bilan et perspectives de la consultation d'interception
TRANSCRIPT
HAL Id: dumas-01779412https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01779412
Submitted on 26 Apr 2018
HAL is a multi-disciplinary open accessarchive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come fromteaching and research institutions in France orabroad, or from public or private research centers.
L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, estdestinée au dépôt et à la diffusion de documentsscientifiques de niveau recherche, publiés ou non,émanant des établissements d’enseignement et derecherche français ou étrangers, des laboratoirespublics ou privés.
Distributed under a Creative Commons Attribution - NonCommercial - NoDerivatives| 4.0International License
Bilan et perspectives de la consultation d’interceptionorthodontique du service d’odontologie de l’hôpital
Charles Foix après 1 an d’existenceAdèle Dulac
To cite this version:Adèle Dulac. Bilan et perspectives de la consultation d’interception orthodontique du serviced’odontologie de l’hôpital Charles Foix après 1 an d’existence. Sciences du Vivant [q-bio]. 2017.�dumas-01779412�
AVERTISSEMENT
Cette thèse d’exercice est le fruit d’un travail approuvé par le jury de soutenance
et réalisé dans le but d’obtenir le diplôme d’État de docteur en chirurgie dentaire.
Ce document est mis à disposition de l’ensemble de la communauté
universitaire élargie.
Il est soumis à la propriété intellectuelle de l’auteur. Ceci implique une obligation
de citation et de référencement lors de l’utilisation de ce document.
D’autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt toute
poursuite pénale.
Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 122.4
Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 335.2 - L 335.10
UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE
Année 2017 N° 063
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le : 24 octobre 2017
Par
Adèle DULAC
Bilan et perspectives de la consultation d’interception orthodontique
du service d’odontologie de l’hôpital Charles Foix après 1 an
d’existence
Dirigée par Mme le Docteur Aurélie Marcel
JURY
Mme le Professeur Tiphaine Davit-Béal Présidente
M. le Professeur Alain Lautrou Assesseur
M. le Docteur Frédéric Courson Assesseur
Mme le Docteur Aurélie Marcel Assesseur
Mme le Docteur Caroline Gorin Invité
Tableau des enseignants de la Faculté
Remerciements
À Mme le Professeur Tiphaine Davit-Béal
Docteur en Chirurgie dentaire
Spécialiste qualifiée en Médecine bucco-dentaire
Ancien Interne des Hôpitaux
Docteur de l’Université Pierre et Marie Curie
Habilitée à Diriger des Recherches
Professeur des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes
Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Pour m’avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de ce jury. Pour
l’écoute toute particulière que vous apportez aux étudiants. Pour
votre bonne humeur communicative et la transmission de votre
expérience dont j’ai pu profiter pendant toutes mes études. Pour
m’avoir donné confiance en moi. Veuillez recevoir ici l’expression de
mon plus grand respect et de mon admiration.
À M. le Professeur Alain Lautrou
Professeur émérite à l’Université Paris Descartes
Pour m’avoir fait l’honneur de participer à ce jury. Pour la gentillesse
et la patience dont vous faites preuve lors de votre enseignement.
Veuillez accepter mes remerciements et trouver ici l’expression de
mon sincère respect.
À M. le Docteur Frédéric Courson
Docteur en Chirurgie dentaire
Docteur de l’Université Pierre et Marie Cure
Maître de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes
Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Pour m’avoir fait l’honneur de participer à ce jury. Pour la pédagogie
dont vous savez faire preuve lors de vos enseignements. Veuillez
accepter mes remerciements et soyez assuré de ma toute
considération.
À Mme le Docteur Aurélie Marcel
Docteur en Chirurgie dentaire
Assistante Hospitalo-Universitaire
Pour m’avoir fait l’honneur d’accepter la direction de cette thèse.
Pour la confiance que vous m’avez accordée et les conseils que vous
m’avez prodigués tout au long de la rédaction de celle-ci. Soyez
assurée de ma considération et de mon respect.
À Mme le Docteur Caroline Gorin
Docteur en Chirurgie dentaire
Docteur de l’Université Paris Descartes
Maître de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes
Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Pour m’avoir fait l’honneur de participer à ce jury. Pour votre
patience sans faille auprès des étudiants lors de votre enseignement.
Pour m’avoir fait prendre goût à la prothèse. Pour le soutien dont
vous avez fait preuve durant mes études. Veuillez trouver ici
l’expression de tout mon respect et ma sincère reconnaissance.
A ma maman, mon phare. Pour ton écoute, ton soutien inconditionnel et ton optimisme. Pour à la
fois ta sensibilité et ta force de caractère. Pour les valeurs que tu as su nous transmettre. Pour ta
fierté pour tes enfants. Pour tous les bons moments et les fous rires partagés.
A mon papa (poule). Pour ta patience et ton don pour le soutien scolaire. Pour ton courage durant
les années difficiles. Pour ton esprit cartésien et ton éducation.
A mon petit frère Chouxy. Pour ton rire contagieux et nos nombreuses aventures. Pour nos enfances
indissociables, nos bêtises, nos bagarres et notre complicité qui restera intacte toute notre vie je
l’espère.
A mon Pépé et ma Mémé, mon « petit ange » maintenant. Pour les moments inoubliables que vous
nous avez offerts et pour tout ce que vous nous avez appris de la campagne.
A Arnaud. Pour notre histoire, ta bonne humeur quotidienne, notre complicité, nos voyages, ton
soutien, tes attentions de tous les instants et ton coaching pour me pousser toujours à dépasser mes
limites.
A ma belle-famille. Pour les bons moments déjà partagés et ceux à venir.
A mes amis d’enfances avec qui j’ai été élevée Clairette, Laurette, Samia et Claire et leurs parents
Brigitte, Nadia et Jean-Jacques qui nous ont vu grandir.
Sans oublier mon petit Nico qui m’a fait p***** de rire de trop nombreuses fois !
A Emilie, ma meilleure amie. A nos confidences et notre amitié intacte après toutes ces années. Tu as
su rendre plus douce et pleine de rires notre traversée du désert de P1.
A Antony et Thibaut, mes deux collègues, sans qui mon adolescence aurait été bien fade… Vous
pourrez toujours compter sur moi !
A Anne-Laure, ma binôme de l’aventure avec qui tous les premiers pas de dentistes ont été partagés
entre des rires (beaucoup) et des larmes (un peu quand même mais vite essuyées).
A Marie mon acolyte. Pour ton soutien constant et ton écoute attentive.
A mon super groupe de copine : Mathilde, Cécilia, Justine, Gwé, Clémentine et Louise sans qui mes
études auraient été bien tristes.
A mes copains de promo et de désinté : Pierre, Emeline, Robin, Lamia, Maxime R., Kévin, Quentin,
Maxime M., Gorguine et j’en oublie…
A Amélie et Aurélie avec qui mon année d’interception fut bien agréable et qui ont fait naître mon
intérêt pour cette thèse.
A Mathilde, pour sa patience durant toute notre année de tutorat.
A Jihanne et Gaël, mes petits D2 à qui j’ai eu plaisir de transmettre mes connaissances.
Au Dr MONTOROI et à Kédeline, qui m’ont accompagné dans ma première expérience
professionnelle.
Et à toutes les autres personnes auxquelles je tiens : la famille Barreau, ma marraine Christine, la
famille Picard, la famille Dugay, Johan (notre chocolatier fétiche), Lucile, Laura, Gary et Litale.
1
Table des matières
INTRODUCTION ................................................................................................................................................ 3
1 L’INTERCEPTION ORTHODONTIQUE PRECOCE: GENERALITES ........................................................................ 6
1.1 INTERETS ET OBJECTIFS DE L’INTERCEPTION ORTHODONTIQUE PRECOCE ......................................................................... 6
1.2 DOIT-ON INTERVENIR ? SI OUI QUAND ? RECOMMANDATIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE (HAS) ........................... 8
1.3. LES HABITUDES DEFORMANTES .......................................................................................................................... 10
1.3.1 Les dysfonctions ................................................................................................................................... 11
1.3.2 Les parafonctions ................................................................................................................................ 13
2 LA CONSULTATION INTERCEPTION ORTHODONTIQUE DU SERVICE D’ODONTOLOGIE CHARLES FOIX .......... 16
2.1. MISE EN PLACE ............................................................................................................................................... 16
2.2. RECRUTEMENT ............................................................................................................................................... 16
2.3. MATERIELS ET METHODES ................................................................................................................................. 17
2.3.1 Constitution du dossier d’interception orthodontique......................................................................... 17
2.3.2 Données et paramètres relevés : ......................................................................................................... 17
2.4. RESULTATS : .................................................................................................................................................. 18
2.4.1 Le recrutement : .................................................................................................................................. 18
2.4.2 L’âge au moment de la prise en charge : ............................................................................................. 19
2.4.3 Les habitudes déformantes :................................................................................................................ 20
2.4.4 : La rééducation : ................................................................................................................................. 22
2.4.5 Les types d’anomalies dento-squelettiques : ....................................................................................... 24
2.4.6 Le traitement des anomalies du sens transversal : .............................................................................. 25
2.4.7 Le traitement des anomalies du sens sagittal : ................................................................................... 26
2.4.8 Le traitement des anomalies du sens vertical : .................................................................................... 27
2.4.9 Les mainteneurs d’espace : .................................................................................................................. 28
2.4.10 Les durées de traitements : ............................................................................................................... 29
2.4.11 Le suivi : ............................................................................................................................................. 30
3 DISCUSSION ................................................................................................................................................. 32
3.1. INFRACLUSION ANTERIEURE (BEANCE) ................................................................................................................. 32
3.2. OCCLUSION INVERSEE LATERALE ......................................................................................................................... 36
3.3. SURPLOMB ANTERIEUR AUGMENTE ..................................................................................................................... 40
4 : CAS CLINIQUE ............................................................................................................................................ 44
4.1. PREMIERE SEANCE : PRISE DE CONTACT ET SITUATION INITIALE ................................................................................. 44
2
4.1.1. Anamnèse ........................................................................................................................................... 45
4.1.2. Observation clinique ........................................................................................................................... 45
4.1.3. Analyse comportementale .................................................................................................................. 51
4.1.4. Empreintes d’étude, photos et prescriptions radiographiques ........................................................... 52
4.2. DEUXIEME SEANCE : SYNTHESE DIAGNOSTIQUE ET PLAN DE TRAITEMENT .................................................................... 52
4.2.1. Analyse de la radiographie panoramique .......................................................................................... 53
4.2.2. Analyse céphalométrique de la téléradiographie de profil ................................................................. 54
4.2.3. Analyse des modèles d’étude ............................................................................................................. 59
4.2.4. Synthèse diagnostic et plan de traitement ......................................................................................... 60
4.2.5. Consentement de soins, empreintes primaires et Demande d’Entente Préalable (DEP) .................... 61
4.3. TROISIEME SEANCE : LA POSE DES APPAREILLAGES.................................................................................................. 63
4.3.1. Essai et pose des appareils ................................................................................................................. 63
4.3.2. Explications délivrées au patient et à l’accompagnant : .................................................................... 64
4.4. QUATRIEME SEANCE : L’ACTIVATION ................................................................................................................... 64
4.5 LES RENDEZ-VOUS DE CONTROLE ......................................................................................................................... 65
4.6. CONTENTION ET SUIVI ...................................................................................................................................... 67
CONCLUSION .................................................................................................................................................. 68
BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................................................. 69
TABLE DES FIGURES ........................................................................................................................................ 71
ANNEXES ........................................................................................................................................................ 73
3
Introduction
La fermeture prévue du service d’orthodontie de l’hôpital Charles Foix en 2015 a fait émerger l’idée
d’ouvrir une nouvelle consultation afin de faire perdurer un pôle d’orthopédie dento-faciale au sein
du service : la consultation « Interception Orthodontique Précoce » est née.
En effet, l’orthodontie étant une spécialité reconnue en tant que telle et sa pratique nécessitant des
études d’internat (voire des formations privées), il était impossible de faire pratiquer les traitements
multi-bagues aux étudiants externes ou à des praticiens non spécialisés. Une consultation de
dépistage et de prise en charge orthodontique précoce ne nécessitant pas une pratique par des
orthodontistes a donc pu être instaurée dès le 1er janvier 2015.
Selon une étude épidémiologique de Stahl et Grabowski1 incluant 8864 patients, 57 % des enfants
présentent au moins une malocclusion dont 42 % des enfants en denture temporaire et 60 % des
enfants en denture mixte. Ces chiffres nous donnent déjà une idée de la proportion de patients qui
pourrait avoir besoin d’un traitement d’orthodontie précoce.
L’Orthopédie Dento-Faciale (ODF) est la partie de l’odontologie et de la stomatologie qui étudie la
forme, la position et le fonctionnement des éléments constitutifs de la face et qui les modifie pour
assurer leur santé, améliorer leurs fonctions et embellir leur apparence. Cette discipline s’intègre
donc à la notion de bonne santé définie par l’Organisation Mondiale de la Santé comme « un état de
bien-être physique, mental et social ». L’ODF associe l’ « orthopédie » (tentative de correction d’une
forme ou de relations anormales entre de structures osseuses2) et l’ « orthodontie » (redressement
des dents3).
Théoriquement, on différencie deux phases dans le traitement ODF : le traitement précoce (dit
orthopédique), chez l’enfant en denture temporaire ou mixte, et le traitement tardif (dit
orthodontique), chez l’adolescent en denture adolescente ou permanente. La prise en charge
orthodontique globale peut nécessiter uniquement un traitement interceptif, uniquement un
traitement actif ou les deux associés.
1 Stahl et Grabowski, « Orthodontic findings in the deciduous and early mixed dentition ? Inferences for a preventive
strategy ». 2 Daskalogiannakis, « Orthopédie ». 3 Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, « Indications de l’orthopédie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez l’enfant et l’adolescent ».
4
L’établissement de la denture temporaire se caractérise par l’éruption progressive des dents
temporaires, et ce entre les 6 mois et 2 ans et demi de l’enfant en moyenne. Puis une phase de
denture temporaire stable est décrite avec 20 dents temporaires en bouche (8 incisives, 4 canines et
8 molaires). Cette période prend fin vers 6 ans avec la première perte d’une des dents temporaires ;
la phase d’établissement de la denture mixte débute alors avec la mise en place des dents
permanentes notamment les incisives et les premières molaires.
La denture mixte stable correspond à la présence en bouche de 12 dents permanentes (8 incisives et
4 premières molaires) simultanément à la persistance de 12 dents temporaires (4 canines et 8
molaires). Cette période se situe généralement entre 6 et 9 ans. Elle se termine avec la perte d’une
des dents temporaires restantes ; la phase d’établissement de la denture adolescente commence
avec l’éruption des canines et des prémolaires définitives.
La denture adolescente stable sera ensuite suivie de la phase de denture adulte jeune avec la mise en
place des deuxièmes molaires permanentes et enfin de la phase de denture adulte complète avec
l’éruption des troisièmes molaires permanentes.
A l’opposé de la malocclusion, la « normocclusion » se définit comme l’engrènement correct des
dents maxillaires avec les dents mandibulaires. Un défaut d’occlusion peut avoir de 2 origines :
- Une origine basale : un mauvais positionnement des os maxillaire et mandibulaire l’un par
rapport à l’autre
- Une origine dentaire : un mauvais positionnement des dents maxillaires et mandibulaires les
unes par rapport aux autres.
Il n’est pas exclu que l’origine d’une malocclusion soit mixte, c’est-à-dire à la fois d’origine basale et
dentaire.
Un traitement interceptif peut se répartir en trois phases :
- Le traitement étiologique qui cible les causes de la dysmorphose c'est-à-dire le traitement
des habitudes déformantes (rééducation des dysfonctions et élimination des parafonctions)
- Le traitement interceptif, à proprement dit, avec ou sans appareillage (fixe ou amovible)
- Le suivi clinique et radiographique qui permet de surveiller la stabilité des résultats, la
motivation du patient et de ses parents et la nécessité d’entreprendre un nouveau
traitement.
5
En premier lieu nous nous intéresserons, de manière générale, à l’interception orthodontique
précoce notamment à ses intérêts, ses indications et ses objectifs en fonction des recommandations
faites par la Haute Autorité de Santé (HAS).
Puis, dans un deuxième temps nous décrirons les dysfonctions et parafonctions, éléments clés dans
le diagnostic et le traitement des malocclusions.
On analysera ensuite plus spécifiquement la consultation au sein du service d’odontologie de
l’hôpital Charles Foix avec un recensement statistique de plusieurs données qui nous paraissaient
intéressantes pour établir un bilan et ouvrir des perspectives d’évolution et de traitements pour les
années à venir.
Ces résultats nous amèneront à établir une discussion à propos des données actuelles de la science
concernant les malocclusions les plus couramment rencontrées.
Et enfin, je présenterai un cas clinique que j’ai pu suivre lors de ma participation à cette consultation
pendant l’année scolaire 2015-2016.
6
1 L’interception orthodontique précoce: généralités
1.1 Intérêts et objectifs de l’interception orthodontique précoce
Communément les orthodontistes avaient l’habitude de ne procéder au traitement des anomalies
dento-squelettiques qu’une fois qu’elles étaient installées, c’est-à-dire à l’adolescence en denture
définitive. Ces interventions tardives impliquent souvent des extractions ou des chirurgies de la face.
Depuis plusieurs années maintenant, les partisans d’une approche plus bioprogressive réfutent ces
traitements tardifs et proposent une intervention plus précoce pour pouvoir modifier et adapter la
direction de croissance du squelette de la face et de la matrice fonctionnelle en profitant de la
croissance de l’enfant4.
Un traitement précoce permet d’une part d’intercepter et de rectifier dès le plus jeune âge les
troubles oro-faciaux et d’autre part de corriger partiellement ou totalement une dysmorphose, ou
d’empêcher qu’elle ne s’aggrave.
L’objectif est donc d’éviter ou de simplifier, en durée et en complexité, le traitement orthodontique
multi-attaches qui pourrait avoir lieu en denture permanente.
On cherche donc à dépister : une dysmorphose qui s’aggraverait avec le temps, des verrous qui
entraveraient une croissance correcte, des matrices fonctionnelles perturbées ainsi que des
habitudes déformantes.
Pour cela, le praticien doit contrôler la ventilation, la déglutition, la phonation, la mastication, les
succions et la cinématique mandibulaire (ouverture, fermeture, propulsion, latéralité).
Toute anomalie des fonctions oro-faciales doit être considérée comme un signe d’alerte.
Selon la HAS, l’interception en dentures temporaire et mixte doit concerner en priorité :
- La correction des dysfonctions et la suppression des parafonctions,
- La suppression des interférences occlusales,
- Le maintien de l’espace,
- Concernant le sens transversal : la correction des occlusions inversées,
- Concernant le sens vertical : la correction des béances ou supraclusions,
4 Patti et Perrier D’Arc, Les traitements orthodontiques précoces.
7
- Concernant le sens sagittal : la correction des surplombs inférieurs à 0 ou supérieurs à 3-4
mm.
L’avantage de l’interception précoce est qu’elle se met en place par des stratégies thérapeutiques
simples et adaptées au développement psychomoteur de l’enfant, dans un intervalle de temps limité
à quelques mois et avec peu de contraintes pour le patient.
Le pic de croissance osseuse et dentaire observé chez l’enfant avant l’éruption de la totalité de ses
dents permanentes rend propice la correction de ces malocclusions.
De plus, elle présente de nombreux intérêts pour le patient :
- elle permet à la croissance dento-faciale de s’effectuer dans de bonnes conditions,
- elle améliore les fonctions physiologiques (respiration, déglutition, mastication et phonation),
- elle favorise l’esthétique et l’harmonie du visage,
- elle évite une aggravation de la dysmorphose.
Selon l’HAS, « l’ODF se fixe donc pour objectifs l’établissement :
de contacts dento-dentaires corrects pour assurer la fonction masticatoire ;
d’une occlusion fonctionnelle et statique non pathogène ;
de facteurs assurant un déroulement normal des fonctions oro-faciales ;
d’un équilibre musculaire de l’appareil stomatognathique ;
de la protection de l’articulation temporo-mandibulaire ;
d’une esthétique acceptable par le patient ;
de la pérennisation des résultats. »
Le dépistage de ces anomalies ODF relève du rôle de l’omnipraticien car c’est lui qui reçoit l’enfant
pour sa première consultation. Il est donc indispensable que les omnipraticiens sachent dépister les
malocclusions primitives afin de les intercepter eux-mêmes (s’ils en ont les compétences) ou
d’adresser l’enfant à un orthodontiste ou à un pédodontiste le plus tôt possible.
En effet, ignorer une dysmorphose représente une perte de chance pour le patient.
L’âge auquel un dépistage orthodontique devrait être réalisé est au moment de la perte des
premières dents temporaires c’est-à-dire vers 5 - 6 ans (même si des signes d’appel peuvent déjà
être présents en denture temporaire stable).
Un mois avant la date d’anniversaire des 6 ans de l’enfant, les parents reçoivent de l’Assurance
Maladie une invitation à consulter un chirurgien-dentiste pour un bilan dentaire. Le praticien peut
8
donc profiter de cette consultation pour pratiquer un dépistage orthodontique si l’enfant n’a jamais
consulté auparavant.
Dans tous les cas, mieux vaut prévenir que guérir !
1.2 Doit-on intervenir ? Si oui quand ? Recommandations de la Haute Autorité
de Santé (HAS)
La Haute Autorité de Santé a publié en juin 2002 « Les indications de l’orthopédie dento-faciale et
dento-maxillo-faciale chez l’enfant et l’adolescent » pour guider les praticiens dans leurs bonnes
pratiques quotidiennes de l’orthodontie. Nous avons utilisé ce document afin de trouver des pistes
sur le moment favorable pour débuter un traitement d’interception précoce chez l’enfant.
Il est recommandé de traiter une anomalie non pas pour elle-même mais quand elle est susceptible
de causer un handicap (fonctionnel, psychologique ou esthétique).
Un traitement est donc envisagé quand l’anomalie dento-faciale risque d’entraver les fonctions
orales et nasales, d’exposer les dents aux traumatismes ou d’altérer la croissance faciale ou dento-
alvéolaire. Les anomalies qui rendent propice le développement de troubles de l’articulation
temporo-mandibulaire ou de lésions carieuses ou parodontales doivent aussi être prises en compte.
Il est admis qu’un bon alignement dentaire permet l’accès à une hygiène bucco-dentaire satisfaisante
; habitude indispensable à la prévention des caries et des maladies parodontales.
Selon les recommandations de la HAS, le moment propice pour mettre en place un traitement
d’interception correspond à la période où « les modifications liées à la croissance et à la mise en
place des structures dento-faciales sont importantes ». C’est donc l’opportunité de rattraper les
désordres des matrices fonctionnelles dus à de mauvaises habitudes mais aussi de corriger les
anomalies des bases osseuses, des procès alvéolaires et des structures dentaires en orientant
correctement leur croissance. En effet, « le praticien cherche à exploiter cette potentialité pour
favoriser croissance et évolution dentaire dans des conditions optimales ».
De plus, Fleming5 estime la part des changements lors d’un traitement en denture mixte à 30 % pour
les modifications squelettiques et 70 % pour les modifications dento-alvéolaires (tout en sachant que
les possibilités de modifications squelettiques diminuent avec l’âge).
Cette période de croissance se situe généralement entre 6 et 10 ans.
5 Fleming, « Timing orthodontic treatment ».
9
Même si les traitements interceptifs ne nécessitent pas de grandes contraintes, il est indispensable
qu’il existe une coopération active de la part l’enfant et cela dépend de son stade de maturation
psychologique.
A 6 ans, l’enfant a déjà passé quelques années à l’école, il commence à assimiler la notion de
contraintes et devient capable de comprendre la mise en place d’un traitement pour son bien.
C’est aussi dans cette tranche d’âge que l’enfant développe une certaine dextérité avec son entrée à
l’école primaire (c’est aussi pour cela qu’on recommande aux parents de laisser l’enfant commencer
à se brosser les dents seul vers 6 ans). Grâce à l’acquisition de la coordination de ses mouvements il
peut donc tout à fait mettre en place et désinsérer seul son appareil, s’il est amovible, et appliquer
les conseils de port et d’entretien.
Concernant les troubles des fonctions oro-faciales, leur correction fait appel à un processus cognitif
volontaire.
La rééducation des dysfonctions doit se faire dès le plus jeune âge mais toujours à partir du moment
où le praticien s’est assuré que les conditions nécessaires à cette correction par l’enfant soient
rassemblées. Cela dépend notamment de la maturation psychomotrice de l’enfant ; il doit pouvoir
comprendre les particularités des exercices et avoir l’habilité nécessaire pour pouvoir les reproduire.
La suppression des parafonctions dépend elle aussi grandement du stade de maturation
psychologique de l’enfant car il doit abandonner volontairement ses habitudes rassurantes de
bambin. Certains appareils ODF de seconde intention existent pour aider l’enfant à se passer de ces
habitudes déformantes lorsqu’il n’y est pas arrivé seul (un éducateur fonctionnel par exemple).
Cette phase de croissance correspond aussi à la période où le patient est à l’école maternelle ou
élémentaire, il ne tient donc encore que très peu compte de son apparence. C’est donc le moment
idéal au port de dispositifs qui peuvent être voyants, puisque l’enfant attache peu d’importance à
l’image qu’il renvoie aux autres, chose plus difficile à concevoir chez l’adulte et l’adolescent.
D’autre part, le timing optimal de traitement ne peut être décidé exclusivement en fonction de
l’anomalie. L’état général, le contexte psychique et social, l’âge dentaire, le stade de croissance et de
maturation de l’enfant ainsi que les anomalies associées sont autant de facteurs à prendre en
compte pour le déterminer.
La notion d’efficacité thérapeutique consiste à minimiser au maximum les contraintes physiques,
psychologiques et financières qu’engendrent un traitement, tout en visant et atteignant des objectifs
accessibles.
10
La HAS a néanmoins proposé, par consensus du groupe de travail, des recommandations non pas sur
l’âge mais plutôt sur le stade de denture de l’enfant et cela en fonction de l’anomalie diagnostiquée :
« Relèvent d’un traitement en denture temporaire :
o Les anomalies fonctionnelles. Leur traitement est souvent pluridisciplinaire. Le début est lié
au degré de compréhension, de coopération et de maturation psychomotrices de l’enfant ;
o Les anomalies de l’occlusion qui présentent une incidence fonctionnelle (pro et
latéroglissement mandibulaires) ;
o Les anomalies des procès alvéolaires, dans certains cas,
o Les anomalies des bases osseuses.
Relèvent d’un traitement en denture mixte :
o Les anomalies dentaires (traitement interceptif des dysharmonies dento-maxillaires, des
inclusions, etc.) ;
o Les anomalies dento-alvéolaires ;
o Et certaines anomalies des bases osseuses.
Relèvent d’un traitement en denture définitive :
o Les anomalies dentaires (anomalies de nombre, de forme, de position et d’évolution) ;
o Les anomalies dento-alvéolaires y compris certains traitements de compensation. »
Il est évident qu’il faut aussi prendre en considération que les anomalies dans les trois sens de
l’espace sont rarement isolées dans la réalité.
Pour conclure, on ne peut pas recommander un âge précis pour le commencement d’un traitement
en fonction de l’anomalie ODF. C’est une décision patient-dépendante : c’est la réunion des
conditions optimales à la mise œuvre et à la réception des stratégies thérapeutiques par le patient
qui dicte le moment propice de début de traitement.
1.3. Les habitudes déformantes
La sphère naso-buccale est le lieu de concentration de toutes les fonctions oro-faciales nécessaires à
la vie (respiration, déglutition, mastication et phonation).
Lorsque les fonctions orales ne sont pas physiologiques, elles entraînent des déformations alvéolo-
dentaires et une mauvaise direction de croissance du squelette cervico-crânio -facial. Contrairement
aux bases osseuses, le développement des arcades alvéolaires est avant tout sous la dépendance des
fonctions plus que de la génétique ; la fonction modèle la face.
11
Il est admis que les habitudes déformantes sont un facteur de risque d’apparition, de persistance et
d’aggravation des malocclusions.
Elles peuvent être divisées en deux catégories : les dysfonctions et les parafonctions.
Les dysfonctions correspondent à des fonctions s’effectuant selon des modalités incorrectes. La
fonction est donc perturbée et le résultat ne sera pas satisfaisant. Elles devront être rééduquées. La
respiration buccale, la déglutition primaire et la dyspraxie linguale en sont des exemples.
Les parafonctions décrivent un comportement anarchique et non finalisé ne correspondant pas à une
fonction physiologique. Elles doivent être supprimées. L’illustration la plus probante est la succion
non-nutritive comme par exemple la succion digitale, labiale, d’une tétine ou d’un linge.
1.3.1 Les dysfonctions
Avant d’étudier les anomalies des fonctions, il convient de rappeler leur bon fonctionnement.
La respiration physiologique doit s’effectuer par voies nasales, bouche fermée, la respiration buccale
n’étant qu’une respiration de suppléance lors de l’effort physique.
La déglutition physiologique s’exécute langue au palais, plus précisément l’apex lingual en regard de
la papille rétro-incisive, dents en occlusion et avec un contact bilabial passif.
Quand la langue est fonctionnelle, il existe un équilibre musculaire qui s’instaure entre, la langue, à
l’intérieur des arcades, et les muscles des joues et des lèvres, à l’extérieur ; c’est le « couloir de
Château ». Cet équilibre neuromusculaire permet une posture linguale de repos adéquate. Lorsque
la langue est dysfonctionnelle, cet équilibre est rompu, et elle l’est dans ses trois fonctions
(respiration, déglutition et phonation).
La respiration buccale, la déglutition primaire et la dyspraxie linguale sont toutes en relation avec
une position linguale basse.
Une langue basse peut être due à :
- Un frein lingual court
- Une respiration buccale
- Une habitude de succion non-nutritive
- Une interposition linguale entre les arcades (au repos, lors de la déglutition ou de la
phonation).
Généralement, une position linguale basse due à une respiration buccale entraîne inévitablement
une dyspraxie linguale au repos, lors de la déglutition et de la phonation.
12
Une langue basse ne permet pas la stimulation de la croissance alvéolo-dentaire du maxillaire dans le
sens transversal qui est observée avec une position linguale adéquate. Il existe donc une insuffisance
d’expansion volumétrique palato-dentaire et naso-sinusienne.
Une ventilation buccale se met en place en raison d’une altération de la perméabilité nasale et/ou
oropharyngienne : cavités nasales étroites, végétations ou amygdales hypertrophiques, obstruction
nasale chronique (rhinites allergiques, mauvais mouchage…).
La nuit, une respiration buccale se manifeste notamment par des troubles du sommeil, comme le
Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS), entraînant la journée des difficultés de
concentration et une baisse de l’attention. En effet, une respiration nocturne orale ne permet pas la
dépense minimale d’énergie et la thermorégulation cérébrale qu’apporte la respiration nasale. Ce
sommeil non récupérateur peut donc entraîner un retard scolaire ou staturo-pondéral dans certains
cas. Il est admis qu’une dysfonction oro-faciale peut avoir des répercussions sur la santé générale.
Le praticien doit donc évaluer cliniquement les amygdales à l’aide d’un abaisse langue et
radiographiquement les végétations qui représentent un bombement plus ou moins volumineux de
la paroi pharyngée postéro-supérieure sur la téléradiographie de profil.
Une ventilation buccale se diagnostique par le test du miroir (alternance d’embuage et désembuage
d’un miroir placé sous le nez de l’enfant), le test du réflexe narinaire (battement et ouverture des
ailes du nez après pincement de celles-ci pendant quelques secondes) ou le test de Rosenthal (état
de fatigue et d’essoufflement de l’enfant après une dizaine d’inspirations nasales forcées). L’enfant
est aussi souvent enclin à garder constamment la bouche entrouverte en cas de ventilation orale.
La déglutition primaire se caractérise par une absence de contacts dento-dentaires par interposition
linguale entre les arcades maxillaire et mandibulaire dans les secteurs latéraux (contact langue-joues)
et dans le secteur antérieur (contact langue-lèvres) accompagnée d’une contraction excessive des
muscles péri-oraux. Elle est physiologique jusqu’à 3-4 ans et tolérée jusqu’à 6 ans mais une bonne
position linguale est requise dès l’arrivée des dents permanentes. Elle se diagnostique en observant
l’interposition de la langue ou la contraction exagérée des muscles péribuccaux lors de la déglutition
d’une gorgée d’eau par exemple.
La dyspraxie linguale correspond à une interposition de la langue entre les arcades dentaires
supérieure et inférieure au repos et lors de la phonation. Elle se diagnostique en faisant prononcer
des phonèmes à l’enfant.
Un trouble de la phonation peut aussi être retrouvé en cas d’édentation des dents antérieures.
13
Il n’existe pas de malocclusion propre à chaque dysfonction ; une dysfonction peut entraîner une
malocclusion dans n’importe lequel des 3 sens de l’espace.
Par exemple, une déglutition primaire peut entraîner des classes d’Angle II1 et III, une endognathie
ou endoalvéolie maxillaire, une occlusion inversée latérale ou une béance. Une respiration buccale
peut mener à une endognathie ou endoalvéolie maxillaire, une occlusion inversée ou une béance.
Les étiologies des dysfonctions peuvent être nombreuses et complexes. La prescription d’examens
complémentaires fonctionnels et l’aide d’un ORL, d’un kinésithérapeute, d’un orthophoniste ou d’un
allergologue peuvent être nécessaires au diagnostic.
Toute anomalie anatomique qui empêcherait l’efficacité du traitement doit être diagnostiquée et les
voies respiratoires doivent être dégagées avant d’entamer toute rééducation. Par exemple,
l’apprentissage du nettoyage du nez en cas d’encombrement nasal chronique ou l’ablation
chirurgicale d’amygdales ou de végétations obstructives empêchant une respiration nasale doivent
être réalisés.
La rééducation des dysfonctions passe par des exercices réguliers à faire à la maison (exemple : site
Orthoplus), des séances chez le kinésithérapeute ou l’orthophoniste ou encore l’aide d’un dispositif
intra-oral.
Au sein de notre consultation, nous nous sommes rendu compte que les éducateurs fonctionnels
s’avéraient efficaces quant à l’aide qu’ils apportent dans la rééducation de ces dysfonctions.
1.3.2 Les parafonctions
La prévalence des habitudes de succion diminue fortement avec l’âge. D’après Fleming6, la succion
est retrouvée chez la majorité des enfants de moins de 3 ans mais ne représente plus que de 2 % des
sujets à 12 ans.
Selon lui, les déformations qui en découlent dépendent de la fréquence, de l’intensité et de la durée
dont le seuil est estimé à 6 heures par jour pour observer des effets significativement néfastes.
Selon une étude de Warren et al.7 à propos des conséquences des habitudes orales sur la denture
temporaire, la succion d’une tétine entraîne une largeur inter-canine maxillaire plus étroite et une
largeur inter-canine mandibulaire plus grande. De même avec la succion d’un doigt et la respiration
6 Fleming, « Timing orthodontic treatment ». 7 Warren et al., « Effects of oral habits’ duration on dental characteristics in the primary dentition ».
14
buccale, il existe une diminution de la largeur inter-canine maxillaire. Toute succion entraîne
également une position linguale basse et donc un hypodéveloppement maxillaire comme explicité
plus haut. La succion digitale, notamment du pouce, a aussi comme impact squelettique une
réduction en largeur et une augmentation en profondeur de la voûte palatine.
Tous ces éléments tendent à engendrer une endognathie ou une endoalvéolie maxillaire augmentant
alors le risque d’occlusion inversée latérale.
De plus, selon une étude de Zardetto et al.8 chez 61 enfants entre 30 et 60 mois, la succion tardive
d’une tétine, quelle soit conventionnelle ou physiologique, augmente le surplomb et diminue le
recouvrement par rapport à l’absence de tétine. La succion d’une tétine augmente donc le risque de
classe II1 et de béance.
Comparativement, la tétine est plus souvent responsable des infraclusions antérieures et des
occlusions inversées latérales que le doigt. Concernant les surplombs excessifs, la succion du doigt
est plus fréquemment en cause que celle de la tétine.
Bien que bénéfique pour la croissance squelettique et la coordination musculaire dans les premières
années de la vie, l’allaitement systématique au sein ou au biberon au-delà de 2-3 ans est également
reconnu comme facteur de risque de malocclusions.
Selon Dimberg et al.9 une succion dans les premières années de la vie n’aurait pas de conséquences
sur le développement dento-alvéolaire physiologique de l’enfant. Elle n’aurait des répercussions
néfastes sur l’occlusion que si elle persisterait après l’âge de 3 ans. Idéalement l’enfant devra donc
abandonner ses mauvaises habitudes entre 2 et 3 ans.
Cela ne doit jamais se faire de façon coercitive mais passer par une démarche d’éducation et de
dissuasion. L’enfant doit être volontaire dans cette démarche. L’arrêt de la succion met en jeu une
certaine maturité émotionnelle ; l’entourage devra donc accompagner, encourager et rassurer
l’enfant pour passer ce cap.
On pourra mettre en place des stratégies de contournement (vernis, gant ou pansement pour éviter
de sucer ses doigts) et faire certains compromis (comme prendre le doudou ou la tétine de moins en
8 Zardetto, Rodrigues, et Stefani, « Effects of different pacifiers on the primary dentition and oral myofunctional strutures of
preschool children ». 9 Dimberg et al., « Prevalence and change of malocclusions from primary to early permanent dentition : a longitudinal study ».
15
moins souvent) pour que la transition soit la moins pénible possible. Si ces méthodes ne s’avèrent
pas efficaces, le report du traitement ou un dispositif intra-oral seront alors envisagés.
Les dispositifs type « cage à langue » ne sont pas utilisés au sein de notre service d’interception,
néanmoins les éducateurs fonctionnels se sont avérés efficaces pour l’arrêt des tics de succion.
Pour conclure, les troubles des fonctions orales doivent être corrigés au plus tôt dès que
l’environnement oro-facial y est favorable et que l’enfant est apte à appliquer les procédures
correctives. Le traitement doit passer par un dégagement des voies nasales, une rééducation linguale
et un arrêt des tics de succion afin de permettre une bonne croissance des maxillaires aboutissant au
maintien d’une bonne santé dentaire et parodontale et à la mise en place adéquate des dents
permanentes pour une occlusion adulte efficiente.
16
2 La consultation interception orthodontique du service
d’odontologie Charles Foix
2.1. Mise en place
La fermeture du service d’orthodontie et le départ des internes spécialisés en ODF de l’hôpital
Charles Foix ayant été convenus pour le courant de l’année 2015, notre service ne bénéficiait donc
plus de service d’orthodontie à proprement parlé.
Une maintenance a tout de même été conservée pour le suivi des patients en cours de traitement.
Elle est assurée par un praticien hospitalier spécialisé en orthodontie.
Pour continuer à prendre en charge des cas qui peuvent être traités par l’omnipraticien, l’idée a été
de créer une nouvelle consultation dédiée à l’interception orthodontique ; l’objectif n’étant pas de
réaliser des traitements lourds en denture permanente mais de dépister précocement des anomalies
ODF et de les traiter par des dispositifs simples à la portée d’étudiants non spécialisés.
Après l’autorisation de la hiérarchie, un box a été mis à disposition pour cette consultation tous les
vendredis matins, dès le 1er janvier 2015 avec une équipe composée d’un étudiant externe de
dernière année (TCEO1), d’un étudiant interne en Médecine Bucco-Dentaire, d’une assistante
hospitalo-universitaire (AHU) et du Dr Tiphaine DAVIT-BEAL (PUPH).
2.2. Recrutement
Le recrutement des patients pour la consultation interception se fait principalement par 2 biais :
Les patients d’odontologie pédiatrique suivis dans le service ayant terminés les soins avec
leur étudiant référent et qui étaient préalablement entrés dans le circuit par :
- Le service des urgences qui accueille les patients douloureux ou avec une urgence esthétique
- Ou le service des premières consultations qui gère la répartition des nouveaux patients ayant
pris rendez-vous pour une prise en charge globale au sein du service. Elle a lieu tous les
mercredis matins et le délai d’attente est de 4 à 6 mois.
Les patients qui ont été adressés par un praticien externe au service dentaire Charles Foix
(soit d’un autre centre dentaire, soit par un praticien libéral).
17
2.3. Matériels et méthodes
2.3.1 Constitution du dossier d’interception orthodontique
Le contenu d’un dossier complet d’interception orthodontique est composé de :
Le questionnaire médical dûment rempli, daté et signé par le responsable légal
Le consentement de soin daté et signé par le responsable légal
L’autorisation de prises de vues signée par le responsable légal
La Demande d’Entente Préalable (DEP)
Les comptes-rendus de séances
L’observation clinique ODF (comprenant l’examen exobuccal, l’examen endobuccal et
éventuellement le bilan d’une consultation spécialisée type orthophonique ou ORL)
La synthèse diagnostique ODF
Le plan de traitement ODF
Les examens complémentaires constamment nécessaires :
La radiographie panoramique
La téléradiographie de profil (accompagnée du calque de l’analyse céphalométrique)
Les photographies extra et intra-buccales
Les modèles d’étude en plâtre.
D’autres examens comme les radiographies rétro-alvéolaires ou occlusales ou encore la
téléradiographie de face peuvent aussi être nécessaires.
2.3.2 Données et paramètres relevés :
Les données que l’on a choisi de relever sont les suivantes :
L’origine du recrutement des patients : consultation, garde ou adressés par un praticien
interne au service ou de l’extérieur
L’âge au moment de la prise en charge
La présence de dysfonctions ou de parafonctions
La prescription d’une rééducation et, si c’est le cas, de quel type
Le type d’anomalie dento-squelettique
Le traitement mis en place en fonction du type d’anomalie
La durée globale du traitement comprenant le traitement actif à proprement dit et la
contention
18
Le suivi des patients : les patients non venus au premier rendez-vous, perdus de vue,
toujours suivis au sein de la consultation, ayant déménagés ou ayant été adressés à
l’orthodontiste.
2.4. Résultats :
Les patients pris en compte dans notre étude sont ceux dont le traitement d’interception a été mis
en place au cours de l’année 2015 (même s’il s’est prolongé après le 31 décembre 2015) et les
patients dont le traitement interceptif avait été débuté avec un autre étudiant avant le 1er janvier
2015 mais qui a été continué au sein de cette consultation. Nous avons donc recensé 40 patients
rentrant dans ces critères.
A partir d’un tableau Excel recensant tous les critères que l’on a choisis de relever, il a été élaboré
des diagrammes pour mettre en évidence les informations importantes à tirer de la première année
de mise en place de la consultation interception au sein de notre service d’odontologie.
2.4.1 Le recrutement :
Figure 1 : Recrutement des patients de la consultation interception
Source : Auteur
Gardes20 %
Consultations pédodontiques
50 %
Adressés de l'extérieur
18 %
Non renseignés
12 %
19
Il est possible de noter que la moitié des patients d’interception a été recrutée via les consultations
pédodontiques du service d’odontologie ; impossible néanmoins de savoir s’ils consultaient pour une
anomalie orthodontique ou pour un tout autre motif.
L’autre moitié du recrutement se fait soit par les gardes (20 %), c’est-à-dire qu’une anomalie
orthodontique a été décelée fortuitement lors d’une urgence, soit les patients ont été adressés de
l’extérieur (18 %), par leur dentiste de ville, un ancien étudiant de Charles Foix aujourd’hui praticien
ou un autre centre dentaire par exemple. Enfin, les patients dont le recrutement n’est pas renseigné
dans le dossier représentent 12 %. Ce manque de données peut s’expliquer par le fait que l’étudiant
n’a pas demandé ou reporté cette information dans le dossier.
2.4.2 L’âge au moment de la prise en charge :
Figure 2 : Répartition des âges des patients au moment du premier rendez-vous en consultation interception
Source : Auteur
On observe qu’au moment de la prise en charge précoce la grande majorité des enfants ont entre 5
et 8 ans (73 %) avec une prépondérance pour les enfants de 7 ans (29 %).
Les enfants de moins de 5 ans et de plus de 9 ans ne représentent qu’une minorité (27 %).
L’âge moyen de l’enfant quand il se présente au premier rendez-vous de la consultation est de 7 ans.
4 ans6 %
5 ans15 %
6 ans9 %
7 ans29 %
8 ans20 %
9 ans9 %
10 ans9 %
12 ans3 %
20
2.4.3 Les habitudes déformantes :
Figure 3 : Recensement des habitudes déformantes au sein des enfants de la consultation interception
Source : Auteur
Figure 4 : Proportion des différents types de dysfonctions
Source : Auteur
Dysfonctions seules32 %
Dysfonctions associées à une ou des
parafonctions35 %
Parafonctions seules
9 %
Absence d'habitudes déformantes
24 %
Dyspraxie linguale
40 %Déglutition
primaire44 %
Respiration buccale
16 %
21
Figure 5 : Proportion des différents types de parafonctions
Source : Auteur
On remarque que la majorité des enfants de cette consultation a des habitudes déformantes (76 %).
Les dysfonctions seules (32 %) sont prépondérantes par rapport aux parafonctions seules (9 %), mais
surtout plus d’un tiers des enfants présentent à la fois par des dysfonctions et des parafonctions
associées (35 %). Seul environ un quart des enfants est indemne d’habitudes déformantes (24 %).
Au sein même des dysfonctions, on s’aperçoit que dans tous les cas un mauvais positionnement de la
langue entre en compte puisqu’on a pu mettre en évidence, par ordre d’importance, la déglutition
primaire (44 %), la dyspraxie linguale (40 %) et la respiration buccale (16 %). En effet, une position
basse de la langue s’observe tant lors de la respiration, de la déglutition, de la phonation qu’au
repos. On met donc en évidence que ces dysfonctions sont très souvent associées les unes aux
autres.
Concernant notre échantillon, les parafonctions s’apparentent toujours à un tic de succion. Les 2
grandes catégories le plus souvent retrouvées étant la succion digitale (44 %), principalement celle
du pouce, et la succion d’une tétine (31 %).
Succion digitale
44 %
Succion doudou
6 %
Succion labiale ou linguale
19 %
Tétine31 %
22
2.4.4 : La rééducation :
Figure 6 : Prescription d'une rééducation oro-faciale chez les enfants de la consultation interception
Source : Auteur
Figure 7 : Type de rééducation oro-faciale prescrite chez les enfants atteints d'habitudes déformantes
Source : Auteur
Non nécessaire
18 %
Nécessaire et prescrite
35 %
Nécessaire mais non prescrite
47 %
Kinésithérapie53 %
Orthophonie7 %
Exercices à la maisons
40 %
23
Pour les enfants sans habitude déformante, aucune rééducation n’est nécessaire.
Chez les patients atteints d’habitudes déformantes, une rééducation a été prescrite dans moins de la
moitié des cas. Cette absence de rééducation peut s’expliquer par le fait que les enfants aient
supprimé seuls leur parafonctions ou simplement par le fait que le praticien n’ait pas conseillé ni
prescrit de rééducation.
Ce sont les séances chez le kinésithérapeute qui sont le plus souvent prescrites (53 %) devant les
exercices que l’enfant doit faire seul à la maison (40 %) et l’orthophonie (7 %). Cela s’explique par le
fait qu’une kinésithérapeute assistait régulièrement à la consultation ; les patients qu’elle rencontrait
lui étaient donc adressés directement. La rééducation chez le kinésithérapeute ou l’orthophoniste est
généralement accompagnée d’exercices à faire seul à la maison.
D’autre part, après questionnement des parents, on a pu s’apercevoir que la rééducation n’était
réellement suivie par le patient que dans un cas sur deux (qu’il s’agisse de séances de kinésithérapie,
d’orthophonie ou d’exercices à la maison). Le motif donné étant le plus souvent le manque de temps.
24
2.4.5 Les types d’anomalies dento-squelettiques :
Figure 8 : Proportion des différentes anomalies dento-squelettiques chez les enfants de la
consultation interception
Source : Auteur
On peut mettre en évidence que les types d’anomalies dento-squelettiques le plus souvent retrouvés
chez les patients d’interception concernent le sens vertical et le sens transversal ; qu’elles soient
considérées isolément ou associées l’une à l’autre, elles représentent en tout 67 % des anomalies
dento-squelettiques dépistées.
L’anomalie du sens sagittal représente une plus petite partie des anomalies recensées (18 %). Dans
environ la moitié des cas elle est isolée et dans l’autre, elle est retrouvée en association avec une
anomalie d’un des autres sens de l’espace.
Pour aller plus loin dans ce diagramme, nous avons pu observer l’anomalie la plus couramment
retrouvée dans chacun des sens de l’espace : la béance antérieure pour le sens vertical, l’occlusion
inversée latérale pour le sens transversal et la classe II1 pour le sens sagittal.
Anomalie du sens tranversal
seule25 %
Anomalie du sens transveral
et du sens sagittal
11 %
Anomalie du sens sagittal
seule18 %
Anomalie du sens sagittal et du sens vertical
4 %
Anomalie du sens vertical
seule21 %
Anomalie du sens vertical et
du sens transversal
21 %
25
2.4.6 Le traitement des anomalies du sens transversal :
Figure 9 : Choix de l'appareillage pour le traitement des anomalies du sens transversal
Source : Auteur
Pour le traitement des anomalies du sens transversal, c’est-à-dire les occlusions inversées latérales,
on remarque que la solution fixe du Quad Hélix et la solution amovible de la plaque de Hawley avec
vérin médian sont choisies dans la même proportion (44 %).
L’orientation vers un dispositif fixe ou amovible va principalement dépendre de la compliance et de
la motivation du patient et de sa famille pour le traitement.
Une plaque est également préférée au Quad Hélix si des dispositifs supplémentaires (type vérin
distaleur ou ressorts antérieurs) doivent être ajoutés sur l’appareil pour traiter une autre anomalie
(mésialisation dentaire ou palato-version des incisives maxillaires) simultanément.
La mise en place d’un disjoncteur est plus rare (12 %) car ses indications sont limitées et concernent
plutôt des modifications osseuses.
Quad Hélix44 %
Plaque de Hawley
avec vérin médian
44 %
Disjoncteur12 %
26
2.4.7 Le traitement des anomalies du sens sagittal :
Figure 10 : Choix de l'appareillage pour le traitement des anomalies du sens sagittal
Source : Auteur
Pour le traitement des anomalies antéropostérieures, type bout-à-bout incisif, occlusion inversée
antérieure ou surplomb augmenté, la plaque de Hawley (56 %) est préférée à l’éducateur fonctionnel
(44 %).
Encore une fois, l’orientation vers une plaque est indiquée lorsqu’elle peut aussi servir à corriger une
autre anomalie dans le même temps (ajout d’un vérin médian pour traiter les occlusions inversées
postérieures ou d’un vérin distaleur pour les mésialisations dentaires).
De même, un éducateur fonctionnel est choisi lorsqu’une dysfonction doit être corrigée ou qu’une
parafonction doit être supprimée parallèlement au traitement de l’anomalie sagittale. La plaque de
Hawley n’ayant pas ce rôle vis-à-vis des habitudes déformantes.
Plaque de Hawley
avec ressorts en
Z ou bandeau d'Eschler
56 %
Educateur fonctionnel
44 %
27
2.4.8 Le traitement des anomalies du sens vertical :
Figure 11 : Choix de l'appareillage pour le traitement des anomalies du sens vertical
Source : Auteur
Les infraclusions antérieures (ou béances) représentent la majeure partie des anomalies du sens
vertical recensées (78 %). Elles ont été traitées systématiquement par des éducateurs fonctionnels,
que l’enfant soit en denture temporaire ou en denture mixte. Nous avons aussi noté qu’elles sont
dans la plupart des cas associées à une dysfonction ou une parafonction. L’éducateur fonctionnel
aide donc dans la rééducation linguale ou en faisant barrière à la succion digitale par exemple.
Les supraclusions, quant à elles, sont traitées dans les mêmes proportions soit à l’aide d’un
éducateur fonctionnel soit d’une plaque de Hawley. La plaque d’expansion maxillaire étant encore
une fois privilégiée si une autre anomalie doit être traitée simultanément.
Educateurfonctionnel
100 %
Plaque de Hawley avec ressorts en Z
50 %
Educateur fonctionnel
50 %
Infraclusions
78 %
Supraclusions
22 %
28
2.4.9 Les mainteneurs d’espace :
Figure 12 : Mainteneurs d'espace
Source : Auteur
Ce sont les arcs linguaux qui sont le plus fréquemment utilisés en tant que mainteneurs d’espace (39
% des cas). Cela peut s’expliquer par le fait que les pertes prématurées de dents temporaires sont
plus souvent mandibulaires et bilatérales.
Les mainteneurs d’espaces unitaires concernent la perte unilatérale d’une seule dent temporaire
maxillaire ou mandibulaire. Ils sont retrouvés dans environ un cas sur quatre.
La plaque de Hawley est utilisée en tant que mainteneur d’espace maxillaire dans les cas où elle sert
dans le même temps à traiter une autre anomalie de l’un des sens de l’espace. On en déduit donc
que 23 % des patients de la consultation ont à la fois besoin de maintenir de l’espace et de traiter
une anomalie orthodontique.
Dans notre échantillon, les Prothèses Amovibles Partielles (PAP) utilisées en tant que mainteneurs
d’espace ont toutes servies à remplacer des dents du sourire, c’est-à-dire le plus souvent les incisives
et/ou canines temporaires maxillaires. Une PAP est donc utile pour maintenir l’espace mais elle sert
en même temps à améliorer l’esthétique et l’élocution. Le rétablissement des dents du sourire est
généralement réclamé par les parents plutôt que par l’enfant. La crainte des moqueries à l’école
étant le motif principalement évoqué.
Mainteneur d'espace unitaire
23 %
Arc lingual39 %
Plaque de Hawley
23 %
PAP15 %
29
2.4.10 Les durées de traitements :
Figure 13 : Durées de traitements (en mois)
Source : Auteur
On remarque que la durée du traitement actif avec un Quad Hélix est plus courte qu’avec une plaque
de Hawley. De même, pour la durée globale du traitement : 8 mois pour le Quad Hélix et 10 mois
pour la plaque de Hawley en moyenne. Cela peut s’expliquer par le fait qu’une plaque d’expansion
maxillaire est un dispositif amovible et a donc plus de risque d’être moins souvent portée.
Il est également important de noter que la durée de la contention est toujours au moins égale à la
durée du traitement actif.
Concernant le traitement actif par éducateur fonctionnel, il dure un peu plus d’un an en moyenne.
Ce qui s’explique logiquement par le fait que les éducateurs fonctionnels ne sont portés que
quelques heures dans la journée et durant la nuit alors que les autres appareils sont portés tout au
long de la journée. Etant donné que les éducateurs fonctionnels mis en place en tant que contention
durant l’année 2015 étaient toujours en place lors notre recensement, il a été impossible d’obtenir la
durée de contention pour ce type d’appareil.
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Educateur fonctionnel
Disjoncteur
Plaque de Hawley
Quad Hélix
Educateurfonctionnel
Disjoncteur Plaque de Hawley Quad Hélix
Traitement actif 13,4 2,8 4,6 3,5
Contention 6,9 5,3 4,4
30
Les données concernant le disjoncteur sont à prendre avec précaution car une seule mise en place de
ce dispositif a été recensée au sein de notre échantillon. Nous ne pouvons donc pas en tirer de
conclusion.
2.4.11 Le suivi :
Figure 14 : Suivi
Source : Auteur
Les enfants qui avaient été orientés vers la consultation interception mais qui ne se sont pas
présentés au premier rendez-vous ni donnés suite représentent 15 % de la totalité des patients.
Au 31 décembre 2015, près de la moitié des enfants (45 %) était toujours suivie avec des rendez-vous
réguliers que ce soit pour le traitement actif, une contention ou des contrôles.
Plus d’un quart des enfants a été perdu de vue, c’est-à-dire qu’ils ont manqué l’un de leur rendez-
vous (hors premier rendez-vous) et n’ont pas répondu aux messages de relance des étudiants ni
recontacté le service.
10 % des patients ont été adressés chez l’orthodontiste après la fin de leur traitement interceptif en
vue d’un avis pour un potentiel traitement multi-bagues.
Patients toujours suivis en
interception 45 %
Patients perdus de vue 28 %
Patients non venus au 1er rdv
15 %
Patients adressés chez
l'orthodontiste après traitement
interceptif10 %
Déménagement avec suivi
2 %
31
2 % des patients ont déménagé alors que leur traitement était en cours, leur dossier a donc été
transmis à un orthodontiste de leur ville de destination.
32
3 Discussion
Les résultats recensés dans notre étude nous ont poussés à nous interroger sur les intérêts réels de la
mise en œuvre d’un traitement d’interception précoce chez l’enfant par rapport à un seul traitement
orthodontique à l’adolescence. Pour chaque malocclusion la plus courante dans les 3 sens de
l’espace, nous allons tenter de répondre aux questions suivantes : ces anomalies dento-squelettiques
s’arrangent-elles d’elles-mêmes avec la croissance ? Un traitement en deux phases trouve-t-il son
intérêt par rapport à un traitement en une phase ? Quels sont les avantages apportés par une prise
en charge précoce ? Quelles sont les recommandations de bonnes pratiques actuelles en fonction
des données acquises de la science ?
3.1. Infraclusion antérieure (béance)
L’infraclusion antérieure est une anomalie du sens vertical d’origine squelettique ou dento-alvéolaire
caractérisée par une insuffisance ou une absence de recouvrement incisif ; les dents antérieures
concernées sont à distance du plan d’occlusion.
Comme démontré par nos résultats, la béance antérieure représente la malocclusion du sens vertical
la plus couramment retrouvée chez les enfants.
Elle peut se développer sous l’influence de facteurs héréditaires et/ou environnementaux.
Une béance antérieure peut engendrer des problèmes esthétiques, d’élocution et d’incision lors de la
mastication.
C’est la téléradiographie de profil qui nous permet de faire le diagnostic différentiel entre les deux
étiologies : si l’infraclusion est d’origine squelettique on va observer une augmentation de l’étage
inférieur et une rotation postérieure, éléments qui ne sont pas objectivables pour les infraclusions
d’origine dento-alvéolaire.
Les béances d’origine squelettique représentent un plus grand challenge pour le praticien. En effet,
elles requirent des interventions plus complexes car les possibilités de modifications de la croissance
faciale verticale sont limitées. Les traitements précoces apportent donc peu d’amélioration voire
même un risque d’effets néfastes. Ces infraclusions squelettiques dépendent aussi du reste de la
croissance à l’adolescence et peuvent nécessiter une chirurgie orthognathique ; c’est pour cela que
certains praticiens préconisent une correction plutôt en denture permanente. Le risque de récidive
33
est également important. Le pronostic de réussite des thérapeutiques interceptives reste donc
réservé pour ce genre de cas.
Les béances d’origine dento-alvéolaire sont le plus souvent liées à la présence de dysfonctions ou
parafonctions ; le pronostic de réussite d’un traitement interceptif dépend alors grandement de la
correction de celles-ci.
La décision d’une intervention précoce est donc à prendre en fonction de l’origine squelettique ou
dento-alvéolaire de la béance.
La littérature scientifique s’accorde sur le fait que la prévalence des béances décroît avec l’âge.
D’après Urzal et al.10, cette prévalence varie entre 3 et 41 % en denture temporaire, 1 et 15 % en
denture mixte et 2 et 5 % en denture permanente. Cela sous-entend une correction spontanée
possible au cours de la croissance.
En effet, nous avons trouvé différentes données concernant la correction spontanée des
béances inférieures à 1,5 mm : 75 % entre 8 et 17 ans selon Phelan et al.11, 80 % entre 7-9 ans et 10-
12 ans selon Worms et al.12 et 93 % entre 5 et 12 ans selon Klocke13. Toutes béances confondues,
Finlay et Richardson14 ont aussi constaté une correction spontanée des béances dans 50 % chez les 7-
10 ans, 49 % chez les 11-14 ans et 44 % chez les 14-21 ans à partir de l’étude d’une population de 127
patients atteints de béances non traitées.
Les études s’accordent donc sur un taux élevé de correction spontanée des béances antérieures.
Cette correction spontanée s’expliquerait par 2 phénomènes : l’abandon progressif des habitudes
déformantes en grandissant et l’exfoliation des dents temporaires suivie de l’éruption des dents
permanentes.
En effet, Phelan et al.15 expliquent que la croissance verticale des procès alvéolaires au moment de
l’éruption des incisives centrales et des premières molaires maxillaires et mandibulaires
permanentes entraînerait une augmentation du recouvrement antérieur. Cette croissance alvéolaire
bénéfique ne peut s’effectuer que si le développement des maxillaires est favorable, d’où la
correction indispensable des habitudes déformantes pour obtenir un modèle de croissance osseux et
alvéolaire favorable.
10 Urzal, Braga, et Ferreira, « The prevalence of anterior open bite in portuguese children during deciduous and mixed
dentition – correlations for a prevention strategy ». 11 Phelan et al., « Longitudinal growth changes in subjects with open-bite tendency : a retrospective study ». 12 Worms, Meskin, et Isaacson, « Open-bite ». 13 Klocke, Nanda, et Kahl-Nieke, « Anterior open bite in the deciduous dentition: longitudinal follow-up and craniofacial growth considerations ». 14 Finlay et Richardson, « Outcome prediction in open bite cases ». 15 Phelan et al., « Longitudinal growth changes in subjects with open-bite tendency : a retrospective study ».
34
Leur étude a suivi 24 sujets entre 9 et 17 ans avec une béance antérieure minimale (< 1,5 mm) sans
les traiter. Il a été trouvé une augmentation globale du recouvrement de 2,3 mm, notamment
pendant la phase pré-pubertaire (avant 12 ans).
Ces résultats nous amènent à penser que les béances antérieures minimales ne nécessiteraient pas
de traitements interceptifs puisqu’elles s’arrangeraient spontanément au moment de la phase pré-
pubertaire. A 12 ans environ, si la béance a persisté, un traitement multi-attache pourrait alors être
envisagé.
Pour ce qui est des béances antérieures plus importantes (> 1,5 mm), des études supplémentaires à
haut niveau de preuves (c'est-à-dire randomisées, prospectives, longitudinales sur une longue
période englobant les dentures temporaire, mixte, adolescente et adulte et d’échantillon important)
seraient nécessaires pour pouvoir conclure quand à l’existence ou non d’une amélioration voire
d’une correction spontanée.
On a pu aussi observer que, de toutes les malocclusions, la béance est celle le plus souvent associée à
des dysfonctions et parafonctions. Cela est confirmé par l’étude épidémiologique de Stahl et
Grabowski16 : l’infraclusion est associée à une habitude déformante dans 73 % des cas en denture
temporaire et 65 % des cas en denture mixte.
D’après l’article d’Urzal et al.17, l’ordre d’influence des facteurs de risque de la béance antérieure est
la succion du pouce, d’une tétine ou d’un linge, la pulsion linguale et la respiration buccale. Nos
résultats ont trouvé ce même ordre d’importance pour les dysfonctions et parafonctions retrouvées
chez les enfants atteints d’anomalies dento-squelettiques.
Toujours selon Urzal et al.18, en comparaison avec des enfants sans habitudes déformantes, la
succion d’une tétine engendrerait un risque 61 fois supérieur en denture temporaire et 16 fois
supérieur en denture mixte de développer une béance antérieure. De même, les enfants qui sucent
leur pouce présenteraient 5,6 fois plus de risque d’être atteints d’infraclusion. La pulsion linguale
entraînerait aussi un risque 4 fois plus important en denture temporaire et 9 fois plus important en
denture mixte de développer une béance. Enfin, en denture temporaire, la respiration buccale
engendrerait un risque 2,5 fois supérieur de développer une infraclusion par rapport à une
16 Stahl et Grabowski, « Orthodontic findings in the deciduous and early mixed dentition ? Inferences for a preventive strategy ». 17 Urzal, Braga, et Ferreira, « The prevalence of anterior open bite in portuguese children during deciduous and mixed dentition – correlations for a prevention strategy ». 18 Ibid.
35
respiration nasale physiologique. L’insertion du frein labial supérieur, la succion des lèvres ou une
macroglossie peuvent aussi être corrélés à une béance antérieure.
La sévérité d’une béance causée par une habitude de succion dépend de l’intensité, de la fréquence
et de la durée de cette parafonction.
Une béance antérieure minime d’origine dento-alvéolaire se corrigerait donc spontanément avec
l’arrêt des habitudes de succion. Pour ce faire, il est recommandé d’arrêter la succion du pouce ou de
la tétine le plus tôt possible et surtout avant l’éruption des incisives permanentes maxillaires. D’après
Góis et al.19, un arrêt de la tétine avant 6 ans permettrait une autocorrection de la béance dans
70,1% des cas.
Etant donné le lien de causalité établi entre la prévalence des béances antérieures et les troubles
fonctionnels, une politique de prévention de santé publique en cabinet ou dans les écoles
maternelles et primaires devrait être mise en place afin de rééduquer les dysfonctions et de
supprimer les parafonctions dès le plus jeune âge.
Cependant, en comparant des groupes avec interception versus des groupes contrôles sans
traitement, il serait quand même bénéfique d’intercepter les béances antérieures ; cela permettrait
de réduire les besoins de traitements à l’adolescence. Notre pratique à l’hôpital consistant à régler
toutes habitudes déformantes chez les patients atteints de béance est donc bien en accord avec les
données acquises de la science.
D’autre part, les études actuelles ne permettent pas de conclure quant à une stabilité à long terme
des résultats des traitements interceptifs pour cette anomalie. Les durées de suivi ne sont pas assez
conséquentes et d’autres études seraient nécessaires pour pouvoir tirer des conclusions à ce propos.
Il est néanmoins établi que les béances présentent de fréquentes récidives, probablement en raison
d’un mauvais diagnostic de départ ou d’un échec thérapeutique. Une contention sur le long terme
s’avère donc indispensable.
L’interception précoce de l’infraclusion antérieure reste un sujet controversé puisque de nombreux
auteurs continuent à dire qu’elle s’arrange avec la croissance et que la prévalence diminue avec
l’âge.
19 Góis et al., « Incidence of malocclusion between primary and mixed dentitions among Brazilian children : a 5-year longitudinal study ».
36
Malgré les nombreuses pistes que nous donnent les récentes publications, la plupart d’entre elles
présente un niveau de preuves trop faible pour pouvoir émettre des recommandations précises de
bonne pratique.
3.2. Occlusion inversée latérale
L’occlusion inversée latérale est une anomalie du sens transversal d’origine basale ou dento-
alvéolaire caractérisée par une inclinaison palatine de l’un ou des deux secteurs latéraux maxillaires
(plus rarement mandibulaires) entraînant une linguoclusion uni ou bilatérale.
Le diagnostic différentiel entre une endognathie et une endoalvéolie se fait grâce à une
téléradiographie de face.
Dans la majorité des cas cette malocclusion est d’origine fonctionnelle. Elle est très souvent associée
à une langue basse en rapport avec une respiration buccale ou une habitude de succion non nutritive
entraînant une insuffisance de développement du maxillaire.
Le plus souvent, l’occlusion inversée est unilatérale et entraîne donc à une anomalie cinétique de la
mandibule. En effet, il existe alors une instabilité occlusale lorsque la mandibule est centrée, ce qui la
pousse à dévier du côté de l’occlusion inversée pour se trouver dans une position d’intercuspidie
maximale stable. Selon Kennedy et Osepchook20, cette latéro-déviation mandibulaire associée est
identifiée dans 80 à 97 % des cas d’occlusion inversée postérieure.
D’après nos résultats, l’occlusion inversée latérale représente la malocclusion du sens transversal la
plus couramment retrouvée. D’après Kennedy et Osepchook21, elle concernerait 8,4 % des enfants en
denture temporaire et 7,2 % des enfants en denture mixte.
Concernant l’évolution des occlusions inversées latérales présentes en dentures temporaire et mixte,
les données de la littérature divergent. D’un côté cette malocclusion persisterait après la phase de
denture mixte en raison d’une insuffisance de croissance mandibulaire en largeur tout au long de
l’enfance. D’autre part, les occlusions inversées latérales auraient tendance à s’améliorer grâce au
bon repositionnement de la mandibule lors du remplacement des dents temporaires par les dents
permanentes (sous réserve que toute habitude déformante ait été abandonnée).
D’après Agostino et al.22, 50 à 90 % des occlusions inversées postérieures présentes en denture
temporaire persistent en denture permanente. D’autres auteurs ont estimé la fréquence des
20 Kennedy et Osepchook, « Unilateral posterior crossbite with mandibular shift : a review ». 21 Ibid.
37
corrections spontanées entre 16 et 50 % d’après Petrén et Bondemark23 et entre 0 et 9 % selon
Kennedy et Osepchook24. De plus, ces derniers estiment à 7 % l’apparition d’une occlusion inversée
en denture mixte alors qu’elle n’était pas présente en denture temporaire. Le taux de correction
spontanée est donc trop faible pour justifier une non-intervention.
L’interception d’une occlusion inversée latérale trouve son intérêt en cas de déplacement
mandibulaire associé qui alors peut être responsable d’usures dentaires, de problèmes parodontaux,
de troubles des muscles masticateurs (masséters et temporaux) et de l’articulation temporo-
mandibulaire ou d’une croissance asymétrique de la face (croissance augmentée du côté de
l’occlusion inversée et ralentie de l’autre). Petrén et Bondemark25 ont mené des études chez
l’adolescent et l’adulte avec une occlusion inversée latérale révélant qu’ils ont un risque plus élevé
de développer des troubles crânio-mandibulaires avec plus de signes et de symptômes associés. De
plus, il n’est pas rare d’observer une rétention des germes sous-jacents dans ce type de
malocclusion. Enfin, une linguoclusion postérieure entraîne une diminution de l’efficacité
masticatoire qui peut avoir des conséquences sur la digestion et donc le développement staturo-
pondéral de l’enfant.
Les auteurs Kennedy et Osepchook26 nous ont également appris que le taux de succès du traitement
est élevé lorsque celui-ci est commencé tôt (avant 8 ans), c’est-à-dire en fin de denture temporaire
ou en début de denture mixte. En effet, cette tranche d’âge correspond à une possibilité d’expansion
maxillaire importante avec de faibles forces appliquées et ce grâce à une suture palatine encore
active. Tout en sachant qu’il existe aussi moins de récidives après modification osseuse qu’après
déplacements dentaires. De plus, l’arrivée des incisives permanentes sous-entend une augmentation
de la croissance en largeur de l’arc maxillaire et offre donc plus de place dans le sens transversal.
Lindner27 a aussi montré que différer le traitement de ces malocclusions mène à une augmentation
du temps et de la complexité du traitement à l’adolescence. De même, chez l’adulte il reste difficile
de traiter une occlusion inversée latérale sans que l’orthodontie ne soit complétée par la chirurgie.
22 Agostino et al., « Orthodontic treatment for posterior crossbites ». 23 Petrén, Bondemark, et Söderfeldt, « A systematic review concerning early orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite ». 24 Kennedy et Osepchook, « Unilateral posterior crossbite with mandibular shift : a review ». 25 Petrén, Bondemark, et Söderfeldt, « A systematic review concerning early orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite ». 26 Kennedy et Osepchook, « Unilateral posterior crossbite with mandibular shift : a review ». 27 Lindner, « Longitudinal study on the effect of early interceptive treatment in 4-year-old children with unilateral cross-bite ».
38
Lorsque l’occlusion inversée est dento-alvéolaire et d’origine fonctionnelle, la thérapeutique doit
être instaurée au plus tôt, et ce même en denture temporaire. La suppression des parafonctions et la
correction des dysfonctions s’avèrent être la première mesure à prendre. Puis la thérapeutique
consistera en l’expansion transversale maxillaire, l’élimination du déplacement mandibulaire
fonctionnel et le retrait des interférences occlusales si nécessaire.
Dans le cas d’une occlusion inversée avec une implication des bases osseuses maxillaires, un
disjoncteur intermaxillaire est indiqué. Cependant, Agostino et al.28 recommandent de ne pas le
mettre en œuvre avant 8 ans car il nécessite un ancrage stable sur les premières molaires
permanentes et risque d’avoir des conséquences néfastes sur les sutures de la base du crâne s’il est
utilisé avant cet âge.
Le retrait des interférences s’avérerait utile chez les enfants de moins de 5 ans atteints d’occlusion
inversée latérale avec un taux de succès variant de 27 % à 64 % d’après Kennedy et Osepchook29 et
de 27 % à 90 % selon Petrén et Bondemark30. Dans une étude suivant 76 enfants de 4 ans avec une
occlusion inversée latérale traitée par meulage des dents temporaires, Lindner13 a reporté 50 % de
corrections en denture mixte. La correction de l’occlusion inversée est statistiquement plus
fréquente dans les groupes avec meulage que dans les groupes contrôles. Néanmoins Agostino et
al.31 concluent à un niveau bas de preuve concernant les études sur le meulage des interférences.
Cette thérapeutique reste donc controversée.
Le port d’un Quad Hélix ou d’une plaque d’expansion maxillaire en denture temporaire et/ou en
début de denture mixte a été prouvé comme étant efficace dans le traitement des occlusions
inversées latérales. Ces dispositifs ont plus d’effets dento-alvéolaires que squelettiques. Le taux de
succès d’une plaque palatine mise en place avant 8 ans varie entre 84 % et 100 % selon Kennedy et
Osepchook32 et entre 51 % et 100 % selon Petrén et Bondemark33. D’après ces derniers, le taux de
succès d’un Quad Hélix est aussi reporté comme étant proche de 100 %.
28 Agostino et al., « Orthodontic treatment for posterior crossbites ». 29 Kennedy et Osepchook, « Unilateral posterior crossbite with mandibular shift : a review ». 30 Petrén, Bondemark, et Söderfeldt, « A systematic review concerning early orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite ». 31 Agostino et al., « Orthodontic treatment for posterior crossbites ». 32 Kennedy et Osepchook, « Unilateral posterior crossbite with mandibular shift : a review ». 33 Petrén, Bondemark, et Söderfeldt, « A systematic review concerning early orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite ».
39
Toujours selon Petrén et Bondemark34, le temps de traitement actif avec un Quad Hélix varie entre 1
et 7,7 mois et avec une plaque d’expansion entre 4 et 14 mois. Nos résultats sont en corrélation avec
ces données puisqu’au sein de notre consultation le traitement actif dure en moyenne 3,5 mois pour
un Quad Hélix et 4,6 mois pour une plaque de Hawley.
On effectue toujours une légère sur-correction en prévention d’une éventuelle récidive.
Les dispositifs sont généralement utilisés en contention pendant au moins la même durée que le
traitement actif ; c’est-à-dire entre 4 et 6 mois en moyenne selon Agostino et al.35. De même ici, nos
résultats sont dans la moyenne avec une durée de contention de 4,4 mois pour un Quad Hélix et de
5,3 mois pour une plaque de Hawley.
Seules deux études de Hermanson et al.36 et de Ranta37 ont été menées concernant le coût de ces
deux types de traitements et toutes deux ont conclu à un prix moindre pour le Quad Hélix.
Kennedy et Osepchook38 concluent donc que le traitement par Quad Hélix apparaît 5 fois moins long
et 3 fois moins coûteux qu’un traitement par plaque palatine. Ces différences s’expliquent par la
perte plus fréquence des appareils et une compliance moindre concernant les plaques amovibles.
L’efficacité du Quad Hélix et celle de la plaque maxillaire ont été comparées (en termes de correction
de l’occlusion inversée et d’expansions molaire et canine) mais les résultats sont partagés. Une partie
de la littérature trouve une action équivalente de ces deux types de dispositifs alors qu’une autre
montre une efficacité supérieure du Quad Hélix.
Il n’existe pas non plus de preuve d’efficacité supérieure entre le Quad Hélix, la plaque maxillaire, le
meulage de dents temporaires ou l’éducateur fonctionnel. Agostino et al.39 ont aussi comparé les
différents appareillages fixes d’expansion maxillaire mais aucune preuve suffisante ne permet de
conclure quant à un traitement plus efficace.
Ces résultats ne nous permettent donc pas de conclure quant à un dispositif meilleur qu’un autre et
aucune recommandation de bonnes pratiques ne peut être émise. Ne pouvant pas prioriser un type
d’appareillage en particulier, le choix de celui-ci doit être fait au cas pas cas en fonction du patient et
du contexte clinique.
Notre étude de la consultation met d’ailleurs en évidence que l’on met en place un Quad Hélix et une
plaque de Hawley dans la même proportion des cas.
34 Ibid. 35 Agostino et al., « Orthodontic treatment for posterior crossbites ». 36 Hermanson, Kurol, et Rönnerman, « Treatment of unilateral posterior crossbite with quad-helix and removable plates. A retrospective study ». 37 Ranta, « Treatment of unilateral posterior crossbite: comparison of the quad-helix and removable plate ». 38 Kennedy et Osepchook, « Unilateral posterior crossbite with mandibular shift : a review ». 39 Agostino et al., « Orthodontic treatment for posterior crossbites ».
40
Concernant la stabilité des résultats d’expansion maxillaire obtenus lors des traitements interceptifs,
elle paraît bonne sur le long terme selon Sunnak et al.40. Néanmoins, Agostino et al.41 concluent qu’il
n’existe pas encore de preuve certaine car les durées de suivi des différentes études varient
beaucoup entre elles et ne permettent pas d’être comparées.
3.3. Surplomb antérieur augmenté
Le surplomb antérieur augmenté est une anomalie du sens antéropostérieur d’origine squelettique
ou dento-alvéolaire se caractérisant par une vestibulo-version exagérée des incisives maxillaires. On
parle de classe II1 d’Angle en denture mixte dès l’apparition des incisives et premières molaires
maxillaires permanentes.
Comme le reflètent nos résultats, le surplomb antérieur augmenté est la malocclusion du sens
sagittal la plus couramment retrouvée. Il représente aussi l’anomalie la plus fréquente en denture
temporaire, toute malocclusion confondue.
On a pu observer que dans la plupart des cas cette malocclusion concerne les procès alvéolaires et
est le plus souvent causée par une habitude de succion non nutritive ou une dysfonction linguale
(respiration buccale, déglutition primaire ou dyspraxie linguale au repos ou lors de l’élocution).
Il existerait une correction spontanée des surplombs légers (inférieurs à 4 mm) entre les stades de
denture temporaire et de denture mixte. Cette amélioration serait due à trois facteurs : l’arrêt des
tics de succion en grandissant, corrélé à la croissance sagittale de la mandibule, et à la mésialisation
de la première molaire permanente mandibulaire lors de l’éruption de la deuxième molaire.
Dans ces cas-là, d’après Grippaudo et al.42, le traitement interceptif consisterait simplement en
l’arrêt ou la rééducation de toute habitude déformante et ne nécessiterait pas d’appareillage
orthodontique.
Cependant cette correction spontanée n’est pas observée pour les surplombs importants (supérieurs
à 4 mm). La question d’un traitement ODF en une ou deux phases se pose donc.
40 Sunnak, Johal, et Fleming, « Is orthodontics prior to 11 years of age evidence-based ? A systematic review and meta-analysis ». 41 Agostino et al., « Orthodontic treatment for posterior crossbites ». 42 Grippaudo et al., « Orthodontic treatment timing in growing patients ».
41
Les données actuelles de la littérature s’accordent sur le fait qu’un traitement en deux phases
(précoce puis à l’adolescence) ne s’avère pas plus efficace d’un traitement en une seule phase à
l’adolescence.
Tulloch et al.43 ont réalisé une étude randomisée en Caroline du Nord sur une population de 9,4 ans
en moyenne atteinte de classe II avec un surplomb de plus de 6 mm. La comparaison entre les
groupes traités et non traités démontre clairement une efficacité thérapeutique des dispositifs mis
en place sur les classes II. Néanmoins, aucune différence significative n’a été observée in fine entre le
groupe ayant eu un traitement précoce puis un traitement multi-bagues et le groupe ayant reçu
uniquement un traitement multi-bagues, concernant la durée et la complexité du traitement à
adolescence. La seule différence remarquable est qu’il y a moins de recours chirurgicaux dans le
groupe avec traitement interceptif.
On peut donc en conclure qu’un traitement précoce n’apporte pas d’avantage systématique pour le
futur traitement en denture adolescente. De plus, il faut prendre en compte que la croissance des
classes II présente une très grande variabilité.
De même, King et al.44 ont mis en évidence que de nos jours, il est admis pour les orthodontistes que
le traitement interceptif des classes II permet de diminuer la complexité du cas, mais pas
nécessairement de se passer d’un traitement à l’adolescence. En conséquence, le traitement des
Classes II continue aujourd’hui à être habituellement mis en place à 10 – 13 ans chez les filles et 11 –
14 ans chez les garçons en moyenne selon Fleming45.
En effet, il est vrai qu’en présence d’une classe II1 avec une faible DDM, Lautrou et Salvadori46
recommandent que la phase orthodontique ait lieu au cours de l’éruption des prémolaires et
molaires permanentes afin que la fin du traitement se déroule après le pic de croissance pubertaire.
Dans les cas de classe II1 avec une DDM importante, nécessitant des extractions, un traitement
interceptif pourra être mis en place si l’ampleur de l’anomalie ne présage pas une correction avec
uniquement de l’orthodontie. Une intervention encore plus précoce peut être envisagée si
l’amplitude de la correction attendue avec la chirurgie orthognatique est très importante.
Dans tous les autres cas, ils recommandent que le traitement de ces malocclusions débute au plus
tôt en denture adolescente stable.
Néanmoins, le traitement précoce des classes II1 présente d’autres avantages non négligeables.
43 Tulloch et al., « The effect of early intervention on skeletal pattern in Class II malocclusion ». 44 King et al., « Orthodontists’ perceptions of the impact of phase 1 treatment for class II malocclusion on phase 2 needs ». 45 Fleming, « Timing orthodontic treatment ». 46 Lautrou et Salvadori, « Growth and choices in orthopedic or orthodontic therapy ».
42
Il permettrait notamment de prévenir les traumas des dents antérieures, d’améliorer l’esthétique et
de diminuer le coût total de traitement ODF.
En effet, un surplomb antérieur marqué avec une exposition des incisives maxillaires et une
incompétence labiale exposent à un risque plus important de traumatismes dentaires lors des
activités inhérentes aux enfants.
Ce fait est parfaitement démontré par deux études de Kania et al.47 et Nguyen et al.48.
La méta-analyse de Nguyen et al. réalisée au sein d’une population d’enfants entre 6 et 18 ans nous
révèle qu’un surplomb incisif de plus de 3 mm entraîne un doublement du risque de fracture incisive.
Kania et al. testèrent différents paramètres (âge, sexe, surplomb, prognathisme maxillaire,
encombrement antérieure inférieur, présence ou non de trauma incisif…) dans une étude effectuée
sur 3396 enfants âgés entre 7 et 12,6 ans. Les auteurs mirent en évidence un risque accru de trauma
incisif chez les garçons les plus âgés ayant un surplomb plus important, un prognathisme maxillaire et
des diastèmes inter-incisifs inférieurs ; 19,2 % de la population présentaient un trauma incisif.
Le traitement précoce des Classes II peut aussi être indiqué en cas de problèmes psychosociaux (mal-
être et complexe dus à des moqueries ou harcèlement).
Une étude de Shaw et al.49 réalisée auprès de 531 élèves entre 9 et 13 ans montre que les dents
représentent la quatrième cause de moqueries (après le poids, la taille et les cheveux).
Il existerait donc une plus grande estime de soi et un meilleur épanouissement dans l’enfance chez
les sujets de classe II traités par rapport aux sujets non traités.
Parallèlement à cela une étude de Dann et al.50 menée au sein d’une population américaine
randomisée de 208 patients en classe II ayant entre 7 et 15 ans démontre leur indifférence par
rapport à leur image et l’absence de changement de cette perception même après traitement.
La mise en place d’un traitement des classes II1 seulement dans un but de bien-être psychologique
reste donc controversée.
Enfin, un traitement interceptif pendant l’enfance qui permettrait de se passer d’une intervention
chirurgicale à l’adolescence, forcément plus coûteuse, diminue le coût global des soins
orthodontiques.
47 Kania et al., « Risk factors associated with incisor injury in elementary school children ». 48 Nguyen et al., « A systematic review of the relationship between overjet size and traumatic dental injuries ». 49 Shaw, Meek, et Jones, « Nicknames, teasing, harassment and the salience of dental features among school children ». 50 Dann et al., « Self-concept, class II malocclusion, and early treatment ».
43
Aucune conclusion n’a été émise quant à une meilleure stabilité sur le long terme des corrections
apportées par un traitement interceptif par rapport à un traitement en une phase. La seule certitude
est que la pérennité des résultats est directement liée à la qualité de l’engrènement occlusal.
Un traitement interceptif des surplombs antérieurs importants diminuerait donc les risques de
traumatismes dentaires et de recours à la chirurgie mais n’apporterait pas d’avantage thérapeutique
propre pour le futur traitement multi-bagues. Il serait alors mis en place plutôt dans un but
prophylactique.
44
4 : Cas clinique
Nous avons choisis d’illustrer la chronologie et le déroulement des séances ainsi que la description de
l’observation clinique au sein de la consultation interception orthodontique de l’hôpital Charles Foix
à travers un cas clinique.
Il s’agit de l’enfant Matteo G., 8 ans au moment du premier rendez-vous en consultation
interception, le 23 janvier 2015. Il avait intégré le service dentaire de l’hôpital Charles Foix en
novembre 2011, par le biais de la consultation Pédodontie. S’en sont alors suivies de nombreuses
séances de soins sous MEOPA (car Matteo était très anxieux) entre 2011 et 2015. Il s’agissait d’une
prise en charge globale principalement en raison d’une atteinte carieuse importante sur la plupart de
ses dents (soins type fluorations, sealants, pulpotomies, coiffes pédodontiques…). Une fois la totalité
des soins réalisée, Matteo a été adressé à la consultation interception pour une prise en charge ODF.
4.1. Première séance : prise de contact et situation initiale
Le premier rendez-vous en consultation interception orthodontique consiste tout d’abord à établir
un premier lien thérapeutique entre soignant, patient et parents. En effet, il s’agit d’une relation à 3
protagonistes où le praticien doit se positionner d’emblée en tant que professionnel de santé,
l’enfant doit comprendre l’intérêt du traitement pour lui-même et les parents encourager et veiller
au déroulement le plus efficace possible du traitement. Nous avons donc fait la connaissance de
Matteo pour la première fois. Il est venu accompagné de son grand-père.
La phase d’orthodontie précoce ne peut avoir lieu qu’une fois les risques parodontal et cariologique
maîtrisés, c’est-à-dire que l’hygiène bucco-dentaire doit être efficace, les lésions carieuses soignées
et les pulpotomies, coiffes pédodontiques et extractions nécessaires réalisées. Ainsi, l’enfant est
sensé s’être déjà familiarisé avec l’environnement du cabinet, sauf si aucun soin n’était nécessaire ;
dans ce cas, l’approche comportementale du premier rendez-vous prend une dimension d’autant
plus particulière.
Le praticien peut établir un premier contact en échangeant avec l’enfant, en lui posant des questions
sur son âge, sa classe, ses activités extrascolaires, ses frères et sœurs…
Matteo ayant été traité pendant plusieurs années au sein du service, il se sentait déjà à l’aise et
n’éprouvait aucune appréhension ni crainte.
45
4.1.1. Anamnèse
On établit ensuite l’anamnèse du patient qui comprend le motif de consultation, l’âge, l’historique
médical et dentaire, le contexte psychosocial et les doléances.
Le questionnaire médical (Annexe 1), préalablement rempli par l’accompagnant en salle d’attente,
est repris afin d’être averti d’une quelconque pathologie, allergie ou traitement de l’enfant. Il doit
être daté et signé par le responsable légal. Matteo ne présentait aucun problème de santé.
Les antécédents dentaires ont pu être parcourus grâce aux comptes-rendus de séances reflétant
l’historique dentaire de Matteo. Globalement, nous avons pu nous rendre compte que de nombreux
soins carieux principalement sous MEOPA avaient été réalisés.
4.1.2. Observation clinique
Elle est basée exclusivement sur l’orthopédie dento-faciale (puisque la parodontie et la cariologie ont
été réglées). Les étudiants annotent les informations sur la fiche d’observation ODF (Annexe 2) créée
à cet effet.
4.1.2.1. Examen exo-buccal
L’observation clinique commence par l’examen exo-buccal pour déceler les anomalies altérant
l’harmonie du visage et les fonctions de l’appareil masticateur.
On décrit l’aspect général puis nous nous concentrons progressivement vers la cavité buccale. On
regarde d’abord sa posture générale, la position de ses épaules, de son cou et de sa tête : Matteo
n’est pas voûté, il se tient bien droit.
Puis on analyse son visage de face et de profil.
De face, Matteo ne montre pas d’asymétrie faciale : la ligne bipupillaire et la ligne bicommissurale
(lignes vertes) sont parallèles entre elles et perpendiculaires à l’axe sagittal médian (ligne rouge).
Mais on remarque que les 3 étages de la face ne sont pas équilibrés. En effet, l’étage supérieur (entre
la racine des cheveux et la ligne biophryaque) et l’étage moyen (entre la ligne biophryaque et le point
sous-nasal) sont égaux mais l’étage inférieur (entre le point sous-nasal et le point du menton) est
augmenté.
On observe aussi une forme de visage plutôt ovale et un menton assez marqué.
Il ne présente pas de cernes particulièrement présents.
46
Figure 15 : Photographies exobuccales de Matteo de face
Source : Auteur
De profil, après avoir tracé deux lignes passant par la gabelle, la lèvre supérieure et le pogonion, on
note un profil légèrement convexe limite droit (lignes orange).
De même, les lignes tangentes au bord inférieur du nez et à la lèvre supérieure (lignes jaunes)
permettent d’objectiver un angle naso-labial ouvert (moyenne = 102° + 8°).
Figure 16 : Photographies exobuccales de Matteo de profil
Source : Auteur
47
Concernant la musculature péri-orale, on observe que Matteo présente une tonicité normale des
lèvres supérieure et inférieure avec une occlusion labiale non forcée au repos et un sillon labio-
mentonnier peu marqué. Ces éléments auraient pu présumer d’un surplomb important empêchant la
fermeture buccale.
Seul élément notable, il existe une certaine contracture des lèvres lors de la phase de déglutition
pouvant nous alerter sur une éventuelle déglutition primaire. Nous nous pencherons sur l’examen
des fonctions de Matteo un peu plus loin dans l’observation clinique.
On procède également à un examen des Articulations Temporo-Mandibulaires (ATM) et de la
musculature masticatrice. Pour ce faire, on ausculte et on palpe les articulations en statique et en
dynamique ainsi que les muscles masticateurs superficiels. Il n’est pas rare que les enfants souffrent
de douleurs musculaires ou de luxations discales réductibles. Une pathologie de l’ATM peut se
manifester par une gêne voire une douleur musculaire ou articulaire, une limitation de l’ouverture
buccale ou des translations, une déviation des trajets d’ouverture/fermeture ou encore par des
bruits articulaires (claquements, craquements). Il est admis que l’appareil manducateur présente une
certaine adaptabilité et que son atteinte ne justifie que rarement un traitement particulier mais son
examen ne doit pas être négligé pour autant.
On ne note aucune de ces anomalies chez Matteo.
Globalement, on peut conclure que Matteo a un visage harmonieux mais un sourire inesthétique de
part l’occlusion inversée antérieure visible.
4.1.2.2. Examen endobuccal
Vient ensuite l’examen endobuccal où nous étudions la denture et les tissus mous de la cavité orale.
En premier lieu, nous notons la formule dentaire : Matteo possède encore 11 dents temporaires (53,
54, 63, 64, 65, 73, 74, 75, 83, 84 et 85) et 12 dents permanentes (11, 12, 16, 21, 22, 26, 31, 32, 36, 41,
42 et 46) sont déjà présentes en bouche. La dent 55 a été extraite prématurément pour des raisons
carieuses.
On en déduit donc le stade de denture : Matteo est en établissement de denture adolescente (de
part la perte de 55).
Puis on procède à un examen dentaire : l’enfant ne présente pas de lésion carieuse ni d’usure
dentaire (érosion ou attrition).
48
Sur le plan parodontal, Matteo a un indice de plaque faible avec une hygiène satsfaisante ; on note
l’absence de tartre ou d’une quelconque inflammation gingivale. On relève aussi l’état des
muqueuses et la position des freins labiaux, jugaux et lingual et des brides.
Figure 17 : Photographies endobuccales de Matteo de face et de profil avant traitement
Source : Auteur
On se penche ensuite sur les relations des dents entre elles, tant au sein d’une même arcade
qu’entre les arcades maxillaire et mandibulaire.
Concernant les relations intra-arcades, on observe une forme parabolique de l’arcade maxillaire et
une forme en lyre de l’arcade mandibulaire.
49
Matteo ne présente pas de manque d’espace antérieur qui se serait manifesté par la présence
d’encombrements dentaires. On remarque même des diastèmes entre les incisives centrales
maxillaires et en avant de ses quatre canines temporaires.
Néanmoins, la perte prématurée de 55 a entraîné la version mésiale et donc la malposition de 16.
Une perte d’espace mésio-distale entre 54 et 16 est alors facilement objectivable.
On constate également des versions importantes : versions linguales de 74 et 84 et versions
vestibulaires de 75 et 85.
Pour ce qui est des relations inter-arcades, nous procédons méthodiquement dans chacun des 3 sens
de l’espace.
Dans le sens transversal :
Le maxillaire ne circonscrit pas bien la mandibule ; en effet les cuspides vestibulaires des molaires
maxillaires et mandibulaires sont en bout-à-bout dans les secteurs latéraux.
Les points inter-incisifs maxillaire et mandibulaire sont alignés.
On évalue aussi la correspondance des largeurs d’arcade entre le maxillaire et la mandibule à l’aide
d’un compas à pointe sèche. En denture temporaire, la distance entre les fossettes distales de 54 et
64 doit être la même que celle entre les cuspides disto-vestibulaires de 74 et 84. En denture mixte, la
distance entre les fossettes centrales de 16 et 26 doit être égale à celle entre les cuspides
vestibulaires de 36 et 46 ou bien les cuspides palatines de 16 et 26 doivent s’engrener dans les
fossettes centrales de 36 et 46. Ce n’est pas le cas pour Matteo qui présente une diminution de la
largeur de son arcade maxillaire.
Dans le sens sagittal (ou antéropostérieur) :
Dans le secteur antérieur, on met en évidence une occlusion inversée des dents 53/84 aux dents
22/73.
Puis on mesure le surplomb : normalement les incisives maxillaires doivent recouvrir les incisives
mandibulaires d’environ 2 mm dans le sens antéropostérieur. Dans le cas de Matteo, le surplomb est
négatif, c’est-à-dire que les incisives mandibulaires se trouvent à l’extérieur des incisives maxillaires ;
on est en présence d’une occlusion inversée antérieure.
On remarque que Matteo n’est pas en normocclusion canine ni à droite ni à gauche car les canines
temporaires mandibulaires sont en avant de plus d’une demi-cuspide par rapport aux canines
temporaires maxillaires. De plus, il est en classe II d’Angle molaire à droite et en classe III d’Angle
molaire à gauche.
50
Les rapports dento-dentaires dans le sens antéropostérieur sont appréciés par la classification
d’Angle.
La classe I est considérée comme la classe idéale et recherchée en orthodontie. La classe I canine
décrit la pointe cuspidienne de la canine maxillaire dans l’embrasure entre la canine et la première
prémolaire mandibulaires. La classe I molaire signifie que la cuspide mésio-vestibulaire de la
première molaire maxillaire vient s’appliquer dans le sillon vestibulaire de la première molaire
mandibulaire, en occlusion.
La classe II d’Angle est décrite par une mésiocclusion canine ou molaire supérieure et/ou une
distocclusion canine ou molaire inférieure. Elle comprend deux divisions en fonction de l’inclinaison
de l’axe des incisives centrales : la classe II1 avec une vestibulo-version et la classe II2 avec une
linguo-version.
La classe III d’Angle se caractérise par une distocclusion canine ou molaire supérieure et/ou une
mésiocclusion canine ou molaire inférieure.
En denture temporaire, on aurait observé les faces distales des deuxièmes molaires qui décrivent le
plan terminal dont la forme « marche mésiale » est la plus prédictive de l’établissement d’une classe
I d’Angle en denture adulte.
Dans le sens vertical (ou frontal) :
Malgré l’occlusion inversée antérieure, on peut dire que le recouvrement des dents mandibulaires
par les dents maxillaires est d’environ 2 mm. Cette valeur est dans la normalité, on ne relève donc
pas d’infraclusion (ou béance, recouvrement diminué) ni de supraclusion (recouvrement augmenté).
4.1.2.3. Examen fonctionnel
On note la présence ou non de dysfonctions, de parafonctions, de proglissements ou d’interférences
occlusales. Pour cela on observe les fonctions de ventilation, phonation, déglutition et mastication.
Concernant la présence de dysfonctions, on remarque une déglutition primaire chez Matteo car il a
tendance à avaler sa salive en interposant sa langue entre ses dents maxillaires et mandibulaires.
Matteo ne présentant pas d’anomalie anatomique empêchant une déglutition normale, sa
déglutition primaire devra donc être corrigée avant le début du traitement, sans quoi celui-ci
s’avérerait inefficace. C’est donc dès ce premier rendez-vous que l’on montre à Matteo les exercices
qu’il devra faire à la maison : s’entraîner à avaler des gorgées d’eau en positionnant bien sa langue
51
au palais et reproduire plusieurs fois par semaine les exercices du site Orthoplus. Si ces exercices ne
s’étaient pas avérés efficaces, nous nous serions sans doute tournés vers une prise en charge par un
orthophoniste ou un kinésithérapeute.
Dans la plupart des cas, une déglutition primaire est associée à une respiration buccale et/ou une
interposition linguale au repos et lors de l’élocution mais ce n’est pas le cas ici.
Pour ce qui est des parafonctions, Matteo n’en présente aucune.
La présence de verrous mécaniques doit aussi être relevée si elle existe.
Un verrou est un blocage qui, agissant sur le tiroir alvéolo-dentaire ou sur les bases osseuses, entrave
le déroulement normal de la croissance. Les blocages liés à des malpositions dentaires entraînent
une compensation de la part de la mandibule et la mettent dans une situation de contrainte qui
entrave les translations mandibulaires.
Concernant Matteo, l’occlusion inversée antérieure (proglissement mandibulaire) induit une
compression articulaire antérieure, des tensions sur les muscles propulseurs et une stimulation de la
croissance des condyles.
D’autres exemples fréquents tels qu’une prématurité au niveau des canines temporaires provoquant
une latéro-déviation ou qu’une supraclusion verrouillant la mandibule postérieurement et entraînant
des luxations discales, doivent aussi être corrigées.
4.1.3. Analyse comportementale
La personnalité de l’enfant et de ses parents peut fortement influencer le bon déroulement du
traitement. Un manque d’implication, de motivation ou un excès de stress peuvent nuire à l’avancée
du traitement alors que des parents et un enfant concernés et motivés présagent de meilleurs
résultats.
Parallèlement à cela, il est important d’évaluer la maturation psychologique de l’enfant. La
rééducation des dysfonctions et l’abandon des parafonctions notamment, doivent faire appel à un
processus cognitif volontaire et à la participation active de l’enfant. Le praticien doit adapter les
paramètres (durée, fréquence, précision, force…) des exercices qu’il prescrit en fonction de la
compréhension, de la dextérité et de la capacité de reproduction de l’enfant.
Concernant Matteo, il n’était pas motivé à commencer le traitement et refusait même que l’on
prenne des empreintes. Il a fallu le rassurer et l’encourager au fil des séances afin d’obtenir sa
participation.
52
Il ne faut pas hésiter à différer temporairement le traitement (rééducation ou port d’un dispositif)
lorsque des conditions favorables (bonne hygiène orale, maturité de l’enfant…) ne sont pas réunies.
Sinon le traitement conduira à un échec et les conséquences pourraient être pires que l’absence de
traitement.
4.1.4. Empreintes d’étude, photos et prescriptions radiographiques
Une fois l’observation clinique terminée, nous réalisons des photographies de Matteo (voir photos ci-
dessus). Les photos extra-orales du visage (de face, de profil et de 3/4, lèvres en occlusion et avec
sourire) s’effectuent debout la tête placée dans une position naturelle de repos, sur fond clair. Les
photos intra-orales (des arcades maxillaire et mandibulaire individuellement, en occlusion de face et
de chaque côté) se prennent au fauteuil à l’aide de miroirs et d’écarteurs. Ces clichés nous serviront
à archiver la situation clinique avant traitement et nous pourrons les consulter à chaque rendez-vous
pour se rendre compte des changements évolutifs grâce au traitement.
Une feuille d’autorisation de prise de vues (Annexe 3) a été remplie, datée et signée dans la séance
par le grand-père de Matteo.
Des empreintes d’études maxillaire et mandibulaire à l’alginate sont aussi réalisées à l’aide de porte-
empreintes. Elles sont ensuite envoyées au prothésiste pour être coulées. Les modèles d’études
obtenus permettent une analyse plus aisée de l’occlusion de Matteo et également de garder une
trace de la situation initiale sur modèles en plâtre.
Enfin, nous prescrivons une radiographie panoramique ainsi qu’une téléradiographie de profil, si un
doute subsiste sur la possible origine osseuse de la malocclusion. Cette vérification s’effectuera avec
le tracé des angles orthodontiques sur la téléradiographie.
Matteo devra avoir réalisé ces 2 clichés et les rapporter au prochain rendez-vous.
4.2. Deuxième séance : synthèse diagnostique et plan de traitement
Ce rendez-vous consiste tout d’abord à un travail de synthèse de la part des étudiants.
Nous réceptionnons la radiographie panoramique et la téléradiographie de profil que Matteo a
réalisé depuis notre dernier rendez-vous ainsi que les modèles d’étude que le laboratoire nous a
livré.
53
Nous contrôlons également si Matteo fait bien les exercices de déglutition conseillés la dernière fois ;
en effet la langue se positionne mieux lorsqu’il avale sa salive mais il doit encore continuer de
s’entraîner.
4.2.1. Analyse de la radiographie panoramique
Figure 18 : Radiographie panoramique de Matteo avant traitement
Source : Auteur
La radiographie panoramique donne une vue d’ensemble et doit comprendre l’intégralité des
arcades dentaires, des structures alvéolaires, des ATM et de la mandibule.
Nous commençons par évaluer le statut dentaire de Matteo en comptant les dents permanentes ;
qu’elles soient déjà sur arcade ou qu’elles n’aient pas encore fait leur éruption, Matteo a bien 28
dents définitives (les dents de sagesse ne sont pas encore objectivables sur la radio ou seront
absentes) et ne présente donc pas d’agénésie ni de dent surnuméraire.
On observe également les trajets d’éruption des dents permanentes qui peuvent être contrariés ou
déviés, comme c’est le cas secteur 1, par manque de place sur l’arcade. En effet, la mésialisation de
16 a fermé l’espace nécessaire à la mise en place correcte de 13, 14 et 15.
L’édification radiculaire des dents permanentes de Matteo ne présente pas d’anomalie particulière
(type résorption radiculaire par exemple). Et enfin, on regarde les stades de rhizalyse des dents
temporaires encore sur arcade : 54, 64, 65, 74, 75, 84 et 85 sont en rhizalyse terminale.
54
4.2.2. Analyse céphalométrique de la téléradiographie de profil
La téléradiographie de profil permet d’objectiver les structures crâniennes, faciales, dentaires et
rachidiennes dans le sens sagittal et dans le sens vertical mais ne donne aucune information sur le
sens transversal.
Positionnement des points :
- Point S : centre estimé de la selle turcique
- Point N : point le plus antérieur du bord supérieur de la suture fronto-nasale
- Point A (sous-épineux) : point le plus postérieur de la concavité antérieure du procès
alvéolaire supérieur, situé sous l’épine nasale antérieure.
- Point B (sous-mentonnier) : point le plus postérieur de la concavité de la zone antérieure de la
symphyse mandibulaire
- Point Po (porion) : point le plus haut et le plus en avant du conduit auditif externe
- Point Or (sous-orbitaire) : point le plus déclive du rebord orbitaire inférieur.
Tracé des plans et lignes :
- Plan de Francfort : passe par les points Po et Or (horizontal dans le port normal de la tête)
- Plan mandibulaire : tangent à l’image de la symphyse et à la région de l’angle mandibulaire
- Ligne SN : schématise la base du crâne et est utilisé comme plan de référence
- Ligne NA : situe la position antéropostérieure du maxillaire
- Ligne NB : situe la position antéropostérieure de la mandibule.
55
Figure 19 : Téléradiographie de profil de Matteo avec points céphalométriques
Source : Auteur
Diagnostic squelettique sagittal : Analyse de DOWNS et classification de BALLARD
Elles permettent d’étudier la position du maxillaire et de la mandibule par rapport à la base du crâne
ainsi que les relations entre ces bases osseuses dans le sens sagittal.
56
Figure 20 : Téléradiographie de profil de Matteo avec tracé de l'angle ANB
Source : Auteur
Concernant Matteo, on mesure :
- Angle SNA = 75° (valeur moyenne : 83° + 3°)
- Angle SNB = 77° (valeur moyenne : 80° + 3°)
- Angle ANB = angle SNA – angle SNB = -2° (valeur moyenne = 3° + 10°).
Analyse de DOWNS :
L’angle SNA est en-dessous des valeurs moyennes donc le maxillaire est en retrait par rapport à la
base du crâne. L’angle SNB est dans les normes, la mandibule a une bonne position par rapport à la
base du crâne. Enfin, l’angle ANB est diminué.
On en déduit qu’il existe un décalage des bases osseuses avec un maxillaire en retrait par rapport à la
mandibule : il s’agit d’une rétrognathie maxillaire.
57
Classification de BALLARD :
Statistiquement, un individu dont les relations des basses osseuses sont considérées dans les normes
présente un angle ANB compris entre en 1° et 5° (classe I squelettique). Concernant Matteo, la valeur
de l’angle ANB est inférieur à cette fourchette, il s’agit d’une classe III squelettique.
Diagnostic squelettique vertical : Analyse de TWEED et classification de ROCKETTS
Elles permettent de donner la typologie faciale.
L’angle FMA correspond à l’angle formé entre le plan de Francfort et le plan mandibulaire.
Figure 21 : Téléradiographie de profil avec tracé des plans mandibulaire et de Francfort
Source : Auteur
Dans le cas de Matteo, on mesure :
- Angle FMA = 22° (valeur moyenne : 25° + 3°)
La valeur de l’angle FMA est compris dans la moyenne ; son profil est classé normodivergent.
58
Si la valeur de l’angle FMA est strictement inférieure à 22°, le profil est dit hypodivergent (selon
TWEED) avec une croissance à tendance brachy-faciale (selon ROCKETTS). La croissance mandibulaire
est à tendance horizontale avec un étage inférieur diminué et on observe généralement une face
courte.
Si la valeur de l’angle FMA est strictement supérieure à 28°, le profil est dit hyperdivergent (selon
TWEED) avec une croissance à tendance dolicho-faciale (selon ROCKETTS). La croissance
mandibulaire est à tendance verticale avec un étage inférieur augmenté et on observe généralement
une face longue.
Diagnostic dento-alvéolaire :
Figure 22 : Téléradiographie de profil avec tracé des angles I/F et IMPA
Source : Auteur
Inclinaison de l’incisive maxillaire :
On mesure l’angle I/F formé par le plan de Francfort et l’axe de l’incisive centrale maxillaire.
Angle I/F = 118° (valeur moyenne = 107° + 3°)
La valeur de cet angle est augmentée, il existe une proalvéolie maxillaire.
59
Inclinaison de l’incisive mandibulaire :
On mesure l’angle IMPA formé par le plan mandibulaire et l’axe de l’incisive centrale mandibulaire.
Angle IMPA = 105° (valeur moyenne = 90° + 3°)
La valeur de cet angle est augmentée, il existe une proalvéolie mandibulaire.
Matteo présente donc une biproalvéolie antérieure.
4.2.3. Analyse des modèles d’étude
Les modèles d’étude coulés par le laboratoire nous permettent d’examiner plus facilement la
situation clinique de la bouche de Matteo.
En effet, on pourra observer les procès alvéolaires, les malpositions, versions ou rotations dentaires
et les structures muqueuses. On vérifiera aussi, à l’aide d’un compas à pointe sèche, les mesures du
surplomb, du recouvrement, de la correspondance des largeurs d’arcades et de l’espace disponible
pour l’éruption des dents permanentes.
Les modèles permettent également d’évaluer une dysharmonie dento-maxillaire (disproportion entre
les diamètres mésio-distaux des dents permanentes et le périmètre des arcades alvéolaires) par
défaut (microdontie) ou par excès (entraînant un encombrement, une dystopie, une rotation, une
rhizalyse…), qui est souvent transitoire et normale quand inférieure à 2-3 mm. De même pour une
dysharmonie dento-dentaire (disproportion entre les diamètres mésio-distaux des dents maxillaires
et mandibulaires). Ces mesures se font à l’aide d’un fil de laiton.
L’analyse de l’occlusion peut également se faire de plusieurs points de vue (par l’avant, par les côtés,
par l’arrière) et permet même d’avoir une vision linguale et palatine des dents en occlusion, chose
impossible en clinique.
De plus, il est possible d’imaginer et de tracer le contour du système d’appareillage que l’on prévoit
de mettre en place. On fait l’évaluation de la faisabilité du traitement de Matteo. Ce tracé guidera
donc le prothésiste dans la réalisation de l’appareil.
Les modèles en plâtre laissent ainsi une trace de la situation initiale avant traitement et donc un
objet de comparaison.
60
Figure 23 : Photographies des modèles d'étude en vues intra-arcades et inter-arcades
Source : Auteur
4.2.4. Synthèse diagnostic et plan de traitement
A partir de tous ces supports, nous pouvons alors rédiger une synthèse diagnostique ODF (Annexe 4)
sur les plans dentaire, squelettique, fonctionnel et esthétique ainsi qu’établir un plan de traitement
(Annexe 5).
Après concertations au sein de l’équipe d’interception, nous avons décidé de mettre en place, au
maxillaire, une plaque de Hawley avec des plans de surélévation postérieurs, un vérin médian, un
vérin distaleur de 16 et des ressorts antérieurs en « Z » sur 11, 12, 21 et 22 et à la mandibule, un
mainteneur d’espace type arc lingual.
Pour le maxillaire, nous avons hésité avec un masque de Delaire mais par peur d’un manque de
compliance de la part de Matteo, nous nous sommes tournés vers un dispositif moins contraignant.
Un Quad Hélix n’a pas été envisagé car, à l’aide de bagues scellées sur 16 et 26, il n’aurait servi qu’à
faire une expansion transversale du maxillaire alors qu’on a aussi besoin de distaler 16 et passer
l’occlusion inversée antérieure.
61
Donc seule la plaque de Hawley pouvait remplir tous ces objectifs à la fois.
Le vérin médian permettra de réaliser une expansion transversale progressive du maxillaire pour
permettre d’augmenter le surplomb latéral. Le vérin distaleur servira à replacer pas à pas 16 dans
une position plus distale pour laisser la place nécessaire à l’éruption des prémolaires 14 et 15. Les
ressors antérieurs en « Z » vont vestibuler 11, 12, 21 et 22 ; associés aux plans de surélévation
postérieurs, les dents antérieures maxillaires auront alors la liberté de passer au-dessus et en avant
des incisives mandibulaires.
Pour l’arcade mandibulaire, les extractions de 74, 75, 84 et 85 s’avéraient indispensables car leur
orientation respective n’aurait pas permis le rétablissement d’une occlusion correcte. Après
cicatrisation de ces avulsions, un arc lingual avec bagues scellées au Fugi + sur 36 et 46 sera mis en
place pour maintenir le périmètre de l’arcade mandibulaire. Les espaces mésio-distaux entre 73-36
et 83-46 étant conservés, les prémolaires mandibulaires disposeront de la place nécessaire pour leur
éruption.
Pour rappel, lorsqu’on intervient en interception orthodontique, on s’occupe d’abord de corriger le
sens transversal puis le sens vertical et enfin le sens antéropostérieur. Cette chronologie de
traitement est primordiale pour ne pas modifié un sens déjà corrigé en en traitant un autre.
4.2.5. Consentement de soins, empreintes primaires et Demande d’Entente Préalable
(DEP)
Viennent alors les explications délivrées à l’enfant, Matteo et à son accompagnant, toujours son
grand-père en l’occurrence. Nous explicitons le diagnostic de la malocclusion, le plan de traitement
établi, l’appareillage choisi de mettre en place et donnons un ordre d’idée de la durée du traitement.
Le consentement de soin (Annexe 5) est alors rempli, approuvé et signé par le grand-père de Matteo
pour pouvoir débuter les soins.
De nouvelles empreintes maxillaire et mandibulaire à l’alginate sont réalisées. Elles vont permettre
d’obtenir des modèles de travail après coulée par le laboratoire. Le prothésiste pourra réaliser les
appareillages demandés sur ces modèles d’après les consignes indiquées sur la feuille de laboratoire
(Annexe 6) et les tracés réalisés sur les modèles d’études. Pour l’empreinte de l’arc lingual, on aura
choisi la taille des bagues métalliques de 36 et 46 au préalable et elles seront emportées ou
repositionnées dans l’empreinte.
62
Enfin, nous remplissons une Demande d’Entente Préalable (DEP) (Annexe 7). Elle sera remise à la
caisse du service pour être ensuite envoyée à la caisse d’Assurance Maladie du patient.
Les traitements d’orthodontie ou d’orthopédie dento-faciale (ODF) sont pris en charge par
l’Assurance Maladie sous réserve d’obtenir l’accord préalable de la caisse d’Assurance Maladie et s’ils
sont commencés avant le 16ème anniversaire.
En cas de refus, celle-ci nous adresse sous 15 jours une notification indiquant les motifs du refus
médical ou administratif. Au-delà de 15 jours, si on ne reçoit pas de réponse, on peut considérer que
la demande a été acceptée.
Cet accord est valable 6 mois. Nous devons donc débuter les soins dans les 6 mois qui suivent cet
accord. Au-delà, les frais ne seront pas pris en charge. Une nouvelle DEP doit donc être faite tous les
6 mois.
Concernant les codifications à effectuer avant le début du traitement de Matteo, nous devons coter
un TO20 et un TO90.
Le TO20 regroupe le TO5, qui correspond au bilan ODF, et le TO15, rassemblant la réalisation de
radios, de photos et de moulages. La prise en charge de ce TO20 par la caisse d’Assurance Maladie
est de 70 % soit 30,10 euros. Il ne peut être codifié qu’une seule fois par praticien.
Le TO90 correspond à un semestre de traitement d’orthodontie ou d’ODF au cours de la vie de
l’enfant. Il est remboursé de 193,50 euros par l’Assurance Maladie, le reste à charge pouvant être
remboursé partiellement ou totalement par la mutuelle ou l’assurance complémentaire du patient.
Le remboursement se fait par période de 6 mois et à terme de ces 6 mois. Un patient a droit à 6
semestres de traitement actif remboursés par l’Assurance Maladie avant 16 ans (le semestre devant
être côté avant la date d’anniversaire des 16 ans pour pouvoir être remboursé) puis à 2 ans de
contention. Une seule exception existe lorsqu’un traitement associe la chirurgie et l’orthodontie ;
dans ce cas la limite peut être dépassée et un semestre de traitement orthodontique est pris en
charge par la caisse d’Assurance Maladie.
En pratique hospitalière, pour ne pas faire perdre de semestre actif au patient, nous ne mettons
jamais en place plus d’un seul semestre de traitement interceptif. En effet, cela représenterait une
perte de chance pour le patient si un traitement orthodontique s’avérerait nécessaire à l’adolescence
car les semestres ne seraient alors plus remboursés.
63
4.3. Troisième séance : la pose des appareillages
Quelques jours avant le troisième rendez-vous de Matteo, nous réceptionnons la plaque de Hawley
et l’arc lingual en provenance du laboratoire. Nous vérifions leur conformité aux consignes de
conception et leur adaptation sur les modèles en plâtre.
4.3.1. Essai et pose des appareils
Le jour du rendez-vous, nous contrôlons une nouvelle fois la déglutition de Matteo ; il ne persiste
plus de déglutition primaire, Matteo a bien continué ses exercices et il avale désormais sa salive de
façon physiologique.
Nous essayons donc les deux appareils en bouche.
La plaque maxillaire épouse bien le palais, les deux vérins médian et distaleur sont bien positionnés,
les plans de surélévation postérieurs ne sont pas trop épais et les ressorts en « Z » se trouvent bien
en regard de chaque incisive maxillaire. La plaque est donc posée sans qu’aucun des vérins ou des
ressorts ne soient activés. Seuls les crochets d’Adam sont activés si la plaque n’est pas assez
rétentive. Matteo restera avec un appareil passif durant une semaine, le temps de s’habituer à ce
nouveau dispositif dans un premier temps.
L’adaptation de l’arc lingual est vérifiée : les bagues métalliques doivent bien sertir 36 et 46, l’arc doit
avoir la bonne circonférence de l’arcade mandibulaire pour permettre le maintien de l’espace et la
partie métallique en regard du bloc incisivo-canin mandibulaire doit être en contact avec le tiers
cervical des dents sans interférer avec la gencive. Ce dispositif doit rester passif. Les bagues de l’arc
lingual sont alors scellées au Fugi +.
Nous prenons également des photos endo-buccales des appareils le jour de la pose.
Figure 24 : Photographies intra-buccales de Matteo avec la plaque de Hawley et l'arc lingual en bouche le jour de la pose
64
Source : Auteur
4.3.2. Explications délivrées au patient et à l’accompagnant :
Après la pose des dispositifs, nous prodiguons à Matteo et son grand-père les conseils de port et
d’entretien : la technique d’insertion et de désinsertion, la durée de port par jour et le nettoyage.
Sans oublier d’encourager de nouveau Matteo à une hygiène rigoureuse, et de sa bouche et de ses
nouveaux appareils. Il est primordial de responsabiliser l’enfant et de faire en sorte que les parents
aient le même discours que nous pour que le traitement soit le plus efficace et donc le plus rapide
possible.
Nous redonnons un prochain rendez-vous à une semaine pour les explications quant aux activations.
4.4. Quatrième séance : l’activation
Nous revoyons Matteo une semaine après la pose de ses appareils : il dit s’être bien habitué et avoir
porté sa plaque maxillaire toute la journée. L’hygiène buccale et le nettoyage des dispositifs sont
bons.
Nous expliquons alors à Matteo et son grand-père les consignes pour l’activation des vérins : elle doit
se faire 2 fois par semaine (Matteo choisit le mardi et le samedi), à l’aide d’une petite clé métallique
à insérer dans les vérins et à tourner.
Ce jour-là, c’est nous qui activons les deux vérins pour leur faire la démonstration. Les ressorts en
« Z » sont également activés.
Le premier rendez-vous de contrôle est convenu à 15 jours.
65
4.5 Les rendez-vous de contrôle
L’interception orthodontique nécessite un suivi régulier après la mise en place d’appareillages.
Les rendez-vous de contrôle de Matteo ont été instaurés toutes les 6 semaines en moyenne.
A chaque séance, on contrôle l’hygiène, la motivation et la coopération de Matteo et de sa famille,
ainsi que les effets de l’appareil. Pour ce faire, on prend régulièrement des photos et on les compare
à celles des séances précédentes. Les modèles d’études de la situation initiale peuvent aussi nous
être utiles.
On réalisera également l’activation des ressorts antérieurs (jusqu’au passage de l’occlusion inversée
antérieure). Ces séances de suivi servent donc aussi aux activations de l’appareil si celles-ci doivent
être réalisées par le praticien (activation d’un Quad Hélix par exemple).
Au bout de 2 mois de traitement actif, l’expansion transversale réalisée s’est avérée suffisante ; les
largeurs d’arcade maxillaire et mandibulaire correspondaient et des surplombs latéraux avaient bien
été obtenus. On a réalisé une légère sur-correction transversale pour anticiper une possible récidive.
L’activation n’étant plus nécessaire, on introduit donc du composite fluide dans le vérin médian de la
plaque pour le bloquer.
Au bout de 8 mois et demi, le déplacement distal de 16 s’est avéré suffisant pour laisser place à
l’éruption de 14 et 15. On arrête donc l’activation et on injecte encore une fois du composite fluide
dans le vérin distaleur.
Au bout de 10 mois, l’occlusion inversée antérieure était corrigée. Les plans de surélévation
postérieurs ont donc été fraisés pour être diminués.
Ces deux dernières durées peuvent paraître longues mais Matteo a perdu sa plaque à deux reprises
durant cette période et il a donc été nécessaire de la refaire à chaque fois.
Le traitement actif est terminé ; nous réalisons donc les photos de fin de traitement exo et
endobuccales.
66
Figure 25 : Photographies exobuccales et endobuccales de Matteo de face et de profil en fin de traitement
Source : Auteur
Nous sommes très satisfaits des résultats obtenus pour Matteo.
La plaque de Hawley a permis une expansion transversale pour obtenir des surplombs latéraux
suffisants et une largeur adéaquate des arcades maxillaire et mandibulaire. De la place pour
l’éruption de 14 et 15 a été faite de part la distalisation de 16 tout en corrigeant donc la classe II
d’Angle molaire droite en classe I. Un surplomb antérieur positif est obtenu même si on observe une
légère biproalvéolie. Persiste également une légère classe III molaire gauche et toujours une absence
de normocclusion canine droite et gauche de part un bloc incisivo-canin mandibulaire en avant.
67
On peut espérer que ces anomalies minimes se règlent lors de la mise en place des dents
permanentes. Si ce n’est pas le cas, Matteo pourra toujours bénéficier d’un traitement
orthodontique à l’adolescence mais, dans tous les cas, la chirurgie orthognathique a été évitée.
L’arc lingual est toujours en bonne et due forme et restera en place jusqu’à l’éruption des
prémolaires mandibulaires.
Sur le plan fonctionnel, les exercices de déglutition à la maison ont payé puisque la déglutition
primaire de Matteo n’est plus présente.
Esthétiquement, on remarque que Matteo a un sourire plus harmonieux grâce à l’occlusion inversée
antérieure qui a été corrigée.
On décide de garder la plaque de Hawley en contention pendant 6 mois minimum sans qu’aucun des
vérins ni des ressorts ne soient plus activés pour s’assurer de la stabilité des résultats.
4.6. Contention et suivi
Pour Matteo, les rendez-vous de suivi sont programmés tous les 3 mois en moyenne. On contrôle à
chaque séance que Matteo garde une bonne hygiène et qu’il porte toujours sa plaque en contention
de façon assidue.
Au bout de 7 mois de contention, il n’est plus nécessaire que Matteo porte sa plaque maxillaire ; les
résultats sont stabilisés.
Nous continuons néanmoins de suivre Matteo tous les 4 à 6 mois pour s’assurer du maintien des
résultats au maxillaire, ou déceler une éventuelle récidive, et pour contrôler l’intégrité de l’arc lingual
à la mandibule. Nous profitons aussi de ces rendez-vous pour faire un contrôle régulier de l’hygiène
et de l’apparition d’éventuelles lésions carieuses.
Pour ce qui est des codifications, nous devons coter des TO5 lorsque l’appareil est gardé en
contention et que l’on effectue des contrôles réguliers. Deux TO5 maximum peuvent être codifiés par
semestre. Le TO5 correspond à une période dite de « surveillance ». Cette période est souvent
nécessaire après une première phase de traitement en attendant la mise en place des dents
permanentes. Ils sont remboursés à 70% soit 15,05 euros par semestre (toujours hors participation
de la mutuelle du patient).
Aujourd’hui Matteo a 10 ans, nous l’avons adressé à un orthodontiste pour un éventuel traitement
multi-attaches à l’adolescence et il est suivi régulièrement au sein du service Charles Foix pour des
contrôles carieux.
68
Conclusion
D’après notre étude de la consultation interception orthodontique sur l’année 2015, nous avons pu
observer que les malocclusions et les habitudes déformantes des patients de l’hôpital Charles Foix
sont représentatives des populations des études épidémiologiques.
D’autre part, on a constaté que les traitements mis en place sont conformes aux recommandations
actuelles de bonnes pratiques délivrées dans la littérature notamment de la part de la HAS.
Seule la rééducation est encore trop peu prescrite lorsqu’elle est nécessaire.
Ce bilan nous permet aussi de proposer des améliorations à apporter à la consultation interception
pour envisager des perspectives d’évolution. Il serait intéressant de faire des bilans annuels pour
toujours mieux adapter et améliorer le service de soins et l’efficacité de la prise en charge.
Pour cela, les étudiants doivent être toujours plus exigeants quant à la traçabilité des informations et
à la tenue des dossiers ; trop de données intéressantes sont encore « non renseignées ».
Cette thèse met aussi en évidence le rôle prépondérant des dysfonctions et parafonctions dans la
survenue et l’aggravation des malocclusions chez l’enfant. En découle donc logiquement que leur
traitement permet aussi le rétablissement des fonctions physiologiques, d’une direction de
croissance harmonieuse et d’une occlusion de convenance.
Une politique de santé publique concernant le dépistage précoce des malocclusions mais surtout des
dysfonctions et parafonctions serait d’un réel intérêt. Elle pourrait passer par une éducation des
pédiatres à ce genre d’examen, un dépistage ODF dans les écoles en même temps qu’a lieu le
dépistage carieux ou encore un alinéa « ODF » sur les feuilles de Bilan Bucco-Dentaire (BBD).
En effet, notre étude montre que la moyenne d’âge de la première consultation ODF est de 7 ans,
après le début de l’éruption des premières dents permanentes donc un peu tard.
Même si l’interception précoce est de plus en plus décrite dans la littérature et pratiquée par les
orthodontistes, encore trop peu d’omnipraticiens ne sont formés au dépistage précoce et aux
traitements des troubles ODF. Plus d’études à haut niveau de preuves seraient donc nécessaires pour
rendre accessibles et fiables les recommandations cliniques.
69
Bibliographie
Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. « Indications de l’orthopédie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez l’enfant et l’adolescent ». ANAES, 2002. https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/orthodontie_rap.pdf.
Agostino, P., A. Signori, A. Silvestrini-Biavati, J. Harrison, et P. Riley. « Orthodontic treatment for posterior crossbites ». Cochrane database of systematics reviews, 2014. doi:10.1002/14651858.CD000979.pub2.
Dann, C., C. Phillips, H. L. Broder, et J. F. Tulloch. « Self-concept, class II malocclusion, and early treatment ». The angle orthodontist 65, no 6 (1995): 411‑16. doi:10.1043/0003-3219(1995)065<0411:SCIMAE>2.0.CO;2.
Daskalogiannakis, J. « Orthopédie ». Glossaire des termes d’orthodontie. Berlin: Quintessence Publ. Group, 2002.
Dimberg, L., B. Lennartsson, K. Arnrup, et L. Bondemark. « Prevalence and change of malocclusions from primary to early permanent dentition : a longitudinal study ». The angle orthodontist 85, no 5 (2015): 728‑34. doi:10.2319/080414-542.1.
Finlay, J. A., et A. Richardson. « Outcome prediction in open bite cases ». European journal of orthodontics 17, no 6 (1995): 519‑23.
Fleming, Ps. « Timing orthodontic treatment: early or late? » Australian Dental Journal 62 (2017): 11‑19. doi:10.1111/adj.12474.
Góis, E., M. Vale, S. Paiva, M. Abreu, J. Serra-Negra, et I. Pordeus. « Incidence of malocclusion between primary and mixed dentitions among Brazilian children : a 5-year longitudinal study ». The angle orthodontist 82, no 3 (2012): 495‑500. doi:10.2319/033011-230.1.
Grippaudo, C., F. Pantanali, E. Paolantonio, R. Saulle, G. Latorre, et R. Deli. « Orthodontic treatment timing in growing patients ». European journal of pediatric dentistry 14 (2013): 231–236.
Hermanson, H., J. Kurol, et A. Rönnerman. « Treatment of unilateral posterior crossbite with quad-helix and removable plates. A retrospective study ». European journal of orthodontics 7, no 2 (1985): 97‑102.
Kania, M. J., S. D. Keeling, S. P. McGorray, T. T. Wheeler, et G. J. King. « Risk factors associated with incisor injury in elementary school children ». The angle orthodontist 66, no 6 (1996): 423‑32. doi:10.1043/0003-3219(1996)066<0423:RFAWII>2.3.CO;2.
Kennedy, D., et M. Osepchook. « Unilateral posterior crossbite with mandibular shift : a review ». Journal-canadian dental association 71, no 8 (2005): 569.
King, G. J., T. T. Wheeler, S. P. McGorray, L. S. Aiosa, R. M. Bloom, et M. G. Taylor. « Orthodontists’ perceptions of the impact of phase 1 treatment for class II malocclusion on phase 2 needs ». Journal of dental research 78, no 11 (1999): 1745‑53. doi:10.1177/00220345990780111201.
Klocke, A., R. Nanda, et B. Kahl-Nieke. « Anterior open bite in the deciduous dentition: longitudinal follow-up and craniofacial growth considerations ». American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics 122, no 4 (2002): 353‑58.
Lautrou, A., et A. Salvadori. « Growth and choices in orthopedic or orthodontic therapy ». L’orthodontie francaise 71, no 4 (2000): 325‑34.
Lindner, A. « Longitudinal study on the effect of early interceptive treatment in 4-year-old children with unilateral cross-bite ». Scandinavian journal of dental research 97, no 5 (1989): 432‑38.
Nguyen, Q. V., P. D. Bezemer, L. Habets, et B. Prahl-Andersen. « A systematic review of the relationship between overjet size and traumatic dental injuries ». European journal of orthodontics 21, no 5 (1999): 503‑15.
Patti, A., et G. Perrier D’Arc. Les traitements orthodontiques précoces. Paris: Quintessence Internationnal, 2003.
70
Petrén, S., L. Bondemark, et B. Söderfeldt. « A systematic review concerning early orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite ». The angle orthodontist 73, no 5 (2003): 588–596.
Phelan, A., L. Franchi, T. Baccetti, M. Darendeliler, et J. McNamara. « Longitudinal growth changes in subjects with open-bite tendency : a retrospective study ». American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics 145, no 1 (2014): 28‑35. doi:10.1016/j.ajodo.2013.09.013.
Ranta, R. « Treatment of unilateral posterior crossbite: comparison of the quad-helix and removable plate ». ASDC journal of dentistry for children 55, no 2 (1988): 102‑4.
Shaw, W. C., S. C. Meek, et D. S. Jones. « Nicknames, teasing, harassment and the salience of dental features among school children ». British journal of orthodontics 7, no 2 (1980): 75‑80.
Stahl, F., et R. Grabowski. « Orthodontic findings in the deciduous and early mixed dentition ? Inferences for a preventive strategy ». Journal of orofacial orthopedics 64, no 6 (2003): 401‑16. doi:10.1007/s00056-003-0313-8.
Sunnak, R., A. Johal, et P. Fleming. « Is orthodontics prior to 11 years of age evidence-based ? A systematic review and meta-analysis ». Journal of dentistry 43, no 5 (2015): 477‑86. doi:10.1016/j.jdent.2015.02.003.
Tulloch, J. F., C. Phillips, G. Koch, et W. R. Proffit. « The effect of early intervention on skeletal pattern in class II malocclusion : a randomized clinical trial ». American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics 111, no 4 (1997): 391‑400.
Urzal, V., A-C Braga, et A-P Ferreira. « The prevalence of anterior open bite in portuguese children during deciduous and mixed dentition – correlations for a prevention strategy ». International orthodontics 11, no 1 (2013): 93‑103. doi:10.1016/j.ortho.2012.12.001.
Warren, J., S. Bishara, K. Steinbock, T. Yonezu, et A. Nowak. « Effects of oral habits’ duration on dental characteristics in the primary dentition ». The journal of the american dental association 132, no 12 (2001): 1685‑93. doi:10.14219/jada.archive.2001.0121.
Worms, F. W., L. H. Meskin, et R. J. Isaacson. « Open-bite ». American journal of orthodontics 59, no 6 (1971): 589‑95.
Zardetto, C., C. Rodrigues, et F. Stefani. « Effects of different pacifiers on the primary dentition and oral myofunctional strutures of preschool children ». Pediatric dentistry 24, no 6 (2002): 552‑60.
71
Table des figures
Figure 1 : Recrutement des patients de la consultation interception................................................... 18
Figure 2 : Répartition des âges des patients au moment du premier rendez-vous en consultation
interception ........................................................................................................................................... 19
Figure 3 : Recensement des habitudes déformantes au sein des enfants de la consultation
interception ........................................................................................................................................... 20
Figure 4 : Proportion des différents types de dysfonctions .................................................................. 20
Figure 5 : Proportion des différents types de parafonctions ................................................................ 21
Figure 6 : Prescription d'une rééducation oro-faciale chez les enfants de la consultation interception
............................................................................................................................................................... 22
Figure 7 : Type de rééducation oro-faciale prescrite chez les enfants atteints d'habitudes
déformantes .......................................................................................................................................... 22
Figure 8 : Proportion des différentes anomalies dento-squelettiques chez les enfants de la
consultation interception ...................................................................................................................... 24
Figure 9 : Choix de l'appareillage pour le traitement des anomalies du sens transversal .................... 25
Figure 10 : Choix de l'appareillage pour le traitement des anomalies du sens sagittal ........................ 26
Figure 11 : Choix de l'appareillage pour le traitement des anomalies du sens vertical ........................ 27
Figure 12 : Mainteneurs d'espace ......................................................................................................... 28
Figure 13 : Durées de traitements (en mois) ......................................................................................... 29
Figure 14 : Suivi ..................................................................................................................................... 30
Figure 15 : Photographies exobuccales de Matteo de face .................................................................. 46
Figure 16 : Photographies exobuccales de Matteo de profil ................................................................ 46
Figure 17 : Photographies endobuccales de Matteo de face et de profil avant traitement ................. 48
Figure 18 : Radiographie panoramique de Matteo avant traitement ................................................... 53
Figure 19 : Téléradiographie de profil de Matteo avec points céphalométriques ................................ 55
Figure 20 : Téléradiographie de profil de Matteo avec tracé de l'angle ANB ....................................... 56
Figure 21 : Téléradiographie de profil avec tracé des plans mandibulaire et de Francfort .................. 57
Figure 22 : Téléradiographie de profil avec tracé des angles I/F et IMPA ............................................. 58
Figure 23 : Photographies des modèles d'étude en vues intra-arcades et inter-arcades ..................... 60
Figure 24 : Photographies intra-buccales de Matteo avec la plaque de Hawley et l'arc lingual en
bouche le jour de la pose ...................................................................................................................... 63
72
Figure 25 : Photographies exobuccales et endobuccales de Matteo de face et de profil en fin de
traitement ............................................................................................................................................. 66
73
Annexes
Annexe 1
74
Annexe 2
75
Annexe 3
76
Annexe 4
77
Annexe 5
78
Annexe 6
79
Annexe 7
Vu, le Directeur de thèse
Docteur Aurélie MARCEL
Vu, le Doyen de la Faculté de Chirurgie dentaire
de l’Université Paris Descartes
Professeur Louis MAMAN
Vu, le Président de l’Université Paris Descartes
Professeur Frédéric DARDEL
Pour le Président et par délégation,
Le Doyen Louis MAMAN
Bilan et perspectives de la consultation d’interception orthodontique précoce du service d’odontologie de l’hôpital Charles
Fois après 1 an d’existence
Résumé :
L’interception orthodontique précoce occupe une place de plus en plus importante au sein de
l’orthopédie dento-faciale aux vues des intérêts qu’elle présente lorsqu’elle est instaurée à un
moment propice chez l’enfant. Des recommandations de la Haute Autorité de Santé ont été rédigées
à ce sujet en 2002.
La mise en place de la consultation interception orthodontique précoce au sein du service
d’odontologie de l’hôpital Charles Foix a donc trouvé tout son intérêt.
Cette thèse a pour principal but de faire l’étude de plusieurs paramètres concernant la population,
les anomalies dento-squelettiques et les traitements rencontrés au sein de cette consultation durant
l’année 2015.
A partir de là, une synthèse des connaissances actuelles de la science à partir de recherches dans la
littérature a été réalisée afin d’émettre des pistes quant à la prise en charge optimale des
dysmorphoses dento-maxillaires les plus couramment rencontrées (infraclusion antérieure, occlusion
inversée latérale et classe d’Angle II1).
Les définitions et les rôles que jouent les dysfonctions et parafonctions ont, de façon incontournable,
été explicités car elles représentent l’étiologie principale des anomalies dento-squelettiques.
Enfin, un cas clinique iconographié est présenté pour illustrer la démarche thérapeutique appliquée
au sein de la consultation, tant sur le plan clinique que sur le plan administratif.
Discipline :
Odontologie pédiatrique.
Mots clés fMesh et Rameau :
Orthodontie interceptive -- Thèses et écrits académiques ; Orthopédie dento-faciale -- Thèses et
écrits académiques ; Pédodontie -- Dissertations universitaires.
Université Paris Descartes
Faculté de Chirurgie dentaire
1, rue Maurice Arnoux
92120 Montrouge