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B u l l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 6 2 ( 3 ) : 4 6 7 - 4 7 6 ( 1 9 8 4 ) W o r l d H e a l t h O r g an i z a t i o n 1 9 8 4

I n t e r v e n t i o n s f o r t h e c o n t r o l o f d i a r r h o e a l d i s e a s e sa m o n g y o u n g c h i l d r e n : p r o m o t i o n o f p e r s o n a l a n dd o m e s t i c h y g i e n e *R . G . F E A C H E M '

T h e e f f e c t s o f i m p r o v i n g p e r s o n a l a n d d o m e s t i c h y g i e n e o n d i a r r h o e a m o r b i d i t y a r er e v i e w e d u s i n g d a t a f r o m s t u d i e s i n h o s p i t a l s , d a y - c a r e c e n t r e s , a n d c o mm u n i t i e s . T h e r e i se v i d e n c e t h a t l o w e d u c a t i o n a l a t t a i n m e n t a n d c e r t a i n r e l i g i o u s c u s t o m s p r e d i s p o s e t o d i a r -r h o e a , p r e s u m a b l y b e c a u s e o f b e h a v i o u r a l f a c t o r s . T h e s p e c i f i c h y g i e n e - r e l a t e d b e h a v i o u rt h a t h a s b e e n m o s t s t u d i e d i s h a n d - w a s h i n g . H o s p i t a l s t u d i e s s u g g e s t t h a t e n t e r i c i n f e c t i o n sc a n s p r e a d v i a c o n t a m i n a t e d h a n d s a n d t h a t h a n d s c a n b e d e c o n t a m i n a t e d b y w a s h i n g w i t hs o a p a n d w a t e r . T h r e e s t u d i e s f r o m B a n g l a d e s h , t h e U S A , a n d G u a t e m a l a o n t h e i m p a c t o fh y g i e n e e d u c a t i o n p r o g r a m m e s o n d i a r r h o e a a r e r e v i e w e d i n d e t a i l . R e d u c t i o n s i nd i a r r h o e a i n c i d e n c e r a t e s o f b e t w e e n 14% a n d 4 8 1 % w e r e d o c u m e n t e d i n t h e s e s t u d i e s . L i t t l ei s known o n t h e i m p a c t o f h y g i e n e e d u c a t i o n p r o g r a m m e s o n d i a r r h o e a s o f s p e c i f i c e t i o l o g yo r o f t h e i r i m p a c t o n d i a r r h o e a m o r t a l i t y . I n f o r m a t i o n i s l a c k i n g o n t h e o p t i m a l d e s i g n o fs u c h p r o g r a m m e s , o n t h e i r c o s t s , a n d o n t h e i r d e p e n d e n c e o n p r e - e x i s t i n g l e v e l s o f s a n i t a r yf a c i l i t i e s . T h e a v a i l a b l e e v i d e n c e s u g g e s t s t h a t h y g i e n e e d u c a t i o n p r o g r a m m e s may b e ac o s t - e f f e c t i v e i n t e r v e n t i o n f o r d i a r r h o e a m o r b i d i t y r e d u c t i o n . R e s e a r c h i s n e c e s s a r y t of i l l t h e c u r r e n t g a p s i n u n d e r s t a n d i n g a n d t o c l a r i f y t h e o p e r a t i o n a l a s p e c t s o f t h e s e p r o -g r a m m e s .M o s t o f t h e p a t h o g e n i c o r g a n i s m s t h a t c a u s e d i a r -r h o e a , a n d a l l t h e p a t h o g e n s t h a t a r e known t o b em a j o r c a u s e s o f d i a r r h o e a i n many c o u n t r i e s , a r et r a n s m i t t e d p r i m a r i l y o r e x c l u s i v e l y b y t h e f a e c a l -o r a l r o u t e . F o r s o m e e n t e r i c p a t h o g e n s , man i s t h ep r i n c i p a l r e s e r v o i r a n d t h u s m o s t t r a n s m i s s i o n o r i g -i n a t e s f r o m human f a e c e s ; e x a m p l e s a r e e n t e r o t o x i -g e n i c E s c h e r i c h i a c o l i , S h i g e l l a s p p . , V i b r i o c h o l e r a e ,G i a r d i a l a mb l i a a n d E n t a m o e b a h i s t o l y t i c a . F o ro t h e r e n t e r i c p a t h o g e n s , a n i m a l s a r e i m p o r t a n t r e s e r -v o i r s a n d t r a n s m i s s i o n o r i g i n a t e s f r o m b o t h humana n d a n i m a l f a e c e s ; e x a m p l e s a r e C a m p y l o b a c t e rj e j u n i , S a l m o n e l l a s p p . a n d Y e r s i n i a e n t e r o c o l i t i c a .F o r v i r a l a g e n t s o f d i a r r h o e a t h e r o l e o f a n i ma l r e s e r -v o i r s i n human d i s e a s e r e m a i n s u n c e r t a i n .F a e c a l - o r a l t r a n s m i s s i o n may b e w a t e r - b o r n e ,f o o d - b o r n e , o r d i r e c t . W a t e r - b o r n e t r a n s m i s s i o n mayo c c u r w h e n w a t e r c o n t a m i n a t e d b y f a e c e s i s d r u n k .F o o d - b o r n e t r a n s m i s s i o n may o c c u r w h e n f o o d c o n -t a m i n a t e d b y f a e c e s i s e a t e n . D i r e c t t r a n s m i s s i o n i su s e d h e r e t o d e s c r i b e a n a r r a y o f o t h e r f a e c a l - o r a l* R e q u e s t s f o r r e p r i n t s s h o u ld b e s e n t t o t h e D i r e c t o r , D i a r r h o e a lD i s e a s e s C o n t r o l P r o g r a m m e , W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 1 2 1 1G e n e v a 2 7 , S w i t z e r l a n d .' R e a d e r i n T r o p i c a l P u b l i c H e a l t h E n g i n e e r i n g a n d H e a d o fD e p a r t m e n t o f T r o p i c a l H y g i e n e , L o n d o n S c h o ol o f H y g i e n e a n dT r o p i c a l M e d i c i n e , K e p p e l S t r e e t , L o n d o n WCIE 7 H T , E n g l a n d .

r o u t e s s u c h a s v i a f i n g e r s , o r o b j e c t s s u c h a s e a t i n gu t e n s i l s , o r b e d l i n e n , o r d i r t w h i c h may b e i n g e s t e d b yy o u n g c h i l d r e n .T h e i n t e r r u p t i o n o f w a t e r - b o r n e a n d f o o d - b o r n et r a n s m i s s i o n r e q u i r e s s p e c i f i c m e a s u r e s w h i c h w i l l b er e v i e w e d s e p a r a t e l y . I n t e r r u p t i n g d i r e c t t r a n s m i s s i o nd e p e n d s p r i m a r i l y o n i m p r o v e d h y g i e n e a n d o ni m p r o v e d f a c i l i t i e s , s u c h a s b e t t e r w a t e r s u p p l i e s a n dl a t r i n e s t h a t f a c i l i t a t e i m p r o v e d h y g i e n e . S u c hi m p r o v e d h y g i e n i c b e h a v i o u r may a l s o l e s s e n t h ec h a n c e s o f c o n t a mi n a t i o n o f f o o d b y f o o d h a n d l e r s ,a n d may t h e r e f o r e r e d u c e f o o d - b o r n e t r a n s m i s s i o n .I d e a l l y g o v e r n m e n t s w i l l p r o m o t e e d u c a t i o n a lm e a s u r e s t o i m p r o v e h y g i e n e , a s w e l l a s w a t e r a n ds a n i t a t i o n p r o j e c t s t o i m p r o v e t h e p h y s i c a l f a c i l i t i e s ,i n i n t e g r a t e d p r o g r a m m e s . S u c h i n t e g r a t e d p r o -g r a m m e s a r e a d v o c a t e d a s p a r t o f t h e I n t e r n a t i o n a lD r i n k i n g W a t e r S u p p l y a n d S a n i t a t i o n D e c a d e . I np r a c t i c e , h o w e v e r , t h e r e a r e s u b s t a n t i a l o p e r a t i o n a ld i f f e r e n c e s b e t w e e n h y g i e n e e d u c a t i o n p r o g r a m m e sa n d w a t e r s u p p l y a n d s a n i t a t i o n p r o j e c t s : t h e t w o a r eu s u a l l y i m p l e m e n t e d b y d i f f e r e n t m i n i s t r i e s a n da g e n c i e s , t h e y r e q u i r e d i f f e r e n t t y p e s o f p e r s o n n e la n d , i n p a r t i c u l a r , t h e y h a v e v e r y d i f f e r e n t c o s t s . I t i su s e f u l t h e r e f o r e t o r e v i e w t h e e f f e c t i v e n e s s o f h y g i e n ee d u c a t i o n a l o n e a s a n i n t e r v e n t i o n f o r t h e r e d u c t i o n

4 4 2 0 -467

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R . G . FEACHEM

o f d i a r r h o e a m o r b i d i t y o r m o r t a l i t y . T h i s r e v i e w o ft h e r o l e o f h y g i e n e e d u c a t i o n i n d i a r r h o e a l d i s e a s ec o n t r o l i s t h e f o u r t h i n a s e r i e s o f r e v i e w s o f p o t e n t i a la n t i - d i a r r h o e a i n t e r v e n t i o n s b e i n g p u b l i s h e d i n t h eB u l l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n ( 6 - 9 ) .EFFECTIVENESS

For hygiene promotion to beaneffective diarrhoeac o n t r o l i n t e r v e n t i o n i t must b e t r u e t h a t :

e i t h e rt h e t r a n s m i s s i o n o fe n t e r i c p a t h o g e n s , a n dt h u s t h e i n c i d e n c e o fd i a r r h o e a , are i n c r e a s e db y s p e c i f i c b e h a v i o u r s

a n dt h e s e s p e c i f i c b e h a v i o u r scan b e a l t e r e d b y appro-p r i a t e h y g i e n e e d u c a t i o nprogrammes

o r

a p p r o p r i a t e h y g i e n ee d u c a t i o n p r og r a m m e sca n cause b e h a v i o u r a lc h a n g e s w h i c h ca n r e d u c et h e t r a n s m i s s i o n o fe n t e r i c p a t h o g e n s a n dt h e r e b y r e d u c e d i a r r h o e am o r b i d i t y o r m o r t a l i t yr a t e s

h y p o t h e s i s

h y p o t h e s i s2

h y p o t h e s i s3

M o s t o f t h e l i t e r a t u r e o n t h i s t o p i c d e a l s w i t h o n e o rmore o f t h e s e s p e c i f i c h y p o t h e s e s . The p o t e n t i a le f f e c t i v e n e s s o f h y g i e n e e d u c a t i o n w o u l d b e s u g -g e s t e d b y a d e m o n s t r a t i o n e i t h e r o f t h e c o r r e c t n e s s o fh y p o t h e s e s 1 a n d 2 o r o f t h e c o r r e c t n e s s o f h y p o t h e s i s3 . T h e e v i d e n c e f o r a n d a g a i n s t t h e s e h y p o t h e s e s i se x a m i n e d b e l o w .H y p o t h e s i s 1 . T h e t r a n s m i s s i o n o f e n t e r i c p a t h o g e n s ,and t h u s t h e i n c i d e n c e o f d i a r r h o e a , are i n c r e a s e d b ys p e c i f i c b e h a v i o u r s .

The a n e c d o t a l a n d d e s c r i p t i v e e v i d e n c e on t h i st o p i c i s e x t e n s i v e ; t h e r i g o r o u s a n d q u a n t i f i e d e v i -d e n c e i s very l i m i t e d . The e v i d e n c e i s m a i n l y fromt h r e e sources:

-t u d i e s t h a t s h o w a n a s s o c i a t i o n b e t w e e n d i a r -r h o e a r a t e s a n d l e v e l s o f e d u c a t i o n ;-t u d i e s o f d i a r r h o e a e p i d e m i o l o g y t h a t i n c i -d e n t a l l y comment u p o n b e h a v i o u r a l f a c t o r s i n t r a n s -m i s s i o n ;-t u d i e s o f b e h a v i o ur a n d t h e t r a n s m i s s i o n o f e n -t e r i c p a t h o g e n s .T h e s e t h r e e t y p e s o f s t u d y a r e c o n s i d e r e d i n t u r n .

D i a r r h o e a r a t e s a n d e d u c a t i o n a l l e v e l s . T h e l i t e r -a t u r e c o n t a i n s many o b s e r v a t i o n s t h a t d i a r r h o e a r a t e sa r e h i g h e s t i n f a m i l i e s w i t h t h e l o w e s t l e v e l s o f e d u -c a t i o n a l a t t a i n m e n t . H y g i e n e a n d l i t e r a c y may b ec l o s e l y r e l a t e d ( 2 2 ) . S u c h o b s e r v a t i o n s i n t h e m s e l v e sa r e n o t u s e f u l b e c a u s e f a m i l i e s w i t h t h e l o w e s t e d u -c a t i o n a l a t t a i n m e n t w i l l t e n d t o b e t h o s e w i t h t h e l o w -e s t i n c o m e , p o o r e s t h o u s i n g , m o s t c r o w d i n g , a n dw o r s t s a n i t a r y f a c i l i t i e s . T h e s e c o n f o u n d i n g v a r i a b l e sw i l l a l s o p r o m o t e t h e t r a n s m i s s i o n o f e n t e r i c p a t h -o g e n s .I n B a n g l a d e s h , L e v i n e e t a l . ( 1 5 ) s h o w e d t h a t f a m -i l i e s w i t h n o f o r m a l e d u c a t i o n h a d a 1 . 7 t i me s h i g h e ri n c i d e n c e o f n o n - c h o l e r a d i a r r h o e a , a n d a 1 . 8 - 3 . 4t i m e s h i g h e r i n c i d e n c e o f c h o l e r a , t h a n f a m i l i e s w i t ha t l e a s t o n e h i g h - s c h o o l g r a d u a t e . A l t h o u g h t h e s ec o m p a r i s o n s w e r e c o n t r o l l e d f o r t u b e w e l l u s a g e , t h e yw e r e n o t c o n t r o l l e d f o r s o c i o e c o n o m i c f a c t o r s .L e v i n e e t a l . s t a t e d t h a t f a m i l i e s w i t h h i g h - s c h o o lg r a d u a t e s w e r e r e l a t i v e l y w e a l t h y , j u d g e d b y l i v i n gs p a c e , t y p e o f h o u s e c o n s t r u c t i o n , a n d p o s s e s s i o n o f ar a d i o o r w a t c h . An i n t e r e s t i n g f i n d i n g f r o m e a r l i e rs t u d i e s o n c h o l e r a i n r u r a l B a n g l a d e s h ( 1 7 ) w a s t h a tc h o l e r a i n c i d e n c e w a s h i g h e r among H i n d u s t h a namong M u s l i m s . T h e i n c i d e n c e among H i n d u s w a s3 . 0 t i m e s h i g h e r i n 1 9 6 3 - 6 4 , 1 . 1 t i m e s h i g h e r i n1 9 6 4 - 6 5 , a n d 5 . 3 t i m e s h i g h e r i n 1 9 6 5 - 6 6 t h a n amongM u s l i m s .T h i s e v i de n c e i s f r a g m e n t a r y a n d i n c o n c l u s i v e .S t u d i e s a r e r e q u i r e d t h a t c o m p a r e d i a r r h o e a r a t e s b yl i t e r a c y , e d u c a t i o n a l a t t a i n m e n t , o r r e l i g i o u s c u s -t o m s , w i t h t h e e n v i r o n m e n t a l a n d w e a l t h v a r i a b l e sc o n t r o l l e d . I f s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s a r e f o u n d , t h em o s t l i k e l y r e a s o n i s t h a t t h e e d u c a t i o n a l o r r e l i g i o u sd i f f e r e n c e s c a u s e b e h a v i o u r a l d i f f e r e n c e s t h a t a f f e c tt h e t r a n s m i s s i o n o f e n t e r i c p a t h o g e n s . D e t a i l e da n t h r o p o l o g i c a l s t u d i e s w i l l b e n e e d e d t o d e s c r i b el t h e s e b e h a v i o u r a l d i f f e r e n c e s . I f s u c h d i f f e r e n c e s a r ef o u n d , i t r e m a i n s t o b e s h o w n w h e t h e r t h e s p e c i f i cb e h a v i o u r s c a n b e c h a n g e d b y h y g i e n e e d u c a t i o n i nt h e s h o r t - t e r m ( r a t h e r t h a n b y g e n e r a l e d u c a t i o n i nt h e l o n g e r - t e r m o r b y c h a n g i n g c e r t a i n r e l i g i o u sc u s t o m s ) .

B e h a v i o u r a l f a c t o r s i n d i a r r h o e a e p i d e m i o l o g y .N u m e r o u s s t u d i e s o f d i a r r h o e a l d i s e a s e e p i d e m i -o l o g y , a n d i n v e s t i g a t i o n s o f d i a r r h o e a o u t b r e a k s ,comment o n b e h a v i o u r a l f a c t o r s t h a t may h a v e i n -

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PROMOTION OF HYGIENE FOR CONTROL OF DIARRHOEAL DISEASES I N CHILDREN

f l u e n c e d t h e p a t t e r n o f s p r e a d . An e x h a u s t i v e r e v i e wo f t h e s e comments w o u l d b e u n p r o d u c t i v e s i n c e i ng e n e r a l t h e y are s p e c u l a t i v e a n d d o not f i r m l y a s -s o c i a t e s p e c i f i c b e h a v i o u r s w i t h s p e c i f i c l e v e l s o f r i s k .M o s t co mme n ts i n s t u d i e s f r o m d e v e l o p i n g c o u n t r i e sd r a w a t t e n t i o n t o a c o m p l e x o f p o v e r t y , i g n o r a n c e ,i l l i t e r a c y , a n d c r o w d i n g a n d s u g g e s t t h a t a s s o c i a t e dw i t h t h e s e c i r c u m s t a n c e s are b e h a v i o u r s t h a t p rom otet h e t r a n s m i s s i o n o f e n t e r i c p a t h o g e n s . I n d e v e l o p e dc o u n t r i e s t h e tw o most commonly m e n t i o n e d f a c t o r sare c r o w d i n g , as may o ccu r among l o w e r s o c i o e c o n -o m i c grou ps o r d u r i n g e x c e p t i o n a l l y c o l d w e a t h e r ,a n d p o o r h y g i e n i c p r a c t i c e s o f y o u n g c h i l d r e n a n dt h o s e w ho care f o r t h e m . T h e r i s k o f p a t h o g e n s p r e a df r o m y o u n g c h i l d r e n t o o t h e r members o f t h e f a m i l y ,e i t h e r d i r e c t l y o r v i a t h e h a n d s o f t h e p a r e n t w hoc l e a n s t h e m , i s s t r e s s e d r e p e a t e d l y . The i m p o r t a n c e o fh a n d - w a s h i n g b y s t a f f i n c o n t r o l l i n g t h e s p r e a d o fe n t e r i c i n f e c t i o n s i n h o s p i t a l s , d a y - c a r e c e n t r e s , a n do t h e r i n s t i t u t i o n s i s a l s o e m p h a s i z e d .

B e h a v i o u r a n d t h e t r a n s m i s s i o n o f e n t e r i c p a t h -ogens. The s p e c i f i c b e h a v i o u r s t h a t h a v e r e c e i v e dmost a t t e n t i o n w i t h r e g a r d t o t h e i r r o l e i n p r o m o t i n gt h e t r a n s m i s s i o n o f e n t e r i c p a t h o g e n s are w a t e r -h a n d l i n g b e h a v i o u r , f o o d - h a n d l i n g b e h a v i o u r , a n dh a n d - w a s h i n g . W a t e r - h a n d l i n g a n d f o o d - h a n d l i n gb e h a v i o u r s w i l l b e t r e a t e d s e p a r a t e l y i n t h e c o n t e x t o fi n t e r r u p t i n g w a t e r - b o r n e a n d f o o d - b o r n e t r a n s m i s -s i o n a n d w i l l b e d i s c u s s e d i n l a t e r r e v i e w s i n t h i s s e r i e s .H e r e , i n f o r m a t i o n on h a n d - w a s h i n g i s r e v i e w e d .

C o n c e r n a b o u t t h e p o s s i b l e r o l e o f h o s p i t a l s t a f f i nt h e s p r e a d o f n o s o c o m i a l i n f e c t i o n s h a s l e d t o s e v e r a ls t u d i e s o f h a n d - w a s h i n g b e h a v i o u r i n m e d i c a l i n s t i -t u t i o n s i n d e v e l o p e d c o u n t r i e s . T h r e e s u c h s t u d i e sare s u m m a r i z e d i n T a b l e 1 . I n some s e t t i n g s h a n d -w a s h i n g was f o u n d t o b e i n a d e q u a t e , b o t h i n f r e -qu e nc y a n d t h o r o u g h n e s s . T h e d a t a f r o m S e a t t l e arep a r t i c u l a r l y s t r i k i n g a n d s u g g e s t a l a x a t t i t u d e t o p e r -s o n a l h y g i e n e e v e n among t h o s e , s u c h as p h y s i c i a n s ,

w i t h a h i g h l e v e l o f t h e o r e t i c a l u n d e r s t a n d i n g o f t h en e e d t o m a i n t a i n s c r u p u l o u s h y g i e n e i n i n t e n s i v e careu n i t s . T h i s i l l u s t r a t e s t h a t k n o w l e d g e i s not neces-s a r i l y t r a n s l a t e d i n t o p r a c t i c e . No s t u d i e s on h a n d -w a s h i n g b e h a v i o u r i n t h e h o m e , e i t h e r i n d e v e l o p e d o rd e v e l o p i n g c o u n t r i e s , h a v e b e e n l o c a t e d .

S t u d i e s on t h e o ccu r r e nce a n d s u r v i v a l o f e n t e r i cp a t h o g e n s on t h e h a n d s ar e s u m m a r i z e d i n T a b l e 2 .T h e h a n d s o f h o s p i t a l s t a f f i n d e v e l o p e d c o u n t r i e s a r ecommonly c o n t a m i n a t e d a n d c o n t a m i n a t i o n t a k e sp l a c e e a s i l y d u r i n g a v a r i e t y o f n u r s i n g p r o c e d u r e s .T h e h a n d s o f c h i l d r e n w e r e r e a d i l y c o n t a m i n a t e db y S h i g e l l a s o n n e i d u r i n g s h i g e l l o s i s o u t b r e a k s i nE n g l a n d . E n t e r i c b a c t e r i a on h a n d s s u r v i v e f o r a tl e a s t 3 h o u r s i n d e t e c t a b l e n u m b e r s a n d ca n b e t r a n s -f e r r e d t o f o o d a n d t o o t h e r h a n d s . A s t u d y i n Dhaka( 2 6 ) f o u n d t h a t t h e h a n d s o f a t t e n d a n t s o f h o s p i t a l -i z e d c h i l d r e n w i t h r o t a v i r u s d i a r r h o e a were com-m o n l y c o n t a m i n a t e d w i t h r o t a v i r u s , a n d t h a t t h i sc o n t a m i n a t i o n was more l i k e l y among t h o s e w hoa t t e n d e d y o u n g e r c h i l d r e n .

S t u d i e s o n t h e c l e a n s i n g o f h a n d s b y w a s h i n g w i t hwater a n d s o a p are s u m m a r i z e d i n T a b l e 3 . H a n d -w a s h i n g w i t h water a n d u n m e d i c a t e d s o a p removes9 0 - l O O W o ( b e l o w t h e l i m i t s o f d e t e c t i o n ) o f i n o c u l a t e db a c t e r i a . W a s h i n g w i t h water a l o n e r e m o v e s a co n -s i d e r a b l e b u t l e s s e r p r o p o r t i o n . Some w a s h i n g pro-c e d u r e s w i t h d i s i n f e c t a n t s d o n o t a c h i e v e g r e a t e r b a c -t e r i a l r e m o v a l s t h a n w a s h i n g w i t h w a t e r a n d soap.T h e o p i n i o n i s o f t e n e x p r e s s e d i n t h e l i t e r a t u r e t h a tt h e e f f e c t i v e n e s s o f h a n d - w a s h i n g i s d e t e r m i n e d moreb y i t s t h o r o u g h n e s s ( t i m e t a k e n a n d a t t e n t i o n t o a l lp a r t s o f t h e h a n d s ) t h a n b y t h e t y p e s o f s oa p o r w a t e ru s e d . No d a t a h a v e b e e n l o c a t e d on t h e e f f e c t i v e n e s so f h a n d - w a s h i n g i n t h e h o m e , o r i n d e v e l o p i n g c o u n -t r i e s , o r u s i n g o t h e r p r o c e d u r e s s u c h a s r u b b i n g t h eh a n d s w i t h s a n d o r s o i l .T h e s t u d i e s s u m m a r i z e d i n T a b l e s 1 - 3 are m a i n l yc o n d u c t e d i n h o s p i t a l s e t t i n g s . T h e y i n d i c a t e t h a t

T a b l e 1 . H a n d - w a s h i n g a n d e n t e r i c p a t h o g e n t r a n s m i s s i o n : h a n d - w a s h i n g b e h a v i o u rS t u d y F i n d i n g s R e f e r e n c e

1 . H a n d - w a s h i n g f r e q u e n c y b y m e d i c a l s t a f f a t H a n d - w a s h i n g o c c u r r e d a f t e r o n l y 4 1 % o f 1a n i n t e n s i v e c a r e u n i t i n S e a t t l e , U S A , w a s p a t i e n t c o n t a c t s . P h y s i c i a n s washed a f t e rc o v e r t l y o b s e r v e d . s i g n i f i c a n t l y f e w e r c o n t a c t s ( 2 8 % ) t h a nn u r s e s ( 4 3 % ) .2 . H a n d - w a s h i n g b e h a v i o u r among s t a f f a t a A v e r a g e h a n d - w a s h i n g f r e q u e n c i e s p e r p e r s o n 2 1r a d i o t h e r a p y c l i n i c a n d a n e o n a t a l u n i t i n p e r 8 - h o u r s h i f t were 10-20 a t t h e r a d i o -H e l s i n k i , F i n l a n d , w as o b s e r v e d o v e r s e v e r a l t h e r a p y c l i n i c a n d 27-42 a t t h e n e o n a t a l u n i t .w e e k s .3 . T h o r o u g h n e s s o f h a n d - w a s h i n g b y n u r s e s i n 89% o f n u r s e s m i s s e d some p a r t o f t h e h a n d 28E n g l a n d w as s t u d i e d b y i n v i t i n g them t o wash s u r f a c e ; t h e most n e g l e c t e d a r e a s were t h ew i t h a d y e . t h u m b s , b a c k s o f t h e f i n g e r s , a n d b a c k s o ft h e h a n d s . R i g h t - h a n d e d n u r s e s washed t h e

l e f t h a n d b e t t e r t h a n t h e r i g h t h a n d , a n d v i c ev e r s a .

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R . G . FEACHEM

T a b l e 2 . H a n d - w a s h i n g a n d e n t e r i c p a t h o g e n t r a n s m i s s i o n : occurrence a n d s u r v i v a l o f e n t e r i c p a t h o g e n s o n t h eh a n d sS t u d y F i n d i n g s R e f e r e n c e

1 . T h e t r a n s m i s s i o n o f K l e b s i e l l a s p p . i n a ni n t e n s i v e c a r e u n i t i n L o n d o n , E n g l a n d , w ass t u d i e d .

2 . O c c u r r e n c e a n d s u r v i v a l o f S h i g e l l a s o n n e i o nt h e h a n d s o f c h i l d r e n i n S o u t h a m p t o n ,E n g l a n d , d ur i n g s h i g e l l o s i s o u t b r e a k s w e r ei n v e s t i g a t e d .

3 . C o n t a m i n a t i o n b y G r a m - n e g a t i v e b a c t e r i a o ft h e h a n d s o f n u r s e s a t a n i n t e n s i v e c a r en u r s e r y i n F l o r i d a , U S A , w as s t u d i e d .

4 . O c c u r r e n c e a n d s u r v i v a l o f e n t e r i c b a c t e r i a o nf i n g e r - t i p s were s t u d i e d a t t h e C e n t r a l P u b l i cH e a lt h L a b o r a t o r y i n L o n d o n , E n g l a n d .

5 . A k n o w n number o f c o l i f o r m s were p l a c e d o nt h e h a n d s o f t h e a u t h o r .6 . B a c t e r i a l c o n t a m i n a t i o n o f t h e h a n d s o f s t a f fon t h e g e n e r a l s u r g i c a l a n d m e d i c a l w a r d s a t ah o s p i t a l i n Ne w Y o r k , U S A , w as i n v e s t i g a t e d .

7 . C o n t a m i n a t i o n o f t h e h a n d s o f t h e a t t e n d a n t so f 14 7 c h i l d r e n u n d e r 5 y e a r s h o s p i t a l i z e dw i t h a c u t e d i a r r h o e a i n D h a k a , B a n g l a d e s h ,w as s t u d i e d . 70 o f t h e c h i l d r e n h a d r o t a v i r u sd i a r r h o e a .8 . E f f e c t o f b a b y h a n d l i n g o n h a n d b a c t e r i a o fn u r s e s w as s t u d i e d i n a h o s p i t a l n u r s e r y i nNe w Y o r k , U S A .

K l e b s i e l l a w e r e commonly p a s s e d f r o mp a t i e n t s ( e s p e c i a l l y p a t i e n t s ' h a n d s ) t on u r s e s ' h a n d s d u r i n g s i m p l e a n d ' c l e a n ' n u r s i n gp r o c e d u r e s . O v e r 90 % o f K l e b s i e l l a o n d r yh a n d s c o u l d s u rv i v e f o r a t l e a s t 2 . 5 h o u r s .I n 4 s t u d i e s , 0-49% c h i l d r e n h a d S . s o n n e i o nt h e i r h a n d s f o l l o w i n g a v i s i t t o t h e t o i l e t f o ru r i n a t i o n . S . s o n n e i o n t h e h a n d s s u r v i v e d f o ra t l e a s t 3 h o u r s . S . s o n n e i i n s t o o l s p a s s e dt h r o u g h d o u b l e t h i c k n e s s o f s e v e r a l b r a n d s o ft o i l e t p a p e r o n t o t h e h a n d s .1 5 1 h a n d c u l t u r e s w e r e made f r o m 1 3n u r s e s . 86% o f c u l t u r e s a n d 1 0 0 % o f n u r s e swere p o s i t i v e f o r G r a m - n e g a t i v e b a c t e r i a .K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e a n d E s c h e r i c h i a c o l ia c c o u n t e d f o r 55% o f i s o l a t e s . E v i d e n c e w aso b t a i n e d t h a t some G r a m - n e g a t i v e b a c t e r i a ,i n c l u d i n g E . c o l i , c o u l d m u l t i p l y a n d p e r s i s t o nt h e h a n d s o f som e n u r s e s .E s c h e r i c h i a c o / i were n o t i s o l a t e d f r o m t h ef i n g e r - t i p s o f 100 l a b o r a t o r y s t a f f b u t w e r ei s o l a t e d f r o m t h e f i n g e r - t i p s o f 1 2 % o fb u t c h e r s i n a meat f a c t o r y . E . c o l i i n o c u l a t e do n t o f i n g e r - t i p s d e c r e a s e d b y 99% o r morea f t e r 1 h o u r . S a l m o n e l l a i n o c u l a t e d o n t of i n g e r - t i p s d e c r e a s e d b y 96-99.8% a f t e r 1h o u r . W i t h a n i n i t i a l i n o c u l u m o f 53 0 p e rf i n g e r - t i p , S . anatum w e r e s t i l l d e t e c t a b l ea f t e r 3 h o u r s . S . anatum were f r e q u e n t l yi s o l a t e d f r o m c o r n e d b e e f a n d c o o k e d hamt h a t h a d b e e n t o u c h e d f o r 5 s e c o n d s b yc o n t a m i n a t e d f i n g e r - t i p s .A f t e r t h r ee h o u r s t h e number o f c o l i f o r m sw as " v i r t u a l l y u n c h a n g e d " .C o l i f o r m s were f o u n d i n 2 3 % o f h a n d r i n s e sf r o m p h y s i c i a n s , 55% f r o m n u r s e s , 67 % f r o mn u r s e a i d e s , a n d 67% f r o m o t h e r s t a f f . 18%o f c u l t u r e s r e v e a l e d > 1 0 3 c o l i f o r m s p e r 2h a n d s . 88% o f c o l i f o r m s i s o l a t e d were i n t h eK l e b s i e l l a - A e r o b a c t e r g r o u p a n d t h er e m a i n d e r were E s c h e r i c h i a c o / i . 92 % o fc o l i f o r m s i s o l a t e d were r e s i s t a n t t o on e o rmore a n t i b i o t i c s .R o t a v i r u s a n t i g e n w as d e t e c t e d i n t h e h a n dr i n s e s f r o m 79% o f t h e a t t e n d a n t s o f c h i l d r e nw i t h r o t a v i r u s d i a r r h o e a , a n d f r o m 2 0 % o f t h ea t t e n d a n t s o f c h i l d r e n w i t h n o n - ro t av i ru sd i a r r h o e a .C h a n g i n g s o i l e d d i a p e r s i n c r e a s e d t h ec o l i f o r m s o n t h e h a n d s b y 1 0 - 1 0 5 - f o l d .

k n o w l e d g e o f t h e i m p o r t a n c e o f h a n d - w a s h i n g d o e sn o t n e c e s s a r i l y l e a d t o a d e q u a t e h a n d - w a s h i n g ; t h a th a n d s b e c o m e e a s i l y c o n t a m i n a t e d b y f a e c a l b a c t e r i aa n d v i r u s e s e v e n u n d e r c o n d i t i o n s o f g o o d h y g i e n ea n d h i g h awareness; t h a t e n t e r i c b a c t e r i a o n h a n d sca n s u r v i v e f o r a t l e a s t 3 h o u r s a n d ca n b e t r a n s f e r r e dt o f o o d a n d o t h e r h a n d s ; a n d t h a t w a s h i n g w i t h s o a pa n d w a t e r i s a n e f f e c t i v e m e t h o d o f c l e a n s i n g t h eh a n d s .

C o n c l u s i o n s o n h y p o t h e s i s 1 . Much o f t h e e v i d e n c ep r e s e n t e d b e a r s o n l y i n d i r e c t l y o n h y p o t h e s i s 1 . Lo we d uc a t i o n a l a t t a i n me n t a n d c e r t a i n r e l i g i o u s customsp r e d i s p o s e t o d i a r r h o e a , p r e s u m a b l y b e c a u s e o f b e -h a v i o u r a l f a c t o r s . T h e s p e c i f i c b e h a v i o u r t h a t h a sb e e n most s t u d i e d i s h a n d - w a s h i n g . H o s p i t a l s t u d i e ss u g g e s t t h a t e n t e r i c i n f e c t i o n s can s p r e a d v i a c o n t a m i -n a t e d h a n d s a n d t h a t h a n d s ca n b e d e c o n t a m i n a t e d b yw a s h i n g w i t h s o a p a n d w a t e r . T h u s i t i s p r o b a b l e t h a t

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PROMOTION OF HYGIENE FOR CONTROL OF DIARRHOEAL DISEASES I N CHILDREN

T a b l e 3 . H a n d - w a s h i n g a n d e n t e r i c p a t h o g e n t r a n s m i s s i o n : c l e a n s i n g t h e hands by washing w i t h water a nd so apS t u d y F i n d i n g s R e f e r e n c e

1 . E x p e r i m e n t s w e r e c o n d u c t e d t o d e t e r m i n ew h e t h e r o r d i n a r y t o i l e t s o a p , w i t h o u t a n t i -b a c t e r i a l a d d i t i v e s , c o u l d a c t a s a v e h i c l e f o rt h e d i s s e m i n a t i o n o f b a c t e r i a . B a c t e r i a u s e dwere E s c h e r i c h i a c o l i , S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s ,tw o G r a m - p o s i t i v e m i c r o c o c c i a n d S e r r a t i amarcescens.

2 . E f f e c t o f h a n d - w a s h i n g w i t h w a t e r ( r u b b i n gh a n d s t o g e t h e r u n d e r 45 IC r u n n i n g t a pw a t e r f o r 2 0 s e c o n d s ) a n d s o a p a n d w a t e r( r i n s i n g i n w a r m w a t e r f o r 5 s e c o n d s ,w a s h i n g w i t h s o a p f o r 1 5 s e c o n d s , r i n s i n g f o r5 s e c o n d s ) o n r e m o v a l o f i n o c u l a t e d K l e b s i e l l af r o m h a n d s o f s t a f f i n a n i n t e n s i v e c a r e u n i tw as s t u d i e d .3 . Hands w e r e c o n t a m i r a t e d w i t h S t a p h y l o -c o c c u s a u r e u s o r Pseudomonas a e r u g i n o s aa n d t h e n washed f o r 30 s e c o n d s w i t h s o a pa n d r u n n i n g w a t e r . B a c t e r i a l c o u n t s werec o m p a r e d w i t h t h o s e on unwashed ( c o n t r o l )h a n d s t h a t h a d b e e n s i m i l a r l y c o n t a m i n a t e d .4 . H a n d s were c o n t a m i n a t e d w i t h S t a p h y l o -c o c c u s a u r e u s a n d t h e n r i n s e d f o r 30 s e c o n d si n d i s t i l l e d w a t e r . B a c t e r i a l c o u n t s werec o m p a r e d w i t h t h o s e o n u n ri n s e d ( c o n t r o l )h a n d s t h a t h a d b e e n s i m i l a r l y c o n t a m i n a t e d .5 . E f f e c t o f h a n d - w a s h i n g ( w i t h s o a p a n dr u n n i n g w a t e r f o r 1 5 s e c o n d s a n d t h e n d r y i n g

on a p a p e r t o w e l ) on r e m o v i n g i n o c u l a t e dS a l m o n e l l a anatum f r o m f i n g e r - t i p s w ass t u d i e d .6 . A v a r i e t y o f e x p e r i m e n t s on t h e r e m o v a l o fr e s i d e n t a n d t r a n s i e n t s k i n f l o r a f r o m h a n d sb y s c r u b b i n g w i t h s o a p a n d w a t e r werec o n d u c t e d .

7 . E f f e c t o f r a p i d h a n d - w a s h i n g w i t h s o a p a n dw a t e r , o r w a t e r a l o n e , o n r e m o v i n g n a t u r a l l ya c q u i r e d c o l i f o r m s f r o m t h e h a n d s o f n u r s e si n a h o s p i t a l n u r s e r y w as s t u d i e d .

B a c t er i a i n o c ul a t e d o n t o t h e s u r f a c e o f s o a pb a r s d e c l i n e d i n n u m b e r b y a t l e a s t 5 l o g t ou n i t s i n 1 5 m i n ut e s . W a s h i n g m a s s i v e l yc o n t a m i n a t e d h a n d s t r a n s f e r r e d b a c t e r i a t ot h e s o a p b a r , b u t t h e s e b a c t e r i a d i d n o ts u b s e q u e n t l y t r a n s f e r t o t h e h a n d s o f t h en e x t u s e r . B a r s o f s o a p u n d e r o r d i n a r y h e a v yu s e d i d n o t a c c u m u l a t e a p p r e c i a b l e b a c t e r i a lp o p u l a t i o n s , a l t h o u g h b a r s k e p t i n n o n -d r a i n i n g t r a y s became somewhat morec o n t a m i n a t e d t h a n t h o s e w h i c h were a l l o w e dt o d r a i n .W a s h i n g w i t h w a t e r a l o n e r e m o v e d < 98% o fK l e b s i e l l a . W a s h i n g w i t h p l a i n s o a p r e m o v e d> 98% o f K l e b s i e l l a i n 50 % o f e x p e r i m e n t s .W a s h i n g w i t h m e d i c a t e d s o a p r e m o v e d> 98% o f K l e b s i e l l a i n 77% o f e x p e r i m e n t s .

W a s h i n g w i t h s o a p a n d w a t e r r e d u c e d t h eg e o m e t r i c m ea n c o u n t s o f S . a . b y 9 9 . 7 % ,a n d o f P . a . b y 9 9 . 8 % . Some w a s h i n gp r o c e d u r e s u s i n g d i s i n f e c t a n t s d i d n o t r e m o v emore b a c t e r i a t h a n d i d w a s h i n g w i t h s o a p .R i n s i n g w i t h d i s t i l l e d w a t e r r e d u c e d t h eg e o m e t r i c mean c o u n t s o f S . a . b y 8 9 . 8 % .R i n s i n g w i t h h y p o c h l o r i t e s o l u t i o n d i d n o tr e m o v e s i g n i f i c a n t l y more S . a . t h a n d i dd i s t i l l e d w a t e r .P r o p o r t i o n o f e x p e r i m e n t s i n w h i c h S . anatumc o u l d b e i s o l a t e d f r o m t h e f i n g e r - t i p s a f t e rh a n d - w a s h i n g d e p e n d e d o n t h e i n i t i a li n o c u l u m a n d w as 100% f o r 1 0 6 S . a n a t u m lf i n g e r - t i p , 3 0 % f o r 1 0 3 1 0 4 S . a n a t u m / f i n g e r -t i p , a n d 0% f o r < 1 0 3 S . a n a t u m / f i n g e r - t i p .B a c t e r i a l r e m o v a l w as n o t a f f e c t e d b y w a t e rt e m p e r a t u r e ( 2 4 - 5 6 O C ) , t y p e o f s o a p , d r y i n go n a s t e r i l e t o w e l o r b a c t e r i o l o g i c a l waterq u a l i t y . I n o c u l a t e d b a c t e r i a were r e d u c e d b y50 % a f t e r w a s h i n g w i t h s o a p a n d w a r mw a t e r f o r 3 0 s e c o n d s .H a n d - w a s h i n g w i t h s o a p a n d w a t e r r e m o v e d67-100% o f c o l i f o r m s ( m e d i a n , 9 6 % ) . H a n d -w a s h i n g w i t h w a t e r a l o n e r e m o v e d 93-100%o f c o l i f o r m s ( m e d i a n , 9 8 % ) . T h e u s e o fd i s i n f e c t a n t s i n r a p i d h a n d - w a s h i n g d i d n o ti m p r o v e c o l i f o r m r e m o v a l .

c e r t a i n s p e c i f i c b e h a v i o u r s do p r o m o t e t h e t r a n s -m i s s i o n o f e n t e r i c p a t h o g e n s and t h a t f a i l u r e t o washt h e h a n d s i s o n e s u c h b e h a v i o u r .

H y p o t h e s i s 2 . S p e c i f i c b e h a v i o u r s ( t h a t promote t h et r a n s m i s s i o n o f e n t e r i c p a t h o g e n s ) ca n b e a l t e r e d b ya p p r o p r i a t e h y g i e n e e d u c a t i o n p r o g r a m m e s .The l i t e r a t u r e on t h e m e t h o d s a n d e f f i c a c y o f h y -

g i e n e e d u c a t i o n i s m a i n l y c o m p r i s e d o f t h e o r e t i c a ld i s c u s s i o n s o f a p p r o a c h e s l i k e l y t o s u c c e e d or o f

q u a l i t a t i v e d e s c r i p t i o n s o f f i e l d e x p e r i e n c e ( 1 1 , 2 0 ,2 9 ) . Few r e p o r t s t h a t q u a n t i f y t h e i m p a c t o f a g i v e nh y g i e n e e d u c a t i o n programme on a s p e c i f i c s e t o fp e r s o n a l o r d o m e s t i c h y g i e n e b e h a v i o u r s h a v e b e e nl o c a t e d .

T o r ( u n ( 3 0 ) r e p o r t s a n e v a l u a t i o n o f a h y g i e n e e d u -c a t i o n p r o g r a m m e i n a v i l l a g e i n t h e P a c i f i c l o w l a n d so f G u a t e m a l a d u r i n g 1 9 7 9 - 8 0 . T h e programme wasd i r e c t e d a t 1 0 6 m o t h e r s , a l l o f w h o m h a d a c h i l du n d e r 6 years o l d ; 3 2 s i m i l a r m o t h e r s a c t e d as c o n-t r o l s . Th e p r o g r a m m e c o n s i s t e d o f n i n e 1 - h o u rs e s s i o n s b e t w e e n e d u c a t o r s a n d groups o f m o t h e r s

2

4

1 6

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2 3

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4 7 1

7/30/2019 bullwho00092-0120

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472 R . G . FEACHEM

( 9 - 2 7 p e r g r o u p ) , u s i n g s t o r i e s a n d d i s c u s s i o n sa s s i s t e d b y r a d i o p l a y s a n d e v o c a t i v e p i c t u r e s . T h em o t h e r s w e r e e n c o u r a g e d t o r e f l e c t u p o n t h e i r h y -g i e n e p r o b l e m s a n d t o c o m m i t t h e m s e l v e s t o s p e c i f i ca c t i o n s . T h e c o n t e n t o f t h e e d u c a t i o n a l p r o g r a m m ec o v e r e d t h e r e c o g n i t i o n a n d t r e a t m e n t o f d i a r r h o e a ,e x c r e t a d i s p o s a l , h a n d - w a s h i n g , b r e a s t - f e e d i n g , f o o dh y g i e n e , c a r e o f d r i n k i n g w a t e r , a n d d i e t . T h e p r o p o r -t i o n s o f m o t h e r s g i v i n g c o r r e c t a n s w e r s t o q u e s t i o n so n p r e v e n t i o n w e r e 56 % b e f o r e t h e p r o g r a m m e , 9 0 0 7 0i m m e d i a t e l y a f t e r t h e p r o g r a m m e , a n d 88% 6 w e e k sl a t e r . A s i g n i f i c a n t i n c r e a s e w a s o b s e r v e d i n t h e p r o -p o r t i o n o f t a r g e t f a m i l i e s t h a t w e r e j u d g e d t o h a v ec o r r e c t h y g i e n e b e h a v i o u r w i t h r e s p e c t t o d i a p e r d i s -p o s a l , k i t c h e n h y g i e n e , w a t e r s t o r a g e , l a t r i n e h y g i e n e ,g a r b a g e d i s p o s a l , a n d c h i l d c l e a n l i n e s s . H y g i e n e p r a c -t i c e s t h a t w o u l d h a v e r e q u i r e d e x p e n d i t u r e ( e . g . ,i m p r o v e m e n t s t o w e l l s a n d a n i m a l e n c l o s u r e s ) w e r en o t s i g n i f i c a n t l y c h a n g e d . D i a r r h o e a i n c i d e n c e w a sr e d u c e d i n t h e c h i l d r e n o f t a r g e t m o t h e r s c o m p a r e d t oc o n t r o l m o t h e r s , a n d t h e s e d a t a a r e r e v i e w e d b e l o wu n d e r h y p o t h e s i s 3 .T h e b o d y o f b o t h t h e o r e t i c a l a n d q u a l i t a t i v e e v i -d e n c e , t a k e n t o g e t h e r w i t h e v i d e n c e f r o m o t h e rs p h e r e s o f h e a l t h e d u c a t i o n ( f o r i n s t a n c e , s m o k i n g ,o b e s i t y , b r e a s t - f e e d i n g ) , s t r o n g l y s u g g e s t s t h a t t h ea d o p t i o n o f h y g i e n i c b e h a v i o u r c a n b e a c h i e v e d b ys u s t a i n e d a n d c u l t u r a l l y a p p r o p r i a t e e d u c a t i o n a l p r o -g r a m m e s . R e s e a r c h i s u r g e n t l y n e e d e d t o m e a s u r e t h eb e h a v i o u r a l i m p a c t o f v a r i o u s t y p e s o f h y g i e n e e d u -c a t i o n i n v a r i o u s c u l t u r a l a n d s o c i o e c o n o m i c s e t t i n g s .S u c h r e s e a r c h s h o u l d n o t p r o v e u n d u l y d i f f i c u l t o re x p e n s i v e .H y p o t h e s i s 3 . A p p r o p r i a t e h y g i e n e e d u c a t i o n p r o -g r a m m e s c a n c a u s e b e h a v i o u r a l c h a n g e s w h i c h c a nr e d u c e t h e t r a n s m i s s i o n o f e n t e r i c p a t h o g e n s a n dt h e r e b y r e d u c e d i a r r h o e a m o r b i d i t y o r m o r t a l i t yr a t e s .

T h r e e s t u d i e s ( f r o m B a n g l a d e s h , t h e USA, a n dG u a t e m a l a ) , d o c u m e n t i n g t h e i m p a c t o n d i a r r h o e ar a t e s o f h y g i e n e e d u c a t i o n p r o g r a m m e s , h a v e b e e nl o c a t e d . I n t w o c a s e s , B a n g l a d e s h a n d U S A , t h e e d u -c a t i o n f o c u s e d e x c l u s i v e l y o n h a n d - w a s h i n g , w h i l e i nt h e t h i r d , i n G u a t e m a l a , t h e p r o g r a m m e s o u g h t t oi m p r o v e s e v e r a l a s p e c t s o f p e r s o n a l a n d d o m e s t i ch y g i e n e .T h e B a n g l a d e s h s t u d y . I n D h a k a , K h a n ( 1 2 )s e l e c t e d p a t i e n t s w i t h c u l t u r e - c o n f i r m e d s h i g e l l o s i sa t t e n d i n g a c l i n i c a n d a l l o c a t e d t h e i r f a m i l i e s t o f o u rg r o u p s : a s o a p a n d w a t e r g r o u p t h a t w e r e p r o v i d e dw i t h 2 - 4 p i e c e s o f s o a p a n d 1 - 3 w a t e r p i t c h e r s a n d

w e r e u r g e d t o w a s h t h e i r h a n d s a f t e r d e f e c a t i o n a n db e f o r e e a t i n g ; a s o a p g r o u p t h a t w a s p r o v i d e d w i t hs o a p o n l y ; a w a t e r g r o u p t h a t was p r o v i d e d w i t h

p i t c h e r s o n l y ; a n d a c o n t r o l g r o u p t h a t w a s p r o v i d e dw i t h n o t h i n g . R e c t a l s w a b s o f f a m i l y c o n t a c t s o f t h ei n d e x s h i g e l l o s i s c a s e s i n t h e f o u r g r o u p s w e r e o b -t a i n e d d a i l y f o r 1 0 d a y s . C o n t a c t s i n f e c t e d b y t h es a m e t y p e o f S h i g e l l a a s t h e i n d e x c a s e w e r e t e r m e ds e c o n d a r y i n f e c t i o n s , a n d t h o s e who w e r e a l s o s i c k( 3 o r m o r e e p i s o d e s o f d i a r r h o e a o r d y s e n t e r y i n 2 4h o u r s ) w e r e t e r m e d s e c o n d a r y c a s e s . T h e s e c o n d a r yc a s e r a t e w a s 2 . 2 0 o f o r t h e s o a p a n d w a t e r g r o u p a n d1 4 . 2 0 % o f o r t h e c o n t r o l g r o u p , a n d K h a n c o n c l u d e dt h a t t h e i n t e r v e n t i o n h a d l o w e r e d t h e s e c o n d a r y c a s er a t e b y 8 4 0 % o . I n t h e s o a p a n d w a t e r g r o u p , s e c o n d a r yi n f e c t i o n r a t e s w e r e s i g n i f i c a n t l y h i g h e r among t h o s ew ho u s e d l e s s w a t e r f o r w a s h i n g a n d b a t h i n g . T h i s d i f -f e r e n c e w a s l e s s a p p a r e n t among t h e c o n t r o l g r o u p .T h e r e d u c t i o n i n s e c o n d a r y i n f e c t i o n r a t e s w a s l e s s f o rS h . d y s e n t e r i a e t y p e 1 t h a n f o r o t h e r S h i g e l l a s p e c i e s ,p o s s i b l y b e c a u s e o f t h e l o w e r i n f e c t i o u s d o s e o f t h a to r g a n i s m . A t t a c k r a t e s o f n o n - S h i g e l l a d i a r r h o e aw e r e 3 7 0 7 l o w e r i n t h e s o a p a n d w a t e r g r o u p t h a n i nt h e c o n t r o l g r o u p o v e r t h e 1 0 - d a y p e r i o d o f s u r v e i l -l a n c e .To make t h e r e d u c t i o n i n t h e s h i g e l l o s i s s e c o n d a r yc a s e r a t e m o r e n e a r l y c o m p a r a b l e w i t h t h e r e d u c t i o ni n t h e n o n - S h i g e l l a d i a r r h o e a a t t a c k r a t e , t h e s e c o n d -a r y c a s e r a t e r e d u c t i o n w a s c o n v e r t e d t o a n a t t a c k r a t er e d u c t i o n . a On t h e a s s u m p t i o n t h a t t h e h a n d - w a s h i n gp r o m o t i o n h a d n o i n f l u e n c e o n t h e i n c i d e n c e r a t e o fi n d e x c a s e s , a n 8 4 0 7 o s e c o n d a r y c a s e r a t e r e d u c t i o n i se q u i v a l e n t t o a 3 5 % 0 r e d u c t i o n i n a t t a c k r a t e i n t h ef a m i l i e s u n d e r s t u d y .T h e U SA s t u d y . I n A t l a n t a , GA, B l a c k e t a l . ( 3 )i n v e s t i g a t e d t h e i m p a c t o f h a n d - w a s h i n g o n d i a r r h o e ai n c i d e n c e i n f o u r d a y - c a r e c e n t r e s . Tw o g r o u p s o fc h i l d r e n , o n e a g e d 6 - 1 7 m o n t h s a n d t h e o t h e r a g e d1 8 - 2 9 m o n t h s , w e r e s t u d i e d a t e a c h d a y - c a r e c e n t r e .Tw o o f t h e c e n t r e s w e r e r a n d o m l y s e l e c t e d t o r e c e i v e ah a n d - w a s h i n g p r o m o t i o n c a m p a i g n w h i c h e n c o u r -a g e d s t a f f t o w a s h t h e i r h a n d s a f t e r a r r i v i n g a t t h ec e n t r e , b e f o r e h a n d l i n g f o o d , a n d a f t e r h e l p i n g ac h i l d t o u s e t h e t o i l e t o r u s i n g t h e t o i l e t t h e m s e l v e s .When c h i l d r e n e n t e r e d t h e c e n t r e , u s e d a t o i l e t , h a dt h e i r d i a p e r s c h a n g e d , o r w e r e p r e p a r e d t o e a t , s t a f fw a s h e d t h e c h i l d r e n ' s h a n d s u s i n g b a r s o a p a n d p a p e rt o w e l s . C h i l d r e n u s i n g t h e t o i l e t w e r e s u p e r v i s e d b ys t a f f t o e n s u r e t h a t t h e y d i d n o t p l a c e t h e i r h a n d s i nt h e i r m o u t h s . T h e s e p r a c t i c e s w e r e r i g o r o u s l y m o n i -t o r e d . T h e o t h e r t w o d a y - c a r e c e n t r e s r e c e i v e d n oh y g i e n e p r o m o t i o n a n d s e r v e d a s c o n t r o l s . I t h a d b e e no b s e r v e d , p r i o r t o t h i s i n v e s t i g a t i o n , t h a t t h e p r a c t i c eo f h a n d - w a s h i n g a n d o f t o i l e t s u p e r v i s i o n o f y o u n gc h i l d r e n i n t h e s e c e n t r e s w a s g e n e r a l l y l a x . T h e i n c i -d e n c e o f d i a r r h o e a among t h e s e l e c t e d c h i l d r e n i n t h ef o u r c e n t r e s w a s m o n i t o r e d f o r 1 0 m o n t h s ; t h i s i n c i -d e n c e among c h i l d r e n a g e d 6 - 2 9 m o n t h s w a s r e d u c e da A s s u m p t i o n s a n d c o m p u t a t i o n s u s e d t o make t h i s c o n v e r s i o na r e a v a i l a b l e o n r e q u e s t f r o m t h e a u t h o r .

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PROMOTION OF HYGIENE FOR CONTROL OF DIARRHOEAL DISEASES I N CHILDREN

T a b l e 4 . Th e e f f e c t o f h y g i e n e e d u c a t i o n on d i a r r h o e a i n c i d e n c e and t h e percentage o f days i l l w i t h d i a r r h o e a i n av i l l a g e i n G u a t e m a l a 'D i a r r h oe a i n c i d e n c e P r o p o r t i o n o f d a y s i l l

Age F u l l y e a r b T a r g e t o r Mean Mean P e r c e n t a g e Mean Mean P e r c e n t a g eg r o u p o r p e a k c o n t r o l number o f m o n t h l y r e d u c t i o n number o f m o n t h l y % r e d u c t i o n( m o n t h s ) d i a r r h o e a g r o u p c h i l d r e n i n c i d e n c e i n i n c i d e n c e c h i l d - d a y s o f d a y s i n % o fs e a s o n C s t u d i e d ( e p i s o d e s / s t u d i e d w i t h d a y s w i t hp e r month 1 0 0 p e r month d i a r r h o e a " d i a r r h o e ac h i l d r e n /m o n t h )0-23 F u l l y e a r T a r g e t 49 36 1 4 1433 4 . 5 24

C o n t r o l 3 2 42 90 6 5 . 9P e a k s e a s o n T a r g e t 60 3 8 36 1752 4 . 1 55

C o n t r o l 3 2 5 9 872 9 . 20 - 7 1 F u l l y e a r T a r g e t 1 5 2 25 1 4 4457 3 . 0 1 2

C o n t r o l 9 2 2 9 2577 3 . 4P e a k s e a s o n T a r g e t 1 8 5 2 5 32 5378 2 . 7 48

C o n t r o l 82 3 7 2253 5 . 2a R e a n a l y s i s o f d a t a f r o m T o r u n ( 3 0 ) .b S e p t e m b e r 1979 t o A u g u s t 1 9 8 0 .c M a r c h - J u n e 1 9 8 0 .d ( N u m b e r o f c h i l d - d a y s w i t h d i a r r h o e a x 1 0 0 ) - T o t a l number o f c h i l d- d a ys o b s e r v e d .

b y 48% i n t h e h a n d - w a s h i n g d a y - c a r e c e n t r e s com-p a r e d w i t h t h e c o n t r o l c e n t r e s .T h e G u a t e m a l a n s t u d y . I n F l o r i d a A c e i t u n o , av i l l a g e i n t h e P a c i f i c l o w l a n d s o f G u a t e m a l a , T o r u i n

( 3 0 ) p r o m o t e d h e a l t h a w a r e n e s s and h y g i e n i cb e h a v i o u r among m o t h e r s and s t u d i e d t h e i m p a c t ont h e i r k n o w l e d g e a n d b e h a v i o u r a n d t h e e f f e c t on d i a r -r h o e a r a t e s i n t h e i r c h i l d r e n u n d e r 6 years o l d . Thep r o m o t i o n , a n d i t s i m p a c t on k n o w l e d g e a n d h y g i e n i cp r a c t i c e , are r e v i e w e d a b o v e u n d e r h y p o t h e s i s 2 . Thei m p a c t on d i a r r h o e a r a t e s i n c h i l d r e n i s s u m m a r i z e di n T a b l e 4 . The t a r g e t gr o u p c o m p r i s e d t h e c h i l d r e n o f1 0 6 m o t h e r s w h o p a r t i c i p a t e d i n t h e e d u c a t i o n a l pro-g r a m m e , a n d t h e c o n t r o l group c o m p r i s e d t h e c h i l -d r e n o f 3 2 m o t h e r s w h o d i d n o t p a r t i c i p a t e . T w e l v e( 3 8 % o ) o f t h e 3 2 c o n t r o l m o t h e r s w e r e o f a b o v eaverage s o c i o e c o n o m i c s t a t u s , b e i n g t h e w i v e s o fs t o r e - o w n e r s , p r e a c h e r s o r c o m m u n i t y l e a d e r s . Thei m p a c t on t h e p r o p o r t i o n o f d a y s w i t h d i a r r h o e a ( am e a s u r e c o m b i n i n g p o s s i b l e i m p a c t s o n i n c i d e n c e andd u r a t i o n o f e p i s o d e s ) was h i g h e r t h a n t h e i m p a c t oni n c i d e n c e . F o r b o t h i m p a c t measures, i m p a c t was 2 - 4t i m e s g r e a t e r i n t h e p e a k d i a r r h o e a s e as o n ( M a r c h t oJ u n e ) t h a n t h r o u g h o u t t h e w h o l e y e a r .

C o n c l u s i o n s o n h y p o t h e s i s 3 . T h e s e 3 s t u d i e s f r o mB a n g l a d e s h , t h e USA, a n d G u a t e m a l a p r o v i d e 5m e a s u r e s o f t h e i m p a c t o f h y g i e n e e d u c a t i o n o n d i a r -r h o e a r a t e s :- 35% r e d u c t i o n i n t h e i n c i d e n c e r a t e o f s h i g -e l l o s i s among a l l a g e s i n u r b a n f a m i l i e s i n B a n g l a -d e s h ;- 37% r e d u c t i o n i n t h e i n c i d e n c e r a t e o f n o n -S h i g e l l a d i a r r h o e a among a l l a g e s i n u r b a n f a m i l i e s i nB a n g l a d e s h ;- 48% r e d u c t i o n i n t h e i n c i d e n c e r a t e o f a l ld i a r r h o e a among c h i l d r e n a g e d 6 - 2 9 m o n t h s i n d a y -

c a r e c e n t r e s i n t h e USA;- 14% r e d u c t i o n i n t h e i n c i d e n c e r a t e o f a l l d i a r -r h o e a among c h i l d r e n a g e d 0 - 7 1 m o n t h s t h r o u g h o u tt h e y e a r i n a G u a t e m a l a n v i l l a g e ;- 3 2 - 3 6 % r e d u c t i o n i n t h e i n c i d e n c e r a t e o f a l ld i a r r h o e a among c h i l d r e n a g e d 0 - 7 1 m o n t h s d u r i n gt h e p e a k d i a r r h o e a s e a s o n i n a G u a t e m a l a n v i l l a g e .T h u s t h e r e d u c t i o n o f d i a r r h o e a i n c i d e n c e r a t e t o b ea n t i c i p a t e d f r o m h y g i e n e e d u c a t i o n l i e s i n t h e r a n g e

1 4 - 4 8 V o . O t h e r s t u d i e s s u p p o r t t h e g e n e r a l c o n t e n -t i o n t h a t h y g i e n e e d u c a t i o n c a n r e d uc e d i a r r h o e a

4 7 3

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R . G . FEACHEMr a t e s , b u t d o n o t a l l o w a c a l c u l a t i o n o f t h e r e d u c t i o ni n i n c i d e n c e a c h i e v e d b y a c l e a r l y d e f i n e d e d u c a t i o n a li n t e r v e n t i o n ( 1 4 , 1 8 , 1 9 ) .

I t m i g h t b e s u p p o s e d t h a t t h e c o m m o n n e s s o f d i r e c tp e r s o n - t o - p e r s o n t ra n s m i s s i o n o f S h i g e l l a w o u l dmake s h i g e l l o s i s e s p e c i a l l y s e n s i t i v e t o r e d u c t i o n b yh a n d - w a s h i n g . T h e e v i d e n c e p r e s e n t e d h e r e d o e s n o ts u p p o r t t h i s . F i r s t , t h e c o m p u t e d r e d u c t i o n i n t h es h i g e l l o s i s i n c i d e n c e r a t e i n Dhaka w a s 3 5 % , w h e r e a si n t h e s a m e f a m i l i e s t h e r e d u c t i o n i n t h e i n c i d e n c e r a t eo f n o n - S h i g e l l a d i a r r h o e a w a s 3 7 0 % o . S e c o n d , i n t h eA t l a n t a s t u d y a 48% r e d u c t i o n w a s r e c o r d e d a n d , o u to f 8 5 d i a r r h o e a s t o o l s c u l t u r e d , n o n e c o n t a i n e dS h i g e l l a .T h e t h r e e s t u d i e s s u m m a r i z e d a b o v e s u g g e s t t h a th y g i e n e e du c a t i o n , e s p e c i a l l y h a n d - w a s h i n g p r o -m o t i o n , h a s a m a r k e d i m p a c t o n d i a r r h o e a m o r b i d i t yr a t e s . T h e s e s t u d i e s s h o u l d b e r e p e a t e d i n d i f f e r e n ts o c i o e c o n o m i c a n d e n v i r o n m e n t a l s e t t i n g s a n ds h o u l d a l s o q u a n t i f y t h e i m p a c t on d i a r r h o e a d u e t or o t a v i r u s , e n t e r o t o x i g e n i c E s c h e r i c h i a c o l i , C a m p y l o -b a c t e r j e j u n i , S h i g e l l a , G i a r d i a l a m b l i a a n d o t h e ra g e n t s t h a t a r e o f k n o w n l o c a l i m p o r t a n c e .

FEASIBILITY AND COST

T h e r e i s s u c h l i t t l e d o c u m e n t e d e x p e r i e n c e o f h y -g i e n e e d u c a t i o n p r o g r a m m e s t h a t t h e i r f e a s i b i l i t y i sd i f f i c u l t t o j u d g e a n d t h e i r c o s t s a r e u n k n o w n .E x p e r i e n c e w i t h o t h e r t y p e s o f h e a l t h e d u c a t i o n s u g -g e s t s t h a t s u c h p r o g r a m m e s a r e f e a s i b l e o n e i t h e r an a t i o n a l o r l o c a l l e v e l a n d t h a t t h e y c a n e m p l o y a c o m -b i n a t i o n o f m a s s m e d i a t e c h n i q u e s a n d d i r e c t i n t e r -a c t i o n b e t w e e n t a r g e t f a m i l i e s a n d h y g i e n e p r o m o t e r s( 5 ) . C o s t s o f h y g i e n e e d u c a t i o n a r e p r o b a b l y l o wc o m p a r e d t o some o t h e r i n t e r v e n t i o n s f o r d i a r r h o e am o r b i d i t y r e d u c t i o n-u c h a s t h e p r o v i s i o n o f i m -p r o v e d w a t e r s u p p l i e s a n d s a n i t a t i o n f a c i l i t i e s . T h ee f f e c t i v e n e s s o f h y g i e n e e d u c a t i o n may d e p e n d , h o w -e v e r , u p o n t h e p r e s e n c e o f s u c h f a c i l i t i e s . I n D h a k at h e p r o v i s i o n o f s o a p , w h i c h w o u l d b e c o s t l y on a c o n -t i n u i n g b a s i s , may h a v e b e e n a n e s s e n t i a l p a r t o f t h ei n t e r v e n t i o n , a n d i n A t l a n t a m o d e r n f a c i l i t i e s f o rw a s h i n g a n d d e f e c a t i on w e r e a l r e a d y a v a i l a b l e . O p e r -a t i o n a l r e s e a r c h i s n e e d e d t o c l a r i f y t h e m o s t e f f e c t i v ea n d f e a s i b l e t y p e s o f h y g i e n e e d u c a t i o n p r o g r a m m e ,t o d e t a i l t h e i r c o s t s , a n d t o a s s e s s t h e i r d e p e n d e n c e onp r e - e x i s t i n g l e v e l s o f s a n i t a r y f a c i l i t i e s .

CONCLUSIONS

I n t e r e s t i n t h e r o l e o f e d u c a t i o n i n d i s e a s e c o n t r o lh a s i n c r e a s e d c o n s i d e r a b l y i n r e c e n t y e a r s . I t i s p r o b -a b l e t h a t b e t t e r e d u c a t e d c o m m u n i t i e s e n j o y r e l a t i v ep r o t e c t i o n a g a i n s t s e v e r a l d i s e a s e s c o m p a r e d t o l e s se du c a t e d , b ut o t h e rw i s e s i m i l a r c o m m u n i t i e s . T h i sp r o t e c t i o n may b e c o n f e r r e d b o t h b y g e n e r a l e d u -c a t i o n ( a s m e a s u r e d , f o r i n s t a n c e , b y s c h o o l a t t e n d -a n c e , a d u l t l i t e r a c y o r e d u c a t i o n o f h e a d s o f h o u s e -h o l d s ) a n d b y d i s e a s e - s p e c i f i c e d u c a t i o n . D i s e a s e -s p e c i f i c e d u c a t i o n c a n b e p r e v e n t i v e o r t h e r a p e u t i c i nc o n t e n t .T h e e v i d e n c e m a r s h a l l e d i n t h i s p a p e r s u g g e s t s t h a th y g i e n e e d u c a t i o n c a n i m p r o v e h y g i e n e a n d c a n r e -d u c e d i a r r h o e a m o r b i d i t y r a t e s b y 1 4 - 4 8 % . T h e s e a r eh o p e f u l f i n d i n g s . Many c o u n t r i e s , e s p e c i a l l y i n s u b -S a h a r a n A f r i c a a n d A s i a , a r e h a v i n g e x t r e m e d i f f i -c u l t y i n s u s t a i n i n g t h e d e v e l o p m e n t o f t h e i r h e a l t hi n f r a s t r u c t u r e . I n t h e w a t e r a n d s a n i t a t i o n s e c t o r , f o ri n s t a n c e , t h e r a t e o f c o n s t r u c t i o n o f new p r o j e c t sb a r e l y k e e p s p a c e w i t h p o p u l a t i o n g r o w t h a n d t h e r a t eo f b r e a k d o w n i s a l a r m i n g . I n t h e s e c i r c u m s t a n c e s ,e d u c a t i o n a l i n t e r v e n t i o n s a p p e a r e s p e c i a l l y a t t r a c -t i v e . T h e y may b e c h e a p c o m p a r e d t o i n f r a s t r u c t u r ep r o j e c t s a n d t h e y may a c h i e v e l a s t i n g c h a n g e s i nh e a l t h - r e l a t e d b e h a v i o u r . M o s t i m p o r t a n t l y , a s i n d i -c a t e d b y t h i s r e v i e w , t h e y may a c h i e v e s u b s t a n t i a li m p a c t s .H y g i e n e e d u c a t i o n p r o g r a m m e s a r e b e i n g c o n -d u c t e d i n many c o u n t r i e s a n d s h o u l d c o n t i n u e . C o u n -t r i e s n o t h a v i n g s u c h p r o g r a m m e s s h o u l d s e r i o u s l yc o n s i d e r l a u n c h i n g t h e m . R e s e a r c h i s n e c e s s a r y , h o w -e v e r , t o i m p r o v e t h e c o s t - e f f e c t i v e n e s s o f h y g i e n e e d u -c a t i o n . T h i s r e s e a r c h i s o f t h r e e m a i n t y p e s . F i r s t ,more i n f o r m a t i o n i s n e e d e d o n t h e a s s o c i a t i o n s b e -t w e e n s p e c i f i c b e h a v i o u r s a n d r i s k s o f d i a r r h o e a m o r -b i d i t y a n d m o r t a l i t y o f known e t i o l o g y . S e c o n d , o p e r -a t i o n a l r e s e a r c h i s n e e d e d t o c l a r i f y t h e m o s t e f f e c t i v ea n d f e a s i b l e t y p e s o f h y g i e n e e d u c a t i o n p r o g r a m m e ,t o d e t a i l t h e i r c o s t s , a n d t o a s s e s s t h e i r d e p e n d e n c e o np r e - e x i s t i n g l e v e l s o f s a n i t a r y f a c i l i t i e s . T h i r d , i m p a c ts t u d i e s s h o u l d b e c o n d u c t e d t o c l a r i f y t h e i m p a c t o nd i a r r h o e a o f c a r e f u l l y d e s i g n e d h y g i e n e e d u c a t i o np r o g r a m m e s . T h e s e i mp a c t s t u d i e s s h o u l d b e e t i -o l o g y - s p e c i f i c a n d , w h e r e p o s s i b l e , s h o u l d d o c u m e n ti m p a c t s o n d i a r r h o e a m o r t a l i t y r a t e s a s w e l l a sm o r b i d i t y r a t e s .

ACKNOWLEDGEMENTST h e a u t h o r i s g r a t e f u l f o r t h e c o n s t r u c t i v e c r i t i c i s m s o f e a r l i e r d r a f t s o f t h i s p a p e r p r o v i d e d b y R . C . B a l l a n c e , R . B l a c k ,

D . B l u m , 1 . d e Z o y s a , R . H o g a n , M. U . K h a n , M. M e r s o n , A . M o a r e f i , S . C . P a l , G . S c h u l t z b e r g , D . S i l i m p e r i a n d1 . T a b i d z a d e h . S e c r e t a r i a l a n d b i b l i o g r a p h i c a l a s s i s t a n c e w as mo st a b l y p r o v i d e d b y M a e l o r w e n J o n e s .

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PROMOTION OF HYGIENE FOR CONTROL OF DIARRHOEAL DISEASES I N CHILDREN 475

RESUME

LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHEIQUES CHEZ LES JEUNES ENFANTS:PROMOTION DE L'HYGIENE PERSONNELLE ET DOMESTIQUE

C e t a r t i c l e e s t l e q u a t r i e m e d ' u n e s e r i e p o r t a n t s u r l e sm e s u r e s q u i p e r m e t t r a i e n t d e r e d u i r e l a m o r t a l i t e e t l a m o r -b i d i t e p a r d i a r r h e e c h e z l e s e n f a n t s d e m o i n s d e 5 a n s d a n sl e s p a y s e n d e v e l o p p e m e n t . On a e t u d i e l e s e f f e t s d ' u n e m e i l -l e u r e h y g i e n e p e r s o n n e l l e e t d o m e s t i q u e s u r l a m o r b i d i t e p a rd i a r r h e e e n s e b a s a n t s u r d e s d o n n e e s r e c u e i l l i e s d a n s d e sh o p i t a u x , d e s g a r d e r i e s d ' e n f a n t s e t d e s c o l l e c t i v i t e s . C e sd o n n e e s m o n t r e n t q u ' u n f a i b l e n i v e a u d ' i n s t r u c t i o n e tc e r t a i n e s c o u t u m e s r e l i g i e u s e s p r e d i s p o s e n t a u x m a la di e sd i a r r h e i q u e s , p r o b a b l e m e n t e n r a i s o n d e c e r t a i n s f a c t e u r sc o m p o r t e m e n t a u x . L a p r a t i q u e d ' h y g i e n e q u i a e l e p l u se t u d i e e a c e t e g a r d e s t c e l l e q u i c o n s i s t e a s e l a v e r l e s m a i n s .L e s e t u d e s f a i t e s e n m i l i e u h o s p i t a l i e r d e m o n t r e n t q u e l e si n f e c t i o n s i n t e s t i n a l e s p e u v e n t e t r e p r o p a g e e s p a r d e s m a i n sc o n t a m i n e e s e t q u e l ' o n p e u t e l i m i n e r c e r i s q u e e n s e l a v a n tl e s m a i n s a l ' e a u e t a u s a v o n . T ro i s e t ud e s f a i t e s a u B a n g l a -d e s h , a u x E t a t s - U n i s d ' A m e r i q u e e t a u G u a t e m a l a s u r

l ' i m p a c t q u e l e s p r o g r a m m e s d e p r o m o t i o n d e l ' h y g i e n e o n ts u r l a d i a r r h e e s o n t p a s s e e s e n r e v u e d a n s I ' a r t i c l e . C e se t u d e s o n t m i s e n e v i d e n c e d e s r e d u c t i o n s d e s t a u x d e m o r -b i d i t e p a r d i a r r h e e a l l a n t d e 14% a 4 8 % o . On s a i t p e u d ec h o s e d e s e f f e t s d e s p r o g r a m m e s d ' h y g i e n e s u r l e s d i a r r h e e sd ' e t i o l o g i e d e t e r m i n e e o u s u r l a m o r t a l i t e p a r d i a r r h e e . Onn e d i s p o s e p a s n o n p l u s d e r e n s e i g n e m e n t s s u r l a c o n c e p t i o no p t i m a l e d e t e l s p r o g r a m m e s , s u r l e u r s c o u i t s , n o n p l u s q u es u r l a m e s u r e d a n s l a q u e l l e l e u r s u c c e s d e p e n d d e l ' e x i s t e n c ep r e a l a b l e d ' i n s t a l l a t i o n s s a n i t a i r e s . D ' a p r e s l e s d o n n e e sd i s p o n i b l e s c e s p r o g r a m m e s c o n s t i t u e n t p r o b a b l e m e n t u n em e s u r e d ' u n b o n r a p p o r t c o u t - e f f i c a c i t e p o u r l a r e d u c t i o nd e l a m o r b i d i t e p a r d i a r r h e e . D e s r e c h e r c h e s d o i v e n t e t r ef a i t e s p o u r c o m b l e r l e s l a c u n e s e x i s t a n t e s d a n s l e s c o n n a i s -s a n c e s e t p o u r e c l a i r e r l e s a s p e c t s o p e r a t i o n n e l s d e s p r o -g r a m m e s d ' e d u c a t i o n e n m a t i e re d ' h y g i e n e .

REFERENCES1 . A L B E R T , R . K . & C O N D I E , F . H a n d - w a s h i n g p a t t e r n s i nm e d i c a l i n t e n s i v e - c a r e u n i t s . Ne w E n g l a n d j o u r n a l o f

m e d i c i n e , 3 0 4 : 1 4 6 5 - 1 4 6 6 ( 1 9 8 1 ) .2 . B A N N A N , E . A . & J U D G E , L . F . B a c t e r i o l o g i c a l s t u d i e sr e l a t i n g t o h a n d w a s h i n g . 1 . T h e i n a b i l i t y o f s o a p b a r s t ot r a n s m i t b a c t e r i a . A m e r i c a n j o u r n a l o f p u b l i c h e a l t h ,5 5 : 9 1 5 - 9 2 2 ( 1 9 6 5 ) .3 . B L A C K , R . E . E T A L . H a n d w a s h i n g t o p r e v e n t d i a r r h e ai n d a y - c a r e c e n t e r s . A m e r i c a n j o u r n a l o f e p i d e m i o l o g y ,1 1 3 : 4 4 5 - 4 5 1 ( 1 9 8 1 ) .4 . C A S E W E L L , M. & P H I L L I P S , 1 . H a n d s a s r o u t e o f t r a n s -m i s s i o n f o r K l e b s i e l l a s p e c i e s . B r i t i s h m e d i c a l j o u r n a l ,2 : 1 3 1 5 - 1 3 1 7 ( 1 9 7 7 ) .5 . C E R Q U E I R A , M. T . E T A L . A c o m p a r i s o n o f m a s s m e d i at e c h n i q u e s a n d a d i r e c t m e t h o d f o r n u t r i t i o n e d u c a t i o ni n r u r a l M e x i c o . J o u r n a l o f n u t r i t i o n e d u c a t i o n , 1 1 :1 3 3 - 1 3 7 ( 1 9 7 9 ) .6 . F E A C H E M , R . G . I n t e r v e n t i o n s f o r t h e c o n t r o l o f d i a r -r h o e a l d i s e a s e s among y o u n g c h i l d r e n : s u p p l e m e n t a r yf e e d i n g p r o g r a m m e s . B u l l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t h

O r g a n i z a t i o n , 6 1 : 9 6 7 - 9 7 9 ( 1 9 8 3 ) .7 . F E A C H E M , R . G . E T A L . D i a r r h o e a l d i s e a s e c o n t r o l : r e -v i e w s o f p o t e n t i a l i n t e r v e n t i o n s . B u l l e t i n o f t h e W o r l dH e a l t h O r g a n i z a t i o n , 6 1 : 6 3 7 - 6 4 0 ( 1 9 8 3 ) .8 . F E A C H E M , R . G . & K O B L I N S K Y , M. A . I n t e r v e n t i o n sf o r t h e c o n t r o l o f d i a r r h o e a l d i s e a s e s among y o u n g c h i l -d r e n : m e a s l e s i r n m u n i z a t i o n . B u l l e t i n o f t h e W o r l dH e a l t h O r g a n i z a t i o n , 6 1 : 6 4 1 - 6 5 2 ( 1 9 8 3 ) .9 . F E A C H E M , R . G . & K O B L I N S K Y , M. A . I n t e r v e n t i o n s f o rt h e c o n t r o l o f d i a r r h o e a l d i s e a s e s among y o u n g c h i l -d r e n : p r o m o t i o n o f b r e a s t - f e e d i n g . B u l l e t i n o f t h eW o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 6 2 : 2 7 1 - 2 9 1 ( 1 9 8 4 ) .

1 0 . H U T C H I N S O N , R . I . Some o b s e r v a t i o n s o n t h e m e t h o do f s p r e a d o f S o n n e d y s e n t e r y . M o n t h l y B u l l e t i n o f t h eM i n i s t r y o f H e a l t h a n d t h e P u b l i c H e a l t h L a b o r a t o r yS e r v i c e , 1 5 : 1 1 0 - 1 1 8 ( 1 9 5 6 ) .1 1 . I S E L Y , R . B . E v a l u a t i n g t h e r o l e o f h e a l t h e d u c a t i o ns t r a t e g i e s i n t h e p r e v e n t i o n o f d i a r r h e a a n d d e h y -d r a t i o n . J o u r n a l o f t r o p i c a l p e d i a t r i c s , 2 8 : 2 5 3 - 2 6 1( 1 9 8 2 ) .1 2 . K H A N , M. U . I n t e r r u p t i o n o f s h i g e l l o s i s b y h a n d w a s h -i n g . T r a n s a c t i o n s o f t h e R o y a l S o c i e t y o f T r o p i c a l M e d -i c i n e a n d H y g i e n e , 7 6 : 1 6 4 - 1 6 8 ( 1 9 8 2 ) .1 3 . K N I T T L E , M. A . E T A L . R o l e o f h a n d c o n t a m i n a t i o n o fp e r s o n n e l i n t h e e p i d e m i o l o g y o f G r a m - n e g a t i v e n o s o -c o m i a l i n f e c t i o n s . J o u r n a l o f p e d i a t r i c s , 8 6 : 4 3 3 - 4 3 7( 1 9 7 5 ) .1 4 . K O O P M A N , J . S . D i a r r h e a a n d s c h o o l t o i l e t h y g i e n e i nC a l i , C o l o m b i a . A m e r i c a n j o u r n a l o f e p i d e m i o l o g y ,1 0 7 : 4 1 2 - 4 2 0 ( 1 9 7 8 ) .1 5 . L E V I N E , R . J . E T A L . F a i l u r e o f s a n i t a r y w e l l s t o p r o t e c ta g a i n s t c h o l e r a a n d o t h e r d i a r r h o e a s i n B a n g l a d e s h .L a n c e t , 2 : 8 6 - 8 9 ( 1 9 7 6 ) .1 6 . L O W B U R Y , E . J . L . E T A L . D i s i n f e c t i o n o f h a n d s :r e m o v a l o f t r a n s i e n t o r g a n i s m s . B r i t i s h m e d i c a lj o u r n a l , 2 : 2 3 0 - 2 3 3 ( 1 9 6 4 ) .1 7 . MCCORMACK, W. M. E T A L . E n d e m i c c h o l e r a i n r u r a lE a s t P a k i s t a n . A m e r i c a n j o u r n a l o f e p i d e m i o l o g y , 8 9 :3 9 3 - 4 0 4 ( 1 9 6 9 ) .1 8 . N U T T I N G , P . A . E T A L . R e d u c t i o n o f g a s t r o e n t e r i t i sm o r b i d i t y i n h i g h - r i s k i n f a n t s . P e d i a t r i c s , 5 5 : 3 5 4 - 3 5 8( 1 9 7 5 ) .

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476 R . G . FEACHEM1 9 . O D U M O S U , M. 0 . T h e r e s p o n s e o f m o t h e r s t o h e a l t he d u c a t i o n a n d t h e i n c i d e n c e o f g a s t r o - e n t e r i t i s amongt h e i r b a b i e s a t I l e - I f e , N i g e r i a . S o c i a l s c i e n c e a n dm e d i c i n e , 1 6 : 1 3 5 3 - 1 3 6 0 ( 1 9 8 2 ) .2 0 . O G I O N W O , W. S o c i o - p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s i n h e a l t hb e h a v i o u r : a n e x p e r i m e n t a l s t u d y o n m e t h o d s a n da t t i t u d e c h a n g e . I n t e r n a t i o n a l j o u r n a l o f h e a l t h

e d u c a t i o n , 1 6 ( S u p p l . ) : 1 - 1 6 ( 1 9 7 3 ) .2 1 . O J A J A R V I , J . E T A L . F a i l u r e o f h a n d d i s i n f e c t i o n w i t hf r e q u e n t h a n d w a s h i n g : a n e e d f o r p r o l o n g e d f i e l ds t u d i e s . J o u r n a l o f h y g i e n e , 7 9 : 1 0 7 - 1 1 9 ( 1 9 7 7 ) .2 2 . P A C E Y , A . H y g i e n e a n d l i t e r a c y . W a t e r l i n e s , 1 : 2 6 - 2 9( 1 9 8 2 ) .2 3 . P E T H E R , J . V . S . & G I L B E R T , R . J . T h e s u r v i v a l o fs a l m o n e l l a s o n f i n g e r - t i p s a n d t r a n s f e r o f t h e o r g a n i s m st o f o o d s . J o u r n a l o f h y g i e n e , 6 9 : 6 7 3 - 6 8 1 ( 1 9 7 1 ) .2 4 . P R I C E , P . B . T h e b a c t e r i o l o g y o f n o r m a l s k i n : a n e wq u a n t i t a t i v e t e s t a p p l i e d t o a s t u d y o f t h e b a c t e r i a l f l o r aa n d t h e d i s i n f e c t a n t a c t i o n o f m e c h a n i c a l c l e a n s i n g .J o u r n a l o f i n f e c t i o u s d i s e a s e s , 6 3 : 3 0 1 - 3 1 8 ( 1 9 3 8 ) .

2 5 . S A L Z M A N , T . C . E T A L . Hand c o n t a m i n a t i o n o f p e r -s o n n e l a s a m e c h a n i s m o f c r o s s - i n f e c t i o n i n n o s o c o m i a li n f e c t i o n s w i t h a n t i b i o t i c - r e s i s t a n t E s c h e r i c h i a c o l i a n dK l e b s i e l l a - A e r o b a c t e r . A n t i m i c r o b i a l a g e n t s a n dc h e m o t h e r a p y , 7 : 9 7 - 1 0 0 ( 1 9 6 7 ) .2 6 . S A M A D I , A . R . E T A L . D e t e c t i o n o f r o t a v i r u s i n h a n d -w a s h i n g s o f a t t e n d a n t s o f c h i l d r e n w i t h d i a r r h o e a .B r i t i s h m e d i c a l j o u r n a l , 2 8 6 : 1 8 8 ( 1 9 8 3 ) .2 7 . S P R U N T , K . E T A L . A n t i b a c t e r i a l e f f e c t i v e n e s s o f r o u t i n eh a n d w a s h i n g . P e d i a t r i c s , 5 2 : 2 6 4 - 2 7 1 ( 1 9 7 3 ) .2 8 . T A Y L O R , L . J . An e v a l u a t i o n o f h a n d w a s h i n g t e c h -n i q u e s - 1 . N u r s i n g T i m e s , 7 4 : 5 4 - 5 5 ( 1 9 7 8 ) .2 9 . T O N O N , M. M o d e l s f o r e d u c a t i o n a l i n t e r v e n t i o n s i nm a l n o u r i s h e d p o p u l a t i o n s . A m e r i c a n j o u r n a l o f c l i n i c a ln u t r i t i o n , 3 1 : 2 2 7 9 - 2 2 8 3 ( 1 9 7 8 ) .3 0 . T O R U N , B . E n v i r o n m e n t a l a n d e d u c a t i o n a l i n t e r v e n -t i o n s a g a i n s t d i a r r h e a i n G u a t e m a l a . I n : C h e n , L . C .& S c r i m s h a w , N . S . , e d . , D i a r r h e a a n d m a l n u t r i t i o n :i n t e r a c t i o n s , m e c h a n i s m s a n d i n t e r v e n t i o n s . Ne w Y o r k ,P l e n u m P r e s s , 1 9 8 2 , p p . 2 3 5 - 2 6 6 .