birth weight from pregnancies dated by ultrasonography in a multicultural british population

8/6/2019 Birth weight from pregnancies dated by ultrasonography in a multicultural British population

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B i r t h w e i g h t from pregnancies d a t e d b y u l t r a s o n o g r a p h y mam u l t i c u l t u r a l B r i t i s h p o p u l a t i o nMark W i l c o x , J a s o n G a r d o s i , M ax M o n g e l l i , C a r o l i n e R a y , I a n J o h n s o n

D e p a r t m e n t o f O b s t e t r i c sa n d G y n a e c o l o g y ,N o t t i n g h a m U n i v e r s i t y ,Q u e e n ' s M e d i c a l C e n t r e ,N o t t i n g h a m NG7 2UHM a r k W i l c o x , s e n i o r r e g i s t r a rJ a s o n G a r d o s i , s e n i o r l e c t u r e rMax M o n g e l l i , r e s e a r c hf e l l o wC a r o l i n e R a y , r e s e a r c ha s s i s t a n tI a n J o h n s o n , p r o f e s s o rC o r r e s p o n d e n c e t o :M r J G a r d o s i , P e r i n a t a lR e s e a r c h a n d M o n i t o r i n gU n i t , Q u e e n ' s M e d i c a lC e n t r e , N o t t i n g h a mNG7 2UH.B M J 1 9 9 3 ; 3 0 7 : 5 8 8 - 9 1

A b s t r a c tO b j e c t i v e - T o p r o d u c e s t a n d a r d c u r v e s o f b i r t hw e i g h t a c c o r d i n g t o g e s t a t i o n a l a g e v a l i d a t e d b yu l t r a s o n o g r a p h y i n t h e B ri ti sh p o p u l a t i o n , w i t hp a r t i c u l a r r e f e r e n c e t o t h e e f f e c t s o f e t h n i c o r i g i n .D e s i g n - R e t r o s p e c t i v e a n a l y s i s o f c o m p u t e r i s e do b s t e t r i c d a t a b a s e .S e t t i n g - T h r e e l a r g e m a t e r n i t y u n i t s a s s o c i a t e d

w i t h N o t t i n g h a m U n i v e r s i t y w i t h o v e r 1 6 0 0 0d e l i v e r i e s a y e a r .P a t i e n t s - 4 1 7 1 8 women w i t h u l t r a s o u n d d a t e ds i n g l e t o n p r e g n a n c i e s a n d d e l i v e r y b e t w e e n 1 6 8 a n d

3 0 0 d a y s ' g e s t a t i o n .Main o u t c o m e m e a s u r e s - L e n g t h o f g e s t a t i o n ,e t h n i c o r i g i n , p a r i t y , m a t e r n a l h e i g h t a n d w e i g h t a tb o o k i n g , s m o k i n g d u r i n g p r e g n a n c y ; t h e e f f e c t o ft h e s e v a r i a b l e s o n b i r t h w e i g h t .R e s u l t s - B i r t h w e i g h t s f r o m u l t r a s o u n d d a t e dp r e g n a n c i e s h a v e a h i g h e r p o p u l a t i o n mean a n ds h o w l e s s f l a t t e n i n g o f t h e b i r t h w e i g h t c u r v e a t t e r mt h a n t h o s e o f p r e g n a n c i e s d a t e d f r o m m e n s t r u a lh i s t o r y . S i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s w e r e o b s e r v e d i nmean b i r t h w e i g h t s o f b a b i e s o f m o t h e r s o f E u r o p e a no r i g i n ( 3 3 5 7 g ) , o f A f r o - C a r r i b e a n o r i g i n ( 3 1 7 3 g ) , a n df r o m t h e I n d i a n s u b c o n t i n e n t ( 3 0 9 6 g ) . T h e r e w e r ea l s o s i g n i f i c a n t i n t e r e t h n i c d i f f e r e n c e s i n l e n g t h o fg e s t a t i o n , p a r i t y , m a t e r n a l h e i g h t , b o o k i n g w e i g h t ,a n d s m o k i n g h a b i t w h i c h a f f e c t e d b i r t h w e i g h t . T h ee t h n i c d i f f e r e n c e s i n b i r t h w e i g h t w e r e e v e n g r e a t e rw h e n t h e e f f e c t o f s m o k i n g w a s e x c l u d e d .C o n c l u s i o n s - B i r t h w e i g h t s t a n d a r d s r e q u i r ep r e c i s e d a t i n g o f p r e g n a n c y a n d s h o u l d d e s c r i b e t h ep o p u l a t i o n f r o m w h i c h t h e y w e r e d e r i v e d . I n ah e t e r o g e n e o u s m a t e r n i t y p o p u l a t i o n t h e a c c u r a t ea s s e s s m e n t o f a n i n d i v i d u a l b a b y ' s w e i g h t n e e d s t ot a k e t h e f a c t o r s w h i c h a f f e c t b i r t h w e i g h t s t a n d a r d si n t o c o n s i d e r a t i o n .I n t r o d u c t i o n

T h e s t a n d a r d c u r v e s o f b i r t h w e i g h t t h a t a r e c o m -m o n l y u s e d i n B r i t a i n a r e a d j u s t e d f o r g e s t a t i o n a l a g e a sw e l l a s s e x a n d p a r i t y . 1 - 3 G e s t a t i o n a l a g e n e e d s t o b ek n o w n a c c u r a t e l y t o c a l c u l a t e i n d i v i d u a l b i r t h w e i g h tc e n t i l e s c o r r e c t l y . T h e s e p o p u l a t i o n s t a n d a r d s w e r ed e r i v e d b e f o r e r o u t i n e u l t r a s o u n d s c a n n i n g a l l o w e da c c u r a t e d a t i n g o f e a c h p r e g n a n c y , a n d t h e y h a d t o r e l yo n d a t e s b a s e d o n t h e l a s t m e n s t r u a l p e r i o d . U s e o fm e n s t r u a l h i s t o r y i s u n r e l i a b l e , 4 5 e v e n when i t i sa p p a r e n t l y k n o w n w i t h c e r t a i n t y . 6 O t h e r f a c t o r s r e c o g -n i s e d a s i m p o r t a n t w h e n a s s e s s i n g b i r t h w e i g h t i n c l u d em a t e r n a l c h a r a c t e r i s t i c s s u c h a s h e i g h t , w e i g h t a tb o o k i n g , p a r i t y , a n d r a c e o r e t h n i c g r o u p . " - 9 U s i n g a no b s t e t r i c c o m p u t e r i s e d d a t a b a s e o f p r e g n a n c i e s d a t e db y r o u t i n e u l t r a s o n o g r a p h y , we a n a l y s e d t h e e f f e c t t h a tt h e s e v a r i a b l e s h a v e o n b i r t h w e i g h t a n d p r e s e n tb i r t h w e i g h t s t a n d a r d s f o r a r e p r e s e n t a t i v e s a m p l e o f ah e t e r o g e n e o u s m a t e r n i t y p o p u l a t i o n .P a t i e n t s a n d m e t h o d s

S in c e 1 9 8 6 t h r e e l a r g e m a t e r n i t y u n i t s i n t h e e a s tm i d l a n d s ( U n i v e r s i t y a n d C i t y H o s p i t a l s i n N o t t i n g -ham a n d D e r b y C i t y H o s p i t a l ) h a v e p r o g r e s s i v e l yc o m p u t e r i s e d t h e i r r e c o r d s o f a n t e n a t a l , i n t r a p a r t u m ,

a n d p o s t p a r t u m c a r e . T h e u n i t s d e l i v e r a t o t a l o f 1 6 0 0 0women a n n u a l l y f r o m a w e l l d e f i n e d c a t c h m e n t a r e a ,w i t h l i t t l e f l o w o u t o f t h e a r e a a n d l e s s t h a n 1% o f homed e l i v e r i e s . The m e t h o d o f d a t a c o l l e c t i o n w a s a sd e s c r i b e d e l s e w h e r e b u t w a s e x t e n d e d t o t h e e n d o fD e c e m b e r 1 9 9 1 . 9 D a t a f r o m i n u t e r o t r a n s f e r s ,m u l t i p l e p r e g n a n c i e s , s t i l l b i r t h s , a n d c o n g e n i t a l l ya b n o r m a l b a b i e s w e r e e x c l u d e d . A l s o e x c l u d e d w e r ec a s e s ( 7 5 % ) i n w h i c h g e s t a t i o n a l a g e w a s n o t c on -f i r m e d i n a n u l tr a s o u nd s c a n b y 2 4 w e e k s , w h i c h w a st a k e n a s t h e l a t e s t g e s t a t i o n a l a g e f o r r e l i a b l e d a t i n g . ' 0T h i s l e f t a t o t a l o f 4 1 7 1 8 c a s e s w i t h g e s t a t i o n a l a g ec o n f i r m e d b y u l t r a s o n o g r a p h y a n d d e l i v e r y b e t w e e n1 6 8 a n d 3 0 0 d a y s . M o s t o f t h e s e women ( 3 9 1 3 1 ;9 3 . 8 % ) h a d a s c a n b y 2 0 c o m p l e t e d w e e k s . From 1 3w e e k s o n w a r d s ( 3 9 9 3 0 ; 9 5 * 5 % o f c a s e s ) t h e g e s t a t i o n a la g e a s s i g n m e n t w a s b y b i p a r i e t a l d i a m e t e r m e a s u r e -m e n t ( i n mm), f r o m w h i c h g e s t a t i o n i n w e e k s a n d d a y sw a s d e r i v e d a c c o r d i n g t o c h a r t s b y C a m p b e l l . " F o re a r l i e r g e s t a t i o n s , t h e l e n g t h f r o m c r o w n t o r u m p w a su s e d t o d e r i v e t h e g e s t a t i o n a l a g e . ' 2M a t e r n a l e t h n i c g r o u p w a s r e c o r d e d b y o r i g i n a sE u r o p e a n ( m a i n l y E n g l i s h ) , A f r o - C a r i b be a n , I n di a ns u b c o n t i n e n t , a n d o t h e r . T h e p o p u l a t i o n w a s t h u sd i v i d e d i n t o f o u r e t h n i c g r o u p s a n d a n a l y s e d f o rm a t e m a l s i z e , p a r i t y , g e s t a t i o n a l l e n g t h , b i r t h w e i g h t ,f e t a l s e x , a n d m a t e m a l s m o k i n g h a b i t . S m o k i n g w a sr e c o r d e d a s n u m b e r o f c i g a r e t t e s s m o k e d a d a y a tb o o k i n g a n d g r o u p e d i n t o f o u r c a t e g o r i e s ( 0 , 1 - 9 ,1 0 - 1 9 , 2 0 o r m o r e ) . M a t e m a l h e i g h t a n d w e i g h t a tb o o k i n g w e r e e x p r e s s e d a n d a n a l y s e d a s c o n t i n u o u sv a r i a b l e s . T h e g e s t a t i o n a l a g e a t d e l i v e r y w a s f i r s te x p r e s s e d i n d a y s f o r a n a l y s i s a n d t h e n t r a n s f o r m e di n t o c o m p l e t e d w e e k s t o f a c i l i t a t e c o m p a r i s o n w i t hp r e v i o u s l y p u b l i s h e d b i r t h w e i g h t s t a n d a r d s . M o s tc o n s u l t a n t f i r m s h a d a p o l i c y o f o f f e r i n g i n d u c t i o n o fl a b o u r 1 0 t o 1 4 d a y s a f t e r t h e e x p e c t e d d a t e o f d e l i v e r y .T h e d a t a b a s e w a s t r a n s f e r r e d f r o m m a i n f r a m e t op e r s o n a l c o m p u t e r a n d a n a l y s e d w i t h i n d i v i d u a l l yc o m p i l e d c o m p u t e r p r o g r a m s a n d a s t a t i s t i c a l p a c k -a g e . ' 3 The d i s t r i b u t i o n o f b i r t h w e i g h t w a s a n a l y s e d a tc o m p l e t e d w e e k s o f g e s t a t i o n . T h e r a w b i r t h w e i g h tc e n t i l e s f r o m 2 6 w e e ks o n w a r d s w e r e s m o o t h e d b yw e i g h t e d p o l y n o m i n a l r e g r e s s i o n t o t h e s i x t h p o w e r o fg e s t a t i o n a l a g e . T h e w e i g h t i n g c o n s i s t e d o f t h e i n v e r s eo f t h e c o e f f i c i e n t o f v a r i a t i o n a t e a c h w e e k - t h a t i s ,s t a n d a r d d e v i a t i o n d i v i d e d b y mean b i r t h w e i g h t . T h ed i f f e r e n c e s b e t w e e n e t h n i c g r o u p s w e r e e x a m i n e d b ya n a l y s i s o f v a r i a n c e .R e s u l t sA c h e c k f o r b i a s i n r e p o r t i n g g e s t a t i o n a l a g e a t t h eb o o k i n g u l t r a s o u n d s c a n - t h a t i s , r o u n d i n g o f f t o f u l lw e e k s - s h o w e d a f a i r l y e v e n d i s t r i b u t i o n : t h e f u l lw e e k a s a n i n t e g e r w a s r e c o r d e d i n 1 5 . 6 % o f c a s e s , + 1

d a y w a s r e c o r d e d i n 1 4 - 0 % , + 2 d a y s i n 1 3 - 6 % , + 3 i n1 4 - 0 % , + 4 i n 1 4 - 4 % , + 5 i n 1 4 - 0 % , a n d + 6 i n 1 4 - 4 % .T a b l e I p r e s e n t s t h e m e a n , s t a n d a r d d e v i a t i o n , a n ds k e w n e s s o f t h e d i s t r i b u t i o n o f b i r t h w e i g h t a t e a c hc o m p l e t e d w e e k o f g e s t a t i o n . T h e o v e r a l l mean g e s t a -t i o n a l a g e w a s 2 7 6 - 1 d a y s ( S D 1 3 - 4 ) a n d t h e mode 2 8 0d a y s ; t h e d i s t r i b u t i o n h a d a s k e w n e s s o f - 2 1 . T h eK o l m o g o r o v - S m i r n o v t e s t s h o w e d s i g n i f i c a n t n o n -n o r m a l i t y f o r t h e n e g a t i v e l y s k e w e d d i s t r i b u t i o n o f

BM J V O L U M E 3 0 7 4 S E P T E M B E R 1 9 9 38 8


2/4

p r e t e r m b i r t h w e i g h t s b e t w e e n 2 4 a n d 3 3 w e e k s 'g e s t a t i o n ( p = 0 0 5 ) , a s w e l l a s t h e p o s i t i v e s k e w f o r 3 4t o 3 6 w e e k s ( p < 0 0 5 ) a n d 3 7 t o 4 2 w e e k s ( p < 0 0 0 1 ) .T h e e m p i r i c a l a n d s m o o t h e d c e n t i l e v a l u e s a r es h o w n i n t a b l e I I . F i g u r e 1 g i v e s t h e w e i g h t e dr e g r e s s i o n c u r v e s f o r t h e 1 0 t h , 5 0 t h , a n d 9 0 t h c e n t i l e so f b i r t h w e i g h t a c c o r d i n g t o g e s t a t i o n a l a g e . T h er e l a t i o n o f t h e 1 0 t h a n d 9 0 t h c e n t i l e c u r v e s t o t h em e d i a n c u r v e i l l u s t r a t e s t h e c h a n g i n g s k e w n e s s w i t hg e s t a t i o n a l a g e . I n f o r m a t i o n o n e t h n i c g r o u p w a si n c o m p l e t e i n 1 5 0 3 f i l e s ( 3 6 % ) , l e a v i n g 4 0 2 1 5 c a s e s f o rt h i s a n a l y s i s . T a b l e I I I p r e s e n t s t h e r e s u l t s o f a n a l y s i so f v a r i a n c e a c c o r d i n g t o e t h n i c o r i g i n , s h o w i n g t h ee t h n i c d i f f e r e n c e s f o r mean b i r t h w e i g h t , m a t e r n a lp h y s i q u e ( h e i g h t a n d b o o k i n g w e i g h t ) , p a r i t y ,s m o k i n g h a b i t , a n d l e n g t h o f g e s t a t i o n .A s g e s t a t i o n a l l e n g t h may b e a f f e c t e d b y s m o k i n g ,d e l i v e r i e s a t 4 0 c o m p l e t e d w e e k s w e r e s e l e c t e d t oc o m p a r e mean b i r t h w e i g h t s o f b a b i e s o f s m o k e r s a n dn o n - s m o k e r s i n d i f f e r e n t e t h n i c g r o u p s ( t a b l e I V ) . T h ee f f e c t o f s m o k i n g o n b i r t h w e i g h t w a s f o u n d t o b e d o s er e l a t e d : a t 4 0 w e e k s ' g e s t a t i o n t h e mean b i r t h w e i g h t si n t h e f o u r c a t e g o r i e s w e r e 3 5 8 0 g ( n o n - s m o k e r s ) ,3 4 1 6 g ( 1 - 9 c i g a r e t t e s a d a y ) , 3 3 7 4 g ( 1 0 - 1 9 ) , a n d 3 3 7 7 g( 2 0 a n d m o r e ) .D i s c u s s i o nA l a r g e d a t a b a s e o f p r e g n a n c i e s d a t e d b y u l t r a -s o n o g r a p h y a l l o w s d e s c r i p t i o n o f t h e f a c t o r s w h i c hi n f l u e n c e b i r t h w e i g h t i n a m u l t i c u l t u r a l p o p u l a t i o n ,i n c l u d i n g e t h n i c g r o u p , m a t e r n a l h e i g h t , m a t e r n a lw e i g h t a t b o o k i n g , a n d s m o k i n g h a b i t a s w e l l a s t h eb a b y ' s s e x a n d l e n g t h o f g e s t a t i o n . G e s t a t i o n a l a g e i st h e m o s t i m p o r t a n t v a r i a b l e a f f e c t i n g b i r t h w e i g h t .T h e m e n s t r u a l h i s t o r y may b e u n r e l i a b l e b e c a u s e o f

4 4 0 0 g O t m i r r e g u l a r c y c l e s o r a n i n a b i l i t y t o r e m e m b e r d a t e s . 4 54 : / I n c l u s i o n o n l y o f women who r e p o r t c e r t a i n m e n s t r u a l3 0 t h h i s t o r i e s may l e a d t o a s a m p l e t h a t i s not r e p r e s e n t a t i v ei 3 2 0 0 o f t h e w h o l e p o p u l a t i o n . E v e n w h e n t h e d a t e s s e e m t oi 2 8 0 0 b e k n o w n w i t h c e r t a i n t y , c l o s e q u e s t i o n i n g s h o w s2 4 0 0 /// c o n f o u n d i n g f a c t o r s i n over 50% o f c a s e s . 6 F u r t h e rt 2 4 0 0 // / p r o b l e m s a r e how t o d e a l w i t h c a s e s w h e n m e n s t r u a l1 6 0 0 0 / a n d s c a n d a t e s d i s a g r e e , w h i c h d a t e s t o u s e , w h e t h e r t oa v e r a g e t h e m , a n d w h e t h e r t o e x c l u d e t h e cases i n1 2 0 0 . w h i c h o n e o f t h e s e v a l u e s i s m i s s i n g . W h e r e a s i n

8 0 0 ; .. , p r o s p e c t i v e s t u d i e s a s t r i c t p r o t o c o l f o r a b e s t c l i n i c a l2 6 2 8 3 0 3 2 3 4 3 6 4 3 8 0 4 2 e s t i m a t e may a l l o w i n c l u s i o n o f a l l m o t h e r s , 1 4 d a t i n g b yC o m p l e t e d w e e k s o f g e s t a t i o n u l t r a s o n o g r a p h y a l o n e h a s b e e n r e c o m m e n d e d t oF I G 1 - W e i g h t e d r e g r e s s i o n r e d u c e e r r o r i n e p i d e m i o l o g i c a l a n a l y s i s . 1 5 I n o u rc u r v e s f o r 1 0 O t h , 5 0 t h , a n d d a t a b a s e a b i a s may b e d u e t o t h e e x c l u s i o n o f t h o s e9 0 t h c e n t i l e s o f b i r t h w e i g h ta c c o r d i n g t o c o m p l e t e d w e e k s women ( 7 5 % ) wh o b o o k e d t o o l a t e f o r a c c u r a t e d a t i n go f g e s t a t i o n ( n - 4 1 7 1 2 ) o f t h e i r p r e g n a n c y b y u l t r a s o n o g r a p h y .T A B L E I - B i r t h w e i g h t s b y g e s t a t i o n a c c o r d i n g t o e a r l y u l t r a s o u n d s c a n ( n = 4 1 7 1 2 )

M a l e s F e m a l e sG e s t a t i o n Mean ( S D ) Mean ( S D ) Mean ( S D )( w e e k s ) No b i r t h w e i g h t ( g ) No b i r t h w e i g h t ( g ) T o t a l b i r t h w e i g h t ( g ) S k e w n e s s *2 4 1 1 7 3 8 ( 9 4 ) 4 6 9 0 ( 8 0 ) 1 5 7 2 5 ( 9 1 ) 0 3 72 5 9 8 6 7 ( 6 8 ) 6 8 4 7 ( 1 0 1 ) 1 5 8 5 9 ( 8 0 ) - 0 - 1 22 6 1 5 9 6 3 ( 1 6 6 ) 1 0 9 1 8 ( 1 3 0 ) 2 5 9 4 5 ( 1 5 2 ) 0 1 02 7 2 7 1 0 9 6 ( 1 9 8 ) 1 5 1 0 2 1 ( 1 3 6 ) 4 2 1 0 6 9 ( 1 8 0 ) - 0 3 72 8 2 7 1 1 8 1 ( 2 2 6 ) 2 1 1 0 8 7 ( 2 2 5 ) 4 8 1 1 4 0 ( 2 2 8 ) - 0 1 72 9 3 4 1 3 3 6 ( 2 7 1 ) 2 8 1 2 0 7 ( 2 1 9 ) 6 2 1 2 7 8 ( 2 5 5 ) - 0 - 2 63 0 2 8 1 6 2 2 ( 3 0 8 ) 2 9 1 5 0 7 ( 3 1 1 ) 5 7 1 5 6 3 ( 3 1 2 ) - 0 9 33 1 5 9 1 7 3 3 ( 3 0 7 ) 5 0 1 6 1 1 ( 3 9 3 ) 1 0 9 1 6 7 7 ( 3 5 3 ) - 0 - 2 13 2 8 1 1 9 4 7 ( 4 0 3 ) 6 1 1 7 5 5 ( 4 0 8 ) 1 4 2 1 8 6 4 ( 4 1 5 ) - 0 - 2 33 3 1 1 0 2 2 0 1 ( 3 3 4 ) 1 0 4 2 0 6 5 ( 3 9 2 ) 2 1 4 2 1 3 5 ( 3 6 9 ) 0 - 0 63 4 1 9 7 2 3 7 0 ( 3 8 2 ) 1 6 2 2 2 5 7 ( 3 8 6 ) 3 5 9 2 3 1 9 ( 3 8 7 ) 0 - 2 03 5 3 5 9 2 5 9 1 ( 4 1 4 ) 2 8 9 2 5 3 2 ( 4 5 4 ) 6 4 8 2 5 6 5 ( 4 3 3 ) 0 . 1 93 6 6 5 4 2 8 2 1 ( 4 4 4 ) 5 9 3 2 7 4 8 ( 4 0 9 ) 1 2 4 7 2 7 8 6 ( 4 2 9 ) - 0 - 0 23 7 1 5 9 0 3 0 5 3 ( 4 4 5 ) 1 4 6 5 2 9 4 2 ( 4 3 6 ) 3 0 5 5 3 0 0 0 ( 4 4 4 ) 0 - 1 53 8 3 1 5 3 3 2 5 0 ( 4 2 4 ) 3 2 4 9 3 1 5 3 ( 4 2 1 ) 6 4 0 2 3 2 0 1 ( 4 2 5 ) 0 - 1 43 9 5 3 4 5 3 4 2 1 ( 4 2 1 ) 5 1 7 7 3 3 1 3 ( 4 1 2 ) 1 0 5 2 2 3 3 6 8 ( 4 2 0 ) 0 - 2 44 0 5 6 8 9 3 5 9 6 ( 4 4 1 ) 5 6 7 8 3 4 6 6 ( 4 1 7 ) 1 1 3 6 7 3 5 3 1 ( 4 3 4 ) 0 - 2 54 1 3 3 4 7 3 7 2 5 ( 4 4 3 ) 2 8 7 5 3 5 9 1 ( 4 2 8 ) 6 2 2 2 3 6 6 3 ( 4 4 1 ) 0 - 2 04 2 6 7 8 3 8 1 4 ( 4 6 8 ) 4 8 3 3 6 6 7 ( 4 5 8 ) 1 1 6 1 3 7 5 3 ( 4 6 9 ) 0 - 1 2* p = 0 0 5 F o r c a s e s g r o u p e d 2 4 t o 3 3 w e e k s ' g e s t a t i o n ; p < 0 0 5 f o r c a s e s g r o u p e d 3 4 t o 3 6 w e e k s ' g e s t a t i o n ; a n dp < 0 0 01 f o r c a s e s g r o u p e d 3 7 t o 4 2 w e e k s ' g e s t a t i o n .

T A B L E I I - Em p i n c al a n d s m o o t h e d b i r t h w e i g h t c e n t i l e s f o r g e s t a t i o nE m p i r i c a l c e n t i l e s S m o o t h e d c e n t i l e sG e s t a t i o n( w e e k s ) 1 0 t h 5 0 t h 9 0 t h 1 0 t h 5 0 t h 9 0 t h

2 6 7 1 2 9 3 0 1 1 8 8 7 1 8 9 3 4 1 1 5 12 7 7 7 0 1 0 8 5 1 3 0 8 7 4 7 1 0 5 5 1 3 0 22 8 8 0 0 1 1 6 0 1 4 0 2 8 1 3 1 1 9 5 1 4 7 32 9 8 8 6 1 3 2 0 1 6 2 1 9 1 3 1 3 5 4 1 6 6 23 0 1 1 3 4 1 5 8 0 1 9 1 2 1 0 4 4 1 5 2 8 1 8 6 73 1 1 1 5 0 1 7 0 0 2 0 6 0 1 2 0 2 1 7 1 7 2 0 8 73 2 1 2 0 0 1 9 2 0 2 3 1 7 1 3 8 5 1 9 1 8 2 3 1 93 3 1 6 8 5 2 1 4 5 2 6 0 0 1 5 8 7 2 1 2 8 2 5 5 83 4 1 8 4 0 2 3 1 0 2 7 8 0 1 8 0 3 2 3 4 4 2 8 0 33 5 2 0 5 9 2 5 7 5 3 0 6 0 2 0 2 7 2 5 6 2 3 0 4 83 6 2 2 5 0 2 7 9 0 3 3 2 0 2 2 5 3 2 7 7 8 3 2 9 03 7 2 4 5 0 2 9 8 0 3 5 4 0 2 4 7 2 2 9 8 7 3 5 2 23 8 2 6 7 0 3 2 0 0 3 7 4 0 2 6 7 8 3 1 8 5 3 7 4 03 9 2 8 5 0 3 3 5 0 3 9 0 0 2 8 5 9 3 3 6 5 3 9 3 74 0 3 0 0 0 3 5 2 0 4 1 0 0 3 0 0 6 3 5 2 2 4 1 0 74 1 3 1 2 0 3 6 5 0 4 2 2 0 3 1 0 8 3 6 4 9 4 2 4 14 2 3 1 5 2 3 7 4 0 4 3 6 0 3 1 5 2 3 7 3 7 4 3 3 1

DATING BY ULTRASONOGRAPHYT wo e f f e c t s o f c e r t a i n g e s t a t i o n a l d a t e s a r e h i g h e r

t e r m b i r t h w e i g h t s a n d r e d u c e d f l a t t e n i n g o f t h eb i r t h w e i g h t c u r v e w h e n c o m p a r e d w i t h p r e v i o u ss t u d i e s b a s e d o n b e s t g u e s s e s t i m a t e s f o r g e s t a t i o n a la g e ( f i g 2 ) . W h e r e a s t h e b i r t h w e i g h t s f o u n d b yL u b c h e n c o e t a l a r e l i g h t e r b e c a u s e t h e i r p o p u l a t i o nl i v e d a t r e l a t i v e l y h i g h a l t i t u d e , 1 6 t h e mean b i r t hw e i g h t s a t t e r m a n d o v e r a l l i n t h e s t u d i e s o f Thompsone t a P a n d Y u d k i n e t a P a r e a l s o l o w e r t h a n t h o s e i n o u r s .A m o r e r e c e n t s t u d y o f o v e r 1 7 0 0 0 b i r t h w e i g h t s i nG e r m a n y a l s o s h o w e d f l a t t e n i n g a t t e r m ; m e n s t r u a lh i s t o r i e s w e r e c o n f i r m e d b y u l t r a s o n o g r a p h y b u t n od e t a i l s a r e g i v e n a b o u t t h e g e s t a t i o n a l a g e a n d m e t h o do f s c a n d a t i n g o r t h e p r o p o r t i o n o f c a s e s t h i s a p p l i e dt o . 1 7A r e l a t i o n b e t w e e n i n a c c u r a t e d a t e s a n d f l a t t e n i n g o ft h e w e i g h t c u r v e a t t e r m h a s b e e n n o t e d p r e v i o u s l y , 1 8a n d o u r d a t a s u g g e s t t h a t g r a p h s o f b i r t h w e i g h t b yc o r r e c t l y d a t e d g e s t a t i o n a l a g e a r e m o r e l i n e a r . T h i se f f e c t may b e r e l a t e d t o r e a l c o m p a r e d w i t h a s s u m e dl e n g t h o f p r e g n a n c y . I n o u r s t u d y u l t r a s o u n d d a t i n gr e s u l t e d i n a l o w e r mean l e n g t h o f g e s t a t i o n t h a n d a t i n gb y m e n s t r u a l h i s t o r y ( 2 7 6 v 2 7 9 d a y s , r e s p e c t i v e l y ) .T h i s p r e d o m i n a n t l y l e n g t h e n i n g e f f e c t o f m e ns t r u a ld a t e s o n t r u e g e s t a t i o n a l a g e i s w e l l r e c o g n i s e d , 1 9 2 0 a n ds i m i l a r d i s c r e p a n c i e s b e t w e e n u l t r a s o u n d a n d men-s t r u a l d a t e s h a v e b e e n r e p o r t e d f r o m s m a l l e r s t u d i e s . 6T h i s e r r o r w o u l d r e s u l t i n many t e r m a n d p o s t - t e r mb i r t h w e i g h t s f r o m m e n s t r u a l d a t a t o b e p l o t t e d a g a i n s tl a t e r p o i n t s i n g e s t a t i o n , w h i c h w o u l d b e a n e x p l a n a -t i o n f o r u n d u e t e r m i n a l f l a t t e n i n g o f t h e b i r t h w e i g h tc u r v e .

D a t i n g b y u l t r a s o u n d s c a n c l a s s i f i e d 7 - 2 % o fd e l i v e r i e s a s p r e t e r m ( f e w e r t h a n 2 5 9 d a y s ) a n d 2 - 2 % a sp o s t - t e r m ( m o r e t h a n 2 9 4 d a y s ) . I n c o n t r a s t , 6 - 6 % a n d9 - 3 % r e s p e c t i v e l y o f c e r t a i n m e n s t r u a l h i s t o r y d a t e dp r e g n a n c i e s d e l i v e r e d p r e t e r m a n d p o s t - t e r m . U s e o fs c a n d a t i n g h a s t h e r e f o r e r e d u c e d t h e d e l i v e r i e s c l a s s i -f i e d a s p o s t - t e r m t o l e s s t h a n a q u a r t e r o f i t s p r e v i o u sp r o p o r t i o n . A p r e g n a n c y t h a t i s p o s t - t e r m b y m e n -s t r u a l h i s t o r y i s much more l i k e l y t o h a v e w r o n g d a t e st h a n b e t r u l y o v e r d u e .A n o t h e r e f f e c t o f p r e c i s e d a t i n g r e l a t e s t o t h ed i s t r i b u t i o n o f b i r t h w e i g h t s a t e a c h g e s t a t i o n ,i l l u s t r a t e d b y a c o m p a r i s o n o f t h e c o e f f i c i e n t s o fv a r i a t i o n - t h a t i s , s t a n d a r d d e v i a t i o n d i v i d e d b y meanw e i g h t e x p r e s s e d a s a p e r c e n t a g e . A t 3 7 a n d 4 2 w e e k so u r d a t a s h o w c o e f f i c i e n t s o f 1 4 - 8 % a n d 1 2 - 5 % ,r e s p e c t i v e l y , l o w e r t h a n t h o s e d e r i v e d a t t h e s a m eg e s t a t i o n s f r o m T h o m p s o n e t a l ( 1 6 ' 0 , 1 4 . 3 ) 1 a n dL u b c h e n o e t a l ( 1 6 - 2 , 1 6 - 1 ) . 1 6 Y u d k i n e t a l p r e s e n t e ds e p a r a t e v a l u e s f o r b o y s a n d g i r l s , w h i c h p r e c l u d e so v e r a l l c o m p a r i s o n , b u t f o r b o y s a l o n e o u r c o e f f i c i e n t so f v a r i a t i o n a t 3 7 a n d 4 2 w e e k s ( 1 4 - 6 , 1 2 - 3 ) a r e s m a l l e rt h a n t h o s e c a l c u l a t e d f r o m t h e i r d a t a ( 1 5 2 , 1 3 - 3 ) . 3

BMJ VOLUME 307 4SEPTEMBER1993 589


3/4

T A B L E i I I - D i f f e r e n c e s b y e t h n i c o r i g i n f o r a l l c a s e s c o d e d f o r e t h n i c g r o u p ( n = 4 0 2 1 5 )E n g l i s h / A f r o - I n di a n o rE u r o p e a n C a r i b b e a n P a k i s t a n i O t h e r T o t a l

No(%) 3 7 3 3 6 ( 9 2 8 ) 1 0 0 8 ( 2 5 ) 1 5 4 7 ( 3 8 ) 3 2 4 ( 0 8 ) 4 0 2 15Mean ( S D ) b i r t h w e i g h t ( g ) 3 3 6 4 -8 ( 5 50 9 ) 3 1 9 8 8 ( 5 5 9 5 ) 3 0 9 1 8 ( 5 1 9 - 0 ) 3 2 3 6 - 5 ( 5 2 8 - 7 ) 3 3 4 9- 1 ( 5 52 9 )Mean ( S D ) g e s t a t i o n ( d a y s ) 2 7 6 - 3 ( 1 3 - 1 ) 2 7 3 - 6 ( 1 5 - 0 ) 2 7 3 -0 ( 1 2 5 ) 2 7 4 - 9 ( 1 4 - 0 ) 2 7 6 1 ( 1 3 - 2 )Mean ( S D ) m a t e r n a l h e i g h t ( c m ) 1 6 2 - 5 ( 6 3 ) 1 6 3 0 ( 6 - 1 ) 1 5 7 - 8 ( 5 9 ) 1 5 8 9 ( 6 6 ) 1 6 2 - 3 ( 6 4 )Mean b o o k i n g w e i g h t ( k g ) 6 5 - 9 ( 1 2 - 5 ) 6 7 - 9 ( 1 2 - 6 ) 5 9 - 6 ( 1 1 1 ) 6 0 - 7 ( 1 2 - 0 ) 6 5 - 7 ( 1 2 5 )No 3 6 1 5 0 9 6 6 1 5 0 3 3 1 8 3 8 9 3 7P a r i t y ( N o ( % ) ) :0 1 6 0 6 5 ( 4 4 - 4 ) 4 0 7 ( 4 2 1 ) 4 6 3 ( 3 0 8 ) 1 2 7 ( 3 9 - 9 ) 1 7 0 6 2 ( 4 3 8 )1 1 2 7 5 1 ( 3 5 3 ) 3 1 6 ( 3 2 - 7 ) 4 4 5 ( 2 9 6 ) 1 0 8 ( 3 4 - 0 ) 1 3 6 2 0 ( 3 5 0 )2 4 9 4 5 ( 1 3 7 ) 1 4 9 ( 1 5 - 4 ) 2 8 4 ( 1 8 - 9 ) 4 9 ( 1 5 - 4 ) 5 4 2 7 ( 1 3 - 9 )3 1 6 1 3 ( 4 5 ) 6 3 ( 6 5 ) 1 4 8 ( 9 8 ) 2 2 ( 6 9 ) 1 8 4 6 ( 4 7 )> 4 7 7 6 ( 2 - 1 ) 3 1 ( 3 - 2 ) 1 6 3 ( 1 0 - 8 ) 1 2 ( 3 8 ) 8 9 2 ( 2 . 5 )No 3 5 7 5 0 . 9 5 8 1 4 7 9 3 1 4 3 8 5 0 1S m o ki n g ( N o o f c i g a r e t t e s / d a y ) ( N o ( % ) ) :None 2 5 7 0 0 ( 7 1 - 9 ) 6 7 9 ( 7 0 9 ) 1 4 4 9 ( 9 8 0 ) 2 6 0 ( 8 2 8 ) 2 8 0 8 8 ( 7 3 0 )1 - 9 4 1 9 4 ( 1 1 - 7 ) 1 6 1 ( 1 6 - 8 ) 2 0 ( 1 - 4 ) 3 4 ( 1 0 - 8 ) 4 4 0 9 ( 1 1 - 5 )1 0 - 1 9 4 6 7 7 ( 1 3 - 1 ) 1 0 2 ( 1 0 - 6 ) 9 ( 0 6 ) 1 4 ( 4 5 ) 4 8 0 2 ( 1 2 - 5 )> 2 0 1 1 7 9 ( 3 3 ) 1 6 ( 1 - 7 ) 1 ( 0 - 1 ) 6 ( 1 9 ) 1 2 0 2 ( 3 - 1 )

T A B L E Iv-Mean b i r t h w e i g h t s ( g ) o f b a b i e s d e l i v e r e d a t 4 0 c o m p l e t e dw e e k s o f g e s t a t i o n t o s m o k e r s a n d n o n - s m o k e r s i n e a c h e t h n i c g r o u pN o n - s m o k e r s S m o k e r s T o t a lB i r t h B i r t h No B i r t h

E t h n i c g r o u p w e i g h t No w e i g h t w e i g h t NoE u r o p e a n 3 5 9 3 7 3 9 0 3 3 9 4 2 5 4 1 3 5 4 2 9 9 3 1A f r o - C a r i b b e a n 3 4 5 7 1 6 9 3 3 5 1 6 7 3 4 2 7 2 3 6I n d i a n o r P a k i s t a n i 3 3 3 9 2 8 2 3 4 0 3 3 3 3 4 0 2 8 5O t h e r 3 3 9 1 6 3 3 4 0 5 1 3 3 3 9 4 7 6T o t a l 3 5 8 0 7 9 0 4 3 3 9 3 2 6 2 4 3 5 3 3 1 0 5 2 8

FACTORS AFFECTINGBIRTHWEIGHTThe o b s e r v e d n e g a t i v e s k e w n e s s i n t h e preterm

p e r i o d i s c o n s i s t e n t w i t h t h e s u g g e s t i o n t h a t b a b i e sw i t h g r o w t h r e t a r d a t i o n may b e bom e a r l i e r t h a n t h o s eo f a p p r o p r i a t e s i z e . 2 t 2 2 The p o s i t i v e l y s k e w e d d i s t r i b u -t i o n we o b s e r v e d a t l a t e r g e s t a t i o n s i s , h o w e v e r , note x p l a i n e d b y an a s s o c i a t i o n b e t w e e n p r e m a t u r i t y a n dg r o w t h r e t a r d a t i o n a s many more b a b i e s are b o r n a tterm. We h a v e a l s o s h o w n t h a t i t i s p r o b a b l y not d u e t oa s y s t e m a t i c r o u n d i n g error i n g e s t a t i o n a l age a t t h eb o o k i n g scan. One p o s s i b i l i t y may b e t h a t t h e d a t i n gc h a r t s t h e m s e l v e s are not a c c u r a t e f o r t h i s p o p u l a t i o n .

T a b l e I I I s h o w s a c l e a r l i n k b e t w e e n e t h n i c groupa n d b i r t h w e i g h t , a s w e l l a s v a r i a b l e s s u c h as m a t e r n a lp h y s i q u e , l e n g t h o f g e s t a t i o n , a n d p a r i t y . F o re x a m p l e , m o t h e r s f r o m t h e I n d i a n s u b c o n t i n e n t t e n dt o b e s m a l l e r , t o h a v e more c h i l d r e n , a n d t o d e l i v e re a r l i e r t h a n t h e i r E u r o p e a n c o u n t e r p a r t s . T h e s e

2 6 0 02 4 0 0 //

t 2 2 0 0 /c 2000 - /

1 8 0 0 /1600 -

1 4 0 0 - C u r r e n t s t u d yYudkin eta l 3

1200 ......Thompson et a l l1 0 0 0 - L u b c h e n c o e t a l ' 68 0 0 -600- 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 1 4 2 4 3

C o m p l e t e d w e e k s o f g e s t a t i o nF I G 2-Median b i r t h w e i g h t a c c o r d i n g t o c o m p l e t e d w e e k s o f g e s t a t i o ni n f o u r s t u d i e s

f a c t o r s are known t o b e i n d e p e n d e n t v a r i a b l e s a f f e c t i n gb i r t h w e i g h t ' a n d c o n t r i b u t e t o t h e o v e r a l l w e i g h td i f f e r e n c e b e t w e e n e t h n i c groups. D i f f e r e n c e s are a l s oa p p a r e n t b e t w e e n E u r o p e a n s a n d t h e u n c l a s s i f i e de t h n i c group ( " o t h e r " ) , a l t h o u g h t h i s group was to os m a l l a n d h e r e r o g e n e o u s f o r m e a n i n g f u l c o m p a r i s o n s .

A n o t h e r s t r i k i n g f e a t u r e i s t h e e f f e c t o f s m o k i n g( t a b l e s I I I a n d I V ) , w h i c h may a c t i n d e p e n d e n t l y a n da l s o as a m a r k e r f o r o t h e r f a c t o r s a f f e c t i n g f e t a lg r o w t h . 2 3 A g a i n , t h e r e i s c o n s i d e r a b l e i n t e r c u l t u r a ld i f f e r e n c e . A l m o s t 3 0% o f women o f E u r o p e a n a n dA f r o - C a r i b b e a n o r i g i n a d m i t t e d t o smoking, w h i l e l e s st h a n 3 % o f I n d i a n s a n d P a k i s t a n i s d i d . I n b o t h t h eE u r o p e a n a n d A f r o - C a r i b b e a n s u b g r o u p s s m o k i n gc o n s i d e r a b l y r e d u c e d b i r t h w e i g h t . The l a r g e s t r e d u c -t i o n was seen i n E u r o p e a n s , who were a l s o t h e h e a v i e s ts m o k e r s ( t a b l e I I I ) . When we e x c l u d e d t h i s a p p a r e n tg r o w t h r e t a r d i n g e f f e c t o f s m o k i n g b y c o m p a r i n g non-s m o k e r s o n l y ( t a b l e I V ) we f o u n d an even g r e a t e re t h n i c i n f l u e n c e on b i r t h w e i g h t .

S e v e r a l p a t h o l o g i c a l f a c t o r s a n d e v e n t s i n pregnancyare r e c o g n i s e d a s a f f e c t i n g b i r t h w e i g h t - f o r e x a m p l e ,p r e - e c l a m p s i a a n d d i a b e t e s m e l l i t u s . W i t h t h e excep-t i o n o f s m o ki n g , h o w e ve r , t h e y are rare a n d seem t omake l i t t l e i m p a c t on o v e r a l l p o p u l a t i o n c h a r a c t e r i s t i c s .

BMJ VOLUME 307 4 SEPTEMBER1993

C l i n i c a l i m p l i c a t i o n s* U l t r a s o u n d d a t i n g o f p r e g n a n c y i s r e q u i r e dt o d e r i v e g e s t a t i o n a l a g e f o r a n a c c u r a t e a s s e s s -m e n t o f b i r t h w e i g h t* A p r e g n a n c y t h a t i s c o n s i d e r e d p o s t - t e r m b ym e n s t r u a l h i s t o r y i s f o u r t i m e s m o r e l i k e l y t oh a v e w r o n g d a t e s t h a n b e t r u l y p o s t - t e r m* B i r t h w e i g h t s t a n d a r d s d e p e n d o n t h ec h a r a c t e r i s t i c s o f t h e p o p u l a t i o n f r o m w h i c ht h e y a r e d e r i v e d* V a r i a t i o n i n b i r t h w e i g h t s t a n d a r d s b e t w e e nd i f f e r e n t e t h n i c g r o u p s n e e d t o b e c o n s i d e r e dwhen a s s e s s i n g i n d i v i d u a l b a b i e s* T h e a v e r a g e d i f f e r e n c e i n b i r t h w e i g h tb e t w e e n b a b i e s o f s m o k i n g a n d n o n - s m o k i n gm o t h e r s i s j u s t u n d e r 2 0 0 g

5 9 0


4/4

CONCLUSIONB i r t h w e i gh t s t a n d a r d s e v i d e n t l y v a r y w i t h e t h n i c

o r c u l t u r a l c h a r a c t e r i s t i c s a s w e l l a s w i t h m a t e m a lh e i g h t , w e i g h t , a n d p a r i t y a n d t h e s e x o f t h e b a b y . A l ls u c h p h y s i o l o g i c a l f a c t o r s n e e d t o b e c o n s i d e r e d whena s s e s s i n g a n i n d i v i d u a l b i r t h w e i g h t , a n d we h a v et h e r e f o r e r e f r a i n e d f r o m p r o d u c i n g c h a r t s w h i c h c a ni n c l u d e o n l y s o m e o f t h e s e v a r i a b l e s , s u c h a s s e x a n dp a r i t y . T h i s c a n b e d o n e b y c a l c u l a t i n g a c u s t o m i s e db i r t h w e i g h t c e n t i l e i n r e f e r e n c e t o a n o r m a l r a n g ew h i c h i s a d j u s t e d b y c o m p u t e r f o r e a c h p r e g n a n c y t oa l l o w f o r n o n - p a t h o l o g i c a l v a r i a t i o n . 8 A l t e r n a t i v e l y ,b i r t h w e i g h t c a n b e e x p r e s s e d a s a n i n d i v i d u a l i s e db i r t h w e i g h t r a t i o - t h a t i s , t h e r a t i o o f a c t u a l t oe x p e c t e d w e i g h t c a l c u l a t e d f o r e a c h b a b y . 9 A g e n e r a l -i s e d s t a n d a r d o f w e i g h t f o r g e s t a t i o n a l a g e h a s l i m i t e da p p l i c a t i o n i n a s s e s s i n g i n d i v i d u a l b i r t h w e i g h t . A s ad e s c r i p t i v e p o p u l a t i o n s t a n d a r d , i t i s m e a n i n g f u l o n l yi f i t i n c l u d e s d e t a i l s o f t h e h e t e r o g e n e i t y o f t h e s a m p l e .

1 Thomson AM , B i l l e w i c z WZ , H y t t e n F E . T h e a s s e s s m e n t o f f e t a l g r o w t h .J o u r n a l o f O b s t e t r i c s a n d G y n a e c o l o g y o f t h e B r i t i s h C o m m o n w e a l t h 1 9 6 8 ; 7 5 :9 0 3 - 1 6 .

2 C a r - H i l l R , P r i t c h a r d C . T h e d e r i v a t i o n a n d e x p l o i t a t i o n o f b i r t h w e i g h t s t a n d a r d s .L o n d o n : M a c m i l l a n , 1 9 8 5 .3 Y u d k i n P L , A b o u a l f a M, E y r e J A , Redman CWG, W i l t i n s o n A R . Ne wb i r t h w e i g h t a n d h e a d c i r c u m f e r e n c e c e n t i l e s f o r g e s t a t i o n a l a g e s 2 4 t o 4 2w e e k s . E a r l y Hu m D e v 1 9 8 7 ; 1 5 : 4 5 - 5 2 .

4 C a m p b e l l S , W a r s o f S L, L i t t l e D , C o o p e r D J . R o u t i n e u l t r a s o u n d s c r e e n i n gf o r t h e p r e d i c t i o n o f g e s t a t i o n a l a g e . O b s t e t G y n e c o l 1 9 8 5 ; 6 5 : 6 1 3 - 2 0 .5 H a l l M H, C a r r - H i l l R A . T h e s i g n i f i c a n c e o f u n c e r t a i n g e s t a t i o n f o r o b s t e t r i co u t c o m e . B r 7 O b s t e t G y n a e c o l 1 9 8 5 ; 9 2 : 4 5 2 - 6 0 .6 G e i r r s o n R T , B u s b y - E a r l e RMC. C e r t a i n d a t e s may n o t p r o v i d e a r e l i a b l ee s t i m a t e o f g e s t a t i o n a l a g e . B r J O b s t e t G y n a e c o l 1 9 9 1 ; 9 8 : 1 0 8 - 9 .

7 G r u n d y MFB, Newman G B . B i r t h w e i g h t s t a n d a r d s i n a c o m m u n i t y o f m i x e dr a c i a l o r i g i n . B r J O b s t e t G y n a e c o l 1 9 7 8 ; 8 5 : 4 8 1 - 6 .

8 G a r d o s i J , C h a n g A , K a l y a n B , S a h o t a D , S y m o n d s EM . C u s t o m i s e d a n t e n a t a lg r o w t h c h a r t s . L a n c e t 1 9 9 2 ; 3 3 9 : 2 8 3 - 7 .

9 W i l c o x MA, J o h n s o n I R , M a y n a r d P V, S mi th S J , C h i l v e r s CED. T h ei n d i v i d u a l i s e d b i r t h w e i g h t r a t i o : a m o r e l o g i c a l o u t c o m e m e a s u r e o fp r e g n a n c y t h a n b i r t h w e i g h t a l o n e . B r J 7 O b s t e t G y n a e c o l 1 9 9 3 ; 1 0 0 : 3 4 2 - 7 .

1 0 C a m p b e l l S , T r i c k e y N , W h i t t l e M. R e p o r t o f t h e RCOG W o r k i n g P a r t y o nR o u t i n e U l t r a s o u n d E x a m i n a t i o n i n P r e g n a n c y . L o n d o n : C h a m e l e o n , 1 9 8 4 .1 1 C a m p b e l l S . G r o w t h o f f e t a l b i p a r i e t a l d i a m e t e r d u r i n g n o r m a l p r e g n a n c y .B r 3 ' O b s t e t G y n a e c o l 1 9 7 1 ; 7 8 : 5 1 3 - 9 .1 2 R o b i n s o n H P , F l e m i n g J E E . A c r i t i c a l e v a l u a t i o n o f s o n a r " c r o w n - r u m pl e n g t h " m e a s u r e m e n t s . B r J O b s t e t G y n a e c o l 1 9 7 5 ; 8 2 : 7 0 2 - 1 0 .1 3 S P S S I n c o r p o r a t e d . S t a t i s t i c a l p a c k a g e f o r t h e s o c i a l s c i e n c e s PC + . C h i c a g o :S P S S , 1 9 8 8 .1 4 H a l l MH. D e f i n i t i o n s u s e d i n r e l a t i o n t o g e s t a t i o n a l a g e . P e d i a t r i c a n d P e r i n a t a lE p i d e m i o l o g y 1 9 9 0 ; 4 : 1 2 3 - 8 .1 5 G e i r r s o n R T . U l t r a s o u n d i n s t e a d o f l a s t m e n s tr u a l p e ri o d a s t h e b a s i s o f

g e s t a t i o n a l a g e a s s i g n m e n t . U l t r a s o u n d i n O b s t e t r i c s a n d Q y n e c o l o g y 1 9 9 1 ; 1 :2 1 2 - 9 .1 6 L u b c h e n c o L O , H a n s m a n C , D r e s s l e r M, B o y d E . I n t r a u t e r i n e g r o w t h a se s t i m a t e d f r o m l i v e b o m b i r t h - w e i g h t d a t a a t 2 4 t o 4 2 w e e k s o f g e s t a t i o n .P e d i a t r i c s 1 9 6 3 ; 3 2 : 7 9 3 - 8 0 0 .1 7 R o e m e r VM , B u e h l e r K , K i e b a c k DG . G e s t a t i o n s z e i t u n d G e b u r t s g e w i c h t . 1 .M i t t e l u n g : I n t r a u t e r i n e W a c h s t u m s k u r v e n . Z G e b u r t s h i l f e P e r i n a t o l 1 9 9 0 ;1 9 4 : 2 4 1 - 5 3 .1 8 C h a m b e r l a i n R , C h a m b e r l a i n G , H o w l e t t B , C l a i r e a u x A . B r i t i s h b i r t h s 1 9 7 0 .

V o l I . L o n d o n : H e i n e m a n , 1 9 7 5 : 4 8 - 8 8 .19 P e r s s o n P H , K u l l a n d e r S . L o n g - t e r m e x p e r i e n c e o f g e n e r a l u l t r a s o u n ds c r e e n i n g i n p r e g n a n c y . A m J 7 O b s t e t G y n e c o l 1 9 8 3 ; 1 4 6 : 9 4 2 - 7 .2 0 W a l d e n s t r o e m U , A x e l s o n 0 , N i l s s o n S . A c o m p a r i s o n o f t h e a b i l i t y o f as o n o g r a p h i c a l l y m e a s u r e d b i p a r i e t a l d i a m e t e r a n d t h e l a s t m e n s t r u a l p e r i o dt o p r e d u c t t h e s p o n t a n e o u s o n s e t o f l a b o u r . O b s t e t G y n e c o l 1 9 9 0 ; 7 6 : 3 3 6 - 8 .2 1 P e r s s o n P - H . F e t a l g r o w t h c u r v e s . I n : S h a r p F , F r a s e r R B , M i l n e r RDG, e d s .F e t a l g r o w t h : p r o c e e d i n g s o f t h e 2 0 t h s t u d y g r o u p o f t h e R o y a l C o l l e g e o fO b s t e t r i c i a n s a n d G y n a e c o l o g i s t s . L o n d o n : RCOG, 1 9 8 9 : 1 3 - 2 5 .2 2 W e i n e r C P , S a b b a g h a R E , V a i s r u b N , D e p p R . A h y p o t h e t i c a l m o d e ls u g g e s t i n g s u b o p t i m a l i n t r a u t e r i n e g r o w t h i n i n f a n t s d e l i v e r e d p r e t e r m .O b s t e t G y n e c o l 1 9 8 5 ; 6 5 : 3 2 3 - 6 .2 3 A n d e r s o n H R , B l a n d J M , P e a c o c k J L . Th e e f f e c t s o f s m o k i n g o n f e t a l g r o w t h .I n : P r o c e e d i n g s o f s y m p o s i u m o n e f f e c t s o f s m o k i n g o n t h e f e t u s , n e o n a t e a n dc h i l d . L o n d o n : I n d e p e n d e n t S c i e n t i f i c C o m m i t t e e o n S m o k i n g a n d H e a l t h ,C i b a F o u n d a t i o n , 1 9 9 0 .

( A c c e p t e d 2 4 J u n e 1 9 9 3 )

G a s t r i c c a n c e r : a c u r a b l e d i s e a s e i n B r i t a i nHM S u e - L i n g , D J o h n s t o n , I G M a r t i n , MF D i x o n , MRJ L a n s d o w n , MJ McMahon, AT R A x o n

A c a d e m i c U n i t s o f S u r g e r ya n d P a t h o l o g y a n dD e p a r t m e n t o fG a s t r o e n t e r o l o g y , C e n t r ef o r D i g e s t i v e D i s e a s e s ,T h e G e n e r a l I n f i r m a r y ,L e e d s L S 1 3EXHM S u e - L i n g , c o n s u l t a n ts u r g e o nD J o h n s t o n , p r o f e s s o r o fs u r g e r yI G M a r t i n , r e g i s t r a rMF D i x o n , r e a d e r i np a t h o l o g yMRJ L a n s d o w n , s e n i o rr e g i s t r a rMJ McMahon, r e a d e r i ns u r g e r yA T R A x o n , c o n s u l t a n tp h y s i c i a nC o r r e s p o n d e n c e t o :M r S u e - L i n g .BMJ 1 9 9 3 ; 3 0 7 : 5 9 1 - 6

A b s t r a c tO b j e c t i v e - T o d e t e r m i n e w h e t h e r more v i g o r o u se f f o r t s a i m e d a t e a r l i e r d i a g n o s i s a l l i e d t o r a d i c a ls u r g i c a l r e s e c t i o n l e a d t o i m p r o v e d s u r v i v a l o fp a t i e n t s w i t h g a s t r i c c a n c e r .D e s i g n - P r o s p e c t i v e a u d i t o f a l l c a s e s o f g a s t r i c

c a n c e r t r e a t e d d u r i n g 1 9 7 0 - 8 9 .S e t t i n g - D e p a r t m e n t o f s u r g e r y , g e n e r a lh o s p i t a l .S u b j e c t s - 4 9 3 c o n s e c u t i v e p a t i e n t s w i t h g a s t r i ca d e n o c a r c i n o m a .Main o u t c o m e m e a s u r e s - O p e r a t i v e m o r t a l i t y ,

p o s t o p e r a t i v e m o r b i d i t y , a n d f i v e y e a r s u r v i v a l a f t e rr a d i c a l p o t e n t i a l l y c u r a t i v e r e s e c t i o n .R e s u l t s - 2 0 7 ( 4 2 % ) p a t i e n t s u n d e r w e n t p o t e n t i -a l l y c u r a t i v e r e s e c t i o n . The p r o p o r t i o n o f a l l p a t i e n t si n whom t h i s w a s p o s s i b l e i n c r e a s e d s i g n i f i c a n t l y( p < 0 . 0 1 ) f r o m 31% i n t h e f i r s t f i v e y e a r p e r i o d t o 53%i n t h e l a s t f i v e y e a r p e r i o d . T h e p r o p o r t i o n o fp a t i e n t s who h a d e a r l y g a s t r i c c a n c e r r o s e f r o m 1%t o 15% ( p < 0 . 0 1 ) a n d s t a g e I d i s ea s e r o s e f r o m 4% t o26% ( p < 0 - 0 0 1 ) . A f t e r p o t e n t i a l l y c u r a t i v e r e s e c t i o n ,m o r t a l i t y 3 0 d a y s a f t e r o p e r a t i o n w a s 6 % . O p e r a t i v em o r t a l i t y d e c r e a s e d f r o m 9 0 / o i n t h e 1 9 7 0 s t o 5% i n t h e1 9 8 0 s . L i k e w i s e , t h e i n c i d en c e o f s e r i o u s p o s t o p e r a -t i v e c o m p l i c a t i o n s d e c r e a s e d f r o m 33% i n t h e 1 9 7 0 st o 17% i n t h e 1 9 8 0 s ( p < 0 - 0 1 ) . F i v e y e a r s u r v i v a l w a s60% i n p a t i e n t s who u n d e r w e n t c u r a t i v e r e s e c t i o n ,98% i n p a t i e n t s w i t h e a r l y g a s t r i c c a n c e r , a n d 9 3 % ,6 9 % , a n d 28 % i n s t a g e I , I I , a n d I I I d i s e a s e r e s p e c t -i v e l y . By t h e l a t e 1 9 8 0 s f i v e y e a r s u r v i v a l a f t e ro p e r a t i o n w a s a b o u t 7 0 % .C o n c l u s i o n s - T h e s e f i n d i n g s s u g g e s t t h a t a ni n c r e a s i n g p r o p o r t i o n o f p a t i e n t s w i t h g a s t r i c c a n c e r

c o u l d b e d i a g n o s e d a t a r e l a t i v e l y e a r l y p a t h o l o g i c a ls t a g e when a b o u t t w o t h i r d s a r e c u r a b l e b y means o fr a d i c a l s u r g e r y .I n t r o d u c t i o nG a s t r i c c a n c e r i s t h e f o u r t h c o m m o n e s t c a u s e o fd e a t h f r o m c a n c e r i n t h e U n i t e d K i n g d o m , a f t e r c a n c e ro f t h e b r on c h u s , c o l o n a n d r e c t u m , a n d b r e a s t , a n d s t i l la c c o u n t s f o r a b o u t 1 0 0 0 0 d e a t h s e a c h y e a r . ' I n B r i t a i n ,a s i n much o f t h e W e s t , t h e r e s u l t s o f t r e a t m e n t o fg a s t r i c c a n c e r h a v e a l w a y s b e e n p o o r 2 - 5 a n d e v e n i nr e c e n t y e a r s h a v e s h o w n l i t t l e s i g n o f i m p r o v e m e n t . 6 "T h u s , i n a l a r g e p o p u l a t i o n b a s e d s t u d y f r o m t h e w e s tM i d l a n d s A l l u m e t a l f o u n d t h a t f i v e y e a r s u r v i v a l f o ra l l p a t i e n t s w i t h g a s t r i c c a n c e r w a s 5 % , a n d e v e n a f t e rp o t e n t i a l l y c u r a t i v e r e s e c t i o n i t w a s o n l y 2 0 % . 7 M o r e -o v e r , t h e s e a u t h o r s f o u n d t h a t t h e s t a g e o f d i s e a s e w a su s u a l l y a d v a n c e d a t t h e t i m e o f d i a g n o s i s a n d h a d n o tc h a n g e d much t h r o u g h o u t t h e 2 5 y e a r p e r i o d o fr e v i e w . From 1 9 5 7 t o 1 9 8 1 f e w e r t h a n 1% o f p a t i e n t sp r e s e n t e d w i t h s t a g e I d i s e a s e , a n d c u r a t i v e r e s e c t i o nw a s p o s s i b l e i n o n l y 2 0 - 2 5 % o f p a t i e n t s . O p e r a t i v em o r t a l i t y w a s 16% a f t e r p o t e n t i a l l y c u r a t i v e r e s e c t i o na n d 25 % a f t e r p a l l i a t i v e r e s e c t i o n . N o t s u r p r i s i n g l y ,t h e r e f o r e , a d i a g n o s i s o f g a s t r i c c a n c e r i n B r i t a i n h a scome t o b e r e g a r d e d b y d o c t o r s a n d p a t i e n t s a l i k e a sv i r t u a l l y a s e n t e n c e o f d e a t h .

I n J a p a n , b y c o n t r a s t , t h e r e s u l t s o f t r e a t m e n t o fg a s t r i c c a n c e r a r e much b e t t e r : m o r e t h a n h a l f t h ep a t i e n t s h a v e s t a g e I d i s e a s e a t p r e s e n t a t i o n , o p e r a t i v em o r t a l i t y i s o n l y 1 - 3 % , a n d f i v e y e a r s u r v i v a l a f t e rc u r a t i v e r e s e c t i o n i s o v e r 6 0 % . 8 9 F u r t h e r m o r e ,J a p a n e s e r e s u l t s a r e i m p r o v i n g ; p a t i e n t s t r e a t e d i n t h e

BM J VOLUME 3 0 7 4 SEPTEMBER 1 9 9 3 5 9 1

birth weight from pregnancies dated by ultrasonography in a multicultural british population

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