buenas practicas de farmacovigilancia

Buenas Prcticas deBuenasPrcticasdeFarmacovigilancia enALg

ClaudiaPatriciaVacca GonzalezUniversidadNacionaldeColombia.Farmacutica/Farmacoepidemiloga.

Asesora MPS.

Recurso Tcnico.Grupo FVREDPARF.Ad i C itt S f t f M di i l P d t (ACS MP)AdvisoryCommitteeonSafetyofMedicinalProducts(ACSoMP)DirectoraTcnicaCentrodeInformacindeMedicamentos

UniversidadNacional.

Agenda

Lecciones: de la mala praxis hacia las Buenas Prcticas.ue as ct cas

BPFV para las Amricas.

Conocer la realidad local, entender las

necesidades y los problemas locales

+

La informacin y el conocimiento global

sistema de FV

coleccin de notificaciones o fichases

h (BPFV)mucho ms (BPFV).

Lecciones:delamalapraxisalasbuenasprcticas.

CasosdeNotificacindeFallosTeraputico.p

CASOS NOTIFICADOSCASOSNOTIFICADOS

CASOS POTENCIALCAUSA

Convulsionesporsustitucinabruptade Usoinadecuado:Diferentesformasfenitona deliberacinconvencionalafenitona Prompt (liberacinrpida).Descripcindelevento:Falloteraputico

farmacuticas!!!LiberacinrpidaLiberacin convencional: >15mg/Lalasochohorasvs10mg/Lalasseishorasde

porqueelgenriconofunciona. administracin.Propiedadesfarmacocinticasespeciales;cambiosbiodisponibilidad contrascendenciaclnica.

Subanticoagulacin depacientesconusodeWarfarinagenrica.

Usoinadecuado:cinticacompleja,margenteraputicoestrecho,mltiplesi t i i t i f tiinteracciones,resistenciafrmacogentica

Las distorsionesLasdistorsiones

Marzode2004yEnerode2005:43reportes(deFTyotras

RAMs con ARV); 37 NelfinavirRAMs conARV);37Nelfinavir.

29reaccionesadversasconocidas,noserias,y14expulsino

eliminacinporheces(Nelfinavir).

10pacientesdegnerofemeninoy33gneromasculino.

Boletn de farmacovigilancia INVIMA. http://www.invima.gov.co/version1/farmaco-vigilancia/BOLETINversionMayo112005.pdf

Anlisis calidadAnlisiscalidad

Valoracin

(A t d 90 110%)Principio

Tipo de prueba

Disolucin Mnimo aceptado

(Aceptado 90-110%)

Nelfinavir Positiva 96% 93,40% Cumple

Nelfinavir Positiva 91,30% 76,50% Cumple

Activo ResultadoIdentificacin 70%





Nelfinavir Positiva 101,19% 85,35% Cumple, , p




Nelfinavir Pendiente de resultado

Qu es un algoritmo?Quesunalgoritmo?

Herramientasencilla,constituidaporpreguntasdi t i i i l idicotmicasquesiguenunasecuencialgica.

Winston PH. Inteligencia Artificial. 3ra edicin ed. Addison-Wesley Iberoamericana; 1994

ValidezValidezParece medir lo que debe medir.

i iParecemedirloquedebemedir.

Dependedeljuicioquelosexpertoshagansobrelapertinenciadelostemsdelaescala.

DeApariencia

Reflejalaestructuradefactoresodominiosamedir,quesecubranadecuadamente.Decontenido

Laescalaoalgoritmonodejafactoressinmedirnimidedominiosquenoson.Deconstructo

Evalasilaescalaoalgoritmofuncionaparecidoaotrosinstrumentos. Gold Standard.

DecriterioSnchezPedrazaR,GmezRestrepoC.Conceptosbsicossobrevalidacindeescalas.RevColPsiquiatra.1998;27(2):12131.

SnchezR,EcheverryJ.ValidacindeEscalasdeMedicinenSaludRevSaludpblica.2004;6(3):30218.

StreinerD.Achecklistforevaluatingtheusefulnessofratingscales.CanJPsychiatry.1993Mar;38(2):1408.

GoodwinLD.ChangingConceptionsofMeasurementValidity:AnUpdateontheNew"Standards.".JournalofNursingEducation.2002;41(3):10006.GoodwinLD.TheMeaningofValidity.JournalofPediatricGastroenterologyandNutrition.2002;35(1).

ConfiabilidadConfiabilidad

Confiabilidadinterevaluadorli d dif i i l i ifi i dEsaplicadapordiferentesparticipantes,alamismanotificacindeFT.

ConfiabilidadtestretestRelacionadoconeltiempodeaplicacin,seaplicaendiferentesmomentos,conservandoestablelacondicinquesemide.

RelacionadoconelinstrumentoVerificasilostemsquetienenadecuadosnivelesdecorrelacin

t ll f t t l fi t bilid dentreellos,yconformanunaestructuraqueleconfiereestabilidad.

Rangos de acuerdoRangosdeacuerdoCoeficiente kappa Fuerza de la confiabilidad

0,00 Pobre (Poor)

0,01 - 0,20 Leve (Slight)

Coeficiente kappa Concordnacia

0 75 E l t0,21 - 0,40 Aceptable (Fair)

0,41 - 0,60 Moderada (Moderate)

0 61 - 0 80 Considerable (Substantial)

> 0.75 Excelente

0.75 0.61 Buena

0.60 0.40 Regular

FleissJL.StatisticalMethodsforRatesandProportions 3 ed New York John Wiley

0,61 0,80 Considerable (Substantial)

0,81 - 1,00 Casi perfecta (Almost perfect) < 0.4 Pobre

Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for Proportions.3ed.NewYorkJohnWileyandSons2003.

LandisJR,KochGG.Themeasurementofobserveragreementforcategoricaldata.Biometrics.1977;33(1):15974.

Clculosdec.KappadeFleiss:ConfiabilidadInterevaluador.

%acuerdoglobal

Kappaajustado

z pvalue

SegnLandis yKochseobtuvouna confiabilidad moderada yglobal ajustado value

0.66 0.55 38 0Kappanoajustado 0.57

unaconfiabilidadmoderada,ysegnFleiss moderada.

Categora Kappa z pvalue1.Uso 0.534 19.990 0.0001.Uso 0.534 19.990 0.000

2.Efectividad 0.419 15.669 0.0003.Inducida 0.581 21.733 0.000

4.Biofarmacutico 0.622 23.255 0.0005 N i f i 0 583 21 805 0 0005.Noinformacin 0.583 21.805 0.000

LandisJR,KochGG.Themeasurementofobserveragreementforcategoricaldata.Biometrics.1977;33(1):15974.

FleissJL.StatisticalMethodsforRatesandProportions.3ed.NewYorkJohnWileyandSons2003.

Confiabilidad test retestConfiabilidadtestretest

Evaluador kappaajustado

Kappanoajustado z pvalue InterpretacinsegnLandis y

h

InterpretacinsegnFleiss

ValoresdekappadeFleiss testretest porevaluador

Koch

1 0.856 0.855 7.7 1.29e14 Casiperfecta Excelente

2 0.733 0.732 7.31 2.65e13 Considerable Buena

3 0.908 0.908 9.1 0 Casiperfecta Excelente

4 0.842 0.842 7.55 4.35e14 Casiperfecta Excelente

Evaluador Evaluador1 Evaluador2 Evaluador3 Evaluador4

Valores de kappa de Fleiss testretest por evaluador y categora de causalidad.

1.Uso 0.911(p0.000) 0.659(p0.000) 0.792(p0.000) 0.902(p0.000)2.Efectividad 0.889(p0.000) 0.760(p0.000) 1.000(p0.000) 1.000(0.000)3.Inducida 0.017(p0.926) 1.000(p0.000) 1.000(p0.000) 0.782(p0.000)

4.Biofarmacutico 0.630(p0.001) 0.630(p0.001) 1.000(p0.000) 0.649(p0.000)5.Noinformacin 0.933(p0.000) 0.713(p0.000) 0.864(p0.000) 0.798(p0.000)

MetodologaMetodologa

Se desarroll en dos fases:Se desarroll en dos fases:

Rondas DelphiRondas Delphi presenciales y virtuales.

11 expertos6 Pases

li i d l l i l ifi i d ll iAplicacin del algoritmo a las notificaciones de Fallo Teraputico Recoleccin y caracterizacin de 75 notificaciones de FTAnlisis de 50 notificaciones de programas de FV y causalidad de FT segn categoras.Establecimiento de confiabilidad interevaluador (50 notificaciones por 8 evaluadores) y

( 30 ifi i l d ) k d l i (C fi bilid d)testretest (a 30 notificaciones por 4 evaluadores) segn kappa de Fleiss. (Confiabilidad).

Claudia Vaca/Roxana de las Salas/2010

Definicin FTDefinicinFT

Ausencia de respuesta teraputica que podra estarrelacionado causalmente bien a una dosis prescrita baja, al

li i t d l di i d i i lno cumplimiento de las condiciones de prescripcin, a lareduccin de dosis del frmaco, interrupcin, interaccin osupervisin inadecuada de la teraputica.supervisin inadecuada de la teraputica.

FUENTESHallas J, Harvald B, Worm J, Beck-Nielsen J, Gram LF, Grodum E, et al. Drug related hospital admissions. Eur J Clin Pharmacol. 1993;45(3):199-203.Hallas J, Harvald B, Gram L, Grodum E, Brosen K, Haghfelt T, et al. Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity of data collection, and the possibility of prevention. J Intern Med. 1990;228(1):83-90.Hallas J, Gram LF, Grodum E, Damsbo N, Brosen K, Haghfelt T, et al. Drug related admissions to medical wards: a population based survey. Br J Pharmac. 1992;33(1):61-8.Franceschi A, Tuccori M, Bocci G, Vannozzi F, Di Paolo A, Barbara C, et al. Drug therapeutic failures in emergency department patients: A university hospital experience. Pharmacological Research. 2004;49(1):85-91.

EtiologadelfalloTeraputicocomodeventoadversoenFV

Condicionesclnicasdelpaciente

Ronald H.B. The Value of Reporting Therapeutic Ineffectiveness as an Adverse Drug Reaction. The Uppsala Monitoring Centre, WHO Programme for International Drug Monitoring, Uppsala, Sweden. Drug Safety 2000 Aug; 23 (2): 95-99

Resultados: Validez de aparienciaResultados:Validezdeapariencia

Caractersticas farmacolgicas/farmacocinticas

g

Diferentesmecanismosdeadaptacin orgnica

gCondiciones clnicas del paciente

adaptacinorgnica

Organizacinensietefactoresodominios(farmacocintica,condicionesclnicasdelpaciente,usodelmedicamento,interacciones,factoresrelacionadosconelmecanismodeaccin,defectosbiofarmacuticosycompetenciacomercial).

algoritmovalidado.docx

Omeprazol inhibidorenzimticodelaCYP2C19y

CYP3A4.Clopidogrel:profrmaco.

FT potencialmenteFTpotencialmenterelacionadoaInteraccin

farmacolgicafarmacolgicausoinadecuado.

DescripcindenotificacionesdeFT

CausalidaddefalloTeraputico

31.25%27.5%

20 75%

12.5%

20.75%

8%

UtilidadUtilidad

Deteccin de interacciones clavesDeteccindeinteraccionesclaves Tiempodeaplicacin:1020minutospor

ifi i l d l li inotificacin,porlomenosduranteelanlisisdelas10primerasnotificaciones.

DiscusinDiscusin

T C l 34% tifi i TorresyCols.:34%notificacionesnoevaluablesporausenciadeinformacin.

Gerena,Vacaycol.:Escasainformacindeindicaciones otros medicamentosindicaciones,otrosmedicamentosconsumidos,dosis,frecuenciadeadministracin duracin del tratamiento T deadministracin,duracindeltratamiento,Tdealmacenamiento,fechadevencimientoylote.

Torres S, Palencia S, Moncada JC. Anlisis de reportes por Fallo Teraputico del programa de Farmacovigilancia de Audifarma S A durante el ao 2008 V Encuentro Internacional de Farmacovigilancia; Cali2008S.A, durante el ao 2008. V Encuentro Internacional de Farmacovigilancia; Cali2008.Gerena Useche BE, Vaca CP. Anticonvulsivantes: Eventos adversos asociados y propuesta de seguimiento farmacoteraputico. Fase 1: anlisis del reporte espontneo de eventos adversos a anticonvulsivantes. Barcelona: Universidad de Barcelona; 2009.

DiscusinDiscusin

FTenfrmacosdedifcilmanejoyperfilfarmacocintico complejo (anticonceptivos,farmacocinticocomplejo(anticonceptivos,antiepilpticos,anestsicos).

Hallas y Cols : causas como dosis prescrita baja HallasyCols.:causascomodosisprescritabaja,reduccinrecientedeladosis,interrupcinoincumplimiento en el tratamiento interaccin oincumplimientoeneltratamiento,interaccinosupervisininadecuadadelateraputica.

Hallas J, Gram LF, Grodum E, Damsbo N, Brosen K, Haghfelt T, et al. Drug related admissions to medical wards: a population basedsurvey. Br J Pharmac. 1992;33(1):61-8.y ; ( )Franceschi A, Tuccori M, Bocci G, Vannozzi F, Di Paolo A, Barbara C, et al. Drug therapeutic failures in emergency departmentpatients: A university hospital experience. Pharmacological Research. 2004;49(1):85-91.

DiscusinDiscusinC fi bilid d i t l d k d Fl i d d (k ConfiabilidadinterevaluadorconkappadeFleissmoderada(kappa:0.55),confiabilidadtestretest entre0.732y0.908(considerableycasiperfecta).p

NaranjoyCols.:63notificacionesRAMevaluadaspor6expertos,valordeconfiabilidadinterevaluadorpobre(kappa:0.210.37)yseis

d l i li l d dsemanasdespussevolvieronaanalizar,convaloresdetestretestde0.64a0.95(considerableycasiperfecta).

Kramer y Cols fueron evaluados 30 RAM por 8 mdicos y seKrameryCols.fueronevaluados30RAMpor8mdicosyseobtuvieronvaloresdeconfiabilidadinterevaluadoraceptable(0.26)ytestretestde0.57(moderada).

EltiempoqueconsumeaplicarloessimilaraldelalgoritmodeNaranjo.EldeKrameryCols.,consumemayorcantidaddetiempoaplicarloaplicarlo.

ConclusionesConclusiones

Elalgoritmopropuestoproporcionaunmtodovlidoyreproducible.

ElanlisisdeFTrequieredisponibilidaddemayorinformacin. Elalgoritmopermitidetectarinteraccionesrelevantes

clnicamenteyproblemasdeusoinadecuado,alavezqueelpotencial uso de la notificacin del evento FT como estrategia depotencialusodelanotificacindeleventoFTcomoestrategiadecompetenciacomercial.

til para disear estrategias de educacin e investigacin tilparadisearestrategiasdeeducacineinvestigacinfarmacoepidemiolgica.

Cundo puede ser relevante notificar FT?

Seconsideraimportanteconocerafondolascausasdefalloteraputicoen:

Grupos farmacolgicos con potencial desarrollo de resistencia(antimalricos, antituberculosos, antirretrovirales).(antimalricos, antituberculosos, antirretrovirales).

Medicamentos de manejo complejo (quimioteraputicos,anticoagulantes orales, anticonvulsivantes, inmunomoduladores,anestsicos formas farmacuticas sofisticadas)anestsicos, formas farmacuticas sofisticadas).

Medicamentos de inters en salud pblica (vacunas,anticonceptivos y otros tratamientos hormonales).Biotecnolgicos Biotecnolgicos.

Innovaciones teraputicas.

AntecedentesAntecedentes

1. Conferencia Panamericana para la1. ConferenciaPanamericanaparalaArmonizacindelaRegulacinFarmacutica/Mandato III Conferencia:Farmacutica/MandatoIIIConferencia:ConstituirunGrupodeTrabajoqueaborde el tema de FarmacovigilanciaabordeeltemadeFarmacovigilancia.

2. IREUNION:2324Agosto,2006.SalvadorB h B ilBaha,Brasil.

MisinMisin

Desarrollar y fortalecer la farmacovigilancia atravs de actividades y propuestas para latravs de actividades y propuestas para laarmonizacin regulatoria que promuevan laseguridad y el uso racional de los medicamentosseguridad y el uso racional de los medicamentoscomo un componente necesario de las Polticasde Salud Pblica en las Amricas.

Grupo de Trabajo FV

Miembros titularesMiembrostitulares

rea Andina: Colombia (coordinacin): Claudia VacareaAndina:Colombia(coordinacin):ClaudiaVaca. SICA:PanamIndiraCredidio. NAFTA:MxicoCarmenBecerril. CARICOM:BarbadosMaryan Hinds. MERCOSUR:UruguayCristinaAlonzo. FIFARMA: Ronoldy Valencia FIFARMA:Ronoldy Valencia. ALIFAR:JuanArriolaColmenares. DesignadoOPS:JulinPrezPea(Cuba) Expertosderecurso,puntosfocales. SecretariadoOPS/OMS

Objetivosj1. Promover el desarrollo y la difusin del

conocimiento, criterios y metodologasusadas en farmacovigilancia;

2. Analizar y promover el desarrollo deherramientas de armonizacin

3. Desarrollar y promover una red que permitael intercambio de conocimientos lael intercambio de conocimientos, lacomunicacin

l d l4. Promover la integracin de lafarmacovigilancia como un componentef d t l d l di lfundamental de los programas mdicos y laspolticas de Salud Pblica.

AccionesAcciones

EstudiodeDiagnsticoRegionaldelosSi d F i il i lSistemasdeFarmacovigilancia enlasAmricas.

EstudiodeDiagnstico reaAndina:Colaboracin Grupo de Subcomisin deColaboracinGrupodeSubcomisindeMedicamentos.

CapacitacinCapacitacin

Curso semipresencial (5 mdulos): Septiembrediciembrep ( ) p2010.

Curso con fase virtual y presencial en la ciudad de Quito. 5mdulos.

25 inscritos: Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Nicaragua,Paraguay, Per. 16 fase presencial. Trabajo de campo:resultados en el rea de trabajo.

En desarrollo segunda versin del curso:2011(presencial en Guatemala).

Publicacindeld tdocumento.Abril2011.

BPFV2011.pdf

DocumentarDocumentar Analizar/estudiar GenerarSeales ComunicarComunicar

37indicadores Baseslegales:10indicadores. Directrices y Guas: 5 indicadores DirectricesyGuas: 5indicadores. Organizacinyestructura:4indicadores. Procedimientosinternos:9indicadores. RecursoHumanoyotros:4indicadores.y RegistrosyResultados:4indicadores. Disponibilidad de informacin: 1 indicadores Disponibilidaddeinformacin:1indicadores.

VI CONFERENCIA PANAMERICANA

AvanzarenlaconstruccinderedesRedesformales ReddepuntosfocalesdelasAmricas:pilotoentrep p20112012.

Subregin Andina CentroamricaSubreginAndina,Centroamrica.Otrasredesparaaumentarcapacidades: RedCIMLA

Actividadesdecapacitacinaactoresclaves. Promoverprogramasdefarmacovigilancia activa. Fortalecer programas de FV y promover su FortalecerprogramasdeFVypromoversuarticulacinconlosprogramasdesaludpblica(VIH Vacunas Malaria Chagas)(VIH,Vacunas,Malaria,Chagas).

Abogacayvisibilidad/EncuentrointernacionaldeFarmacovigilancia rotar el de Colombia cada dosFarmacovigilancia:rotareldeColombiacadadosaosenpasesdelaRegin(Brasil2012?).

AdoptarelalgoritmoFT. GuadepresentacindePlanesdeGestin

de Riesgo/ Guas estudios Fase IVdeRiesgo/GuasestudiosFaseIV. Diagnsticodelgradodecoordinacine

integracinbasesdedatosFVyprogramasdesaludpblica.p

S t iSntesis

Limpiar los programas de la mala praxis: Notificacininducida, FV vs Calidad.

BPFV: Ms all de la notificacin Proceso continuopalabra clave informacin Red latinoamericana de FV: redes formales (puntos

focales) e informales. Mejorar interaccin con Uppsala.

www.cimun.unal.edu.cowww.cimun.unal.edu.co

[email protected]

5713165000EXT,14623

3Buenas Prcticas de Farmacovigilancia para las Amricas

Buenas prcticasde Farmacovigilanciapara las Amricas


Buenas prcticasde Farmacovigilanciapara las Amricas

Red PARF Documento Tcnico No.5

Red Panamericana para la Armonizacinde la Reglamentacin Farmacutica

Grupo de Trabajo de Farmacovigilancia

Washington, DCDiciembre de 2010

La actualizacin, revisin, edicin y traduccin del presentedocumento fue posible gracias a un subsidio del BancoInteramericano de Desarrollo (BID) 2009 - 2011

Aprobado por la V Conferencia de la Red PARF en 2008.Validado en 2010.

6Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuenteOrganizacin Panamericana de la Salud. Buenas Prcticas de Farmacovigilancia. Washington, D.C.:OPS, 2011. (Red PARF Documento Tcnico No. 5). 102 pg.ISBN 978-92-75-33160-6Publicado en ingls con el ttulo: Good pharmacovigilance practices for the AmericasPublicado en portugus con el ttulo: Boas prticas de farmacovigilncia para as Amricas

I Ttulo1. FARMACOEPIDEMIOLOGA legislacin y jurisprudencia2. SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA SANITARIA3. LEGISLACIN FARMACUTICA normas4. LEGISLACIN DE MEDICAMENTOS economa5. CONTROL DE MEDICAMENTOS Y NARCTICOS6. POLTICA DE SALUD7. AMRICAS

NLM QV 733.DA1

Organizacin Panamericana de la Salud 2010

Se reservan todos los derechos. Esta publicacin puede solicitarse al proyecto de medicamentos ytecnologas sanitarias, Pan American Health Organization, World Health Organization, 525 23rdStreet, NW, Washington, D.C., USA (tel.: +202-974-3483; e-mail: [email protected]). Las solicitu-des de autorizacin para reproducir o traducir las publicaciones de la OPS ya sea para la venta o parala distribucin sin fines comerciales deben dirigirse a: Knowledge Management and Communication,a la direccin precitada (fax: +202-974-3652; e-mail: [email protected]).

Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datosque contiene no implican, por parte de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobrela condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto deltrazado de sus fronteras o lmites.

La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos noimplica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia aotros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan letrainicial mayscula.

La Organizacin Panamericana de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verifi-car la informacin que figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado sedistribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector es responsable de la interpre-tacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso la Organizacin Panamericana de la Saludpodr ser considerada responsable de dao alguno causado por su utilizacin.

Aprobado por la V Conferencia de la Red PARF en 2008. Validado en 2010.


Grupo de Farmacovigilancia de la Red Panamericana para la Armonizacin de la Reglamentacin Farmacutica(Red PARF) de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS)

MIEMBROS DEL GRUPO DE FARMACOVIGILANCIA 2005-2009Martha C. Rodrguez, Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), yClaudia P. Vacca, Universidad Nacional de Colombia, Colombia: CoordinacinJulin Prez Pea, Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa (CDF), CubaHeather Sutcliffe, Health Canada, CanadMaryan Hinds, Barbados Drug Service, BarbadosMara Cristina Alonzo, Ministerio de Salud, UruguayJos Luis Castro, Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS): Secretariado

MIEMBROS ALTERNOSMurilo Freitas, Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA), Brasil

EXPERTOS EN RECURSOSAlbert Figueras, Fundacin Instituto Cataln de Farmacologa (FICF), EspaaMabel Valsecia, Universidad del Nordeste, Argentina

PARTICIPARON EN LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO:Martha C. Rodrguez (INVIMA) y Claudia P. Vacca (Universidad Nacional de Colombia); Julin Prez Pea(Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa, Cuba); Ins Bignone (Administracin Nacional de Medica-mentos, Alimentos y Tecnologa Mdica, ANMAT, Argentina); Maximiliano Bergman (ANMAT, Argentina);Mabel Valsecia, Universidad Nacional del Nordeste (UNNE), Argentina; Albert Figueras (FICF, Espaa); MaraSylvia Viola, Universidad de Buenos Aires (UBA), Argentina; Jos Luis Castro, OPS/OMS

VALIDACIN Y APORTES FINALES A LA EDICIN DEL DOCUMENTO:Maryan Hinds, Barbados Drug Service, BarbadosMurilo Freitas, ANVISA, BrasilHeather Sutcliffe, Health Canada, CanadClaudia P. Vacca, Universidad Nacional de Colombia, ColombiaGiovanni Montoya, Universidad Nacional de Colombia, ColombiaMara Fernanda Parra, Universidad Nacional de Colombia, ColombiaVernica Vergara, INVIMA, ColombiaMara Cristina Latorre, OPS/OMS, ColombiaLilly Gordillo, Ministerio de Salud y Asistencia Social, GuatemalaJuanita Rodrguez, OPS/OMS, Guatemala

El presente documento fue discutido y comentado en la reunin del Grupo de Investigacin sobre la Utilizacinde Medicamentos (Drug Utilization Research Group, Latin America [DURG-LA]) llevada a cabo en Corrientes,Argentina, del 1 al 3 de septiembre de 2008.


1. PRESENTACIN ........................................................................................................................

2. OBJETIVOS DEL DOCUMENTO ...........................................................................................2.1. Estructura del documento ..............................................................................................

3. INTRODUCCIN ........................................................................................................................3.1. Concepto de farmacovigilancia .....................................................................................3.2. Metodologa .....................................................................................................................3.3. Antecedentes y contexto internacional .......................................................................3.4. Generalidades del sistema de notificacin ...................................................................

4. BUENAS PRCTICAS DE FARMACOVIGILANCIA .........................................................4.1. Principios generales .......................................................................................................4.2. Organizacin de sistemas nacionales y centros de farmacovigilancia ....................

4.2.1. Acciones bsicas en el establecimiento de un centro de farmacovigilancia .............................................................................................

4.2.1.1 Inclusin de la comunidad en los sistemas de farmacovigilancia ............................................................................

4.2.2. Recursos econmicos ........................................................................................4.2.3. Localizacin ........................................................................................................ 4.2.4. Equipamiento necesario ....................................................................................4.2.5. Personal ...............................................................................................................4.2.6. Continuidad en el servicio ................................................................................4.2.7. Comits consultivos ..........................................................................................4.2.8. Servicio de informacin ....................................................................................

4.3. Documentacin ...............................................................................................................4.3.1. Caractersticas de las notificaciones ...............................................................4.3.2. Otros documentos .............................................................................................

4.3.2.1. Manuales ................................................................................................4.3.2.2. Procedimientos ......................................................................................4.3.2.3. Documentacin adicional ....................................................................

4.4. Sistemas informticos ....................................................................................................4.5. Gestin de las notificaciones ........................................................................................

4.5.1. Formas de envo de notificaciones .................................................................4.5.2. Cmo mejorar la notificacin ............................................................................4.5.3. Codificacin y registro de datos .....................................................................4.5.4. Revisin de la base de datos ...........................................................................4.5.5. Evaluacin de notificaciones ...........................................................................

4.5.5.1. Secuencia cronolgica .........................................................................4.5.5.2. Relacin de causalidad ........................................................................

4.6. Farmacovigilancia en estudios clnicos ......................................................................

5. BUENAS PRCTICAS DE ANLISIS Y GESTIN DE RIESGOS ..................................5.1. Identificacin de riesgos ...............................................................................................

5.1.1. Anlisis descriptivo de una serie de casos ...................................................5.1.2. Uso de tcnicas de explotacin de datos extrados para identificar asociaciones entre medicamentos y eventos adversos ..............................

5.2. Generacin de seales ...................................................................................................5.3. Cuantificacin de los riesgos ........................................................................................ 5.3.1. Cuantificacin de la fuerza de asociacin .......................................................

CONTENIDO

13

1414

1415171718

191920

20

212122222223232424242627282828293030303132333335

363737

38404040

10

5.3.2. Estudios para cuantificar riesgos .....................................................................5.4. Evaluacin de los riesgos ...............................................................................................

5.4.1. Evaluacin de la relacin beneficio/riesgo .....................................................5.5. Gestin de los riesgos .................................................................................................... 5.5.1. Plan de minimizacin de riesgos .......................................................................

5.5.2. Medidas administrativas de reduccin del riesgo .........................................5.6. Comunicacin de riesgos ...............................................................................................

5.6.1. Informes peridicos de seguridad ....................................................................5.6.2. Publicacin e informacin en farmacovigilancia ............................................5.6.3. Manejo de crisis ...................................................................................................

5.7. Prevencin de riesgos .....................................................................................................5.8. Evaluacin del sistema de farmacovigilancia ..............................................................

6. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE LOS AGENTES IMPLICADOS ...............6.1. Autoridad reguladora nacional .....................................................................................

6.1.1. Elementos esenciales de una farmacovigilancia eficaz .................................6.1.2. Actividades .........................................................................................................6.1.3. Relacin con los titulares del registro sanitario .............................................6.1.4. Certificacin de buenas prcticas de farmacovigilancia para la industria farmacutica .................................................................................

6.2. Sistema nacional de farmacovigilancia ........................................................................6.2.1. Centros nacionales de farmacovigilancia .......................................................6.2.2. Centros locales de farmacovigilancia ..............................................................

6.3. Programas de salud pblica y programas de inmunizacin ......................................6.4. Profesionales de la salud .................................................................................................6.5. Laboratorio farmacutico o titular del registro ............................................................6.6. Otras instituciones de salud ..........................................................................................

6.6.1. Hospitales y otros centros de internacin ......................................................6.6.2. Universidades .....................................................................................................6.6.3. Centros de informacin de medicamentos y centros de informacin toxicolgica ...........................................................................6.6.4. Comit de seguridad de medicamentos de uso humano ...............................6.6.5. Asociaciones profesionales de mdicos y de farmacuticos ......................6.6.6. Organizaciones de consumidores y medios de comunicacin ....................

GLOSARIO DE CONCEPTOS Y TRMINOS UTILIZADOS EN FARMACOVIGILANCIA .........

REFERENCIAS .........................................................................................................................................

SIGLARIO ..................................................................................................................................................

ANEXO I Indicadores de evaluacin del Proyecto de Agencias de Referencia, ...........................y Gua de aplicacin

ANEXO II. Modelo de tarjeta de notificacin espontnea ................................................................

ANEXO III Algoritmo de Naranjo y sus colaboradores y Algoritmo de causalidad .....................de la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA)

ANEXO IV Resumen de responsabilidades .......................................................................................

Contenido

404141414243454545464747

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Buenas Prcticas de Farmacovigilancia para las Amricas

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1. PRESENTACIN

Las posibles consecuencias txicas del uso de algunos medicamentos generan especial preocupacinentre los pacientes, los mdicos prescriptores, los dispensadores y las autoridades reguladoras, pueslas reacciones adversas son una causa importante no solo de consulta mdica sino tambin de ingresohospitalario, y, en ocasiones, de la muerte del paciente. Adems, en los ltimos aos se han retirado delmercado numerosos medicamentos como consecuencia de una relacin beneficio/riesgo desfavorableno detectada cuando se autoriz la comercializacin.

Como se describe en el informe de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Alianza mundial parala seguridad del paciente (1), entre los principales requisitos de los programas para mejorar la segu-ridad de los pacientes figuran la calidad y la capacidad de reunir la informacin ms completa sobrereacciones adversas y errores de medicacin, de modo que esos programas constituyan fuentes deconocimiento y sirvan de base para futuras actividades de prevencin. Si no se toman medidasapropiadas ante una reaccin adversa a un medicamento o cuando se conocen nuevas comprobacio-nes al respecto, sucede en general que la leccin no se aprende, se pierde la oportunidad de genera-lizar el problema y no se manifestar la capacidad de producir soluciones efectivas y aplicablesms amplias (1). Surgen de esto dos ejes fundamentales de accin: (a) la formacin adecuada enfarmacologa clnica y teraputica en todos los niveles para una mejor utilizacin de los medicamentos,y (b) el establecimiento de un sistema de farmacovigilancia.

Las necesidades en materia de salud y el uso de medicamentos varan mucho entre los pases, porrazones econmicas, tnicas y culturales, as como por la carga de morbilidad, la dieta, el nivel dedesarrollo del pas y el sistema de regulacin de los medicamentos; en consecuencia, las decisionesconcernientes a la efectividad y la seguridad han de considerarse en el contexto especfico de cadapas. En tal sentido, la vigilancia de la seguridad y efectividad de los medicamentos debe ser unaprioridad de la salud pblica.

Los sistemas de farmacovigilancia son, por lo general, imperfectos. En Amrica Latina y el Caribe lafarmacovigilancia es an dbil, ya que presenta las mismas deficiencias que en los pases desarrolla-dos: subnotificacin; notificacin redundante de efectos adversos ya conocidos; conflictos de inte-reses debidos a las vinculaciones entre prescriptores y dispensadores por un lado y la industria farma-cutica por el otro; falta de motivacin por parte de los profesionales de la salud para cumplir conlas notificaciones. Pero a esas deficiencias se aaden otras: sistemas de salud inequitativos y pocosolidarios; elevados porcentajes de poblacin sin acceso al sistema de salud ni a la asistencia sanita-ria; escasa interaccin directa entre los pacientes y los profesionales de la salud, lo que fomenta elempleo de remedios caseros basados en el uso de hierbas medicinales que escapan a procedimien-tos industriales de manufactura y control. Tambin existe en el mercado la oferta de medicamentoscombinados en dosis irracionales, cuya eficacia no ha sido demostrada, as como de medicamentoscon indicaciones no aprobadas, sin dejar de lado problemas mayores, tales como la adquisicin demedicamentos sin receta, como los antibiticos, y la venta de medicamentos por Internet, entreotros.

Este es el contexto en el que debera abordarse la farmacovigilancia en el siglo XXI, y de ah la granimportancia de asegurar su armonizacin en las Amricas y de impulsar el desarrollo de guas debuenas prcticas de farmacovigilancia y de sistemas de gestin del riesgo. Es necesario poner enprctica programas activos de vigilancia basados en la farmacoepidemiologa, ya que el planeamientode las actividades antes de la aprobacin de los medicamentos beneficiar la salud pblica de laregin.

La OPS/OMS est interesada en el desarrollo de guas de buenas prcticas que pueden emplearse parafacilitar y perfeccionar el sistema de notificacin de farmacovigilancia y mejorar as la seguridad de los

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pacientes. Este proceso conduce como mnimo a una retroalimentacin de las conclusiones del anli-sis de datos. Idealmente, tambin incluye recomendaciones para cambios en los procesos y sistemasde salud, tales como la realizacin y aprovechamiento de anlisis significativos y el aprender de lasnotificaciones. La difusin de lo aprendido requiere competencias y otros variados recursos humanosy financieros. Por su parte, la autoridad que recibe las notificaciones debe ser capaz de influir en lassoluciones, as como de diseminar la informacin y de recomendar los cambios pertinentes (2).

2. OBJETIVOS DEL DOCUMENTO

Para la elaboracin de este documento, el grupo de farmacovigilancia de la Red Panamericana para laArmonizacin Farmacutica (PARF) se bas en la perspectiva de la OPS/OMS, que considera que lafarmacovigilancia es un componente esencial de los programas de salud pblica (3). Se trabaj con laintencin de facilitar el desarrollo de sistemas de farmacovigilancia en las Amricas, as como sumejoramiento y fortalecimiento, y promover la adopcin de buenas prcticas para aumentar la seguri-dad del paciente y de la poblacin, de acuerdo con las necesidades de la regin.

Objetivos

Este documento pretende establecer pautas para responder a dos preguntas:

Qu se debe hacer para implantar un sistema de farmacovigilancia? Cmo mejorar un sistema de farmacovigilancia ya existente?

Las recomendaciones se basan en documentos de la OMS orientados a fortalecer no solo el sistema denotificacin espontnea de eventos adversos, sino tambin a promover estudios de farmacovigilanciaactiva en la regin de Amrica Latina y el Caribe. Los pases pueden seleccionar, adaptar o modificarlas recomendaciones segn sus necesidades y su legislacin, de modo que se incluya a todas laspartes involucradas. Como referencia, este documento va acompaado de una gua de aplicacin(vase el Anexo I: Indicadores de evaluacin del proyecto de agencias de referencia y Gua deaplicacin).

2.1. Estructura del documentoEl documento est dividido en secciones numeradas. La seccin 3 incluye una breve descripcin de lafarmacovigilancia en el contexto del uso de medicamentos. La seccin 4 se ocupa especficamente delas buenas prcticas de esta disciplina; se detalla cmo establecer un centro de farmacovigilancia,desde los materiales hasta las acciones bsicas que debe realizar. La seccin 5 describe buenasprcticas para analizar y gestionar los riesgos identificados en el sistema y su comunicacin. Laseccin 6 se ocupa de las funciones y responsabilidades del personal especializado a cargo. Lassecciones siguientes incluyen informacin terminolgica, una tarjeta de notificacin genrica y dife-rentes pautas para el anlisis de las notificaciones, tales como los algoritmos de causalidad y otrosmateriales de utilidad para las actividades de farmacovigilancia.

Para facilitar la seleccin y adaptacin de los elementos que forman parte del documento, se hamarcado con los signos (!!!) lo indispensable y con (!!) lo deseable.

3. INTRODUCCIN

Los medicamentos modernos han cambiado la forma de tratar las enfermedades o las diversas altera-ciones del estado de salud; sin embargo, pese a todas las ventajas que estos ofrecen, cada vez hay

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ms pruebas de que las reacciones adversas a los medicamentos son una causa frecuente, aunque amenudo prevenible, de enfermedad, discapacidad o incluso la muerte. Se estima que en algunos paseslas reacciones adversas a los medicamentos representan entre la cuarta y la sexta causa de mortalidad(3-5).

La aprobacin de un medicamento para su comercializacin implica que su eficacia ha sidodemostrada y que los efectos indeseados detectados en los estudios previos a la comercializacinfueron aceptables, aunque esto no significa que la relacin beneficio/riesgo sea definitiva. Una vezcomercializado, el medicamento deja atrs el seguro y resguardado medio cientfico de los estu-dios clnicos para pasar a ser un producto de consumo pblico legal. Lo ms frecuente es que hasta elmomento de la comercializacin solo se hayan comprobado la eficacia y la seguridad del medicamentoen el corto plazo y en un reducido nmero de personas cuidadosamente seleccionadas. La informacinobtenida en los estudios clnicos de las distintas fases hasta su aprobacin por la autoridad sanitariano es suficiente para predecir lo que pasar en la prctica clnica habitual en cuanto a la aparicin dereacciones adversas poco frecuentes o de lento desarrollo, que son ms factibles de detectar en lasetapas posteriores a la comercializacin. En ocasiones, son apenas 500 y rara vez superan las 5000las personas que han recibido el medicamento antes de salir al mercado; por tal razn, es fundamentalcontrolar la seguridad y la eficacia de tratamientos nuevos y todava poco corroborados desde elpunto de vista mdico, una vez puestos a la venta en condiciones reales.

En general, se necesita ms informacin sobre el uso del medicamento en grupos de poblacin concre-tos, en especial nios, mujeres embarazadas y ancianos. Por ejemplo, es crucial detectar efectossecundarios graves, raros o que solo se producen en los grupos de edad peditrica, y tambin comprobarel nivel de eficacia y seguridad que ofrece un producto tras largo tiempo de utilizacin ininterrumpida,sobre todo en combinacin con otros frmacos. La experiencia demuestra que muchos efectos adver-sos, interacciones con alimentos u otros frmacos, y factores de riesgo no salen a la luz sino variosaos despus de la comercializacin de un medicamento.

Para prevenir o reducir los efectos nocivos para el paciente y mejorar as la salud pblica es fundamen-tal contar con mecanismos que permitan evaluar y controlar el grado de seguridad que ofrece el usoclnico de los medicamentos. En la prctica, esto supone contar con un sistema de farmacovigilanciabien organizado.

3.1. Concepto de farmacovigilanciaLa OMS la define como la ciencia y las actividades relativas a la deteccin, evaluacin, comprensin yprevencin de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de saludrelacionado con ellos.

Sus objetivos son:

Velar por el cuidado y seguridad de los pacientes en relacin con el uso de medicinas y con todas las intervenciones mdicas. Mejorar la salud pblica y la seguridad en cuanto al uso de los medicamentos. Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente. Contribuir con la evaluacin de los beneficios, daos, efectividad y riesgos de los medicamentos, permitiendo prevenir los daos y maximizando los beneficios. Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura, racional y ms eficaz (incluida la efectividad en funcin del costo). Promover la comprensin, educacin y entrenamiento clnico en materia de farmacovigilancia, y su efectiva comunicacin al pblico.

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Un buen servicio de gestin de la seguridad del medicamento y de farmacovigilancia es un requisitoimprescindible para la deteccin precoz de los riesgos asociados con medicamentos y la prevencin dereacciones adversas a estos. Adems, es una ayuda a los profesionales de la salud y a los pacientes paraconseguir la mejor relacin beneficio/riesgo con una terapia segura y efectiva. La farmacovigilanciadesempea un papel importante en la toma de decisiones en farmacoterapia, en los aspectos indivi-dual, regional, nacional e internacional (5).

Es importante definir aqu el trmino reaccin adversa a medicamentos: segn la OMS, es lareaccin nociva y no deseada que se presenta tras la administracin de un medicamento, a dosisutilizadas habitualmente en la especie humana, para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, opara modificar alguna funcin biolgica. Esta definicin implica una relacin de causalidad entre laadministracin del medicamento y la aparicin de la reaccin. En la actualidad se prefiere hablar deefecto no deseado atribuible a la administracin de..., y reservar la definicin original de la OMSpara el concepto de acontecimiento adverso, el cual no implica necesariamente el establecimientode una relacin de causa a efecto.

La farmacovigilancia estudia los efectos indeseados, o reaccin adversa a los medicamentos,producidos principal, aunque no exclusivamente, por los frmacos, ya que las incumbencias de estadisciplina se han extendido a hierbas, medicamentos complementarios, productos hemoderivados ybiolgicos, vacunas y dispositivos mdicos, errores de medicacin, falta de eficacia y otros (6).Le atae tambin el empleo de medicamentos con indicaciones que no han sido aprobadas y que nocuentan con adecuada justificacin cientfica; el uso de medicamentos subestndares; la notificacinde casos de intoxicaciones agudas y crnicas atribuibles a la administracin de medicamentos o deotras sustancias utilizadas como tales; las evaluaciones de mortalidad relacionadas con los medica-mentos; el abuso y el uso incorrecto de medicamentos, y las interacciones de medicamentos con otrosremedios, sustancias qumicas, alimentos y bebidas.

Durante los ltimos aos los medios de comunicacin prensa escrita, televisin, Internet hanfomentando la medicalizacin, induciendo al uso de medicamentos para sntomas menores, osimplemente para mejorar la salud. Todo ello produce o aumenta la aparicin de reacciones adver-sas, en su mayor parte prevenibles y evitables, pero que pueden ser causa de muerte o discapacidad,o bien prolongar la hospitalizacin.

La nutricin y los hbitos alimentarios en una comunidad influyen en la eficacia teraputica y en laseguridad de los medicamentos. Si no se cuenta con una buena gua y con profesionales de la saludentrenados en farmacovigilancia, puede aumentar el riesgo de errores de medicacin, de reaccionesadversas prevenibles, o de ambos.

Para enfrentar los riesgos derivados del uso de medicamentos, se requiere una estrecha y eficazcolaboracin entre las principales instancias a las que compete intervenir. El xito y los futurosresultados dependern principalmente de la voluntad permanente de colaboracin. Los responsables hande trabajar en forma concertada para anticipar, describir y satisfacer las demandas y expectativaspblicas, incluidas las de los administradores sanitarios, los planificadores, los polticos y los profe-sionales de la salud. Sin embargo, faltan mecanismos slidos e integrados que posibiliten dichacolaboracin. El principal obstculo suele radicar en la escasa formacin de profesionales as como enla falta de recursos, de apoyo poltico y, sobre todo, de infraestructura cientfica. Entender y afrontar estosproblemas es un requisito previo indispensable para el desarrollo cientfico y prctico de lafarmacovigilancia en el futuro (4). Es claro que los pases de Amrica Latina y el Caribe deben hallarsepreparados para lograr progresos en la nueva farmacovigilancia.

El modelo de farmacovigilancia que se adopte ha de ser a la vez slido y flexible, ya que no siempre seaplicar en pases con sistemas de salud pblica y farmacovigilancia preexistentes, sino tambin enpases con programas dbiles y deficientes. Deber hacer hincapi en compartir los recursos

Introduccin

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humanos y en la difusin del conocimiento sobre la relacin efectividad/riesgos, la colaboracin, lacomunicacin efectiva, la integracin, el entrenamiento y las capacidades edilicias.

3.2. MetodologaPara desarrollar actividades de farmacovigilancia se emplean diversos mtodos (2):

Un sistema de notificaciones espontneas basado en la identificacin y deteccin de lasreacciones adversas sospechosas, por parte de los profesionales de la salud en su prctica diaria, y elenvo de esta informacin a un organismo que la centraliza. Es la metodologa utilizada por loscentros participantes del Programa Internacional de Farmacovigilancia de la OMS.

Procedimientos de farmacovigilancia intensiva, basados en la recoleccin sistemtica y detalla-da de datos sobre todos los efectos perjudiciales que pueden suponerse inducidos por medica-mentos en determinados grupos de poblacin. Estos mtodos se dividen en dos grandes grupos:

- sistemas centrados en el medicamento;- sistemas centrados en el paciente.

Estudios epidemiolgicos, cuya finalidad es comprobar una hiptesis, es decir, establecer unacausalidad entre la presencia de reacciones adversas a los medicamentos y su empleo.Pueden ser:

- estudios de cohorte;- estudios de casos y control.

El ms difundido de los mtodos de farmacovigilancia es el sistema de notificacin espontnea,tambin conocido como sistema de la tarjeta amarilla. La notificacin sistemtica de reaccionesadversas y su anlisis estadstico permanente permitira generar una alerta o seal sobre elcomportamiento de los medicamentos en la poblacin de nuestra regin (6). El xito o fracaso decualquier actividad de farmacovigilancia depende de la notificacin de sospechas de reaccionesadversas.

3.3. Antecedentes y contexto internacionalComo consecuencia de la epidemia de focomelia en recin nacidos causada por la talidomida enEuropa a partir de 1960, varios pases emprendieron una incipiente vigilancia de los medicamentos. En1968, la OMS, en el marco del Programa Internacional para el Monitoreo de Medicamentos, propuso lacreacin de un centro para la farmacovigilancia internacional, establecido actualmente en Uppsala,Suecia (Centro de Monitoreo de Uppsala, o UMC, por su sigla en ingls]). En el Programa participan comomiembros activos 86 pases; los ltimos que se han incorporado son Kazajstn y Barbados, en julio de2008.

En la regin de las Amricas, Amrica Latina y el Caribe se estn realizando grandes esfuerzos pordocumentar los eventos adversos relacionados con los medicamentos, pero estas actividades sonrelativamente recientes. Desde los aos noventa, 12 pases han implantado sistemas de farmacovigilanciadependientes de sus organismos de regulacin, y han sido reconocidos como miembros del CentroInternacional de Monitoreo de Medicamentos de la OMS. Las otras naciones, si bien oficialmente no sontodava estados miembros, estn ya en la etapa organizativa de la farmacovigilancia (7). Se las consi-dera miembros asociados del Centro hasta que sus incipientes organismos de regulacin sean formal-mente reconocidos como cabales centros de monitoreo de reacciones adversas.

Hay en uso en el mundo diversos sistemas de notificacin, tanto por su naturaleza como por sualcance y complejidad. En un estudio publicado en 2002 se compararon las caractersticas dediferentes sistemas de notificacin espontnea mediante una encuesta a los organismos reguladoresde 19 pases que participan en el Programa Internacional de Farmacovigilancia de la OMS. Respondie-ron la encuesta 13 de estos pases (Alemania, Australia, Blgica, Canad, Dinamarca, Espaa, EstadosUnidos, Francia, Holanda, Irlanda, Nueva Zelanda, el Reino Unido y Sudfrica).No respondieron Austria, Finlandia, Grecia, Italia, Portugal y Suecia (8).

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Algunas de las caractersticas diferenciales de los sistemas de notificacin se describen a continua-cin. La notificacin de los profesionales sanitarios es voluntaria en todos los pases, salvo en Espaay en Francia, donde la ley establece su obligatoriedad. Algunas naciones disponen de un sistemadescentralizado: Francia cuenta con 21 centros regionales y Espaa con 17 centros autonmicos msun centro coordinador. El Canad y el Reino Unido tienen un sistema de notificacin parcialmentedescentralizado. En las otras naciones existe un nico centro regional. Otros pases contemplan en susprogramas de farmacovigilancia tambin la notificacin de reacciones adversas a productos diferentesde los medicamentos destinados al consumo humano. As, en Dinamarca se incluyen los de usoveterinario, y en los Estados Unidos, los dispositivos de uso mdico. Adems, hay pases donde lossistemas de monitoreo registran los efectos adversos atribuibles a las vacunas, con independencia delprograma de reacciones adversas a los medicamentos. Recientemente, otras naciones han desarrolla-do sistemas para monitorear productos especficos, como antirretrovirales, antimalricos yantihelmnticos. Los programas apoyados en estudios de cohorte de farmacovigilancia deantirretrovirales para los pases en desarrollo son un buen ejemplo de farmacovigilancia activa (9) quedebera imitarse y extenderse.

3.4. Generalidades del sistema de notificacinEl objetivo ms importante de la farmacovigilancia es la identificacin de eventos adversos relaciona-dos con los medicamentos. La observacin clnica y la notificacin de sospechas de reacciones adversassuelen ser los mtodos ms rpidos y eficaces para generar alertas (o seales) o hiptesis de causalidad,y tambin para disear estudios especficos de farmacovigilancia activa que permitirn conocer elperfil de seguridad de los medicamentos utilizados por la poblacin general y de los destinados asubpoblaciones especficas.

Para que cualquiera de los sistemas de farmacovigilancia aplicados sea eficaz, todos los profesionalesde la salud en contacto con pacientes que consuman medicamentos deben involucrarse en la notifica-cin. No hay que olvidar que toda esa informacin debe estar centralizada en un organismo especializadoy ser avalada por la autoridad sanitaria, para su oportuna difusin a la comunidad.

Se busca alcanzar mayor seguridad en el uso de los medicamentos mediante la deteccin rpida dereacciones adversas graves, en especial de los ms recientes, determinando la frecuencia de aparicinde efectos adversos, factores predisponentes, relaciones de causalidad e interaccionesmedicamentosas, y estudiando grupos de poblacin especiales (nios, mujeres embarazadas, perso-nas con insuficiencia renal o heptica, pacientes con sida, etc.). Tambin se cumplir el objetivodesarrollando programas de formacin e informacin para el personal sanitario a fin de estimular suparticipacin activa.

Aprender de la experiencia es propsito fundamental de todo sistema de notificacin. La notificacinpor s misma no mejora la seguridad; es la respuesta a las notificaciones la que producir cambiospositivos. Lo importante es que un sistema de farmacovigilancia produzca una respuesta til que eldestinatario perciba, y que no solo justifique los recursos gastados en notificar, sino que motive a laspersonas y a las instituciones que deben notificar. Estos procedimientos promueven distintas formasde aprendizaje y de mejoramiento de la seguridad, al generar alertas, difundir experiencias, analizartendencias de riesgo y perfeccionar el funcionamiento de los sistemas.

Los sistemas de farmacovigilancia de Amrica Latina y el Caribe tendrn que ser ms propositivos quereactivos ante las alertas o los retiros de medicamentos del mercado, y debern crear mecanismos decooperacin para desarrollar capacidades y ampliar las posibilidades de funcionamiento de una redlatinoamericana de farmacovigilancia (10). Sin embargo, cualquier esfuerzo ser vano si no va acompa-ado de acciones ms amplias dirigidas a fortalecer el razonamiento clnico y teraputico previo a lautilizacin de un medicamento.

Introduccin

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4. Buenas Prcticas de Farmacovigilancia

4.1. Principios generalesUna farmacovigilancia efectiva comprende un conjunto de reglas, procedimientos operativos y prc-ticas establecidas que han de cumplirse para asegurar la calidad e integridad de los datos producidosen determinados tipos de investigaciones o estudios. Se funda en la recoleccin de datos completosde los informes de eventos adversos espontneos, es decir, la notificacin de casos.

Objetivo:Las buenas prcticas de farmacovigilancia estn destinadas a garantizar:

la veracidad de los datos recogidos, para la correcta evaluacin de los riesgos asociados a los medicamentos; la confidencialidad de la identidad de las personas que hayan presentado o notificado reacciones adversas; el uso de criterios uniformes en la evaluacin de las notificaciones y en la generacin de seales o alertas.

Como la farmacovigilancia efectiva depende de la contribucin de muchas personas con formacin muydiversa, para obtener un sistema de farmacovigilancia coherente es importante desarrollar guas deprocedimientos operativos estndares (vase la seccin 4.3.2.2, Procedimientos), que describan losdetalles prcticos del flujo de informacin (11). Estas guas deben aclarar y unificar la informacinsobre:

qu constituye un evento adverso notificable; quin debe notificar una observacin de sospecha de problemas relacionados con los medicamentos; la disponibilidad y prctica de diligenciamiento de formularios de notificacin o tarjetas amarillas; los procedimientos para el envo o recoleccin de informes; las rutinas de evaluacin, seguimiento y procesamiento de las notificaciones de casos en los centros de farmacovigilancia; los procedimientos para el anlisis de la informacin en su conjunto y de los posibles cursos de accin; las buenas prcticas de comunicacin; los indicadores que se usarn para medir el progreso del sistema de monitoreo.

Para cumplir con estas buenas prcticas de farmacovigilancia:

Las notificaciones de sospechas de reacciones adversas o problemas relacionados con medicamentos deben registrarse de acuerdo con el principio de veracidad de los datos suministrados. Deben documentarse rigurosamente todas las notificaciones cuando la gravedad de la reaccin adversa sospechada as lo requiera o cuando no se hubiesen registrado precedentes de ella (es decir, al sealrsela como novedosa). La informacin sobre cualquier sospecha de reaccin adversa u otro problema relacionado con medicamentos debe poder corroborarse verificando su autenticidad y coherencia con los documentos originales, de ser posible.

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Buenas Prcticas de Farmacovigilancia

Debe protegerse la confidencialidad de los registros que pudieren identificar a las personas involucradas, respetando su privacidad y las normas de confidencialidad. Debe tratarse la informacin manteniendo la fiabilidad de los datos, con palabras iguales o similares a las empleadas en la notificacin. Han de cumplirse escrupulosamente los plazos establecidos para la comunicacin de sospecha de reacciones adversas graves, para asignarles la mxima prioridad. Cada persona que intervenga en la evaluacin de una reaccin adversa debe estar calificada por educacin, formacin y experiencia para realizar su labor. Debe tratarse con reserva toda informacin an no validada. Toda la informacin relacionada con reacciones adversas debe registrarse, manejarse y almacenarse de modo que permita su comunicacin, verificacin e interpretacin exactas. Antes de comunicar una reaccin adversa a la comunidad cientfica, debe habrsela notificado al Programa Nacional de Farmacovigilancia. Se debern establecer los sistemas y procedimientos que aseguren la calidad en los procesos de generacin, gestin y tratamiento de la informacin sobre reacciones adversas. La informacin recogida en las notificaciones de sospecha de reaccin adversa no ser utilizada en ningn caso para realizar juicios de valor acerca de la intervencin mdica.

4.2. Organizacin de sistemas nacionales y centros de farmacovigilanciaPara establecer un sistema de notificacin de reacciones adversas se necesitan ciertas capacidades,algunas simples y otras ms complejas. Es indispensable tener claridad sobre: los objetivos; quindebe notificar; cmo obtener las notificaciones; los mecanismos para recibirlas y manejar los datos; elanlisis de expertos; la capacidad de responder a las notificaciones; el mtodo para clasificar loseventos notificados; la capacidad de difundir los hallazgos; la infraestructura tcnica y la seguridadde los datos.

Para instalar un centro de farmacovigilancia se necesita:

Difusin: cuando el centro comienza a funcionar en un pas, hay que tener presente que debern realizarse grandes esfuerzos, sobre todo de difusin, antes de que participe una proporcin importante de profesionales. Continuidad administrativa: cuando un centro forma parte de una organizacin ms amplia, por ejemplo, una unidad de control toxicolgico, un departamento de farmacologa clnica o una farmacia hospitalaria, se debe proporcionar continuidad administrativa, que puede conseguirse destinando un profesional, por ejemplo, un farmacutico o un mdico, que tenga como responsabilidad principal la farmacovigilancia. Recursos gubernamentales: cualquiera que sea la localizacin del centro, la farmacovigilancia debe estar estrechamente vinculada a la regulacin de medicamentos. Se necesitarn recursos gubernamentales para la coordinacin nacional. Colaboracin, coordinacin, comunicacin y relaciones pblicas: para conseguir un desarrollo coherente y prevenir la superposicin de competencias y las duplicaciones innecesarias, se necesita colaboracin, coordinacin, comunicacin y relaciones pblicas.

4.2.1. Acciones bsicas del establecimiento de un centro de farmacovigilanciaUn nuevo centro de farmacovigilancia puede ponerse en funcionamiento con relativa facilidad. Sinembargo, el desarrollo de un sistema de farmacovigilancia, desde el estado inicial, hasta llegar a seruna organizacin efectiva y establecida, es un proceso que necesita tiempo, visin, dedicacin,competencia y continuidad (12).

Se debe preparar un plan (!!!) para establecer el sistema de farmacovigilancia, de acuerdo con lospuntos siguientes:

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Contactarse con las autoridades sanitarias y con instituciones y grupos locales, regionales o nacionales que se dediquen a medicina clnica, farmacologa y toxicologa, y hacer hincapi en la importancia del proyecto y sus propsitos. Crear el centro: oficina principal, personal tcnico, otros locales, telfonos, procesadores de texto, capacidad en materia de gestin de bases de datos, bibliografa, etctera. Disear un formulario de notificacin (vase un ejemplo en el Anexo II), y comenzar el proceso de recoleccin de datos distribuyendo el formulario a hospitales, clnicas, mdicos de familia en atencin primaria de salud y farmacias. Elaborar material impreso para informar a los profesionales de la salud sobre definiciones, objetivos y mtodos del sistema de farmacovigilancia. Encargarse de la formacin del personal de farmacovigilancia en las tareas de:

- recoleccin y verificacin de datos;- interpretacin y codificacin de las descripciones de reacciones adversas;- codificacin de los medicamentos;- evaluacin de la relacin de causalidad;- deteccin de seales;- gestin de riesgos.

Instalar una base de datos, es decir, un sistema para su almacenamiento y recuperacin. Organizar reuniones en hospitales, universidades y asociaciones profesionales, para exponer los principios y exigencias de la farmacovigilancia, y sobre la importancia de la notificacin. Destacar la importancia de la notificacin de reacciones adversas a medicamentos en revistas mdicas y otras publicaciones especializadas.

4.2.1.1. Inclusin de la comunidad en los sistemas de farmacovigilanciaLos pacientes pueden participar activamente en la generacin de conocimientos sobre el perfil deseguridad de los medicamentos como notificadores de eventos adversos y coprotagonistasimportantes de las notificaciones al sistema. Es deseable que las notificaciones efectuadas por lospacientes sean identificadas en forma diferencial, con arreglo a los principios de confidencialidad. Losproblemas detectados concernientes a la seguridad en el uso de medicamentos deben informar-se oportuna y adecuadamente a la comunidad.

4.2.2. Recursos econmicosPara asegurar la continuidad de su trabajo, un centro de farmacovigilancia debe contar con una fuentede financiacin bsica y regular (!!!). Los principales costos del centro son el personal a cargo, lacapacitacin, la comunicacin, las computadoras y programas, la produccin de literatura promocional yla produccin de tarjetas de notificacin.

Los recursos pueden obtenerse por medio de tasas o impuestos de registro, o estableciendo unacontribucin obligatoria especial para la farmacovigilancia (12). Ambas pueden incluirse en elpresupuesto de la autoridad reguladora de medicamentos.

Adems de los recursos bsicos, el centro puede conseguir ms fondos (!!) de otras entidades quetengan inters en la farmacovigilancia. Las siguientes instituciones son algunos ejemplos de lasentidades que pueden contactarse:

departamentos del Gobierno con inters en la seguridad de los medicamentos; compaas de seguros de salud y fondos de seguros mdicos; departamentos universitarios; asociaciones profesionales.

Debido a las importantes consecuencias de las reacciones adversas a los medicamentos, tanto para lasalud pblica como para el comercio, es fundamental garantizar la continuidad de los recursos

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econmicos para farmacovigilancia de modo que los profesionales que la ejercen no quedenexpuestos a la posible influencia de grupos de presin ni a las consecuencias de cambios polticos oeconmicos.

Los recursos econmicos para la farmacovigilancia pueden estimarse teniendo en cuenta quesern una funcin de la tasa de notificacin requerida y del tamao de la poblacin, entre otrasvariables (12) relacionadas con los costos de la recoleccin de datos, tanto cuantitativos como cuali-tativos, la evaluacin cuidadosa y la distribucin de la correspondiente informacin.

4.2.3. LocalizacinEs indispensable contar con un espacio fsico especfico (!!!), con la correspondiente dotacin depersonal y elementos de trabajo. La localizacin ms idnea del nuevo centro puede depender de laorganizacin y desarrollo del sistema nacional de salud del pas y de otros aspectos locales.

Una reparticin gubernamental (ya sea autoridad sanitaria u organismo nacional de regulacin de losmedicamentos) puede ser un buen lugar para establecer un centro de farmacovigilancia. No obstante,como mbito inicial para las actividades de vigilancia puede utilizarse cualquier dependencia de unhospital o de una universidad que desarrollen actividades de farmacia y farmacologa clnicas, toxicologaclnica o epidemiologa. La notificacin de reacciones adversas a los medicamentos puede comenzarde forma local, quizs en un hospital, y despus ampliarse a otros hospitales y centros de salud enla regin, progresando paso a paso hasta abarcar todo el territorio nacional. En algunos pases, loscentros de farmacovigilancia se establecen en el mbito de asociaciones profesionales tales como lassociedades mdicas nacionales.

4.2.4. Equipamiento necesarioLa infraestructura tcnica requerida puede ser muy simple. Como medio de comunicacin senecesita al menos disponer de telfono, direccin electrnica o fax para recibir las notificaciones. Lossistemas que utilizan Internet son fciles de usar para efectuar las notificaciones y tambin reducen lanecesidad de contratar personal para el ingreso de datos. El equipamiento consiste en:

telfono multiconectado (!!!); computadoras con las caractersticas requeridas (tanto en materia de hardware como de software) por las actividades del centro (base de datos, procesador de texto) (!!!); impresora (!!!); escner (!!!); correo electrnico (!!!); fotocopiadora (!!); pgina web (!!); acceso a bases de datos especializadas que se hayan adquirido de acuerdo con el plan de seleccin y necesidades (!!).

Adems, la infraestructura tcnica debe ser suficiente para la entrada de las notificaciones en una basede datos computarizada. Por ltimo, todos los sistemas deben proveer soporte tcnico a los usuariosque requieran asistencia con las planillas de papel o los formularios que funcionan en lnea (1).

4.2.5. PersonalEl trabajo en un centro de farmacovigilancia requiere conocimientos en medicina clnica, farmacologa,toxicologa y epidemiologa. Las competencias para la evaluacin de notificaciones de casos dereacciones adversas pueden alcanzarse mediante la capacitacin del personal o recurriendo aasesores especializados en forma permanente.

Sin embargo, un centro nuevo de farmacovigilancia a veces comienza a funcionar con solamente unexperto (!!!) de tiempo parcial, por lo comn un farmacutico o un mdico, y algn apoyo administra-


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tivo. Al poco tiempo puede necesitarse nombrar a un experto de tiempo completo como responsablede la farmacovigilancia, y tambin que el trabajo de Secretara se ample.

Cuando aumenta la notificacin de reacciones adversas se podrn calcular los requerimientos depersonal estimando el promedio de tiempo que demanda cada notificacin individual, lo quedepender de la infraestructura del centro.Idealmente, un centro coordinador nacional necesita al menos la siguiente dotacin (!!):

un farmacutico, mdico o especialista en farmacoepidemiologa; personal administrativo; un programador o analista de sistemas, segn requerimiento; un procesador de datos, segn requerimiento; especialistas o consultores, segn requerimiento; profesionales noveles del rea de la salud que inician su formacin en la especialidad.

Los centros o unidades de farmacovigilancia debern elaborar un organigrama de los puestos detrabajo y su dependencia jerrquica, en el que se definan las obligaciones y tareas del personal y losequipos de trabajo que se designen. Por consiguiente, para organizar las tareas del personal setendrn en cuenta:

el organigrama del centro, donde se indican los puestos de trabajo y las jerarquas (!!!); la descripcin de los puestos de trabajo, con sealamiento de las funciones bsicas, las obligaciones y responsabilidades, y la dependencia jerrquica (!!); la calificacin profesional de cada tcnico del centro ser la requerida por los estndares establecidos para el sistema de farmacovigilancia (!!!), segn lo refleje el respectivo curriculum vitae; las instrucciones escritas correspondientes a cada puesto de trabajo (!!). una adecuada formacin previa y el planeamiento de actividades de capacitacin permanente tanto en buenas prcticas de farmacovigilancia como en procedimientos de garanta de calidad (!!!).

4.2.6. Continuidad en el servicioPara el buen funcionamiento de un centro de farmacovigilancia, ha de asegurarse, como caractersticafundamental, la continuidad en el acceso y en el servicio (!!!). Por consiguiente, es necesario estable-cer una Secretara permanente para la atencin telefnica y del correo, as como para el mantenimientode la base de datos, la documentacin cientfica y la coordinacin de actividades. La continuidad de laSecretara puede lograrse mediante la colaboracin con otros departamentos relacionados, siempre quese cuente con la capacidad suficiente para ello (vase la seccin 6.6.2.).

4.2.7. Comits consultivosEs conveniente que un comit consultivo multidisciplinario (!!) respalde al centro de farmacovigilanciay le brinde asesoramiento tcnico en las distintas especialidades, y tambin en relacin con la calidadde los procedimientos de:

recoleccin y evaluacin de datos; interpretacin de los datos; publicacin de la informacin.

Un comit consultivo puede estar integrado por especialistas en medicina general, farmacologaclnica, toxicologa, epidemiologa, patologa, regulacin de medicamentos y control de calidad, infor-macin sobre medicamentos, fitoterapia, vacunas, etc. Adems, es muy til contar con una red deexpertos en distintas especializaciones. En caso de que el centro est en un hospital, es ms fcilconseguir asesoras especializadas (vase la seccin 6.6.4).

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4.2.8. Servicio de informacinUna tarea bsica de todo centro de farmacovigilancia es proporcionar un servicio de informacin dealta calidad (!!), lo que tambin supone un estmulo para la notificacin. Para este fin, y para laevaluacin de los casos individuales notificados, el centro debe tener acceso a bases de datos deinformacin independiente y actualizada (el Centro de Monitoreo de Uppsala, UMC, puedeproporcionar una lista de referencias bibliogrficas pertinentes).

La ubicacin del centro en un gran hospital ofrece la ventaja de posibilitar consultas en la biblioteca. Loscentros nacionales de farmacovigilancia pueden tener acceso directo (en lnea) a la base de datos delUMC. Adems, pueden estar en el directorio de correo los boletines sobre medicamentos y reaccionesadversas editados por la OMS y por algunos centros nacionales o regionales de todo el mundo.

Se debe brindar informacin sobre lo aprendido de las notificaciones a los profesionales que lasenviaron (!!!). Esta devolucin estimula el proceso de notificacin y lo consolida, pues acta sobre eldato generado e invita a volver a informar; la falta de devolucin puede desalentar a los notificadores.

El servicio de informacin debe tambin exhortar (!!!) a la comunidad, los hospitales, las universidadesy las asociaciones profesionales, a crear, disear y desarrollar programas de farmacovigilancia activapara poblaciones especiales (nios, ancianos, mujeres embarazadas, personas con patolo-gas prevalentes) y los medicamentos requeridos por esos grupos.

4.3. DocumentacinUna documentacin completa y actualizada es fundamental para el sistema de garanta de calidad ybuenas prcticas en farmacovigilancia. Su importancia radica en que las notificaciones pueden gene-rar seales y por lo tanto su calidad resulta decisiva para una evaluacin apropiada de la posiblerelacin causal entre el medicamento y los eventos adversos.

4.3.1. Caractersticas de las notificacionesLa notificacin espontnea de sospechas de reacciones adversas a medicamentos es actualmente laprincipal fuente de informacin en farmacovigilancia. Como se mencion en la Introduccin, en algu-nos pases la notificacin de sospechas de reacciones adversas es voluntaria, pero en otros existennormas legales que obligan a los profesionales de la salud a realizar notificaciones, aunque noes habitual multarlos por no hacerlo. En algunos pases se obliga a las compaas farmacuticasa notificar las sospechas de reacciones adversas a las autoridades sanitarias.

Los mtodos de farmacovigilancia activa son tan importantes como la notificacin espontnea, ya queproporcionan datos pertinentes de poblaciones especiales y medicamentos especficos. Algunosejemplos de estas tcnicas son el registro de acontecimientos ligados a la prescripcin (PrescriptionEvent Monitoring, PEM), la vigilancia de casos y controles (Case-Control Surveillance), y la co-nexin de registros (record linkage) entre bases de datos diferentes. Los datos de consumo o utiliza-cin de medicamentos son importantes para evaluar la seguridad. Sin duda, es indispensable promo-ver este tipo de estudios programados para mejorar la seguridad del paciente, e implantarlos enforma conjunta con el sistema de notificacin espontnea.

Las notificaciones de eventos adversos del sistema nacional de farmacovigilancia se caracterizan porser voluntarias, espontneas y confidenciales. Son especialmente tiles para detectar seales dereacciones adversas raras, graves o inesperadas.

La notificacin individual utilizada en farmacovigilancia se define siempre referida a un paciente queha presentado un acontecimiento mdico adverso (o una alteracin observada en pruebas de labora-torio) sospechado de tener por causa un medicamento. La notificacin se efecta en un formulario otarjeta de color amarillo (vase el modelo en el Anexo II), as como en otros impresos de notificacin de


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efectos adversos internacionales, para indicar atencin, cuidado o precaucin. Tambin se notificarnlas sospechas de fallas teraputicas asociadas a los medicamentos comercializados en la regin. Elcontenido de las fichas puede ser diferente, de acuerdo con el pas, pero todas tienen cuatro seccionesque deben completarse: datos del paciente, descripcin del evento, datos del medicamento y datos delnotificador.

Esta es la informacin mnima (!!!) que deben contener:

1. Datos del paciente: peso, edad, sexo y una breve historia clnica (cuando sea pertinente); en algunos pases se especifica el origen tnico.2. Descripcin del evento adverso: naturaleza, localizacin e intensidad, incluida la fecha de comienzo de los signos y sntomas, su evolucin y desenlace.3. Datos del medicamento sospechoso: nombre genrico o marca comercial, dosis, va de administracin, fecha de comienzo y fin del tratamiento, indicacin de uso, fecha de vencimien- to, nmero de lote y fabricante.4. Datos del paciente relativos a su enfermedad: estado de salud previo a la administracin del medicamento, comorbilidades y antecedentes de enfermedades familiares pertinentes.5. Medicamentos concomitantes. Todos los dems medicamentos utilizados por el paciente (incluso los automedicados): nombres, dosis, vas de administracin y fechas inicial y final de su administracin.6. Datos del profesional que efecta la notificacin. El nombre y la direccin del notificador deben considerarse confidenciales y solo utilizarse para verificar los datos, completarlos o hacer un seguimiento del caso.

Es deseable y conveniente (!!) obtener los siguientes datos:

7. Factores de riesgo (por ejemplo, alteracin de la funcin renal, exposicin previa al mismo medicamento sospechoso, alergias conocidas, uso de drogas consideradas sociales).8. Documentacin sobre el diagnstico del evento, incluidos los procedimientos usados en el diagnstico.9. La evolucin clnica del paciente y los resultados (hospitalizacin o muerte). Los resultados del paciente pueden no estar disponibles en el momento de enviar la notificacin. En estos casos se har el seguimiento de la notificacin.10. Determinaciones de laboratorio (incluidos los niveles sanguneos) correspondientes al inicio del tratamiento, al perodo de medicacin y a las terapias subsiguientes.11. Informacin sobre la respuesta a la suspensin del medicamento y a la reexposicin.12. Cualquier otra informacin pertinente (por ejemplo: otros detalles relacionados con el evento o informacin sobre beneficios recibidos por el paciente, si fuesen importantes para la evaluacin del evento).

En lo que respecta a los informes sobre errores de medicacin, una notificacin correcta tambindeber incluir la descripcin completa de las siguientes informaciones (!!), cuando estn disponibles:

13. Productos involucrados: incluye la marca comercial y el nombre del fabricante, la dosis, la forma de administracin, los tipos de envases y su tamao.14. Secuencia de eventos que condujeron al error.15. Entorno laboral en el que sucedi el error.16. Caracterizacin del personal involucrado en el error, tipos de errores, y posibles factores contribuyentes.

No existe una ficha nica para los sistemas de notificacin espontnea (la OMS consider que no serauna estrategia eficaz), por tanto, solo se han establecido guas con los datos mnimos necesarios para laconfeccin de las fichas, como los descritos en los prrafos precedentes. Los principios se debenpoder aplicar en cualquier idioma (13).

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Muchas de las autoridades de regulacin creen que es importante incluir una parte narrativa paratransmitir mejor el sentido de las observaciones, ya que esto permite captar la riqueza del contexto y lalnea secuencial de lo sucedido, y evaluar las condiciones en que deben examinarse y entenderse el erroro el efecto adverso. Ciertamente, algunos creen que solo las notificaciones narrativas son capaces deproveer informacin significativa de los efectos que causan el evento (9). Los sistemas que incluyenrelatos abiertos requieren recursos adicionales para el anlisis e interpretacin de los datos, a diferen-cia de los sistemas de formatos normalizados, campos fijos y elecciones predefinidas, en los cuales losdatos se leen e ingresan rpidamente y se clasifican con facilidad, lo que permite bajar los costos deanlisis global.

Otra consideracin es el efecto de la notificacin sobre el notificador. El hecho de darle al notificadorla oportunidad de relatar el caso significa que sus observaciones son valiosas. Cuando un notificadorconfa que va a obtener una respuesta considerada y no punitiva, siente que aumenta el estado dealerta sobre la seguridad del paciente y se fortalece su responsabilidad de notificar.

Un sistema nacional de farmacovigilancia puede incluir un tipo de notificacin obligatoria, que seaplicar a los medicamentos sujetos a vigilancia intensiva. En esta categora se incluyen los medica-mentos tiles para el tratamiento de ciertas enfermedades pero que, por sus caractersticas, puedenproducir efectos indeseables graves. La notificacin, entonces, no se efecta solo por los efectosadversos de los medicamentos para la poblacin general, sino tambin en la medida en que puedenverse afectados grupos especiales, tales como los ancianos, los nios, las mujeres embarazadas y lospacientes con ciertas enfermedades.

En cuanto a los estudios de farmacovigilancia activa, los formularios y cuestionarios se diseanespecficamente en el momento de definir los objetivos del estudio y la cantidad de pacientes queabarca. En este caso se consignarn otros datos pertinentes:

el nmero de identificacin del paciente en el estudio; el barrio, distrito y ciudad donde vive; los contactos.

Los detalles que han de registrarse dependern del estudio, como en el caso del Programa deFarmacovigilancia de Antirretrovirales en pases de escasos recursos (los cuestionarios utilizados sepueden consultar en la bibliografa) (9).

La notificacin debe ser fcil y lo ms econmica posible. Se pueden distribuir formularios especialesa los profesionales en las regiones seleccionadas (por ejemplo, cuatro distribuciones al ao). Puedeser conveniente incluir sobres u otras formas de franqueo prepago en los formularios nacionales,boletines de medicamentos o revistas profesionales. Otros giles medios de notificacin son el telfo-no, el fax y el correo electrnico, o los formularios va Internet, si se cuenta con acceso a la web.

4.3.2. Otros documentosAdems de las tarjetas amarillas, existen otros documentos necesarios para el buen funcionamiento deun centro de farmacovigilancia, como los manuales de calidad, los procedimientos operativos detrabajo y los archivos o registros.

Para asegurar buenas prcticas de farmacovigilancia es indispensable una documentacin con lascaractersticas siguientes (14).

Debe ser diseada, elaborada, revisada y distribuida de acuerdo con su funcionalidad. Estar aprobada, firmada y fechada por personal idneo autorizado. Se redactar sin ambigedades; su ttulo, naturaleza y objetivo han de ser claros, y se distribuir en forma ordenada y fcilmente corroborable.


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Los documentos reproducidos deben ser claros y legibles y se evitar la introduccin de errores o distorsiones en materiales tomados de fuentes originales. Todos los registros documentales se revisarn peridicamente y se mantendrn debidamente actualizados. Cuando se modifique un documento, se deben tomar recaudos para evitar que en el documento reemplazado aparezca informacin desechada de versiones anteriores. Los documentos no deben estar manuscritos; sin embargo, si se requiere la insercin de datos (registros), estos podrn escribirse a mano con letra clara, legible e indeleble. Debe dejarse espacio suficiente para consignar otros datos. Cualquier modificacin realizada en un dato escrito deber estar firmada y fechada; la modificacin no ha de impedir la lectura del dato original. De ser necesario, se indicar el motivo de la modificacin. Los documentos relacionados con una misma notificacin de sospecha de reaccin adversa deben mantenerse en el mismo expediente o, en su defecto, con una clara referencia a su localizacin, de manera que pueda hacerse un seguimiento de las actividades significativas relacionadas con su notificacin, documentacin o evaluacin. Debe existir un libro de registro donde figure el nmero correlativo de la notificacin, las fechas de notificacin y entrada, los datos del origen de la notificacin y una descripcin somera de la reaccin adversa y de los medicamentos. All se sealarn otros datos: algoritmo de imputabilidad, comunicacin con el notificador y otras observaciones. Este libro puede generarse a partir de una base de datos informtica. Los datos pueden quedar registrados mediante sistemas de procesamiento electrnicos, fotogrficos u otros procedimientos fiables. Sin embargo, debe quedar constancia detallada de los procedimientos relativos al sistema utilizado y tambin habr de comprobarse la exactitud de las entradas. Si la documentacin se maneja con mtodos electrnicos de tratamiento de datos, estos solo podrn ser introducidos o modificados en la computadora por personal autorizado, y deber llevarse un registro de los cambios y supresiones. El acceso estar restringido mediante el uso de contraseas u otros medios de seguridad, y el resultado de la introduccin de datos fundamentales deber poderse comprobar en forma independiente. La confidencialidad de los datos relativos al paciente y al notificador debe preservarse mediante el uso de cdigos. Los archivos de notificaciones conservadas electrnicamente deben protegerse mediante copias de seguridad, de manera que pueda accederse fcilmente a los datos todo el tiempo de almacenamiento previsto.

Las actividades de recepcin, seguimiento, evaluacin y transmisin de una notificacin de sospechade reaccin adversa deben quedar adecuadamente registradas, para que en cualquier momento pue-dan verificarse los datos y criterios relacionados con dichos procesos. En estos registros debermantenerse igualmente la confidencialidad de los datos identificativos del paciente y del notificador.

4.3.2.1. Manuales Manual de calidad: describe los objetivos, medios y procedimientos para el aseguramiento de la calidad. Es un documento importante que permite que tanto el personal interno como externo puedan adquirir conocimientos sobre el sistema de garanta de calidad existente. Manual de procedimientos: recoge en forma ordenada y lgica los procedimientos normalizados de trabajo que se utilizan en el centro, y describe la interrelacin existente entre ellos, para dar una idea de conjunto del sistema de garanta de calidad.

4.3.2.2. ProcedimientosE

buenas practicas de farmacovigilancia

Documents

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