biomarker jantung
DESCRIPTION
uniTRANSCRIPT
Penanda Jantung
Phey Liana
Meningkat 2 kali
batas normal
EnzimTidak
meningkat Enzim
Men
ingka
2 kali
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST Elevation
Acute Coronary SyndromeAcute Coronary Syndrome
Unstable AnginaUnstable Angina NQMINQMI Qw MIQw MI
NSTEMINSTEMI
Myocardial InfarctionMyocardial Infarction
Davies MJ Davies MJ Heart 83:361, 2000Heart 83:361, 2000
Ischemic DiscomfortIschemic DiscomfortPresentationPresentation
Working DxWorking Dx
ECGECG
Biochem. Biochem. MarkerMarker
Final DxFinal Dx
Hamm Lancet 358:1533,2001
Diagnosis IMA : WHO 1979
Berdasarkan kombinasi dari:
1. Gejala tipikal
2. Gambaran EKG tipikal (injury current, dan/atau gel. Q)
3. Peningkatan enzim, seperti (CK)-MB
Diagnosis IMA : ECS/ACC 2000
• Penanda biokimia nekrosis miokardial :
Peningkatan tipikal & penurunan gradual (troponin) atau
Peningkatan & penurunan cepat CK-MB
dengan sedikitnya satu dari :
gejala iskemia
gel Q patologis pd EKG
EKG yg menunjukkan iskemia (ST elevasi atau depresi)
intervensi arteri koroner
•patologi dr IM
PenandaJantung
Tabel 1. Karakteristik penanda jantung (cardic marker) yang Ideal
Sensitifitas tinggi Banyak didapat di jaringan jantung
Spesifisitas tinggi Tidak ada di jaringan lain Tidak dapat dideteksi di darah pad a penyakit
bukan jantung koroner
Pelepasan Cepat dilepaskan di darah (diagnosis dini) Waktu paruh lama di darah (diagnosa
lambat)
Analitik Biaya efektif Waktu pemeriksaan pendek Presisi/teliti Akurat/tepat
Klinik Bermanfaat dalam pemantauan terapi Teruji oleh penelitian klinikKemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial
injury. British J Anaesthesia 2004;93:63-73
Apple S.F., et al. Future biomarkers for detection of ischemia & risk stratificaton in acute
coronary syndrome. Clinical chemistry.2005;51;810-24
Gamb1. Penanda-penanda biokimia jantung pd SKA berdasarkan fase perubahan dari inflamasi sampai disfungsi miokardium
PENANDA JANTUNGCreatine kinase• Dimer, terdiri dari subunit M dan atau B.• Fungsi : regulator produksi fosfat energi
tinggi • isoenzim : CK-MM , CK-MB, CK-BB• CK activity dan CK-MB mass
Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73
PENANDA JANTUNGCreatine kinase• Meningkat pararel dengan jejas
miokardium• Mulai meningkat 4-6 jam setelah jejas,
puncaknya 12-36 jam & kembali normal : 3-4 hari
• Serum CK-MB lebih spesifik kerusakan miokardium dari serum total CK
Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73
Pengukuran CK-MB• Nilai rujukan isoenzim CK-MB utk AMI: 5
ng/mL• Relative Index (RI) CK-MB mass : CK total• Nilai rujukan RI ut AMl :2% (Henry),2,5%
(Wallach)• Nilai rujukan CK total ♂ : 60 – 100 U/L• ♀ : 40 – 150 U/L• Nilai rujukan CKMB ♂ : 24 – 195 U/L• ♀ : 24 – 170 U/L
Henry’s Clinical Diagnosis &Management by Laboratory Method, 21st ed, 2007,p.221
Kinetik CKMB setelah AMI
Mioglobin♥ Protein haem, terletak di sitoplasma
sel otot jantung dan otot rangka
♥ Konsentrasi di otot jantung 2 kali lebih rendah dibandingkan di otot rangka
(2.5 & 4.0 mg/g berat basah jaringan)
♥ BM relatif rendah 17kDa
1.Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British Journal Anaesthesia. 2004;93:63-732.Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198
Mioglobin♥ Konsentrasi di plasma meningkat 2-3
jam setelah jejas miokardium, puncak : 6-12 jam, kembali normal : 24 jam
♥ deteksi dini♥ ↑ insufisiensi ginjal, trauma otot
rangka• Reperfusi menyebabkan pencapaian puncak
terjadi 4-6 jam lebih awal• Batas referensi :
♂ : 23-72 μg/L ♀ : 19-51 μg/L
1.Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British Journal Anaesthesia. 2004;93:63-732.Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198
Cardiac Troponin
• Protein yg berasal dari tropomiosin• Kompleks troponin terdiri dari:
TnC, TnI dan TnT• Fungsi: Mengatur kontraksi otot
rangka dan otot jantung
Panteghini M. Acute coronary syndrome biochemical strategies in the Troponin era. Chest 2002; 122: 1428-35
Subunit troponin
• Troponin C : terikat ke kalsium.• Troponin I : terikat ke actin, bekerja
menghambat interaksi actin – miosin.• Troponin T : terikat ke tropomiosin,
bekerja menempelkan kompleks troponin ke filamen tipis
http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Troponino.jpg
http://www.edcenter.sdsu.edu/cso/paper/image005.jpg
Cardiac Troponin
• Mulai terdeteksi di plasma: 4-10 jam, puncak: 12-48 jam, tetap abnormal : 4-10 hari
• Direkomendasikan oleh ESC/ACC, the National Academy of Clinical Biochemistrypenanda tunggal IMA
Panteghini M. Acute coronary syndrome biochemical strategies in the Troponin era. Chest 2002; 122: 1428-35
• bukan penanda awal nekrosis miokardial
• nyeri dada periksa : saat MRS, 6-9 jam, 12-24 jam (jika sampel awal negatif)
• jika troponin kedua negatif (periksa stl 6 jam) bukan MI
• dapat digunakan utk diagnosis setelah fase akut kadar tetap tinggi meskipun mioglobin & CK-MB normal
Troponin
• troponin bersifat khas, tetapi tidak dapat :
• menunjukkan penyebab kelainan miokard
• deteksi awal
• dianjurkan penanda lain : mioglobin, CK-MB
Troponin
Pada pasien dengan sangkaan angina yang tidak stabil dan NSTEMI :
1. risiko tinggi jika kadar Troponin meningkat > 0,1 ng/ mL,
2. risiko sedang (intermediate) jika kadar 0,01 – 0,1 ng/mL,
3. risiko rendah jika kadar Troponin normal.
Troponin
Troponin
manfaat:
• Diagnosis IMA
• Stratifikasi risiko unstable angina
• Prognosis kerusakan otot jantung
• Penentu tindakan pengobatan
• Monitoring reperfusi
Penyakit dengan peningkatan Tn I
Chiu A, Chan WK, Cheng SH, Leung CK, Choi CH. Troponin I, myoglobin, mass concentration of creatine kinase MB in acute myocardial infarctionAssociation of Physicians. 1999.
Tabel 2. Perbandingan cTnT dan cTnI
Panteghini M. Acute coronary syndrome biochemical strategies in the Troponin era. Chest 2002; 122: 1428-35
Gamb 3. grafik penanda jantung di darah setelah serangan gejala
Puncak A, pelepasan dini mioglobin atau CK-MB isoforms stlh IMA; puncak B, cardiac troponin stlh IMA; puncak C, CK-MB stlh IMA; puncak D cardiac troponin stlh unstable angina
Wu H.B. Allan et al. National academy of clinical biochemistry standards of laboratory practice:Recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery diseases.1999:Chlinal chemistry;45:1104-1121
Guidelines for Diagnosis and Management of Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Lea Ann Matura, RN, MS, NP-C
Heart fatty acid binding protein(H-FABP)
• Protein relatif kecil 132 residu asam amino, BM=14.5-15 kDa
• Fungsi: mengangkut asam lemak rantai panjang hidrofobik dari membran sel ke tempat metabolisme intraseluler di mitokondria
1.Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British Journal Anaesthesia. 2004;93:63-732.Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198
Heart fatty acid binding protein(H-FABP)
• Konsentrasi H-FABP 2-10 kali lebih tinggi di jantung dibandingkan di otot rangka (0.5 vs 0.05-0.2 mg/g berat basah)
1.Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British Journal Anaesthesia. 2004;93:63-732.Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198
H-FABP
• H-FABP dilepaskan ke plasma: 2 jam setelah mendapat serangan gejala, puncak: 4-6 jam & kembali normal: 20 jam
• Kerusakan otot rangka (mis: injeksi im, electric cardioversion, resusitasi jantung paru)pelepasan H-FABP, mempengaruhi pemeriksaan
Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198
H-FABP
• Penggunaan H-FABP tunggal untuk diagnosis IMA sulit, disarankan digunakan dengan penanda lain untuk meningkatakan spesifisitas
• Rasio mioglobin : H-FABP ~5spesifik ♥• Rasio mioglobin : H-FABP ~ 21-70
mengindikasikan kerusakan otot rangka
Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198
• hormon • Termasuk kelompok natriuretic peptides (NP).
• atrial natriuretic peptide (ANP), C-type natriuretic peptide (CNP) dan dendroaspis natriuretic peptide (DNP) dan urodilatin
• ANP dihasilkan oleh atrium, Pada keadaan patologis disintesis pula pada ventrikel
• BNP dihasilkan oleh atrium dan ventrikel terutama ventrikel.
• CNP terutama dihasilkan oleh endothelium vascular
Tsekoura DK, Karavidas AI, Raisakis KG, et al. Brain natriuretic peptide. Hellenic J Cardiol 2003; 44 : 266-70de Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH. B-type natriuretic peptide in cardiovascular disease The Lancet 2003;4 :1-7 .
Brain Natriuretic Peptide (BNP)
Brain Natriuretic Peptide (BNP)
• BNP disintesis & disimpan di miosit atrium & ventrikel, terutama berasal dari ventrikel kiri
• Dilatasi ventrikel pelepasan BNP dari miosit ventrikel peningkatan kecepatan filtrasi glomerulus serta menghambat reabsorbsi sodium natriuresis & diuresis
• Pemeriksaan ini cukup mudah, cepat, sangat sensitif dan spesifik, serta dapat membantu dalam membedakan gagal jantung dari penyakit pulmonal
Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73
Medical Systems www.medicalsystems.it/Prodotti/marc_cardiaci_...
Enzim furinprotease
miosit
Pre-proBNP (134 asam amino)
No BNP NT pro BNP1 Bentuk akif dari pro
BNP Bentuk inaktif dari pro BNP
2 Terdiri dari 32 asam amino hormon aktif
Terdiri dari 76 asam amino peptida hormon inaktif
3 Kadar dalam darah tinggi tapi tidak setinggi NT-proBNP
Kadar dalam darah lebih tinggi dari BNP
4 Waktu paruh BNP : 20 menit
Waktu paruh NT-proBNP : 120 menit
5 Pemeriksaan BNP dapat terganggu pada pasien dengan natrector (niseretidea)-analog sintetik BNP
Pemeriksaan BNP tidak terganggu pada pasien dengan natrector
6 Stabilitas BNP pada suhu ruang akan menurun setelah 4 jam
NT pro BNP relatif stabil selama 48 jam dan ketika disimpan pada suhu 4C dapat stabil selama 6 hari
Tabel 1. Perbandingan BNP dan NT pro BNPTabel 1. Perbandingan BNP dan NT pro BNP
Keterangan BNP NT-proBNP
Ukuran
Aktivitas
Median plasma normal
Rentang nilai plasma normal
Waktu paruh plasma
Waktu yang diperlukan untuk
perubahan hemodinamik bermakna
32 aa (BNP
77-108)
bioaktif
7.4 pg/ml
5-50.3 pg/ml
22 menit
2 jam
76 aa (BNP 1-
76)
inaktif
36.6 pg/ml
7-163 pg/ml
120 menit
12 jam
Tabel 5. Perbedaan antara BNP dan NT pro BNPTabel 5. Perbedaan antara BNP dan NT pro BNP
BNP
diagnosis gagal jantungDisfungsi sistolik ventrikel kiriKeadaan disfungsi sistolik, mis:
kardiomiopati hipertrofi, stenosis aorta, & kardiomiopati restriksi.
Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73
ANP dan BNP
mekanik neurohormonal
Perangsangan sekresi ANP dan BNP
regangan dinding jantung akibat peningkatan volume intravaskular
peningkatan tekanan pengisian jantung
angiotensin II EndotelinnNorepinefrin, dg Meningkatkan sekresi Natriuretic peptideDengan berikatan reseptornya
Peacock, The B-type natriuretic peptide assay: a rapid test for heart failure.2002
(Karena gangguan ekskresi dan retensi cairan)
(Retensi cairan)
Hubungan antara kadar peptida natriuretik dengan klasifikasi gagal jantung menurut NYHA
Peacock, The B-type natriuretic peptide assay: a rapid test for heart failure.2002
• menunjukkan hubungan antara BNP dengan klasifikasi gagal jantung menurut NYHA. Kadar peptida natriuretik akan meningkat sesuai dengan tingkat keparahan gagal jantung
Pemeriksaan lab:• Pengukuran BNP atau pro-BNP dengan cara
RIA (radioimmunoassay), IRMA (immunoradiometric assay), FIA (fluoroscence immunoassay), EIA (ezyme immuno assay), ICL (immunochemiluminescent).
• Bahan : darah EDTA, stabil pada suhu 6 – 48 jam, pada suhu -200 stabil dalam 3 bulan
• Kadar pro BNP tidak dipengaruhi irama sirkadian, yang akan meningkat sesuai penambahan usia.
PBPK 2003.Hal 119
Tabel 3. Penanda biokimia jejas jantung
Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73
Tabel 4. Kemungkinan (likelihood) tanda & gejala nyeri dada pada ACS
Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:Intern Emerg Med;1(3):223-8
Petunjuk & pemeriksaan penanda jantung serial
• National Academy of Clinical Biochemistry
Menggunakan dua penanda biokimia scr rutin utk diagnosis IMA:
1. Penanda dini (meningkat di darah dlm 6 jam stlh serangan gejala)
dan
2. Penanda definitif (meningkat di darah setelah 6-9 jam & satu dg sensitifitas & spesifisitas tinggi utk jejas miokardium, tetap abnormal bbrp hari stlh serangan)
Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:
Intern Emerg Med;1(3):223-8
Petunjuk & pemeriksaan penanda jantung serial
• American College of Emergency PysiciansMerekomendasikan:
Pemeriksaan enzim jantung saat pasien datang, dan mengulangnya dlm interval waktu 6-12 jam (tergantung waktu serangan gejala) sebelum menyingkirkan diagnosis IMA
Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:
Intern Emerg Med;1(3):223-8
Petunjuk & pemeriksaan penanda jantung serial
• Update ACC/AHA : Kadar normal troponin (atau CK-MB) di
IGD,terutama dlm 6 jam serangan nyeri
dada, tdk dpt menyingkirkan Infark miokard Pemeriksaan serial di IGD: 3 & 6 jam, dan
interval 6-10 jam di RS
Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:
Intern Emerg Med;1(3):223-8
Kesimpulan dari Konsensus tsb
1. Penggunaan satu penanda jantung tidak bermanfaat, kecuali mgkn pd pasien yg dtg > 6 jam stlh serangan
2. Pasien yg dtg < 6 jam stlh serangan, tdk dpt disingkirkan hanya dgn satu pemeriksaan penanda jantung
3. 6 jam stlh serangan, satu dari tiga penanda (mioglobin,CK-MB atau troponin) meningkat pd IMA. Penanda tsb disarankan diperiksa 0, 3 & 6 saat di IGD.
Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:
Intern Emerg Med;1(3):223-8
TERIMA KASIH
Stratifikasi Risiko
Gamb 4. Kriteria Goldman,flow-chart utk stratifikasi risiko pasien dg nyeri dada. Dikutip dari Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:Intern Emerg Med;1(3):223-8