cancer de intestino delgado, colon y recto
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UNIVERSIDAD DEL MAYAB
ONCOLOGIA
CANCER DE INTESTINO DELGADO, COLON Y
RECTO
DR. RAFAEL HERNANDEZ MORTERA
INTESTINO DELGADO2% de canceres vías digestivas
12 veces menor a gástrico y 50 a colon
Poco efecto carcinógeno, transito intestinal rápido
IgA, tejido linfoide, benzopin-hidroxilasa.
Riesgo: Enf. Crohn, enfermedad celiaca, esprue no tropical, Sx Gardner
Más frecuentemente metastásico (ovario, páncreas, estomago y melnoma maligno
TUMORES PRIMARIOS.
Tumor carcinoide 35% (ileon 80%) Cininas.
Carcinoma intestinal 32%. 7a década. Duodeno y yeyuno. (Criptas) Moco.
Linfomas 21%. 66% B (B distales 50% alto grado; B proximales 70% alto grado)
Leiomiosarcoma 11%. M. Liso. Ileon 53%, yeyuno 37%, duodeno 10%. Hombre 3:1. Mets hematogena.
CUADRO CLINICO
Hemorragia 60-70%.
MASA PLAPABLE 50%
Obstrucción intestinal
Sx carcinoide.
Dx dificil por baja incidencia.
Dx incidental o por extensión.
ESTADIFICACION TNM
T1: Invasión hasta la submucosa
T2: Invasión parcial de muscular propia
T3: Invasión a subserosa o tejido perimuscular no peritonizado. <2cm
T4: Compromiso serosa y/o invasión de órganos vecinos >2 cm. (páncreas)
N0: No ganglios regionales
N1: Ganglios regionales positivos
M0: No Metástasis
M1: Metastasis positivas
ETAPIFICACION TNM
Etapa 0 Tis N0 M0
Etapa I T1-2, N0 M0
Etapa II T3-4, N0 M0
Etapa III Cualquier T N1 M0
Etapa IV Cualquier T N0-1 M1
TRATAMIENTO
Cirugía radical 15 cm margen con anastomosis (Whipple; + colon ascendente)
RT limitada. Solo linfomas
QT Carcinomas 5FU, respuesta baja
QT saqrcomas dacarbacina doxorrubicina e isofosfamida, respuesta escasa.
Paliación en IV
PRONOSTICO
Carcinomas resecados, ISV 5a 70% ganglios negativos, 15% con positivos
Carcinoide ISV 5a 100% postqx sin ganglios, 65% irresecables sin mets, 20% con mets
Sarcomas 40%
Linfomas >50%
CANCER DE COLON.
Segunda en frecuencia y segunda causa de muerte en USA
México 19106 casos nuevos (1.8% total)
Menores de 35 años <2 :100 000
Mayores de 85 años, 400 : 100 000
1.3 veces más frecuente en hombres
Mayor frecuencia en negros.
ETIOLOGIA.
Antecedente familiar en primer grado > 3-4 x
Dieta baja en fibra (fijación-dilución-transito)
Grasas insaturadas, colesterol y sales biliares
Suplemento de calcio
Lynch I (adeno Ca colon no polipoide) y Lynch II (colon-mama-endometrio)
Poliposis adenomatosa familiar; 100% carcinoma a 55 años ( gen APC 5q) 1-2%
Cancer colorectal esporádico p53, DCC, 83%
ETIOLOGIACCHNP 5-15% Antes de los 50 años Más frecuente colon derecho 30-50% metacrónicos.
Colitis ulcerosa 10-20% a 10 años.
Enfermedad de Crohn 20 veces mayor si se presenta antes de los 20 años.
Polipos adenomatosos (tubular y vellosos) mayores de 2 cm desarrollan Ca 40%
PATOLOGIA.Fungante (Exofitica) 33%
Ulcerada 66%
Estenosante
Constrictiva
Localización Sigmoides y descendente 52% Transverso 16% Ciego y ascendente 32%
PATOLOGIASincronicas 2% y metacrónicas 3%
Polipo adenomatoso sincrónico 30%.
Adenocarcinoma 95-98%
Menos frecuentes Carcinoma células anillo de sello, adenoescamoso, escamoso, carcinoide, sarcomas, linfoma e indiferenciados
Diseminación por contigüidad, linfática (muscular), hematógena (porta), implantes directos.
Mets higado, pulmón, vertebras y ovarios
CUADRO CLINICO40% detección temprana
Dolor y hematoquesia principales síntomas
Alteración defecación >4 semanas
Masa palpable, obstrucción 10-15%
Abdomen agudo 1-5%
SISTEMICAS: Masas hepáticas, ováricas Nodulos pulmonares Ataque al estado general
DETECCION.BH, PFH, Historia clínica
Antígeno Carcinoembrionario ACE > 5 U/ml
Colon por enema doble contraste
Tacto rectal a partir de los 40 años
Prueba de Guayaco (falsos neg 20%)
Sigmoidoscopía rígida 66% fuera de su alcance
Colonoscopía
RX Torax, TAC
ETAPIFICACION TNMT1: Invasión hasta la submucosa
T2: Invasión parcial de muscular propia
T3: Invasión a subserosa o tejidos pericolónicos en áreas desperitonizadas.
T4: Compromiso serosa y/o invasión de órganos vecinos
N1: 1-4 ganglios positivos
N2: >4 ganglios positivos
N3: Metástasis ganglionares en el origen vascular (mesentérica inferior, cólica derecha etc.)
M+: Metástasis (hígado, peritoneo, pulmón, cerebro, huesos)
ETAPIFICACION TNM
Etapa I T1-2, N0 M0
Etapa II T3-4, N0 M0
Etapa III Cualquier T N1,2 M0
Etapa IV Cualquier T N3 M+
ETAPIFICACION DUKES
A Enfermedad Mucosa
B1 Invade muscular mucosa, no muscular propia
B2 Invade muscularis propia
B3 Enfermedad extramural
C1 B1 con ganglios regionales positivos
C2 B2 con ganglios regionales prositivos
C3 B3 con ganglios regionales positivos
D Metastasis a distancia
TRATAMIENTO
Resección en bloque por región.
Potencialmente curativa. 20-25% mets hepáticas
Cx paliativa en estadíos avanzados (colostomía)
QT adyuvante con 5FU-levamisol o leucovorin
RT adyuvante control local o paliación.
TRATAMIENTO ETAPAS
Etapa 0 Exc. local o segmentaria o polipectomía
Etapa I Resección amplia +anastomosis
Etapa II Resección amplia +anastomosis +Qt (experimental) RT alto riesgo
Etapa III Resección amplia +anastomosis +QT ady + RT
Etapa IV Paliación (colostomía) + QT y RT
PRONOSTICOIVS 5 años:
A >95%
B1 75-100%
B2-B3 50-75%
C1-C3 30-50%
D <10%
Mal pronóstico: >40 años, prod. mucina, alto grado, obstrucción, perforación, sintomáticos, invasión local o linfática, ACE>5u/ml
CANCER DE RECTO
5o lugar más comunes
43 000 casos, 7000 muertes
Alto indice paises desarrollados, occidental
1:100 000 35 años, 120:100 000 80 años
Hombres 1.7:1. Caucásicos 1.4:1
Herencia familiar, poliposos (dominante)
Misma dieta colon. Azucar refinada
Asbestos, nitrosaminas, tintes, solventes, abrasivos. RT, CUCI, Crohn
MANIFECTACIONES
Locales: sangrado, estreñimiento, habitos defecatorios, dolor. 11 MESES.
Sistémicos: Dolor HCD, hepatomegalia, sx pulmonares, urinarios, vaginales, pared abdominal.
PATOLOGIAAdenocarcinoma 90-95%
Otros igual que colon
Tumor carcinoide
Diseminación directa o linfática
Tabique rectovaginal y fascia Denonvilliers
Hemática a higado 60-70%, pulmón 25%, osea 10%, SNC 1%
Celómica (ovario)
CLASIFICACION TNMY DUKES MODIFICACO
Igual que para colon
DIAGNOSTICO.
Historia Clínica
Laboratorio
RxTx, USG, GG óseo
Colonoscopía, rectosigmoidoscopía.
TAC
Urografía excretora
TRATAMIENTO.Cirugía curativa 45%
Estadío 0 resección local o crioterapia
II, III, III RAB, resección coloanal. Margen amplio. PRESERVAR ESFINTER ANAL. RAP.
IV colostomía paliativa.
RT primario en 0 y I, adyuvancia o paliación. Braquiterapia
QT II y III pre y postqx
CANCER ANAL4% de tumores anorectales
Ca epidermoide (células escamosas) 63% 4a-7a década (60-65 años) 80% conducto anal >60 años. Mujeres 50% margen anal <60 años. Hombres
Carcinoma cloacágeno (similar)23%
Adenocarcinoma 7%
Homosexualidad, tabaquísmo, SIDA, VPH, condilomas
ANATOMIA.
Conducto anal, recto bajo y margen anal EEQ sin pelo (línea dentada).
Distal al margen anal: foliculos pilosos 5 cm
Mucosa de columnas de Morgagni coboidal (cloacágeno)
Drenaje linfático a ingle, perirectales, iliacos, mesentérico inferior.
DISEMINACION.
Escamoso extensión directa, linfática temprana y hematogena poco común.
Mets inguinales raras en tumores menores de 4 cm 30%
Hemáticas: higado y pulmón
DIAGNOSTICO
50% patología anal benigna asociada
Tacto rectal, anoscopía.
Rectosigmoidoscopía.
Revisión inguinal
Biopsia excisional, BAAF inguinal.
BH, PFH, USG, TAC
ESTADIFICACIONT1 2 cm o menosT2 >2 cm, <5 cmT3 >5 cmT4 Invasión órganos adyacentesN0 No gangliosN1 Ganglios perirectalesN2 inguinal, iliacos o ambos, ipsilateralN3 perirectales, inguinales, iliacos
bilateralesM0 Sin mets M1 Con mets
TRATAMIENTO.MARGEN ANAL: Excisión local margen 1 cm y cierre. Cura superior 80%. Recurrencia reincidida RAP enfermedad de Paget o infiltrativo RT primaria o adyuvante (con QT
concomitante) Mejor respuesta en menores de 5 cm Inguinales RT y QT
TRATAMIENTO.CONDUCTO ANAL. Resección local solo T1 QT (mitomicina-5FU + platino) y RT 40 Gy
concomitante preqx regresión tumoral Colostomía + QT y RT en no resecables Cirugía radical (RAP, RAB) QT y RT postqx para recidivas MEJOR PRONOSTICO EN TUMORES
MENOS 2 cm.