aula litíase renal - dr alex meller
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Litíase Urinária
Dr. Alex Meller
Médico assistente da Disciplina de Urologia – UNIFESP / EPM
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História
Múmia egípcia – 4800 A.C.
"I will not cut for stone, even for the patients in whom the disease is manifest; I will leave this operation to be performed by practitioners”
Hipócrates (460 – 360 A.C.)
Século XIX – cirurgias pelo períneoposição de litotomiasem anestesia !! – mortalidade 18%
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Incidência
• Inglaterra - 63% em 10 anos (crises)
• EUA – 1988 – 1994 – 5,2%2007 – 2010 – 8,8% ( ) de 72% (NIH)
• Homens – 12%• Mulheres – 7%• 1 / 11 indíviduos• 20 – 60 anos• Recorrência – 55% em 5 a 10 anos
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Clima
Dieta
Ocupação Obesidade GôtaRR=2,1
HereditariedadeRR=2,6
Medicamentos
NIH Consensus 1989 – J Urol; 141: 705-808
Fatores de Risco
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0
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Clima Obesidade
Proteína
sul leste
%
Homens Mulheres
%
Ca Ci Au
RR
Stamatelou e col – Kidney Int 2003; 63: 1817-23 Curhan e col – J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1645-52Reddy e col – Am J Kidney Dis 2002; 40: 265-74 Curhan e col – NEJM 1993; 328: 833-38
0
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2
alta baixa
RR
Cálcio
Fatores de Risco (EUA)
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Cristalização
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• Presença de solutos: cálcio, oxalato e fosfato
• Presença de inibidores: magnésio, citrato,
nefrocalcina, mucoproteínas (TAMM-
HORSFALL), uropontina, bikunina
• Formação de núcleos;
• Partículas livres x Partículas fixas
Cristalização
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Onde nasce o cálculo?
Placas de Randall Randall – Ann Surg 1937; 105;1009-27 Cristalização dos túbulos coletores distais
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Onde nasce o cálculo?
Supersaturação
Cristais de ácido úrico
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Tipos de cálculos
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Alteração Metabólica Freqüência
Hipercalciúria 30 – 60%Hiperuricosúria 30 – 60%Hipocitratúria 30 – 50%Hiperoxalúria 15 – 30%Baixo Volume Urinário 15 – 30%Infecção Urinária 01 – 03%Hiperparatiroidismo Primário 01 – 02%Acidose Tubular Renal 01 – 02%Cistinúria 01 – 02% Sem alteração metabólica 03 – 05%
Pak e col – J Urol 1982; 128: 1157 Giugliani e Koff – RHCPA 1988;8:136Ortiz e col - J Bras Urol 1989; 15: 205 Schor e Heilberg - Calculose Renal 1995
Alterações Metabólicas
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Alteração Metabólica Freqüência
Hipercalciúria 30 – 60%Hiperuricosúria 30 – 60%Hipocitratúria 30 – 50%Hiperoxalúria 15 – 30%Baixo Volume Urinário 15 – 30%Infecção Urinária 01 – 03%Hiperparatiroidismo Primário 01 – 02%Acidose Tubular Renal 01 – 02%Cistinúria 01 – 02% Sem alteração metabólica 03 – 05%
Pak e col – J Urol 1982; 128: 1157 Giugliani e Koff – RHCPA 1988;8:136Ortiz e col - J Bras Urol 1989; 15: 205 Schor e Heilberg - Calculose Renal 1995
Alterações Metabólicas
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Tipos de cálculo
• Oxalato de cálcio – fatores– Supersaturação / desidratação
– Hipercalciúria
– Hiperoxalúria
– Hipernatriúria – aumenta eliminação de Ca+2
– Hiperuricosúria – diminue pH
– Hipocitratúria – potente inibidor
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Tipos de cálculo
–Ácido úrico– Produto do metabolismo das purinas
– Desidratação
– Baixo pH (< 5,5)
– Acidose tubular renal
– Gota – 20% associado a litíase
– Linfoma / Leucemia – quimioterapia
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Tipos de cálculo
–Estruvita– “Cálculo maligno” / “Cálculo infeccioso”– Bactérias produtoras de urease
• Proteus spp• Klebsiella spp• Enterobacter gergoviae• Providencia rettgeri• Morganella morgani• Corinebacterium urealiticum• Pseudomonas aeruginosas• Escherichia coli (< 5% das cepas)
– pH > 7,0
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Estruvita
• Geologista século XVIII – Ulex em homenagem a H.C.G. von Struve (1722 – 1851)
• Uréia amônia + ác. carbônico
NH2-CO- NH2H2CO3 + 2 NH3
• Amonia + água hidróxido de amônio ( pH)2 NH3 + 2 H2O2 NH4
+ + 2 OH-
• Ph alto + uréia + elementos da urina + água6 H2O + Mg2+ + NH4
+ + PO43-MgNH4PO46H2O
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Tipos de cálculo
–Cistina– Excreção aumentada de cistina urinária
– Gene homozigoto recessivo
– Amino ácido (COLA)
– Normal < 100mg cistina/dia
– Cistinúricos > 200mg/dia
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Efeito do tratamento preventivo
Fine et al, J Urol, 1995
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Quadro Clínico
“Vamos por partes !"
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Rim – quadro clínico
• Cólica renal – nem sempre ! (cálculos > 10mm localizados na pelve renal)
• Hematúria – macro ou microscópica
• Infecção urinária
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Ureter – quadro clínico
• Cólica renal (sempre)• Hematúria micro ou macroscópica (90%)• Dor testicular• Sintomas de cistite (aumento de frequência miccional,
polaciúria e disúria)• Reflexo vaso-vagal (náuseas, vômitos ou obstipação
intestinal)
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Ureter – quadro clínico
• Sintomas depende do nível da obstrução
Dor lombar e flanco direito
Dor lombar + fossa ilíaca
Dor em fossa ilíaca + sintomas de cistite
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Bexiga – quadro clínico
• Dor ao urinar
• Sintomas de obstrução (associado a HPB)
• Hematúria
• ITU
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Cólica renal
• Distensão da cápsula renal / sistema pielocaliceal
• Obstrução ao fluxo urinário
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Cólica renalFisiopatologia
pressão da pelve renal / fluxo arterial renal
taxa de filtração glomerular
pressão da pelve renal / fluxo arterial renal
persistência das condições acima – isquemia renal
2hs
6-24hs
> 24hs
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Cólica renal
10 características da dor:
• Localização – lombar ou flanco / inguinal• Irradiação – escrotal ou lábios vaginais maiores• Caráter – cólica• Intensidade – 3o. dor mais potente (> parto)• Duração – aguda (hs)• Evolução – intermitente ou contínua• Fatores concomitantes – reflexo vagal• Fatores desencadeantes – nenhum• Fatores de melhora – tentativa de encontrar posição• Fatores de piora – aumentar ingestão de líquido
(não tem relação com movimento)
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Diagnósticos diferenciais
• Lombalgia aguda• Hidronefrose de outras causas (estenose de JUP
/ megaureter)• Pielonefrite aguda• Abdomen agudo (apendicite, colecistite,
pancreatite ou aneurisma abdominal)• Ginecológico (gestação ectópica, ruptura ou
torção de cisto ovariano)• Dor nevrálgica (herpes zoster, lombociatalgia)• Dor reflexa (orquiepididimite)
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Exames subsidiários - laboratório
• Urina I / urocultura + antibiograma
• Creatinina / uréia
• Sódio / potássio
• Hemograma completo
• PCR / VHS
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Exames subsidiários - imagem
• RX simples de abdomen – sem preparo – S 50%
• USG de rins e vias urinárias– triagem – avaliar dilatação pielocaliceal– S 95% (cálculos renais) , 70% (ureterais)
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TC helicoidal
• Melhor exame• S 95% E 100%• Problema – radiação (doença recorrente)
– Rx normal – 1,0 mSv– TC normal – 10 mSv– TC baixa radiação – 3-4 mSvLimite de radiação / vida – 50 – 100 mSv
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Mensagem - PS
• TC pode ser exame inicial para cólica renal com quadro clínico bem definido
• Protocolo de baixa dose (exceção IMC > 30)• Em caso de seguimento, sempre que possível
utilizar RX simples.
DOSE < 500mSv DISTÂNCIA > 3000m1958 – 1994 7000 casos / 50.000 sobreviventesRISCO AUMENTA EM DOSES 50 – 100mSv
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Tratamento
• Cólica renal
– Antiespasmódico – Buscopan composto ®
– Antiinflamatório não hormonal – evitar empacientes com função renal comprometida
– Opióides – Tramal ®, Dimorf ®, Dolantina decimal
– Antieméticos
– Antibiótico – largo espectro se sinal infeccioso
– Dor refratária – tto cirúrgico desobstrutivo
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Tratamento
“Vamos por partes !"
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Tratamento - rim
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Renais
• < 10mm – 1o. – LECO
– 2o. – Ureterorrenolitotripsia flexível (FLEX)
• 10 mm – 20 mm – 1o.?? – LECO ou FLEX
• > 20mm– 1o. Nefrolitotripsia percutânea (NLP)
– 2o. FLEX
– 3o. VLAP / Aberta (raridade)
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História
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compressão + tensão negativa = fragmentação do cálculo
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LECO
• Tratamento ambulatorial – sedação• Repouso domiciliar – 1 dia• Eliminar fragmentos pelo ureter • Impossível prever dimensão dos fragmentos
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Complicações
• Hematúria - clinicamente insignificante• Cólica – eliminação dos fragmentos• Febre – se cálculo previamente infectado ou na
vigência de ITU• Hematoma renal – raro, mais comum por falha na
técnica ou uso de anticoagulantes / coagulopatias• Rua de cálculos
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Ureteroscópios flexíveis
Óptico
Digital
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Ureteroscopia flexível
• Início – 1998 (era moderna)
• Brasil – 2005
• Grau de agressão cirúrgica– LECO < FLEX < PERCUTÂNEA
• Conceito: fragmentação sob visão com laser objetivando a pulverização completa do cálculo (técnica dusting) ou transformação do mesmo em cálculos de 4mm que podem serretirados ativamente.
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posicionamento
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Passagem no flexível
Fibra laser – vidro condutor
Cesta extratora de cálculo
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FRAGMENTAÇÃO E RETIRADA
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PULVERIZAÇÃO COMPLETA
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ULT FLEXÍVEL
• Anestesia geral
• Internação de 24hs
• Baixa morbidade
• Necessidade de colocaçãode duplo J (7 a 14 dias)
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Complicações
• ITU – 1-7%• Lesão ureteral – passagem de bainha (46%)
– 0 – 1 : 86% – 2 : 10%– 3: 3,3%– 4: 0
• Estenose ureteral – 1 – 3%
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Nefrolitotriopsia percutânea
• Início – 80’s (≈ LECO)
• Conceito : criar acesso através de punçãopercutânea permitindo visualização e fragmentação direta do cálculo.
• Maior morbidade (< cirurgia aberta – raridade)
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PUNÇÃO GUIADA POR RADIOSCOPIA
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MÉTODOS DE FRAGMENTAÇÃO
ULTRASSÔNICO
PNEUMÁTICO
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Nefrolitotripsia percutânea
• Anestesia geral + antibiótico prévio
• Posição prona (+ comum) ou supina
• 3 a 5 dias de internação
• Duplo J 14 dias (nem sempre)
• Contraindicações:
– Distúrbios de coagulação
– Distúrbio respiratório grave (posição supina)
– ITU / Pielonefrite
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Complicações
• Hemorragia
– Fístulas A-V / pseudoaneurisma (arteriais) – 1-3%
– Venoso 14 – 35%
– Transfusões – 3-25%
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Complicações
• Transfusão – 0 – 20%
• Perfuração pleural (1-11%)
• Perfuração de intestino
– Cólon – 0 – 1,7%
• Sepse – 0,3 – 1,1%
• Geral
– Lesões graves – Clavien > 3: 1-7%
– Lesões menores – Clavien 1 – 2: 11-25%
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Renais - stone free
• < 10mm – 1o. – LECO - 60 – 90%
– 2o. – Ureterorrenolitotripsia flexível (FLEX) – 95%
• 10 mm – 20 mm – 1o.?? – LECO ou FLEX – 60 – 85%
• > 20mm– 1o. Nefrolitotripsia percutânea (NLP) – 85%
– 2o. FLEX – 75%
– 3o. VLAP / Aberta (raridade) – 90%
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Tratamento - ureterais
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Ureterais
• Tamanho
– < 5mm
– 5 – 10mm
– > 10mm
• Posição
– Proximal
– Distal
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Terapia expulsiva
• Recomendação para todos cálculos < 5mm• Analgesia• Alfa – bloqueadores – tamsulozina, doxazosina e
silodozina• Corticóide – discútivel• Tempo de espera – 4 a 6 semanas
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Ureterolitotripsia semi-rígida
![Page 63: Aula Litíase renal - Dr Alex Meller](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062419/55a9958e1a28abe4388b45ca/html5/thumbnails/63.jpg)
LASER
PNEUMÁTICO
![Page 64: Aula Litíase renal - Dr Alex Meller](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062419/55a9958e1a28abe4388b45ca/html5/thumbnails/64.jpg)
Ureterolitotripsia semi-rígida
• Proximal
– mais difícil
• migração do cálculo para rim
• ureter mais “solto”
– experts
• Distal
– simples
– cirurgia mais realizada na urologia
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Indicações
GUIDELINE EUROPEU – EAU / AUA – atualizado abril / 2014
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FOREST PLOT – METANÁLISE
ESTENOSE
DISÚRIA
HEMATÚRIA
CÓLICA AO URINAR
URGÊNCIAFREQUÊNCIA
INFECÇÃO
VISITAS AO PS
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Mensagem
• Uso de duplo J pós ureteroscopia não énecessário quando não houver perfuração oulesão ureteral.
• Cálculos < 15mm
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Situações especiais
• Cálculo em Rim em Ferradura• Cálculo em Divertículo Calicinal• Duplo Jota Calcificado
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Rim em ferradura• LECO pouco eficaz• Vascularização anterior• Percutânea
– Punção mais medial– Punção sempre em cálice superior– Rim pouco móvel
• Flexível – difícil navegação (SF 70%)
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Ureterorrenolitotripsia Flexível
![Page 73: Aula Litíase renal - Dr Alex Meller](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062419/55a9958e1a28abe4388b45ca/html5/thumbnails/73.jpg)
Cálculo em divertículo calicinal
![Page 74: Aula Litíase renal - Dr Alex Meller](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062419/55a9958e1a28abe4388b45ca/html5/thumbnails/74.jpg)
Cálculo em divertículo calicinal
• ESWL
0% a 25% de sucesso
infundibulo largo/cálculo <15mm
• Ureterorrenoscopia Flexível
60% a 70% de sucesso
cálculo < 20mm
• Nefrolitotomia Percutânea
80% a 100% de sucesso
• Laparoscopia
divertículo anterior/parênquima fino
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Duplo J calcificado
![Page 76: Aula Litíase renal - Dr Alex Meller](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062419/55a9958e1a28abe4388b45ca/html5/thumbnails/76.jpg)
Duplo J calcificado
DJ Calcificado
Tratamento Combinado
Cistolitotripsia Ureterolitotripsia NLPMecânica Endoscópica
Ultrassônica
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Finalmente ! - Prevenção
• 3 mensagens:
– aumentar ingestão líquida – diurese > 2,0L
• priorizar cítricos
– diminuir ingestão de sódio
• cuidado com industrializados
– diminuir consumo de proteínas
• derivados de carne (qualquer uma!)
• obs1: derivados de leite sem problema
• obs2: consumo de grãos e sementes liberado
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Obrigado