Behandlungindikation der BPS

Symptomeobstruktiv irritativVerzögerter Miktionsbeginn PollakisuriePressen Ha rndrangSchwacher Strahl Nykturieterminales Träufeln HarndrangVerlängerte Miktion Harndrang inkontinenzÜberlaufinkontinenz kleines Miktionsvolumen

Terminologie

benigne Prostatahyperplasie (histologisch)pBPH

benign prostatic obstructionBPO

benign prostatic enlargementBPE

bladder outlet obstructionBOO

benignes Prostata SyndromBPS

lower urinary tract symptomsLUTS

Prostata -Anatomie nach McNeal

• periphere Zone• zentrale Zone (dorsal der Uretha )

• Übergangszone (lateral der Urethra)• anteriores fibromuskuläres Stroma

Hintergründe zur Prostatahyperplasie

• 80% der 70Jährigen haben BHP, jeder zweite ist symptomatisch (Miktionsbeschwerden)

• Definition BPH: benigne Vergrößerung der epithelialen + stromalen (fibromuskulären) Anteile der T-Zone

• der Begriff Prostataadenom ist daher nicht ganz korrekt, da auch stromale Anteile vergrößert sind

• Blutversorgung der Prostata:Aa. vesicales inferiorAa. pundendae internaeAa. retales mediae

Usachen der Prostatahyperplasie

• genetisch: Schwarze > Caucasier > Asiaten

• sozioökonomisch / alimentär: Hyperalimentation, Obstipation, Bewegungsmangel

• hormonell:Eunuchen bekommen weder BPH noch PCA

Theorien zur Genese der BPH

T 8.6

BPH (benigne Prostatahyperplasie)= Prostataadenom

• häufigste urologische Erkrankung bei Männern über 50 Jahre (Prostatainnendrüsen-hyperplasie; Gesamtvolumen >20ml)

• Ursache: Verschiebung des Testosteron-Östrogen-Spiegels

BPH: Symptomatik

• Ursache der Symptomatik ist die Kompression der prostatischen Harnröhre durch die vergrößerte Prostata

• Miktion : Harnstrahl ↓, Miktionszeit ↑, gehäufte Miktion, verzögerter Miktionsbeginn, Harnverhalt, Hämaturie

IPSS

= International Prostatic Symptom Score

Ist ein Fragebogen mit 7 Fragen zur Miktion, jeweils 0-5 Punkte je nach Antwort zu vergeben

Einteilung des Ergebnisses in 3 Gruppen:

a) 0-7 Punkte: gering symptomatische Patienten

b) 8-19 Punkte: mäßig symptomatische Patienten

c) 20-35 Punkte: Patienten mit ausgeprägter obstruktiver / irritativer Symptomatik

BPH: Folgen

• Balkenblase, Pseudodivertikel, Rückstau in Harnleiter, Restharngefühl, gehäufte Infekte (Blase, Epididymitis, PN), Blasensteine, Überlaufinkontinenz(Ischuria paradoxa)

BPH: Diagnostik

2.) rektale Palpation

1.) Anamnese

3.) Rektaler Ultraschall

Transrektaler Ultraschall (TRUS)

BPH: Diagnostik

5.) Urethrocystoskopie

4.) Uroflow

Uroflow (URF)

normal

BPS

Infusionsurogramm(IVP)

Retrogrades Urethrogramm (UCG)

BPH-Stadien

I.) Reizstadium: Symptome, kein RH

II.) Restharnstadium: RH 100-150ml, beginnende Detrusorhypertrophie

III.) Rückstauuns- bzw. Dekompensationsstadium:RH >150ml, Detrusordekompensation,

Harnstauungsnieren, Niereninsuffizienz

BPH: Therapie

• Stadium I (Kompensationsstadium mit Miktionsbeschwerden, kein RH):

Wärme, geregelte Darmtätigkeit, Medikamente

EAU guideline on conservative treatmentof nonneurogenic male LUTS 7/2010

-1bMäßige bis schwere LUTSPDE-5-hemmer

B

B

1b

2b

Mäßige bis schwere LUTS, keine Besserung auf MonotherapieBOO

A -Blocker + muskarin.rezeptor-inhibitoren

A (nicht < 1J)1bMäßige bis schwere LUTS,

Q max reduziert

A -Blocker + 5-a-redukt. inhibitoren

A1bNykturie mit PolyurieDesmopressin

BC

1b4

Mäßige bis schwere LUTS mit Füllungssymptomen/BOO

Muskarin.rezeptor-inhibitoren

A1bMäßige bis schwere LUTS5-a-reduktasehemmer

A1aMäßige bis schwere LUTSa-Blocker

EmpfehlungLev/evidencePat. Medikation

Studien zu LUTS

-

18

68

-

31

71

1611

1623

1610

Tamsulosin

Dutasterid

Kombination

4COMBAT (3)

-

35(ns)68

81

-

3(ns)64

67

737

756768

786

Placebo

DoxazosinFinasterid

Kombination

4,5MTOPS (2)

-57

-55

15031513

PlaceboFinasterid

4PLESS (1)

Risikored. %Harnverhalt

Risikored. %Chirurgie

Pat.Behandlungf/u Jahre

Studie

1.McConnell JD., N.Engl.J.Med., 1998, 338,557-5632.McConnell JD., N.Engl.J.Med.,2003, 349,2387-2398

3.Roehrborn CG.,Eur.Urol. 2010,57,123-131

PV < 30mlPSA < 1,5ng/ml

Watchful waiting

PV > 30mlPSA > 1,5ng/ml

Prophylaktisch 5 ARI

IPSS < 7 IPSS >8

Keine oder geringe

Beschwerden

Milde bis starke

Symptome

hauptsächl.

Miktionssymptome

Hauptsächl.

SpeicherSymptome

Patient mit LUTS

PV > 30 mlPSY > 1,5ng/ml

PV > 30mlQmax < 10ml/s

nein neinja ja

a-Blocker Antimuskarin+ a-Blocker

Antimuskarina-Blocker+ 5 ARI

BPH: Therapie

• Stadium II (beginnende Dekompensation mit RH >100 ml):

TUR-PAdenomenukleation

Indikation zur TUR-P

• Als goldener Standard zur definitiven Therapie der BPS gilt auch heute noch die transurethrale Resektion der Prostata– Resektionsgewicht ~ 70 g ⇒ TUR-Syndrom– Patientenlagerung in SSL möglich – Keine internistische und anästhesiologischen

Kontraindikationen (hier evtl. Alternative OP-Verfahren)

Risiken der TUR-P• Blutung (< 10 % Transfusionsbedürftigkeit)• Verletzung von

– Urethra (Striktur ca. 2%)– Prostatakapsel/Blase (Perforation)– Ostium (Überresektion)– Sphinkter (Inkontinenz ca. 1%)

• Epididymitis (ca. 2%) • TUR-Syndrom (hypotone Hyperhydration; ca. 2%)

Einschwemmung bis zu 10-30 ml/min, Abhängig von OP-Dauer, Wundfläche, Spülstärke/Druck

• Retrograde Ejakulation• Postoperative Impotenz durch Hochfrequenzstrom

TUR-Syndrom: Klinisches Spektrum

Lethargie / ParalyseHyperkaliämieZyanose

TodTodTod

zentralnervösrenal / hämatologisch

kardiopulmonal

KomaANVSchock

PupillenerweiterungHämolyse / AnämieHypotension

KrämpfeHypoosmolaritätARDS

SehverlustHyponatriämieArrhythmie

Verwirrung / Schwindel

HyperammonämieBradykardie

Übelkeit / Erbrechen

HyperglykämieHypertonie

TUR-P Step1

TUR-P Step2

TUR-P Step3

TUR-P Step4

TUR-P Step5

TUR-P Step6

TUR-P Step7

Adenomenukleation

nach Freyer nach Millin

TVP - sectio alta

Aufgefüllte HarnblaseSchleimhautinzision

TVP - Enukleation

Alternativen: Intraprostatische Stents

• Temporäre oder permanente Stens• Sind Alternative vom DK / SPK bei Patienten

mit ASA>3• Nebenwirkungen: Drangsymptomatik,

Dislokation, Bakterielle Besiedelung• Werden im Allgemeinen nicht mehr

empfohlen

Alternativen: HIFU (High Intensive Focussed Ultrasound)

• Fokussierter Ultraschall hoher Intensität zerstört berührungsfrei Prostatagewebe

• Folge: Setzen von gezielten Gewebsnekrosen

• derzeit nur im Rahmen von Studien empfohlen

Alternativen: TUMT (Transurethralemikrowelleninduzierte Thermotherapie)

• Schallwellen, die in der Prostata Nekrosen setzen

• NE-TUMT (Niedrigenergie): bis 55 °C, bessert vor allem irritative Symptome

• HE-TUMT (Hochenergie): >70 °C, bessert auch Flow und RH

• Vorteil: keine Narkose, keine Blutung, ambulant

• Nachteil: temp. Prostataschwellung mit Harnverhalt (SPK), keine Histo, schlechte Langzeitergebnisse

Alternativen: TUMT (Transurethralemikrowelleninduzierte Thermotherapie)

Alternativen: TUNA (TransurethraleNadelablation der Prostata)

• Interstitielle Wärmeabgabe (>90 °C) über Nadeln bzw. Radiofrequenzwellen

• Wiederum werden intraprostatisch Nekrosen gesetzt

• Vorteil: keine Narkose, keine Blutung, ambulant

• Nachteil: temp. Prostataschwellung mit Harnverhalt (SPK), keine Histo, schlechte Langzeitergebnisse

Alternativen: TUNA (TransurethraleNadelablation der Prostata)

LASER-Therapie bei BPH

1.) Interstitielle LaserkoagulationTransurethrales Setzten von interstitiellen Nekrosen -> oft Harnverhalte und Reinterventionen nötig

2.) Transurethrale LaservaporisationVaporisation des Gewebes meist unter SichtVorteil: weniger Blutung als bei TURP, kein TUR-SyndromNachteil: keine Histologie, längere OP-Dauer, teuer

3.) LaserresektionResektion von Prostatagewebe mittels Holumum-YAG-Laserstrahl und Zerkleinerung der Resektatanteile in der BlaseVorteil: weniger Blutung, größenunabhängig, kein TUR-SyndromNachteil: lange Lernkurve, teurer

LASER-Therapie bei BPH

Green-Light-Laser= KTP-Laser, Kalium-Titanyl-Phosphat-Laser- Wellenlänge: 532 nm (Zielsubstanz: Hämoglobin)- Energie: 80-120 W- Vorgehen: Vaporisation der Prostata

Holmium-Laserresektion- Wellenlänge: 2140 nm- Energie: 50-100 W- Vorgehen: retrograde Enukleation des Prostataadenomsmit anschliessender Fragmentation des Drüsengewebes in der Blase

DD: Harnröhrenenge

• Symptomatik und Diagnostik

• Therapie

DD: Harnröhrenenge

BPH: Therapie

• Stadium III (Dekompensationmit org. Veränderungen im Harntrakt):

primär Harnableitung

später ggf. OP

Retention

Estimated Occurrence Rate with 95% CI

AUA, BPH Guideline Panel, 2003

OpenProstatectomy

TransurethralLaser Vaporization

TransurethralElectrovaporization

TUIP

TransurethralLaser Coagulation

Holmium LaserResection/Enucleation

TURP

0 10 20 30

Monopolare TURP - Komplikationen

5025 10075

Irritative Symptome

Änderungen der Inzidenzen im Zeitverlauf

Komplikationsinzidenz und Resektionsgewicht

Häufigkeit des Prostatakarzinoms

Deutschland• Neuerkrankungen:

48.650• Todesfälle:

ca. 12.000• Erkrankungswahrscheinlich

keit 17- 20 %

Karzinome Karzinome InzidenzInzidenz 2009 (USA)2009 (USA)

Prostata (33%)

Lunge und Bronchien (14%)

Kolon und Rektum (11%)

Blase (6%)

Melanome der Haut (4%)

Non-Hodgkin-Lymphom (4%)

Nieren (3%)

Atemwege (3%)

Leukämie (3%)

Pankreas (2%)

Alle anderen (17%)

Brust (32%)

Lunge und Bronchien (12%)

Kolon und Rektum (11%)

Uterus (6%)

Ovarien (4%)

Non-Hodgkin Lymphom (4%)

Melanome der Haut (3%)

Thyroidea (3%)

Pankreas (2%)

Blase (2%)

Alle anderen (20%)

17% manifestes PC

3% verstirbt am PC

• Individuelles Risiko• Alter• Schwarze Hautfarbe• Familiäre Belastung:• 2,5 x bei erstgradigenVerwandten• 4,3x bei Verwandten mit Erkrankung < 60

Jahren

Risiko für PCa

• Familienanamnese• Ernährung• Prostatitis : 1,6x• Venerische Erkrankung: 1,5x• Vasektomie: nein• Diabetes: etwas weniger• Adipositas : etwas mehr• Sport: weniger (30-45 min 5x/Wo)

Entwicklung des Prostatakarzinoms

PIN >20 Jlow grade PIN - high grade PIN 10 Jhigh grade PIN - sign. PC 2-7 J

Das ProstatakarzinomKontinuum

PIN

Organbegrenzt

örtlichbegrenzt

PSAanstieg

Node +

Disseminiert

hormon-refraktär

Risiko für Prostatakrebs und Risiko, daran zu versterben

2613650-79

6010580-89

217970-79

54560-69

11250-59

<0,11<49

Sterblichkeit 1/1000

Prostatakrebs 1/1000

Alter

Prostatakarzinom vs gutartige Vergrößerung

• Statische Testst-PSA, c-PSA, freies PSA, % f-PSA (f-PSA/t-PSA)PSA dichte (PSA/Vol. Prostata)PSAT (PSA-dichte der Transitionalzone)Isoenzyme des PSAHumanes Kallikrein -2

• Dynamische TestsPSA Anstieg (>0,75ng/ml/Jahr)PSA Verdopplungszeit

Prostatakarzinom

• 90% der PCA entstehen in der peripheren Zone (also Rektum-nah)

• 98% der PCA entstehen aus Drüsen (Adenokarzinome)

• LK Metastasen: Fossa obturatoria LK > präsakrale/iliakale LK

• Hämatogene Metastasen: Knochen (LWS > prox. Femur > BWS > Rippen > Schädel)

Prostatakarzinom: Diagnostik

• jährliche Vorsorge ab 45. Lebensjahr

• selten Frühsymptome (spät: Obstruktonssymptome, Makrohämaturie, Knochenschmerz)

• PSA (gesamt; Quotient frei/gesamt)

• Rektale Untersuchung (Größe, Konsistenz, Sulcus, Umgebung)

• TRUS (Tumor ist hyporeflexiv)• Skelettszintigramm• IVP• Sonograpie der ableitenden

Harnwege

Prostatakarzinom: Diagnostik

Stanzbiopsie• früher digital geführt /

heute sonographischgeführt

• transrektal / evtl. transperineal

PSA Erhöhung

• Gutartige Prostatavergröß erung• Ejakulation (bis 48 h)• Bakterielle Infektion• Prostataabtastung• Instrumentation (Katheter…)• Prostatabiopsie (bis einige

Wochen)

PCa Wahrscheinlichkeit

16%20-25%>50%>10

20%15-20%25%4-10

28%10-15%15%2-4

56%0-10%1%0-2

Tumorwahr-scheinlichkeit

% fPSATumorwahr-scheinlichkeit

PSA ng/ml

PSA und Tumorstadium

49-57>10,0

67-758,1-10,0

71-786,1-8,0

74-814,1-6,0

78-832,5-4,0

Anteil < pT2 (%)PSA (ng/ml)

Welcher PSA Grenzwert sollte zur Biopsie veranlassen?

• 4.0ng/ml• 2,5ng/ml• Kein Grenzwert ist „sicher“

25,0%26,0%1933,1-4,0

19,1%23,9%4822,1-3,0

11,8%17,0%9981,1-2,0

10,0%10,1%7910,6-1,0

12,4%6,6 %486<0,5

Pat. mit High-grade PCa (67)

Pat mit PCa(449)

Anzahl Pat(2950)

PSA(ng/ml)

Th��ps�� et a� ��CI�2006

PSA Einschr änkungen

• Organspezifisch, nicht tumorspezifisch• Geringe Spezifität (80% falsch positiv)• Variabel im Zeitverlauf• Schlechte Unterscheidung zwischen

indolentem und aggressivem Tumor• Überentdeckung von Tumoren

Neue Marker

• Pro PSA• Andere PSA formen (Kallikreine )• PCA-3 Urin

• ProCaM Urin (methylierungsspez. PCR)

• Endoglin (Gefäßendothelien) Lymphknotenfiliae

• EPCA 2.2• Sarkosin

PCa-3

82%62%48%>10

72%53%41%4-10

81%46%34%2-4

77%67%21%<2

SpezifitätSensitivitätBx pos.PSA ng/ml

I Deras� � Ur��� 2008

TRUS -Tumorechogenität

TRUS-BiopsieLeitungsanästhesie: Schmerzreduktion

• Nash PA et al.,

J Urol 1996

• Soloway MS, Öbek C,

J Urol, 2000

Basis

Apex

Optimierung TRUS-Biopsie:- Definierte Lokalisation der Biopsien -

16

7

8

9

10

2

3

4

5

Symphyse

Rectum

U

12 11

Staginguntersuchungen

lokales Staging– transrektale Sonografie– Biopsie, PSA, DER– Transrektales MRT

N – Staging– CT/MRT Abdomen/Becken– Lymphknotenszintigraphie

M – Staging– Knochenszintigraphie– MRT– PET-CT

PCA links peripher MRT (T2)

korrespondierende Werte in MR-Spektroskopie

PET-CT (11-Cholin)

PET-CT (11-Cholin) mit Lungenmetastase

Vorhersage des Therapieerfolges

• Statistische Modelle (Tabellen, Nomogramme)

Partin-Tabellenwww.mskcc.org/nomograms/prostate

Das Prostata Karzinom Kontinuum

PIN

Organ begrenzt

örtlichbegrenzt

PSA

Node +

Disseminiert

Hormon-refraktär

Albertsen, P. C. et al. JAMA 2005

Überleben und kumulative Mortalität durch PCA oder ander e Ursachen bis zu 20 Jahre nachDiagnose mit konservativer Behandlung

Abhängigkeit der Therapieentschei-dung von:

a) Alter und

b) Gleason-Score

T1C PCA Management Optionen

• Active surveillanceWiederholungsbiopsieFollow-up

• StrahlentherapieBrachytherapieExterne Strahlentherapie CryotherapieIMRT HIFUProtonenbestrhalung Photodynamische TherapieCyber knife Hormonelle Therapie

• Radikale ProstatektomiePerinealRetropubischRoboter

apikal 15–48%

dorsolateral 5–46%

dorsal 15-27%

R. Hofmann, A. Heidenreich, J. W. Moul Prostate Cancer, Springer Verlag 2002

Tumoradaptierte Prim ärtherapie- radikale Prostatektomie (RRP) -

R. Hofmann, A. Heidenreich, J. W. MoulProstate Cancer, Springer Verlag 2002

12%25.5%

TumoradaptiertePrimärtherapie- pelvine Lymphadenektomie -

PS

A –

Pro

gre

ssio

ns

frei

esÜ

bele

ben

(%)

Jahre

OP-Technik

adjuvanteTherapie

Han M et al., Urol Clin North Am 28: 555, 2001

Radikale Prostatektomie (RRP)

Dichtigkeit der Anastomose�Cystogramm postop. Tag 4

Veränderte OP technik, kontinenzerhaltendVeränderte OP technik, kontinenzerhaltend

Frühkontinenz• PAD – Test und CLPP

���� kurzer stationärer Aufenthalt ���� hohe Lebensqualität

92% 8%0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Tag 8 3 Mon

Kon

trol

le

Tumoradaptierte Primärtherapie

verbesserte lokale Tumorkontrolle kurzer station ärer Aufenthalt hohe Kontinenzrate (84% nach 3 Mon)

���� hohe posttherapeutische Lebensqualität

Tumoradaptierte Primärtherapie- radikale Prostatektomie -

Ergebnisse der Prostataoperation• Schmeller N 1, Keller H 2, Janetschek G 3 (DGU 2005)

– RRP1, RPP2,RLP3

– 50 Patienten konsekutiv operiert, Fragebögen (0,1,3 ,6,12 Mon.)

71,7 %71,7 %74,5 %55,6 %Stuhlgang (LRP)

76,6 %71,7 %54,3 %37,8 %Stuhlgang (PRP)

96,0 %95,8 %88,9 %78,7 %Stuhlgang (RRP)

50,0 %37,5 %16,7 %6,3 %Kontinent (RLP)

89,6 %60,9 %28,3 %11,4 %Kontinent (RPP)

88,0 %79,2 %66,7 %57,4 %Kontinent (RRP)

12631OP/Monate

Radikale ProstatektomieLaparoskopisch versus Offen

Touijer K., Romero Otero J., Secin F.P., Sanchez Salas R., Stasi J.,

Eastham J.A., Scardino P.T., Guillonneau B.

Prospektiv-nicht randomisiert613 LRP818 RRP

Male Sling

• Belastungsharninkontinenz nach rad.Prostatektomie

• 10% eine Vorlage, 5%> 1 Vorlage

• Ergebnisse:• Innsbruck: 82 Patienten

gebessert 80%Marburg: 57 Patienten

gebessert 45/57 (78%)

HDR-Brachytherapie

Dosis Applikation

HDR -Brachytherapie

Ultraschall basierte 3DCRT

Dosis Volumen Histogramme

Das ProstatakarzinomKontinuum

PIN

Organbegrenzt

örtlichbegrenzt

PSAanstieg

Node +

Disseminiert

hormon-refraktär

John HunterJohn Hunter17281728--9393

Prostata KarzinomProstata KarzinomCharles HugginsCharles Huggins

19011901--19931993

Beidseitige Beidseitige Orchiektomie oder Orchiektomie oder ÖÖstrogene verbessern strogene verbessern klinischen Zustand klinischen Zustand und reduzieren Serum und reduzieren Serum Phosphatase (1941)Phosphatase (1941)

Schally et al, 1971

Synthetische LHRH Synthetische LHRH SuperSuper--agonisten agonisten unterdrunterdrüücken LH cken LH freisetzungfreisetzung

Die Prostatafunktion Die Prostatafunktion beruht auf beruht auf TestosteronTestosteron

AdjuvanteMultimodaleTherapieHormon sensitiv Hormon refraktär Knochenmetastasen

Androgen Deprivation ChemotherapieDocetaxelPaclitaxel

BisphosphonateIbandronatZoledronatDenosumabOh WK et al., J Clin Oncol 17: 3664, 1999

NebenwirkungenGewichtszunahmeHitzewallungenOsteoporoseImpotenzMüdigkeit

�etastasiertes Pr�stata�ar�i���

�H!RH a�a��ga

A�tia�dr�ge�e (Bica�uta�id� F�uta�id)

A�tia�dr�ge�e�t�ug

Se�u�d-re H�r����a�ipu�ati��(.et����a���� Ster�ide� /str�ge�e� Estra�usti�)

�icht h�r���e��e Therapie (Che��therapie)

I�dividua�isierte Therapie (T.I�A�gi�ge�esehe��er� S��at�stati�� I��u�therapie)

sub�apsu�-re H�de�e�tfer�u�g

Se�u�d-re H�r����a�ipu�ati��(Abiratar��e� �DV 3100)

• Wirkstoff aus der Rinde der nordamerikanischen Eibe (Taxol)

• Wirkstoff aus Nadeln der europäischen Eibe (Taxotere)

LH-RH antagonistenZoledronsäure (Bisphosphonate)

ChemotherapieAngiogeneseinibitoren

Integrinantikörper

- Taxane: Aktivatoren der Apoptose -

Komplementäre und alternative Medizin (CAM) beim Prostata Karzinom

• Pflanzliche Medizin– Rotwein– PC-SPES– grüner Tee– Knoblauch

• Spurenelemente– Lycopene und andere

Carotenoide– Selenium– Vitamin E– Vitamin D

• Ernährung– Soja protein und Pflanzenfasern– Reduktion von tierischem Fett

Bis zu 50% der Patientenhaben CAM eingenommen

CAM erreicht2.5 Milliarden $ in den USA

Aufnahme von Isoflavonen(mg/d)

Japan Finnland

Daidzein 107 31

Genistein 276 36

O-Desmethin 3,3 <0,1

Equol 5,5 0,8

KomplementärmedizinLabordaten

Tumorwachstumgeringer

Serenoa, Myristolsäure

Serenoa repens

Schwache WirkungOnothein, Epilobium

Epilobiumangustifolium

Tumorwachstumgeringer

TransreservatolPolyphenone

Trauben,Rotwein

Tumorwachstumgeringer

PolyphenoleEGCG

Grüner Tee

Komplementärmedizin

gekocht oder Tomaten-saucen

2x/Woche 20% Risko-minderung

Tomaten, Grapefruit, Guave, Wassermelone

Lycopene

Dauerein-nahmeSELECT trialZufuhrGemüse,NüsseEier

Vit. E

niederes PSA, geringer Selenspiegel

SELECT trialÜberdos. toxisch

Fleisch, Fisch, Getreide, Milch (Selenarme Böden: Europa, China)

Selen

Komplementärmedizin

Bis 45% bei > 3x Fisch/Wo

Omega 3 säuren

Fisch öl

Unklare Datenlage

Risiko-zunahme1,6-5x

Milchpro-dukte, Zufuhr

Calcium

PSA sinkt70% Red. 1x/d Soyamilch

Genistein,DaidzeinEquol

SoyaIsoflavone

Komplementärmedizin

Tumorwachstum geringer

400mg 3x/ WoCapsaicin

Risiko erhöhtZufuhrZink

nicht gesichert(+Chemotherapie?)

Zufuhr Sonnenlicht

Vitamin D

Tumorwachstum geringer

tierische Fette (10-30% Anstieg)

Fettarme Ernährung

Medikamentöse Therapie

24-55% Reduktion

NSAIDAspirin

Zunahme der aggressiven Tumoren

25% Reduktion aller Tumoren

Finasterid

Ernährung

• Pflanzliche Ern ährung, Fisch, Tomatenprodukte, grüner Tee, Rotwein (?)

• Wenig ges ättigte Fette aus Fleisch (rotes) und Milchprodukten

• Ernährung ähnlich wie zur Prävention koronarer Herzerkrankung

• Sport• Lycopene

Active surveillance

• „Very low risk PCa“• PSA< 10 ng/ml• Gleason <3+3, < 3 Zylinder, < 50%

befallen• T1c• f/u : PSA, DRE, 1x/Jahr Biopsie• 25% Gleason >7 : pT3 rate 34%

Active surveillance

• Long term follow -up (L.Klotz, JCO 2010)

• Prospektive, single-arm, Kohortenstudie• 450 Pat, mittl. f/u 6,8 J, Intervention: PSA verd.Zei t < 3J,

Gleason score (>4+3)• Gesamtüberleben 78,6J., 10J. PCa spez. Überleben 97,2%• 30% Progress , 117 Pat. RRP, davon dann 50% „PSA versagen“

• Retrospektive Analyse (Suardi et al., BJU Int. 2009):• Pat nach RRP mit Kriterien für AS• Risiko : extrakap. Ausbreitung, SV +, N+, Gleason sc ore 8-10 oder Gl.

7-10• Risiko: 7,1%, bei Gleason 7-10 28%

Metastasen-bildung

Screening

• PCa Mortalität (USA) seit PSA gesunken (-33% 1994-2003)

• Screening führt zur Entdeckung von früheren Stadien, die besser heilbar sind Aus, Europ. Urol, 2007

• Behandlung reduziert die Mortalität Bill-Axelson,NEJM ,2005

• Gesellschaften, die PSA screening befürwortenNational comprehensive cancer network

AUA, EAU, DGU

American Cancer Society

• Mammographie: 30% Reduktion bei Bruskrebsmortalität

Prostate cancer screening

• Vier randomisierte Studien• Versterben im gescreenten Arm ( intent to treat )

• Norrköping (schwedische) Studie + 4%• Quebc (kanadische) Studie + 16%• PLCO (amerikan .) Studie + 13%• ERSPC (Europ .) Studie - 20%

ERSPC• 182 000 Männer 50-74 J. (7 Europ. Staaten)

• Screening 1x/J für 4 J. • PSA cut off level 3,0ng/ml• Mittleres follow -up 9 J, gesamt 14J.• PCa screening Gruppe 8,2%

Kontroll Gruppe 4,8%• Männer mit screening : Tod PCA -27%• Vermeidung eines PCa Todes:

Screen 1410 M ännerBehandle 48 M änner

PLCO (prostata, lung, colorectal, ovarian cancer)

• 76693 Männer, 10 US Zentren, 1993-2001 cut off 4,0ng/ml

• Screening für 6 J.:Screening 2322 PCaKontrollgruppe 2820 PCa

• Todesrate: (per 10 000 Personenjahre) gescreent 2,0 Kontrollgruppe 1,7

PCPT

• Prävention im Normalkollektiv

• Prävention im Hochrisikokollektiv

REDUCE

Chemoprevention 5-a-reduktasehemmer

• PSA wert wird halbiert• Keine Zulassung zur Chemoprävention in D, • keine Empfehlung in der S3 Leitlinie

• PCPT Finasterid 18882 Männer > 52 J, Studiendauer 7J

• Anfang: DRE -, PSA <3ng/ml, Ende: Biopsie• Finasterid: PCA – 24,1%, Gleason 7-10 + 15% (37 vs 22%)

• REDUCE: Dutasterid 8231 Männer, 4J. (Risikogruppe)

• Dutasterid: PCa – 22,8%, Gleason 7-10 gleich• Anfang: Biopsie -, Ende Biopsie• US advertisement: “do you have aggressive prostate cancer, even though

your doctor placed you on a pill he said would prevent the d isease? Did youknow, that it was not approved by the FDA for this purpose. “

Gewichtete Strahlentherapie

Leitungsstruktur

Einrichtungen und Infrastruktur