bst (fraktur-femur).doc
TRANSCRIPT
BED SITE TEACHING
FRAKTUR FEMUR
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Diajukan Kepada :
dr. Sunarto, Sp. B
Disusun Oleh :
Wahid Nur Arifin
20100310193
BAGIAN ILMU BEDAH
RSUD SETJONEGORO WONOSOBO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014
LEMBAR PENGESAHAN
BED SITE TEACHING
FRAKTUR FEMUR
Telah dipresentasikan pada tanggal :
19 Januari 2015
Disusun oleh :
Wahid Nur Arifin
20100310193
Disetujui oleh :
Dokter Pembimbing
dr. Sunarto, Sp. B
DAFTAR ISI
Halaman Judul1
Lembar Pengesahan2
Daftar Isi3
Identitas4
Anamnesis4
Keluhan Utama4
Riwayat Penyakit Sekarang4
Riwayat Penyakit Dahulu4
Riwayat Penyakit Keluarga5
Riwayat Personal Sosial5
Anamnesis Sistem5
Resume Anamnesis5
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum6
Status Generalisata6
Status Lokalis9
Pemeriksaan Penunjang8
Diferensial Diagnosis9
Diagnosis9
Penatalaksanaan dan Terapi10
Komplikasi10
BED SIDE TEACHING
Fraktur Femur
IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn. Abdul Kodir
Jenis Kelamin: Laki-laki
Umur: 20 tahun
Alamat: Kalikajar
Pekerjaan: Pelajar
Biaya pengobatan: Umum
No. CM: 623810
Masuk Tanggal: 15 Januari 2015
Survei Primer
A:Adekuat
B:24 x /menit
C:80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
D:GCS 15
E:Didapatkan deformitas pada tungkai kiri atas
Survei Sekunder
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Wonosobo pada pukul 13.00 WIB mengeluhkan nyeri pada tungkai kiri dan tidak dapat digerakkan. Pada pukul 12.00 WIB penderita sedang mengendarai sepeda motor, tiba-tiba sebuah motor dari arah depan menabrak motorpenderita dan mengenai kaki kanannya. Saat kejadian penderita menggunakan helm dan tidak mengkonsumsi alkohol. Riwayat pingsan, sakit kepala, muntah disangkal. Kemudian penderita langsung dibawa ke IGD RSUD Wonsobo dan dipasang dipasang spalk.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma sebelumnya disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat kelainan darah disangkal
Riwayat penyakit hipertensi disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat patah tulang dengan atau tanpa trauma
Riwayat Pribadi
Riwayat merokok disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah pelajar. Biaya pengobatan ditanggung oleh keluarga.
Kesan : sosial ekonomi menengah
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran: Compos Mentis
GCS: E4,V5,M6 = 15
2. Tanda-tanda VitalTD: 110/70 mmHg
HR: 88 kali/menit, teraba kuat, isi cukup.
RR: 22 kali/menit.
T: 36,7 C
3. Status Generalis
a. Kulit : Warna coklat sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi, tidak tampak ada tandaperadangan. Tugor kuit baik.
b. Kepala: Simetris, bentuk mesocephal, tidak tampak adanya peradangan
1. Rambut: Berwarna hitam, distribusi merata tidak mudah dicabut.
2. Wajah : Simetris, tidak terdapat adanya tanda perdangan dan massa.
3. Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya positif, pupil isokor.
4. Hidung: Simetris, tidak ada deviasi septum dan deformitas, tidak ada discharge dari hidung, napas cuping hidung tidak ada.
5. Telinga: Simetris, tidak ada deformitas, tidak keluar discharge tidak ada krepitasi dan tidak ad nyeri tekan.
6. Mulut: bibir tak tampak kering, tidak sianosis, tidak ada stomatitis, lidah tidak kotor, tidak ada atrofi papil lidah, uvula dan tonsila tidak membesar dan tidak hiperemis, faring tak tampak hipremis, lidah tidak tremor.
7. Gigi: 4 4 3 2 1 1 1 1 2 3 4 4
4 4 3 2 1 1 1 1 2 3 4 4
c. Pemeriksaan Leher
Tampak simetris, tidak ada massa, JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
d. Pemeriksaan Paru
1. Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, tidak ada deformitas, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada jejas.
2. Palpasi: Fokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan dan kiri, tidak ada krepitasi, dan tidak ada nyeri tekan pada dada.
3. Perkusi: Seluruh lapang paru sonor, batas atas hepar SIC VI midclavicula kanan.
4. Auskultasi: Suara dasar paru vesikuler meningkat, tidak terdapat suara tambahan paru.
e. Pemeriksaan Jantung
1. Inspeksi: Ictus Cordis tidak terlihat
2. Palpasi: Ictus Cordis tidak teraba.
3. Perkusi: Batas Jantung
Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis dextra
Kanan bawah: SIC V Linea Para Sternalis dextra
Kiri atas: SIC III Linea Mid Clavicula sinistra
Kiri bawah: SIC VI Linea Axilaris anterior sinistra
4. Auskultasi : S1>S2, irama regular normal, tidak terdapat bising jantung.
f. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi : Datar, dinding perut sejajar dengan dinding dada, tidak tampak adanya massa.
2. Auskultasi: Bising usus normal, 3x per menit.
3. Perkusi: Timpani.
4. Palpasi: Supel, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada defence muscular.
g. Pemeriksaan Genital
Tidak tampak adanya benjolan dan tanda peradangan.
Urin warna kuning jernih. Produksi urin 60ml/jam.
Tidak ada nyeri tekan.
h. Ekstrimitas superior(dx/sn)inferior(dx/sn)
Oedema -/--/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Gerak+/++/sulit dinilai
Kekuatan5/55/sulit dinilai
TonusN/NN/N
Refleks fisiologis +/+ +/+
Refleks patologis -/- -/-
Status Lokalis
Regio Cruris Sinistra
Look : Tampak adanya pemendekan, bengkak, deformitas angulasi ke lateral, kulit utuh (tidak terdapat luka robek)
Feel : Terdapat nyeri tekan, pulsasi distal, sensibilitas
Movement : terdapat nyeri gerak aktif, terdapat nyeri gerak pasif, ROM sulit dinilai
Pengukuran :
LLD (Leg Length Discrepancy)
Cruris dextra
Cruris sinistra
Panjang Antomis
Panjang Klinis
Bryants triangle
Trochanter letak tinggi
75 cm
77 cm
T-B : 7 cm
s
12 9
b 7 t
-
68 cm
71 cm
T-B : 7 cm
s
12 9
b 7 t
-
DIAGNOSIS SEMENTARA
Fraktur tertutup femur sinistra 1/3 tengah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Darah rutin
Hasil
Satuan
Nilai normal
Lekosit
Eritrosit
Hb
Ht
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW
Diff count
Eosinofil Absolute
Basofil Absolute
Netrofil Absolute
Limfosit Absolute
Monosit Absolute
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
KIMIA KLINIK (Serum)
Ureum
Creatinin
Kalium
Natrium
17.94
4.09
9.80
29.70
72.60
24.00
33.00
361
13.60
0.00
0.00
16.48
0.61
0.85
0.00
0.00
91.90
3.40
4.70
23.0
0.47
3.4
139
10^3/ ul
10^6/ uL
g/ dL
%
fL
Pg
g/dL
10^3/ ul
%
10^3/ ul
10^3/ ul
10^3/ ul
10^3/ ul
10^3/ ul
%
%
%
%
%
mg/dL
mg/dL
mmol/L
mmol/L
4.5 13
3.8 5.2
12.8 16.8
35 47
80 100
26 34
32 36
154 442
11.5 14.5
0.045 0.44
0 0.2
1.8 - 8
0.9 5.2
0.16 1
2 4
0 1
50 70
25 50
1 6
10.0 50.0
0 1.0
3.1 5.1
135 145
Pemeriksaan Rontgen Regio Femur Sinistra AP Lateral
Kesan : Fraktur femur sinistra 1/3 tengah
DIAGNOSIS KERJA
Fraktur tertutup femur dekstra 1/3 tengah
PENATALAKSANAAN
Dx :Foto Rontgen femur dextra AP Lateral
Tx : Pasang spalk
Pasang dc
Infus RL guyur 1 kolf kemudian maintenance (20tpm)
Injeksi ketorolac 2x1 Amp
Tranfusi PRC 2 kolf
Kalnex tab 500 mg 3x1
Mx :Keadaan umum, pulsasi distal
Ex :Menjelaskan kepada keluarga penderita bahwa penderita mengalami patah tulang paha.
Konsul dokter bedah orthopedic untuk penanganan lebih lanjut.
Menjelaskan pada keluarga penderita bahwa diperlukan tindakan operasi untuk penanganan lebih lanjut.
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam: dubia ad bonam
KOMPLIKASI
Syok Hemorhagik
2