Building on Your Home Visits: Medication, Psychosocial & Fall Risk Assessments and Follow‐Up

Lessons learned from CBOs contracting with Healthcare

Thanks to our funders for helping us be trailblazers

With gratitude to theJohn A. Hartford Foundation& Archstone Foundation

Partners in Care FoundationChanging the Shape of Healthcare

• Partners is a think-tank and a proving ground• Partners changes the shape of health care by creating

high-impact, innovative ways of bringing more effective clinical and social services to people and communities

• Partners’ direct services test, measure, refine and replicate innovative programs and services, and bring needed care to diverse populations

Our Contracts• Care Transitions Coaching & Bridge• HomeMedsPlus – In‐home assessment & med review, plus 30, 60 or 90 days of care coordination

• Evidence‐based self‐management programs• LTSS – Waiver continuation under duals demonstration

• Adult Day Health eligibility determination – RN face‐to‐face assessment

• Safe discharge for mental health/dual diagnosis/homeless after medical admission

• Locate duals and connect with med group PCP • Health Risk Assessments• 911 diversion for frequent callers

The place for social services in health care

CBOs are essential to providing person‐centered care

What Managed Medicaid/Medicare/Dual Plans Mean for CBOs

•Managed care plans are increasingly assuming full (financial) risk for frail adults & people with disabilities‐ including institutionalization and HCBS

•Many of the traditional services CBOs have long provided are now funded through Managed Care Organizations, meaning new opportunities to identify and serve many more in need

Why change business models and contract with health care entities?

• Seize time of dramatic change  − integrate healthcare and social services − expand by moving health dollars to home and community services under health reform

• Foundation funding has time limits− Use for innovation, not operations

• Waiver to be absorbed by Medicaid managed Care organizations (MCOs)− 40% of our budget before healthcare contracting− 20% of our budget after healthcare contracting

• Older Americans Act  stagnant vis‐à‐vis growth in 65+ population− Healthcare dollars here to stay…if positive ROI

Health Care’s Blind SideRWJF Survey of 1,000 primary care physicians (PCPs):• 80% “not confident in their capacity to address their patients’ social needs.” 

• 86% said “unmet social needs are leading directly to worse health.”

• 76% wish the healthcare system would cover cost of connecting patients to services to meet health‐related social needs. 

• 1 of 7 prescriptions would be for social supports, e.g., fitness programs, nutritious food, and transportation assistance. 

Health Care’s BLIND SIDE ‐ The Overlooked Connection between Social Needs and Good Health, Robert Wood Johnson Foundation, December 2011, http://www.rwjf.org/content/dam/farm/reports/surveys_and_polls/2011/rwjf71795

Health Care + Social Services = Better Health, Lower Costs!

• Address social determinants of health− Personal choices in everyday life− Isolation, family structure/issues, caregiver needs− Environment – home safety, neighborhood− Economics – affordability, access 

• Social Service Agencies Have Advantages− Time to probe, trust, different authority− Cultural/linguistic competence− Lower cost staff & infrastructure− High impact evidence‐based programs

The Key to succeeding…Winning Contracts

• Strong value proposition – quality, clinical results, ROI• Ability to translate between social services & healthcare

− Staff backgrounds include executive‐level experience in:• Hospital• Home Health• Health Plan• Hospice, SNF

• Board contacts:− RN healthcare management consultant− Executives from hospitals, health systems, health plans, medical groups− PharmD venture capitalist− Healthcare lawyer

• Going to/speaking at healthcare sector meetings and conferences – Just Show Up!

• Movement of staff among plans introduces us

Door Openers: Meds, Falls, QualityResults of our interventions appeal to healthcare:

− HomeMedsSM addresses multiple quality/Star domains• High‐risk medications• Hypertension control• Pain control/assessment 

− Care Transitions with medication reconciliation –required by National Committee for Quality Assurance (NCQA) for health plans

− Fall risk management: % of Medicare members 65+ who fell or had problems with balance or walking in past 12 mo. who received fall risk intervention

− Providing person‐centered care improves client satisfaction and (we hope) member retention.

"No risk factor for falls is as potentially preventable or reversible as medication use. 

(Leipzig, 1999)

3 Service lines to be offered

Evidence‐based Self‐Management

Independent w/ chronic condition

Stanford Chronic Disease Self‐Management

(Online, Diabetes, Pain, Spanish)

Matter of Balance, etc.

Short‐term In‐Home Services

At risk for deterioration & high utilization

HomeMedsCare transition 

coachingIn‐home psychosocial 

evaluationService coordination

Long‐term Services & Supports

Frail/disabled

Service coordinationPurchase of services 

(meals, respite, transport, chores)

Value Proposition: CBOs & Triple Aim

• ED• IP

COST• Pain• Falls

HEALTH

• Needs Met

•Member Retention

QUALITY

Care Transitions Coaching

HomeMedsPlus

Stanford Self‐Management Workshops

HomeMedsA Matter of BalanceHealthy Moves

Complex Community Care Management

MealsHome visitTransportation

Prevention: MA Plans; Capitated Med Groups

EOL

LTSS &CaregiverSupport

Care TransitionsHomeMeds/HomeSafety Assessment

Evidence Based Self‐Management:CDSMP/DSMP; MOB; Healthy IDEAS; EnhanceFitness; PEARLS; Fit & Strong

Senior Center – meals, classes, exercise, socialization

ED/Hosp: Capitated Providers/PlansReadmission penalties: Hospitals

Chronic Disease Management:Duals Plans; MA SNP

25% of all Medicare is Last Year of Life: Duals Plans; Medicare Advantage SNP; ACO/MSSP

Nursing Home Diversion for Duals Plans

CBO Network Service Lines – Value Proposition: Who Pays and Who Saves?

Results for Our Programs• LTSS waiver program for duals 

− Keeps nursing‐home eligible seniors at home for an averageof 5 years!• Cost? $357/month vs. $3,000+ for SNF

• Care Transitions Coaching & Social Services− Across 25,000 patients and 11 hospitals, average reduction of 34% and ROI of 1.8:1

• HomeMedsPlus− Home visit, med rec, pharmacist, psychosocial/ functional assessment, home safety evaluation• In physician group post hospital – 13% lower rate of ER use & 22% lower rate of readmission w/in 30 days

• Discovered medication‐related problems in 63% per pharmacist…AFTER hospital medication reconciliation

HomeMeds℠ ‐ Anchor for successful contracting

• HomeMeds℠ is designed to enable community agencies to keep people at home, out of hospital & nursing home, by addressing medication safety

• Translated into healthcare lingo we’re doing a home medication review (or reconciliation) and pharmacist intervention 

• Focuses on adverse effects (falls, confusion, dizziness, vitals) … then determines if medications may be part of the cause.

• Targets problems for significance, accessibility to in‐home staff, and likelihood of positive prescriber response.

• Cost‐effective use of geriatric pharmacist for complex problems

HomeMedsPlus• ��� �� ���� ���� ������� ������������ �� �������������������� ����� ���� ������� ���������� �������� ��� ������������ � ���� ��

• �����

• ������������� ����� ������������ �� �

• ����!�"���� ��#��� �������� ��

• ������� ��� �� ������������

• $����������� �������%&��'&����(&�����− )���������������*��������� ���������� ���*�� �� �+$� ,����*���

• ������������ ����*���� ������ ����� ������� ��*� ���� ����� �� ���*����"�������

Facing the future together

Networks of CBOs will enable all boats to rise together and give us scale to compete successfully and regionally in post‐ACA (Affordable Care Act) 

markets

So you won the contract…

• Congratulations! 

• Now, to compete with larger companies and grow potential for contract renewal, you will want to offer:−Broad geography−Multi‐specialty services

Winning Contracts Isn’t Enough

Referrals

Acceptance

Completion

Healthcare Changes• IT supports targeting/referral

• Programming to support data   exchange

• Champions at all levels

• Workflow changes• Patient/member motivation

• Share outcomes data

• Respect CBO expertise

CBO Changes:• Better IT systems• Better IT security• More insurance• Accreditation• Provider #• Motivate health plan CMs to refer & work with us

• Workflow• Understand health plan regulations

• Motivate patients & participants

• Address barriers for patients

Volume is a prerequisite for sustainability

Threats to our Role• Build vs. Buy

−Medicine tends to want to own everything – do it themselves

− National for‐profits see a large market and have distinctive assets – capital, IT and sales

− Lack of clear methods to identify and refer those needing these services – positive ROI for payer

−We need to bring our distinctive assets and compete against some of theirs• We need clear quality metrics to show our effectiveness• A challenge to illustrating our impact is many of our private contracts have extremely low referral rates

Why Focus on Integrated Networks for Medical Care and Social Services?

• Improve health for adults with chronic conditions through comprehensive, coordinated, and continuous expert and evidence‐based services

• Add supportive social services to medical care− Improve health outcomes & reduce cost of medical care

• ACA and Duals plans opportunity for expanded LTSS• Government/Older Americans Act funding threatened. 

− Opportunity to compensate for this through health plans, which are large, often multi‐regional and multi‐state

Lead Agency Role• Engage health payers and negotiate contracts that provide referral opportunities for the whole Network

• Cultivate potential partnerships with new Network members with skilled staff and new service areas

• Create criteria and standards for qualifying potential Network members (insurance, staff credentials)

• Formalize partnerships through subcontracting

• Engage current Network members in operations trainings and strategic partnership opportunities

• Create Network‐wide workflows and procedures for contract start‐up and implementation

• Select and adapt Network‐wide IT systems

• Fiscal management• Quality metrics and oversight 

systems• Case consultation and case 

review • Strategic planning opportunities• Obtaining and renewing 

accreditation

Network Development

•Network development is ongoing:−improvements to existing systems/ operations, like IT and hospital workflows; or 

−new contracts call for new geography or new skillsets

Why belong to a network?• Contracting is expensive

− Legal fees – one contract $40,000+• Contracting is time consuming – multiple meetings every week over 9 months – ~2,000 hours of senior/ executive team time for onecontract− Build the relationship – materials, business case− Negotiate the contract – pricing, terms, requirements− Roll out the program

• Develop workflows• Policies & procedures• Hire & train staff

− Reporting & evaluation 

More Reasons to BelongCompetition – Large national companies promise efficient service, unified IT, analytics, quality assurance

Medical Loss Ratio – BillingHealth Plans must spend 85% on clinical care & quality No more pilots under administrative budgetTo be clinical, you need license &/or accreditation

Accreditation is costly ($33,000+) Requires huge effort…better through a single entity. May be required for contracting with health plans other thanMedicaid, especially Medicare

License: Shared cost for licensed supervisionMedicare Provider # Difficult

Diverse populations have diverse needs –Require a broad range of skills and specialties including:Behavioral health and some of the disability specialtiesSubstance abuse/addiction issues

Huge investment in change for healthcare 

• Every meeting with us…was a meeting for them• Lawyers for them, too• These are disruptive innovations/changes for healthcare

• Dept. Managed Care has to approve every contract

• Delegation issues with NCQA accreditationMany healthcare entities are regional or statewide• Doing this with multiple agencies would be prohibitive

• Investment will reap an integrated statewide network and coordinated delivery system

Why focus on data?• Targeting to keep value of services high• Demonstrate outcomes…to keep/grow contract

− Show clinical, quality or satisfaction improvements andcost neutrality

− Show savings &/or reductions in utilization• Quality improvement• Internal productivity management• For advertising• For accreditation• For your board• Add to national knowledge about CBO outcomes

Metrics Learning  Quality Improvement Keeping Contracts!!% of referrals who previously received intervention Failure – study this!

% Ineligible for InterventionUse data to refine targeting methods – less work for all

% RefusedLearn who, how, when, why… to touch more lives

% Unable to reachAnalyze by time of day, reason

No outputs = no outcomes!

Why Join a Network?• Large Healthcare Entities want one‐stop shop• Contracting is expensive

− Legal fees – one contract $40,000+• Contracting is time consuming – multiple meetings every week over 9 months – ~2,000 hours of senior/ executive team time for onecontract− Build the relationship – materials, business case− Negotiate the contract – pricing, terms, requirements− Roll out the program

• Develop workflows• Policies & procedures• Hire & train staff

− Reporting & evaluation 

More Reasons to BelongCompetition – Large national companies like APS promise efficient service, unified IT, analytics, quality assurance

Medical Loss Ratio – BillingHealth Plans must spend 85% on clinical care & quality 

No more pilots under administrative budgetTo be clinical, you need license &/or accreditation

Accreditation is costly ($33,000+) Requires huge effort…better through a single entity. May be required for contracting with health plans other thanMedicaid, especially Medicare

License: Shared cost for licensed supervisionMedicare Provider # Difficult

Diverse populations have diverse needs –Require a broad range of skills and specialties including:Behavioral health and some of the disability specialtiesSubstance abuse/addiction issues

Lessons Learned

Best practices and caveats for CBOs contracting with 

health plans and physician groups

Caveat Vendor• Contracting takes time• Time from initial meeting to signing contract can be >1 year.• Pricing is vital and complex

• Communication matters • Bi‐lingual/bi‐cultural medical/social• Handoff from Plan’s contracting team to implementation team lost continuity – need to keep educating on value of HCBS;

• Discuss IT needs and solutions before implementing the contract;• Partnerships matter• Integration with Plan CMs  view CBO as partners referrals.

• Volume = sustainability• Getting contract doesn’t guarantee volume; ONGOING WORK!• Need a way to cover up‐front investment – setting up systems, legal expense, training staff  ‐‐‐‐‐Start‐up capital

Best Practices• You cannot over‐prepare!

• Playbook define roles/responsibilities for implementation• Emphasize the value of communication

• Insist on ongoing training with Plan’s case managers• IT that enables CMs to log in and check status of members

• Fail fast!• Mistakes will be made; the sooner you learn from them and move forward, the better off you’ll be

• Underscore your value!• Value proposition – “no margin/no mission” for both ‐ $$• Quality Accreditation of community‐based care coordination provides common language between cultures

• IT that automatically measures effectiveness, performance.•Metrics, data – for you, the network, & contract partners

Contract requirements…surprise!• No data on laptops or mobile devices• Must have data disaster recovery plan (backup & restore)

− Tested annually and test results submitted to plan• “Physical Security & Environmental Controls”

− Limit access to those who need it; secure environment• Must provide documented data security plan including diagrams, info architecture, risk assessment, policies

• Annual security audit & report provided to Plan• Insurance – Privacy Liability and Network Security

− Higher limits ‐ $3 million/$5 million

More requirements• Same‐day documentation of every attempt to contact member (Imagine this without IT!)− Date, time, notes, plan

• Document supervision/monitoring by LCSW• Provide access for Plan to internal record‐keeping systems related to Plan members

• Provide monthly summary of services delivered (and not delivered…with explanation)

•Maintain data system compatible with Plan’s and capable of data exchange

• Secure File Transfer Protocol (SFTP) & Secure Email required

IT – Absolutely Required• Moving from hundreds of waiver clients to thousands • Screening criteria – less reliance on humans for referrals

− Ideal: connect directly to EHRs• Enable population health management

− Plan providing 1000’s of names – we sort, process, call, engage

• Manage workflow for short‐term work and higher volume 

• Secure communication: internal & with new payers• Analytics for external reporting and internal QI 

− Demonstrate outcomes• Billing/reconciling payments – with multiple contracts/rates/scopes

No IT? Do Whatever it Takes!!

Copy Data TO HomeMedsExport PDFs to Excel

70‐Column Log

Pharmacist Log Data

Usual work, new standards

• Our traditional services can improve outcomes for health plans, hospitals, ACOs and provider groups –and improve lives for people & families!

• We just have to do it better & faster− New Culture: How high?!! Accountability. Quality.

• And we have to do it together so we can competesuccessfully with large national firms

New Paths for CBOs• Outcomes oriented – focus on impact & value• Data‐driven

−Requires sophisticated IT systems for analytics & interoperability 

−Determine appropriate• Risk taking, learning organization

− Learn from inevitable mistakes− Fast feedback loop – review data weekly & take action to correct

Questions?

ContactPartners in Care Foundation

− June Simmons, CEO• 818.837.3775• jsimmons@picf.org

− Sandy Atkins, VP, Strategic Initiatives• 818.632.3544• satkins@picf.org

− Amanda Ghattas, Program Manager, Network Contracting & Systems• 818.837.3775• aghattas@picf.org

www.picf.org; www.HomeMeds.orgAG1

Slide 43

AG1 we should put the social media links hereAmanda Ghattas, 3/11/2016