Bronchodilatateurs inhalés au cours de la VM

BAUD Charlotte

BERTRAND Pierre-Marie

DESAR

CHU Clermont Ferrand

Réanimation Médicale - Pr. SOUWEINE

Limites de la présentation

• Aérosols chez les patient de réanimation en Ventilation Mécanique

• PubMed : – "Administration, Inhalation"[Mesh] AND "Ventilators,

Mechanical"[Mesh]– "Aerosol"[AllTerms] AND "Mechanical Ventilation"[AllTerms]– "Nebulizer"[AllTerms] AND "Mechanical Ventilation"[AllTerms]

• ScienceDirect : – Aerosol, Mechanical Ventilation– Nebulizer, Mechanical Ventilation

Définition

• Gouttelettes liquides ou solides en suspension dans un gaz (diamètre suffisamment petit)

• Particularités physiques : – Solvant, Principe, Excipient– Polydispersé

• Effets : – Augmenter efficacité / rapidité d’action– Limiter effets systémiques

Facteurs influençant la nébulisation

• La taille des particules, le DAMM• Caractéristiques du circuit / ventilateur:• Chaleur et Humidité• Gaz alimentant le ventilateur• Le ventilateur: réglages optimaux• Le circuit• L’interface circuit-patient

Facteurs influençant la nébulisation

• Dépôt tractus respiratoire inférieur :

• 0 – 42 % avec Nébuliseur

• 0.3 – 97.5 % avec A.Doseur

• Variations très importantes

• Car de nombreux autres facteurs interviennent

Taille des particules

• Granulométrie: D.Aérodynamique P.• >5 µm: Dépôt / impaction• circuit du V°, coudes, sonde d’IOT• 1< x<5 µm: Dépôt / sédimentation• Dépôt Alvéolaire pour 1-3 µm• <1 µm: Diffusion / mvts Browniens• Dépôt après collision• Exhalées sans s’être déposées

DAMM

• Diamètre Aérodynamique Massique Médian:

• Divise la masse de l’aérosol en 2 moitiés égales

• Gd nb particules x < DAMM• Petit nb particules x > DAMM• En VM, DAMM optimale: 1-3 µm• Conditionne le site de dépôt de l’aérosol

Chaleur et humidité

• Réchauffement et Humidification du gaz inhalé: réduit dépôt de 40 %!

• >>>Ne pas utiliser d’humidificateur chauffant

• ni pendant la nébulisation

• ni dans les minutes précédentes

Gaz alimentant le respirateur

• Mélange Hélium-O2:

• augmente la masse inhalable d’un aérosol

• En facilitant le dépôt périphérique du médicament

• > mélange Air-O2

Réglages optimaux du respirateur

• Synchroniser l’aérosol avec le débit inspiratoire

• Vt > 500 ml• Augmenter I/E, Ti/Ttot

– diminue l’impaction dans la prothèse trachéale, augmente le temps de présence pulmonaire du médicament inhalé

• Limiter Débit d’Insufflation: 30-50 l/min• Peep et FIO2: à ne pas modifier

Le circuit

• Placé en série sur la ligne inspiratoire• Entre 10 et 30 cm du raccord en Y• Ne doit pas être humidifié• Aérosols-Doseurs: Utiliser un

adaptateur et une chambre cylindrique d’inhalation placée sur le circuit inspiratoire du V°

• Sinon: diminution masse médic délivré

Interface Circuit-Patient

• Sonde d’IOT: Turbulences>>> Impaction• Diminue qtité d’aérosol délivré• Pas de différence notable entre x 7 / 9 mm• Fin Cathéter glissé dans sonde• Augmente masse du médic arrivant ds

trachée• Pb: Ulcération muqueuse trachéale

Au total :

• Diminution du dépôt de l’aérosol dans le tractus respiratoire inférieur chez les patients ventilés,

• Mais un dépôt satisfaisant peut être obtenu quand la technique d’administration est optimale.

Dispositifs existants

• Aérosol – Doseur

• Nébuliseur Pneumatique

• Nébuliseur Ultrasonique

• Nébuliseur ou Aérosol – Doseur?

Aérosols doseurs

• Gaz Propulseur: – CFC (couche d’ozone)– substitué par HFA (Hydro - Fluoro – Alkane)

• HFA diminue vitesse des particules – Donc diminue leur impaction oropharyngée

• Répartition dans l’arbre bronchique : – 5 %: Exhalé – sans effet thérapeutique-– 10 %: raccords ( V°----sonde d’IOT)– 4.2 %: sonde d’IOT– 30 %: Bronches

Nébuliseurs Pneumatiques

• Effet Bernoulli / source de gaz comprimé

• Débit de gaz : – 6-8 l / min

• Supprimer le mode débit continu du V°

• Vol remplissage de la cuve: 2-6 ml

• 7 % exhalée

NEBULISEUR OU AEROSOL-DOSEUR ?

• AD: simplicité d’emploi• charge de W infirmier moindre• N°: risque de contamination bactérienne• voire de pneumopathie nosocomiale• in vitro: masse médic délivré + élevée• Les 2: diminution R des VA d’amplitude et de

durée comparable / Bronchodilatateurs

NE PAS UTILISER

• Solutions Hypo-Osmolaires

• Solutions Acides (Vanco)

• Solutions Alcalines

• Contenant des Sulfites

DROGUES UTILISABLES(AMM)

• Corticoïdes:– Budésonide (Pulmicort®)

• Antidégranulants:– Cromoglycate de Sodium

(Lomudal®)

• Anti- Infectieux:– Pentamidine

(Pentacarinat®)– Tobramycine (Tobi®)

• Bronchodilatateurs:– Salbutamol (Ventoline®)– Terbutaline (Bricanyl®)– Ipratropium (Atrovent®)

• Mucolytiques:– RhDNase (Pulmozyme®)

• Prostacycline:– Illoprost (Ventavis®)

DROGUES UTILISABLES(Hors AMM)

• Exemples:– Surfactant– Adrénaline– Prostacycline– ATB: Colistine, Amikacine

• Nébulisation possible sous la responsabilité du praticien

Indications Reconnues en VM

Indication MédicamentBronchospasme - Asthme ß2+, anticholinergiques

Dysplasie broncho-pulm de l’enfant Corticoïdes

SDRA ß2+

Infection Broncho-pulmonaires Antibiotiques

HTAP prostanoïdes

d’après Dequin, in Réanimation 2003

+ SDRA (Surfactant)+ Inf VRS enfant (Ribavirine)

Bronchodilatateurs

• Rajiv DHAND Current Opinion in Critical Care 07– Asthme– BPCO– Bronchospasme– Wheezing– Résistances élevées– Hyperinflation dynamique– Difficultés ventillatoires– Dépendance au respirateur

Asthme

•Sulfate Mg IV•Héliox ®

• (?) Anaconda®

Guerin C, et al.

Inhaled Fenoterol-Ipratropium Bromide in Mechanically Ventilated Patients with COPD

American journal of respiratory and critical care medicine. 1999 April;159(4):1036

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Benoit D, Vahdewoude K, Colardyn F.

Effects of nebulized salbutamol in ARDS. Intensive Care Med. 1998 January;24(1):88-89.

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Antibiotiques

• Mucoviscidose (BMR, VS)• PAVM (Traitement, Prévention) ?

– Faible concentration sérique (EI)– Forte concentration pulmonaire (mais pas tissulaire)

• Molécules : – Colimycine– Tobramycine– Aminoside– Imipenème– « Ribavirine »

MacIntyre NR, Rubin BK. […]Should aerosolized antibiotics be administered to prevent or treat ventilator-associated pneumonia in

patients who do not have cystic fibrosis? Respir Care. 2007 April;52(4)

Plus anecdotique• Corticoïdes

– Prévention dysplasie broncho-pulm chez l’enfant

• Prostanoïdes (Prostacycline, PGE1, Iloprost)– Effet sur l’HTAP– Augmente PaO2 dans le SDRA (= NO)– Pas de modification Morbi-Morta

• Mucolytique– Reported-Cases atélectasie (rhDNase)

• Surfactant– Difficile à Nébuliser– Aucun effet dans le SDRA

Pistes de Recherche

Guiding Aerosol Deposition in the Lung

Allan L. Coates, M.D., C.M. • Magnétisation (souris)

– Nanoparticules d’oxyde de fer dans l'aérosol– Champs Magnetique au dessus d’un poumon– Augmentation significative de l’apport d’aérosol dans le

poumon magnétisé

• AeroProbe (lapins)– Cathéter d’aérosolisation distal– Bronchoscope rigide

• Aucun utilisable chez l’homme

Coates AL. Guiding aerosol deposition in the lung. N Engl J Med. 2008Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMcibr0707489.

Successful pulmonary administration of activated recombinant factor VII in diffuse alveolar

hemorrhageLars L Heslet, Jorn, Marcel M Levi

• 6 pts, Hgie Intra-Alvéolaire (Bronchoscopie)– Plaquettes, G.R, PFC– Ac.tranexamic

• 50µg/kg rFVIIa /50mL NaCl 0,9%• Injection 25mL /bronche /24h

2 décès par I Respi.

Arrêt du Saignement chez tous les patients

Lars L, Heslet LL, Jorn, Levi MM, Sengeloev HH, Johansson PP. Successful pulmonary administration of activated recombinant factor VII in diffuse alveolar hemorrhageCritical Care. 2006 December;10:R177+. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/cc5132.

Conclusion

• Voie d’administration exigeante

• Règles d’administration

• Facilement disponible

• Diffusion in-situ

• Voie d’avenir