si el paciente estaacute utilizando la medicacioacuten prescrita Las tasas de

adherencia al medicamento en pacientes asmaacuteticos son bajas Esto se debe al mal control de la enferme-dad exacerbaciones alto costo del tratamiento y falta de acceso a los servicios de salud

Tabla 4 Teacutecnica para uso de pMDI

1 Quite la tapa de la pieza bucal del inhalador

2 Agite el inhalador (no es necesario para algunos pMDI con HFA El paciente debe revisar el folleto de instrucciones)

3 Sostenga el inhalador en posicioacuten vertical

4 Exhale todo el aire

5 Coloque la pieza bucal del inhalador entre sus labios y dientes o coloque la pieza bucal a 4 cm de distancia de su boca mantenga su lengua abajo y fuera del camino de la pieza bucal

6 Dispare el inhalador justo despueacutes de una inhalacioacuten muy lenta y muy profunda

7 Continuacutee inhalando muy lentamente hasta que sus pulmones se llenen (debe tomar por lo menos 5 segundos en llenar sus pulmones)

8 Retire el inhalador de su boca y aguante la respiracioacuten mientras cuenta hasta 10 o lo maacutes que pueda

9 Exhale lentamente

HFA hidrofluoroalcano pMDI inhalador presurizado de dosis medidaModificado de Sanchis J et al53

Tabla 5 Teacutecnica para uso de pMDI con espaciador o caacutemara espaciadora

1 Quite la tapa de la pieza bucal

2 Active el inhalador si es la primera vez que se usa si ha estado varios diacuteas sin uso o si se cayoacute El activar el inhalador implica agitarlo y dispararlo al aire (lejos de la cara) hasta cuatro ocasiones (revise las instrucciones del dispositivo)

3 Inserte el pMDI en el espaciador

4 Agite el pMDI durante 5 segundos de forma vigorosa

5 Mantenga el inhalador en posicioacuten vertical entre su dedo iacutendice y el pulgar puede usar la otra mano para sujetar el espaciador

6 Exhale de forma normal a traveacutes de su boca

7 Coloque la pieza bucal entre sus dientes y cierre los labios firmemente alrededor de la pieza bucal del espaciador (si usa una maacutescara facial coloacutequela sobre la nariz y la boca)

8 Aseguacuterese de que su lengua no bloquee la pieza bucal del espaciador

9 Presione el contenedor del pMDI con su dedo iacutendice para que salga el medicamento

10 Al mismo tiempo inhale profunda y lentamente a traveacutes de su boca hasta que los pulmones se llenen por completo esto le llevaraacute de 3 a 5 segundos

11 Mantenga la medicina durante 5 a 10 segundos Si no puede inspirar de forma completa o no puede detener la respiracioacuten el tiempo suficiente puede inhalar una segunda ocasioacuten para vaciar el espaciador y detener el aire de nuevo por otros 5 segundos

12 Si usted requiere maacutes de un disparo espere de 15 a 30 segundos entre disparo y disparo Agite de nuevo el pMDI antes del siguiente disparo No deacute dos disparos en el espaciador y trate de vaciarlo con una inhalacioacuten

13 Cuando finalice tape la pieza bucal

14 Si su medicamento contiene un esteroide (a veces llamado glucocorticoide o corticoesteroide) enjuague su boca y haga colutorios con agua despueacutes de su uso Escupa el agua no la trague

15 Puede usar su espaciador para maacutes de un medicamento quite el primero para usar los siguientes

pMDI inhalador presurizado de dosis medida

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Es frecuente que los pacientes utilicen sus inhalado-res de manera incorrecta En algunos casos solo del 46 al 59 de los pacientes realizan una teacutecnica de inhalacioacuten eficiente56 e incluso el 25 nunca han reci-bido capacitacioacuten con una teacutecnica del correcto uso de inhalador57 Dos revisiones sistemaacuteticas sobre la pro-blemaacutetica del uso de inhaladores indican que solamen-te el 31 de asmaacuteticos que utilizan espaciadores lo hacen con la teacutecnica adecuada Los errores maacutes fre-cuentes son la mala coordinacioacuten entre el disparo y la inhalacioacuten y el no poder retener la respiracioacuten despueacutes de la deposicioacuten del medicamento lo que llega a ocurrir hasta en el 45 de los casos58

Entre los profesionales de la salud la teacutecnica fue correcta en solamente el 155 cifra que ha disminui-do en los uacuteltimos antildeos59

A la fecha no existen una serie de pasos universales para todos los dispositivos sin embargo cada uno cuenta con unas instrucciones de uso muy similares

Las demostraciones personales o en grupos peque-ntildeos son las maacutes eficaces y es importante no perder de vista que el reentrenamiento perioacutedico es siempre necesario60 La teacutecnica de inhalacioacuten mejora a casi el doble (del 574 al 979) despueacutes de tres sesiones de entrenamiento61

En conclusioacuten el control oacuteptimo del asma depende en gran medida de la terapeacuteutica seleccionada del dispositivo empleado y de la eliminacioacuten de factores que reducen la adherencia del paciente al tratamiento La seleccioacuten del dispositivo siempre deberaacute hacerse

de forma conjunta con el paciente evaluando los pros y los contras de cada uno de ellos

Responsabilidadeseacuteticas

Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animalesConfidencialidaddelosdatos Los autores decla-

ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientesDerechoa laprivacidadyconsentimiento infor-

mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes

Conflictodeintereses

Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses

Financiamiento

No se recibioacute ninguacuten tipo de financiamiento para la realizacioacuten de la presente revisioacuten

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Tabla 6 Teacutecnica de para uso de DPI Turbuhalerreg y Diskusreg

Teacutecnica de Turbuhaler Teacutecnica de Diskus

1 Retire la tapa del inhalador 1 Abra el inhalador

2 Mantenga el inhalador en posicioacuten vertical 2 Empuje la palanca hacia atraacutes por completo

3 Gire el mango en sentido contrario a las manecillas del reloj y luego de regreso hasta escuchar un click

3 Exhale a volumen residual

4 Exhale a volumen residual 4 Exhale lejos de la pieza bucal

5 Exhale lejos de la pieza bucal 5 Coloque la boquilla entre los dientes y los labios

6 Coloque la boquilla entre los dientes y los labios 6 Inhale con fuerza y profundamente

7 Inhale con fuerza y profundamente 7 Sostenga la respiracioacuten durante 5 segundos

8 Sostenga la respiracioacuten durante 5 segundos 8 Exhale lejos de la pieza bucal

9 Exhale lejos de la pieza bucal (coloque la tapa despueacutes del uso del Turbuhaler) 9 Cierre el inhalador

DPI inhalador de polvo secoModificado de Basheti IA et al55

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59 Plaza V Giner J Rodrigo GJ Dolovich MB Sanchis J Errors in the use of inhalers by health care professionals a systematic review J Allergy Clin Immunol Pract 20186987-95

60 Scichilone N Asthma control the right inhaler for the right patient Adv Ther 201532285-92

61 Sumino K Cabana MD Medication adherence in asthma patients Curr Opin Pulm Med 20131949-53

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Introduccioacuten

El asma constituye un grave problema de salud a escala mundial Actualmente afecta a maacutes de 300 mi-llones de personas1 y tiene una prevalencia estimada del 1 al 182 Su frecuencia se ha visto incrementada en los uacuteltimos antildeos y dada la importancia que tiene el padecimiento y la derrama econoacutemica que supone su mal manejo se han realizado muchos esfuerzos para mejorar el tratamiento de los pacientes que la presentan

Es bien sabido que la piedra angular del manejo del asma es la terapia inhalada3 Sin embargo a pesar de esto se reconoce que solamente el 70 de los pacientes cumple el tratamiento adecuadamente4 y soacutelo del 39 al 67 de los meacutedicos conocen y pueden explicar las teacutecnicas de inhalacioacuten adecuadas5

La primera referencia conocida de la administracioacuten de un aerosol con fines terapeacuteuticos es el papiro de Ebers (1554 aC) en el que se describiacutea la inhalacioacuten del vapor que desprendiacutean las plantas de belentildeo negro (Hyoscyamus niger) en pacientes con dificultad para respirar6 No fue hasta 1858 que se presentoacute en la Academia de Medicina de Pariacutes el primer inhalador laquoa presioacutenraquo inventado por Sales Girons en Francia Seis antildeos despueacutes en Londres Newton patentaba un apa-rato de inhalacioacuten para la administracioacuten de medica-mentos en polvo seco7 Para la primavera de 1955 la hija del director general de Riker Laboratories Inc le preguntoacute a su padre por queacute no podiacutea tener su medi-camento para el asma en una lata de aerosol como el espray de cabello8 Para ese momento los pacientes con asma se administraban su medicamento bronco-dilatador a traveacutes de un nebulizador de mano sin la posibilidad de medir una dosis reproducible9 lo que provocaba gran variacioacuten en los efectos terapeacuteuticos En el verano de ese antildeo se iniciaron los primeros en-sayos cliacutenicos con un prototipo de inhalador de dosis medida presurizada (pMDI) con lo que se demostroacute su eficacia Los primeros pMDI sulfato de isoproterenol y bitartrato de epinefrina fueron lanzados en marzo de 19568 En la deacutecada subsecuente se inicioacute el desarro-llo de espaciadores y caacutemaras con vaacutelvula de reten-cioacuten lo que evidencia que para alcanzar el control de los siacutentomas del asma no solo importaba el tipo de

faacutermaco sino tambieacuten el dispositivo y la teacutecnica utili-zada para su administracioacuten9

Cuando se habla de terapia inhalada se debe tomar en cuenta que esta tiene caracteriacutesticas muy particu-lares El depoacutesito pulmonar de un medicamento inha-lado a traveacutes del tracto respiratorio es maacutes complejo que cuando se administra por viacutea oral y variacutea depen-diendo de varios factores tanto inherentes al sujeto como al medicamento y a la forma de administrarlo

Dentro de los factores dependientes del sujeto se debe considerar tanto la geometriacutea del aacuterbol bronquial como el patroacuten ventilatorio y la mecaacutenica pulmonar Ambos factores se describen a continuacioacutenndash Geometriacutea del aacuterbol bronquial Las viacuteas aeacutereas tie-

nen aproximadamente 23 generaciones las primeras 14 presentan muacutesculo liso circunferencial y cartiacutelago y corresponden al 5 del total del aacuterbol bronquial las uacuteltimas siete abarcan el 95 de la superficie de la viacutea aeacuterea y no presentan cartiacutelago El estiramiento y traccioacuten son lo que permite a esta seccioacuten mante-ner su permeabilidad4 Debido a lo anterior es de suponer que diferentes faacutermacos estaacuten dirigidos a diversas regiones Por ejemplo los β2-agonistas ge-neralmente estaacuten dirigidos a generaciones de viacuteas aeacutereas maacutes proximales que contienen muacutesculo liso circunferencial mientras que los esteroides presen-tan una distribucioacuten maacutes uniforme ya que sus recep-tores estaacuten presentes a lo largo de toda la viacutea aeacute-rea10 A este hecho se debe sumar que existe un cambio en el diaacutemetro circunferencial de la viacutea res-piratoria conforme se avanza en cada generacioacuten por lo que el tamantildeo de la partiacutecula del faacutermaco administrado influiraacute directamente en el sitio de su depoacutesito

ndash Patroacuten ventilatorio y mecaacutenica pulmonar El grado de enfermedad pulmonar en el momento de la inhala-cioacuten tambieacuten influye significativamente en el depoacutesito pulmonar la inflamacioacuten hipersecrecioacuten de moco y broncoconstriccioacuten reducen el diaacutemetro de las viacuteas respiratorias y aumentan la velocidad del flujo de aire y la turbulencia lo que provoca el depoacutesito del faacuter-maco en las viacuteas respiratorias proximales11 Otro dato importante a tomar en cuenta es que los nintildeos tienen viacuteas respiratorias maacutes pequentildeas que los adultos y

it is used with the correct technique The decision of which device should be used is made based on the age of the patient the ability to coordinate between the inhalation and activation of the device and the presence of acute symptoms The choi-ce of the device must be evaluated individually

Key words Asthma Nebulizers Vaporizers Inhalation Treatment

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