ASPECT EN IMAGERIE DU CANCER DE LA

VESICULE BILIAIRE

Service de Radiologie de lService de Radiologie de l’’hôpital Habib hôpital Habib ThameurThameur, , Tunis. TunisieTunis. Tunisie

INTRODUCTION

Le cancer de la vésicule biliaire est la tumeur maligne la plus fréquente des VB. C’est une tumeur relativement fréquente du sujet âgé. C’est une tumeur de mauvais pronostic, avec un taux de survie de 5% à 5 ans sauf pour les cas découverts sur une pièce de cholécystectomie.Le développement des moyens d’imagerie, l’amélioration de la résolution spatiale et la possibilité de réalisation de coupes fines (TDM et IRM) ont permis le diagnostic positif, l’étude de l’extension et la classification des tumeurs de la vésicule biliaire.

Le but de cette étude est d’évaluer l’apport et les limites des différents examens d’imagerie dans le diagnostic et le bilan d’extension locorégional et àdistance des tumeurs vésiculaires

OBJECTIF:

MATERIEL ET METHODES

Il s’agit d’une étude rétrospective de 40 patients porteurs de cancer de la vésicule biliaire prouvé histologiquement colligés durant la période 2001 à2005 au sce de chirurgie générale hôpital HABIB THAMEUR de Tunis.

CRITERES D’INCLUSION:

•Patients ayant un cancer vésiculaire découvert fortuitement sur pièce d’anapath.

•Patient ayant au moins un examen d’imagerie.

•Intervention chirurgicale avec compte rendu opératoire précis.

•Étude anapath de la pièce opératoire.

Imagerie

� Une FOGD a été pratiquée chez un patient (devant une hémorragie digestive de grande abondance)

� L’échographie a été pratiquée chez 39 patients

� La TDM a été pratiquée chez 14 patients.

� L’IRM chez 6 patients

TECHNIQUE DES EXAMENS

� L’échographie abdominale: Cet examen utilise une sonde convexe 3,5 à 5MHZ. Un jeune préalable est nécessaire pour étudier la vésicule biliaire (contenu et paroi).Le doppler pulsé et couleur permet d’étudier la vascularisation tumorale et l’extension aux vaisseaux.

� La TDM abdominale: réalisée dans de bonne conditions (patient à jeun)

- Spire 5/7,5 avec un champ d’exploration limité.- Une spire sans injection de PDC est nécessaire pour détecter

les calculs faiblement calcifiés.- Une injection de PDC (au temps artériel pour certains et au

temps portal 60’’) a été pratiquée pour étudier le réhausement correct des structures vasculaires et parenchymateuses.

� L’IRM:- Coupes axiales centrés sur le foie pondérées en séquences SE

T1, T2 et T1 après injection de Gadolinium- Coupes en séquences RARE et HASTE centrées sur les voies

biliaires

� Age: Age moyen 71ans; Ages extrêmes: Max 81ans Min 52ans

� Sexe 28 femmes (70%) 12 hommes (30%)� Une Lithiase est présente dans 33cas soit dans 82%.� CDD:-constipation dans 4 cas.-douleurs de l’hypochondre droit fébrile 20cas.-ictère évoluant d’un seul tenant avec prurit dans 13cas.-Tuméfaction pariétale inflammatoire en rapport avec un nodule de

carcinose dans 2 cas-Hémorragie digestive (nodule de carcinose érodant le bulbe) dans

un cas.

RESULTATS

� Examen:-sensibilité voire défense de l’hypochondre droit (Murphy

positif). N=25-Hépatomégalie irrégulière dure sensible N=7.-Masse de l’hypochondre droit N=7.-ictère cutanéo-muqueux N=13.-Nodule dure pariétal N=2-Matité des flancs N=5.� Biologie:-Biologie normale dans 19cas.-Hyperleucocytose dans 21cas.-cholestase dans 14cas.

RESULTATS

Imagerie� Interprétation des résultats:-Confrontation des examens d’imagerie à la chirurgie et à

l’anapath.-Précision de l’envahissement locorégional et du stade T de la

classification TNM (5ème édition de UICC/AJCC)� Classification TNM: o Stade T1: Lésions polypoides sans épaississement de la paroi.o Stade T2: Lésion nodulaire ou sessile associée à un épaississement local de

la paroi au niveau du site d’attache avec présence d’un plan graisseux séparant la tumeur des organes de voisinage.

o Stade T3: Lésion ne respectant pas le plan graisseux séparant la tumeur d’un organe de voisinage signant l’envahissement de ce dernier (moins de 2 cm au niveau du foie)

o Stade T4: Lésion envahissant deux organes de voisinage ou plus et/ou envahissant le foie de plus de 2 cm.

� La FOGD a été pratiquée chez un patient qui a présenté une hémorragie digestive de grande abondance, et a montré une perte de substance bulbaire avec saignement abondant en jet Forrest 1a. (en rapport avec des nodules péritonéaux érodant le bulbe).

IMAGERIE: Échographie:

0 casExtension au duodénum 4casNodules hépatiques secondaires

5 casHydrocholécyste

18 casDilatation des VBIH et EH

12casAscite

10cas4cas

Masse hépatique hétérogène au niveau du lit vésiculaireExtension au TP

Épaississement pariétal localisé ou diffus irrégulier, bourgeon tumoral au niveau du fond.

25cas

33cas Calcul vésiculaire

Coupe échographique:

• lithiase vésiculaire de 22,6mm.

•Formation tissulaire endoluminale de 32X25mm d’aspect hétérogène.

A/ Volumineuse masse tumorale hétérogène de 9cm occupant le lit vésiculaire et débordant sur les segments IV et V. Elle refoule le TP et comprime la VBP.

B/ Dilatation des VBIH.

A BBranche portale gauche

Masse tumorale hétérogène des segment IV et V refoulant la bifurcation portale

Corrélation Radiologique, Anatomo-pathologique et chirurgicale: Échographie 39 cas

181712 (ascite)carcinose1074Métastases

Échographie

222014Stade 4

542Stade 2

548Stade 3

71115Stade 1

AnapathChirurgieStades

� L’extension péritonéale est difficilement appréciée par l’échographie, le seul signe constant au cours de la carcinose mis en évidence par l’échographie est l’épanchement intra-péritonéal.

� Les métastases hépatiques centimétriques n’ont pas été mis en évidence en échographie.

� L’extension aux organes creux (duodénum ) n’a pas étévisualisée en échographie.

IMAGERIE

� TDM: pratiquée chez 14 cas.-Calcul vésiculaire.10cas-épaississement de la paroi vésiculaire irrégulier localisé ou

diffus 4cas. -Masse hépatique du segment IV hypodense à contours mal

limités.10cas-dilatation des VBIH et EH.11cas-Compression portale.6cas-Adénopathies du hile hépatique et coeliomésentériques 9cas.-Nodules hépatiques 5cas.-Épanchement intra-péritonéal 6 cas.-épaississement du grand épiploon 3cas.

Coupe tomodensitométrique après injection de PDC au temps portal:

•Lithiase vésiculaire (1) et lithiase de la VBP (2) avec épaississement diffus de la paroi vésiculaire..

•Épaississement du grand épiploon(3).

•Ascite de grande abondance (4).

1

2

3

4

Coupe TDM après injection de PDC au temps artériel:

• processus bourgeonnant médio vésiculaire (1) se réhaussant de façon hétérogène après injection de PDC envahissant par contiguïté le segment IV (2).

•VBP dilatée.

1

2

3

Coupe TDM après injection de PDC au temps artériel:� vésicule biliaire épaissie (1) à limites floues contenant un calcul (2) avec

infiltration du parenchyme hépatique par contiguïté (3).� ADP du hile hépatique et coeliomésentériques(4).

1

2

34

Coupe axiale TDM après injection de PDC:

•Vésicule lithiasique à paroi épaissie (1).

•Masse hétérogène du segment IV (2).

2

1

Coupe axiale tomodensitométrique après injection de PDC au temps portal:

•Processus tumoral (1) hétérogène à composante centrale hypodense des segments IV et V englobant la VBP proximale .

•Compression de la branche portale gauche (2).

12

Coupes axiales TDM sans injection de PDC:

•Hydrocholécyste lithiasique (1).

•Dilatation de la VBP (2) et des VBIH (3).

3

1 2

Corrélation Radiologique, Anatomo-pathologique et chirurgicale: TDM 14 cas

7512126carcinose

5Métastases

TDM 14 cas

141412Stade 4

000Stade 2

002Stade 3

000Stade 1

AnapathChirurgieStades

� Dans notre étude les cas ayant bénéficié d’un scanner sont les cas évolués.

� Dans les stades avancés, la TDM a permis une classification adéquate dans la plupart des cas.

� L’extension péritonéale était difficile à mettre en évidence en cas de carcinose peu évoluée (nodules de petite taille, épaississement épiploique minime) le seul signe constant dans ces cas était l’épanchement intra-péritonéal minime.

� IRM: 6cas

-Masse du segment IV mal limitée en hyposignal T1 hypersignal T2 hétérogène se réhaussant modérément après injection de GADO 6 cas.

-Dilatation des VBIH et EH 6cas.

-Des calculs sont visualisés dans 3cas en hyposignal.

Coupe axiale IRM en séquence Fl2d après injection de Gadolinium:

•Vésicule biliaire épaissie notament au niveau du fond (1).

•Masse du segment IV hétérogène.

•VBP et VBIH dilatées (2).

1

2

Corrélation Radiologique, Anatomo-pathologique et chirurgicale:IRM 6cas

666carcinose

666Métastases

IRM 6cas

666Stade 4

000Stade 2

000Stade 3

000Stade 1

AnapathChirurgieStades

� Dans notre étude, l’IRM n’a été pratiquée que dans les formes avancés (6 cas seulement), nos résultats ont été conformes aux résultats de la chirurgie et de l’anapath.

STADES TNM Anapath

� Stade T1: 8cas

� Stade T2: 5cas

� Stade T3: 5cas

� Stade T4: 22cas

� Adénocarcinome dans 37 cas

� carcinome adéno-squameux 3 cas

Discussion

Discussion

Épidémiologie:� Age > 65ans souvent. (Donc les résultats trouvés rejoignent

ceux de la littérature)� Sexe: 4 fois plus fréquents chez les femmes que chez les

hommes.� L’association à une lithiase vésiculaire a été retrouvée dans

70% la littérature.� CDD:-Pièce de cholécystectomie pour LV (si calcul> 3cm le risque de

calculocancer est 10 fois plus lié à l’inflammation chronique) -Douleur de l’hypochondre droit.-Tableau de cholécystite lithiasique.-constipation (en cas de carcinose péritonéale)-Masse des segments IV et V centrée par une vésicule

pathologique, éventuellement ictère.

RAPPEL ANNAPATH� Le cancer de la vésicule biliaire se présente de point de vue

morphologique sous deux formes: 1. Forme infiltrante: développée à partir du collet vésiculaire:

épaississement pariétal extensif en direction du hile hépatique et du foie (ictère cholestatique)

2. Forme végétante: au niveau de la lumière vésiculaire, masse de la vésicule biliaire.

� Il s’agit d’un adénocarcinome dans 90% Facteurs favorisants: vésicule porcelaine, macrolithiase >3cm

(calculocancer) Facteurs d’environnement:� Exposition au pétrole � Infection chronique à la salmonella � Maljonction pancréatico-biliaire: jonction anormale du canal

cystique avec le canal hépatique commun.� Le carcinome épidermoide de la VB 12,7%: de mauvais

pronostic, age plus jeune (40 à 60 ans), métastases fréquentes, atteinte ganglionnaire

� Le carcinome papillaire et anaplasique <10%

IMAGERIE

� L’échographie: Elle montre:� La tumeur sous forme d’un épaississement pariétal irrégulier ou

d’un bourgeon échogène pariétal à développement endoluminal non mobile

� Polype immobile >10 mm (de 2 cm de la taille ont une chance de 65 à95 % d'être malins).

� Des calculs sont généralement visibles� Masse sous hépatique droite hétérogène +/- volumineuse et

infiltrant plus ou moins profondément le foie. (L'identification d'une lithiase dans la masse peut aider à confirmer que l'origine de la masse est vésiculaire plutôt que des autres organes voisins).

� Extension hilaire ou pédiculaire: dilatation des VBIH (le diagnostic différentiel avec une tumeur primitive du hile est souvent difficile)

� Des signes associés tels que: adénopathies régionales, une ascite ou les métastases hépatiques peuvent être visibles.

IMAGERIE

� La TDM: elle montre les mêmes signes que l’échographie:� La tumeur est hypodense avant et après injection de PDC mal

limitée en direction du foie � Une dilatation des voies biliaires.� Elle permet d’établir un bilan de résécabilité de la lésion en

déterminant son bilan d’extension locorégional avec une sensibilité moyenne et une bonne spécificité. Dans la littérature, la sensibilité dans la détection de l’envahissement hépatique est meilleure pour une extension hépatique > à 2cm (100 %) que pour celle < à 2cm (65 %). En ce qui concerne l’extension à la voie biliaire principale, au duodénum et au pancréas, la TDM semble être performante

� La détection de l’extension à l’épiploon est décevante.� L’étude de l’envahissement gastrique par la TDM semble être peu

satisfaisante et doit être effectuée, en cas de doute, par d’autres moyens telles que la fibroscopie et surtout, l’échoendoscopie.

� La TDM semble être sensible dans la détection des lésions de carcinose péritonéale évoluées. Elle est par contre peu performante dans les stades de début où l’épanchement est minime et les nodules de carcinose sont petits.

TDM

� IRM:Les performances diagnostiques de l’IRM et ses limites sont

proches de celles de la TDM.Dans les formes évoluées infiltrantes, la lésion est mieux visualisée

qu’au scanner, sur les coupes parenchymateuses le processus tumoral se présente comme une lésion séssile bourgeonnante ou infiltrante hypointense en T1 et hyperintense en T2.

L’inflammation périlésionnelle en hyper T2.Les calculs sont en hyposignal.La BILI IRM peut montrer une dilatation des VBIH ou EH.

Les limites de notre étude

� Étude rétrospective.� Les cas ayant eu un examen TDM ou IRM sont les formes

avancés donc la sensibilité de ces examens dans la différenciation des stades peu avancés (1 et 2) n’a pas étéétudié.

CONCLUSION

Le carcinome primaire de la vésicule biliaire est un tumeur rare mais fortement maligne et de mauvais pronostic. L’extension rapide vers le hile et le pédicule hépatique explique l’inaccessibilité chirurgicale fréquente.En pratique le diagnostic est suspecté par une échographie réalisée de première intension.Puis on réalise une TDM spiralée ou une IRM pour établir le bilan de résécabilité.

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