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BPCO: Ajustement de la VNI sous polysomnographie
Dan Adler, Service de Pneumologie HUG
JIVD 2015, 27 Mars 2015
La ventilation au domicile du patient BPCO reste un domain controversé
Köhnlein, Lancet RespirMed 2014
Struik, Thorax 2014
Ventilation au domicile du BPCO } Moins d’évidence qu’en réanimation
} Choix de la bonne population } Immédiatement après une exacerbation hypercapnique? } Après 4-6 semaines? } Phénotype « systémique » vs Phénotype « respiratoire? »
} « Goal oriented Therapy »: ↓PaCO2 (<6.5 kPa ou diminution de 20% par rapport baseline)
Elliott, Lancet RespirMed 2014
Toux les BPCO sont égaux, et certains le sont plus que d’autres…
VEMS 20% VP VEMS 50%VP
Vanfleteren, AJRCCM 2013
Dyspnée, hyperinflation, Sarcopénie, Ostéoporose
HTA, SAOS, Dyslipidémie
EPAP: Effort inspiratoire pour déclencher le ventilateur chez le BPCO
} PEEPi +++ } Augmentation de l’effort
inspiratoire pour déclencher le ventilateur
} Balance charge-capacité défavorable
} Impossibilité de déclencher le ventilateur
} Passage sur le fréquence de sécurité
Inspirations spontanées rares et passage sur la fréquence de back-upà Efforts non-récompensés?
Neural RR 24/min
RR 14/ min
• Ventilator setting adjustment: • Correction of Unrewarded efforts • Less Morning Dyspnea • Less Leaks • Better Subjective sleep quality
Association avec un SAOS?
Berger, JAP 2002, Ayappa , AJRCCM 2002
Cette relation n’est pas démontrée chez le BPCO pour le moment
Aim of the study • To determine the prevalence of OSA in patients surviving an episode of AHRF in the ICU, since OSA is amenable to a simple and effective
intervention (CPAP or NIV).
Results • Prevalence of severe sleep apnea was high: 67% [CI95:
30-93%] in non-COPD patients and 46% [CI95: 27-67%] in COPD patients.
• Severe OSA was associated with a higher FEV1 (OR 1.05 [CI95: 1.01-1.10], p=0.028), but not with age, gender, neck circumference, Mallampati score or BMI.
• After adjustment for these variables, higher FEV1 remained associated with severe OSA (OR 1.07 [CI95 1.01-1.14], p=0.028) (Figure 1).
Conclusions • Severe OSA is highly prevalent in patients surviving AHRF in the ICU. • Our results illustrate different subgroups among AHRF survivors: 1/non-COPD (obese) patients with a high prevalence of severe OSA, 2/mild or
moderate COPD (higher FEV1) with a high prevalence of severe OSA, and 3/ severe COPD with a lower prevalence of OSA. • Classical predictors of OSA were not useful in this population. High suspicion of OSA is warranted in mild and moderate COPD patients surviving
AHRF in the ICU.
JIVD 2015 Can FEV1 predict severe obstructive sleep apnea (OSA) in patients surviving acute hypercapnic respiratory
failure in the ICU? Dan Adler, Elise Dupuis-Lozeron, Katerina Espa-Cervena, Jean-Louis Pépin, Jean-Paul Janssens
Methods • 54 consecutive patients surviving AHRF were enrolled in a
prospective cohort study after ICU discharge • Demographic data and pulmonary function tests were recorded. • Polysomnography or polygraphy were planned 3 months after
discharge from ICU. • Readmissions and deaths were also recorded during a 3 months
period after ICU discharge.
Fermeture obstructive des VAS
Sémiologie: 1) Aspect carré du
débit 2) Diminution de
l’amplitude de la courbe de débit
3) Passage sur la fréquence de back-up
4) Passage sur le Timin 5) Efforts non-
récompensés
EPAP
Berry, NPPV task force, J Clin Sleep Medecine 2010
Modalité A: Augmentation de l’EPAP pour corriger les apnées, les hypopnées, les limitations de débit et le ronflement Modalité B: Augmentation de l’EPAP pour corriger les apnées et les hypopnées puis augmentation de l’IPAP pour limitation de débit et ronflement
Sur-assistanceà hyperinflation dynamique chez BPCOà Efforts non-récompensés?
Neural RR 24/min
RR 14/ min
Correction des efforts non-récompensés par diminution de l’aide inspiratoire
Neural RR= Effective RR
• Ventilator setting adjustment: • Correction of Unrewarded efforts • Less Morning Dyspnea • Less Leaks • Better Subjective sleep quality
Evaluation des fuites en PSG
Gonzalez-Bermejo, Thorax 2010
Sémiologie: 1) Pression non
maintenue 2) Augmentation
du débit 3) Débit accélérant 4) Timax 5) Diminution des
mouvements thoraciques et abdominaux
Le contrôle des fuites améliore la qualité du sommeil en PSG
Teschler; ERJ 1999
9 patients (7/9 COPD), PSG sous VNI, RCT, avec et sans fuites
Ajustement de l’IPAP dans la BPCO stable?
“pas assez de pression…” “trop de pression…”
IPAP EPAP ∆PCO2 mmHg
Survival
Casanova Chest 2000
12 4 +0.4 No benefit at 1 years
Clini ERJ 2002
14 2 -1.0 No benefit at 2years
Mc Evoy Thorax 2009
12.9 5.1 -0.9 +/-
} Effective in highly selected patients } Dreher 2010, Kohnlein 2014
} Leaks } Teschler ERJ 1999
} PEEPi and Hyperinflation } Patient- ventilator asynchrony, unrewarded
efforts } Chao, Chest 2003
} Increased WOB } Nava, ICM 2005
} Morning dyspnea } Adler, Sleep and Breath 2011
} Cardiac output } Lukacsovits, ERJ 2012
Tolerance OK Useful?
Is more effective! May be difficult to
tolerate
Ajustement de la fréquence de sécurité sous PSG: Ventilation contrôlée vs Ventilation spontanée
Vignaux 2009
Est-ce que l’augmentation de la fréquence de sécurité permet de corriger les efforts non-récompensés dans la BPCO? Logique physiologique à augmenter la fréquence de back-up pour corriger les efforts non-récompensés
Résultats
BURR=16 BURR=6
BURR=6 BURR=16
Aucun effet sur la PaCO2 et PtCO2
BURR=16
Aucun effet sur la qualité du sommeil (actigraphie)
Murphy, 2012
Adaptation de la VNI sous PSG+PtCO2 dans la BPCO
Type d’asynchronies identifiées Modification du paramétrage proposée
Apnées ou hypopnées obstructives Augmentation de l’EPAP ou si mauvaise
tolérance augmentation de la FR
Hypoventilation Augmentation de l’aide inspiratoire et/ou
augmentation de la FR back-up
Respiration périodique Baisse de l’aide inspiratoire si normocapnie
(ASV?) ou augmentation de la FR si hypercapnie
Auto-déclenchement Corriger la fuite et éventuelle modification
du trigger inspiratoire
Double-déclenchement Augmentation du temps inspiratoire ou de
l’aide inspiratoire
Effort non-récompensé Correction de l’air-trapping: diminution de
l’aide inspiratoire, augmentation du trigger
expiratoire et éventuellement augmentation
de la PEEP ou high BURR
Pente de pressuriation concave Augmentation de la pente de pressurisation
Adler, Sleep and Breathing 2011
Le but de la ventilation non-invasive est avant tout de faire baisser la PCO2 nocturne.
Merci pour votre attention [email protected]