associação da classificação da oms e da ahr com fatores

ISSN 00347272

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Associação da classificação da OMS e daAHR com fatores clínico-patológicos docâncer de bocaWHO classification and HRA association with clinicopathological features of oral cancerprognostic factors

Rhayany de Castro LindenblattDanielle Resende CamisascaMestres em Patologia Bucodental pela UFF

Gisele Lago MartinezAperfeiçoamento em Oncologia pelo Inca (RJ)

Simone de Queiroz Chaves LourençoProfessora Adjunto do Programa de Pós-graduação emPatologia do HUAP/UFF

Paulo Antônio Silvestre de FariaChefe do Departamento de Anatomia Patológica do Inca (RJ)

Resumo

Estudos demonstram que as classificações histopa-tológicas auxiliam na análise do grau de malignidade docarcinoma de células escamosas (CCE) bucal. Esse tra-balho estudou o perfil de 44 pacientes diagnosticadosno Inca, em 1999, aplicando as classificações histopato-lógicas da OMS e a Avaliação Histopatológica de Risco(AHR), associando-as com fatores clínico-patológicos. Amaioria dos carcinomas foi classificada como moderada-mente diferenciada e de risco intermediário. A associa-ção da OMS e da AHR com as variáveis clínico-patológi-cas estudadas não mostrou resultados estatisticamentesignificativos. Recomenda-se a aplicação das classifica-ções utilizadas em amostra ampliada, a fim de validar osresultados apresentados.

Palavras-chave: classificações histopatológicas;carcinoma de células escamosas; câncer da boca; prog-nóstico.

Abstract

It has been shown that histopathological classificati-ons assist in the analysis of the degree of malignancy inoral squamous cell carcinoma (OSCC). This work reviewedthe profile of 44 patients diagnosed in INCA in 1999 andapplied WHO classification and Histopathological RiskAssessment (HRA), associating them with clinicopatholo-gical features. Most OSCC were classified as moderatelydifferentiated (WHO) and intermediate-risk (HRA). No sta-tistically significant correlation was found between clinico-pathological features and WHO and HRA analysis. Studiescomprising a larger sample are necessary to validate re-sults found here.

Keywords: histopathological classification; squa-mous cell carcinoma; oral cancer; prognosis.

Observação: Artigo científico vencedor do Fórum de De-bates do 18º Ciorj.

IntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntrodução

Ocâncer de boca está entre os dez tipos de câncer maisfrequentes no Brasil, sendo o carcinoma de células es-camosas (CCE) o tipo histológico mais comum (18).

O sistema de classificação TNM tem sido utilizado para pro-por tratamento e estimar a sobrevida dos pacientes. Entretan-to, estudos demonstram que outros fatores como a localizaçãodo tumor e as classificações histopatológicas de malignidadepodem também ser importantes indicadores do prognósticodessa neoplasia maligna (6).

Vários autores em diferentes épocas propuseram novos sis-temas de gradação histopatológica para o CCE de cabeça e pes-coço que pudessem predizer seu comportamento clínico e asobrevida dos pacientes (2, 3, 4, 5, 6, 16).

Em 1920, BRODERS (5) propôs um sistema de classificaçãopara os CCE de cavidade oral, revisado em 1925, que se funda-mentou na relação entre células diferenciadas e indiferencia-das (grau de diferenciação celular), classificando os tumoresem quatro grupos (Graus de I a IV ) (5).

A atual classificação da Organização Mundial de Saúde (3)permaneceu adotando, como critério de classificação, o graude diferenciação celular e agrupou os tumores em pouco, mo-deradamente e bem diferenciados (Tabela I). Para tal, obser-vam-se características como grau de ceratinização, pleomorfis-mo nuclear e celular, atividade mitótica e atipias celulares.Embora não estejam inseridos nessa classificação, os autoresressaltaram que parâmetros como tamanho, localização, pa-drão de invasão, invasão perineural e linfovascular tambémsão importantes para análise do prognóstico e sobrevida dospacientes (3).

BRANDWEIN-GENSLER et al., com o objetivo de examinar oimpacto da ressecção das margens tumorais no desfecho dospacientes com CCE de boca, pesquisaram as características clí-nicas, histopatológicas e as margens cirúrgicas de 292 casos deCCE de boca, nas últimas duas décadas e correlacionaram es-ses dados com a recidiva do tumor e sobrevida do paciente. Osautores propuseram uma avaliação histopatológica de risco(AHR) que avalia o padrão de invasão, a invasão perineural eresposta linfocítica, distribuindo diferentes pontuações a cadacaracterística e classificando os pacientes em baixo, intermedi-

ARTIGO ORIGINAL

Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 66, n. 1, p.65-70, jan./jun. 2009

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Avaliação histopatológica de risco

ário e alto risco para recidiva e sobrevida, conforme o escore recebido (Tabela II) (4).Estudos sobre o CCE, correlacionando gradações histopatológicas com diferentes parâmetros clíni-

cos têm sido publicados, e a relação destes com a ocorrência de metástase para linfonodos e comsobrevida tem sido reportada em várias investigações (2, 6, 8, 9). Muitas gradações histopatológicas têmsido apresentadas nos últimos anos na literatura, o que indica a importância de reavaliá-las e compará-las entre si.

Este trabalho tem como objetivo aplicar a classificação histopatológica da OMS e a AHR em CCEbucais primários, bem como associá-las com os fatores prognósticos.

Parâmetros

Pouco diferenciados

Moderadamente diferenciados

Bem diferenciados

Características histopatológicas

Predomínio de células imaturas; numerosas mitoses típicas e atípicas; mínima ceratinização

Certo grau de pleomorfismo nuclear e atividade mitótica; pouca ceratinização

Arquitetura tecidual semelhante ao padrão normal do epitélio escamoso

Tabela I. Classificação histopatológica recomendada pela OMS

Variável

histopatológica

Invasão perineural

Infiltrado linfocitário

Pior padrão de invasão

Pontuação de risco (soma dos pontos)

0

1 ou 2

3 a 9

Tabela II. Avaliação histopatológica de risco proposta por BRANDWEIN-GENSLER et al. (4)

Classificação OMS

Nenhum

Contínuo

Padrão 1, 2 ou 3

Risco de recorrência local

Baixo

Intermediário

Alto

Pequenos nervos

Grandes agregados

4

Probabilidade de sobrevida total

Boa

Intermediária

Pobre

Grandes nervos

Pouco ou nenhum

5Indicação para radioterapia

adjuvante

Não

Não

Sempre

0 1 3

Valores atribuídos

Variáveis

Gênero

Tabela III. Caracterização da amostra estudada

Etilismo

Tabagismo

Etilismo etabagismo

Masculino

Feminino

Sim

38

6

26

Língua

Assoalho e língua

Assoalho bucal

Área retromolar

Gengiva superior

Gengiva inferior

Gengiva inferior e área retromolar

12

8

15

5

1

2

1

Idade

5ª década

6ª década

7ª década

8ª década

Sim

Sim

8

12

17

7

1

11

CategoriaTotal(44) Categoria

Total(44)

LINDENBLATT, Rhayany de Castro et al.


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OMS

Categoria

I+ IIIII + IV

I+ IIIII + IV

Sim

Sim

Sim

Total(44)

25192123

18

28

17

22

Bem emodernamente

diferenciado (37)

22151918

13

24

19

Poucodiferenciado (7)

3425

5

4

3

Valor p

0,416

0,402

0,103

BaixoIntermediário

risco (27)

189

1413

11

19

13

Total(44)

25192123

18

29

22

Altorisco(17)

7107

10

7

10

9

Valorp

0,548

0,526

1

AHR

Material e MétodoMaterial e MétodoMaterial e MétodoMaterial e MétodoMaterial e Método

O projeto desta pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do InstitutoNacional do Câncer (Inca), sob protocolo 004/07. Realizou-se um estudo restrospectivo descritivo, uti-lizando peças cirúrgicas de pacientes portadores de CCE bucal, diagnosticados no Inca em 1999.

• Amostra• Amostra• Amostra• Amostra• Amostra

Foram selecionados do arquivo do Setor de Anatomia Patológica do Inca, Rio de Janeiro (RJ), 44casos de CCE bucais primários (dois terços anteriores da língua, mucosa jugal, assoalho da boca,gengiva inferior e superior, área retromolar e palato duro) diagnosticados no ano de 1999. Para cadapaciente as seguintes informações foram obtidas de seus prontuários clínicos: sexo, idade, tabagismo,etilismo, estadiamento clínico e patológico, localização do tumor, recidiva, sobrevida em 5 anos eocorrência de metástase.

Foram incluídos no estudo os CCE bucais cujo tratamento tenha sido previamente cirúrgico, comrealização de radioterapia posterior ou não, realização de esvaziamento cervical, acompanhamento míni-mo de 12 meses ou até a morte pelo câncer, bem como aqueles cujos blocos estavam disponíveis noarquivo, exibindo boa qualidade do material e área representativa do tumor para avaliação morfológica.

Os critérios de exclusão consistiram em ausência da classificação do estadiamento clínico ao diag-nóstico, ausência de dados no prontuário a respeito de quaisquer variáveis analisadas no estudo; paci-entes tratados apenas com radioterapia, blocos de parafina indisponíveis no arquivo, os CCE de lábioinferior e orofaringe, carcinomas in situ e casos em que foi realizada apenas a biópsia incisional.

Variáveis

Estádio clínico

Estádio patológico

Recidiva

Linfonodo clínico

Linfonodo histopatologia

Sobrevida total

Tabela IV. Associação das variáveis analisadas e classificações da OMS e AHR

• Análise D• Análise D• Análise D• Análise D• Análise Descrescrescrescrescritivitivitivitivitiva em Ha em Ha em Ha em Ha em Hematoematoematoematoematoxilina e Exilina e Exilina e Exilina e Exilina e Eosina (HE)osina (HE)osina (HE)osina (HE)osina (HE)

As lâminas coradas em HE foram avaliadas ao microscópio óptico de luz, por três examinadores(SQCL, RCL e GLM), sendo avaliadas as características histopatológicas propostas pela classificação daOMS (3) e AHR (5) (Tabelas I e II, respectivamente). Em caso de divergência de opinião as lâminas foramreavaliadas em conjunto.

• Análise Estatística• Análise Estatística• Análise Estatística• Análise Estatística• Análise Estatística

Os registros das informações clínicas e microscópicas dos pacientes com CCE bucal foram armaze-nados em um banco de dados elaborado em planilha do Microsof Excel. Utilizou-se o software SPSS(Statistic Package for Social Sciences) versão 10.0 para análise estatística. O estudo dos tempos de so-brevida utilizou a análise de Kaplan-Meier e o teste log rank para comparação das curvas. Para a avali-ação da sobrevida total foram consideradas as datas do óbito versus a duração da sobrevida total. Paratestar associação entre as variáveis, utilizou-se o teste exato de Fisher ou o teste do qui-quadrado. Todasas decisões estatísticas foram tomadas no nível de significância de 0,05.

Associação da classificação da OMS e da AHR com fatores clínico-patológicos do câncer de boca


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ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados

Após a pesquisa realizada nosprontuários clínicos, observou-seque a amostra caracteriza-se pelopredomínio de pacientes do sexomasculino (38/86, 3%), entre a sex-ta (12/27, 2%) e sétima décadas devida (17/38, 6%). Dos pacientes, 26(59,0%) eram tabagistas e etilistassimultaneamente, 11 (25,0/%) ta-bagistas exclusivos e havia so-mente um (2,2%) etilista exclusi-vo (Tabela III).

Na amostra estudada, o sítioanatômico mais acometido foi oassoalho de boca com 15 (34,0%)casos, seguido pela língua com 12(27,2%) casos.

Em relação ao estadiamentoclínico (cTNM), 9 (20,4%) casosforam agrupados no estádio I, 16(36,3%) no estádio II, 12 (27,2%)no estádio III e 7 (15,9%) no está-dio IV. Quanto ao estadiamentopatológico (pTNM), constatou-seque 7 (15,9%) casos foram classi-ficados no estádio I, 14 (31,8%) noestádio II, 14 (31,8%) no estádioIII e 9 (20,4%) no estádio IV.

Foram constatados 18 (40,9%)casos de recidiva local. Não hou-ve detecção de metástase à distân-cia, sendo evidenciados 17 casos(38,6%) com metástases para lin-fonodos após tratamento. Na aná-lise da sobrevida total, observou-se que, aproximadamente, 45%dos pacientes estavam vivos 5anos após a realização do trata-mento. A média de sobrevida totalfoi de 52,0 meses (Tabela IV).

Com a aplicação da classifica-ção da OMS, a maioria dos casos(35/79,5%) apresentaram-se comomoderadamente diferenciados, 2(4,5%) foram bem diferenciados e7 (16,0%) casos mostraram-secomo pouco diferenciados. Emvirtude do pequeno número decasos bem diferenciados, essesforam agrupados com os mode-

DiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussão

Os dados sociodemográficosdos pacientes deste estudo con-firmam os encontrados na lite-ratura. A amostra caracterizou-sepelo predomínio de homens, nasexta e sétima décadas de vida,sendo tabagistas e etilistas si-multaneamente. Tais resultadosconvergem com os obtidos naspesquisas de NETO & QUADROS(17), COSTA et al. (8), DEDIVITISet al. (11) e COSTA et al. (9).

Em relação ao sítio anatômi-co, assoalho de boca e língua fo-ram os mais acometidos peloCCE bucal, semelhante ao obser-vado por GARZINO-DEMO et al.(12) e DEDIVITIS et al. (11).

Quando se comparou os es-tadiamentos clínico (cTNM) epatológico (pTNM), observou-seque houve mudança efetiva deestadiamento em 27 (61,4%) ca-sos. Cabe ressaltar a relevânciado pTNM na caracterização doCCE, uma vez que essa classi-f icação fornece informaçõesfidedignas do tumor, obtidasno momento do ato cirúrgico,

radamente diferenciados paraanálise estatística.

A classificação da OMS nãomostrou associação estatistica-mente significativa com as va-riáveis clínico-patológicas emestudo.

Aplicada a AHR, proposta porBRANDWEIN-GENSLER et al. (4),a maioria dos casos foi agrupadacomo de risco intermediário pararecidiva e probabilidade de sobre-vida (25/56, 8%). A menor concen-tração incidiu no grupo de baixorisco que apresentou dois casos(4,5%) e 17 (38,7%) reuniram-seno grupo de alto risco.

A associação da AHR com asvariáveis clínico-patológicas estu-dadas também não mostrou resul-tados estatísticos significativos.

em detrimento do cTNM.Embora somente 38,6% da

amostra tenham apresentadolinfonodos cervicais acometidospor tumor, destaca-se que o aco-metimento de linfonodos repre-senta o principal indicador prog-nóstico para sobrevida de paci-entes com CCE bucal (19). JINGet al. (13), analisando uma amos-tra de 45 espécimes cirúrgicoscom margens livres de tumor,constataram que os casos queapresentaram linfonodos aco-metidos no esvaziamento cervi-cal apresentaram maior taxa derecidiva (p = 0,066), reforçando aimportância do acometimentode linfonodos no prognósticodos pacientes.

A sobrevida total dos 44 paci-entes dessa pesquisa foi de, apro-ximadamente, 45% em cincoanos após tratamento. Em estu-do semelhante realizado porGARZINO-DEMO et al. (12), a so-brevida total de 245 pacientescom CCE bucal, tratados em umhospital italiano, foi de 77,5%. Adivergência entre tais resultadosse deve, provavelmente, à dife-rença amostral, bem como a fa-tores socioculturais.

A classificação amplamenteutilizada na rotina diagnósticapara o CCE bucal é a propostapela OMS (2), baseada nos con-ceitos propostos por BRODERS(4). Após o emprego da classifi-cação proposta pela OMS (2005)nos CCE bucais deste estudo,constatou-se que a maioria doscasos foi classificada como mo-deradamente diferenciada(79,5%), valores aproximadosaos encontrados por DEDIVITISet al. (11) (72,1%).

Nesta pesquisa, não houveassociação estatisticamente sig-nificativa entre a classificação daOMS e os fatores clínico-patoló-gicos analisados. Entretanto,



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como constatado por JING et al. (13), a maioria dos casos, pouco diferenciados (71,6%), apresentourecidivas, demonstrando que a perda de diferenciação pode estar associada a um maior potencial dedisseminação do tumor. Já LEITE & KOIFMAN (14), JING et al. (13) e MARTINEZ-GIMENO et al. (16)evidenciaram associação entre acometimento de linfonodos e grau de diferenciação celular.

Deve-se ressaltar que dos casos pouco diferenciados, 71,4% estavam nos estádios patológicos(pTNM) III e IV, demonstrando que a perda de diferenciação pode implicar em carcinomas com carac-terísticas mais agressivas.

Além disso, a gradação da OMS (2005) não descreve as características histopatológicas de forma bemdefinida para cada categoria (bem, moderadamente e pouco diferenciados), dificultando sua aplicação.

Em relação à AHR, também não foram encontradas associações significativas com os fatores analisa-dos. Já LINDENBLATT (15) e CAMISASCA et al. (7), associando a mesma classificação com tais fatoresprognósticos, observou que a AHR reuniu os melhores resultados estatísticos, evidenciando associa-ções com as sobrevidas total (p = 0,01), específica (p = 0,02) e livre de doença (p = 0,03). Destaca-se queo emprego da invasão perineural como parâmetro faz dessa análise capaz de traduzir o potencial inva-sivo do tumor a estruturas nobres do tecido.

Ambas as classificações histopatológicas utilizadas neste trabalho agruparam a maior parte da amostranas categorias intermediárias e não mostraram associação significativa com os fatores clínico-patológi-cos estudados, o que pode ser justificado pela amostra limitada.

Embora a classificação da OMS seja simples e de fácil aplicação, a literatura também mostra contro-vérsias quanto ao seu papel prognóstico (1, 8). Por esse motivo, ela não é utilizada para estimar asobrevida e determinar o tratamento dos pacientes com CCE bucal. Pode ser necessária uma amostramais ampla para que a AHR mostre resultados prognósticos mais significativos.

ConclusãoConclusãoConclusãoConclusãoConclusão

A perda de diferenciação pode estar associada a um maior potencial de disseminação do tumor,embora ainda se discuta na literatura a importância do grau de diferenciação celular no prognóstico dosCCE bucais.

Talvez o número limitado da amostra tenha impossibilitado a verificação do potencial prognósticodas classificações estudadas.

Recomenda-se a aplicação das classificações histopatológicas em amostras ampliadas para compro-vação da importância da avaliação histopatológica no desfecho dos pacientes com CCE bucal.

Associação da classificação da OMS e da AHR com fatores clínico-patológicos do câncer de boca


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Referências BibliográficasReferências BibliográficasReferências BibliográficasReferências BibliográficasReferências Bibliográficas

Recebido em: 13/06/2008

Aprovado em: 03/11/2008

Rhayany de Castro Lindenblatt

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