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Journal de Traumatologie du Sport (2010) 27, 83—93

Les commotions cérébrales et le sport�

Commotio cerebri and sports

H. Vidalina,∗,b, J.-F. Chermannc, T. Stiernona,G. Valya, A. Savignyd, M. Duclosb, E. Dionete,A. Privat f, J. Chazalb

a CMS de l’A.S.-Montferrand, 84, boulevard Léon-Jouhaux, 63100 Clermont-Ferrand Franceb CHU de Clermont-Ferrand, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1 Francec Service neurologie, hôpital Bellan, 19—21, rue Vercingétorix, 75014 Paris, Franced Stade francais rugby, 2, rue du Commandant-Guilbaud, 75016 Paris, Francee Service de neurologie, centre mémoire ressources et recherches, CHU de Clermont-Ferrand,Francef Institut de neurosciences de Montpellier, 80, rue Augustin-Fliche, BP 74103, 34091Montpellier cedex 5 France

Introduction

Dans le monde du sport, l’usage veut que tout traumatismesans perte de connaissance soit considéré comme bénin.La commotion cérébrale en est un exemple : « il est sonné,mais ca va ! ». En effet, le KO sans perte de connaissancen’apparaît pas comme synonyme de commotion cérébraleaux yeux des joueurs ou des entraîneurs.

Une commotion cérébrale est un trouble du fonctionne-ment du cerveau consécutif à un traumatisme se traduisantpar un état anormal du sujet, allant d’une simple confusionà une perte de connaissance. Elle appartient aux trau-matismes crâniens dits légers (TCL, mild traumatic brain

� Société francaise de médecine du sport — Société francaisede traumatologie du sport, Fédération francaise de rugby — Liguenationale de rugby — Fédération francaise de Judo et disciplinesassociées — Comité national olympique et sportif francais.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected]

(H. Vidalin).

injury ou acute single concussion). Elle est caractériséepar une altération immédiate et transitoire des fonctionssupérieures. Le syndrome post-commotionnel en demeurela principale complication à court et à moyen termes. Mal-heureusement, seul le traumatisme crânien avec perte deconnaissance est considéré, le plus souvent, comme unaccident sérieux. Lors des traumatismes crâniofaciaux oucervicaux de gravité modérée associés à une commotion,cette dernière est aussi souvent ignorée. Par ailleurs, depeur de ne pas jouer le match suivant, de rater une sélec-tion ou du fait d’enjeux financiers, le sportif a tendance àmasquer les symptômes et, en particulier, une brève périodede perte de connaissance ou de confusion.

Les effets délétères des commotions sont documentéset il apparaît que dans de nombreux pays (États-Unis,Canada, Australie, Nouvelle-Zélande) des recommandationssont établies et transmises à l’encadrement médical et spor-tif et accessibles sur les sites des groupements sportifs.Ces recommandations mettent surtout en avant la prudencedont il faut faire preuve vis-à-vis des commotions, tout par-ticulièrement chez les enfants et les adolescents. Cela estfondé lorsque cette commotion est unique, mais est fonda-

0762-915X/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.jts.2010.04.007


84 H. Vidalin et al.

mental en cas de commotions répétitives et, en particulier,lors du même événement sportif (match ou tournoi) [5].

Au vu du dernier consensus international sur les commo-tions cérébrales de Zurich [3], peu diffusé, et de la faibleprise de conscience en France des séquelles possibles aprèsdes commotions cérébrales simples ou modérées sans pertede connaissance (mais aussi dans les formes complexes), laSociété francaise de médecine du sport souhaite produireun document à paraître sur son site en accord avec le mou-vement sportif.

Ce document comporte deux volets, l’un destiné auxmédecins avec son volet scientifique et l’autre destiné àun usage pratique sur le terrain. Son objectif est d’alerterl’entourage du sportif sur les conséquences possibles àcourt, moyen et long termes des commotions cérébrales lorsde la pratique du sport.

Définition

La commotion cérébrale est caractérisée par une perte tem-poraire des fonctions cérébrales normales en raison d’untraumatisme direct ou indirect, avec une force impulsivetransmise à la tête, accompagnée ou non de perte deconnaissance. Elle se caractérise par un seuil de dysfonction-nement des fonctions neurophysiologiques avec déficienceimmédiate et temporaire de la fonction mentale, spontané-ment réversible.

On retient comme principaux signes, entre autres :• une altération de la conscience et de la mémoire ;• une confusion ou désorientation des difficultés de concen-

tration (groggy) ;• une amnésie antérograde ou rétrograde qui a toute sa

valeur [6] et des signes fonctionnels ;• céphalées, troubles inhabituels du sommeil, troubles de la

coordination visuelle et gestuelle, troubles de l’équilibre.

Son diagnostic pratique repose sur l’examen neurolo-gique et, en particulier, sur l’interrogatoire du sujet et desobservateurs. Il faut tenir compte dans l’évaluation de l’âgedu sujet, du degré de gravité et du nombre de commotionssubies par ce sujet.

Définition du consensus de Zurich

Lors de la deuxième conférence internationale de Prague [1]sur les commotions cérébrales en 2004, un consensus sur ladéfinition a été obtenu puis mis à jour en 2008 (troisièmeconférence du consensus à Zurich) :

La commotion peut être provoquée par un traumatismedirect à la tête, la face et le cou ou à tout autre endroitdu corps transmettant un impact à la tête.

La commotion se traduit par une perturbation brève desfonctions neurologiques régressant spontanément.

Elle peut être le fait de perturbations neurologiques,mais les signes aigus traduisent plus un dysfonctionne-ment qu’une atteinte structurelle.

La commotion se traduit par une échelle de symptômeset peut ou non évoluer vers la perte de connaissance.La régression des symptômes cliniques et des fonctionscognitives suit habituellement un schéma standardisé.

Typiquement, la commotion est accompagnée d’une ima-gerie sans anomalie.

La conférence de Prague proposait deux stades decommotion : commotion simple, résolutive entre sept etdix jours et commotion complexe avec symptômes per-sistants.

À Zurich, les auteurs abandonnent ces deux stades pouren conserver le concept. Ils précisent que 80 à 90 % descommotions se résolvent en sept à dix jours, sans précisers’ils incluent le délai de retour au jeu. Ils précisent que cedélai est plus long chez l’enfant et l’adolescent.

Il semble également que les commotions soient plusgraves chez la femme sportive. Par ailleurs, le spor-tif bien entraîné et bien préparé serait moins sujet auxcomplications et guérirait plus rapidement.

Sur le terrain, et pour plus de facilité de communicationavec l’environnement des sportifs, c’est toujours la classifi-cation en trois degrés de gravité reposant sur l’observationimmédiate qui est la plus utilisée, mais qui devra être rem-placée à terme.

Les grades 1 et 2 sont assimilés à une commotion simpleou modérée et le grade 3 à une commotion complexe(Annexe 1).

La perte de connaissance est loin d’être omniprésente(10 %) et n’est donc pas indispensable au diagnostic decommotion. La disparition des signes est progressive.

Il est essentiel pour fixer ce degré de gravité formeld’examiner à nouveau le sujet à 48 ou 72 heures afin de ledéterminer avec plus de précision. Cette précision reposeessentiellement sur la persistance ou non des signes cli-niques et du temps pendant lequel ils persistent. Pour Cantu[6], la gravité est certes fonction de la durée de la pertede connaissance mais aussi de la durée pendant laquellepersistent l’amnésie post-traumatique et le syndrome post-commotionnel. C’est pourquoi sa cotation n’est réaliséequ’une semaine plus tard [17].

En pratique de terrain, la classification de Zurich estrétrospective, tenant compte de cet élément. Cependant,le délai de dix jours est contestable ; des études récentesmontrent en effet que ce délai semble insuffisant [5,7—9].L’évaluation clinique et neuropsychologique en deux tempspermet de résoudre ce problème.

Épidémiologie

Aux États-Unis, on compte environ 300 000 commotions paran chez les sportifs, ce qui représente 20 % des commo-tions totales. Celles-ci ne sont le plus souvent déclaréesque lorsqu’elles sont associées à une perte de connais-sance. Près de 75 % sont des commotions simples et 15 %conservent des séquelles à un an [9]. L’étude francaise Epac[10] montre une atteinte céphalique dans 13 % des accidentsde sport. Dans la pratique du rugby, en particulier, entre10 et 15 % des blessures sont localisées au niveau du segment


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céphalique, essentiellement lors des placages (plaqueur etplaqué) et environ 5 % sont accompagnées de commotion,un bon nombre étant ignorées. Le ski est un pourvoyeur decommotions chez l’enfant et des recommandations sontfaites par les médecins de montagne [11].

Toth [12] reprend l’épidémiologie et les localisationsdes atteintes neurologiques dans chaque sport pratiqué auCanada et précise ainsi les sports à risque : hockey, footballaméricain et sports d’équipe, boxe et sports d’hiver.

Les signes rencontrés [2] sont dans 17 % des cas une pertede connaissance. Concernant la répétition des commotions,sur 104 commotions rencontrées chez des universitaires [2],on trouve 67 % de première commotion, 32 % de seconde et12 % avec plus de deux.

Guskievicz [15] a suivi 2905 collégiens joueurs de foot-ball américain de 1999 à 2001. La majorité des commotionsrapportées (69,8 %) était de grade 2 (échelle des neuro-logues américains [8]). Les symptômes les plus fréquemmentconstatés étaient : les céphalées (85,2 %) suivies des troublesde l’équilibre et de la démarche (77 %), tandis que lestroubles mnésiques et la perte de connaissance n’étaientrencontrés que dans seulement 24,1 % et 6,2 %. La moyennede la durée des symptômes post-commotionnels était de82 heures.

La forte inconstance de la perte de connaissance a aussiété notée dans le rugby où les signes les plus souventretrouvés sont l’amnésie, les céphalées et les troubles del’équilibre.

Si l’on compare les études mesurant la durée du syn-drome post-commotionnel, on constate une différencemajeure selon que les patients sont des sportifs de hautniveau ou non. En effet, selon Guskiewicz [15] seulement8,1 % des joueurs de haut niveau commotionnés ont vu leursyndrome post-commotionnel persister plus d’une semaineet 1,6 % plus de 15 jours.

Réglementation

Dans la pratique de la boxe et dans d’autres sportsde combat (savate), la réglementation précise la duréed’arrêt de pratique après commotion cérébrale (KO enboxe anglaise : 30 jours ; hors combat en boxe savate :60 jours) avec interdiction écrite sur le passeport sportif.L’International Rugby Board (IRB) recommande un arrêt de21 jours, sans obligation écrite, adaptable après avis spé-cialisé écrit d’un neurologue ou d’un neurochirurgien età condition que les sportifs soient asymptomatiques. Cesrecommandations sont reprises dans les règlements de laFédération francaise de rugby et de Ligue nationale derugby. Cela n’est pas défini de facon précise dans les autressports.

Le Comité international olympique, la Fédération inter-nationale de football amateur, l’International Ice HockeyFederation et l’IRB ont participé à la troisième conférencede Zurich et ont incité à la diffusion du Sport ConcussionAssessment Tool 2 (SCAT 2) [4].

Échelles de gravité

Lors du traumatisme initial, on est amené à utiliser, poursuivre l’évolution et classer les traumatismes, des échelles

de niveau général comme celles des médecins de montagneou le score de Glasgow, des questionnaires de terrain telcelui adapté de Patel [2] ou celui de Maddocks [13]. En cas detroubles associés, on utilise des fiches de recherche de symp-tômes associés et de suivi des signes neurologiques (gradedsymptom checklist [GSC], Galveston orientation amnesiatest [GOAT], balance error scoring system [BESS]. . .). Desrecommandations précisent les signes nécessitant une hos-pitalisation.

En pratique, de nombreuses fiches standardisées sontproposées, et plus récemment des questionnaires « enligne », pas toujours faciles d’usage sur le terrain.

De fait, deux types de questionnaires existent : ceux éva-luant l’existence ou le degré de gravité de la commotionavec les signes associés et ceux étudiant la présence ou nond’atteintes des fonctions neurocognitives et posturales et ledélai de résolution des symptômes.

Nous retenons dans la littérature certains de ces bilans,le plus souvent inclus dans le SCAT2, et détaillons celles etceux qui nous semblent le plus utilisables.

Outils utilisables

Les outils utilisables sont décrits comme suit :• échelle de terrain des médecins de montagne (Annexe

2) classant la gravité générale des traumatismes sur uneéchelle de 1 à 10 et échelle de Glasgow moins utiliséeen traumatologie du sport, pathologique en dessous de15/15 ;

• questionnaire de terrain de Patel [2] ;Les questions s’adressent au sportif commotionné sur

le terrain (Annexe 1).• fiche clinique initiale post-traumatique [14] (Annexe 3) ;• critères d’hospitalisation ;

Après la synthèse de nombreux articles et aprèsavis des experts, il semble que les critères ci-dessoussoient pertinents et recommandables. Ils précisent quetoute suspicion de lésion intracrânienne ou tout risqued’hématome cérébral justifie d’emblée une hospitalisa-tion (Annexe 1).

• GSC ;GSC recherche les signes neurologiques inhabituels

associés lors du suivi du traumatisé et leur évolution dansle temps [15]. La cotation de 1 à 6 des items selon la gra-vité de chaque signe est cependant aléatoire car fonctionde l’observateur, mais précise déjà le recours à un avisspécialisé si nécessaire (Annexe 1).

• GOAT : test de déficience mnésique [16] ;• BESS ou test d’équilibre, complexe sur plateforme

d’équilibre [14] ;• standardized mental assessment of sports concussion

(SAC) [17], test global de fonctionnement mental. Mc Creaet son équipe se sont intéressés aux anomalies cogni-tives décelées précocement après la commotion afin devoir si des éléments pronostiques pouvaient être établis.Sur 2385 joueurs sélectionnés, 91commotions cérébrales(3,8 %) ont été recensées. L’échelle standardisée decommotion cérébrale (SAC) a été établie pour évaluer ledegré de gravité de l’atteinte lors de la première commo-tion. Le SAC comprend au total quatre items : deux demémoire (immédiate et retardée), un de concentrationet un d’orientation. Le score total doit être de 30. Il



y est associé une étude neurologique (force, coordina-tion, sensibilité et mouvements complexes coordonnés).La SAC a été réalisée chez tous les sujets avant, immé-diatement, 15 minutes, 48 heures et 90 jours après lacommotion. Le score du SAC était immédiatement dimi-nué chez les sujets commotionnés et ce, même en casd’absence de perte de connaissance (PC) ou d’amnésie.Trois groupes ont été individualisés au moment de lacommotion : ceux victimes d’une PC, ceux sans perte deconnaissance, ceux sans amnésie. Au moment du trauma-tisme, les joueurs victimes d’une perte de connaissanceavaient une SAC plus altérée. Les différences significa-tives allaient dans le même sens à 15 minutes, mais à48 heures aucune différence n’était constatée entre lestrois groupes. La présence d’une PC entraîne initialementdes perturbations neuropsychologiques non retrouvées encas d’absence de PC ou d’amnésie. McCrea [17] soulignel’intérêt de réaliser au plus tôt la SAC, ce test pouvant senormaliser à la 48e heure ;

• sport concussion assessment tool 2 (SCAT 2) défini à Zurichet accessible en ligne [4] regroupe la majorité de cestests. Il est très complet et réalisable en 20 minutes, maisil nécessite une évaluation initiale de l’effectif en débutde saison pour servir de référence ;

• de nombreux tests « en ligne » (Annexe 4) avec abonne-ment permettent de définir le profil des joueurs en débutde saison, puis, en cas de commotion, d’évaluer leurdegré de gravité et, par tests successifs, de permettre, enassociation avec la clinique, la reprise sportive. Ils durentde 15 à 20 minutes et doivent être réalisés et validésen début de saison. Ils sont incontestablement completset permettent un suivi performant. Ils permettent éga-lement une orientation adaptée en cas de symptômespersistants.

Classifications selon le degré de gravité dela commotion [18]

Il paraît indispensable et fondamental aux experts de revoirle sportif commotionné sous 48 à 72 heures afin de confir-mer le degré de gravité et de guider le programme de priseen charge. Ils leur semblent que la persistance des signesest l’élément essentiel de la classification en degré de gra-vité, laquelle est aggravée par la durée de persistance dessymptômes cliniques et neuropsychologiques.

Ces classifications comportaient jusque-là, trois niveauxd’échelle reconnus. À Zurich, les recommandations sontde retenir deux niveaux de commotion. Nous citons pourmémoire :• échelle de Cantu [6], référence du football américain :

◦ grade 1 : pas de perte de connaissance (PC) et amnésiepost-traumatique de moins d’une heure,

◦ grade 2 : PC de moins de cinq minutes et/ou amnésiede moins de 24 heures,

◦ grade 3 : PC de plus de cinq minutes et/ou amnésie deplus de 24 heures,

◦ avec la réserve d’un examen de suivi ;• échelle des neurochirurgiens américains :

◦ grade 1 : commotion légère, pas de PC, troubles neuro-logiques passagers,

◦ grade 2 : commotion modérée, PC suivie d’un rétablis-sement en moins de cinq minutes,

◦ grade 3 : PC supérieure à cinq minutes ;• échelle des neurologues américains, relativement plus

sévère et reprise par l’association des entraîneurs [8,19] :◦ grade 1 : confusion passagère, pas de PC, disparition

des symptômes en moins de 15 minutes,◦ grade 2 : confusion passagère, aucune PC, durée des

symptômes de plus de 15 minutes,◦ grade 3 : toute PC, brève ou prolongée ;

• définition de Zurich 2008 :◦ commotion simple : commotion récupérant entre sept

et dix jours,◦ commotion complexe,◦ cette dernière définition intègre parfaitement le suivi

à court terme et rétrospectif du patient et permet uneapproche diagnostique conforme à l’avis des experts.

Commotions particulières

Commotion cérébrale chez l’enfant etl’adolescent de moins de 20 ans et syndromedu second impact

Les commotions du jeune sont plus fréquentes que chezl’adulte, en particulier chez l’adolescent, avec un risque de180 à 250 pour 100 000, soit cinq fois plus que chez l’adulte.Seulement 6 % des commotions chez les jeunes, considé-rées comme graves, requièrent des soins intensifs [26], lamajorité restant, de ce fait, non évaluée.

Le syndrome du second impact, quoique discuté, estpourtant responsable du décès de 19 enfants ou adolescents[20—22]. Le délai entre les deux commotions causales peutaller jusqu’à quatre jours.

Le cerveau en période de croissance est particulièrementvulnérable et l’enfant a toujours tendance à minorer lessignes et à ne pas avoir conscience de la gravité potentielledes lésions, négligence parfois dangereuse. De nombreuxauteurs rapportent les risques majorés de détériorationdes fonctions cognitives et mnésiques lors des commo-tions répétitives [5] de l’enfant et de l’adolescent [23,24],en particulier pour des structures particulièrement sen-sibles comme l’hippocampe (apprentissage et mémoire).L’atteinte cognitive aux tests est fonction de l’âge et dunombre de commotions du sujet. Plus le sujet est jeune etplus le risque de troubles cognitifs est marqué après unecommotion [25].

Les experts insistent sur la nécessité d’un programmerigoureux chez les moins de 20 ans : arrêt complet des acti-vités pendant une semaine quel que soit le grade, puis unretour progressif sans contact, et un retour au jeu au-delàde 21 jours, si le sujet est asymptomatique.

Commotions répétitives

La dernière conférence de Zurich n’a pas trouvé de consen-sus sur ce sujet. Cependant, certains auteurs considèrentqu’il existe un effet cumulatif des lésions et que la répé-tition de celles-ci a des effets délétères à long terme [8].D’autres ne trouvent pas de corrélation entre le degré de



gravité de la commotion et la durée de récupération desfonctions cérébrales [5]. Il est montré qu’un sujet commo-tionné a plus de chance de refaire des commotions et quece risque de récidive augmente avec le nombre [27]. Dansla même saison, 92 % des deuxièmes commotions sont sur-venues moins de dix jours après la première, confortant lanécessité d’un repos d’au moins une semaine après le pre-mier épisode. Iverson montre que des athlètes ayant subi descommotions répétitives ont sept fois plus de troubles mné-siques que ceux n’ayant subi qu’une commotion et qu’ils ontune susceptibilité à répéter les commotions ; si un joueuravait dans son passé plus de trois commotions, son risquede développer une nouvelle commotion était multiplié partrois.

Pour les experts, les commotions de grade 3 ou de grade2 avec antécédents de commotion doivent être mises aurepos strict au moins une semaine et le sportif doit êtrerevu avant toute reprise de sport. Lorsque le sportif pré-sente deux commotions lors de la même saison, quel qu’ensoit le grade, il doit être au repos strict pendant un mois.Enfin, en cas de troisième commotion dans la même saison,il doit être mis au repos complet pour toute la saison, et êtreexaminé par un neurologue avant toute décision de reprisedu sport.

Effets délétères des commotions

Syndrome dépressifDes travaux anciens et repris récemment attirent l’attentionsur le syndrome secondaire des commotions, parfois consé-cutif à une commotion unique, avec à court ou moyenterme l’apparition d’un syndrome dépressif chronique (coresyndrome d’Auerbach) [28]. Des constatations récentes[29] le montrent chez des joueurs de haut niveau. Celaimpose un suivi des sportifs commotionnés et une atten-tion particulière en cas d’apparition de syndrome dépressifou de contre-performance étiquetée « mentale » avec desréflexions de type : il n’a plus envie !

Atteinte hypophysaireLes effets délétères à moyen terme et à long terme peuventdans certains cas (20 % selon les auteurs) conduire à uneatteinte anté-hypophysaire avec insuffisance en hormone decroissance principalement, ou globale exceptionnellement.Ces troubles nécessitent un bilan ciblé sur ces atteintes àtrois et à 12 mois après la commotion, quel qu’en soit ledegré (TSH, prolactine, TSH, FSH et LH, GH, IGF1, ACTH)[30]. Ce dépistage est plus essentiel encore chez le jeuneenfant en croissance. Un suivi de la courbe de croissance etde l’IGF-1 semble nécessaire [26]. Behan et al. [31] montrentqu’en phase aiguë, 80 % des commotionnés ont des troubleshypothalamo-hypophysaires, en partie réversibles et que, àun an, 25 % présentent des signes de déficience à dominantesomatotrope.

Les recommandations de suivi sont de faire une courbede croissance chez l’enfant, de dépister précocement lesanomalies biologiques en aigu, même si elles n’ont pasde valeur prédictive, et de faire en cas de signes d’appeld’hypopituitarisme les dosages utiles à trois mois et à unan [30]. Ils recommandent un suivi prolongé des traumati-sés ou pour le moins recommandent de leur faire prendre

conscience des effets délétères possibles de la commotionqu’ils ont subi et de consulter en cas de troubles cliniques.

Chez les boxeurs, sport dont le but est de provoquerune commotion (KO) chez l’adversaire, Tanriverdi et al.[32] montrent qu’ils ont un fort risque de dysfonctionne-ment hypophysaire (25 %) et majoritairement sur l’hormonede croissance. Nous avons constaté lors de contrôles uri-naires des élévations de LH après les combats dits « durs »,traduisant cette atteinte.

Déclin des fonctions cérébralesDans une étude contestée, De Beaumont et al. [33]constatent un déclin à long terme des fonctions chezd’anciens jeunes commotionnés. Chermann [29] évoquechez les sportifs des groupes de patients souffrantd’encéphalopathies post-traumatiques (démence pugilis-tique, Parkinson, Alzheimer, certaines dépressions). Uneentité plus large connue sous le nom de chronic traumaticbrain injury (CTBI) ou troubles cognitifs liés à des trau-matismes crâniens répétés a été individualisée [34]. Elleenglobe aussi bien la classique démence pugilistique quela maladie d’Alzheimer mais aussi les atteintes cognitiveslégères, les troubles du comportement et la dépressionchronique. La démence pugilistique se caractérise par lasurvenue de troubles cognitifs précoces avec troubles mné-siques, ataxie et syndrome parkinsonien constitué d’uneakinésie, d’un ralentissement idéo-moteur et d’une dysar-thrie. Des tremblements de la tête et des extrémités, unsyndrome pyramidal et des troubles comportementaux ysont volontiers associés.

Imputabilité des troubles

Un certain nombre de cas sont évalués par la suite en exper-tise [35] du fait de séquelles imputées aux commotions,ce qui n’est pas sans poser de problèmes d’imputabilité,en particulier dans le sport professionnel où il s’agit d’unaccident de travail. Il n’est pas, en l’état, possible de recon-naître, comme pour le « syndrome du nourrisson secoué »,une responsabilité tierce causale à ces pathologies. Le sujetdoit donc être informé des conséquences des commotions etl’encadrement (entraîneur, éducateur, dirigeant, président)doit appliquer les recommandations des instances sportivesselon chaque discipline, assurer la sécurité des pratiqueset recommander les règles de Fair Play (Play Hard — PlaySmart du football américain) et de sauvegarde de l’intégritéphysique de ses joueurs.

Examens complémentaires utilisables

Ces examens tentent de rechercher les conséquences ana-tomiques, d’une part, et fonctionnelles, d’autre part. Ilsessayent en particulier d’apprécier le retentissement sur lafonction cérébrale. Ils sont décidés par le médecin du sportou le spécialiste neurologue concerné.

Examen neurologique

Il est essentiel, simple et reproductible. Il repose sur lestests usuels d’équilibre et de coordination : marche avecdemi-tour, test de Romberg, test de déviation des index,



test cérébelleux des marionnettes, test doigt—nez les yeuxouverts puis fermés, test de Fukuda ou de marche en étoile,test d’équilibre de Broglio [36] ou double leg stance en appuiunipodal, main sur les hanches genou fléchi à 45◦, recherchede nystagmus, examen pupillaire.

Les fiches de type GSC de même que celles du fonctionne-ment cérébral (équilibre, cognition, mémoire) permettentle suivi clinique essentiel, en particulier en vu du retour surle terrain.

Imagerie

Elle sera utilisée en cas de signes de gravité, oud’aggravation, lors de lésions associées et au moindredoute chez l’enfant. Parfois ces examens sont réaliséschez l’adulte de haut niveau pour autoriser une reprise« sécurisée » dans des délais plus courts. Les protocolesd’examen sont spécifiques à chaque unité d’urgence. Ils ontpour but d’éliminer une complication possible et de préve-nir tout problème médicolégal. Il est à noter que les boxeursprofessionnels francais doivent réaliser une angio-IRM pourobtenir leur licence.

D’après les experts, excepté en cas de certitude de béni-gnité confirmée lors du deuxième examen médical, uneimagerie (TDM, IRM) est nécessaire dans un délai acceptableestimé à une semaine.

De nombreux autres examens sont réalisables mais n’ontpas apporté de renseignements pertinents pour managerla commotion cérébrale. Il faut noter cependant que l’IRMfonctionnelle et la tomoscintigraphie cérébrale de perfusionpeuvent montrer des anomalies, mais ces examens ne sontpas réalisables à grande échelle.

Habituellement et par définition, il n’existe pasd’anomalie d’imagerie visible dans la commotion cérébralesimple. Une imagerie normale est insuffisante pour déciderd’une reprise sportive et seuls les tests de performance men-tale permettent de prendre cette décision, en accord avecles résultats de l’examen clinique.

Biologie

Certaines études ont montré une sécrétion de protéines tauet de protéines bêta amyloïde dans le liquide céphalorachi-dien au décours de combats chez les boxeurs (marqueursde la maladie d’Alzheimer) témoignant bien de la non inno-cuité du traumatisme. Un polymorphisme de restriction àl’endroit de l’apolipoprotéine E, comme dans la maladied’Alzheimer, semble exister. Le nombre d’allèles epsilon4 est un facteur de risque de développer une encépha-lopathie chronique post-traumatique. Des études sont encours à plus grande échelle pour savoir si dans l’avenir destests génétiques concernant cette protéine seront ou nonnécessaires dans les sports à risque chez les sportifs commo-tionnés. Il pourrait être intéressant dans une consultationspécialisée de rechercher ces anomalies. La présence deces marqueurs traduirait une sensibilité accrue aux effetsdélétères des commotions et pourrait aider à prendre unedécision d’arrêt de carrière.

Test de mémoire et d’apprentissage

Les auteurs insistent sur la nécessité de valider des tests defonctionnement cérébral pour évaluer l’état et le degré de

récupération des fonctions mnésiques, cognitives et exécu-tives. Il est vrai que le SCAT 2 contient certains d’entre eux(SAC). Ils pensent nécessaire d’utiliser des tests des fonc-tions exécutives comme les tests papiers et crayons [37], leTrail Making test A et B ou le test des commissions [38] ainsique des tests évaluant la mémoire comme le test de Hopkins[39].

Le critère de guérison est la récupération de fonctionsneurocognitives, exécutives et d’apprentissage, guérisonqui autorisera le retour au jeu progressif sous contrôle.

Programmation du retour à la compétition

Une fois la commotion diagnostiquée et sa gravité quanti-fiée, se posent les questions de la durée de l’arrêt sportif,des modalités de reprise et de l’autorisation de retour à lacompétition.

Il est fondamental, pour les experts, d’évaluer à dis-tance le sportif commotionné dans les 48 à 72 heures, afinde rechercher les symptômes persistants malgré le reposet de classifier avec certitude le degré d’atteinte du fonc-tionnement cérébral [7,8]. De cette analyse rétrospectivedépendra le pronostic et le programme de reprise. Quelquesoit le grade de la commotion, il est hautement souhaitablequ’un examen des fonctions neurocognitives et fonction-nelles soit réalisé par un neurologue formé aux commotionscérébrales.

Cela est formel lorsqu’une demande de reprise antici-pée est faite par l’encadrement sportif, en particulier àhaut niveau. En effet, les recommandations de l’IRB sont de21 jours d’arrêt de compétition, et souvent cette demandeest faite par l’encadrement sportif, et dans ce cas, il noussemble fondamental d’appliquer cette recommandation.

Durée d’arrêt

Les différents travaux réalisés dans les commotions simplessont contradictoires quant aux délais de repos relatif allantdu retour immédiat chez l’adulte de haut niveau (confé-rence de Zurich) à un délai de sept à dix jours pour d’autreset avec des précautions chez l’enfant et l’adolescent. Cedélai est guidé par le degré de gravité de la commotion,simple ou complexe.

Un repos strict de 48 heures est formel pour les experts,suivi d’une nouvelle évaluation clinique. Pour Collie et al.[7], les sujets avec une commotion simple mais avec dessignes fonctionnels n’ont jamais récupéré avant 11 jours,14 jours lors du suivi par impact test [9]. Cette étude partélétransmission [5] montre que, bien que le sujet semble« bien » à sept jours, les fonctions cognitives restent pertur-bées au moins 14 jours.

Il faut tenir compte de l’âge du sujet et de l’effet cumulédes commotions.

Il reste certain pour les auteurs que l’enfant etl’adolescent doivent rester hors compétition 21 jours pourle rugby et les sports de combat ou d’équipe.

Commotion simple de l’adulte (grade 1 ou 2)Après un repos complet de 48 heures, une reprise d’uneactivité modérée pendant une semaine, une reprise sous



condition est autorisée s’il n’y a plus de symptômes : cépha-lées, troubles de le concentration, impression d’être dans lecoton, maladresse, somnolence ou troubles inhabituels dusommeil. En leur présence, un nouveau repos de 48 heuresest demandé, avec à nouveau une reprise d’un programmeprogressif de retour à la compétition.

Commotion complexe de l’adulte ou grade 3Après un repos strict, intellectuel et physique d’unesemaine, programme de reprise comme lors d’une commo-tion simple avec une impossibilité formelle de reprendrela compétition avant 15 jours, si les examens cliniques etneuropsychologiques sont normaux.

Commotions répétitivesPour les experts, les commotions de grade 3 ou de grade2 avec antécédents de commotion doivent être mises aurepos strict au moins une semaine et être revues avant toutereprise de sport. Lorsque le sportif présente deux commo-tions lors de la même saison, quel qu’en soit le grade, ildoit être mis au repos strict pendant un mois. Enfin, encas de troisième commotion dans la même saison, il doitêtre mis au repos complet pour toute la saison, et être exa-miné par un neurologue avant toute décision de reprise dusport.

Commotions de l’enfant et des moins de 20 ans

• Interdiction formelle de retour au jeu immédiat.• Examen médical à 48 ou 72 heures et repos physique et

intellectuel d’une semaine.• Arrêt formel de compétition et de contact de 21 jours,

puis reprise selon un programme progressif.

Conditions du retour programmé

Elles reposent sur un avis médical et une information clairedu sportif sur les risques liés aux commotions. Le sportif estégalement informé qu’en cas de symptômes récidivants ouparticuliers à quelques mois du traumatisme, il doit deman-der un avis médical.

Le sportif asymptomatique et ayant une fonction céré-brale normale reprend les activités de facon progressive,pas à pas, et si lors d’un degré d’effort les symptômes réap-paraissent, il revient au degré antérieur d’activité.

Les propositions de délais de reprise sont des maquettesqui permettent de répondre aux demandes des sportifs, desparents et de leurs entraîneurs. Il est malheureusementimpossible de ne pas leur donner une estimation sur la duréeprobable d’arrêt sportif, dans le cadre de « la pression decompétition ». Encore une fois, cette autorisation repose surla normalisation de l’examen clinique et la normalité desfonctions mnésiques, de concentration, de coordination etd’équilibre. L’examen neurologique et neuropsychologiqueà 48 ou 72 heures est essentiel pour pouvoir se prononcer.

Les préparateurs physiques peuvent également, par lasuite, constater lors de la reprise sans contact, la per-sistance de troubles de la coordination ou de l’efficiencemotrice avec des maladresses inhabituelles ou des pro-blèmes de concentration. Ils doivent en tenir compte dansles étapes de retour au jeu.

Il est clair que le sujet adulte est informé des conséquen-ces d’une reprise anticipée et qu’il doit en avoir comprisles risques potentiels. Ces informations lui permettront deprendre une décision dont il assumera la responsabilité. Celaest complètement différent pour un mineur.

Protocole de reprise

Il s’agit d’un programme progressif se déroulant par étapede durée adaptée au traumatisme (48 heures par étape engénéral), ce qui permet de revenir au niveau précédentlors de la réapparition de symptômes décrits antérieure-ment (fatigue anormale, somnolence, troubles du sommeilinhabituels, céphalées, défaut de concentration, troublesde mémorisation, maladresse. . .) :• phase 1 : repos complet 48 heures, puis s’il n’y a aucun

symptôme au repos, pas de trouble de la mémoire, ni del’équilibre ;

• phase 2 : travail aérobie doux (vélo, piscine, marche) ;• phase 3 : entraînement physique normal ;• phase 4 : entraînement sans contact ;• phase 5 : entraînement avec contact après avis médical

et examen clinique complet, après environ dix jours ;• phase 6 : retour au jeu, avec le moins de contacts pos-

sibles.

ConclusionSuite à la dernière conférence de consensus de Zurich don-nant une évaluation rétrospective du degré de gravité descommotions cérébrales chez l’adulte, simple en decà de dixjours et complexe pour tout autre tableau, nous pensons quesur le terrain il faut des indicateurs d’alerte précis et desguides de conduite pratiques pour les très nombreux spor-tifs pratiquant sur des terrains non médicalisés et pour leurencadrement.

Les fiches d’évaluation clinique de type CSG sont per-tinentes, une fois le concept de commotion accepté. Lacommotion simple sera effectivement définie par la pré-sence de symptômes de désorientation, sans troubles demémoire, ni perte de connaissance. La commotion complexeou traumatisme crânien sera définie dès qu’il existe uneperte de connaissance, même très brève, ou des signes asso-ciés manifestes.

Elle sera traitée selon l’avis médical sur le terrain ou enmilieu spécialisé en l’absence d’avis médical immédiat.

La surveillance et les recommandations de suivi et deprise en charge sont un élément déterminant du pronosticde la commotion. Un examen à 48 ou 72 heures du trauma-tisme est fondamental aux yeux des experts et une imageriedevrait être envisagée devant toute commotion pour desraisons médicolégales.

La connaissance par le sujet traumatisé des effets délé-tères possibles à court ou moyen terme est importante.

L’élément spécifique de la commotion cérébrale simpleest le fait qu’il s’agit d’un trouble du fonctionnement, dela connectique du cerveau en dehors de toute lésion anato-mique. C’est cette fonction qu’il faut évaluer et surveiller,en particulier chez l’enfant et l’adolescent de moins de20 ans dont le cerveau est en croissance. Cette surveillancerepose sur une évaluation des performances de concentra-tion, de mémorisation, d’efficience, d’apprentissage et des



fonctions exécutives lors de la commotion, mais surtout àdistance de celle-ci.

Cette pathologie est fréquente mais trop souvent négli-gée et considérée comme « banale ».

Il est fortement recommandé de faire des tests neu-ropsychologiques en début de saison à tous les joueurs.Ces données initiales permettront de les comparer avec lesrésultats obtenus après la commotion, cette confrontationpermettra, le cas échéant, d’autoriser le joueur à reprendrel’activité potentiellement traumatisante.

Il n’existe encore que très peu de consultations spéciali-sées pouvant répondre aux problématiques des commotionscérébrales. Il n’y a pas de recommandations sur les sitesfrancais ni sur les sites fédéraux. C’est l’objet de ce travailque de proposer une maquette de conduite pratique pourcette pathologie traumatique.

Conflit d’intérêt

L’auteur certifie n’avoir aucun conflit d’intérêt.

Remerciements

Remerciements pour leur aide aux Dr Benoît Vesselle,médecin de la Fédération francaise de judo et disciplinesassociées et Dr Bernard Brunet de la Fédération francaisede rugby à XV.

Annexe 1. Échelle de gravité d’urgencesde médecin de montagne.

• Zone 9—10 : accident avec pronostic vital• Zone 6—8 : accident grave avec séquelles possibles• Zone 3—5 : accident de gravité moyenne ou grave sans

possibilité de séquelle• Zone 1—2 : accident bénin• Zone 0 : non renseigné

Annexe 2. Fiche courte.

Commotion cérébrale, recommandations àl’usage du terrain.

DéfinitionUne commotion cérébrale est un trouble du fonctionnementdu cerveau suite à un traumatisme se traduisant par un état

anormal du sujet, allant d’une simple confusion à une pertede connaissance. La prise en charge est liée à une présencemédicale informée ou non et à l’âge du sportif.

Conduite sur le terrain

1. Faire un examen qui élimine un traumatisme cervicalassocié.

2. Si un médecin est présent, prendre son avis, sinon sortirdu terrain et demander un avis autorisé.

3. Un joueur atteint de commotion ne doit pas retournersur le terrain.

4. Une fois les mesures d’urgence réalisées, les tests per-mettent d’évaluer les performances mentales.

5. Le joueur ne doit pas être laissé seul. Il faut surveillerune possible détérioration de l’état général pendant lesheures qui suivent.

6. Il serait très préférable que toute perte de connaissance,même brève soit examinée en milieu spécialisé.

Questionnaire de terrain

1. Sur quel stade sommes nous ?2. Comment s’appelle mon club ou mon équipe ?3. Quel est mon poste de jeu ?4. Quel est notre adversaire ?5. Quelle mi-temps est-ce ?6. Dans quelle partie de la mi-temps sommes-nous (début,

milieu, fin) ?7. Quelle équipe a marqué les derniers points ?8. Quelle équipe avons nous joué lors du dernier

match ?9. Avons-nous gagné le dernier match ?

Une seule réponse fausse traduit une commotion céré-brale

ClassificationElle n’a de valeur que si elle est réévaluée à 48 ou72 heures par un examen neurologique qui permettrad’apprécier la gravité du syndrome post-commotionnelet de faire une classification précise du degré d’atteintefonctionnelle.

Grade PC Confusion Amnésie

I = simple Non < 30 min NonII Non < 30 min < 30 minIII = complexe Oui, même brève > 30 min > 30 min



Fiche de suivi des symptômes

Graded symptom checklist (GSC)Chaque signe est coté de 1 à 6 (0 = absent ; 6 = le plussévère)Symptômes Examen initial 2 h après 24 h après 48 h après 1 semaine après

Vision troubleVertigesSomnolenceHypersomnieDistractibilitéFatigueSensation de brouillardRalentissementCéphaléesÉmotions inappropriéesIrritabilitéPerte de connaissanceDésorientationTroubles mnésiquesNauséesNervositéChangement de personnalitéTroubles de l’équilibreTroubles de la concentrationAcouphèneTristesseHypersensibilité à la lumièreHypersensibilité au bruitTroubles du sommeilVomissementsRegard absentAddition detous les signesSi plus de 10 :avis spécialisé

Critères d’hospitalisation : adulte de plus de 20 ansToute suspicion de lésion anatomique ou de lésion cérébraleSurveillance impossibleAnomalie neurologique systématiséeConfusion ou trouble de conscience de plus de 30 minutesPerte de connaissanceMaux de tête persistantsCrise convulsiveSomnolenceCommotions cérébrales multiples (2 ou +) lors du même matchTroubles de la coagulationTraumatisme cervical associé

Critères d’hospitalisation : enfant et adolescent outre les signes adultesToute suspicion de perte de connaissanceTout signe neurologiqueEn cas de doute ou de surveillance impossibleEn l’absence de constat médical



Recommandations impératives

• Tout enfant ou adolescent (− de 20 ans) doit avoir unexamen médical.

• Tout traumatisme cervical doit être traité en priorité.• Lors de tout traumatisme, une surveillance doit être faite

régulièrement, toutes les cinq minutes sur le terrain et lafamille prévenue d’une surveillance nécessaire.

• Le retour seul en voiture ou moto est interdit.• Café, alcool dont bière, tabac sont interdits. Le sportif

doit rester au repos. Les jeux électroniques et le tra-vail intellectuel sont déconseillés tant qu’il persiste dessignes, environ 72 heures.

• Il n’y a pas de traitement médical (à noter que le paracé-tamol peut être responsable de céphalées chroniques).

• Toute commotion doit être à nouveau examinée à 48 ou72 heures.

• Tout traumatisme cérébral nécessite un examen médicalavant reprise sportive.

• Tout sujet ayant eu une commotion doit être informé depossibles séquelles à moyen ou long terme.

• Lorsqu’il est informé, il engage sa responsabilité person-nelle (lui ou son représentant légal) en cas de repriseanticipée.

Commotion cérébrale et reprise du sportLa reprise est uniquement décidée sur la normalisation desexamens cliniques et de la récupération des fonctions demémoire, d’équilibre, d’apprentissage et de coordinationmotrice et en l’absence de tout symptôme. Un examen à48 ou 72 heures est indispensable.

a) Maquette d’information adaptable chez l’adulte (+ de20 ans) lors de la première commotion.

Grade 1et 2 : repos complet systématique 48 heures, puisactivité modérée pendant une semaine et si, aucun symp-tôme et examen normal, une reprise est autorisée souscondition, c’est-à-dire qu’en cas de réapparition de signescliniques (céphalées, troubles de concentration, impressiond’être dans le coton. . .), arrêt à nouveau jusqu’à dispa-rition des symptômes, puis reprise selon le programmeprogressif.

Grade 3 : repos strict physique et intellectuel unesemaine, puis reprise progressive comme pour le grade1, avec contrôle médical clinique et neuropsychologique.Impossibilité de retour au jeu avant 15 jours si asymptoma-tique et examen complet normal et reprise sous condition.

b) Lors de commotions ultérieures ou répétitives.Les conduites sont à discuter avec l’encadrement médical

et spécialisé pouvant aller jusqu’à l’arrêt définitif du sporten cause. Ces choix sont détaillés dans l’article de fond.

c) Commotions des moins de 20 ans.Repos strict de 21 jours avec un programme de reprise

progressive sous conditions.

Conditions de repriseUn programme progressif doit être mis en place et chaquepalier doit être respecté. Chaque fois que réapparaissentdes symptômes, retour au niveau précédent ou prise d’avisspécialisés. Des troubles de coordination constatés par lepréparateur physique ou des fautes inhabituelles sont àprendre en compte.

Programme progressif : chaque palier dure 48 heures.• Phase 1 : repos complet 48 heures, puis, s’il n’y a aucun

symptôme au repos et en l’absence de trouble de lamémoire ;

• Phase 2 : travail aérobie doux (vélo, piscine, marche).• Phase 3 : entraînement physique.• Phase 4 : entraînement sans contact.• Phase 5 : entraînement avec contact après avis médical et

examen clinique complet.• Phase 6 : retour au jeu, avec le moins de contacts pos-

sibles.

Annexe 3. Fiche clinique initialepost-traumatique.

Nom : Prénom : Age :Equipe :Date : heure du

traumatismeFiche établie par :

ouiPerte de connaissance Durée :Amnésie post-traumatique Durée :Anomalie neurologique sensitiveAnomalie motriceTroubles de l’équilibreTroubles de la conscienceTroubles respiratoiresAltération du poulsAnomalie pupillaireAnomalie de paire crânienneMaux de tête Durée :Mouvements anormauxAnomalie osseuse crânienneVomissementsSaignements (à quel endroit)

Annexe 4. Sites consultables en ligne.

• Concussionsentinel.com• Cogsport.com• Impacttest.com• Headminder.com• Carte de recommandation des médecins canadiens :

http://www.thinkfirst.ca/downloads/concussion/Carte%20de%20commotions%20our%20les%20medecins.pdf.

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