ATENCION DE ENFERMRERA EN PACIENTES CON DESEQUILIBRIO HIDRICO ELECTROLITICO Y ACIDO BASICO

FRIDA BRUNO MALPICA LIC. en ENFERMERIA DOCENTE ADSCRITA EAPEN

BALANCE HIDRICO ELECTROLITICO Y ACIDO BASICO SE MANTIENE:BH -LIQUIDO -ELECTROLITOS -ACIDO BASICO - POR APORTE. - REGULACION RENAL Y PULMONAR. - DISTRIBUCION CORPORAL - ELIMINACION DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.

POR QUE SUCEDEN LOS DESEQUILIBRIOS?- Por numerosos factores - Cuadros patolgicos - Modificacin de la respiracin, el metabolismo y la funcin del sistema nervioso central.

Agua corporal total 60% peso corporal totalLiquido intracelular 40 % Peso 70 Kg : Volumen 60% Volumen intracelular Volumen extracelular Plasma Lquido intresticial

I .-DISTRIBUCIN DE LQUIDOS CORPORALES

Liquido extracelular

20 %:

28000 ml 14000 ml 3500 ml 10500 ml 42000 ml

liquido intersticial 15 % plasma 5%

Total

II.COMPOSICIN DE LQUIDOSCORPORALESElectrolitos : Minerales: Numerosas funciones corporalesy catalizadores de la respueta nerviosa.

Clulas:

Unidades funcionales

III.DESPLAZAMIENTO DE LOS LQUIDOS CORPORALES- Difusin - Osmosis - Transporte Activo - Filtracin

III.DESPLAZAMIENTO DE LOS LQUIDOS CORPORALES DIFUSIN : Proceso por el cual un soluto se disemina por toda una solucin o solvente. De tal forma que las molculas o iones pasaran de una zona de mayor [ ] a otra de menor [ ]. La difusin puede producirse tambin si la membrana es permeable o semi-permeable. A la diferencia de concentracin GRADIENTE DE CONCENTRACIN. se llama

III.DESPLAZAMIENTO DE LOS LQUIDOS CORPORALES

OSMOSIS : Es el desplazamiento delquidos a travs de una membrana selectiva. Es el movimiento de las molculas del solvente a travs de una membrana hacia una zona donde hay mayor [ ] de soluto, que puede pasar a travs de una membrana.

III.DESPLAZAMIENTO CORPORALES FILTRACIN :

DE LOS LQUIDOS

El agua y los solutos pasan a travs de una membrana cuando la presin hidrosttica es mayor a un lado que la del otro.

La presin hidrosttica existente en el extremo arterial del capilar har que los lquidos, solutos y nutrientes abandonen el capilar. La presin hidrosttica intravascular es mayor al intersticial.

III.DESPLAZAMIENTO DE LOS LQUIDOS CORPORALES TRANSPORTE ACTIVO: Desplazamientos de sustancias a travs de la membrana celular mediante proceso qumico. Mover molculas de menor a mayor concentracin. Requiere actividad metablica y consumo de energa. Ejm: Bomba Na - K ATPasa O2 - se une a la Hemoglobina como medio de transporte.

IV. FACTORES QUE AFECTAN EL EQUILIBRIO DE LQUIDOS Ingestin Insuficiente Alteracin del Tubo Gastrointestinal Alteraciones de la funcin renal Sudoracin y Evaporacin Excesiva Hemorragias, Quemaduras y Traumatismo Del Cuerpo

Tipos de Soluciones Soluciones Isotnicas Soluciones Hipotnicas Soluciones HipertnicasLa presin osmtica de una solucin se denomina osmolalidad y se expresa en

mOsm/Kg= 280 - 300

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSASoluciones Hipotnicas Las soluciones hipotnicas se distribuyen a travs del agua corporal total . Soluciones consisten en agua isotonizada con glucosa para evitar fenmenos de lisis hemtica. Slo el 8 % del volumen per fundido permanece en la circulacin, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generndose CO2 y H2O y su actividad osmtica en el espacio extracelular dura escaso tiempo.

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSA Solucin Salina Hipertnica As pues, el primer efecto de las soluciones hipertnicas sera el relleno vascular. El paso de agua sera fundamentalmente desde los glbulos rojos y clulas endoteliales (edematizadas en el shock ) hacia el plasma, lo que mejorara la perfusin tisular por disminucin de las resistencias capilares. Experimentalmente se ha demostrado que ocurre una vasodilatacin pre capilar en los territorios renal, coronario y esplcnico

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSASolucin Salina Hipertnica Otros efectos de la solucin hipertnica son la produccin de hipernatremia (entre 155 -160 mmol/L) y de hiperosmolaridad (310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma importancia en ancianos y en pacientes con capacidades cardacas y/o pulmonares limitadas

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LATERAPEUTICA INTRAVENOSA

Pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides Soluciones Cristaloides Isoosmticas Se clasifican en Glucdicas Isotnicas o Glucosalinas Isotnicas.

2) Soluciones coloidales. Albmina

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSA SOLUCIONES CRISTALOIDES.Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones.

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSASOLUCIONES CRISTALOIDES AL expandir volumen va a estar relacionada con la concentracin de sodio de cada solucin. El Sodio provoca un gradiente osmtico entre los compartimentos extravascular e intravascular. Las soluciones isotnicas se van a distribuir por el fluido extracelular, presentan un alto ndice de eliminacin. Se puede estimar que a los 60 minutos de la administracin permanece slo el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular.

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSA SOLUCIONES CRISTALOIDES ISOOSMTICAS Salino 0.9 % ( Suero Fisiolgico ) Es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na + en 1 litro de H2O, con una osmolaridad de 308 mOsm/L.

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSARinger Lactato Contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiolgico, causando slo HIPERCLOREMIA TRANSITORIA y menos posibilidad de causar acidosis. Contiene por litro la siguiente proporcin inica: Na+ = 130 mEq K+ = 4 mEq. Cl = 109 mEq Lactato= 28 mEq Ca2 + = 3 mEq

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSA Ringer Lactato o Osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. o El efecto de volumen es muy similar al de la solucin fisiolgica normal .

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSASOLUCIONES DE COMPORTAMIENTO SIMILAR AL AGUA Se clasifican en GLUCDICAS ISOTNICAS o GLUCOSALINAS ISOTNICAS. Suero Glucosado al 5 % Solucin isotnica ( entre 275-300 mOsmol/L ). La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a travs de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del compartimento extracelular. Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal.

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSASoluciones de Comportamiento similar al agua Suero Glucosado al 5 % Indicaciones : Nutricin parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de deshidratacin intracelular y extracelular como los que se producen en casos de vmitos, diarreas, fstulas intestinales, biliares y pancreticas, estenosis pilrica, hemorragias, shock, sudacin profusa, hiperventilacin, poliurias, diabetes inspida, etc..., Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado que requieren de la administracin de agua y glucosa.

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSA Soluciones de Comportamiento similar al agua Suero Glucosado al 5 % Contraindicaciones: Cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicacin acuosa.

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSA Suero Glucosado al 10 %, 20 % y 50 % La INDICACIN ms importante: Tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar Como aporte energtico sera una de las indicaciones principales. CONTRAINDICACIONES principales: Seran el coma addisoniano y la diabetes.

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSASoluciones Alcalinizantes

Acidosis Metablica. El bicarbonato sdico fue el primer medicamento que se utiliz como tampn. El tamponamiento de un mmol de H+ conduce a la formacin de un mmol de CO2, que debe ser eliminado por la va respiratoria.

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSA Soluciones Alcalinizantes El Lactato de Sodio solucin isotnica correctora de la acidosis, es transformado en bicarbonato sdico y as actuara como tamponador. Pero como esta transformacin previa implica un metabolismo heptico, este debe estar funcionante.

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSA SOLUCIONES COLOIDALES : Soluciones Coloidales Naturales Albumina : Se produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un 70-80 % de la presin onctica del plasma , constituyendo un coloide efectivo. Su peso molecular oscila entre 66.300 y 66.900.

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSASOLUCIONES COLOIDALES : Soluciones Coloidales Naturales Albumina : Un gramo de albmina incrementa el volumen plasmtico. La albmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSASOLUCIONES COLOIDALES : Soluciones Coloidales Naturales Las soluciones de albmina contienen citrato, por lo que pueden ligarse al calcio srico y derivar con ello una disminucin de la funcin ventricular izquierda e incrementar el riesgo de insuficiencia renal. Condiciones clnicas que pueden asociarse con disminucin de la produccin de albmina en sangre incluyen malnutricin, cirrosis, ciruga, trauma, hipotiroidismo, y estados inflamatorios sistmicos como en la sepsis.

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSASOLUCIONES COLOIDALES :

Fracciones Proteicas de Plasma Humano

Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albmina, se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fraccin proteica debe contener al menos 83 % de albmina y no ms de un 1 % de gglobulina, el resto estar formado por a y bglobulinas.

BALANCE HIDRICO ELECTROLITICO Y ACIDO BASICO La Presin Onctica o Coloidoosmtica es la presin hidrosttica a consecuencia del efecto osmtico ejercido por las protenas dentro de un espacio. PRESION OSMOTICA Es la fuerza que lleva el agua desde una solucin menos concentrada a travs de una membrana selectiva hacia la solucin mas concentrada. La cantidad de presin osmtica esta determinada por el numero de partculas del lado en que existe mayor concentracin.

IV.-REGULACIN DE LOS LQUIDOS CORPORALES Regulacin de la Ingesta de Lquidos Regulacin de la Eliminacin Regulacin Hormonal Regulacin de Electrolitos

REGULACIN INGESTA DE LQUIDOSEstimulo fisiolgico de la sed = Disminucin de osmolaridad plasmtica Descenso del volumen plasmtico

LA SED APARECEPOR UNA PERDIDA DE 0.5 % DELAGUA CORPORAL

REGULACIN ELIMINACIN DE LQUIDOSIntervienen 4 rganos: Riones Piel Pulmones Gastrointestinal

BARORRECEPTORES Receptores nerviosos. Detectan variaciones en la presin de los vasos sanguneos (volumen) y trasmiten informacin al SNC. Regulan la actividad neural de los sistemas simptico y parasimptico y actividades endocrinas.

REGULACIN HORMONALHORMONA ANTIDIURETICA.1. Producido por el hipotlamo. 2. Se almacena y libera desde la glndula pituitaria posterior. 3. Se activa luego de la estimulacin de los osmorreceptores cuando detectan cambios de concentracin de Sodio. 4. Acta sobre los tbulos renales para retener el agua, conservar la concentracin de Sodio y disminuir la produccin de orina.

REGULACIN HORMONALALDOSTERONA.1. Hormona adrenocortical favorece la reabsorcin de sodio y la excrecin de potasio. 2. Incrementa el volumen circulatorio mediante la reabsorcin de agua junto con el sodio. 3. Se incrementa el Potasio y en respuesta se incrementa la Aldostrona

REGULACIN HORMONAL1. 2.3. PARATHORMONA.Se produce en las glndulas paratiroides. Facilita la absorcin del calcio en el intestino. Facilita la liberacin del calcio por los huesos. Aumenta la excrecin de iones de fosfato a travs de los riones.

4.

REGULACIN HORMONALRENINA. . Sustancia inactiva que forma elhigado . Transforma angiotensina I en angiotensina II (que tiene propiedad vasocostrictora) . Incrementa riego arterial y estimula la sed. . Se libera aldosterona en respuesta a la liberacin de Renina.

Regulacin de los Electrolitos

Funcin de los Electrolitos Estimular la irritabilidad neuromuscular Mantener el volmen de lquidos corporales y su osmolalidad. Distribuir el agua corporal entre los compartimientos. Regular el equilibrio acido - base Influyen sobre la funcin muscular, ritmo, contractilidad cardiaca, el humor y la conducta.

REGULACIN DE ELECTROLITOSCATIONES NA K Ca Mg 135 145 mEq/L 3.5 5.5 mEq/L 4.0 5.0 mEq/L 1.5 2.5 mEq/L AMIONES Cloruro 100 106 mEq/L

HCO3 22 26 mEq/L - A24 - 30 mEq/L - V Fosfato 2.5 4.5 mEq/L

Alteraciones del Equilibrio de ElectrolitosHIPONATREMIAAprensin, ansiedad, alteraciones de la personalidad, letargo cefalea, hipotensin fotosttica, vrtigo postural, calambres y espasmos abdominales y musculares, anorexia nauseas, vmitos, diarrea, taquicardia, piel fra y humedad, convulsiones y coma.

HIPERNATREMIASed, T elevada piel y lengua seca edematizada y eritematosa, mucosas pegajosas, alucinaciones, letargo, edema pulmonar y agitacin, intranquilidad e irritabilidad, convulsiones.

Alteraciones del equilibrio de ElectrolitosHIPOCALIEMIA Debilidad, anorexia, nauseas, vmitos cansancio, fatiga muscular, disminucin del tono muscular, distensin intestinal, disminucin de ruidos intestinales, hipotensin arritmias ventriculares, parestesias, pulso irregular y dbil. HIPERCALIEMIA Ansiedad, arritmia, cardiaca, bradicardia, parestesias, calambres abdominales, debilidad muscular, parlisis flcida, clico intestinal y diarrea.

Alteraciones del equilibrio de ElectrolitosHIPOCALCEMIA Insensibilidad, hormigueo en los dedos y en la regin peri oral, reflejo hiperactivo, tetania, calambres musculares, fracturas patolgicas, convulsiones. HIPERCALCEMIA Disminucin del tono muscular, anorexia, nauseas y vmitos, debilidad muscular dolor seo intenso y letargia, lumbalgia, disminucin del nivel de conciencia, cambios de la personalidad, parada cardiaca.

Alteraciones del equilibrio de ElectrolitosHIPOMAGNESEMIATemblor e irritabilidad neuromuscular , reflejos tendinosos profundos hiperactivos, confusin y desorientacin, insomnio, alucinaciones, cambios en el estado de nimo, anorexia y vmito convulsiones, taquicardia, hipertensin y arritmia.

HIPERMAGNESEMIAHipo respuestas de los reflejos tendinosos profundos, descenso en la profundidad y la frecuencia de la respiracin, hipotensin y rubor, diaforesis, paro cardaco.

REGULACION DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE REGULACION QUIMICA CO2 + H2O = H2CO3 =dixido de carbono cido carbnico

H + HCO3bicarbonato

Fosfato y inorgnico

P Plasmticas

= Liberan y captan hidrogeniones

REGULACIN BIOLOGICA

REGULACION DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE

Las clulas absorben o liberan hidrogeniones H+ y deben ser intercambiado por K+. Hb. y Oxihemoglobina. El dixido de carbono difunde al interior de los hematis y forma cido carbnico. Se disocia H HCO2 Se une a la quedan disueltos Hb. Mediante intercambio con el cloruro extracelular.

REGULACION DEL EQUILIBRIO ACIDO BASEREGULACIN BIOLOGICACuando la sangre se oxigena en los pulmones HCO3 Clula

El cloruro se desplaza desde la Hb. al plasma manteniendo neutralidad elctrica.

REGULACION DEL EQUILIBRIO ACIDO BASEREGULACION FISIOLOGICADada por pulmones y riones: En alcalosis el organismo reduce FR y la profundidad. Lo que retiene CO2 este se combina + H2O = H2CO3. (Que corrige la alcalinidad). En acidosis la FR aumenta y se excretan grandes cantidades de CO2. Los riones reabsorben bicarbonato en exceso de cido y lo excretan si existe dficit de cido.

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO BASICO pH HCO3 PCO2 Ac. Resp. Al. Resp. Ac. Metab. Al. Metab.

REGULACION DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE

Enfermedades que afectan a los pulmones, tales como el enfisema, la bronquitis crnica, la neumona grave, el edema pulmonar y el asma.

Puede evolucionar a somnolencia, estupor y comaSNTOMAS Dificultad para respirar Fatiga , arritmias Mareo , vertigos Entumecimiento de manos y pies Dolor de cabeza o somnolencia, piel caliente, espasmos musculares, convulsionesy coma

ACIDOSIS RESPIRATORIA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

Sntomas: Vrtigos, confusin, arritmia, taquipnea, picor, embotamiento de extremudades, convulsiones y coma

Cualquier enfermedad pulmonar que lleve a la dificultad respiratoria puede ocasionar alcalosis respiratoria. La fiebre y la ansiedad son igualmente causas comunes de la hiperventilacin.

ACIDOSIS METABOLICA

Lo Causan: Enfermedades diferentes, como la insuficiencia renal, envenenamiento, cetoacidosis diabtica y shock

Sntomas: Cefalea, letarga, confusin, arritmia, taquipnea con respiraciones profundas, espasmos abdominales, sofocos.

ALCALOSIS METABOLICA

Debido a:

Sntomas: Vrtigos, arritmias, embotamiento y hormigueos en los dedos de las manos y pies, alrededor de la boca, calambres musculares, tetania.

Perdida de cido del fluido extracelular a travs de la orina o las heces, o del cido contenido en el jugo gstrico: (ej.): por vmito o por transferencia de iones H+ dentro de la clula * carga excesiva de bicarbonato (ej.): lcali administrado a pacientes con falla renal. Contraccin rpida del espacio extracelular debido a tratamiento excesivo con diurtico.

VALORES PARA EL CLCULO DEL BALANCE HDRICOINGRESOS Por bebidas Por alimentos VOLUMEN 650 ml 750 ml EGRESO Por orina Por piel Por Pulmn Por heces VOLUMEN 1500 ml 600 ml 400 ml 150 200 ml.

Por oxidacin 350 ml celular Infusin Segn Parenteral requerimient o

FORMULAS PARA CALCULOPERDIDASPI BEBES = 1.3 X h X Peso RESPIRACIN 30 x = PI x 1.2 40 x = PI x 1.4 50 x = PI x 1.5 DIAFORESIS Leve = PI x 1.2

PI. VERANO = 0.7 X h X Peso

TEMPERATURA 38 C = PI x 1.2 39 C = PI x 1.4 40 C = PI x 1.6

Moderado = PI x 1.3 Profuso = PI x 1.6

FORMULAS PARA CALCULO Clculos para brindar lquidos a una persona con restricin hdrica PESO : ?2/3 X PI + Diuresis de 24 Horas=

2 x (0.5 x Kg x h) 3

+

700 cc

=

Requerimiento de lquidos:Hasta 10 Kg. De 11 20 Kg. Ms de 20 Kg. EJEMPLO: Peso de 35 Kg. 10 x 100 = 1000 10 x 50 = 500 15 x 20 = 300 1800 = 100 cc/Kg + = 50 cc/Kg + = 20 cc/Kg Peso de 70 Kg. 10 x 100 = 1000 10 x 50 = 500 50 x 20 = 1000 2500

Clculo de Requerimiento de Lquidos

CALCULO DE OTRAS PERDIDAS INSENSIBLESHIPERVENTILACIN: Se pierde 150 ml por cada 5 respiraciones en 24 horas. Se toma como valor normal 15 resp. Por minuto. Ejm. FR = 35 x` durante 6 horas 35 15 = 205 x` ---- 150ml 20 x`---X 600/24 = 25 ml EN CASO EN QUE DURE 6 HORAS 25ml X 6h = 150ml.

= 600 en 24 h.

Fiebre: Se pierde 5 ml. Por grado temperatura sobre 37.3 grados por hora. 5ml/Kg./da Ejm: T = 38 C Peso : 60 Kg. Cede Aproximadamente en 2 HORAS 38C 37.3 C = 0.7 1 C 0.7 C 5 ml. X = 3.5 ml. 3.5 ml. x 60 Kg = 210ml. 210 ml. X 24 h. 2 h. = 17.5 ml.

CALCULO DE OTRAS PERDIDAS INSENSIBLES

VALORES DE GASES ARTERIALESELEMENTOS MUESTRA ARTERIAL MUESTRA VENOSA

pH paCO2 paO2 SpO2 HCO3 Exceso de Bases (BE)

7.35 35 80 95 22 +0

- 7.45 45 mm Hg 100 mm Hg 100 % 26 mEq/ L. - 2

7.32 - 7.38 42 - 50 mm Hg 40 mm Hg 75 % 22 - 26 mEq/ L. +0 - 2

PROCESO DE ENFERMERAVALORACION Anamnesis Historia antigua. Identificacin de signos y sintomas. Presencia de afecciones . Valorar los cambios sutiles de conducta: como ansiedad , confusin o irritabilidad

DIAGNOSTICO

PROCESO DE ENFERMERA- Alteracin de regulacin de lquidos y electrolitos r/c dao renal, e/p diuresis escasa. - Distribucin inadecuada de lquidos r/c metabolismo inadecuado secundario a dao heptico e/p acumulo de lquidos en abdomen y edemas de MMII. - Alteracin de regulacin de lquidos y electrolitos r/c intolerancia oral e/p signos de deshidratacin, nauseas y vmitos.

PROCESO DE ENFERMERAPLANIFICACIN :- Formulaciones de actuaciones de Enfermera para prevenir o tratar los desequilibrios hidroelectrolicticos y cido bsico. - Dar a conocer medidas profilacticas signos y sntomas a comunicar y medidas que se adoptaran. - Evitar complicaciones resultantes de los tratamientos para restaurar dicho equilbrio.

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TERAPEUTICA MEDICA

Puede indicar - Administracin de oxgeno. - Reposicin de lquidos y electroltos por va oral o parenteral. - Determinacin de la dieta.

PROCESO DE ENFERMERAEjecucin:- Puede considerarse la admistracin intravenosa de lquidos y otros componentes de la sangre - Nutricin Parenteral - Restriccin de la ingesta de lquidos - Reducir ingesta de sodio - Reducir la ansiedad - Mejorar la funcin pulmonar .

PROCESO DE ENFERMERAEvaluacion:Valorar los resultados esperados de las intervenciones de Enfermera dentro de nuestro proceso de Planificacin .