Bon usage des antalgiques Bon usage des antalgiques Education Education du patient douloureuxdu patient douloureux

Dr Julien NIZARDDr Julien NIZARD

Centre de Traitement de la DouleurCentre de Traitement de la Douleur

et EA3826, CHU Nanteset EA3826, CHU Nantes

DDééfinition de la Douleurfinition de la DouleurInternational Association forInternational Association for the Studythe Study of Pain, 1979of Pain, 1979

-- ExpExpéériencerience sensorielle sensorielle et et éémotionnellemotionnelleddéésagrsagrééableable

-- liliéée e àà une une lléésionsion tissulaire existante tissulaire existante ou potentielleou potentielle

-- ou ou ddéécritecrite en termes den termes d’’une telle lune telle léésionsion

Les 4 composantes de la douleurLes 4 composantes de la douleur

�� SensoriSensori--discriminativediscriminative: nature, intensit: nature, intensitéé, , localisation, durlocalisation, durééee

�� AffectivoAffectivo--éémotionnellemotionnelle: contexte, anxi: contexte, anxiééttéé, , ddéépressionpression

�� CognitiveCognitive : processus centraux: : processus centraux: interprinterpréétations, tations, ééducation, cultureducation, culture

�� ComportementaleComportementale : manifestations : manifestations observables physiques, verbales et socialesobservables physiques, verbales et sociales

Douleur aigu ë et douleur chronique

Douleur aiguë Douleur chronique

Finalité

Origine

Composante affective

Objectif thérapeutique

utile inutile, destructrice

unifactorielle multifactorielle

anxiété dépression

curatif symptomatique

Douleur chroniqueDouleur chronique-- durduréée supe supéérieure rieure àà 3 (6) mois, 3 (6) mois,

-- altaltèère la personnalitre la personnalitéé du patient ainsi que sa du patient ainsi que sa vie familiale, sociale et professionnellevie familiale, sociale et professionnelle »»

Haute AutoritHaute Autoritéé de Santde Santéé::

«« la douleur chronique la douleur chronique est susceptible est susceptible dd’’affecter de faaffecter de faççon pon pééjorative le jorative le comportement ou le bien être du patientcomportement ou le bien être du patient»»

Les 4 types de douleursLes 4 types de douleurs

�� Par Par excexcèès de s de nociceptionnociception, les plus fr, les plus frééquentesquentes

�� NeuropathiquesNeuropathiques: p: péériphriphéériques ou centralesriques ou centrales

�� Syndromes douloureux rSyndromes douloureux réégionaux complexes gionaux complexes (SDRC: (SDRC: algodystrophiesalgodystrophies))

�� Douleurs idiopathiques (Douleurs idiopathiques (fibromyalgiefibromyalgie, ,

glossodynie) et psychogglossodynie) et psychogèènesnes

Douleur nociceptive et douleur neuropathique

(1) Coda BA, Bonica JJ. General considerations of acute pain. In: Loeser JD et al. Bonica’s management of pain. 3rd ed. Baltimore, MD: Lippincott William & Wilkins ; 2001 : 222-40. (2) Merskey MM, Galer BS. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms.

2nd ed. Seattle, Wash: IASP press ; 1994. (3) Attal N, Bouhassira D. Neuropathies périphériques douloureuses in Bouche P et al. Neuropathies périphériques. Doin Eds 2004 : 355-79.

Douleur nociceptive

� Stimulation nociceptive produite par des blessures ou des maladies (1)

�Traitements antalgiques usuels généralement efficaces

� Douleur souvent transitoire

� …mais évolution chronique possible (cancer, arthrose, etc.) (1)

Douleur neuropathique

� Douleur initiée ou provoquée parune lésion ou un dysfonctionnement

du système nerveux (IASP) (2)

� Pas ou peu de réponse aux traitements antalgiques usuels (AINS, paracétamol, opiacés) (3)

� Chronicité (3)

� Retentissement souvent considérable sur la qualité de vie et l’humeur des patients (3)

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Buts du traitement antalgiqueButs du traitement antalgiqueÉÉducation thducation théérapeutiquerapeutique

• prprééventionvention de la douleur de la douleur

•• traitementtraitement de la douleurde la douleur

-- bbéénnééfices optimisfices optimisééss

-- effets indeffets indéésirables acceptablessirables acceptables

•• ththéérapeutiques non mrapeutiques non méédicamenteusesdicamenteuses

AmAméélioration efficacitlioration efficacitéé et tolet toléérancerance

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� Toujours traitement de la cause

� Douleurs par excès de nociception

- paliers de l’OMS

� Douleurs neuropathiques

- AINS, morphine peu ou pas efficaces

- efficacité des co-analgésiques:

anti-dépresseurs et anti-épileptiques

Choix des antalgiques adapté au mécanisme douleur

Choix des antalgiquesadapté au mécanisme douleur

Echelle de l’OMS - non opioïdes- opioïdes faibles- opioïdes forts

- Traitements locaux- Paracétamol- AINS à dose antalgique- AINS à dose anti-inflammatoire

- Patch AL- Antiépileptiques- Antidépresseurs- Tramadol

OUISi EN > 6

NON

NON

Lésion somatiqueou viscérale

Lésion ou dysfonctiondes fibres nerveusespériphériques ou centrales

Pathologies articulaires aiguës et chroniques

Par excès destimulations nociceptives

Neuropathiques

Rhumatismesinflammatoires

TRAITEMENTSYMPTOMATIQUE

MORPHINEd’emblée

MECANISMESGENERATEURSDOULEURS

CLUD - CHR de Nantes - V1 2009

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Puissance antalgique Puissance antalgique adaptadaptéée e àà intensitintensitéé douleurdouleur

Mesure Intensité par échelles sur 10- EVA: échelle Visuelle Analogique- EN: échelle numérique- EVS: échelle verbale simple

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� Respecter les contre-indications

� Prévenir les effets secondaires

� Eviter les associations dangereuses

� Eviter automédication

� Adaptation au mode de vie du patient

Améliorer tolérance des antalgiques

Douleurs nociceptives: paliers OMS

MorphineAlternatives dans les douleurs cancéreuses:Fentanyl TTS, hydromorphone, oxycodone

IIA. Opioïdes faibles: codéine,dextropropoxyphène (1)

IIB. Opioïdes moyens: tramadol, nalbuphine, buprénorphine

Niveau I

Non opioïdesAction centrale: paracétamol, néfopamAction périphérique: AINS, aspirine

Niveau II

Opioïdes faibles (+ palier I)

Niveau III

Opioïdes forts (+ palier I)

Douleur forte à très forteEN 7-10

Douleur modéréeà forte EN 4-6

Douleur légère à modérée EN <3

Schématiquement

Eviter d’associer2 AINS ou 2 opioïdes

paracétamol - tramadolnéfopam - AINSMorphine - AINS

Utiliser lessynergies

d’emblée ou aprèséchec niveau II

(1) Retrait progressif du dextropropoxyphène en 2009-2010

Fentanyl transdermique: AMM douleurs chroniques sévères

4

CLUD - CHR de Nantes - V1 2009

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� Antalgiques périphériques

- Paracétamol

- Anti-inflammatoires: aspirine, ibuprofene, ketoprofene,diclofenac…

- Corticoïdes

Douleurs légères à modérées

Antalgiques de palierAntalgiques de palier 11

16

� lorsque l’intensité de la douleur le justifie

� si résistance à 3-4 grammes paracétamol.

� Attention à l’échec des antalgiques si

- mauvaise observance

- erreur de prescription

- méconnaissance de l’origine de la douleur

- défaillance de la prise en charge relationnelle

Passage au palier 2

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Antalgiques centraux opioïdes faibles

+/- associés au paracétamol� Paracétamol-codéine (Efferalgan Codéiné®, Dafalgan Codéiné ®)

� AAS-codéine (Sédaspir®)

� Arrêt Paracétamol-dextropropoxyphène (Di-Antalvic®)

� Arrêt Paracétamol-dextropropoxyphène- caféine (Propofan®)

� Paracétamol-opium-caféine (Lamaline®)

� Chlorhydrate de tramadol (Topalgic ®, Monocrixo®, Contramal®, )

� Dihydrocodéine (Dicodin LP®)

� Paracétamol-tramadol (Zaldiar®, Ixprim®)

Douleurs modérées à intensesAntalgiques de palier 2Antalgiques de palier 2

18

si patient non soulagé par

- 6 comprimés par jour de Paracétamol-codéine

- (6 gélules par jour de Paracétamol-dextrpropoxyphène)

- 3 comprimés de Chlorhydrate de tramadol (100 mg)

Passage à la morphine nécessaire, seulement

- si douleur aiguë

- si douleur cancéreuse

Passage au palier 3

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Antalgiques centraux opioïdes forts

morphine ou dérivés morphiniques

- morphine: actiskenan® (LI), skénan® (LP)

- Oxycodone: oxynorm® (LI), oxycontin® (LP

- Fentanyl: durogesic®, instanyl®, effentora®, abstral®

- Association à- Paracétamol, Anti-inflammatoires

- Anti-dépresseurs, anti-épileptiques

Douleurs intenses Douleurs intenses Antalgiques forts palier 3Antalgiques forts palier 3

20

� Posologie suffisante pour un effet réel

� Adapter voie d’administration, dose et nature de la molécule à l’état du malade

� Administrer l’antalgique- à horaires fixes et non à la demande +++

- avant les gestes douloureux à titre préventif +++

- avant les moments douloureux de la journée

Optimiser dose, voie Optimiser dose, voie administration, horaireadministration, horaire

Prescription pratiquePrescription pratique

�� I. AntalgiquesI. Antalgiques

-- Hors cancer, les paliers 3 doivent être Hors cancer, les paliers 3 doivent être éévitvitéés sauf exceptions sauf exception

-- les AINS peuvent être utiles en les AINS peuvent être utiles en traitements courts, PAS au long courstraitements courts, PAS au long cours

-- Association LP et LI en interAssociation LP et LI en inter--dosesdoses

-- paracparacéétamol potentialise les tamol potentialise les morphiniquesmorphiniques

ADP: UN BESOIN DE TRAITEMENT

spécifiquement adapté

Prescription pratiquePrescription pratique

II. II. CoCo--analganalgéésiques: siques: DNeuropathiquesDNeuropathiques�� 1. 1. AntiAnti--ddéépresseurspresseurs

--si non dsi non dééprimpriméé: : TricycliquesTricycliques doses moyennes doses moyennes ((amitriptylineamitriptyline: 30 : 30 àà 75 mg), IRSNA 75 mg), IRSNA ((duloxetineduloxetine, , venlafaxinevenlafaxine, , minalcipranminalcipran))

-- si dsi dééprimpriméé: Doses efficaces +++: Doses efficaces +++

�� 2. Si CI, 2. Si CI, ééchec, ou intolchec, ou intoléérance: rance: AEpileptiquesAEpileptiques

�� PregabalinePregabaline, , gabapentinegabapentine, , lamotriginelamotrigine, , topiramatetopiramate, , …… carbamazepinecarbamazepine si trijumeausi trijumeau

�� 3. Si 3. Si ééchec: ATD ET AE en chec: ATD ET AE en bithbithéérapierapie

�� 4. Traitements locaux4. Traitements locaux

-- lidocainelidocaine: : VersatisVersatis sur sur allodynie allodynie localislocalisééee

-- capsaicinecapsaicine: : ZostrixZostrix, , CutenzaCutenza

�� 5. Autres co5. Autres co--analganalgéésiquessiques

-- traiter anxitraiter anxiééttéé et det déépressionpression

-- inhibiteurs NMDA: inhibiteurs NMDA: kkéétamine tamine (en Centre Douleur)(en Centre Douleur)

-- Agonistes dopaminergiquesAgonistes dopaminergiques……

Prise en charge FonctionnellePrise en charge Fonctionnelle

�� I. Symptomatique: I. Symptomatique: toujours possible, mais toujours possible, mais insuffisante !!insuffisante !!

-- massages, physiothmassages, physiothéérapie au chaud/froidrapie au chaud/froid

-- ééllééctroctro--stimulations (TENS) +++stimulations (TENS) +++

-- acupuncture, ostacupuncture, ostééopathieopathie

�� II. RII. Rééééducation active +: ducation active +: pas pas àà la phase aigula phase aiguëë!!

-- rrééentraentraîînementnement àà ll’’efforteffort

-- ergothergothéérapierapie--hygihygièène du dos, articulairene du dos, articulaire……

Prise en charge psychologiquePrise en charge psychologique

�� I. Techniques I. Techniques àà mméédiation corporellediation corporelle

-- Relaxation Relaxation

-- Hypnose, sophrologieHypnose, sophrologie

�� II. PsychothII. Psychothéérapies: individualisrapies: individualisééeses

-- TCC (niveau IV)TCC (niveau IV)

-- ThThéérapies brrapies brèèves et stratves et stratéégiquesgiques……

Douleur chroniqueDouleur chroniquePrise en charge Prise en charge sociosocio--professionnelleprofessionnelle

�� I. Prise en charge I. Prise en charge sociosocio--familialefamiliale

Favoriser activitFavoriser activitéés hors soins ++s hors soins ++

�� II. Prise en charge professionnelleII. Prise en charge professionnelle

-- Adaptations qualitatives du posteAdaptations qualitatives du poste

-- Adaptations quantitatives: temps Adaptations quantitatives: temps partielpartiel……

ConclusionConclusion

�� I. Personnaliser le traitementI. Personnaliser le traitement–– traiter un patient douloureux et non une douleurtraiter un patient douloureux et non une douleur

–– RRééponse individuelle: efficacitponse individuelle: efficacitéé et tolet toléérancerance

�� II. Prise en charge plurielle globaleII. Prise en charge plurielle globale

-- mméédicamentsdicaments

-- traitements physiquestraitements physiques

-- approches approches psychocorporellespsychocorporelles

-- et et sociosocio--famiale famiale et professionnelleet professionnelle