Best Pediatric ChoicesI grandi temi della pediatria sviluppati edibattuti dal board scientifico di SIMPe

2015

I medici dicono che i test e le procedure non necessarie in ambito sanitario sono un problema serio. Quasi tre quarti (73%) dei medici dicono che la frequenza di prove e procedure non necessarie nel sistema sanitario è molto (29 %) o un po’ (44%) un problema serio. Solo circa uno su quattro (26%) ritiene che non sia un problema serio.Una percentuale simile (72%) dice che il medico prescrive in media un test o una procedura inutile, almeno una volta una settimana. Nella loro pratica, quasi la metà (47%) dicono che i pazienti richiedono un test o una procedura inutile, almeno una volta una settimana, e tre su dieci (30%) medici dicono che questo avviene almeno più volte alla settimana.La grande maggioranza (87%) dei medici dice che sempre o quasi sempre parla con i pazienti per evitare un test o procedura inutile. Il 70% dei medici dicono che i loro pazienti sempre o spesso seguono i loro consigli per evitare il test o la procedura inutile. Se però il paziente insiste per ottenere un test inutile, il 53% dei medici dice di accontentare il paziente. Inoltre i medici che vedono meno di 100 pazienti a settimana sono più propensi a rifiutare un test rispetto a coloro che vedono 100 o più (44% contro 32%). E’ possibile cambiare tutto ciò?L’Osservatorio Nazionale Paidòss e la società scientifica SIMPe hanno scelto, per riuscire nella loro mission di costruzione di uno scenario migliore per la salute dell’infanzia e dell’adolescenza, la formazione. Entrambi si propongono di essere all’avanguardia nell’offerta formativa, ma per poter fare ciò è fondamentale una corretta impostazione metodologica didattica soprattutto quando si debba proporre ai PLS un intervento formativo dal quale si desideri una buona efficacia, intesa come buona probabilità di cambiamento “in positivo” delle performance professionali quotidiane.Si è provveduto, perciò, ad impostare la corretta metodologia didattica per tutto il gruppo di coordinamento scientifico già a partire dal settembre 2014, si sono individuate 12 procedure diagnostiche e/o terapeutiche, che sono state elaborate, analizzate e discusse per poterle presentare nell’ambito delle sessioni scientifiche del Forum Paidoss 2015. Il sunto di queste scelte “ Best Pediatric Choices”, sarà stato consegnato a tutti gli iscritti al forum. Inoltre tali scelte, in una fase successiva, saranno comunicate ai professionisti della sanità e ai cittadini e alle famiglie sensibilizzandoli sulle pratiche ad alto rischio di inappropiatezza individuate e sul fatto che sono fatte per tutelare la loro salute e la salute dei loro figli.

Giuseppe Ruggiero Coordinatore Scientifico Forum Paidoss 2015

L’iniziativa BPC - Best Pediatric Choices ha l’obiettivo innovativo di promuovere un’alleanza tra medici e pazienti per contrastare l’idea che garantire la salute richieda necessariamente un sempre crescente numero di prestazioni e interventi, e per sottolineare che, in particolare per quelli inutili o inappropriati, il rapporto rischio-beneficio è altamente sfavorevole.In questo contesto si inserisce l’importante tentativo di un approccio innovativo sviluppato “dal basso” per creare una alleanza tra pediatra, famiglia ed istituzioni.

Giuseppe Mele Presidente SIMPe e Paidòss

Dati da: Unnecessary Tests and Procedures In the Health Care System - What Physicians Say About The Problem, the Causes, and the Solutions - Results from a National Survey of Physicians May 1, 2014. Conducted for The ABIM Foundation

1. Le cefalee possono essere primarie o secondarie. Le prime sono legate a una predisposizione genetica, mentre nelle seconde il mal di testa è il sintomo di una malattia che deve essere identificata e curata

2. La maggior parte dei mal di testa accusati dal bambino sono cefalee primarie Sono cefalee primarie l’emicrania, con e senza aura, la cefalea tensiva, la cefalea a grappolo (molto rara in età pediatrica).

3. L’emicrania ha una durata variabile nei bambini da poche decine di minuti fino a 72 ore, è generalmente bilaterale nei bambini, mentre comincia a diventare unilaterale in adolescenza, fronto- temporale, pulsante, ad intensità da moderata a grave, aggravata da sforzo fisico, associata a nausea e/o vomito, foto-fonofobia-osmofobia

4. La cefalea tensiva ha pure durata variabile, ma con intensità da lieve a moderata, con dolore di tipo gravativo, localizzazione frontale bilaterale o a casco, con buona risposta ai comuni analgesici

5. I sintomi della cefalea nei bambini, a volte differiscono da quelle d’adulto, per cui oltre al quadro algico classico, possono essere presenti sintomi correlati, apparentemente aspecifici (quali pianto, ritiro dalle attività ludiche ecc.) che spesso sono anche più importanti del sintomo dolore

6. Nell’infanzia vi sono dei veri e propri precursori/equivalenti emicranici come le Sindromi Periodiche dell’infanzia: Vomito Ciclico dell’infanzia, Emicrania Addominale, Vertigine Parossistica benigna dell’infanzia

7. Le cefalee secondarie sono causate da malattie varie e di diversa gravità come infezioni delle prime vie aeree (sindromi influenzali, faringiti, riniti, ecc.) fino a patologie infiammatorie meningo-encefalitiche o a processi espansivi intracranici (tumori cerebrali, comunque piuttosto rari in età pediatrica, ascessi cerebrali, malformazioni artero-venose). Al riguardo bisogna prestare attenzione ai segnali di allarme neurologico (esordio improvviso, dolore ingravescente, vomito a digiuno, febbre, alterazione della coscienza, peggioramento con tosse, sforzo fisico o manovra di Valsalva). Prescrivere RMN o angio-RMN cerebrale o TAC cerebrale d’urgenza solo in quest’ultimo caso

8. La terapia delle cefalee primarie (stante il dato scontato che nelle secondarie si lavora sulle cause) parte dalla correzione degli stili di vita, che spesso è in grado di ridurre in modo significativo la frequenza e l’intensità delle crisi (attenzione alle abitudini alimentari, al ritmo sonno-veglia, alle caratteristiche dell’ambiente, agli eventi della vita, ecc.).

9. La terapia farmacologica in acuto deve essere avviata ai primi sintomi dell’attacco, con uso soprattutto di Paracetamolo, Ibuprofene e di Triptani (questi ultimi nell’emicrania nella tarda adolescenza)

10. Nell’emicrania è molto utile una terapia di profilassi quando la frequenza della cefalea è di almeno 4 attacchi al mese e quando vi sia un abuso di analgesici (Pizotifene e alcuni antiepilettici sono le molecole più utili al riguardo nell’infanzia)

11. Vi è anche la possibilità di uso iniziale di prodotti nutraceutici, in particolare quelli a base di Ginkgo biloba, Coenzima Q10, Riboflavina, Partenio, Magnesio.

12. Infine è sempre molto importante da parte della famiglia la compilazione del diario delle cefalee.

BIBLIOGRAFIA• AAVV:LineeGuidaperladiagnosielaterapiadellaCefaleaGiovanile.GiornaleSISCannoV-supplementon°1–2003• PaolaSarchiellietal.Italianguidelinesforprimaryheadaches:2012revisedversion.JHeadachePain(2012)13(Suppl2):S31–S70• WilliamT.Basco,Jr.,MD,MSPediatricPrimaryHeadacheFromAtoZ.DisclosuresJune24,2015• LewisDWetal.QualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology;PracticeCommitteeoftheChildNeurology

Society. Practice parameter: evaluation of children and adolescents with recurrent headaches: report of the Quality StandardsSubcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology.2002;59(4):490-498.

• JIvanLopez,MDPediatricHeadache.UpdatedMay22,2015• SamataSinghi,MD;HowardJacobs,MD;JackGladstein,MD.PediatricHeadache:WhereHaveWeBeenandWhereDoWeNeed

toBe.Headache.2014;54(5):817-829.• Sun-Edelstein C, Mauskop A. Alternative headache treatments: Nutraceuticals, behavioral and physical treatments. Headache.

2011;51:469–483.• TaylorF.Nutraceuticalsandheadache:Thebiologicalbasis.Headache.2011;51:484–501.• HeidiK.Blume,MD,MPH.PediatricHeadache:AReview.PediatricsinReviewVol.33No.12December2012

BIBLIOGRAFIA• http://iapb.it/anteprima.php?id=2547&a=2• MacfarlaneA,SefiS,CordeiroM:ChildHealth,thescreeningtest,OxfordMed.Public.,1969,18-21.• http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/visual-impairment-in-children-ages-1-5-screening• http://patient.info/doctor/Vision-Testing-and-Screening-in-Young-• Children.htmhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21061880?dopt=Abstract• http://canadiantaskforce.ca/ctfphc-guidelines/1989-developmental-visual-and-hearing-problems//• http://pediatrics.aappublications.org/content/130/5/983.full• http://pediatrics.aappublications.org/content/111/4/902.full.pdf• http://www.aapos.org/terms/conditions/131• AIERV• http://www.auslcesena.emr.it/AreaInformazioni/InformazioniNotizia/tabid/1553/ArticleId/2045/Difetti-visivi-nei-bambini-limportanza-dello-screening.aspx• COMMISSIONEDIFESAVISTA• http://www.medicoebambino.com/?id=PR0008_10.html• http://sip.it/wp-content/uploads/2014/05/AP_151_GenMar14_pp21-26.pdf• http://www2.asl.bergamo.it/portale/libreria_medici.nsf/141344b7fa3ed89ac1256bc00052adfb/97acbf84347f3807c12572dd00440a2b?OpenDocument

1. I bambini spesso presentano disturbi della vista in una percentuale di circa il 6%: i problemi di vista devono essere intercettati il prima possibile per intervenire precocemente sul disturbo impedendo una limitazione funzionale visiva importante.

2. E’ da sfatare il luogo comune che si riscontra in molti genitori, ma anche nei medici, che rimanda all’età scolare il momento di depistaggio dei problemi visivi del bambino.

3. I genitori, i pediatri, gli oftalmologi, gli ortottisti devono essere in grado, coordinandosi tra loro, di effettuare tutte le manovre atte al depistaggio dei disturbi visivi dei bambini e gli interventi utili alla risoluzione dei problemi di vista.

4. La collaborazione tra famiglia e pediatra rappresenta uno dei caposaldi per il riscontro precoce di anomalie della funzione visiva e per il monitoraggio dello stato di salute visivo del proprio figlio.

5. Il pediatra deve esser in grado di compiere una anamnesi familiare e personale mirata già alla prima vista atta ad intercettare i bambini a rischio visivo da inviare allo specialista oftalmologo.

6. Il pediatra deve conoscere e saper eseguire alcune manovre e test per il depistaggio dei problemi visivi del bambino, in tempi prestabiliti.

7. I bilanci di salute rappresentano un momento importante per il controllo della vista del bambino: nei primi tre anni l’apparato visivo deve essere valutato come una parte del controllo dello sviluppo neuro motorio del piccolo, cui è strettamente correlato.

8. Difetti come l’ambliopia e lo strabismo devono essere intercettati il prima possibile dal pediatra e inviati allo specialista oftalmologo per intraprendere interventi semplici, mirati e meno prolungati nel tempo atti a impedire menomazioni visive irreversibili.

9. I genitori devono essere edotti sui segni di allarme che permettono di depistare un problema visivo nei loro figli: una ceck-list di consigli utili è necessaria per ottenere una buona compliance.

10. Devono essere pensate e organizzate strategie di informazione alla popolazione sui disturbi visivi del bambino tramite campagne pubblicitarie, momenti di discussione pubblica, depliant, video spot o quant’altro serva ad affinare l’attenzione dei genitori sui problemi visivi del bambino.

LAURA CONCAS, MARIA ROSARIA FILOGRANA, ANGELO MASSAGLI CRISTINA MASSARO, LEO VENTURELLI

LE CEFALEEIN ETÀ EVOLUTIVALaura Concas, Maria Rosaria Filograna,Angelo Massagli

NON GIOCAMOA MOSCA CIECASensibilizzare pediatri e genitori ai problemi di vista dei bambiniCristina Massaro, Leo Venturelli

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1. La Dermoscopia, nota anche come dermatoscopia, microscopia in epiluminescenza, microscopia ottica incidente, o microscopia di superficie della pelle, viene eseguita utilizzando uno strumento portatile chiamato dermatoscopio, che ha una fonte di luce transilluminante e ottica di ingrandimento standard (10 ×). È una tecnica di imaging non invasiva e un importante ausilio per la diagnosi delle malattie della pelle.

2. Il dermatoscopio facilita la visualizzazione delle strutture al di sotto dell’epidermide, la giunzione dermo-epidermica e il derma papillare, che altrimenti non sono visibili ad occhio nudo

3. Tradizionalmente, la dermoscopia è usata dai dermatologi; poiché molti pazienti sono visti nel contesto delle cure primarie, i pediatri di famiglia hanno un ruolo importante nello screening delle principali patologie dermatologiche della età pediatrica.

4. La Dermoscopia può migliorare la capacità di un medico di rilevare un tumore della pelle e delle altre patologie cutanee. Tuttavia, il miglioramento della precisione diagnostica è subordinata all’acquisizione di formazione dermoscopica.

5. Il primo passo è differenziare lesioni melanocitarie da lesioni non-melanocitarie. 6. Il secondo passo è destinato alla valutazione delle lesioni melanocitarie, tra cui il comune nevo melanocitario

acquisito, nevo blu, nevo di Spitz, nevo atipico, e il melanoma; questa valutazione è una competenza del dermatologo.

7. La presenza o l’assenza di specifiche caratteristiche dermatoscopiche possono aiutare, però, a classificare correttamente numerose lesioni della pelle, incluse entità infiammatorie ed infettive come : scabbia, pediculosi del capo, ftiriasi del pube, mollusco contagioso, verruche, dermatite atopica, psoriasi, lichen planus, alopecia aerata, tricotillomania, tinea capitis. Ma anche lesioni vascolari come l’emangioma lobulare eruttivo, emangioma, malformazioni capillari. Questa può essere una competenza del pediatra.

8. La pratica dermatoscopia per essere efficace richiede un medico che è clinicamente in sintonia con le malattie della pelle in età pediatrica.

9. La dermatoscopia migliora l’accuratezza diagnostica ma non sostituisce l’esame clinico dermatologico. 10. Poiché la visualizzazione lesioni cutanee utilizzando un dermoscopio pone né disagio fisico né stress

emotivo al bambino , è ideale per l’esame delle lesioni cutanee in età pediatrica.

Gli studi epidemiologici dell’ultimo decennio indicano che il bambino nato SGA/IUGR (Piccolo per Età Gestazionale) ha un incrementato rischio di sviluppare , nel corso della sua vita, patologie cardiovascolari e metaboliche. Infatti la malnutrizione fetale induce alterazioni metaboliche permanenti che predispongono (programming fetale) allo sviluppo di ridotta tolleranza al glucosio e a patologie cardiovascolari in seguito all’esposizione a fattori ambientali quali la scarsa attività fisica e /o l’elevata introduzione di grandi quantità di calorie nella vita successiva alla nascita. Tra i cambiamenti metabolici che sono “programmati” durante la vita fetale le alterazioni cardiovascolari e l’obesità sono la diretta conseguenza della alterata resistenza al glucosio. Sembra inoltre che il programming fetale venga “ attivato “ in alcune finestre critiche della vita, due delle quali sembrano essere il periodo immediatamente dopo la nascita ed il periodo pre-adolescenziale. Durante queste finestre critiche l’incremento eccessivo di peso determinerebbe l’induzione dei meccanismi programmati durante la vita fetale che provocano successivamente la ridotta tolleranza al glucosio. Dallo studio clinico longitudinale prospettico di cui presentiamo i dati è ben chiaro come qualcosa nei nostri comportamenti di medici pediatri debba cambiare. Ci ritroviamo infatti ad avere nei nostri ambulatori troppi bambini ed adolescenti obesi e, negli ultimi anni, persino bambini obesi nella primissima infanzia. Quale può essere la causa di tutto questo? Dai nostri dati potremmo ipotizzare un peso non indifferente nella presenza nei nostri ambulatori, per l’alto grado di sopravvivenza dell’ultimo decennio,di una rilevante quota di bambini nati piccoli o molto piccoli per età gestazionale.

Come agire dunque nei nostri ambulatori?1. Di certo restituendo il giusto spazio al concetto di prevenzione ;2. Acquisendo, i pediatri, le corrette e diverse indicazioni di gestione ambulatoriale del bambino SGA rispetto

al bambino AGA. Il bambino SGA ,infatti, sviluppa un’obesita’ viscerale e, in quanto tale, complicata. La ridotta tolleranza al glucosio, l’ipertensione, la steato- epatite, l’iperlipidemia devono essere prevenuti, non curati una volta innescati dal “ programming genetico- ambientale”.

3. Applicando un diverso approccio nutrizionale e di stile di vita per il bambino SGA /IUGR, allo scopo di prevenire le complicanze legate al “programming” fetale

4. consegnando al medico dell’adulto un adolescente nel quale non si siano già innescati i meccanismi di resistenza insulinica che indurrebbero le alterazioni cardiovascolari e la Sindrome Metabolica .

5. Imparando ad utilizzare i test precoci di identificazione dei disturbi del linguaggio e dei disturbi specifici di apprendimento.

BIBLIOGRAFIA• MenziesSW,IngvarC,McCarthyWH.Asensitivityandspecificityanalysisofthesurfacemicroscopyfeaturesofinvasivemelanoma.

MelanomaRes.1996;6(1):55-62.• ArgenzianoG,SoyerHP.Dermoscopyofpigmentedskinlesions-avaluabletoolforearlydiagnosisofmelanoma.LancetOncol.

2001;2(7):443-449.• ArgenzianoG,PuigS,ZalaudekI,etal.Dermoscopyimprovesaccuracyofprimarycarephysicianstotri-agelesionssuggestiveof

skincancer.JClinOncol.2006;24(12):1877-1882.• WesterhoffK,McCarthyWH,MenziesSW.Increaseinthesensitivityformelanomadiagnosisbyprimarycarephysiciansusingskin

surfacemicroscopy.BrJDermatol.2000;143(5):1016-1020.• Menzies SW, Emery J, Staples M, et al. Impact of dermoscopy and short-term sequential digital dermoscopy imaging for the

managementofpigmentedlesionsinprimarycare:asequentialinterventiontrial.BrJDermatol.2009;161(6):1270-1277.• VestergaardME,MacaskillP,HoltPE,MenziesSW.Dermoscopycomparedwithnakedeyeexaminationforthediagnosisofprimary

melanoma:ameta-analysisofstudiesperformedinaclinicalsetting.BrJDermatol.2008;159(3):669-676.• RosendahlC,TschandlP,CameronA,KittlerH.Diagnosticaccuracyofdermatoscopyformelanocyticandnonmelanocyticpigmented

lesions.JAmAcadDermatol.2011;64(6):1068-1073.• ZalaudekI,KreuschJ,GiacomelJ,FerraraG,CatricalàC,ArgenzianoG.Howtodiagnosenonpigmentedskintumors:areviewof

vascularstructuresseenwithdermoscopy:partI.Melanocyticskintumors.JAmAcadDermatol.2010;63(3):361-374.• ZalaudekI,KreuschJ,GiacomelJ,FerraraG,CatricalàC,ArgenzianoG.Howtodiagnosenonpigmentedskintumors:areviewof

vascularstructuresseenwithdermoscopy:partII.Nonmelanocyticskintumors.JAmAcadDermatol.2010;63(3):377-386.

GIUSEPPE RUGGIERO Raffaele Limauro, Patrizia Gallo, Giannamaria Vallefuoco

NON È BENE VEDERE MEGLIO? UTILITÀ DEL DERMATOSCOPIONELL’AMBULATORIO DEL PEDIATRAGiuseppe Ruggiero

3 IL BAMBINO SGA:È MEGLIO GRANDE O PICCINO?Raffaele Limauro, Patrizia Gallo,Giannamaria Vallefuoco

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FLOW CHART DA UTILIZZARENELLA GESTIONE CLINICADEL BAMBINO SGA

BIBLIOGRAFIA• XXXXX• XXXXX• XXXXX• XXXXX

CONCETTA FERRO, MAURIZIO COSTA, FLAVIA INDRIO XXXX

1. L’incidenza di casi di allergia e/o intolleranza è aumentata negli ultimi decenni a livello mondiale sia nell’adulto che nel bambino a causa di molteplici fattori (ambientali, immunologici ecc.) Tuttavia il fenomeno è sovrastimato a causa spesso di autodiagnosi in base a un rapporto temporale tra l’ingestione del cibo e la comparsa del sintomo o, peggio, al dilagare di una pseudocultura scientifica diffusa attraverso i mass media di notizie che portano spesso il paziente a rivolgersi a cultori della medicina non ufficiale. Pertanto è necessario che il pediatra e il medico in generale sia molto accorto nella raccolta dell’anamnesi con richiesta di prove documentali e, ove occorra, con la richiesta di un supple-mento diagnostico nei casi sospetti ma non confermati.

2. Bisogna sempre tener presente che il Gold Standard delle diagnosi di allergia alimetare è il TPO (Test di Provocazione Orale) con la duplice valenza di diagnosi di malattia e di raggiunta tolleranza. Pertanto i casi di allergia diagnosticati tramite Prick test o Prick by Prick, RAST o CAP System vanno sempre confermati dopo un congruo tempo di elimi-nazione del cibo incriminato dalla dieta e successiva riesposizione allo stesso. Solo la ricomparsa della sintomatologia confermerà o escluderà la diagnosi.

3. Le intolleranze vere sono molto rare e spesso suffragate da convincimenti personali, avversione per il cibo, non corretti stili di vita. Le uniche intolleranze certe per le quali esistono test diagnostici affidabili sono quella per il lattosio, la ce-liachia, il favismo e il deficit di G6PD. A queste solo recentemente si sta affiancando la Gluten Sensitivity per la quale tuttavia non esiste ancora un test diagnostico di certezza.

4. L’Intolleranza al lattosio congenita è estremamente rara e drammatica per il piccolo paziente già dalle primissime epoche della vita. Pertanto bisogna sempre diffidare da una diagnosi del genere riferita dai genitori. Di fronte a una sintomatologia legata all’ingestione di latte bisogna prima escludere un’allergia alle PLV o altri errori congeniti del me-tabolismo. Solo dopo esclusione di tali patologie questa diagnosi va comunque sempre confermata dal test genetico.

5. In tempi recenti evidenze scientifiche hanno dimostrato che anche l’intolleranza al lattosio acquisita primitiva è gene-ticamente determinata ma non si manifesta mai prima dei 6 anni. Nelle età successive la concentrazione della lattasi nei villi intestinali dei soggetti non tolleranti è variabile, ma consente sempre l’ingestione quantità non eccessive di lat-te (circa un bicchiere). Compito del pediatra è quello di incoraggiare l’assunzione di piccole quantità di latte o latticini ripartite durante la giornata associate sempre a cibi che rallentano lo svuotamento gastrico. Nei casi più difficili il latte va sostituito con latti delattosati, yogurt e latticini a ridotto contenuto di lattosio o l’ingestione associata a somministra-zione farmacologica di lattasi.

6. Le intolleranze al lattosio secondarie (a gastroenteriti, assunzione di farmaci ecc.) sono transitorie, ma spesso indu-cono il paziente a ridurre drasticamente l’introduzione di lattosio per lunghi periodi o definitivamente. Compito del pediatra è vigilare sulla riassunzione graduale di alimenti contenenti lattosio al fine di stimolare la produzione di lattasi, sfatare questo falso convincimento ed etichettare come allergico/intollerante un paziente che non lo è.

7. Il sospetto di malattia celiaca deve essere, fino a prova contraria, sempre confermata da biopsia intestinale. La distri-buzione dei cibi per celiaci anche nei supermercati e la diffusione delle conoscenze sulla celiachia porta sempre di più il paziente a tentare in maniera autonoma una risoluzione dei sintomi con l’esclusione ex adiuvantibus del glutine dalla dieta. Analogamente i genitori intraprendono a volte tale iniziativa nel lasso di tempo che intercorre tra la posi-tività dei tests (EMA e TtG) e la biopsia intestinale. Tale pratica va assolutamente ostacolata perché potrebbe portare ad un ritardo della diagnosi e all’esecuzione di una biopsia inutile perché, nei casi con lesioni minime, secondo la classificazione di March, potrebbe risultare falsamente negativa.

8. La disamina della letteratura riguardante i test per le intolleranze alimentari conferma che essi non hanno alcun sup-porto che ne evidenzi l’efficacia. Alcuni di essi che sembrano basati più su rituali magici che evidenze scientifiche non meritano neanche di assurgere a dignità di studio scientifico, altre sono stati drammaticamente smentiti per in-congruenza metodologica e risultati contraddittori e poco obiettivi. Tali pratiche basate spesso su medicine alternative vanno pertanto dissuase.

9. Gli unici test che hanno dato qualche risultato seppure supportato da evidenze che vanno ancora confermate sono quelli riguardanti il dosaggio delle igG e in particolare delle IgG 4.Tali anticorpi, tramite la formazione a livello muco-sale di immunocomplessi e conseguente alterazione della permeabilità intestinale potrebbero essere responsabili o concausa della Sindrome dell’intestino Irritabile nell’adulto. Tali teorie vanno tuttavia portate avanti da ulteriori studi che ne confermino l’affidabilità sia sul piano concettuale che su quello meramente pratico. Nessuna evidenza risulta tutt’ora nel determinismo della IBS nel bambino.

10. Il rischio maggiore di una diagnosi di intolleranza alimentare mal condotta è quella di indurre il soggetto ad una dieta incongrua con gravi conseguenze sul piano nutrizionale sia immediato che a lungo termine. Bisogna sempre tener presente che quanto più tempestiva è la diagnosi ed incisivo il trattamento tanto più rapidamente si può acquisire la tolleranza e che i bambini acquisiscono la tolleranza più facilmente degli adulti. Pertanto è opportuno testare perio-dicamente l’alimento per valutare la possibilità di reintrodurlo definitivamente. Il pediatra deve pertanto vigilare sulle credenze e convinzioni dei genitori del piccolo paziente e fare costantemente educazione sanitaria.

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LE INTOLLERANZE ALIMENTARI:EVIDENZE SCIENTIFICHE O BUSINESS?Concetta Ferro, Maurizio Costa, Flavia Indrio

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BIBLIOGRAFIA• XXXXX• XXXXX• XXXXX• XXXXX

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BIBLIOGRAFIA• XXXXX• XXXXX• XXXXX• XXXXX

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BIBLIOGRAFIA• KapsaliT.,Horovitz,Togias.Rhinitisisubiquitousinallergicasthmatics.JACI2000• Togias.Uniquemechanismfeaturesofallergic.JACI2000• NapolitanoA.Ladiagnosiintegratadirinopatianell’ambulatoriodelPediatradifamiglia.MedeormagazineGiu2014• Debidour,Lurin,Boussagol.LacrenoterapiedansleaffectionsORL.E.M.Ch.-ORL• O’Riordan.Optimizingdeliveryofinhaledcorticosteroidsmatchingdrugswithdevices.2002JofAerosolMed&DrugDel• O’Riordan.Corticosteroidsinthetreatmentofpediatricallergicrhinitis.JACI2002• GelardiM.etal.DBPC–RCTEfficacyofAerosalinthetreatmentofsub-obstructiveadenotonsillarhypertrophyandrelateddiseas.

IntJPORL2014• Itzak,Brooketal.MicrobiologyofRecurrentAcuteRhinisinusitis.Laryngoscope2004• Slapak,SkoupàEfficacyofIsotonicnasalwashinthetreatmentandpreventionofrhinitisinchildren.ArchOtolaryngolHead&Neck

surg 2008• Ciprandi,VarricchioA.etal.HypertonicSalineSolutionininChildrenwithAdenoidalHypertophy• EvansC.M.etal.AirwayMucus:TheGood,TheBad,TheSticky.PharmacolThermar2009• GirishKSetal.ThemagicHyaluronananditseraserhyaluronidase:abiologicaloverview.LifeSci2007• Coticchiaetal.RhinosinusitisandBiofilminpediatricage.ArchOtolaryngol,Head&NeckSurg2007• Cassano,Gelardietal.Adenoid tissue rhinopharingealobstrutiongradingbaseonfiberendoscopicfindings:anovelapproach to

therapeutic management • Glucocorticoidsforcroup.RussellKF1,LiangY,O’GormanK,JohnsonDW,KlassenTP.CochraneDatabaseSystRev2011Jan19;(1):• Holdingchambers(spacers)versusnebulisersforbeta-agonisttreatmentofacuteasthma.CatesCJ1,WelshEJ,RoweBH.Cochrane

DatabaseSystRev2013Jun4;(6)• Cost-effectivenessofmetered-doseinhalersforasthmaexacerbationsinthepediatricemergencydepartment.DoanQ1,ShefrinA,

JohnsonDPediatrics2011May;127(5):e1105• beta-agoniststhroughmetered-dose inhalerwithvalvedholdingchamberversusnebulizerforacuteexacerbationofwheezingor

asthmainchildrenunder5yearsofage:asystematicreviewwithmeta-analysis.Castro-RodriguezJA1,RodrigoGJ.JPediatr2004Aug;145(2):172

• Holdingchambersversusnebulisersforinhaledsteroidsinchronicasthma.CatesCJ1,BestallJ,AdamsN.CochraneDatabaseSystRev 2008 Oct 8;(4)

• Ilprofiloprescrittivodellapopolazionepediatricaitaliananellecureprimarie.AntonioClavennaetal.R&P2004;20:224-244• L’usodeifarmaciinItalia.RapportoNazionale2013.OsME• Effectivenessofnebulizedbeclomethasoneinpreventingviralwheezing:anRCT.ClavennaA1,SequiM,CartabiaM,FortinguerraF,

Borghi M, Bonati M; ENBe Study GroupPediatrics 2014 Mar;133(3):e505

ETTORENAPOLEONE–GIULIANACIARELLI ANTONIO NAPOLITANO, RAFFAELE LIMAURO

1. Dai dati OsMed 2013 di prescrizione farmaceutica in cui sono state calcolate le prevalenze d’uso dei farmaci stratificate per fasce di età, emerge nei bambini, specialmente nella fascia di età da 0 a 4 anni, una prevalenza d’uso superiore a quella della fascia di età compresa tra i 15 e i 44 anni. “L’analisi del profilo di farmacoutilizzazione per fascia d’età e sesso conferma un maggior consumo di antimicrobici nelle fasce di età estreme, con un livello più elevato nei primi quattro anni di vita (41% della popolazione in questa fascia di età) e dopo i 65 anni (dal 46% al 50% della popolazione in funzione della classe di età)”

2. Nonostante le campagne intraprese dall’AIFA cresce, infatti, il consumo e l’inappropriatezza prescrittiva per quanto riguarda alcune categorie difarmaci,soprattuttoantibioticinellafasciadietàda0a14anniconunaumentodellereazioniavverseadessicorrelate[RFN-AIFA–BIFn.12009(1-4)]. Dopo i vaccini, infatti, gli antibiotici rappresentano la categoria di farmaci con più alta incidenza di ADRs ,soprattutto cutanee e di tipo allergico,con manifestazioni di ipersensibilità di intensità variabile fino alle reazioni gravi come lo shock anafilattico.

3. Le infezioni delle vie respiratorie (0-3 anni) hanno per il 70-80% dei casi una causa virale e non batterica e pertanto gli antibiotici non sono efficaci per trattarle.( Arroll B, Respir Med 2005; Smith SM, et al., Cochrane Database Syst Rev 2014; Spinks A, et al., Cochrane Database Syst Rev 2013; Venekamp RP, et al., Cochrane Database Syst Rev 2013). Inoltre l’elevata prescrizione di antibiotici nella popolazione pediatrica per patologie respiratorie infantili come mal di gola, tosse e raffreddore prevalentemente causate da virus è un indicatore riconosciuto di prescrizione inappropriata”.(Schneider-LindnerV,etal.,JAntimicrobChemother2011.HolstiegeJ,etal.,BMCPediatrics2014).LeLineeguidainternazio-nali-NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE),2008–affermavanoche:• -Incasodiunbambinoconmaldigola,secisonoaltrisegnidiinfezionedellevierespiratorieconcomitanti(secrezionenasale,tosse)è

certamente una malattia virale.• Èragionevoleritardarelaterapiaantibioticadiqualchegiornointuttiicasinongravidiinfezionedellealtevierespiratorie.Unritardonell’inizio

della terapia antibiotica fino a 9 giorni dopol’insorgenza dei sintomi non comporta alcun incremento del rischio di complicanze o di fallimento terapeuticoodiricorrenze.(ArnoldSR,CochraneDatabaseSystRev2005;BarashJ,ActaPaediatr2009;ElDaherNT,PediarInfectDisJ1991;EhrlichJE,PrevMed2002;EspositoS,LeinfezioniinMedicina2005;GerberMA,JPediatr1990;LittleP,BrMedJ2005;PichicheroME,PediatrInfectDisJ1987;RobertsonKA,BMCCardiovascDisord2005;SpurlingGK,CochraneDatabaseSystRev2004)

• GestionedellaFaringotonsilliteinEtàPediatrica:Tuttelelineeguidadisponibilisupportanolaterapiaantibioticaesclusivamenteperlafarin-gotonsillite associata a infezione da Streptococco β-emolitico di gruppo A (SBEA).

• Neibambinia“rischio”dicomplicanzeperlapresenzadiunaco-morbiditàpreesistente,incuigliantibioticidevonoessereutilizzatiperiltrattamento di ogni tipo di febbre, affetti da: patologie cardiache, polmonari, renali o epatiche di rilievo, malattie neuromuscolari, immunode-pressione, fibrosi cistica, prematurità.

4. A causa di questo uso eccessivo e a volte improprio, negli ultimi anni si è osservato un aumento di ceppi batterici resistenti. Inoltre, l’assenza di studi registrativi sugli antibiotici in età pediatrica ha determinato la frequente prescrizione di antibiotici off-label, con possibili errori nella posolo-gia utilizzata. D’altra parte, un altro fattore favorente l’emergenza delle resistenze agli antibiotici è rappresentato dall’uso di dosaggi insufficienti (Esposito et al. 2014). Dai dati OSSERVATORIO ARNO (2011) si evidenzia infatti, che la resistenza agli antibiotici è notevolmente aumentata: dal 21% nel 2003, oggi ha superato il 35%.

5. IlNICEhapubblicato lenuoveLineeguidanell’Agosto2015:Antimicrobialstewardship:systemsandprocesses foreffectiveantimicrobialmedicine use NICE guidelines [NG15] allo scopo di modificare le pratiche prescrittive per contribuire a rallentare la comparsa della resistenza antimicrobica e assicurare che gli antibiotici rimangano un trattamento efficace per le infezioni. Le nuove linee guida del NICE raccomandano l’uso efficace e razionale degli antibiotici nei bambini, nei giovani e negli adulti. Gli antibiotici sono uno strumento di vitale importanza per la medicina moderna. Tuttavia, più gli antibiotici sono utilizzati più diventano inefficaci. Questo perché un uso eccessivo dà ai batteri resistenti una maggiore possibilità di sopravvivere e diffondersi. Il problema della resistenza agli antibiotici è aggravato dal fatto che la scoperta di nuovi antibiotici è al minimo storico.

6. Nonostanteautorevolilineeguidaraccomandinounariduzionedeitassidiprescrizionedegliantibiotici,-scriveilNICE–9medicisu10affer-mano di subire pressioni per la prescrizione degli antibiotici, e il 97% dei pazienti che chiedono antibiotici ricevono la prescrizione richiesta. Le linee guida NICE per fronteggiare questo problema raccomandano ai medici di promuovere e monitorare l’uso razionale di antibiotici. La stessa linea guida raccomanda quindi ai medici di dedicare tempo alla discussione con i pazienti sulla natura probabile della loro patologia, sui benefici e i rischi di una immediata prescrizione antimicrobica, sulle opzioni alternative come una vigile attesa e/o una prescrizione ritardata e sulle ragioni per cui la prescrizione di un antibiotico possono non essere per loro la migliore opzione - per esempio, se hanno una infezione del tratto respiratorio autolimitante.”

7. È necessario quindi un impiego più razionale di questi farmaci, sia da parte dei medici ma soprattutto da parte dei genitori che frequentemente somministrano il farmaco al bambino nelle infezioni delle prime vie respiratorie, senza consultare il pediatra.

8. Da uno studio sul territorio (E.Napoleone et al. Health Policy,2013) è emerso che circa il 77% dei pediatri di famiglia considera insufficiente la loro preparazione sulla farmacologia e sulla farmacovigilanza, che il 78% di loro parteciperebbe volentieri a dei corsi di formazione ad hoc., che il 56% non ha mai segnalato un ADRs .

9. Da uno studio condotto in Molise (Bando AIFA FVG 2008-2009) in collaborazione tra la FP-MCRN (Family Pediatricians_ Medicines for ChildrenResearchNetwork)ilCentroRegionalediFarmacovigilanza:“Sorveglianzaattivasull’utilizzodiantibioticiinetàpediatrica,inparticolarenella fascia di età compresa tra 0 e 2 anni”,si è evidenziato che la prevalenza d’uso (P = n° soggetti / popolazione*100) degli antibiotici prescritti nella fascia di età 0 - 2 anni dai Pediatri di famiglia della Regione Molise nell’anno 2013 è stata dell’83% . Il dato di prevalenza è molto alto rispetto al dato di incidenza delle patologie batteriche in questa fascia di età (20-30%).

10. Di qui la necessità di una Task force che possa :• organizzareunprogettodiformazionecondottosulterritoriochepossaprevederedaunlatointerventiformativisuiPdFeinformativisulle

famiglie riguardanti l’uso corretto degli antibiotici e le eventuali patologie iatrogene causate dal loro improprio utilizzo, all’altro che possa costituire una survey territoriale attiva sull’appropriatezza prescrittiva e sulla sicurezza di queste sostanze in età pediatrica finalizzata alla valutazione del bilancio rischio-beneficio sul loro utilizzo.

• stilareunaPositionPaperchepossaconteneretuttiipuntiinoggettoedivulgarlaatuttiiPediatridiFamiglia

1. Il naso no si deve considerare alla stregua di una pattumiera dove ,dopo tutto,qualsiasi sostanza si può “provare ad infilare”.L’epitelio e la zona sottoepiteliale sono da considerarsi come un complesso organo immunologico e una zona ricchissima di “irritant receptors”.Inoltre , e non ultimo come importanza , è una zona ad alto assorbimento per i farmaci.

2. Il naso si può medicare solo con spray (COM,RSE) Doccia nasale motorizzata o non (COM,RSE,RF)

3. La fisiologica si usa per disostruire ,“lava”, l’ipertonica(< 3 %) disinfiamma, decongestiona.

4. Nelle infezioni batteriche ricorrenti nasali sono efficaci le soluzioni inalatorie di antibiotici “biofilmlitici”.

5. Nuovi farmaci si affacciano alla ribalta . Sono estremamente interessanti …ma sono necessari dei protocolli di utilizzo precisi per evitare fantasiose e pericolose pratiche di utilizzo.

6. Adoperare il miglior strumento in funzione della diagnosi, della terapia e della compliance del paziente

7. Non adoperare farmaci e device al di fuori delle evidenze

8. Corretta istruzione del paziente e della famiglia sull’uso dello strumento prescelto (fornire materiale illustrato ed avere a disposizione nell’ambulatorio per far effettuare al paziente

ANTIBIOTICI NEI BAMBINI: UNA TASK FORCE PER LA SOLUZIONE DELL’ENIGMAEttore Napoleone, Giuliana Ciarelli

FARMACI VECCHI E NUOVIE RELATIVI DEVICESPER IL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIEDELLE ALTE E BASSE VIE RESPIRATORIEAntonio Napolitano, Raffaele Limauro

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ALESSANDRO BALLESTRAZZI, TERESA RONGAI DONATELLA DEL GAIZO, MARIA GIULIANO

1. Ogni età ha una durata del sonno ottimale e ogni bambino dovrebbe dormire per le ore raccomandate.

a. O-3 mesi: da 14 a 17 ore/dieb. 4-11 mesi: da 12 a 15 ore/diec. 1-2 anni: da 11 a 14 ore/died. 3-5 anni: da 10 a 13 ore/diee. 6-13 anni: da 9 a 11 ore/dief. 14-17 anni: da 8 a 10 ore/die

2. Curare il cosiddetto ‘bedtime’ cioè quel complesso di norme comportamentali e azioni volte ad assicurare un addormentamento e un sonno ottimali.

a. Favorire condizioni costanti del setting dell’addormentamentob. Evitare circostanze o attività stressanti/eccitanti prima dell’addormentamentoc. Assicurare condizioni di tranquillitàd. Eventualmente utilizzare piccoli ‘rituali’ e. Utilizzare ausili graditi al bambino (la compagnia di un pupazzo, lettura, ecc)f. Ripetere con costanza l’iter risultato più efficace

3. Nei bambini più grandi evitare tutto quanto aumenti la ‘latenza’ del sonno. Quindi no alla TV in camera da letto, no allo smartphone ‘sul comodino’ e no ai videogiochi prima di dormire.

4. Non sottovalutare la presenza di problemi del sonno e rivolgersi al pediatra in caso siano presenti. I disturbi del sonno sono importanti e devono essere affrontati. Ricordare che la privazione di sonno e i disturbi del sonno possono essere associati a patologie organiche e favoriscono obesità, ipertensione e cattivo rendimento scolastico.

5. Considerare la possibilità di un supporto farmacologico/fitoterapico come integrazione delle norme comportamentali per il trattamento dei problemi del sonno.

1. Il dolore addominale funzionale (non organico) nel bambino dell’età scolare e nell’adolescente rappresenta una condizione frequente; la valorizzazione di alcuni elementi (es. storia poco congrua, sintomatologia sfumata ed incoerente, vantaggio secondario) può aiutare a giungere ad una diagnosi in positivo e ad evitare il ricorso a ripetuti accertamenti.

2. Il dolore osteoarticolare protratto, notturno o con limitazione funzionale richiede sempre una attenta valutazione clinica (es. segni di ipotrofia muscolare) e radiologica (una radiografia standard a volte può essere falsamente rassicurante e un approfondimento con TC/RMN andrà fortemente considerato)

3. Nel bambino piccolo valorizzare sempre la presenza di una pseudoparalisi come segno di forte sospetto di una malattia muscolo-scheletrica “vera”, anche nel caso di esami ematici poco alterati.

4. La cefalea rappresenta un sintomo comune e va valutata con attenzione per la ricerca di “bandierine rosse”: vomito ripetuto, vomito al mattino, risveglio notturno, cefalea accentuata al mattino, sintomatologia ingravescente, alterazione dell’umore o del comportamento, sintomatologia neurologica. Il fundus oculi in fase precoce ha una sensibilità molto bassa nella gran parte dei casi.

5. Ogni cefalea “disturbante” o persistente associata o meno a sintomatologia neurologica comparsa in seguito ad un processo infettivo nel distretto cefalico (es.OMA) deve suggerire l’ipotesi di una complicanza intracranica (trombosi, ascesso, meningite).

6. In ogni bambino piccolo (dal lattante all’età prescolare) un torcicollo febbrile deve essere considerato un ascesso retro-faringeo fino a prova contraria e richiede una valutazione radiologica (TC con mdc) in ogni caso dubbio..

7. La valutazione del dolore nel bambino con deficit cognitivo, condizione estremamente frequente (dalla lussazione dell’anca alla stipsi, dalle carie alle contratture muscolari), richiede strumenti di valutazione (scale) adeguati (es. NCCPC-PV).

8. Paracetamolo ed Ibuprofene sono i farmaci di prima scelta nel trattamento del dolore lieve; la scelta di altri FANS in questo caso non ha indicazioni in base a criteri di efficacia e sicurezza. L’utilizzo del Paracetamolo per via rettale nel trattamento del dolore andrebbe evitato.

9. Nel trattamento del dolore moderato-severo ambulatoriale il Tramadolo rappresenta una valida alternativa all’associazione paracetamolo-codeina (ormai bandita in età pediatrica) con buon profilo di sicurezza nel bambino al di sopra dell’anno di età.

10. Nella gestione del dolore da procedura nel bambino piccolo la rassicurazione e l’informazione dettagliata possono essere d’aiuto per una maggiore accettazione.

SE NON DORMONON LAVOROAlessandro Ballestrazzi, Teresa Rongai

IL DOLORECOME SEGNO D’ALLARMEDonatella del Gaizo, Maria Giuliano

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