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The Future is Bright for Medical Home: Prevention and Quality in the Context of Medical HomeJeanne McAllister, BSN, MS, MHAPaula Duncan, MD, FAAPAngela Tobin, AM, LSWJane Bassewitz, MA

The Future is Bright for Medical Home: Prevention and Quality in the Context of Medical HomeJeanne W. McAllister, BSN, MS, MHA

www.medicalhomeimprovement.org

Medical Homes: Living, Breathing, Complex Organizations

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Medical home transformation for high quality care across the lifespan since 1993

As a result of our session today learners will:• Explain the primary care medical home, its relationship to 

Bright Futures as a key preventive component, and discuss national, state and practice level activities of interest to all MCH partnersMCH partners. 

• Link quality improvement methodologies to the achievement of improved/transformed primary care

• Explore key actions/roles around partnerships with health care teams, engagement of families and care coordination 

• Discuss specific personal/professional strategies for  implementation that could be tried by learners "next week".

AgendaWelcomeMedical Home  and Bright Futures Overview• What is it?• How do they relate?• Quality Improvement strategiesy p gBuzz Group: Outreach to Primary CareBreakBreakout Groups: • Family Engagement• Care CoordinationNext Steps: What can/will you do?

The Primary Care Medical HomeAt the Crossroads Integrating:Vertically – among health care systems/specialists/PCPs/patients & familiesHorizontally – among patients & families/community agencies/schools, etc …Continuously – with continuity of clinicians and medical home team membersLongitudinally –over time with anticipatory guidance

Health System

MedicalHome

CommunityResources/Policies 

Longitudinally….

Continuously…

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The Feeding and Nourishing of a Medical Home A Few Good Food Analogies Pollan & Graumbach

NYTimes Dr. GraumbachEat food Get health careNot too much Not too muchMostly plants Mostly primary care

Nutting et al – (Lessons from first TransforMED demonstration) Primary care ‐ like healthy food, works best at a local and personal level

Kingsolver & McAllister Tomatoes …Animal, Vegetable, Miracle, by Barbara Kingsolver

Local Tomato Grower Medical Home?Part of the local community

“Barter” or exchange assets

Value health, quality products, and safety

Sell “product” directly to customersp y

Livelihood is mission as well as business

Customers show up week after week, at a community gathering place

First names common; open door/welcoming policy

Name of the heirloom tomato she is growing?     {     ?     }                           

Local Tomato Grower Medical Home?Part of the local community ✔

“Barter” or exchange assets ✔

Value health, quality products, and safety ✔

S ll “ d t” di tl t t ✔Sell  product directly to customers ✔

Livelihood is mission as well as business ✔

Customers show up week after week, at a community gathering place

✔

First names common; open door/welcoming policy ✔

Name of the heirloom tomato she is growing?     {  “TRUST” }                           

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Medical Home – Timeline – The Pediatric Era

1967 AAP centralized medical record = medical home1992 AAP Cal Sia – Hawaii

• Pediatric Medical Home; coordinates care with early intervention

1994 Bright Futures Guideines First published1996 AAP & MCHB

• Medical Home initiatives ‐ children with special health care needs• CMHI applies CQI methods to office practice change methodology

2000 Bright Futures Guidelines – 2nd Edition2002 AAP selected by MCHB to implemt the next phase of Bright 

Futures Initiative2003 Medical Home Index – first quantitative measure of “medical 

homeness” ‐ developed, validated, published‐CMHI

2003 2006 – 1st, 2nd National Medical Home Learning Collaborative• MCHB funded partnership between CMHI and NICHQAAP/MCHB National Center for Medical Home Implementation /Medical Home Toolkit – uptakes CMHI/other tools

2007 Bright Futures 3rd Edition Released

Medical Home – Timeline – The Pediatric Era

2007 Bright Futures, 3rd Edition Released2007 AAP was awarded a second cooperative agreement to address 

implementation2008 Bright Futures Tool and Resource Kit Released2010 CMHI awarded AHRQ grant to study medical home 

transformationCMHI awarded National Health Care Transition Center 

A Medical Home

• Is a community‐based primary care setting which provides and coordinates high quality, planned, family‐centered health promotion and prevention, acute illness care, and chronic condition management — across the lifespan.– Care in a medical home is rewarding for clinical teams to provide 

and satisfying for patients and families to receive

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Medical Home – Timeline – Primary Care Transformation1970’s First mention of pediatric literature2004 AAFP publishes The Future of Family Medicine

• Medical home model is the foundation2006 ACP promotes Advanced Primary Care

• Uses medical home language and model2007 Joint Statement on the Primary Care Medical Home

d di l h d l h d d f i• AAP, AAFP, ACP, and AOA; Medical home model as the standard of primary care

2007 Erisa‐related Industries Committee launches the Patient‐Centered Primary Care Collaborative (PCPCC)• Pcpcc.net, (Waiting for pediatric incentives)

New—Current (January 2010‐2011)• Medicare Advanced Primary Care Pilot Demonstrations…• Affordable Care Act• AHRQ Transformation Studies (1 of 14 a pediatric study!)

Accountable Care Organizations

Key Elements• Primary Care is foundational• Define Roles of Subspecialists• Define Role of Hospitals• Governance• Define PopulationChallenges• Risk Adjustment• Time Horizon for Outcomes

Leveraging OpportunitiesAffordable Care Act                                                           • Quality primary care, extended age to remain on family plan, no charge 

preventative careMedical Home – standards for recognition• Reimbursement potential for population care/registries, care plans,  

coordination, population, registries, care plans, etc.• Youth/family involvement, partnership and leadership/ y , p p p• Professional Organizations (AAP, AAFP, ACP, AANP etc.)

– Resources/toolkits – Education, skills, proficiencies– Clinical training/residencies– MOC 

Accountable Care Organizations– Primary Care is foundational

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Families Want and Need

• Offers a collaborative family‐centered, team approach 

• Develops a written summary of critical care information

• Has a developed process to integrate and coordinate care across multiple services

Emphasis on partnerships with families

Continuum of ways to engage patients & families, as:

Every Child, Youth, & AdultBenefits from a Proactive, Planned, and Coordinated Medical Home

• Jamie, an 11‐yo female, affected by Spina Bifida, arrives at pediatricians for a well child examination. 

• Specialists—orthopedist, urologist, and neurosurgeon• Jamie’s mother has two pressing concerns: 

1) Jamie is pubescent; will likely begin menstruating soono How to handle this event given Jamie’s catheterization program, (both g p g (at school and home).

o Jamie’s father has declared he does not want to be a part of Jamie’s “home team” once menarche has occurred. 

2) Jamie endures teasing at school because her periodic urine leakage leaves an odor.o The office nurse finds that none of the recent specialist’s notes have arrived & 

o The PCP did not plan time to address these concerns today…

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Jamie in a Medical HomeProactive, Planned, Coordinated Care

Time Form trusting partnership with care team.Teamwork  Team is getting stronger; partner in helping 

Jamie to take a more active role/ progressively plan for  increased independence 

Care Plan  Team & family develop, use, and share a plan of care

Learning to partner  Jamie, encouraged, begins to ask questions; she in care contacts her coordinator for assistance or questionsin care  contacts her coordinator for assistance or questions

Explicit roles  Family understands their role‐ Prepare questions, maintain records, and ensure evaluations or tests are sent regularly

Events  Coordination & community outreach;‐ Gather information about events: school/urgent care/ER/ hospitalizations—family understands staff want and need tobe informed

Leadership Family’s ability to lead is variable/may at times need more active engagement of coordinator & team. 

State Examples

• Practice Improvement Partnerships

• Engagement of family and youth

Measuring the Medical Home Measured

• Quality Assurance—Do you meet standards?– National Committee for Quality Assurance (NCQA)

• 10 Standards; Levels 1, 2, and 3• Basic requirement for many pilots

• Quality Improvement—Where you are on the medical home continuum?– CMHI Medical Home Index (Validation Study 2003)– Medical Home Family Index & Survey

• Pediatric & adult versions: long & short forms

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The CMHI Medical Home Index 6 Domains (25 Themes)

• Organizational Capacity (7)• Chronic Condition Management (6)• Care Coordination (6)• Community Outreach (2)• Community Outreach (2)• Data Management (2)• Quality Improvement/Change (2)

Cooley, McAllister, Sherrieb, & Clark; Ambulatory Pediatrics, July 2003

Support for pediatric transformation leads to 30% improvement overall in 3 years, n=10. 

Pediatric Medical Home Family Outcome Data of Significance• ↑ Family feedback• ↑ Care plans/summary• ↑ Health status • ↓ Parental Worry• ↓ School absences• ↓ ER, hospitaliza ons, & specialty visitsPre & Post  n=83 data sets, (p‐value of <0.05)

McAllister, et al;  J. Ambulatory Care Management, July‐September 2009

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CMHI National Outcomes StudyCost/Utilization

Medical Home Index; 43 Practices, 7 Plans/5 States– Higher overall MHI scores or higher domain scores for care coordination, chronic condition management, office organizational capacity• Lower hospitalization rates

– Higher Chronic Condition Management domain scores• Fewer ER visits

Cooley, McAllister, Sherrieb, Kuhlthau, Pediatrics, July 2009

Where does practice support come from now?

What does it take?

CMHI Lessons Learned

• Patient/family engagement– Guidance & vitality (see continuum of strategies slide)

• Transformation helpSupport redesign and improvement processes– Guide with their personal mastery

T k l ti h di t d l d• Teamwork, access, population approaches, coordinated planned care, technology skills, etc.

• LeadershipAlignment of messages from all interested/investing in primary care

• Payment reform& reinvest payment into primary care infrastructure/ coordination of care

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CMHI’s TAPPP™ (Gap) Analysis: A Medical Home Assessment with  Transformation & Measurement Methods

• Teamwork• Access & Communication• Population ApproachPopulation Approach• Planned, Coordinated Care• Patient & Family‐Centered Care

TAPPP™ (Pediatric & Adult Versions)

Incorporates:• Medical Home Definition• Medical Home Index• Elements from:• Elements from:

– Care Model for Health in the Medical Home– PCMH Standards– Other criteria

• CMHI lessons learned

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CMHI ‐ TAPPP Process

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Patient & Family‐Centered Medical HomeAcross the lifespan for children, youth and adults 

Reformed Coverage & Continuous Transformation Supports

References/Resources• McAllister JW, Presler E, Turchi R, Antonelli RC. Achieving Effective Care Coordination in the 

Medical Home. Pediatric Annals. 2009:38(10)• McAllister JW, Sherrieb K, Cooley WC. Improvement in the Family‐Centered Medical Home 

Enhances Outcomes for Children & Youth with Special Health Care Needs. Journal of Ambulatory Care Management. 2009:32(3);188‐196 

• Cooley WC, McAllister JW, Sherrieb K, Kulthau K. Improved Chronic Condition Outcomes Associated with Medical Home Implementation in Pediatric Primary Care.  Pediatrics. 2009:358‐364

• Antonelli RW McAllister JW Popp J Developing Care Coordination as a Critical ComponentAntonelli RW, McAllister JW, Popp J. Developing Care Coordination as a Critical Component of a High Performance Pediatric Health Care System. A Commonwealth Fund Report. 2009 (www.commonwealthfund.org)

• McAllister JW, Presler E, Cooley WC. Practice‐Based Care Coordination: A Medical Home Essential. Pediatrics. 2007;120;e723‐e733. 

• Cooley WC, McAllister JW. Building Medical Homes: Improvement Strategies in Primary Care for Children with Special Health Care Needs. Pediatrics. 2004;113:1499‐1506

• Cooley WC, McAllister JW, Sherrieb K, Clark RE.  The Medical Home Index:  Development and Validation of a New Practice‐level Measure of Implementation of the Medical Home Model. Ambulatory Pediatrics. 2003:3(4);173‐180

• AAP/MCHB Building Your Medical Home Toolkit. www.pediatricsmedhome.org

Bright Futures: Health Promotion/Disease Prevention in the Medical HomeAt the heart of the medical home is the relationship between the clinician and the family or youth

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Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents, 3rd Edition

Paula Duncan, MD, FAAPAMCHP Annual MeetingFebruary 2011February 2011

History of the Bright Futures GuidelinesSupported and funded by the Maternal and Child Health Bureau (MCHB) of the Health Resources and Services Administration (HRSA), Department of Health and Human Services

• First published in 1994• Updated in 2000—2nd edition• In 2002, AAP selected by MCHB to implement the next phase of the initiative

• 3rd edition released in October 2007• In 2007, the AAP was awarded a second cooperative agreement to address implementation. 

Development of  The Bright Futures Guidelines, 3rd Ed.The Mission

– Develop one set of uniform guidelines for the health supervision/well care of infants, children, adolescents and young adultsand young adults

– Address biopsychosocial issues impacting on child health

– Strengthen medical homes– Use interventions which are  evidence driven– Include recommendations on immunizations, routine health screening, and anticipatory guidance 

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Development of  The Bright Futures Guidelines, 3rd Ed.

• Our process– 4 Multidisciplinary Age‐Stage Expert Panels  

• InfancyE l Childh d• Early Childhood

• Middle Childhood• Adolescence

– Numerous AAP Leadership Groups, including the AAP Committee on Practice and Ambulatory Medicine (co‐authors of the AAP Periodicity Schedule)

Development of  The Bright Futures Guidelines, 3rd Ed.• Our process

– Evidence Panel• Nominated and SelectedW k d ith h / t l• Worked with each age/stage panel

– Children and Youth With Special Health Care Needs Panel• Nominated and Selected• Worked with each age/stage panel

…is a set of principles, strategies and tools that are theory ‐ based, evidence ‐ driven, and systems ‐ oriented, that can be used to improve the health and well‐being of all children through culturally

2000 & 2002

through culturally appropriate interventions that address the current and emerging health promotion needs at the family, clinical practice, community, health system and policy levels. 

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Health Care Reform

•“With respect to infants, children, and adolescents, evidence‐informed preventive care and screenings provided for in the comprehensive guidelines supported by the Health Resources and Services Administrationby the Health Resources and Services Administration (HRSA).” •Recognizes that Bright Future Health Supervision Visits are the guidelines referred to as “Recommended Guidelines”

Developing the Guidelines• Structure

– Part I—Themes – Includes 10 chapters highlighting key health promotion themes

– Emphasizes “significant challenges”—mental health p g gand healthy weight

– Part II—Visits – Provides detailed health supervision guidance and anticipatory guidance for 31 age‐specific visits

– Lists 5 priorities for each visit– Includes sample questions and discussion topics for parent and child

• Health Supervision Priorities– Designed to focus visit on most important issues for age of child

– Anticipatory guidance presented in several waysInclude health risks developmental issues positive

Developing the Guidelines

– Include health risks, developmental issues, positive reinforcement

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Periodicity Schedule

Medical Screening

Setting the agenda

Developmental Surveillance

Screening

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Let’s think about Samantha and Tiffany• Samantha age 22 and Tiffany age 18 months have been living in the shelter for about four months• Lived with mom but left abruptly

Vermont Child Health Improvement Project

• Lived with mom but left abruptly• Doesn’t follow through with finding childcare for Tiffany•Has a boyfriend who lives with his mom

Vermont Child Health Improvement ProjectWorried about Worried about additional shots additional shots 

because because boyfriend’s boyfriend’s mother had a mother had a 

child with autismchild with autism

There is a family from There is a family from Laos at the homeless Laos at the homeless shelter; child had been shelter; child had been 

playing with their playing with their childrenchildren

• Helps out at the shelter with reading‐went to the library to get the books (Helps out)• Wants  to have her daughter grow up always feeling safe and smoke free ( independent decision making

Vermont Child Health Improvement Project

safe and smoke‐ free ( independent decision‐making• Finished her GED, works as a waitress, never interacted with an agency before  (Mastery)   • Has a partner who  has been with her and Samantha for 6 months – lives with his parents (Belonging)

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Bright Futures Implementation

• Bright Futures Guidelines, 3rd Edition– Implementation– Measurement of Bright Futures.

• Bright Futures measures encompass rigorous national measures but also integrate the comprehensive recommendations necessary to provide quality preventive care.

CDC Domestic Winnable Battles

• Obesity, Nutrition, Physical Activity, and Food Safety• Teen Pregnancy• Motor Vehicle Injuries• Tobacco• HIV• Healthcare Associated Infections

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Bright Futures Quality Measures Crosswalk

Comparison of Components at Baseline and Follow‐up

Percent of Children Age 0-5 Years In 15 Bright Futures Training Intervention Practices With 4 Bright Futures Outcomes Documented

by Chart Review At Baseline and Follow-Up

100

Posi

tive

ed

0

20

40

60

80

PreventiveServices

PromptingSystem

StructuredDevelopmentalAssessment

SpecialHealthcare Needs

Identified

StructuredAssessment of

Parent Strengthsand Needs

Per

cent

of C

hild

ren

With

Re

sult

Docu

men

t e

Baseline* Follow-Up**

Bright Futures Training Intervention Project

Results  from 2009 office intervention( VCHIP 2011)

YHII Pre vs. Post Office Based Education Changes YHII Pre vs. Post Office Based Education Changes by Training Topicby Training Topic

Percent Change in Rates of Composite Percent Change in Rates of Composite Measures of Risks and StrengthsMeasures of Risks and Strengths

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Quality Improvement in Practice Preventive Services to Improve Patient OutcomesUse existing mechanisms:

– Maintenance of certification • AAP  chapter activities• AAP  Education in Quality Improvement in Pediatric Practice (EQIPP)

• Improvement  Partnerships – Link with National Committee for Quality Assurance (NCQA) medical home scoring and reimbursement

– Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) requirements for residency program

– Presentations at partner national meetings 

New Approaches 

• National AAP Preventive Services Implementation Project  (Jan –Oct 2011)

– Pediatricians, family physicians, nurse practitioners ,  physician assistants, 

in– Rural, urban and suburban practices and clinics as well as community health centers and the Indian Health service

• Partner with Health Plan and Medicaid QI activities  (e.g. CHIPRA)

Revision Process

• Bright Future Guidelines, 3rd Edition, Revision– Evidence in USPSTF, CDC Community Guide and Cochrane

i i / li i l id li h h– Expert Opinion/Clinical Guidelines that change Universal or Selective Screening

– Implementation Projects Lessons Learned– Review by Expert Panel Chairs and AAP Evidence Experts

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ReferencesHagan JF, Shaw JS, Duncan PM, eds. 2008. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children and Adolescents, Third Edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics

Lannon CM, Flower K, Duncan P, Moore KS, Stuart J, Bassewitz J. The Bright Futures Training Intervention Project: implementing systems to support preventive and developmental services in practice. Pediatrics. 2008;122 e163‐e171

http://www.cdc.gov/about/winnablebattles.htm

Outreach to Primary Care

• Partnerships • Lunches• Joint offerings• Scholarships• Scholarships• Collaboratives• Share data• Share family feedback• Link coordinators

Outreach to Primary Care

• Various Levels of Quality Improvement, based on experience

• Level 1 • Level 2• Level 3• Level 3

• Use Quality Improvement Strategies • Build on the public health model (data‐action–data) • Adopt or establish guidelines, (eg Bright Futures for EPSDT )

• Consider partnership with AAP or AAFP chapters and medical schools

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Outreach to Primary Care

• Use Medical Home Payment Reform Incentives  – In some states payment reform has been linked to a score on the NCQA medical home score. Other states are using other scoring systems. Some are not pursuing payment reform at this timereform at this time.

Outreach to Primary Care

• For Pediatricians, use new 2010 Maintenance of Certification (MOC) requirements as incentive – Consider partnership with AAP chapter and medical school to develop and submit an MOC application to the A i B d f P di t iAmerican Board of Pediatrics 

– Topics: medical home, preventive services, obesity, developmental screening, asthma, etc.

– Need 40 points 

Outreach to Primary Care

• Choice• True partnership with respect    • Willingness to try something new (co‐location)• Easy as possible• Easy as possible• Find a champion• Look for flexibility in practice/clinic structure• Celebrate Small steps 

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Outreach to Primary Care

• Accelerate the Process– Consider AAP and AAFP chapter grants to have on shared outcomes 

– Form an Improvement Partnership

Buzz Activity

• What is your charge as you understand it in linking public health and primary care? 

• What prepares you to do this? • What has been working well in achieving thisWhat has been working well in achieving this linkage?

• How do we replicate these successful strategies?  

Six Core Outcomes• Children will be screened early and continuously for 

special health care need • Families of CSHCN will participate in decision making at 

all levels and will be satisfied with the services they receive 

• CSHCN will receive regular ongoing comprehensive care g g g pwithin a medical home. 

• Families of CSHCN will have adequate public and/or private insurance to pay for the services they need. 

• Community‐based service systems will be organized so families can use them easily 

• Youth with special health care needs (YSHCN) will receive the services necessary to make transitions to all aspects of adult life. 

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Family Engagement

• Title V /state level– Support practice /clinic level data collection and improvement activties 

– Provide tools. Analyze data

– Materials and strategies for improvement

– Parent advisory committee or members on allcommittees– Employ parents as team professionals– Support parent to parent groups  

Family Engagement

• At the medical home level– Share materials that involve parents in the visit

• previsit questionnaires• Previsit developmental screening tools 

• Handouts

– Consider  shared documentation forms– Survey data from parents (PHDS)– Parents/youth  practice advisory committee

– Employ parents as navigators and parent advisors

Medical Home Index Family Involvement – Care Coordination• Asked what care supports parents need and shared tx decisions

• Given option of centralizing care coordination• Given option of centralizing care coordination

• Involved with care coordinator 

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Family Feedback Organizational Capacity

• Elicited individually and shared with others

• Surveys, focus groups, interviews

• Tangible supports in place for parents to participate in practice needs assessment and solutions 

Family Engagement – Discussion

• How do you involve families and MCH at the state and local level?

• How do you encourage medical homes to involveHow do you encourage medical homes to involve families?

Improvement Partnership

…a durable, regional collaboration of public and private partners that uses measurement‐based efforts and a systems approach to improve the quality of children’s health care.

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Why are States Developing Improvement Partnerships?• Investments in improving the health care of children• Recognition and embracing the local expertise – “all improvement is local”

• Innovation and success in the State is often notInnovation and success in the State is often not connected nor broadly disseminated, limiting the impact on child health outcomes

The OKlahoma Key

to Improving

Developmental-

Behavioral Services

.

VERMONT CHILD HEALTH IMPROVEMENT PROGRAMVERMONT CHILD HEALTH IMPROVEMENT PROGRAM

What Do Improvement Partnerships Do?

• Develop and test tools, measures and strategies• Serve as a resource for improvement assistance• Translate knowledge through engagement of national and local experts

• Disseminate findings, spreading successful approaches and informing policy

• Serve as convener, “honest broker”

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DCNM

AZ

VT

NY

CT

RI

OH

OK

MN

CT

UT WVMI

WA OR

• Tech assistance/Mentor‐ developing an IP

• Advisory to federal government and other national initiatives

• Scholarship ‐ publishing results

• Shaping funding opportunities

• Convener for the States• Sharing, problem solving and 

connecting states/regions• Repository for tools, materials, 

speakers

Care Coordination

• Public health and the medical home– Care Coordination

The Primary Care Medical HomeAt the Crossroads Integrating:• Vertically – among health care systems/specialists/PCPs/families• Horizontally – among families/community agencies/schools etc …• Longitudinally – over time• Continuously – continuity of provider and team 

Health System

Opportunities and need for care coordination functions/care coordinators.

MedicalHome

CommunityResources/Policies 

System

Longitudinally….

Continuously…

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CMWF Framework—A Definition

• Care coordination is a patient and family‐centered, assessment driven, team‐based activity …– …designed to meet the needs of children, youth and adults while enhancing the care giving capabilities of families.while enhancing the care giving capabilities of families.  

– …care coordination addresses interrelated medical, social, developmental, behavioral, educational and financial needs in order to achieve optimal health and wellness outcomes

Antonelli, McAllister, Popp, 2009

Components of CC

• Patient & Family‐centered• Community‐based • Proactive, Providing Planned, Comprehensive Care• Promotes the Development of Self‐Management Skills (Care Partnership Support) with ChildrenSkills (Care Partnership Support) with Children, Youth, Adults and Families 

• Facilitates cross‐organizational linkages and relationships 

Antonelli, McAllister, Popp, 2009

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Delivery of Patient & Family‐Centered Care Coordination Services

CC Functions

• Provides separate CC visits• Completes/analyzes assessments• Manages continuous communications • Develops care plans with patients/familiesM /t k t t f l d t• Manages/tracks tests, referrals, and outcomes

• Coaches patients/families • Integrates/consolidates critical care information • Supports/facilitates care transitions (pedi, adult, nursing home, hospital, etc.)

• Facilitates (participates in) team meetings• Uses health information technology (IT)

Our Medical Home Post Diagnosis 1:35 pm 2/15/01

FAMILYFAMILY

MEDICALHOME

SUPPORTSFamily,Friends, 

EDUCATIONEI, PreschoolSchool, Work

SPECIALISTSHospital 

PRIMARY DOCTORCARE COORDINATOR

On‐Going Care TeamSocial Worker

OT/PT/SLP TherapistsDaycare Staff & Aide

RespiteAdvocacy

HOME CAREAGENCIESPH/CSHCNClinics

Equipment

FUNDING

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Care Coordination ‐ Discussion

• What is your public health charge related to care coordination? 

• How do you provide care coordination services/resources to primary care?

• What strategies work well to integrate care coordination?

Right about now?

Strengths – National, Local

• Medical Home fervor– Care Coordination Integral to Medical Home

• Pockets Organization and Effort– E.g. 28 Care Coordinators in this DHMC effort!– 40+ PPOC in Boston40+ PPOC in Boston– CMHI began in 1997 with few (4) practices

• You bring:– Skills, personal and professional experience, continuous learning 

interest, adaptable/flexible approach, enthusiasm, ability to pull people together and be peacekeepers, ability to make the information flow (communication, communication…), collaborative nature, advocacy, willingness to teach others, out of box thinking and more!

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What Are Your Best Strategies to PartnerWith Primary Care Medical Homes –Individual or Group Of? 

• BEST IDEAS?– Link coordinators– Lunch and learn R l– Resource contact people

– Facilitate a team wrap around meeting• Help with care plans, insurance other….

• Worries? • What supports you?• Who can you partner with?

Some Tools for Delivery

• www.medicalhomeimprovement.org• www.Gottransition.org• Framework Link (www.commonwealthfund.org)• www.medicalhomeinfo.org and www.pediatricmedhome.org• Care Coordination Assessment (adult/pedi)• Complexity/Acuity • Planned Care:

– Care Plans/Care Plan Oversight (have)– PreVisit Contact – Community resources (starter sheet adult/pedi)

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