biomarker jantung

54
Penanda Jantung Phey Liana

Upload: daniela-selvam

Post on 21-Oct-2015

218 views

Category:

Documents


9 download

DESCRIPTION

uni

TRANSCRIPT

Page 1: Biomarker jantung

Penanda Jantung

Phey Liana

Page 2: Biomarker jantung

Meningkat 2 kali

batas normal

EnzimTidak

meningkat Enzim

Men

ingka

2 kali

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST Elevation

Acute Coronary SyndromeAcute Coronary Syndrome

Unstable AnginaUnstable Angina NQMINQMI Qw MIQw MI

NSTEMINSTEMI

Myocardial InfarctionMyocardial Infarction

Davies MJ Davies MJ Heart 83:361, 2000Heart 83:361, 2000

Ischemic DiscomfortIschemic DiscomfortPresentationPresentation

Working DxWorking Dx

ECGECG

Biochem. Biochem. MarkerMarker

Final DxFinal Dx

Hamm Lancet 358:1533,2001

Page 3: Biomarker jantung
Page 4: Biomarker jantung

Diagnosis IMA : WHO 1979

Berdasarkan kombinasi dari:

1. Gejala tipikal

2. Gambaran EKG tipikal (injury current, dan/atau gel. Q)

3. Peningkatan enzim, seperti (CK)-MB

Page 5: Biomarker jantung

Diagnosis IMA : ECS/ACC 2000

• Penanda biokimia nekrosis miokardial :

Peningkatan tipikal & penurunan gradual (troponin) atau

Peningkatan & penurunan cepat CK-MB

dengan sedikitnya satu dari :

gejala iskemia

gel Q patologis pd EKG

EKG yg menunjukkan iskemia (ST elevasi atau depresi)

intervensi arteri koroner

•patologi dr IM

Page 6: Biomarker jantung

PenandaJantung

Page 7: Biomarker jantung

Tabel 1. Karakteristik penanda jantung (cardic marker) yang Ideal

Sensitifitas tinggi Banyak didapat di jaringan jantung

Spesifisitas tinggi Tidak ada di jaringan lain Tidak dapat dideteksi di darah pad a penyakit

bukan jantung koroner

Pelepasan Cepat dilepaskan di darah (diagnosis dini) Waktu paruh lama di darah (diagnosa

lambat)

Analitik Biaya efektif Waktu pemeriksaan pendek Presisi/teliti Akurat/tepat

Klinik Bermanfaat dalam pemantauan terapi Teruji oleh penelitian klinikKemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial

injury. British J Anaesthesia 2004;93:63-73

Page 8: Biomarker jantung

Apple S.F., et al. Future biomarkers for detection of ischemia & risk stratificaton in acute

coronary syndrome. Clinical chemistry.2005;51;810-24

Gamb1. Penanda-penanda biokimia jantung pd SKA berdasarkan fase perubahan dari inflamasi sampai disfungsi miokardium

Page 9: Biomarker jantung

PENANDA JANTUNGCreatine kinase• Dimer, terdiri dari subunit M dan atau B.• Fungsi : regulator produksi fosfat energi

tinggi • isoenzim : CK-MM , CK-MB, CK-BB• CK activity dan CK-MB mass

Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73

Page 10: Biomarker jantung

PENANDA JANTUNGCreatine kinase• Meningkat pararel dengan jejas

miokardium• Mulai meningkat 4-6 jam setelah jejas,

puncaknya 12-36 jam & kembali normal : 3-4 hari

• Serum CK-MB lebih spesifik kerusakan miokardium dari serum total CK

Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73

Page 11: Biomarker jantung

Pengukuran CK-MB• Nilai rujukan isoenzim CK-MB utk AMI: 5

ng/mL• Relative Index (RI) CK-MB mass : CK total• Nilai rujukan RI ut AMl :2% (Henry),2,5%

(Wallach)• Nilai rujukan CK total ♂ : 60 – 100 U/L• ♀ : 40 – 150 U/L• Nilai rujukan CKMB ♂ : 24 – 195 U/L• ♀ : 24 – 170 U/L

Henry’s Clinical Diagnosis &Management by Laboratory Method, 21st ed, 2007,p.221

Page 12: Biomarker jantung

Kinetik CKMB setelah AMI

Page 13: Biomarker jantung

Mioglobin♥ Protein haem, terletak di sitoplasma

sel otot jantung dan otot rangka

♥ Konsentrasi di otot jantung 2 kali lebih rendah dibandingkan di otot rangka

(2.5 & 4.0 mg/g berat basah jaringan)

♥ BM relatif rendah 17kDa

1.Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British Journal Anaesthesia. 2004;93:63-732.Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198

Page 14: Biomarker jantung

Mioglobin♥ Konsentrasi di plasma meningkat 2-3

jam setelah jejas miokardium, puncak : 6-12 jam, kembali normal : 24 jam

♥ deteksi dini♥ ↑ insufisiensi ginjal, trauma otot

rangka• Reperfusi menyebabkan pencapaian puncak

terjadi 4-6 jam lebih awal• Batas referensi :

♂ : 23-72 μg/L ♀ : 19-51 μg/L

1.Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British Journal Anaesthesia. 2004;93:63-732.Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198

Page 15: Biomarker jantung

Cardiac Troponin

• Protein yg berasal dari tropomiosin• Kompleks troponin terdiri dari:

TnC, TnI dan TnT• Fungsi: Mengatur kontraksi otot

rangka dan otot jantung

Panteghini M. Acute coronary syndrome biochemical strategies in the Troponin era. Chest 2002; 122: 1428-35

Page 16: Biomarker jantung

Subunit troponin

• Troponin C : terikat ke kalsium.• Troponin I : terikat ke actin, bekerja

menghambat interaksi actin – miosin.• Troponin T : terikat ke tropomiosin,

bekerja menempelkan kompleks troponin ke filamen tipis

Page 17: Biomarker jantung

http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Troponino.jpg

Page 18: Biomarker jantung

http://www.edcenter.sdsu.edu/cso/paper/image005.jpg

Page 19: Biomarker jantung

Cardiac Troponin

• Mulai terdeteksi di plasma: 4-10 jam, puncak: 12-48 jam, tetap abnormal : 4-10 hari

• Direkomendasikan oleh ESC/ACC, the National Academy of Clinical Biochemistrypenanda tunggal IMA

Panteghini M. Acute coronary syndrome biochemical strategies in the Troponin era. Chest 2002; 122: 1428-35

Page 20: Biomarker jantung

• bukan penanda awal nekrosis miokardial

• nyeri dada periksa : saat MRS, 6-9 jam, 12-24 jam (jika sampel awal negatif)

• jika troponin kedua negatif (periksa stl 6 jam) bukan MI

• dapat digunakan utk diagnosis setelah fase akut kadar tetap tinggi meskipun mioglobin & CK-MB normal

Troponin

Page 21: Biomarker jantung

• troponin bersifat khas, tetapi tidak dapat :

• menunjukkan penyebab kelainan miokard

• deteksi awal

• dianjurkan penanda lain : mioglobin, CK-MB

Troponin

Page 22: Biomarker jantung

Pada pasien dengan sangkaan angina yang tidak stabil dan NSTEMI :

1. risiko tinggi jika kadar Troponin meningkat > 0,1 ng/ mL,

2. risiko sedang (intermediate) jika kadar 0,01 – 0,1 ng/mL,

3. risiko rendah jika kadar Troponin normal.

Troponin

Page 23: Biomarker jantung

Troponin

manfaat:

• Diagnosis IMA

• Stratifikasi risiko unstable angina

• Prognosis kerusakan otot jantung

• Penentu tindakan pengobatan

• Monitoring reperfusi

Page 24: Biomarker jantung

Penyakit dengan peningkatan Tn I

Chiu A, Chan WK, Cheng SH, Leung CK, Choi CH. Troponin I, myoglobin, mass concentration of creatine kinase MB in acute myocardial infarctionAssociation of Physicians. 1999.

Page 25: Biomarker jantung

Tabel 2. Perbandingan cTnT dan cTnI

Panteghini M. Acute coronary syndrome biochemical strategies in the Troponin era. Chest 2002; 122: 1428-35

Page 26: Biomarker jantung

Gamb 3. grafik penanda jantung di darah setelah serangan gejala

Puncak A, pelepasan dini mioglobin atau CK-MB isoforms stlh IMA; puncak B, cardiac troponin stlh IMA; puncak C, CK-MB stlh IMA; puncak D cardiac troponin stlh unstable angina

Wu H.B. Allan et al. National academy of clinical biochemistry standards of laboratory practice:Recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery diseases.1999:Chlinal chemistry;45:1104-1121

Page 27: Biomarker jantung
Page 28: Biomarker jantung

Guidelines for Diagnosis and Management of Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Lea Ann Matura, RN, MS, NP-C

Page 29: Biomarker jantung

Heart fatty acid binding protein(H-FABP)

• Protein relatif kecil 132 residu asam amino, BM=14.5-15 kDa

• Fungsi: mengangkut asam lemak rantai panjang hidrofobik dari membran sel ke tempat metabolisme intraseluler di mitokondria

1.Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British Journal Anaesthesia. 2004;93:63-732.Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198

Page 30: Biomarker jantung

Heart fatty acid binding protein(H-FABP)

• Konsentrasi H-FABP 2-10 kali lebih tinggi di jantung dibandingkan di otot rangka (0.5 vs 0.05-0.2 mg/g berat basah)

1.Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British Journal Anaesthesia. 2004;93:63-732.Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198

Page 31: Biomarker jantung

H-FABP

• H-FABP dilepaskan ke plasma: 2 jam setelah mendapat serangan gejala, puncak: 4-6 jam & kembali normal: 20 jam

• Kerusakan otot rangka (mis: injeksi im, electric cardioversion, resusitasi jantung paru)pelepasan H-FABP, mempengaruhi pemeriksaan

Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198

Page 32: Biomarker jantung

H-FABP

• Penggunaan H-FABP tunggal untuk diagnosis IMA sulit, disarankan digunakan dengan penanda lain untuk meningkatakan spesifisitas

• Rasio mioglobin : H-FABP ~5spesifik ♥• Rasio mioglobin : H-FABP ~ 21-70

mengindikasikan kerusakan otot rangka

Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198

Page 33: Biomarker jantung

• hormon • Termasuk kelompok natriuretic peptides (NP).

• atrial natriuretic peptide (ANP), C-type natriuretic peptide (CNP) dan dendroaspis natriuretic peptide (DNP) dan urodilatin

• ANP dihasilkan oleh atrium, Pada keadaan patologis disintesis pula pada ventrikel

• BNP dihasilkan oleh atrium dan ventrikel terutama ventrikel.

• CNP terutama dihasilkan oleh endothelium vascular

Tsekoura DK, Karavidas AI, Raisakis KG, et al. Brain natriuretic peptide. Hellenic J Cardiol 2003; 44 : 266-70de Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH. B-type natriuretic peptide in cardiovascular disease The Lancet 2003;4 :1-7 .

Brain Natriuretic Peptide (BNP)

Page 34: Biomarker jantung

Brain Natriuretic Peptide (BNP)

• BNP disintesis & disimpan di miosit atrium & ventrikel, terutama berasal dari ventrikel kiri

• Dilatasi ventrikel pelepasan BNP dari miosit ventrikel peningkatan kecepatan filtrasi glomerulus serta menghambat reabsorbsi sodium natriuresis & diuresis

• Pemeriksaan ini cukup mudah, cepat, sangat sensitif dan spesifik, serta dapat membantu dalam membedakan gagal jantung dari penyakit pulmonal

Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73

Page 35: Biomarker jantung

Medical Systems www.medicalsystems.it/Prodotti/marc_cardiaci_...

Enzim furinprotease

miosit

Pre-proBNP (134 asam amino)

Page 36: Biomarker jantung
Page 37: Biomarker jantung

No BNP NT pro BNP1 Bentuk akif dari pro

BNP Bentuk inaktif dari pro BNP

2 Terdiri dari 32 asam amino hormon aktif

Terdiri dari 76 asam amino peptida hormon inaktif

3 Kadar dalam darah tinggi tapi tidak setinggi NT-proBNP

Kadar dalam darah lebih tinggi dari BNP

4 Waktu paruh BNP : 20 menit

Waktu paruh NT-proBNP : 120 menit

5 Pemeriksaan BNP dapat terganggu pada pasien dengan natrector (niseretidea)-analog sintetik BNP

Pemeriksaan BNP tidak terganggu pada pasien dengan natrector

6 Stabilitas BNP pada suhu ruang akan menurun setelah 4 jam

NT pro BNP relatif stabil selama 48 jam dan ketika disimpan pada suhu 4C dapat stabil selama 6 hari

Tabel 1. Perbandingan BNP dan NT pro BNPTabel 1. Perbandingan BNP dan NT pro BNP

Page 38: Biomarker jantung

Keterangan BNP NT-proBNP

Ukuran

Aktivitas

Median plasma normal

Rentang nilai plasma normal

Waktu paruh plasma

Waktu yang diperlukan untuk

perubahan hemodinamik bermakna

32 aa (BNP

77-108)

bioaktif

7.4 pg/ml

5-50.3 pg/ml

22 menit

2 jam

76 aa (BNP 1-

76)

inaktif

36.6 pg/ml

7-163 pg/ml

120 menit

12 jam

Tabel 5. Perbedaan antara BNP dan NT pro BNPTabel 5. Perbedaan antara BNP dan NT pro BNP

Page 39: Biomarker jantung

BNP

diagnosis gagal jantungDisfungsi sistolik ventrikel kiriKeadaan disfungsi sistolik, mis:

kardiomiopati hipertrofi, stenosis aorta, & kardiomiopati restriksi.

Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73

Page 40: Biomarker jantung

                                                                                                             <>

www.escardio.org/.../Weber_FP1752/

Page 41: Biomarker jantung

ANP dan BNP

mekanik neurohormonal

Perangsangan sekresi ANP dan BNP

regangan dinding jantung akibat peningkatan volume intravaskular

peningkatan tekanan pengisian jantung

angiotensin II EndotelinnNorepinefrin, dg Meningkatkan sekresi Natriuretic peptideDengan berikatan reseptornya

Page 42: Biomarker jantung
Page 43: Biomarker jantung

Peacock, The B-type natriuretic peptide assay: a rapid test for heart failure.2002

(Karena gangguan ekskresi dan retensi cairan)

(Retensi cairan)

Page 44: Biomarker jantung

Hubungan antara kadar peptida natriuretik dengan klasifikasi gagal jantung menurut NYHA

Peacock, The B-type natriuretic peptide assay: a rapid test for heart failure.2002

• menunjukkan hubungan antara BNP dengan klasifikasi gagal jantung menurut NYHA. Kadar peptida natriuretik akan meningkat sesuai dengan tingkat keparahan gagal jantung

Page 45: Biomarker jantung

Pemeriksaan lab:• Pengukuran BNP atau pro-BNP dengan cara

RIA (radioimmunoassay), IRMA (immunoradiometric assay), FIA (fluoroscence immunoassay), EIA (ezyme immuno assay), ICL (immunochemiluminescent).

• Bahan : darah EDTA, stabil pada suhu 6 – 48 jam, pada suhu -200 stabil dalam 3 bulan

• Kadar pro BNP tidak dipengaruhi irama sirkadian, yang akan meningkat sesuai penambahan usia.

PBPK 2003.Hal 119

Page 46: Biomarker jantung
Page 47: Biomarker jantung

Tabel 3. Penanda biokimia jejas jantung

Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73

Page 48: Biomarker jantung

Tabel 4. Kemungkinan (likelihood) tanda & gejala nyeri dada pada ACS

Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:Intern Emerg Med;1(3):223-8

Page 49: Biomarker jantung

Petunjuk & pemeriksaan penanda jantung serial

• National Academy of Clinical Biochemistry

Menggunakan dua penanda biokimia scr rutin utk diagnosis IMA:

1. Penanda dini (meningkat di darah dlm 6 jam stlh serangan gejala)

dan

2. Penanda definitif (meningkat di darah setelah 6-9 jam & satu dg sensitifitas & spesifisitas tinggi utk jejas miokardium, tetap abnormal bbrp hari stlh serangan)

Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:

Intern Emerg Med;1(3):223-8

Page 50: Biomarker jantung

Petunjuk & pemeriksaan penanda jantung serial

• American College of Emergency PysiciansMerekomendasikan:

Pemeriksaan enzim jantung saat pasien datang, dan mengulangnya dlm interval waktu 6-12 jam (tergantung waktu serangan gejala) sebelum menyingkirkan diagnosis IMA

Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:

Intern Emerg Med;1(3):223-8

Page 51: Biomarker jantung

Petunjuk & pemeriksaan penanda jantung serial

• Update ACC/AHA : Kadar normal troponin (atau CK-MB) di

IGD,terutama dlm 6 jam serangan nyeri

dada, tdk dpt menyingkirkan Infark miokard Pemeriksaan serial di IGD: 3 & 6 jam, dan

interval 6-10 jam di RS

Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:

Intern Emerg Med;1(3):223-8

Page 52: Biomarker jantung

Kesimpulan dari Konsensus tsb

1. Penggunaan satu penanda jantung tidak bermanfaat, kecuali mgkn pd pasien yg dtg > 6 jam stlh serangan

2. Pasien yg dtg < 6 jam stlh serangan, tdk dpt disingkirkan hanya dgn satu pemeriksaan penanda jantung

3. 6 jam stlh serangan, satu dari tiga penanda (mioglobin,CK-MB atau troponin) meningkat pd IMA. Penanda tsb disarankan diperiksa 0, 3 & 6 saat di IGD.

Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:

Intern Emerg Med;1(3):223-8

Page 53: Biomarker jantung

TERIMA KASIH

Page 54: Biomarker jantung

Stratifikasi Risiko

Gamb 4. Kriteria Goldman,flow-chart utk stratifikasi risiko pasien dg nyeri dada. Dikutip dari Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:Intern Emerg Med;1(3):223-8