GYN-AKTIV

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IV Infektionen der unteren Harnwege zählenzu den häufigsten bakteriellen Infektions-krankheiten. Frauen sind deutlich häufigerbetroffen als Männer: Mit Beginn der Puber-tät, Aufnahme der sexuellen Aktivität undim Rahmen von Schwangerschaften ist einkontinuierlicher Anstieg der Inzidenz zubeobachten.

Nach einer repräsentativen Umfrage des Fes-sel-Instituts haben 45% aller Frauen in Öster-reich bereits Erfahrungen mit Harnwegsinfek-ten gemacht und als störende Beeinträchtigun-gen Unterbauchschmerzen und ständigenHarndrang angegeben. Sobald diese Symptomeauftreten, wird neben dem Hausarzt der Gynä-kologe zur ersten Anlaufstelle.

Single-Shot-Therapie

Bei gleich guten Erfolgen, besserer Verträg-lichkeit und höherer Compliance wird heute derKurzzeitbehandlung dem früher verwendeten 7-Tage-Antibiotikaregime der Vorzug gegeben.Eine zusätzliche Optimierung besteht in derSingle-Shot-Therapie mit Monuril®. Pharmako-logische Basis dieser Therapieoption sind die mitMonuril® erzielbaren hohen Harnkonzentratio-nen mit der substanzspezifischen Besonderheit,dass die erforderliche minimale Hemmkonzen-tration nach Einmalgabe über lange Zeit (mehrals 82 Stunden) aufrechtbleibt.

Wirkmechanismus

Monuril® zählt wie Penicilline und Van-comycin zu den Zellwandsynthesehemmernund greift im Unterschied zu den erwähntenSubstanzen in den ersten Schritt der Zellwand-synthese ein. Die Verabreichung einer Dosiseradiziert über 99% der häufigsten Harnwegs-pathogene.

Effektivität der Single-Shot-Therapie

Die Einmalbehandlung einer Zystitis mitMonuril® ist genauso effektiv wie eine 3- bis 7-tägige Therapie. 10 Tage nach der Einmalgabevon 3 g Monuril® liegen die bakteriologischenHeilungsraten zwischen 84% und 100%. Auch

bei den langfristigen Erfolgen (4 bis 6 Wochennach der Behandlung) ist Monuril® den Ver-gleichssubstanzen mit einer Heilungsrate zwi-schen 62% und 93% ebenbürtig.

Vorteile der Einmaldosierung

Ein langer Therapiezeitraum hat nicht nureine höhere Nebenwirkungsrate, sondern aucheine schlechtere Compliance zur Folge, da diePatienten nach wenigen Tagen zwar asympto-matisch sind, im beschwerdefreien Zustandjedoch das verschriebene Präparat nicht mehreinnehmen. Die für die Therapie unkomplizier-ter Harnwegsinfekte ausreichende Einmaldo-sierung bedeutet, dass die Problematik Patien-tencompliance wegfällt. Dadurch verringertsich die Rezidivneigung, die Notwendigkeiteiner wiederholten antibiotischen Behandlungentfällt und das Risiko für eine Resistenzent-wicklung bleibt gering.

Single Shot beim unkompliziertenHarnwegsinfekt

EXPERTENFORUMEXPERTENFORUM

EXPERTENUMFRAGEUniv.-Prof. Dr. Herbert Kiss,

Univ.-Prof. Dr.Peter Husslein,

Univ.-Klinik für Frauenheilkunde, Wien

Der Harnwegsinfekt beginnt als Urethritisund aszendiert über eine Zystitis schließlichzur Pyelonephritis. Das Erregerspektrumumfasst E. coli, Staph. epid., Klebsiella, Entero-bakterien, Myko-/Urea-Plasmen, Chlamydienund Gonokokken.

Auf welche Erreger sollteman bei einem Harnwegs-

infekt primär abzielen?

Univ.-Prof. Dr.Sepp Leodolter

Univ.-Klinik fürFrauenheilkunde,

Wien

E. coli.

Als empirische Ersttherapie wird in ersterLinie Amoxicillin 2x 2 g durch 3 d empfoh-len. Eine gute Alternative bietet sich mit Fos-fomycin-Trometamol 1x 3 g als Single Shot.

Welche Antibiotika setzen Siebei einem unkomplizierten

Harnwegsinfekt routine-mäßig ein?

Fosfomycin-Trometamol/Trimethoprim.

Meist zu kurze Anwendung und Compliance-Probleme, da oft täglich Mehrfacheinnahmender meisten Antibiotika erforderlich sind.

Worin besteht bei der klassischen mehrtägigen Antibiotikatherapie das

größte Problem?

Compliance, Pilzinfektion,Resistenzentwicklung.

Bei einem gesicherten, unkompliziertenHarnwegsinfekt (Harnstreifentest: Nitrit +Leukozyten oder Urikult positiv) und ent-sprechender Klinik ist Fosfomycin-Trometa-mol durchaus als Mittel der ersten Wahlanzusehen. Bei asymptomatischer Bakteri-urie ohne Klinik ist jedoch keine Antibiotika-therapie erforderlich – Ausnahme Schwan-gerschaft, s.u.

Wann empfehlen Sie eineSingle-Shot-Therapie mitFosfomycin-Trometamol?

Erste Wahl bei unkompliziertem HWI.

Die Vorteile sind durch die Einmaldosis ineiner ausgezeichneten Compliance undeinem raschen Wirkungseintritt gegeben.

Worin sehen Sie die Vorteiledieser Therapie?

Compliance,Wirksamkeit.

Neben der antibiotischen Therapie ist alsZusatzmaßnahme eine Ansäuerung desUrins sinnvoll – Trinken von z.B. verdünntemApfelessig. In jedem Fall ist auf eine ausrei-chende Trinkmenge zu achten (> 2 Liter).

Welche Begleitmaßnahmen(z.B. Solubitrat-Tee) sollen

neben der Antibiotika-therapie empfohlen werden?

Viel trinken, Solubitrat-Tee (allerdings erst ab2. Behandlungstag).

Ein Harnwegsinfekt in der Schwangerschaftist immer als komplizierter Harnwegsinfektzu sehen (Rezidivgefahr, Pyelonephritis, u.U.vorzeitige Wehen). Das therapeutische Re-gime beschränkt sich auf Amoxicillin, Cepha-losporine und zugelassene Makrolide. ÜberFosfomycin-Trometamol gibt es noch keineevidenten Daten.

Wie beurteilen Sie den Ein-satz einer Single-Shot-Thera-pie mit Fosfomycin-Trometa-mol in der Schwangerschaft?

In der Schwangerschaft derzeit noch nichtMittel der ersten Wahl; jedoch bei entspre-chender Begründung möglich.

HARNWEGSINFEKTUniv.-Prof. Dr.

Helmut MittermayerA.ö. Krankenhaus der Elisa-

bethinen, Institut für Hygieneund Mikrobiologie, Linz

Der wichtigste Keim ist der E. coli, der bei ca.80% der Fälle auftritt (im ambulantenBereich noch mehr). In zweiter Linie tritt beiambulanten Infektionen – jedoch deutlichabgeschlagen – auch der Staphylococcussaprophyticus auf.

Prof. Dr. Med.Kurt G. Naber

Chefarzt der UrologischenKlinik, Klinikum St. Elisabeth,Straubing, Akademisches Lehr-

krankenhaus der TechnischenUniversität München

Bei den unkomplizierten Harnwegsinfektio-nen, d.h. der akuten unkomplizierten Zystitisund der akuten unkomplizierten Pyelo-nephritis der Frau, ist Escherichia coli mit75% bis 85% der häufigste Erreger, gefolgtvon Proteus mirabilis, Klebsiella und Staphy-lokokken.

Prim. Dr.Klaus Riedl

Krankenhaus Baden

Der häufigste Erreger bei ambulanten Harn-wegsinfekten ist E. coli. Danach folgen En-terokokken, Staphylokokken, Proteus, Pseu-domonas und Klebsiella, wobei diese Keimewiederum bei nosokomialen Infekten oderbegleitenden urologischen Erkrankungeneine größere Rolle spielen.

Hier steht ein breites Spektrum an Antibio-tika – von Cephalosporinen bis hin zu Chi-nolonen – zur Verfügung. Keine Problemegibt es mit dem Kombinationspräparat Amoxicillin-Clavulansäure. Sehr gute Erfah-rungen beim unkomplizierten Harnwegsin-fekt konnten wir mit Fosfomycin-Trometa-mol (Monuril®) verzeichnen.

Bei der akuten unkomplizierten Zystitiskann Cotrimoxazol als empirische Therapieeingesetzt werden, andernfalls kommen Flu-orchinolone in Frage. Bei Resistenzen gegenE. coli oder Kontraindikationen gegen Flu-orchinolone, z.B. bei Schwangeren, Kindernund Adoleszenten, kommt alternativ Fos-fomycin-Trometamol (Einmaldosierung) inFrage.

Trimethoprim, Fosfomycin-Trometamol,Nitrofurantoin, Norfloxacin.

Eine Kurzzeittherapie ist sicher aus Gründender verbesserten Compliance und dergeringeren Nebenwirkungen attraktiver.

Unter der klassischen mehrtägigen Antibio-tikatherapie versteht man gewöhnlich eineTherapiedauer von 5 oder mehr Tagen.Generell gilt: Je länger die Antibiotikathera-pie, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit,dass resistente Erreger selektiert werden.Selbstverständlich nimmt im Allgemeinenauch die Nebenwirkungsrate mit der Dauerder Therapie zu.

Einerseits Nebenwirkungen (Soorkolpitis,Diarrhoe, allergische Reaktionen), anderer-seits eine mangelnde Compliance mit Rezi-diven.

Bei jungen Frauen mit akutem Harnwegsin-fekt und Schmerzen ist Fosfomycin-Trome-tamol sehr gut wirksam.

Die Single-Shot-Therapie mit Fosfomycin-Trometamol kann praktisch immer auch alsempirische Ersttherapie bei der akutenunkomplizierten Zystitis eingesetzt werden.Auf jeden Fall hat sie ihren Platz dann, wennTrimethoprim oder Fluorchinolone nichtempfohlen bzw. kontraindizier t sind(Schwangere und Adoleszente).

Beim akuten unkomplizierten Harnwegs-infekt mit einer Dauer < 24 Stunden vorBehandlungsbeginn. Immer häufiger aberauch zur Infektprophylaxe bei urodynami-schen Untersuchungen, eventuell auch beiendoskopischen urologischen Eingriffen undbei Prostatabiopsien.

Verbesserte Compliance, geringere Neben-wirkungen, aufgrund der Einmalgabe weni-ger Einfluss auf die Darmflora. Darüber hi-naus fördert die Therapie keine Resistenz-entwicklungen.

In der Kurzzeittherapie: gute Patienten-compliance, niedrige Nebenwirkungsraten,geringer Selektionsdruck für resistente Erre-ger.

Im breiten Wirkspektrum, der reduziertenNebenwirkungshäufigkeit, der besserenCompliance, den geringeren Kosten.

Eine Diurese ist sicherlich eine sinnvolleBegleitmaßnahme.

Begleitmaßnahmen, die eine reichliche Flüs-sigkeitszufuhr und damit -ausscheidung (Spü-lungseffekt) gewährleisten und einen entzün-dungshemmenden Effekt auf die Blase bein-halten, sind zumindest in den ersten Tagen zuempfehlen. Spezielle Harntees, z.B. Solu-bitrat-Tee, können dazu verwendet werden.

Flüssigkeitszufuhr auf den Normalbedarfeinschränken (nicht vermehren!): Bakterienwerden durch das Antibiotikum und nichtdurch „Ausschwemmen“ behandelt, eineVermehrung der Harnmenge betont diezystitischen Symptome unnötig.

Definitionsgemäß gelten Harnwegsinfektio-nen in der Schwangerschaft nicht alsunkomplizier t. Fosfomycin-Trometamol(Monuril®) ist für diesen Zweck gut geeignetund stellt hier eine Alternative dar.Generell ist jedoch immer zu überlegen, obin der jeweiligen Situation eine Kurzzeitthe-rapie ausreichend ist.

Fosfomycin ist in der Schwangerschaft rela-tiv sicher, Chinolone sind in der Schwanger-schaft kontraindiziert. Die Single-Shot-The-rapie mit Fosfomycin-Trometamol ist beider akuten Zystitis in der Schwangerschafteine Therapie der ersten Wahl. Studien zumEinsatz von Fosfomycin-Trometamol in derSchwangerschaft untermauern diese Emp-fehlung.

Ich würde in der Schwangerschaft nur beieinem klinisch signifikanten Harnwegsinfektmit kulturmäßig bestätigtem Keim eineBehandlung empfehlen. Fosfomycin ist für dieantibiotische Therapie bei der Schwanger-schaft zugelassen (Gruppe B/USA) und auf-grund seiner Qualitäten (s.o.) bestimmt alseines der Mittel der ersten Wahl anzusehen.

nter dem unkomplizierten Harnwegsinfekt verstehtman die – zumeist durch E. coli hervorgerufene –Erstinfektion der Blase und ableitenden Harnwege.

Die spektakulärste Veränderung, die in den letzten Jahren austherapeutischer Sicht stattgefunden hat, ist jene, dass manunkomplizierte Harnwegsinfekte, entgegen früherer Mei-nung, mit einem Kurzzeitregime behandeln kann.

Optimierung eines Therapiestandards

Heute wird ein antibiotisches 3-Tage-Regime als Standardeingesetzt. Eine Therapieoptimierung ist vor allem auch des-wegen sinnvoll, weil selbst in der Kurzzeitbehandlung mitder Patientencompliance ein Problem adressiert wird. Diehäufig beobachteten Vorbehalte gegen eine antibiotische The-rapie führen dazu, dass die Medikation eigenständig abge-setzt wird.

Monuril® als Single Shot

Für die Verabreichung einer Kurzzeittherapie durch eineeinmalige Medikamenteneinnahme steht heute mit Monuril®

ein gut evaluiertes Präparat zur Verfügung. Fosfomycin-Tro-metamol ist in der Lage, mit einer Einmalgabe die Gesamtthe-rapie abzudecken. Basis des Therapieerfolgs sind pharmakolo-gische Eigenschaften, die einen längeren Wirkspiegel amWirkort gewährleisten und damit eine Besonderheit darstellen,die nicht ohne weiteres auf andere Antibiotika übertragbar ist.

In der Indikation bei unkompliziertem Harnwegsinfekt istMonuril® als Single-Shot-Behandlung gegenüber anderen,länger dauernden Behandlungsformen geprüft worden undhat dabei eine zumindest gleiche Wirksamkeit bewiesen. Dasheißt, der Benefit der Einmalgabe liegt in der höheren Com-pliance und Verträglichkeit bei sonst mit dem Mehrtagesre-

gime vergleichbaren Eradi-kations- und Heilungsraten.Damit ist eine ernsthafteAlternative gegeben, insbe-sondere dann, wenn dieTherapieadhärenz für denArzt ein Kriterium darstellt.

Infektionen in derSchwangerschaft

Für den Einsatz vonMonuril® bei Infektionendes Harntrakts, die in derSchwangerschaft stattfinden, gibt es namhafte Befürworter.Die Gabe von Monuril® ist derzeit nicht Standard, aber einemögliche Wahl, wobei von der FDA in dieser Indikationeine B-Empfehlung ausgesprochen wurde. Eine strengeIndikationsstellung bedeutet aus meiner Sicht, dass manMonuril® bei Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaftdann einsetzt, wenn es Anlass zur Sorge hinsichtlich derCompliance gibt, wobei insbesondere in der Schwanger-schaft die Therapie des Harnwegsinfekts einen besonderenStellenwert hat.

Resümee

In Anbetracht der Dunkelziffer von Patienten, die ihreMedikamente verschrieben bekommen, in der Apothekeabholen und mit nach Hause nehmen, um sie dann nicht ein-zunehmen, bietet Monuril® einen faszinierenden neuenAspekt, den man in der ärztlichen Praxis sehr gezielt einset-zen kann: indem man den Patienten noch während der Visitedas Medikament verabreicht und ihnen damit zugleich eineabgeschlossene Behandlung zukommen lässt.

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Kommentar: Unkomplizierter Harnwegsinfekt

Monuril® (Fosfomycin-Trometamol)

Bestechende Therapieoption

UNIV.-PROF. DR.ENGELBERT HANZAL

Harnwegsinfekt, Zystitis (HWI, Blasenentzündung, Infekt der harnableitenden Wege)

Das 3-Tage-Antibiotikaregime ist effektiver als eine Einzeltherapie und in gleicher Weise effektiv wie das 7-Tage-Regime. Eine Ausnahme macht der Single Shot mit Fosfomycin-Trometamol, da diese Substanz sehr hohe Harnkonzentrationen erreicht

und gegen die gängigen Keime durch längere Zeit die minimale Hemmkonzentration (MHK) hält (> 100 h).

Auszug aus den Esidog-Leitlinien, http://www.univie.ac.at/esidog/