19

BAB III

LAPORAN KASUS

ANAMNESISAutoanamnesis

Nama : JumainiUmur : 25 th

Ruang : Poli MataKelas : -

Nama Lengkap : Ny. JumainiTempat dan Tanggal Lahir : Palembang, 08-01-1991Umur : 25 thPekerjaan : Pedagang NasiAlamat : Jalan K.A Azhari No.68 RT 02 RW 001 11 uluJenis Kelamin : PerempuanPendidikan : SMP

Dokter yang Merawat : dr. Ibrahim, Sp.MDokter Muda : Ika Arrizka, S.Ked

Tanggal Pemeriksaan : 09 Mei 2016

Keluhan Utama :

Mata kanan merah sejak 1 minggu yang lalu

Keluhan Tambahan :

Mata kanan terasa nyeri, silau, berair-air terasa ada yang mengganjal dan penglihatan

turun.

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata RSMP pada tanggal 9 mei 2016 dengan keluhan mata

kanan merah sejak 1 minggu yang lalu, mata merah dirasakan semakin berat.

Pasien juga mengaku mata kanan terasa nyeri yang dirasakan dibola mata, terasa

ada yang mengganjal, mata berair-air, tidak timbul kotoran, penglihatan terasa

kabur, mata kabur seperti melihat asap (-), penglihatan seperti melihat gambaran

pelangi saat melihat lampu (-), pasien hanya mengaku kabur pada mata kanan

mengganggu dalam kegiatan pasien sehari-hari, silau saat melihat cahaya terang

20

(+), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-). Pasien mengaku belum pernah

menggunakan kacamata sebelumnya. Riwayat memakai kontak lensa

(+).Riwayat Trauma disangkal.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

- Keluhan yang sama sebelumnya disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat darah tinggi disangkal

- Riwayat Alergidisangkal

- Riwayat operasi mata disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

- Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal

- Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal

4. Riwayat Sosial

- Pasien mengaku berjualan nasi setiap pagi dipinggir jalan didekat rumahnya.

21

PEMERIKSAAN FISIK Nama : Ny. JumainiUmur : 25 tahun

Ruang : Poli MataKelas : -

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital :

- Tekanan Darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 98 kali/ menit

- Laju Napas : 22 kali/ menit

- Suhu : 36,8 C

Status Oftalmologis

OD OS

No. Pemeriksaan OD OS1. Visus 20/60, PH: - 20/25, PH: -

2. Tekanan Intra Okuler Palpasi: tidak meningkat

Palpasi: tidak meningkat

3. Kedudukan Bola MataPosisi Ortoforia OrtoforiaEksoftalmus (-) (-)

Infiltrat

22

Enoftalmus (-) (-)4. Pergerakan Bola Mata

Atas Baik BaikBawah Baik BaikTemporal Baik BaikTemporal atas Baik BaikTemporal bawah Baik BaikNasal Baik BaikNasal atas Baik BaikNasal bawah Baik BaikNistagmus (-) (-)

5. Palpebrae Hematom (-) (-)Edema (-) (-)Hiperemis (-) (-)Benjolan (-) (-)Ulkus (-) (-)Fistel (-) (-)Hordeolum (-) (-)Kalazion (-) (-)Ptosis (-) (-)Ektropion (-) (-)Entropion (-) (-)Sekret (-) (-)Trikiasis (-) (-)Madarosis (-) (-)

6. Punctum LakrimalisEdema (-) (-)Hiperemis (-) (-)Benjolan (-) (-)Fistel (-) (-)

7. Konjungtiva Tarsal Superior Edema (-) (-)Hiperemis (-) (-)Sekret (-) (-)Epikantus (-) (-)

8. Konjungtiva Tarsalis InferiorKemosis (-) (-)Hiperemis (+) (-)Anemis (-) (-)Folikel (-) (-)Papil (-) (-)Lithiasis (-) (-)Simblefaron (-) (-)

23

9. Konjungtiva BulbiKemosis (-) (-)Pterigium (-) (-)Pinguekula (-) (-)Flikten (-) (-)Simblefaron (-) (-)Injeksi konjungtiva (-) (-)Injeksi siliar (+) (-)Injeksi episklera (-) (-)Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)

10. KorneaKejernihan Keruh jernihEdema (-) (-)Ulkus (-) (-)Erosi (-) (-)Infiltrat (+) (-)Flikten (-) (-)Keratik presipitat (-) (-)Macula (-) (-)Nebula (-) (-)Leukoma (-) (-)Leukoma adherens (-) (-)Stafiloma (-) (-)Neovaskularisasi (-) (-)Imbibisi (-) (-)Pigmen iris (-) (-)Bekas jahitan (-) (-)Tes sensibilitas (+) (+)

11. Limbus korneaArkus senilis (-) (-)Bekas jahitan (-) (-)

12. SkleraSklera biru (-) (-)Episkleritis (-) (-)Skleritis (-) (-)

13. Kamera Okuli AnteriorKedalaman Sedang SedangKejernihan Jernih JernihFlare (-) (-)Sel (-) (-)Hipopion (-) (-)Hifema (-) (-)

14. Iris Warna coklat coklat

24

Gambaran radier Jelas JelasEksudat (-) (-)Atrofi (-) (-)Sinekia posterior (-) (-)Sinekia anterior (-) (-)Iris bombe (-) (-)Iris tremulans (-) (-)

15. PupilBentuk bulat bulatBesar ± 3mm ± 3,5mmRegularitas Reguler RegulerIsokoria + +Letak Sentral SentralRefleks cahaya langsung (+) (+)Seklusio pupil (-) (-)Oklusi pupil (-) (-)Leukokoria (-) (-)

16. LensaKejernihan jernih jernihShadow test (-) (-)Refleks kaca (-) (-)Luksasi (-) (-)Subluksasi (-) (-)Pseudofakia (-) (-)Afakia (-) (-)

17. Funduskopi Tidak dilakukan pemeriksaan Refleks fundus

Papil- warna papil- bentuk- batasRetina- warna- perdarahan- eksudatMakula lutea

Pemeriksaan Rutin:

- VOD 20/60, PH - ,Koreksi -

VOS 20/25, PH - , Koreksi -

- Tonometri digital ODS N+1

25

Tonometri Schiotz tidak dilakukan

- Tes Sensibilitas kornea (+) ODS

- Tes Fluoresin hasil (-)

Foto pasien :

26

27

Pemeriksaan Penunjang:

Anjuran Pemeriksaan Penunjang:

- Tes Placido

- Tes Fistel / Siedel Test

- Pemeriksaan bakteriologik, dari usapan pada ulkus kornea

RINGKASAN ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN JASMANI

Nama : Ny. JumainiUmur : 25 th

Ruang : Poli mataKelas : -

Seorang pasien perempuan, usia 25 tahun, pekerjaan penjual nasi datang ke poli

mata RSMP pada tanggal 9 mei 2016 dengan keluhan mata kanan merah sejak 1

minggu yang lalu, mata merah dirasakan semakin berat. Pasien juga mengaku mata

kanan terasa nyeri yang dirasakan dibola mata, terasa ada yang mengganjal, mata

berair-air, tidak timbul kotoran, penglihatan terasa kabur, mata kabur seperti melihat

asap (-), penglihatan seperti melihat gambaran pelangi saat melihat lampu (-), pasien

hanya mengaku kabur pada mata kanan mengganggu dalam kegiatan pasien sehari-

hari, silau saat melihat cahaya terang (+), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-).

Pasien mengaku belum pernah menggunakan kacamata sebelumnya. Riwayat

Okuli Dekstra

28

memakai kontak lensa (+).Riwayat Trauma disangkal.

Daftar Masalah:

Mata kanan merah, nyeri, silau, terasa ada yang mengganjal, berai-air dan

penglihatan turun.

VOD : 20/60 dan VOS : 20/25

Injeksi siliaris (+)

Kornea tidak jernih dan terdapat Infiltrat (+) OD

Diagnosis Banding :

Keratitis

Iridosiklitis

Glaukoma akut

Kemungkinan Penyebab Masalah :

Keratitis Profunda Oculi Dextra,

20/25 miopia Oculi sinistra

Prognosis: Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

RENCANA PENGELOLAAN Nama : Ny. JumianiUmur : 25 th

Ruang : Poli MataKelas : -

1. Medikamentosa

- Antibiotik tetes mata : Cloramphenicol eye drop

- Antivirus oral : Acylovir 400 mg

2. Edukasi

- Memberitahu pasien untuk melindungi mata dari cahaya terang, benda asing

dan bahan iritatif lainnya ketika bekerja atau bermain ditempat yang

29

berpotensial membahayakan mata dengan menggunakan kacamata pelindung..

- Dianjurkan diet dengan gizi yang seimbang, suplementasi vitamin A,C,E, serta

antioksidan lainnya.

Nama dan tanda tangan dokter muda : Ika Arrizka, S.Ked.

Diperiksa dan disahkan oleh : dr. Ibrahim, Sp.M

Dokter Pembimbing: dr. Ibrahim, Sp.M

Tanggal : 10 Mei 2016Tanda tangan,

( dr. Ibrahim, Sp.M )