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“TOMOGRAFÍA CONE BEAM APLICADO
A LA ENDODONCIA”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
PÁMELA CAROLINA OVIEDO MUÑOZ
LIMA-PERÚ
2010
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Raúl Villanueva Kcomt
SECRETARIO : Dra. Allison Chávez Alayo
ASESOR : Dr. Felipe Hernández Añaños
FECHA DE SUSTENTACION : 12 de Marzo del 2010
CALIFICATIVO : APROBADO
A mi abuela Rosalía que desde el cielo guía mi
caminar.
A mi abuelo Enrique por estar siempre en los
momentos más importantes de mi vida.
A mi mamá Martha y tía Libia, por ser amigas
y compañeras que me han ayudado a crecer.
A mi hermanito Enrique por su amor, ternura y
por los grandes momentos de alegría que me
brinda.
AGRADECIMIENTOS
A mi asesor, Dr. Felipe Hernández, por su paciencia, comprensión y apoyo en la
elaboración de la presente investigación.
Gracias por vuestros consejos y vuestra experiencia, aprendí mucho.
A la Dra. Hanny Gonzales, por su amistad, su valiosa colaboración, su apoyo incondicional
y tiempo dedicado para el desarrollo del presente trabajo.
RESUMEN
La información que dan las radiografías convencionales sobre los dientes y las estructuras
anatómicas adyacentes es limitada, ya que la superposición de estructuras anatómicas
sobre áreas de interés va limitar el diagnostico o va dar diagnósticos equivocados sobre
problemas endodóntico.
La tomografía computarizada Cone Beam gracias a su alta resolución esta especialmente
diseñada para producir información tridimensional para aplicaciones dentales, esta tiene
ventajas como la precisión, reducción del tiempo de exploración y sobre todo la reducción
de la dosis de radiación en comparación de la tomografía computarizada tradicional.
La tomografía computarizada Cone Beam y su aplicación en la endodoncia es muy
importante ya que nos proporciona diversos cortes axial, coronal y sagital que nos van a
permitir dar un diagnóstico mas preciso sobre fracturas radiculares, reabsorciones
radiculares, periodontitis apical , perforaciones durante el tratamiento endodóntico ,
planificación de cirugías endodónticas y sobre todo nos va ayudar a reconocer la anatomía
de las raíces y el numero de conductos presentes en cada diente.
Palabras claves: Tomografía Computarizada Cone Beam, aplicación endodóntica.
INDICE DE ABREVIATURAS
CT : Tomografía Computarizada
CBCT: Tomografía Computarizada Cone Beam
DVT: Tomografía de volumen digital
FoV: Campo de vista o visión.
Pza.: Pieza
Rx. : Radiografía
PR: Radiografía periapical
ML : Mesiolingual
MB: Mesiobucal
DB: Distobucal
DL: Distolingual
MM: Medio mesial
RCO: Material de obturación radicular
PAI: Índice de Periodontitis apical
PAICBCT: Índice de periodontitis apical con Tomografía Computarizada Cone
Beam.
AP: Periodontitis apical
INDICE DE FIGURAS
Figura 1 Primer prototipo de escáner clínico para instalado en el Hospital
Atkinson Morley´s Londres.
5
Figura 2 Primera imagen clínica cerebro obtenida con Tomógrafo
computado prototipo.
5
Figura 3 Principio de formación de imagen en tomografía convencional. 7
Figura. 4 Tipos de movimientos de Tomografía convencional. 7
Figura 5 Imágenes de tomografía computarizada reproduciendo secciones
del cuerpo humano en diferentes planos del espacio.
9
Figura 6 Tomógrafo computarizado. 10
Figura 7 Un típico aparato de CBCT de marca comercial I – CAT. 11
Figura 8
Tomógrafo Computarizado Cone Beam de marca comercial
NewTom-9000
12
Figura 9 Componentes del aparato de CBCT 12
Figura 10
Un haz de rayos X en forma de cono y el detector gira una
vuelta alrededor
13
Figura 11 Los datos recogidos en el campo de visión es la recopilación de
voxeles, por lo tanto un campo de visión típico consiste en
millones de voxeles. Se utiliza el software para reconstruir
imágenes de este conjunto de datos.
15
Figura 12 Matriz de imagen de TC, ejemplo de Voxel (amarillo) y Píxel
(verde).
15
Figura 13 Normalmente las imágenes de corte transversal en tres vistas
ortogonales se generan a partir de CBCT. El clínico selecciona
la posición y el espesor de la rebanada seleccionada del
volumen cilíndrico o esférico de datos. Las tres vistas pueden
ser evaluadas simultáneamente, recorriendo a través de un
plano al mismo tiempo altera los otros dos planos
16
Figura 14 (a) Una radiografía y vistas de imágenes típicas producidas por
un CBCT (b) axial, (c) y sagital (d) coronal de un paciente con
reabsorción interna del incisivo derecho superior y la
reabsorción cervical externa de los dientes incisivos del maxilar
16
izquierdo. El software reconstruye imágenes en tres
dimensiones con las imágenes de la exploración. Las imágenes
pueden ser recortadas en cualquier ángulo, produciendo un
nuevo conjunto de imágenes ortogonales.
Figura 15 Dispersión y el endurecimiento del haz alrededor de las
restauraciones metálicas (segunda incisivo derecho), puede
resultar en una reducción en la calidad de imagen reconstruida
por CBCT (sólo en exploraciones axial y sagital).
19
Figura 16 E valuación de estructuras adyacente, conducto dentario inferior 23
Figura 17 Planificación de posición del .implante y nervio dentario
inferior (amarrillo).
23
Figura 18 Imagen equivalente a una panorámica y cefalométrica. 24
Figura 19 Imagen equivalente a una serie de radiografías bitewing. 24
Figura 20 (A) Granuloma de células gigantes, (B) Quiste radicular y (C)
expansión dentro del seno maxilar.
25
Figura 21 Relación de pza. 38 con el nervio dentario inferior. 26
Figura 22 ATM 26
Figura 23 Vista de la ATM en diferentes planos del espacio,
boca cerrada, boca abierta y vista frontal superior y posterior.
26
Figura 24 Rx. periapical convencional de una defecto reabsorción cervical
externa asociado con la primera premolar inferior izquierda.
Esta lesión de reabsorción habrá perforado el canal de la raíz?
La profundidad de esta lesión no puede determinarse a partir de
radiografías periapicales convencionales
28
Figura 25 (A) Restauración extensiva de oro en primer molar inferior
derecho y (B) primer molar sin patología periapical y segunda
premolar con patología periapical.
31
Figura 26 (C) Los conductos ML, MB, DB, DL. y (D) Rx. muestra un
ápice radicular adicional en la raíz mesial.
32
Figura 27 Corte transversal se observa 3 canales en la raíz mesial. 32
Figura 28 (A) Radiografía periapical, conductos correctamente
obturados, (B) Corte transversal y (C) corte longitudinal,
muestra los tres distintos e independientes canales.
33
Figura 29 (A) Rx. preoperatorio donde se evidencia las r raíces y (B) se
evidencia los orificios de los 5 conductos radiculares.
34
Figura 30 Imágenes de CBCT, A,B,C muestran secciones axial del arco
superior y D,E,F acercamiento de sección axial de imagen de
CBCT donde muestra la según molar con 5 raíces y 5 canales.
35
Figura 31 (C) Longitud de trabajo radiográfica en angulación excéntrica;
(D) después de la obturación de la 1ra y 2 da molar.
36
Figura 32 La curvatura radicular está basada en puntos matemáticos que
pueden ser determinados en ambas direcciones apical y coronal.
El radio de curvatura considerando los líneas semi rectas 6mm
son clasificados como radio pequeño (r ≤ 4 mm): severa
curvatura; radio intermediario (r> 4 y R ≤ 8 mm): curvatura
moderada, y radio grande (r> 8 mm): curvatura suave.
38
Figura 33 Evaluación de la apariencia de la morfología del canal radicular,
que permite una mejor determinación de la curvatura radicular
usando imágenes de CBCT que imágenes periapicales.
39
Figura 34 Reconstrucción con I-CAT (A) Reconstrucción tridimensional
de superficie de la mandíbula. Línea de fractura es visible en 2
cortes (B) Axial, (C) coronal y (D) sagital
41
Figura 35 A y B: Imagen de dientes con evidente línea de fractura. 43
Figura 36 Línea de fractura horizontal radiolúcida detectada en el incisivo
superior y (B) Imagen obtenida por Accuitomo CBCT, muestra
línea radiolúcida de fractura detectada en corte coronal
(Izquierda) y corte coronal (derecha).
43
Figura 37 Radiografía panorámica que evidencia prótesis fija extensa
desde pza. 15 hasta pza. 27
46
Figura 38 (A) Fistula vestibular adyacente a la pieza 21y (B) muestra el
cono de gutapercha que sigue a la fistula y este se va hacia la
superficie lateral del diente
47
Figura 39 Radiografía con desviación horizontal (mesial) del tubo
muestra que el poste de la pza. 21 esta mal dirigido hacia
vestibular.
48
Figura 40 Corte coronal muestra imagen de la pza. 21 obtenida con 3D
Accuitomo. El poste perforo la superficie radicular vestibular.
Asociada con expansión de lesión periradicular con
discontinuidad evidente de la cortical vestibular
49
Figura 41 Fotografía preoperativa de pza. 16. 51
Figura 42 (A) Rx. periapical preoperatoria, muestra instrumento fracturado
y (B) instrumento fracturado con extensión al seno maxilar.
52
Figura 43 Ubicación del instrumento fracurado (A) corte sagital y (B)
corte axial y (C) corte coronal: Ubicación y medida del
instrumento fracturado.
53
Figura 44 Orificios de canales radiculares y perforación iatrogénica. 54
Figura 45 (A) Hermisección de pieza dental y (B) raíces vestibulares con
instrumento fracturado.
55
Figura 46 Rx. después de 6 meses postoperatorio y Rx. Después de 3 años
postoperatorio.
55
Figura 47 Vistas Axial (A), tranversal (B) y tangente (C) de una molar
inferior. El tamaño de la extensión de la lesion fue y usando el
metodo IRR – CBCT.m
57
Figura 48 Representación esquemática de un método para diagnosticar
reabsorción radicular inflamatoria con CBCT en diferentes
cortes
58
Figura 49 (1) Caso clínico de incisivo central superior: diagnóstico de
reabsorción radicular inflamatoria con radiografía periapical
(A) y con CBCT (B,C,D) en distintos cortes, (2) Caso clínico de
incisivo lateral superior: diagnóstico de reabsorción radicular
inflamatoria con Rx. periapical (A) y con CBCT (B,C,D) en
distintos cortes y (3) Caso clínico de incisivo central superior:
Diagnóstico de reabsorción radicular inflamatoria con
radiografía periapical (A) y con CBCT (B,C,D) en distintos
cortes.
61
Figura 50 Rx. panorámica mostrando piezas afectadas 63
Figura 51 Radiografía periapical muestra la expansión de la lesión a lo
largo de la cara distal de la raíz del premolar y el área
radiolúcida alrededor de la parte media de la raíz del premolar
(flechas) , se sospecha de fractura radicular (circulo)
64
Figura 52 Comparación entre imágenes 3D de alta resolución obtenidas
con 3D Accuitomo, revelan la aparente presencia y condición de
reabsorción radicular externa en segunda premolar inferior
izquierda. Cuatro áreas de reabsorciones radiculares externas
son claramente observadas en la superficies radiculares bucal,
mesial y distal en las secciones axial, coronal y sagital
65
Figura 53 Reabsorciones óseas simuladas 66
Figura 54 Reconstrucción de la imagen de las 2 raíces distales del primer
molar a partir de los datos originales (A) y post-tratamiento que
muestra la radiografía de la obturación del conducto radicular
(B). Cada imagen de la sección muestra claramente la presencia
de 2 raíces y la ausencia de lesión en cualquiera de los canales
bucal o lingual de la raíz (A).El método de condensación lateral
se llevó a cabo (B), y el pronóstico era muy bueno
66
Figura 55 Secciones de la raíz muestran presencia de reabsorción radicular
simulada en el tercio apical, visualizados en as tres diferentes
resoluciones adoptada de vóxel. Con 0.2mm vóxel: plano axial
(1a), plano frontal (1b) y plano sagital (1c), con 0.3mm de
vóxel: plano axial (2a), plano frontal (2b) y plano sagital (2c) y
con 0.4 mm de vóxel plano axial (3a), plano frontal (3b) y plano
sagital (3c).
69
Figura 56 Caso clínico de molar inferior que muestra corte axial(A), corte
sagital (B) y corte coronal (C). El CBCTPAI fue determinado
por extensión más grande la lesión.
72
Figura 57 Representación esquemática CBCTPAI de molares 74
Figura 58 Caso clínico de incisivo superior (1) y de molares (2) con
CBCTPAI, muestra las puntuaciones usadas y las 2 variables
(expansión y destrucción de la cortical ósea)
81
Figura 59 (A) Curvas de ROC y AUC para ambos métodos diagnósticos
en puntos de corte con radiografías periapicales. (B) Curvas de
ROC y AUC para diferentes puntos de corte con radiografías
panorámicas.
89
Figura 60 (A) Radiografías Panorámica y (B, C) radiografías periapical
muestran un área periapical normal del incisivo superior
derecho. AP puede ser observada en la imagen Cone Beam.
90
Figura 61 (A) Panorámica y (B y C) radiografías periapicales muestran un
área periapical normal pero AP puede ser vista en imágenes de
CBCT (D y E).
91
Figura 62 Obturación de canal radicular de un diente anterior (A),
premolar (B) y molar (B, C) observado con radiografía
periapical e imágenes CBCT, caracterizando discrepancias entre
longitud de trabajo y AP. (Las imágenes radiográficas y de
CBCT son del mismo diente).
94
Figura 63 Tres representativos campos microscópicos alrededor del ápice
de la raíz en tres orientaciones: el eje longitudinal a través del
centro de la abertura apical y en 45 a este eje longitudinal a cada
lado. El número de células inflamatorias se contará en cada
campo microscópico, utilizando el marco de escrutinio
97
Figura 64 Un espécimen del grupo 3 muestra una pequeña lesión
periapical midiendo 1,2 mm2 en PR y 28.8 mm2 en imágenes de
CBCT. Células inflamatorias fueron restringidas en el foramen
apical alrededor se extruyo partículas de material.
98
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Comparación de dosis efectivas y equivalentes de fondo de las
diferentes fuentes de radiación dental
18
Tabla 2 Porcentaje global de Sensibilidad y Sensitividad de
exploraciones con CBCT y PR por observador y canal obturado.
42
Tabla 3 Lugar y extensión de IRR de acuerdo a la puntuación para
CBCT
56
Tabla 4 Prevalencia de IRR dectectado usando radiografias periapicales
e imágenes CBCT basado en el criterio de medidadas
establecido para reabsorciones radiculares (tercio radicular,
numero de superficies y extension de IRR desde > 0.5 - 1 mm
a > 4mm.
60
Tabla 5 Identificación de reabsorciones radiculares identificadas desde
un total de 131 cavidades considerando el plano tomográficos,
tamaño de cavidad y localización en el tercio radicular.
Significancia respectiva de la prueba de chi-cuadrado para cada
asociación.
70
Tabla 6 Resultados de las pruebas ejecutadas para el diagnostico de
acuerdo a la resolución de voxel
71
Tabla7 Puntuación de índice periapical con CBCT 73
Tabla 8 Prevalencia de AP en dientes tratados endodónticamente
determinados con radiografía periapical y CBCT, usando
CBCTPAI.
79
Tabla 9 Resultados de las pruebas de diagnóstico por imagen con
CBCTPAI, en base a criterios establecidos de mediciones
correspondientes a radiolúcidez periapical (> 0.5-1 mm a > 8
mm), con 2 variables adicionales, expansión del hueso cortical
(E) y destrucción de la cortical del hueso (D).
80
Tabla 10 Prevalencia de la AP en dientes tratados endodónticamente y
dientes sin tratamiento, Identificados por la Panorámica,
Periapical y Cone Beam. (n = 1508).
85
Tabla 11 Resultados de los test de diagnóstico por imagen (periapical y
panorámica) para el diagnostico de la presencia de lesión
periapical usando CBCT.
86
Tabla 12 Sensibilidad, Especificidad, PPV, NPV, y Precisión Diagnóstica
(verdaderos positivos + verdaderos negativos) para los
exámenes periapical y panorámico, considerando todos los
dientes examinados y grupos de dientes.
87
Tabla 13 Resultados de las Pruebas de imagen diagnóstica con el PAI (n
= 1508)
88
Tabla 14 Número de raíces con AP diagnosticada con PR y CBCT e
histología
98
Tabla 15 TP, FP, TN, FN en el diagnóstico de AP 99
Tabla 16 Sensitividad, especificidad, PPV, NPV y precisión de
diagnóstico (TP + TN) por RP y CBCT. Calculad o usando
hallazgos histológicos como el gold estándar)
99
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Pag.
I.- INTRODUCCIÓN 1
II.- MARCO TEORICO 2
II.1 Tomografía Computarizada 2
II.1.1.-Historia 2
II.1.2.-Motivaciones Iníciales 3
II.1.3.-Camino a la Tomografía Computada 3
II.2 -Tomografía Convencional ó Panorámica 6
II.3.-Tomografía Computarizada 8
II.3.1 Definición 8
II.4 Tomografía Computarizada Cone Beam 10
II.4.1 Historia 10
II.4.2 Aparato y Adquisición de imagen 11
II.4.3 Dosis de radiación 16
II.4.4 Exactitud de la reproducción 18
II.4.5 Limitaciones de CBCT 19
II.4.6 Diferencias Entre CT Tradicional y Tomografía 20
Computarizada Cone Beam
II. 5.- Tomografía Computarizada Cone Beam en la Práctica Dental 22
II.5.1.- Implantología 22
II.5.2.- Ortodoncia 23
II.5.3.- Cirugía Oral y Maxilofacial 25
II.5.4.- Evaluación de la ATM. 25
II.6.- Tomografía Computarizada Cone Beam aplicada 27
a la Endodoncia
II.6.1.- Limitaciones de la radiografía 27
Convencional para el Diagnóstico Endodóntico
II.6.1.1.- Comprensión de la Anatomía 27
Tridimensional
II.6.1.2.- Distorsión Geométrica 29
II.6.2.- Aplicación de Tomografía Computarizada Cone 29
Beam en el diagnóstico Endodóntico.
II.6.2.1.- Anatomía de Conductos Radiculares 29
II.6.2.1.1.- Identificación de canales 29
radiculares
II.6.2.2.- Determinación de la curvatura 36
de la raíz.
II.6.3.- Complicaciones Post Endodoncia 39
II.6.3.1.- Fracturas Radiculares 39
II.6.3.2.- Perforación Radicular 44
II.6.4.- Cirugía Apical 49
II.6.5.- Reabsorción Radicular 55
Ii.6.5.1.- Método para evaluar Reabsorción 56
Radicular Inflamatoria usando CBCT.
II.6.6.- Periodontitis Apical 71
II.6.6.1.- Un nuevo Índice Periapical 72
basada en CBCT
III.-Conclusiones 100
IV.- Referencias 101
1
I. INTRODUCCIÓN
A medida que pasa el tiempo, las cosas evolucionan y cada día podemos experimentar de
estos avances tecnológicos en la vida cotidiana. Esta evolución también se da en el área
de ciencias de la salud, con la creación de equipos de alta tecnología que contribuyen y
facilitan al clínico, en el establecimiento de un diagnostico definitivo. La radiografía
convencional, es la representación bidimensional de estructuras tridimensionales del
cuerpo y evolucionó a la tomografía computarizada donde se puede reconstruir
tridimensionalmente las estructuras del cuerpo. El uso de la radiografía convencional por
ende el diagnostico radiográfico es importante en la práctica odontológica para el
diagnostico de problemas en la cavidad oral. En endodoncia es mucho más que
importante, es esencial el uso de las radiografías para establecer el diagnostico sobre la
presencia y localización de lesiones periradiculares, para la planificación del
tratamiento, el control durante el tratamiento de conducto y para la evaluación final de
tratamiento endodóntico. La interpretación de las imágenes proporcionadas por las
radiografías ayuda en la identificación de la anatomía del diente y la relación con
estructuras adyacentes, en la evaluación de reabsorciones radiculares, perforaciones
radiculares y planificación de cirugías endodónticas pero esta información es limitada,
por la falta de información tridimensional y por la superposición de estructuras
anatómicas sobre áreas de interés.
Hoy en día, el desarrollo de nuevos sistemas de imágenes, han llevado al cambio de la
imagen análoga a la imagen digital y los datos de adquisición de volumen ha permitido el
incremento de la proyección detallada en tres dimensiones, el desarrollo de la tecnología
Cone Beam nos va permitir la adquisición de imágenes en tres dimensiones de las
estructuras dentales, la exposición del paciente a una dosis menor de radiación y a un
menor costo.
En el presente trabajo vamos a detallar desde la historia, la adquisición de imágenes, la
dosis de radiación, las ventajas, desventajas en comparación con la CT tradicional y las
diferentes aplicaciones de la Tomografía Computarizada Cone Beam en la práctica dental,
haciendo énfasis en la Endodoncia. En la endodoncia la CBCT nos va ayudar en la
identificación de la anatomía de los canales radiculares, fracturas radiculares,
perforaciones radiculares, en la planificación de cirugía apical y en el diagnostico de AP
2
II.- MARCO TEORICO
II.1.- TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
II.1.1.- HISTORIA
En el diagnóstico por imágenes hay un antes y un después de la creación de la tomografía
computada o escáner (1).
Una revolucionaria creación de esta modalidad de examen, a inicios de la década de los
70 (2), el ingeniero inglés Sir Godfrey Newbold Hounsfield, en gran parte autodidacta
cuya creación le valió el Premio Nobel de Medicina o Fisiología en 1979 Hounsfield
falleció el 12 de Agosto de 2004 en Londres a los 84 años y su muerte fue consignada en
los principales diarios del mundo que le dedicaron columnas y reportajes. Como muchos
otros científicos importantes, su nombre es poco conocido fuera del ambiente
radiológico, pese a que su creación, en constante evolución, aun sigue revolucionando a
numerosas especialidades de la medicina. Su invento es considerado por muchos como
uno de los más importantes del siglo XX, comparándolo a lo que en su época significo el
descubrimiento de los rayos X por Roentgen (1).
Sir Godfrey Newbold Hounsfield
3
II.1.2.-MOTIVACIONES INÍCIALES
Después de la primera guerra mundial su padre adquiere una granja en Newark,
Nottinghanshire, donde nace el 28 de Agosto de 1919. Este fue el lugar ideal para un
niño, menor de cinco hermanos, inquieto y de gran imaginación, para así poder realizar
sus primeras invenciones. Las distintas maquinas agrícolas de la granja son su primera
motivación. Su interés lo lleva hacia aparatos eléctricos, construyendo amplificadores y
grabadoras y con un amigo del colegio logran instalar un cinematógrafo al lado de su
casa. Desarrolla además en esta etapa experimentos sobre vuelo lanzándose desde
montones de heno en rudimentarios planeadores construidos por el mismo. En el colegio
demuestra un moderado y fácil entusiasmo por física y matemáticas.
El interés en aeroplanos lo lleva durante la segunda guerra mundial a enrolarse como
reservista voluntario en la fuerza aérea real (RAF), donde adquirió experiencia en
electrónica al trabajar en radares. Su aporte lo lleva a ser instructor de la Escuela de Radar
de la RAF. El reconocimiento de su labor por parte de sus superiores lo llevan a la
Faraday House Electrical Engineering College de Londres donde estudia Ingeniería
eléctrica.
En 1951, se incorpora a la firma EMI Limited participando en el desarrollo de nuevos
sistemas de radar y de armas guiadas (1).
II.1.3.-CAMINO A LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA
En su trabajo tempranamente se interesó por los computadores, liderando el equipo que
construyó el primer computador con transistores del Reino Unido en 1958, siendo
posteriormente trasladado por EMI a sus laboratorios de investigación.
En los años 60 aplicó los conocimientos adquiridos al desarrollo del escáner, dándonos
con ello una forma diferente de obtener y registrar la interacción de los Rayos X con el
cuerpo. De esta forma pudimos visualizar los distintos órganos y tejidos, con el giro del
tubo en un eje axial y el procesamiento de la información con detectores y
amplificadores de mayor sensibilidad que la placa radiográfica convencional disponible
hasta ese momento. la radiología convencional era la principal herramienta de diagnóstico
por imágenes, y tenía numerosas limitaciones. No se podía representar, en una película de
4
dos dimensiones toda la información contenida en un objeto que posee tres, quedando las
diferentes estructuras superpuestas. Además discriminaba solo entre tejidos de densidad
muy diferente como lo son el aire, agua, hueso, grasa y tampoco era capaz de separar en
forma cuantitativa las distintas densidades de las estructuras exploradas por el haz de
rayos X. La placa radiográfica sólo es capaz de registrar la absorción media de los tejidos
atravesados.
La tomografía computada introduce el cambio ya que puede medir la atenuación o
absorción del haz de rayos cuando pasa a través de secciones del cuerpo y lo hace desde
cientos de diferentes ángulos, con estas mediciones, los computadores pueden reconstruir
imágenes desde el interior del cuerpo.
El paradigma fue comprender, que al escanear un objeto desde muchos ángulos, era
posible extraer toda la información contenida en él.
Este concepto ya había sido publicado por Allan Cornaca, físico sudafricano, en los años
1963 y 1964, pero sus estudios no tuvieron un resultado práctico, probablemente por las
dificultades de los computadores de su época para realizar todos los cálculos necesarios
en un tiempo razonable, pero es sin duda Sir Godfrey Hounsfield la figura central en el
desarrollo del tomógrafo computado
En forma totalmente independiente de Cornaca, desarrolló un prototipo y construyó el
primer equipo de Tomografía Computarizada para uso clínico, que permitía examinar el
cráneo y su contenido (Fig. 1 y 2) (1). Los primeros resultados clínicos se publicaron en
la primavera europea de 1972, el cual sorprendiendo a la comunidad médica. Procesos
patológicos que previamente solo podían demostrarse, en forma indirecta, eran ahora
demostrados en forma directa.
Pocos descubrimientos médicos han recibido una aceptación tan inmediata y generaron
tanto como la tomografía computada, revolucionando el trabajo médico en el mundo
entero.
Los cinco primeros equipos fabricados fueron instalados en el Reino Unido y Estados
Unidos, luego se fabricaron rápidamente nuevas generaciones de ellos con notables
avances, que expandieron sus aplicaciones, permitiendo no sólo el estudio del cráneo y
cerebro, sino también del resto del cuerpo (1).
5
Fig. 1: Primer prototipo de escáner clínico para Fig.2: Primera imagen clínica cerebro
instalado en el Hospital Atkinson obtenida con Tomógrafo computado
Morley´s. Londres. Prototipo.
Fuente: Bosch E. Sir Gofre Newbold Hounsfield y la tomografía computada, su
contribución a la medicina moderna. Rev Chil Radiol 2004; 10:183 – 85.
Sir Godfrey Hounsfield obtiene el premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1979,
compartiéndolo con Allan Cornaca. En el discurso de presentación del comité del Nobel,
se destacó que previo al escáner, “las radiografías de la cabeza mostraban sólo los huesos
del cráneo, pero el cerebro permanecía como un área gris, cubierto por la neblina.
Súbitamente la neblina se ha disipado”.
En su discurso de aceptación del Premio Nobel obtenido, se refirió al futuro de esta
técnica, prediciendo muchos de los avances que seguirían, e incluso habló de la
posibilidad de examinar las arterias coronarias, bajo lo que llamó “condiciones
especiales”. Hoy esas condiciones son una realidad y permiten, entre muchos otros
estudios, evaluarlas en forma rutinaria y no invasiva.
En ese mismo discurso se refirió a los fundamentos de la resonancia magnética, que por
esos años también se iniciaba como una revolucionaria herramienta diagnostica.
Visualizó que ambas técnicas, serian complementarias contribuyendo a importantes
avances, en una nueva era del diagnóstico. En su recuerdo usamos las unidades
Hounsfield, para definir la densidad de los tejidos estudiados en tomografía
computarizada (1).
6
El primer aparato de tomografía computarizada fue colocado en el Hospital Atkinson
Morley, en Londres, solamente se acomodaba la cabeza del paciente y gastaba 4,5
minutos para escanear un corte y más de 1.5 minutos para reconstruir la imagen en el
computador. Durante los últimos 30 años, sucedieron muchas innovaciones y grandiosas
evoluciones en la tecnología de esa área, ya que mejoraron el tiempo de adquisición y la
calidad de la imagen, así mismo se redujo significantemente la dosis de radiación.
Los aparatos actuales denominados de nueva generación, acomodan todo el cuerpo y la
reproducción de una sección dura un segundo o menos. Algunas maquinas alcanzaron tal
perfección que reproducen una rebanada en 0,5 a 0.1 segundo, permitiendo estudios
funcionales en lugar de someter a análisis estáticos (2).
II.2.- TOMOGRAFÍA CONVENCIONAL O PANORÁMICA
En tomografía convencional una imagen es obtenida por medio de principio físico de
borramiento de imágenes por movimiento de una fuente de rayos X y de un receptor de
imagen. Esta técnica , el tubo de rayos X y el receptor de imagen realizan un movimiento
de misma amplitud, pero en direcciones opuestas , alrededor de un punto de apoyo que
aparecen más nítidas en el receptor de imagen, visto que siempre son registradas en el
mismo lugar del receptor de imagen, en cuanto a las estructuras localizadas en otros
lugares del plano de puntos de apoyo aparecen borradas, la imagen que es registrada en
posiciones diferentes del receptor de imagen durante el movimiento del conjunto (3).
De este modo la imagen enfocada, destaca de las demás por los detalles anatómicos en el
plano preseleccionado. La nitidez de la imagen en plano de corte dependerá de la
complejidad del movimiento realizado por el conjunto de rayos X y el receptor de
imagen. Los movimientos son clasificados en lineales, circulares, espirales, elípticos e
hipocicloidal (3).
7
Fig. 3 Principio de formación de imagen
en tomografía convencional
Fuente: White SC, Pharoah MJ. Oral radiology: Principles and
interpretation. St. Louis: Mosby; 2000
Fig. 4: Tipos de movimientos de
Tomografía convencional
Fuente: White SC, Pharoah MJ. Oral radiology: Principles and
interpretation. St. Louis: Mosby; 2000
Este tipo de examen representara en grado de magnificación de imagen alrededor del 50%
del tamaño real. En tanto, ese grado variara de acuerdo con el modelo de aparato o de
fabricante. En odontología las tomografías convencionales son indicadas para estudios
parciales del maxilar y mandíbula, por ser más selectivo en las áreas de los arcos
dentarios, permitiendo una evaluación de tercera dimensión de sitios adecuados para
8
recibir implantes, evaluación postoperatoria de posicionamiento de implantes,
verificación de relaciones de terceros molares con estructuras anatómicas adyacentes,
localización y delimitación vestíbulo-lingual de lesiones y cuerpos extraños y la
Las tomografías convencionales están contraindicadas cuando se necesita la visualización
detallada, en casos de lesiones fuera del área de cobertura de los cortes, cuando las
técnicas de cortes más simples permitan un diagnostico adecuado y cuando varias áreas
necesiten de visualización transversal
Dentro de las ventajas de este tipo de examen esta: bajo costo (en relación al número de
cortes), disponibilidad para los profesionales, costo – beneficio proporciona con relativa
precisión la altura y espesor de hueso para el planeamiento de implantes. Esta última no
es conseguida con técnicas radiográficas convencional.
Las desventajas son: Dosis de radiación puede ser alta (dependiendo del número de áreas
a ser examinado, imágenes con ampliación, necesidad de cooperación del paciente
(mantener la misma posición durante todo el examen), alto costo (si hay necesidad de
evaluar varias regiones) e imagen a bajo costo sin muchos detalles (3).
II.3 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
II.3.1 DEFINICIÓN
La tomografía computarizada se trata de un método de diagnostico por imagen que
utiliza una radiación que permite obtener una reproducción de una sección del cuerpo
humano en cualquiera de sus tres planos del espacio (2).
A diferencia de las radiografías convencionales que proyectan en un solo plano todas las
estructuras atravesadas por los rayos X, la tomografía computarizada muestra las
relaciones estructurales en profundidad, mostrando imágenes en cortes del cuerpo
humano. La TC permite ver todas las estructuras en capas, principalmente los tejidos
mineralizados con una definición admirable, permitiendo la delimitación de
irregularidades tridimensionalmente. Ante las dificultades o limitaciones en la obtención
de información para el diagnóstico utilizando las radiografías convencionales, las
imágenes tridimensionales empezaran a traer grandes intereses a los odontólogos.
9
Actualmente, más allá que la TC muestra mucha demanda por el área médica, comienza
también a desenvolverse en un escenario odontológico, principalmente en las áreas de
Implantología, diagnostico bucal, cirugía, ortodoncia y endodoncia.
Para discutir este tema tan actual, primeramente hay que diferenciar entre dos tipos
principales de TC, una tomografía computarizada tradicional y una tomografía
computarizada de haz cónico (Tomografía computarizada Cone Beam).
Los dos tipos de examen permiten la obtención de imágenes en cortes de la región
dentomaxilofacial, en tanto la única característica que presentan en común es la
utilización de rayos X. Sorprendentemente en ingeniería, las dimensiones del aparato, el
principio por el cual se obtiene y se procesan las imágenes, la dosis de radiación y el
costo del aparato son completamente distintos entre las dos modalidades de TC (2)
Fig. 5: Imágenes de tomografía computarizada reproduciendo
secciones del cuerpo humano en diferentes planos del espacio.
(Fuente: [En línea] 2010 [Fecha de acceso 04 de febrero 2010] URL
disponible en www.docdigital.com.br
10
Fig. 6: Tomógrafo computarizado
Fuente: White SC, Pharoah MJ. Oral radiology:
Principles and interpretation. St. Louis: Mosby; 2000
II.4 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CONE BEAM
La llegada de la tomografía computarizada de haz cónico (Cone Beam) representa el
desenvolvimiento de un tomógrafo relativamente pequeño y de menor costo,
especialmente indicado para la región dentomaxilofacial. El desarrollo de esta nueva
tecnología esta dando a la odontología la reproducción de una imagen tridimensional de
tejidos mineralizados maxilofaciales, con mínima distorsión y dosis de radiación,
significativamente reducida comparación de la TC tradicional
II.4.1 HISTORIA
Los primeros relatos literarios sobre la tomografía computarizada de haz cónico (Cone
Beam ) para uso en odontología, ocurrieron recientemente a fines de la década de los 90.
Entre los pioneros de esta nueva tecnología se encuentran los italianos Mozzo et al. de la
Universidad de Verona, que en 1998 presentaron los resultados preliminares de un nuevo
aparato de TC volumétrico para imágenes odontológicas basado en la técnica de haz en
forma de cono ( técnica Cone Beam ). Reportado la alta precisión de las imágenes, así
como una dosis de radiación equivalente a 1 / 6 de los liberados por el TC tradicional.
Anteriormente, la técnica de haz de cono ya se había utilizado con diferentes fines: la
radioterapia, imágenes vasculares y microtomografía de ejemplares pequeños con
aplicación biomédica e industrial.
11
II.4.2 APARATO Y ADQUISICIÓN DE IMAGEN
La tomografía computarizada de haz cónico o tomografía de volumen digital (DVT)
utiliza un scanner de imagenología extraoral que fue desarrollado en 1990 para producir
imágenes tridimensionales de la región maxilofacial considerando una dosis de radiación
menor a la CT (4). El aparato de CT de haz cónico es muy compacto y se asemeja al
aparato de radiografía panorámica, pero con la diferencia que CBCT producirá
exploraciones tridimensionales del esqueleto maxilofacial. Generalmente el paciente va
sentado, en algunos aparatos el paciente va decúbito (2).
Fig. 7: Un típico aparato de CBCT de
marca comercial I – CAT
Fuente : S. Patel. New dimensions in endodontic imaging: Part 2.
Cone beam computed tomography. Int Endod J 2009; 42, 463–75.
12
Fig. 8 Tomógrafo Computarizado Cone Beam
de marca comercial NewTom-9000
Fuente: S. Patel. New dimensions in endodontic imaging: Part 2.
Cone beam computed tomography. Int Endod J 2009; 42, 463–75.
Tiene dos componentes principales, situados en extremos opuestos de la cabeza del
paciente: el tubo de origen o de rayos X, que emite un haz en forma de cono, y un
detector de rayos X.
Fig.9: Componentes del aparato de CBCT.
Fuente: White SC, Pharoah MJ. Oral radiology: Principles
and interpretation. St. Louis: Mosby; 2000;
13
Con la Tomografía computarizada Cone Beam (CBCT), se adquiere un volumen
tridimensional de datos en el curso de un solo giro del scanner, usando una relación
directa y simple entre el sensor y la fuente, que rota sincrónicamente a través de 180º-
360º alrededor de la cabeza del paciente. El haz de rayos X de forma cónica, captura un
volumen de datos cilíndrico o esférico, descrito como el campo de visión (FoV).
Fig. 10: Un haz de rayos X en forma de cono y el detector gira una
vuelta alrededor del paciente y capta un volumen cilíndrico de
datos (campo de visión FoV)
Fuente: S. Patel. New dimensions in endodontic imaging: Part 2.
Cone beam computed tomography. Int Endod J 2009; 42, 463–75.
El tamaño del campo de visión (FOV) es variable, el CBCT por ejemplo, i-CAT; es
capaz de capturar el esqueleto maxilofacial completo. Algunos scanner CBCT también
permiten capturar la altura del campo cilíndrico de visión solamente de la maxila o
mandíbula (por ejemplo, i-CAT). Esto tiene la ventaja de reducir la dosis de radiación del
paciente. Los scanner CBCT de volumen limitado (por ejemplo, el Accuitomo 3D) puede
capturar un alto de 40 mm por volumen de datos de 40 mm de diámetro, que es similar en
altura total y ancho a una radiografía periapical
Los períodos de exploración con tomografía computarizada de haz cónico son
típicamente 10 a 40 s de duración, dependiendo del scanner utilizado y los parámetros de
exposición seleccionados. El haz de los rayos X se pulsa, por lo tanto el tiempo de
14
exposición actual es una fracción de esta (2-5 s), dando lugar hasta de 580 “mini-
exposiciones” o “imágenes de proyección” por individuo durante el curso de la
exploración. Esto contrasta con la exposición continua de la TC y la tomografía
convencional y proporciona la ventaja principal sobre los scanner CT de exposición de
radiación sustancialmente reducida. La reducción adicional viene de períodos de
exploración rápidos y el uso de sensores avanzados de recepción de imagen (4).
El software sofisticado procesa los datos recogidos en un formato que se asemeja
cercanamente a aquel producido por CT médicos. Cada mini-exposición o imagen de
proyección genera una matriz de píxeles consistente de 262 144 (512 x 512) píxeles. El
conjunto de datos resultantes del CBCT consiste de hasta 580 matrices individuales, que
luego son reconstruidos usando potentes computadoras personales en series de datos
tridimensionales, consistentes de más 100 millones voxeles (512
x 512 x512).
La reconstrucción se logra en minutos. Para incrementar la resolución, el número de
pixeles por matriz (proyección de imagen) puede ser incrementada de 5122 a 1024
2. El
volumen de datos resultante tridimensionalmente reconstruido consistirá luego de 10243
voxeles, siendo cada vóxel la mitad de sus tamaño original. Sin embargo, esta resolución
mejorada viene del desembolso de un aumento de dos a 3 veces en la exposición de
radiación (4). Los cortes tomográficos, tan pequeños como un vóxel en grosor (80-400
µm), pueden ser exhibidos en un número de diferentes maneras. Una opción para las
imágenes que se exhiban en 3 planos ortogonales axial, sagital y coronal
simultáneamente, permitiendo que el clínico gane una verdadera vista tridimensional del
área de interés. Seleccionar y mover el cursor sobre una imagen simultáneamente altera
los otros cortes reconstruidos, permitiendo así que el área de interés sea dinámicamente
cruzado en “tiempo real” (4).
15
Fig.11: Los datos recogidos en el campo de visión es la
recopilación de voxeles, por lo tanto un campo de visión típico
consiste en millones de voxeles. Se utiliza el software para
reconstruir imágenes de este conjunto de datos.
Fuente: S. Patel. New dimensions in endodontic imaging: Part 2.
Cone beam computed tomography. Int Endod J 2009; 42, 463–75.
Fig. 12: Matriz de imagen de TC, ejemplo
de Voxel (amarillo) y Píxel (verde).
Fuente: S. Patel. New dimensions in endodontic imaging: Part 2.
Cone beam computed tomography. Int Endod J 2009; 42, 463–75.
16
Fig. 13: Normalmente las imágenes de corte transversal en tres
vistas ortogonales se generan a partir de CBCT. El clínico
selecciona la posición y el espesor de la rebanada seleccionada
del volumen cilíndrico o esférico de datos. Las tres vistas pueden
ser evaluadas simultáneamente, recorriendo a través de un plano al
mismo tiempo altera los otros dos planos.
Fig. 14: (a) Una radiografía y vistas de imágenes típicas producidas
por un CBCT (b) axial, (c) y sagital (d) coronal de un paciente con
reabsorción interna del incisivo derecho superior y la reabsorción
cervical externa de los dientes incisivos del maxilar izquierdo. (b)
El software reconstruye imágenes en tres dimensiones con las
imágenes de la exploración. Las imágenes pueden ser recortadas
17
en cualquier ángulo, produciendo un nuevo conjunto de imágenes
ortogonales.
Fuente: S. Patel. New dimensions in endodontic imaging: Part 2.
Cone beam computed tomography. Int Endod J 2009; 42, 463–75
Por primera vez, los clínicos no están limitados por estas vistas ya que; reconstrucciones
multiplanares son posibles, lo que permite virtualmente que cualquier vista sea
seleccionada. La interpretación superficial usando programas de software también es
posible para producir verdaderas imágenes tridimensionales.
La tomografía computarizada de haz cónico está fijada en revolucionar el diagnóstico y
manejo de los problemas endodónticos. Donde el clínico puede utilizar fácilmente el
software para evaluar las áreas de interés en cualquier plano. CBCT usa un hardware más
simple, menos complicados y por lo tanto menos caros que los scanner de la TC y usan
potentes computadoras, pero de bajo costo, lo que significa que el costo de un scanner
CBCT es significativamente menor que un scanner CT. Esto ha dado lugar a un
incremento en el uso en las prácticas dentales (4).
II.4.3 DOSIS DE RADIACIÓN
La dosis de radiación efectiva de la tomografía computarizada odontológica, varía de
acuerdo a la marca del aparato y con las especificaciones técnicas seleccionada durante
toma (campo de visión, el tiempo de exposición, el kilovoltaje y el miliamperaje (2).
Una de las ventajas principales del CBCT sobre la CT es la dosis de radiación efectiva
significativamente menor a la que los pacientes son expuestos (Tabla 1). La dosis efectiva
de los scanner CBCT varia, pero puede ser casi tan baja como un rayo X dental
panorámico y considerablemente menor que una exploración CT médica. Como se
esperaría, los scanner de volumen limitado son específicamente diseñados para capturar la
información de una pequeña región de la maxila o mandíbula liberando una dosis efectiva
más baja ya que el esqueleto maxilofacial está siendo expuesto a la radiación (4).
En comparación con las radiografías convencionales, la dosis de radiación de la CTCB,
es similar al examen con radiografías periapicales o equivale a aproximadamente de 4 a
18
15 veces la dosis de una radiografía panorámica (2). La CBCT es el mejor instrumento
para obtener imágenes para endodoncia de un solo diente o de varios dientes juntos. La
dosis de radiación de un CBCT (3D Accuitomo) ha sido reportado por ser de la misma
magnitud que la exposición a 2 o 3 radiografías convencionales (4).
Tabla1: Comparación de dosis efectivas y equivalentes de fondo de las diferentes
fuentes de radiación dental
Fuente Radiográfica Dosis efectiva
Usv
% de dosis de
radiación anual
CONE BEAN CT
Accuitomo (1 1/2
Inch)
7.3 0.2
I CAT 12 Inch FOV 134.8 5.4
I CAT 9 Inch FOV 68.7 1.9
CT
CT tradicional 1400 (maxilar) 38.9
1320
(mandíbula)
36.7
RX. CONVENCIONAL
Periapical 5 0.14
Panorámica 6.3 0.2
En radiación cósmica 150 4.2
Fuente: Gamba D, Raymundo R, Vasconcellos M, Vasconcellos D, Niza S.
Tomografía computadorizada de feixe cônico (Cone beam): entendendo este novo
método de diagnóstico por imagem com promisora aplicabilidade na Ortodontia.
Rev Dent Ortodon Ortop Fac 2007; 12: 139-156.
II.4.4 EXACTITUD DE LA REPRODUCCIÓN
Los datos de la CT y CBCT están compuestos de un enorme volumen de datos
consistentes de millones de pixeles tridimensionales llamados voxeles. Sin embargo, es
donde las similitudes terminan; los voxeles de TC son anisotrópicos, la altura del vóxel
depende del grosor del haz TC (corte), que limita la exactitud de las imágenes
reconstruidas en ciertos planos (por ejemplo, plano sagital).
19
Con los datos de CBCT, los voxeles son isotrópicos, es decir son iguales en longitud,
altura y profundidad, lo que permite las medidas geométricamente exactas de los datos de
CBCT en cualquier plano. Varios estudios han confirmado la exactitud geométrica
tridimensional de CBCT. Pinsky y col. (2006) , crearon defectos óseos simulados de
diámetros y profundidades variadas en un bloque acrílico y una mandíbula humana.
Estos autores encontraron que las medidas exactas lineales y volumétricas de los defectos
simulados podrían ser adquiridas usando el software CBCT para medir automáticamente
el volumen del defecto (4).
II.4.5 LIMITACIONES DE CBCT
En la actualidad las imágenes producidas con tecnología CBCT no tienen la resolución de
las radiografías convencionales. La resolución espacial de la placa convencional de
acción directa y los sensores digitales está en el orden de 15-20 mm-1
pares lineales.
Las imágenes de CBCT solo tienen una resolución espacial de 2 mm-1
pares lineales.
Sin embargo, como la tecnología CBCT esta mejorando a un ritmo muy rápido, así
también se puede mejorar la resolución de las exploraciones reconstruidas.
Un problema significativo, que puede afectar la calidad de imagen y la exactitud
diagnóstica de las imágenes CBCT es la dispersión y el endurecimiento del haz, causado
por la alta densidad de las estructuras vecinas, tal como el esmalte, postes de metal y
restauraciones. Si esta dispersión y endurecimiento del haz se asocia íntimamente con el
diente que se evalúa, las imágenes CBCT resultantes puede ser de valor diagnóstico
mínimo. Finalmente, los períodos de exploración son largos de 15-20 s y requieren que el
paciente permanezca absolutamente quieto (4).
20
Fig. 15: Dispersión y el endurecimiento del haz alrededor de las
restauraciones metálicas (segunda incisivo derecho), puede resultar
en una reducción en la calidad de imagen reconstruida por CBCT
(sólo en exploraciones axial y sagital ).Estas imágenes de otro caso,
reconstruidas coronal y sagital parecen mostrar radiolúcidez en
segundo incisivo superior derecho, que puede confundirse con
caries (flechas amarillas) esta es en realidad la dispersión causada
por las restauraciones directas de plástico que recubre el esmalte y
el diente.
Fuente: S. Patel. New dimensions in endodontic imaging: Part 2.
Cone beam computed tomography. Int Endod J 2009; 42, 463–75.
II.4.6 DIFERENCIAS ENTRE CT TRADICIONAL Y TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA CONE BEAM
CT Tradicional
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
CONE BEAM
DIMENSIÓN DEL
APARATO
Grande
Permite examen de
todo el cuerpo.
Más compacto.
Permite apenas el examen
de la región de la cabeza y
cuello.
ADQUISICIÓN DE
IMAGEN Varias vueltas del
haz de rayos X en
torno al paciente.
Cortes axiales.
Una vuelta del haz de
rayos X en torno al
paciente
Imágenes base semejantes
21
a la telerradiografía
TIEMPO DE
SCANNER
1 seg. multiplicado
por la cantidad de
cortes axiales
necesarios.
Exposición a
radiación
interrumpida.
10 - 70 seg. de examen.
3 – 6 seg. de exposición a
la radiación.
DOSIS DE
RADIACIÓN Alto
Menor, aproximadamente
15 veces menos en
relación a TC helicoidal.
COSTOFINANCIERO
DEL EXAMEN Alto Reducido
RECURSO DE
EXAMEN Reconstrucciones
multiplanares y en
3D
Reconstrucciones
multiplanares y en 3D,
además de reconstrucción
de radiografías
convencionales
bidimensionales.
CALIDAD DE
IMAGEN Buena nitidez
Optimo contraste.
Validación de
estimación
cuantitativa y
cualitativa.
Baja nitidez
Bajo contraste entre tejido
duro y blando.
Buena exactitud.
PRODUCCIÓN DE
ARTEFACTOS Mucho artefacto en
presencia de
materiales no
metálicos
Poco en presencia de
metales
Fuente: Gamba D, Raymundo R, Vasconcellos M, Vasconcellos D, Niza S. Tomografía
computadorizada de feixe cônico (Cone beam): entendendo este novo método de
diagnóstico por imagem com promisora aplicabilidade na Ortodontia. Rev Dent Ortodon
Ortop Fac 2007; 12: 139-156
22
II. 5.- TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CONE BEAM EN LA PRÁCTICA
DENTAL
La radiología es importante en la evaluación de l diagnóstico en el paciente dental, y para
la selección de un adecuado procedimiento radiográfico, para los pacientes con sospecha
de tener alguna enfermedad dental y maxilofacial. La Tomografía Computarizada Cone
Beam se puede aplicar en distintas áreas de odontología como Análisis de cefalométria,
estudio de la ATM, estudio patológico, planeamiento de implantes.(5)(14).
II.5.1.- IMPLANTOLOGÍA:
Los implantes dentales, permiten la restauración óptima funcional y estética, los
implantes han estado disponibles durante muchos años, pero no siempre han sido lo más
conveniente y accesible hasta el momento. En los últimos años, la rehabilitación con
implantes dentales se ha enfrentado a una alta demanda en los escenarios de prótesis y
estética, dando cada vez más resultados ideales, que requieren la planificación quirúrgica
para la colocación precisa. Verstreken et al (1998), reconoció que un sistema de
planificación para la cirugía oral para implantes está basado en un verdadero enfoque de
3D interactivo que va permitir al clínico la colocación y el ajuste de los implantes en las
estructuras de la mandíbula que es visible en la tomografía computarizada (TC).
El análisis 3D nos va permitir ver la relación con estructuras adyacentes como es el
conducto dentario inferior, permite evaluar la calidad del hueso que va recibir el implante,
permite planificar la posición del implante.
23
Fig.16: E valuación de estructuras adyacente, conducto dentario inferior
Fuente: Van der Zel J. Implant Planning and Placement Using Optical
Scanning and Cone Beam CT Technology. J Prosth 2008; 18: 476– 81.
Fig. 17: Planificación de posición del .implante y nervio dentario inferior
(amarrillo)
Fuente: Van der Zel J. Implant Planning and Placement Using Optical
Scanning and Cone Beam CT Technology. J Prosth 2008; 18: 476– 81.
II.5.2.- ORTODONCIA
El ortodoncista tiene ahora la calidad del diagnóstico de periapicales, panorámicas
radiografías oclusal, y de la ATM a su disposición, junto con las opiniones que no pueden
ser producidos por las máquinas de radiografía regular como axiales, y cefalométrias
separadas para los lados derecho e izquierdo (7).
24
Fig. 18: Imagen equivalente a una panorámica y cefalométrica
Fuente: C. H. Kau and S. Richmond. Three-dimensional cone beam
computerized tomography in orthodontics. J Orth 2005. 32; 4: 282-93.
Fig. 19: Imagen equivalente a una serie de radiografías bitewing
Fuente: C. H. Kau and S. Richmond. Three-dimensional cone beam
computerized tomography in orthodontics. J Orth 2005. 32; 4: 282-93.
25
II.5.3.- CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL
La CBCT es una nueva técnica de imagen, con el uso de un programa de software
especial, se puede llevar a cabo la reconstrucción primaria de las imágenes y las vistas
axiales como base para la reconstrucción secundaria. La CBCT se utiliza en nuestro
departamento para la adquisición de datos en pacientes con trauma, imágenes de los
tumores odontogénicos, las enfermedades del seno maxilar, la expansión de los quistes en
el área maxilofacial, la relación de los dientes impactados con las estructuras anatómicas
y, sobre todo en el ámbito de la intervención quirúrgica previa a la colocación de
implantes (8).
Fig.20 (A) Granuloma de células gigantes, (B) Quiste radicular y (C) expansión
dentro del seno maxilar.
Fuente: Schramm A et al. The use of cone beam CT in cranio-maxillofacial
surgery. Int Congress Series 2005; 4: 1200–1204.
26
(B)
Fig. 21: (Ay B) Relación de la pza. 38 con el nervio dentario
inferior.
Fuente: Schramm A et al. The use of cone beam CT in cranio-
maxillofacial surgery. Int Congress Series 2005; 4: 1200–1204.
II.5.4.- EVALUACIÓN DE LA ATM.
Fig. 22: ATM Fig. 23: Vista de la ATM en diferentes planos
del espacio, boca cerrada, boca abierta y
vista frontal superior y posterior
Fuente: [En línea] 2009 [Fecha de acceso 12 de febrero 2010] URL disponible en
www.diagnostico3dortodonciaatm.blogspot.com
27
II.6.- TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CONE BEAM APLICADA A LA
ENDODONCIA
Hess (1921) demostró la enorme variación y complejidad del sistema de canales
radiculares, canales radiculares accesorios y múltiples forámenes como hallazgos
comunes (9). La exanimación radiográfica es esencial en el diagnóstico y plan de
tratamiento en endodoncia. La interpretación de una imagen puede ser confundida por la
anatomía de ambos dientes y las estructuras que lo rodean. Teniendo la habilidad para
evaluar un área de interés en 3dimensiones podría beneficiar tanto a principiantes como a
clínicos experimentados (10).
La información adquirida en la película convencional, digital y en las radiografías
periapicales se ve limitada por la anatomía tridimensional de la zona ya que esta
comprimida en una imagen bidimensional. A veces información esencial de la anatomía
tridimensional del diente o dientes y estructuras adyacentes es opacada, incluso con la
mejor técnica paralela, la distorsión y superposición de estructuras dentales en vistas
periapicales es inevitable.
CBCT permite la evidencia de enfermedad periapical por los cambios radiolúcidos en el
ápice radicular para así ser detectado tempranamente a comparación de la radiografía
convencional. CBCT también puede ser usada para la planificación de cirugía
endodóntica periradicular (11) así también se puede aplicar para evaluación de la
anatomía del canal radicular, evaluación de defecto de reabsorción, descartar sospechas
de perforaciones (12).
II.6.1.- LIMITACIONES DE LA RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA EL
DIAGNÓSTICO ENDODÓNTICO
Las imágenes convencionales, capturadas por rayos x en película o por sensores
digitales proporcionan información limitada por varias razones.
II.6.1.1.- COMPRENSIÓN DE LA ANATOMÍA TRIDIMENSIONAL
Las imágenes convencionales comprimen la anatomía tridimensional en una imagen
bidimensional limitando en gran medida el diagnóstico. Las características importantes de
28
los dientes y los tejidos que lo rodean son visualizados solo en el plano mesio – distal,
similares características se presentan en el plano buco lingual (la tercera dimensión)
pueden no ser apreciadas plenamente. La relación espacial de los dientes para las
estructuras anatómicas que lo rodean y la asociación de lesiones periradiculares no
siempre puede ser verdaderamente evaluado con la radiografía convencional. Además, la
localización, naturaleza y forma de las estructuras es objeto de la investigación (por
ejemplo, reabsorciones radiculares) puede ser difícil de evaluar (Fig.24) La información
de diagnóstico en el que falta la “tercera dimensión” ,es de particular relevancia en la
planificación de cirugías, donde la angulación de la raíz hacia la cortical, el grosor de la
cortical y la relación entre la raíz y las estructuras anatómicas adyacentes como el nervio
dentario inferior , agujero mentoniano o seno maxilar debe ser entendida.(13)
Fig. 24: Rx. periapical convencional de un defecto de reabsorción
cervical externa asociado con la primera premolar inferior izquierda.
Esta lesión de reabsorción habrá perforado el canal de la raíz? La
profundidad de esta lesión no puede determinarse a partir de
radiografías periapicales convencionales
Fuente:S. Patel. New dimensions in endodontic imaging: Part 2.Cone
beam computed tomography. Int Endod J 2009; 42, 463–75.
29
II.6.1.2.- DISTORSIÓN GEOMÉTRICA
Debido a la complejidad del complejo maxilofacial, las imágenes radiográficas no hacen
siempre una adecuada replica de la anatomía para poder ser evaluada. Idealmente las
radiografías pueden ser tomadas con la técnica paralela que con la técnica de la bisectriz,
ya que produce imágenes geométricamente más exactas (13).
Para la reproducción más precisa de la anatomía, la imagen deber paralela al eje
longitudinal del diente y el haz de rayos X debe ser perpendicular al receptor de la imagen
y al diente que está siendo evaluado.
Esto es usualmente posible en la región molar mandibular donde el piso de boca acomoda
confortablemente el receptor de imagen, pero puede haber compromisos en paciente con
boca pequeña, nauseas o pobre tolerancia al receptor de imagen (placa radiográfica).
En el maxilar el paladar profundo también puede impedir la posición ideal de la placa
radiográfica, incluso cuando se usa un dispositivo para el haz. . Esta falta de eje de
orientación da como resultado la distorsión geométrica (proyección pobre de la
geometría) de la imagen radiográfica (13).
II.6.2.- APLICACIÓN DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CONE BEAM EN EL
DIAGNÓSTICO ENDODÓNTICO.
II.6.2.1.- ANATOMÍA DE CONDUCTOS RADICULARES
El conocimiento de la anatomía del diente y del conducto radicular es importante para la
práctica dental y para la identificación de rasgos importantes de antropología.
II.6.2.1.1.- IDENTIFICACIÓN DE CANALES RADICULARES
El principal objetivo del tratamiento de conductos es la preparación mecánica y limpieza
química de todo el espacio de la pulpa, seguida de una completa obturación con un
material de obturación inerte. Es importante que la aberrante anatomía sea identificada
antes y durante el tratamiento de conductos.
30
Vertucci y Williams (1974), reportaron la presencia de un canal mesial en una molar
inferior, existe varios reportes de casos aberrantes en la morfología del canal en la raíz
mesial de dicha pieza
Pomeranz et al. (1981) encontró que 12 molares tenía el canal medio mesial (MM) en su
raíz mesial y clasifico estos en tres categorías morfológicas: fin, confluyente e
independiente, según la clasificación el canal independiente es el canal original como un
orificio separado y terminado como un foramen separado (15).
La evaluación radiográfica usando radiografías intraorales convencionales es importante
para la evaluación de la morfología del canal radicular, sin embargo este tiene
limitaciones para dicha evaluación
Se han hecho varios intentos para el uso de imágenes de CBCT para el diagnostico de las
variaciones en a morfología del cana radicular y se utilizo con éxito en la endodoncia para
la comprensión de la anatomía del canal radicular, evaluación de la preparación y
obturación del canal radicular, detección de lesiones óseas (15).
Usualmente la segunda molar presenta 3 raíces: 1 palatino, 1 mesiobucal y 1 distobucal
cada uno con un solo canal. Este muestra variaciones en el número de canales y en su
configuración y la variación común es la presencia del segundo canal mesiobucal (16).
A continuación presentamos el reporte de un caso donde se identificara el conducto
medio mesial de la raíz mesial de una primera molar inferior.
Mujer de 43 años de edad, con una historia médica no contributorio, acude a la clínica
con un dolor espontaneo en la región molar derecha. Al examen clínico se muestra una
restauración extensiva de oro en la primera molar inferior derecho (Fig. 25 A).
El paciente siente ligero dolor cuando se le aplica agua fría en el diente solo, la
radiografía muestra una patología no especifica en el diente y en el tejido periapical, pero
se ve patología periapical en la segunda premolar adyacente (Fig. 25 B) (15).
31
Fig.25: (A) Restauración extensiva de oro en la primera molar inferior
derecha y (B) primera molar sin patología periapical y segunda premolar
con patología periapical.
Fuente: La S, Jung D, Kim E, San Min K. Identification of Independent
Middle Mesial Canal in Mandibular First Molar Using Cone-Beam
Computed Tomography Imaging. J Endod 2010; - :1–4.
Existe un moderado problema periodontal en la primera molar, se establecen
diagnósticos de pulpitis irreversible sin patología periapical en la primera molar inferior
derecha y necrosis pulpar con patología periapical en la segunda premolar inferior
derecha. Se infiltra anestesia, se aísla, se retira la restauración y tejido carioso y se realiza
apertura cameral, se muestra 4 orificios correspondientes a los conductos ML, MB, DB,
DL (Fig. 26 C). Se establece la longitud de trabajo, se confirma con una radiografía
periapical., se realiza la preparación biomecánica, con abundante irrigación con
hipoclorito de sodio, se inserta conos de gutapercha para confirmar la longitud de trabajo.
La angulación de la radiografía muestra la presencia de un canal adicional, porque en la
raíz mesial muestra otro ápice radicular (Fig. 26 D) (15).
32
(C) (D)
Fig. 26: (C) Los conductos ML, MB, DB, DL. y (D) Rx. muestra un ápice
radicular adicional en la raíz mesial.
Fuente: La S, Jung D, Kim E, San Min K. Identification of Independent
Middle Mesial Canal in Mandibular First Molar Using Cone-Beam
Computed Tomography Imaging. J Endod 2010; - :1–4
Se decide, usar la CBCT y se toma múltiples vistas de la mandíbula, la primera molar fue
ubicada y se obtuvo su morfología en cortes transversales, axiales y sagitales de 1.0 mm
de espesor. La imagen transversal revelo que la raíz mesial tenía 3 canales, el canal que
originalmente lo consideramos como ML actualmente es el canal MM (medio mesial).
Fig. 27: Corte transversal se observa 3 canales en la raíz mesial.
Fuente: La S, Jung D, Kim E, San Min K. Identification of Independent
Middle Mesial Canal in Mandibular First Molar Using Cone-Beam
Computed Tomography Imaging. J Endod 2010; - :1–4.
33
De acuerdo a la clasificación de Pomeranz, el canal MM fue clasificado como
independiente ya que tenía un orificio separado y un foramen apical. Los 3 canales
fueron limpiados y obturados, la segunda premolar también recibió tratamiento de
conducto.
Fig. 28: (A) Radiografía periapical, conductos correctamente obturados,
(B) Corte transversal y (C) corte longitudinal, muestra los tres distintos e
independientes canales.
Fuente: La S, Jung D, Kim E, San Min K. Identification of Independent
Middle Mesial Canal in Mandibular First Molar Using Cone-Beam
Computed Tomography Imaging. J Endod 2010; - :1– 4.
Seguidamente presentamos otro reporte de caso donde se identificara las 5 raíces y 5
canales radiculares con CBCT
Paciente femenino de 35 años de edad, presentaba severo dolor espontáneo en el área del
maxilar derecho. La historia médica fue no contributorio. La exanimación clínica reveló
una obturación con amalgama con caries recidivante en la 1ra y 2da molar superior
derecho. Las pruebas de vitalidad a los dientes afectados mostraron respuesta anormal
(ligero dolor al calor y al frío y respuesta tardía de la pulpa a la prueba de electricidad. La
evaluación de una radiografía preoperatoria muestra una evidente caries dental que se
acerca a la pulpa en la primera y segunda molar. La segunda molar muestra una inusual
34
anatomía de conductos radiculares, con raíces superpuestas una sobre otra (Fig. 25 A).
Se estableció el diagnóstico de pulpitis aguda para la 1ra y 1da molar y se planeo el
tratamiento endodóntico. Luego de colocar anestesia, y hacer un adecuado acceso
cameral, la exanimación de la cámara palpar con explorador endodóntico reveló 4
orificios de canales radiculares, 1 canal mesiobucal (MB), 2 canales palatinos
(mesiopalatino y distopalatino) y un canal distobucal (DB), además se evaluó el piso
pulpar con un microscopio quirúrgico y revelo un orificio mesiobucal adicional (MB2) a
1mm del orificio MB1. Después de la exploración de los 5 canales con una lima #10, se
hizo la ampliación de la corona del conducto radicular.
Fig. 29: (A) Rx. preoperatorio donde se evidencia las r raíces y (B) se
evidencia los orificios de conductos radiculares los 5.
Fuente: Kottoor J, Hemamalathi S, Sudha R, Velmurugan N, MDS.
Maxillary second molar with 5 roots and 5 canals evaluated using cone
beam computerized tomography: a case report. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2010; 109: 162-165.
Para confirmar esta rara y compleja anatomía radicular, nos ayudamos de exploraciones
con CBCT, el diente incluido fue enfocado y se obtuvo la morfología en cortes axial,
transversal y sagital de 0.5mm de grosor. Las imágenes revelaron que la 2da molar
superior derecho tenía dos raíces palatinas y 2 raíces mesiobucal separadas y una raíz
distobucal cada uno con canales separados (Fig 30) (16).
35
Fig. 30: Imágenes de CBCT, A,B,C muestran secciones axial del arco
superior y D,E,F acercamiento de sección axial de imagen de CBCT
donde muestra la según molar con 5 raíces y 5 canales.
Fuente: Kottoor J, Hemamalathi S, Sudha R, Velmurugan N, MDS.
Maxillary second molar with 5 roots and 5 canals evaluated using cone
beam computerized tomography: a case report. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2010; 109: 162-165.
Se establece la longitud de trabajo confirmadas por una radiografía periapical, se limpian
los canales radiculares con la técnica crown down con irrigación profusa con suero,
hipoclorito de sodio al 5% y EDTA al 17%. Se coloca hidróxido de calcio como
medicación intracanal y después de 1 semana el diente esta asintomático.
Los canales radiculares son obturados con la técnica de condensación lateral (Fig.27), se
restaura el diente con resina y el manejo en odóntico fue completado. El paciente se
encuentra asintomático.
36
Fig. 31: (C) Longitud de trabajo radiográfica en angulación
excéntrica; (D) después de la obturación de la 1ra y 2 da molar.
Fuente: Kottoor J, Hemamalathi S, Sudha R, Velmurugan N, MDS.
Maxillary second molar with 5 roots and 5 canals evaluated using
cone beam computerized tomography: a case report. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 109: 162-165.
II.6.2.2. DETERMINACIÓN DE LA CURVATURA DE LA RAÍZ.
El tratamiento endodóntico convencional se basa en la formación, desinfección y llenado
del sistema de conductos radiculares. La extracción de tejido pulpar infectado mejora la
instrumentación de conducto radicular, la desinfección es beneficiada ya que aporta una
acción más eficaz de irrigantes y medicamentos y así se crea el espacio para el material de
relleno. Schilder (1974) señalo que el conducto radicular debe presentar una forma cónica
coronal a apical, preservar el foramen apical y no alterar la curvatura de canal original. Se
han desarrollado varias técnicas de instrumentación para que la preparación del conducto
radicular sea más fácil y más eficaz, especialmente después del desarrollo de
instrumentos de níquel-titanio. Sin embargo, el transporte del foramen apical, la creación
de escalones, perforaciones y fracturas de instrumentos pueden ocurrir junto con pérdida
de la longitud trabajo. El conocimiento de la anatomía interna compleja del diente y una
cuidadosa planificación del tratamiento endodóntico son obligatorios para reducir las
tasas de fracaso. La forma del conducto radicular puede suponer un reto para el
endodoncista, especialmente en los dientes con raíces de dilaceradas, que requieren
precaución para elegir el instrumento y la técnica de instrumentación (17).
37
A continuación se describe un método para determinar el radio de la curvatura de la
raíz usando CBCT con un software específico.
Para determinar el radio de curvatura radicular se uso dos líneas semi rectas (6 mm)
superpuestas al canal radicular, la línea primaria (gris claro) es el que representa la
continuidad de la región más apical y la línea secundaria (gris oscuro) es el que representa
los tercios medio y cervical. Independientemente de la longitud de la línea secundaria,
sólo los 6 mm más cercanos a la línea principal se utilizan para medir. Se determina el
punto medio de cada línea semi recta. Luego se dibujan dos líneas perpendiculares a las
líneas semi rectas hasta que se encuentren en un punto central, que se denomina
circuncentro. La distancia entre el circuncentro y el centro de cada línea semi recta es el
radio de la circunferencia, que determina la magnitud de la curva (Fig. 28). Las líneas
semi rectas puede ser más cortos, si es necesario. En las imágenes de alta resolución,
tales como exploraciones con CBCT, la medición del radio de curvatura radicular puede
ser obtenida por el circuncentro. Basado en 3 puntos matemáticos determinados mediante
un software llamado Planimp, el radio de curvatura radicular se puede calcular en ambas
direcciones apical y coronal Este método ayudado de imágenes de CBCT (Fig. 28) puede
beneficiar en la planificación del tratamiento de endodoncia y la preparación de
conductos radiculares curvos. El radio de la curvatura radicular puede ser calculado en
ambas direcciones coronal y apical. Los valores del radio de la curvatura radicular
considerando las dos semi líneas rectas (6 mm) se clasifican como sigue: radio pequeño (r
≤ 4 mm): severa curvatura; radio intermediario (r> 4 y R ≤ 8 mm): curvatura moderada, y
radio grande (r> 8 mm): curvatura suave.
38
Fig. 32: La curvatura radicular está basada en puntos matemáticos que
pueden ser determinados en ambas direcciones apical y coronal. El
radio de curvatura considerando los líneas semi rectas 6mm son
clasificados como radio pequeño (r ≤ 4 mm): severa curvatura; radio
intermediario (r> 4 y R ≤ 8 mm): curvatura moderada, y radio grande
(r> 8 mm): curvatura suave
Fuente : Estrela C, Bueno M, Damião M, Sousa M, Pécora J. Method
for Determination of Root Curvature Radius Using Cone-Beam
Computed Tomography Images. Braz Dent J 2008; 19: 114-18.
Este emtodo para determinar el radio de curvatura radicular es facil, reproducible y
eficiente, particularmente cuando se usa imágenes de CBCT. El conocimiento del radio
de curvatura radicular permite una mejor evaluacion para planificar la instrumentacion
del canal radicular y minimizar las dificultades anatomicas y las limitaciones de los
instrumentos (17)
39
Fig. 33: Evaluación de la apariencia de la morfología del canal radicular,
que permite una mejor determinación de la curvatura radicular usando
imágenes de CBCT que imágenes periapicales.
Fuente: Estrela C, Bueno M, Damião M, Sousa M, Pécora J. Method for
Determination of Root Curvature Radius Using Cone-Beam Computed
Tomography Images. Braz Dent J 2008; 19: 114-18..
II.6.3.- COMPLICACIONES POST ENDODONCIA
II.6.3.1.- FRACTURAS RADICULARES
El diagnóstico de algunas fracturas radiculares en radiografías convencionales puede ser
complicado, también debido a la falta de signos y síntomas clínicos específicos (18).
El diagnóstico clínico también es complicado, la presencia de una bolsa profunda, fístula
son algunos de los síntomas, algunos de estos síntomas no son convincentes para
justificar la extracción de un dientes, ya que este es el tratamiento de elección porque el
diagnóstico de dientes con fractura radicular es malo (19).
40
En un estudio, con 5 años de seguimiento en dientes con tratamiento endodóntico no
quirúrgico, la fractura radicular fue el evento adverso en un 32.1% y el tratamiento
elegido fue la exodoncia (20). Una limitación de las radiografías intraorales es cuando el
haz de rayos X no está paralelo al plano de la fractura. La superposición de otras
estructuras limita más la sensibilidad de la radiografía para la detección de fracturas
longitudinales (18), la visualización de una línea de fractura radiolúcida en las
radiografías es la única característica explicita para la detección de fracturas radiculares
(20). Una fractura radicular puede pasarse por alto si el haz de rayos X no pasa a lo largo
de la línea de fractura, por lo tanto es recomendable tomar 2 ó 3 radiografías con distintas
angulaciones. La interpretación radiográfica de la fractura es problemático, en particular
cuando el desplazamiento de los fragmentos aun no se ha producido a causa de un edema
o por tejido de granulación (21).
La naturaleza bidimensional de las radiografías convencionales con la superposición de
otras estructuras limita su capacidad de revelar fracturas longitudinales. Se demostrado
que la alta resolución de imágenes que proporciona una vista tridimensional de la raíz
puede mejorar la detección. El uso de la tecnología en tomografía computarizada Cone
Beam en imágenes dentomaxilofacial proporciona una serie de ventajas potenciales en
comparación con la tomografía computarizada (TC) ya que los rayos X dan al área de
interés , reduciendo la dosis de exposición y la presencia de artefactos (18).
Detección de fracturas radiculares verticales en dientes tratados endodónticamente con
imágenes de CBCT.
Se requirió 80 dientes (40 premolares y 40 molares) estos fueron inspeccionados usando
un Estereomicroscópio para verificar la ausencia de VRF, la apertura cameral se realizo
en cada diente y el canal radicular fue preparado. Los dientes fueron divididos en 4
grupos: 2 experimentales (A y B) y 2 grupos control (B y C). Cada grupo consistió en 10
premolares y 10 molares (n=20), quienes fueron descoronados para eliminar fracturas del
esmalte. Se realizan fracturas en cada diente, y se someten al microscopio para confirmar
la VFR. Se registró la orientación (bucolingual o mesiodistal) de la línea de fractura. Se
inserta un cono de gutapercha que ajuste bien en el canal de los grupos A y C. Un
investigador ajeno a la observación, codifico los dientes y los colocó en el sector
41
posterior de una base prefabricada de mandíbulas humanas secas bilaterales, las
mandíbulas fueron pegas con 3 capas de cera dental en bucal y lingual para simular los
tejidos blandos. Los ejemplares fueron escaneados con I-CAT CBCT con un el campo de
visión de 10 x 16 cm. Las PR fueron tomadas en una unidad de rayos X Siemens con la
técnica paralela. Las imágenes fueron importadas a un software para su análisis y
visualización, las reconstrucciones tomográficas se realizaron en planos axial, sagital y
coronal. Los observadores evaluaron la presencia o ausencia de una VFR (20)
Fig. 34: Reconstrucción con I-CAT (A) Reconstrucción tridimensional de
superficie de la mandíbula. Línea de fractura es visible en 2 cortes (B) Axial,
(C) coronal y (D) sagital
Fuente: Hassan B. et al. Comparison of Five Cone Beam Computed
Tomography Systems for the Detection of Vertical Root Fractures. J Endod
2010; 36:126–29.
42
Los resultados de sensibilidad y especificidad se muestran en la Tabla 2.
La sensibilidad global detectada por las exploraciones con CBCT fue más alta en
comparación con PR. La sensibilidad global de las exploraciones con CBCT fue
ligeramente menor que PR, pero no significantemente diferente. Las exploraciones con
CBCT fueron significativamente más precisas que PR en la detección de VFRs. La
precisión de CBCT fue 0.86 y en PR fue 0.66. La presencia de material de obturación
radicular (RCF) no influencio significativamente es la sensibilidad de las exploración
con CBCT, pero RCF redujo la especificidad. De todas las raíces fracturadas, el 67.5% de
líneas de fractura fue en dirección bucolingual y 32.5% en dirección mesiodistal (Fig.35).
Tabla 2: Porcentaje global de sensibilidad y especificidad de exploraciones con CBCT y
PR por observador y canal obturado.
Fuente: Hassan B. et al. Comparison of Five Cone Beam Computed Tomography Systems
for the Detection of Vertical Root Fractures. J Endod 2010; 36:126–29.
Scanner Endodoncista
Estudiantes
dentales
Ambos
grupos
Canal
obturado
No
obturado
Buco
lingual
Mesio
distal
CBCT
Sensibilidad 77.5 81.3 79.4 78.8 80.0 87.0 63.5
Especificidad 91.3 93.8 92.5 87.5 97.5 - -
PR
Sensibilidad 37.5 36.7 37.1 26.6 47.5 51.4 7.7
Especificidad 95.0 95.0 95.0 93.8 96.2 - -
43
Fig. 35: A y B: Imagen de dientes con evidente línea de fractura.
Fuente: Hassan B. et al. Comparison of Five Cone Beam Computed
Tomography Systems for the Detection of Vertical Root Fractures. J
Endod 2010; 36:126–29.
Detección de Fracturas Horizontales
(A) (B)
Fig.36: Línea de fractura horizontal radiolúcida detectada en el incisivo
superior y (B) Imagen obtenida por Accuitomo CBCT, muestra línea
radiolúcida de fractura detectada en corte coronal (Izquierda) y corte
coronal (derecha).
Fuente: Kamburoglu1 K,Cebeci1 A, Grondahl G. Effectiveness of limited
cone-beam computed tomography in the detection of horizontal root
Fracture. Dental Traumatology 2009; 25: 256 – 61.
44
A continuación presentamos la comparación de cinco sistemas de CBCT en la detección
de fracturas verticales.
Se uso el método descrito por Hassan et al (200) se extrajeron 40 molares y 40
premolares, fueron inspeccionadas por un Estereomicroscópio para verificar la ausencia
de VRF. Se prepararon endodónticamente los canales y fueron divididos en dos grupos
experimentales (Fr-F y Fr-NF) y dos grupos control (control F y control NF). Cada grupo
consistió en 10 premolares y 10 molares (n=20), los dientes fueron descoronados para
eliminar vías del esmalte), las fracturas fueron realizadas siguiendo el método de Hassan
y estas fueron verificadas en un Estereomicroscópio. La orientación (bucolingual o
mesiodistal) fue recordado.
Los tomógrafos utilizados fueron NewTon 3G(QR.SLR.Verona, Italy) , Next Genration I-
CAT , Galileos 3D, Scanora 3D y 3D Accuitomo –xyz (J. Morita, Kyoto, Japan) (19).
El análisis de datos se llevo a cabo con dos experimentados endodoncistas, quienes
evaluaron cada una de las imágenes independientemente. La calibración incluyo
entrenamiento en detectas VRF en CBCT. Cada observador evaluó la presencia de VRF
en una escala dicotómica (fracturado /no fracturado). El equipo Next Generation I- CAT
fue el sistema que mostro mas precisión que el Scanora 3D. Posiblemente las variaciones
incluye en el tipo de detecto y sus características, el campo de visión y el tamaño del
voxel (que influencia en el contraste y resolución).
II.6.3.2.- PERFORACIÓN RADICULAR
La perforación radicular es la creación de una comunicación entre el canal radicular y los
tejidos periradiculares. Si bien esto puede ocurrir debido a la reabsorción radicular,
generalmente el resultado de daños iatrogénicos realizados durante la preparación de
cavidades en la apertura cameral, durante la preparación biomecánica del canal radicular
y durante la preparación post tratamiento para la colocación de poste preformados o
colados. La comunicación creada es un potencial para una lesión inflamatoria con la
destrucción de los tejidos periodontales adyacentes. El pronóstico del diente con
perforación depende principalmente de la prevención o control de la infección bacteriana
en el sitio de la perforación.
45
El uso de un material de reparación biocompatible para proveer el mejor sellado para
controlar la penetración de la bacteria y así limitar la inflación periodontal. La perforación
lateral causada accidentalmente y durante la preparación para postes, comúnmente se
muestra un defecto óseo lateral en la radiografía. El tratamiento del defecto óseo depende
de la eliminación de las bacterias del conducto radicular y del sitio de la perforación. La
perforación puede repararse con tratamiento quirúrgico, no quirúrgico y de amabas
maneras, el manejo no quirúrgico, tiene un buen potencial para el control microbiano. Se
requiere remover el material infectado del canal obturado, que se desarrollo por el
debridamiento quimiomecánico y preparación del conducto radicular.
La evaluación preoperativa, de la presencia de perforación radicular es importante para
definir el pronóstico y plan de tratamiento (22). La detección radiográfica de la superficie
labial o lingual es dificultoso, porque la imagen de la perforación esta superpuesto en la
raíz. Si se toma radiografía pre operativas en distintos ángulos horizontales puede
facilitar la identificación en la superficie labio – lingual.
A continuación se presenta un caso donde se demuestra el uso de CBCT como una
efectiva herramienta de diagnostico para la evaluación de perforaciones radiculares.
Paciente femenino de 51 años de edad fue referida para evaluación y tratamiento de la
pza. 21. La historia dental de la paciente refiere que la pza. 21 tuvo tratamiento
endodóntico hace aproximadamente 15 años. Una extensa prótesis fija fue construida, que
abarca desde la pza. 15 hasta la pza. 27, con todas las unidades fusionadas a una
estructura metálica.
46
Fig. 37: Radiografía panorámica que evidencia prótesis fija extensa desde
pza. 15 hasta pza. 27
Fuente: Young G. Contemporary management of lateral root perforation
diagnosed with the aid of dental computed tomography. Aust Endod J 2007;
33: 112–18.
Después de este tratamiento la paciente se mantuvo asintomática hasta mediados del
2005, hasta que noto una fistula a nivel de la pza. 21. La paciente no refiere síntomas
clínicos, la dentición fue restaurada pesadamente y la higiene oral del paciente fue
deficiente en las prótesis fija superiores. La paciente llevaba una prótesis parcial
removible inferior y esta tenía un overbite profundo. La fistula vestibular estaba
adyacente a la pza. 21, se introdujo un cono de gutapercha y este se iba hacia la
superficie lateral de la raíz de este diente.
47
(A) (B)
Fig. 38 (A) Fístula vestibular adyacente a la pieza 21y (B) muestra el cono
de gutapercha que sigue a la fistula y este se va hacia la superficie lateral
del diente.
Fuente: Young G. Contemporary management of lateral root perforation
diagnosed with the aid of dental computed tomography. Aust Endod J
2007; 33: 112–18.
La pza. 21 no es sensible a la percusión, la mucosa labial circundante a la pza. 21 fue
sensible a la palpación, la profundidad al sondaje estuvo dentro de lo normal, la
radiografía muestra que la pza. 21 contiene un poste y una obturación radicular compacta
se extiende cerca del ápice radiográfico. (Fig. 38 A y B)
Hubo pérdida de lámina dura con lesión radiolúcida asociada a la superficie distal de la
raíz, correspondiente al nivel apical del poste. Una radiografía con desviación horizontal
del tubo demostró que el poste no sigue el eje longitudinal de la raíz, sino que fue mal
dirigido hacia vestibular. También se tomó nota de las lesiones radiolúcidas periapicales
asociadas con las piezas 12 y 42 (Fig. 39).
48
Fig. 39: Radiografía con desviación horizontal (mesial) del tubo
muestra que el poste de la pza. 21 esta mal dirigido hacia vestibular.
Fuente: Young G. Contemporary management of lateral root
perforation diagnosed with the aid of dental computed tomography.
Aust Endod J 2007; 33: 112–18.
Un diagnóstico de absceso periapical supurativo fue establecido para la pza 21 , entre las
posibles etiologías se encuentran la perforación lateral, fractura radicular o filtración de
irritantes antimicrobianos a través de un conducto lateral. Para determinar con mayor
precisión la relación entre poste y estructura de la raíz, se decide el uso de imágenes de
CBCT . Esta imagen confirmó que la pieza 21 tenía una perforación en la superficie
vestibular posterior a nivel medio radicular con un defecto óseo asociado.
49
Fig. 40: Corte coronal muestra imagen de la pza. 21 obtenida con 3D
Accuitomo. El poste perforo la superficie radicular vestibular. Asociada
con expansión de lesión periradicular con discontinuidad evidente de la
cortical vestibular.
Fuente: Young G. Contemporary management of lateral root perforation
diagnosed with the aid of dental computed tomography. Aust Endod J
2007; 33: 112–18.
Se prosiguió con obturaciones temporales con Cavit al cabo de un tiempo, se estableció la
longitud de trabajo, se limpio el canal y se hizo preparación biomecánica con una copiosa
irrigación con solución de hipoclorito de sodio al 1%. El paciente vuelve 2 semanas
después para completar el retratamiento endodóntico, estando libre de sintomatología. La
fistula desapareció, el canal se obturo con compactación lateral. Se coloco un poste y se
continúo con la rehabilitación protésica (22).
II.6.4.- CIRUGÍA APICAL
El uso de tomografía computarizada permite evaluar la verdadera extensión de las
lesiones y la relación espacial con estructuras anatómicas importantes. Los defectos
óseos artificiales en el piso del seno van desde 1 a 2 mm de diámetro y esto no es
detectado por la radiografía convencional, en comparación con la CT que puede detectar
un 62.5% de los defectos óseos.
Se ha demostrado que la detección en vivo de las lesiones periapicales con TC es más
eficaz. Asimismo, debido a la superposición de las raíces, sólo 1 de 14 defectos de
50
furcación en molares superiores fueron observados en la radiografía periapical, mientras
que la TC es capaz de identificar todos los defectos de furcación. Con respecto a la
cirugía apical se encontró que la TC ayuda a determinar la relación de las lesiones con el
conducto dentario inferior antes de la cirugía apical. Humonean et al (2006), examinaron
39 conductos obturados del maxilar inferior y concluyeron que la CT da más información
importante para la decisión de re tratamientos, especialmente en los casos para cirugía
apical (23).
Por otra parte, la propagación de la infección procedente de los dientes superiores
también fue claramente registrado por la TC como erosión de la cortical alveolar,
alteración en los tejidos blandos, y engrosamiento de la membrana sinusal.
Recientemente, la CTCB resultó útil en la detección de lesiones periapicales, otras
ventajas fueron descritos por Lofthag-Hansen et al quien descubrió lesiones adicionales
usando CTCB y reporto que en el 70% de los casos proporcionó información clínica
relevante que no fue encontrada en la radiografía periapical. La relación de lesiones
periapicales en las raíces de los dientes posterosuperior al seno maxilar, aún no se ha
evaluado utilizando esta modalidad. El conocimiento de esa relación puede ser útil en la
planificación del tratamiento, en la prevención de la comunicación bucosinusal y en la
prevención de complicaciones como la comunicación bucosinusal durante la cirugía
apical. El uso de la TC en esta situación ha sido limitado principalmente al estudiar el
volumen del hueso entre el ápice radicular normal y el seno maxilar (23).
Otro de los principales problemas en la repetición del tratamiento de conductos es la
remoción del material de obturación, este retiro puede ser dificultoso pero es esencial para
el éxito del tratamiento. El retiro de instrumentos fracturados es tedioso y puede reducir la
probabilidad de éxito del retratamiento, la posición del instrumento fracturado influencia
en el pronóstico, el pronóstico es malo cuando este se encuentra cerca del ápice, el
diagnostico no es suficiente con el uso de una radiografía periapical convencional y es
necesario recurrir a otros examen radiológico como es la CBCT (24).
51
A continuación se presenta el reporte de un caso sobre el uso de CBCT en cirugía
endodóntica.
Hombre de 38 años de edad, acude para la evaluación y tratamiento de su primera molar
superior derecha, se queja de dolor a nivel de esa pieza especialmente cual el diente esta
en función. Su historia médica es no contributorio, su historia clínica dental revela que
hace 5 años le hicieron un tratamiento de conducto y una corona, dicha pieza presenta
leve dolor a la percusión y palpación. La profundidad al sondaje estaba dentro de lo
normal (Fig. 41).
Fig. 41: Fotografía preoperativa de pza. 16.
Fuente: Low K, Dula K, Burguin W, Arx T. Comparison of Periapical
Radiography and Limited Cone-Beam Tomography in Posterior
Maxillary Teeth Referred for Apical Surgery. J Endod 2008; 34: 557 - 62.
Una radiografía mostró la presencia de un instrumento fracturado, que parecía salir a
presión al seno maxilar (Fig. 42 A), los resultados fueron confirmados con una
radiografía panorámica (Fig. 42 B).
52
(A)
(B)
Fig. 42: (A) Rx. periapical preoperatoria, muestra instrumento fracturado
y (B) instrumento fracturado con extensión al seno maxilar
Fuente: Low K, Dula K, Burguin W, Arx T. Comparison of Periapical
Radiography and Limited Cone-Beam Tomography in Posterior
Maxillary Teeth Referred for Apical Surgery. J Endod 2008; 34: 557 - 62.
Sin embargo, la detección con la radiografía dental convencional es difícil o inexacta,
especialmente cuanto el instrumento fracturado se encuentra hacia la cara vestibular o
lingual de la raíz compuesta. Se usa la CBCT, se reconstruye la imagen en
aproximadamente 2 minutos y la distancia entre las imágenes fue de 30mm (240 voxeles)
a altura y 40 mm ( 320 voxeles) de diámetro. Cortes paralelas al arco dental (corte
sagital), perpendicular al arco dental (corte coronal) y horizontal (corte axial) fueron
producidos con un ancho de 1mm y un intervalo de 1mm. Las imágenes tomadas con
CBCT ayudo en la evaluación exacta de la posición del instrumento fracturado y la
relación espacial con el seno maxilar. El corte sagital y axial reveló que el instrumento
fracturado se encuentra entre las raíces vestibulares (Fig. 43 A y B).
53
(A) (B)
( C )
Fig. 43: Ubicación del instrumento fracurado (A) corte sagital y (B) corte
axial y (C) corte coronal: Ubicación y medida del instrumento
fracturado.
Fuente: Low K, Dula K, Burguin W, Arx T. Comparison of Periapical
Radiography and Limited Cone-Beam Tomography in Posterior
Maxillary Teeth Referred for Apical Surgery. J Endod 2008;34: 557 - 62.
En un corte coronal se mostró material de obturacion en el conducto palatino, la medicion
del objeto puede realizarce facilmente desde .cualquier lado utiliazando una escala que
aparece en la parte izquierda de la imagen. Un corte coronal del arco dental muestra los
13,3 mm de longitud del instrumento fracturado que sobresale al seno maxilar. Después
de remover la corona de metal, se inspeccionó el piso de la cámara pulpar y se vio 3
orificios de canales radiculares y una perforación iatrogénica (24).
54
Fig. 44: Orificios de canales radiculares y
perforación iatrogénica.
Fuente: Low K, Dula K, Burguin W, Arx T. Comparison of Periapical
Radiography and Limited Cone-Beam Tomography in Posterior Maxillary
Teeth Referred for Apical Surgery. J Endod 2008;34: 557 - 62.
El instrumento fracturado fue localizado dentro de la perforación, inicialmente se intento
retirar el instrumento por la perforación, pero falló. El paciente fue programado para la
extirpación quirúrgica del instrumento fracturado. Se decide la hemisección para dicha
pieza ya que se estima que será difícil para llegar y localizar. Se realiza el procedimiento
quirúrgico, retirando las dos raíces vestibulares con el instrumento fracturado.
(A) (B)
Fig. 45: (A) Hermisección de pieza dental y (B) raíces vestibulares con
instrumento fracturado.
Fuente: Low K, Dula K, Burguin W, Arx T. Comparison of Periapical
Radiography and Limited Cone-Beam Tomography in Posterior Maxillary
Teeth Referred for Apical Surgery. J Endod 2008;34: 557 - 62.
55
El paciente regresa después de una semana sin signos ni síntoma alguno, se obtura la raíz
palatina, se le hacen controles periódicos postoperatorios, se coloca una corona de
porcelana y tres años después se evalúa con una radiografía y se encuentra todo
saludable.
(A) (B)
Fig. 46: Rx. después de 6 meses Rx. Después de 3 años
postoperatorio postoperatorio
Fuente: Low K, Dula K, Burguin W, Arx T. Comparison of Periapical
Radiography and Limited Cone-Beam Tomography in Posterior Maxillary
Teeth Referred for Apical Surgery. J Endod 2008;34: 557 – 62.
II.6.5.- REABSORCIÓN RADICULAR.
La reabsorción radicular es una condición fisiológica o patológica asociada con la perdida
de estructura dental causada por las células clásticas. Usualmente la reabsorción radicular
es una condición patológica causada por el tratamiento de ortodoncia, lesiones dentales
traumáticas, periodontitis apical, blanqueamiento intracoronal, quiste dentigero,
neoplasias o factores idiopáticos. La capa superficial interna o externa de células de
protección podrían ser dañadas o sustituidas y la reabsorción radicular podría afectar
cualquier parte de la raíz.
Varios aspectos de la reabsorción radicular inflamatoria, como prevalencia, factores
etiológicos, la clasificación basada en la en la superficie dental, progresión, extensión y
los mecanismos patológicos se han discutido ampliamente. Sin embargo la reabsorción
radicular inflamatoria es una lesión asintomática que es difícil de diagnosticar y tratar. El
56
criterio para el diagnóstico de esta reabsorción es el análisis microscópico y se puede
clasificar en activa, retenida y reparada según los hallazgos microscópicos.
La prevalencia de cada etapa afecta al pronóstico y tratamiento
Frecuentemente se usan radiografías convencionales para diagnosticar y dar tratamiento,
sin embargo el acortamiento apical, ampliación del conducto radicular y las
radiolusencias externas de la raíz no son detectables en las radiografías en sus etapas
iníciales, cuando son pequeños o por la limitación bidimensional de este método( 25)
II.6.5.1 MÉTODO PARA EVALUAR REABSORCIÓN RADICULAR
INFLAMATORIA USANDO CBCT.
El método para evaluar IRR usando CBCT es el mismo que fue descrito in un estudio
previo, el índice periapical para exploraciones con CBCT. El criterio de estudio fue
establecido para el analisis del sitio de IRR: Tercio radicular : apical, medio y cervical,
superficie radicular : mesial , distal,bucal, palatal o lingual y el ápice radicular y la
extensión de IRR.
Tabla 3 : Lugar y extensión de IRR de acuerdo a la puntuación para CBCT
Tercios/superficies Mesial (1) Distal (2) Bucal (3) Palatino (4) Ápice radicular (4) Puntuación, extensión de IRR
Apical (1) 1 2 3 4 5 0, estructura intacta; 1 >0.5 - 1mm
2,>1-3mm; 3,>3-4mm; 4, >4mm
Medio (2) 1 2 3 4 5 0, estructura intacta; 1 >0.5 - 1mm
2,>1-3mm; 3,>3-4mm; 4, >4mm
Medio (3) 1 2 3 4 5 0, estructura intacta; 1 >0.5 - 1mm
2,>1-3mm; 3,>3-4mm; 4, >4mm
Fuente : Estrela C. et al. Method to evaluate inflammatory root resorption by using cone
beam computed tomography. J Endod 2009; 35: 1491-7.
57
IRR fue expuesto y medido con el software Planimp y las 3 dimensiones de CBCT : axial,
transversal y tangente.
Fig 47 : Vistas Axial (A), tranversal (B) y tangente (C) de una molar
inferior El tamaño de la extensión de la lesion fue y usando el metodo IRR
– CBCT.
Fuente: Estrela C. et al. Method to evaluate inflammatory root resorption
by using cone beam computed tomography. J Endod 2009; 35: 1491-7.
58
La extensión mas grande de RR fue medida y un sistema de puntuacion de 5 puntos (0 -4)
fue usado para el analísis (Tab. 3 y Fig 47 ).
Fig. 48 : Representación esquemática de un método para
diagnosticar reabsorción radicular inflamatoria con CBCT en
diferentes cortes.
Fuente: Estrela C. et al. Method to evaluate inflammatory root
resorption by using cone beam computed tomography. J Endod
2009; 35: 1491-7.
59
Se usaron 48 radiografias periapicales y exploraciones de CBCT de 40 pacientes
obtenidos entre agosto 2008 y abril 2009 fueron seleccionados de la base de datos del
Centro radiologico de Imágenes orofaciales. Todos los pacientes uvieron ms de 1 dientes
con historia de injuria dental traumatica o tratamiento de ortodoncia. Los dientes fueron
molares inferiores (n=6), molares superiores (m=2), premolares inferiores (n=2), caninos
inferiores (n=2), canino superiores (n=4), incisivos inferiores (n=6) e incisivos superiores
(n=24).Los metodos de imagen y evaluacion, las radiografias fueron tomandas en una
unidad de rayos X Spectro 70X usando un tubo focal de 0.8mm x 0.8 mm y peliculas
Kodak Insight y la tecnica radiografica paralela. Todas las peliculas fueron procesadas en
un procesador automático y desarrollados usando un método estandarizado. Las imágenes
de CBCT fueron obtenidad con un sistema de imagen I- CAT cone beam de 0.20 x 0.20 x
0.20 mm de voxel, 14bits. Las imágenes fueron observadas usando el software Xoran en
la PC de la mesa de trabajo. Tres examinadores calibrados ciegos evaluaron todas las
imágenes digitales usando el criterio descrito en la (Tabla 3) .
Los resultados de la Tabla 4, muestran la prevalencia de IRR de acuerdo al metodo de
diagnóstico por imagen y comparados entre tercios radiculares , superfie radicular y
extension. IRR fue detectado en 68.8% (83 superficies radiculares) de las radiografias y
100% (154 superficies radiculares) en exploraciones con CBCT. La extension de IRR fue
1 -4 mm en 95.8% en exploraciones de CBCT y 52.1% en imágenes convencionales.
60
Tabla 4 : Prevalencia de IRR dectectado usando radiografias periapicales e imágenes
CBCT basado en el criterio de medidadas establecido para reabsorciones radiculares
(tercio radicular, número de superficies y extensión de IRR desde > 0.5 - 1 mm a > 4mm
Tercios/Superficies/ Radiografía CBCT P. Value
extensión Periapical Tercio radicular
No IRR 15(31.3 %) 0 (0.0%) Apical 25 (52.1%) 34 (70.8%) .005
Medio 6 (12.5%) 12(25.0%) Cervical 2 (4.2%) 2 (4.2%) Superficie
Apical (n=240 ) 59(24.58%) 103 (42.91%)
(superficies M,D,B,P,RA)
Medio (N=192) 19 (9.89) 45 (23.45%) < .001
superficies M,D,B,P) Cervical (n=192) 5(2.60%) 6 (3.12%)
(superficies M,D,B,P) Extensión 0 Estructura Intacta 15(31.3%) 0 (0.0%)
1- > 0.5 - 1 mm 8 (16.7%) 2 (4.2%) 2- > 1 - 3 mm 8 (16.7%) 18(37.5%) < .001
3- > 3 - 4mm 10 (20.8%) 18 (37.5%) 4- > 4mm 7 (14.6%) 10 20.8%)
Fuente: Estrela C. et al. Method to evaluate inflammatory root resorption by using
cone beam computed tomography. J Endod 2009; 35: 1491-7.
61
Casos clínicos:
(1)
(2)
62
(3)
Fig. 49: (1) Caso clínico de incisivo central superior: diagnóstico de
reabsorción radicular inflamatoria con radiografía periapical (A) y
con CBCT (B,C,D) en distintos cortes, (2) Caso clínico de incisivo
lateral superior: diagnóstico de reabsorción radicular inflamatoria
con Rx. periapical (A) y con CBCT (B,C,D) en distintos cortes y
(3) Caso clínico de incisivo central superior: Diagnóstico de
reabsorción radicular inflamatoria con radiografía periapical (A) y
con CBCT (B,C,D) en distintos cortes..
Fuente: Estrela C. et al. Method to evaluate inflammatory root
resorption by using cone beam computed tomography. J Endod
2009; 35: 1491-7.
63
Evaluación de un caso clínico con CBCT para observar reabsorción radicular externa
Paciente masculino de 39 años de edad acude a la clínica, para la evaluación y tratamiento
en su primera molar inferior izquierdo, y se queja principalmente de una pequeña
molestia, se observa una fistula entre la molar y la segunda premolar, siente dolor a la
percusión en ambos dientes, no hay hinchazón pero hay dolor a la palpación en la región
periradicular de la cara bucal del premolar, profundidad al sondaje en esta pieza es de
4mm. Se inserta un cono de gutapercha dentro de la fistula, el cono era capaz de ser
movido en ambas direcciones mesial y distal, después de la inserción de un cono en la
molar que iba a tener un tratamiento de conducto, se tomaron radiografías intraorales de
costumbre y una radiografía panorámica. Tanto la radiografía convencional (Fig. 45)
mostró que la punta no había llegado al ápice pero sólo hasta la parte media de la raíz de
la molar.
Fig. 50: Rx. panorámica mostrando piezas afectadas.
Fuente : Nakata K, Naitob M, Izumi M, Ariji E, Nakamura
H.Evaluation of correspondance of dental computed tomography
imaging to anatomic observation of external rootreabsortion. J Endod
2009; 35:1594 – 97.
La radiografía convencional mostro la presencia de una lesión periradicular con leve
reabsorción ósea solo en la premolar la cual tenia al final material de obturación, la lesión
tiene extensión a lo largo de la cara distal del premolar y la presencia de un área
64
radiolúcida alrededor de la parte media del conducto radicular que reveló una fuerte
sospecha de una fractura radicular.
Fig. 51: Radiografía periapical muestra la expansión de la lesión a lo
largo de la cara distal de la raíz del premolar y el área radiolúcida
alrededor de la parte media de la raíz del premolar (flechas) , se
sospecha de fractura radicular (círculo).
Fuente: Nakata K, Naitob M, Izumi M, Ariji E, Nakamura
H.Evaluation of correspondance of dental computed tomography
imaging to anatomic observation of external root reabsortion. J Endod
2009; 35:1594 – 97.
No se observo ninguna lesión en la molar. El paciente tuvo tratamiento de conducto en
la molar hace aproximadamente 4 años y una hemisección que se completó con otro
dentista hace 1 año y 3 meses atrás, el paciente no estaba en condiciones de informar con
detalles acerca de su historial de tratamiento para verificar si se había hecho apicetomía
en el premolar. Era muy difícil evaluar la posibilidad de salvar el premolar y determinar
la causa de los síntomas clínicos por medios convencionales, el paciente recibió una
explicación detallada sobre la necesidad de ser examinado con una tomografía CBCT.
Se obtuvieron imagen con la CBCT, estas revelan una condición de reabsorción radicular
externa en la segunda premolar inferior izquierda.
65
Fig. 52 Comparación entre imágenes 3D de alta resolución
obtenidas con 3D Accuitomo , revelan la aparente presencia y
condición de reabsorción radicular externa en segunda premolar
inferior izquierda. Cuatro áreas de reabsorciones radiculares
externas son claramente observadas en la superficies radiculares
bucal, mesial y distal en las secciones axial, coronal y sagital.
Fuente: Nakata K, Naitob M, Izumi M, Ariji E, Nakamura
H.Evaluation of correspondance of dental computed tomography
imaging to anatomic observation of external rootreabsortion.
J Endod 2009; 35:1594 – 97.
Cuatro áreas de reabsorción radicular externa fueron claramente observados en las
superficies bucal, mesial y distal de la raíz en los cortes axiales, coronales y sagitales
respectivamente. Se obtuvo un consentimiento por parte del paciente y el diente fue
extraído, se comparo cada superficie del diente con las imágenes obtenidas por la CBCT.
Los resultados mostrados en el corte axial y coronal obtenido con la CBCT, capturaron
exactamente la condición en la superficie bucal de la raíz (flechas amarillas). Los tres
66
áreas radiolúcidas en el corte sagital evaluó la en correspondencia de los área de real
reabsorción radicular visto ambas superficies proximales. (Flechas rojo, azul y verde)
Superficie distal Superficie mesial Superficie bucal Superficie lingual
Fig 53 : Reabsorciones óseas simuladas
Fuente: Nakata K, Naitob M, Izumi M, Ariji E, Nakamura H.Evaluation of
correspondance of dental computed tomography imaging to anatomic observation
of external rootreabsortion. J. Endod 2009; 35:1594 – 97.
La reconstrucción de la imagen de la raíz distal del primer molar mostro la presencia de 2
raíces, sin lesiones en los canales bucal o lingual de esta raíz. Se realizo el tratamiento de
conducto radicular y el pronóstico era muy bueno.
Fig. 54: Reconstrucción de la imagen de las 2 raíces distales del primer
molar a partir de los datos originales (A) y post-tratamiento que muestra la
67
radiografía de la obturación del conducto radicular (B). Cada imagen de la
sección muestra claramente la presencia de 2 raíces y la ausencia de lesión
en cualquiera de los canales bucal o lingual de la raíz (A).El método de
condensación lateral se llevó a cabo (B), y el pronóstico era muy bueno.
Fuente: Nakata K, Naitob M, Izumi M, Ariji E, Nakamura H.Evaluation of
correspondance of dental computed tomography imaging to anatomic
observation of external rootreabsortion. J Endod 2009; 35:1594 – 97.
Influencia del tamaño del Vóxel en el diagnóstico de reabsorciones radiculares externas
con CBCT
Otra de las ventajas de CBCT es que el tamaño del vóxel da una correlación positiva con
la calidad de imagen y la dosis de radiación. En un estudio realizado por Salatino et al
(2008), evaluó la capacidad de diagnóstico de CBCT para detectar reabsorciones externas
radiculares en la superficie radicular bucal , las variables experimentales de este estudio
fueron tamaño de cavidad, localización en el tercio radicular, planos de visualización
(frontal, sagital y axial ) y la resolución adoptada por el vóxel(26).
Se usaron 60 incisivos inferiores del banco de dientes del Departamento de endodoncia
de la escuela de Odontología, estos fueron enumerados aleatoriamente del 1 al 60, los
dientes no fueron seccionados, sus porciones radiculares fueron divididas en tercios:
cervical, medio y apical. Se obtuvo un total de 180 tercios, para cada tercio radicular hubo
4 posibilidades de simulación pequeña, mediana , gran cavidad y ninguna cavidad. Por lo
tanto hay 12 posibles combinaciones, 15 dientes fueron seleccionados al azar. Para
simular la reabsorción los dientes fueron colocados en una base de yeso, las cavidades
(pequeña, mediana, gran cavidad ) de 0.6, 1.2, 1,8 mm de diámetro y 0.3, 0.6, 0.9mm de
profundidad fueron perforados de acuerdo con un protocolo descrito en la literatura. Las
cavidades fueron perforados en las caras vestibulares con alta velocidad y fresas redondas
de 0.6, 1.2,1.8 mm de diámetro y la asistencia de un motor adaptado a un dispositivo que
garantiza la precisión del diámetro y la profundidad de la cavidad, las simulaciones en los
tercios cervical, medio y apical se hicieron al azar. Un diente se malogra al momento de
68
ser retirado del yeso, quedando solo 59 dientes de la muestra inicial, se dividen en dos
grupos: dos grupos de 20 dientes cada uno y un grupo de 19 dientes, se fijan con cera de
espeso de 1cm y se colocan en el escritorio del tomógrafo I – CAT para la obtención de
imágenes. Se obtuvo secciones axial, frontal y sagital de acuerdo con los tres protocolos
en función a la resolución del vóxel deseado: 0.4mm vóxel (8cm de campo de visión
FOV, 20 seg. para la adquisición), 0.3mm de vóxel (8 cm FOV, 20 seg. para la
adquisición) y 0.2mm de vóxel (8cm FOV, 40seg. para la adquisición), las imágenes
fueron analizadas usando el software i – CAT (21).
Las imágenes fueron analizadas por un radiólogo previamente entrenado, el
entrenamiento consistió en identificar la existencia de reabsorción radicular en 10
tomografías que no pertenecen al estudio. Después de 15 días, la misma observación se
repite, los resultados obtenidos en los dos periodos fueron evaluados utilizando kappa,
para comprobar la reproductibilidad inter observador. Los valores obtenidos para kappa
fueron superiores a 0.73. Las 3 resoluciones (0.4, 0.3,0.2) fueron analizados de forma
independiente para la asociación con los diferentes planos (axial, frontal y sagital), el
tamaño de la reabsorción (pequeño, mediano y grande) y la ubicación en el tercio
radicular (cervical, medio, apical), con la prueba de chi cuadrado se estableció la
significancia. Los resultados, se muestran los cortes tomográficos para cada resolución de
vóxel.
69
Fig. 55: Secciones de la raíz muestran presencia de reabsorción radicular
simulada en el tercio apical, visualizados en as tres diferentes resoluciones
adoptada de vóxel. Con 0.2mm vóxel: plano axial (1a), plano frontal (1b) y
plano sagital (1c), con 0.3mm de vóxel: plano axial (2a), plano frontal (2b)
y plano sagital (2c) y con 0.4 mm de vóxel plano axial (3a), plano frontal
(3b) y plano sagital (3c).
Fuente : Salatino G. et al. Influence of Voxel size in the diagnostic ability
of cone beam tomography to evaluate simulated external root resorption. J
Endod 2009 ;35 . 233 – 35
70
El número de reabsorciones identificadas en las 131 reabsorciones simuladas, para el
plano de corte usado en el tercio radicular y el tamaño de cavidad para cada voxel
estudiado respectivamente.
La tabla 5 muestra el resultado de la prueba de chi-cuadrado, los cuales no muestran
asociación entre el tamaño de vóxel (0.2, 0.3, 0.4mm) usado en la imagen y el plano
tomográficos (axial, frontal y sagital), tamaño de cavidad (pequeño, mediano, grande) o
con la localización de la reabsorción en el tercio radicular.
Tabla 5: Identificación de reabsorciones radiculares identificadas desde un total de 131
cavidades considerando el plano tomográficos, tamaño de cavidad y localización en el
tercio radicular. Significancia respectiva de la prueba de chi-cuadrado para cada
asociación.
Asociación Plano tomográfico Tamaño de cavidad Tercio Radicular
Voxel Axial Frontal Sagital Pequeño Mediano Grande Apical Medio Cervical
0.4 121 128 130 122 131 127 123 130 127
0.3 126 128 131 124 129 132 128 129 128
0.2 127 129 130 126 130 131 130 130 127
Prueba Chi-
cuadrado
p=0.998571
p = 0.99826
p=0.997397
Fuente: Salatino G. et al. Influence of Voxel size in the diagnostic ability of cone
beam tomography to evaluate simulated external root resorption. J Endod 2009;
35 . 233 – 35
La capacidad de diagnóstico de CBCT para detectar reabsorciones radiculares externas
simuladas fue probada. Los resultados obtenidos indican que los valores de sensibilidad y
especificidad de CBCT fueron similares y no dependen de la resolución de vóxel
adoptada. Sin embargo la razón de probabilidad fue de 6.4 para 4.0mm vóxel, 16 para
0.3mmvoxel y 12 para 0.2 mm vóxel (Tabla 6).
71
Tabla 6 Resultados de las pruebas ejecutadas para el diagnóstico de
acuerdo a la resolución de vóxel
Resolución de Vóxel 0.4 0.3 0.2
Prueba Sensibilidad 96 97 97
Especificidad 85 94 92
Valor predictivo positivo 95 98 97
Valor predictivo negativo 88 92 92.5
Razón de probabilidad positiva 6.4 16 12
Fuente: Salatino G. et al. Influence of Voxel size in the diagnostic ability
of cone beam tomography to evaluate simulated external root resorption.
J Endod 2009; 35. 233 – 35
II.6.6.- PERIODONTITIS APICAL
La radiografía periapical es un recurso esencial en el diagnóstico endodóntico, ya que
ofrece evidencia importante de la progresión, regresión y persistencia de periodontitis
apical (AP). Se sabe que las radiolucidez periapical no pueden ser vistas
radiográficamente, aunque este exista clínicamente. Las radiografías son la
representación bidimensional de estructuras tridimensionales y ciertas características
clínicas y biológicas podrían no estar reflejadas en la radiografía. Los criterios clínicos y
radiográficos son frecuentemente usados para evaluar el estado del tratamiento de
conducto y su correlación con AP, pero variaciones morfológicas, densidad del hueso
circundante, angulación de los rayos X y contraste radiográfico puede influenciar en la
interpretación radiográfica (28).
Algunos investigadores demostraron que un quiste puede distinguirse desde un
granuloma periapical con CBCT porque nos muestra una marcada diferencia en densidad
entre el contenido de la cavidad del quiste y el tejido granulomatoso, favoreciendo así un
diagnostico no invasivo. En este momento, el consenso científico concluyo que la AP está
correctamente detectada por el análisis histológico. Estudios previos, se han referido a un
índice periapical (PAI) como un sistema de puntuación para la evaluación radiográfica de
72
AP. El PAI representa una escala ordinal de 5 puntuaciones que van desde ausencia de
enfermedad hasta periodontitis severa con características exacerbadas y están basadas en
referencias radiográficas y confirmadas por diagnóstico histológico. Dada las limitaciones
de la radiología convencional para la detección de AP y la disponibilidad de nuevas
modalidades de imágenes tridimensionales, parece ser una necesidad el desarrollo de un
nuevo índice periapical (28).
II.6.6.1 UN NUEVO ÍNDICE PERIAPICAL BASADA EL CBCT
Se propone en un estudio un índice periapical para Tomografía Computarizada Cone
Beam (CBCTPAI), que fue desarrollado en base a los criterios establecidos de
mediciones correspondientes a radiolusencias periapicales interpretados en CBCT. El
tamaño de la imagen radiolúcida sugiere una lesión periapical que fue delimitada y
medida usando las herramientas de trabajo del software Planimp en las imágenes de tres
dimensiones: bucopalatino, mesiodistal y diagonal. El CBCTPAI fue determinado por la
extensión más grande de la lesión.
Figura 56: Caso clínico de molar inferior que muestra corte axial(A), corte sagital
(B) y corte coronal (C). El CBCTPAI fue determinado por extensión más grande
la lesión.
Fuente: Estrela C, Reis B, Correa B, Ribamar J, Djalma J. A new periapical index
based on cone beam computed tomography. J Endod 2008 Nov; 34(11):1325-31.
73
Se uso un sistema de puntuación de 6 puntos (0 – 5) , además, teniendo en cuenta que
CBCT proporciona imágenes en 3dimensiones, añadiendo a la profundidad como un
nuevo plano de análisis en relación a la radiografía que tiene 2 dimensiones, dos variables
fueron incluidas en el sistema de puntuación como expansión de la cortical del hueso (E)
y destrucción de la cortical del hueso (D ).
Tabla 7: Puntuación de índice periapical con CBCT
Puntuación
Alteraciones cuantitativas en estructuras minerales del
diente
0 Estructuras óseas periapicales intactas
1 Diámetro de radiolucencia periapical > 0.5 - 1mm
2 Diámetro de radiolucencia periapical > 1 - 2 mm
3 Diámetro de radiolucencia periapical > 2 - 4 mm
4 Diámetro de radiolucencia periapical > 4 - 8 mm
5 Diámetro de radiolucencia periapical > 8 mm
Score (n) Expansión de la cortical ósea periapical
+ E
Score (n) Destrucción de la cortical ósea periapical
+ D
Fuente: Estrela C, Reis B, Correa B, Ribamar J, Djalma J. A new periapical index
based on cone am computed tomography. J Endod 2008 Nov; 34(11):1325-31
74
Representación esquemática de molares, premolares, caninos e incisivos superiores e
inferiores.
(A)
75
(B)
76
( C)
77
(D)
Fig. 57: Representación esquemática CBCTPAI de molares (A),
premolares (B), caninos (C) e incisivos (D).
Fuente: Estrela C, Reis B, Correa B, Ribamar J, Djalma J. A new
periapical index based on cone beam computed tomography. J Endod
2008 Nov; 34(11):1325-31
78
Se usaron 1145 imágenes (radiografías periapicales y exploraciones con CBCT ), tomadas
originalmente de 596 pacientes (241 hombres, 355 mujeres, entre 54 a 17años) entre
mayo de 2004 y agosto de 2006 seleccionados del Instituto dental y radiológico de
Brasilia. Todos los pacientes tenían por lo menos un diente con endodoncia, algunos
dientes en cuestión la radiografía mostro AP. Los dientes involucrados fueron molares
inferiores (n=126), molares superiores (n= 203), premolares inferiores (n=183),
premolares maxilares(n=226), caninos inferiores (n=11), caninos superiores (n=99),
incisivos inferiores(n=13) e incisivos superiores (n=153).
Las radiografías periapicales fueron tomadas con el equipo de rayos X Max S-1 con punto
focal del tubo de 0.8mm x 0.8mm y películas Kodak Insight de acuerdo a la técnica
paralela. Todas las películas fueron procesadas en un procesador y desarrollo automático
usando métodos estandarizados. Las imágenes de CBCT fueron obtenidas con 3D
Accuitomo XYZ slice, el tamaño del vóxel de la vista panorámica fue de 0.125 x 0.125 x
0.125mm, 12 o 8 bits. Las imágenes fueron analizadas usando un software específico.
Tres observadores preparados, evaluaron todas las imágenes digitales utilizando los
criterios CBCTPAI descritos en la tabla 6. El nivel de concordancia interobservador fue
evaluado por las estadísticas de Kappa y el 10% de la muestra. Los datos fueron
analizados estadísticamente mediante el test X2 para determinar diferencias significativas
entre los métodos de imagen para la detección de AP. Nivel de significación se fijó en el
1%.
Los resultados fueron:
La prevalencia de AP identificado por la radiografía periapical y por CBCT usando
criterios de CBCTPAI fue de 39.5% y 60.9% respectivamente.
79
Tabla 8: Prevalencia de AP en dientes tratados endodónticamente determinados con
radiografía periapical y CBCT, usando CBCTPAI.
Radiografía
Periapical
CBCT
P Value *
Presencia de AP 401 (39.5%) 618 (60.9%) < .001
Ausencia de AP 613 (60.5%) 396 (39.1%)
Fuente: Estrela C, Reis B, Correa B, Ribamar J, Djalma J. A new
periapical index based on cone beam computed tomography. J Endod
2008 Nov; 34(11):1325-31
Se presenta los resultados de las pruebas de diagnóstico por imágenes mediante el uso de
valores de kappa CBCTPAI de acuerdo interobservador, teniendo en cuenta las
puntuaciones CBCTPAI que estuvo entre 0.86-0.96 para radiografías periapicales y
exploraciones con CBCT.
80
Tabla 9 : Resultados de las pruebas de diagnóstico por imagen con CBCTPAI, en base a
criterios establecidos de mediciones correspondientes a radiolucidez periapical (> 0.5-1
mm a > 8 mm), con 2 variables adicionales, expansión del hueso cortical (E) y
destrucción de la cortical del hueso (D).
CBCT
n 0 1 2 E D 3 E D 4 E D 5 E D Total
Radiografía 0 386 53 83 16 1 42 21 3 45 25 4 4 3 1 613
periapical 1 10 26 44 6 - 10 3 - 4 1 2 1 - - 95
2 - 3 51 14 1 58 33 5 44 22 8 4 2 1 160
E - - - - - - - - - - - - - - -
D - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - 22 14 2 48 32 7 17 8 7 87
E - - - - - - - - - - - - - - -
D - - - - - - -
- - - - - - - -
4 - - - - - - - - 33 17 8 13 6 6 47
E - - - - - - - - - - - - - - -
D - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - 12 6 5 12
E - - - - - - - - - - - - - - -
D - - - - - - - - - - - - - - -
Total
1014
Fuente: Estrela C, Reis B, Correa B, Ribamar J, Djalma J. A new
periapical index based on cone beam computed tomography.
J Endod 2008 Nov; 34(11):1325-31
81
Se presenta un grupo de casos clínicos de dientes superiores e inferiores correspondientes
a CBCTPAI.
(1)
82
(2)
Fig. 58: Caso clínico de incisivo superior (1) y de molares (2) con
CBCTPAI, muestra las puntuaciones usadas y las 2 variables
(expansión y destrucción de la cortical ósea)
Fuente : Estrela C, Reis B, Correa B, Ribamar J, Djalma J. A new
periapical index based on cone beam computed tomography.
J Endod 2008 Nov; 34(11):1325-31
83
Precisión de la tomografía computarizada cone beam y las radiografías panorámicas y
periapicales para la detección de la periodontitis apical.
Algunos estudios han demostrado que una lesión periapical proveniente de una infección
endodóntica puede estar presente sin ser visible radiográficamente. La imagen
radiográfica corresponde a un aspecto bidimensional de una estructura tridimensional.
Lesiones artificiales producidas en cadáveres pueden ser detectadas por medio de
radiografía convencional solo por si es que está presente una perforación, destrucción
extensiva del hueso cortical o de la superficie externa, o una erosión de la cortical ósea
originada desde la superficie interna. Las lesiones confinadas dentro del hueso medular
no pueden ser detectadas, mientras que las lesiones que comprometen las corticales
lingual o bucal producen diferentes áreas de rarefacción. Para que sea visible
radiográficamente, una radiolucidez periapical debe alcanzar aproximadamente el 30% -
50% de pérdida mineral del hueso. Otras condiciones, tales como variaciones apicales
morfológicas, densidad ósea periférica, angulación del haz principal de rayos X, y
contrastes radiopacos, también influencian la interpretación radiográfica. Una lesión
inducida experimentalmente puede o no ser detectada, dependiendo de su localización.
Una lesión periapical de cierto tamaño puede ser detectado en una región cubierta por una
cortical delgada, mientras que otra lesión del mismo tamaño no será detectada en una
región detectada por una cortical más gruesa. La localización de la lesión en diferentes
tipos de hueso influencia la visualización radiográfica.
Un amplio número de estudios con diferentes métodos diagnósticos han evaluado el tipo e
incidencia de las lesiones periapicales. Se ha alcanzado un consenso científico por el
hecho de que la AP es diagnosticada de manera definitiva tras un análisis histológico.
Variadas técnicas radiográficas avanzadas para la detección de lesiones óseas han sido
utilizadas en odontología, principalmente radiografía digital, CBCT, imagen de
resonancia magnética, ultrasonido, y técnicas nucleares. El CBCT ha sido utilizado de
manera exitosa en endodoncia con diferentes finalidades, incluyendo el estudio de la
anatomía del canal radicular, macromorfología interna y externa en reconstrucciones
tridimensionales del diente, evaluación de la preparación del conducto radicular,
obturación, retratamiento , microfiltración coronal, detección de lesiones óseas, y
endodoncias experimentales.
84
Por lo tanto, considerando algunas limitaciones sobre la detección de limitaciones
convencionales para la detección de las lesiones óseas periapicales, métodos avanzados
de imagen tales con el CBCT pueden agregar beneficios a la endodoncia y ofrecer una
alta calidad diagnóstica, planeamiento del tratamiento, y el pronóstico(29)
Pacientes
Se necesito los registros de imagen de 888 pacientes consecutivos (59% de sexo
femenino; edad promedio, 50 ± 12 años) incluyendo las radiografías periapicales y
panorámica y CBCT fueron seleccionados de la base de datos proveniente del Instituto
Dental y Radiológico de Brasília. Los exámenes fueron obtenidos entre mayo de 2004 y
agosto 2006. Todos los pacientes tuvieron por lo menos 1 diente con historia de
infecciones, confirmadas por medio de examinaciones clínicas. Un total de 1508 dientes
fueron seleccionadas para el estudio, 523 molares, 597 premolares, 154 caninos y 234
incisivos, y un 94.5% de la muestra han sido tratadas endodónticamente.
Métodos y Análisis de Imagen
Las radiografías panorámicas fueron tomadas con una Unidad Panorámica de Rayos X
con una película dental Kodak . Las radiografías periapicales fueron tomadas con un
equipo de rayos X Max S-1 con un punto focal de 0.8 mm x 0.8 mm y con una película
Kodak Insight de acuerdo con la técnica paralela. Todas las películas fueron procesadas
en un procesador automático y desarrollados por el uso de métodos estandarizados.
Las imágenes con CBCT fueron obtenidas con un Tomógrafo Visual XYZ 3D Accuitomo
el tamaño del voxel es de 0.125 x 0.125 x 0.125 mm, 12 o 8 bits. Las imágenes fueron
examinadas con un software específico en una PC fija utilizando el sistema Microsoft
Windows XP profesional SP-1. Tres examinadores calibrados realizaron un análisis
visual de todas imágenes digitales, y el índice periapical (PAI) por Ørstavik et al. fue
utilizado para determinar el estado periodontal como sigue: 1, estructuras periapicales
normales; 2, pequeños cambios en la estructura ósea; 3, cambios en la estructura ósea con
alguna área de pérdida mineral; 4, periodontitis con un área radiolúcida bien definida;
5, periodontitis severa con características exacerbadas.
85
Análisis de datos
Los resultados obtenidos bajo el método de análisis radiográfico fueron reportados en
tablas de frecuencia para la presencia de AP, considerando a la CBCT como un método
de referencia. La sensibilidad, especificidad, y valores predictivos, así como la precisión
de las radiografías periapicales y panorámica fueron calculadas. Un análisis de
características operativas (ROC) fue realizado para evaluar la precisión diagnóstica de las
imágenes periapicales y panorámica en la detección de AP. El nivel de precisión inter-
examinador fue evaluada por medio de una muestra de valores kappa en un 10% de la
muestra.
Resultados
La prevalencia de AP tanto en dientes tratados y no tratados endodónticamente, fueron
identificados por las radiografías panorámicas y periapicales y un CBCT dental, se
muestra en la Tabla 1. La alta discrepancia entre los métodos de imagen para detectar una
AP indicó la posibilidad de un diagnóstico falso-negativo cuando se utiliza radiografía
convencional.
Tabla 10 : Prevalencia de la AP en dientes tratados endodónticamente y dientes sin
tratamiento, Identificados por la Panorámica, Periapical y Cone Beam. (n = 1508).
Fuente: Estrela C, Reis B, Rodrigues C, Azevedo B, Ribamar J. Accuracy of cone
beam computed tomography, panoramic and periapical radiographic for the
detection of apical periodontitis. J Endod 2008; 34:273–9
Panorámica Periapical CBCT P. Value
Dientes tratados (n=1425) Presencia de AP 251 (17.6%) 503 (35.3%) 902 (63.3%) < .001
Ausencia de AP 1174(82.4%) 922(64.7%) 523 (36.7%) Dientes no tratados (n=83)
Presencia de AP 18(21.7%) 30 (36.1%) 62 (74.7%) < .001
Ausencia de AP 65 (78.3%) 53 (63.9%) 21 (25.3%)
86
Los resultados de las pruebas de diagnóstico de imágenes (periapical y panorámica) para
la presencia de lesiones periapicales diagnosticada con la CBCT como una referencia
estándar, considerando a todos los dientes juntos y cada grupo de dientes por separado
(incisivos, caninos, premolares, y molares) (Tabla 11 ).
Tabla 11: Resultados de los test de diagnóstico por imagen (periapical y panorámica) para
el diagnóstico de la presencia de lesión periapical usando CBCT.
Fuente: Estrela C, Reis B, Rodrigues C, Azevedo B, Ribamar J. Accuracy of cone
beam computed tomography, panoramic and periapical radiographic for the
detection of apical periodontitis. J Endod 2008; 34:273–9
Los datos de esta tabla fueron utilizados para calcular la sensibilidad, especificidad, y
valor predictivo positivo (PPV), valor predictivo negativo (NPV), y precisión diagnóstico
(verdaderos positivos + verdaderos negativos) para las imágenes periapical y panorámica.
Grupo de dientes CBCT Periapical
Panorámica
Positivo Negativo Total Positivo Negativo Total
Todos los dientes Positivo 525 439 964 268 696 964
Negativo 8 536 544 1 543 544
Total 533 975 1508 269 1239 1508
Incisivo Positivo 86 74 160 26 134 160
Negativo 3 71 74 1 73 74
Total 89 145 234 27 207 234
Caninos Positivo 42 39 81 21 60 81
Negativo 0 73 73 0 73 73
Total 42 112 154 21 133 154
Premolares Positivo 181 152 333 86 247 333
Negativo 4 260 264 0 264 264
Total 185 412 597 86 511 597
Molares Positivo 216 174 390 133 255 388
Negativo 1 132 133 0 135 135
Total 217 306 523 133 390 523
87
Tabla 12 : Sensibilidad, Especificidad, PPV, NPV, y Precisión Diagnóstica (verdaderos
positivos + verdaderos negativos) para los exámenes periapical y panorámico,
considerando todos los dientes examinados y grupos de dientes.
Método Grupo de diente Sensibilidad Especificidad
PPV
NPV
Evaluación
Periapical Todos los dientes 0.55 0.98 0.98 0.55 0.70
Incisivos 0.54 0.96 0.97 0.49 0.67
Caninos 0.52 1.00 1.00 0.65 0.75
Premolares 0.54 0.99 0.98 0.63 0.74
Molares 0.55 0.99 1.00 0.43 0.67
Panorámica Todos los dientes 0.28 1.00 0.99 0.44 0.54
Incisivos 0.16 0.99 0.96 0.35 0.42
Caninos 0.26 1.00 1.00 0.55 0.61
Premolares 0.26 1.00 1.00 0.52 0.59
Molares 0.34 1.00 1.00 0.35 0.51
Fuente: Estrela C, Reis B, Rodrigues C, Azevedo B, Ribamar J. Accuracy of cone
beam computed tomography, panoramic and periapical radiographic for the
detection of apical periodontitis. J Endod 2008; 34:273–9
La sensibilidad total fue de 0.55 y 0.28 para las radiografías periapicales y panorámicas,
respectivamente, la cual indica que la AP fue correctamente identificados en 54.5% de los
casos con radiografías periapicales y en 27.8% de los casos con radiografías panorámicas.
Cambios menores en sensibilidad fueron encontrados para diferentes grupos de dientes,
incluidos en un rango de 0.96 – 1.00. Los valores predictivos mostraron una alta
probabilidad de un diagnóstico positivo, indicando que un diente verdaderamente posee
AP (en un rango PPV, 0.96 – 1.00). Los NPVs fueron significativamente menores, en un
rango de 0.35 – 0.65. esto significa una baja probabilidad de un diagnóstico negativo,
indicando una actual ausencia de lesiones periapicales, particularmente en incisivos y
molares con radiografías panorámicas (0.35 y 0.35, respectivamente). La precisión total
fue de 0.70 y 0.54 para las radiografías periapicales y panorámicas, respectivamente. La
precisión de las radiografías periapicales fue significativamente mayor que aquella
encontrada para las radiografías panorámicas (P = 0 .05), lo cual significa que las
radiografías periapicales demostraron ser más precisas que las panorámicas para una
correcta identificación o exclusión de la presencia de una lesión periapical.
88
Los resultados de las pruebas diagnósticas con la PAI. Un análisis visual de la
distribución de frecuencia en la Tabla 12, muestra que la CBCT tiende a proporcionar
mayores puntuaciones que las radiografías panorámicas y periapical, sugiriendo que la
graduación del diagnóstico de AP con imágenes convencionales está siendo infravalorado
en la gran mayoría de los casos.
Tabla 13: Resultados de las Pruebas de imagen diagnóstica con el PAI (n = 1508).
CBCT
1 2 3 4 5 Total
Periapical 1 536 248 93 96 2 975
2 8 119 81 149 3 360 3 0 1 12 92 8 113 4 0 0 1 46 11 58 5 0 0 0 0 2 2 Total 544 368 187 383 26 1508 Panorámica
1 543 338 133 219 6 1239 2 1 30 51 95 4 181 3 0 0 3 51 6 60 4 0 0 0 18 9 27 5 0 0 0 0 1 1 Total 544 368 187 383 26 1508
Fuente: Estrela C, Reis B, Rodrigues C, Azevedo B, Ribamar J. Accuracy
of cone beam computed tomography, panoramic and periapical
radiographic for the detection of apical periodontitis. J Endod 2008;
34:273–9
Las curvas ROC y el área bajo la curva (AUC) para los diferentes puntos de corte con las
radiografías panorámicas, muestran que una alta precisión es obtenida en los valores de
corte de 5 de las radiografías periapicales (AUC, 0.90) y panorámica (AUC, 0.84). El
análisis ROC, por tanto, sugiere que una AP es correctamente definida con métodos
convencionales cuando se encuentra en una etapa avanzada.
Los valores Kappa para la concordancia inter-examinador considerando los rangos de
valores de PAI se encontraron entre 0.89 – 1.00 para las radiografías panorámicas y para
las imágenes CBCT.
89
Fig. 59: (A) Curvas de ROC y AUC para ambos métodos diagnósticos en
puntos de corte con radiografías periapicales. (B) Curvas de ROC y AUC
para diferentes puntos de corte con radiografías panorámicas
Fuente: Estrela C, Reis B, Rodrigues C, Azevedo B, Ribamar J. Accuracy
of cone beam computed tomography, panoramic and periapical
radiographic for the detection of apical periodontitis. J Endod 2008;
34:273–9
.
90
Fig.60: (A) Radiografías Panorámica y (B, C) radiografías periapical muestran un
área periapical normal del incisivo superior derecho. AP puede ser observada en la
imagen Cone Beam.
Fuente: Estrela C, Reis B, Rodrigues C, Azevedo B, Ribamar J. Accuracy of cone
beam computed tomography, panoramic and periapical radiographic for the
detection of apical periodontitis. J Endod 2008; 34:273–9
91
Fig. 61: (A) Panorámica y (B y C) radiografías periapicales muestran un área periapical
normal pero AP puede ser vista en imágenes de CBCT ( D y E).
Fuente: Estrela C, Reis B, Rodrigues C, Azevedo B, Ribamar J. Accuracy of cone
beam computed tomography, panoramic and periapical radiographic for the
detection of apical periodontitis. J Endod 2008; 34:273–9
92
Influencia de la longitud de obturación del canal radicular en periodontitis apical
detectado por radiografía periapical y CBCT
Un tópico aun controversial en el tratamiento de conductos radiculares es la longitud de
trabajo para la obturación del canal radicular (RCO). La constricción apical es aun
descrita como el punto de referencia hasta donde la RCO debería extenderse. La
topografía del ápice no es estándar y muestras varias variaciones morfológicas. La
constricción apical y el foramen apical no son puntos anatómicos de referencia para la
longitud de obturación en el extremo apical y su uso para el cálculo de la longitud de
trabajo puede resultar en la injuria apical y tejidos periapicales. La longitud para la
extensión del material de obturación puede afectar el resultado del tratamiento
endodóntico, y el pronóstico será pésimo cuando hay sobre obturación. La importancia de
la determinación de la longitud de trabajo para la instrumentación y obturación del canal
radicular dirigido a varios métodos electrónicos para determinar la longitud de trabajo
como un medio para incrementar la evaluación de este procedimiento endodóntico
esencial.
La radiografiad periapical es generalmente usada para el diagnóstico, plan de tratamiento
y desarrollo del tratamiento endodóntico, sus beneficios y limitaciones son bien conocidas
(29).
Para el estudio transversal se mido la longitud de 503 RCO en 300 dientes. Imágenes
radiográficas (periapicales y CBCT) de 262 pacientes fueron seleccionados de la base de
daos del Instituto de radiología de Brasilia. Los exámenes fueron realizados entre mayo y
agosto del 2006 . Todos los pacientes tuvieron por lo menos un diente con historia de
tratamiento endodóntico con o sin AP detectada usando las radiografía. Los dientes
fueron distribuidos en 3 grupos: (Grupo 1) dientes anteriores (n=100): incisivos
superiores (n=72), incisivos inferiores (n= 4), caninos superiores (n=24), (Grupo 2)
premolares (n=100): premolares superiores (n=21) y premolares inferiores(n=79) y
(grupo 3) molares (n=100) : molares superiores (n=37) y molares inferiores (n=63).
Las radiografías periapicales fueron tomadas con una película Kodak Insight con la
técnica de paralelismo, todas las películas fueron procesadas en un procesador automático
y desarrolladas de acuerdo con métodos estandarizados.
93
Las imágenes con CBCT fueron obtenidas con el tomógrafo 3D Accuitomo XYZ, las
imágenes fueron analizadas con un software específico en una PC de la mesa de trabajo.
Todas las imágenes fueron analizados por 2 investigadores (especialistas en endodoncia
con mas de 10 años de trayectoria) , quienes fueron calibrados usando el 10% de las
muestras, donde las diferencia no fueron notadas, se alcanzo un consenso , discutiendo la
imagen por un tercer investigador. Las raíces de todos los grupos de dientes fueron
cuidadosamente medidos usando una regla metálica endodóntica. Las mediciones en las
radiografías periapicales e imágenes CBCT fueron hechas desde el ápice radiográfico a la
punta del material de obturación y clasificados como casi 2mm y 1mm corto o fuera del
ápice.
Los resultados obtenidos fueron, de un total de 503 RCOs evaluados usando radiografías
periapicales e imágenes de CBCT. Cuando la longitud de RCO estuvo a 1 - 2 mm del
ápice, esto fue observado en 88(88%), 92 (89.3%) y 285 (95%) de los casos en dientes
anteriores, premolares y molares, respectivamente usando las radiografías periapicales.
En el mismo nivel apical, AP fue detectada en 28(28%), 20(19.4%) y 154 (51.3%) en
dientes anteriores, premolares y molares, respectivamente usando radiografías
periapicales. Cuando RCO estaba sobrepasando 0 – 2mm del ápice, AP fue detectada in 5
(5%), 4 (3.9%) y 10 (3.3%) en dientes anteriores, premolares y molares, respectivamente.
El mismo procedimiento se uso con las imágenes de CBCT. En 70 (70%), 76(73.3%) y
237(79%) en dientes anteriores, premolares y molares, respectivamente, RCO se extendió
1 – 2mm lejos del ápice, En estos casos AP fue hallada en 34(34%), 21(20.3%)y 176
(58.6%) en dientes anteriores, premolares y molares, respectivamente. Cuando RCO
estaba sobrepasando 0 – 2 mm del ápice, AP fue detectada en 15(15%), 9 (8.7%) y 42
(14%) en dientes anteriores, premolares y molares, respectivamente.
Con la radiografía periapical, AP (OR,4.00;95% CI, 0.8764 – 18.2562) fue detectado 4
veces mas en molares cuando RCO se extendía hasta un punto cercano al ápice
radiográfico, pero cuando se uso CBCT, la detección de AP (OR,16 ;95% CI, 1.7883 –
143.1561) cuando RCO se extendía 1 mm fuera del ápice, fue 16 veces mayor. La AP fue
significativamente mas frecuente en molares que en otro grupo de dientes.
94
Combinando estos métodos de análisis, revelo que AP fue mas frecuente cuando se
usaron imágenes de CBCT.
Fig. 62: Obturación de canal radicular de un diente anterior (A), premolar
(B) y molar (B,C) observado con radiografía periapical e imágenes CBCT ,
caracterizando discrepancias entre longitud de trabajo y AP.( Las imágenes
radiográficas y de CBCT son del mismo diente ).
Fuente Estrela C, Reis B, Rodrigues C, Azevedo B, Ribamar J. Accuracy
of cone beam computed tomography, panoramic and periapical
radiographic for the detection of apical periodontitis. J Endod 2008;
34:273–9
95
Evaluación de radiográfica periapical y CBCT en diagnostico de periodontitis apical
usando hallazgos histopatológicos como un gold estándar.
La radiografía periapical es usada clínicamente para el diagnóstico de AP. La evaluación
de los resultados del tratamiento esta determinado cuando los síntomas y la radiolucidez
periapical está ausente después del tratamiento. La enfermedad post tratamiento es
diagnosticado cuando la radiolucidez periapical está presente aun después de 4 años del
tratamiento. Por un largo tiempo, la ausencia de la radiolucidez periapical diagnosticada
por la radiografía periapical (PR), ha sido utilizado para diagnosticar un ápice saludable.
La selección de procedimientos para el tratamiento, instrumentos y materiales a menudo
esta determinado en la evidencia de un mayor grado de éxito. Las lesiones periapicales
confinadas en el hueso esponjoso son usualmente no detectadas. Una lesión de cierto
tamaño puede ser detectada en un región cubierta por una cortical delgada, considerando
que el mismo tamaño de la lesión no puede ser detectada en una región que está cubierta
por un cortical gruesa. Se ha informado que imágenes de CBCT detectan lesiones
periapicales en algunos casos, en los cuales la radiolucidez está ausente en la radiografía
periapical. En un estudio realizado por Loftag Hansen et al (2007), diagnosticaron
lesiones periapicales en molares tratadas endodónticamente usando PR y CBCT,
cincuenta y tres lesiones fueron detectadas usando ambas técnicas, de las cuales 33
lesiones fueron detectadas por imágenes de CBCT. Un
consenso científico, mantiene que AP es identificado con precisión por hallazgos
histológicos (31).
Se realizó un experimento animal, con doce perros tal y como se describe previamente. 96
raíces de dientes de perros fueron usados para formar 4 grupos (n=24). En el grupo 1: el
tratamiento de conducto se realizó en dientes saludables, en el grupo 2: los canales
radiculares fueron infectados hasta que AP se confirme con PR, las raíces fueron tratadas
en una sola cita. En el grupo 3: las raíces fueron tratadas en 2 citas y no se tratan a los del
grupo 4. El área de radiolucidez en PR y en CBCT de las lesiones periapicales fueron
medidas 6 meses después del tratamiento. Los 4 grupos fueron comparados en orden de
observación, para ver si el resultado difiere después de los tratamientos programados. Los
resultados histológicos de 83 raíces ( 24 del grupo 1, 18 del grupo 2, 21 del grupo 3 y 20
96
del grupo 4) fueron examinados. Se perdieron 13 raíces durante procedimientos
histológicos y 24 dientes que presentaron radiográficamente un ápice saludable, sirvieron
como control (grupo 5). Los procedimientos histopatológicos y el resultado de análisis
fueron basados en una publicación descrita por Leonardo et al (2007).
Los animales fueron matados con una dosis letal intravenosa de pentobarbital de sodio.
Las mandíbulas fueron disecadas y seccionadas para obtener dientes individuales que
fueron fijados en formol al 10% por 72 horas, desmineralizada en EDTA y en embebidos
en parafina. Los especímenes fueron seccionados. Secciones longitudinales de 5um de
grosor fueron teñidos con hematoxilina y eosina bajo la luz de un microscopio por un
experto observador ajeno a los grupos de tratamiento. Para cada espécimen, la sección
que mostro la extensión de la lesión periapical fue considerada como la sección
representativa y usada para otras observaciones y medidas. El número de células
inflamatorias fue contada usando un marco de escrutinio en 3 representativos campos
microscópicos alrededor del ápice radicular en tres orientaciones incluyendo el eje
horizontal aunque el centro de la apertura apical y 45º para cada lado de este lado. El
número medio de células inflamatorias por campo de vista fue calculado por cada
espécimen.
97
Fig. 63: Tres representativos campos microscópicos alrededor del
ápice de la raíz en tres orientaciones: el eje longitudinal a través del
centro de la abertura apical y en 45 a este eje longitudinal a cada
lado. El número de células inflamatorias se contará en cada campo
microscópico, utilizando el marco de escrutinio.
Fuente: Wanderley F, Wu M, Leonardo M, Bezerra L, Wesselink P.
Accuracy of Periapical Radiography and Cone-Beam Computed
Tomography Scans in Diagnosing Apical Periodontitis Using
Histopathological Findings as a GoldStandard. J.Endod 2009; 35:1009 -
12.
Verdaderos positivos (TP), falsos positivos (FP), verdaderos negativos (TN) y falsos
negativos (FN) en RP e imágenes de CBCT se determinaron utilizando los hallazgos
histopatológico como el gold estándar. Sensibilidad y especificidad, valor predictivo
positivo (PPV), valor predictivo negativo (NPV) y la precisión del diagnóstico
(Verdaderos positivos + verdaderos negativos) en el diagnostico de AP fueron
calculados.
Los resultados obtenidos se muestran en las siguientes tablas. PR detecto AP en el 71%
de las raíces, exploraciones con CBCT AP detectaron en el 84%, y AP fue diagnosticado
histológicamente en el 93% (p = 0,001) (Tabla14).
98
Tabla 14 : Número de raíces con AP diagnosticada con PR y CBCT e histología.
Número de raíces con AP
Grupo n PR CBCT Histología
1 24 9 11 18
2 18 18 18 18
3 21 12 21 21
4 20 20 20 20
Total 83 59 (71%) 70(84%) 77(93%)
Fuente: Wanderley F, Wu M, Leonardo M, Bezerra L, Wesselink P.
Accuracy of Periapical Radiography and Cone-Beam Computed
Tomography Scans in Diagnosing Apical Periodontitis Using
Histopathological Findings as a GoldStandard. J Endod 2009; 35:1009 - 12.
En 15 (19,5%) de las 77 raíces en la cual la inflamación periapical fue diagnosticado
histológicamente, las células inflamatorias se limitan al foramen apical (fig. 2).
Fig.64: Un espécimen del grupo 3 muestra una pequeña lesión
periapical midiendo 1,2mm2 en PR y 28.8mm2 en imágenes de
CBCT. Células inflamatorias fueron restringidas en el foramen apical
alrededor se extruyo partículas de material.
Fuente Wanderley F, Wu M, Leonardo M, Bezerra L, Wesselink P.
Accuracy of Periapical Radiography and Cone-Beam Computed
Tomography Scans in Diagnosing Apical Periodontitis Using
Histopathological Findings as a GoldStandard. J Endod 2009;
35:1009 - 12.
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Los resultados de las TP, falsos positivos, FP y falsos negativos, sensibilidad,
especificidad, PPV, NPV y la precisión diagnóstica para el diagnóstico de AP se
resumen en las Tablas 14 y 15. Exploraciones con CBCT produjeron diagnósticos más
precisos (VP + VN) que la PR (p = 0,028).
Tabla 15: TP, FP, TN, FN en el diagnóstico de AP.
Diagnóstico de AP
Método Positivo Negativo TP FP TN FN
PR 59 24 59 0 6 18
CBCT 70 13 70 0 6 7
Tabla 16 sensibilidad, especificidad, PPV, NPV y precisión de diagnostico( TP + TN) por
RP y CBCT. Calculado usando hallazgos histológicos como el gold estándar)
Método Sensibilidad Especificidad PPV NPV Precisión
PR 0.77 1 1 0.25 0.78
CBCT 0.91 1 1 0.46 0.92
Fuente : Wanderley F, Wu M, Leonardo M, Bezerra L, Wesselink P. Accuracy of
Periapical Radiography and Cone-Beam Computed Tomography Scans in
Diagnosing Apical Periodontitis Using Histopathological Findings as a
GoldStandard. J.Endod 2009; 35:1009 - 12.
Se observado diferencias significativas en el número de células inflamatorias entre los
cinco grupos (p <0,0001). Grupo 4 (raíces con la AP, sin tratamiento) mostraron el mayor
número (71,8 +/- 19,7) y el grupo 5 (controles sanos), la más baja (5 +/- 2.4). El número
de células inflamatorias fueron 46,8+/- 16,4, 45,3 +/- 10,0 y 42,8 +/- 13,1 para los grupos
1 (tratamiento de conducto en los dientes sanos), 2 (raíces con la AP, una sola cita) y 3
(raíces con AP, dos citas), respectivamente. No hubo importantes diferencias entre los
grupos 1, 2 y 3 (p> 0,05).
100
IV.- CONCLUSIONES
La Tomografía Computarizada Cone Beam en comparación con la CT tradicional,
presenta ventajas como la reducción a la exposición a los rayos X, da una imagen
de óptima calidad, el costo es reducido y su habilidad para reducir la
superposición de estructuras anatómicas, es mucho mayor que las radiografías
convencionales.
El uso de CBCT en odontología es importante que reemplaza las imágenes 2D de
las radiografías por imágenes 3D, siendo estas de alta resolución para un buen
diagnóstico.
El examen radiográfico es esencial para el diagnóstico y el manejo de las
patologías endodónticas.
El uso de CBCT permite un mejor diagnóstico de la anatomía del canal radicular,
evaluación de la preparación y obturación del canal radicular, detección de
lesiones en el hueso, fracturas radiculares.
Las imágenes con CBCT permiten ver patologías, que en la radiografía
convencional no siempre se puede evidenciar.
Las posibles variaciones en la detección de fracturas radiculares por distintitas
marcas de CBCT puede radicar en: los diferentes tipos y características de los
detectores, el campo de visión seleccionado y el tamaño del vóxel usado.
Las exploraciones con CBCT mostraron alta eficacia en la identificación de la
reabsorción radicular.
CBCT posee una excelente especificidad, sensitividad y la resolución de 0.3 mm
voxel es la mejor en la detección de reabsorción radicular.
CBCT detecto mas lesiones de periodontitis apical desde estadios iníciales a
comparación de la radiografía convencional.
101
IV.- REFERENCIAS
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