8/8/2019 brmedj07820-0019

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M&RCH4 , I 9 I I . ] UNUSUAL FORM OF PERINEAL HERNIA. [ E D I C A L J O U R s N A L4 9 3

a r e c a r r i e do v e r t h e s h o u l d e r s ;t h e s e j o i ni t i n t h e m i d d l el i n e b e h i n d ,w h i l ei n f r o n tt h e y b i f u r c a t ea b o v et h e b r e a s t s ,o n e s t r a p p a s s i n gt o t h e c o r r e s p o n d i n gb u s k , t h e o t h e r t o- t h es i d e o f t h e c o r s e l e ti n r e l a t i o nt o t h e a n t e r i o rf o l do ft h e a x i l l aw h e r ei t s u p p o r t st h e a x i l l a r ye x p a n s i o no f t h eb r e a s t .E a c hc o r s e l e tm u s t b e mad e f o r a n d f i t t e du p o n- t h ei n d i v i d u a lw e a r e r . I n my o p i n i o n t h i s i s t h e b e s t, s y s t e m o f t r e a t i n gt h e m a l a d yu n d e r c o n s i d e r a t i o n ,b u t. s o m ewomenw i l ln o t a l l o w i t i n a n y c i r c u m s t a n c e s ,n o tb e c a u s et h e y a r e u n c o m f o r t a b l eo r a r e n o t r e l i e v e d - t h e y. a d m i tt h e y a r e . F a s h i o n s t e p si n a n d a b j u r e s i t . I ts e e m st h a t a l t e r i n gt h e t y p e o f s ta ys o ft en n e c e s s i t a t e sr e m a k i n gt h e w h o l e o f t h e l a d y ' so u t f i t . F o r s u c h c a s e sI a d v i s e t h e s e c o n dt y p e ,n a m e l y :2 . C o r s e t s w h i c h a r e made s o h i g h t h a t t h e b r e a s t

- c a n n o tb e i m p a l e d o n a n y o f t h e i rb o n e s o r s t e e l sw h a t -. e v e rp o s i t i o nt h e woman ma y a s s u m e . T h e s e c o r s e t aa l s or e q u i r ea p a d t o p r e v e n tu n d u ep r e s s u r ea t t h e t o p o f t h ef r o n t f a s t e n i n g .My o b j e c t i o nt o t h e s e c o r s e t si s t h a t t h eb r e a s t sf a l l i n t oV- s h a p e dc a v i t i e sa n d a r e m o r e o r l e s sp i n c h e db e t w e e nt h e c o r s e t sa n d t h e c h e s t w a l l a s w e l la sb e i n gp u s h e du p w a r d sa n d t o w a r d s e a c h o t h e r . F u r t h e r ,t h e n i p p l e sa r e p r e s s e de i t h e ru p w a r d s ' o rb a c k w a r d s ,a n d. 1 c a n n o t s u g g e s t a n y m e a n so f p r o t e c t i n g t h e m w h i c hwomen w i l lw e a r . I b e l i e v e i t t o b e i m p o r t a n t t o p r o t e c tt h e n i p p l e sa s much a s p o s s i b l e ,c o n s i d e r i n gt h e i ri m p o r t a n t- n e r v o u s ,v a s c u l a r ,a n d l y m p h a t i cr e l a t i o n s .

D a n g e r o u sc o r s e t s ,a n d t h o s ew h i c hc a u s e m o s t o f t h e. t r o u b l e ,a r e n e i t h e r t o oh i g h n o r t o o l o w t o p r e v e n t t h e

' b r e a s t sf r o m b e i n g i m p a l e d u p o nt h e i rb o n e s o r s t e e l swhen t h e w e a r e r s b e n d f o r w a r d s o r l a t e r a l l y.S a c hc o r s e t sl o o k p e r f e c t l yh a r m l e s s when t h e p a t i e n ti ss t a n d i n ga n d s i t t i n g ,b u t d i r e c t l yt h e b o d y i s b e n t e i t h e rf o r w a r d so r l a t e r a l l yt h e s t e e l sa n d b o n e s c a n b e s e e n t o, d i gi n t ot h e b r e a s t ,a s i n F i g s .1 A ,2 A ,3 A , 4 A .Ve r y o f t e na p a t i e n tw i l lcome t o c o n s u l t a s u r g e o ni n new c o r s e t sw h i c hd o n o t a p p e a r t o b e i n a n y way c o n n e c t e dw i t h t h ec h a n g e s i n t h e b r e a s t s ; b u t when h e s e e s t h o s e w h i c hw e r e i n c o n s t a n t u s e ,t h e c a u s e .a n d e f f e c t sa r e o f t e nv e r yo b v i o u s .I w o u l dd r a w y o u r a t t e n t i o nt o t h e r e l a t i o nb e t w e e n

c h r o n i ci r r i t a t i o na n d c a n c e r . I n t h i s c o n n e x i o nI h a v er e p e a t e d l ys e e n c a s e s i n w h i c h t h e p o s i t i o no f c a n c e r i nt h e b r e a s tc o r r e s p o n d e de x a c t l yt o t h e s i t eo fb o n ep r e s s u r eo f t h e s t a y s( s e eF i g e .I A ,2 A ,3 A ,4 A ,w h i c ha r e r e p r o d u c e df r o m t h e a c t u a lc a s e s o f c a n c e r o f t h e b r e a s ts e e n i nF i g e .1 , 2 3 , 4 r e s p e c t i v e l y ) .We r e i n q u i r yt o s t o ph e r e ,o n e w o u l Ai m a g i n ea s t r o n g c a s e h a d b e e n p r o v e d ,a n dt h a t a d e f i n i te r e l a t i o ne x i s t e db e t w e e nt h e c o n s t a n ti r r i -- t a t i o nf r o m b o n e p r e s s u r e o f s t a y sa n d c a n c e r o f t h eb r e a s t .B u t o n i n v e s t i g a t i n gt h e m a t t e r f u r t h e r ,I m u s t* s a yt h a t I h a v e a l s os e e n c a s e s o f c a u c e ro f t h e b r e a s ti n- w h i c ht h e c o r e e t sworn c o u l dn o t b e d e f i n i t e l ya n a t o m i c a l l y* a s s o o i a t e dw i t h t h e d i s e a s e ;f o r I h a v e s e e n p e o p l ew i t hs e v e r e c o r s e tp r e s s u r eo n t h e l o w e r p a r t so f t h e b r e a s t s ,b u t c a n c e r a p p e a r e di n t h e u p p e r p a r t s ,w h e r en o p r e s s u r e- o ft h e k i n d e x i s t e d ;a n d I h av e h a dp a t i e n t ss u f f e r i n gf r o mc a n c e r o f t h e b r e a s t who h a d n e v e rworn c o r s e t sa ta l l ,a n d i n many o f t h e s e c a s e s t h e c a n c e r s w e r e s i t u a t e de x a c t l yw h e r e i n j u r i o u sb o n e p r e s s u r e w o u l dh a v e b e e nwex p e c t e d ,t h a t i s ,i n t h e l o w e r a n d o u t e r m a r g i n so f t h e, g l a n d s .L a s t l y ,a l t h o u g h[ h a v e s h o w ny o u c a s e s w h e r e- c a n c e r h a s a p p e a r e de x a c t l yon t h e p a r t sw h e r es t a y b o n e sh a v e p r e s s e dh a b i t u a l l y ,I h a v e n e v e r s e e n a c a s e o fc h r o n i ct r a u m a t i c m a s t i t i sf r o m t h i s c a u s e d e v e l o pi n t o, c a n c e r ;a n d i t i s r a r e t o s e e a c a s e o f c a n c e r i n a b r e a s tw h i c h i s a l s os u f f e r i n gf r o m c h r o n i c ma s t i t i Rf r o m a n y- c a u s e . I d o n o t b e l i e v et h a t a b r e a s ts u f f e r i n gf r o mc h r o n i cm a s t i t i si s v e r y l i k e l yt o b e t h e s e a t o f a c a n c e r ., T h e r e l a t i o ni s ' b y n o mean s s o c l o s ea s t h a t w h i c he x i s t sb e t w e e nc h r o n i cs u p e r f i c i a lg l o s s i t i sa n d s q u a m o u s- e p i t h e l i o m a ,o r b e t w e e nl e u c o p l a k i aa r o u n d t h e v u l v ao r a n u s a n d s q u a m o u s e p i t h e l i o m a .H e n c e I a mn o t j u s t i f i e di n a s s u m i n gt h a t b e c a u s e c a n c e r a p p e a r si n m o s t c a s e s w h e r e d i r e c tl o c a li r r i t a t i o ni s a p p l i e d ,S t h i sd i r e c tl o c a li r r i t a t i o ni s t h e c a u s e .A t t h e s ame- t i m eo n e m u s t r e a l i z et h a t i t i s v e r y c ommon t o f i n ds t a y b on e s i mp a l i n ga b r e a s t a t t h e p o i n tw h e r e c a n c e re x i s t s ,a s s e e n i n C a s e s 1 , 2 , 3 a n d 4 , w h i c h a r e o n l ye x r a m p l e so f a l o n g s e r i e so f c a s e s . S t i l l , t h e r e l a t i o nb e t w e e nc a n c e ro f t h e b r e a s t a n d c o r s e ti r r i t a t i o nc a n n o ts t a n d m e r e l yo n t h e f a c tt h a t t h e s a m e a r e a o f t h e b r e a s tA sa f f e c t e db y t h e t w o c o n d i t i o n s .I t m u s t s t a n d u p o n t h e

e v i d e n c ea f f o r d e de l s e w h e r eo f a d e f i n i t er e l a t i o nb e t w e e nc h r o n i c i r r i t a t i o na n d c a n c e r ,a s u b j e c t w b i c h I h a v e d i s -c u s s e di n a n a r t i c l ee n t i t l e dB i o t r i p s i s #o r L i f e w e a r ,i n t h eB R I T I S HMB D I C A LJ O U R N A L ,J u n e 1 2 t h ,1 9 0 9 .Ample r e a s o n se x i s tf o ri n s i s t i n gt h a t p a t i e n t s s h o u l d n e v e rw e a ra n y t h i n gt h a t c a n a c t a s a c o n s t a n ts o u r c eo f i r r i t a t i o n ,e s p e c i a l l yt o e p i t h e l i a lt i s s u e ,s u b j e c t t o s u c h v a r y i n ga c t i v i t ya s t h a to f t h e mamma r y g l a n d .

AN UNUSUAL FORK OF PERINEALHERNIA.

BY

A . G . ATKINSON, B . A . CANTAB . ,M . R . C . S . ,L . R . C . P . ,UPPER NORWOOD.

THE f o l l o w i n gc a s e o fh e r n i a a p p e a r st o b e o n e o fs u f f i c i e n ti n t e r e s ta n d r a r i t y t o b e p l a c e d o n r e c o r d .Th e p a t i e n tw a s a f a i r l yw e l l n o u r i s h e dp r e m a t u r e( 8 m o n t h s ) f e m a l ec h i l d ,a g e d 3 w e e k s . N o t h i n g h a d b e e n n o t i c e d t o b ew r o n gw i t h t h e c h i l du n t i lt h e m o r n i n g o nw h i c hs h e wasa d m i t t e d t o t h e G e n e r a l I n f i r m a r y , S a l i s b u r y .T h a tm o r n i n gi t w a s f o u n dt h a t t h e r ewas a l a r g e b l e e d i n gm a s si n t h e v u l v a :

S t a t e o n A dm i s s i o n .Whe n t a k e n i n t o t h e h o s p i t a l a f e w h o u r s l a t e r , an i n

t en s el y c o n g e s t e dp y r i f o r m s w e l l i n g , b l e e d i n g r e a d i l y whe nt o u c h e d ,was f o u n d l y i n g b e t w e e nt h e l a b i a .I t m e a s u r e da b o u t

1 1i n . i n l e n g t h , and 1 i n . i n d i a m e t e r , , n a r r o w i n ga t i t s a t t a c h e dend t o a t h i c k ,s h o r t p e d i c l e .Th e mas s p r o j e c t e db a c k w a r d s ,c o v er i n g t h ev a g i n a l o r i f i c ea n d a n u s . On t u r n i n g i t f o r w a r d s ,t h e v a g i n awas f o u n d t o b e u n o bs t r uc t e d,a n d t h e p e d i c l ewass e e n e m e r g i n gf r om t h e u r e t h r a l o r i f i c e .A p r o b ep a s s e dr e a d i l ya l o n g t h e u r e t h r a , a n t e r i o r t o t b e p e d i c l e , b u t c o u l d n o t b es w e p t r o u n d i t p o s t e r i o r l y . Th e p r o b ep a s s e d i n t o t h e b l a d d e rf o ra d i s t a n c e o f a b o u t 2 i n . No r e d u c t i o nwa s p o s s i b l e , a nd o n ec o u l d n o t d e t e r m i n ew h e t h e ra ny g u t was p r e s e n t i n t h e s a c .

O p e r a t i o n .The c h i l d wa s o p e r a t e du p o n t h e s ame e v e n i n g ,a nd t h e mas s

wa s f o u n d t o b e a t h ic k - wa l le dc o n g e s t e ds a c , c o n t a i n i n ga l i t t l ef l u i d o n l y . A p r o b e p a s s e d r e a d i l y i n t o t h e g e n e r a l p e r i t o n ea lc a v i t y . Th e s a c w as r em ov ed a f t e r l i g a t u r e o f i t s n e c k . Th es t ump r e t r a c t e d i n t o t h e u r e t h r a , l e a v i n g t h e e x t e r n a l p a r t sq u i t e n o r m a l i n a p p e a r a n c e . T h e r e wa s no d i f f i c u l t yi n m i c -t u r i t i o na f t e rt h eo p e r a t i o n ,a n d r e c o v e r ywa s u n i n t e r r u p t e d .

H i s t o l o g y .H i s t o l o g i c a le x a m i n a t i o ns h o w e dAn o u k e r l a y e r o f s t r a t i f i e d

e p i t h e l i u md e r i v e d e i t h e r f r o m b l a d d e ro r u r e t h r a . T h e r ewa san e n d o t h e l i a l l i n i n g ,p r e s u m a b l yp e r i t o n e a l , a l a y e r o f s m o o t hm u s c u l a rf i b r e sa n d c o n n e c t i v et i s s u e i n t e r v e n i n g .

T h e r e s e e m s l i t t l e d o u b t t h a t t h e h e r n i a wa s c o n -g e n i t a l ;w h e t h e ri t h a d b e e n u n n o t i c e db y t h e n u r s e u n t i lt h e b l ee d i n gf r o ma b r a s i o no f t h e c o n g e s t e dmucous mem -b r a n e ,a n d i n c r e a s ei n s i z ef r o mp a r t i a ls t r a n g u l a t i o nmadei t o b v i o u s ,o r w h e t h e ri t wa s r e c e n t l ye x t r u d e df r o m t h em e a t u s ,I am u n a b l et o d e c i d e .Th e a b r a d e dc o n d i t i o n o ft h e mucous membrane c o v e r i n gi t p o i n t e d t o t h e f i r s ta l t e r n a t i v er a t h e rt h a n t h e s e c o n d . As t h e r e wa s nod i f f i c u l t yw i t h m i c t u r i t i o ne i t h e rb e f o r e o r a f t e ro p e r a t i o n ,o n e w o u l dc o n c l u d et h a t t h e u r e t h r a o n l y wa s i n v o l v e d ,a n d n o t t h e t r i g o n e o r b a s e o f t h e b l a d d e r .T h e h e r n i a w o u l d s e e m t o h a v e a r i s e nf r o m an a b -

n o r m a l l yd e e pv e s i c o - u t e r i n ep o u e b ,p a s s i n gdown b e t w e e nt h e u r e t h r a a n d v a g i n a .From t h i s t h e s a c p a s s e d f o r -w a r dt h r o u g ht h e p o s t e r i o rw a l l o f t h e u r e t h r a ,b e i n g t h e ne x t r u d e d t h r o u g h t h e u r i n a r ym e a t u s . I h a v e b e e nu n a b l e t o f i n da n y r e c o r do f a s i m i l a rc a s e . M a c r e a d y( A T r e a t i s eo n BR t p t u r e s ,1 8 9 3 ) ,d i s c u s s i n g4 0 r e c o r d e dc a s e s o f p e r i n e a lh e r n i a ,d o e s n o t i n c l u d e t h i s f o r m , b u tq u o t e s a c a s e i n w h i c ht h e s a c a p p e a r st o h a v e c ome downb e t w e e n t h e b l a d d e r a n d v a g i n a ,b a l g i n gi n t o b o t hc a v i t i e s .I am i n d e b t e dt oM r . H . L . E . Wi l k s , wh o o p e r a t e du p o n

t h e c h i l d ,f o rp e r m i s s i o nt o r e c o r d t h e c a s e .

DURING t h e c u r r e n t w i n t e r s e m e s t e r ( 1 9 1 0 . 1 1 )t h en umb e r o f m e d i c a ls t u d e n t s i n t h e s e v e r a l u n i v e r s i t i e s o fS w i t z e r l a n di s a s f o l l ow s : B a s l e ,1 8 3 ( 1 7 5m e n ,8 w o m e n ) ;B e r n e , 3 5 1 ( 1 9 0m e n , 1 6 1w o m e n ) ;G e n e v a ,5 8 4 ( 2 8 9m e n ,2 9 5w o m e n ) ;L a u s a n n e ,2 9 9 ( 1 7 3m e n , 1 2 6women) ; Z u r i c h ,4 3 2 ( 2 7 2m e n , 1 6 0 w o m e n ) ;t o t a l ,1 , 8 4 9( 1 , 0 9 9m e n , 7 5 0w o m e n ) .O f t h e w h o l en u m b e r ,6 5 5 a r e S w i s s , and o f t h e s e4 5 a r e wom e n .