Bilan d’extension Bilan d’extension ganglionnaire du cancer ganglionnaire du cancer

bronchiquebronchique

B Padovani, D Ducreux, S Stolear, A Ocelli, B Padovani, D Ducreux, S Stolear, A Ocelli, E Giordana, L Mondot, S Chanalet, CP E Giordana, L Mondot, S Chanalet, CP

Raffaelli, P CarrierRaffaelli, P Carrier

Extension ganglionnaireExtension ganglionnaire

Élément essentiel de l’attitude thérapeutique etÉlément essentiel de l’attitude thérapeutique etÉlément essentiel de l attitude thérapeutique et Élément essentiel de l attitude thérapeutique et du pronosticdu pronosticClassification TNMClassification TNM

Cancers N3 non chirurgicauxCancers N3 non chirurgicauxCancers N2: chirurgie discutée(chimio préalable)Cancers N2: chirurgie discutée(chimio préalable)g pg pN0 et N1: chirurgie possible (fonction du T et M)N0 et N1: chirurgie possible (fonction du T et M)

Classification TNMClassification TNM

-- Nx: non évaluableNx: non évaluable

-- N0: absence de métastase ganglionnaireN0: absence de métastase ganglionnaire

N1: ganglions métastatiques hilaires ou péri-bronchiques homolatéraux

N2: ganglions métastatiques médiastinaux homolatéraux ou sous-carénaires

N3: ganglions métastatiques médiastinaux ou hilaires contro-latérauxou sus-claviculaires

Stade I: St Ia: T1a,b NO MOStade I: St Ia: T1a,b NO MOSt Ib: T2a St Ib: T2a N0N0 M0M0

Stade II: St IIa: T1a,b Stade II: St IIa: T1a,b N1N1 M0 ou T2a M0 ou T2a N1N1 M0 ou T2b N0M0 M0 ou T2b N0M0 St IIb: T2b St IIb: T2b N1N1 M0 ou T3M0 ou T3 N0 M0N0 M0

Stade III: St IIIa: T1ouT2 Stade III: St IIIa: T1ouT2 N2N2 M0 ou T3 M0 ou T3 N1N2 N1N2 M0 ou T4N0N1M0M0 ou T4N0N1M0St IIIb: T4 St IIIb: T4 N2N2 M0 ou T M0 ou T N3N3 M0M0

Stade IV: M1Stade IV: M1Stade IV: M1Stade IV: M1

Imagerie anatomique: le scannerImagerie anatomique: le scanner

Les sites ganglionnaires- ganglions N2 en dedans de la plèvre médiastinale (sites 1 à 9)- ganglions N1 en dehors de la plèvre médiastinale (sites 10 à 14)

Site 4D, 5 et 6Site 2DSite 1

6

54D

Site 5 Fenêtre Aorto-pulmonaire Site 7 sous carenaireSite 4G

Site 8 para-oesophagien

Site 10 hilaire Site 11 interlobaire

Critères TDM d’atteinte ganglionnaireCritères TDM d’atteinte ganglionnaireAspect morphologique, densité, homogénéité, contours, tailleAspect morphologique, densité, homogénéité, contours, taille

Densité parfois utile:Densité parfois utile:Densité parfois utile: Densité parfois utile: Ganglions à centre graisseux toujours bénin++Ganglions à centre graisseux toujours bénin++Ganglions calcifiés très souvent béninsGanglions calcifiés très souvent béninsGanglions nécrosés plus souvent malinsGanglions nécrosés plus souvent malins

En fait, un seul critère retenu: la taille +++En fait, un seul critère retenu: la taille +++Mesure du plus petit diamètre sur coupes transversales +++Mesure du plus petit diamètre sur coupes transversales +++Ne dépend pas de l’orientation du ganglionNe dépend pas de l’orientation du ganglion

Taille limite: Taille limite: 1010mmmmVariable pour certains si on tient compte du site ganglionnaireVariable pour certains si on tient compte du site ganglionnaire11 11 mm en sousmm en sous-- carénaire, carénaire, 7 7 mm en paramm en para-- trachéal supérieur.trachéal supérieur.

Densité

Centre graisseux: bénin Nécrose: souvent malin

Mesure du petit axe +++

Valeur du scannerValeur du scanner

Très variableTrès variable en fonction des études +++en fonction des études +++Variations liées aux critères retenus( grand axe, petit axe, taille Variations liées aux critères retenus( grand axe, petit axe, taille limite), étude par site ganglionnaire ou par patient, population limite), étude par site ganglionnaire ou par patient, population sélectionnée, prévalence de l’atteinte ganglionnaire, type de sélectionnée, prévalence de l’atteinte ganglionnaire, type de prélèvement réalisé….prélèvement réalisé….MétaMéta--analyse de Gould et al. Ann Int Med 2003analyse de Gould et al. Ann Int Med 2003

Sensibilité 61%, Spécificité 79%Sensibilité 61%, Spécificité 79%

Revue générale: Silvestri et al. Chest 2007Revue générale: Silvestri et al. Chest 200743 études de 1991 à 2005: 5111 patients43 études de 1991 à 2005: 5111 patientsPrévalence de l’atteinte ganglionnaire métastatique: 28% (18 à 56%)Prévalence de l’atteinte ganglionnaire métastatique: 28% (18 à 56%)Sensibilité 51% (47Sensibilité 51% (47-- 54%) et spécificité 86% (84 54%) et spécificité 86% (84 -- 88%)88%)

Valeur du scannerValeur du scannerSensibilité insuffisanteSensibilité insuffisante (FN) liée à l’impossibilité de détecter les (FN) liée à l’impossibilité de détecter les métastases microscopiques au sein de ganglions de taille normale.métastases microscopiques au sein de ganglions de taille normale.

Spécificité insuffisanteSpécificité insuffisante (FP) car de nombreux ganglions (FP) car de nombreux ganglions hypertrophiés sont inflammatoires et plus volontiers:hypertrophiés sont inflammatoires et plus volontiers:

dans les tumeurs centralesdans les tumeurs centralesen cas d’atélectasie ou de pneumonie obstructive associéeen cas d’atélectasie ou de pneumonie obstructive associée

2 chiffres à retenir2 chiffres à retenir (Chest 2007)(Chest 2007)40 % des ganglions hypertrophiés en scanner sont bénins40 % des ganglions hypertrophiés en scanner sont bénins20% des ganglions de taille< 10 mm sont malins20% des ganglions de taille< 10 mm sont malins

Quel est l’intérêt du scanner ?Quel est l’intérêt du scanner ?Reste indispensable et essentielReste indispensable et essentiel dans le bilan d’extension dans le bilan d’extension ganglionnaire des cancers bronchiques +++ganglionnaire des cancers bronchiques +++g g qg g q

Analyse anatomique de tous les sites ganglionnaires+++Analyse anatomique de tous les sites ganglionnaires+++Choix du site ganglionnaire à biopsierChoix du site ganglionnaire à biopsierChoix de la technique de biopsie: scanner, médiastinoscopie, Choix de la technique de biopsie: scanner, médiastinoscopie, biopsie transbiopsie trans--trachéale ou transtrachéale ou trans--bronchique, ponction transbronchique, ponction trans--pp q , pq , poesophagienne, vidéooesophagienne, vidéo--thoracoscopie etc …thoracoscopie etc …

Permet de classer les patients en 4 groupesPermet de classer les patients en 4 groupes

Accessible par Biopsie sous scanner

Ponction réalisée en décubitus latéral permettant une bascule du médiastinet un passage extra- pleural de l’aiguille.

Adénomégalie accessible par médiastinoscopie

Accessible par médiastinoscopie ou par ponction trans-trachéale sousfibroscopie

4 groupes de patients4 groupes de patientsclassés selon les aspects en TDMclassés selon les aspects en TDM

Silvestri et al. Non Invasive Staging of NSCL Cancer. Chest 2007.ACCP Evidenced-Based Clinical Practice Guidelines(2nd Edition)

Groupe 1: infiltration médiastinale englobant bronches et ouvaisseaux. Patients stade III. Biopsie médiastin sans intérêt saufen l’absence de diagnostic histologique pour différencierCancer à petites cellules et Cancer non à petites cellules.

Groupe 2: hypertrophie ganglionnaire pouvant être mesurée.Nécessité de confirmer l’atteinte ganglionnaire par histologie

Groupe 3: tumeur centrale sans hypertrophie ganglionnaire. Le risque d’atteinte ganglionnaire médiastinale maligne est de 20-25%malgré la taille normale des ganglions. Justifie une preuve histologique

Groupe 3 et 4: pas d’augmentation de taille des ganglions médiastinaux

Tumeur centrale LSG avec atélectasie Ganlion site 2D non hypertrophié

Groupe 4: tumeur périphérique sans hypertrophie ganglionnaire. Le risqued’atteinte ganglionnaire médiastinale maligne est très faible, ne justifiant pasde preuve histologique

Place de l’IRMPlace de l’IRMValeur identique à la TDM. Pas de signal spécifique des ganglions malinsValeur identique à la TDM. Pas de signal spécifique des ganglions malins

Étude sur les produits de contraste spécifiques: non appliqués pour les Étude sur les produits de contraste spécifiques: non appliqués pour les p p q pp q pp p q pp q pganglions médiastinaux (artéfacts liés aux battements cardioganglions médiastinaux (artéfacts liés aux battements cardio--vasculaires)vasculaires)

Une étude récente (2008) sur l’IRM de diffusion: Une étude récente (2008) sur l’IRM de diffusion: 88 patients et 734 ganglions prélevésComparaison PET et IRM avec diffusion36 ganglions métastatiques et 698 ganglions non métastatiquesValeur 89% pour IRM et 78% pour PETValeur 89% pour IRM et 78% pour PETMoins de FP en IRM qu’en PET

Nomori H et al Diffusion-weighted MRI can be used in place of PET forN staging of NSCLC with fewer false-positive results. J Thoracic CardiovascularSurg 2008

Imagerie métabolique: le PETImagerie métabolique: le PET

18FDG

GENERALITES: L’EXAMENGENERALITES: L’EXAMEN

18FDG

FUSION

Scanner

Basée sur la captation du glucose par les cellules tumorales: Basée sur la captation du glucose par les cellules tumorales: hyperfixation du 18 FDG par les ganglions métastatiqueshyperfixation du 18 FDG par les ganglions métastatiques

SUV i t ité d l fi ti té i t d l’ ti ité ét b liSUV i t ité d l fi ti té i t d l’ ti ité ét b liSUV: intensité de la fixation témoignant de l’activité métabolique SUV: intensité de la fixation témoignant de l’activité métabolique de la tumeur. Valeur seuil pour les ganglions: 4,5de la tumeur. Valeur seuil pour les ganglions: 4,5

Limites:Limites:Taille limite de détection: 7à 8 mm (sauf si fixation très intense)Taille limite de détection: 7à 8 mm (sauf si fixation très intense)Certaines tumeurs très différenciées ne fixent pas ou peu (faux négatifs): Certaines tumeurs très différenciées ne fixent pas ou peu (faux négatifs):

cancers bronchiolocancers bronchiolo-- alvéolaires, carcinoides typiquesalvéolaires, carcinoides typiques, yp q, yp qCertains ganglions granulomateux, infectieux ou inflammatoires fixent le 18 Certains ganglions granulomateux, infectieux ou inflammatoires fixent le 18 FdG (faux positifs)FdG (faux positifs)

Avantage: étude ganglions(N) et métastases(M)+++Avantage: étude ganglions(N) et métastases(M)+++

Nodule lobe supérieur droit et ADP hilaire: N1

Adénocarcinome LID: classez cette patiente !

Nodule< 2cm; ADP sous carénaire; métastase aile iliaque G: T1a N2 M1 -stade IV

Adénocarcinome du lobe moyen:comment classer ce patient ?

Atteinte paroi et ADP paratrachéale droite: T3 N2 M0: stade III A

CNPC Lobe sup droit: classez ce patient

Faux Positif du PET sur ADP contro-latérale donc T2 N2M0-stade IIIa

Lésion LSD

N + N -: ganglion réactionnel

Masse lobaire inférieure droite: bilan par PET avant diagnostic.Il ne s’agissait pas d’un cancer bronchique: la médiastinoscopiea permis le diagnostic de tuberculose

N -: Tuberculose

Valeur du PET Valeur du PET Revue générale de Silvestri et al. Chest 2007Revue générale de Silvestri et al. Chest 2007

44 études de 1994 à 2006: 2865 patients44 études de 1994 à 2006: 2865 patients44 études de 1994 à 2006: 2865 patients44 études de 1994 à 2006: 2865 patientsValeur seuil de SUV retenue: 4,5Valeur seuil de SUV retenue: 4,5Prévalence de l’atteinte ganglionnaire métastatique: 29% (5Prévalence de l’atteinte ganglionnaire métastatique: 29% (5--64%)64%)Sensibilité 74% (69Sensibilité 74% (69--79%) et spécificité 85% (8279%) et spécificité 85% (82--88%)88%)Valeur supérieure au scanner seulValeur supérieure au scanner seul

MétaMéta--analyse de Gould et al. Ann Int Med 2003analyse de Gould et al. Ann Int Med 2003yyLa valeur du PET dépend de la taille des ganglions médiastinauxLa valeur du PET dépend de la taille des ganglions médiastinauxPrévalence de l’att. ganglionnaire métastatique: 63% quand ganglions >10mmPrévalence de l’att. ganglionnaire métastatique: 63% quand ganglions >10mmPET plus sensible (100%) mais moins spécifique (78%) quand ganglions de PET plus sensible (100%) mais moins spécifique (78%) quand ganglions de taille augmentée(>10mm)taille augmentée(>10mm)

Au Total: Valeur du PETAu Total: Valeur du PETFP chez 20FP chez 20--25% des patients ayant des ganglions augmentés de taille25% des patients ayant des ganglions augmentés de taille

Ganglions inflammatoires ou infectieuxGanglions inflammatoires ou infectieuxggNécessité de confirmer la malignité par biopsie ganglionnaire +++pour éviter Nécessité de confirmer la malignité par biopsie ganglionnaire +++pour éviter d’exclure un patient pour la chirurgie sur une mauvaise évaluation du Nd’exclure un patient pour la chirurgie sur une mauvaise évaluation du N

Pas de FN du PET chez patients ayant des ganglions hypertrophiésPas de FN du PET chez patients ayant des ganglions hypertrophiésContrôle histologique à priori inutile en cas de PET négatifContrôle histologique à priori inutile en cas de PET négatif

FN chez 20% des patients ayant des ganglions de taille normaleFN chez 20% des patients ayant des ganglions de taille normaleControverse: un PET négatif chez un patient ayant des ganglions de tailleControverse: un PET négatif chez un patient ayant des ganglions de taillenormale suffitnormale suffit--il à se passer d’une preuve histologique en sachant que seule la il à se passer d’une preuve histologique en sachant que seule la médiastinoscopie peut accéder à ces petits ganglions et que l’atteinte médiastinoscopie peut accéder à ces petits ganglions et que l’atteinte microscopique n’a pas la même gravité qu’une atteinte macroscopique ?microscopique n’a pas la même gravité qu’une atteinte macroscopique ?

CONCLUSIONCONCLUSION

Valeur insuffisante du scanner mais reste indispensableValeur insuffisante du scanner mais reste indispensableValeur insuffisante du scanner mais reste indispensable Valeur insuffisante du scanner mais reste indispensable pour le bilan d’extension tumoral et ganglionnairepour le bilan d’extension tumoral et ganglionnaireBonne valeur du PET mais nécessité de biopsie des Bonne valeur du PET mais nécessité de biopsie des ganglions fixant le FdG pour confirmer la malignitéganglions fixant le FdG pour confirmer la malignitéDiscussion sur biopsie des petits ganglions ne fixant pas Discussion sur biopsie des petits ganglions ne fixant pas le FdGle FdGle FdGle FdGPerspectives: IRM de diffusion serait peut être Perspectives: IRM de diffusion serait peut être supérieure au PET pour le N voire le M……supérieure au PET pour le N voire le M……